Положительный симптом ортнера. Симптом Кера и Ортнера при холецистите

Для патологии желчевыводящей системы характерны следующие симптомы.
1. Симптом Ортнера - при хроническом воспалении желчного пузыря человек ощущает боль в точке проекции желчного пузыря (рис. 1), если несколько раз очень легко ударить ребром ладони по реберной дуге справа.
2. Симптом Кера исследуется следующим образом. Больной человек лежит. Попросите его глубоко вдохнуть и на высоте этого вдоха надавите пальцем на точку проекции желчного пузыря, указанную на рис. 1. В случае если боли вызваны воспалительным процессом, происходящим в желчном пузыре, больной Точка желчного почувствует боль при нажатии на пузыря эту точку.
3. Симптом Мерфи - болезненность брюшной стенки при пальпации (надавливании пальцем) в точке проекции желчного пузыря (рис. 1) во время глубокого вдоха. От проверки симптома Кера отличается тем, что при проведении этого исследования больной человек сидит, а тот, кто исследует симптом, стоит сзади, у него за спиной.
4. Симптом Вольского - болезненность в правом подреберье при легком косом ударе ребром ладони снизу вверх.
5. Симптом Ленине - болезненность при энергичном поко-лачивании согнутым пальцем в точке проекции желчного пузыря (рис. 1).
6. Симптом Губергрица-Пикарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины - нижней части кости, к которой прикрепляются ребра в точке, указанной на рис. 2.
7. Симптом Мюсси - болезненность при надавливании на точку, указанную на рис. 3. Эта точка расположена между ножками гру-динно-ключично-сосцевид-ной мышцы справа. Именно в этом месте проходит диафрагмальный нерв, который иннервирует капсулу печени и желчного пузыря. Поэтому боль, вызванная патологическим процессом в желчном пузыре, будет отзываться в этом месте.
8. Симптом Бекмана - болезненность при надавливании на правую на-дорбитальную зону. Для исследования этого симптома нужно надавить пальцами на закрытый правый глаз. В отмеченной на рис. 4 зоне может ощущаться болезненность.
9. Симптом Ионаша - болезненность в затылочной области у места прикрепления трапециевидной мышцы - на рис, 5 эта точка обозначена цифрой 1.
10. Симптом Харитонова - болезненность справа от остистого отростка четвертого грудного позвонка. Ребро, прикрепляющееся к четвертому грудному позвонку, спереди проходит на уровне соска. Сначала прощупайте ребро, потом проведите по нему рукой до позвоночника и нажмите на точку, расположенную на расстоянии 1,5-2 см от выступающего (остистого) отростка позвонка. На рис. 5 эта точка обозначена цифрой 2.
11. Симптом Боаса болезненность при надавливании на последнее (двенадцатое) ребро справа от остистого отростка позвонка. Для исследования этого симптома сначала прощупайте нижнее ребро, найдите позвонок, к которому это ребро прикрепляется, и нажмите на точку, расположенную на спине в 1,5 см справа от выступающего (остистого) отростка позвонка. На рис. 5 приблизительное местонахождение этой точки обозначено цифрой 3.
12. Симптом Рокве-Фенкля - при желчнокамен-ной болезни наблюдается раздражение симпатического нерва. Это влечет за собой расширение зрачка правого глаза и усиление слезоотделения справа.
Эти симптомы вы, особенно при наличии помощника, можете выявить сами. В дальнейшем убедитесь в том, что диагноз поставлен вами правильно. Для этого обратитесь к участковому врачу для проведения необходимого обследования. Своевременная постановка диагноза, определение формы и стадии заболевания - одна из важнейших задач, стоящих перед врачом при лечении желчнокаменной болезни, как, впрочем, и любой другой. Обследование пациента с помощью современных клинических, электрофизиологических, биохимических и других методов в сопоставлении с анамнестическими данными (история болезни) позволяет врачу поставить предварительный диагноз. Без знания условий жизни пациента, причин возникновения или обострения заболевания врачу трудно поставить диагноз. Вот почему так важно, чтобы пациент последовательно и подробно рассказал врачу о событиях, которые, по его мнению, лежат в основе развития болезни. Диагноз формулируется и уточняется врачом в процессе наблюдения за динамикой болезни. Современная медицина располагает самыми разными методами инструментальной и лабораторной диагностики для выявления желчнокаменной болезни. Диагностические центры, созданные на поликлинической базе, обеспечивают возможность диагностики начальных проявлений функциональных нарушений желчного пузыря без необходимости госпитализации. В настоящее время методы диагностики настолько усовершенствовались, что ответ на основные вопросы: есть или нет камни в желчном пузыре, много их или это одиночное образование, могут ли они вызывать симптомы заболевания, каково состояние желчного пузыря (у больного может быть «отключенный» пузырь), имеются ли явные (желтуха) или скрытые осложнения заболевания, - пациент может получить быстро, не тратя много времени. Если наличие камней доказано, то реальная опасность серьезных осложнений существует всегда. Однако камни в желчном пузыре нередко оказываются случайной находкой хирургов, проводящих операцию по поводу другого заболевания, причем какие-либо признаки заболевания желчных путей при этом отсутствуют. Поэтому диагностику ЖКБ необходимо проводить очень тщательно, используя при этом самые современные высокоинформативные методы. Для подтверждения диагноза желчнокаменной болезни используют рентгенологические методы без применения контрастного вещества - это обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости, которое может выявить наличие камней, если в них содержится больше 3 процентов солей кальция, а также методы с применением контрастного вещества: холецистография, когда контрастное вещество больной человек принимает вечером накануне исследования; внутривенная холецистохолангиография - контрастное вещество вводится внутривенно. Существуют также прямые методы контрастиро-вания желчных путей: эндоскопическая холангиогра-фия - введение контрастного вещества в желчные протоки с использованием фиброгастродуоденоскопа, ин-траоперационная холангиография - контрастирование протоков во время операции; холангиография - контрастное вещество вводится прямо в желчные пути, обычно этим методом пользуются при операциях или травмах. Наиболее информативным является ультразвуковое исследование. Оно позволяет определить до 100 процентов всех имеющихся изменений, как в самом пузыре, так и в его протоках. Кроме того, его удобно применять при механической желтухе и остром холецистите: если использовать другие методы исследования в случае этих двух заболеваний, общая картина может быть смазанной, и камни можно «просмотреть». Магнитнорезонансная томография - еще один весьма информативный метод выявления камней в желч ном пузыре или его протоках. Он помогает определить величину, форму, положение желчного пузыря, протоков печени и внепеченочных желчных путей, а также установить наличие в желчном пузыре камней. Этот метод не противопоставляется ни рентгенологическому, ни ультразвуковому обследованию: все они дополняют друг друга, а целесообразность назначения того или иного из них определяется врачом.
Метод дуоденального зондирования применяется на ранних стадиях заболевания, для того чтобы выявить, есть или нет в желчном пузыре воспалительный процесс. Кстати, он обладает еще и лечебным воздействием. Это эффективный способ «дренирования» желчного пузыря, предупреждения формирования в нем желчных камней. При обследовании желчного пузыря обычно проводят и комплекс дополнительных исследований (анализы крови, мочи), а также обследование смежных с ним органов и систем. В ряде случаев необходимо проведение фиброгаст-родуоденоскопии, занимающей важное место в обследовании больных с ЖКБ. Она позволяет выявить или исключить сопутствующие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко маскирующиеся клиническими проявлениями желчнокаменной болезни. Иногда бывает необходимо провести и кардиографическое исследование. Имейте в виду, что существует еще одна трудная для диагностики форма желчнокаменной болезни, при которой возможно обнаружение камней в желчных протоках при отсутствии их в желчном пузыре. Нередки случаи, когда в общем желчном протоке находятся камни, а желтуха при этом не наблюдается. Камни могут лежать в этом протоке один возле другого в виде четок и все-таки не вызывать желтухи, так как желчь течет, «словно лесной ручеек через камешки и щебень». Камни в протоках могут быть разной величины - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Разными бывает и их число - от единичных до мно жественных - 20-30 и более. Форма их также бывае! различной, как и в желчном пузыре. Обычно камни или их осколки попадают в протоки из желчного пузыря через пузырный проток.
Диагностика возможного наличия камней в желчных протоках обычно продолжается и во время операции по удалению желчного пузыря, для чего врачи используют специальные методы.

Желчнокаменной болезнью страдают чаще всего тучные женщины после сорока лет, как правило, имеющие двух и более детей. Если не считать болей во время приступов, состояние больных удовлетворительное. При других же заболеваниях органов этой области состояние больных более тяжелое. Так, например, при раке у больных наблюдаются потеря аппетита, снижение веса, слабость и истощение, а при циррозах или гепатите ча--сто развивается асцит (брюшная водянка, скопление жидкости в брюшной полости), расширение вен, проявляются и другие симптомы, которые не встречаются при ЖКБ.
Приступы желчной колики могут быть похожими на приступы язвенной болезни желудка, поскольку возникают интенсивные боли. В этом случае определить болезнь помогают инструментальные методы исследования - рентгенография или фиброгастродуоденоскопическое исследование.
Часто печеночная колика может напоминать приступ почечной колики, особенно если процесс касается правой почки. В таком случае проводят ультразвуковое исследование или урографию.

Приступ острой боли может возникнуть и при ущемлении грыжи пищевода. В этом случае делают рентгеноскопию с контрастным веществом.
Иногда приступ печеночной колики может напоминать даже инфаркт миокарда. Лабораторные и инструментальные методы исследования дают возможность исключить ошибку в определении правильного диагноза.
Бывает, что боль ощущается человеком в правом подреберье, а виной этому - непроходимость тонкой кишки, возникшая по тем или иным причинам. Здесь помогает разобраться в диагнозе рентгенологическое исследование кишечника.
Механическая желтуха может возникнуть по ряду причин. При желчнокаменной болезни желтуха возникает резко и выражена интенсивно, а при гепатите, циррозе, раке она нарастает медленно, причем при раке цвет кожи постепенно становится зеленоватым или серым, землистым. При помощи инструментальных методов врачи определяют, что же явилось причиной закупорки желчевыводящих путей.

Как уже говорилось, холецистит может возникнуть и без образования камней, и если при этом усилена моторика желчевыводящих путей, то человек тоже будет чувствовать резкую боль, но только ультразвуковое исследование и данные лабораторных анализов помогут найти настоящую причину этой боли. Разница заметна и при лабораторных исследованиях: анализы мочи, кала, крови будут обладать своими особенностями.
Как видите, несмотря на то, что, казалось бы, при помощи нехитрых исследований можно определить причину болезни правильно, полную картину могут дать только инструментальные и лабораторные методы исследования. Поэтому при малейшем подозрении на ЖКБ необходимо обращаться к врачу: самодиагностика, самолечение могут принести вред, в то время как посоветовавшись со специалистом, вы сможете найти наиболее приемлемые для вас методы лечения.

Острый аппендицит

1. Симптом Кохера–Волковича - смещение болей спустя 2–3 ч от начала заболевания с подложечной области в правую подвздошную.
2. Симптом Щеткина–Блюмберга - медленно и осторожно плашмя пальцами надавливают на переднюю брюшную стенку, а через 3–5 с быстро отнимают руку. Этим движением вызывается сотрясение брюшной стенки, и при наличии воспаления брюшины больной испытывает резкую боль.
3. Симптом Хедри–Раздольского - при перкуссии передней брюшной стенки возникает резкая боль в правом нижнем квадранте живота (очаг воспаления брюшины).
4. Симптом Ровзинга - появление болей в правой подвздошной области при выполнении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку при этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота.
5. Симптом Ортнера–Ситковского–Отта - поворот больного со спины на левый бок вызывает усиление боли в правой подвздошной области, что связано со смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины.
6. Симптом Бартомье - при пальпации слепой кишки в положении больного на левом боку болезненность в правой подвздошной области резко возрастает.
7. Симптом Образцова (псоас-симптом) - при пальпации (надавливании) правой подвздошной области в положении больного на спине боль резко усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги.
8. Симптом Заттлера - больной сидя поднимает выпрямленную правую ногу. При остром аппендиците появляются боли в илеоцекальной области.
9. Симптом Доннелли - больной находится в положении лежа на спине, ноги подтянуты к животу. При разгибании правой ноги во время глубокой пальпации илеоцекальной области отмечается усиление боли. Признак ретроцекального аппендицита.
10. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», симптом скольжения) - проводя рукой от мечевидного отростка вдоль брюшной стенки через рубашку больного наблюдается усиление болей.
11. Симптом Крымова - усиление болей в правой подвздошной области при введении пальца в наружное отверстие правого пахового канала.
12. Симптом Бриттена - пальпация илеоцекальной области вызывает ретракцию правого яичка.
13. Симптом Ларока - у мужчин при остром аппендиците отмечается резкое сокращение m. cremaster, в связи с чем правое, а иногда и оба яичка подтягиваются вверх.
14. Симптом Хорна - при натяжении правого семенного канатика боль усиливается в илеоцекальном углу.
15. Симптом Коупа - проба на болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. В положении лежа на спине больной сгибает правую ногу в колене и ротирует бедро кнаружи. При этом боль ощущается в глубине таза справа.
16. Симптом Вахенгейма–Редера - при расположении отростка в малом тазу при пальцевом исследовании прямой кишки появляется резкая боль в илеоцекальной области.
17. Симптом Икрамова - надавливание на бедренную артерию приводит к усилению болей в правой области.
18. Симптом Михельсона - при остром аппендиците у беременных отмечается усиление болей в правой половине живота в положении больной на правом боку вследствие давления матки на воспаленный очаг.
19. Симптом Промптова - дифференциально-диагностический признак острого аднексита. Симптом считается положительным, когда появляется резкая болезненность матки при отодвигании ее кверху пальцами, введенными во влагалище или прямую кишку. При остром аппендиците симптом, как правило, отрицательный.
20. Симптом Жендринского , применяемый для отличия острого аппендицита от острого аднексита, заключается в том, что в положении больной на спине пальцем нажимают на живот в точке Кюммеля и, не отнимая пальца, просят больную сесть. Усиление болей свидетельствует об остром аппендиците, уменьшение - об остром аднексите.
21. Симптом Яуре–Розанова - отмечается болезненность при надавливании пальцем в области правого поясничного (петитова) треугольника. Признак ретроцекального аппендицита.
22. Симптом Габая - при надавливании пальцами и затем быстром их отнимании боль в области правого поясничного треугольника усиливается. Признак ретроцекального аппендицита.
23. Симптом Аарона - характеризуется болью или чувством растяжения в эпигастральной области при надавливании в точке Мак-Бурнея.
24. Симптом Краснобаева - резкое напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации.
25. Симптом Кушниренко (симптом «кашля») - при кашле больной указывает точку болевой реакции.
26. Симптом Московского - расширение зрачка правого глаза говорит о наличии острого аппендицита.
27. Точка Мак-Бурнея - граница между средней и наружной третью linea spinoumbilicalis.
28. Точка Ланца - граница между наружной и средней третью linea bispinalis (I. biiliaca).
29. Точка Кюммеля - кнаружи вправо и на 2 см ниже пупка.
30. Точка Манроу - место пересечения linea spinoumbilicalis с наружным краем правой прямой мышцы живота.

Острый холецистит

1. Печеночная колика - резкие, неожиданные, схваткообразные боли в правом подреберье, возникающие чаще вечером или ночью. Больной беспокоен, мечется в кровати.
2. Симптом Ортнера - появление боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
3. Симптом Лепене - резкая болезненность при поколачивании правого подреберья, особенно на высоте вдоха.
4. Симптом Вольского - выражена боль при легком ударе ребром ладони в косом направлении снизу вверх по правому подреберью.
5. Симптом Пекарского - резкая болезненность при надавливании на мечевидный отросток.
6. Симптом Георгиевского–Мюсси (френикус-симптом) - болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
7. Симптом Кера - определение при помощи пальпации и легкой перкуссии болезненности в области желчного пузыря во время вдоха.
8. Симптом Ионаша - повышенная болевая чувствительность при пальпации справа от остистых отростков шейных позвонков. Связан с раздражением окончаний затылочного нерва.
9. Симптом Захарьина - боль при пальпации в области проекции желчного пузыря (в точке пересечения латерального края правой прямой мышцы живота с реберной дугой).
10. Симптом Образцова - резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья при вдохе больного.
11. Симптом Мерфи - кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился в области локализации желчного пузыря, а остальные пальцы этой руки - по краю реберной дуги. Глубокий вдох невозможен из-за острой боли в животе под большим пальцем.
12. Симптом Рисмана - при задержке больным дыхания на вдохе краем ладони поколачивают в области правого подреберья, и при воспалении желчного пузыря больной испытывает острую боль.
13. Симптом Боаса - болезненность, возникающая при надавливании пальцем справа Th VIII–Th X позвонков на спине.
14. Симптом Г. Г. Караванова (симптом «кашлевого толчка») - при кашле возникает резкая боль в правой подреберной области, заставляющая больного рефлекторно отдернуть тело от руки исследующего.
15. Напряжение мышц (франц. defence musculaire) брюшной стенки в правом подреберье.
16. Отставание правой половины брюшной стенки в верхних отделах в акте дыхания.
17. Симптом Спектора - смещение пупка вверх и вправо (связан с локальным напряжением мышц живота).
18. Учащенное поверхностное дыхание, т. к. больной щадит диафрагму при дыхании.
19. Рвота вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая больному облегчения.
20. Симптом Курвуазье - пальпируется безболезненный увеличенный желчный пузырь на фоне развития механической желтухи. Признак, характерный для опухолевидного процесса в головке поджелудочной железы, фатеровом соске.
21. Симптом Федорова - при глубокой пальпации области желчного пузыря в горячей ванне, когда наступает значительное расслабление мускулатуры брюшной стенки, определяется крепитация камней в пузыре.
22. Симптом Щеткина–Блюмберга положительный в правом подреберье при воспалении брюшины.
23. Симптом Бонде–Дельбе - расширение пульсации аорты. Развивается при остром холецистопанкреатите.
24. Точка Кера - точка, расположенная на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги, что соответствует проекции желчного пузыря.
25. Триада Шарко - боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха. Характерна для гнойного холангита.
26. Пентада Рейнолдса - боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха, нарушение сознания и шок. Характерна для холангиогенного сепсиса.
27. Синдром Бара - встречается у беременных, сопровождается болями в области желчного пузыря, правой подвздошной области, по ходу мочеточников. Наблюдается лихорадка, бактериурия.
28. Синдром Вестфаля–Бернхарда - отмечается при первичном стенозирующем воспалении фатерова сосочка. Наблюдается рецидивирующая лихорадка, желчные колики, перемежающаяся желтуха.
29. Синдром Вилляра - характерен для холедохолитиаза, проявляется коликой в правом подреберье, лихорадкой и желтухой.

Острый панкреатит

1. Симптом Блисса - опоясывающая боль на уровне пупка.
2. Симптом Воскресенского - отсутствие или ослабление пульсации брюшной аорты при пальпации надчревной области вследствие отека поджелудочной железы или инфильтрации вокруг нее.
3. Симптом Мейо-Робсона - иррадиация болей в левый реберно-позвоночный угол.
4. Симптом Керте - при пальпации живота отмечается болезненная резистентность в виде поперечного тяжа в надпупочной области.
5. Симптом Лагерлофа - цианоз лица.
6. Симптом Мондора - появление фиолетовых пятен на коже лица и туловища.
7. Симптом Холстеда - появление синюшности передней брюшной стенки и мраморной кожи.
8. Симптом Грея Турнера - на боковых кожных покровах живота отмечается слабосинюшная окраска и обширные кровоизлияния. Наблюдается при панкреонекрозе.
9. Симптом Грюнвальда - петехии или экхимозы вокруг пупка.
10. Симптом Каллена (симптом Куллена, Жостона) - отмечается желтовато-цианотичная окраска в области пупка.
11. Симптом Девиса - экхимозы на ягодице и на уровне реберной дуги сзади. Наблюдается при панкреонекрозе.
12. Симптом Гобье - вздутие поперечно-ободочной кишки и ограничение подвижности левого купола диафрагмы.
13. Точка Дежардена - место впадения вирсунгова протока в двенадцатиперстную кишку. Располагается на расстоянии 6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. При воспалении головки поджелудочной железы отмечается резкая болезненность при надавливании.
14. Точка Губергрица - находится на 5–6 см выше пупка на линии, соединяющей его с вершиной левой подмышечной ямки. Болезненна при поражении хвоста поджелудочной железы.

Кишечная непроходимость

1. Наиболее важными и типичными симптомами механической непроходимости кишечника являются: схваткообразная боль в животе, рвота, жажда, задержка стула и газов.
2. «Илеусный крик» - при странгуляционной непроходимости боли возникают остро, сильно, больные мучительно кричат.
3. Симптом Байера - асимметрия вздутия живота, наблюдается при завороте сигмовидной кишки.
4. Симптом Валя - фиксированная и растянутая в виде баллона петля кишки с зоной высокого тимпанита над ней.
5. Симптом Шимана–Данса - западение правой подвздошной области при завороте слепой кишки.
6. Симптом Мондора - при сильном растяжении кишечника определяется характерная ригидность брюшной стенки, которая при пальпации напоминает консистенцию надутого мяча.
7. Симптом Шварца - при пальпации передней брюшной стенки на участке вздутия в надчревной области определяют эластичную опухоль, которая на ощупь напоминает футбольный мяч.
8. Симптом И. П. Склярова - при легком покачивании брюшной стенки получается шум плеска.
9. Симптом Матье - при быстрой перкуссии пупочной области возникает шум плеска.
10. Симптом Кивуля - при перкуссии вздутого участка брюшной стенки слышен тимпанический звук с металлическим оттенком.
11. Симптом Лотейссена - при аускультации живота слышны дыхательные шумы и биение сердца.
12. Симптом Обуховской больницы (симптом Грекова) - баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зияние заднепроходного отверстия.
13. Симптом Спасокукоцкого–Вильмса - аускультативно определяется шум падающей капли.
14. Симптом Цеге–Мантейфеля - при завороте сигмовидной кишки с помощью клизмы удается ввести не более 0,5–1 л воды.
15. Симптом Шланге - при осмотре видна на глаз перистальтика кишечника.
16. Симптом «гробовой тишины» - вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают.
17. Симптом Тевенара - резкая болезненность при надавливании на 2 поперечных пальца ниже пупка по средней линии, т. е. там, где проходит корень брыжейки. Этот симптом особенно характерен для заворота тонкого кишечника.
18. Симптом Ложье - если живот большой, шарообразный и выпуклый - препятствие в тонких кишках, если живот большой, плоский, с широко растянутыми боками - препятствие в толстых кишках.
19. Симптом Бувре - если слепая кишка вздута, то место непроходимости в ободочной кишке, если же слепая кишка в спавшем состоянии, то препятствия в тонких кишках.
20. Триада Дельбе (при завороте тонких кишок) - быстро нарастающий выпот в брюшной полости, вздутие живота и нефекалоидная рвота.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Симптом Дьелафуа - резкая боль, напоминающая «удар кинжала», в эпигастральной области.
2. Напряжение мышц брюшной стенки («живот как доска»).
3. Симптом Дзбановского–Чугуева - в средней части живота, в месте расположения прямых мышц видны втянутые поперечные полосы.
4. Симптом Кларка - исчезновение притупления перкуторного звука над печенью.
5. Симптом Спижарного - сужение или исчезновение печеночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью.
6. Симптом де Кервена - притупление в правом боковом канале и правой подвздошной ямке в результате выхода содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки через перфорационные отверстия вниз живота.
7. Симптом Куленкампффа - при ректальном исследовании определяется болезненность дугласова пространства, вызванного скоплением перитонеального экссудата и желудочного содержимого.
8. Симптом Грекова - замедление пульса в первые часы после прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
9. Симптом Юдина–Якушева - при пальпации передней брюшной стенки в эпигастральной области можно ощутить толчок газов, проникающих через прободное отверстие.
10. Симптом Бернштейна - при перфорации язвы у мужчин отмечается подтягивание яичек к наружным отверстиям паховых каналов и полового члена к передней брюшной стенке в результате рефлекторного сокращения мышц, поднимающих яичко, и поверхностной фасции живота.
11. Симптом Крымова - исследование пупка кончиком пальца вызывает боль вследствие раздражения брюшины.
12. Симптом Де Вита Стеттена - вздутие левого нижнего квадранта живота на фоне сокращения остальной части передней брюшной стенки.
13. Симптом Элекера - иррадиация болей в правую лопатку (ключицу) при перфорации язвы, расположенной в пилородуоденальной зоне, в левую- при язве свода и тела желудка.
14. Симптом Вигиацо - наличие подкожной эмфиземы в области пупка вследствие распространения газа по круглой связке печени при перфорации язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки.
15. Симптом Подлаха - появление подкожной эмфиземы в левой подключичной области свидетельствует о перфорации язвы кардиальной части желудка.
16. Симптом Ратнера–Виккера - сохранение длительного стойкого напряжения мышц в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного является признаком прикрытой перфорации язвы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением

1. Симптом Бергмана - исчезновение боли в животе вслед за начавшимся желудочно-кишечным кровотечением.
2. Синдром кровотечения - отмечаются слабость, головокружение, обморок, коллапс. Кожные покровы бледнеют, покрываются холодным липким потом.
3. Развивается тахикардия, пульс слабеет, артериальное давление снижается.
4. Возникает рвота по типу «кофейной гущи», при массивном кровотечении из язвы желудка возникает кровавая рвота (haemotemesis), которая может быть со сгустками, но без пены. При кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки отмечается жидкий дегтеобразный стул черного цвета (melena).
5. Выделяют 4 степени кровопотери:

• легкая - до 10 % ОЦК (до 500 мл; оккультное кровотечение) - признаки нарушения гемодинамики отсутствуют;
• средняя -до 20 % ОЦК (до 1000 мл);
• тяжелая -до 30 % ОЦК (до 2000 мл);
• массивная (геморрагический шок) - более 30 % ОЦК (более 2000 мл).

Оглавление [Показать]

К специфическим симптомам острого холецистита относятся: 1) симптом Грекова-Ортнера – перкуторная боль, появляющаяся в области желчного пузыря при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге; 2) симптом Мерфи – усиление боли, возникающее в момент ощупывания желчного пузыря при глубоком вдохе больного. Большой палец левой кисти врач помещает ниже реберной дуги, в месте нахождения желчного пузыря, а остальные пальцы – по краю реберной дуги. Если глубокий вздох больного прерывается, не достигнув высоты, вследствие острой боли в правом подреберье под большим пальцем, то симптом Мерфи положительный; 3) симптом Курвуазье – увеличение желчного пузыря определяется при пальпации удлиненной части его дна, которое довольно четко выступает из-под края печени; 4) симптом Пекарского – болезненность при надавливании на мечевидный отросток. Он наблюдается при хроническом холецистите, его обострении и связан с раздражением солнечного сплетения при развитии воспалительного процесса в желчном пузыре; 5) симптом Мюсси-Георгиевского (френикуссимп-том) – болезненность при пальпации в надключичной области в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа; 6) симптом Боаса – болезненность при пальпации околопозвоночной зоны на уровне IX–XI грудных позвонков и на 3 см правее позвоночника. Наличие болезненности в этом месте при холецистите связано с зонами гиперестезии Захарьина-Геда. Неосложненные холециститы. Катаральный (простой) холецистит может быть каль-кулезным или бескаменным, первичным или как обострение хронического рецидивирующего. Клинически он в большинстве случаев протекает спокойно. Боль обычно тупая, появляется постепенно в верхней половине живота; усиливаясь, локализуется в правом подреберье. При пальпации отмечается болезненность в области желчного пузыря, там же положительные симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи. Перитонеальные симптомы отсутствуют, количество лейкоцитов в пределах 8,0– 10,0 Г 109/л, температура 37,6 °C, редко – до 38 °C, ознобов нет. Приступы болей продолжаются несколько дней, но после консервативного лечения проходят. Острый деструктивный холецистит может быть каль-кулезным или бескаменным, первичным или обострением хронического рецидивирующего. Деструкция может носить флегмонозный, флегмо-нозно-язвенный или гангренозный характер. При флегмонозном холецистите боли постоянного характера, интенсивные. Язык сухой, повторная рвота. Может быть небольшая желтушность склер, мягкого неба, что обусловлено инфильтрацией гепатодуоде-нальной связки и воспалительным отеком слизистой оболочки желчных протоков.

www.e-reading.club

При осмотре боль­ного холециститом ответственное значение имеет состояние губ и языка. У многих обследованных (76,4%) губы были сухими и часто (28,5%) с наличием трещин. Язык у больных чаще мокрый (68,3%), покрыт белым либо коричнева­тым налетом; сухой язык отмечен в 16% случаев. Пузо у больных острым холециститом чаще пра­вильной формы (81,4%), участвует в акте ды­хания. У 21,5% больных пузо был умеренно вздут, больше в верхней половине, что обусловлено ограничен­ным вздутием в области поперечно-ободочной кишки благодаря ее пареза; данный симптом характерен для дест­руктивной формы заболевания. При перкуссии молоточ­ком либо пальцем брюшной стены в правом подреберье у обследуемых нами больных определялась болезненность (симптом Раздольского) при несложном холецистите в 40,6% случаев и при деструктивном - в 53,3% (Р 0,05). Тупой перкуторный звук в боковых отделах живота (симптом Квервена), показывающий на наличие свобод­ной жидкости в брюшной полости, замечали у единич­ных больных (2,8%) и, в большинстве случаев, при деструктивной форме. При пальпации у многих больных (83,5%) пузо был мягкий, с обычным тонусом брюшных мышц. Умеренное напряжение мышц передней брюшной стены в правом подреберье определялось у 15,4% боль­ных и выраженное - в единичных случаях. При наличии выраженного воспалительного процесса в желчном пу­зыре и переходе его на соседние органы отмечалось на­пряжение мышц всей правой половины живота при про­стой (2,4%) и при деструктивной (10,8%) формах забо­левания. Напряжению мышц передней брюшной стены в до-антибиотиковом периоде придавали ответственное значение в установлении диагноза острого холецистита и решении вопроса своевременного лечения. Практически в любых ситуациях наряду с этим заболевании замечали резкое напряжение мышц в правом подреберье, а время от времени кроме того контрактуры (О. С. Бокастова, 1922; П. Г. Часовников, 1929; Д. Л. Ва­за, 1931, Г. К. Алиев, 1937; и др.). Часто пузо был как доска, в дыхании не принимал участие, что напоминало клинику прободения язвы желудка либо двенадцатиперст­ной кишки. Г. Г. Караванов и Ф. А. Спектор (1956) опи­сали при острых холециститах показатель асимметрии пуп­ка, основанный на контрактуре мышц правой половины живота, благодаря чего пупок находится немного выше и правее. У обследуемых нами больных симптом асимметрии пупка не был распознан. На современном этапе, в связи с трансформацией клини­ческой картины острого холецистита, симптом напряжения мышц брюшной стены видится значительно реже и не проявляется столь резко кроме того при деструктивных из­менениях в желчевыводящих дорогах. Нам представляется занимательным в этом отношении следующее наблюдение. Больная Т. 50 лет, поступила в клинику через 49 часов от на­чала заболевания с жалобами на приступообразные боли в животе, появившиеся в первый раз, головную боль, бессонницу, озноб, недомогание, понижение аппетита, увеличение температуры до 37,2 °С. Состояние больной при поступлении удовлетворительное, пульс 80 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Преисподняя 130/85 мм рт. ст. Язык мокрый, чистый. Пузо округлой формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, незначительно бо­лезнен в правом подреберье и эпигастральной области. Определяют­ся положительные симптомы Мерфи, Ортнера, кашлевого толчка. Симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц пе­редней брюшной стены отсутствуют. Печень не увеличена. Желчный пузырь пальпируется неясно. Анализ крови: эритроцитов 4050000, гемоглобин 12 г%, лейко­цитов 8200, палочкоядерных 2%, сегментоядерных 78%, лимфоци­тов 15%, моноцитов 5%. СОЭ 16 мм/час. В моче следы белка, желч­ные пигменты, реакция слабоположительная, большое количество плоского эпите­лия. Диастаза мочи 8 ед. Билирубин крови 2,94 мг%, протромбина 92%, фибриноген 0,31 г;%. На основании клинических данных, анамнеза и лабораторных изучений поставлен диагноз: калькулезный холецистит, камень холедоха (?). Больной назначено консервативное лечение, активное наблюдение. В связи с неэффективностью проводимого лечения и прогрессирую­щим ухудшением состояния ей произведена операция. Послеоперационный диагноз: острый флегмонозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, вентильный камень холедоха, местный пе­ритонит. Диагноз обоснован гистологически. Послеоперационное течение гладкое. Выписана в удовлетвори­тельном состоянии. Знание атипического течения острого холецистита (отсутствие либо слабовыраженное напряжение мышц брюшной стены) имеет серьёзное значение для своевре­менного установления диагноза и оказания хирургиче­ской помощи. Громадное значение для диагностики острого холеци­стита имеет определение ряда болевых признаков (табл. 1). У многих больных при пальпации живота опре­деляется болезненность в правом подреберье и в точке желчного пузыря, без значительной отличия между фор­мами заболевания. Наши показатели соответствуют размещённым в литературе. Н. А. Глицкий (1969), к примеру, болезненность при остром холецистите в правом подреберье отметил в 94,3% случаев, Б. Р. Хусаинов (1974) -в 100%, И. С. Белый с соавторами (1979)-в 79,7%. Следовательно, указан­ный показатель на современном этапе имеет серьёзное значе­ние в диагностике острого холецистита. Таблица 1. Оценка значимости разных признаков в диагностике острого холецистита значительный вес среди других признаков в ди­агностике острого холецистита имеет симптом Ортнера-Грекова . заключающийся в появлении болезненности при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге. Он практически одинаково довольно часто видится при несложном и деструктивном холецистите (Р0,05). Литературные информацию о частоте этого симптома у больных острым хо­лециститом разноречивы. Так, Н. А. Глицкий (1969) наб­людал его в 55,6% случаев, Г. С. Мамедханов (1971) - в 78,1%, 3. Ш. Нахлис (1974) -в 90,2%, А. В. Шапош­ников (1974) -в 83,1% случаев. При диагностике острого холецистита направляться прида­вать значение симптому кашлевого толчка - появлению либо усилению болей в правом подреберье при кашле. Среди форм заболевания симптом статистически досто­правильно преобладал при деструктивном холецистите (Р 0,05). Не считая указанных признаков при остром холецистите обрисованы и другие, видящиеся, но, значительно реже. Кратко остановимся на диагностической ценности неко­торых из них в настоящее время.

Симптом Захарина - появление боли при надавлива­нии либо поколачивании области проекции желчного пузыря - у обследуемых нами больных статистически точно преобладал при деструктивном холецистите. Симптом Мерфи определяется следующим образом: кисть левой руки кладут вдоль правой реберной дуги больного так, дабы четыре пальца находились на ребер­ной дуге, а большой - ниже, в месте размещения желчного пузыря, умеренно прижимая в глубину брюш­ную стенку; больному предлагают сейчас сделать глубочайший вдох - появление резких болей в области желчного пузыря вынудит его прервать вдох. Механизм данного симптома содержится в том, что сместившаяся книзу печень вместе с воспаленным желчным пузырем при вдохе приближается к передней брюшной стенке и наталкивается на большой палец исследователя, вызы­вая наряду с этим острую боль. В наших наблюдениях симп­том виделся одинаково довольно часто при обеих формах забо­левания. Симптом Образцова содержится в появлении резкой боли при введении кисти руки в область правого подре­берья при вдохе больного. Симптом Щеткина-Блюмберга может наблюдаться при ограниченном либо разлитом воспалении париеталь­ной брюшины, чаще при деструктивном холецистите. Но необходимо заметить, что как правило течение острого деструктивного холецистита протекает без наличия признаков раздражения брюшины. Приме­ром отсутствия симптома Щеткина-Блюмберга при де­структивном холецистите с наличием перитонита может служить следующее наблюдение. Больная Б. 35 лет, поступила в клинику через 46 часов от на­чала заболевания с жалобами на неожиданное появление интенсивных болей в правом подреберье, иррадиирующих под правую лопатку, многократную рвоту.

При поступлении температура 36,9°С, пульс 90 уд./мин, ритми­чен; Преисподняя 120/75 мм рт. ст. Губы потрескавшиеся, язык сухой, обложен коричнево-тёмным налетом. Пузо верной формы, участвует в акте дыхания. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота (симптом Квервена). При пальпа­ции живота определяется ограниченное напряжение мышц в правом подреберье, болезненность там и в точке желчного пузыря. Симп­томы Ортнера, кашлевого толчка и болезненность пояснично-сухо-жильного пространства справа положительны. Признаков раздраже­ния брюшины нет. Анализ крови: лейкоцитов 9900, эозинофилов 1%, палочкоядерных 20%, сегментоядерных 69%, лимфоцитов 7%, моноцитов 3%, СОЭ 8 мм/час. В моче определяются следы белка, лейкоциты (12-15 в поле зрения), большое количество оксалатов, диастаза мочи 128 ед. Подозрение на деструктивный холецистит с наличием диффузного перитонита (не обращая внимания на то, что симптом Щеткина-Блюмберга не распознан). Произведена срочная операция. При ревизии брюшной полости найдено много серозного экссудата с примесью желчи, стена желчного пузыря флегмонозно поменяна, в просвете его выяснены конкременты. Произведена холецистэктомия, дрени­рование брюшной полости. В послеоперационном периоде определял­ся инфильтрат послеоперационной раны. Финал - выздоровление. Френикус-феномен (симптом Георгиевского-Мюсси) - появление болезненности в правом подреберье, парастернально в межреберных промежутках либо в месте надавливания пальцем над ключицей между передними ножками правой грудино-ключично-сосковой мускулы виделся нами одинаково довольно часто при обеих формах за­болевания. Но его нельзя считать патогномоничным показателем воспалительного процесса в желчном пузыре, потому, что он не редкость положительным и при других ост­рых болезнях органов брюшной и грудной полости. При обследовании больных острым холециститом мы обратили внимание на следующее. При надавливании сзади справа в пояснично-сухожильном пространстве по­есть резкая боль, которая локализуется в месте пальпации, либо улучшается имеющаяся боль в правом подреберье. Данный симптом называющиеся симптом пояснично-сухожильного пространства справа был внед­рен в клиническую практику. Появление болей в ука­занной территории, по-видимому, связано с вовлечением в вос­палительный процесс не считая желчного пузыря задней париетальной брюшины; вероятна кроме этого висцеронейро-рефлекторная иррадиация. Из 171 замечаемого нами больного острым холециститом симптом был положи­тельным у 161. Совместно с другими показателями он мо­жет быть использован в диагностике острого холецис­тита. Больная В. 70 лет, поступила в клинику спустя 20 часов с мо­мента заболевания с жалобами на сильные постоянные боли в пра­вой половине живота, многократную рвоту желчью. Из анамнеза ус­тановлено наличие аналогичных приступов в прошлом. При поступлении температура тела 37,6 «С, состояние средней тяжести. Пульс 72 уд./мин, удовлетворительного наполнения и на­пряжения, ритмичен. Преисподняя 130/80 мм рт. ст. Губы сухие, язык мокрый, покрыт белым налетом. Пузо умеренно вздут, при пальпации мяг­кий, тонус брюшных мышц обычный. Определяется болезненность в правой подвздошной области и точке желчного пузыря. Симпто­мы кашлевого толчка, Захарина, пояснично-сухожильного простран­ства справа, френикус-феномен справа положительны. Анализ крови: лейкоцитов 6850, эозинофилов 0%, палочкоядерных 13%, сегментоядерных 76%, лимфоцитов 7%, моноцитов 4%, СОЭ 3 мм/час. Анализ мочи без изюминок. Диастаза мочи 32 ед. Клинический диагноз: острый холецистит. По окончании проведенного консервативного лечения больная выздоро­вела. В воспалительный процесс при остром холецистите часто вовлекается и печень, исходя из этого при обследовании больного легко возможно найти повышение и болез­ненность ее, особенно в области желчного пузыря, что возможно связано с воспалительными явлениями в пе­ченочных клетках, внутрипеченочных желчных ходах либо застоем желчи при закупорке общежелчного либо пече­ночного протока, и при образовании внутрипече­ночных либо околопузырных гнойников. Необходимо заметить, что печень реагирует на патологический очаг при обеих формах заболевания, но с некоторым преобладанием при деструктивном холецистите. Повышение желчного пузыря удается выяснить у каждого четвертого среди заболевших острым холецис­титом, статистически точно чаще при деструктив­ной форме. При пальпации пузырь в большинстве случаев определяется в виде эластичной, реже плотной, продолговатой и резко болезненной опухоли, особенно при давлении либо смеще­нии его. Желчный пузырь может ощущаться кроме этого в виде по­лушаровидного тела сходу под краем печени, опухоли в форме огурца либо колбасообразной, выступающей в пра­вой половине живота. Часто болезненность в области пузыря отмечается и в тех случаях, в то время, когда не удается оп­ределить его повышение. При распространении воспали­тельного процесса за пределы желчного пузыря и обра­зовании инфильтрата выяснить движение пузыря прак­тически не представляется вероятным, и в таких слу­чаях пальпируемая опухоль напоминает новообразование с плотной и бугристой поверхностью. Наличие инфиль­трата в правом подреберье видится редко, с преоб­ладанием, но, при деструктивном холецистите. Все изложенное выше говорит об трансформации клинической картины острого холецистита и малой ин­формативности для диагностики таких признаков, как напряжение мышц передней брюшной стены, Образцова, Мерфи, Щеткина-Блюмберга, френикус-феномен и др. Наиболее серьёзными показателями острого холецистита, согласно нашей точке зрения, являются болезненность в правом под­реберье, симптом Ортнера-Грекова, кашлевого толчка и симптом пояснично-сухожильного пространства справа. Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений. 1982. Еще статьи на эту тему:

chelexport.ru

Холецистит - это воспалительное заболевание жёлчного пузыря, возникающее преимущественно в возрасте от 45 до 60 лет. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. В основном это заболевание ассоциируется с холелитиазом, то есть выступает как его осложнение. Конкременты не только механически повреждают слизистую пузыря, а нарушают её проницаемость, изменяют коллоидное состояние жёлчи. Стенка органа начинает отекать, инфильтрироваться клетками иммунной системы и микроорганизмами.

Патогенез

Камни в желчном пузыре

Клинические признаки

Начало недуга пациенты характеризуют как острое, внезапное. Их начинает мучить резкая, режущая, интенсивная боль, которая преимущественно локализуется в правом боку, верхней части живота с прострелом в плечо, шею, нижнюю челюсть. Боль может усиливаться, когда больной вдыхает воздух. При заболевании часто пациенты жалуются на боль в области сердца, левой части туловища, левой руке. Такой признак можно попутать со стенокардией или инфарктом миокарда, а называется это симптомом Боткина, или же холецисто-кардиальным синдромом. Провокатором возникновения боли является недавно съеденная жирная, жареная, острая пища. Кроме того, у человека появляются жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту, рвоту, которая не приносит облегчения, горечь и сухость во рте с отрыжкой и горьким привкусом. Аппетит резко снижается, больной чувствует выраженную слабость. Температура тела поднимается и колеблется в районах 37-39 градусов. Со стороны стула можно наблюдать задержку газов, вздутие живота, запор, но это в основном при осложнении-перитоните. Внешний вид пациента может измениться. На начинающих этапах развития процесса лицо краснеет, позже бледнеет, потеет, особенно при деструктивных холециститах. А при закупорке холедоха или большего сосочка двенадцатипёрстной кишки, кожа и склеры становятся жёлтого цвета, кал белеет, моча темнеет. При осмотре мышцы передней стенки живота, особенно в правом подреберье, напряжены. Перкутируя живот слышно тимпанит по всей его поверхности. Возможные осложнения болезни:

• Перфорация жёлчного пузыря;
• Эмпиема жёлчного пузыря;
• Острая водянка жёлчного пузыря;
• Обтурационная желтуха;
• Холедохолитиаз;
• Абсцесс печени;
• Перивезикальный инфильтрат, абсцесс;
• Острый гепатит;
• Пилефлебит;
• Билиарный сепсис;
• Перитонит;
• Билиарный панкреатит;
• Печёночно-почечная недостаточность;
• Жёлчные норицы (билео-билиарные, билеарно-кишечные);
• Острая желчнокаменная кишечная непроходимость.

Патогномоничные симптомы

Существует много симптомов, которые помогают врачам диагностировать эту болезнь и не попутать её с другими:

Таблица авторских симптомов

Холецистит у маленьких пациентов

• хронический тонзиллит;
• хронический гайморит;
• гастрит;
• дизентерия;
• воспаление двенадцатипёрстной кишки;
• скарлатина;
• кариес;
• гепатит.

Почётное место среди микробов-виновников недуга занимают протей, кишечная палочка, коки. Докторам намного сложнее поставить диагноз ребёнку, особенно маленькому, чем взрослым. Однако кроме тех симптомов про которых дети могут сообщить (тошнота, рвота, горечь во рту, снижение аппетита, боль в животе или в правом боку), есть другие характерные признаки. Например, болевой синдром приступообразный и длится до нескольких часов. На воспаление быстро реагирует печень, она увеличивается в размерах. При прощупывании её и жёлчного пузыря возникает болезненность. Возможным бывает пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек (желтуха). Снижается функциональная возможность печени. Передняя стенка брюшной полости напрягается при осмотре. Субфебрильная температура делает детей вялыми, неактивными, нервными. Из общего анализа крови показателями являются лейкоцитоз и ускоренное РОЕ (реакция оседания эритроцитов). 10–15% детских холециститов латентно развиваются, не подавая особо никаких признаков заболевания, кроме общей интоксикации организма ребёнка и температуры 37–38 ° C. Спустя несколько лет, он начинает классически проявляться.

Замечание врача: Важно не пропустить патологию и детально исследовать здоровье Ребёнка с помощью дуоденального зондирования, холецистографии.

В дуоденальном секрете будет повышенное количество слизи, лейкоцитов, эпителия. Катаральные холециститы специфичные для маленьких больных. Казалось бы, не такие уж страшные, но они имеют свойство переходить в хронический процесс.

Особенности симптоматики при различных видах холециститов

Бескаменний

Приблизительно в 20% населения воспалительный процесс развивается без присутствия камней. Такое часто можно встретить у детей, пожилых мужчин. Отличие патологии от калькулезного холецистита в самом механизме патогенеза болезни и отсутствии наличия камней в жёлчном пузыре. На протяжении нескольких лет больные даже не подозревают о наличии воспаления. А ощущение тяжести в области проекции печени и жёлчного пузыря после приёма большего количества жирной жареной пищи не влечёт за собой поход к доктору. Потому чаще всего диагностируется случайно, при обследовании на УЗИ других органов, плановой госпитализации по поводу других заболеваний.

Калькулёзный

Причиной являются, как мы выяснили, камни, которые возникают при застое жёлчи и повышения в ней солей.

Катаральный

Является самой благоприятной формой заболевания. Характеризуется наличием большого, увеличенного пузыря, стенка которого гиперемированная и утолщена.

Флегмонозный

Жёлчный пузырь покрывается фибриновыми плёнками, увеличивается в размерах. Содержимым органа является гнойный экссудат. Слизистая оболочка воспалена, отёкшая, покрасневшая.

Гангренозный

Причинами такого недуга учёные считают стеноз, тромбоз, эмболию пузырной артерии и её ветвей. К стенке органа начинает прибывать недостаточное количество крови, то есть, иными словами, наступает ишемия слоёв стенки, а впоследствии её некроз. В таком случае оболочка пузыря очень легко перфорирует и все содержимое изливается в брюшную полость, провоцируя билиарный разлитый перитонит. Симптомами такого осложнения будут положительные признаки раздражения передней брюшной стенки, острая не дающая покоя боль в животе и области проектирования гепато-билиарной системы, повышение температуры тела, многократная рвота, сильный упадок сил. Изменения лабораторных показателей при холецистите:

• повышение количества печёночных проб (АсАт, АлАт, щелочная фосфатаза, общий билирубин);
• лейкоцитоз, избыток нейтрофилов;
• наличие С-реактивного протеина;
• большое количество уробилина в мочи;
• ахолический (белый) кал - недостаток стеркобилина.

Холецистит - заболевание, которое может привести к множеству осложнений и выраженному дискомфорту в области желудочно-кишечного тракта. При своевременном обращении к специалистом, обратив внимание на самые первые признаки патологии, можно достичь длительной ремиссии, а, возможно, и вовсе вылечить патологию.

Врач-аллерголог, заботливая мама, просто приветливый и улыбчивый человек.
Оцените статью: (0 голосов, среднее: 0 из 5)

med-atlas.ru

Симптом Айзенберга.

Айзенберга с. – иррадиация боли в область желчного пузыря при постукивании под углом правой лопатки. Наблюдают при заболеваниях желчного пузыря.

Симптом Березнеговского - Ohlecker.

Березнеговского - Елекера с. – признак острого холецистита: иррадиация болей в правое предплечье.

Симптом Боткина.

Синоним: холецисто-коронарный синдром.

Боткина с. – кардиалгия, наблюдаемая при холецистите. Проявляется колющей, схваткообразной болью в области сердца, левой лопатки и левого плеча, иррадиирующей из верхней половины живота. Часто предшествует желчной колике или сопровождает ее. Могут быть изменения на ЭКГ.

Симптом Вольского.

Вольского с. – признак холецистита: болезненность при легком ударе ребром ладони в косом направлении снизу вверх по правому подреберью.

Симптом Захарьина.

Захарьина с. – признак холецистита: боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря.

Симптом Караваева – Спектора.

Караваева – Спектора с. – признак холецистита: асимметрия пупка – смещение его несколько кверху и вправо в связи с контрактурой мышц правой половины живота.

Симптом Караванова, синоним: симптом кашлевого толчка.

Караванова с. – определяют при остром холецистите пальцами правой руки осторожно и постепенно придавливают область желчного пузыря (кнаружи от наружного края правой прямой мышцы живота). Возникающая боль постепенно затихает (пальцы не отнимают), после чего больного просят покашлять. В момент кашля возникает резкая боль в правой подреберной области, заставляющая больного рефлекторно отдернуть тело от руки исследующего.

Симптом Лидского.

Лидского с. – признак хронического холецистита: при легкой пальпации в правом подреберье определяется пониженная сопротивляемость брюшной стенки по сравнению с левым подреберьем.

Симптом Ляховицкого.

Феномен мечевидного отростка.

Ляховицкого с. – возможный признак холецистита и желчнокаменной болезни: боль, возникающая при незначительном давлении на правую половину мечевидного отростка и при отведении его кверху.

Симптом Образцова.

Образцова с. – признак холецистита: боль при глубокой пальпации при вдохе.

Симптом Сквирского.

Сквирского с. – признак холецистита: появление болей в правом подреберье при перкуссии ребром кисти правее позвоночника, на уровне Th IX-XI позвонков.

Симптом Федорова.

Федорова с. – признак закупорки печеночных протоков: желтуха при естественно окрашенном кале.

Симптом Aschoff .

Желчный пузырь Aschoff.

Ашоффа желчный пузырь – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдают при наличии препятствия оттоку желчи.

Симптом Boas.

Боаса с. – признак холецистита: участок гиперестезии в поясничной области. Болезненность, возникающая при надавливании пальцем справа от VIII-Х позвонков на спине.

Симптом Cadenat.

Кадена с. – используют для дифференциальной диагностики инвагинации кишки и аппендицита: частые позывы и жидкие испражнения у взрослых характерны для инвагинации кишки.

Симптом Cburvoisier.

Курвуазье с. – возможный признак закупорки общего желчного протока: сильно увеличенный желчный пузырь у больных с механической желтухой.

Симптом, Chauffard.

Зона Chauffard.

Шоффара с. – наблюдают при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы: болезненность в зоне Шоффара. Ее определяют путем деления биссектрисы верхнего правого угла брюшной стенки, который образуется двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок (одна из них срединная линия тела).

Симптом Ionas.

Йонаша с. – признак холецистита и желчекаменной болезни: болезненность при давлении в затылочной области на месте прикрепления трапециевидной мышцы, где проходит затылочный нерв.

Симптом Kehr.

Кера с. – признак холецистита: боль при вдохе во время пальпации правого подреберья. (Точка Кера : точка, расположенная на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги. Соответствует проекции желчного пузыря. Болезненная при его заболеваниях.)

Симптом Miltze r- Lyeonn.

Мильцера - Лайона с. – наблюдают при гепатохолецистите: боль в правой подреберной области после приема сдобной жирной пищи.

Симптом Murphy.

Симптом Naunyn.

Мерфи с. – признак патологии желчного пузыря: равномерно надавливая большим пальцем руки на область желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него “захватывает” дыхание и отмечается значительная боль в этой области.

Симптом Гено de Mussy.

Симптом Георгиевского.

Мюсси с. – признак поражения желчного пузыря (часто - острого холецистита): болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптом Ortner.

Ортнера с. – признак заболевания печени и желчевыводящих путей: поколачивание краем ладони по правой реберной дуге вызывает боль.

Симптом Riedel.

Риделя с. – признак увеличения желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью: при незначительном увеличении желчного пузыря прощупывается долька печени, находящаяся над пузырем; ее ошибочно можно принять за желчный пузырь.

Симптом Riesman.

Рисмана с. – признак холецистита: больного просят при вдохе задержать дыхание и краем ладони поколачивают в области правого подреберья; при воспаленном желчном пузыре больной испытывает острую боль.

Симптом Westphal - Bernhard.

Spasmus sphincteris Oddi.

Вестфаля - Бернхарда с. – рентгенологический признак возможной желчнокаменной болезни: спастическое состояние сфинктера Одди.

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Симптом кера при холецистите

Хронический бескаменный холецистит, лечение, симптомы, признаки, причины

Хронический бескаменный холецистит(ХБХ) - хроническое рецидивирующее полиэтиологическое заболевание. Продолжительность заболевания составляет более 6 мес. Распознавание ХБХ встречает серьезные трудности, и многие авторы относят его к относительно редким формам патологии.

Частота. Хронический бескаменный холецистит обнаруживают у 10 % женщин и 5 % мужчин. Он предшествует развитию каменного холецистита.

Причины хронического бескаменного холецистита

Может вызываться условно-патогенной микрофлорой (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, энтерококк). Микробы попадают в желчный пузырь контактным (из кишечника), лимфогенным и гематогенным путем. Предрасполагающие факторы: застой желчи (гипокинетическая дискинезия, беременность, ожирение, дефицит клетчатки), нарушения режима питания (в том числе «лечебное» голодание), перенесенные болезни (острый холецистит, вирусный гепатит, дисбиоз кишечника).

Микрофлора при ХБХ обнаруживается в желчном пузыре более чем у 1/3 больных, чаще желчь оказывается стерильной, что объясняется ее бактериостатическими свойствами и бактерицидной активностью самой печени. Микробное воспаление стенки желчного пузыря(ЖП) происходит, когда инфицирование желчи развивается на фоне ее застоя, нарушений структуры стенок пузыря и местной иммунологической защиты.

Инфекция проникает в ЖП гематогенно, лимфогенно и ретроградным путем из кишечника. Развитие нейродистрофических изменений в стенке ЖП способствует дискинезии желчевыводящих путей, к таким же нарушениям приводят сдвиги в вегетативной нервной системе, эндокринные нарушения, в особенности выделение гастроинтестинальных гормонов (холецистотоксин, секретин, панкреозимин и др.). Застой желчи сопровождается понижением ее бактериостатических свойств и устойчивости к бактериальной агрессии.

Ранним механизмом развития ХБХ является дисхолия желчи, нарушение коллоидного равновесия, изменение рН, содержание фосфолипидов, липидного комплекса и др. Дисхолия также способствует камнеобразованию.

Классификация хронического бескаменного холецистита

Хронический бескаменный холецистит классифицируется:

• по клиническим особенностям - болевая форма, диспептическая, атипические формы (кардиальный вариант, субфебрильный, неврастенический, диэнцефальный, аллергический);
• степени тяжести - легкая, средняя, тяжелая.

Симптомы и признаки хронического бескаменного холецистита

Ведущий симптом - тупая, ноющая боль или ощущение давления. Положительны симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Гаусмана, Василенко, Мюсси.

Одним из частых симптомов обострения ХБХ является боль. Она проявляется в правом подреберье. Как уже отмечалось, ХБХ почти всегда сопровождается дискинезией ЖП. При гипотоническом варианте боль обычно постоянная, ноющая, чаще описывается пациентами как ощущение тяжести в подреберье.

Боль при ХБХ усиливается по мере повышения внутрипузырного давления. Рвота встречается редко, преимущественно у больных с «застойным пузырем», принося некоторое облегчение. Нередко в период обострения может отмечаться субфебрильная температура, чаще в вечернее время.

Симптом Ортнера - появление боли при сотрясении воспаленного желчного пузыря в момент удара ребром ладони по краю реберной дуги.

Симптом Кера - появление боли при обычной глубокой пальпации на выдохе в точке желчного пузыря.

Симптом Гаусмана (Ф.О. Гаусман - основатель кафедры госпитальной терапии Белорусского государственного медицинского института) - боль возникает при коротком ударе ребром ладони ниже реберной дуги на высоте глубокого вдоха в зоне локализации желчного пузыря.

Симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность в точке диафрагмального нерва.

Хронический бескаменный холецистит средней степени тяжести протекает с чередованием периодов обострений и ремиссий. Обострения длятся 2-3 недели с наличием болевого и диспептического синдромов.

Примерно 20 % хронический бескаменного холецистита по своей клинической симптоматике может проявляться атипичным течением.

Для кардиального варианта хронический бескаменного холецистита характерны тупые боли в предсердечной области, транзиторные нарушения ритма, изменения зубца Т на ЭКГ, хорошая переносимость физических нагрузок, исчезновение этих явлений после целенаправленной терапии.

Субфебрильный вариант проявляется затяжным (более 2 недель) субфебрилитетом, познабливанием, симптомами интоксикации, которые проходят после успешного лечения.

Неврастеническому варианту присущи симптомы неврастении (эмоциональная лабильность, тревожность, бессонница), вегетативной дистонии, правосторонняя цефагия («печеночная мигрень»).

Диэнцефальный (гипоталамический) вариант сопровождается пароксизмами ознобоподобного тремора, лабильностью АД, преходящей пароксизмальной тахикардией, неустойчивостью стула, периодическими частыми позывами к мочеиспусканию.

Для аллергического варианта хронический бескаменного холецистита характерны симптомы холецистита с коликоподобными приступами, уртикария, крапивница, отек Квинке, мигрень, бронхиальная астма, эозинофилия крови и осадка желчи.

Диагностика хронического бескаменного холецистита

Учитывают болевой синдром, болевые точки. Целесообразно проведение дуоденального зондирования с лабораторным и бактериологическим исследованием желчи. УЗИ обнаруживает перетяжки, деформации, перегибы желчного пузыря; наличие или отсутствие конкрементов.

Объективное исследование. При общем осмотре иногда наблюдается суб-иктеричность склер. При пальпации печени может наблюдаться некоторое ее увеличение, не превышающее 1-2 см, в период обострения пальпация обычно болезненна. В этот же период определяется болезненность в специфических зонах и точках. Наиболее типичной является точка желчного пузыря. Одновременно определяются положительные симптомы Френикус и Мерфи.

Лабораторные и инструментальные данные. Клинический и биохимический анализы крови даже в период обострения не претерпевают существенных изменений. Иногда в более тяжелых случаях определяется несколько увеличенная СОЭ.

При фракционном дуоденальном зондировании устанавливается тот или иной тип дискинезии. При воспалительных заболеваниях ЖП реакция становится кислой.

Для подтверждения диагноза ХБХ в периоде обострения необходимо провести развернутое биохимическое исследование желчи. В случаях воспаления повышается активность дифениламиновой (ДФА) реакции, понижается рН, увеличивается содержание общего белка и др.УЗИ ЖП. В норме ЖП выглядит как четко контурированное образование, длина которого колеблется от 6 до 10 см. Стенки ЖП представляют однородные тонкие линии умеренно повышенной эхогенности. При ХБХ наблюдается утолщение стенок (>2 мм), одновременно они уплотняются, контур пузыря может быть неравномерным и деформированным. Содержимое органа теряет свою гомогенность, может быть видна «замазка». Наиболее типичный признак воспаления -утолщение стенок - не является специфичным и может наблюдаться на фоне гипоальбуминемии, портальной гипертензии и сердечной недостаточности.

Наиболее значительными признаками при холецисто- и холеграфии служат:

• нарушения концентрационной способности и наступление фазы расслабления желчного пузыря на фоне введенного контраста;
• деформация ЖП.

При гепатобилисцинтиграфии могут выявляться нарушения моторной функции ЖП в виде:

• стойких нарушений скорости заполнения и опорожнения ЖП;
• увеличения или уменьшения его размеров;
• уплотнения ложа желчного пузыря.

Лечение хронического бескаменного холецистита

В период обострения питание дробное с ограничением жирных, жареных, соленых, копченых блюд. Для устранения болевого синдрома применяют спазмолитические средства: бускопан, но-шпу, папаверин, галидор, метацин. При выраженной боли вводят анальгин или фортрал. Из антибактериальных средств используют ампициллин, эритромицин, ципрофлоксацин, доксициклин, септрин (бисептол), сульфален, фуразолидон в течение 8-10 дней. После купирования болевого и интоксикационного синдромов назначают желчегонные средства (бессмертник, плоды шиповника, рыльца кукурузы, мята, пижма, березовые почки, крапива, тмин). Целесообразно использовать холекинетики: магния сульфат, карловарская соль, соль «Барбара», ксилит, сорбит, маннит, фруктозу. Широко применяются тюбажи: простой - холекинетик 2 чайные ложки на стакан воды; сложный - 15-20 г магния сульфата или другой соли в 100 мл воды. Пациент ложится на 40 мин на правый бок, затем принимает 15-20 г сорбита в 100 мл воды и снова ложится на 40 мин. Поддерживающая терапия: слепой тюбаж еженедельно, длительно.

Профилактика. Частое дробное питание, обогащенное растительной клетчаткой, физкультура, своевременное лечение заболеваний желудка и кишечника, очаговой инфекции.

www.sweli.ru

Симптомы желчекаменной болезни

Добавить сайт в каталог Добавить статью

Для патологии желчевыводящей системы характерны следующие симптомы. 1. Симптом Ортнера - при хроническом воспалении желчного пузыря человек ощущает боль в точке проекции желчного пузыря (рис. 1), если несколько раз очень легко ударить ребром ладони по реберной дуге справа. 2. Симптом Кера исследуется следующим образом. Больной человек лежит. Попросите его глубоко вдохнуть и на высоте этого вдоха надавите пальцем на точку проекции желчного пузыря, указанную на рис. 1. В случае если боли вызваны воспалительным процессом, происходящим в желчном пузыре, больной Точка желчного почувствует боль при нажатии на пузыря эту точку. 3. Симптом Мерфи - болезненность брюшной стенки при пальпации (надавливании пальцем) в точке проекции желчного пузыря (рис. 1) во время глубокого вдоха. От проверки симптома Кера отличается тем, что при проведении этого исследования больной человек сидит, а тот, кто исследует симптом, стоит сзади, у него за спиной. 4. Симптом Вольского - болезненность в правом подреберье при легком косом ударе ребром ладони снизу вверх. 5. Симптом Ленине - болезненность при энергичном поко-лачивании согнутым пальцем в точке проекции желчного пузыря (рис. 1). 6. Симптом Губергрица-Пикарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины - нижней части кости, к которой прикрепляются ребра в точке, указанной на рис. 2. 7. Симптом Мюсси - болезненность при надавливании на точку, указанную на рис. 3. Эта точка расположена между ножками гру-динно-ключично-сосцевид-ной мышцы справа. Именно в этом месте проходит диафрагмальный нерв, который иннервирует капсулу печени и желчного пузыря. Поэтому боль, вызванная патологическим процессом в желчном пузыре, будет отзываться в этом месте. 8. Симптом Бекмана - болезненность при надавливании на правую на-дорбитальную зону. Для исследования этого симптома нужно надавить пальцами на закрытый правый глаз. В отмеченной на рис. 4 зоне может ощущаться болезненность. 9. Симптом Ионаша - болезненность в затылочной области у места прикрепления трапециевидной мышцы - на рис, 5 эта точка обозначена цифрой 1. 10. Симптом Харитонова - болезненность справа от остистого отростка четвертого грудного позвонка. Ребро, прикрепляющееся к четвертому грудному позвонку, спереди проходит на уровне соска. Сначала прощупайте ребро, потом проведите по нему рукой до позвоночника и нажмите на точку, расположенную на расстоянии 1,5-2 см от выступающего (остистого) отростка позвонка. На рис. 5 эта точка обозначена цифрой 2. 11. Симптом Боаса болезненность при надавливании на последнее (двенадцатое) ребро справа от остистого отростка позвонка. Для исследования этого симптома сначала прощупайте нижнее ребро, найдите позвонок, к которому это ребро прикрепляется, и нажмите на точку, расположенную на спине в 1,5 см справа от выступающего (остистого) отростка позвонка. На рис. 5 приблизительное местонахождение этой точки обозначено цифрой 3. 12. Симптом Рокве-Фенкля - при желчнокамен-ной болезни наблюдается раздражение симпатического нерва. Это влечет за собой расширение зрачка правого глаза и усиление слезоотделения справа. Эти симптомы вы, особенно при наличии помощника, можете выявить сами. В дальнейшем убедитесь в том, что диагноз поставлен вами правильно. Для этого обратитесь к участковому врачу для проведения необходимого обследования. Своевременная постановка диагноза, определение формы и стадии заболевания - одна из важнейших задач, стоящих перед врачом при лечении желчнокаменной болезни, как, впрочем, и любой другой. Обследование пациента с помощью современных клинических, электрофизиологических, биохимических и других методов в сопоставлении с анамнестическими данными (история болезни) позволяет врачу поставить предварительный диагноз. Без знания условий жизни пациента, причин возникновения или обострения заболевания врачу трудно поставить диагноз. Вот почему так важно, чтобы пациент последовательно и подробно рассказал врачу о событиях, которые, по его мнению, лежат в основе развития болезни. Диагноз формулируется и уточняется врачом в процессе наблюдения за динамикой болезни. Современная медицина располагает самыми разными методами инструментальной и лабораторной диагностики для выявления желчнокаменной болезни. Диагностические центры, созданные на поликлинической базе, обеспечивают возможность диагностики начальных проявлений функциональных нарушений желчного пузыря без необходимости госпитализации. В настоящее время методы диагностики настолько усовершенствовались, что ответ на основные вопросы: есть или нет камни в желчном пузыре, много их или это одиночное образование, могут ли они вызывать симптомы заболевания, каково состояние желчного пузыря (у больного может быть «отключенный» пузырь), имеются ли явные (желтуха) или скрытые осложнения заболевания, - пациент может получить быстро, не тратя много времени. Если наличие камней доказано, то реальная опасность серьезных осложнений существует всегда. Однако камни в желчном пузыре нередко оказываются случайной находкой хирургов, проводящих операцию по поводу другого заболевания, причем какие-либо признаки заболевания желчных путей при этом отсутствуют. Поэтому диагностику ЖКБ необходимо проводить очень тщательно, используя при этом самые современные высокоинформативные методы. Для подтверждения диагноза желчнокаменной болезни используют рентгенологические методы без применения контрастного вещества - это обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости, которое может выявить наличие камней, если в них содержится больше 3 процентов солей кальция, а также методы с применением контрастного вещества: холецистография, когда контрастное вещество больной человек принимает вечером накануне исследования; внутривенная холецистохолангиография - контрастное вещество вводится внутривенно. Существуют также прямые методы контрастиро-вания желчных путей: эндоскопическая холангиогра-фия - введение контрастного вещества в желчные протоки с использованием фиброгастродуоденоскопа, ин-траоперационная холангиография - контрастирование протоков во время операции; холангиография - контрастное вещество вводится прямо в желчные пути, обычно этим методом пользуются при операциях или травмах. Наиболее информативным является ультразвуковое исследование. Оно позволяет определить до 100 процентов всех имеющихся изменений, как в самом пузыре, так и в его протоках. Кроме того, его удобно применять при механической желтухе и остром холецистите: если использовать другие методы исследования в случае этих двух заболеваний, общая картина может быть смазанной, и камни можно «просмотреть». Магнитнорезонансная томография - еще один весьма информативный метод выявления камней в желч ном пузыре или его протоках. Он помогает определить величину, форму, положение желчного пузыря, протоков печени и внепеченочных желчных путей, а также установить наличие в желчном пузыре камней. Этот метод не противопоставляется ни рентгенологическому, ни ультразвуковому обследованию: все они дополняют друг друга, а целесообразность назначения того или иного из них определяется врачом. Метод дуоденального зондирования применяется на ранних стадиях заболевания, для того чтобы выявить, есть или нет в желчном пузыре воспалительный процесс. Кстати, он обладает еще и лечебным воздействием. Это эффективный способ «дренирования» желчного пузыря, предупреждения формирования в нем желчных камней. При обследовании желчного пузыря обычно проводят и комплекс дополнительных исследований (анализы крови, мочи), а также обследование смежных с ним органов и систем. В ряде случаев необходимо проведение фиброгаст-родуоденоскопии, занимающей важное место в обследовании больных с ЖКБ. Она позволяет выявить или исключить сопутствующие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко маскирующиеся клиническими проявлениями желчнокаменной болезни. Иногда бывает необходимо провести и кардиографическое исследование. Имейте в виду, что существует еще одна трудная для диагностики форма желчнокаменной болезни, при которой возможно обнаружение камней в желчных протоках при отсутствии их в желчном пузыре. Нередки случаи, когда в общем желчном протоке находятся камни, а желтуха при этом не наблюдается. Камни могут лежать в этом протоке один возле другого в виде четок и все-таки не вызывать желтухи, так как желчь течет, «словно лесной ручеек через камешки и щебень». Камни в протоках могут быть разной величины - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Разными бывает и их число - от единичных до мно жественных - 20-30 и более. Форма их также бывае! различной, как и в желчном пузыре. Обычно камни или их осколки попадают в протоки из желчного пузыря через пузырный проток.

Диагностика возможного наличия камней в желчных протоках обычно продолжается и во время операции по удалению желчного пузыря, для чего врачи используют специальные методы.

Желчнокаменной болезнью страдают чаще всего тучные женщины после сорока лет, как правило, имеющие двух и более детей. Если не считать болей во время приступов, состояние больных удовлетворительное. При других же заболеваниях органов этой области состояние больных более тяжелое. Так, например, при раке у больных наблюдаются потеря аппетита, снижение веса, слабость и истощение, а при циррозах или гепатите ча--сто развивается асцит (брюшная водянка, скопление жидкости в брюшной полости), расширение вен, проявляются и другие симптомы, которые не встречаются при ЖКБ. Приступы желчной колики могут быть похожими на приступы язвенной болезни желудка, поскольку возникают интенсивные боли. В этом случае определить болезнь помогают инструментальные методы исследования - рентгенография или фиброгастродуоденоскопическое исследование.

Часто печеночная колика может напоминать приступ почечной колики, особенно если процесс касается правой почки. В таком случае проводят ультразвуковое исследование или урографию.

Приступ острой боли может возникнуть и при ущемлении грыжи пищевода. В этом случае делают рентгеноскопию с контрастным веществом. Иногда приступ печеночной колики может напоминать даже инфаркт миокарда. Лабораторные и инструментальные методы исследования дают возможность исключить ошибку в определении правильного диагноза. Бывает, что боль ощущается человеком в правом подреберье, а виной этому - непроходимость тонкой кишки, возникшая по тем или иным причинам. Здесь помогает разобраться в диагнозе рентгенологическое исследование кишечника.

Механическая желтуха может возникнуть по ряду причин. При желчнокаменной болезни желтуха возникает резко и выражена интенсивно, а при гепатите, циррозе, раке она нарастает медленно, причем при раке цвет кожи постепенно становится зеленоватым или серым, землистым. При помощи инструментальных методов врачи определяют, что же явилось причиной закупорки желчевыводящих путей.

Как уже говорилось, холецистит может возникнуть и без образования камней, и если при этом усилена моторика желчевыводящих путей, то человек тоже будет чувствовать резкую боль, но только ультразвуковое исследование и данные лабораторных анализов помогут найти настоящую причину этой боли. Разница заметна и при лабораторных исследованиях: анализы мочи, кала, крови будут обладать своими особенностями. Как видите, несмотря на то, что, казалось бы, при помощи нехитрых исследований можно определить причину болезни правильно, полную картину могут дать только инструментальные и лабораторные методы исследования. Поэтому при малейшем подозрении на ЖКБ необходимо обращаться к врачу: самодиагностика, самолечение могут принести вред, в то время как посоветовавшись со специалистом, вы сможете найти наиболее приемлемые для вас методы лечения.

direct.tiensmed.ru

Холецистит

Клиническая картина, течение и диагноз. Выделяют острый и хронический холецистит.

Острый холецистит начинается внезапно (лишь изредка ему предшествуют диспептические расстройства), обычно жестокими болями в правом подреберье, в эпигастрии, реже вокруг пупка. Характерна иррадиация этих болей в правое плечо, шею, лопатку, правую часть поясницы. Развивается типичная картина так называемой желчной колики, которую раньше считали патогномоничной только для желчнокаменной болезни. Наряду с болевым синдромом отмечаются тошнота, рвота небольшим количеством желчи, неоднократные позывы к рвоте; бывает озноб. Закономерно отмечается повышение температуры тела (до 38-39° и выше).

Лицо больного, особенно лоб, часто покрыто капельками липкого пота, губы и язык сухие, кожа бледна и лишь в отдельных случаях несколько гиперемирована. Больные часто беспокойны, беспрестанно меняют положение, чтобы уменьшить боль. При этом, как правило, в положении на правом боку боль резко усиливается.

При осмотре живота отмечается рано возникающее ограничение подвижности передней брюшной стенки, которая у ряда больных выключается из дыхательного акта. При поверхностной пальпации относительно рано выявляют вначале местное, а затем и более распространенное напряжение брюшной стенки типа мышечной защиты. Даже поверхностная, ориентировочная пальпация вызывает значительные болевые ощущения. В верхнем правом квадранте, иногда локально в области желчного пузыря, появляются признаки раздражения брюшины, в частности симптом Щеткина - Блюмберга. Обычно удается прощупать не сам желчный пузырь, а обволакивающий его сальник или реактивно увеличенную наподобие языка часть печени, прикрывающую воспаленный желчный пузырь, - так называемую риделевскую дольку. Увеличение остальной части печени при острых холециститах встречается редко, и в таких случаях следует предположить, особенно при наличии резко болезненной, увеличенной и к тому же слегка уплотненной печени, присоединение внутрипеченочного холангита и гепатита - острые гепатохолециститы или, точнее, холангиогепатиты. Часто оказываются положительными симптом Ортнера, или симптом Мюсси (боль при легком поколачивании в области правой реберной дуги), френикус-симптом (боль при надавливании между ножками m. sternocleidomatsoideus) и симптом Кера (усиление пальпаторной болезненности при вдохе).

Болевой приступ при остром холецистите значительно более продолжителен, нежели при желчнокаменной болезни, не осложненной острым воспалительным процессом желчного пузыря. В частности, при катаральном холецистите сильные боли держатся несколько суток, затем постепенно ослабевают. Боль исчезает обычно через 1-2 недели. При флегмонозном холецистите болевой синдром более продолжителен, и течение болезни в благоприятных случаях заканчивается только к концу 2-3-й недели, иногда затягиваясь до 5-6 недель. Желчная колика при желчнокаменной болезни может продолжаться несколько минут или часов, изредка до суток и исключительно редко - более.

При бескаменном остром холецистите желтушность и даже субиктеричность кожных покровов встречается редко. Наличие их обычно характерно для калькулезного холецистита с обтурацией камнем желчного протока и для холангиогепатита.

Для острого катарального холецистита характерна относительная доброкачественность течения. Болевой синдром постепенно уменьшается в интенсивности, сравнительно быстро снижается и температура тела, хотя больной иногда испытывает неприятные ощущения в правом подреберье. На высоте развития катарального холецистита обычно бывают ускоренная РОЭ и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, иногда с небольшим сдвигом влево.

Однако течение катарального холецистита может оказаться и не столь благоприятным: воспаление приобретает гнойный характер, и постепенно развивается симптомокомплекс, свойственный флегмонозной или гангренозной форме. Вот почему даже в относительно легких случаях острого холецистита (катаральная форма) необходима настороженность врача.

Гнойный и флегмонозный холецистит, характеризуясь теми же начальными признаками, что и катаральные формы, отличаются от последних тяжестью общего состояния, продолжительностью болевого синдрома, стойкостью температурной реакции, более выраженными изменениями в крови.

При осмотре живота обычно обнаруживается неподвижность в правом подреберье, иногда он становится несколько запавшим, а при ощупывании - резкая болезненность и доскообразное напряжение брюшной стенки (см. Defense musculaire).

В случае вовлечения в воспалительный процесс близлежащих тканей, в частности сальника, в области правого подреберья прощупывается инфильтрат.

В сущности этими перихолециститическими процессами и объясняется смена коликообразных болей постоянным болевым ощущением. Этим же объясняется нарастание феномена мышечной защиты и выраженности симптома Щеткина - Блюмберга. Лихорадка к этому времени иногда приобретает ремиттирующий характер, а при выраженном нагноительном процессе в инфильтрате становится интермиттирующей и даже гектической. Лейкоцитоз достигает 16 000-20 000 в мм3 со значительным сдвигом влево, иногда в периферической крови появляются отдельные миелоциты; РОЭ ускоряется, иногда выявляется некоторая наклонность к анемизации.

Гангренозный холецистит редко возникает как первичный; большей частью он развивается на почве хронического воспаления желчного пузыря или же как осложнение флегмонозного холецистита. При этом выраженные боли встречаются только в начале заболевания, а затем (в связи с некротизацией стенки пузыря, включая и его нервный аппарат) нередко создаются условия для исчезновения боли. При этой тяжелейшей форме острого холецистита может развиться желчный перитонит, характеризующийся метеоризмом с прекращением отхождения кала и газов, постепенно обусловливающим вздутие живота, частыми и мучительными рвотами, икотой, падением сердечной деятельности и т. д. К числу осложнений относят также эмпиему пузыря, панкреатиты.

Хронический холецистит может быть следствием затихшего острого. Однако в большинстве случаев он возникает первично и начинается незаметно; больной длительное время лишь периодически испытывает неприятные ощущения в правом подреберье: нерезкие тупые боли, тяжесть, распирание после еды. Боль довольно часто иррадиирует в правое плечо, лопатку, подлопаточную область, правую половину спины, поясницу. Нередко болевые ощущения обостряются в связи с тряской ездой, сотрясением тела при резких движениях, работе в наклонном положении. На фоне неинтенсивных болей периодически возникают более сильные, вплоть до резких, типа желчной колики (см. Желчнокаменная болезнь). У некоторых больных болевые приступы сопровождаются иррадиацией не вправо, а влево, в частности в область сердца.

Кроме болевых ощущений, больные предъявляют жалобы и на диспептические явления, отрыжку, тошноту, рвоту (последняя далеко не всегда уменьшает болевые ощущения); на ощущение горечи во рту и своеобразного металлического вкуса, запоры, реже поносы. Часто наблюдается преходящая или стойкая субфебрильная температура, реже более высокие подъемы температуры, иногда с познабливанием.

При объективном исследовании в подавляющем большинстве случаев не обнаруживают нарушения общего питания; иногда имеется даже склонность к умеренно выраженному ожирению. Осмотр выявляет у некоторых больных легкую субиктеричность склер, чаще слизистой оболочки неба.

В тяжело протекающих случаях (крайне редко) удается выявить отдельные влажные хрипы в задненижнем отделе правого легкого.

Ряд изменений (расширение границ сердца, приглушение тонов, тенденция к артериальной гипотонии) свидетельствует о неглубоком поражении сердечной мышцы, что подтверждает и электрокардиографическое исследование.

При поверхностной пальпации брюшной стенки выявляют чувствительность, а иногда и выраженную болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря; нередко повышение резистентности (т. е. сопротивляемости к легкому надавливанию) брюшной стенки в указанной области.

При глубокой пальпации обнаруживается обычно незначительно увеличенная печень, край которой мягкий и мало чувствительный к ощупыванию. Лишь в тех случаях, когда в процесс вовлекаются внутрипеченочные желчные пути и паренхима печени, т.е. развиваются холецистогепатит и холангиогепатит, печень прощупывают на 2-3 см и более ниже реберной дуги, край ее чувствителен и даже болезнен, несколько более плотной консистенции. В ряде случаев удается пальпировать так называемую риделевскую дольку печени.

Характерные признаки хронического холецистита - местная пальпаторная болезненность соответственно локализации желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Кера и Мерфи (больной не может глубоко вздохнуть из-за боли, когда пальцы исследующего погружены в правое подреберье ниже края печени), болезненность в зоне Шоффара, положительный правосторонний френикус-симптом. В редких случаях при хроническом холецистите удается прощупать увеличенный желчный пузырь (водянка или эмпиема желчного пузыря). У некоторых больных выявляют наличие зон кожной гиперальгезии - так называемые зоны Захарьина - Геда, соответствующих VII-XI дорсальным сегментам.

Значительным подспорьем в распознавании хронического холецистита являются дуоденальное зондирование и контрастная холецистография (см.). Результаты дуоденального зондирования при хроническом холецистите сводятся к обнаружению при макроскопическом исследовании мутной желчи порции В с наличием в ней в большем или меньшем количестве хлопьев. Часто в результате многократного зондирования не получают рефлекс (желчь В), что также является признаком хронического холецистита (сморщивание, облитерация желчного пузыря); пузырный рефлекс не удается получить и при массивных сращениях вокруг стенок пузыря (перихолецистит), препятствующих его сокращению. Микроскопическое исследование желчи В обнаруживает большое количество лейкоцитов, десквамированного эпителия, иногда жирноперерожденного, слизи, детрита. Иногда все поле зрения микроскопа сплошь покрыто лейкоцитами, так что количественный учет последних совершенно невозможен. В других порциях желчи (А и С) при изолированно текущем хроническом холецистите элементы воспаления, как правило, отсутствуют. При бактериологическом исследовании (посеве) в желчи В можно обнаружить ту или иную микрофлору: чаще это кишечная и паракишечная палочка, реже стафилококки, стрептококки, дрожжи и т. д.

В ряде случаев наблюдают невыраженную и нестойкую уробилинурию, тенденцию к ускорению РОЭ, реже нейтрофильный лейкоцитоз (во время обострения заболевания), наклонность к повышению желудочной секреции и кислотности в относительно свежих случаях и, напротив, некоторое угасание желудочной секреции и тенденцию к гипацидным и анацидным состояниям при длительно существующих заболеваниях. При вовлечении в процесс поджелудочной железы (так называемые холецистопанкреатиты) обнаруживают явления креато-, стеато- и амилореи, а при исследовании внешнесекреторной функции поджелудочной железы в подобных случаях - явления диспанкреатизма.

Для хронического холецистита характерно периодическое обострение воспалительного процесса, приводящее к усилению болей, нарастанию диспептических явлений и повышению температуры тела. Поводом к подобным обострениям могут явиться погрешности в еде, злоупотребление жирной и мясной пищей, копчеными продуктами, острыми приправами, пряностями, алкогольными напитками и т. п. Иногда причиной обострения хронического холецистита могут явиться острые кишечные инфекции, в том числе дизентерия, острые воспалительные процессы женской половой сферы. Наконец, обострения могут быть спровоцированы физической работой, связанной с резкими движениями и сотрясением тела.

В большинстве случаев течение заболевания относительно доброкачественное, длящееся не только многие годы, но и десятилетия. Обычно больной теряет трудоспособность лишь на время обострения. В случаях тяжелого течения возможна ее стойкая утрата (инвалидность).

В зависимости от особенностей течения хронического холецистита можно выделить три основные его формы: латентную (вяло текущую), рецидивирующую (наиболее часто встречающуюся) и гнойно-язвенную. Последняя протекает наиболее тяжело, характеризуется сильными болями, лихорадкой, лейкоцитозом, прогрессирующей анемизацией.

Дифференциальную диагностику в основном проводят с желчнокаменной болезнью (см.), хроническим холангитом (см.).

Прогноз острого холецистита зависит от формы заболевания и состояния больного. Летальность при остром холецистите -2-2,6% и выше. Прогноз при хронических холециститах, за исключением гнойно-язвенной формы, как правило, благоприятный, хотя следует иметь в виду возможность периодических обострений, иногда довольно частых. Все же при настойчивом лечении трудоспособность больных в подавляющем большинстве случаев сохраняется.

www.medical-enc.ru

Хронический холецистит - Симптомы

Боль - основной субъективный симптом заболевания. Локализация, интенсивность, продолжительность боли зависят от вида сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей, сопутствующих заболеваний органов пищеварения, осложнений хронического холецистита.

Боль при хроническом бескаменном холецистите локализуется обычно в области правого подреберья, иногда - в подложечной области. Появление или усиление боли обычно связано с обильной едой, употреблением жирной, жареной, острой, слишком холодной или горячей пищи, газированных напитков, алкоголя. Нередко боль провоцируется интенсивной физической нагрузкой или психоэмоциональными стрессовыми ситуациями. Хронический бескаменный холецистит практически всегда сопровождается дискинезией желчного пузыря. При гипотоническом варианте дискинезии боль в правом боку обычно постоянная, ноющая, как правило, не достигающая большой выраженности. Иногда беспокоит не столько боль, сколько ощущение тяжести в правом подреберье.

При сопутствующей гипертонической дискинезии желчного пузыря боль носит приступообразный характер, бывает достаточно интенсивной, что связано со спастическим сокращением мускулатуры желчного пузыря. Чрезвычайно сильные боли (приступ желчной колики), как правило, наблюдаются при калькулезном или «шеечном» холецистите (преимущественная локализация в области шейки желчного пузыря.

Боль при хроническом бескаменном холецистите иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в ключицу. Происхождение боли связано со спазмом мускулатуры желчного пузыря, повышением в нем давления (при гипертонической дискинезии) или растяжением желчного пузыря, что также сопровождается повышением внутрипузырного давления.

При осложнении хронического холецистита перихолециститом боль приобретает характер так называемой соматической боли. Она обусловлена раздражением париетальной брюшины, подкожной клетчатки, кожи, интернируемых чувствительными спинномозговыми нервами. Боль при перихолецистите носит постоянный характер, но усиливается при поворотах и наклоне туловища, резком движении правой рукой. Она может носить более распространенный характер и локализоваться в области печени. При развитии хронического панкреатита боли могут стать опоясывающими, иррадиировать в эпигастрий, левое подреберье, иногда в околопупочную область; при осложнении реактивным гепатитом - боль локализуется в области всей печени.

Диспептические жалобы

В периоде обострения хронического холецистита диспептические жалобы беспокоят довольно часто. Рвота наблюдается у 30-50% больных и может быть обусловлена сопутствующими гастродуоденитом, панкреатитом. При сочетании с гипотонической дискинезией желчного пузыря после рвоты возможно уменьшение боли и ощущения тяжести в области правого подреберья, при гипертонической дискинезии рвота усиливает боли. В рвотных массах можно обнаружить примесь желчи. Рвота, как и боли, провоцируется приемом алкоголя, диетическими погрешностями.

В периоде обострения хронического бескаменного холецистита довольно часто больных беспокоят тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким (особенно при сопутствующей гипотонической дискинезии желчного пузыря). Вследствие развития вторичного гастродуоденита, гастрита, панкреатита, энтерита появляются изжога, отрыжка «тухлым», метеоризм, снижение аппетита, диарея.

Кожный зуд

Симптом, отражающий нарушение желчевыделения и раздражение нервных окончаний кожи желчными кислотами. Наиболее характерен для желчнокаменной болезни, синдрома холестаза, но иногда может наблюдается при некалькулезном холецистите в связи с застоем желчи.

Повышение температуры тела

Отмечается в периоде обострения хронического холецистита у 30-40% больных, Может сопровождаться познабливанием.

Психоэмоциональные расстройства

Депрессия, общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность при хроническом бескаменном холецистите обусловлены не только самим заболеванием, но и психотравмирующими воздействиями, а также соматогенной отягощенностью в раннем детском и юношеском возрасте. Психоэмоциональные расстройства в свою очередь сопутствуют дисфункции желчевыводящих путей.

Кардиалгии

У 25-50% больных хроническим бескаменным холециститом в периоде обострения возможны боли в области сердца рефлекторного генеза.

Симптомы хронического холецистита: виды

Хронический холецистит симптомы первой группы (сегментарные рефлекторные симптомы) обусловлены длительным раздражением сегментарных образований вегетативной нервной системы, интернирующих билиарную систему, и подразделяются на две подгруппы.

1. Висцеро-кутанные рефлекторные болевые точки и зоны - характеризуются тем, что давление пальцем на органоспецифические точки кожи вызывает боль:
   • болевая точка Маккензи расположена в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой;
   • болевая точка Боаса - локализуется на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудных позвонков;
   • зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда - обширные зоны выраженной болезненности и гиперчувствительности, распространяющиеся во все стороны от точек Маккензи и Боаса.
2. Кутанно-висцеральные рефлекторные симптомы - характеризуются тем, что воздействие на определенные точки или зоны вызывает боли, идущие вглубь по направлению к желчному пузырю:
   • симптом Алиева - давление на точки Маккензи или Боаса вызывает не только местную болезненность непосредственно под пальпирующем пальцем, но и боль, идущую вглубь по направлению к желчному пузырю;
   • симптом Айзенберга-1 - при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной наряду с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию вглубь в область желчного пузыря.

Хронический холецистит симптомы первой группы закономерны и характерны для обострения хронического холецистита. Наиболее патогномоничными считаются симптомы Маккензи, Боаса, Алиева.

Хронический холецистит симптомы второй группы обусловлены распространением ирритации вегетативной нервной системы за пределы сегментарной иннервации билиарной системы на всю правую половину тела и правые конечности. При этом формируется правосторонний реактивный вегетативный синдром, характеризующийся появлением болевых ощущений при пальпации следующих точек:

• орбитальная точка Бергмана (у верхне-внутреннего края орбиты);
• затылочная точка Йонаша;
• точка Мюсси-Георгиевского (между ножками правой m.sternocleidomastoideus) - правосторонний френикус-симптом;
• межлопаточная точка Харитонова (на середине горизонтальной линии, проведенной через середину внутреннего края правой лопатки);
• бедренная точка Лапинского (середина внутреннего края правого бедра);
• точка правой подколенной ямки;
• плантарная точка (на тыле правой стопы).

Давление на указанные точки производится кончиком указательного пальца.

Хронический холецистит симптомы второй группы наблюдаются при часто рецидивирующем течении хронического холецистита. Наличие болезненности одновременно в нескольких или тем более во всех точках отражает тяжесть течения заболевания.

Хронический холецистит симптомы третьей группы выявляются при непосредственном или опосредованном (путем поколачивания) раздражении желчного пузыря (ирритативные симптомы). К ним относятся:

• симптом Мерфи - врач во время выдоха больного осторожно погружает кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох, симптом считается положительным, если во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желчным пузырем. При этом на лице больного может появиться гримаса боли;
• симптом Кера - боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации;
• симптом Гаусмат - появление боли при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха);
• симптом Лепене-Василенко - возникновение боли при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги;
• симптом Ортнера-Грекова - появление боли при поколачивания правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря);
• симптом Айзенберга-II - в положении стоя больной поднимается на носки и затем быстро опускается на пятки, при положительном симптоме появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря.

Хронический холецистит симптомы третьей группы имеют большое диагностическое значение, прежде всего в фазе ремиссии, тем более, что в этой фазе симптомы первых двух групп обычно отсутствуют.

Желчный пузырь при хроническом бескаменном холецистите не увеличен, при развитии вторичного гепатита перкуторно и пальпаторно определяется увеличение печени (мало выраженное).

Симптомы хронического холецистита вовлечения в патологический процесс солнечного сплетения

При длительном течении хронического холецистита возможно вовлечение в патологический процесс солнечного сплетения - вторичный солярный синдром. Основными признаками солярного синдрома являются:

• боли в области пупка с иррадиацией в спину (соляральгия), иногда боли носят жгучий характер;
• диспептические явления (их трудно отличить от симптомов диспепсии вследствие обострения самого хронического холецистита и сопутствующей патологии желудка);
• пальпаторное выявление болевых точек, расположенных между пупком и мечевидным отростком;
• симптом Пекарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

У некоторых женщин, страдающих хроническим холециститом, возможно развитие синдрома предменструального напряжения, который проявляется нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы предменструального синдрома появляются за 2-10 дней до менструации и исчезают в первые дни после ее начала. Развитие синдрома обусловлено гормональным дисбалансом (избыточным уровнем эстрогенов, недостаточным содержанием прогестерона, активацией системы ренин-ангиотензин II-альдостерон, избытком пролактина, нарушением секреции эндорфинов в головном мозге). Основными клиническими проявлениями синдрома предменструального напряжения являются неустойчивость настроения (подавленность, раздражительность, плаксивость), головные боли, пастозность лица и кистей рук, нагрубание и болезненность молочных желез, онемение рук и ног, колебания артериального давления. В этот же период наблюдается и обострение хронического холецистита.

Нередко у больных хроническим холециститом развивается холецисто-кардиальный синдром, который проявляется болями в области сердца (как правило, неинтенсивными, появляющимися после приема алкоголя, жирной и жареной пищи; иногда постоянными болями); сердцебиениями или перебоями в области сердца; преходящей атриовешрикулярной блокадой I ст; ЭКГ-признаками диффузных изменений миокарда (значительное снижение амплитуды зубца Т во многих отведениях). В формировании этого синдрома имеют значение рефлекторные, инфекционно-токсические влияния на сердце, нарушение обмена веществ в миокарде, дисфункция вегетативной нервной системы.

У лиц, страдающих аллергией, обострение хронического бескаменного холецистита может сопровождаться появлением крапивницы, отека Квинке, лекарственной и пищевой аллергией, иногда бронхоспазмом, артралгией, эозинофилией.

В практическом плане важно выделять «клинические маски» хронического бескаменного холецистита. Они характеризуются доминированием в клинической картине определенной группы симптомов, что затрудняет иногда правильную диагностику заболевания. Различаются следующие «клинические маски»:

• «желудочно-кишечная» (преобладают диспептические жалобы, отсутствует типичный болевой синдром);
• «кардиальная» (на первый план выступает кардиалгия, рефлекторная стенокардия, особенно у мужчин после 40 лет. Эта форма требует тщательной дифференциальной диагностики с ИБС);
• «неврастеническая» (при выраженном невротическом синдроме);
• «ревматическая» (при преобладании в клинической картине заболевания субфебрилитета, сердцебиений и перебоев в области сердца, артралгий, потливости, диффузных изменений ЭКГ);
• «тиреотоксическая» (при повышенной раздражительности, тахикардии, потливости, появлении тремора рук, похудании);
• «солярная» маска (характеризуется преобладанием в клинике симптомов поражения солнечного сплетения).

Хронический бескаменный холецистит(ХБХ) - хроническое рецидивирующее полиэтиологическое заболевание. Продолжительность заболевания составляет более 6 мес. Распознавание ХБХ встречает серьезные трудности, и многие авторы относят его к относительно редким формам патологии.

Частота . Хронический бескаменный холецистит обнаруживают у 10 % женщин и 5 % мужчин. Он предшествует развитию каменного холецистита.

Причины хронического бескаменного холецистита

Может вызываться условно-патогенной микрофлорой (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, энтерококк). Микробы попадают в желчный пузырь контактным (из кишечника), лимфогенным и гематогенным путем. Предрасполагающие факторы: застой желчи (гипокинетическая дискинезия, беременность, ожирение, дефицит клетчатки), нарушения режима питания (в том числе «лечебное» голодание), перенесенные болезни (острый холецистит, вирусный гепатит, дисбиоз кишечника).

Микрофлора при ХБХ обнаруживается в желчном пузыре более чем у 1/3 больных, чаще желчь оказывается стерильной, что объясняется ее бактериостатическими свойствами и бактерицидной активностью самой печени. Микробное воспаление стенки желчного пузыря(ЖП) происходит, когда инфицирование желчи развивается на фоне ее застоя, нарушений структуры стенок пузыря и местной иммунологической защиты.

Инфекция проникает в ЖП гематогенно, лимфогенно и ретроградным путем из кишечника. Развитие нейродистрофических изменений в стенке ЖП способствует дискинезии желчевыводящих путей, к таким же нарушениям приводят сдвиги в вегетативной нервной системе, эндокринные нарушения, в особенности выделение гастроинтестинальных гормонов (холецистотоксин, секретин, панкреозимин и др.). Застой желчи сопровождается понижением ее бактериостатических свойств и устойчивости к бактериальной агрессии.

Ранним механизмом развития ХБХ является дисхолия желчи, нарушение коллоидного равновесия, изменение рН, содержание фосфолипидов, липидного комплекса и др. Дисхолия также способствует камнеобразованию.

Классификация хронического бескаменного холецистита

Хронический бескаменный холецистит классифицируется:

• по клиническим особенностям - болевая форма, диспептическая, атипические формы (кардиальный вариант, субфебрильный, неврастенический, диэнцефальный, аллергический);
• степени тяжести - легкая, средняя, тяжелая.

Симптомы и признаки хронического бескаменного холецистита

Ведущий симптом - тупая, ноющая боль или ощущение давления. Положительны симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Гаусмана, Василенко, Мюсси.

Одним из частых симптомов обострения ХБХ является боль. Она проявляется в правом подреберье. Как уже отмечалось, ХБХ почти всегда сопровождается дискинезией ЖП. При гипотоническом варианте боль обычно постоянная, ноющая, чаще описывается пациентами как ощущение тяжести в подреберье.

Боль при ХБХ усиливается по мере повышения внутрипузырного давления. Рвота встречается редко, преимущественно у больных с «застойным пузырем», принося некоторое облегчение. Нередко в период обострения может отмечаться субфебрильная температура, чаще в вечернее время.

Симптом Ортнера - появление боли при сотрясении воспаленного желчного пузыря в момент удара ребром ладони по краю реберной дуги.

Симптом Кера - появление боли при обычной глубокой пальпации на выдохе в точке желчного пузыря.

Симптом Гаусмана (Ф.О. Гаусман - основатель кафедры госпитальной терапии Белорусского государственного медицинского института) - боль возникает при коротком ударе ребром ладони ниже реберной дуги на высоте глубокого вдоха в зоне локализации желчного пузыря.

Симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность в точке диафрагмального нерва.

Хронический бескаменный холецистит средней степени тяжести протекает с чередованием периодов обострений и ремиссий. Обострения длятся 2-3 недели с наличием болевого и диспептического синдромов.

Примерно 20 % хронический бескаменного холецистита по своей клинической симптоматике может проявляться атипичным течением.

Для кардиального варианта хронический бескаменного холецистита характерны тупые боли в предсердечной области, транзиторные нарушения ритма, изменения зубца Т на ЭКГ, хорошая переносимость физических нагрузок, исчезновение этих явлений после целенаправленной терапии.

Субфебрильный вариант проявляется затяжным (более 2 недель) субфебрилитетом, познабливанием, симптомами интоксикации, которые проходят после успешного лечения.

Неврастеническому варианту присущи симптомы неврастении (эмоциональная лабильность, тревожность, бессонница), вегетативной дистонии, правосторонняя цефагия («печеночная мигрень»).

Диэнцефальный (гипоталамический) вариант сопровождается пароксизмами ознобоподобного тремора, лабильностью АД, преходящей пароксизмальной тахикардией, неустойчивостью стула, периодическими частыми позывами к мочеиспусканию.

Для аллергического варианта хронический бескаменного холецистита характерны симптомы холецистита с коликоподобными приступами, уртикария, крапивница, отек Квинке, мигрень, бронхиальная астма, эозинофилия крови и осадка желчи.

Диагностика хронического бескаменного холецистита

Учитывают болевой синдром, болевые точки. Целесообразно проведение дуоденального зондирования с лабораторным и бактериологическим исследованием желчи. УЗИ обнаруживает перетяжки, деформации, перегибы желчного пузыря; наличие или отсутствие конкрементов.

Объективное исследование. При общем осмотре иногда наблюдается суб-иктеричность склер. При пальпации печени может наблюдаться некоторое ее увеличение, не превышающее 1-2 см, в период обострения пальпация обычно болезненна. В этот же период определяется болезненность в специфических зонах и точках. Наиболее типичной является точка желчного пузыря. Одновременно определяются положительные симптомы Френикус и Мерфи.

Лабораторные и инструментальные данные. Клинический и биохимический анализы крови даже в период обострения не претерпевают существенных изменений. Иногда в более тяжелых случаях определяется несколько увеличенная СОЭ.

При фракционном дуоденальном зондировании устанавливается тот или иной тип дискинезии. При воспалительных заболеваниях ЖП реакция становится кислой.

Для подтверждения диагноза ХБХ в периоде обострения необходимо провести развернутое биохимическое исследование желчи. В случаях воспаления повышается активность дифениламиновой (ДФА) реакции, понижается рН, увеличивается содержание общего белка и др.
УЗИ ЖП. В норме ЖП выглядит как четко контурированное образование, длина которого колеблется от 6 до 10 см. Стенки ЖП представляют однородные тонкие линии умеренно повышенной эхогенности. При ХБХ наблюдается утолщение стенок (>2 мм), одновременно они уплотняются, контур пузыря может быть неравномерным и деформированным. Содержимое органа теряет свою гомогенность, может быть видна «замазка». Наиболее типичный признак воспаления -утолщение стенок - не является специфичным и может наблюдаться на фоне гипоальбуминемии, портальной гипертензии и сердечной недостаточности.

Наиболее значительными признаками при холецисто- и холеграфии служат:

• нарушения концентрационной способности и наступление фазы расслабления желчного пузыря на фоне введенного контраста;
• деформация ЖП.

При гепатобилисцинтиграфии могут выявляться нарушения моторной функции ЖП в виде:

• стойких нарушений скорости заполнения и опорожнения ЖП;
• увеличения или уменьшения его размеров;
• уплотнения ложа желчного пузыря.

Лечение хронического бескаменного холецистита

В период обострения питание дробное с ограничением жирных, жареных, соленых, копченых блюд. Для устранения болевого синдрома применяют спазмолитические средства: бускопан, но-шпу, папаверин, галидор, метацин. При выраженной боли вводят анальгин или фортрал. Из антибактериальных средств используют ампициллин, эритромицин, ципрофлоксацин, доксициклин, септрин (бисептол), сульфален, фуразолидон в течение 8-10 дней. После купирования болевого и интоксикационного синдромов назначают желчегонные средства (бессмертник, плоды шиповника, рыльца кукурузы, мята, пижма, березовые почки, крапива, тмин). Целесообразно использовать холекинетики: магния сульфат, карловарская соль, соль «Барбара», ксилит, сорбит, маннит, фруктозу. Широко применяются тюбажи: простой - холекинетик 2 чайные ложки на стакан воды; сложный - 15-20 г магния сульфата или другой соли в 100 мл воды. Пациент ложится на 40 мин на правый бок, затем принимает 15-20 г сорбита в 100 мл воды и снова ложится на 40 мин. Поддерживающая терапия: слепой тюбаж еженедельно, длительно.

Профилактика. Частое дробное питание, обогащенное растительной клетчаткой, физкультура, своевременное лечение заболеваний желудка и кишечника, очаговой инфекции.