Пельвиоперитонит неотложная. Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит - местный ограниченный перитонит, возникающий вторично вследствие инфицирования брюшины малого таза при серозном или гнойном сальпингите и гнойных тубовариальных образованиях, пиоваре, пиосальпинксе.

Этиопатогенез пельвиоперитонита

Возбудителями пельвиоперитонита чаще всего бывает гонококк, микробные ассоциации, включающие аэробную и анаэробную флору, хламидии, микоплазмы. К факторам, способствующим проникновению инфекции в полость малого таза, относятся перфорация матки, гидро- и пертубация маточных труб, метросальпингография, введение в полость матки химических веществ для прерывания беременности. Выделяют серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Воспалительная реакция в острой стадии характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге поражения накапливается гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. В эндотелии брюшины возникают дистрофические процессы. По мере стихания острой воспалительной реакции происходит отграничение воспалительного процесса спайками между органами малого таза и сальником, кишечником, мочевым пузырём. При гнойном пельвиоперитоните экссудат накапливается в пря-мокишечно-маточном пространстве с образованием абсцесса дугласова пространства, который может вскрыться в прямую кишку или в брюшную полость с развитием распространённого перитонита.

Симптомы пельвиоперитонита

При пельвиоперитоните возникает резкая боль внизу живота, повышается температура тела до 38-39 °С, появляется тошнота, рвота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой. Живот не принимает участие в акте дыхания, резко болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные, перистальтика кишечника ослаблена. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ. Проведение гинекологического обследования осложняется в связи с выраженной болезненностью и напряжением мышц передней брюшной стенки.

При бимануальном исследовании возникает резкая боль при движении шейки матки, уплощение или нависание сводов влагалища в результате наличия свободной жидкости в малом тазу.

Диагностика пельвиоперитонита

1. Анамнез жизни.
2. Общее объективное обследование.
3. Гинекологическое исследование (в дугласовом пространстве определяется выпот, смещающий матку кпереди и вверх и выпячивающий заднюю часть свода).
4. Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, лимфопения).
5. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
6. УЗИ органов малого таза.

Лечение пельвиоперитонита

Лечение строится аналогично общим принципам лечения острого сальпингоофорита (раздел Сальпингоофорит) и зависит от стадии пельвиоперитонита. В начальной стадии оно направлено на ограничение воспалительного процесса: постельный режим с поднятым головным концом кровати, холод на низ живота. Назначают медикаментозную терапию:

1. Антибиотики с учётом вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Чаще используют в-лактамные соединения: природные пенициллины (бензилпенициллин), полусинтетические пенициллины (оксациллин, амоксициллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефазолин, цефалатин, цефакситин, цефотаксин, цефаперазон), монобактамы, карбопенемы. Аминогликозиды, тетрациклины, фторхинолоны (ципробай, ципрофлоксацин), макролиды, имидазолы (метронидазол, метрогил), сульфаниламиды (триметоприл, бисептол, диприл).

2. Дезинтоксикация - инфузионно-трансфузионная терапия:
0,9 % раствор натрия хлорида;
5-10 % раствор глюкозы с инсулином;
плазма крови и плазмозаменители: альбумин, протеин, реополиглюкин, рефортан, стабизол;
белковые гидролизаты.

При выраженной интоксикации на протяжении суток вводят 2-3 л жидкости вместе с мочегонными препаратами (лазикс, фуросемид).
3. Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, лоратадин, фенкарол).
4. Противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, нимесулид, напроксен).
5. Витамины (аскорутин, аевит, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота).
6. Возможно ультрафиолетовое облучение крови.
7. С лечебной целью проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища (пунктат отправляют на бактериологическое исследование). После отсасывания пунктата через ту же иглу другим шприцом вводят антибиотики на 0,5 % растворе новокаина, антисептики (хлоргексидин, диоксидин, хлорофиллипт). Если экссудат серозный, лечебную пункцию проводят 2 раза в неделю (всего 2-3 пункции), гнойный - через день (4-10 пункций). Эвакуацию гноя лучше проводить посредством выполнения задней кольпотомии.
8. Хирургическое лечение показано, если пельвиоперитонит протекает на фоне пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального абсцесса.

Воспалительные заболевания внутренних женских половых органов – это одна из наиболее широко распространенных патологий в современной гинекологии. Проникновение инфекционного агента в полость малого таза возможно разными путями, а такие факторы, как стресс, нарушения гормонального фона, общее ослабление защитных реакций организма и другие важные моменты создают благоприятные условия для развития воспалительного процесса. При своевременной диагностике и эффективном лечении воспалительные процессы достаточно легко и быстро купируются. Но достаточно часто воспаления женских репродуктивных органов приводят к возникновению таких осложнений в гинекологии, как пельвиоперитонит и параметрит.

Осложнения в гинекологии: причины, основные симптомы и методы диагностики

Пельвиоперитонит и параметрит являются осложнениями в гинекологии, возникающими при распространении инфекционного процесса из репродуктивных органов на другие структуры малого таза. При пельвиоперитоните поражается брюшина, при параметрите – клетчатка, окружающая матку. Такие состояния достаточно часто возникают даже в условиях стационара, что может быть обусловлено влиянием множества факторов. При возникновении таких осложнений в гинекологии эффективная терапия должна быть начата незамедлительно, так как усугубление воспалительного процесса грозит развитием сепсиса и возможным летальным исходом для пациентки.

Осложнения в гинекологии:

• причины возникновения пельвиоперитонита и параметрита как осложнений в гинекологии;
• клиническая картина пельвиоперитонита: основные симптомы;
• какие симптомы укажут на развитие параметрита;
• основные методы диагностики осложнений в гинекологии.

Причины возникновения пельвиоперитонита и параметрита как осложнений в гинекологии

Развитие таких осложнений в гинекологии как пельвиоперитонит и параметрит обусловлено следующими факторами:

• пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза, возникает вторично в результате проникновения инфекционных агентов из матки или ее придатков в брюшину. В результате воспалительного процесса образуется экссудат, в соответствии с типом которого выделяют два основных вида пельвиоперитонита: серозно-фибринозный и гнойный.
• параметрит – воспалительный процесс клетчатки, которая окружает матку. Зачастую это патологическое состояние возникает при распространении инфекции после родов, абортов, выскабливаний или оперативных вмешательств на матке, а также иногда как результат неправильного использования внутриматочных контрацептивов. Инфекционный агент проникает в параметральную клетчатку лимфогенным путем.

Клиническая картина пельвиоперитонита: основные симптомы

Пельвиоперитонит начинается остро. В клинической картине этого осложнения в гинекологии на первый план выходит болевой синдром. Резкие боли возникают внизу живота, сопровождаются повышением температуры тела до фебрильных значений, ознобом, тошнотой и рвотой, нарушениями дефекации в виде возникновения жидкого стула. Живот пациентки вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах, но принимает участие в акте дыхания, что играет важную роль для дифференциальной диагностики пельвиоперитонита с воспалительными процессами в брюшной полости. Могут отмечаться положительные симптомы раздражения брюшины и напряжение передней брюшной стенки.

Какие симптомы укажут на развитие параметрита

Клиническая картина параметрита обусловлена, прежде всего, воспалительным процессом и интоксикацией организма. Отмечается повышение температуры, головная боль, общее ухудшение самочувствия, тошнота, сухость во рту и болезненные ощущения внизу живота. В том случае, если инфильтрация параметрия приводит к сдавлению мочеточника на стороне поражения, может наблюдаться нарушение тока мочи по мочевым путям и возникать гидронефроз. При нагноении параметральной клетчатки и развитии гнойного параметрита у пациентки возникает озноб, лихорадка и усиление симптомов интоксикации. В некоторых случаях в месте воспаления на этапе разрешения воспалительного процесса может образовываться фиброзная ткань, смещающая матку. Гнойный параметрит может разрешиться с выделением гноя в прямую кишку, мочевой пузырь или брюшную полость.

Основные методы диагностики осложнений в гинекологии

Диагностика осложнений в гинекологии основывается на данных анамнеза, а также результатах лабораторных и инструментальных методов исследований. В обоих случаях в общем анализе крови отмечаются признаки воспаления: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ. Пальпация при пельвиоперитоните может не удаваться из-за болезненности, или же отмечается сглаженность заднего свода влагалища. При параметрите пальпаторно удается определить сглаженность бокового свода влагалища, плотный неподвижный инфильтрат в месте поражения параметрия. В случае развития фибринозных изменений в области параметрия пальпируется тяж, матка смещена в сторону поражения. Ультразвуковое исследование помогает определить состояние матки и придатков, выявить свободную жидкость в полости малого таза. Наиболее информативным методом диагностики является лапароскопическое исследование, посредством которого можно провести как диагностику, так и непосредственно лечебные мероприятия по поводу осложнений в гинекологии.

Пельвиоперитониального пространство располагается в нижней точке малого таза между прямой киской и маткой. Иными словами этот участок присущ исключительно женщинам и различные патологии, связанные с этим участком считаются гинекологическими. Воспалительный процесс протекающий в этом отделе тазовой брюшины называют пельвиоперитонитом – заболевание для которого характерно тяжелое течение и множественные осложнения, охватывающие как органы малого таза, так и желудочно-кишечный тракт.

Классическая классификация пельвиопертонитов различают пластический или адгезивный пельвиоперитонит и эскудативный. Пластический пельвиоперитонит сопровождается слипанием тканей – образованием спаек. Соответственно, эскудативному типу заболевания характерен выпот эскудата – выделение гнойного содержимого или воспалительной жидкости. В зависимости от возбудителя заболевания эскудат принимает различные виды – заболевание вызванное стафилококковой инфекцией сопровождается гнойным или серозно-гнойным эскудатом, палочковая флора дает серозно-гнойное выделение с характерным каловым запахом, гонорейный пельвиоперитонит сопровождается гнойно-геморрагическим эскудатом.

Причем для гонорейного пельвиоперитонита свойственно пластическое течение с интенсивным слипанием и сращением внутренних половых органов, сальником и кишечником.

Пельвиоперитонит имеет исключительно инфекционную этиологию, причем дифференцируют как первичную форму заболевания, так и вторичную, являющуюся следствием уже имеющегося воспалительного процесса в организме и распространившегося как лимфогенным путем так и гематогенным. Вторичный пельвиоперитонит может развиться как на фоне гинекологических воспалений – например при наличии , так и на фоне вне гинекологических воспалений – хронический тонзиллит, ангины, воспаление легких. Первичный пельвиоперитонит получает свое развитие в следствие распространения развилочных инфекционных возбудителей проникающих в органы малого таза в результате гинекологический операций – удаление полного или , хирургического , абортирование, операции по удалению внематочной беременности и так далее. Генетическая предрасположенность при этом не имеет особого значения, и наследственная передача пельвиоперитонита, как например или не происходит. Иными словами причины пельвиоперитонита лежат в инфицировании патогенными организмами пельвиопериториальной области, и (или) как осложнения уже существующих заболеваний.

Острый пельвиоперитонит проявляет себя высокой температурой, достигающей 39 – 40 градусов, сопровождающейся лихорадкой, головокружениями и головными болями, тошнотой и рвотой, сухостью во рту с обложенным белым налетом языком, бледностью кожи с сероваты оттенком, обострением черт лица. На фоне общих признаков интоксикации женщина ощущает интенсивные, часто пульсирующие болезненные ощущения в низу живота, болезненное мочеиспускание, давление на прямую кишку при отсутствии стула. Так же к симптомам пельвиоперитонита относят нестабильное артериальное давление, нарушение сердцебиения, тахикардию.

Для хронического пластического пельвиоперитонита характерно длительное повышение температуры, однако, на незначительные показатели – 37 – 37.4 градуса. Тупые ноющие боли, общее снижение жизненного тонуса, нарушение дефекации и частые позывы к мочеиспусканию, что нередко становиться причинной заблуждения женщины и попытками заняться самолечением с применением препаратов от цистита. По мере течения болезни развивается спаечный процесс, в следствии которого происходит слипание органов с кишечником и сальником, что в последствии может крайне негативно сказаться на развитии беременности и течению родовой деятельности, даже при родоразрешении путем кесарево сечения, образовавшиеся спайки могут стать причиной значительных осложнений при входе в матку.

Диагностируется пельвиоперитонит во время гинекологического осмотра, а в случае необходимости проводятся дополнительные инструментальные и лабораторные исследования. Из за гиперемии и воспаления матка и яичники практически не прощупываются, кроме того осмотр сопровождается значительными интенсивными ощущениями, особенно выраженными при гонорейной инфекции. При бимануальном исследовании (одна рука врача находится в своде влагалища, а вторая на животе у женщины над лобковой частью) выявляется смещением матки к переду и вверх, а так же выпирание сводов влагалища. Лабораторные исследования крови показывают увеличение содержания лейкоцитов и повышенную скорость оседанию эритроцитов. Ультразвуковое исследование определяет степень распространения, а так же выпот в малом тазу. Для идентификации возбудителя проводят пункцию гнойного содержимого или воспалительной жидкости через влагалищный свод или брюшину.

Лечение пельвиоперитонита носит комплексных характер и направленно на устранение этиологического фактора – возбудителя вызвавшего процесс, с применением антибактериальной терапии с предварительной анитбиотикограммой (анализ на восприимчивость и резистентность к антибиотикам), снятие болевых симптомов и признаков интоксикации. В зависимости от вида выявленного возбудителя применяются препараты синтетических пенициллинов, тетрациклинового и цефалоспоринового ряда. Для дезинтоксикации рекомендовано применение белковых гидролизатов и плазмозаменяющих препаратов. Кроме того для вывода выпота проводятся терапевтические пункции свода влагалища с паралелтным введение антибиотиков и антисептиков. В случае образования гнойного эскудата проводится задняя кольпотомия или лапароскопия для установки дренажа малого таза с последующими внутрибрюшными инфузиями. Если имеется подозрение на перфорацию полости матки и другие осложнения вызываемы абсцессуальным развитием заболевания проводится срочная полостная операция по устранению очага инфекции и иссечению пораженных тканей, вплоть до ампутации матки включая яичники. Вместе с тем при своевременно обращении к специалистам прогноз при пельвиоперитоните довольно положительный и уже после восьми – десяти дней женщина может возвращаться к своему привычному ритму жизни, однако такие прогнозы даются медиками при условии внимательного отношения к своему здоровью и не пренебрежением обращениями к гинекологу.

7457 0

Возникновение пельвиоперитонита обычно связано с обострением и распространением воспаления придатков матки. Однако источником инфицирования тазовой брюшины могут быть острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка, а также перфорация прямой и сигмовидной, ободочной кишок, травматические разрывы прямой кишки, мочевого пузыря. Особую форму гнойного пельвиоперитонита составляет перитонит после операции на органах таза — прямой кишке, мочевом пузыре, матке.

Пельвиоперитонит может быть ограниченным и неограниченным. Процесс отграничивает старые спайки, воспалительный инфильтрат с вовлечением сальника, брюшины, петель кишечника, мочевого пузыря, матки и ее придатков. Местный неограниченный перитонит может распространяться на другие участки париетальной и висцеральной брюшины, что приводит к развитию распространенного гнойного перитонита.

Пельвиоперитонит вызывает в основном кишечная палочка, которая обнаруживается у 45,5 % больных; другие аэробные возбудители — стафилококк, стрептококк, энтеробактерии встречаются реже. В этиологии тяжелых форм перитонита значительное место занимают бактероиды, пептококки, фузобактерии.

Клиническая картина прободного гинекологического перитонита во многом сходна с таковой прободного перитонита при хирургических заболеваниях (аппендицит, перфорация желудка, кишечника).

Прорыв гноя в свободную брюшную полость сопровождается коллапсом: появляются острые боли по всему животу, холодный липкий пот на лице, черты которого заостряются, пульс учащенный, слабого наполнения. Появляются симптомы перитонита: язык сухой, обложенный; при пальпации живота определяются напряжение и болезненность; перкуторно можно установить притупление звука в отлогих местах живота, связанное с жидкостью в брюшной полости; симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перистальтика слабая или не выслушивается. В крови нарастает лейкоцитоз. При вагинальном исследовании определяется нижний край плотной болезненной опухоли, выпячивающей свод влагалища; смещение шейки матки резко болезненно.

В отличие от параметрита при пельвиоперитоните воспалительный экссудат располагается высоко у тела матки, выпот отделяется от стенки таза, слизистая оболочка сводов легко смещается, имеются признаки раздражения брюшины, которых при параметрите не бывает. При параметрите вследствие инфильтрата в околоматочной клетчатке нижний отдел крестцово-маточных связок не пальпируется, а сам инфильтрат чаще бывает односторонним, отходит непосредственно от шейки матки и распространяется до стенки таза с переходом на нее.

Гнойный пельвиоперитонит, вызванный восходящей гонококковой инфекцией, по симптомам весьма сходен с перитонитом другой этиологии.

При вагинальном исследовании определяются признаки двустороннего сальпингоофорита и выбухание заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации. Для дифференциальной диагностики используют УЗИ, лапароскопию (пельвиоскопию).

Дифференциальная диагностика

При пиосальпинксе инфильтрат вытянуто-овальной или ретортообразной формы, часто двусторонний, имеет неровную поверхность с перетяжками. Абсцесс яичника представляет собой опухолевидное образование округлой или овальной формы, располагается обычно сбоку от матки.

Инфицированное кровоизлияние при нарушенной внематочной беременности сопровождается задержкой менструации, заболеванию не предшествует лихорадка, есть клинические признаки внутреннего кровотечения, постгеморрагическая анемия. В сомнительных случаях окончательной диагностике помогает пункция заднего свода влагалища, при которой получают гной или кровь. Параметральный инфильтрат клиновидно выпячивает задний и боковые своды влагалища, близко подходит к матке и стенкам прямой кишки, охватывая ее полукольцом. Для дифференциальной диагностики важное значение имеет УЗИ с трансвагинальным или трансректальным сканированием.

Лечение тазового перитонита может быть только хирургическим. Чем раньше выполнена операция, тем лучше будут ее результаты. Вопрос об объеме и характере операции решается индивидуально в зависимости от тяжести воспалительного процесса и источника перитонита.

Лапаротомию выполняют только нижнесрединным доступом, разрез Пфанненштиля или его модификации не обеспечивают полной ревизии малого таза и брюшной полости. Кроме того, при распространенном перитоните может возникнуть необходимость расширить хирургический доступ, что легко сделать при нижнесрединной лапаротомии (продлить разрез кверху).

Тактика хирурга определяется оперативной ситуацией и источником перитонита. При гнойном пиосальпинксе с изолированным поражением одной или обеих маточных труб их удаляют. При одностороннем тубоовариальном абсцессе пораженные придатки матки также подлежат удалению. Следует сохранять даже незначительную часть ткани яичника у женщин репродуктивного возраста.

Радикальная операция на внутренних женских половых органах при их гнойно-воспалительном поражении, приведшем к развитию перитонита, разделяется большинством гинекологов и хирургов. Это относится к выполнению пангистерэктомии, учитывая риск развития тяжелых гнойных осложнений в послеоперационном периоде. В других случаях к удалению матки у молодых женщин следует подходить дифференцированно с учетом конкретной ситуации, тяжести и распространенности воспалительного процесса.

Для адекватного дренирования брюшной полости и малого таза можно использовать культю влагалища. Ее не ушивают, оставляя открытой, и через нее в брюшную полость вводят дренажную трубку. Во время операции через влагалище после его обработки антисептиком в брюшную полость вводят корнцанг, захватывают им дренажную трубку и выводят ее наружу. При распространенном гнойном перитоните осуществляют экстирпацию матки с придатками, вскрывают гнойные затеки забрюшинного пространства.

Одним из важных условий успешного лечения острого распространенного перитонита при метроэндометрите и параметрите является отказ от традиционного при экстирпации матки даже частичного ушивания культи влагалища, наложения перитонизирующих швов. Только в этих условиях возможны беспрепятственная некрэктомия и быстрое разрешение местного воспаления. В противном случае не исключены множественные осложнения: кишечные свищи, тазовый тромбофлебит, плевропульмональные осложнения.

Для дренирования брюшной полости используют силиконовые трубки диаметром 10-15 мм с боковыми отверстиями. При пельвиоперитоните трубки устанавливают в одном или обоих латеральных каналах и одну из них обязательно подводят к дугласову пространству.

В послеоперационном периоде проводят фракционный лаваж полости малого таза: растворы антисептиков (разрешенных для внутривенного введения) вводят через дренажи в латеральных каналах, а собирают промывную жидкость из нижнего дренажа, установленного в дугласовом пространстве. Лучший отток диализата достигается при дренировании тазовой брюшинной полости через культю влагалища или задний свод.

Перитонеальный лаваж (диализ) проводят с использованием 1-2 л диализирующего раствора (мы отдаем предпочтение гипохлориту натрия в концентрации 900 мг/л). Дренаж для выведения раствора перекрывают, через верхний дренаж вводят диализат и трубку также перекрывают. После 40—50-минутной экспозиции нижнюю дренажную трубку открывают и диализат выделяется самостоятельно.

Показания к лапаростомии такие же, как при распространенном гнойном перитоните другой природы. Мы предложили временное закрытие лапаротомной раны с использованием застежки-молнии.

В послеоперационном периоде лечение пельвиоперитонита проводят по общим принципам комплексного лечения гнойного перитонита.