Острый гнойный средний отит. Хронический гнойный средний отит Острый экссудативный отит

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Хронический гнойный средний отит

Что такое Хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний отит - форма воспаления среднего уха, имеющая 3 признака: стойкую перфорацию, постоянное или периодическое гноетечение и прогрессирующую тугоухость.

Распространенность. Весьма распространенное заболевание, особенно у детей. Оно встречается приблизительно у 1% школьников. Более точные данные получены при осмотре допризывников в возрасте 14-15 лет, среди них этот показатель достигает 3-4%. Более половины взрослых людей болели отитом в детские годы.

В структуре причин детской стойкой тугоухости, связанной с поражением звукопроводящего аппарата, хронический гнойный средний отит занимает около 60-70%; примерно у 80% детей начало заболевания связывается с ОРВИ, у 5-7% - с другими детскими инфекциями.

Что провоцирует Хронический гнойный средний отит

В большинстве случаев хронический гнойный средний отит становится следствием острого воспаления среднего уха. Существуют общие и местные причины, способствующие такому развитию процесса.

К общим причинам относятся:

• высокая вирулентность микрофлоры, представленной гемолитическим стрептококком, протеем, синегнойной палочкой, анаэробами (тяжелые общие инфекции), стафилококковым или атипичными бактериями (хламидии, микоплазмы);
• нарушение питания, тяжелые авитаминозы;
• генетическая предрасположенность (фактор наследственности);
• аллергия, снижение иммунореактивности организма;
• хронические заболевания дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта;
• нерациональное лечение острого среднего отита;
• частые острые воспаления среднего уха.

К местным причинам относятся:

• нарушение функции слуховой трубы;
• аденоидные вегетации в носоглотке;
• хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух, полипоз носа;
• гипертрофия задних и передних концов нижних носовых раковин, приводящая к тубоотиту и ухудшению функции слуховой трубы;
• анатомические особенности строения среднего уха у детей: плохое сообщение между аттиком (эпитимпанум) и клетками сосцевидного отростка вследствие блока сосцевидной пещеры, легко наступающий отек слизистой оболочки, множество складок, карманов слизистой оболочки, ухудшающих дренаж I отток гноя из среднего уха при остром отите;
• плохая пневматизация сосцевидного отростка, его спонгиозный или склеротический тип;
• тесная сосудистая связь в ухе ребенка между слизистой оболочкой и костномозговыми полостями, что ведет к развитию остеомиелита.

Симптомы Хронического гнойного среднего отита

Хронический гнойный средний отит может протекать в двух формах: в относительно благоприятной - мезотимпанит (около половины случаев) и в более тяжелой - эпитимпанит (примерно 20% заболеваний), остальные 30% приходятся на смешанную форму - эпимезотимпанит.

При мезотимпанте патологический процесс поражает только слизистую оболочку среднего уха, при эпитимпанте в него вовлекается костная ткань. Б связи с этим очень важно дифференцировать эти две формы хронического воспаления среднего уха.

Заболевание протекает в двух вариантах. В первом симптомами хронического процесса являются только постоянная сухая перфорация барабанной перепонки и стойкое снижение слуха.

Периодически, обычно после перенесенного инфекционного заболевания или инфицирования барабанной полости через перфорационное отверстие (главным образом при попадании воды), возникает обострение с повышением температуры, болью в ухе, симптомами общей интоксикации, появлением выделений, гиперемией остатков барабанной перепонки, иногда с неврологическими симптомами.

Во втором варианте у детей при хорошем общем состоянии постоянно имеются гнойные или слизистые выделения из уха. Обострения у этих детей сопровождаются общими симптомами (повышение температуры, головная боль, признаки интоксикации) и усилением выделений из уха, сопровождающимися болью.

Осложнения. При хронических гнойных средних отитах возможны внутричерепные осложнения. Такие осложнения могут развиваться и при острых средних отитах. При внутричерепных осложнениях необходимо срочное хирургическое лечение уха с целью санации очага. Без операции ребенок может умереть, часто погибает, несмотря на активную антибактериальную и иную терапию.

Диагностика Хронического гнойного среднего отита

Анамнез. При первой встрече с больным ребенком не всегда можно установить хронизацию процесса. Для дифференциальной диагностики с рецидивирующим или затяжным острым средним отитом анамнез должен быть собран особенно тщательно. Выясняют сведения о предшествующих жфехдаошшх заболеваниях. Эгагашпанти чаще жяжжает тюслг скарлатины, дифтерии или кори, а также после гриппа. В некоторой степени о тяжести болезни свидетельствут и частота рецидивов отита, длительность и упорство гноетечения. Важно выяснить, как часто возникают обострения, сопровождаются ли они повышением температуры, признаками интоксикации, сильными болями в ухе, неврологическими симптомами (головная боль, головокружение, нарушение статики и т.д.).

Выясняют, как лечили ребенка в периоды обострения и ремиссии, в условиях поликлиники или в стационаре, не предлагали ли ранее хирургическое вмешательство. Большое значение имеют результаты предьщущих исследований слуха (аудиограммы), рентгенограммы височных костей и данные о составе микрофлоры.

Отоскопия. Перфорационное отверстие при хроническом гнойном среднем отите может быть различной формы (круглое, почкообразное и т.д.) и величины. Главным для дифференциальной диагностики мезо- и эпитимпанита считают сохранение краев барабанной перепонки. Если край имеется, перфорация называется центральной и характерна для мезотимпанита. Если этого края нет и перфорация достигает барабанного кольца, она носит название краевой и типична для эпитимпанита.

Характер выделений. Мезотимпанит обусловливает слизистые выделения, чаще довольно обильные, но не имеющие запаха. Если в процесс вовлекается костная ткань, выделения становятся более скудными, густыми, с ихорозным запахом вследствие начинающегося остемиелита. Количество выделений из уха не имеет большого значения для диагностики, хотя при мезотимпаните с расположением перфорации в нижних отделах вблизи устья слуховой трубы они становятся очень обильными. Такую форму мезотимпанита даже выделяют как хронический тубоотит.

Патологические изменения тканей. Остеомиелитический процесс при эпитимпаните часто сопровождается развитием грануляций. В этой случае они иногда даже видны через перфорационное отверстие, а в выделениях из уха появляется примесь крови. Грануляции могут выпячиваться через это отверстие в наружный слуховой проход и приобретать вид полипа.

Полипы уха, хотя и реже, могут вследствие постоянного раздражения слизистой оболочки барабанной полости гноем образовываться и при мезотимпаните.

Особо следует остановиться на формировании при эпитимпаните своеобразного опухолевидного образования, которое называется холестеатомой . Среди всех лечившихся по поводу хронического отита детей она встречается в 20-30% случаев, причем у мальчиков в 2 раза чаще. Патогенез до конца не выяснен.

Многочисленные теории (опухолевая, эпибластическая, деваскулярная, миграционная, воспалительная и др.) не объясняют полностью механизма ее развития. Некоторые авторы придают основное значение наследственности и считают, что холестеатома возникает вследствие, метаплазии эпителия средн его уха при определенных анатомических особенностях. Другие полагают, что холестеатома является результатом прорастания эпителия наружного слухового прохода в барабанную полость при краевой перфорации и отсутствии механического барьера в виде остатков барабанной перепонки.

Холестеатомные массы пропитываются холестерином, продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, слущенным эпителием и вследствие постоянного роста оболочки холестеатомы матрикса) происходят атрофия и разрушение (лизис) отдельных участков височной кости (ее даже называли «костоедой»). В этом и заключается главная опасность холестеатомы. При мезотимпанитах холестеатомы встречаются редко (примерно в 3-5% наблюдений). Диагностировать холестеатому не всегда легко. У старших детей можно попытаться зондировать аттик через перфорационное отверстие, при этом ощущается мягкая и шероховатая кость (вследствие кариеса). Иногда с помощью специальной канюли можно промыть аттик через перфорационное отверстие и обнаружить в жидкости чешуйки холестеатомы. У маленьких детей это сделать, как правило, невозможно, в связи с чем указание на холестеатому может дать лишь рентгенологическое исследование височной кости, при котором на снимках четко определяется дефект костной ткани в виде просветления.

Холестеатома у детей имеет особенности:

• малосимптомность;
• образование в короткие сроки;
• наиболее быстрый рост у ребенка в возрасте до 5 лет;
• более редкое, чем у взрослых, повреждение крыши барабанной полости, пещеры, полукружных каналов и стенки канала лицевого нерва.
• повышенную склонность к рецидивам вследствие ретракционного кармана в верхних отделах барабанной полости.

Исследование слуха. Исследование слуховой функции имеет важное значение, причем дело заключается не в степени ее снижения. При мезо-тимпаните тугоухость также может быть значительной вследствие, например, нарушения проводимости в цепи слуховых косточек. Наоборот, при эпитимпаните слух может оставаться сравнительно неплохим, поскольку звукопроведение в какой-то степени может осуществляться через грануляции или холестеатомные массы.

Для диагностики важно, что при эпитимпаните в процесс значительно чаще вовлекается внутреннее ухо, что выражается на аудиограмме снижением костной проводимости.

Рентгенография. Диагностика небольшой холестеатомы среднего уха довольно затруднительна. Большое значение для правильного представления о распространенности процесса имеет выбор оптимальных проекций. В настоящее время чаще применяют проекции Сюллера (пещера) и Майера (аттик).

При обострении процесса четкий контур склерозированной кости теряется, так как она вовлекается в воспалительный процесс. В этих случаях используют трансорбитальные проекции (по Соссе), при которых уменьшается суперпозиция (наложение) плотных образований друг на друга и удается выявить даже небольшую холестеатому, расположенную в аттике и в отверстии, ведущем в пещеру.

Дифференциальная диагностика. Хронический гнойный средний отит иногда приходится дифференцировать с опухолью и гистиоцитозом. При гистиоцитозе X почти у 70% детей имеется патология уха. Признаки гистиоцитоза:

• изолированное или системное поражение костной ткани с множественными дефектами, секвестрацией и участками гнойного расплавления;
• разрастание специфической грануляционной ткани (эозинофильная гранулема);
• тотальная лимфаденопатия с гепатоспленомегалией;
• поражение кожных покровов; экзофтальм как результат образования ксантомных узлов в передней черепной ямке по ходу зрительного нерва; поражение плоских костей черепа (в первую очередь височной).

Довольно редко, но все же встречается в детском возрасте саркома среднего уха: круглоклеточная, веретенообразная саркома и лимфоангиосаркома. Она чаще возникает как первичная опухоль в раннем детском возрасте. В наружном слуховом проходе выявляются бледно-розовые кровоточащие грануляции, биопсия позволяет поставить точный диагноз. На распространение процесса указывают данные КТ. Лечение лучевое и хирургическое, но его эффективность невысокая из-за быстрого метастазирования.

Лечение Хронического гнойного среднего отита

Лечение зависит от периода заболевания, выбор метода лечения связан с длительностью заболевания, частотой и тяжестью обострений, отоскопической картиной, рентгенологическими данными, состоянием слуха и т.д.

Принципиально можно отметить, что в большинстве случаев при хроническом гнойном мезотимпаните проводится консервативное, а при эпитимпаните - хирургическое лечение.

При обострении процесса с болями в ухе, появлением или усилением гноетечения проводится активная общая противовоспалительная терапия антибиотиками, а также местная терапия. В период ремиссии, вне обострения процесса, когда общие симптомы исчезают, а гноетечение продолжается, применяют в основном местную терапию (антисептические, чаще спиртовые, капли, вдувание сульфаниламидного порошка).

Неплохой эффект наблюдается и при использовании низкоэнергетического излучения гелий-неонового лазера. Противопоказания к лазерной терапии: хронический отит с ушными полипами, холестеатомой, явлениями мастоидита, подозрение на внутричерепные осложнения. Лазерное облучение приводит к уменьшению отореи, отечности и гиперемии тканей. Однако проведение лазерной терапии детям требует от персонала повышенного внимания к правилам безопасности. Способов местного лечения очень много, но непременным предварительным условием действия лекарственного вещества на слизистую оболочку среднего уха является удаление гноя - так называемый туалет уха. При упорном и настойчивом лечении мезотимпанит можно добиться прекращения гноетечения в 80-90% случаев.

Если ребенок обращается вне обострения, без гноетечения, то проводят профилактические мероприятия:

• санацию носоглотки;
• лечение хронических воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах;
• общее и местное закаливание для профилактики препятствующем респираторных заболеваний;
• предотвращение попадания воды в ухо, поскольку вода может вызвать гноетечение (при купании ребенка или мытье головы следует закрыть наружный слуховой проход ватой, смоченной стерильным вазелиновым маслом).

Для закрытия перфорационного отверстия применяют те же полухирургические (освежение краев перфорации, их прижигание) и хирургические методы (высоко энергетическое лазерное воздействие и мирингопластика).

Сложнее провести эффективное консервативное лечение при хроническом гнойном эпитимпаните, особенно если он сопровождается развитием грануляций, полипов или образованием холестеатомы.

Способы лечения (местные и общие), которые применяются при эпитим-паните, в лучшем случае могут ликвидировать обострение процесса, но не устраняют остеомиелит. Казалось бы, проще всего провести лечение хирургическим способом, но основным препятствием к его широкому использованию остается удовлетворительный слух, который, как правило, снижается в результате операции.

В связи с этим в последние годы широкое применение находят ограниченные операции, при которых под контролем операционного микроскопа удаляют только кариозную кость и сохраняют по возможности систему звукопроведения среднего уха (так называемые слухосохраняющие операции). Подобные микрохирургические вмешательства в 75% случаев позволяют санировать ухо и одновременно сохранить слуховую функцию.

Такие операции технически сложны и требуют хорошей подготовки: санации верхних дыхательных путей, предварительного промывания барабанной полости, восстановления проходимости слуховой трубы и т.д.

Если слух у ребенка уже потерян в результате хронического гнойного процесса, то производят радикальную общеполостную операцию на ухе, при которой удаляют все патологическое содержимое: холестеатому, полипы, грануляции, кариозную кость, пораженные процессом слуховые косточки и т.д.

Такое хирургическое вмешательство довольно сложно и требует хорошего знания анатомии височной кости, поскольку оперировать приходится на небольшом пространстве рядом с каналом лицевого нерва, лабиринтом, сигмовидным синусом, средней черепной ямкой и т.д.

В типичном случае делают разрез по заушной переходной складке, после отсепаровки мягких тканей долотом или борами вскрывают пещеру, затем удаляют заднюю костную стенку наружного слухового прохода и латеральную стенку аттика. В результате из барабанной и антральной полостей образуется общее пространство (поэтому операция называется общеполостной).

После операции хорошо обозреваются ампула горизонтального полукружного канала, поскольку задняя костная стенка удаляется до ее уровня, горизонтальный отдел канала лицевого нерва, устье слуховой трубы, крыша барабанной полости и антрума, костная стенка, отделяющая клетки сосцевидного отростка от сигмовидного синуса. Сохранившаяся задняя кожная стенка наружного слухового прохода разрезается таким образом, что образуются лоскуты на ножках (Т- или Г-образная пластика). Эти лоскуты впоследствии становятся источником эпидермиса. Заушный разрез в конце операции обычно зашивают, а послеоперационную полость обрабатывают путем перевязок (через наружный слуховой проход).

На первом этапе трепанационная костная полость покрывается тонким слоем грануляций, по которому происходит постепенная эпидермизация из пластических лоскутов задней стенки наружного слухового прохода. Этот процесс довольно длительный, продолжается несколько месяцев.

Послеоперационный период у детей протекает сложнее, чем у взрослых, из-за склонности к избыточному росту грануляций, частого реинфицирова-ия полости через слуховую трубу, трудностей перевязок, обострений процесса после инфекционных заболеваний.

Примерно в 5-10% случаев гнойный процесс в послеоперационной полости продолжается, хотя внутричерепные осложнения практически не наблюдаются в связи с хорошим оттоком.

Отрицательным моментом радикальной операции уха является неминуемое снижение слуха примерно на 30 дБ вследствие удаления кариозных слуховых косточек и остатков барабанной перепонки. Однако при тяжелых кариозных процессах, не поддающихся консервативному лечению, операцию проводят, так к а к большую опасность представляет вероятность развития отогенных внутричерепных осложнений, по отношению к которым операция имеет профилактическое значение.

Тимпанопластика. Примерно в 50-е годы было предложено не только санировать среднее ухо при его хроническом воспалении с помощью радикальной общеполостной операции, но и производить реконструктивное вмешательство, восстанавливая в той или иной степени звукопроводящий аппарат.

Эти хирургические вмешательства производятся с помощью операционных микроскопов специальными тончайшими инструментами с использованием местных или аллопластических тканей. Комплекс такой слухоулучшающей хирургии получил название тимпанопластики.

В зависимости от степени разрушения в результате воспалительного процесса или операции звукопроводящего аппарата основоположник тимпанопластики А. Вульштейн выделил 5 типов тимпанопластики: самый простой - устранение дефекта барабанной перепонки (мирингопластика или тимпаноплатика I типа), самый сложный - V тип, когда разрушена вся звукопроводящая система. Тимпанопластика V типа применяется довольно редко.

Естественно, что обязательным условием тимпанопластики является достаточное сохранение функции рецепторного аппарата внутреннего уха.

Тимпанопластика у взрослых применяется довольно часто и эффективна примерно в 70% случаев.

Отношение к этой операции неоднозначное. С одной стороны, ее широкое внедрение ограничивают:

• значительные трудности при исследовании слуха в раннем возрасте;
• отсутствие возможности определения слуха во время операции (в связи с наркозом);
• более частая аллергизация и иммунная неустойчивость, частые детские инфекции;
• анатомо-физиологические особенности слуховой трубы, трудность определения ее функционального состояния, осмотра носоглотки;
• особенности микрофлоры (преобладание стафилококка, синегнойной палочки и протея);
• агрессивность холестеатомы;
• трудности ведения послеоперационного периода.

С другой стороны, двусторонняя тугоухость приводит к нарушению развития речи, к изменениям психики ребенка, снижению интеллекта, отставанию в умственном развитии, затруднениям в обучении, общении со сверстниками и т.д. В результате полагают, что тимпанопластика у детей возможна начиная с 8-10-летнего возраста, но производить ее лучше в два этапа, после санирующей операции. В более раннем возрасте тимпанопластика показана только при двустороннем процессе и тугоухости.

Хронический гнойный средний отит (otitis media purulenta chronica) - это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически повторяющимся гноетечением из уха, прогрессирующей тугоухостью.

Хронический гнойный средний отит является широко распространенным заболеванием - в настоящее время им болеют до 0,8-1% населения. Заболевание представляет серьезную опасность для слуха, а при развитии внутричерепных осложнений - и для жизни человека. Поэтому знание основных принципов диагностики и лечебной тактики при хроническом гнойном среднем отите важно для любого практического врача.

Что провоцирует / Причины Хронического гнойного среднего отита:

Хронический гнойный средний отит обычно является результатом перенесенного острого гнойного среднего отита или травматического разрыва барабанной перепонки. Более половины хронических средних отитов начинаются в детском возрасте.

Спектр микроорганизмов, высеваемых при хроническом гнойном среднем отите, представлен в основном ассоциациями возбудителей, среди которых чаще обнаруживаются такие аэробы, как Pseudomonas, Staph, aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Исследования последнего десятилетия показали важную роль анаэробов; при использовании современной микробиологической техники они выявляются при хроническом гнойном среднем отите у 70-90% больных, при этом наиболее часто обнаруживаются Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Lactobacillus. При длительном течении хронического отита, а также при применении антибиотиков и кортикостероидов, среди возбудителей все чаще выявляются грибы, такие как Candida, Aspergillus, Mucor.

Патогенез (что происходит?) во время Хронического гнойного среднего отита:

Переход острого среднего отита в хронический связан с действием ряда неблагоприятных факторов: вирулентность возбудителя, устойчивого к воздействию применяемых антибактериальных средств; снижение резистентности организма, что наблюдается при хронических инфекциях, нарушении местной и общей иммунной защиты, заболеваниях крови, диабете, рахите и др. Существенную роль в развитии хронического среднего отита играет патологическое состояние верхних дыхательных путей, например аденоиды, искривление перегородки носа, хронический синусит, гипертрофический ринит. Наблюдаемое при этом нарушение дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы ведет к затруднению эвакуации содержимого барабанной полости и нарушению аэрации полостей среднего уха. В свою очередь это препятствует нормальному заживлению перфорации барабанной перепонки после перенесенного острого гнойного среднего отита, что ведет к формированию стойкой перфорации.

В некоторых случаях воспаление среднего уха с самого начала приобретает черты хронического процесса, например при некротических формах среднего отита, вяло протекающем отите с перфорацией в ненатянутой части барабанной перепонки, туберкулезе, диабете, у лиц пожилого и старческого возраста.

Симптомы Хронического гнойного среднего отита:

По характеру патологического процесса в среднем ухе, по особенностям клинического течения и тяжести заболевания хронический гнойный средний отит делят на две формы:
- мезотимпанит;
- эпитимпанит.

В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) эти формы обозначают как хронический туботимпанальный гнойный средний отит (мезотимпанит) и хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (эпитимпанит). Данные названия отражают наличие гнойно-воспалительных изменений в пределах слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости в первом случае, и вовлечение в патологический процесс наряду со слизистой оболочкой и костной ткани аттико-антральной области и клеток сосцевидного отростка - во втором.

Эти формы отличаются друг от друга тем, что мезотимпанит характеризуется относительно благоприятным течением, так как в воспалительный процесс вовлечена слизистая оболочка, а эпитимпанит всегда имеет недоброкачественное течение, поскольку сопровождается кариесом (некрозом) костной ткани.

Отоскопически основное различие состоит в том, что при мезотимпаните перфорация располагается в натянутой части барабанной перепонки. Для эпитимпанита характерна перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки.

Лечение Хронического гнойного среднего отита:

Исследования последних лет показали, что нередко у больных с перфорацией, локализующейся в натянутой части барабанной перепонки, также может развиваться костная деструкция (кариес) в глубоких отделах среднего уха, в частности в области антрума и клеток сосцевидного отростка. Чаще кариес выявляется в тех случаях, когда перфорация является краевой, т.е. доходит до костного кольца annulus tympanicus. Это положение имеет принципиальное значение, потому что при деструктивном процессе практически всегда показано хирургическое лечение, в то время как хроническое воспаление слизистой оболочки обычно лечится консервативно.

Профилактика Хронического гнойного среднего отита:

Предупреждение воспалительных заболеваний среднего уха предполагает устранение или ослабление влияния тех факторов, которые способствуют возникновению острого среднего отита и его переходу в хронический.

У грудных детей уровень естественной резистентности находится в прямой зависимости от способа кормления. С грудным молоком ребенок получает вещества, обеспечивающие неспецифическую гуморальную защиту, например лизоцим, иммуноглобулины, что очень важно для адаптации ребенка к условиям внешней среды. Поэтому важной мерой профилактики простудных заболеваний и средних отитов является вскармливание ребенка грудным материнским молоком.

Частота острого среднего отита у детей до недавнего времени была обусловлена детскими инфекционными заболеваниями. Благодаря проведению массовой специфической профилактики в настоящее время удалось добиться снижения заболеваемости детей такими инфекциями, как корь и скарлатина.

На заболеваемость отитом детей и взрослых влияют и ряд других факторов.
- Высокая распространенность респираторных вирусных инфекций, снижающих мукоцилиарную активность респираторного эпителия, включая эпителий слуховой трубы, подавляющих местную иммунную защиту Широкое, часто бессистемное и необоснованное применение антибиотиков, что приводит к появлению резистентных штаммов возбудителей и одновременно нарушает естественные защитные реакции организма.
- Сенсибилизация организма и извращение механизмов местной и общей иммунной защиты при употреблении в пищу продуктов, содержащих консерванты, различные синтетические добавки, а у детей - при искусственном вскармливании.
- Снижение общей неспецифической резистентности в связи с гиподинамией, ограниченным пребыванием на открытом воздухе и солнце, недостаточным потреблением богатых витаминами продуктов.
- Аденоиды всегда способствуют возникновению и хронизации острого среднего отита, поэтому целесообразна своевременная аденотомия.

Устранение неблагоприятного влияния указанных факторов позволяет снижать частоту воспалительных заболеваний среднего уха. В частности, появились методы специфической профилактики гриппа и острых респираторных заболеваний (инфлювак, ИРС-19, имудон и др.), проводится активная санация верхних дыхательных путей, получают распространение методы адекватного лечения острых респираторных заболеваний без системных антибиотиков.

В развитии острого среднего отита и в переходе его в хронический большое значение имеют хронические очаги инфекции в носу и глотке. Своевременная санация таких очагов инфекции и восстановление нормального носового дыхания являются важными компонентами в комплексе мероприятий по предупреждению средних отитов. Профилактика хронического гнойного среднего отита - это правильное лечение больного острым средним отитом. Важной составляющей этого лечения являются своевременно выполненный (по показаниям) парацентез, а также адекватная антибиотикотерапия с учетом особенностей возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Переходу острого отита в хронический нередко способствует ранняя отмена антибиотика, применение его в небольших дозах и удлинение интервалов между введениями антибиотика.

Больные, перенесшие острый средний отит, даже при благопри¬ятном течении периода реконвалесценции и при нормализации ото¬скопической картины и слуха должны находиться под наблюдением врача в течение 6 мес. К концу этого срока их необходимо повторно обследовать, и если обнаруживаются признаки неблагополучия в ухе (небольшая тугоухость, изменение отоскопической картины, нарушение тубарной функции), следует повторить курс лечения - продувание слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки, биостимуляторы и др., вплоть до проведения операции (тимпанотомии, шунтирования барабанной полости).

Каждому больному хроническим гнойным средним отитом при первом обращении необходимо провести курс интенсивной терапии и затем решать вопрос о дальнейшей тактике: либо больного сразу направляют для проведения хирургической санации, либо спустя не менее 6 месяцев ему проводят слухулучшающую операцию. При наличии противопоказаний к той или другой операции больной должен находиться на диспансерном учете с периодическим контролем (не реже 1-2 раз в год) и в случае необходимости проводят повторные курсы лечения. Следует учитывать, что даже длительные, продолжающиеся многие годы ремиссии в течении хронического отита создают нередко видимость благополучия как для больного, так и для врача. При спокойной клинической картине хронического гнойного среднего отита у больного может сформироваться холестеатома или обширный кариозный процесс в полостях среднего уха, которые помимо нарастающей тугоухости могут привести к развитию тяжелых, нередко опасных для жизни осложнений. В то же время чем раньше санировано ухо, тем больше шансов на сохранение и улучшение слуха.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Хронический гнойный средний отит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Хронического гнойного среднего отита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни уха и сосцевидного отростка:

Это длительно протекающее гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся наличием стойкой перфорации (дефекта, отверстия) барабанной перепонки, периодическими или постоянными выделениями из уха, как правило, слизисто-гнойного характера и постепенным прогрессирующим снижением слуха.

Хронический гнойный средний отит очень распространенное заболевание, им болеют до 1% населения. Заболевание является серьезной опасностью для слуха, а при возникновении внутричерепных осложнений может стать угрозой и для жизни человека. В связи с этим знание главных принципов диагностики и лечения при хроническом гнойном среднем отите существенно для каждого практикующего врача.

Причины хронического гнойного среднего отита

Хронический гнойный средний отит как правило является следствием перенесенного острого гнойного среднего отита или разрыва барабанной перепонки, полученного при травме. Более 50% хронических средних отитов появляются в детстве.

Микроорганизмы, высеваемые при хроническом гнойном среднем отите, являются преимущественно ассоциациями возбудителей, между которых по большей части выявляют такие аэробы, как Pseudomonas, Staph, aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

В последние годы исследования доказали значительную роль анаэробов; при применении современной микробиологической техники их выявляют при хроническом гнойном среднем отите почти у всех пациентов. При долговременном течении хронического отита, а также при использовании антибиотиков и кортикостероидов, все чаще находят грибы.

Острый средний отит переходит в хронический в связи с воздействием ряда неблагоприятных причин:

Значительная роль при возникновении хронического среднего отита принадлежит патологическому состоянию верхних дыхательных путей, в частности аденоидам, искривлению носовой перегородки, хроническому синуситу, гипертрофическому риниту.

Происходящее при этом ухудшение дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы приводит к трудностям эвакуации содержимого барабанной полости и аэрации полостей среднего уха.

Это мешает нормальному восстановлению перфорации барабанной перепонки после острого гнойного среднего отита, что, в свою очередь, приводит к появлению устойчивой перфорации.

Иногда воспаление среднего уха имеет черты хронического процесса, в частности при некротических формах среднего отита, слабо проходящем отите с перфорацией в ненатянутой составляющей барабанной перепонки, туберкулезе, диабете, у пожилых людей.

Симптомы хронического гнойного среднего отита

По типу патологического процесса в среднем ухе, по характеристикам клинического течения и сложности заболевания определяют две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит и эпитимпанит.

Эти формы различаются тем, что мезотимпанит обладает относительно благоприятным течением, поскольку в воспалительном процессе участвует слизистая оболочка, а эпитимпанит всегда обладает недоброкачественным течением, поскольку сопровождается кариесом костной ткани.

Главное различие состоит в том, что при мезотимпаните перфорация размещена в натянутой составляющей барабанной перепонки. Эпитимпанит характеризуется перфорацией в ненатянутой составляющей барабанной перепонки.

Описания симптомов хронического гнойного среднего отита

К каким врачам обращаться при хроническом гнойном среднем отите

Диагностика хронического гнойного среднего отита

Диагноз устанавливает ЛОР-врач на основании осмотра уха. Дополнительно проводится исследование слуха, проверка функции слуховой трубы. Важным является осмотр полости носа, поскольку, важным фактором нормальной работы среднего уха является свободное носовое дыхание.

Лечение хронического гнойного среднего отита

Хронический гнойный средний отит без костной деструкции и осложнений может лечиться медикаментозными методами под амбулаторным наблюдением отоларинголога. Такая медикаментозная терапия направлена на снятие воспалительного процесса.

В случаях, когда хронический гнойный средний отит протекает с костной деструкцией, она является по сути предоперационной подготовкой больного.

Если хронический гнойный средний отит сопровождается парезом лицевого нерва, головной болью, неврологическими нарушениями и/или вестибулярными расстройствами, то это свидетельствует о наличии деструктивного процесса в кости и развитии осложнений. В такой ситуации необходимо скорейшая госпитализация пациента в стационар и рассмотрение вопроса о его хирургическом лечении.

Хронический гнойный средний отит обычно подлежит консервативному или предоперационному лечению в течение 7-10 дней. В этот период ежедневно производят туалет уха с последующим промыванием барабанной полости растворами антибиотиков и закапывание в ухо антибактериальных капель.

Учитывая, что хронический гнойный средний отит сопровождается перфорацией в барабанной перепонке, в качестве ушных капель нельзя применять ототоксичные антибиотики аминогликозидного ряда. Можно использовать ципрофлоксацин, норфлоксацин, рифампицин, а также их комбинацию с глюкокортикостероидами.

С целью полной санации и функционального восстановления хронический гнойный средний отит с костной деструкцией нуждается в хирургическом лечении.

В зависимости от распространенности гнойного процесса хронический гнойный средний отит является показанием к санирующей операции с мастоидопластикой или тимпанопластикой, атикоантротомией, мастоидотомией, лабиринтотомией и пластикой фистулы лабиринта, удалением холестеатомы.

Если хронический гнойный средний отит сопровождается разлитым воспалением с угрозой развития осложнений, то проводится общеполостная операция на ухе.

Прогноз хонического гнойного среднего отита

Профилактика хонического гнойного среднего отита

Профилактика хронического гнойного среднего отита состоит в своевременном и рациональном лечении острого среднего отита.

Хроническое гнойное воспаление среднего уха вызывает стойкие патологические изменения слизистой оболочки и костной ткани, приводящие к нарушению его трансформационного механизма. Выраженное снижение слуха в раннем детском возрасте влечет за собой нарушение речи, затрудняет воспитание и образование ребенка. Это заболевание может ограничивать годность к военной службе и выбор некоторых профессий. Хронический гнойный средний отит может вызвать тяжелые внутричерепные осложнения. Для ликвидации воспалительного процесса и восстановления слуха приходится предпринимать сложные операции с применением микрохирургической техники.

Хронический гнойный средний отит характеризуют три основных признака: наличие стойкой перфорации барабанной перепонки, периодическое или постоянное гноетечение из уха и ухудшение слуха.

Этиология . При хроническом гнойном среднем отите в 50-65% случаев высеваются стафилококки (преимущественно патогенные), в 20-30% - синегнойная палочка и в 15-20% - кишечная палочка. Нередко при нерациональном использовании антибиотиков обнаруживаются грибы, среди которых чаще встречается Aspergillus niger.

Патогенез . Принято считать, что хронический гнойный средний отит чаще всего развивается на почве затянувшегося острого среднего отита. К числу факторов, способствующих этому, относят хронические инфекции, патологию верхних дыхательных путей с нарушением носового дыхания, вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы, неправильное и недостаточное лечение острого отита.

Иногда воспалительный процесс в среднем ухе может иметь настолько вялый и невыраженный характер, что не приходится говорить о переходе острого воспаления в хроническое, а следует считать, что оно с самого начала имело черты хронического. Такое течение отита может возникнуть у больных, страдающих заболеваниями системы крови, диабетом, туберкулезом, опухолями, гиповитаминозом, иммунодефицитом.

Иногда перенесенные в детском возрасте острые отиты при кори и скарлатине, дифтерии, тифах приводят к некрозу костных структур среднего уха и образованию субтотального дефекта барабанной перепонки.

Если у новорожденного острый отит возникает вследствие аномалии строения слуховой трубы и невозможности вентиляции барабанной полости, то воспалительный процесс сразу приобретает хронический характер. Иногда образуется стойкая сухая перфорация барабанной перепонки, играющая роль неестественного пути вентиляции барабанной полости и антрума, и гноетечение не повторяется. Другие больные испытывают дискомфорт оттого, что барабанная полость непосредственно сообщается с внешней средой. Их беспокоит постоянная боль и шум в ухе, значительно усиливающиеся во время обострений.

Клиника . По характеру патологического процесса в среднем ухе и связанному с ним клиническому течению выделяют две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит и эпитимпанит.

Хронический гнойный мезотимпанит характеризуется поражением только слизистой оболочки среднего уха.

Мезотимпанит отличается благоприятным течением. Его обострения чаще всего обусловлены воздействием на слизистую оболочку барабанной полости внешних неблагоприятных факторов (попадания воды, холодного воздуха) и простудными заболеваниями. При обострении воспаление может возникать во всех этажах барабанной полости, антруме и слуховой трубе, но благодаря слабо выраженному набуханию слизистой оболочки и сохранению вентиляции карманов аттика и антрума, а также достаточному оттоку отделяемого из них, не создаются условия для перехода воспаления на кость.

Перфорация барабанной перепонки локализуется в ее натянутой части. Она может быть различного размера и нередко занимает большую часть ее площади, приобретая бобовидную форму (рис. 1.7.1). Отличительной особенностью перфорации при мезотимпаните является наличие по всему периметру ободка из остатков барабанной перепонки, поэтому она называется ободковой .

Этот тип перфорации является определяющим в постановке диагноза. Главным же критерием отличия мезотипанита от эпитимпанита служит ограничение патологического процесса слизистой оболочкой среднего уха.

Выделяют периоды ремиссии и обострения заболевания. При обострении жалобы больных сводятся к понижению слуха и гноетечению из уха. Отделяемое обильное слизистое или слизисто-гнойное, светлое, без запаха. Слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости утолщена. Осложненное течение мезотимпанита характеризуется появлением грануляций и полипов слизистой оболочки , что способствует увеличению количества отделяемого. Слух снижен по типу нарушения звукопроведения, а затем – по смешанному типу. В период ремиссии гноетечение из уха прекращается. Слух остается пониженным и сохраняется стойкая перфорация барабанной перепонки, так как края ее рубцовые и не обладают регенерацией.

В результате хронического рецидивирующего воспаления слизистой оболочки барабанной полости могут возникнуть спайки, ограничивающие подвижность слуховых косточек и усугубляющие тугоухость.

Хронический гнойный эпитимпанит отличается неблагоприятным течением . Это связано с переходом воспаления на костную ткань с возникновением вялотекущего ограниченного остеомиелита. Такое течение патологического процесса обусловлено повышенной склонностью к набуханию, инфильтрации и экссудации слизистой оболочки среднего уха, а также неблагоприятным вариантом анатомического строения аттика и входа в пещеру. Выраженность складок и карманов в аттике и узкий aditus ad antrum способствуют нарушению вентиляции полостей среднего уха и задержке патологического отделяемого при воспалении. Поражаются костные стенки аттика и антрума, молоточек и наковальня. Реже вовлекается стремя.

Может возникнуть отграничение аттика от среднего этажа барабанной полости. Тогда создается впечатление нормальной отоскопической картины, так как натянутая часть барабанной перепонки не изменена. Мезотиманум нормально вентилируется через слуховую трубу и все опознавательные пункты барабанной перепонки выражены хорощо. Но если присмотреться внимательнее, то вверху над коротким отростком молоточка можно заметить перфорацию или корочку, прикрывающую ее. После удаления этой корочки взору врача нередко открывается дефект ненатянутой части барабанной перепонки. Это и есть характерная для эпитимпанита краевая перфорация (рис. 1.7.2).

В этом отделе перфорация не может быть ободковой, так как здесь отсутствует хрящевое кольцо, отграничивающее перепонку от кости в натянутой части. Барабанная перепонка прикрепляется непосредственно к костному краю ривиниевой вырезки. Вместе с поражением костных структур аттика происходит поражение костного края этой вырезки и возникает краевая перфорация.

Отделяемое густое, гнойное, необильное, а может быть вообще крайне скудным, засыхающим в корочку, прикрывающую перфорацию. Отсутствие отделяемого не свидетельствует в пользу благоприятного течения заболевания. Наоборот, разрушение костных структур в глубине уха бывает выраженным. Характерным признаком остеомиелита кости является резкий неприятный запах отделяемого , обусловленный выделением индола и скатола и деятельностью анаэробной инфекции. В области кариеса кости отмечаются грануляции, полипы и нередко разрушение цепи слуховых косточек.

Помимо гноетечения больных часто беспокоит головная боль. При разрушении стенки латерального полукружного канала возникает головокружение. Наличие фистулы подтверждается положительным козелковым симптомом (возникновением прессорного нистагма в сторону больного уха при обтурации козелоком наружного слухового прохода).

Слух понижен иногда в большей степени, чем при мезотимпаните, хотя при точечной перфорации и сохранности цепи слуховых косточек он страдает мало. Чаще, чем при мезотимпаните отмечается шум в ухе низкочастотного характера. Тугоухость носит сначала кондуктивный, затем смешанный и наконец сенсоневральный характер в результате токсического действия продуктов воспаления на рецепторные образования улитки.

У больных эпитимпанитом нередко обнаруживается вторичная холестеатома – скопление слоев эпидермальных масс и продуктов их распада, богатых холестерином. Основной теорией образования холестеатомы является врастание многослойного плоского ороговевающего эпителия наружного слухового прохода в среднее ухо через краевую перфорацию барабанной перепонки. Эпидермальные массы заключены в соединительнотканную оболочку – матрикс, покрытую эпителием, плотно прилегающим к кости и врастающим в нее. Постоянно продуцирующиеся эпидермальные массы увеличивают объем холестеатомы, которая оказывает своим давлением разрушительное действие на кость. Кроме того, разрушению кости способствуют выделяемые холестеатомой химические компоненты (фермент – коллагеназа) и продукты распада костной ткани. Холестеатома чаще всего локализуется в аттике и антруме.

Возникающие при эпитимпаните осложнения связаны в основном с разрушением кости, хотя также как при мезотимпаните наблюдаются грануляции и полипы. При наличии холестеатомы распад костной ткани происходит более активно, поэтому осложнения встречаются гораздо чаще. Кроме фистулы горизонтального полукружного канала может возникнуть парез лицевого нерва, лабиринтит и различные внутричерепные осложнения.

Диагностике эпитимпанита помогает рантгенография височных костей по Шюллеру и Майеру. У больных, страдающих этим заболеванием с детства, отмечается склеротический тип строения сосцевидного отростка. На этом фоне при эпитимпаните может определяться деструкция кости.

Лечение . Тактика лечения хронического гнойного среднего отита зависит от его формы. В задачу входит ликвидация воспалительного процесса в среднем ухе и восстановление слуха, поэтому полноценное лечение хронического отита при тугоухости должно заканчиваться проведением слуховосстанавливающей операции.

При мезотимпаните проводят преимущественно консервативную местную противовоспалительную терапию. Прекращение же остеомиелита кости при эпитимпаните и удаление холестеатомы может быть осуществлено только хирургическим путем. В таком случае консервативное лечение применяется в процессе дифференциальной диагностики эпитимпанита и мезотимпанита и подготовки больного к операции. Возникновение лабиринтита, пареза лицевого нерва и внутричерепных осложнений требует проведения срочного хирургического вмешательства, как правило, в расширенном объеме.

Военнослужащие с хроническим гнойным средним отитом подлежат динамическому наблюдению врачом части и гарнизонным отоларингологом.

Консервативное лечение начинают с удаления грануляций и полипов слизистой оболочки, поддерживающих воспаление. Мелкие грануляции или сильно набухшую слизистую оболочку прижигают 10-20% раствором нитрата серебра. Более крупные грануляции и полипы удаляют хирургическим путем.

Как и при остром гнойном среднем отите большое значение имеет тщательное и регулярное проведение туалета уха.

После туалета уха применяют различные лекарственные вещества в виде капель, мазей и порошка. Способ применения зависит от фазы воспаления и соответствует дерматологическому принципу (на мокрое – мокрое, на сухое – сухое), поэтому вначале применяют растворы, а в заключительной фазе лечения переходят на мазевые формы или инсуфляции порошком.

Пользуются жидкими лекарственными веществами на водной основе (20-30% раствором сульфацила натрия, 30-50% раствором димексида, 0,1-0,2% раствором мефенамина натриевой соли, 1% раствором диоксидина и др.). В более ранние сроки, чем при остром отите, их можно заменять спиртовыми растворами (3% спиртовым раствором борной кислоты, 1-5% спиртовым раствором салициловой кислоты и сульфацила натрия, 1-3% спиртовым раствором резорцина, 1% раствором формалина и нитрата серебра). При непереносимости спиртовых растворов пациентом (сильная боль, жжение в ухе) ограничиваются использованием водных растворов.

Антибиотики местно применяют с учетом чувствительности микрофлоры. При длительном применении их может разрастаться грануляционная ткань и возникнуть дисбактериоз. Следует избегать использования ототоксических антибиотиков.

Мощным противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием обладают глюкокортикоиды (эмульсия гидрокортизона, преднизолон, флуцинар, синалар и др.). Эмульсию гидрокортизона лучше применять в самом начале лечения для снятия выраженной отечности слизистой оболочки. Кортикостероидными мазями пользуются в заключительной фазе лечения.

Для разжижения вязкого секрета и улучшения всасывания лекарственных веществ применяют ферментативные препараты (трипсин, химотрипсин).

Положительные результаты отмечены при использовании биогенных препаратов (солкосерила в виде мази и желе, 10-30% спиртового раствора прополиса), антибактериальных препаратов природного происхождения (новоиманина, хлорофиллипта, сангвиритрина, эктерицида, лизоцима)

С целью восстановления проходимости слуховой трубы обязательно назначаются сосудосуживающие препараты в нос на мазевой основе. Методом козелкового нагнетания через барабанную полость воздействуют препаратами на слизистую оболочку слуховой трубы. После закапывания в ухо лекарственного вещества в горизонтальном положении больного на боку несколько раз надавливают на козелок. Лекарственные вещества могут быть введены в слуховую трубу через носоглоточное устье с помощью ушного металлического катетера.

Диагностическим и лечебным приемом при эпитимпаните является промывание через краевую перфорацию аттика с помощью канюли Гартмана. Так отмывают чешуйки холестеатомы и гной, что способствует снятию напряжения в аттике и уменьшению болевого синдрома. Для промывания аттика пользуются только спиртовыми растворами, так как холестеатомные массы обладают повышенной гидрофильностью и набухание холестеатомы может усилить боли в ухе, а иногда и спровоцировать развитие осложнений.

Хорошим дополнением в лечении служат физиотерапевтические методы воздействия: ультрафиолетовое облучение эндаурально, (тубусный кварц), электрофорез лекарственных веществ, УВЧ и др.

Местное лечение должно сочетаться с назначением препаратов, повышающих реактивность организма. Обязательным условием является рациональное питание с достаточным содержанием витаминов и ограничением углеводов.

Больного хроническим гнойным средним отитом предупреждают о необходимости предохранения уха от воздействия холодного ветра и попадания воды. Во время водных процедур, купания закрывают наружный слуховой проход ватой, смоченной вазелиновым или растительным маслом. Для этой цели используют так же косметические кремы и кортикостероидные мази. В остальное время ухо держат открытым, так как кислород, содержащийся в воздухе, обладает бактерицидным действием, а закупоривание наружного слухового прохода создает термостатические условия, способствующие росту микроорганизмов.

Хирургическое лечение при хроническом гнойном среднем отите направлено на удаление патологического очага остеомиелита и холестеатомы из височной кости и улучшение слуха путем восстановления звукопроводящего аппарата среднего уха.

Задачами хирургических вмешательств в различных ситуациях являются:

· экстренное устранение отогенной причины внутричерепных осложнений, лабиринтита и паралича лицевого нерва;

· элиминация очага инфекции в височной кости в плановом порядке с целью предупреждения осложнений;

· пластика дефектов звукопроводящего аппарата в отдаленные сроки после санирующей операции;

· одномоментное удаление патологии в среднем ухе с пластикой дефектов звукопроводящего аппарата;

· ликвидация спаечного процесса в барабанной полости с пластикой перфорации барабанной перепонки;

· пластика перфорации барабанной перепонки.

В 1899 г. Кюстер и Бергманн предложили радикальную (общеполостную) операцию уха , заключающуюся в создании единой послеоперационной полости, соединяющей аттик, антрум и ячейки сосцевидного отростка с наружным слуховым проходом (рис. 1.7.3). Операция производилась заушным подходом с удалением всех слуховых косточек, латеральной стенки аттика, части задней стенки слухового прохода и патологического содержимого среднего уха с выскабливанием всей слизистой оболочки.

Такое хирургическое вмешательство спасало жизнь пациенту при внутричерепных осложнениях, но сопровождалось большими разрушениями в среднем ухе, выраженной тугоухостью и нередко вестибулярными нарушениями. Поэтому В.И.Воячеком была предложена так называемая консервативная радикальная операция уха . Она предусматривала удаление лишь патологически измененной костной ткани и слизистой оболочки с сохранением неповрежденных частей слуховых косточек и барабанной перепонки. Так как эта операция ограничивалась соединением аттика и антрума в единую полость со слуховым проходом, то она получила названия аттико-антротомии.

При ургентных вмешательствах по поводу отогенных внутричерепных осложнений и сейчас производят радикальную операцию с широким обнажением сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки, но по возможности стараются сохранить элементы звукопроводящего аппарата. Операцию заканчивают пластикой послеоперационной полости меатотимпанальным лоскутом. Эта операция сочетает в себе принцип радикализма по отношению к вскрытию ячеистой системы сосцевидного отростка и щадящего отношения к звукопередающим структурам барабанной полости.

В дальнейшем аттико-антротомию стали осуществлять раздельным подходом к антруму и аттику, сохраняя внутреннюю часть задней стенки наружного слухового прохода. Антрум вскрывается через сосцевидный отросток, а аттик – через слуховой проход. Эта операция получила название раздельной аттико-антротомии . В полость антрума вводят дренаж, через который промывают его различными лекарственными растворами. В настоящее время стараются сохранить или восстановить пластически и латеральную стенку аттика. Щажение задней стенки слухового прохода и латеральной стенки аттика позволяет сохранить больший объем барабанной полости и нормальное положение барабанной перепонки, что значительно улучшает функциональный результат операции.

Пластика послеоперационной полости предпринималась уже при первом обширном варианте радикальной операции уха. Предусматривалась укладка несвободного меатального лоскута в задние отделы послеоперационной полости (рис. 1.7.3) Он был источником эпителизации полости. При аттико-антротомии по Воячеку создавался меато-тимпанальнй лоскут, который служил одновременно источником эпителизации и закрытия перфорации барабанной перепонки.

В настоящее время тимпанопластика предусматривает использование сохранившихся элементов звукопроводящего аппарата среднего уха, а в случае их частичной или полной утраты – реконструкцию трансформационного механизма с помощью различных материалов (кости, хряща, фасции, вены, жира, роговицы, склеры, керамики, пластмассы, и др.) Восстановлению подлежат цепь слуховых косточек и барабанная перепонка.

Тимпанопластика показана при хронических гнойных средних отитах, реже при адгезивных средних отитах, травмах и аномалиях развития уха. До операции ухо должно быть сухим в течение шести месяцев. Перед тимпанопластикой производят аудиологическое обследование, определяют тип тугоухости, резерв улитки, вентиляционную функцию слуховой трубы. При выраженном нарушении звуковосприятия и функции слуховой трубы тимпанопластика мало эффективна. С помощью прогностического теста – пробы с ваткой по Кобраку устанавливают возможный прирост остроты слуха после операции (исследуют слух на шепотную речь до и после наложения ватки, смоченной вазелиновым маслом, на перфорацию барабанной перепонки или в слуховой проход напротив ее).

Тимпанопластика иногда проводится одномоментно с санирующей раздельной аттикоантротомией, когда хирург уверен в достаточной элиминации очага инфекции. Если же поражение кости обширное, то слуховосстанавливающую операцию делают вторым этапом через несколько месяцев после аттикоантротомии.

Различают 5 типов свободной пластики по Wullstein H.L., 1955 (рис. 1.7.4).

I тип – эндауральная мирингопластика при перфорации барабанной перепонки или реконструкция перепонки при ее дефекте.

II тип – мобилизованная барабанная перепонка или неотимпанальная мембрана укладываются на сохранившуюся наковальню при дефекте головки, шейки или рукоятки молоточка.

III тип – мирингостапедопексия. При отсутствии молоточка и наковальни трансплантат укладывается на головку стремени. Создается “колумелла - эффект” по типу звукопроведения у птиц, которые имеют одну слуховую косточку – колумеллу. Получается малая тимпанальная полость, состоящая из гипотимпанума, барабанного отверстия слуховой трубы и обоих лабиринтных окон.

IV тип – экранизация окна улитки. При отсутствии всех слуховых косточек кроме основания стремени трансплантат укладывается на promontorium с образованием редуцированной барабанной полости, состоящей из гипотимпанума, окна улитки и барабанного отверстия слуховой трубы. Слух улучшается за счет увеличения разницы давления на лабиринтные окна.

V тип – фенестрация горизонтального полукружного канала по Лемперту (Lempert D., 1938). Звукопроведение осуществляется через трансплантат, прикрывающий операционное окно полукружного канала. К такому варианту тимпанопластики прибегают при отсутствии всех элементов звукопроводящего аппарата среднего уха и фиксированном стремени.

Тимпанопластика предполагает и восстановление целостности барабанной перепонки – мирингопластику . Она может ограничиваться закрытием перфорации перепонки различными пластическими материалами или созданием неотимпанальной мембраны.

Небольшие стойкие ободковые перфорации барабанной перепонки нередко устраняются после освежения краев и приклеивания фибринным клеем к перепонке яичного амниона, тонкого капрона, стерильной бумажки, по которым распространяется регенерирующий эпителий и эпидермис. С этой целью можно использовать также клей БФ-6 и клей Колокольцева.

Краевые перфорации закрываются меатальным или меатотимпанальным несвободными лоскутами во время радикальной операции на ухе (Крылов Б.С., 1959; Хилов К.Л., 1960).

Заключая освещение принципов лечения хронического гнойного среднего отита, следует еще раз обратить внимание, что необходимость в операции как с целью санации очага инфекции, так и восстановления слуха требует расширения показаний к хирургическому вмешательству. Плановая операция при показаниях должна выполняться одномоментно и состоять из трех этапов: ревизии, санации и пластики.

Консервативное лечение больных мезотимпанитом, неосложненным грануляциями и полипами, осуществляется в войсковой части по назначению отоларинголога, а при обострении процесса – в госпитале. Санирующие операции производятся в отоларингологическом отделении гарнизонных госпиталей. Сложные слуховосстанавливающие хирургические вмешательства выполняются в окружных, центральных военных госпиталях и лор клинике Военно-медицинской академии.

Все больные хроническим гнойным средним отитом, в том числе после операций на ухе, находятся под динамическим наблюдением врача части и гарнизонного отоларинголога. Освидетельствование военнослужащих осуществляется по ст. 38 приказа МО РФ N 315 1995 г.

03.09.2016 9587

Хронический гнойный – это сложное лор-отклонение, которое при неправильном лечении или отсутствии такового приводит к значительному снижению слуха и осложнениям. Статистика утверждает, что это заболевание среди взрослых достигает 1% среди всех недугов. Этот высокий показатель связан с проблемами самолечения острой формы недуга, которое при неправильной терапии становится вялотекущим и приобретает характеристики хронических проявлений. Лечит хронический гнойный отит врач-отоларинголог.

Причины и типы болезни

Хронические проявления недуга начинаются после того, как пациент переболеет на острый средний гнойный отит, который затягивается по многим причинам более чем на месяц. Этот переход связывают с патологическими изменениями в органе, интенсивность которого зависит от характера инфекции, иммунитета человека, сопутствующих заболеваний.

Хронический воспалительный процесс провоцируется патологическими состояниями в других системах носоглотки, которые влияют на функционирование слуховой трубы. К таким недугам относят:

• аденоиды;
• травмы носа, которые привели к искривлению перегородки органа;
• аномалии развития ;
• гнойные синуситы с частыми обострениями;
• риниты.

Отоларингологи сталкиваются со случаями, когда инфекционный отит сразу приобретает характеристики хронического течения недуга. Это случается при некротическом отите, туберкулезе, воспалениях ослабленной части перепонки.

Вялотекущая форма хронического отита связанна и с пониженными иммунными состояниями, которые сопровождаются воспалительными процессами в других органах.

По клинической картине болезни и тяжести процесса отоларингологи различают два типа заболевания.

1. Мезотимпанит (туботимпанальный хронический гнойный средний отит)– это доброкачественная хроническая форма недуга. При этом отмечаются признаки перфорации барабанной перепонки, а сам воспалительный процесс не переходит на другие области. Проходит мезотимпанит легко, а его лечение занимает меньше времени.
2. Эпитимпанит (хронический эпитимпано антральный гнойный средний отит) – тяжелое , характеризующееся проявлением кариеса соседних костей. Это заболевание считается со злокачественным течением.

Такое деление недуга имеет принципиальное значение, так как от этого зависит тактика дальнейшей терапии. Лечение первого типа заболевания проходит консервативно и дает свои положительные результаты, а эпитимпанит требует хирургического вмешательства в область поражения.

Признаки и симптомы

Гнойный отит в хронической стадии имеет мало выраженные симптомы. Пациент жалуется на периодически возникающие гнойные выделения из ушной раковины и понижение функции слышимости уха. Иногда отмечают появляющиеся шумы – симптомы перфорации барабанной перепонки. Больной может испытывать и головные боли или головокружения, но не связывать их с воспалением в ухе.

После осмотра отоларинголог определяет характер выделений. Они бывают:

• гнойные со слизью;
• кровянисто-гнойные.

Последние характерны для хронического отита среднего уха, который вызван полипными новообразованиями. Выделения без характерного запаха, их объем разный.

– это понижение слуха у пациента. Его связывают с активностью воспаления, степенью поражения лабиринтных окон и слуховых косточек. Незначительная перфорация барабанной перепонки снижает слышимость не более чем на 30 дБ. При значительном дефекте этой части органа слух понижается ниже этих показателей.

Хронический отит среднего уха не беспокоит пациента сильными болями, которые он испытывал при остром течении болезни. Поэтому некоторые проявления недуга воспринимаются больным благодушно и остаются незамеченными до обострения. К очередному всплеску болезни приводят переохлаждения, болезни носоглотки. В эти моменты хронический гнойный отит среднего уха приобретает выраженную симптоматику:

1. увеличение количества выделений;
2. повышение температуры;
3. чувство пульсирования в ушах, шумы;
4. тупая боль в воспаленной области.

Если лечение назначено правильно, то мезотимпанит быстро проходит, гноетечение прекращается, а барабанная перепонка рубцуется. Но бывают случаи, когда сопутствующие факторы мешают нормальному течению заболевания, воспаление распространяется дальше и нарушает костные стенки.

Диагностирование воспалительного процесса

После обращения больного врач-отоларинголог проводит комплекс обследований, которые помогают ему идентифицировать заболевание и определить, на какой стадии развития хронический острый гнойный отит среднего уха. Доктор берет во внимание жалобы больного и проводит осмотр для определения характеристики отоскопической картины. Она помогает выяснить количество и особенности выделяемой жидкости, степень изменения слизистой, состояние окон лабиринта.

Для дифференциации воспаления устья слуховой трубы применяют эндоскопию. Этот же метод используют для оценки провоцирующих факторов и проводят осмотр носоглотки.

Степень и характер слухового восприятия проверяют при помощи тестов Ринне, Вебера, а также тональной пороговой аудиометрии.

Если пациент предъявляет жалобы на появляющиеся головокружения, то назначается комплексное неврологическое исследование. Это помогает дифференцировать возможные осложнения.

Симптомы отита среднего уха в хронической стадии дает право отоларингологу назначить пациенту рентгенографию или томографию височной кости. Это необходимо для уточнения локализации воспалительного процесса, состояние и возможные изменения в тканях кости.

Лечение гнойного отита в хроническом проявлении невозможно без бактериологического анализа выделяемого секрета из уха на флору. Он помогает определить возбудителя и подобрать действенный препарат, к которому она чувствительна.

Отоларинголог также назначает клинические исследования (анализ крови и мочи). Их результаты помогают выяснить иммунную нагрузку на организм и влияние очага инфекции на него.

Лечение и профилактика

После постановки правильного диагноза доктор определяется с тактикой лечения. Для начала больному проводится санация дыхательных путей:

• удаление аденоидов (при наличии воспалительного процесса в них);
• восстановление функционирования носового дыхания (если оно нарушено).

Врач проверяет проходимость слуховых труб, обеспечивает нормализацию оттока гнойного содержимого из уха (удаление полипов) и производит чистку полости и барабанной перепонки от отделяемого вещества. Это позволяет лекарственным препаратам лучше проникнуть и подействовать. Лечение гнойного хронического отита среднего уха проводят закапыванием сосудосуживающих препаратов, а также лекарственных средств, которые снимают отечность и уменьшают воспаление. Для подавления жизнедеятельности микрофлоры применяют разнообразные антибактериальные, антисептические лекарства.

Такая тактика лечения будет эффективна при мезотимпаните. Если же воспаление имеет более тяжелые проявления, то вышеперечисленные мероприятия будут подготавливающими для проведения хирургического вмешательства. Лечение гнойного отита в стадии эпитимпанита требует операции. Вылечить его терапевтическими методами не получится.

Полное восстановление слуха после гнойного отита происходит быстрее, если наряду с медикаментозными средствами отоларинголог назначает определенные виды физиопроцедур.

Это помогает быстрому рубцеванию перепонки. Лечение гнойного отита назначает доктор после проведенного осмотра и за результатами произведенных диагностических исследований.

Возникать хронические отиты не будут, если вовремя проводить лечение острого периода этого заболевания и долечивать его до конца. При этом очень важно вовремя обратиться к доктору за консультацией и назначениями. Это обезопасит от возможных осложнений.