Острая и хроническая почечная недостаточность патофизиология. Патофизиология хпн
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром, развива- ющийсядследствие постепенного снижения функций почек, обусловленного прогрессирующей гибелью нефронов. ХПН - в большинстве случаев необратимый процесс.
Термин «уремия» обычно используют для обозначения конечной стадии ХПН, когда определяется комплекс биохимических и патофизиологических расстройств и особенно выражены клинические проявления «уремического отравления».
Причины ХПН. Хроническая почечная недостаточность - исход многих болезней почек, чаще исход гломерулонефрита; к ХПН могут привести интерстициальные болезни почек, урологическая патология, поликистоз почек, амилоидоз и диабетическая нефропатия, стеноз почечной артерии, системные болезни и др. В последние годы отмечено учащение ХПН как исхода токсического воздействия лекарств.
Стадии ХПН. При медленном прогрессировании ХПН целесообразно выделить три стадии, которые в определенной степени отражают тяжесть расстройств функций почек. Первая стадия характеризуется падением скорости клубочковой фильтрации до 50 % от нормы, т.е. клиренс креатинина составляет 50-60 мл/мин. В этот период у пациентов сохраняется способность поддерживать жизненно важные функции - выделять воду, органические вещества без существенного изменения диеты. При уменьшении массы нефронов и снижении скорости клубочковой фильтрации в крови прежде всего накапливаются соединения, баланс которых поддерживается уровнем клубочковой фильтрации - т.е. азотистые шлаки, креатинини(вменьшей степени) мочевина. На ранних стадияхХПН отмечают нерезкое увеличение этих веществ в крови. Возможно эпизодическое повышение их концентрации при воздействии некоторых отягощающих факторов (инфекция, кровотечение или потеря жидкости).
Первую стадию ХПН обозначают как стадию снижения почечного резерва, т.е. стадией снижения способности к максимально достигаемому уровню клубочковой фильтрации.
Вторая стадия соответствует снижению СКФ на 75 % от нормы или клиренсу креатинина 20-30 мл/мин. В этот период содержание азотистых шлаков в крови значительно увеличивается. Однако при стабилизации СКФ на уровне 25 мл/мин не всегда регистрируют признаки нарушенного гомеостаза и могут наблюдаться периоды кратковременного снижения концентрации азотистых шлаков. Нарастание тяжести ХПН (снижение СКФ до 10-15 мл/мин) сопровождается высокой азотемией, расстройством водно-электролитного баланса, нарушением концентрирования мочи, гиперволемией, гиперкальциемией, гиперфосфатемией и развитием метаболического ацидоза.
Дальнейшее прогрессирование ХПН приводит к третьей стадии или стадии уремии, когда клиренс креатинина падает ниже 15 мл/мин, выражены высокая трудно корректируемая азотемия, расстройство функций многих органов и систем.
Темпы прогрессирования ХПН зависят от характера основного заболевания, адекватности лечения и состояния индивидуальных адаптационных механизмов, оценка которых сопряжена с определенными трудностями. Например, отмечены возможность многолетнего сохранения гомеостаза при ХПН и проявление выраженных расстройств лишь в терминальную стадию болезни; в то же время описано развитие анемии на ранних стадиях ХПН.
Адаптация нефронов к снижению функции почек.
Изменение функций почек при ХПН определяется соотношением областей сохранившихся нефронов и областей нефункционирующих нефронов.
Гиперфункция остаточных нефронов и сохранение согласованности функций клубочков и канальцев (гломерулярно-тубулярный баланс) ответственны за сохранение гомеостаза в течение определенного периода при ХПН.
Скорость клубочковой фильтрации. Характер патологического процесса, обусловившего ХПН, может влиять на степень вовлечения гло- мерул и темпы прогрессирования ХПН. Например, если уменьшить массу почечной ткани нефрэктомией, скорость клубочковой фильтрации в каждом из оставшихся нефронов повышается в 2-3 раза. При патологических процессах, вызвавших распространенное поражение гломерулярного аппарата (например, гломерулонефрит), скорость клубочковой фильтрации в остаточных нефронах будет разной, и зависит от степени вовлечения гломерул: в сохраненных или минимально пораженных гло- мерулах СКФ повышается, в то время как в других - более пораженных, уменьшается или сохраняется на нормальном уровне.
Компенсаторное увеличение СКФ в остаточных нефронах обусловливается влиянием нескольких факторов (рис. 24.2) - повышением плазмотока в клубочках вследствие дилатации афферентной артериолы, увеличением внутригломерулярного давления при наличии дилатации афферентной артериолы и одновременной констрикции эфферентной артериолы и наряду с этим увеличением коэффициента ультрафильтрации, связанного (предположительно) с адаптивной гипертрофией клубочков, увеличивающих фильтрующую поверхность или с увеличением гидравлической проводимости капилляров остаточных гипертрофированных нефронов.
Положительный эффект адаптационного повышения СКФ в остаточных нефронах проявляется увеличением клиренсатоксичныхх веществ. Однако, как свидетельствуют экспериментальные и клинические данные, ги- перфильтрация остаточных нефронов может привести к усилению склеротических процессов в почках и, в свою очередь, способствовать прогрессированию ХПН.
Данные по этой проблеме противоречивы, и предстоит выяснить, каков должен быть характер адаптационных механизмов нефрона, обеспечивающих длительное сохранение гомеостаза.
При ХПН наблюдается интенсификация «работы» канальцев почек, однако функция канальцев зависит от уровня СКФ в остаточных нефро- 568
Нис. 24.2. Ультрафильтрация при уменьшении массы нефронов (А) и при гломерулонефрите (Б).
Скорость клубочковой фильтрации в отдельном нефроне (SNGFR) определяется показателями: скоростью плазмотока в отдельном нефроне (SNPF), градиентом гидростатического давления в гломерулах (ДР), системным онкотическим давлением (лА, лЕ), коэффициентом ультрафильтрации (1_РА), который зависит от эффективной площади гломерулярных капилляров и общей гидравлический проводимости стенок гломерулярных капилляров. Скорость плазмотока в отдельном нефроне определяется резистентностью афферентной артериолы (AR) и резистентностью эфферентной артериолы (ER); гидростатическим давлением в гломерулярных капиллярах (PG) и гидростатическим давлением в эфферентной артериоле (НРЕ)
[Модифицированная схема по R.C. Blantz, F.B. Gabbai: The Principles and Practice of Nephrology / Ред. H. Jacobson et al. - Mosby, 1995.
нах. Частично клубочково-канальцевый баланс достигается физическими силами перитубулярных капилляров, действующих на уровне эпителия проксимальных канальцев, уменьшение или увеличение реабсорбции связано с сопутствующим изменением СКФ в соответствующих остаточных нефронах.
Механизмы, мобилизующие адаптивные функции канальцев, не ясны. Полагают, что некоторые из них связаны с влиянием гуморальных факторов, например, усилением секреции альдостерона (усиление выведения камня) или увеличением высвобождения паратгормона (ингибиция реабсорбции фосфатов).
При нарастании тяжести ХПН нарушается функция концентрирования и разведения мочи, хотя не меняется способность к модуляции сек-
реции АДГ. Нарушение концентрационных способностей почек связано с дезорганизацией мозгового слоя почки и расстройством функции противоточной множительной системы концентрирования мочи, и наряду с этим с развитием осмотического диуреза в остаточных нефронах, обусловленного увеличением фильтруемой нагрузки мочевиной и падением канальцевой реабсорбции натрия и воды. Номере нарастания концентрации растворенных веществ в канальцевой жидкости осмолярность выделяемой мочи увеличивается в разведенной моче и уменьшается в концентрированной моче, и в результате осмолярность мочи становится равной таковой в плазме лишенной белка (1008-1010), т.е. развивается изостенурия.
В этих условиях адекватность экскреции растворенных веществ зависит от объема экскреции воды. Если пациент потребляет меньше воды, чем это необходимо для обеспечения скорости движения воды, у него развивается дегидратация и гипернатриемия. Если пациент потребляет больше воды, чем требуется для адекватного выведения растворенных веществ, у пациента развивается водная «интоксикация» и гипонатриемия.
Баланс натрия при ХПН. Уменьшение массы функционирующих нефронов, гиперперфузия остаточных нефронов и потребность к чрезмерной мобилизации резервных возможностей почек при ХПН приводят к снижению адаптации канальцев к нагрузке натрием, и, таким образом, снижению способности почек экскретировать солевую нагрузку.
Если потребление солей превышает способность канальцев экскретировать натрий, содержание натрия в плазме повышается и развивается синдром гиперволемии. В то же время при ХПН нарушается способность сохранять натрий и резкое ограничение потребления натрия может вызвать гиповолемию и падение артериального давления. При далеко зашедшей стадии ХПН реабсорбция натрия подавлена постоянно, поскольку в этих условиях менее выражена восприимчивость систем транспорта натрия к колебаниям концентрации натрия в просвете канальцев.
Г иперкалиемия при ХПН. При падении функции почек для увеличения экскреции калия необходимо усиление процесса секреции калия канальцами остаточных нефронов. Это достигается повышением минералокортикоидной активности.
Концентрация калия в плазме может сохраняться при ХПН на нормальном уровне достаточно длительный период, однако гиперкалиемия может возникнуть внезапно, если нарушается механизм экскреции калия дистальными канальцами в связи с уменьшением скорости мочеотделения или нарушением достатки натрия.
Гиперкалиемия при ХПН мбжет быть вызвана бесконтрольным приемом калийсберегающих диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревра- щающего фермента, (3 2 -блокаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов.
При снижении СКФ до 40 мл/мин нарушается экскреция аммония, что способствует задержке ионов водорода и развитию хронического
метаболического ацидоза.
Концентрация бикарбонатов в сыворотке редко падает ниже 12 мэкв/ л, благодаря буферной способности костных тканей. Соотношение анио- 570 нов изменяется в сторону увеличения концентрации неизмеряемых анионов - фосфатов, сульфатов, уратов, анионов гиппурата, поэтому возможно увеличение показателя «аПіоп дар».
Развитие второй и третьей стадий ХПН сопровождается нарушением продукции некоторых гормонов, главным образом эритропоэтина и витамина D 3 , Недостаток эритропоэтина - главная причина анемии при ХПН. Плазма уремических больных содержит значительно меньше эритропоэтина по сравнению с плазмой пациентов с анемией другого генеза. В костном мозге пациентов с анемией при ХПН отсутствуют гиперпролифе- ративные процессы в отличие от пациентов с анемией другого происхождения.
При ХПН нарушается образование 1,25-гидроксихолекальциферо- ла - метаболита витамина D 3 (в норме он образуется в клетках проксимальных канальцев с помощью фермента 1-а-гидроксилазы), что является причиной нарушения минерализации костей в связи с развитием вторичного гиперпаратиреоза и остеодистрофии. Гиперпаратиреоз при ХПН связан также с потерей способности почек поддерживать баланс фосфатов. При значительном снижении СКФ реабсорбция фосфатов падаете 90% до 15 % и увеличивается экскреция фосфатов. Это стимулирует гиперсекрецию паратгормона, вызывающего задержку фосфатов, что обусловливает снижение уровня ионизированного кальция в плазме и усиление проявлений вторичного гиперпаратиреоза.
Для ХПН характерно расстройство обмена глюкозы, развивается потеря чувствительности тканей к инсулину. Продукция глюкоза и процесс усвоения глюкозы печенью остаются в норме. При падении СКФ ниже 10- 5 мл/мин снижается клиренс инсулина, и поэтому у некоторых больных диабетом исчезает потребность в инсулине.
При ХПН накапливается в кроаи большое количество пептидных гормонов - гастрина, глюкагона, гормона роста, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, клиническое значение которых вариабельно.
Уремические токсины. Поиску уремических токсинов уделено много внимания, хотя проблема патогенетической роли уремических токсинов при ХПН остается дискуссионной.
Предположение о существовании «уремических токсинов» поддерживается клиническими наблюдениями, свидетельствующими о клиническом улучшении и обратимости многих биохимических показателей после гемодиализа.
Уремический синдром - результат влияния многих факторов, действующих на вне- и внутриклеточную среду. Снижение экскреторной функции почек ведет к накоплению токсичных веществ, органических и неорганических, которые нарушают механизмы, регулирующие функцию клетки.
Терминальной стадии ХПН сопутствует нарушение транспорта ионов. Уменьшение активности Na + , К + аденозинтрифосфатазы, эритроцитов, клеток скелетных мышц, островковых клеток поджелудочной железы вызывает деполяризацию мембраны и увеличение в клетках Na + , Са ++ . Полагают, что расстройство транспорта ионов при ХПН составляет основу «уремического отравления».
Признано, что «уремическое отравление» может быть результатом взаимодействия разных соединений плазмы, не токсичных по природе, но оказывающих токсический эффект при взаимодействии с другими веществами, например,при карбомаилировании.
К уремическим токсинам в последние годы относят мочевину, гуанидин, мионозитол, Р 2 -микроглобулин, «средние молекулы», паратгор- мон, микроэлементы.
Мочевина спонтанно расщепляется до цианата, концентрация которого может быть высокой, и в эксперименте на животных продемонстрирован токсический эффект цианата. Однако в клинике токсический эффект мочевины более очевиден только при быстром повышении концентрации мочевины в крови.
Токсический эффект гуанидинов и мионозитола продемонстрирован в эксперименте на животных, но не доказан их токсический эффект in vivo.
При ХПН меняется кишечная бактериальная флора, что способствует накоплению алифатических аминов, таких как диметиламин. Выделение паров ди метиламина при дыхании может усилить одышку у больных ХПН и вызвать дыхание «рыбы, выброшенной на берег».
Не все функции полиаминов при ХПН выяснены, но установлено, что эти вещества могут стимулировать синтез РНК и ДНК, регулировать активность ферментов, способствовать клеточному росту и влиять на эритропоэз.
Концепция «средних молекул» не получила клинического подтверждения, хотя исследования в этом направлении продолжаются, не определена также химическая структура «средних молекул».
В последние годы к «главным» уремическим токсинам относят паратиреоидный гормон (паратгормон). При второй и третьей стадияхХПН наблюдается гиперсекреция или стимуляция его высвобождения в связи с влиянием различных факторов: метаболического ацидоза, недостатка витамина D 3 , гипокальциемии и гиперфосфатемии. Избыток паратгормона при ХПН способствует накоплению внутриклеточного кальция, который ингибирует окислительный процесс в митохондриях и генерацию АТФ. Уменьшение активности Na + , К + -аденозинтрифосфатазы ведет к гиперкалиемии и увеличению внутриклеточного натрия, уменьшению потенциала покоя клеточной мембраны, нарушению цитоскелета и обмена фосфолипидов. 1
Острая почечная недостаточность (ОПН) - потенциально обратимое, быстрое прекращение экскреторной функции почек с задержкой в крови продуктов метаболизма, обычно удаляемых с мочой. ОПН характеризуется остро возникающим нарушением постоянства внутренней среды организма из-за значительного и быстрого снижения скорости клубочковой фильтрации (в норме 120 мл/мин, при олиго- и анурии - 1 - 10 мл/мин).
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – патологический симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением массы действующих нефронов, что приводит к нарушениям экскреторной и инкреторной функции почек, расстройству всех видов обмена веществ и функций органов и систем организма.
Тестовые задания
1. Для острой почечной недостаточности, в отличие от ХПН, характерны: 1): 1) гиперазотемия; 2) обратимость поражения; 3) нарушения водно-солевого обмена; 4) расстройства кислотно-основного состояния; 5) отсутствие поражения канальцевого аппарата.
2. Преренальные причины развития ОПН обусловливают : 1) первичное поражение паренхимы почек; 2) первичное возникновение тубулярного некроза; 3) острые нарушения почечного кровообращения; 4) нарушения оттока мочи из мочевыводящих путей; 5) острую задержку мочи.
3. Преренальной причиной ОПН являются: 1) острый гломерулонефрит; 2) почечнокаменная болезнь; 3) кардиогенный шок; 4) наследственные дефекты ферментативных систем канальцев; 5) опухолевые заболевания почек.
4. Выраженный гемолиз при переливании несовместимой крови приводит к развитию: 1) преренальной формы ОПН; 2) ренальной формы ОПН; 3) постренальной формы ОПН; 4) аренальной формы ОПН; 5) смешанной формы ОПН.
5. При преренальной форме ОПН наблюдается: 1)снижение эффективного фильтрационного давления в клубочках; 2) торможение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; 3) усиление почечного кровотока в корковом веществе почек; 4) ускорение скорости клубочковой фильтрации; 5) иммуно-воспалительные изменения клубочков почек.
6. Для преренальной формы ОПН характерно: 1) снижение в моче натрия и хлора; 2) уменьшение отношения креатинин мочи / креатинин плазмы; 3) снижение концентрации мочевины и креатинина в моче; 4) пониженная осмолярность мочи; 5) выраженное нарушение концентрационной способности почек.
7. Ренальные причины развития ОПН обусловливают : 1) первичное поражение паренхимы почек; 2) быстрое склерозирование клубочков почек; 3) острые нарушения почечного кровообращения; 4) нарушения оттока мочи из мочевыводящих путей; 5) острую задержку мочи.
8. Ренальной причиной ОПН является: 1) острый гломерулонефрит; 2) острое обезвоживание; 3) мочекаменная болезнь; 4) стриктура мочеточников; 5) травматический шок.
9. Ренальной причиной ОПН является: 1) анафилактический шок; 2) сердечная недостаточность; 3) острое токсическое поражение паренхимы почек; 4) мочекислый диатез и почечнокаменная болезнь; 5) окклюзия мочеточников кровяными сгустками.
10. Для ренальной формы ОПН характерно: 1) повышение концентрации натрия в моче; 2) повышение концентрации мочевины в моче; 3) повышение концентрации креатинина в моче; 4) повышение осмолярности мочи; 5) сохранная способность почек к концентрированию мочи.
11. Постренальные причины развития ОПН обусловливают : 1) первичное поражение паренхимы почек; 2) первичное возникновение тубулярного некроза; 3) острые нарушения почечного кровообращения; 4) нарушения оттока мочи из мочевыводящих путей; 5) ишемию коркового вещества почек.
12. Постренальной причиной ОПН является: 1) коллапс; 2) острая закупорка мочеточника камнем; 3) инфаркт миокарда; 4) диффузный гломерулонефрит; 5) уремическая кома.
13. Постренальной причиной ОПН является: 1) гемолитический шок; 2) диффузный гломерулонефрит; 3) гипертоническая болезнь; 4) острая структура мочеточников; 5) коллапс.
14. Основным патогенетическим звеном в развитии преренальной формы ОПН является: 1) увеличение почечного кровотока; 2) дилятация артериол коркового слоя почек; 3) перераспределение внутрипочечной перфузии с развитием ишемии и гипоксии коркового слоя; 4) уменьшение кровоснабжения мозгового слоя почек; 5) шунтирование крови в кортикомедуллярной зоне с увеличением кровоснабжения в корковом слое.
15. Ишемия коркового вещества почек при ОПН приводит к: 1) активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; 2) подавлению образования ангиотензина II; 3) снижению концентрации ионов кальция и свободных радикалов; 4) усиленному образованию депрессорных веществ в почках; 5) повышению давления в гломерулярных афферентных артериолах.
16. При ОПН ишемия коркового вещества почек, обусловленная гиповолемией или спазмом афферентных артериол, сопровождается: 1) снижением фильтрационного давления; 2) снижением онкотического давления; 3) снижением внутрипочечного давления; 4) усилением клубочковой фильтрации; 5) усилением почечного кровотока.
17. В патогенезе ОПН важную роль играет: 1) утечка фильтрата через стенку поврежденных канальцев в интерстиций; 2) подавление активности ренин-ангиотензиновой системы; 3) вазодилатация афферентных артериол; 4) торможение апоптоза эпителия канальцев; 5) увеличение доставки натрия и воды к дистальным канальцам почек.
18. В патогенезе ОПН важную роль играет: 1) увеличение почечного кровотока; 2) ускорение клубочковой фильтрации; 3) накопление в поврежденных клетках канальцев Са 2+ , отек и набухание эпителия; 4) развитие гипокалиемии и гипомагниемии; 5) снижение гидростатического давления в канальцах.
19. В патогенезе ОПН важную роль играет: 1) обструкция просвета канальцев слущенным эпителием и некротическими массами; 2) увеличение доставки натрия и воды к дистальным канальцам; 3) дилатация прегломерулярных артерий; 4) ускорение тубулярного тока; 5) понижение секреции ренина и продукции ангиотензина II.
20. Развитие тубулярного некроза при ОПН обусловлено тем, что наиболее чувствительны к ишемии: 1) проксимальные канальцы; 2) дистальные канальцы; 3) собирательные трубочки; 4) мозговой слой почек; 5) интерстициальная ткань почек.
21. В апоптической гибели клеток при ОПН важное значение имеет: 1)увеличение каспазы-1 и каспазы-3; 2) увеличение кальпастатина; 3) снижение кальпаина; 4) снижение содержания цитозольного кальция; 5) снижение интерлейкина-18.
22. Сосудистый компонент в патогенезе ОПН проявляется: 1) вазодилатацией афферентных артериол клубочков; 2) увеличением чувствительности сосудистой стенки к вазоконстрикторам; 3) увеличением оксида азота и простагландинов группы А и Е; 4) уменьшение эндотелина; 5) снижением содержания цитозольного кальция в крови афферентных артериол клубочков.
23. Стадии в развитии ОПН: 1) латентная, полиурия, олигурия; 2) начальная, олигоанурия, полиурия, выздоровление; 3) скрытая, анурия, олигурия, исход; 4) начальная, полиурия, анурия, исход; 5) скрытая, анурия, полиурия.
24. Начальный период ОПН характеризуется: 1) симптомами основного заболевания и нарушениями гемодинамики; 2) снижением суточного диуреза, повышением внутрипочечного давления и нарушением проходимости канальцев; 3) увеличением диуреза, восстановлением проходимости канальцев, уменьшением отека интерстиция и регенерацией почечного эпителия; 4) постепенной нормализацией объема диуреза, функций канальциевого эпителия и величин клиренса эндогенного креатинина и инулина; 5) прогрессирующим снижением суточного диуреза и развитием необратимой анурии.
25. Начальный период ОПН характеризуется: 1) выраженной гиперазотемией; 2) уменьшением диуреза; 3) повышением артериального давления; 4) полиурией; 5) общей гипергидратацией организма.
26. Основной механизм олигоанурической фазы ОПН: 1) постепенное снижение массы действующих нефронов; 2) резкое падение фильтрационного давления вследствие понижения гидростатического давления в капиллярах клубочков; 3) уменьшение внутрипочечного давления вследствие неизбирательной диффузии клубочкового фильтрата; 4) изменение фильтрации из-за значительного понижения онкотического давления плазмы крови; 5) резкое повышение фильтрационного давления вследствие повышения гидростатического давления в капиллярах клубочков.
27. Один из механизмов олигоанурической стадии ОПН: 1) прекращение фильтрации вследствие постепенного уменьшения массы действующих нефронов; 2) острое уменьшение массы действующих нефронов при тяжелых поражениях паренхимы почек; 3) постепенное повышение внутрипочечного давления в результате почечнокаменной болезни; 4) постепенное уменьшение фильтрации из-за расстройства микроциркуляции в почке; 5) острое увеличение массы действующих нефронов при поражении паренхимы почки.
28. Период олигоанурии при ОПН сопровождается: 1) ретенционной гиперазотемией; 2) гиперкальциемией; 3) увеличением клиренса эндогенного креатинина и инулина; 4) гипогидратацией; 5) гипомагниемией.
29. Ретенционная гиперазотемия при ОПН характеризуется: 1) уменьшением содержания индола и скатола; 2) уменьшением содержания билирубина; 3) уменьшением содержания "средних молекул" и паратгормона; 4) увеличением содержания креатинина и мочевины; 5) увеличением содержания калия и магния.
30. Нарушения водного обмена в период олигоанурии при ОПН характеризуются: 1) внеклеточной дегидратацией; 2) общей дегидратацией; 3) клеточной дегидратацией; 4) внеклеточной гипергидратацией и общей гипергидратацией; 5) эксикозом.
31. К характерным изменениям электролитного обмена в период олигоанурии при ОПН относятся: 1) гиперкалиемия, гипокальциемия; 2) гиперхлоремия, гипомагниемия; 3) гипонатриемия, гипофосфатемия; 4) гипокалиемия, гиперхлоремия; 5) гипермагниемия, гипофосфатемия.
32. К характерным изменениям электролитного обмена в период олигоанурии при ОПН относятся: 1) гиперкалиемия, гипермагниемия; 2) гиперкальциемия, гипомагниемия; 3) гипернатриемия, гипосульфатемия; 4) гипокалиемия, гипонатриемия; 5) гипомагниемия, гипофосфатемия.
33. Основными проявлениями ОПН в стадию олигоанурии являются: 1) отек головного мозга и легких; 2) усиление сократительной функции сердца; 3) снижение массы тела; 4) остеодистрофия и остеомаляция; 5) уремический перикардит, уремический артрит.
34. Увеличение объема выделяющейся мочи, восстановление проходимости канальцев, уменьшение отека интерстиция и регенерация почечного эпителия характерны для: 1) начальной стадии ОПН; 2) олигурической стадии ОПН; 3) анурической стадии ОПН; 4) стадии восстановления диуреза ОПН; 5) стадии выздоровления ОПН.
35. Период восстановления диуреза при ОПН характеризуется: 1) восстановлением клубочковой фильтрации с сохранением нарушенной канальцевой реабсорбции; 2) снижением клубочковой фильтрацией с восстановлением реабсорбции в канальцах; 3) анатомическим и функциональным восстановлением почек; 4) развитием внеклеточной и общей дегидратации организма; 5) полной утратой способности почек концентрировать и разводить мочу.
36. Полиурия в период восстановления при ОПН связана с: 1) высокой концентрационной способностью почек; 2) улучшением кровоснабжения кортикальных слоев почек; 3) функциональной неполноценностью регенерировавшего эпителия; 4) спазмированием отводящей артериолы; 5) повышением внутрипочечного давления.
37. Нарушения водного обмена в период восстановления диуреза при ОПН характеризуются: 1) внеклеточной и клеточной дегидратацией; 2) общей гипергидратацией; 3) набуханием клеток; 4) внеклеточной гипергидратацией; 5) распространенными отеками.
38. К характерным изменениям электролитного обмена в период восстановления диуреза при ОПН относятся: 1) гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия; 2) гиперкалиемия и гипернатриемия; 3) гиперкалиемия и гипермагниемия; 4) гиперкалиемия и гиперкальциемия; 5) гиперкальциемия и гипермагниемия.
39. Гипокалиемия в период восстановления диуреза при ОПН возникает вследствие: 1) усиленного внутрисосудистого гемолиза; 2) разрушения тканей; 3) усиленного клеточного метаболизма; 4) потерь калия с мочой, рвотой; 5) нарушения выведения калия поврежденными почками.
40. Основными проявлениями ОПН в стадию восстановления диуреза являются: 1) потеря массы тела, сухость кожи и слизистых; 2) отек легких и отек головного мозга; 3) асцит, анасарка; 4) развитие желудочно-кишечных кровотечений и эрозий слизистой желудка; 5) острый миокардит и фибринозный перикардит.
41. Постепенная нормализация объема диуреза, функций канальцевого эпителия и уровней мочевины и креатинина характерны для: 1) начальной стадии ОПН; 2) олигурической стадии ОПН; 3) анурической стадии ОПН; 4) стадии восстановления диуреза ОПН; 5) стадии выздоровления ОПН.
42. Большинство больных с ОПН погибает в: 1) начальном периоде ОПН; 2) период олигоанурии; 3) период восстановления кровоснабжения почек; 4) начальный период восстановления диуреза; 5) период анатомического и функционального выздоровления.
Модуль «Нервная система»
Барри М.Бреннер, Дж. Майкл Лазарус (Barry M.Brenner, J.Michael Lazarus)
В отличие от способности почек восстанавливать свою функцию после перенесенной острой почечной недостаточности различных видов, рассмотренных в предшествующей главе, повреждения более стойкого характера часто бывают необратимыми. Функция органа при этом не восстанавливается, более того, происходит прогрессирующая деструкция массы нефронов. Несмотря на успешное лечение при гипертензии, обструкции и инфицировании мочевых путей и системном заболевании, многие формы повреждения почек, связанные с непрерывной потерей массы нефронов, неотвратимо переходят в хроническую почечную недостаточность (ХПН). Было показано, что снижение массы нефронов вызывает структурную и функциональную гипертрофию остающихся сохранными нефронов. Данные недавно проведенных на животных экспериментальных исследований позволяют предположить, что эта «компенсаторная» гипертрофия обусловлена адаптационной гиперфильтрацией, опосредуемой через увеличение давления и кровотока в капиллярах почечных клубочков. В конечном счете эти адаптационные изменения оказываются «дурной адаптацией», поскольку они предрасполагают к развитию склероза клубочков, создают повышенную функциональную нагрузку на менее поврежденные клубочки, что приводит в свою очередь к их окончательной деструкции.
Гломерулонефрит, в одной из его нескольких форм, служит самой распространенной причиной развития ХПН. Другие важные этиологические факторы, способствующие развитию хронической почечной недостаточности, приведены в табл. 220-1. Эти и другие прогрессирующие формы поражения почек подробно рассматриваются в остальных главах этого раздела. Независимо от вызвавшей его причины, конечное влияние значительного уменьшения массы нефронов выражается в изменении функции всех систем органов в организме больного. Уремия - это термин, характеризующий клинический синдром, наблюдаемый у больных со значительным снижением функции почек. Хотя причина (ы) развития этого синдрома остается неизвестной, термин уремия был первоначально принят на основании предположения о том, что нарушения, наблюдаемые у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), являются результатом задержки в крови мочевины и других конечных продуктов обмена веществ, в норме экскретируемых в мочу. Очевидно, что уремическое состояние включает в себя более обширные изменения, чем одна лишь недостаточность экскреторной функции почек, поскольку при ХПН нарушен также и ряд обменных и эндокринных функций, осуществлению которых в норме содействуют почки. Кроме того, необратимо прогрессирующее течение почечной недостаточности часто сопровождается выраженной недостаточностью питания, нарушением обмена углеводов, жиров и белков и неполноценной утилизацией энергии. Вследствие того, что понятие ХПН включает в себя более обширные изменения, чем -только задержание в крови нормальных составных частей мочи, термин уремия в его современном понимании лишен каких-либо дополнительных патофизиологических оттенков значения, но употребляется для обозначения серии признаков и симптомов, связанных с ХПН, независимо от ее этиологии.
Таблица 220-1. Причины развития хронической почечной недостаточности
Гломерулонефрит | |
Гломерулосклероз | |
Сахарный диабет | |
Поликистоз почек | |
Нефросклероз | |
Гипертензия | |
Пиелонефрит | |
Другие интерстициальные нефриты | |
Неизвестная этиология | |
Проявление и степень тяжести симптомов и признаков уремии часто значительно варьируют у разных больных в зависимости, по меньшей мере частично, от степени уменьшения массы функционирующей почечной ткани, а также от скорости снижения функции почек. Как было показано в гл. 218, в относительно ранней стадии ХПН [например, когда суммарная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижена до уровней не ниже 35-50% от ее нормального значения] суммарная функция почек достаточна для того, чтобы поддерживать бессимптомное течение болезни, хотя при этом почечный резерв может быть снижен. На этой стадии повреждения почек хорошо поддерживаются основы экскреторной, биосинтетической и других регуляторных функций почек. В несколько более поздней стадии ХПН (СКФ составляет около 20-35% от ее нормального значения) развивается азотемия и появляются начальные признаки почечной недостаточности. И хотя на этой стадии она протекает бессимптомно, почечный резерв снижен настолько, что любой внезапный стресс (инфекционная болезнь, обструкция мочевых путей, гипогидратация или введение нефротоксического лекарственного средства) может вызвать дальнейшее снижение функции почек, часто приводящее к появлению симптомов и признаков явной уремии. При дальнейшем снижении массы нефронов (СКФ ниже 20-25% от ее нормального значения) у больного развивается явная почечная недостаточность. Уремию можно рассматривать как конечную стадию этого неотвратимого процесса, когда многие или все неблагоприятные проявления ХПН становятся клинически очевидными. В этой главе будут рассмотрены причины и клинические характетики нарушений различных систем органов, наблюдаемых у больных с хронической почечной недостаточностью.
Патофизиология и биохимия уремииРоль задерживаемых в организме токсичных метаболитов. Было установлено, что сыворотка крови больных уремией оказывает токсическое воздействие на ряд биологических тест-систем. В этой связи начались исследования по выявлению вызывающих такие воздействия токсинов. Вероятнее всего, это побочные продукты обмена белков и аминокислот. В отличие от жиров ц углеводов, которые в конечном итоге метаболизируются до двуокиси углерода и воды, т. е. таких веществ, которые легко экскретируются даже у больных уремией через легкие и кожу, продукты обмена белков и аминокислот экскретируются в основном через почки. Наиболее важным в количественном отношении продуктом является мочевина, на долю которой приходится около 80% или более общего количества экскретируемого в мочу азота у больных с ХПН, соблюдающих пищевой рацион, содержащий 40 г или более белка в сутки. Гуанидиновые соединения - следующие по количеству азотсодержащие конечные продукты белкового обмена; в их число входят такие вещества, как гуанидины, метил- и диметилгуанидин, креатинин, креатин и гуанидиноянтарная кислота. Как и мочевина, гуанидины образуются, по меньшей мере частично, в ходе циклического процесса обмена аминокислот. К числу других возможных токсинов, являющихся продуктами обмена аминокислот и катаболизма белка, относятся ураты и другие конечные продукты обмена нуклеиновых кислот, алифатические амины, ряд пептидов и, наконец, некоторые производные ароматических аминокислот - триптофана, тирозина и фенилаланина. Роль этих веществ в патогенезе клинических и биохимических нарушений, наблюдаемых при ХПН, неясна. Не доказана прямая корреляция между признаками уремии и концентрацией мочевины в крови. Тем не менее, хотя мочевина, вероятно, и не является основной причиной явного уремического токсикоза, ее можно считать ответственной за некоторые менее серьезные клинические нарушения, включая анорексию, недомогание, рвоту и головную боль. С другой стороны, было показано, что повышенные уровни содержания гуанидиноянтарной кислоты в плазме крови, мешая активации тромбоцитарного фактора III аденозиндифосфатом (АДФ), вносят свой вклад в нарушение функции тромбоцитов, наблюдаемое при ХПН. Креатинин, обычно рассматриваемый как нетоксичное вещество, может оказывать неблагоприятные воздействия в организме больных с уремией после превращения в более токсичные метаболиты, такие как саркозин и метилгуанидин. Имеют ли эти вещества, так же как и креатин, представляющий собой метаболический предшественник креатинина, и другие вещества, перечисленные выше, клиническое значение в патогенезе уремического токсикоза, пока не установлено.
При ХПН в организме больного происходит также задержка и азотсодержащих веществ, обладающих большей мол. массой. Предположение о токсической роли этих веществ было высказано на том основании, что состояние больных, леченных с помощью интермиттирующего перитонеального диализа, реже осложняется невропатией, чем у больных, находящихся на постоянном гемодиализе, несмотря на то, что у больных 1-й группы наблюдаются более высокие уровни содержания мочевины и креатинина в крови. Поскольку клиренс небольших молекул зависит главным образом от скорости кровотока и скорости течения диализата, которые имеют более высокие значения при гемодиализе, в то время как клиренс более крупных молекул больше зависит от площади поверхности мембраны и времени диализа, которые больше при перитонеальном диализе, этот последний вид терапии может оказаться более эффективным способом выведения из организма таких веществ, обладающих большей мол. массой. Используя различные процедуры химического разделения, несколько групп исследователей получили данные в поддержку этой «гипотезы средних молекул», наблюдая различия в химичеком составе между плазмой крови здорового человека и плазмой крови больных с уремией, заключающиеся в наличии выраженных аномальных «уремических пиков» веществ с мол. массой от 300 до 3500. Данные аминокислотного анализа позволяют предположить, что эти вещества с большей мол. массой - полипептиды. Несмотря на упомянутое выше утверждение, еще следует доказать, что эффективное выведение из организма веществ со средней мол, массой сопровождается объективным улучшением клинического состояния больного и, в частности, уменьшением проявлений невропатии. С другой стороны, в случае, если имеет место недостаточно эффективное выведение из организма веществ с меньшей мол. массой (например, мочевины), симптомы уремии часто отягчаются.
Не все эти молекулы среднего размера накапливаются в плазме крови больных с уремией только из-за снижения экскреции почками. В норме почки катаболизируют ряд циркулирующих в крови белков и полипептидов; при уменьшении массы почек эта их способность значительно снижается. Кроме того, уровни содержания в плазме крови многих полипептидных гормонов [включая паратгормон (ПГ), инсулин, глюкагон, гормон роста, лютеинизирующий гормон и пролактин] возрастают по мере прогрессирования почечной недостаточности, часто в значительной степени, не только в результате нарушения их катаболизма в почках, но также из-за повышенной эндокринной секреции. Последствия высоких уровней содержания многих из этих гормонов в циркулирующей крови при ХПН рассмотрены ниже и в гл. 218.
Влияние уремии на функции клетокТо, что при ХПН состав внутриклеточной и внеклеточной жидкостей изменяется, было признано давно. Считают, что такие нарушения являются следствием, по меньшей мере частично, неполного транспорта ионов через клеточные мембраны, причем, возможно, что эти изменения транспорта ионов опосредуются через задержанные в организме уремические токсины. Сохранность объема и состава внутриклеточной жидкости зависит в большей степени от активного транспорта Nа+ из клетки во внеклеточное пространство, в результате чего внутриклеточная жидкость содержит сравнительно небольшое количество Na+ и сравнительно большое количество К+ в то время как внеклеточная жидкость характеризуется обратным соотношением. Активный транспорт Na+ является дорогим в метаболическом отношении процессом, требующим утилизации большой доли энергии основного обмена и большого потребления кислорода. Наиболее значимые последствия этого транспорта Na+ из клеток заключаются в создании разности остаточных электрических потенциалов по разные стороны клеточной мембраны (это трансклеточное электрическое напряжение ориентировано таким образом, что заряд на внутренней стороне клетки отрицателен по отношению к ее наружной стороне) и образовании механизма, усиливающего поступление К+ внутрь клеток.
У экспериментальных животных частичное угнетение этого механизма активного выхода Na+ через клеточные мембраны приводит к изменениям состава тканей и функций клеток, подобным тем, которые наблюдаются в эритроцитах, лейкоцитах, клетках скелетной мускулатуры и других тканей, взятых у больных с уремией. К числу этих изменений относятся соответственно повышенные и пониженные внутриклеточные концентрации Nа+ и К+ и уменьшение величины трансклеточного электрического напряжения. Было показано, что эти изменения можно в значительной степени устранить эффективным гемодиализом. Однако, если клетки (например, эритроциты), взятые у здоровых людей, инкубировать в сыворотке крови больных с уремией, эти изменения восстанавливаются. Было показано также, что и другие нарушения клеточных функций вносят свой вклад в изменения состава тканей при уремии. Например, стимулируемая Na+ и К+ активность АТФазы снижена в эритроцитах и в клетках ткани головного мозга, взятых соответственно у страдающих уремией людей и животных. Неясно, являются ли уремические токсины, вызывающие эти нарушения клеточных функций, продуктами обмена, которые не были экскретированы, или же путствующими в организме в норме веществами, но вследствие снижения массы почек накапливающимися в избыточном количестве. Паратгормон и натрий-уремический гормон, являющиеся примерами веществ этой категории, рассмотрены с этой точки зрения в гл. 218.
Влияние уремии на организм больногоКакое влияние эти нарушения активного клеточного транспорта Na+ оказывают на организм больного с уремией? На основании уже рассмотренных соображений относительно патофизиологии процесса можно предположить, что при ХПН, вероятно, создаются аномально высокие внутриклеточные концентрации Na+ а следовательно, и осмотически индуцируемая гипергидратация клеток, в то время как считается, что в этих клетках имеется сравнительный недостаток К+. Неминуемые в начале заболевания недомогание, анорексия, тошнота, рвота и понос у больных с ХПН в конечном итоге приводят к развитию классической белково-калорийной недостаточности и азотистому дефициту, часто сопровождающимся значительной потерей мышечной массы и жировых отложений. Из-за сопутствующей задержки в организме воды и натрия эти потери часто остаются незамеченными до наступления поздних стадий ХПН. В то время как большая доля увеличения общего количества воды в организме при уремии является результатом увеличения объема внутриклеточной жидкости, наблюдается и увеличение объема внеклеточной жидкости. С началом проведения интермиттирующего гемодиализа или после трансплантации почки у больных часто наблюдается немедленное значительное снижение массы тела, обусловленное главным образом устранением этой гипергидратации. При успешной трансплантации почки за начальным диурезом следует период внушительного увеличения массы тела, обусловленного восстановлением мышечной массы и отложений жира до. уровня, наблюдавшегося до начала заболевания. У больных, находящихся на хроническом диализе, анаболическая реакция не столь резко выражена даже в тех случаях, когда проводимая терапия считается оптимальной (главным образом речь идет о восстановлении отложений жира). Если с помощью хронического диализа мышечную массу не удается восстановить до нормы, это может быть объяснено поступлением в организм недостаточного количества белка, которое у больных с адекватным диализом следует поддерживать на уровне 0,8- 1,4 г/кг в сутки.
Уже упоминавшееся развитие дефицита внутриклеточной концентрации К+ при ХПН может быть вызвано поступлением неадекватного его количества в организм (несбалансированный пищевой рацион или чрезмерное ограничение потребления калийсодержащих продуктов лечащим врачом), большими его потерями (рвота, понос, мочегонные средства), снижением стимулированной Na+ и К+ активности АТФазы или сочетанием этих факторов. В дополнение к усилению потерь K+ с мочой (которые могут быть значительными, если объем выделяемой мочи у больных с уремией остается сравнительно нормальным), часто наблюдаемые при ХПН высокие уровни содержания альдостерона в плазме крови могут также увеличивать суммарную секрецию К+ в просвет ободочной кишки, внося тем самым свой вклад в заметные потери К+ с каловыми массами и жидкостью. Несмотря на дефицит внутриклеточной концентрации К+, уровень содержания его в сыворотке крови при ХПН сохраняется в пределах нормы или слегка повышен - чаще всего вследствие метаболического ацидоза, который индуцирует выход К+ из клеток. В дополнение к этому больные с уремией сравнительно резистентны к действию инсулина (ниже), гормона, который в нормальном состоянии увеличивает поглощение К+ скелетными мышцами.
Влияние уремии на обмен веществГипотермия. У экспериментальных животных инъекция мочи, мочевины или других задержанных в организме токсичных метаболитов может вызвать развитие гипотермии, и базальная выработка тепла снижается вскоре после нефрэктомии. Поскольку именно активный транспорт Na+ через клеточные мембраны является причиной выработки большей части энергии при основном обмене веществ, считается, что обратно пропорциональная взаимосвязь между температурой тела и степенью выраженности азотемии частично обусловлена угнетением натриевого насоса какими-то задерживаемыми в организме токсинами. Диализ обычно возвращает температуру тела к ее нормальным значениям.
Углеводный обмен. У большинства больных с ХПН снижена способность утилизировать экзогенную глюкозу, что заключается главным образом в замедлении темпа снижения концентрации глюкозы в крови до нормы после введения ее в организм. Уровень содержания сахара в крови при его измерении натощак обычно находится в пределах нормы или лишь слегка повышен; тяжелая степень гипергликемии и/или кетоацидоз наблюдаются редко. Вследствие этого нарушение толерантности к глюкозе при ХПН обычно не требует специального лечения (отсюда и термин азотемический псевдодиабет). Поскольку выведение инсулина из плазмы крови и в конечном итоге его расщепление зависят главным образом от функции почек, то уровень содержания инсулина в циркулирующей крови у больных с уремией имеет тенденцию к увеличению. В то время как у большинства больных с уремией уровень содержания инсулина в плазме крови при измерении натощак незначительно или умеренно повышен, в ответ на введение глюкозы наблюдается резкое его повышение. Реакция на внутривенное введение инсулина у больных с ХПН тоже аномальна, а скорость утилизации глюкозы периферическими тканями часто бывает значительно сниженной. Считают, что нарушение толерантности к глюкозе при уремии обусловлено главным образом этой периферической резистентностью к действию инсулина. К числу других факторов, возможно, вносящих свой вклад в нарушение толерантности к глюкозе, относятся внутриклеточный дефицит калия, метаболический ацидоз, повышенные концентрации глюкагона и других гормонов (включая катехоламины, гормон роста и пролактин), а также несметное число потенциально токсичных метаболитов, задерживаемых в организме при ХПН. У больных, страдающих истинным инсулинзависимым диабетом, часто наблюдается снижение потребности в инсулине при прогрессирующей азотемии - феномен, не связанный только со сниженным количеством поступающих в организм калорий.
Метаболизм азота и жиров. Имея в виду, что способность к элиминации азотсодержащих конечных продуктов катаболизма белков при ХПН резко снижена, болезнь можно рассматривать как состояние белковой интолерантности. Как упоминалось выше, считают, что накопление этих конечных продуктов азотистого обмена является ведущей причиной появления признаков и симптомов уремического токсикоза.
При уремии часто наблюдаются гипертриглицеридемия и снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности, в то время как концентрация холестерина в плазме крови обычно остается в норме. Неизвестно, ускоряет ли уремия образование триглицеридов в печени и кишечнике. Хорошо известное липогенное действие гиперинсулинизма вносит свой вклад в усиление синтеза триглицеридов. Было показано, что скорость выведения триглицеридов из циркулирующей крови, которая зависит в значительной степени от фермента липопротеидлипазы, снижена при уремии; это нарушение не удается до конца устранить посредством гемодиализа. Высокая частота преждевременного развития атеросклероза, наблюдаемая у находящихся на хроническом диализе больных (ниже «Сердечно-сосудистые и легочные нарушения»), может быть связана, по меньшей мере частично, с этими нарушениями жирового обмена.
Клинические нарушения при уремииДиагноз хронической почечной недостаточности базируется на выявлении целого ряда признаков и симптомов, при наличии или в отсутствие снижения объема выделяемой мочи, но всегда сочетающихся с увеличением концентраций мочевины и креатинина в сыворотке крови. Дифференциальная диагностика между острой и хронической почечной недостаточностью затруднительна. Большое значение имеет анамнез, особенно если до внезапного нарушения функции почек их деятельность была нормальной. Лабораторные исследования и физикальное обследование не могут оказать значительной помощи при дифференциальной диагностике. Отличительным признаком хронической почечной недостаточности является уменьшение размеров почек, выявляемое посредством ультразвукового исследования, перитонеографии или на пиелограмме. Если не наблюдается уменьшения размеров почек, для постановки диагноза может потребоваться исследование биоптата почек.
Как отмечалось ранее, ХПН в конечном итоге приводит к нарушению функции всех систем органов организма человека. С появлением и все более распространяющимся применением в последние два десятилетия хронического диализа частоту развития и степень тяжести поражений почек удалось снизить, так что фактически везде, где медицина соответствует современному уровню, явные проявления уремии в основном исчезли. Однако, к сожалению, даже оптимальная диализная терапия не является панацеей для больного с ХПН, потому что, как показано в табл. 220-2, некоторые из развивающихся в результате поражения почек нарушений не поддаются полному устранению диализом, а иные из них могут даже прогрессировать, несмотря на проведение диализной терапии. Кроме того, как и многие современные и сложные методы лечения, фракционный перитонеальный диализ может спровоцировать специфические нарушения, которые не наблюдались до проведения диализа; их следует рассматривать как осложнения диализа.
Нарушения баланса жидкости, электролитов и кислотно-основного равновесия (также гл. 41 и 42). Гомеостаз натрия и объема жидкости. У большинства больных со стабильным течением ХПН при лабораторных исследованиях выявляют умеренное увеличение суммарного количества Na+ и воды в организме, хотя клинических проявлений объективных признаков увеличения объема внеклеточной жидкости (ВКЖ) может и не быть. Однако при поступлении с пищей чрезмерных количеств соли и воды контролирование увеличения объема жидкости становится важной клинической и терапевтической задачей. Обычно поступление с пищей чрезмерного количества соли вносит свой вклад в развитие или утяжеляет существующие у больного застойную сердечную недостаточность, гипертензию, асцит и отеки. С другой стороны, гипонатриемия и увеличение массы тела являются типичными результатами избыточного потребления воды, причем нарушения эти у большинства больных выражены сравнительно слабо и протекает бессимптомно. У большинства больных, суточное потребление жидкости в объеме, равном объему выделенной в сутки. мочи плюс около 500 мл, обычно обеспечивает поддержание концентрации Na+ в сыворотке крови на нормальном уровне. Гипернатриемия встречается при, ХПН сравнительно редко. У страдающих отеками при ХПН больных, не находящихся на диализе, прием мочегонных средств и умеренное ограничение потребления соли и воды являются главными успешными методами лечения. У находящихся на диализе больных, обладающих повышенным объемом жидкости в организме, терапия должна включать проведение ультрафильтрации и ограничение потребления больными соли и воды в периоды между сеансами диализа.
Таблица 220-2. Клинические нарушения при уремии 1
Нарушения баланса жидкости и электролитов
Увеличение и уменьшение объема жидкости (У)
Гипернатриемия и гипонатриемия (У)
Гиперкалиемия и гипокалиемия (У)
Метаболический ацидоз (У)
Гиперфосфатемия и гипофосфатемия (У)
Гипокальциемия (У)
Эндокринно-метаболические нарушения
Почечная остеодистрофия (У или С)
Остеомаляция (Д)
Вторичный гиперпаратиреоз (У или С)
Нарушение толерантности к углеводам (У)
Гиперурикемия (У или С)
Гипотермия (У)
Гипертриглицеридемия (С)
Белково-калорийная недостаточность питания (У или С)
Нарушение роста и развития (С)
Бесплодие и половая дисфункция (С)
Аменорея (С)
Нервно-мышечные нарушения
Утомляемость (У)
Нарушение сна (С)
Головная боль (У или С)
Ослабление процесса мышления (У)
Летаргия (У)
Порхающее дрожание (У)
Мышечное сокращение (У)
Периферическая невропатия (У или С)
Синдром «беспокойных ног» (У или С)
Паралич (У или С)
Миоклония (У)
Судорожные припадки (У или С)
Мышечные судороги (Д)
Диализный дисэквилибрационный синдром (Д)
Диализное слабоумие (Д)
Миопатия (С или Д)
Сердечно-сосудистые и легочные нарушения
Артериальная гипертензия (У или С)
Застойная сердечная недостаточность или отек легких (У)
Перикардит (У)
Кардиомиопатия (У или С)
Уремическое легкое (У)
Ускоренный атеросклероз (С или Д)
Гипотензия и аритмии (Д)
Дерматологические нарушения
Бледность (У или С) Гиперпигментация (У, С или Д) зуд (С)
Экхимозы (У или С) Уремический озноб (У)
Желудочно-кишечные нарушения
Анорексия (У)
Тошнота и рвота (У)
Уремический запах изо рта (У)
Гастроэнтерит (У)
Язва желудка (У или С)
Желудочно-кишечное кровотечение (У, С или Д)
Гепатит (Д)
Рефрактерный асцит при гемодиализе (Д)
Перитонит (Д)
Гематологические и иммунологические нарушения
Нормоцитарная, нормохромная анемия (С)
Лимфоцитопения (С)
Геморрагический диатез (У или Д)
Повышенная восприимчивость к инфекционным болезням (У или С)
Спленомегалия и гиперспленический синдром (С)
Лейкопения (Д)
Гипокомплементемия (Д)
1 Фактически все нарушения, приведенные в этой таблице, полностью устраняются со временем в случае успешной трансплантации почки. Реакция этих нарушений на проводимый гемо- или перитонеальный диализ более вариабельна. Символом (У) (улучшение) обозначены нарушения, которые приобретают меньшую выраженность при оптимальной программе диализа и связанной с ним терапии; символом (С) (стойкие) - те которые продолжают существовать или даже прогрессировать, несмотря на оптимальную программу диализа; символом (Д) (диализные) -те, которые развиваются только после начала проведения диализной терапии.
У больных с ХПН имеются серьезные нарушения почечных механизмов, сохранения Na+ и воды в организме (детально это рассмотрено в гл. 218). Под, влиянием какой-либо внепочечной причины повышенной потери жидкости (напри-, мер, рвота, диарея, лихорадка) у этих больных резко снижается объем ВКЖ, симптомами которого являются сухость во рту, сухость других слизистых оболочек, головокружение, обморок, тахикардия, пониженное наполнение яремных. вен, ортостатическая гипотензия и даже сосудистый коллапс. Уменьшение объема внеклеточной жидкости обычно приводит к ухудшению остаточной функции, почек, и у страдающего слабовыраженной ХПН больного, у которого прежде было стабильное, бессимптомное состояние, появляются симптомы и признаки явной уремии. Осторожное восстановление объема жидкости в организме обычно приводит к нормализации объемов внеклеточной и внутриклеточной жидкости и часто, но не всегда возвращает функцию почек к предшествующему стабильному состоянию.
Гомеостаз калия . Иногда у больных с ХПН лабораторные анализы показывают нарушения баланса К+ (гл. 41 и 218), но эти нарушения редко сопровождаются клиническими симптомами, если СК.Ф не опускается ниже 5 мл/мин или не имеет место дополнительное поступление К+ в организм - эндогенного (гемолиз, травма, инфицирование) или экзогенного (долго хранившаяся кровь, К+- содержащие лекарственные средства). Несмотря на прогрессирование почечной недостаточности, у большинства больных вплоть до терминальных стадий уремии поддерживается нормальная концентрация К+ в сыворотке крови. Как было показано в гл. 218, эта способность поддерживать баланс К+ при прогрессирующей почечной недостаточности обусловлена адаптационными изменениями, происходящими в дистальных почечных канальцах и в ободочной кишке, т. е. в тех местах, где альдостерон и другие факторы способствуют повышению секреции К+. Олигурия или повреждение ключевых адаптационных механизмов приводят к развитию гиперкалиемии, что может иметь потенциально угрожающее воздействие на функцию сердца. Антикалийурические лекарственные средства, такие как спиронолактон или триамтерен, следует применять при лечении страдающих ХПН больных с величайшей осторожностью. Гиперкалиемия при ХПН может быть также индуцирована резким снижением величины рН артериальной крови, поскольку ацидоз связан с выходом К+ из внутриклеточной жидкости во внеклеточную. Клиническая значимость показателя выраженности водородно-калиевого обмена заключается в том, что изменению величины рН крови на 0,1 соответствует изменение концентрации К+ в сыворотке крови приблизительно на 0,6 ммоль/л. В случае индуцированной ацидозом гиперкалиемии наиболее эффективным является введение бикарбоната натрия. Для быстрого снижения концентрации К+ в сыворотке крови целесообразно внутривенное введение инсулина и D-глюкозы, в то время как долговременное контролирование гиперкалиемии осуществляют с применением ионообменной смолы - полистиролсульфоната натрия (кайексалат). У тех больных, у которых развивается стойкая гиперкалиемия в отсутствие избыточного поступления K+ в организм, олигурии или острого ацидоза, следует рассмотреть вероятность наличия гипоренинемического гипоальдостеронизма. У больных с этим синдромом наблюдаются снижение концентрации ренина и альдостерона в плазме крови, и у них часто диагностируют сахарный диабет.
Гипокалиемия, обусловленная сниженной способностью почек сохранять К+, редко встречается при большинстве форм ХПН. В тех случаях, когда у этих больных развивается гипокалиемия, скрытой причиной ее может являться сниженное содержание К+ в пищевом рационе, обычно в сочетании с избыточной диуретической терапией или потерями К+ через желудочно-кишечный тракт. Если гипокалиемия развивается в результате первичной потери К+ с мочой, это может означать нарушение исключительно его почечной реабсорбции или, что гораздо чаще, быть связано с нарушениями транспорта других растворенных в плазме крови веществ, как это имеет место при синдроме Фанкони, ацидозе почечных канальцев или других видах наследственных или приобретенных тубулоинтерстициальных заболеваний (гл. 226 и 228). Детальное рассмотрение клинических последствий гипокалиемии и гиперкалиемии и основы ведения больных с такими нарушениями проведено в гл. 41.
Метаболический ацидоз . При прогрессирующей почечной недостаточности суммарная суточная экскреция кислот и образование буферов снижаются ниже уровня, необходимого для поддержания наружного баланса ионов водорода. Неотвратимым результатом этого является развитие метаболического ацидоза, а участвующие в этом механизмы рассмотрены в гл. 218. У большинства больных со стабильной почечной недостаточностью введения 10- 15 ммоль/сут бикарбоната натрия или цитрата натрия обычно достаточно для коррекции ацидоза. Однако больные с ХПН особенно предрасположены в ответ на внезапное поступление кислоты в организм (из эндогенного или из экзогенного источника) к развитию сильного ацидоза, для коррекции которого требуются более значительные количества щелочи. При введении натрия следует уделять птальное внимание объему содержащейся в организме больного жидкости.
Фосфор, кальций и кости . Как было показано детально в гл. 218, концентрация фосфора в сыворотке крови начинает возрастать, когда СКФ становится ниже 25% от нормального уровня. Отложение кальция в костях критиче ским образом зависит от наличия фосфора; поэтому накопление фосфора в плазме крови способствует поступлению кальция в кость и тем самым вносит свой вклад в развитие гипокальциемии и повышение уровня содержания паратгормона в плазме крови, наблюдаемого при ХПН.
Гипокальциемия при ХПН является также результатом снижения способности пораженных почек синтезировать 1,25-дигидрокси-витамин D 3 , являющийся активным метаболитом витамина D (220-1). Когда уровень содержания этого активного метаболита в циркулирующей крови низок, происходит нарушение реабсорбции кальция в кишечнике. И, наконец, у больных с прогрессирующей ХПН может быть нарушена способность паратгормона мобилизовывать соли кальция из костей. Несмотря на эти различные причины, вызывающие гипокальциемию, такие симптомы, как тетания, редко наблюдаются у больных, если только лечение не заключается во введении больших количеств щелочи.
Повышенная выработка паратгормона, нарушенный метаболизм витамина D, хронический метаболический ацидоз и чрезмерные потери кальция с калом - все эти факторы вносят свой вклад в поражение костей при уремии (220-1). Термины почечная, или метаболическая, остеодистрофия недостаточно точно отражают ряд выраженных поражений костей, включающих остеомаляцию, кистозно-фиброзный остит, остеосклероз и (особенно у детей) задержку роста костей. Хотя клинические симптомы поражения костей наблюдаются редко и развиваются менее чем у 10% больных с прогрессирующей почечной недостаточностью перед началом диализной терапии, радиологические и гистологические изменения наблюдаются приблизительно у 35 и 90% больных соответственно. У больных, получающих лечение с помощью диализа в течение нескольких лет, симптомы поражения костей являются основной причиной жалоб и требуют птального внимания со стороны врача. Почечная остеодистрофия наблюдается чаще у детей в период роста, чем у взрослых, и особенно у больных, страдающих врожденными аномалиями развития почек, связанными с очень медленно прогрессирующей почечной недостаточностью. При рентгенологическом обследовании выявляют три типа повреждений: 1) изменения, аналогичные тем, которые описаны у детей, страдающих рахитом, вызванным нарушениями питания, а именно расширенные остеоидные швы в растущем крае костей (так называемый почечный рахит)-; 2) изменения костей при вторичном гиперпаратиреозе (кистозно-фиброзный остит), характеризующиеся остеокластической резорбцией костей и появлением субпериостальных эрозий, особенно в фалангах, длинных костях и дистальных концах ключиц; 3) остеосклероз, определяемый по увеличенной плотности костей в верхних и нижних краях позвонков, что ведет к появлению так называемого позвоночника грубой вязки.
При почечной остеодистрофии существует тенденция к самопроизвольным переломам, причем консолидация кости часто происходит слишком медленно, Чаще всего это касается ребер. При почечной остеодистрофии может развиться болезненность суставов, вызванная отложением кальция в суставных сумках или других околосуставных структурах. Боли в костях обусловлены как кистозно-фиброзным оститом, так и остеомаляцией. Первоначально считали, что остеомаляция является вторичной по отношению к снижению количества 1,25-дигидроксихолекальциферола. В настоящее время установлено, что по меньшей мере один из компонентов остеомаляции обусловлен отложением алюминия и/или железа в зонах кальцификации. Считают, что алюминий извлекается из содержащей избыточные его концентрации диализной жидкости, а также из содержащих алюминий фосфорсвязывающих гелей. Избыток железа образуется в результате частых переливаний крови. Значительная выраженность болей в костях означает, что у больного имеется и проксимальная миопатия, вызывающая аномальные изменения походки и приводящая даже к вынужденным остановкам при ходьбе. У больных с трансплантированной почкой наблюдается повышенная частота случаев развития асептического некроза бедренной кости, возможно, в связи с действием таких факторов, как длительное лечение кортикостероидами, вторичный гиперпаратиреоз и нарушения метаболизма витамина D.
У больных с ХПН часто наблюдается тенденция к внекостной, или метастатической, кальцификации, особенно когда произведение кальций фосфор превышает 60. Обычными местами метастатической кальцификации являются кровеносные сосуды среднего размера, подкожная клетчатка, суставные и околосуставные ткани, миокард, глаза и легкие.
220-1. Патогенез заболевания костей при хронической почечной недостаточности.
Ведение больных с почечной остеодистрофией включает в себя уменьшение содержания фосфора в пищевом рационе до 1 г, а также использования фосфорсвязывающих веществ. Дополнительное введение кальция, главным образом за счет умеренного увеличения концентрации ионов Са 2 + в диализате, перорального введения кальция (1-1,5 г в сутки), а также попыток усилить абсорбцию кальция в кишечнике посредством 1,25-дигидроксихолекальфицерола или дигидротахистерола могут ослабить проявления кистозно-фиброзного остита, остеомаляции и миопатии. Использование при лечении фосфорсвязывающих веществ, кальция и витамина D следует начинать в ранней стадии хронической почечной недостаточности, для того чтобы можно было предотвратить развитие гиперпаратиреоза и поражения костей. Концентрацию фосфора в сыворотке крови перед введением кальция и/или аналогов витамина D следует поддерживать на уровне ниже 45 мг/л, для того чтобы избежать развития метастатической кальцификации.
Другие растворенные вещества. К числу нарушений обмена других неорганических растворенных веществ при ХПН относятся гиперурикемия и гипермагниемия. Задержка в организме мочевой кислоты является распространенным характерным признаком ХПН, но это редко приводит к развитию симптоматической подагры. Гипофосфатемия - это следствие чрезмерного перорального введения фосфорсвязывающих гелей. Поскольку при ХПН существует тенденция к увеличению концентрации магния в сыворотке крови, следует избегать применения магнийсодержащих антацидов и слабительных средств.
Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и легких. Задержка жидкости в организме больных с уремией часто приводит к развитию застойной сердечной недостаточности и/или отека легких. Уникальная форма застоя крови в легких и отека легких может наблюдаться при уремии даже в отсутствие поступления в организм повышенного количества жидкости, и эти нарушения обычно протекают на фоне нормального или слегка повышенного значения внутри-сердечного и легочного давления. Рентгенологически это характеризуется застоем крови в сосудах вокруг корня легких, имеющим форму «крыла бабочки» и обусловленным повышенной проницаемостью мембраны альвеолярных капилляров. Этот отек легких, протекающий на фоне низкой величины артериального давления, так же как и сердечно-легочные нарушения, связанные с увеличением объема циркулирующей крови, легко и быстро корректируются при помощи энергично проводимого диализа.
Артериальная гипертензия - самое распространенное осложнение, наблюдаемое в терминальной стадии заболевания почек. Если у такого больного артериальное давление находится в пределах нормы, это означает следующее: 1) больной страдает заболеванием почек, характеризующимся выведением с мочой больших количеств соли (например, поликистоз, кистозное поражение мозгового вещества или хронический пиелонефрит); 2) больной проходит курс гипотензивного лечения; 3) у больного имеется истощение запасов жидкости в организме, что обусловлено избыточными потерями жидкости через желудочно-кишечный тракт в результате чрезмерного или проводимого без согласования с врачом приема мочегонных средств. Поскольку избыток жидкости в организме - основная причина гипертензии у больных с уремией, нормальное артериальное давление можно восстановить при помощи диализа. Тем не менее у некоторых больных вследствие гиперренинемии гипертензия сохраняется, несмотря на жесткое ограничение поступления в организм соли и воды и ультрафильтрацию. В большинстве случаев эффективно обычное лечение гипотензивными лекарственными средствами. У небольшой части таких больных развивается ускоренная, или злокачественная, гипертензия, проявляющаяся значительным повышением систолического и диастолического давления, выраженной гиперреиинемией, энцефалопатией, судорожными припадками, изменениями сетчатки и отеком диска зрительного нерва. Применение более сильнодействующих лекарственных средств, таких как диазоксид, миноксидил, каптоприл и нитропруссид, в сочетании с контролированием объема внеклеточной жидкости обычно позволяет обеспечить коррекцию такой гипертензии и устраняет необходимость выполнения двусторонней нефрэктомии.
Перикардит, когда-то представлявший собой распространенное осложнение ХПН, в настоящее время наблюдается редко благодаря раннему началу проведения диализа. Считают, что причиной развития перикардита у больных с ХПН служат задерживаемые в организме метаболические токсины. Весьма необычные случаи выявления перикардита у тех больных, которым проводится адекватный диализ, обычно бывают обусловлены или вирусной ифекционной болезнью, или системным заболеванием.
Клиническое проявление перикардита у больных с уремией аналогично проявлению перикардита другой этиологии (гл. 194), за исключением того, что при проведении перикардиоцентеза обнаруживают геморрагическую жидкость. Рекомендуется лечение с помощью интенсивного диализа, а использования антикоагулянтов следует избегать, чтобы свести к минимуму возможность возникновения геморрагической тампонады сердца. Пероральный прием индометацина помогает снять боли при перикардите. Эффективным средством предотвращения тампонады сердца у некоторых больных служит перикардиоцентез с введением в перикардиальную полость воздуха или стероидов. Целесообразность проведения перикардэктомии следует рассматривать только в том случае, если консервативные методы лечения окажутся неэффективными.
Клинический опыт применения хронического диализа, накопленный за последние десятилетия, выявил настораживающе высокую частоту ускоренного развития у таких больных атеросклероза, ведущего к появлению тяжелых поражений сосудов сердца, головного мозга и периферических сосудов. В качестве многочисленных причин развития этих осложнений рассматривают долговременную гипертензию, гиперлипидемию, нарушение толерантности к глюкозе, хроническое повышение величины минутного объема сердца, а также метастатическую кальцификацию сосудов и миокарда.
Гематологические нарушения. При ХПН развивается нормохромная, нормоцитарная анемия, приводящая к повышенной утомляемости и апатии. ХПН сопровождается угнетением эритропоэза, обусловленным как действием задерживаемых в организме токсинов на костный мозг, так и снижением биосинтеза эритропоэтина, пораженными почками или наличием ингибиторов эритропоэтина. Возникает также гемолиз, в развитие которого свой вклад вносит наличие экстракорпускулярного дефекта, поскольку продолжительность жизни эритроцитов, взятых от здоровых людей, снижается после переливания этих клеток больным уремией, а эритроциты, взятые от больных с ХПН, сохраняют сравнительно нормальную продолжительность жизни, будучи введенными в организм здоровых людей. Потери крови через желудочно-кишечный тракт и при хроническом диализе также играют определенную роль в развитии анемии; в некоторых случаях в этом может быть повинен и гиперспленизм. У находящихся на гемодиализе больных возможны повышенные кровопотери, обусловленные необходимостью использовать гепарин во время диализа. При ХПН переливания крови оказывают угнетающее действие на эритропоэз, и из-за повышенного ка развития гепатита и гемосидероза они показаны лишь в тех случаях, когда анемия осложняет протекание других скрытых заболеваний (например, заболевания венечных сосудов или сосудов мозга). Установлено, что лечение андрогенами активизирует эритропоэз у некоторых больных, находящихся на диализе, не подвергавшихся ранее нефрэктомии. Парентеральное или пероральное введение препаратов железа показано только больным, страдающим подтвержденным анализами дефицитом железа, обусловленным хронической кровопотерей. У больных, которым проводятся многочисленные переливания крови, птальное внимание следует уделять возможности развития гемохроматоза. С целью возмещения происходящих при диализе хронических потерь фолиевой и аскорбиновой кислот и растворимых витаминов группы В больным следует назначать прием этих препаратов.
Аномальный гемостаз - еще одно распространенное нарушение при ХПН, характеризующееся тенденцией к возникновению аномальной кровоточивости и появлению подкожных кровоизлияний. Самое большое беспокойство вызывают кровотечения из хирургических ран или самопроизвольные желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения в полость перикарда и в свод черепа в виде субдуральной гематомы или внутримозгового кровоизлияния. При уремии развиваются дефекты свертывания крови - увеличивается время кровотечения, снижается активность фактора III тромбоцитов, нарушаются агрегация тромбоцитов и их адгезивность, а также снижаются затраты фактора II. Снижение активности фактора III коррелирует с повышением уровня содержания гуанидиноянтарной кислоты в плазме крови и может быть в значительной степени скорректировано при помощи диализа, тогда как увеличение времени кровотечения продолжает оставаться распространенным явлением даже у тех больных, которым проводится адекватный диализ.
При уремии нарушаются процесс образования и функции лейкоцитов, что ведет к повышению восприимчивости больного к инфекциям. При ХПН развиваются лимфоцитопения, атрофируются лимфоидные структуры, в то время как продуцирование нейтрофильных гранулоцитов претерпевает сравнительно мало изменений. Тем не менее существуют данные, заставляющие предположить, что лейкоциты всех типов подвержены неблагоприятным изменениям под воздействием сыворотки крови больных с уремией. Среди наиболее широко документированных нарушений, развивающихся в лейкоцитах больных с уремией, отмечают снижение хемотаксиса, приводящее к ослаблению острой воспалительной реакции и задержку замедленной гиперчувствительности. У больных с уремией отмечают тенденцию к менее выраженной лихорадочной реакции в ответ на развитие инфекционного процесса, что значительно затрудняет выявление такового. На функцию лейкоцитов у больных с ХПН отрицательно влияют и такие сопутствующие факторы, как ацидоз, гипергликемия, белково-энергетическая недостаточность питания и гиперосмоляльность сыворотки крови и тканей (обусловленная азотемией). Нарушаются и барьерные функции слизистых оболочек по отношению к инфекционному агенту, а у находящихся на диализе больных сосудистые катетеры часто играют роль входных ворот для проникновения патогенных микроорганизмов, в частности стафилококков. Противовоспалительные стероиды и иммуносупрессивные лекарственные средства увеличивают к развития серьезных инфекционных осложнений. У больных, которым проводится диализ с использованием изготовленных из целлофана мембран, часто выявляют преходящую лейкопению (гл. 221).
Нервно-мышечные нарушения. Среди самых ранних симптомов уремии наблюдаются и слабо выраженные нарушения функции центральной нервной системы, включая неспособность к концентрации внимания, сонливость или бессонницу. Затем появляются некоторые нарушения поведенческих реакций, потеря памяти и ошибки в оценках, часто сочетающиеся с признаками нервно-мышеч ной раздражимости, включая икоту, судороги и непроизвольные сокращения и подергивания больших групп мышц. В терминальной стадии уремии часто наблюдаются порхающее дрожание, миоклония и хорея, а также ступор, судорожные припадки и кома. Многие из этих нервно-мышечных осложнений тяжелой уремии удается скорректировать диализом, хотя на ЭЭГ можно выявить стойкие неспецифические изменения.
Периферическая невропатия - сравнительно частое осложнение прогрессирующей ХПН. Вначале поражение чувствительных нервов бывает более выражено, чем двигательных; нижние конечности поражаются в большей степени, чем верхние, а дистальные отделы конечностей - чем проксимальные. У некоторых больных с уремией проявляется синдром «беспокойных ног», характеризующийся нечеткими ощущениями дискомфорта в ступнях и нижних отделах голени, а также частыми движениями голеней. Если не начать проведение диализа, вскоре после возникновения нарушений чувствительности, то за ними последует развитие двигательных нарушений, часто приводящих к утрате глубоких сухожильных рефлексов, слабости, параличу малоберцового нерва (отвислая стопа) и в конечном итоге к вялой тетраплегии. В соответствии с этим появление ранних признаков периферической невропатии обычно рассматривают как прямое показание к началу проведения диализа или выполнение трансплантации почки.
Существуют два вида неврологических нарушений, по-видимому, пущих исключительно больным, находящимся на хроническом диализе. Первое - это синдром диализного слабоумия, наблюдаемый у больных, находящихся на диализе на протяжении нескольких лет. Синдром характеризуется расстройством речи, миоклонией, слабоумием, судорожными припадками; в конечном итоге больной умирает. Было высказано предположение об интоксикации алюминием как возможной причине развития этого синдрома. Однако нельзя исключить влияние каких-либо других факторов на развитие синдрома, поскольку он наблюдается лишь у очень небольшой части больных, у которых в крови выявляли повышенные концентрации алюминия. Другое нарушение - дисэквилибрационный диализ - развивается во время нескольких первых сеансов диализа в связи с быстрым снижением уровня содержания мочевины в крови. Тошнота, рвота, сонливость, головные боли и даже большие эпилептические припадки развиваются вследствие быстрого (индуцированного диализом) изменения величины рН и уменьшения осмоляльности внеклеточной и внутриклеточной жидкостей внутри черепа, ведущих к отеку мозга и повышению внутричерепного давления.
Желудочно-кишечные нарушения. Анорексия, икота, тошнота и рвота являются распространенными ранними проявлениями уремии. Тщательно контролируемое ограничение количества белка в пищевом рационе больных, начатое в ранней стадии заболевания, помогает замедлить прогрессирование почечной недостаточности, а также уменьшить вероятность развития рвоты и тошноты в поздних стадиях заболевания. Больных, страдающих тяжелой белково-калорийной недостаточностью питания, не следует ограничивать в потреблении белка. Уремический запах изо рта, запах мочи при дыхании, появляется в результате расщепления содержащейся в слюне мочевины и превращения ее в аммиак и часто сочетается с неприятными вкусовыми ощущениями. В очень поздних стадиях ХПН в любом отделе желудочно-кишечного тракта могут возникнуть изъязвления слизистой оболочки, ведущие к кровопотере, - так называемый уремический гастроэнтерит. Особенно распространена язвенная болезнь желудка, развивающаяся у 25% больных уремией. Неизвестно, связана ли такая высокая заболеваемость с повышенной кислотностью желудочного сока, с гиперсекрецией гастрина или с вторичным гиперпаратиреозом. Выраженность большинства желудочно-кишечных симптомов, за исключением обусловленных язвенной болезнью желудка, уменьшается при проведении диализа. У находящихся на хроническом диализе больных редко наблюдается синдром идиопатического асцита, который развивается, предположительно, в результате поступления в организм чрезмерно больших количеств жидкости и/или хронического пассивного застоя крови в печени. Для больных с хронической почечной недостаточностью, особенно тех, которые страдают поликистозом почек, характерна повышенная частота развития дивертикулеза. Вирусный гепатит более распространен у больных, находящихся на хроническом диализе, и детально рассмотрен в гл. 221.
Эндокринно-метаболические нарушения. Мы уже рассмотрели распространенные нарушения функции паращитовидных желез, метаболизма глюкозы и инсулина, а также липидную, белково-калорийную и другие виды недостаточности питания, характерные для уремии. Функции гипофиза, щитовидной железы и надпочечников сохраняются в пределах нормы, часто даже несмотря на наличие поддающихся определению изменений концентрации тироксина, гормона роста, альдостерона и кортизола в циркулирующей крови. У женщин снижается концентрация эстрогена и ранними проявлениями уремии являются аменорея и неспособность сохранить беременность до конечного срока. Хотя нормальная менструальная функция часто восстанавливается после начала хронического диализа, беременность редко заканчивается родами. У мужчин с ХПН, включая тех, кто находится на хроническом диализе, часто наблюдаются импотенция, олигоспермия и дисплазия зародышевых клеток, снижение концентрации тестостерона в плазме крови. У подростков возможно замедление роста и полового созревания, даже у тех из них, которые находятся на хроническом диализе.
Дерматологические нарушения. Кожные изменения многочисленны. В этом нет ничего удивительного, если учесть наличие анемии (бледность), нарушения гемостаза (экхимозы и гематомы), отложений кальция и вторичного гиперпаратиреоза (зуд, экскориации), гипогидратации (плохой тургор кожи, сухость слизистых оболочек) и общих последствий белково-калорийной недостаточности питания для кожи. Желтовато-бледный оттенок кожи может отражать сочетанное влияние анемии и задержания в организме различных пигментированных метаболитов, или урохромов. При прогрессирующей уремии концентрация мочевины в поте может достичь довольно высоких значений, так что после испарения пота на поверхности кожи можно обнаружить тонкий слой белого порошка - так называемый уремический (мочевинный) иней. Хотя многие поражения кожи излечиваются с помощью диализа, уремический зуд может оказаться стойким и обычно он не поддается воздействию большинства методов системной или местной терапии. Гемохроматоз проявляется синевато-серовато-бронзовым оттенком кожи и часто наблюдается у тех из находящихся на диализе больных, которым проводят многократные переливания крови.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является исходом многих заболеваний почек и развивается вследствие гибели большого числа нефронов. Поэтому почка перестает выполнять свои экскре- и инкреторные функции, чем и обусловлено появление клинических симптомов. Считается, что у здорового человека почка содержит около 2 млн. нефронов. При хронических заболеваниях почек их количество прогрессивно уменьшается. Но компенсаторные возможности почки настолько велики, что даже при снижении числа действующих нефронов до 50% не выявляется никаких биохимических отклонений от нормы. Это достигается путем повышения нагрузки на оставшиеся нефроны - увеличивается фильтрация и секреция, снижается реабсорбция. Благодаря указанному механизму удается поддерживать гомеостаз. В качестве примера можно привести данные, относящиеся к калию, который обычно удаляется путем секреции. Изменение его концентрации в плазме наблюдается только в далеко зашедших стадиях процесса. При начальных степенях ХПН уровень его в плазме не меняется, что может быть обеспечено только значительным увеличением секреции оставшимися нефронами. Наоборот, фосфаты подвергаются активной реабсорбции в канальцах и в норме их всасывается до 85-90%. Сохранение их уровня в нормальных пределах при гибели 50% нефронов, когда к тому же можно ожидать снижение клубочковой фильтрации, возможно только при значительном снижении их реабсорбции. Аналогичная ситуация наблюдается в экспериментальных условиях после односторонней нефрэктомии, когда только специальные нагрузочные тесты выявляют умеренные отклонения. При снижении числа действующих нефронов более чем наполовину может выявиться умеренный ацидоз, несколько изменяется водно-электролитный баланс, развивается никтурия. Прогрессирующее снижение числа действующих нефронов приводит к более четкому снижению клубочковой фильтрации, что будет выявляться накоплением в крови веществ, удаляемых с помощью этого механизма. Прежде всего это относится к азотистым шлакам и наиболее часто определяемым из них - мочевине и креатинину. В свою очередь повышение их концентрации в крови увеличивает осмотическую нагрузку, что приводит к некоторому повышению их экскреции.
Этим достигается временное равновесие, которое сохраняется до гибели очередных нефронов. Следствием этого является новое повышение уровня мочевины и креатинина.
Уже в этот период заболевания резко снижаются адаптивные возможности почки, что объясняется гибелью большинства нефронов и резкой перегрузкой оставшихся. В результате максимальный предел экскреции будет снижен, а нижний, наоборот, повышен. Вследствие этого функциональный диапазон нефрона сужается, больной будет выделять мочу, несмотря на сопутствующую рвоту, понос, хотя при этом нарастает дегидратация. Четко очерченная клиническая картина почечной недостаточности отмечается только после гибели 75% нефронов. В этой стадии процесса уже выявляются существенные изменения со стороны внутренних органов и биохимических констант.
Таким образом, хроническая почечная недостаточность является исходом далеко зашедшего процесса и сопутствует выраженным морфологическим изменениям. Однако до настоящего времени нет полной ясности в вопросе о путях развития морфологических изменений при хронической почечной недостаточности. Существуют два различных объяснения развивающихся при ХПН симптомов. Наиболее старой точкой зрения является представление о прогрессирующем и постепенном поражении большинства или всех нефронов, что приводит к асимметрии их функции и развитию морфологической гетерогенности. С позиций этих авторов моча, образуемая в пораженной почке, является результатом деятельности неоднородных и в значительной степени случайно сочетанных в функциональном отношении нефронов. Однако при этом остается неясным длительно существующая компенсация и отсутствие явного дисбаланса в образовании мочи и экскреции различных веществ. В последнее десятилетие широкое распространение получила теория интактных нефронов, впервые выдвинутая Platt (1952) и более детально разработанная Bricker (1969). О правомерности этой точки зрения высказались Merrill, Morrison (1972). Суть теории сводится к утверждению, что не все нефроны при почечной недостаточности повреждаются равномерно. Сохраняется часть «интактных» нефронов, которые восполняют функцию погибших. В результате они гипертрофируются и дилятируются. Это позволяет им поддерживать гомеостаз в течение достаточно длительного периода времени. При этом должно происходить параллельное увеличение функции клубочков и канальцев. Для доказательства этого положения Bricker провел наблюдение за собаками с односторонним поражением почек. У животных вызывался аминонуклеозидный нефротоксический гломерулонефрит или пиелонефрит. До этого у подопытных собак образовывали два мочевых пузыря путем рассечения существующего, что позволяло собирать мочу изолированно из здоровой и пораженной почки. Однако нужно отметить, что такая постановка опыта приводила к тому, что все гомеостатические константы поддерживались здоровой почкой, поэтому больная никогда не могла оказаться в тех же условиях осмотической перегрузки, которые наблюдаются в клинической практике у больных уремией. Кроме того, нужно отметить отсутствие интоксикации, свойственной лицам с ХПН.
Экскреторная – выделение из организма воды, конечных продуктов метаболизма, чужородных для организма веществ, в т.ч. медикаментов Гомеостатическая - поддержание главных параметров гомеостаза: - постоянства осмотического давления, объема жидкостей, их ионного состава; - кислотно-щелочного равновесия: удаление нелетучих (серная и фосфорная) и сильных органических кислот (кетоновые тела), нейтрализация ионов водорода и регуляция выделения гидрокарбоната Инкреторная – синтез ферментов и биологически-активных веществ, главные из которых - ренин и депрессорные простагландины (учавствуют в регуляции артериального давления) - эритропоэтин и ингибитор эритропоэза (необходимы для полноценного кроветворения) - гормонально-активная форма витамина Д3 (регуляция фосфорно-кальциевого обмена) Функции почек
Нефрон – основная структурная и функциональная единица почки СТРУКТУРА НЕФРОНА Клубочек Проксимальный каналец Петля Генле Дистальный каналец Именно в этих структурах происходят основные процессы, которые обеспечивают образование мочи: -Клубочковая фильтрация -Канальцевая реабсорбция -Канальцевая секреция
КЛАСИФІКАЦІЯ НИРКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – патологическое состояние, которое возникает вследствие несостоятельности почек поддерживать постоянство внутренней среды организма По клиническому протеканию Острая Хроническая По этиологии Преренальная Ренальная Постренальная В зависимости от нарушенных функций По патогенезу Гломерулярная Тубулярная КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПарциальнаяТотальная Нарушение клубочковой фильтрации Канальцевой реабсорбции Канальцевой секреции Нарушение всех почечных функций
НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Факторы, которые определяют скорость клубочковой фильтрации Гидростатическое давление в капиллярах клубочков Онкотическое давление крови Внутрипочечное давление Состояние клубочкового фильтра (зависит от количества действующих нефронов и проницаемости базальной мембраны) ФТ = Ркр – (Ронк+Рф) ФТ = Ркр – (Ронк+Рф) ФТ – фильтрационное давление ФТ – фильтрационное давление Ркр – гидростатическое давление Ркр – гидростатическое давление Ронк – онкотическое двавление Ронк – онкотическое двавление Рф – внутрипочечное давление Рф – внутрипочечное давление Строение фильтра Подоциты Базальная мембрана Эндотелиоциты
УвеличениеУменьшение НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Повышение гидростатического давления (увеличение объема крови, увеличение скорости кортикального кровотока, повышение тонуса выносной артериолы) Уменьшение онкотического давления плазмы кровы (гепатит, цирроз печени) Уменьшение гидростатического давления (сердечная недостаточность, шок, коллапс, гиповолемия, тромбоз и эмболия почечных артерий) Повышение онкотического давления плазмы крови (обезвоживание, переливание больших объемов белковых плазмозаменителей) Увеличение внутрипочечного давления (мочекаменная болезнь, травма почек, аденома простаты) Нарушение клубочкового фильтра (уменьшение массы действующих клубочков, количества и диаметра пор, утолщение базальной мембраны)
НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Последствия уменьшения клубочковой фильтрации Азотемия – накопление в крови продуктов азотистого обмена – мочевины, мочевой кислоты, креатина, креатинина, индикана, индола (степень азотемии в клинике определяют по показателям мочевины и креатинина в крови) Ренальный азотемический ацидоз – накопление фосфатов, сульфатов и органических кислот, которые в норме должны выводится почками с мочой
НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВЫШЕНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ КЛУБОЧКОВОГО ФИЛЬТРА ГЕМАТУРИЯ – наличие эритроцитов в моче (эритроциты, которые прошли через базальную мембрану клубочка измененные, деформированные. Изменение формы эритроцитов указывает на патологический процесс в клубочках) Такой вид при электронной микроскопии имеют поврежденные эритроциты в моче
ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВЫШЕНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ КЛУБОЧКОВОГО ФИЛЬТРА ПРОТЕИНУРИЯ – выделение белка с мочой (физиологическая норма теряемого белка – мг в сутки) Протеинурия клубочкового происхождения (фильтрационная) обусловлена расширением пор и изменениями свойств базальной мембраны НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Интенсивность и содержание протеинурии могут быть разными. В зависимости от содержания белков в моче выделяют селективную и неселективную протеинурию. Селективная протеинурия – потеря с мочой низкомолекулярных белков. Неселективная – в мочу переходят и низко-, и высокомолекулярные белки плазмы крови. Если количество выделенного с мочой за сутки белка превышает 3,5 г, такая протеинурия називается массивной – это компонент нефротического синдрома
ПОСЛЕДСТВИЯ ПОТЕРИ БЕЛКОВ ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ Виды белков Иммуноглобулины, компоненты комплемента Альбумины Переносчики гормонов Факторы гемостаза Транспортные белки Симптомы иммунодефицита Отеки Нарушения эндокринных функций Тромбозы (глубоких вен ног, почечных вен, тромбэмболия легочной артерии) Дефицит Fe, Cu, Zn Дефицит антитромбина ІІІ НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Уменьшение онкотического давления
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ – двустороннее имунно- воспалительное повреждение почечных клубочков МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛУБОЧКОВ Нефротоксический – (в его основании – цитотоксический тип аллергических реакций: базальная мембрана повреждается антителами к ее компонентам (антигенные свойства имеет гликопротеид) Иммунокомплексный – (наблюдается в 80 % случаев, в крови образуются иммунные комплексы, которые попадают в клубочки и фиксируются на базальной мембране; в сосудах образуются микропреципитаты) Эти два механизма вызывают развитие иммунного воспаления в почечных клубочках и их повреждение Сегментарное сморщивание клубочка НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ
Гематурия Протеинурия Следующие симптомы возникают из-за уменьшения клубочковой фильтрации Отеки – (ведущий механизм – гиперволемия, определенное значение имеют также активация ренин-ангиотензин- альдостероновой системы, а также потеря белков с мочой и снижение онкотического давления крови) Артериальна гипертензия (ведущий механизм – гиперволемия как результат задержки жидкости и натрия в организме, активация ренин-ангиотензиновой системы и уменьшение синтеза депрессорных простагландинов) Олигурия – уменьшение суточного диуреза ниже 500 мл в сутки Азотемия – накопление в крови продуктов азотистого обмена. Этот симптом – признак значительного нарушения функции клубочков!!! СИМПТОМЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА (последствия нарушений клубочковых функций) как последствия повреждения гломерулярного фильтра
НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Повреждение клеток канальцевого эпителия (следствие ишемии, действия ядов, инфекционных факторов, радиации) Наследственное или приобретенное снижение активности ферментов и транспортных белков, которые осуществляют реабсорбцию и секрецию (дефект систем транспорта глюкозы. аминокислот, фосфатов, сложные нарушения реабсорбции при наследственном синдроме Фанкони) Нарушение энергообеспечения (следствие гипоксии, голодания, гиповитаминозов) Избыток веществ, которые реабсорбируются (этот механизм касается пороговых веществ – глюкозы, гидрокарбонатов: если их концентрация превышает пороговый уровень, их избыток выводится с мочой) Нарушение гуморальной регуляции процессов реабсорбции
НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ Увеличение реабсорбции Уменьшение реабсорбции Натрий и Н 2 О 1. Гиперальдостеронизм 2. Олигурическая стадия острой почечной недостаточности 1. Гипоальдостеронизм 2. Недостаточная продукция вазопресина (несахарный диабет) 3. Повышение содержания в моче осмотически активных веществ (глюкозы, мочевины)
НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ Тяжелые нарушения реабсорбции натрия и воды возникают при воспалительных и дистрофических изменениях канальцевого эпителия и проявляются нарушением концентрационной функции почек Гипостенурия – устойчивое уменьшение относительной плотности мочи до 1,006 – 1,012 (в норме – 1,002 – 1,035) Изостенурия – плотность мочи удерживается на уровне плотности фильтрата и составляет 1,010
НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ (главный симптом - ТУБУЛЯРНАЯ ПРОТЕИНУРИЯ) СЕЛЕКТИВНАЯ НЕСЕЛЕКТИВНАЯ НАРУШЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ БЕЛКОВ Высокомолекулярные белки, гиалиновые, эпителиальные зернистые цилиндры – разрушенные клетки и белковые структуры канальцев І тип – протеинурия, связаная с нарушением реабсорбции белка из клубочкового фильтрата (при гипоксии, ожогах, септицемии) ІІ тип – протеинурия, обусловлена белковыми молекулами поврежденных канальцев (при грубых дистрофических изменениях канальцевого аппарата) Невысокое содержание альбуминов и низкомолекулярных белков
НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ НАРУШЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ ГЛЮКОЗЫ (главный симптом – ГЛЮКОЗУРИЯ) -Почечная – результат наследственного или приобретенного дефицита ферментов, которые осуществляют реабсорбцию глюкозы (гексокиназы, глюкозо-6-фосфатазы) -Внепочечная – возникает при гипергликемии, которая превышает почечный порог (9-10 ммоль/л)
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН) Это клинический синдром, который характеризируется значительным и резким (!) снижением скорости клубочковой фильтрации, в результате чего почки теряют способность поддерживать состав жидкостей организма Скорость клубочковой фильтрации снижается до 1-10 мл в минуту!!! (норма – мл/мин) ГРУППЫ ПРИЧИН ОПН ПРЕРЕНАЛЬНЫЕ РЕНАЛЬНЫЕ ПОСТРЕНАЛЬНЫЕ
ПРИЧИНЫ ОПН ПРЕРЕНАЛЬНЫЕ (Суть влияния – нарушение кровотока в почках, как итог – значительное снижение эффективного фильтрационного давления и клубочковой фильтрации) Уменьшение объма циркулирующей крови (кровопотеря, ожоги, сильная рвота, диаррея) Резкое расширение сосудов (анафилактический шок, сепсис, коллапс) Сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии ПОСТРЕНАЛЬНЫЕ (Суть влияния - нарушение оттока мочи, при этом клубочковая фильтрация снижается как следствие увеличения давления первичной мочи в капсуле почечных клубочков) Мочекаменная болезнь (закупорка мочеточников конкрементами), травма почек, опухоли, увеличение лимфатических узлов, спайки Аденома предстательной железы, опухоль мочевого пузыря
ПРИЧИНЫ ОПН РЕНАЛЬНЫЕ (непосредственное повреждение структуры клубочков и канальцев) Ишемия почек Нефротоксины (антибиотики: аминогликозиды, цефалоспорины, тетрациклины, амфотерицин В; рентгенконтрастные вещества,иммунодепресанты, химиопрепараты, какие используют при лечении онкопатологии, тяжелые металлы, органические растворители) Повреждающее действие пигментов (гемоглобина – при массивном гемолизе эритроцитов, миоглобина – при массивном рабдомиолизе) Острые воспалительные заболевания почек (острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит) Состояния, связанные с беременностью (септический аборт, эклампсия, послеродовое кровотечение) Реноваскулярные заболевания (тромбоз, эмболия почечных артерий) Причины острого некроза канальцев
ПАТОГЕНЕЗ ОПН Преренальные факторы Ренальные факторы Постренальные факторы Повышение давления в капсуле клубочка + Уменьшение интенсивности почечного кровотока под влиянием ангиотензина и тромбоксана А2 Прямое повреждение структур клубочков и канальцев + Обструкция канальцев некротическими массами и выход фильтрата в интерстиций Уменьшение почечного кровотока Ишемия почек + Необоротные структурные изменения в клубочках и канальцях Резкое уменьшение эффективного фильтрационного давления и скорости клубочковой фильтрации (общий знаменатель, к которому сводится действие всех названных причин)
СТАДИИ ОПН Начальная – период действия фактора, вызывающего ОПН. Эта стадия длится от нескольких часов до нескольких дней Олигурическая (стадия олиго-, анурии) – самая тяжелая и опасная для жизни (!!!), характеризируется резким снижением скорости клубочковой фильтрации. (Олигурия – уменьшение суточного диуреза ниже 500 мл, анурия – 100 мл и меньше). Именно в этой стадии диагностируют ОПН по уменьшению количества мочи и нарастанию биохимических маркеров токсемии Доминируют симптомы водного отравления организма, азотемии, нарушения электролитного баланса, метаболического ацидоза: отек головного мозга, интерстициальный отек легких, тяжелые нарушения кровообращения, аритмии, тяжелые расстройства функции нервной системы, анемия и др. Полиурии (диуретическая стадия) – количество мочи выше 2 л в сутки, наступает при благоприятном течении заболевания: признак восстановления фильтрации в действующих нефронах и, со временем, увеличения количества функционирующих нефронов Выздоровления – характеризируется восстановлением почечных функций ОПН СОПРОВОЖДАЕТСЯ ВЫСОКИМ ПОКАЗАТЕЛЕМ СМЕРТНОСТИ (около 40 %)
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН) симптомокомплекс, обусловленный прогрессирующим нарушением почечных функций вследствие постепенной гибели функционирующих нефронов Морфологический эквивалент ХПН – нефросклероз Клиника ХПН развивается при гибели количества нефронов больше, чем на % (почка имеет значительные компенсаторные возможности) Снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 10 мл в мин вызывает развитие терминальной стадии ХПН (общее количество нефронов – менее 10%)
ПРИЧИНЫ ХПН Заболевания клубочков - гломерулопатии (хронический гломерулонефрит) Заболевания канальцев - тубулопатии (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, туберкулез почек, медикаментозные нефропатии) Болезни обмена веществ (сахарный диабет, подагра, амилоидоз) Сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, синдром злокачественной гипертензии) Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит) Обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочевыделительной системы) Вродженные аномалии почек (поликистоз почек, синдром Альпорта, синдром Фанкони)
ПАТОГЕНЕЗ ХПН Механизмы снижения функций почек Уменьшение количества функционирующих нефронов Значительное снижение клубочковой фильтрации в каждом отдельном нефроне без уменьшения их числа Эти механизмы (независимо от причины поражения почек!!!) вызывают изменение биохимических констант крови (синдром азотемии) тяжелые нарушения обмена веществ системное поражение организма Развивается УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, который обусловлен задержкой в организме азотистых шлаков (результат нарушения экскреторной функции), пептидных гормонов (почки – орган их метаболизма) и средних молекул (образуются в результате нарушенной гомеостатической функции почек). Происходит отравление организма веществами, которые не могут быть выведены из организма почками и становятся для него ядом. УРЕМИЯ – термин, который используют для описания клинической симптоматики у больных с терминальной стадией ХПН Выраженная клиника – при уменьшении массы нефронов до %, терминальная стадия – 10 % и меньше
СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ХПН (наиболее частые проявления уремического синдрома) Артериальная гипертензия Анемия Нарушения системы гемостаза Уремические легкие Уремическая гастропатия Почечная остеодистрофия Уремическая энцефалопатия Сердечная недостаточность
СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ХПН Желудочно-кишечные нарушения Уремическая гастропатия Анорексия Тошнота Рвота Диарея Язвы Кровотечения из желудочно-кишечного тракта Рвота и понос у таких больных, как и амиачный запах изо рта и зуд кожи, свидетельствуют о том, что в условиях уремии выделительную функцию берут на себя другие органы (ЖКТ, кожа, органы дыхания)
СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ХПН Уменьшение образования активной формы витамина Д3 – уменьшение всасывания Са в кишечнике Клубочковый ацидоз (происходит обмен ионов Са2+ и Na+ на ионы Н+ крови; как следствие возникает гипокальциемия) Уменьшение экскреции фосфатов – гиперфосфатемия – гипокальциемия – стимуляция паращитовидных желез – резорбция кости ПАТОГЕНЕЗ ПОЧЕЧНОЙ ОСТЕОДИСТРОФИИ