Подагра патогенез клиника лечение профилактика. Подагра: этиология, патогенез, клиника, классификация, диагностика, течение, лечение

Подагра - заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах. Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой.

По данным эпидемиологических исследований, в норме концентрация мочевой кислоты в крови у мужчин не превышает 0,42 ммоль/л, у женщин - 0,36 ммоль/л. Распространённость гиперурикемии в популяции колеблется от 4 до 12%, имея существенную тенденцию к увеличению с возрастом, особенно у женщин. Подагрой страдает около 0,1% населения. Большинство больных (80-90%) - лица среднего или старшего возраста с предшествующей в течение 20-30 лет асимптоматической гиперурикемией. Мужчины болеют подагрой в 20 раз чаще. До менопаузы женщины заболевают редко, возможно, за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты. Редко наблюдают острый приступ подагры у подростков.

ЭТИОЛОГИЯ

Накопление избыточного количества мочевой кислоты в крови может быть обусловлено либо её высокой продукцией (повышен синтез эндогенных пуринов), либо низкой экскрецией, либо сочетанием этих механизмов. Различают первичную и вторичную подагру. К вторичной форме относят подагру, развившуюся при назначении различных ЛС.

ГИПЕРПРОДУКЦИЯ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ

Источники мочевой кислоты - пуриновые основания аденин и гуанин. Выделяют два вида гиперпродукции мочевой кислоты.

Первичная гиперпродукция связана с дефектами ферментативной системы синтеза мочевой кислоты. К настоящему времени доказано наличие двух таких дефектов: недостаточность гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы и повышение активности рибозофосфат пирофосфокиназы. Эти ферменты контролируются генами, сцепленными с X-хромосомой, поэтому первичная гиперпродукция возникает только у лиц мужского пола. При поступлении в организм с пищей избыточного количества субстратов для образования пуринов начинается гиперпродукция мочевой кислоты. Большое количество пуринов содержится в анчоусах, сардинах, жирном мясе, почках, печени и мясных экстрактах, сухом вине.

Вторичная гиперпродукция обусловлена повышенным распадом клеток при гемобластозах, парапротеинемиях, хроническом гемолизе, проведении противоопухолевой химиотерапии, а также характерна для лиц, злоупотребляющих алкоголем. Гиперурикемия часто сопутствует псориазу, хотя клинические проявления подагры при этом развиваются редко.

СНИЖЕНИЕ ЭКСКРЕЦИИ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ

В норме около 60-70% мочевой кислоты выводится почками, остальное - кишечником и кожей. Экскреция уратов почками включает четыре этапа: фильтрацию в клубочках, реабсорбцию 95% профильтрованной мочевой кислоты, секрецию в проксимальных канальцах и повторную реабсорбцию 40-44% мочевой кислоты. В итоге с мочой выводится только 8-12% первоначально профильтрованной мочевой кислоты, что составляет 400-600 мг/сут. Нарушения экскреции могут быть индуцированы кристаллизацией уратов в почках на фоне повышения их выделения (больше 800 мг/сут) при первичной гиперпродукции мочевой кислоты. В этих случаях развивается уратный тубулоинтерстициальный нефрит. Уменьшение почечной экскреции уратов наблюдается также под действием диуретиков, алкоголя, малых доз ацетилсалициловой кислоты, аминофиллина, диазепама, дифенгидрамина, допамина, препаратов, содержащих кофеин, витаминов B 12 и C, свинца. Известны эпидемические вспышки "свинцовой подагры", вызванные интоксикацией металлом при использовании свинцовых красок, употреблении суррогатов алкоголя, содержащих этот элемент, и др.

ПАТОГЕНЕЗ

ОТЛОЖЕНИЯ КРИСТАЛЛОВ УРАТОВ

Перенасыщение плазмы крови уратами возникает при концентрации мочевой кислоты свыше 0,42 ммоль/л, однако кристаллизация мочевой кислоты не происходит в течение длительного времени, вероятно, в силу противодействия неидентифицированной растворяющей способности плазмы. При понижении температуры кристаллизация облегчается, поэтому отложение уратов формируются, прежде всего, в зонах со слабым кровоснабжением (связках, хрящах).

ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Патогенез острого подагрического артрита представлен на рис. 52-1. В результате кристаллизации мочевой кислоты формируются микротофусы (скопления кристаллов) в синовиальном слое и хряще. Вследствие травмы, повышения температуры в суставе или изменения концентрации мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости микротофусы разрушаются, и кристаллы выходят в суставную полость. Синовиальные клетки продуцируют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-γ, выполняющие роль хемоаттрактантов для нейтрофилов. Иммуноглобулины и компоненты комплемента опсонизируют ураты, стимулируя фагоцитарную активность нейтрофилов.

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК

При pH мочи более 7 мочевая кислота полностью диссоциирует, при нейтральных значениях - диссоциирует наполовину, а при pH менее 5 практически не диссоциирует. При выделении более 1100 мг/сут мочевой кислоты уролитиаз развивается у 50% больных. Кроме того, кристаллы мочевой кислоты способны откладываться в интерстициальной ткани почек и вызывать интерстициальный подагрический нефрит, приводящий к развитию вторичной АГ.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В суставах во время острого подагрического приступа кристаллы уратов выявляют в виде микротофусов, напоминающих при артроскопии фурункулы. Тофусы в тканях представляют собой отложения уратов, окружённые гранулематозной тканью, в составе которой находят многоядерные гигантские клетки. В отдельных случаях тофусы могут кальцинироваться.

Камни в мочевыводящих путях по составу чаще бывают уратами, но в 10-12% имеют примеси оксалата или фосфата кальция. В интерстициальной ткани почек преобладают отложения моногидрата натрия урата, а в просвете собирательных трубочек - кристаллов мочевой кислоты. Возможны атрофические изменения в канальцах почек, отложение липофусцина в эпителии канальцев.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина подагры складывается из поражения суставов, тофусов и поражения почек (интерстициального нефрита и нефролитиаза). Часто выявляют ожирение, гиперлипидемию, нарушения углеводного обмена, АГ и ИБС.

АСИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ГИПЕРУРИКЕМИЯ

Асимптоматическая гиперурикемия - состояние, характеризующееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови при отсутствии клинических признаков отложения кристаллов (т.е. без артрита, тофусов, поражения почек).

ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Типичная клиническая картина представлена внезапно возникшим артритом с выраженными болями в суставах. Заболевание провоцируется травмой, физической нагрузкой, посещением сауны, эмоциональным стрессом, изменением диеты (как перееданием, так и голоданием), употреблением алкогольных напитков, кровотечением, инфекцией, хирургическими вмешательствами, применением лекарств (наиболее часто тиазидных диуретиков, химиотерапевтических противоопухолевых средств). Чаще происходит поражение одного сустава нижних конечностей, причём у 50% больных вовлечён I плюснефаланговый сустав. Реже отмечают воспаление локтевых и лучезапястных суставов; дистальные межфаланговые суставы поражаются чаще на фоне существующего остеоартроза; тазобедренные суставы обычно не поражаются. Чаще подагрические атаки возникают ночью и протекают с быстрым нарастанием эритемы и температуры вокруг сустава, его отёчностью и болезненностью. Воспаление может перейти и на окружающие мягкие ткани, формируя клиническую картину воспаления подкожной клетчатки или флебита. Тяжёлые случаи сопровождает повышение температуры тела. Обычная продолжительность приступа - несколько дней, реже нескольких недель. После приступа деформаций сустава не возникает. Вышеописанные особенности подагрической атаки специфичны и важны для постановки правильного диагноза.

МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД

Межприступный период наступает после окончания приступа и длится до следующей острой атаки. У 60% пациентов повторные приступы наступают в течение первого года заболевания. В типичных случаях в межприступный период пациенты не предъявляют жалоб, но если больной не получает лечения, то каждая последующая атака протекает тяжелее, межприступный период укорачивается. У некоторых пациентов быстро, практически без ремиссий, развивается хронический подагрический артрит.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Хронический подагрический артрит (хроническая тофусная подагра) возникает при отсутствии лечения, и его считают финальной стадией подагры. Он характеризуется образованием тофусов - скоплений уратных кристаллов, окружённых воспалительными клетками и фиброзными массами. Тофусы - плотные, подвижные образования беловато-желтоватого цвета, из которых при изъязвлении выделяется мелоподобное содержимое.

Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Раннее появление тофусов наблюдается: при некоторых формах ювенильной подагры, у принимающих диуретики женщин пожилого возраста, при миелопролиферативных заболеваниях и некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК

Поражение почек может возникнуть на любом этапе заболевания и проявляется нефролитиазом и тубулоинтерстициальным нефритом. При нефрите обнаруживают умеренную протеинурию, снижение относительной плотности мочи, развитие АГ и нефролитиаза. В основном нарушаются функции канальцев. В 10% случаев развивается терминальная стадия ХПН. При острой обструктивной мочекислой нефропатии (блокада канальцев кристаллами уратов) может развиться ренальный вариант ОПН.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При общем анализе крови во время острых приступов обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

При биохимическом анализе крови находят повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке.

Исследование экскреции мочевой кислоты проводят после 3-дневной диеты, исключающей продукты, богатые пуринами (мясо, бульоны, птица, рыба, бобовые, овсяная каша, чай, кофе, какао, алкоголь, пиво). Определяют объём суточной мочи, pH, концентрацию мочевой кислоты и креатинина в моче и сыворотке крови. В норме выделяется 300-600 мг/сут мочевой кислоты.

При анализе синовиальной жидкости, полученной из пораженного сустава, обнаруживают увеличение содержания лейкоцитов до 10-60×10 9 /л с преобладанием нейтрофилов. Диагностическое значение имеет обнаружение игольчатых кристаллов уратов, расположенных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет при исследовании с помощью поляризационного микроскопа.

В содержимом тофусов обнаруживают кристаллы мочевой кислоты. При гистологическом исследовании ткани тофусов не следует фиксировать образцы формалином во избежание растворения кристаллов уратов.

На рентгенограммах костей выявляют внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться в пределах сустава, рядом с ним и даже на отдалении. Выраженные эрозии в субхондральной зоне кости или кистовидные образования с чёткими контурами (симптом "пробойника") наблюдают при подагре нечасто. Более характерна возникающая со временем деструкция субхондрального участка кости (внутрисуставной остеолиз), эпифиза, части диафиза. Околосуставной остеопороз, костные анкилозы находят редко. Рентгенологические изменения обнаруживают наиболее часто в суставах стоп (прежде всего в суставах больших пальцев), а также кистей рук.

ДИАГНОСТИКА

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ

Для постановки диагноза применяют классификационные критерии, разработанные Wallace с соавторами.

А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе

2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

3. Моноартрит

4. Гиперемия кожи над поражённым суставом

5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

7. Одностороннее поражение суставов стопы

8. Подозрение на тофусы

9. Гиперурикемия

10. Асимметричный отёк суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

Шесть и более клинических критериев выявлялись у 88% пациентов с подагрой, у менее 3% пациентов с септическим артритом и 11% больных с пирофосфатной артропатией.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Псевдоподагра [болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатная артропатия)] получила своё название в силу внешнего сходства с подагрой. Дифференциальная диагностика основана на сопоставлении физико-химических данных кристаллов: ураты рентгенонегативны, под микроскопом имеют игольчатый вид и обладают свойством двойного лучепреломления в поляризационном микроскопе. Кристаллы пирофосфата кальция рентгенопозитивны (они видны на рентгенограммах суставов, чаще коленных и лучезапястных, в виде пунктирных линий, параллельных суставной щели), имеют под микроскопом клинообразную форму и не обладают свойством двойного лучепреломления. Вторичная пирофосфатная артропатия возникает при гиперпаратиреозе, гемохроматозе, гемосидерозе, болезни Вильсона-Коновалова.

Болезнь отложения кристаллов основных фосфатов кальция проявляется в основном не артритом, а кальцифицирующими тендинитами и бурситами. Диагноз необходимо основывать на идентификации обнаруживаемых химических соединений: кристаллы основных фосфатов кальция в отличие от пирофосфатов и уратов не имеют характерных оптических свойств. Для скрининговой диагностики кристаллов основного фосфата кальция рекомендована окраска красителем ализариновым красным, однако чувствительность и специфичность метода невысоки.

В ряде случаев подагра имитирует клиническую картину остеоартроза или ревматоидного артрита, поэтому определение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и исследование синовиальной жидкости с помощью поляризационой микроскопии относят к необходимым элементам дифференциальной диагностики артритов.

Обучение пациентов:

nустранение факторов риска обострения артрита: снижение веса, отказ от приёма алкоголя;

nдетальная информация о характере клинических проявлений при остром подагрическом артрите и последствия неконтролируемой гиперурикемии;

nнеобходимость быстрого купирования острого подагрического артрита (постоянно иметь при себе эффективный НПВП);

nинформация о побочных эффектах лекарственной терапии.

Диета. Малокалорийная и низкоуглеводная диета с включением полиненасыщенных жирных кислот приводит к снижению уровня мочевой кислоты.

Тактика лечения острого подагрического артрита и осложнений, связанных с гиперурикемией, различны.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА

Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин и ГК (локально и системно).

Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита.

Нестероидные противовоспалительные препараты

При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП в полных терапевтических дозах: индометацин (25-50 мг 4 раза в день), напроксен (500 мг 2 раза в день), диклофенак (25-50 мг 4 раза в день), нимесулид (100 мг 2 раза в день).

Различий по эффективности между НПВП не установлено.

НПВП более эффективны, чем колхицин, у пациентов с длительно текущим острым артритом.

У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не рекомендуется применять селективные НПВП из-за увеличения риска сосудистых осложнений.

Колхицин

Колхицин применяют редко из-за высокой частоты побочных эффектов (диарея, тошнота).

Колхицин не следует назначать пациентам с тяжёлым поражением почек, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, поскольку увеличивается риск тяжёлых побочных эффектов.

Потенциальные показания: неэффективность НПВП или наличие противопоказаний (например, лечение варфарином) для их назначения.

Тактика применения.

n0,5-0,6 мг внутрь каждые час до купирования артрита или появления побочных эффектов или до достижения максимально допустимой суточной дозы (6 мг) или в 1-й день - 3 мг (по 1 мг 3 раза после приёма пищи), на 2-й день - 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 мг/сут.

nВ некоторых случаях (особенно при обострении подагры в послеоперационном периоде) применяют колхицин в/в (не более 3 мг в 10-20 мл физиологического раствора вводят в течение 10-20 мин). Внутривенное введение колхицина может привести к тяжёлым токсическим реакциям (миелосупрессия, почечная недостаточность, внутрисосудистая гиперкоагуляция, гепатонекроз, гипокальциемия, судороги, сердечная недостаточность).

nДля профилактики обострений артрита в начале антигиперурикемической терапии - 0,5-1,5 мг/сут (лицам пожилого возраста и с почечной недостаточностью следует назначать минимально эффективную дозу колхицина).

Комбинированная терапия колхицином и НПВП не имеет преимуществ перед монотерапией НПВП.

Глюкокортикоиды

Применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина.

При поражении 1 или 2 суставов (при исключении септического артрита) - внутрисуставное введение триамцинолона (40 мг в крупные суставы, 5-20 мг в мелкие, или метилпреднизолона ацепоната (40- 80 мг) в крупные суставы, 20-40 мг в мелкие суставы), или бетаметазона (1,5-6 мг).

При множественном поражении суставов - системное назначение ГКС:

nпреднизолон 40-60 мг п/о в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день;

nтриамцинолон 60 мг в/м или метилпреднизолон 50-150 мг в/в, при необходимости введение повторить через 24 ч.

АНТИГИПЕРУРИКЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Антигиперурикемическая терапия эффективно предотвращает рецидивирование подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией.

На фоне лечения следует поддерживать концентрацию мочевой кислоты на уровне ‹400 мкмоль/л.

Антигиперурикемическая терапия должна проводиться в течение всей жизни.

Не начинать антигиперурикемическую терапию во время острой атаки артрита до полного купирования атаки (если приступ артрита развился на фоне приёма антигиперурикемических ЛС, лечение следует продолжить).

Рассмотреть вопрос о возможности использования колхицина для профилактики обострения артрита в начале антигиперурикемической терапии.

Показания:

nучащение приступов до 2 и более в год;

nхроническая тофусная подагра.

Противопоказания.

nАнтигиперурикемическая терапия не применяется у пациентов с бессимптомной гиперурикемией (за исключением пациентов с гиперурикемией на фоне химиотерапии злокачественных новообразований).

nПри наличии противопоказаний возможно применение небольших доз НПВП или ГК (в/м) в виде коротких курсов.

nНе применять урикозурические агенты у пациентов с нефролитиазом.

Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.

Аллопуринол

Абсолютные показания для назначения аллопуринола:

nчастые атаки острого подагрического артрита,

nклинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита;

nобразование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости;

nсочетание подагры с почечной недостаточностью;

nнефролитиаз;

nувеличение уровня мочевой кислоты в крови >780 мкмоль/л у мужчин и >600 мкмоль/л у женщин;

nсуточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг;

nпроведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии при лимфопролиферативных опухолях.

nДля профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (50 мг/сут) и постепенно увеличивают до достижения нормоурикемии (под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 нед). При правильном подборе дозы аллопуринола снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не более 10% от исходного в течение 1-го месяца.

nЭффективная доза аллопуринола колеблется в широких пределах (от 100 мг/сут до 900 мг/сут и более).

nАллопуринол в дозе более 300 мг/сут назначают в несколько приёмов.

nПри подборе дозы аллопуринола следует учитывать клиренс креатинина (при снижении клиренса менее 30 мл/мин необходимо уменьшить дозу аллопуринола).

nПри отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3-4 дней.

nЛечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжёлых - 5%) и должно проводиться под строгим контролем.

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятен при ранней диагностике и адекватном лечении. Прогностически неблагоприятными факторами считают развитие заболевания в возрасте до 30 лет, стойкую гиперурикемию более 0,6 ммоль/л, стойкую гиперурикозурию более 1100 мг/сут, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевых путей, нефропатию, особенно при наличии сахарного диабета и АГ.

Подагра — хроническое заболевание, обусловленное нарушением обмена пуринов и характеризующееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях. Но лишь около 10% больных гиперурикемией страдают подагрой.

Распространенность подагры, по данным эпидемиологических исследований, колеблется в странах Европы и США от 0,1 до 5,8%. Болеют главным образом мужчины в любом возрасте, но в большинстве случаев после 40 лет. У женщин подагра развивается обычно в климактерическом периоде.

Этиология

Гиперурикемия может быть следствием повышенного образования мочевой кислоты (метаболическая форма), уменьшения ее выведения с мочой (почечная форма) и сочетания обоих факторов (смешанная форма). Существуют две формы метаболической подагры: первичная и вторичная.

• Первичная подагра развивается при нарушении пуринового обмена, вызванного дефектом ферментной системы синтеза мочевой кислоты.
• Вторичная подагра обусловлена повышенным распадом нуклеиновых кислот при болезнях крови, алкоголизме, проведении противоопухолевой терапии и после тяжелых травматических операций.

Почечная форма подагры выявляется у 90% больных. Выделение мочевой кислоты у таких больных менее 700 мг/сут. Основными причинами замедления выведения мочевой кислоты почками являются , интерстициальные (канальцевые) заболевания почек без почечной недостаточности, прием диуретических средств, малых доз аспирина и алкоголя, свинцовая интоксикаця, и артериальная гипертензия. При подагре кроме гиперурикемии выявляются нарушения липидного (гиперлипидемия II и IV типов) и углеводного обменов. Поэтому у больных подагрой часто наблюдаются , нарушение толерантности к глюкозе и атеросклероз.

Патогенез

В результате длительной гиперурикемии в синовиальных оболочках, хрящах и суставных частях костей откладываются небольшие кристаллические скопления (микротофусы) моноурата натрия. При воздействии различных факторов (травм, повышения температуры в суставе, изменений концентрации мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости) микротофусы разрушаются и кристаллы входят в суставную полость.

Механизм развития острого подагрического приступа обусловлен фагоцитозом кристаллов уратов нейтрофилами синвиальной жидкости, при котором высвобождаются лизосомальные ферменты, потенциирующие воспаление. Мочевая кислота способствует высвобождению из синовальных макрофагов медиаторов воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, цитокинов), что сопровождается развтием воспаления других суставов и мягких тканей.

Доказано участие иммунных механизмов в патогенезе подагры, в частности Ig и компонентов комплемента (C3 и C4), фиксирующих ураты и стимулирующих фагоцитарную активность нейтрофилов. Установлено также значение иммунных комплексов в патогенезе подагрического гломерулонефрита.

Симптомы

По клинической картине выделяют острую (подагрический приступ) и хроническую формы заболевания.

Подагрический приступ начинается, как правило, внезапно в ночное время. Развивается резчайшая сверлящая боль в пораженном суставе, усиливающаяся при малейшем движении. Чаще поражается плюснефаланговый сустав большого пальца стопы, реже поражаются плюснефаланговый сустав большого пальца кисти, голеностопный, коленный и другие суставы. Пораженный сустав быстро отекает и краснеет. Воспаление переходит на мягкие ткани, и отек может распространяться на голень. Эти симптомы иногда заставляют дифференцировать острый подагрический артрит с отрым тромбофлебитом и рожистым воспалением. Температура тела повышается до 38 — 39 °С и сопровождается сильным ознобом. К утру боль уменьшается, но к вечеру вновь усиливается. Такие волнообразные боли могут повторяться в течение 3 — 8 суток. Затем приступ проходит без лечения. Форма и функция сустава восстанавливаются полностью.

После окончания первого приступа наступает межприступный период. Больные обычно не предъявляют жалоб. Повторные приступы могут развиться через несколько дней или месяцев. Если поражается один и тот же сустав, возникает ограниченная зернистая опухоль и формируется плотный, просвечивающий через кожу подагрический узел (tophus uncus).

Прогрессирование болезни наблюдается у больных, не получающих лечение. Приступы острого артрита становятся тяжелее, укорачиваются межприступные периоды, меняется локализация поражения, характерна асимметричность поражения суставов. Развивается хроническая (тофусная) форма подагры, характеризующаяся хроническим подагрическим артритом преимущественно суставов стоп с выраженной дефигурацией и нарушением функции.

Через 3 — 4 года формируются подагрические тофусы, представляющие собой скопления уратных кристаллов, окруженных воспалительными клетками и фиброзными массами. Типичная локализация тофусов — ушные раковины, задние поверхности локтевых суставов, реже на пальцах стоп, над ахилловым и подколенным сухожилиями. Тофусы могут вскрываться с образованием свищей и выделением белой массы, состоящей из кристаллов уратов. Тофусы могут смещать нормальную ткань, в которой в последующем развивается воспаление, приводящее к эрозии суставного хряща и подлежащей костной ткани.

Течение подагры нередко осложняется поражением почек. Чаще всего развивается . Скопление уратов в интерстициальной ткани и почечных пирамидах может привести к уратной нефропатии, которая проявляется протеинурией, снижением концентрационной способности почек, артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью.

При внезапном усилении образования мочевой кислоты и резком повышении ее концентрации в моче возможно развитие острой мочекислой нефропатии. В этом случае происходит кристаллизация мочевой кислоты в почечных канальцах и собирательных трубочках, что сопровождается их обструкцией и приводит к .

Диагностика

Лабораторные и инструментальные данные. При остром подагрическом приступе в общем анализе крови выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови у 90% больных обнаруживают повышенное содержание мочевой кислоты, но у 10% оно нормальное. Поэтому этот показатель не является специфичным для острого подагрического артрита.

В синовиальной жидкости находят уратные кристаллы, расположенные главным образом в нейтрофилах. Кристаллы игольчатые и двоякопреломляющие свет при исследовании в поляризационном микроскопе. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости колеблется от 10 до 60х10 9 /л.

Исследуют экскрецию мочевой кислоты после трехдневной диеты, исключающей пурины (мясо, бульоны, птицу, рыбу, бобовые, кофе, какао, алкоголь). В норме экскретируется 400 — 600 мг за сутки. Увеличение экскреции более 600 мг свидетельствует о гиперпродукции мочевой кислоты, менее 400 мг — о нарушении ее экскреции. При аспирации содержимого тофусов обнаруживают кристаллы мочевой кислоты.

При рентгенологическом исследовании пораженных суставов выявляют "пробойники" (большие эрозии) в субхондральной кости, чаще всего первом плюснефаланговом суставе, но они могут быть и в любых других суставах. По краям эрозий в типичных случаях видны признаки костеобразования.

Диагноз подагры является достоверным при наличии 2 критериев из числа следующих:

1. анамнестические указания на перенесенный острый подагрический артрит,
2. наличие подагрических узлов (тофусов), гиперурикемия более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин,
3. обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях (римские и нью-йорские диагностические критерии).

Подтверждается диагноз наличием уратного нефролитиаза и тубулоинтерстициального нефрита.

Дифференциальный диагноз. Подагру дифференцируют от псевдоподагры, характеризующейся отложением кристаллов пирофосфата кальция в крупных периферических суставах. Клиника напоминает острый подагрический артрит. В отличие от подагры при псевдоподагре выявляются кристаллы пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, которые обладают положительным двулучепреломлением. Характерно для псевдоподагры наличие линейной кальцификации суставного хряща, особенно фиброзного хряща мениска, выявляемой при рентгенографии.

Поражение суставов, напоминающее подагру, может развиться при палиндромном ревматизме. Но он чаще встречается у мужчин среднего или пожилого возраста. Артрит развивается еще быстрее, чем подагрический, боль может быть столь же интенсивной. Приступ спонтанно полностью проходит через 1 — 3 дня. При палиндромном ревматизме в сыворотке крови часто выявляют ревматоидный фактор. Синовиальную жидкость получить трудно.

Ошибочный диагноз острого подагрического артрита может быть при остром септическом артрите, но при этом артрите при посеве синовиальной жидкости выявляют бактерии. У некоторых больных подагру дифференцируют с ювенильным ревматоидным артритом. Основное значение имеет исследование синовиальной жидкости с помощью поляризационной микроскопии.

Лечение

Лечение направлено на купирование острого подагрического артрита, предупреждение рецидивов острых атак, предотвращение дальнейшего отложения кристаллов уратов и устранение существующих тофусов.

Лечение острого подагрического артрита. Необходимо обеспечить покой и иммобилизацию пораженного сустава. Выраженный эффект отмечается при лечении колхицином, который назначают по 0,5 — 1,0 мг внутрь каждые 2 часа до стихания симптомов артрита или пока не разовьется диарея или рвота. Тяжелые приступы могут купироваться после приема 4 — 7 мг колхицина, не рекомендуется его применение больше 7 мг в течение 48 часов. При выраженных побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта в начале лечения колхицин вводят внутривенно. Дозу 1 мг разводят в 20 мл 0,9% раствора NaCL и медленно вливают, суточная доза при этом способе введения не должна превышать 2 мг. Колхицин противопоказан при беременности и больным с тяжелой почечной и/или печеночной недостаточностью. С осторожностью применяют у больных пожилого возраста, при поражении печени, ЖКТ и сердца.

НПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен, диклофенак натрия) применяют в полных суточных дозах во время еды в течение 2 или 3 дней. Не рекомендуют назначение салицилатов, влияющих на выделение мочевой кислоты. НПВС с осторожностью назначают пожилым больным и больным с поражением ЖКТ, печени и почек. Кортикостероиды эффективны при внутрисуставном введении после аспирации синовиальной жидкости. Используется преднизолон в дозе от 10 до 50 мг.

Межприступный период. Назначают диету с низкой калорийностью и обязательным ограничением продуктов, богатых пурином (мясных бульонов, печени, почек, мучных сладостей, сардин, анчоусов). Алкогольные напитки, диуретики, аспирин и длительное голодание противопоказаны. При частых приступах подагры профилактически назначают колхицин по 0,5 — 0,6 мг внутрь 1 — 2 раза в сутки. Если приступы развиваются у больных со стойкой гиперурикемией и гиперурикозурией, показано снижение уровня мочевой кислоты в крови.

Схема лечения. За несколько суток до назначения гипоурикемических и урикозурических препаратов рекомендуется назначение колхицина по 0,5 — 0,6 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 6 — 8 нед с целью предупреждения развития приступа острого артрита. Если к концу этого периода после нормализации уровня мочевой кислоты острый артрит не развился, колхицин отменяют.

Наиболее эффективное гипоурикемическое средство — ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол. Начальная доза препарата 100 мг внутрь 1 раз в сутки с последующим постепенным увеличением дозы до 300 — 600 мг/сут (в несколько приемов) за 2 — 3 нед до снижения уровня мочевой кислоты в крови. Затем каждые 2 — 4 нед суточную дозу уменьшают до минимальной поддерживающей, обеспечивающей нормальную концентрацию мочевой кислоты в крови. С помощью аллопуринола иногда удается растворить образовавшиеся мочекислые камни.

Побочные эффекты развиваются редко. Примерно у 5% больных отмечаются аллергические реакции: возможны экзантема, лихорадка, редко — бронхоспазм. У пациентов с заболеваниями печени и почек риск побочных эффектов увеличивается: возможны эксфолиативный дерматит, сопровождающийся лихорадкой, зуд, пурпура, артралгии и эозинофилия.

Урикозурические средства снижают урикемию, блокируя канальцевую реабсорбцию мочевой кислоты в почках. Урикозурические препараты неэффективны, если клубочковая фильтрация меньше 50 мл/мин, и противопоказаны при повышенной почечной экскреции мочевой кислоты (более 800 мг/сут). Увеличение экскреции мочевой кислоты под действием пробенецида может привести к риску образования уратных камней, уменьшение которого возможно назначением обильного питья и ощелачивания мочи. Урикозурическим эффектом обладает антагонист рецепторов ангиотензина II — лозартан.

Наиболее часто используется пробенецид. Лечение начинают с дозы 250 мг 2 раза/сут в течение месяца. Через неделю дозу можно увеличить до 500 мг/сут. При недостаточном эффекте дозу можно увеличивать по 500 мг каждый месяц до максимальной 2 г/сут. Если в течение 6 месяцев приема пробенецида не было приступов острого артрита, а концентрация уратов в плазме крови нормальная, дозу постепенно понижают (на 500 мг каждые 6 мес) до минимально эффективной. Пробенецид противопоказан при остром приступе подагры, мочекаменной болезни (особенно при наличии уратных камней), порфирии, беременности, вторичной гиперурикемии, обусловленной опухолевым процессом или применением химиотерапевтических средств. Побочные эффекты: аллергическая кожная сыпь, умеренные желудочно-кишечные нарушения, головокружения и приливы.

Сульфинпиразон оказывает урикозурическое действие и при систематическом применении может приводить к уменьшению образования тофусов. Но в высоких дозах нарушает агрегацию тромбоцитов. Начальная доза 50 мг 2 раза в сутки. В дальнейшем дозу увеличивают на 100 мг/сут еженедельно до нормализации уровня мочевой кислоты в крови. Максимальная доза 800 мг/сут в 3 — 4 приема, поддерживающая доза — 200 мг.

При вторичной подагре проводят лечение основного заболевания в комплексе с аллопуринолом. Лечение противоподагрическими препаратами при первичной подагре проводят пожизненно, перерывы в лечении обычно приводят к рецидиву заболевания. При вторичной подагре лечение проводят в зависимости от эффективности лечения провоцирующих факторов.

Лечение хронического подагрического артрита. Хронический подагрический артрит развивается при длительной гиперурикемии и повторных приступах артрита, сопровождающегося образованием тофусов. Характеризуется образованием костных эрозий, изменением формы суставных поверхностей и нарушением подвижности суставов. Больным с хроническим подагрическим артритом проводят комбинированную терапию: колхицин 0,5 — 0,6 мг внутрь 2 раза в сутки для предупреждения атак артрита, НПВС, аллопуринол или урикозурические средства для рассасывания тофусов. Рекомендуют проведение физиотерапии, ЛФК и по показаниям — хирургическую коррекцию.

Прогноз

Прогноз при раннем выявлении и адекватном лечении благоприятный. При хорошей экскреции уратов почками подагра протекает без артропатий, образования тофусов и патологии почек. Но при массивных тофусах с разрушением сустава, развитием поражения почек, атеросклерозом коронарных и церебральных сосудов, артериальной гипертензией и в течение нескольких лет наступает инвалидизация больного. Самой частой причиной гибели больных подагрой является уремия, развившаяся вследствие подагрической нефропатии, ИБС и цереброваскулярные осложнения.

ПОДАГРА - болезнь, характеризующаяся нарушением пуринового обмена и сопровождающаяся накоплением мочевой кислоты в организме. Характерное проявление болезни - рецидивирующий артрит.

Этиология, патогенез подагры. Происходит увеличение биосинтеза (и соответственно катаболизма) пуринов или (и) снижение экскреции мочевой кислоты почками в основном за счет снижения тубулярной секреции. Непосредственные причины возникновения подагры изучены недостаточно. Основное значение имеет врожденное или приобретенное ослабление активности отдельных ферментов (или целых ферментных систем), участвующих в образовании мочевой кислоты. Вторичная подагра наблюдается при увеличенном распаде пуринов при миело- реже лимфопролиферативных заболеваниях (особенно при лечении их цитостатическими препаратами), при заболеваниях, протекающих с эритроцитозом (пороки сердца, легочная гипертония и др.). В возникновении острого подагрического артрита главное значение имеет резко повышенная фагоцитарная активность макрофагов синовиальной жидкости, поглощающих откладывающиеся в тканях сустава кристаллы уратов. Выделение лизосомальных протеаз этими клетками вызывает яркую воспалительную реакцию (артрит). В происхождении артрита также имеет значение способность кристаллов уратов активировать фактор Хагемана (что приводит к образованию кининов-) и систему комплемента. Снижение рН синовиальной жидкости в результате воспаления приводит к дальнейшей преципитации кристаллов и усилению интенсивности их фагоцитоза - формируется порочный круг. В происхождении мочекаменной болезни при подагре и отложении кристаллов уратов в интерстициальной ткани почек имеет значение снижение рН мочи вследствие уменьшения под влиянием гиперурикемии продукции аммониевых буферных оснований. Болезнь развивается преимущественно у мужчин среднего возраста.

Симптомы, течение подагры. Обычно наблюдаются рецидивирующие острые моно- или олигоартриты суставов нижних конечностей с частым вовлечением I метатарзофалангового сустава (примерно у 75 % больных), суставов плюсны, голеностопных и коленных суставов. Реже наблюдается артрит мелких суставов кистей, голеностопных и локтевых суставов. Подагрический артрит имеет характерные особенности: он часто развивается ночью, интенсивность болей нарастает очень быстро и за несколько часов достигает максимума. Боль обычно очень сильная, движения в суставе становятся невозможными, наблюдается периартикулярный отек, гиперемия кожи над суставом. Может повышаться температура тела и отмечается лейкоцитоз в периферической крови. Самостоятельно или под влиянием лечения артрит стихает за несколько дней, не оставляя в большинстве случаев никаких последствий. К факторам, провоцирующим возникновение приступа подагрического артрита, относятся: чрезмерное употребление продуктов, богатых пуринами (мясо, бобовые, салат и др.), алкогольный эксцесс (уменьшается экскреция мочевой кислоты), операции, травма сустава, прием некоторых лекарств (тиазидные мочегонные, фуросемид, этакриновая кислота, инозие-Ф). В ряде случаев наблюдается хронический полиартрит с периодическим усилением и ослаблением воспалительных явлений.

Вторым характерным симптомом подагры является отложение кристаллов солей мочевой кислоты в виде более или менее крупных узелков - тофусов. Они развиваются обычно лишь через несколько лет после возникновения артрита. Чаще они располагаются в околосуставных тканях (наиболее типичные локализации - локтевая область, область ниже надколенника, пяточные сухожилия, разгибательная поверхность предплечий; реже - область пораженных мелких суставов кистей, ушные раковины). Тофусы могут развиваться в синовиальной ткани и субхондральных отделах костей, что способствует деструкции (в результате воспаления) этих тканей. Иногда периферические тофусы могут вскрываться, при этом из них выделяется густая белая масса, напоминающая зубную пасту. У 15 - 20% больных подагрой отмечается мочекаменная болезнь, а также интерстициальный нефрит, связанный с отложением кристаллов уратов. Решающее диагно-стическое значение имеет обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тофусов в ткани. Из лабораторных данных основное значение имеют гиперурикемия или (при подагре, вызванной снижением экскреции мочевой кислоты в почках) уменьшение выделения уратов с мочой (в норме на малопуриновой диете суточное количество выделяемой мочевой кислоты составляет 4,2 + 0,8 г/л).

Лечение подагры . В лечении острого подагрического артрита наиболее эффективен колхицин (по 0,5 -0,6 мг каждый час до достижения эффекта, максимальная суточная доза - 7 - 8 мг, а затем еще 1 - 3 дня в поддерживающей дозе). Эффективны также индометацин (150-200 мг в день), бутадион (0,6 г), ацетилсалициловая кислота (4 г и более), внутрисуставное введение гидрокортизона. При часто рецидивирующих артритах (или хроническом полиартрите), выраженной гиперурикемии (бо-лее 0,09 г/л), наличии поражения почек, множественных тофусах показано постоянное применение аллопуринола (милурит) в суточной дозе 0,3 -0,4 г под контролем уровня мочевой кислоты в крови. При часто рецидивирующих артритах (при условии отсутствия подагрического поражения почек) применяют и урикозурические средства: антуран (суточная доза 0,2-0,6 г), этамид (курсами по 1-2 нед в суточной дозе 2,8 г с перерывами в 1-2 нед). При лечении острого артрита, а также в случаях использования урикозурических средств необходимо обильное питье. Определенное значение при подагре имеют диетические ограничения: исключение алкоголя, уменьшение употребления продуктов, содержащих большое количество пуринов (мясные продукты, особенно почки, мозги, печень и др.).

Вторая стадия подагры называется интермиттирующей, или «интервальной» подагрой. В ней уже происходит постепенное отложение уратов в области суставов и в канальцах почек. Болезнь протекает в форме обострений (острых подагрических атак ) и периодов ремиссии. Во время обострения обычно наблюдаются симптомы со стороны суставов, которые будут подробно представлены ниже. Образование камней в почках при интермиттирующем течении подагры происходит редко.

Обострения и острые симптомы со стороны суставов обычно бывают вызваны следующими причинами:

• травма;
• избыточное употребление алкоголя (даже одноразовое в большом количестве );
• хирургическое вмешательство;
• острое инфекционное заболевания (обычно ОРЗ - острое респираторное заболевание, или ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция ).

Приступ длится 3 - 7 дней, после чего наступает полная ремиссия, и больные не испытывают ни боли, ни какого-либо дискомфорта даже при нагрузке на пораженный сустав.

Третья стадия подагры называется хронической. Она наступает, когда у пациента образуются собственно тофусы с кристаллами мочевой кислоты. Внешне они выглядят как твердые на ощупь шишки, которые могут достигать больших размеров и сильно деформировать сустав. Следует отметить, что тофусы внешне определяются лишь у 50 - 60% пациентов, и они не являются основным критерием наступления третьей стадии. Для ориентировки при диагностике берут частоту острых подагрических атак и их длительность по сравнению с периодами ремиссии. Также на третьей стадии развивается мочекаменная болезнь с соответствующей клинической картиной.

Основными симптомами при подагре со стороны суставов являются:

• боль;
• покраснение сустава;
• формирование тофусов;
• воспаление околосуставных тканей;
• ограничение подвижности в суставе;
• локальное повышение температуры.

Боль

Боль при подагре может быть очень сильной. Начинается приступ, как правило, ночью, часто под воздействием внешних факторов. Боль иррадиирует (распространяется ) по всей конечности. Усиление боли может быть вызвано даже легким давлением на пораженный сустав. Обычные обезболивающие средства малоэффективны во время приступа.

Как уже отмечалось выше, пораженными обычно оказываются мелкие суставы стоп и кистей рук. Более чем у 55% пациентов первый приступ подагры локализуется в области I плюснефалангового сустава (основание большого пальца ноги ). Как правило, поражается сустав только на одной конечности, симметричное развитие воспалительного процесса на обеих конечностях для подагры не характерно.

Частота поражения различных суставов при подагре на ранних стадиях

Боль при подагре вызывается отложениями уратов в мягких тканях и присутствием кристаллов в суставной жидкости. Твердые частицы напрямую травмируют ткани и хрящевые поверхности внутри сустава, приводя к жесточайшим болям. В меньшей степени боль обусловлена воспалительным отеком .

Покраснение сустава

Покраснение сустава развивается быстро, параллельно с нарастанием боли. Оно более характерно в период обострения, в то время как во время ремиссии может исчезать. Покраснение объясняется приливом крови к пораженной области. Вследствие микротравм мягких тканей к очагу мигрируют клеточные элементы крови (в основном нейтрофилы ). Эти клетки способны выделять биологически активные вещества, повышающие проницаемость стенок сосудов и расширение капилляров. Под действием этих веществ кровоснабжение пораженной области усиливается, из-за чего наблюдается покраснение и отек.

Формирование тофусов

Тофусы - симптом, специфический именно для подагры. Как уже упоминалось выше, они представляют собой скопление солей мочевой кислоты, расположенное подкожно или внутрикожно. Обычно от первых симптомов болезни (первого приступа ) до образования тофусов проходит не менее 3 - 5 лет (в редких случаях 1 - 1,5 года ). Данные образования увеличиваются медленно, но в запущенных случаях подагры могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. Из-за нарушения кровоснабжения кожи над тофусами могут появляться трофические язвы. Из них выделяется белая пастообразная масса, или даже просто ураты в форме белого порошка.

Преимущественными местами образования тофусов являются:

• фаланговые суставы на пальцах рук и ног;
• пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы (основание пальца );
• область коленных суставов;
• область локтевых суставов;
• голеностопный сустав;
• ушные раковины;
• надбровные дуги.

При нетипичных формах подагры может наблюдаться и раннее формирование тофусов (через год после первого приступа болезни ).

Раннее появление тофусов характерно для следующих категорий пациентов:

• пациенты с ювенильной подагрой (случаи подагры у детей и подростков );
• женщины пожилого возраста, у которых подагра развилась на фоне приема диуретиков (мочегонных средств );
• пациенты с тяжелыми заболеваниями кроветворной системы;
• при хронических почечных заболеваниях, сопровождающихся гиперурикемией.

Воспаление околосуставных тканей

Воспалительный процесс может затрагивать не только область сустава, но и другие анатомические структуры, расположенные поблизости. На фоне подагры нередко наблюдают такие заболевания как тендиниты (воспаление сухожилия ), тендовагиниты (воспаление сухожильного влагалища ), бурситы (воспаление суставной сумки, характерное в основном для крупных суставов ).

Ограничение подвижности в суставе

Основной причиной ограниченной подвижности сустава, пораженного подагрой, является резкая боль. Она появляется преимущественно в острый период заболевания и не дает совершать какие-либо движения, или даже давать незначительную нагрузку на всю конечность.

В период ремиссии, когда боль стихает, скованность суставов все равно может наблюдаться. Отчасти она объясняется воспалительным отеком, отчасти - сопутствующими воспалительными процессами в сухожилиях и других околосуставных анатомических структурах.

Локальное повышение температуры

Локальное повышение температуры объясняется усиленным кровоснабжением пораженного сустава и острым воспалительным процессов. На ощупь пациент может без труда определить, что покрасневший участок кожи намного горячее, нежели окружающие его поверхностные ткани. Над тофусами температура кожи также почти всегда на 1 - 2 градуса выше, независимо от их расположения.

В зависимости от причин, вызвавших подагру, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма пациента течение подагры может принимать несколько клинических форм. Каждая из них характеризуется некоторыми особенностями и набором типичных для нее симптомов. Нередко именно клиническая форма течения подагры становится основным критерием для выбора лечения.

В настоящее время различают следующие клинические формы подагры:

• типичный острый приступ;
• подострая форма;
• ревматоидноподобная форма;
• псевдофлегмонозная форма;
• инфекционно-аллергический полиартрит;
• малосимптомная форма.

Типичный острый приступ

Данная клиническая форма встречается у 60 - 80% пациентов с подагрой. По сути, она включает симптомы, которые наблюдаются не постоянно, а на протяжении фазы обострения. При интермитентном течении подагры обострения наблюдаются достаточно редко. В хронической же стадии большинство симптомов наблюдается постоянно. Длительность приступов в зависимости от тяжести болезни и характера лечения варьирует от нескольких дней до нескольких недель.

Основными симптомами во время острого приступа являются:

• острые боли в суставах ;
• общая слабость;
• головные боли;
• резкий подъем температуры от субфебрильного уровня (37 - 38 градусов ) до 38,5 - 39 градусов;
• кожа над пораженным суставом быстро краснеет, а затем приобретает синюшный оттенок.

Во время острого приступа в данных лабораторных анализах наблюдаются характерные изменения, о которых будет подробно рассказано ниже (повышение СОЭ - скорости оседания эритроцитов , повышение уровня сиаловых кислот в крови, фибрина, серомукоида, и появление С-реактивного белка ).

Подострая форма

Подострая форма отличается от приступа менее интенсивными симптомами. В частности, воспалительный процесс, как правило, ограничивается одним суставом (моноартрит ), боли умеренные, а отек не такой сильный. Подострое поражение нескольких суставов может встречаться на первых этапах у молодых людей. Постепенно подострая форма переходит к более тяжелым вариантам течения с частыми острыми приступами.

Ревматоидноподобная форма

Ревматоидноподобная форма называется так, потому что подагру при таком течении тяжело отличить от некоторых ревматических заболеваний. Особенностями этой формы является поражение мелких суставов (суставы пальцев рук и ног, лучезапястный сустав ) в начале заболевания, а также затяжные приступы умеренной интенсивности. Длительность приступов при ревматоидноподобной форме может быть до нескольких месяцев. Это создает серьезные проблемы у врачей с постановкой правильного диагноза.

Псевдофлегмонозная форма

Псевдофлегмонозная форма характеризуется острым воспалительным процессом вокруг сустава, в то время как типичные для подагры симптомы отходят на второй план. Ведущим симптомом при таком течении болезни будет температура 39 - 39,5 градусов, озноб , повышение уровня лейкоцитов в крови до 12 - 15 млн/мл, повышение СОЭ. Все эти симптомы напоминают скорее флегмону - острое разлитое гнойное воспаление мягких тканей. Тем не менее, некроза тканей и образования гноя при такой форме подагры, как правило, не происходит.

Инфекционно-аллергический полиартрит

Инфекционно-аллергический полиартрит - это самостоятельное заболевание, при котором поочередно воспаляются один или несколько суставов. В редких случаях (до 5% ) подагра может имитировать такую клиническую картину. При этом поражение новых суставов появляется быстро (в течение суток ), однако воспалительный процесс при этом не такой интенсивный, как при типичном обострении подагры.

Малосимптомная форма

Малосимптомная форма подагры также представляет серьезные трудности для постановки диагноза. При ней больные жалуются на умеренную боль, как правило, в одном суставе. При осмотре может не наблюдаться таких признаков воспаления как отек или покраснение кожи.

Следует помнить, что данные шесть клинических форм подагры характерны в основном для начальных стадий заболевания. Постепенно болезнь прогрессирует с образованием тофусов и учащением типичных приступов. Тем не менее, вышеуказанные формы могут наблюдаться в течение нескольких лет, пока болезнь не примет более характерное для нее течение.

Помимо поражения суставов при подагре нередко происходит и поражение мочевыделительной системы. Это бывает на поздних стадиях болезни и характеризуется отложением уратов в тканях почек (канальцы, почечная лоханка ). Подагрическая нефропатия (поражение почек на фоне подагры ) возникает по различным данным у 30 - 50% пациентов с данной патологией.

Основными симптомами при подагрической нефропатии являются:

• Острые боли в пояснице. Боли являются следствием движения камней в почечной лоханке. Кристаллы повреждают эпителий почечной лоханки, приводя к развитию воспаления.
• Гематурия (обнаружение крови в моче ). Гематурия проявляется покраснением мочи либо обнаружением в ней элементов крови в ходе лабораторного исследования. Причиной гематурии являются мелкие кровотечения, которые появляются в результате движения камней.
• Почечная колика. Данный синдром подразумевает внезапное появление сильных болей в пояснице без видимой причины. Почечная колика при подагре вызывается закупоркой мочеточника крупным камнем, или его застреванием непосредственно в устье лоханки. Колика может сопровождаться рвотой , нарушениями мочеиспускания, умеренным повышением температуры .
• Возникновение тофусоподобных образований в почках. Иногда на фоне подагры ураты образуются не в лоханке, а непосредственно в мозговой ткани почек. В таком случае это постепенно ведет к зарастанию почечных канальцев соединительной тканью и хронической почечной недостаточности .

Диагностика подагры

Как уже упоминалось выше, диагностика подагры нередко представляет серьезные трудности даже для опытных врачей. Дело в том, что при обращении к врачу пациенты чаще всего жалуются на боли в суставах, которые могут быть вызваны самыми разными заболеваниями. Чтобы существенно повысить шанс на постановку правильного диагноза, лучше всего обращаться в ревматологическое отделение. Врачи-ревматологи имеют больший опыт борьбы с артритами, нежели другие специалисты, и смогут быстрее распознать подагру.

Непосредственно диагноз ставится на основании клинических и параклинических (лабораторных и инструментальных ) обследований. У некоторых пациентов постановка диагноза не занимает много времени, другим же приходится проходить ряд анализов и обследований. В первую очередь это зависит от причины, вызвавшей заболевание, и от выраженности симптомов.

В диагностике подагры можно выделить следующие этапы:

• анамнез (опрос пациента );
• оценка клинической картины течения болезни;
• инструментальные исследования;
• лабораторные исследования.

Анамнез

Сбор анамнеза играет важную роль в постановке диагноза, так как позволяет сразу исключить несколько болезней суставов со схожими симптомами. Во время опроса пациента врач обязательно уточняет, какие были первые симптомы заболевания и в каком порядке они появлялись. Большинству пациентов удается припомнить суставные боли в прошлом. Обычно это острые болезненные ощущения в области мелких суставов стоп и кистей рук. Крупные суставы (коленный, локтевой, тазобедренный ) и позвоночник редко поражаются первыми.

Другим важным моментом при сборе анамнеза являются случаи подагры в семье. Как уже говорилось выше, наследственные факторы играют важную роль в патогенезе данного заболевания, поэтому подобные случаи облегчают диагностику.

Непременным вопросом, который попытается уточнить врач при обследовании, является питание пациента и некоторые вредные привычки. В частности, обилие мясной пищи, злоупотребление алкоголем, курение и значительные физические нагрузки дают основания предполагать подагру. Другой особенностью питания, которая играет роль в появлении подагры, является недостаточное потребление жидкости в течение дня.

Нередко врач спрашивает также о болезнях, которые имели место в прошлом. При подагре наибольшее значение имеют серьезные хирургические вмешательства, заболевания почек со снижением фильтрации и длительный прием некоторых лекарственных средств (цитостатики, тиазидные мочегонные препараты ).

Оценка клинической картины течения болезни

Клиническая картина течения болезни - это совокупность симптомов какого-либо заболевания и изменение состояния пациента со временем. Опытный врач, тщательно наблюдая пациента, может с высокой степенью вероятности поставить правильный диагноз даже без параклинических исследований.

Главным критерием при оценке изменений состояния во времени является стадийность подагры. Практически у любого из пациентов, которые проходят регулярно медицинские обследования и сдают анализы, удается выявить следующие три этапа развития болезни:

1. Гиперурикемия и накопление уратов в организме. Данная стадия может длиться годами, не причиняя серьезных неудобств пациенту. Тем не менее, именно она рано или поздно приводит ко второй стадии. Изредка в медицинской практике отмечаются и случаи, когда подагра появляется и без предварительного повышения уровня мочевой кислоты.
2. Отложение уратов в тканях. Ураты, как уже упоминалось выше, представляют собой небольшие кристаллы, которые начинают давать о себе знать, как только первые из них откладываются в мягких тканях. Именно на этой стадии появляются первые явные симптомы подагры, которые обычно приводят пациента к врачу.
3. Острое подагрическое воспаление. Данная стадия имеет место только при накоплении значительного количества уратов. Помимо множественных микротравм, наносимых кристаллами в мягких тканях, имеет место и ответная реакция организма на чужеродные вещества. Основную роль при этом играют нейтрофилы и тканевые фагоциты, которые захватывают (фагоцитируют ) кристаллы.

Поражение почек, как уже отмечалось выше, имеет место после нескольких лет течения болезни.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования назначаются почти всем пациентам, обратившимся по поводу болей в суставах. При подагре большинство инструментальных методов являются малоинформативными на ранних стадиях, так как морфологических (структурных ) изменений в тканях практически не наблюдается. Тем не менее, данный тип диагностики позволяет исключить ряд других ревматологических патологий. Назначение того или иного метода инструментальной диагностики делает лечащий врач по необходимости. При выраженной клинической картине с типичными проявлениями подагры инструментальная диагностика может не понадобиться.

В диагностике подагры применяются следующие инструментальные методы исследования:

1. УЗИ (ультразвуковое исследование суставов );
2. сцинтиграфия с пирофосфатом технеция;
3. рентгенография пораженных суставов.

УЗИ
При интермиттирующем течении подагры изменения при УЗИ будут заметны только в период обострения заболевания. В первые 3 - 4 дня острого приступа наблюдается расширение суставной щели, отек и уплотнение мягких тканей вокруг пораженного сустава. Уже через 5 - 7 дней после острого приступа вышеуказанные изменения малозаметны, а через 10 - 12 дней УЗИ сустава может не выявить каких-либо отклонений.

При хронической форме подагры на поздних стадиях с помощью УЗИ сустава можно выявить умеренную деформацию суставных поверхностей и глубоко расположенные тофусы. Кроме того, УЗИ позволяет выявлять конкременты (скопления ) уратов в почках и мочевом пузыре при мочекаменной болезни.

Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция
Данное исследование назначается в основном пациентам со смазанной клинической картиной заболевания, когда врач испытывает проблемы с точной постановкой диагноза. Сцинтиграфия подразумевает введение в кровь специфического вещества (пирофосфата технеция ), которое избирательно накапливается в местах отложения уратов. Последующее сканирование организма позволяет с высокой точностью определить локализацию патологического процесса. Сцинтиграфия может указать на подагру даже на ранних стадиях, когда тофусы еще не начали образовываться. Кроме того, с ее помощью можно быстро определить скопления уратов в нетипичных местах (позвоночник, грудино-ключичная область ). К минусам данного исследования относится его высокая стоимость.

Компьютерная томография
Компьютерная томография предоставляет собой серию рентгенологических снимков высокой точности. С ее помощью можно определить степень деформации суставов на поздних стадиях болезни и точную локализацию тофусов. На ранних стадиях снимки покажут лишь уплотнение мягких тканей вокруг сустава в период обострения.

Рентгенография пораженных суставов
Одиночные рентгенологические снимки на ранней стадии болезни назначаются в целях дифференциальной диагностики с другими артропатиями (болезнями суставов ). При подагре они не выявляют существенных изменений. Лишь при хроническом течении болезни по рентгенологическому снимку можно предположить диагноз.

Рентгенологические признаки при подагре

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования пери подагре весьма информативны, так как позволяют проследить процесс образования и выведения мочевой кислоты на различных уровнях. Изменения в анализе крови и мочи ценны также с точки зрения дифференциальной диагностики, так как позволяют отличить подагру от других воспалительных заболеваний суставов с похожими симптомами.

Лабораторные исследования при подагре включают следующие анализы:

1. биохимический анализ крови;
2. биохимический анализ мочи;
3. исследование синовиальной жидкости суставов;
4. исследование содержимого тофусов.

Общий анализ крови
В общем анализе крови на первых порах может не наблюдаться никаких изменений. В периоды обострения на фоне воспалительного процесса появляется лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови ) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Это означает, что в процентном отношении незрелых палочкоядерных форм становится больше. Взрослые сегментоядерные лейкоциты мигрируют в очаг воспаления и разрушаются там. Помимо лейкоцитоза интенсивный воспалительный процесс ведет к повышению СОЭ (скорости оседания эритроцитов ). Другие изменения в общем анализе крови наблюдаются только при сопутствующем тяжелом поражении почек либо когда у пациента наблюдается вторичная форма подагры на фоне тяжелых заболеваний кроветворной системы.

Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови является наиболее важным лабораторным исследованием при подагре. Именно в рамках этого исследования определяется уровень мочевой кислоты в крови и обнаруживается гиперурикемия.

Возможными изменениями в биохимическом анализе крови при подагре являются:

• повышение уровня С-реактивного белка;
• гипергликемия (повышение уровня сахара ) встречается у 15-25 % пациентов с гиперурикемией и нередко обусловлена наследственными ферментопатиями;
• повышение уровня креатинина и мочевины наблюдается в основном при поражении почек;
• количество липидов и липопротеинов в крови, как правило, увеличено;
• повышенный уровень кальция.

Кроме того, при биохимическом анализе крови рекомендуют проверять уровень протромбина, фибриногена, печеночных ферментов (АлАТ и АсАТ ) и билирубина . Эти вещества указывают на работу других внутренних органов и могут помочь поставить правильный диагноз в случае вторичной подагры.

Отдельно следует сказать об определении мочевой кислоты в крови. При подагре в большинстве случаев наблюдается повышение ее содержания (гиперурикемия ). В норме содержание мочевой кислоты в моче варьирует от 0,18 до 0,38 ммоль/л у женщин и от 0,27 до 0,48 ммоль/л у мужчин. Определение сывороточного уровня мочевой кислоты проводят до начала лечения для уточнения диагноза и после начала лечения для контроля его эффективности. Доказано, что гиперурикемия - фактор риска для подагры. Но, несмотря на это, сывороточный уровень мочевой кислоты не может служить показателем, исключающим или подтверждающим подагру. В период острой атаки определение сывороточного уровня мочевой кислоты неинформативно, так как почти у половины больных в этот период повышена экскреция (выделение ) мочевой кислоты почками, из-за чего уровень мочевой кислоты в сыворотке может достигнуть нормального уровня.

Общий анализ мочи
В общем анализе мочи патологические изменения появляются после поражения почек. Характерно определение кристаллов уратов в мочевом осадке. Возможны альбуминурия (выделение с мочой альбуминовой фракции белков крови ), умеренная гематурия (обнаружение крови в моче ), цилиндрурия (обнаружение клеток цилиндрического эпителия в моче ). Причиной появления этих изменений является прямое повреждение эпителия почечной лоханки конкрементами.

Биохимический анализ мочи
В первую очередь данный анализ необходим для определения уровня мочевой кислоты в моче. Обычно определяют клиренс мочевой кислоты - количество выделенного вещества в течение суток. В норме оно составляет 250 - 750 мг. В зависимости от причин, которые привели к появлению подагры, этот показатель меняется. Если почки не затронуты патологическим процессом, то фильтрация происходит нормально, и уровень мочевой кислоты в моче будет расти параллельно с уровнем мочевой кислоты в крови. При повышенном употреблении пуринов с пищей количество мочевой кислоты увеличивается. Если же подагра у пациента развилась вторично, на фоне хронических почечных заболеваний, то в течение суток с мочой будет выделяться менее 250 мг мочевой кислоты из-за недостаточно эффективной фильтрации.

Исследование синовиальной жидкости суставов
В синовиальной жидкости, полученной при пункции сустава, обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов (10 - 16*10 9 /л ). Проводится поляризационная микроскопия, которая выявляет осадок из игольчатых кристаллов солей мочевой кислоты (размером 3 - 30 мкм ), которые обладают свойством отрицательного двойного лучепреломления. Также видны отдельные нейтрофилы, содержащие в цитоплазме кристаллы урата натрия. Данный анализ является наиболее достоверным для подтверждения диагноза подагрического артрита.

Исследование содержимого тофусов
При пункции или вскрытии тофусов обнаруживается белая пастообразная масса или даже белый кристаллический порошок. Данный симптом также характерен только для подагры, но выявить его можно лишь на поздних стадиях болезни.

Помимо классических этапов диагностики подагры существует ряд критериев, рекомендованных ВОЗ (всемирной организацией здравоохранения ). Согласно ВОЗ существует 12 ключевых пунктов, на которые должен обратить внимание врач при осмотре. Если как минимум 6 из 12 пунктов подтверждаются, врач может аргументировано поставить предварительный диагноз подагры без проведения дополнительных исследований. Плюсом диагностики по критериям ВОЗ является быстрота и высокая точность постановки диагноза, минусом - возможность спутать малосимптомную форму подагры с некоторыми ревматическими заболеваниями.

• Более чем одна острая атака артрита в анамнезе. Если пациент припоминает хотя бы два эпизода со схожими болями в суставах, данный критерий считается положительным. Информация берется со слов пациента при опросе.
• Максимум воспаления сустава уже в первые сутки. При подагре воспаление развивается быстро, что не так характерно для артритов при других заболеваниях. Если пациент обратился на 2 - 3 день приступа, то информация о воспалении в первый день берется с его слов. Если же он поступил в первый день, врач самостоятельно оценивает такие признаки воспаления как интенсивность покраснения, отек сустава, локальное повышение температуры.
• Моноартикулярный характер артрита. При подагре почти всегда поражается вначале только 1 сустав. Параллельное воспаление нескольких суставов характерно для других ревматических заболеваний.
• Гиперемия кожи над пораженным суставом. Критерий считается положительным, если кожа над воспаленным суставом ярко-красная и резко отличается по цвету от окружающих здоровых тканей.
• Припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе. Как уже отмечалось выше, именно этот сустав чаще всего поражается при первом приступе подагры.
• Одностороннее поражение суставов свода стопы. Воспаление и боли появляются только на одной ноге. Двустороннее поражение характерно в большей мере для ревматических заболеваний.
• Узелковые образования, напоминающие тофусы. Для положительной оценки данного критерия врач может назначить пункцию узелка.
• Гиперурикемия. Для положительной оценки данного критерия врач назначает биохимический анализ крови.
• Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава. Сустав поражается при первой атаке только с одной стороны. Лишь в запущенных случаях при хронической подагре воспалены параллельно оба первых плюснефаланговых сустава. Однако и тогда интенсивность воспаления различна.
• Асимметричное припухание пораженного сустава. Даже в рамках одного сустава наблюдается асимметрия припухлости. Это объясняется неравномерностью отложения уратов в мягких тканях.
• Обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий. Данные кисты выглядят темными пятнами на фоне эпифиза (крайней утолщенной части ) кости. Чаще всего кисты представляют собой внутрикостное скопление уратов.
• Отсутствие флоры в суставной жидкости. Для подтверждения данного критерия проводится бактериологический посев суставной жидкости, взятой при пункции, на питательные среды. Если по прошествии суток на среде появляются колонии патогенных микробов, то считают, что именно они стали причиной воспаления, и критерий оценивается как отрицательный.

Как уже отмечалось выше, некоторые ревматические заболевания имеют схожие симптомы и проявления, поэтому отличить их от подагры бывает трудно. Такими заболеваниями являются ревматоидный артрит, псориатический артрит и хондрокальциноз (также именуемый псевдоподагрой ). Для облегчения постановки диагноза были разработаны специальные критерии дифференциальной диагностики между данными заболеваниями.

Критерии дифференциальной диагностики подагры и некоторых ревматических заболеваний

Лечение подагры требует комплексного подхода с воздействием на патологическую цепочку на различных уровнях. По возможности врачи стараются определить основную причину заболевания и устранить ее. Однако при наследственных энзимопатиях даже точное определение недостающего фермента не позволяет устранить первопричину, поэтому приходится ограничиваться симптоматическим лечением (направленным на устранение симптомов и проявлений болезни и на улучшение качества жизни пациента ).

Основными направлениями в лечении подагры являются:

• соблюдение диеты;
• противовоспалительные препараты;
• противоподагрические препараты;
• местное лечение;
• народные средства.

Соблюдение диеты

В профилактике подагры главная роль отводится диетическому питанию. Основная цель диеты - снижение содержания мочекислых соединений в организме. При соблюдении диеты в организм практически не попадают пуриновые основания извне. Таким образом, облегчается и процесс диагностики. Если на 5 - 7 день диетического питания уровень мочевой кислоты в крови не снижается, то речь идет, скорее всего, о вторичной подагре, вызванной сильным снижением фильтрации в почках или массивным распадом собственных тканей организма.

Диета при подагре подразумевает несколько правил:

• Исключение или ограничение количества продуктов, богатых пуриновыми основаниями. Именно эти продукты в большинстве случаев ответственны за повышение уровня мочевой кислоты в крови. При их ограниченном потреблении обострения болезни наблюдаются значительно реже и протекают легче.
• Введение продуктов, не содержащих пуриновые основания или с низким их содержанием. Данные продукты также необходимо подбирать диетологу. Именно на них делается основной упор в диете, и они должны полностью покрывать потребности организма в калориях и питательных веществах (белки, жиры, углеводы ).
• Введение достаточного количества жидкости. При потреблении большого количества жидкости (не менее 2 л воды в день, не считая жидких блюд ) увеличивается количество циркулирующей крови и ускоряется фильтрация в почках. Благодаря увеличившемуся объему крови концентрация мочевой кислоты падает, и не происходит ее отложение в виде солей в мягких тканях. Интенсивная же фильтрация в почках промывает мочеиспускательную систему, не дает застаиваться моче. Это препятствует отложению уратов в почечной лоханке и мочевом пузыре. При наличии хронических заболеваний почек нужно уточнить необходимость обильного питья у лечащего врача, так как в этом случае оно может привести к резкому подъему артериального давления.
• Снижение массы тела. В большинстве случаев избавление от лишнего веса улучшает работу внутренних органов, благодаря чему мочевая кислота лучше выводится из организма. Кроме того, снижается количество липидов и липопротеинов, циркулирующих в крови и способствующих накоплению мочевой кислоты. Наиболее эффективный метод похудения для больных с подагрой подбирается индивидуально лечащим врачом.

Продуктами, которые содержат большое количество пуринов (более 150 мг на 100 г продукта ), являются :

• говяжьи внутренние органы (мозги, почки, печень, язык, поджелудочная железа );
• сардины;
• анчоусы;
• мелкие креветки;
• скумбрия;
• бобовые культуры.

Продукты с умеренным уровнем содержания пуринов (50 - 150 мг на 100 г продукта ):

• большинство видов мяса (говядина, баранина, курятина );
• рыба;
• ракообразные.

Продукты с низким уровнем содержания пуринов (0 - 15 мг на 100 г продукта ):

• молоко;
• яйца;
• икра рыб;
• крупы;
• орехи;
• овощи и фрукты.

Мясо молодых животных содержит больше пуриновых оснований, чем мясо взрослых животных, поэтому необходимо избегать или хотя бы ограничивать его употребление. Также рекомендуется ограничить употребление насыщенных жиров (подсолнечное масло, сливочное масло ), так как в условиях гиперлипидемии становится затруднительной экскреция (выделение ) мочевой кислоты почками.

Скопления соли вызывают асептическое воспаление, характеризующееся сильными приступами боли.

Какими медикаментами снимать острый приступ подагры

Подагра, как и многие хронические обменные нарушения, лечится длительно и подразумевает прием групп медикаментов и смену диеты. Лечение подагры медикаментами ставит целью снятие болевых проявлений и осложнений, среди которых наиболее опасными являются повреждения почечной паренхимы, приводящее к хронической почечной недостаточности и разрушение суставов.

Лечение подагры медикаментозными препаратами включает два основных направления:

В первую очередь, в периоды обострения пациенту необходимо находиться в стационаре, где лечение подразумевает устранение боли, стихание воспаления в ногах и восстановление функции суставов назначением соответствующих медикаментозных средств. В домашних условиях подагрические приступы лечить довольно сложно.

На этом этапе лечения подагры применяются следующие группы медикаментов.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты, снимающие выраженность воспаления и снижающие интенсивность боли. В числе этой группы препаратов:

• Ибупрофен, в форме таблеток – принимается по мг в сутки, является препаратом выбора на пике приступа подагры;
• Индометацин, в форме таблеток – принимается 150 мг в сутки, препарат имеет выраженный обезболивающий эффект.

Для локального воздействия применяется обработка кожи воспаленной области обезболивающими мазями на основе нестероидных противовоспалительных средств – это Диклофенак и Бутадион. Мазь Диклофенак, на основе диклофенака натрия, является одним из самых распространенных анальгетических и противовоспалительных средств лечения суставного аппарата. Мази наносятся в пораженной области не втирая. Оказывают анальгезирующее, противовоспалительное, противоревматическое и жаропонижающее действие.

Дополнительно можно рекомендовать мазь Фулфлекс – средство от подагры местного действия, на растительной основе, с хорошими результатами даже на запущенных стадиях подагры. Фулфлекс снимает болезненность, оказывает противоотечное, противовоспалительное действие, устраняет гиперемию пораженной области. Фулфлекс противопоказаний не имеет за счет растительного состава, но его нельзя назначать беременным и кормящим женщинам. Побочных явлений при использовании Фулфлекса выявлено не было.

Стероидные гормоны, с мощным противовоспалительным действием, назначаются однократно инъекционно или коротким курсом, чтобы не вызвать привыкания и побочных эффектов, свойственных этой группе медикаментов. В числе распространенных средств, используемых в лечении подагры:

• Метилпреднизолон, в форме инъекционного раствора, таблеток и мази;
• Бетаметазон – глюкокортикоидный гормон для системного и локального применения.

Колхицин – известное медикаментозное средство от подагры с высокой эффективностью (в 90% случаев) в купировании симптомов, за счет влияния на уровень мочевой кислоты. Производится из безвременника. Форма выпуска – ампулы для инъекций и таблетки. Внутривенно Колхицин вводится во время сильных приступов подагры, способен сокращать частоту приступов.

Принцип действия Колхицина состоит в торможении процесса лизосомной дегрануляции, угнетении лейкоцитарной функции и фагоцитоза солей-уратов. Колхицин также обладает антигистаминным и противовоспалительным действием.

Даже «запущенные» проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Назначают его не больше 1 мг в сутки. Этот медикамент не вызывает значимых побочных эффектов со стороны ЖКТ, не вызывает привыкания и не снижает эффективность при длительном применении.

Начинать лечение Колхицином необходимо в период продрома, улучшение наступает в течениечасов после первого приема. Воспаление стихает через двое суток, если лечение начато своевременно. В противном случае при позднем начале лечения, эффекта не наблюдается.

Применение Колхицина подразумевает периодический анализ крови для выявления анемии и лейкопении – эти патологии могут выявляться у части пациентов.

Основная терапия подагры медикаментами

Медикаментозное лечение подагры базовыми препаратами начинается после снятия острого воспаления и может проводиться вне стационара, в домашних условиях. Задача терапии – устранение причин, вызвавших патологию, предотвращение рецидивов и достижение устойчивой ремиссии. Подагра лечится в течение нескольких месяцев, с систематическим приемом лекарственных средств.

Медикаменты, использующиеся в курсе лечения подагры, делятся на две группы:

1. Урикодепрессанты, или ингибиторы урикосинтеза, сокращающие образование мочевой кислоты. Это Аллопуринол, его аналог Тиопуринол, Оротовая кислота.
2. Урикозурические препараты, выводящие излишки мочевой кислоты. Представители группы - Пробенецид, Этбенецид, Бензиодарон, Сульфинпиразон, Дикупарол, Атромид. Эта группа медикаментов назначается не всем, за счет усиления клиренса уратов они могут вызывать серьезные побочные эффекты.

Первая группа медикаментов

• Аллопуринол – препарат в таблетированной форме, часто назначаемый при подагре. Действие медикамента основано на ингибиции синтеза мочевой кислоты. Систематические курсы Аллопуринола позволяют избежать обострений подагры, рецидивов приступов. Принимается перорально, начиная с 50 мг в день, с пошаговым подъемом дозы до 400 мг. Максимум суточной дозы не должен быть выше 600 мг. Наиболее эффективен Аллопуринол при совместном курсе лечения с Колхицином.
• Аналогично работает Тиопуринол, оказывая видимый эффект спустя 4-5 дней от начала приема.
• Оротовая кислота используется реже за счет менее выраженного влияния на образование мочевой кислоты и уровень ее концентрации в крови, но тоже является достаточно распространенным препаратом.

Эта группа медикаментов должна приниматься продолжительно, согласно назначениям врача, для оказания устойчивого и длительного эффекта.

Вторая группа медикаментов

• Пробенецид – таблетированный препарат, тормозящий реабсорбцию солей мочевой кислоты в почках и увеличивающий объем выводимой кислоты с мочой. В сутки назначается 0,5 мг в начале курса лечения, разделенные на два приема, дальше доза поднимается на 0,5 мг каждую неделю. Свыше 2 мг в сутки принимать Пробенецид нельзя. Побочные явления наблюдаются редко, переносимость высокая.
• Аналог Пробенецида – препарат Этбенецид, с близкими свойствами, после курса лечения этим средством реже диагностируются вторичные проявления подагры.

• В случае низкой эффективности Пробенецида назначается Сульфинпиразон, таблетированный препарат с сильным урикозурическим действием. Его суточная доза – до 600 мг. Также обладает хорошей переносимостью и низкой встречаемостью побочных эффектов.
• Бензиодарон – препарат выбора в случае почечной недостаточности, когда многие урикозурические средства противопоказаны. Эффективен больше, чем предыдущие средства. Доза в сутки -мг.
• Атромид и Дикупарол – препараты непостоянного действия, которые могут быть полезны при подагре с ассоциированной хронической кардиопатией.

Какие еще препараты для лечения подагры можно использовать

В числе препаратов для снятия воспаления при подагре применяется Аспирин, обладающий свойством увеличивать вывод уратов с мочой. Применять Аспирин нужно следующим образом: 5 таблеток растворить в 10 мл йода, оставить до осветления раствора, которым затем смазывать больные участки на ногах перед сном, с дальнейшим теплым укутыванием. Аспирин нежелательно принимать с Сульфинпиразоном, во избежание снижения урикозурического действия.

Димексид – в сочетании с Новокаином препарат используется для постановки компрессов на пораженную область, чтобы снять острое воспаление и боль. Применять его нужно с осторожностью, так как Димексид обладает перечнем противопоказаний и побочных эффектов со стороны печени, почек и сердца.

Для лечения и профилактики БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ и ПОЗВОНОЧНИКА наши читатели используют метод быстрого и безоперационного лечения, рекомендованный ведущими ревматологами России, решившими выступить против фармацевтического беспредела и представивших лекарство, которое ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛЕЧИТ! Мы ознакомились с данной методикой и решили предложить её вашему вниманию. Читать подробнее.

Все назначения и дозировки медикаментов в лечении подагры назначаются исключительно лечащим врачом, самолечение, особенно в запущенных стадиях хронической подагры, недопустимо.

Как забыть о болях в суставах?

• Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
• Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
• Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
• Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Хотите получить такое же лечение, спросите нас как?

Подагра

Подагра – ревматическая патология, вызванная отложением кристаллов солей мочевой кислоты – уратов в суставах, затем в почках. Клиника подагры характеризуется рецидивирующими и прогрессирующими приступами артрита с интенсивными болями и формированием тофусов – подагрических узелков, приводящих к деформации суставов. В дальнейшем поражаются почки, может развиться мочекаменная болезнь и почечная недостаточность. Для диагностики подагры производят исследование синовиальной жидкости на наличие уратов, рентгенисследование пораженных суставов. Лечение подагры направлено на купирование воспаления (НПВС, глюкокортикоиды), снижение уровня мочевой кислоты в крови, нормализацию питания.

Подагра

В основе патогенеза подагры лежат метаболические расстройства, вызванные нарушением регуляции обмена пуринов в организме и ведущие к накоплению мочевой кислоты и ее производных - кислых уратных солей. Увеличенная концентрация мочевой кислоты (гиперурикемия) в плазме крови и отложение уратов является следствием их повышенного синтеза и уменьшения выделения с мочой. Уратные микрокристаллы накапливаются в суставных полостях с развитием подагрического воспаления, а также в почках, вызывая нефропатию.

Подагра обычно поражает пациентов после 40 лет, при этом у мужчин она выявляется в 20 раз чаще, чем у женщин.

Классификация подагры

В клинике подагры различаются почечная, метаболическая и смешанная формы. Почечная форма подагры характеризуется снижением экскреции мочевой кислоты, метаболическая – излишками ее образования; смешанная форма сочетает умеренные нарушения синтеза и удаления из организма мочевой кислоты.

В зависимости от причин, ведущих к развитию заболевания, подагра может быть первичной либо вторичной. Первичная подагра нередко бывает обусловлена генетическими дефектами и гипофункцией ферментов, участвующих в обмене пуринов и выведении мочевых солей. К факторам развития подагры относится избыточный и однообразный характер питания, повышенное потребление мясной пищи и алкоголя, малоактивный образ жизни. Вторичная подагра является следствием других заболеваний - патологии почек с нарушением их функций, заболеваний крови (лейкозов, лимфомы, полицитемии), псориаза, лекарственной терапии цитостатиками, салуретиками и др. препаратами.

Клиническая классификация выделяет семь форм течения подагры: типичный (классический) приступ острого подагрического артрита, полиартрит по инфекционно-аллергическому типу, подострый, ревматоидоподобный, псевдофлегмонозный, периартритический и малосимптомный варианты.

Симптомы подагры

В клинике подагры различают 3 фазы: преморбидную, интермиттирующую и хроническую.

Преморбидная фаза характеризуется бессимптомной урикемией и еще не является подагрой. На лабораторном уровне гиперурикемия выявляется у 8-14% взрослых. Интермиттирующая фаза подагры характеризуется эпизодами приступов острого артрита, чередующимися с бессимптомными периодами. К проявлениям хронической формы подагры относится образование подагрических узелков (тофусов), хроническое течение подагрического артрита, внесуставные проявления в виде поражения почек (в 50-70% клинических случаев).

Классический приступ острого подагрического артрита развивается у 50-80% пациентов. Типично внезапное начало, чаще в ночные часы. Первичный приступ подагры нередко бывает спровоцирован алкоголем, жирной пищей, травмой, переохлаждением. Приступ подагры характеризуется резчайшими болями в области плюснефалангового сустава 1-го пальца стопы, фебрильным синдромом, опуханием сустава, блеском и гиперемией кожи над ним, нарушением функции сустава. Через 3-10 суток приступ подагры стихает с исчезновением всех признаков и нормализацией функций. Повторная подагрическая атака может развиться спустя несколько месяцев и даже лет, однако с каждым разом промежутки между приступами укорачиваются. У мужчин первичный приступ подагры чаще протекает по типу моноартрита с поражением суставов стопы, у женщин – олиго- и полиартрита с вовлечением суставов кисти.

Полиартрит по инфекционно-аллергическому типу при подагре развивается у 5% пациентов. Такая форма течения подагры характеризуется мигрирующими болями во множественных суставах, быстрым регрессом признаков воспаления, как и в случае клиники инфекционно-аллергического полиартрита. Для подострого варианта течения подагры характерны типичная локализация боли в первом плюснефаланговом суставе и умеренно выраженные признаки поражения. При подострой подагре у молодых пациентов возможно развитие моно- или олигоартрита средних и крупных суставов.

Ревматоидноподобная форма подагры отличается первичной заинтересованностью суставов рук в виде моно- или олигоартрита. При псевдофлегмонозном типе подагры наблюдаются моноартриты различной локализации с воспалением сустава и парасуставных тканей, лихорадка. По клинике данный вариант напоминает течение флегмоны либо острого артрита. Малосимптомный вариант течения подагры характеризуется слабо выраженной, стертой симптоматикой – небольшой болью, слабой гиперемией кожи в зоне поражения.

Для периартритической формы подагры свойственно поражение бурс и сухожилий (чаще пяточных) при сохранных суставах. В дальнейшем присоединяются явления хронического подагрического полиартрита с поражением суставов ног, их дефигурацией и скованностью; деформации суставных тканей, костные разрастания; контрактуры, хруст в коленных и голеностопных суставах, неполные вывихи пальцев. На этом фоне продолжаются атаки подагры с возможным развитием подагрического статуса – не стихающего обострения артрита с хроническим воспалением парасуставных тканей за счет их инфильтрации солями. В результате тяжелых приступов подагры пациенты теряют трудоспособность и двигательную активность.

При длительном анамнезе подагры (дольше 5-6 лет) и гиперурикемии высокой степени появляются специфические признаки - тофусы или подагрические узелки, представляющие собой скопление кристаллов уратов в мягких тканей. Излюбленными участками локализации тофусов служат ушные раковины, подкожная клетчатка предплечий, локтей, пальцев рук, стоп, голеней, бедер. Во время приступов подагры тофусы могут вскрываться с выходом наружу беловатого отделяемого.

Осложнения подагры

Гиперурикемия и накапливание уратных солей при подагре приводит к их отложению в почках с развитием нефропатии; подагрического нефрита, характеризующегося протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией; артериальной гипертензией с последующим переходом в хроническую почечную недостаточность.

У 40 % пациентов отмечается развитие мочекаменной болезни с почечными коликами на высоте приступа подагры, осложнениями в форме пиелонефрита.

Диагностика подагры

Пациентам с подозрением на подагру рекомендована консультация ревматолога и уролога. Общий анализ крови вне подагрической атаки не изменен; в период приступа отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ. Биохимическое исследование крови при обострении подагры выявляет увеличение мочевой кислоты, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина, γ- и α2- глобулинов.

По рентгенографии суставов характерные изменения выявляются при хроническом подагрическом полиартрите. Рентгенологическая картина обнаруживает наличие остеопороза, на фоне которого определяются очаги просветления в области эпифизов и суставов размером до 2- 3 см; при глубокой запущенности процесса - разрушение костных эпифизов с их замещением скоплением уратных масс. Специфические признаки подагры на рентгенограммах определяются по истечении 5 лет от манифестации заболевания.

Для взятия суставной жидкости проводят пункцию сустава. Микроскопический анализ синовиальной жидкости при подагре показывает наличие в ней микрокристаллов урата натрия. При исследовании пунктата тофусов обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты. Во время УЗИ почек определяются уратные конкременты.

Диагностическими маркерами подагры являются:

• микрокристаллические ураты в синовиальной жидкости;
• лабораторно подтвержденные тофусы с отложением кристаллических уратов;
• наличие не менее шести из перечисленных далее признаков: присутствие в анамнезе более одной острой атаки артрита; максимальные признаки воспаления сустава в острой фазе; покраснение кожи над воспаленным суставом; моноартикулярный тип поражения; боль и припухлость I плюсне-фалангового сустава с одной стороны; односторонний характер поражения свода стопы; тофусоподобные узелки; асимметричная припухлость сустава; гиперурикемия; рентгенологически определяемые субкортикальные кисты без эрозии; отсутствие роста микрофлоры при бакпосеве суставной жидкости.

Лечение подагры

Основным принципом терапии подагры является контроль содержания мочевой кислоты путем подавления ее продукции и ускорения выведения из организма. Назначается диета, исключающая потребление рыбных и мясных бульонов, мяса животных, почек, печени, легких, алкоголя. В рационе питания вводится ограничение на бобовые и овощные культуры (фасоль, горох, бобы, шпинат, щавель, редис, баклажаны, спаржу, цветную капусту), грибы, икру, некоторые виды рыбы (сардины, балтийскую сельдь и др.). При подагре потребность в калориях удовлетворяется за счет углеводистой пищи, поэтому пациентам следует контролировать свой вес. В умеренных количествах разрешается употреблять в пищу яйца, крупы, нежирную рыбу, баранину, говядину. При подагре требуется ограничение солевой нагрузки и прием достаточного объема жидкости (до 3-х литров в сутки).

Медикаментозный подход к терапии подагры направлен на купирование острых подагрических атак, их предотвращение в дальнейшем, предупреждение отложения уратов в суставах и почках. Для купирования приступов подагры используются НПВП (индометацин), растительные алкалоиды (колхицин), местные мази и гели. В качестве антирецидивной терапии при подагре назначается колхицин в малых дозах или антигиперурикемические препараты. Целью лечения подагры является понижение концентрации мочевой кислоты в крови в 2 раза ниже нормы, требуемое для растворения уратных кристаллов. Для активизации выведения мочевой кислоты производится назначение урикозурических препаратов - пробенецида, сульфинпиразона, азапропазона, бензбромарона. К средствам, ингибирующим продукцию мочевой кислоты, относятся аллопуринол.

При атипичной форме подагры, протекающей со скоплением внутрисуставного выпота, производится его пункционная эвакуация. Проведение сеансов экстракорпоральной гемокоррекции направлено на снижение концентрации мочевой кислоты и уратных солей, подавление воспаления и снижение дозировки принимаемых препаратов. Физиотерапевтическое и курортное лечение при подагре проводится в ремиссионной стадии. Проведение УФО области заинтересованного сустава в острую фазу в ряде случаев помогает прекратить начавшийся приступ подагры.

Прогноз и профилактика подагры

Своевременное распознавание и начало рационального лечения дает прогностически благоприятные результаты. Факторами, усугубляющими прогноз подагры, являются молодой (до 30 лет) возраст, сочетание мочекаменной болезни и инфекций мочевыделительного тракта, отягощенный соматический анамнез (сахарный диабет, артериальная гипертензия), прогрессирование нефропатии.

Необходимость профилактики подагры следует учитывать при проведении химиотерапии, а также у пациентов с угрозой распада и некроза опухоли. С первого дня курса химиотерапевтического лечения необходимо назначение гипоурикемических препаратов (аллопуринола). Профилактика новых обострений подагры зависит от соблюдения водно-солевого режима, диеты, контроля массы тела. При наличии родственников, страдающих подагрой, другим членам семьи рекомендуется следить за уровнем мочевой кислоты.

Клиническая ревматологическая больница №25

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Большая Подъяческая ул., 30, тел. регистратуры ОМС:, тел. отд.платных услуг:

Подагра

Упоминание о подагре встречается в рукописях, сохранив­шихся со времён Гиппократа. По современным представлениям, подагра является хроническим заболеванием, связанным с нару­шением пуринового обмена, вследствие чего в крови повышается содержание мочевой кислоты, а в тканях откладываются соли этой кислоты – ураты. Основные клинические проявления подагры свя­заны с развитием подагрического артрита и формированием подагрических узлов (тофусов). Существенное значение в клини­ческой картине подагрического артрита имеет поражение почек, которые яв­ляются органами-мишенями при нарушении пуринового обмена. Степень поражения почек в большинстве случаев определяет судьбу больного

Предрасположенность к подагре

Подагра достаточно часто встречающееся заболевание. Заболеваемость подагрой составляет примерно 0,2-0,35 случаев на 1000 населения. Чаще всего заболевание развивается у мужчин в возрасте после 40 лет. У женщин, подагра возникает, как правило, при наступлении менопаузы. У представителей обоих полов приступы подагры могут проявляться и в более раннем возрасте.

Предрасположенность к подагре часто бывает обусловлена генетически. Однако возникновение нарушений пуринового обмена может быть спровоцировано неправильным питанием, злоупотреблением алкоголем, малоподвижным образом жизни, чрезмерными физическими перенагрузками. Развитию тофусов способствуют травмы суставов - именно здесь отложения кристаллов мочевой кислоты скапливаются в первую очередь.

Основным средством профилактики подагры является диета. В первую очередь в рационе необходимо уменьшить количество пищи, при переваривании которой образуется большое количество мочевой кислоты. Полноценная по калорийности диета с ограничением животных жиров, поваренной соли, сниженным количеством белка. Употреблять больше жидкости (более 1.5-2 литра/сут.), выпивать перед сном 1 стакан жидкости. Не голодать. Исключить: жирное, жареное мясо, особенно молодых животных (цыплята, телятина), жирную рыбу, бульоны, субпродукты (печень, почки, язык, мозги), сало, консервы, бобовые, алкоголь.Ограничить: грибы, томаты, салат, щавель, шпинат, ревень, цветную капусту, брюкву, редис, малину, шоколад, чай, кофе, какао.

Можно: отварное мясо (говядина), кура или рыба 150г не более 2-3 р. в неделю, яйца (1-2 шт. 2-3 р. в нед.), молочные продукты, неострый сыр, овощи (кроме перечисленных и маринованных), крупы, фрукты и ягоды, щелочные минеральные воды, соки. Разгрузочные дни 1-2 раза в неделю: (творожные - 500г/сут., кефирные - 1,2л/сут., молочные- 1,2л/сут., фруктовые- 1,5 кг яблок или мякоти арбуза или бананов).

Критерии диагностики подагры

• Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.
• Наличие тофусов (образования, локализующиеся в подкожной жировой клетчатке), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.
• Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков:

Более чем одна острая атака артрита в анамнезе;

Максимум воспаления сустава уже в первые сутки;

Моноартикулярный характер артрита;

Покраснение кожи над пораженным суставом;

Припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе;

Одностороннее поражение суставов свода стопы;

Узелковые образования, напоминающие тофусы;

Гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты);

Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

Асимметричное припухание пораженного сустава;

Обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

Отсутствие флоры в суставной жидкости.

• Для постановки диагноза достаточно получить положительный ответ на один из трех пунктов: A, B, C.
• Наиболее типичным при подагрическом артрите является поражение первого сустава большого пальца ноги в месте соединения пальца со стопой. Заболевание проявляется как приступ артрита, с острой болью, преимущественно в ночное время или утренние часы. Часто он сопровождается повышением температуры, ознобом. Палец опухает, его кожный покров в этот момент приобретает красный, а иногда багрово-фиолетовый оттенок. Прикосновение к нему вызывает острую боль. Дебют подагрического артрита с поражения других суставов наблюдается значительно реже (в основном, у людей пожилого возраста) в связи с чем иногда возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими воспалительным артропатиями.

В лечении подагры можно выделить 3 основные задачи:

• завершить острый приступ и предотвратить его рецидив;
• предотвратить или снизить проявления хронической подагры;
• профилактировать поражение внутренних органов.

Для профилактики подагрического артрита у лиц с зафиксированной гиперурикемией (повышенное содержание мочевой кислоты в крови) необходимо:

• Соблюдать диету с пониженным содержанием пуринов.
• Курсовой приём энтеросорбентов.
• Обязательное диспансерное наблюдение

с контролем уровня мочевой кислоты.

Диета больных подагрой должна быть бедной пуринами, что позволяет в некоторой мере ограничить приём медикаментозных средств. Бульоны и соусы исключаются, ограничивается употреб­ление мяса (любого, в т. ч. птицы), томатов, фасоли, гороха, чечевицы, шпината. Потребность в белках обеспечивается за счёт сыра, яиц, молока. Значительно снижает содержание уратов в плазме ограничение приёма алкогольных напитков.

Во время активного воспалительного процесса при необходимости проводят внутрисуставные или периартикулярные иньекции глюкокортикостероидов, которые отличаются друг от друга быстротой наступления эффекта и сроком действия противовоспалительного эффекта. В основном проводят иньекции в крупные суставы, однако иногда при выраженном моноартрите возможно введение гормональных препаратов в мелкие суставы кистей и стоп. Перед внутрисуставным введением важно убедиться в отсутствии бактериального артрита. После внутрисуставных иньекций следует избегать нагрузки на пораженный сустав, как минимум в течение суток. Необоснованное назначение внутрисуставных иньекций может усугубить повреждения в суставе, поэтому решение о проведении данной процедуры должно приниматься только после консультации ревматолога.

При лечении приступов подагры широко применяется плазмаферез. Это метод очистки крови с помощью специальной установки. При плазмаферезе у пациента забирается порция крови и разделяется на плазму и форменные элементы, которые возвращаются в кровь обратно, а плазма, содержащая токсические вещества удаляется. Плазмаферез позволяет уменьшить в крови уровень мочевой кислоты и снизить лабораторную активность заболевания. Показанием к плазмаферезу являются артриты и воспаление околосуставных мягких тканей, внутренние воспалительные изменения, острый приступ, высокий уровень мочевой кислоты в крови. Курс плазмафереза позволяет снять воспалительный процесс суставов, способствует рассасыванию тофусов.

Помимо плазмафереза при лечении острых приступов подагры используются физиотерапевтические методы лечения: УФ-облучение в эритемных дозах для снятия болей, низкоинтенсивная УВЧ-терапия, сантиметроволновая терапия, высокочастотная магнитотерапия, ДМВ-терапия на надпочечники для снятия воспаления.

Вторичная подагра развивается на фоне ряда заболеваний:

• Почечная недостаточность
• Онкопатология
• Заболевания крови и другие болезни может развиться вторичная подагра.

В этих случая профилактическими мероприятиями являются

Соблюдение диеты с пониженным содержанием пуринов

Курсовой приём энтеросорбентов

Приём поддерживающей дозы аллопуринола (100 mg)

Лечение острого приступа подагры.

Для леченияострого приступа подагры широко применя­ются известные всем нестероидные противовоспалительные пре­параты (НПВП), которые имеют ряд преимуществ:

• Низкая частота побочных явлений
• Возможность замены другими препаратами
• Быстрый эффект
• Хорошая переносимость

Препараты группы НПВП (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) широко применяются и при хронической подагре. Очень эффективен порой препарат сочетанного действия – алло­марон (уже на второй неделе приёма баланс мочевой кислоты при­ближается к нормальным величинам. В настоящее время в лечении подагры широко используются ме­тоды экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ), более эффективные в отношении «очистки крови» от различных шлаков и токсичеких веществ. Благодаря их применению из организма больного выводятся патологические субстанции, чем значительно снижается тяжесть течения подагры; уменьшается выраженность суставного синдрома, улучшаются показатели функции почек, иммунологические характеристики.

Для предотвращения повторных приступов подагрического артрита необ­ходимо добиться снижения уровня в плазме мочевой кислоты, для этого применяется две группы лекарственных веществ: препараты, способствующие выведению мочевой кислоты почками (урокозу­рические) и препараты, снижающие её синтез (урикодепрессив­ные)

Таким образом, снижению тяжести течения подагры и подагрического артрита спо­собствует соблюдение диеты, регулярный приём базисных препа­ратов (урикозурических, урикодепрессивных), по необходимости – НПВП, а также проведение курсов ЭГ с интервалами 6-8 месяцев

Одним из вспомогательных методов лечения подагры является ГИРУДОТЕРАПИЯ - лечение пиявками, особенно если пациенту противопоказана физиотерапия.

По нашим наблюдениям подагрой, как правило, страдают доб­рые и умные люди; и эта закономерность требует дальнейшего изучения.

Симптомы подагры и ее виды

Подагра – болезнь почек и суставов, которая проявляется в виде острых приступов артрита. Она вызвана нарушением работы почек, в ходе которого в суставах скапливаются ураты – кристаллы солей мочевой кислоты.

Вообще, мочевая кислота является антиоксидантом, и она важна для организма. Но её переизбыток приводит к воспалению суставов, деструктивно-склеротическим изменениям в них, к мочекаменной болезни и образованию подкожных узлов – к тому, чем характеризуется подагра. Симптомы заболевания следующие:

1. приступы боли;
2. острые болевые ощущения в суставе, особенно при касаниях;
3. припухлость сустава;
4. прилив тепла;
5. повышение температуры, лихорадка;
6. покраснение кожного покрова;
7. после приступов возможно шелушение кожи на суставе;
8. при хронической форме – наличие подкожных узелков, тофусов, которые с наступлением приступов размягчаются.

Подагра в большинстве случаев сперва берётся за большой палец ноги а затем уже распространяется на другие суставы. Хотя болезнь вполне может начаться с любых других суставов верхних и нижних конечностей, например: с кистей, локтей или коленей.

Сначала болевые приступы могут держаться по нескольку дней и утихать сами по себе (кстати, обостряются они, в основном, по ночам), но сама болезнь не проходит. Подкрепившись осложнениями, подагра на ногах или руках может с новой силой заявить о себе даже через несколько лет.

Чаще всего подагрой страдают мужчины, а особенно старше 40 лет. Женщины в группу риска попадают после менопаузы, в преклонном возрасте. На заболеваемость влияют так же и другие факторы:

1. неправильное питание, а именно переизбыток жирного;
2. употребление алкоголя;
3. травма сустава;
4. хирургическое вмешательство в конституцию сустава;
5. наследственная предрасположенность.

Различают два вида болезни:

1. первичную (она более распространенная; когда синтез кислот в клетках нарушается из-за неполноценности задействованного в этом процессе белка, что и вызывает избыток мочевой кислоты);
2. вторичную (когда кислотный уровень повышается из-за разрушения клеточных ядер; это может быть связано с течением тяжёлых заболеваний, отравлений, а так же с длительным лечением мочегонными средствами).

Питание и диета при подагре

Чтобы знать, какие продукты следует употреблять при подагре, а какие – исключить из рациона, нужно разобраться в вопросе: из-за чего соли мочевой кислоты накапливаются в суставах и разрушают их? Ответ – из-за пуринов.

Пурины – это вещества, продуктом распада которых является мочевая кислота. В большинстве своём они попадают в организм из пищи и лишь в малом количестве вырабатываются клетками. Если ограничить поступление в организм этих веществ, то уровень мочевой кислоты будет в норме.

Больше всего пуринов содержится в мясе (особенно жирном), рыбе, бобах, грибах, а так же в чае, кофе и какао. Исходя из этого, питание с адекватным уменьшением количества калорийной и углеводной пищи в пользу белка и ненасыщенных жирных кислот вполне подходит для лечения и профилактики подагры. К тому же оно поможет вернуть телу стройность и бодрость духа.

Диета при подагре включает:

• овощи на пару, свежие овощи;
• ягоды: особенно землянику, клубнику, чернику;
• фруктовые соки, компоты, морсы;
• отварное мясо и нежирная рыба в малых количествах не чаще 3 раз в 7 дней,

• алкоголь, особенно пиво;
• острую и жирную пищу;
• копчёности и консервы;
• насыщенные мясные бульоны;
• шоколад;
• крепкий чай и кофе.

Важно: пища должна быть малосолёной, не приправленной специями. Без соблюдения диеты лечение подагры не будет эффективным.

Лечение в стационаре

Большинство людей обращаются к врачу из-за нестерпимой боли, которую вызывает запущенная обострённая подагра. Лечение таких больных проводится на стационаре отделения ревматологии до двух недель.

Острый подагрический артрит, прежде всего, требует немедленного противовоспалительного действия, продолжающегося вплоть до наступления облегчения. Для этого используют следующие препараты: колхицин фенилбутазон, индометацин, эторикоксиб или напроксен.

В периоды ремиссии подагры больной как правило пребывает на учёте у ревматолога или нефролога своего лечебного учреждения. Врач сам определяет, как лечить пациента в том или ином конкретном случае.

Снять болевой синдром может помочь и лекарство от подагры, купленное в аптеке – об этом мы поговорим в следующем разделе. Но без квалифицированного лечения в мед учреждении болезнь может привести к разрушению суставов и развитию сопутствующих тяжёлых заболеваний.

Народные средства и методы лечения подагры

Лечение подагры в домашних условиях может проводиться при помощи препаратов, отпускающихся без рецепта врача. Вам потребуются нестероидные, противовоспалительные средства, например:

Для предотвращения обострений подагры принимают препарат Аллопуринол. Он борется с гиперурикемией, которая является одним из осложнений подагры.

• Лечение народными средствами облегчает протекание хронической формы подагры. Для снятия болевого синдрома можно готовить отвары:
• череды (утром заварить, до обеда отстоять, процедить, до вечера понемногу употреблять в тёплом виде);
• ивовой коры (свежую кору залить кипятком, 2 часа отстоять, после чего проварить 15 минут, принимать 2 раза в день после еды около 2 недель).

Даже собственном холодильнике можно найти лекарства от подагры: морковь с растительным маслом, землянику, чернику или лук. Первые принимать внутрь, а из последнего можно приготовить чудо-настойку для выносливых.

Возьмите три нечищеные луковицы и бросьте их в литровую кастрюлю с водой. Пока луковицы не размякнут, варите их на медленном огне. Этот отвар принимайте по полстакана до еды три раза в день в течение 10 дней.

В качестве профилактики подагры нужно правильно питаться, исключить из употребления алкоголь, быть внимательным к себе. Если есть генетическая предрасположенность или симптомы заболевания, можно проходить ультразвуковую диагностику почек хотя бы раз в год.

Обострение подагры – крайний срок обращения в больницу. Ранняя диагностика болезни особенно ценна при борьбе с таким сложноизлечимым заболеванием как подагра.