Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей лица. Особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области Хирургическая обработка ран в стоматологии

Кожные покровы – это естественный врожденный барьер, защищающий организм от попадания агрессивных внешних факторов. При повреждении кожных покровов, инфицирование раны неизбежно, потому важно вовремя провести обработку раны и оградить ее от внешней среды.

Фото 1. Первичная обработка возможна, пока в ране не появился гной. Источник: Flickr (Betsy Quezada).

Что такое первичная хирургическая обработка ран

Первичной называется обработка раны, которую проводят в первые 72 часа после образования повреждения кожи . Основное условие при этом – отсутствие гнойного воспаление. означает, что первичную обработку проводить нельзя.

Это важно! При любом ранении, порезе, укусе или другом повреждении в незащищенные кожей ткани всегда проникают патогенные микроорганизмы. Образование гноя в этих условиях – вопрос времени. Чем сильнее загрязнена рана, и чем интенсивнее в ней размножается патогенная флора, тем быстрее образуется гной. ПХО необходима для того, чтобы предупредить нагноение.

ПХО проводят в стерильных условиях в малой операционной или перевязочной. Чаще всего этим занимаются травмпункты или отделения общей хирургии.

Врач иссекает загрязненные участки кожи, промывает рану, обеспечивает гемостаз и сопоставляет ткани.

При своевременно проведенной первичной обработке исключается возникновение осложнений, не остается рубцов после эпителизации.

Виды ПХО

Этот вариант обработки по времени делится на три вида:

• Ранний . Его проводят в первые 24 часа после образования раны. В это время ткани наименее заражены.
• Отсроченный . Его выполняют не раньше, чем через сутки, но не позже, чем через двое суток после травмы в том случае, если еще не образовался гной. Такие раны загрязнены сильнее, их необходимо дренировать и нельзя ушивать «наглухо».
• Поздний . Выполняют его в тех редких случаях, когда на третьи сутки еще не произошло нагноение. Однако после обработки рану всё равно не ушивают, а наблюдают за ней не менее 5 дней.

После 72 часов, независимо от состояния раневой поверхности, проводят вторичную обработку.

Классификация и особенности швов при ранах

Важным этапом ПХО является ушивание раны . Именно этот этап определяет, как будут заживать ткани, как долго пострадавший будет лежать в больнице и какие действия будут производиться после ПХО.

Выделяют следующие виды швов , накладываемых при различных повреждениях тканей:

• Первичный . Рану ушивают полностью сразу после обработки. Его при ПХО использую чаще всего.
• Первично-отсроченный . В этом случае рану сразу не закрывают, а ушивание проводят на 1-5 сутки. Используют для поздних ПХО.
• Отсроченный . Рана начинает заживать самостоятельно, а швы накладывают только после начала разрастания грануляционной ткани. Происходит это через 6 дней после ранения, но не позже 21 дня.
• Поздний . От момента ранения до ушивания проходит 21 день. Шов накладывают, если за это время рана не зажила самостоятельно.

В случае, если повреждение тканей не распространяется глубже эпителия, рана заживает самостоятельно без наложения швов.

Если даже поздний шов не дал результатов или наложить его невозможно, для закрытия раны проводят кожную пластику.

Это интересно! Существует два вида заживления раны: первичное и вторичное. В первом случае происходит эпителизация повреждения, края раны затягиваются бесследно. Возможно это, если от края до края раны расстояние менее 1 см. Вторичное натяжение проходит с образованием молодой соединительной ткани (грануляционной) в этом случае часто остаются шрамы и рубцы.

Процедура проведения ПХО (этапы)

При ПХО важно соблюдать строгую последовательность действий. Алгоритм действий:

• Промывание раны , очищение от одежды и других инородных предметов;
• Обработка кожи вокруг раны;
• Обкалывание раны анестетиком;
• Разрез краев раны для формирования более широкого доступа и лучшего последующего сопоставления тканей;
• Иссечение стенок раны: позволяет удалить некротизированные и уже зараженные ткани (разрезы на 0.5-1см);
• Промывание тканей растворами антисептиков: хлоргексидин, бетадин, 70% спирт, йод, бриллиантовую зелень и другие анилиновые красители при этом не используют;
• Остановка кровотечения в том случае, если антисептики не справились с этой задачей (накладывают сосудистые швы или применяют электрокоагулятор);
• Сшивание глубоких поврежденных тканей (мышцы, фасции);
• Установка дренажа в рану;
• Ушивание (в том случае, если накладывают первичный шов);
• Обработка кожи поверх шва, наложение стерильной повязки.

Если рана полностью ушита, пациент может отправиться домой, но приходить к врачу на перевязки каждое утро. Если рана не была ушита, рекомендуется остаться в стационаре.

Вторичная обработка раны

Этот вид обработки проводится в том случае, если в ране уже начал образовываться гной или с момента ее получения прошло больше 72 часов .

Вторичная обработка - это уже более серьезное оперативное вмешательство. При этом делают широкие разрезыс контрапертурами для выведения гноя, устанавливают пассивные или активные дренажи, удаляют все омертвевшие ткани.

Такие раны не ушивают до тех пор, пока не выйдет весь гной. При этом могут образовываться значительные дефекты тканей , которые заживают очень длительное время с образованием рубцов и келоидов.

Это важно! Помимо хирургических обработок, при ранениях рекомендовано пройти противостолбнячную и антибактериальную терапию.

Раной называют травматическое нарушение целостности кожных по­кровов или слизистых оболочек (одновременно повреждаются и глубжележащие ткани). По механизму травмы различают раны резаные, колотые, руб­леные, ушибленные, размозженные, огнестрельные, укушенные. По состоя­нию краев раневого дефекта их подразделяют на линейные, лоскутные, рваные, скальпированные. Рана может быть поверхностной и глубокой, причем если раневой канал ведет в какую-либо полость тела, говорят о проникающем ранении. Раны могут быть одиночными и множествен­ными.

В практике детского амбулаторного врача чаще приходится сталки­ваться с ранениями, которые ребенок получает при ударе о твердый пред­мет, при падении, от шалостей с острым и режущим инструментом. Благо­даря эластичности детской кожи и хорошо развитому подкожному жирово­му слою края ран у детей редко бывают рваными или размозженными, даже при ударах тупым предметом. Преимущественно приходится иметь дело с небольшими поверхностными кожными ранами, имеющими рваные края.

Симптомы ран

В первые часы после нанесения раны выявляется ряд характерных и присущих всем видам ран симптомов:

Зияние краев раны,
- боль,
- кровотечение.

Иногда страдает функция поврежденного органа. Каждый из пере­численных признаков проявляется с различной интенсивностью. Так, зия­ние колотой раны может быть небольшим и трудно различимым среди сгустков крови. Боль редко бывает сильной, но при ранении чувстви­тельных зон и повреждении нерва она выражена значительно. Опасное кровотечение возникает при повреждении крупных венозных и артериаль­ных стволов, но при поверхностных повреждениях кровотечение быстро останавливается после наложения слегка давящей повязки. У детей сосуды очень эластичны и легко спадаются, поэтому угрожающих жизни и здоровью кровотечений при обычной бытовой травме не бывает.

После каждого более или менее значительного ранения через несколь­ко часов или на следующий день нередко отмечается повышение темпера­туры тела в результате всасывания продуктов распада белков крови и тка­ней, а также вследствие начинающейся активной деятельности проникших в рану микроорганизмов. Дальнейшая картина в большей степени зависит от своевременности и правильности первой помощи, величины раны, сте­пени ее инфицирования. При позднем обращении и развитии активной ра­невой инфекции начинают обнаруживаться местные симптомы воспали­тельной реакции, а также соответствующие изменения общего характера.

Врач травматологического пункта и хирург поликлиники должны тщательно выяснить причину и обстоятельства ранения, правильно оценить местные изменения и общее состояние потерпевшего.

Уяснение причин и обстоятельств травмы важно не только с юридиче­ской точки зрения. В ряде случаев хорошо собранный анамнез позволяет выявить моменты, решающим образом влияющие на дальнейшее лечение. Всегда надо помнить о возможных осложнениях при ранениях . Так, напри­мер, при колотых ранах в мягких тканях могут оставаться инородные тела (щепки, стекло, гвоздь и т. п.); небольшая точечная рана может проникать в одну из полостей - грудную, брюшную или в полость сустава; поврежде­ние мягких тканей иногда сочетается с повреждением костей (открытый перелом).

При подозрении на осложненное ранение производят дополнительное рентгенологическое исследование на предмет выявления инородного тела, свободной жидкости или газа в полости, перелома костей конечности. Только полная уверенность в диагнозе неосложненного ранения позволит рационально решить вопрос об оставлении больного под амбулаторным наблюдением. В сомнительных случаях ребенка лучше госпитализировать.

Хирургическая обработка ран

Общепринятой в условиях мирного времени является ранняя хирургическая обработка раны , предусматривающая наложение первичного глухого шва. Лучшие результаты дает обработка, произведенная в первые 6-12 ч после ранения. Хирургическую обработку производят во всех слу­чаях, когда нет к тому противопоказаний. Профилактическое введение про­тивостолбнячного анатоксина или сыворотки производят в соответствии с инструкцией.

При хирургической обработке раны ребенка укладывают на стол и надежно фиксируют. Свежую рану прикрывают стерильной марлевой салфеткой. Кожу очищают от сгустков крови и протирают влажными ша­риками, смоченными перекисью водорода или 0,5 % раствором нашатырно­го спирта, раствором калия перманганата. Затем кожу осушают и обра­батывают 3 % йодной настойкой. Операционное поле обкладывают стерильным бельем, после чего приступают к выполнению местной анесте­зии 0,25% или 0,5% раствором новокаина.

Хирург производит ревизию раны, раздвигая края острыми крючками, удаляет сгустки крови, инородные тела и обрывки тканей, затем (исключая раны лица) острым скальпелем иссекает явно нежизнеспособные ткани, от­ступая на 0,2 - 0,5 см от края раны. Обработанную таким образом раневую поверхность тщательно оберегают от соприкосновения с инфицированными инструментами и удаленными тканями. Для этого рекомендуется менять скальпель, зажимы, перчатки по ходу операции. Обязательно ликвидируют все перемычки, карманы, производят тщательный гемостаз.

Выполнив хирургическую обработку, рану промывают раствором ан­тибиотиков. Кожу еще раз обрабатывают йодной настойкой, и дефект за­крывают наглухо, послойно накладывая швы.

При сомнении в благоприятном течении заживления (сильное загрязне­ние, неуверенность в гемостазе и т. п.) в углы раны вводят резиновые вы­пускники, которые удаляют через 24-48 ч после хирургической обработки.

В случаях, когда при закрытии раневого дефекта создается натяжение краев, делают послабляющие разрезы по бокам, а если и таковые не устра­няют натяжения, закрытие раны наглухо будет ошибочным. В подобной ситуации ограничиваются наложением наводящих редких швов для умень­шения размеров раны. В глубину ее вводят стерильный марлевый тампон с каким-либо антисептиком, а сверху накладывают стерильную повязку. Дальнейшее лечение проводят практически в соответствии с принципами лечения инфицированных ран.

После обработки раны обязательно накладывают иммобилизующую повязку. Помимо этого, за больным требуется тщательное наблюдение. В течение ближайших дней ребенок ежедневно должен сам являться для контроля либо организуют активный патронаж. Это необходимо, чтобы своевременно выявить признаки раневой инфекции (боль, покраснение краев раны, припухлость, повышение температуры тела у больного) и принять надлежащие меры (снять часть или все швы для обеспечения сво­бодного оттока раневого экссудата, начать антибактериальную терапию и физиопроцедуры).

При гладком течении швы снимают на 7-е сутки, но в местах, где кожа подвержена постоянному механическому воздействию (вблизи суставов, на кисти и стопе), лучше еще в течечие 3 - 5 дней сохранить иммобилизацию или же укрепить линию рубца липкопластырной наклейкой.

Противопоказания к хирургической обработке ран

Подход к первичной хирургической обработке раны в амбулаторных условиях не должен быть шаблонным. Учитывают характер раны, ее лока­лизацию, срок от момента травмы, возраст и общее состояние ребенка. В этой связи необходимо четко ставить противопоказания к хирургической обработке. Таковыми являются:

• 1) поверхностные кожные раны, проникаю­щие на небольшую глубину в подкожную клетчатку;
• 2) огнестрельные раны, если не произведена обработка раневого канала на всем протяжении;
• 3) анатомические (пальцы рук) и косметические (лицо) соображения, исклю­чающие возможность иссечения краев и дна раны;
• 4) позднее обращение больного с развивающимися воспалительными явлениями в ране и отеком окружающей клетчатки.

Если учесть, что в поликлинику обращаются больные с мелкими рана­ми (для детского возраста, как указывалось, характерно преобладание не­глубоких ран с ровными краями), то малые размеры органов и частей тела у ребенка ограничивают возможность избыточного иссечения тканей - хи­рургическую обработку раны у ребенка в амбулаторных условиях прихо­дится делать нечасто. При небольших ранах хороший результат можно по­лучить путем сближения краев липкопластырной повязкой.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Рана - это повреждение тканей механическим путем при наличии нарушений целостности кожного покрова. Наличие раны, а не ушиба или гематомы, можно определить по таким признакам, как боль, зияние, кровотечение, нарушение функций и целостности. ПХО раны проводится в первые 72 часа после травмы, если нет противопоказаний.

Разновидности ран

Каждая рана имеет полость, стенки и дно. В зависимости от характера повреждений все раны делятся на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, укушенные и отравленные. Во время проведения ПХО раны это необходимо учитывать. Ведь от характера травмы зависят и особенности первой помощи.

• Колотые раны всегда наносятся колющим предметом, например, иглой. Отличительной чертой повреждения является большая глубина, но малые повреждения покровов. В виду этого необходимо убедиться в отсутствии повреждений сосудов, органов или нервов. Колотые раны опасны из-за слабой симптоматики. Так при наличии раны на животе присутствует вероятность повреждений печени. Это не всегда легко заметить при проведении ПХО.
• Резаная рана наносится при помощи острого предмета, поэтому разрушения тканей невелики. В это же время зияющую полость легко осмотреть и выполнить ПХО. Такие раны хорошо обрабатывают, и заживление осуществляется быстро, без осложнений.
• Рубленые раны появляются из-за нанесения вреда острым, но тяжелым предметом, например, топором. При этом повреждения отличаются глубиной, характерно наличие широкого зияния и ушиба соседних тканей. Из-за этого снижается способность к регенерации.
• Ушибленные раны появляются при использовании тупого предмета. Эти повреждения отличаются наличием множества поврежденных тканей, сильно пропитанных кровью. При проведении ПХО раны следует учитывать, что присутствует вероятность появления нагноения.
• Укушенные раны опасны проникновением инфекции со слюной животного, а иногда и человека. Появляется риск развития острой инфекции и появления вируса бешенства.
• Отравленные раны обычно возникают при наличии укуса змеи или паука.
• различаются по виду примененного оружия, особенностями повреждений и траекториями проникновения. Велика вероятность инфицирования.

При проведении ПХО раны немаловажную роль играет присутствие нагноения. Такие травмы бывают гнойными, свежеинфицированными и асептическими.

Цель проведения ПХО

Первичная хирургическая обработка необходима для удаления вредных микроорганизмов, которые попали в рану. Для этого отсекаются все поврежденные отмершие ткани, а также сгустки крови. После этого накладываются швы и выполняется дренирование, если в этом есть необходимость.

Процедура нужна при наличии повреждений тканей с неровными краями. Этого же требуют глубокие и загрязненные раны. Наличие повреждений больших кровеносных сосудов, а иногда костей и нервов также требует выполнения хирургических работ. ПХО проводят одномоментно и исчерпывающе. Помощь хирурга необходима пациенту сроком до 72 часов после нанесения раны. Ранняя ПХО проводится в течение первых суток, проведение на вторые сутки - это отсроченное хирургическое вмешательство.

Инструменты для ПХО

Для проведения процедуры первичной обработки раны требуется минимум два экземпляра набора. Их меняют при проведении операции, а после проведения грязного этапа - утилизируют:

• зажим «Корнцанг» прямой, которым обрабатывается операционное поле;
• скальпель остроконечный, брюшистый;
• бельевые цапки используются для держания перевязочных и других материалов;
• зажимы Кохера, Бильрота и «москит», используются для остановки кровотечения, при проведении ПХО раны их используют в огромном количестве;
• ножницы, они бывают прямые, а также изогнутые по плоскости или ребру в нескольких экземплярах;
• зонды Кохера, желобоватые и пуговчатые;
• набор игл;
• иглодержатель;
• пинцеты;
• крючки (несколько пар).

Хирургический набор для этой процедуры так же включает в себя иглы для инъекций, шприцы, бинты, марлевые шарики, резиновые перчатки, всевозможные трубки и салфетки. Все предметы, которые понадобятся для проведения ПХО - шовный и перевязочный наборы, инструменты и лекарственные препараты, предназначенные для обработки ран - выкладываются на хирургический столик.

Необходимые медикаменты

Первичная хирургическая обработка раны не обходится без специальных лекарств. Чаще всего используются такие:

Этапы ПХО

Первичная хирургическая обработка осуществляется в несколько этапов:

Как делается ПХО

Для проведения хирургического вмешательства пациент кладется на стол. Его положение зависит от дислокации раны. Хирургу должно быть удобно. Осуществляется туалет раны, обрабатывается операционное поле, которое отграничивается стерильным одноразовым бельем. Далее выполняется первичное натяжение, направленное на заживление имеющихся ран и вводится анестезия. В большинстве случаев хирурги применяют метод Вишневского - вводят 0,5% раствор новокаина на расстоянии двух сантиметров от края пореза. Столько же раствора вводится с другой стороны. При правильной реакции пациента на коже вокруг раны наблюдается "лимонная корочка". Огнестрельные раны часто требуют введения пациенту общего наркоза.

Края повреждения до 1 см придерживаются зажимом Коххера и отсекаются единым блоком. При выполнении процедуры на лице или пальцах отсекается нежизнедеятельноспособная ткань, после чего накладывается тугой шов. Производится замена перчаток и используемых инструментов.

Рана промывается хлоргексидином и осуществляется ее осмотр. Колотые раны, имеющие маленькие, но глубокие разрезы, рассекают. Если повреждены края мышц, их удаляют. Так же поступают с осколками костей. Далее выполняется гемостаз. Внутреннюю часть раны обрабатывают сначала раствором, а затем антисептическими препаратами.

Обработанную рану без признаков сепсиса зашивают наглухо первичным и накрывают повязкой асептической. Швы выполняют, равномерно захватывая все слои по ширине и глубине. Необходимо, чтоб они касались друг друга, но не стягивались. При выполнении работы необходимо получить косметический заживления.

В некоторых случаях первичные швы не накладываются. Резаная рана может иметь более серьезные повреждения, чем кажется на первый взгляд. При наличии сомнений у хирурга используется первично-отсроченный шов. Такой метод применяют, если рана была инфицирована. Ушивание осуществляется до жировой клетчатки, а швы не затягивают. Спустя несколько дней после наблюдения, до конца.

Раны от укусов

ПХО раны, укушенной или отравленной, имеет свои отличия. При укусах не ядовитыми животными велика вероятность заражения бешенством. На ранней стадии заболевание подавляется антирабической сывороткой. Такие раны в большинстве случаев становятся гнойными, поэтому ПХО стараются оттянуть. При выполнении процедуры накладывается первично-отсроченный шов и применяются антисептические лекарственные препараты.

Рана, полученная от укуса змеи, требует наложения тугого жгута или повязки. Помимо этого рану замораживают при помощи новокаина или прикладывают холод. Для нейтрализации яда вводится противозмеиная сыворотка. Укусы пауков блокируются перманганатом калия. До этого выдавливается яд, и рана обрабатывается антисептиком.

Осложнения

Нетщательная обработка раны антисептиками приводит к нагноениям раны. Неправильное средство обезболивания, а также причинение дополнительных травм вызывает у пациента беспокойство из-за наличия болевых ощущений.

Грубое отношение к тканям, плохое знание анатомии приводят к повреждениям крупных сосудов, внутренних органов и нервных окончаний. Недостаточный гемостаз вызывает появление воспалительных процессов.

Очень важно, чтобы первичная хирургическая обработка раны была проведена специалистом по всем правилам.

Экстренная помощь пострадавшим с повреждениями мягких тканей лица и шеи направлена на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока. Выбор метода обезболивания определяется общим состоянием больного и характером повреждения. При обширных, глубоких, проникающих и сочетанных ранениях лица и шеи предпочтение следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При поверхностных ранениях может быть применена местная анестезия. Под первичной хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швов. Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 часа после ранения, отсроченной - до 48 часов и поздней, если она проводится позднее 48 часов после ранения.

Обработка ран на лице производится в соответствии с правилами хирургической обработки любой раны, но обработка повреждений челюстно-лицевой области имеет свои особенности. К ним относится более бережное отношение к тканям из соображений функционального и косметического характера. Своевременное качественное наложение швов предупреждает образование уродующих рубцовых деформаций. При обработке ран на лице особенного внимания требуют некоторые топографические зоны лица (приротовая область, наружный нос, веки), т.к. возникающая деформация на этих участках приводит к функциональным и косметическим нарушениям.

Обработка раны должна проводиться в условиях асептики и атравматично. После антисептической обработки раны, удаления сгустков крови и инородных тел, рана тщательно осматривается, определяется характер и границы повреждения. Иссечению подлежат только явно нежизнеспособные ткани. Для достижения хорошего косметического и функционального результатов при разрыве мышц необходимо после иссечения размозжённых участков тщательно сшить их концевые участки. В противном случае в дальнейшем происходит втягивание кожного рубца и образуются валикообразные возвышения.

Особого внимания требует обработка глубоких ран лица и шеи, когда повреждение мышц сопровождается их отслоением от подлежащих тканей и образованием гематом. Необходимо обнаружить, опорожнить и дренировать гематому, иногда прибегнуть к наложению контрапертуры с одновременным послойным ушиванием раны. Иссекать края резаной раны в большинстве случаев не показано, т.к. травмирование минимально; рану зашивают послойно. Заживление, как правило, благоприятное. При ранениях, проникающих в полость рта, прежде всего, зашивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу. При ранах губ вначале сшивают мышцы, затем после сопоставления красной каймы накладывают швы на кожу и в последнюю очередь на слизистую губы. При ранениях мягких тканей лица, проникающих в верхнечелюстную пазуху, проводится ревизия пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, после чего накладываются швы на рану.

При повреждении околоушной слюнной железы сшивается паренхима железы, затем капсула, фасция, подкожно-жировая клетчатка и кожа. При повреждении протока железы необходимо создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводится трубчатый полиэтиленовый дренаж, который выводится в полость рта. По ходу дренажа формируется слюнной свищевой ход. Дренаж удаляют на 15-20 сутки. При повреждении ветвей лицевого нерва необходимо сшить их концы. Использование микрохирургической техники способствует ускоренному восстановлению функции ветвей лицевого нерва.

Обработка ран лица, сочетающихся с повреждениями челюстно-лицевой области производится последовательно с учётом трёх анатомических зон: раны мягких тканей полости рта, повреждения костной ткани и раны наружных покровов. Производится ревизия раны, удаляются костные фрагменты, потерявшие всякую связь с окружающими тканями и свободно лежащие в ране, убираются инородные тела, в том числе сломанные корни и коронки зубов. Края костных отломков сглаживаются, по мере возможности костная ткань покрывается путём мобилизации подлежащих мягких тканей. После обработки костной раны отломки устанавливают в правильное положение и фиксируют с помощью назубного шинирования или доступным способом остеосинтеза. Затем ушивается рана слизистой и обрабатывается рана наружных кожных покровов. Оказание неотложной помощи больным с повреждениями языка связано с остановкой кровотечения и предупреждением асфиксии, опасность которой определяется нарастающим отёком. Объём вмешательства зависит от характера и локализации раны.

Первичная хирургическая обработка ран лица (ПХО) - это совокупность мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для заживления раны.

ПХО предотвращает осложнения, угрожающие жизни (наружное кровотечение, нарушение дыхания), сохраняет возможность приема пищи, функции речи, предупреждает обезображивание лица, развитие инфекции.

При поступлении раненных в лицо в специализированный госпиталь (специализированное отделение) лечение их начинают уже в приемном отделении. Оказывают экстренную помощь, если она показана. Раненых регистрируют, проводят медицинскую сортировку и санитарную обработку. В первую очередь оказывают помощь по жизненным показаниям (кровотечение, асфиксия, шок). Во вторую очередь - раненым с обширными разрушениями мягких тканей и костей лица. Затем - раненым, имеющим легкие и средней тяжести ранения.

Н.И. Пирогов указывал, что задачей хирургической обработки ран является «превращение раны ушибленной в рану порезанную».

Хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги руководствуются положениями военно-медицинской доктрины и основными принципами хирургической обработки ран челюстно-лицевой области, которые широко применялись в период Великой Отечественной войны. Согласно им хирургическая обработка ран должна быть ранней, одномоментной и исчерпывающей. Отношение к тканям должно быть предельно щадящим.

Различают первичную хирургическую обработку раны (ПХО) - это первая по счету обработка огнестрельной раны. Вторичная хирургическая обработка раны - это второе по счету оперативное вмешательство в ране, которая уже подвергалась хирургической обработке. Предпринимается она при развившихся в ране осложнениях воспалительного характера, несмотря на проведенную первичную хирургическую обработку ее.

В зависимости от сроков хирургического вмешательства различают:

- раннюю ПХО (проводится до 24 часов с момента ранения);

- отсроченную ПХО (проводится до 48 часов);

- позднюю ПХО (проводится спустя 48 часов после ранения).

ПХО - это хирургическое вмешательство, призванное создать оптимальные условия для заживления огнестрельной раны. Кроме того, ее задачей является первичное восстановление тканей проведением лечебных мероприятий путем воздействия на механизмы, обеспечивающие очищение раны от некротических тканей в послеоперационном периоде и восстановление кровообращения в тканях, прилежащих к ней. (Лукьяненко А.В., 1996). Исходя из этих задач автор сформулировал принципы специализированной хирургической помощи раненным в лицо, которые призваны до определенной степени привести в соответствие классические требования военно-медицинской доктрины с достижениями военно-полевой хирургии и особенностями огнестрельных ран лица, наносимых современным оружием. К ним относятся:

1. Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно-отливным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств.

2. Интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водно-электролитных нарушений, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и адекватную аналгезию.

3. Интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на микроциркуляцию в ране и местные протеолитические процессы.

Перед хирургической обработкой каждому раненому должна быть проведена антисептическая (медикаментозная) обработка лица и полости рта. Начинают чаще всего с кожных покровов. Особенно тщательно обрабатывают кожу вокруг ран. Используют 2-3% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор нашатырного спирта, чаще - йод-бензин (на 1 л бензина добавляют 1 г кристаллического йода). Использование йод-бензина предпочтительно, так как он хорошо растворяет запекшуюся кровь, грязь, жир. Вслед за этим проводят ирригацию раны любым антисептическим раствором, что позволяет вымыть из нее грязь, мелкие свободнолежащие инородные тела. После этого кожные покровы бреют, что требует навыков и умения, особенно при наличии свисающих мягкотканых лоскутов. После бритья вновь можно промыть рану и полость рта антисептическим раствором. Подобную гигиеническую обработку рационально проводить, введя раненому предварительно анальгетик, так как процедура достаточно болезненная.

После вышеуказанной обработки лица и полости рта кожу высушивают марлевыми салфетками и обрабатывают 1-2% настойкой йода. После этого раненого доставляют в операционную.

Объем и характер оперативного вмешательства определяют по результатам обследования раненого. При этом учитывается не только степень разрушения тканей и органов лица, но также возможность сочетания их с повреждениями лор-органов, глаз, черепа и других областей. Решается вопрос о необходимости консультации с другими специалистами, о возможности рентгенологического обследования с учетом тяжести состояния раненого.

Таким образом, объем хирургической обработки определяется индивидуально. Однако по возможности она должна быть радикальной и выполненной в полном объеме. Сущность радикальной первичной хирургической обработки предполагает выполнение максимального объема хирургических манипуляций в строгой последовательности ее этапов: обработка костной раны, мягких тканей, прилежащих к костной ране, иммобилизация отломков челюстей, наложение швов на слизистую оболочку подъязычной области, языка, преддверия рта, наложение швов (по показаниям) на кожу с обязательным дренированием раны.

Хирургическое вмешательство может быть проведено под общим обезболиванием (около 30% раненых с тяжелыми повреждениями) или местной анестезией (около 70% раненых). Около 15% раненых, поступивших в специализированный госпиталь (отделение), не будут нуждаться в ПХО. Им достаточно провести «туалет» раны. Проведя анестезию, из раны удаляют свободнолежащие инородные тела (земля, грязь, обрывки одежды и др.), мелкие костные осколки, вторично-ранящие снаряды (осколки зубов), сгустки крови. Рану дополнительно обрабатывают 3% раствором перекиси водорода. Проводят ревизию по ходу всего раневого канала, если необходимо - рассекают глубокие карманы. Края раны разводят тупыми крючками. По ходу раневого канала удаляют инородные тела. Затем приступают к обработке костной ткани. Исходя из общепринятой концепции щадящего отношения к тканям, острые костные края скусывают и сглаживают кюретажной ложкой или фрезой. Зубы с торцов костных фрагментов при обнажении корней удаляют. Удаляют из раны мелкие костные осколки. Осколки, связанные с мягкими тканями, сохраняют и укладывают на предназначенное им место. Однако опыт клиницистов показывает, что необходимо удалять также костные осколки, жесткая фиксация которых невозможна. Этот элемент следует считать обязательным, поскольку подвижные осколки в конце концов лишаются кровоснабжения, некротизируются и становятся морфологическим субстратом остеомиелита. Поэтому на данном этапе «умеренный радикализм» следует считать целесообразным.

С учетом особенностей современного высокоскоростного огнестрельного оружия положения, изложенные в военно-медицинской доктрине, требуют пересмотра

(М.Б. Швырков, 1987). Крупные осколки, связанные с мягкими тканями, как правило, гибнут, превращаясь в секвестры. Это связано с разрушением внутрикостной канальцевой системы в костном отломке, что сопровождается истечением плазмоподобной жидкости из кости и гибелью остеоцитов вследствие гипоксии и скопившихся метаболитов. С другой стороны, нарушается микроциркуляция в самой питающей ножке и костном осколке. Превращаясь в секвестры, они поддерживают острое гнойное воспаление в ране, причиной которого может быть также некроз костной ткани на концах отломков нижней челюсти.

Исходя из этого представляется целесообразным не скусывать и сглаживать костные выступы на концах отломков нижней челюсти, а отпиливать концы фрагментов с зоной предполагаемого вторичного некроза до капиллярного кровотечения. Это позволяет обнажить жизнеспособные ткани, содержащие гранулы белков-регуляторов репаративного остеогенеза, дееспособные остеокласты, перициты. Все это призвано создать предпосылки для полноценного репаративного остеогенеза. При отстреле альвеолярной части нижней челюсти хирургическая обработка заключается в удалении отломанного участка кости, если он сохранил связь с мягкими тканями. Образовавшиеся костные выступы сглаживают фрезой. Костную рану закрывают слизистой оболочкой, перемещая ее из соседних областей. Если это сделать не удается, то ее закрывают тампоном из йодоформной марли.

При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме вышеперечисленных мероприятий проводят ревизию верхнечелюстной пазухи, носовых ходов, решетчатого лабиринта.

Ревизию гайморовой пазухи проводят доступом через раневой канал (рану), если она значительных размеров. Из пазухи удаляют сгустки крови, инородные тела, костные осколки, ранящий снаряд. Иссекают измененную слизистую оболочку пазухи. Жизнеспособную слизистую оболочку не удаляют, а укладывают на костный остов и в последующем фиксируют йодоформным тампоном. Обязательно накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом, через которое выводят в нос конец йодоформного тампона из гайморовой пазухи. Наружную рану мягких тканей обрабатывают по общепринятой методике и ушивают наглухо, иногда прибегая к приемам пластики «местными тканями». Если сделать этого не удается, накладывают пластиночные швы.

При входном отверстии небольших размеров выполняют ревизию гайморовой пазухи по типу классической гайморотомии по Колдуэлл - Люку с доступом из преддверия полости рта. Иногда целесообразно через наложенную риностому ввести в гайморову пазуху перфорированный сосудистый катетер или трубку для промывания ее антисептическим раствором.

Если ранение верхней челюсти сопровождается разрушением наружного носа, среднего и верхнего носовых ходов, то при этом возможно ранение решетчатого лабиринта и повреждение решетчатой кости. При хирургической обработке следует осторожно удалить костные осколки, кровяные сгустки, инородные тела, обеспечить свободный отток раневого отделяемого от основания черепа с целью профилактики базального менингита. Следует убедиться в наличии или отсутствии ликвореи. Осуществляют ревизию носовых ходов по изложенному выше принципу. Нежизнеспособные ткани удаляют. Кости носа, сошник и раковины вправляют, проверяют проходимость носовых ходов. В последние вводят на всю глубину (до хоан) полихлорвиниловые или резиновые трубки, обернутые 2 - 3 слоями марли. Они обеспечивают фиксацию сохранившейся слизистой оболочки носа, носовое дыхание и, в определенной степени, предупреждают рубцовое сужение носовых ходов в послеоперационном периоде. На мягкие ткани носа, если представляется возможным, накладывают швы. Костные отломки носа, после их репозиции, фиксируют в правильном положении с помощью тугих марлевых валиков и полосок липкого пластыря.

Если ранение верхней челюсти сопровождается переломом скуловой кости и дуги, то после обработки концов фрагментов отломки репонируют и закрепляют с помощью

костного шва или другим способом, позволяющим предотвратить западение костных фрагментов. При показаниях проводят ревизию гайморовой пазухи.

В случае ранения твердого неба, которое чаще всего сочетается с огнестрельным переломом (отстрелом) альвеолярного отростка, образуется дефект, сообщающий полость рта с носом, верхнечелюстной пазухой. В этой ситуации обрабатывают костную рану по принципу, изложенному выше, а костный раневой дефект следует попытаться закрыть (устранить) с помощью мягкотканого лоскута, взятого по соседству (остатки слизистой оболочки твердого неба, слизистая оболочка щеки, верхней губы). Если этого сделать не представляется возможным, показано изготовление защитной разобщающей пластмассовой пластинки.

В случае травмы глазного яблока, когда раненый по характеру превалирующего повреждения поступает в челюстно-лицевое отделение, следует помнить об опасности потери зрения в неповрежденном глазу вследствие распространения воспалительного процесса через перекрест зрительного нерва на противоположную сторону. Профилактика этого осложнения - энуклеация разрушенного глазного яблока. Желательна консультация окулиста. Однако хирург-стоматолог должен уметь удалять мелкие инородные тела с поверхности глаза, промывать глаза и веки. При обработке раны в области верхней челюсти следует сохранить целостность или восстановить проходимость носо-слезного канала.

Закончив хирургическую обработку костной раны, необходимо иссечь нежизнеспособные мягкие ткани по краям раны до появления капиллярного кровотечения. Чаще кожу иссекают на расстоянии 2-4 мм от края раны, жировую клетчатку - несколько больше. Достаточность иссечения мышечной ткани определяют не только по капиллярному кровотечению, но и по сокращению отдельных волокон ее при механическом раздражении скальпелем.

Погибшие ткани желательно иссечь на стенках и дне раны, если это технически представляется возможным и не связано с риском ранения крупных сосудов или ветвей лицевого нерва. Только после такого иссечения тканей любая рана на лице может быть зашита с обязательным ее дренированием. Однако остаются в силе рекомендации щадящего иссечения мягких тканей (только нежизнеспособных). В процессе обработки мягких тканей необходимо обязательно удалить из раневого канала инородные тела, вторично ранящие снаряды, в том числе и осколки сломанных зубов.

Все имеющиеся во рту раны должны быть тщательно обследованы независимо от их размеров. Имеющиеся в них инородные тела (осколки зубов, кости) могут стать причиной тяжелых воспалительных процессов в мягких тканях. Обязательно осматривают язык, обследуют раневые каналы с целью обнаружения в нем инородных тел.

Далее производят репозицию и иммобилизацию костных отломков. Для этого используют консервативные и хирургические методы (остеосинтез) иммобилизации, что и при неогнестрельных переломах: шины различных конструкций (в том числе назубные), накостные пластинки с шурупами, внеротовые аппараты с различной функциональной направленностью, в том числе и компрессионно-дистракционные. Использование костного шва и спиц Киршнера нецелесообразно.

При переломах верхней челюсти достаточно часто прибегают к иммобилизации по методу Адамса. Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей является элементом восстановительной операции. Это также способствует остановке кровотечения из костной раны, предупреждает образование гематомы и развитие раневой инфекции.

Использование шин и остеосинтеза предполагает закрепление отломков в правильном положении (под контролем прикуса), что при огнестрельном дефекте нижней челюсти способствует его сохранению. Это в дальнейшем делает необходимым проведение многоэтапных костнопластических операций. Применение компрессионно-дистракционного аппарата (КДА) позволяет сблизить отломки до их контакта, создает оптимальные условия для ушивания раны во рту за счет ее уменьшения в размере и позволяет

начать остеопластику практически сразу после окончания ПХО. Возможно использование различных вариантов остеопластики в зависимости от клинической ситуации.

Осуществив иммобилизацию отломков челюстей, приступают к ушиванию раны - сначала накладывают редкие швы на раны языка, которые могут локализоваться на его боковых поверхностях, кончике, спинке, корне, нижней поверхности. Швы следует накладывать вдоль тела языка, а не поперек его. Накладывают швы также на рану подъязычной области, что делают доступом через наружную рану в условиях проведенной иммобилизации отломков, особенно бимаксиллярными шинами. После этого накладывают глухие швы на слизистую оболочку преддверия рта. Все это призвано изолировать наружную рану от полости рта, что имеет существенное значение для предупреждения развития раневой инфекции. Наряду с этим следует попытаться укрыть мягкими тканями обнаженные участки кости. Далее накладывают швы на красную кайму, мышцы, подкожную жировую клетчатку и кожу. Они могут быть глухими или пластиночными.

Глухие швы, согласно военно-медицинской доктрине, после ПХО можно наложить на ткани верхней и нижней губы, век, носовых отверстий, ушной раковины (вокруг так называемых естественных отверстий), на слизистую оболочку полости рта. В других областях лица накладывают пластиночные швы или иные (матрасные, узловые), с целью лишь сблизить края раны.

В зависимости от сроков зашивания раны наглухо различают:

- первичный шов ранний (накладывают сразу после проведения ПХО огнестрельной раны),

- первичный шов отсроченный (накладывают на 4 - 5 сутки после проведенной ПХО в тех случаях, когда обрабатывали или загрязненную рану, или рану с признаками начинающегося гнойного воспаления в ней, или не представилось возможным полностью иссечь некротические ткани, когда нет уверенности в протекании послеоперационного периода по оптимальному варианту: без осложнений. Накладывают его до появления в ране активного роста грануляционной ткани),

- вторичный шов ранний (накладывают на 7 - 14 сутки на гранулирующую рану, которая полностью очистилась от некротических тканей. Иссечение краев раны и мобилизация тканей возможны, но не обязательны),

- вторичный шов поздний (накладывают на 15 - 30 сутки на рубцующуюся рану, края которой эпителизируются или уже эпителизировались и стали малоподвижными. Необходимо иссечь эпителизированные края раны и мобилизовать сближаемые до соприкосновения ткани с помощью скальпеля и ножниц).

В ряде случаев для уменьшения размеров раны, особенно при наличии больших свисающих мягкотканых лоскутов, а также признаков воспалительной инфильтрации тканей может быть наложен пластиночный шов. По функциональному предназначению пластиночный шов делят на:

Сближающий;

Разгружающий;

Направляющий;

Глухой (на гранулирующую рану).

По мере уменьшения отека тканей или степени их инфильтрации с помощью пластиночного шва можно постепенно сближать края раны, в этом случае он носит название «сближающий». После полного очищения раны от детрита, когда становится возможным привести края гранулирующей раны в плотное соприкосновение, то есть ушить рану наглухо, сделать это можно с помощью пластиночного шва, который будет в данном случае выполнять функцию «глухого шва». В случае, когда были наложены обычные узловые швы на рану, но с некоторым натяжением тканей, дополнительно можно наложить пластиночный шов, который уменьшит натяжение тканей в зоне узловых швов. В данной ситуации пластиночный шов выполняет функцию «разгружающего». Для фиксации мягкотканых лоскутов на новом месте или в оптимальном положении, которое

имитирует положение тканей до ранения, также можно использовать пластиночный шов, который будет выполнять функцию «направляющего».

Для наложения пластиночного шва используют длинную хирургическую иглу, с помощью которой проводят тонкую проволоку (или полиамидную, шелковую нити) на всю глубину раны (до дна), отступя на 2 см от краев раны. На оба конца проволоки до соприкосновения с кожей нанизывают специальную металлическую пластинку (можно использовать большую пуговицу или резиновую пробку от пенициллинового флакона), затем - по 3 свинцовых дробинки. Последние применяют для закрепления концов проволоки после приведения просвета раны в оптимальное положение (расплющивают сначала верхние дробинки, расположенные дальше от металлической пластинки). Свободные дробинки, расположенные между уже сплющенной дробинкой и пластинкой, используют для регулирования натяжения шва, сближения краев раны и уменьшения ее просвета по мере купирования воспалительного отека в ране.

Лавсановая или полиамидная (или шелковая) нить может быть завязана узлом в виде «бантика» над пробкой, который при необходимости можно развязать.

Принцип радикальности первичной хирургической обработки раны по современным воззрениям предполагает иссечение тканей не только в зоне первичного некроза, но и в зоне предполагаемого вторичного некроза, развивающегося вследствие «бокового удара» (не ранее 72 часов после ранения). Щадящий принцип ПХО, хотя и декларирует требование радикальности, предполагает экономное иссечение тканей. При ранней и отсроченной ПХО огнестрельной раны в этом случае будут иссечены ткани только в зоне первичного некроза.

Радикальная первичная хирургическая обработка огнестрельных ран лица позволяет снизить количество осложнений в виде нагноения раны и расхождения швов в 10 раз по сравнению с ПХО раны с использованием принципа щадящего отношения к иссекаемым тканям.

Следует еще раз отметить, что при ушивании раны на лице сначала накладывают швы на слизистую оболочку, затем мышцы, подкожно-жировую клетчатку и кожу. В случае ранения верхней или нижней губы сначала сшивают мышцы, затем накладывают шов на границе кожи и красной каймы, зашивают кожу, а затем слизистую оболочку губы. При наличии обширного дефекта мягких тканей, когда рана проникает в рот, кожу сшивают со слизистой оболочкой полости рта, что создает более благоприятные условия для последующего пластического закрытия этого дефекта, значительно уменьшая площадь рубцовоизмененных тканей.

Важным моментом первичной хирургической обработки ран лица является их дренирование. Используют два способа дренирования:

1. Приточно-отливной способ, когда к верхнему отделу раны через прокол в тканях подводят приводящую трубку диаметром 3 - 4 мм с отверстиями. К нижнему отделу раны также через отдельный прокол подводят отводящую трубку с внутренним диаметром 5 - 6 мм. С помощью раствора антисептиков или антибиотиков осуществляют длительный лаваж огнестрельной раны.

2. Профилактическое дренирование смежных с огнестрельной раной клетчаточных пространств поднижнечелюстной области и шеи двухпросветной трубкой по методу Н.И. Каншина (через дополнительный прокол). Трубка подходит к ране, но не сообщается с ней. Через капилляр (узкий просвет трубки) вводят промывной раствор (антисептик), а через ее широкий просвет аспирируют промывную жидкость.

Исходя из современных воззрений на лечение раненных в лицо в послеоперационном периоде показана интенсивная терапия. Причем она должна быть опережающей. Интенсивная терапия включает в себя несколько основополагающих компонентов (А.В. Лукьяненко):

1. Устранение гиповолемии и анемии, расстройств микроциркуляции. Это достигается проведением инфузионно-трансфузионной терапии. В первые 3 суток переливают до 3 л сред (препараты крови, цельная кровь, солевые кристаллоидные

растворы, альбумин и др.). В последующем ведущим звеном инфузионной терапии будет являться гемодиллюция, что имеет исключительно важное значение для восстановления микроциркуляции в травмированных тканях.

2. Послеоперационная анальгезия.

Хороший эффект оказывает введение фентанила (50-100 мг через каждые 4-6 часов) или трамала (50 мг через каждые 6 часов - внутривенно).

3. Предупреждение респираторного дистресс-синдрома взрослых и пневмонии. Достигается эффективным обезболиванием, рациональной инфузионно-трансфу-

зионной терапией, улучшением реологических свойств крови и искусственной вентиляцией легких. Ведущим в предупреждении респираторного дистресс-синдрома взрослых является аппаратная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Она направлена на снижение объема легочной внесосудистой жидкости, нормализацию вентиляционноперфузионного соотношения, устранение микроателектазов.

4. Профилактика и лечение расстройств водно-солевого обмена.

Она складывается из расчета объема и состава суточной инфузионной терапии, с учетом исходного водно-солевого статуса и потерь жидкости внепочечным путем. Чаще в первые трое суток послеоперационного периода доза жидкости составляет 30 мл/кг массы тела. При раневой инфекции ее увеличивают до 70 - 80 мл/кг массы тела раненого.

5. Устранение избыточного катаболизма и обеспечение организма энергетическими субстратами.

Энергообеспечение достигается с помощью парентерального питания. Питательные среды должны включать раствор глюкозы, аминокислоты, витамины (группа В и С), альбумин, электролиты.

Существенное значение имеет интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание оптимальных условий для ее заживления путем воздействия на микроциркуляцию и на местные протеолитические процессы. Для этого используют реополиглюкин, 0,25% раствор новокаина, раствор Рингер-Лока, трентал, контрикал, протеолитические ферменты (раствор трипсина, хемотрипсина и др.).