Патологическая анатомия — ревматизм (лекция). Ревматизм — большая медицинская энциклопедия Ревматические болезни патологическая анатомия
Актуальность проблемы
В понятие “ревматические болезни” включают разнообразные по происхождению заболевания преимущественно системного, реже – локального характера, протекающие со стойким или преходящим суставным синдромом.
Теоретическим обоснованием объединения этих многочисленных болезней в одну группу явилось то обстоятельство, что их основу составляет преимущественное поражение соединительной ткани, как плотной, к которой относят дерму, сухожильно-связочный аппарат, хрящевую, костную ткань, так и ее специальных типов (синовиальные и серозные оболочки, базальные мембраны сосудов и эпителия и др.).
Ревматические болезни (РБ) являются древнейшей патологией человека, однако только в XVIII-XIX вв. из обобщенного понятия “ревматизм” (термин предложен Галеном) стали выделять ревматическую лихорадку (ревматизм Сокольского-Буйо), болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) и др. В настоящее время в группу ревматических болезней входят:
– ревматизм;
– ревматоидный артрит (РА);
– системная красная волчанка (СКВ);
– системная склеродермия (ССД);
– узелковый периартериит (УП) и другие системные васкулиты;
– дерматомиозит;
– болезнь (синдром) Шегрена;
– болезнь Бехтерева.
В последние десятилетия ревматические болезни привлекают к себе внимание повсеместно – в развивающихся странах вследствие высоких показателей первичной заболеваемости и смертности от пороков сердца, а в развитых – из-за распространения хронических заболеваний суставов и позвоночника, сопровождающихся временной и стойкой утратой трудоспособности. По обобщенным данным ВОЗ более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% общая инвалидность обусловлены РБ. Статистические данные, полученные в различных странах мира, свидетельствуют о безусловном значении РБ в состоянии здоровья населения, поскольку от 16 до 23% его в возрасте старше 15 лет страдают различными заболеваниями этой группы. Несмотря на постоянное снижение смертности от ревматизма, большое социальное значение РБ определяется не только их распространенностью, но и развитием у значительного числа больных временной и стойкой нетрудоспособности (инвалидности), преимущественно в молодом возрасте: средний возраст инвалидов, страдающих ревматизмом – 40-43 года, болезнью Бехтерева – 44-47 лет, ревматоидным артритом – 52 года.
Для освоения темы этой лекции необходимо знание морфологии таких общепатологических процессов как повреждения, воспаление, компенсаторно-приспособительные и иммунопатологические процессы.
Знание морфологических особенностей ревматических болезней как структурной основы их патогенеза необходимо врачам различных специальностей для умения грамотно и своевременно поставить диагноз, проводить эффективную терапию, обеспечить профилактику развития заболеваний этой группы и/или их рецидивов.
Цель обучения – уметь определять макро- и микроскопические признаки ревматических болезней и неревматических эндокардитов, объяснить причины и механизм их развития, оценить вероятные осложнения и исход, значение их для организма.
Для этого необходимо уметь:
- определить морфологические признаки ревматических болезней, распознав такие патологические процессы как мукоидное набухание, фибриноидные изменения, клеточные иммунные реакции, склероз, объяснить причины и механизм их развития, определить исход и оценить значение;
- определить морфологические признаки неревматических эндокардитов, распознав такие патологические процессы как экссудативное (гнойное и серозное) и продуктивное воспаление, расстройства кровообращения (тромбоз, эмболия), объяснить причины и механизм их развития, определить исход и оценить значение.
Этиология и патогенез ревматических болезней. Инфекционные факторы играют роль в возникновении многих ревматических болезней, однако их значение при разных процессах неодинаково. При ревматизме установлено этиологическое значение?- гемолитического стрептококка группы А, что подтверждается эффективностью лечения пенициллином ангин и бициллинопрофилактики рецидивов ревматизма. При большинстве ревматических болезней не удается определить “запускающий фактор”, за которым следует развитие ряда иммунных и аутоиммунных реакций, определяющих последующее течение болезни.
Наследственность. Аксиомой стало утверждение, что большинство ревматических болезней развивается только при условии семейно-генетического предрасположения. Так, в семьях, где родители страдают ревматоидным артритом, он встречается в 2-10 раз, а болезнь Бехтерева – в 2-6 раз чаще, чем в целом в популяции. В последние годы отмечен “информационный взрыв” по отдельным иммуногенетическим маркерам, связанным с конкретными болезнями и отдельными кли¬ническими симптомами и синдромами. Их использование позволит решить такие важные проблемы как ранняя диагностика, рациональная терапия и первичная профилактика путем формирования групп риска, объединяющих носителей тех или иных антигенов гистосовместимости. Классическим примером иммуногенетического маркера является ассоциация болезни Бехтерева с HLA B27.
Воспаление и нарушение иммунитета в патогенезе ревматических болезней. Воспаление – один из главных механизмов в развитии ревматических болезней. С развитием воспаления связано появление его основных признаков – боли, отека, повышения температуры, припухлости, нарушения функции суставов и других пораженных органов. Необходимо отметить системный, прогрессирующий, самоподдерживающийся характер хронического воспаления при ревматических болезнях.
Медиаторы воспаления. Гистамин – био¬логически активный амин, содержащийся преимущественно в гранулах базофилов крови и тканевых базофилов, высвобождается при стимуляции антигеном реагиновых IgE-антител, расположенных на их поверхности. Взаимодействие гистамина с Н-рецепторами эндотелиальных клеток приводит к повышению проницаемости сосудов. Значение серотонина при ревматическом воспалении наиболее очевидно в качестве стимулятора синтеза коллагена и моноцитарного хемотаксиса. Кининообразующая система (система фактора Хагемана) активно участвует в развитии воспаления (с активностью брадикинина связаны отек, боль, гиперемия) и фибринолизе (фактор Хагемана активирует образование калликреина, обусловливающего хемотаксис клеток воспаления и является связующим звеном между воспалением и хроническим ДВС-синдромом – практически обязательным признаком хронического воспаления при РБ). Метаболиты арахидоновой кислоты (эйкозаноиды) образуются двумя путями под воздействием ферментов циклооксигеназы (простагландины, тромбоксаны и простациклины) и липоксигеназы (лейкотриены). Простагландины оказывают сосудорасширяющий эффект, повышают проницаемость капилляров? эритема и отек; как пирогены вызывают гипертермию; потенцируют действие брадикинина? болевой синдром. Тромбоксаны в наибольшем количестве образуются в тромбоцитах, селезенке и легких, чрезвычайно активны как вазоконстрикторы, стимуляторы агрегации и дегрануляции тромбоцитов с развитием гиперкоагуляции. Лейкотриены: ЛТB4 наиболее активный компонент обладают выраженным хемотаксическим действием в отношении нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов, способствуют их адгезии к сосудистой стенке и миграции в очаг поражения, стимулируют лизосомную активность НПМЯЛ (провоспалительный эффект); комбинация ЛТC4, ЛТE4 и ЛТD4 является медленно действующим веществом анафилаксии. Система комплемента (С/): группа последовательно реагирующих белков, активация которых происходит двумя путями – классическим (связанным с формированием комплекса антиген-антитело) и альтернативным, или пропердиновым (обусловленным воздействием эндотоксинов, липополисахаридов, полианионов и др.); в процессе активации образуются многочисленные БАВ, обладающие повреждающим действием на ткани в связи с усилением фагоцитоза, лизосомной активности, кининоподобным эффектом на капиллярную проницаемость, усилением агрегации и хемотаксиса нейтрофилов; при РБ С/ обнаруживается в очаге тканевого повреждения; активация С/ при РБ – один из важных факторов хронического воспаления. Лизосомные ферменты нейтрофилов и макрофагов – активные медиаторы воспаления и деструкции: при РА именно эти клетки обеспечивают различные этапы эрозии хряща. Реактивные метаболиты кислорода (радикал супероксида О2, перекись водорода Н2О2, гидроксильный радикал ОН) активно образуются в нейтрофилах и макрофагах (“респираторный взрыв”), оказывают цитотоксическое действие, способствуют локальной активации фагоцитоза, усилению клеточной агрегации, образованию хемотаксических факторов; с терапевтической целью используются препараты на основе супероксиддисмутазы, подавляющей перечисленные эффекты. Циклические нуклеотиды (цАМФ и цГМФ) действуют внутриклеточно как антагонисты: повышение содержания цАМФ подавляет воспалительную реакцию, а цГМФ ее стимулирует. Цитокины (моно- и лимфокины) участвуют в регуляции клеточного взаимодействия при иммунном ответе; наибольшее внимание привлекает монокин интерлейкин-1 (ИЛ-1), системное действие которого проявляется рядом острофазовых клинических и лабораторных сдвигов (лихорадка вследствие повышения синтеза ПГ в передних ядрах гипоталамуса с сосудосуживающими и теплопродуцирующими [мышечная дрожь] реакциями; сонливость вследствие продукции ИЛ-1 медленноволного сна; лейкоцитоз и нейтрофилез вследствие повышения продукции и выброса из костного мозга незрелых нейтрофилов; лимфоцитактивирующий эффект).
Таким образом, воспаление, составляющее основу РБ, – это комплексный процесс, в реализации которого участвуют многие БАВ и многочисленные клетки, как соединительнотканные, так и мигрирующие в очаг из сосудистого русла. В реализации вазодилатации и повышенной проницаемости сосудов – важных начальных изменений МГЦР – играют роль гистамин, кинины, активация системы комплемента, ПГЕ2, тромбоксан А2, лейкотриены. Характерная для воспалительного очага клеточная инфильтрация (нейтрофильная – при остром воспалении, макрофагально-лимфоцитарная – при хроническом) обусловлена хемотаксическим взаимодействием ИЛ-1, систем комплемента и Хагемана, радикалов супероксида. Так же комплексно регулируется фагоцитарная активность соответствующих клеток, в индукции которой под влиянием антигенной стимуляции большую роль играют компоненты комплемента С3а и С5а, лейкотриены, простагландины, внутриклеточное увеличение цГМФ, выброс лизосомных ферментов. Именно проникновение в межклеточный матрикс лизосомных ферментов, дериватов арахидоновой кислоты и реактивных метаболитов кислорода способствует тканевому повреждению. В очаге воспаления всегда обнаруживаются клеточные инфильтраты – нейтрофильные или мононуклеарные – с присутствием в них клеток соединительной ткани (тканевые базофилы и фибробласты) и иммунокомпетентных, мигрирующих из кровотока. Их активация, секреция и высвобождение БАВ вызывают воспаление, деструкцию и рубцевание – процессы, характерные для хронических РБ. Регулируют межклеточное взаимодействие, выраженность ответных реакций, медиаторную активность цитокины, включая ИЛ-1, который активен не только как инициатор кооперативного иммунного ответа, и как важный медиатор и модератор острофазовых реакций воспаления.
Нарушения иммунитета в патогенезе РБ. Не будет преувеличением сказать, что большинство хронических воспалительных РБ опосредовано в той или иной степени иммунными нарушениями. Иммунокомплексный процесс многокомпонентный, связан с особенностями и биологическими свойствами антигена (аутоантигена) и антител (аутоантител), их соотношением и физико-химическими характеристиками. Развитие иммунокомплексного процесса всегда сопровождается многообразием циркулирующих и локально депонированных ИК и каждой нозологической форме присущ свой определенный спектр ИК. Однако общие закономерности механизмов иммунокомплексных процессов сохраняют определяющее значение, а специфика болезни зависит от свойств ИК. Иммунокомплексные процессы находятся в тесной связи с аутоиммунными, и те и другие детерминированы полигенно.
Травма и микротравматизация при РБ нередко выступают в роли провоцирующего фактора.
Нейроэндокринные нарушения регуляции метаболических, ферментативных процессов и трофики тканей играют большую роль в патогенезе многих РБ. При некоторых системных РБ отчетливо обнаруживаются признаки участия в патогенезе функциональных изменений центральной и периферической нервной систем, особенно вегетативного отдела. Например, у больных РА, ревматизмом наблюдаются симметричное поражение суставов, атрофия мышц, нарушение суточного ритма диуреза, лабильность сосудов, разные трофические нарушения.
Все ревматические болезни объединяет системное прогрессирующее повреждение соединительной ткани, которое характеризуется стадийностью и включает 4 вида изменений:
1. Мукоидное набухание – поверхностная дезорганизация соединительной ткани с повреждением аморфного межуточного вещества и коллагеновых волокон. Процесс начинается с повреждения сосудов микрогемоциркуляторного русла, вследствие чего развивается тканевая гипоксия, активирующая тканевую гиалуронидазу, которая инициирует процесс отщепления гликозаминогликанов (ГАГ) от белка. Одновременно рН среды понижается в кислую сторону, вследствие чего развивается гидрофильность ГАГ, они притягивают к себе воду, и происходит набухание компонентов соединительной ткани. В норме аморфная межуточная субстанция окрашивается эозином в розовый цвет, при мукоидном набухании она слегка прокрашивается гематоксилином и приобретает голубоватый отенок (базофилия). Мукоидное, или слизеподобное, набухание выявляется гистохимическими методиками с помощью альцианового или толуидинового синего. При этом в очагах поражения развивается реакция метахромазии (вместо голубого окрашивания в норме наблюдается различной интенсивности сиреневое). По ван Гизону, как и в норме, коллагеновые волокна окрашиваются в красный цвет.
Мукоидное набухание – процесс обратимый при условии прекращения патогенного воздействия; если же оно продолжается, то развивается следующая стадия повреждения соединительной ткани.
2. Фибриноидные изменения, которые включают в себя фибриноидное набухание и фибриноидный некроз.
Фибриноидное набухание характеризуется дальнейшим повышением сосудистой проницаемости с выходом из сосудистого русла не только электролитов и воды, но и плазменных белков, которые связываются с ГАГ в очагах мукоидного набухания. Спектр выходящих из плазмы крови белков варьирует в зависимости от интенсивности процесса: при умеренной степени – это альбумины и глобулины, при сильной – фибриноген. При появлении плазменных белков среда ощелачивается и в очагах повреждения отмечается выраженная эозинофилия. В коллагеновых волокнах связь белков и ГАГ окончательно разрушается, кроме того, плазменные белки соединяются с кислотными радикалами ГАГ, покрывая коллагеновые волокна как бы футляром. Метахромазия при окрашивании альциановым или толуидиновым синим исчезает, при окраске по ван Гизону коллагеновые волокна приобретают желтый цвет, окрашиваясь пикриновой кислотой.
Фибриноидное набухание – процесс необратимый. Если вследствие прекращения действия патогенного фактора сосудисто-тканевая проницаемости уменьшается, то в поврежденных волокнах происходит дегидратация, уплотнение и развивается гиалиноз. Если действие патогенного фактора нарастает, то развивается фибриноидный некроз.
3. Развитие воспалительных реакций заключается в появлении клеточных инфильтратов, характер которых определяется степенью сосудисто-тканевой проницаемости и составом фибриноида. В одних случаях клеточные реакции носят преимущественно экссудативный характер, в других – в них участвуют главным образом лимфоциты и макрофаги. Может наблюдаться сочетание этих реакций в различных соотношениях в зависимости от характера иммунного воспаления (острое, подострое, хроническое). При преобладании продуктивных клеточных реакций и наличии фибриноида могут формироваться гранулемы. Наиболее характерны они при ревматизме в периваскулярной соединительной ткани сердца, где их называют Ашофф-Талалаевскими гранулемами. Морфологически представляют собой очаги фибриноидной дистрофии, окруженные лимфоцитами (преимущественно Т-клетками), отдельными плазмоцитами и крупными макрофагами (клетки Аничкова), которые являются патогномоничными для острой атаки ревматизма. Эти характерные клетки имеют избыточную цитоплазму и центрально расположенное округло-овальное ядро, в котором хроматин расположен в центре в виде волнистой линии (“клетки-гусеницы”).
4. Склероз. Особо следует подчеркнуть, что, если при большинстве патологических процессов развитие склероза – это их финал, то при ревматических болезнях в сформировавшихся рубцах все стадии (мукоидное набухание, фибриноидные изменения, клеточные реакции) могут снова повториться, причем гораздо более “охотно”, чем в неизмененной соединительной ткани, что приводит к расширению зоны рубцевания. Вследствие этого ревматические болезни являются как бы эквивалентом прогрессирующего склероза.
РЕВМАТИЗМ
Ревматизм – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией (бета-гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков (7-15 лет). При эпидемии стрептококковых ангин ревматизмом заболевает 1-3%, то есть только при наличии определенной предрасположенности, сцепленной с Х-хромосомой.
Rheuma – от лат. теку (Гален) – вследствие летучести поражения суставов. Ревматизм долгое время (до конца 18 в.) рассматривался как чисто суставное поражение. Первым предположил наличие поражения сердца английский врач Питкерн, затем Сокольский и Буйо первыми описали ревматический вальвулит, Полунин – миокардиты, Ромберг – гранулемы и поражение коронаров, Ашофф – повторно открыл гранулемы, считая их результатом внедрения какого-то инфекта, Талалаев, изучая процесс в динамике, доказал, что вначале развивается дезорганизация соединительной ткани, а затем формируется гранулема. Большое значение имели работа школы А.И.Струкова.
Особенности воздействия этиологического фактора – бета-гемолитического стрептококка группы А – заключаются в том, что он выделяет ряд токсинов и ферментов, которые могут повреждать ткани организма:
1) гиалуронидазу – повышение сосудисто-тканевой проницаемости, проникновение стрептококка;
2) стрептолизин S – повреждение соединительной ткани сосудов;
3) стрептолизин О – повреждение соединительной ткани сердца;
4) С-полисахарид – обладает перекрестной антигенностью по отношению к соединительной ткани сердца и ретикулоэпителию тимуса;
5) М-протеин – обладает повреждающим действием на кардиомиоциты, вплоть до некроза.
Несмотря на то, что нейтрофильные полиморфноядерные лейкоциты обладают повышенной тропностью к стрептококку, фагоцитоз в них незавершенный, это обусловливает длительную персистенцию антигена в организме и ведет к истощению иммунной системы. В последней возникают поломки, тем более, что процесс сопровождается повреждением тимического ретикулоэпителия, приводящим к развитию Т-хелперной недостаточности. Вследствие этого продукция антител против антигена стрептококка недостаточна. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) вызывают повреждение МГЦР с развитием стадийных реакций. ЦИК индуцируют реакции гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), а из поврежденных тканей формируются аутоантигены с развитием реакций гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).
Общая морфология ревматизма. Изменения соединительной ткани носят стадийный характер. Если в составе ИК, которые вызвали первичное повреждение МГЦР, присутствовали антигены стрептококка, то развивается преимущественно экссудативная клеточная реакция (ПМЯЛ, ГНТ), затем преобладают элементы продуктивного воспаления и ГЗТ.
Продуктивное воспаление может носить распространенный неспецифический характер, реже – очаговый с формированием ревматических гранулем, в развитии которых выделяют три стадии:
1. Стадия становления – вокруг очага фибриноидного некроза скапливаются ПМЯЛ, лимфоциты и макрофаги. Затем макрофаги укрупняются, цитоплазма их становится базофильной, хроматин скапливается в центральной части ядра (“клетки-гусеницы”, “глазастые клетки” по Скворцову, клетки “совиный глаз”).
2. Стадия расцвета – фиксируется, когда сформировались “глазастые клетки”.
3. Стадия регресса – фибриноид рассасывается макрофагами, они погибают или эмигрируют, но выделенные ими монокины стимулируют фибробласты, которые продуцируют коллагеновые волокна. Фибробласты крупные, сочные, между ними определяются тонкие коллагеновые волоконца, в результате формируется волокнисто-клеточный рубец.
Если же резорбция фибриноида макрофагами не произошла, то развивается гиалиноз (бесклеточный, безволокнистый рубец).
Органная морфология ревматизма.
Сердце. Страдают все три оболочки – эндокард, миокард и перикард:
1. Поражения эндокарда – эндокардиты, по локализации могут быть:
а) клапанные
б) пристеночные
в) хордальные
По частоте поражения клапанов на 1-ом месте находится митральный (65-70%), на 2-ом – одновременное поражение митрального и аортального (25%), на 3-ем – аортальный (5-10%). Клапаны правой половины сердца поражаются редко и, как правило, в сочетании с поражением слева.
По морфологии:
а) простой эндокардит (вальвулит Талалаева) – в толще эндокарда возникают очаги мукоидного и фибриноидного набухания. При своевременной адекватной терапии процесс обратимый, может остаться лишь незначительное утолщение. Если патологический процесс не купирован, то развивается
б) острый бородавчатый эндокардит – развивается на неизмененном клапане, по линии смыкания клапанов формируются эрозии, на них откладывается фибрин с последующей организацией; происходит постепенное склерозирование клапана, а в исходе развивается васкуляризация (в норме в клапанах кровеносных сосудов нет);
в) возвратный бородавчатый эндокардит – развивается на измененном клапане при повторных атаках ревматизма. При этом может наблюдаться сращение клапанов по линии смыкания и склероз свободного края + укорочение хордальных (сухожильных) нитей, в результате чего соответственно формируется стеноз устья и/или недостаточность клапанов.
г) фибропластический эндокардит – по современным представлениям не является исходом диффузного эндокардита, а представляет собой самостоятельную форму, которая наблюдается при затяжных и латентных формах ревматизма, когда мукоидные и фибриноидные изменения в клапане минимальны, но резко выражена фибропластическая реакция. Клапан постепенно утолщается и укорачивается – развивается недостаточность клапанов.
2. Поражения миокарда – миокардиты, если преобладают реакции ГНТ – экссудативные, очагового или диффузного характера, если ГЗТ – продуктивные с формированием гранулем (в современных условиях редко).
Продуктивное воспаление сопряжено с периваскулярной соединительной тканью, которая вследствие многократного рецидивирования начинает расширяться с формированием отходящих в паренхиму соединительнотканных лучей.
3. Поражения перикарда – перикардиты, которые могут быть
а) серозные
б) серозно-фибринозные.
4. Поражения сосудов преимущественно МГЦР с развитием разного рода васкулитов (экссудативных, экссудативно-пролиферативных, продуктивных). Видимых дисциркуляторных расстройств, в том числе инфарктов, обычно не наблюдается, потому что страдает МГЦР. В крупных сосудах первые изменения развиваются в vasa vasorum.
Суставы – страдают преимущественно крупные сочленения, клиническая манифестация наблюдается при экссудативной форме. Особенность заключается в том, что никогда не поражаются суставные хрящи, следовательно, не развиваются анкилозы (как при рематоидном артрите). В околосуставной ткани формируются очаги фибриноида с лимфо-макрофагальной реакцией, напоминающие ревматические гранулемы (ревматические узелки).
ЦНС – ревматическое поражение протекает в 2-х вариантах:
а) ревматические васкулиты с соответствующими циркуляторными нарушениями и клиникой;
б) малая хорея – неврологическое нарушение с непроизвольными, бесцельными, быстро происходящими движениями; механизм развития не ясен, страдают ядра стриопаллидум, сосуды, как правило, не вовлечены. Кроме того, васкулиты могут развиваться в любом возрасте, хорея – только у детей.
Почки – поражаются сосуды МГЦР, в первую очередь клубочки, развивается гломерулонефрит (ГН), который носит очаговый характер (диффузный не типичен), форма ГН зависит от состава ИК: при наличии стрептококкового антигена – острый ГН, при наличии тканевых антигенов – чаще всего мезангиопролиферативный.
Иммунная система – в селезенке и лимфатических узлах наблюдается гиперплазия В-зависимых зон с плазматизацией мякотных шнуров и красной пульпы. При декомпенсации эти иммунные реакции угнетаются, лимфатические узлы и селезенка могут быть опустошены (лимфоидное истощение).
Легкие – поражается периваскулярная и перибронхиальная соединительная ткань, иногда – межальвеолярные капилляры, что ведет к развитию асептической ревматической серозной или серозно-десквамативной пневмонии.
Печень – могут развиваться типичные стадийные изменения соединительной ткани стромы портальных трактов, но чаще все нивелируется развитием хронического венозного полнокровия с формированием “мускатной” печени.
Кожа. Повреждения кожи имеют форму подкожных узелков или эритемы marginatum и встречаются в 10-60% случаев, чаще у детей. Подкожные узелки по строению напоминают Ашофф-Талалаевские гранулемы. Эритема marginatum возникает в виде ограниченного, немного приподнятого, красноватого пятна-папулы, которое прогрессивно увеличивается; имея тенденцию к распространению в виде «купального костюма», но может также встречаться на бедрах, голенях, лице.
Клинико-анатомические формы ревматизма (в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа или системы):
1. Кардиоваскулярная
2. Висцеральная
3. Суставная
4. Церебральная
5. Нодозная
6. Эритематозная
Особенности ревматизма у детей:
1. Наряду с эндокардитом, частое вовлечение в воспалительный процесс миокарда “Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце” (Лаэннек)
2. Преобладание экссудативных форм
3. Поражение центральной нервной системы. Малая хорея – печальная привилегия детей.
Морфологические критерии активности ревматического процесса: наличие процессов дезорганизации соединительной ткани и клеточных реакций.
Клинико-анатомические сопоставления по особенностям течения:
1. Острый ревматизм – длительность атаки до 3 месяцев, протекает бурно, с быстро нарастающей симптоматикой, высокими титрами антистрептококковых антител, преобладанием реакций ГНТ (дезорганизация соединительной ткани и экссудативные клеточные реакции).
2. Подострый ревматизм – все то же, но атака длится от 3 до 6 месяцев.
3. Непрерывно-рецидивирующий ревматизм – наслоение атак, в крови высокие титры и антистрептококковых, и антикардиальных антител; морфологически наблюдается сочетание реакций ГНТ и ГЗТ (и экссудативные, и продуктивные клеточные реакции).
4. Затяжной ревматизм – клинически слабо выраженная манифестация, торпидный характер течения, по клинико-лабораторным данным – низкие титры антистрептококковых антител и высокие – антикардиальных; несмотря на преобладание продуктивных клеточных реакций, они носят диффузный неспецифический характер, гранулемы встречаются редко.
5. Латентный ревматизм – в целом соответствует затяжному, но как правило, не зафиксировано или просмотрено начало заболевания.
Осложнения ревматизма чаще связаны с поражением сердца. В исходе эндокардита возникают пороки сердца. Бородавчатый эндокардит может служить источником тромбоэмболий сосудов большого круга кровообращения, в связи с чем развиваются инфаркты в почках, селезенке, сетчатке, очаги размягчения в головном мозге, гангрена конечностей и др. Осложнением ревматизма могут стать также спаечные процессы в полостях (облитерация полости плевры, перикарда и т.д.).
Смерть от ревматизма может наступить во время атаки от тромбоэмболических осложнений, но чаще больные умирают от декомпенсированного порока сердца.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным тканям и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления.
Заболеваемость СКВ составляет 48-50 случаев на 100 тыс. населения, смертность - 5.8 на 1000000 (при этом 4.7 - женщины).
Этиология и патогенез окончательно не установлены. Среди факторов внешней среды, провоцирующих выявление СКВ, общепризнанным является избыточная инсоляция, а также переохлаждение, стрессовые ситуации, физические перегрузки и др. Имеется наследственная предрасположенность - встречается более часто при наличии определенных типов HLA - DR2, DR3, В9, B18. Гормональный фактор: чаще у молодых женщин (высокий уровень эстрогенов). Могут играть роль некоторые лекарственные препараты. Имеются косвенные данные о роли хронической вирусной инфекции (повышение титров к ряду РНК - и ДНК-содержащих вирусов).
Решающую роль в патогенезе играют иммунные нарушения в виде недостатка Т-супрессоров, преобладания среди Т-лимфоцитов Т-хелперов и повышения активности В-лимфоцитов. Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток - антинуклеарных антител (АНА), особенно к нативной (двуспиральной) ДНК, которые обнаруживаются у 50-60% больных. Патогенетическое значение АНА состоит в их способности формировать ЦИК, которые, откладываясь в структурах различных органов, могут вызывать их повреждение.
Патоморфология. При СКВ наблюдается системная дезорганизация СТ с преобладанием фибриноидных изменений и генерализованное поражение МГЦР. Особенностью СКВ является выраженная патология ядер клеток, особенно мезенхимальных, которая проявляется их деформацией, обеднением содержания хроматин, кариопикнозом, кариолизисом, кариорексисом. Примесь хроматинового материала к фибриноиду придает ему базофильный оттенок при окрашивании гематоксилином и эозином. Скопление хроматинового материала в тканях и просвете сосудов, образование гематоксилиновых телец и “волчаночных” (LE)-клеток считается патогномоничным для СКВ. Гематоксилиновые тельца имеют примерно размер ядра, округло-овальной формы, бесструктурны, плотность их меньше, чем у обычного ядра, при окраске гематоксилином и эозином они имеют цвет от пурпурного до розовато-голубого, дают положительную реакцию при окраске по Фельгену. По данным ЭМ они являются продуктом деградации клеточных ядер. Волчаночные клетки образуются в результате фагоцитирования НПМЯЛ и макрофагами клеток с поврежденными ядрами.
Классическая диагностическая триада - дерматит, артрит, полисерозит.
Поражение кожи. Наиболее типичны при СКВ эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа (“бабочка”). Эти высыпания имеют большое диагностическое значение. Гистологически отмечается некоторая атрофия эпидермиса, явления гиперкератоза с формированием кератотических пробок. Гиперкератоз в области волосяных сумок ведет к атрофии и выпадению волос. В дерме дезорганизация СТ с фибриноидными изменениями, единичные гематоксилиновые тельца, продуктивные и продуктивно-деструктивные изменения, выраженная патология ядер в клетках инфильтратов, эндотелия сосудов. Отложение IgG и IgМ в области дермо-эпидермального соединения имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, потому что коррелирует с клинико-лабораторной активностью процесса и наличием поражения почек.
Поражение серозных оболочек - наблюдается у 90% больных. Особенно часто поражаются плевра, перикард, реже - брюшина. Клинические проявления - боли, шум трения перикарда, плевры, брюшины над областью селезенки и печени.
Поражение суставов - артрит (синовит) - наблюдается у 80-90% больных, обычно в виде мигрирующих артралгий или артритов, реже - стойкого болевого синдрома с болевыми контрактурами. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные. При биопсии синовиальной оболочки выявляется острый или подострый синовит с бедной клеточной реакцией, выраженной патологией ядер и гематоксилиновыми тельцами. В суставном хряще и костной ткани эпифизов отмечаются изменения тинкториальных свойств основного вещества, дистрофические изменения хондроцитов и остеоцитов, вплоть до некроза, однако без пышной и активной грануляционной ткани, разрушающей хрящ. У ряда больных может развиться деформация мелких суставов, сопровождаемая мышечной атрофией. Суставному синдрому обычно сопутствуют упорная миалгия, миозит.
Поражение сердечно-сосудистой системы весьма характерно для СКВ (около 50% больных). При люпус-кардите поражаются все оболочки сердца (редко одновременно); обычно регистрируется воспаление отдельных оболочек или их последовательное вовлечение в процесс. Перикардит - наиболее частый признак СКВ. Массивный выпот при этом наблюдается редко. Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса, считавшийся ранее только патологоанатомической находкой, сейчас, благодаря эхокардиографическому методу, стал диагностироваться значительно чаще, является характернейшим патоморфологическим признаком СКВ и относится к категории признаков высокой активности болезни. Характеризуется наложением тромботических масс не только по краю клапана, но и на его поверхности, а также в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный. Микроскопическая картина эндокардита при СКВ характеризуется дистрофией и гибелью эндотелия и образованием на поверхности розовой бесструктурной массы с примесью ядерного детрита, либо наличием тромботических масс, содержащих большое количество фибрина. Отмечается та или иная степень склероза пристеночного и клапанного эндокарда, иногда с формированием недостаточности митрального клапана, диагностируемой в клинике. Миокардит при СКВ обычно носит очаговый характер, в инфильтратах содержатся гистиоциты, мононуклеары, плазматические клетки, иногда лейкоциты.
Поражение легких. Макроскопически легкие уплотнены, поверхность разреза имеет зеркальный блеск, в области корней отмечается тяжистость и сетчатость легочной ткани. Микроскопически отмечается диффузное утолщение альвеолярных перегородок за счет фибриноидного набухания, инфильтрации их лимфоцитами, пролиферации септальных клеток. На внутренней поверхности альвеол определяются гиалиновые мембраны (фибриноидный материал). В системе МГЦР деструктивно-продуктивные васкулиты. Сочетание изменений обусловливает развитие альвеолярно-капиллярного блока и дыхательной недостаточности. Часто присоединяется вторичная инфекция, вплоть до формирования абсцессов.
Поражения ЦНС и периферической НС в виде альтеративно-экссудативного менингоэнцефаломиелита и альтеративно-продуктивного радикулита, неврита, плексита обусловлены преимущественно васкулитами в системе МГЦР. Для СКВ характерны рассеянные очажки микронекрозов с локализацией в подкорковых ядрах. Клинически проявляется астено-вегетативным синдромом, полиневритами, лабильностью эмоциональной сферы, иногда бредовыми состояниями, слуховыми или зрительными галлюцинациями, эпилептиформными припадками и др.
Поражение почек (волчаночный нефрит, люпус-нефрит) - классический иммунокомплексный экстра- и интракапиллярный гломерулонефрит, наблюдается в
Системная красная волчанка (СКВ) - заболевание системы соединительной ткани, обусловленное аутоиммунными нарушениями, характеризующееся преимущественным поражением почек, серозных оболочек, кожи и суставов.
Эпидемиология.
Частота СКВ колеблется от 4 до 250 случаев на 100 000 населения в год. В 70 % случаев болезнь начинается в возрасте 14-25 лет. Соотношение заболевших женщин и мужчин в среднем 9:1.
Этиология заболевания не установлена. Предполагается роль вирусов, на что указывает наличие у больных маркеров вирусной инфекции и антител к вирусам кори, краснухи, парагриппа.
Вместе с тем выявленная у заболевших СКВ бактериальная сенсибилизация, наличие очагов хронической инфекции, частые ангины легли в основу концепции бактериального генеза болезни. Установлена также наследственная предрасположенность к СКВ.
Широкая распространенность заболевания среди женщин детородно-i го возраста указывает на роль гормональных влияний в патогенезе страдания.
Патогенез.
В основе развития заболевания лежат полом регуляторных механизмов апоптоза и дефекты механизмов, обеспечивающих толерантность к собственным антигенам. Нарушение процессов выведения апоптозных тел сопровождается накоплением аутоантигенов на мембранах апоптоматозных телец, что может стимулировать аутоиммунизацию.
Важнейшее значение имеет активация В-лимфоцитов с образованием аутоантител против собственной ядерной ДНК различных клеток, которая, таким образом, выступает в качестве аутоантигена. Антинуклеарные антитела (АНАТ), относящиеся к IgG, носят название волчаночного фактора.
Кроме того, аутоантигенами могут быть полипептиды ядерных РНК, некоторые растворимые антигены цитоплазмы клеток, коллаген, мембранные антигены нейронов и клеток крови, включая эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы.
Большинство висцеральных поражений при СКВ связано с циркуляцией и отложением иммунных комплексов в базальных мембранах сосудов микроциркуляции и соединительнотканной строме, где они вызывают иммунное воспаление.
Морфогенез.
Системная
красная волчанка (СКВ), или болезнь Либмана-Сакса — заболевание
системы соединительной ткани, обусловленное аутоиммунными нарушениями с
преимущественным поражением почек, серозных оболочек, кожи, суставов.
СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
Системная склеродермия (системный склероз) - хроническое ревматическое заболевание с преимущественным поражением кожи. опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, характеризующимся прогрессирующим склерозом дермы, стромы opганов и сосудов.
Заболеваемость системной склеродермией составляет 2.7-12 случаев на 1 000 000 населения в год. В возрасте 30-50 лет женщины болеют чаще мужчин в соотношении 7:1. У детей заболевание встречается очень редко, болеют чаще девочки (соотношение 3:1).
Этиология заболевания не установлена. Одним из предполагаемых этиологических факторов является цитомегаловирус.
В последнее время этиологическое значение придают эмбриональным клеткам, которые преодолевают плацентарный барьер во время беременности и циркулируют в материнском кровеносном русле или фиксируются в тканях различных органов.
Эти клетки-химеры имеют иную генетическую структуру и, персистируя в opганизме больных системной склеродермией, могут участвовать в патогенезе заболевания, индуцируя хроническую иммунную реакцию по типу»трансплантат против хозяина».
Очевидно, имеет значение и генетическая предрасположенность, а также воздействие химических агентов, травмы, вибрации, охлаждения, с последующим развитием иммунных реакций.
Неизвестный этиологический фактор запускает иммунный ответ, ведущий к системной дезорганизации соединительной ткани, повреждению сосудистой стенки и активации фибробластов, что в итоге обусловливает выраженный склероз кожи и внутренних органов.
Системная
склеродермия (системный склероз) — хроническое ревматическое
заболевание с преимущественным поражением кожи, опорно-двигательного
аппарата и внутренних органов, протекающее с прогрессирующим склерозом
дермы, стромы органов и сосудов.
∨ диффузная (dSSc) — с распространённым поражением кожи и ранним вовлечением в процесс внутренних органов;
∨ ограниченная
(lSSc) — со специфическим поражением пальцев, предплечий, лица,
более поздним развитием висцеральных изменений.
Кроме
этих основных форм при системной склеродермии существуют несколько
специфических синдромов, например, CREST-синдром и перекрёстный синдром.
CREST-синдром: кальциноз (Calcinosis) мягких тканей, синдром Рейно (Raynaud), поражение пищевода (Esophageal dysmotility), склеродактилия (Sclerodactyly), телеангиэктазии (Telangiectasia).
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Применение лимона для лечения артроза и артрита
Перекрёстный синдром: сочетание проявлений системной склеродермии
с ревматоидным артритом (системная склеродермия ревматоидный артрит),
дермато- и полимиозитом (системная склеродермия
дерматомиозит/полимиозит) или СКВ (системная склеродермия СКВ).
Эпидемиология.
Заболеваемость системной склеродермией составляет 2,7-12 случаев
на 1 млн населения в год. Болеют чаще женщины, чем мужчины
(соотношение 7:1), в основном, в возрасте 30-50 лет. У детей
системная склеродермия очень редка, протекает острее, чем у взрослых,
болеют чаще девочки (соотношение 3:1).
Этиология заболевания не установлена. Предполагают несколько этиологических факторов. Один из них, возможно, цитомегаловирус.
Микрохимеризм. В последнее время значение придают эмбриональным
клеткам.
Они преодолевают плацентарный барьер во время беременности и
циркулируют в материнском кровеносном русле или фиксированы в тканях
различных органов. Это явление называют микрохимеризмом, поскольку в
организме рожениц обнаруживают незначительное число клеток, генетически
непохожих на собственные.
Длительно существующие в организме больных
системной склеродермией клетки могут участвовать в патогенезе
заболевания, вызывая патологические процессы по типу хронической реакции
«трансплантат против хозяина».
УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ
Узелковый периартериит - ревматическое заболевание, характеризующееся системным васкулитом с некрозом стенок средних и мелких артерий.
Ежегодно регистрируется 0,2-1 новый случай узелкового периартериита на 1 000 000 населения. Среди мужчин заболевание встречается несколько чаще, чем среди женщин (2:1).
Этиология не установлена. Определенное значение в развитии заболевания придают вирусу гепатита В, меньшее значение - вирусу гепатита С.
Отмечена связь между развитием узелкового периартериита и инфекцией, вызванной цитомегаловлрусом, парвовирусом В19, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В качестве предрасполагающих факторов рассматриваются стрептококковая инфекция, лекарственные препараты (сульфаниламиды и антибиотики), яды, вакцинации, роды.
Основная роль принадлежит иммунокомплексному механизму поражения сосудов. В последние годы определенное значение придается клеточным иммунным реакциям.
Характерный патоморфологический признак - сегментарные фибриноидные некрозы артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра в месте ветвления или бифуркации сосудов вследствие отложений здесь иммунных комплексов.
В ост рой стадии развивается выраженная инфильтрация всех слоев coсудистой стенки нейтрофилами, эозинофилами, макрофагами, что вызывает четкообразные «узелковые» утолщения сосудов. В местах фибриноидного некроза появляются разрывы и мелкие аневризмы.
Просвет пораженных сосудов обычно закрывается тромбом, в дальнейшем развивается склероз с муфтообразным утолщением стенки в области поражения и окклюзией просвета сосуда.
Осложнения: профузные кровотечения вследствие разрыва coсуда, перитонит в результате перфорации пораженной язвеннонекротическим процессом кишки.
Исход без лечения неблагоприятный, летальность составляет 75-90 %. Наиболее частой причиной смерти является почечная недостаточность.
Узелковый
полиартериит (нодозный периартериит, болезнь Куссмауля-Мейера) —
ревматическое заболевание, протекающее с системным васкулитом, некрозом
стенок средних и мелких артерий. Узелковый полиартериит —
самостоятельная нозологическая форма, но клинические проявления сходны с
таковыми при синдроме Шёгрена, смешанной криоглобулинемии, ревматоидном
артрите, волосатоклеточном лейкозе, СПИДе.
Эпидемиология.
Ежегодно регистрируют 0,2-1 новый случай узелкового полиартериита
на 1 млн населения. Мужчины болеют несколько чаще женщин (2:1),
дети — с такой же частотой, как и взрослые.
Этиология
не установлена. Значение в развитии заболевания придают вирусу
гепатита В, в меньшей степени — вирусу гепатита С.
Отмечена связь между развитием узелкового полиартериита и инфекцией,
вызванной цитомегаловирусом, парвавирусом В19, ВИЧ.
Предрасполагающие факторы: стрептококковая инфекция, лекарственные
средства (сульфаниламиды и антибиотики), яды, вакцинации, роды.
Началу
болезни, возможно, способствует инсоляция, но заболеваемость узелковым
полиартериитом не зависит от времени года. Связь заболевания с
носительством определённых антигенов HLA не выявлена.
Патогенез.
Основная роль принадлежит иммунокомплексному механизму поражения
сосудов. В последние годы значение придают клеточным иммунным реакциям.
СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ)
Системные заболевания соединительной ткани принято называть в настоящее время
ревматическими болезнями.
До недавнего времени их называли коллагеновыми, что не отражало их сущности.
При ревматических болезнях поражается вся система соединительной ткани и сосудов в связи
с нарушением иммунологического гомеостаза
(болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями).
В группу этих болезней входят
ревматизм,
ревматоидный артрит,
болезнь Бехтерева,
системная красная волчанка,
системная склеродермия,
узелковый периартериит,
дерматомиозит.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Челюстно лицевой артрит симптомы
Поражение соединительной ткани при ревматических болезнях проявляется в виде
системной прогрессирующей дезорганизации и складывается из 4 фаз:
- мукоидного набухания,
- фибриноидных изменений,
- воспалительных клеточных реакций и
- склероза.
Цереброваскулярные заболевания характеризуются острыми нарушениями мозгового кровообращения,
фоном для развития которых являются атеросклероз и
гипертоническая болезнь.
По своему существу - это церебральные проявления атеросклероза и гипертонической болезни,
реже - симптоматических гипертензии.
Как самостоятельная группа болезней цереброваскулярные заболевания выделены, как и
ишемическая болезнь сердца,
в связи с социальной их значимостью. Эти заболевания в экономически развитых странах
по заболеваемости и летальности «догнали» ишемическую болезнь сердца.
Этиология и патогенез
Всё, что было сказано об этиологии и патогенезе ишемической болезни сердца,
приложимо к цереброваскулярным заболеваниям.
Среди непосредственных причин острых нарушений мозгового кровообращения основное место
занимают спазм, тромбоз и тромбоэмболия церебральных и прецеребральных (сонных и позвоночных) артерий.
Огромное значение имеет психоэмоциональное перенапряжение, ведущее к ангионевротическим нарушениям.
Классификация
Среди острых нарушений мозгового кровообращения,
лежащих в основе цереброваскулярных заболеваний, выделяют
транзиторную ишемию головного мозга и инсульт.
Инсультом (от лат. in-sultare - скакать) называют остро (внезапно) развивающееся
локальное расстройство мозгового кровообращения,
сопровождающееся повреждением вещества мозга и нарушениями его функции.
Различают:
- геморрагический инсульт, представленный гематомой или геморрагическим пропитыванием вещества мозга;
к нему причисляют и субарахноидальное кровоизлияние; - ишемический инсульт, морфологическим выражением которого является инфаркт (ишемический, геморрагический, смешанный).
Патологическая анатомия
Морфология транзиторной ишемии головного мозга представлена сосудистыми расстройствами
(спазм артериол, плазматическое пропитывание их стенок, периваскулярный отек и единичные мелкие геморрагии)
и очаговыми изменениями мозговой ткани (отёк, дистрофические изменения групп клеток).
Эти изменения обратимы; на месте бывших мелких геморрагии могут определяться периваскулярные отложения
гемосидерина. При образовании гематомы мозга, которая встречается в 85% при геморрагическом инсульте,
находят выраженную альтерацию стенок артериол и мелких артерий с образованием микроаневризм
и разрывом их стенок.
В месте кровоизлияния ткань мозга разрушается, образуется полость,
заполненная свертками крови и размягченной тканью мозга (красное размягчение мозга).
Кровоизлияние локализуется чаще всего в подкорковых узлах головного мозга
(зрительный бугор, внутренняя капсула) и мозжечке.
Размеры его бывают разными: иногда оно охватывает всю массу подкорковых узлов,
кровь прорывается в боковые, III и IV желудочки мозга, просачивается в области его основания
(рис. 164).
Инсульты с прорывом в желудочки мозга всегда заканчиваются смертью.
Если больной переживает инсульт, то по периферии кровоизлияния в ткани мозга появляется много
сидерофагов, зернистых шаров, клеток глии и свертки крови рассасываются.
На месте гематомы образуется киста с ржавыми стенками и буроватым содержимым.
У больных, длительно страдавших мозговой формой гипертонической болезни и умерших от инсульта,
наряду со свежими кровоизлияниями нередко находят кисты как следствие бывших ранее геморрагий.
СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД В ИССЛЕДОВАНИЯХ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА
Основополагающим
принципом изучения всех проявлений жизнедеятельности в норме и условиях
патологии является системный подход (от греч. systema —
целое, составленное из частей, соединение) к проблеме.
Он заключается в
исследовании любого объекта как единого образования, сформированного
упорядоченным взаимодействием его составных частей. Системным мышлением
называют осмысление любого феномена в контексте более обширного целого,
поэтому такой подход имеет фундаментальное значение для формирования
клинического мышления, диагностики, лечения и профилактики заболеваний.
По
мере развития науки трактовка понятия «система» неоднократно менялась.
До начала ХХ в.
в естественных науках, особенно в физике,
доминировал механистичный подход, предполагавший детерминированность
любой системы свойствами её материальных компонентов; при этом
внутрисистемные взаимодействия, в том числе и информационные,
представлялись заведомо вторичными и не имеющими существенного значения.
Допускалась даже возможность точной оценки состояния всей Вселенной в
любой момент времени на основе одномоментного измерения импульса и
координат составляющих её частиц (полная гиббсовская теория).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
При ревматизме возникает сложный и многообразный иммунный ответ (реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов) на многочисленные антигены стрептококка. Основное значение придается антителам, перекрестно реагирующим с антигенами стрептококка и антигенами тканей сердца, а также клеточным иммунным реакциям. Некоторые ферменты стрептококка оказывают протеолитическое влияние на соединительную ткань и способствуют расщеплению комплексов гликозаминогликанов с белками в основном веществе соединительной ткани. В результате иммунного ответа на компоненты стрептококка и на продукты распада собственных тканей в крови больных появляется широкий спектр антител и иммунных комплексов, создаются предпосылки для развития аутоиммунных процессов. Ревматизм принимает характер непрерывно-рецидивирующего заболевания с чертами аутоагрессии.
Ведущей концепцией развития Р. является стрептококковая теория, подтвержденная не только теоретическими исследованиями, но и более чем двадцатилетней. лечебно-профилактической деятельностью ревматологов всего мира.
Развитию Р. обычно предшествует ангина (см.) или острое респираторное заболевание, вызванные р-гемо-литическим стрептококком группы А (см. Стрептококки), о чем косвенно свидетельствует обнаружение у преобладающего большинства больных Р. в сыворотке крови высоких титров различных противострепто-кокковых антител: антистрептолизина-0 (АСЛ-О), антистрептогиалуро-нидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНК-азы В).
Значение стрептококковой инфекции в развитии Р. подтверждается и тем, что заболевание может быть предотвращено тщательным лечением ангины и воспалительных заболеваний носоглотки. Связь Р. со стрептококковой инфекцией обосновывается и данными эпидемиологических исследований, проведенными в школах-интернатах, военных училищах, казармах для военнослужащих. Установлены корреляции между заболеваемостью инф.
болезнями носоглотки и острой ревматической атакой, совпадение кривых заболеваемости ангиной, скарлатиной и Р. Эпидемиологические исследования также показывают, что одним из условий возникновения первичного Р. является тяжесть стрептококковой инфекции и длительное носительство стрептококка при недостаточном лечении ангины. По данным Баума (J. Baum, 1979), титры противо-стрептококковых антител выше именно у тех больных, у к-рых Р. развился после ангины.
А. С. Лабинская (1975) установила наличие в зеве стрептококка в первые 2 недели заболевания у 100% больных первичным и у 90% больных возвратным ревматизмом. По данным Е. П. Пономаревой (1971), освобождение от носйтельства стрептококка происходит быстрее при первичном, чем при возвратном Р., но в обоих случаях необходимо длительное введение пенициллина и бициллина.
До настоящего времени обсуждается вопрос о существовании «ревматогенных» штаммов стрептококка. По данным Столлермана (G. Н. Stollerman, 1975), к «ревматогенным» относятся штаммы стрептококков, лишенных липопротеиназы («фактора помутнения»). Он предполагает, что развитие кардита, полиартрита, хореи и других клинических проявлений Р. обусловлено разными «рев-матогенными» штаммами стрептококка.
Этой точке зрения противоречат данные Е. П. Пономаревой (1971) и А. С. Лабинской с соавт. (1972), показавших, что в зеве больных Р. в активной фазе заболевания обнаруживаются 15 - 20 серотииов стрептококка, к-рые могут быть и у Клинически здоровых лиц и больных другими стрептококковыми инфекциями. Однако проблема «ревмато-генных» штаммов стрептококка все еще привлекает внимание в связи с известным фактом развития эпидемических ангин, после к-рых заболеваемость ревматизмом в 10 раз выше, чем после спорадических. По мнению А. С.
Лабинской и В. Д. Белякова (1978), формирование «ревма-тогенного потенциала» стрептококка происходит в ходе эпидемического процесса, в так наз. закрытых коллективах. Развитие Р. после перенесенной стрептококковой инфекции скорее связано, однако, не с особым штаммом микроба с «ревматогенны-ми» свойствами, а с массивностью инфекции и длительностью носи-гельства стрептококка - важными факторами в развитии противостреп-гококкового иммунного ответа, без к-рого, как и без самой инфекции, не может развиться Р.
Своеобразна роль стрептококковой инфекции в развитии возвратного ревматизма. В этом случае, по данным Столлермана (1964), наблюдается более длительное носительство стрептококка в носоглотке и большая чувствительность больных к заражению новым для них серотипом стрептококка, однако без развития адекватного антистрептококкового иммунного ответа (титры противострепто-кокковых антител обычно низки), что и послужило основанием для поисков других этиологических факторов, напр, вирусов. Г. Д.
В последнее время активно разрабатывается вопрос о роли безоболо-чечных форм стрептококка (см. L-формы бактерий) в развитии Р., главным образом возвратного. Обнаружение антител к L-формам стрептококка преимущественно у больных с затяжным, непрерывно-рецидивирующим течением Р. дает основание думать о роли этих трансформированных стрептококков в прогрессировании Р. По мнению В. Д. Тимакова и Г. Я.
Каган (1973), А. С. Лабинской и В. Д. Белякова (1978) и др., образование L-форм стрептококка приводит к длительному сохранению его в организме больного, а реверсия их (т. е. обратное превращение) в исходный вид способствует рецидивам Р., к-рые могут развиваться без заражения новым серотипом стрептококка, в результате активации персистирующей в организме стрептококковой инфекции.
О значении предрасположения к развитию заболевания свидетельствует развитие первичного Р. после перенесенных стрептококковых инфекций лишь у части лиц; согласно данным ВОЗ (1968),-от 0,1-0,3% в общей популяции и у 3 % в нек-рых военных лагерях и казармах. Действительно, накоплено немало данных о неразрывной связи двух факторов при Р.- стрептококковой инфекции и предрасположенности.
Так, известно, что в семьях больных Р. отмечается более высокая частота носи-тельства стрептококковой инфекции и распространенности Р., чем в популяции. Для развития Р. важны не только интенсивность стрептококковой инфекции, но и особенности реакции организма на стрептококковые антигены, в частности продолжительность антистрептококкового гипер иммунного ответа, что особенно очевидно при первичном ревматизме (противострептококковые антитела сохраняются у этих больных в высоких титрах и после наступления клинико-лабораторной ремиссии) .
Причины необычной длительности антистрептококкового гипериммун-ного ответа у больных Р. еще не ясны. Обсуждается роль генетически обусловленного дефекта элиминации стрептококка из организма, повышенной восприимчивости к внутрибольничной стрептококковой инфекции, к-рая развивается у больных Р. уже после первой атаки.
Предрасположенность к Р. не ограничивается только особой реактивностью иммунной системы на стрептококковую инфекцию, а, по-видимо-му, носит многофакторный характер. Проверка различных генетических гипотез показала, что тип наследования Р. соответствует мультифакто-риальным моделям. Обследование семей больных Р. выявило наличие заболевания у 9,6% их родителей и у 8,2% детей, что в 4 раза превышает частоту Р. в популяции.
Исследования генетических маркеров показали, что среди больных Р. чаще наблюдаются лица с группами крови А и В. У больных Р. с группой крови В обнаруживались более высокие титры антистрептоли-зина-О, что может свидетельствовать о повышенной чувствительности к стрептококку людей g этой группой крови.
В последние годы ведутся интенсивные исследования связи отдельных ревматических заболеваний с иммуногенетическими факторами, в частности системой антигенов гистосовместимости - HLA (см. Иммунитет трансплантационный, антигены гистосовместимости). Забриски (J. В. Zabriskie, 1976) обратил внимание на снижение частоты HLA АЗ у больных Р. детей, а Йосиноя (Joshinoya) с соавт.
Стрептококк оказывает на организм человека воздействие различными внутриклеточными антигенами (см.) и внеклеточными экзоферментами. Среди первых важнейшее значение имеют М-протеин клеточной стенки (фактор вирулентности), гиалуроновая кислота капсулы и многочисленные антигены цитоплазматической мембраны. Ко вторым относятся разнообразные продукты жизнедеятельности стрептококка - экзоферменты, такие как стрептолизин-0 и S, гиалуронидаза, стрептокиназа, дезоксирибонуклеаза В и др.
Среди механизмов развития таких клинических проявлений Р., как кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, наибольшее значение придается иммунному типу воспаления, иммунопатологическим реакциям, в развитии к-рых стрептококковые антигены и антитела принимают самое активное участие (см. Иммунопатология). Предполагается, что в развитии тканевых повреждений при Р.
большое значение могут иметь перекрестно реагирующие антитела, т. е. такие антитела, к-рые, образуясь в ответ на антигены стрептококка, реагируют с тканевыми антигенами организма. Была обнаружена перекрестная реакция между полисахаридом стрептококка группы А и эпителиальными клет-нами (эпителиоретикулоцитами) ви-лочковой железы, с чем, по мнению И. М. Лямперт с соавт. (1975), связаны нарушения иммуносупрессорной функции вилочковой железы и функционирования Т-лимфоцитов, развитие клеточно-опосредованной аутоиммунной реакции.
Этиология.
В возникновении и развитии заболевания доказана роль гемолитического стрептококка группы А, а также сенсибилизации организма стрептококком (рецидивы ангины). Придается значение возрастным и генетическим факторам (ревматизм — полигенно наследуемое заболевание).
Патогенетическое значение циркулирующих антикардиальных антител безусловно подтверждается обнаружением в ткани миокарда отложений (депозитов) иммуноглобулинов (см.) и комплемента (см.), на что впервые обратил внимание Каплан (М. Н. Kaplan) с сотр. (1964) при исследовании сердца ребенка, погибшего при явлениях панкардита. Фиксированные иммуноглобулины обнаруживаются в миокарде погибших от Р.
Отмечены также нарушения кле-точно-опосредованного иммунного ответа, напр, к цитоплазматическому и мембранному антигенам стрептококка, к стрептококковым мембранам и перекрестно реагирующим антигенам. Работами Т. Д. Булановой (1976) и Уилльямса (М. Н. Williams) с соавт. (1976) показано нарушение в совместном ответе со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета (см.), проявляющееся в изменении количественного соотношения Т- и В-лимфоцитов (см. Иммунекомпетентные клетки) и нарушении их функционирования.
При Р. обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы. В. А. Насонова с сотр. (1982) показала высокую частоту циркулирующих иммунных комплексов при Р., в составе к-рых определяются анти-стрептолизин-0 и С4 компонент комплемента. Более чем у половины больных Р., у к-рых выявлялись иммунные комплексы, отмечены различные типы нарушений сердечного ритма и проводимости, а у 1/3 больных - увеличение внутренних размеров левого желудочка сердца и снижение сократительной способности миокарда (по данным эхокар-диографии).
Таким образом, Р. тесно связан со стрептококковой инфекцией (|5-гемолитический стрептококк группы А), с к-рой он не только начинается, но к-рая в дальнейшем является причиной обострений болезни. Не исключено, что у ряда больных с хроническим течением Р. (затяжным, латентным, непрерывно-рециди-вирующим) стрептококковая инфекция в виде безоболочечных L-форм длительно персистирует в органах и тканях, способствуя сохранению патологического процесса, а обнаруженная в эксперименте кардиотропность многих антигенов и ферментов стрептококка (оболочечных, мембранных, цитоплазматических) - развитию и прогрессированию ревмокардита.
Немаловажную роль при этом играет необычный иммунный ответ в виде избыточной гуморальной реакции на экзоферменты и антигены стрептококка, включая его L-формы, способность противострептококковых антител перекрестно реагировать с тканевыми антигенами и образовывать циркулирующие иммунные комплексы, что приводит к развитию иммунопатологических процессов. По-видимому, имеет значение также нарушение клеточного звена иммунитета в виде накопления клона лимфоидных клеток, сенсибилизированных к стрептококковым и перекрестно реагирующим антигенам. Все это способствует формированию ревматического воспаления, как неспецифического экссудативного, так и специфического гранулематозного (ашофф-талалаевская гранулема).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Пороки
сердца - это врожденные или
приобретенные изменения структур сердца
(клапанов, перегородок, стенок, отходящих
сосудов), нарушающие движение крови
внутри сердца или по большому и малому
кругам кровообращения.
Приобретенные
пороки сердца характеризуются поражением
клапанного аппарата и магистральных
сосудов и возникают в результате
заболеваний сердца после рождения.
Отечественная ревматологическая школа строго выделяет из группы ревматических заболеваний истинный Р. (болезнь Сокольского - Буйо), вкладывая в это понятие не только острые эпизоды («острая ревматическая лихорадка»), но и все этапы развития болезни с ее склонностью к рецидивам и формированию клапанных пороков сердца. Последний вариант классификации и номенклатуры Р.
принят на симпозиуме Всесоюзного научного общества ревматологов в декабре 1964 г. Выделяют активную и неактивную фазы болезни. При этом признается возможность перехода активного ревматического процесса в неактивную фазу заболевания и подразделение активной фазы на три степени активности. В качестве основной составной части понятия «активность» подразумевается прежде всего воспалительный ревматический процесс в органах и тканях в его клинико-лабораторном отображении.
Вхместе с тем принимается во внимание, что понятие «активность», как и понятие «болезнь», не исчерпывается только воспалением, но непременно включает в себя и элементы повреждения, дистрофии, многоплановый защитноприспособительный, в том числе иммунный, ответ организма. По характеру течения выделяют острое, под-острое, затяжное, непрерывно-ре-цидивирующее и латентное течение ревматического процесса.
Следует отметить, что при современном течении ревматизма возвратный миокардит иногда, особенно в детском возрасте, может быть без порока сердца, так же как и неактивная фаза характеризуется отсутствием изменений со стороны сердца (миокардиосклероз или порок сердца). В активной фазе болезни среди поражений других органов и систем выделяют полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром), хорею, энцефалит, менин-гоэнцефалит, нервно-психические расстройства, нефрит, гепатит, поражение кожи и др.
Для характеристики особенностей течения Р. использован клинико-временной принцип, в соответствии с к-рым активная фаза заболевания (ревматическая атака) может иметь острое, подострое и три варианта хронического течения: затяжное, непрерывно-рецидивирующее и латентное (табл. 2).
Таким образом, рабочая классификация позволяет оценить Р. как патогенетически многоплановую болезнь у конкретного больного с дифференциацией по степени активности, характеру течения, с указанием на первичный или возвратный характер ревматического процесса, что в значительной мере помогает врачу в определении тактики ведения больного и организации индивидуализированного диспансерного наблюдения.
3. Стадия серого опеченения (4-5 дней):
резкое
полнокровие и отек пораженной доли
легкого, уплотнение его ткани
отечная
жидкость, богатая протеином и содержащая
многочисленные микроорганизмы, наполняет
альвеолы
ткань
легкого темно-красная, плотная,
консистенции печени
диапедез
из капилляров эритроцитов и скопление
их в просвете альвеол
к
эритроцитам примешиваются нейтрофилы,
между клетками выпадают нити фибрина
увеличение
регионарных лимфатических узлов
фибринозный
плеврит
скопление
в просвете альвеол фибрина, нити фибрина
через межальвеолярные поры проникают
из одной альвеолы в другую
уменьшение
в альвеолах эритроцитов, нарастание
количества нейтрофилов и макрофагов,
обладающих фибринолитическим действием
пораженная
доля легкого увеличена, печеночной
плотности, на разрезе серая
фибринозные
наложения на плевре
полнокровие
уменьшается
лизис
полиморфно-ядерных лейкоцитов с
выделением протеолитических ферментов
фибрин захватывается
и перерабатывается макрофагами, а затем
выносится по лимфатическим путям и с
мокротой
легочная
ткань и плевра возвращаются к норме
а) карнификация
легкого — прорастание экссудата в
альвеолах соединительной тканью (при
недостаточной фибринолитической
активности нейтрофилов)
б) абсцесс и гангрена
легкого (при чрезмерной активности
нейтрофилов)
в) плеврит
г) пиоторакс и
эмпиема плевры (присоединение гноя к
фибринозному плевриту)
а) лимфогенная
генерализация: гнойный медиастинит,
перикардит
б) гематогенная
генерализация: перитонит, метастатические
гнойники в головном мозге, гнойный
менингит, острый язвенный или
полипозно-язвенный эндокардит, гнойный
артрит, сепсис.
1) сердечная
недостаточность (особенно в пожилом
возрасте и при алкоголизме)
2) от осложнений
КП (абсцесс мозга, менингит и т.д.)
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТИЗМА
Несмотря на полиморфизм клинических проявлений Р., в его развитии отмечены четкие закономерности, позволяющие выделить заболевание как строго очерченную нозологическую форму. К ним, в частности, следует отнести связь Р. со стрептококковой инфекцией (наличие скрытого периода между окончанием инфекции и начальными симптомами болезни). Для Р. характерны также тенденция к полисиндромно-сти клинических проявлений, существование типовых вариантов начала и течения заболевания, наличие в клинической картине впервые выделенных А. А.
Киселем «абсолютных признаков ревматизма» и, наконец, склонность Р. к обострениям и рецидивам. В значительной части случаев классические острые формы Р. заканчиваются полным выздоровлением. Вместе с тем, главным образом при затяжном течении и рецидивах Р., могут возникать условия, способствующие последующему переходу болезни в хронический, торпидный, часто обостряющийся процесс.
А. И. Нестеров (1973) выделяет в развитии ревматического процесса три периода. Первый (скрытый) период продолжается обычно 2-4 недели после окончания стрептококковой инфекции до начальных проявлений ревматической атаки. Он характеризуется процессами токсико-инфекционного повреждения соединительнотканных структур и иммунологической перестройкой организма в ответ на стрептококковое антигенное воздействие.
Клинически этот период протекает или бессимптомно, или с проявлениями, свойственными периоду затянувшейся реконвалесценции. Второй период - период гиперергических тканевых реакций с отчетливыми и характерными клиническими проявлениями болезни (ревматическая атака). Важно отметить, что и на фоне адекватной анти-ревматической терапии обратное развитие клинических симптомов атаки не происходит одномоментно.
После исчезновения ярких воспалительных проявлений заболевания закономерен переход его в скрытую фазу с постепенной нормализацией иммунологических и биохимических показателей. Третий период проявляется многообразными формами возвратного Р. Он характеризуется определенной тенденцией к дальнейшему нарушению и качественным изхме-нениям защитных и компенсаторных реакций с нарастанием иммунологических расстройств, прогрессированием дистрофических процессов.
Выделяют также первичный и возвратный Р. Первичный Р., как правило, возникает в детском и юношеском возрасте, характеризуется преимущественно острым и подост-рым вариантами течения болезни (у 88% больных, по данным 3. П. Анненковой, 1981). Отмечается четкая возрастная закономерность в развитии первичного Р.: грудные дети, как правило, не болеют, двух-, трехлетние заболевают крайне редко, а в последующие годы заболеваемость возрастает, достигая максимума у детей 7-14 лет и подростков. В детском возрасте обычно половых различий в заболеваемости первичным Р. не наблюдается, среди подростков чаще Р. заболевают лица женского пола.
К начальным клиническим проявлениям острого первичного Р. относится лихорадка, мигрирующий полиартрит (у 50-60% заболевших, по материалам Института ревматологии АМН СССР) или выраженные артрал-гии, относительно редко - серозит и признаки поражения других органов и систем. Отмечается взаимосвязь между высокой лихорадкой, полиартритом и серозитом. Кардит, даже выраженный, может протекать лишь с умеренным повышением температуры или при нормальной температуре тела.
Первично-хронические варианты течения Р. относительно редки. Остается неуточненным вопрос об удельном весе первично-латентного течения в структуре заболеваемости Р.
Первичному Р. свойственны генерализованные экссудативные воспалительные реакции, однако за последние 20-25 лет (с конца 50-х годов) отмечена эволюция первичного Р. в сторону смягчения ярких экссудативно-гиперергических форм заболевания. Сравнительно редки теперь острые воспалительные поражения одновременно всех оболочек сердца (панкардит), первичные экссудативные плевриты, перикардиты, острые менингоэнцефалиты. Значительно реже выявляются первичные ревматические пневмонии, кольцевидная эритема, ревматические узелки, мягче протекает ревматическая хорея.
Отмечаются возрастные особенности течения первичного Р. Так, у дошкольников преобладает затяжное течение, а в младшем школьном возрасте - подострое. Наибольшую опасность представляет 12-14-летний возраст, при к-ром чаще, чем в других возрастных группах, обнаруживается острое и подострое, а иногда и непрерывно-рецидивирующее течение. Вместе с тем в этом, как и в более старшем возрасте (15 -18 лет), нередко наблюдается первично-латентное течение с вовлечением в процесс клапанов сердца.
Возвратный Р. как проявление третьего периода развития заболевания характеризуется особой склонностью к обострениям и рецидивам, прогрессирующим нарушениям трофики и регуляторных процессов с преобладанием затяжных, непрерыв-но-рецидивирующих вариантов течения. По материалам института ревматологии АМН СССР (В. А. Насонова, И. А. Бронзов, 1978), среди 200 больных первичным Р.
Подобно первичному, возвратный Р. может проявляться полиартритом, вовлечением в воспалительный процесс серозных оболочек, легких, нервной системы и других органов. Однако наиболее постоянным является кардит, клиническое течение к-рого чаще всего определяет характер течения возвратного Р. в целом. При этом, по мере возникновения новых обострений, наряду с уреже-нием частоты и ослаблением выраженности поражения суставов отмечается прогрессивное утяжеление сердечной патологии за счет нарастания поражения клапанов и миокарда сердца. Значительно чаще встречается непрерывно-рецидивирующее течение.
Ревматический кардит (ревмокардит)
Ревматический кардит - ведущее проявление активного Р., определяющее тяжесть течения и прогноз заболевания. К особенностям ревматического кардита относится тенденция к последовательному или одновременному воспалительному поражению миокарда, эндокарда и перикарда (см. Панкардит). В связи с трудностями разграничения поражения отдельных оболочек сердца в клинической практике широкое распространение получил обобщенный термин «ревмокардит».
Первичный ревмокардит, по данным разных исследователей, распознается у 80-90% детей и у 95- 100% взрослых, заболевших Р. Несмотря на существование нек-рых возрастных особенностей, принципиальных различий в клинических проявлениях первичного ревмокардита у детей, подростков и взрослых не отмечается. Симптоматика ревмокардита во многом определяется преимущественным поражением той или иной оболочки сердца - миокарда, эндокарда и перикарда.
Несмотря на достижения в разработке современных диагностических методов, нередко установление достоверного диагноза Р., особенно его начальных проявлений, составляет далеко не легкую задачу для врача. Отсутствие специфических клинических и лабораторных диагностических тестов определяет необходимость синдромного подхода к установлению диагноза Р. Суть последнего заключается в обоснованном представлении о том, что нозологическая специфичность болезни может быть установлена при обнаружении характерного для нее сочетания неспецифических синдромов.
Именно этот принцип составил основу предложенных А. А. Киселем диагностических критериев острого Р. Указав на диагностическую значимость характерных для этого заболевания синдромов кардита, полиартрита, хореи, ревматических узелков, кольцевидной эритемы, он обратил внимание на важность их сочетаний для достоверного распознавания Р. Позднее те же пять синдромов отнесены американским кардиологом Джонсом (Т. D.
Сочетание двух «больших» или одного большого и двух «малых» критериев указывает на большую вероятность Р. лишь в том случае, если выявляются признаки предшествующей стрептококковой инфекции (недавно перенесенная скарлатина, высевание из носоглотки стрептококков группы А, повышенные титры анти-стрептолизина-0 или других проти-вострептококковых антител). Схема диагностических критериев Джонса в ее модификациях, по праву называемая в нашей стране схемой Киселя - Джонса, получила повсеместное распространение.
Бесспорно, что указанные схемы диагностических критериев сыграли и, несомненно, играют большую роль в разработке более строгих требований к диагностике Р., в обособлении Р. от группы сходных синдромов и заболеваний. Справедливо, однако, и то, что рекомендуемые сочетания критериев не всегда гарантируют достоверность диагностики. Снижение в несколько раз за последние два-три десятилетия частоты выявления ревматических узелков, кольцевидной эритехмы свело к минимуму диагностическую ценность этих симптомов при распознавании Р.
Развивая идею синдромной диагностики первичного ревматизма, А. И. Нестеров в 1973 г. предложил выделить три основных синдрома, сочетание к-рых позволяет значительно повысить достоверность диагноза. К первому - клиникоэпидемиологическому синдрому он отнес анамнестически четко выявленную стрептококковую инфекцию, обострения к-рой находятся в хронологической связи с начальными симптомами Р.
Наличие повторных носоглоточных инфекций. Констатация такого рода клинико-эпидемиологической связи, по мнению большинства исследователей, составляет один из первостепенных элементов диагноза Р. Следующий клинико-иммунологический синдром включает: немотивированную задержку восстановления общего состояния больного после перенесенной носоглоточной инфекции, утомляемость, сердцебиение, артралгии, непостоянный субфебрилитет;
обнаружение в крови у больных повышенных титров противострептококковых антител. Кроме того, еще до появления первых клинических симптомов могут быть обнаружены изменения биохимических показателей, сопровождающие воспаление,- диспро-теинемия (см. Протеинемия), ускорение РОЭ, повышение уровня серомукоида и альфа-2-глобулинов (см. Иммуноглобулины), появление С-реактивного белка и т. п.
ЛЕЧЕНИЕ
Представление о Р. как о системном заболевании с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, клинико-морфологические данные о стадийности его развития с учетом этиологической роли р-гемолитического стрептококка группы А обосновали создание отечественной системы трехэтапного лечения Р. Выдвинутое в 60-70-х годах А. И. Нестеровым клинико-иммунологическое направление в изучении Р.
внесло существенный вклад в ее дальнейшее развитие. В современном виде эта система включает: лечение активной фазы болезни в стационаре, продолжение лечения после выписки из стационара в ревматологическом кабинете поликлиники для взрослых, или кардио-ревматологическом кабинете детской поликлиники, или в пригородном санатории с подключением реабилитационных мероприятий, последующее многолетнее диспансерное наблюдение и профилактическое амбулаторное лечение.
Более чем двадцатилетний опыт борьбы с ревматизмом в СССР подтвердил высокую эффективность трехэтапного лечения и систематического многолетнего наблюдения больных в условиях поликлиники. Успех лечения зависит от того, насколько индивидуализирована его программа в зависимости от степени активности, варианта течения ревматического процесса, выраженности кардита, тяжести клапанного и мышечного поражения сердца, наличия стрептококковой инфицирован-ности.
Лечению в стационаре подлежат, как правило, больные с активной фазой заболевания. При наличии максимальной или умеренной активности ревматического процесса показан преимущественно постельный режим в течение 2-3 и более недель. Его длительность определяется также выраженностью кардита, нарушением компенсации сердечной деятельности и другими осложнениями. Установлена, однако, целесообразность относительно раннего расширения двигательной активности с рациональным использованием индивидуализированных комплексов лечебной гимнастики.
Опыт показывает также, что больные с активной фазой Р. не нуждаются в строгой специальной диете. Необходимо вместе с тем принять во внимание, что в лихорадочном периоде пища должна быть богата витаминами, легко усвояема, достаточно питательна, но не высококалорийна. Тезис о патогенетическом значении избытка углеводов остается по меньшей мере дискуссионным. Рацион больного ревматизмом должен включать достаточное количество полноценных белков (не менее 1 г/кг веса тела) и липидов.
Этиотропная терапия Р. осуществляется пенициллином, оказывающим бактерицидное действие на гемолитические стрептококки, в том числе группы А всех типов. Одним из условий эффективности противострепто-коккового лечения является его достаточная продолжительность. Этой задаче соответствует не менее чем двухнедельное назначение инъекций пенициллина в период активной фазы с последующим переходом на применение пролонгированного препарата бициллина-5.
Рекомендуемые дозы: 1 200 000-1 500 000 ЕД калиевой или натриевой соли пенициллина в сутки в течение 2 нед., затем по 1 500 000 ЕД бициллина-5 один раз в 4 недели. При непереносимости пенициллина может быть рекомендован эритромицин по 0,25 г 4 раза в день в течение того же срока. Применение сульфаниламидов и тетрациклино-вых препаратов не оправдано из-за возможности возникновения устойчивости к ним штаммов стрептококка.
С целью предупреждения стрептококковой суперинфекции рекомендуется помещать больных в маломестные, регулярно проветриваемые палаты, производить их ультрафиолетовое облучение, обеспечивать строгое соблюдение больными мер личной гигиены. Для выявления хронического тонзиллита (см.) и тщательного консервативного, а при необходимости - оперативного его лечения, все больные Р.
Противовоспалительная и иммуно-депрессивная терапия - одно из важнейших звеньев собственно патогенетической терапии ревматизма. К противовоспалительным средствам (см.), применяемым для лечения активной фазы заболевания, относятся глюкокортикостероидные гормоны, производные салициловой к-ты (пиразолоновые и индольные), дериваты фенилуксусной кислоты и др. К противоревматическим средствам (см.) преимущественно иммунодепрессивного действия с вторичным противовоспалительным эффектом относятся производные хинолина (делагил, плаквенил).
Разграничение вариантов течения, выделение степеней активности Р. предполагает и дифференцированный подход к проведению лечебных мероприятий в соответствующих клинических группах. Схема лечения Р. у детей в основном такая же, меняются лишь дозы лечебных препаратов. Ярко выраженная хорея требует назначения комплексной гормонально-медикаментозной терапии, поскольку ни одно из изолированно назначенных лекарственных средств не оказывает должного терапевтического эффекта.
Рано начатая энергичная противовоспалительная терапия способна предупредить или в значительной мере ограничить развитие грубых фиброзных деформаций клапанов сердца. Она особенно необходима для лечения острых и подострых вариантов течения болезни, наиболее часто выявляемых при первичном Р. Методом выбора для лечения больных этой категории является применение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон по 20-30 мг в день) в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами.
Иная тактика лекарственной терапии используется при хронических вариантах течения болезни (прежде всего при затяжном и латентном), развивающихся обычно при возвратном ревматизме, часто при наличии уже далеко зашедших изменений в клапанном аппарате сердца и в миокарде. Редуцированный характер воспалительных реакций, выраженные дистрофические изменения, нарушения белкового, энергетического, водно-электролитного обмена определяют недостаточную эффективность у этих больных глюкокортикостероидных препаратов.
Многолетний клинический опыт и специально осуществленные исследования свидетельствуют о значительно большей целесообразности назначения в этих случаях производных хинолина (делагил, плакве-нил) на срок не менее года в сочетании с ежемесячными инъекциями бициллина-5 и средствами, оказывающими благоприятное влияние на нарушенные метаболические процессы. Нестероидные противовоспалительные препараты назначаются также на длительный срок в дозах, адекватных степени активности ревматического процесса с учетом выраженности его обострений.
С целью воздействия на течение хронического васкулита, гиперкоагуляцию, повышенную агрегацию тромбоцитов при затяжных, непрерывно-рециди-вирующих вариантах Р. показано назначение таких препаратов, как андекалин, компламин, курантил. Особенно продуманными и индивидуализированными должны быть методы лечения непрерывно-рециди-вирующего варианта течения Р. на высоте обострения болезни, сопровождающегося ярко выраженной воспалительной реакцией. В этом периоде назначают глюкокортикостероиды и большие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов.
Второе звено системы поэтапного лечения Р. предусматривает пребывание больного, особенно ребенка и подростка, в местном ревматологическом или взрослых в кардиологическом санатории и дальнейшее лечение в поликлинических условиях. Основная цель - продолжение противоревматической терапии нестероидными противовоспалительными и хинолиновыми препаратами, систематическое введение бициллина-5, применение лечебной пшнастики и закаливающих процедур с целью восстановления нарушенных защитных функций.
В задачу третьего звена входит диспансерное наблюдение и профилактическое лечение больного Р. При этом к задачам диспансеризации относятся: осуществление лечебных мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса; лечение нарушений кровообращения у больных пороками сердца, решение совместно с кардиохирургом вопросов хирургической коррекции пороков, проведение при показаниях тонзиллэктомии;
решение вопроса о возможности назначения климатобальнеотерапии; решение вопросов реабилитации, трудоспособности, трудоустройства; осуществление вторичной профилактики рецидивов заболевания. В табл. 4 приведены примерные схехмы (варианты) лекарственной терапии больных ревматизмом при последовательном лечении их в стационаре, поликлинике, санатории в зависимости от течения ревматического процесса.
Лечебная физкультура. ЛФК является важным компонентом комплексного лечения Р. на всех этапах: стационар, поликлиника, санаторий, включая самостоятельные занятия на дому по специальным рекомендациям. Значительное место занимает профилактика обострений с помощью систематической тренировки физическими упражнениями и закаливанием (см.). ЛФК при поражении сердечнососудистой системы способствует компенсации сердечной недостаточности путем воздействия на экстра-кардиальные факторы, улучшение обменных процессов в миокарде.
Лечебная гимнастика при предписанном больному постельном режиме носит разгрузочный характер, ставя своей задачей облегчить работу сердца. В положении лежа применяются простые упражнения в медленном темпе для отдельных мышечных групп в сочетании с нефорсированными дыхательными упражнениями общей продолжительностью занятия 5-7 мин. 2-3 раза в день. При постельном режиме лечебная гимнастика осуществляется в положении лежа и полулежа, а при расширении режима - лежа и сидя.
Медленный темп упражнений чередуется со средним, используются упражнения для рук и ног, а затем туловища в сочетании с дыхательными упражнениями, продолжительность процедуры достигает уже 15 мин. При по-лупостельном режиме, когда ЛФК ставит своей задачей и приспособление сердечно-сосудистой системы к увеличивающейся дозированной нагрузке, применяются утренняя гигиеническая и лечебная гимнастика, к-рые включают в положении стоя и при ходьбе упражнения для всех мышечных групп с элементами усилия (упражнения на сопротивление, с отягощением), а также упражнения для выработки правильной осанки с применением игр малой и средней подвижности и дыхательные упражнения;
продолжительность процедуры 20 мин. При палатном режиме ЛФК проводится в кабинете с использованием различных исходных положений, гимнастических снарядов, с широким использованием игр средней подвижности - продолжительностью 25-30 мин., и обязательным проведением утренней гигиенической гимнастики. При общем режиме используются многие средства ЛФК: утренняя гигиеническая и лечебная гимнастика, дозированная ходьба при прогулках, самостоятельные занятия по заданиям. В процедуру лечебной гимнастики, продолжительностью до 35 мин., включают быструю ходьбу, бег, подскоки, различные игры. На всех этапах лечения показан массаж.
ПРОФИЛАКТИКА
Выявление роли стрептококковой инфекции в возникновении Р. и его рецидивов позволяет осуществлять первичную профилактику заболевания. Она состоит из мер, направленных на планомерное и разумное закаливание организма, развитие физкультуры и спорта, проведение широких санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования населения, в первую очередь детских коллективов.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у лиц, уже перенесших Р. Кроме мероприятий, относящихся к первичной профилактике, она включает методы круглогодичной и сезонной бициллиномедикаментозной профилактики рецидивов, осуществляемой вра-чами-ревматологами амбулаторнопрофилактических учреждений или участковыми врачами.
В весенний и осенний периоды в течение 4 нед. дополнительно назначается ацетилсалициловая кислота взрослым в дозе 2,0 г, детям 1,0-1,5 г в день или другой нестероидный противовоспалительный препарат. После 3-летнего провёде-ния круглогодичной бициллино-профилактики при отсутствии рецидивов последующие 2 года назначается сезонная профилактика. Она осуществляется весной и осенью в течение 6-8 недель бициллином-5 в дозе 1 500 000 ЕД, вводимой ежемесячно в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозе 2,0 г в день.
Среди реабилитационных мероприятий важное место принадлежит оперативному лечению пороков сердца, результаты к-рого в значительной степени зависят от осуществляемой ревматологами предоперационной подготовки и послеоперационного наблюдения больных.
См. также Коллагеновые болезни.
ПРОГНОЗ
Ранняя диагностика, своевременно назначенная адекватная терапия, правильное использование всех звеньев этапного лечения способствуют подавлению активности ревматического процесса, предупреждению формирования порока сердца-значительному сокращению рецидивов болезни. Прогноз Р. определяется гл. обр. исходом поражения сердца, чаще всего клапанного эндокардита (вальвулита).
Поэтому прогнозирование исхода первичного ревматического вальвулита имеет первостепенное значение для прогноза Р. в целом. H. Н. Кузьминой, А. В. Труфановой, Т. Г. Глазковой (1978) разработаны с помощью ЭВМ прогностические таблицы для детского контингента больных Р., позволяющие предсказать исход заболевания по результатам клиникоинструментального обследования;
Ревматическое воспаление соединительной ткани в своем развитии проходит несколько закономерных стадий.
1-я стадия - мукоидная дегенерация (набухание) соединительной ткани - характеризуется деструкцией поверхностных слоев коллагеновых волокон и накоплением в очаге воспаления гидрофильных кислых мукополисахаридов. Развивается мукоидный отек соединительной ткани. Это полностью обратимая стадия ревматического воспаления.
2-я стадия - фибриноидная дегенерация (набухание) соединительной ткани - характеризуется деструкцией глубоких слоев коллагеновых волокон с развитием фибриноидного некроза коллагеновых волокон. В очаге воспаления накапливается фибриноген, который превращается в фибрин. Это уже необратимая стадия ревматического воспаления.
3-я стадия - неспецифическое интерстициальное воспаление с лимфоцитарной и гранулоцитарной инфильтрацией соединительной ткани. Выраженность неспецифического экссудативного компонента воспаления определяет активность и остроту течения атаки ревматизма.
4-я стадия - специфическое гранулематозное воспаление с формированием ревматических гранулем Ашоффа - Талалаева. Гра-нулемы Ашоффа - Талалаева формируются только в сердце и являются специфическим морфологическим маркером ревматического кардита. Ревматические гранулемы чаще локализуются в периваскулярной соединительной ткани или в интерстиции миокарда левого желудочка, реже - в межжелудочковой перегородке или в правом желудочке. Иногда гранулемы формируются в эндокарде или в эпикарде.
Цикл развития и рубцевания гранулемы Ашоффа - Талалаева составляет в среднем 3-4 месяца. В настоящее время при гистологическом исследовании ревматические гранулемы обнаруживаются редко, что связано с патоморфозом ревматизма.
Поражение сердца при ревматизме - ревмокардит - характеризуется развитием эндокардита и миокардита, которые в большинстве случаев сочетаются ревматический эндомиокардит. Возможно развитие фибринозного или серозно-фибринозного перикардита, который всегда сочетается с эндокардитом и миокардитом - панкардит. Исход ревматического воспаления сердца - развитие фиброзной ткани, кардиосклероз, рубцевание клапанов сердца и формирование пороков сердца.
Ревматический эндокардит по локализации может быть клапанным (вальвулит), подклапанным (хордальный эндокардит) и пристеночным {париетальный эндокардит). Для ревматизма характерен бородавчатый тромбоэндокардит. На воспаленных створках клапанов сердца происходит коагуляция белково-тромботических масс, формируются тромботические наложения на поврежденном эндокарде.
Исход ревматического эндокардита - склерозирование эндокарда, рубцевание, деформация, сморщивание створок клапанов сердца, подклапанных структур и фиброзных колец отверстий сердца. Створки клапанов сердца спаиваются между собой по комиссурам, что приводит к формированию характерных для ревматизма стенозов отверстий сердца (митральный стеноз, аортальный стеноз, трикуспидальный стеноз).
Характерно отложение солей кальция в створках клапанов сердца, реже - в фиброзных кольцах отверстий сердца с развитием кальциноза поврежденных клапанов.
Наиболее характерно поражение митрального клапана (митральный вальвулит) с формированием митрального порока сердца, несколько реже поражается аортальный клапан (аортальный вальвулит) с формированием аортального порока сердца, еще реже поражается трикуспидальный клапан (трехстворчатый вальвулит) с формированием трикуспидального порока сердца.
Для ревматизма очень характерно формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца - комбинированный митральный порок (митральный стеноз + митральная недостаточность), комбинированный аортальный порок (аортальный стеноз + аортальная недостаточность).
Классический ревматический порок сердца - комбинированный митральный порок. У детей в исходе ревматических атак чаще формируется митральная недостаточность, в пубертатном периоде к ней присоединяется митральный стеноз. Изолированный митральный стеноз у детей и подростков формируется редко. Изолированная митральная недостаточность ревматической этиологии бывает только в детском, реже в подростковом возрасте. У взрослых изолированная митральная недостаточность является редкостью и в большинстве случаев имеет неревматическое происхождение.
Аортальный порок сердца ревматической этиологии чаще комбинированный и в большинстве случаев сочетается с митральным пороком. Изолированные аортальные или трикуспидальные пороки сердца (без сопутствующего митрального порока), как правило, имеют неревматическое происхождение.
Экстракардиальные поражения при ревматизме
. В суставах развивается острый экссудативный синовит с дезорганизацией соединительной ткани. Особенностью ревматического воспаления суставов является его полная обратимость на стадии не только мукоидного набухания, но и фибриноидных изменений. Ревматический гранулематоз и фиброзно-склеротические процессы при экстракардиальных поражениях не развиваются.
Ревматическое воспаление подкорковых ядер головного мозга, формирующих полосатое тело, является морфологическим субстратом малой хореи. Поражение кожи и подкожной клетчатки при ревматизме характеризуется развитием васкулита с появлением кольцевидной эритемы и подкожных узелков.
Другие внесердечные проявления ревматизма в настоящее время - большая редкость. У детей и подростков при остром течении атаки ревматизма с высокой активностью возможно развитие фибринозного или серозно-фибринозного ревматического серозита (
