Постгеморрагическая анемия. Острая и хроническая

Гипопластическая анемия -- заболевание системы крови, характеризующееся угнетением кроветворной функции костного мозга и проявляющееся недостаточным образованием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (пангемоцитопенией) или только одних эритроцитов (парциальная гипопластическая анемия, эритробластофтиз). Основа патологического процесса - нарушение пролиферации и дифференциации клеток костного мозга. Характерным признаком этого заболевания системы крови является полное истощение (аплазия) костного мозга и глубокое нарушение его функции, что сопровождается резко выраженной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией. Недостаточная продукция костным мозгом клеток обусловливает основные механизмы развития заболевания -- анемический синдром, инфекционные осложнения в связи с гранулоцитопенией и геморрагический синдром.

Основными этиологическими факторами гипопластических анемий являются: ионизирующая радиация; инсектициды; цитостатические препараты; другие лекарственные средства; антитела против клеток костного мозга; вирусные инфекции (вирусный гепатит); наследственные факторы; идиопатическая гипо- и апластические анемии.

Картина крови

При исследовании периферической крови отмечаются панцитопения, резчайшая анемия с низким ретикулоцитозом, выраженным анизо-пойцилоцитозом. Содержание гемоглобина падает до 15--20 г/л. Лейкопения, тромбоцитопения разной степени. Резкое ускорение СОЭ -- до 60--80 мин/ч. Исследование костномозгового кроветворения при апластической анемии обнаруживает картину почти полного опустошения костного мозга

Патогенез

В настоящее время основными патогенетическими факторами апластической анемии считаются:

• · поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки;
• · поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;
• · иммунная депрессия кроветворения и апоптоз стволовых кроветворных клеток;
• · укорочение жизни эритроцитов;
• · нарушение метаболизма кроветворных клеток.

Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки -- важнейший патогенетический фактор апластической анемии. Стволовая клетка является родоначальницей всех кроветворных клеток. При апластической анемии значительно снижается колониеобразующая способность костного мозга, нарушается пролиферация кроветворных клеток, в конечном итоге формируется синдром панцитопении -- лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Окончательно механизм угнетения активности полипотентной стволовой кроветворной клетки не выяснен.

Клиническая картина

Основная клиническая и лабораторная симптоматика приобретенной гипо- и апластической анемии с поражением всех трех кроветворных ростков костного мозга обусловлена тотальным угнетением гемопоэза, а также гипоксией органов и тканей и геморрагическим синдромом. Выраженность симптоматики зависит от степени тяжести и варианта течения анемии.

Больные предъявляют жалобы характерные для анемического синдрома. Характерны кровоточивость (десневые, носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения) и частые инфекционно-воспалительные заболевания. При острой форме симптомы развиваются быстро и течение заболевания с самого начала тяжелое. Но у большинства больных заболевание развивается достаточно медленно, постепенно, в определенной мере пациенты адаптируются к анемии. Заболевание обычно распознается при выраженной симптоматике.

При осмотре больных обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, часто с желтушным оттенком; геморрагические высыпания на коже, чаще в виде кровоподтеков различной величины. Часто на месте инъекций (внутримышечных, внутривенных, подкожных) образуются обширные гематомы. Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в области голеней, бедер, живота, иногда на лице. Могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и видимые слизистые оболочки -- губы, слизистую оболочку полости рта. Могут быть тяжелые носовые, желудочно-кишечные, почечные, легочные, маточные, внутрицеребральные кровотечения. Периферические лимфоузлы не увеличены.

При исследовании внутренних органов могут обнаруживаться следующие изменения:

• · Система органов дыхания -- частые бронхиты, пневмонии.
• · Сердечно-сосудистая система -- синдром миокардиодистрофии.
• · Система органов пищеварения -- при выраженном геморрагическом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболочке желудка, 12-перстной кишки.

Нередко развивается гемосидероз внутренних органов вследствие повышенного разрушения неполноценных эритроцитов, снижения использования железа костным мозгом, нарушения синтеза гема, частых переливаний эритроцитарной массы.

Лабораторные данные и инструментальные исследования

Общий анализ крови - выраженное снижение количества эритроцитов и гемоглобина; анемия у большинства больных нормохромная, нормоцитарная; характерно отсутствие или резкое снижение количества ретикулоцитов (арегенераторная анемия); наблюдается лейкопения за счет гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом; характерна тромбоцитопения. Таким образом, наиболее существенным лабораторным проявлением гипо- и апластической анемии является панцитопения. СОЭ увеличена.

Биохимический анализ крови -- содержание сывороточного железа повышено, процент насыщения железом трансферина значительно увеличен.

Исследование стернального пунктата (миелограмма) -- выраженное уменьшение клеток эритроцитарного и гранулоцитарного рядов, лимфоцитов и значительная редукция мегакариоцитарного ростка. В тяжелых случаях костный мозг выглядит «опустошенным», в стернальном пунктате можно обнаружить лишь единичные клетки. В костном мозге значительно увеличивается содержание железа, расположенного как внеклеточно, так и внутриклеточно.

Диагностические критерии

• · Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия с резким снижением или полным отсутствием ретикулоцитов, увеличением СОЭ.
• · Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз.
• · Тромбоцитопения.
• · Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, задержка их созревания.
• * Увеличение содержания железа внутри эритрокариоцитов и внеклеточно.
• · Резкое уменьшение количества или полное исчезновение кроветворных клеток и замещение кроветворного костного мозга жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости является основным методом верификации диагноза гипо- и апластической анемии).
• · Повышение уровня сывороточного железа.

◊ В большинстве случаев, за исключением железодефицитной анемии и талассемии, анемия сопровождается и снижением содержания эритроцитов (ниже 3,9 10 12 /л).

Классификация анемий проводится на основе нескольких принципов.

А. По цветовому показателю.

1. Нормохромные - 0,85-1,05

2. Гиперхромные - выше 1,05, но не более 1,60.

3. Гипохромные - ниже 0,85.

Б. По среднему диаметру эритроцитов.

1. Нормоцитарные - 7-8 мкм

2. Микроцитарные - меньше 6,5 мкм

3. Макроцитарные - 8-12 мкм.

4. Мегалоцитарные - больше 12 мкм.

В. По способности костного мозга к регенерации (по содержанию ретикулоцитов).

1. Регенераторные - 1-5%.

2. Гипорегенераторные 0,5-1%.

3. Арегенераторные - меньше 0,5%.

4. Гиперрегенераторные - больше 5%.

Г. По типу кроветворения.

1. Нормобластические.

2. Мегалобластические.

Д. По этиопатогенетическому принципу.

1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):

а) острая;

б) хроническая.

2. Анемии вследствие нарушения кровообразования:

а) дефицитные анемии (витаминодефицитные, железодефицит-

ные, белководефицитные);

б) гипо- и апластические;

в) метапластические;

г) дисрегуляторные.

3. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические):

а) наследственные;

б) приобретенные.

ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Костномозговая фаза компенсации. В этой фазе (5-7-е сутки после острой кровопотери) имеет значение активация образования эритропоэтинов в почках на фоне выраженной гипоксии.

В первое время после кровопотери в связи с уменьшением объема сосудистого русла обычно не выявляется снижение содержания гемо-

глобина и эритроцитов, показатель гематокрита также не меняется.

В связи с гидремией начинается постепенное падение уровней гемоглобина и эритроцитов - формируется нормохромная анемия, в последующем становящаяся гипохромной из-за недостатка железа.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Периферическая кровь характеризуется снижением цветового показателя до 0,4-0,6, микроцитозом, умеренным лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево. При длительном течении болезни анемия приобретает гипорегенераторный характер.

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ КРОВООБРАЗОВАНИЯ

2. Дефицитная - возникает при недостатке веществ, необходимых для эритропоэза (железо, витамины, белок).

Железодефицитная анемия составляет до 80% всех анемий и развивается в результате нарушения баланса между поступлением железа в организм, его использованием и потерями.

В ряде случаев возможна алиментарная недостаточность железа (менее 2 мг в сутки), например, при малом объеме потребления мясной пищи, при искусственном вскармливании или при позднем прикорме в детском возрасте.

Пониженное всасывание железа отмечается при гипоацидном гастрите , хроническом энтерите или при резекции отделов желудочно-кишечного тракта.

Нарушение транспорта железа возможно при наследственных или приобретенных гипотрансферринемиях.

Повышенный расход железа развивается в периоды роста и созревания, при беременности и лактации, при хронических воспалительных заболеваниях.

Дефицит железа сопровождается увеличением неэффективного эритропоэза, уменьшением продолжительности жизни эритроцитов.

Картина крови характеризуется снижением содержания гемоглобина (от 100 до 20 г/л), содержание эритроцитов может быть нормальным или существенно сниженным, выявляется гипохромия. Типичны также склонность к микроцитозу, пойкилоцитоз, регенеративный или гипорегенеративный характер анемии.

В периферической крови имеют место: уровень сывороточного железа ниже 30 мкг/л; общая железосвязывающая способность сыворотки крови выше 64,4 мкмоль/л; содержание ферритина в крови ниже 40 мкг/л.

Дефицит сывороточного железа проявляется повышенной утомляемостью, извращением вкуса и обоняния, общей слабостью, головными болями. Дефицит железа приводит также к уменьшению уровня миоглобина и активности ферментов тканевого дыхания. Следствие гипоксии - дистрофические процессы в органах и тканях. Часты слоистость и ломкость ногтей, стоматит, кариес, атрофический гастрит и др.

АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ВИТАМИНА В12 (ПЕРНИЦИОЗНЫЕ)

Всасывание витамина В 12 резко ограничивается при распространенном поражении тонкого кишечника - при энтеритах , целиакии, а также при его резекции.

Показана патогенетическая роль конкурентного расхода витамина при инвазии широким лентецом, а также при синдроме "слепой кишки" (при наложении анастомозов остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит пища), как и при множественном дивертикулезе тонкой кишки.

В некоторых случаях к дефициту витамина В 12 приводит недостаток транскобаламина.

Дефицит витамина В 12 вызывает нарушение образования ДНК и далее расстройство деления кроветворных клеток, т.е. замедление митотического процесса и сокращение числа митозов. В таких условиях формируется сходный с эмбриональным мегалобластный тип кроветворения. Развитие анемии связано со следующими механизмами.

1. Снижение митотической активности.

2. Неэффективный эритропоэз за счет внутрикостномозгового разрушения мегалобластов.

3. Внесосудистый гемолиз в селезенке из-за увеличенных размеров мегалоцитов.

4. Внутрисосудистый гемолиз за счет снижения осмотической стойкости мембраны мегалоцитов.

В периферической крови выявляется резкая анемия, преимущественно гиперхромная (цветовой показатель - 1,3-1,5), гипорегенераторная. Типичны наличие ядерных остатков, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Отмечается также нейтропения и тромбоцитопения.

Фолиеводефицитная анемия по механизму развития и картине крови близка к витамин В 12 -дефицитной.

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ИЛИ УТИЛИЗАЦИИ ПОРФИРИНОВ

Приобретенные анемии подобного рода часто возникают при свинцовых отравлениях. Свинец блокирует сульфгидрильные группы в активных центрах двух ферментов, участвующих в синтезе гема: дегидразы аминолевуленовой кислоты и гемсинтетазы. В результа-

те в моче накапливается аминолевуленовая кислота, а в эритро-

цитах - протопорфирин.

Также выявлены снижение скорости биосинтеза глобина (-цепь), повышенный гемолиз. Свинец еще способен ослаблять активность ионных насосов мембраны эритроцитов , из-за чего уменьшается уровень ионов калия и продолжительность жизни клеток.

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

По этиологии апластические анемии подразделяют следующим образом:

1. Генуинные (идиопатические), конституционально-наследственные, обусловленные нарушением реактивности организма или эндокринной недостаточностью.

2. Апластические анемии, связанные с действием повреждающих факторов: излучения, токсических факторов (бензол, ртуть), цитотоксических (хлорэтиламин, ТиоТЭФ, колхицин, 6-меркаптопурин и др.), лекарственных (амидопирин, барбитураты, сульфаниламиды, аминазин), инфекционных (вирусный гепатит А, В, генерализованные формы туберкулеза, брюшного тифа, сальмонеллеза, септические состояния).

В патогенезе имеют значение следующие механизмы:

1. Уменьшение количества стволовых клеток или их дефекты.

2. Нарушение микроокружения, приводящее к изменению стволовых клеток.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

При микросфероцитозе выявлено отсутствие либо нарушение связывания белка мембраны спектрина с белком 4.1. Предполагается возможность нарушения образования тетрамерной формы спектрина из димерной , а также отсутствие белков мембраны эритроцита, обозначаемых 4.2.

Обычно анемия нормохромная, регенераторная. По картине крови отличается разной степенью выраженности, во время гемолитического криза - более резкой, но при этом развивается высокий ретикулоцитоз.

К мембранопатиям относятся также эллиптоцитоз (овалоцитоз), стоматоцитоз (ротовидные эритроциты).

Акантоцитоз обусловлен нарушением липидной структуры мембраны эритроцитов.

2. Анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (энзимопатии). Дефицит ферментов, участвующих в выработке энергии в эритроцитах, может привести к нарушению ионного состава, снижению устойчивости к действию окислителей и уменьшению продолжительности жизни данных клеток.

Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) ведет к недостатку НАДФ Н2, необходимого для восстановления глутатиона - фактора, противостоящего действию окислителей. Подобное происходит при дефиците ферментов синтеза глутатиона - синтетазы глютатиона, глутатионредуктазы, глутатионпероксидазы.

В таких случаях формируется анемия различной степени выраженности. Обычно нормохромная, с явлениями анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихромазии. Содержание ретикулоцитов повышено, особенно при обострениях.

3. Анемии, связанные с нарушением структуры и синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии). Талассемии - группа наследственных заболеваний, связанных с нарушением синтеза одной из цепей гемоглобина (¸ ¸ ¸), приводящих к нарушению их баланса. При этом избыточно образуемая цепь агрегирует и откладывается в эритрокариоцитах.

Талассемия определяется делецией структурных генов , отвечающих за синтез соответствующей цепи. Синтез -цепи кодируется двумя парами генов, расположенных в хромосоме 11 пары. Отсутствие -цепи у эмбриона приводит к внутриутробной гибели.

Делеция в 1 из 4 генов, кодирующих синтез цепи, вызывает легкий дефицит, делеция в 2 генах - более выраженный. Если отсутствуют 3 гена, то развивается гемоглобинопатия Н. Гемоглобин Н состоит из 4 -цепей, нестоек, легко агрегирует, легко удаляется из циркуляции селезенкой.

Талассемии характеризуются умеренной гипохромной анемией с явлениями мишеневидности эритроцитов и базофильной пунктуацией, умеренным ретикулоцитозом.

Патогенез -талассемий более сложен. Ген, кодирующий синтез -цепи, находится в хромосоме 16 пары, рядом с ним располагаются гены, ответственные за синтез - и -цепей.

Анемии, связанные с нарушением структуры цепей глобина. Они обусловлены заменой одной или нескольких аминокислот в цепи глобина, отсутствием участка цепи или ее удлинением.

Наиболее частой аномалией структуры гемоглобина является гемоглобинопатия S. В случае гомозиготного носительства говорят о серповидно-клеточной анемии, а при гетерозиготности - о серповидно-клеточной аномалии. Серповидность - результат пониженной растворимости гемоглобина, отдавшего кислород с образованием геля.

При микроскопии выявляются кристаллы величиной 1,5 мкм. Предполагается, что замена глутаминовой кислоты на валин в 6-м положении приводит к усилению связи одной молекулы глобина с другой.

Картина крови характеризуется умеренным снижением уровней гемоглобина и эритроцитов, цветовой показатель близок к единице. В окрашенном мазке отмечается базофильная пунктуация , мишеневидность, иногда серповидные эритроциты. Серповидность более выражена при пробе с метабисульфитом натрия или после наложения жгута на основание пальца. Содержание ретикулоцитов значительно повышено.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Изо- или аллоиммунные анемии могут развиваться при гемолитической болезни новорожденного или при переливании крови, не-

совместимой по системе АВ0, резус или другой системе, к которой у больного имеются антитела.

Гетероиммунные анемии (гаптеновые) связаны с появлением на поверхности эритроцитов новых антигенов (например, в результате фиксации на эритроцитах лекарств - пенициллина, сульфаниламидов). Гаптеном порой становится вирус, также фиксированный на поверхности эритроцита.

Аутоиммунные гемолитические анемии - группа заболеваний, обусловленных образованием антител против собственных антигенов эритроцитов или эритрокариоцитов.

Помимо идиопатических, существуют и симптоматические аутоиммунные анемии; при них гемолиз развивается на фоне других заболеваний (злокачественные опухоли различной локализации и гемобластозы, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, иммунодефицитные состояния).

Наиболее вероятную патогенетическую основу аутоиммунных гемолитических анемий составляет срыв иммунологической толерантности.

В картине крови отмечается нерезкая анемия , чаще нормохромная, с повышенным содержанием ретикулоцитов. При гемолитических кризах показатели крови нарушаются в большей степени, возможны ретикулоцитарные кризы с увеличением содержания ретикулоцитов до 80-90%.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Система крови представлена органами кроветворения, кроверазрушения, циркулирующей кровью и аппаратом нейрогуморальной регуляции. Органы кроветворения - лимфоидная ткань и костный мозг. Кроверазрушение происходит в основном в селезенке. Органы кроветворения и кроверазрушения находятся под контролем нейрогуморальной регуляции.

Нарушение системы эритроцитов

В норме содержание эритроцитов в периферической крови взрослого человека равно 3,5-5,0 х 10 12 /л, концентрация гемоглобина - 120-160 г/л. У новорожденных количество эритроцитов 5-7 х 10 12 /л, концентрация гемоглобина 180-240 г/л. При этом 80% составляет Hb F. К концу первого месяца содержание эритроцитов составляет 4,7 х 10 12 /л, содержание гемоглобина 156 г/л. К третьему месяцу развивается "физиологическая" анемия. Это связано с незрелостью эритрона и недостаточной выработкой эритропоэтина. Содержание эритроцитов - 3 х 10 12 /л, концентрация гемоглобина 90 г/л. Во втором полугодии количество эритроцитов составляет 4-4,5 х 10 12 /л, концентрация гемоглобина 110-120 г/л. После года содержание гемоглобина и эритроцитов приближается к уровню взрослого человека. Количество эритроцитов может увеличиваться или уменьшаться. Увеличение содержания эритроцитов в крови называют эритроцитозами. Различают первичные и вторичные эритроцитозы.

Эритроцитозы

первичные Вторичные

Абсолютные Относительные

Первичные эритроцитозы - это самостоятельное заболевание кроветворной системы опухолевой природы. Они носят название эритремия, истинная полицитемия, гемобластозы, болезнь Вакеза. В периферической крови определяется повышение концентрации гемоглобина до 180-200 г/л, увеличение количества эритроцитов до 6-8 х 10 12 /л. Вторичные эритроцитозы - это приобретенные формы. Они являются реактивными и бывают абсолютные и относительные. Абсолютные эритроцитозы возникают при хронических гипоксических состояниях, эндокринопатиях, врожденных пороках сердца, при высотной болезни, у жителей высокогорья.

Относительные эритроцитозы характеризуются увеличением содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без увеличения их абсолютного количества. Встречаются они при сгущении крови вследствие обезвоживания организма.

Анемия - это типовой патологический процесс, который может возникнуть при формировании болезни, в виде синдрома (например, после острой кровопотери) или в виде самостоятельной болезни. В основе развития анемии лежит уменьшение концентрации гемоглобина ниже 115 г/л и часто содержания эритроцитов ниже 3 х 10 12 /л.

Ведущим патофизиологическим фактором в развитии анемий является снижение кислородной емкости крови и развитие гемической гипоксии.

Наряду с количественными изменениями эритроцитов анемии характеризуются качественными изменениями эритроцитов

Все качественные изменения эритроцитов делят на: 1) регенеративные и 2) дегенеративные. Регенеративные изменения бывают физиологического типа (нормобластического типа) и патологического типа (мегалобластического типа). К физиологической регенерации относятия ядросодержащие эритроциты: нормобласты, ретикулоциты, полихроматофилы, эритробласты. К патологической регенерации относятся эмбриональные эритроциты (мегалобласты, мегалоциты), ядерные включения в виде телец Жолли (частицы ядра) и колец Кэбота (остатки оболочки ядра).

Регенеративные Дегенеративные

Физиологический тип Патологический тип

(нормобластический) (мегалобластический)

Дегенеративные изменения представлены старыми эритроцитами. Они встречаются при угнетении эритропоэза. К дегенеративным изменениям относятся изменения эритроцитов по величине (явления анизоцитоза) и форме (явления пойкилоцитоза), гипохромия, анизохромия, гемоглобиновая дегенерация.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

Существует несколько классификаций анемий. Анемии по происхождению делятся на:

1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические анемии)

2. Анемии вследствие нарушения эритропоэза (дизрегуляторные, дисэритропоэтические)

3. Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии).

По типу эритропоэза анемии бывают нормобластические и мегалобластические; по цветовому показателю - гипохромные, нормохромные,гиперхромные; по степени регенерации - регенераторные, гипорегенераторные, арегенераторные.

Постгеморрагические анемии

Они бывают острые и хронические. Острые формы возникают при больших кровопотерях (хирургических, акушерских, при травме). Такая анемия развивается при потере 1/3 объема циркулирующей крови.

При острых постгеморрагических анемиях в периферической крови преобладают молодые формы эритроцитов - нормобласты и ретикулоциты. Это клетки физиологической регенерации. Появление их связано с развитием гемической гипорксии, Гипоксия через юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) активирует выработку эритропоэтина, стимулирует иРНК и репликацию ДНК, что приводит к активации митоза эритропоэтинчувствительных клеток и появлению молодых форм эритроцитов - нормобластов и ретикулоцитов. Острая постгеморрагическая анемия нормохромная, регенераторная.

Гипоксия ЮГА Эритропоэтин иРНК Репликация ДНК Активация митоза

Эритропоэтинчувствительные

Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при небольших, но длительных кровопотерях (например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях почек, патологии гемостаза, экстракции зуба). Эта анемия начинается по типу нормобластической. Затем в периферической крови преобладают дегенеративные изменения эритроцитов - анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия. Эта анемия гипохромная, гипорегенераторная

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ ЭРИТРОПОЭЗА

В развитии этих анемий играют следующие механизмы:

1. Нарушение нейрогормональной регуляции эритропоэза

2. Дефицит специфических факторов эритропоэза

3. Нарушение синтеза гема.

Нарушение нейрогормональной регуляции

Развитие анемий с участием этого механизма происходит при черепно-мозговой травме, неврозах, эндокринопатиях (гипосекреции АКТГ, СТГ, глюкокортикоидов, тироксина, андрогенов и гиперсекреции эстрогенов). Длительное воздействие нейрогенных факторов вызывает торможение заднего отдела гипоталамуса, снижение активности эритропоэтина, иРНК. нарушение репликации ДНК, угнетение функции эритрона и снижение активности эритропоэза.

ЧМТ, неврозы Торможение зад- Снижение актив-

эндокринопатии него отдела гипо- ности эритропоэ- иРНК

таламуса тина

Репликация

Гипосекреция АКТГ, Гиперсекреция

СТГ, глюкокортикои- эстрогенов

тироксина, андрогенов

Угнетение

Снижение активности эритрона

эритропоэза

Дефицит специфических факторов эритропоэза

Среди специфических факторов в развитии анемий играют роль эритропоэтин, витамин В 12 , фолиевая кислота, железо.

При заболеваниях почек нарушается выработка эритропоэтина, что вызывает нарушение эритропоэза и развитие анемии.

Большую роль в развитии дизэритропоэтических анемий играет комплекс "В 12 - фолиевая кислота". Нарушение активности этого комплекса приводит к развитию витамин-В 12 -фолиеводефицитной анемии, пернициозной, злокачественной анемии, анемии Адиссона-Бирмера. Заболевание характеризуется поражением трех систем: пищеварительной (воспаление и атрофия сосочков языка, ахилия), нервной (дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга, нарушение чувствительности, рефлексов), системы крови. причиной развития этой анемии чаще всего является эндогенный дефицит витамина В 12 (цианкобаламина). В норме потребность в витамина В 12 - 2-3 мкг. Дефицит может возникать при нарушении его усвоения (воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте), нарушении выработки внутреннего фактора Касла, резекции желудка, избыточной потребности в витамине В 12 , отстутствии переносчика витамина В 12 в костный мозг и печень - транскобаламина. Имеются данные о роли блокирующих антител (Ig G), тормозящих образование комплекса "витамин В 12 -фолиевая кислота". Снижение активности этого комплекса тормозит образование тетрагидрофолиевой кислоты (фолиновой кислоты), нарушается образование тимидинмонофосфата, пуриновых и пиримидиновых оснований, репликация ДНК на уровне IY класса клеток (эритробластов). Нарушаются процессы пролиферации эритроцитов Это вызывает торможение нормобластического типа эритропоэза, Возрастает неэффективный эритропоэз в связи с увеличением процента разрушающихся в костном мозге неполноценных эритробластов. Активируется мегалобластический тип эритропоэза. В периферической крови появляются клетки патологической регенерации - мегалобласты и мегалоциты. Это эмбриональные клетки, образование которых идет без участия витамина В 12 . Возникающая анемия гиперхромная, гиперрегенераторная. Эти клетки быстро разрушаются и не обеспечивают кислородтранспортную функцию крови.

Витамин В 12 - Тетрагидро- Тимидиномо- Пуриновые и

фолиевая кислота фолиевая нофосфат пиримидиновые

кислота основания

Мегалобласты, Торможение Нарушение

мегалоциты пролиферации репликации

эритроцитов ДНК

Железодефицитные анемии

Это - наиболее часто встречающиеся анемии. По данным ВОЗ до 20% населения Земли

страдает железодефицитными анемиями, однако наиболее остро эта проблема стоит в акушерстве и педиатрии. Эти анемии чаще всего связаны с эндогенными факторами: нарушением всасывания железа в желудочно-кишечном тракте (воспалительные процессы, гипосекрецией соляной кислоты, авитаминозом С, заболеваниями печени, избыточным использованием железа организмом, отсутствии переносчика железа - трансферрина, а также с потерей железа при острой кровопотере. Эти причины приводят к уменьшению содержания железа в сыворотке крови (в норме 12,5-30 мкМ/л). Снижение уровня железа приводит к развитию сидеропенической анемии: в крови появляются аномальные эритроцитарные клетки - сидеробласты. В периферической крови при железодефицитной анемии преобладают дегенеративные изменения эритроцитов. Эта анемия гипохромная, гипорегенераторная, характеризуется явлениями анизоцитоза (микроцитоза) и пойкилоцитоза (изменение формы).

Нарушение синтеза гема

Синтез гема обусловлен наличием железа и протопорфирина, фермента гем-синтетазы. Одной из причин нарушения синтеза гема является дефицит железа в организме. Другой причиной может быть приобретенный или наследственный дефект протопорфирина. Нарушение синтеза гема может быть также обусловлено снижением активности гем-синтетазы. Активность фермента снижается при гиповитаминозе В 6 , при свинцовой интоксикации

Железо + Протопорфирин Гем

Гем-синтетаза

Свинцовая Гиповитаминоз В 6

интоксикация

Эти анемии, как и железодефицитные анемии, гипорегенеративные, гипохромные, характеризуются дегенеративными изменениями эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз).

Гемолитические анемии

Различают анемии с внутрисосудистым гемолизом (приобретенные формы) и с внутриклеточным гемолизом (наследственные формы).

Приобретенные гемолитические анемии

При приобретенных формах анемии разрушение эритроцитов активируется при воздействии гемолитических ядов (фенилгидразина), бактериальных токсинов, желчных кислот, змеиного яда, переливании несовместимой крови. Доминирующим процессом, вызывающим гемолиз эритроцитов, является иммунный механизм (лекарственная аллергия). Поступивший в организм лекарственный препарат связывается с белками мембраны эритроцитов, становится полным антигеном. Антигены через физиологическую систему иммунного ответа вызывает образование противоэритроцитарных антител, и с участием патоиммунного комплекса и комплемента происходит гемолиз интактных эритроцитов. Разрушенные эритроциты вызывают раздражение костного мозга, что ведет к активации нормобластического типа кроветворения. В периферической крови появляются нормобласты, полихроматофилы и ретикулоциты.

По аутоиммунному механизму развивается гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с резус-конфликтом. Если мать Rh-отрицательная, а плод Rh-положительный, то в организм матери поступает Rh-фактор (антиген), который вызывает образование анти-Rh-антител. Эти антитела поступают в кровь плода, образуется патоиммунный комплекс, который вызывает гемолиз эритроцитов. К гемолитической анемии присоединяется гемолитическая желтуха новорожденных. В периферической крови при этой анемии могут появляться эритробласты.

Наследственные гемолитические анемии

К наследственным гемолитическим анемиям относятся:

1. Гемоглобинопатии

2. Мембранопатии

3. Эритроэнзимопатии

Гемоглобинопатии - группа наследственных гемолитических анемий, происхождение которых связано с нарушением синтеза или структуры полипептидных цепей гемоглобина. Нормальный гемоглобин - Hb A 1 - характеризуется наличием 4- цепей: (α 1 ,α 2 ,

 1 ,  2). Качественные изменения гемоглобина характеризуются нарушением его структуры. Если в  2 -цепи в положении  6 глутамат заменяется на валин, то развивается серповидноклеточная анемия с образованием HbS. При снижении напряжения кислорода в артериальной крови этот гемоглобин выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов. Тип наследования - рецессивный. Если в положении  6 глутамат заменяется на лизин, то образуется Hb C, развивается мишеневидноклеточная анемия. Тип наследования этой анемии - аутосомно-рецессивный.

В ряде случаев структура гемоглобина может не нарушаться, но изменяется скорость синтеза цепей гемоглобина. Это - количественные гемоглобинопатии, талассемии. Если изменяется скорость синтеза α-цепи, то развивается α-талассемия. Если изменяется скорость синтеза  -цепи - -талассемия. Чаще развивается  - талассемия. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Гомозиготы быстро погибают.

Мембранопатии - группа наследственных гемолитических анемий, связанная с аномалией белковых или липидных компонентов мембран эритроцитов, что является причиной изменения их формы и преждевременного их разрушения. Эти анемии связаны с генетическим дефицитом в мембране эритроцитов Ca 2+ -зависимой АТФазы, холестерина и фосфолипидов. Тип наследования - аутосомно-доминантный. При мембранопатиях повышается проницаемость мембраны эритроцитов под влиянием свободных радикалов, пероксидов. В результате в эритроцит поступает натрий, который связывает воду. Эритроцит набухает, становится сферическим и быстро разрушается. Осмотическая резистетнтность его снижена. К мембранопатиям относится сфероцитарная анемия Минковского -Шоффара.

СР, пероксиды

Na + Na + Гемолиз эритроцитов

Эритроэнзимопатии - гемолитические анемии, возникающие в результате наследственной недостаточности ферментов в мембране эритроцитов. Примером эритроэнзимопатий служит наследственный дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Гл-6-ФДГ), наследуемый по доминантному типу, сцепленному с полом. Так, при недостатке фермента Гл-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в пентозофосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной формы глутатиона, предохраняющего сульфгидрильные группы мембраны эритроцитов от действия различных окислителей (пероксидов липидов, фтивазида, свободных радикалов, сульфаниламидов). Гемолиз эритроцитов при дефиците Гл-6-ФДГ может возникнуть при употреблении в пищу бобов растительного происхождения, конских бобов (Vicia fava). Развивается заболевание фавизм. Болеют чаще дети в возрасте от 1 года до 14 лет., преимущественно мальчики-гемизиготы (одинарный набор хромосом), носители патологической X-хромосомы. Болеют также девочки-гомозиготы с аномальной X-хромосомой

Восстановленный

Гл-6-ФДГ ПФЦ - Гл-6-Фосфат глутатион Эритроцит

СР, фтивазид, пероксиды

Изменения слизистой полости рта при анемиях

При железодефицитной анемии наблюдаются трофические расстройства слизистой полости рта, усиливается кариес зубов, появляется жжение и боль языка, нарушение вкусовой чувствительности.

При В 12 -фолиеводефицитной анемии наблюдается атрофия сосочков языка и его слизистой, вплоть до полной атрофии мышечного слоя. Объем языка уменьшается, он становится гладким, "лакированным". В ряде случаев появляются множественные язвы или пузырьки. Могут возникать боли в языке при приеме горячей или кислой пищи.

Дисэритропоэтические анемии обусловлены нарушением костно-мозгового кроветворения. К числу таких анемий относят В(12)-, фолиевая-, железодефицитную анемии, гипо- апластические анемии, метапластические анемии при лейкозах.

В основе гипо- и апластических анемий лежит подавление костно-мозгового кроветворения. При гипопластической анемии одновременно подавляется активность трёх ростков: эритроцитарного, тромбоцитарного, лейкоцитарного. У больных в периферической крови отмечается панцитопения. Одновременно формируется геморрагический синдром. Гипопластическая анемия может иметь наследственный характер и быть обусловлена наследственной неполноценностью стволовой клетки и клетки-предщественницей лимфопоэза. Чаще встречаются приобретённые формы. Гипопластические анемии могут возникать при подавлении красного мозга радиацией, рентгеновским облучением, цитостатиками, сульфаниламидными препаратами в больших дозах. Могут быть следствием перенесённых инфекций, при надпочечной недостаточности, у больных гипотиреозом, следствием аутоагрессии. Железодефицитная анемия - это анемия, вызванная недостатком железа в организме в результате нарушения баланса между его поступлением, использованием и потерей. Это самый распространённый вид анемии (80% всех заболеваний анемиями). Железо содержится в различных продуктах животного и растительного происхождения. Суточная потребность организма в железе составляет 1 - 1,5 мг. Из пищевого рациона всасывается 10% железа. Максимальное количество железа, способного всосаться составляет 2,5 мг/сут. На 97% железо поступает в организм в виде двухвалентных соединений, которые хорошо усваиваются. 3% железа поступает в виде трёхвалентных соединений. Для их всасывания необходима соляная кислота, которая переводит трёхвалентное железо в двухвалентное, способствует образованию легкоусвояемых комплексов железа с аскорбиновой кислотой в просвете тонкого кишечника. На поверхности энтероцитов тонкого кишечника имеется белок - рецептор - аппаферритин. Железо взаимодействует с ним. Fe + белок - ферритин, который является лабильной формой, депонируется в энтероцитах. Из ферритина железо поступает поступательно в кровоток, где соединяется с транспортным белком трансферрином, который обеспечивает транспорт железа в различные органы и ткани. Часть железа депонируется в виде ферритина и гемосидерина в печени. Часть железа в комплексе с трансферрином поступает в костный мозг. На поверхности всех эритрокариоцитов имеются рецепторы к железу. Железо поступает вглубь этих клеток, в митохондриях идёт синтез гема, глобин синтезируется на рибосомах в цитоплазме. В цитоплазме и образуется гемоглобин. Железо поступает в различные органы и ткани: в мышечную ткань, где синтезируется гемоглобин, железо используется для синтеза системы цитохромов, дегидрогеназ, пероксидаз, моноаминоаксидаз. Нормальное содержание железа в крови составляет 70 - 170 мг/% (12,5 - 30,4 мкмоль/л).

Железодефицитные анемии В основе развития железодефицитных анемий лежат хронические кровопотери (желудочные, маточные), недостаточное поступление железа с пищей, особенно при повышенной потребности организма в железе (у детей первых лет жизни, в юношеский период, у беременных, у девушек).

Гастрогенные железодефицитные анемии наблюдаются у больных с гипо- и анацидными состояниями, после реакции железа. Энтерогенные железодефицитные анемии возникают при хронических энтеритах, при резекции тонкого кишечника, когда нарушается всасывание железа, при патологии печени, когда нарушается депонирование железа, синтез трансферрина и транспорта железа к различным тканям и органам. У больных с хроническими воспалительными процессами, с новообразованиями возможна интенсивная сорбция железа в зоне альтерации, когда железо выключается из реаутолизации.

Степени тяжести анемий По степени тяжести выделяют: а) лёгкую степень анемии, когда содержание железа снижено до 90 мкмоль/л, б) среднюю степень тяжести - до 70 мкмоль/л, в) тяжёлую форму - менее 70 мкмоль/л. В зависимости от динамики патологии выделяют: 1) прелатентную фазу развития анемии. Она характеризуется истощением депо железа: гемосидерина и ферритина. При этом еще не изменяется уровень сывороточного железа, показатели периферической крови, но появляются симптомы анемии. 2) латентная стадия характеризуется снижением концентрации сывороточного железа и степень насыщения им трансферрина, что приводит к уменьшению транспорта железа в костный мозг. 3) стадия выраженных клинических проявлений. В крови появляются гипохромные эритроцита, анулоциты, цветной показатель крови 0,6 и меньше. Анемия гипорегенераторная, нередко протекает без эритронемии. Норму с патологическими изменениями эритроцитоза, дефицит железа в организме приводит к уменьшению гемоглобина и активности железосодержащих ферментов тканевого дыхания. Следствием гемической и тканевой гипоксии при железодефицитной анемии являются атрофические и дистрофические процессы в тканях и органах, особенно выраженные в пищевом канале и сердце (дистрофия миокарда, атрофический гастрит с ахилией, кариес зубов, гингивит и т. д.). В(12)- и фолиеводефицитная анемия - это анемия, связанная с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой эритробластического типа кроветворения мегалобластическим вследствие недостатка в организме цианокобаламина и фолиевой кислоты. Витамин В(12) поступают в организм с пищей животного происхождения. Суточная потребность организма новорождённого ребёнка в витамине В(12) составляет 0,6 мкг, годовалого ребёнка - 1,5 мкг, взрослого человека - 3 мкг, беременной женщина - 4 мкг в сутки. В желудке витамин В(12) образует комплекс и "внутренним фактором Касла (гастромукопротеид, продуцируемый париетальными клетками тела и дна желудка), который стабилизирует витамин В(12) от разрушения микрофлорой. Этот комплекс поступает в подвздошную кишку, где витамин В(12) связывается с транспортным белком транскобаламином, который обеспечивает транспорт витамина к костному мозгу.