Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности (I46.0). Сд тесты в реаниматологии Если сердечная деятельность не восстанавливается реанимационные мероприятия

Тесты с ответами! Медицина катастроф 1. Медицинские критерии информации о чрезвычайной ситуации: 1) число погибших или умерших, число пострадавших, число заболевших людей 2) число аварий, разрушенных зданий, предприятий, число погибших животных 2. Режимы функционирования медицинских учреждений для предупреждения и ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации: 1) 1-ый – режим повседневной деятельности, 2-ой – повышенной готовности, 3-тий – чрезвычайный 2) 1-ый – режим поддержания готовности формирований, 2-ой – создания, хранения резервных фондов медикаментов и медицинского оборудования, 3-ий – подготовки к защите медперсонала и больных от воздействия поражающих факторов 3. Режим обучения среднего медицинского персонала в медицинском учреждении работе при чрезвычайной ситуации: 1) режим повышенной готовности 2) режим повседневной деятельности 3) чрезвычайный режим 4. Количество сортировочных групп при медицинской сортировке во время ликвидации последствий чрезвычайной ситуации: 1) 7 2) 3 3) 5 5. Медицинская помощь в первую очередь оказывается: 1) пострадавшим с повреждениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций 2) пострадавшим с повреждениями, сопровождающимися выраженными функциональными нарушениями 3) пострадавшим с повреждениями, несовместимыми с жизнью 6. Медицинская помощь может быть отсрочена: 1) пострадавшим с повреждениями, сопровождающимися выраженными функциональными нарушениями 2) агонизирующим 3) пострадавшим с повреждениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций 7. Неоказание медицинской помощи до 1 часа приводит к гибели: 1) 30% из числа пострадавших тяжелой степени 2) 50% тяжело пострадавших 3) 60% тяжело пострадавших 8. Оптимальное время оказания медицинской помощи с момента травмы: 1) 1 час 2) 2 часа 3) 5-30 минут 9. Правильная последовательность проведения медицинской сортировки: 1) выборочный метод, беглый осмотр, конвеерный метод 2) конвеерный метод, выборочный метод, беглый осмотр 3) беглый осмотр, конвеерный метод, выборочный метод 10. Цель внутрипунктовой сортировки: 1) распределение пострадавших на группы в зависимости от степени опасности для окружающих, характера и тяжести повреждений 2) распределение пострадавших на однородные группы по очередности эвакуации и виду транспортного средства Неотложная помощь 1. Терминальные состояния: 1) обморок, коллапс 2) предагональное состояние, агональное состояние, клиническая смерть 3) биологическая смерть 2. Причинами терминальных состояний являются: 1) острые (массивные) кровопотери 2) тяжелые (массивные) травмы 3) острые отравления 4) асфиксии различного генеза 5) комы 6) острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок 7) все перечисленные состояния 3. Клинические симптомы предагонального состояния: 1) сознание спутано, артериальное давление на низких цифрах или не определяется, пульс частый, слабый, дыхание частое, поверхностное, зрачки расширены, реакция на свет ослаблена 2) дыхания нет, пульс на сонных артериях отсутствует, зрачки широкие без реакции на свет 3) сознания нет, дыхание приобретает патологический характер, зрачки широкие с вялой реакцией на свет 4. Последовательность появления симптомов при острой остановке кровообращения: 1) выключение сознания, появление судорог, расширение зрачков 2) расширение зрачков, появление судорог, выключение сознания 3) появление судорог, расширение зрачков, отключение сознания 5. Виды остановки сердца 1) электро-механическая диссоциация (слабое сердце) 2) желудочковая тахикардия 3) фибрилляция желудочков 4) асистолия 5) все перечисленные 6. Основными признаками клинической смерти являются: 1) нитевидный пульс, расширение зрачков, цианоз 2) потеря сознания, расширение зрачков, цианоз 3) потеря сознания, отсутствие пульса на лучевой артерии, расширение зрачков 4) потеря сознания, отсутствие пульса на сонной артерии, остановка дыхания, широкие зрачки без реакции на свет 7. Время начала расширения зрачка (явно) при клинической смерти: 1) 20-60 сек 2) 2 мин. 3) через 3 мин. 40 сек. 8. Противопоказанием для проведения реанимации – является: 1) инсульт 2) неизлечимое заболевание в терминальной стадии 3) инфаркт миокарда 9. Объем оказания реанимационной помощи на догоспитальном этапе при клинической смерти: 1) обеспечить приток свежего воздуха, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, придать выгодное положение тела 2) провести искусственное дыхание « изо рта в рот», «изо рта в нос» 3) провести искусственную вентиляцию легких, закрытый массаж сердца 10. Объем оказания догоспитальной реанимационной помощи при агональном состоянии: 1) обеспечить приток свежего воздуха, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, придать выгодное положение тела 2) провести искусственную вентиляцию легких, медикаментозную терапию 3) провести искусственную вентиляцию легких, закрытый массаж сердца 11. Пациенту перед началом сердечно-легочной реанимации следует придать положение: 1) горизонтальное на спине 2) на спине с приподнятым головным концом (положение по Фовлеру) 12. Первичный реанимационный комплекс включает 1) восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ, прекардиальный удар, закрытый массаж сердца 2) регистрация ЭКГ, внутрисердечное введение адреналина, дефибрилляция 13. Причиной острой дыхательной недостаточности является: 1) угнетение дыхательного центра 2) сдавление легкого выпотом 3) закупорка бронхов инородным телом 4) бронхоспазм 5) все перечисленное 14. Соотношение вдуваний и компрессий на грудину при проведении реанимации одним человеком: 1) 2 вдувания – 15 компрессий 2) 1 вдувание – 5 компрессий 3) 2 вдувания – 4-5 компрессий 15. Последовательность проведения искусственной вентиляции легких методом «изо рта в рот»: 1) пострадавшего уложить на жесткое основание (земля, пол, щит), разогнуть голову в шейном отделе позвоночника и вывести нижнюю челюсть вперед, освободить рот и глотку от инородных тел, слизи, рвотных масс, удерживая голову пострадавшего, сделать 4-5 пробных вдуваний, продолжать раздувать легкие с частотой 12-16 в 1 минуту у взрослых 2) пострадавшего уложить на жесткое основание (земля, пол, щит), удерживая голову пострадавшего сделать 4-5 пробных вдуваний, продолжать раздувать легкие с частотой 12-16 в 1 минуту у взрослых 16. Запрокидывание головы при проведении искусственной вентиляции легких: 1) предотвращает травму верхних дыхательных путей 2) обеспечивает проходимость дыхательных путей 3) создает хорошую герметизацию между ртом реаниматора и носом (или ртом) пострадавшего при проведении искусственного вдоха 17. Выведение нижней челюсти при ИВЛ: 1) предупреждает регургитацию желудочного содержимого 2) устраняет западение языка и восстанавливает проходимость дыхательных путей на уровне гортани и трахеи 3) создает герметичность между ртом оказывающего помощь и ртом пациента 18. Тройной прием, по Сафару, включает: 1) поворот головы пострадавшего набок, открывание рта, валик под голову 2) закрытие рта, валик под голову, выведение нижней челюсти 3) отгибание головы назад, выведение нижней челюсти, открытие рта 19. Алгоритм действий при остановке дыхания: 1) отметить время остановки дыхания, уложив пациента на твердую поверхность, освободить от стесняющей одежды, применить тройной прием, по Сафару, обеспечить проходимость дыхательных путей, сделать глубокий вдох и выдох в рот пациента, плотно обхватив его рот своими губами и зажав носовые ходы 2) освободить от стесняющей одежды, отметить время остановки дыхания, уложив больного на твердую поверхность, сделать глубокий вдох и выдох в рот пострадавшего, плотно обхватив рот пострадавшего своими губами и зажав носовые ходы пострадавшего 20. Частота дыхания в 1 минуту у взрослого в норме: 1) 10-12 2) 16-18 3) 22-28 4) 30-36 21. Частота вдуваний при проведении искусственной вентиляции легких: 1) 4-5 в 1 минуту 2) 12-16 в 1 минуту 3) 30-40 в 1 минуту 4) 50-70 в 1 минуту 22. Признаки правильно проводимой ИВЛ: 1) при вдохе грудная клетка приподнимается, увеличивая объем, при выдохе – спадается 2) при вдохе приподнимается эпигастральная зона, при выдохе – спадается 23. ИВЛ продолжают до: 1) частоты дыхания 5 в мин. 2) восстановления адекватного самостоятельного дыхания 3) частоты дыхания 10 в мин. 24. Причины неадекватной вентиляции легких: 1) плохая герметизация между ртом пациента и ртом реаниматора 2) объем каждого вдоха от 300 до 500 мл 3) частота ИВЛ 8 раз в минуту 4) все ответы верны 25. Обязательные условия при проведении непрямого массажа сердца 1) наличие твердого основания под грудной клеткой в положении пациента на спине, положение рук на границе между средней и нижней третью грудины, расположение кистей рук реаниматора строго вдоль средней линии грудины 2) наличие двух реаниматоров и валика под лопатками, положение рук на границе между средней и нижней третью грудины 26. Ладони при проведении наружного массажа сердца взрослому следует располагать: 1) на границе средней и нижней трети грудины 2) на средней трети грудины 3) на границе верхней и средней трети грудины 4) в пятом межреберном промежутке 27. При непрямом массаже сердца прогиб грудины у взрослого должен составлять: 1) 8-10 см 2) 1-2 см 3) 3-5 см 4) 6-8 см 28. В норме частота пульса в 1 минуту у взрослого: 1) 100-120 2) 120-140 3) 60-90 4) 40-60 29. Соотношение вдувание-компрессия при проведении реанимации двумя реаниматорами взрослому человеку: 1) 2 к 5 2) 1 к 15 3) 1 к 10 4) 1 к 5 30. Наружный массаж сердца обеспечивает восстановление: 1) нормальной альвеолярной вентиляции 2) 60-80 % от нормального сердечного выброса 3) 20-40 % от нормального сердечного выброса 31. Во время проведения реанимационных мероприятий новорожденному число компрессий в 1 минуту: 1) 20-30 2) 120-130 3) 30-40 4) 40-60 32. Препарат, вводимый для стимуляции сердечной деятельности при внезапном прекращении кровообращения: 1) изадрин 2) кордиамин 3) дроперидол 4) адреналин 33. Наиболее эффективным методом купирования фибрилляции желудочков является: 1) введение адреналина внутрисердечно 2) электродефибрилляция 3) введение строфантина внутривенно 4) введение лидокаина внутривенно 5) введение норадреналина внутривенно 34. При фибрилляции желудочков необходимо: 1) ввести обезболивающее средство 2) ввести внутривенно сердечные гликозиды 3) прекардиальный удар, массаж сердца, дефибрилляция 35. Прекардиальный удар наносят 1) в область сердца на левой половине грудной клетки 2) в область мечевидного отростка 3) в область верхней трети грудины 4) на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка 36. Дефибрилляция применяется при остановке кровообращения в виде 1) электро-механической диссоциации (слабое сердце) 2) желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков 3) асистолии 37. Электростимуляция сердца показана при 1) электро-механической диссоциации (слабое сердце), асистолии 2) желудочковой тахикардии 3) фибрилляции желудочков 38. При каждом повторном разряде во время дефибрилляции напряжение повышают на: 1) 500-1000 вольт 2) 100-150 вольт 3) 150-200 вольт 4) 1500-2000 вольт 39. Появление пульса на сонной артерии во время непрямого массажа сердца свидетельствует: 1) об эффективности реанимации 2) о правильности проведения массажа сердца 3) об оживлении больного 40. Эффективность реанимационных мероприятий оценивается как положительная, если: 1) исчезает бледность, серость и цианоз кожи, слизистых оболочек 2) зрачки сужены, реагируют на свет 3) определяется пульс на крупных артериях 4) определяется все перечисленное 41. Если сердечная деятельность не восстанавливается при первичной асистолии, то реанимационные мероприятия можно прекратить через: 1) 30 минут 2) 3-6 минут 3) 2 часа 4) 15-20 минут 42. Сознание больного после реанимации восстанавливается: 1) в первую очередь 2) в последнюю очередь 43. Осложнением при непрямом массаже сердца не является: 1) гемоторакс 2) перелом ребер и грудины 3) травма плевры, легких, перикарда 4) разрыв печени, желудка 5) перелом грудного отдела позвоночника 44. Мужчина 30 лет пострадал в результате автодорожной катастрофы. Сознание отсутствует. Пульс на сонных артериях не пальпируется. Дыхание отсутствует. На уровне пояса у пострадавшего широкий кожаный ремень. Действия медицинского работника: 1) немедленно начать проведение искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца, не теряя времени на снятие пояса 2) проводить искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца после освобождения от пояса 45. Достоверными признаками биологической смерти являются: 1) прекращение дыхания, бледность кожи 2) прекращение сердечной деятельности, цианоз 3) появление трупных пятен, появление трупного окоченения, симптом «кошачьего зрачка» 46. Необратимым этапом умирания организма является: 1) клиническая смерть 2) агония 3) биологическая смерть 4) предагония 47. В покое пульсовое давление 1) 100-120 мм рт. ст. 2) 80-100 мм рт. ст. 3) 60-80 мм рт. ст. 4) 40-60 мм рт. ст. 5) 20-30 мм рт. ст. 48. Клинические признаки внезапного снижения ОЦК 1) бледность кожных покровов, гипертензия, напряженный пульс, головокружение 2) цианоз, гипотензия, аритмия, тахипноэ, слабость, тошнота, рвота, потеря сознания, арефлексия 3) бледность, головокружение, слабость, пульс слабого наполнения, гипотензия, аритмия 49. Первые признаки развития шока 1) резкое побледнение кожных покровов и липкий холодный пот, эмоциональное и двигательное возбуждение, неадекватная оценка своего состояния 2) судороги, апатия, обильное потоотделение 3) гиперемия и сухость кожных покровов, пенистое отделяемое изо рта, галлюцинации 50. Централизация кровообращения при шоке обусловлена выбросом: 1) адреналина 2) ангиотензина 3) серотонина 4) ацетилхолина 51. Развитие анафилактического шока обусловлено: 1) несоответствием объема циркулирующей крови объему сосудистого русла, возникающим в ответ на введение лекарственных веществ, пищевых продуктов, на укусы насекомых, пчел и змей 2) гиперреакцией организма на наличие антител в плазме 3) пониженной чувствительностью организма к инородным субстанциям 52. Анафилактический шок может быть вызван введением: 1) антибиотиков 2) витаминов 3) белковых кровезаменителей 4) всего перечисленного 53. Алгоритм действий медицинского работника при молниеносной форме анафилактического шока: 1) Введение адреналина (в эффективной дозировке), преднизолона, димедрола, при появлении признаков клинической смерти – проведение ИВЛ, непрямого массажа сердца 2) Наложение жгута выше места инъекции, введение димедрола, адреналина 3) Проведение непрямого массажа сердца, ИВЛ, обкалывание папулы адреналином, гидрокортизоном 54. Предпочтительный путь введения адреналина при шоке 1) эндотрахеально 2) внутривенно 3) внутримышечно 4) внутриартериально 5) под язык 55. Летальный исход в течение первого часа при анфилактическом шоке обусловлен: 1) нарушением гемодинамики 2) профузным кровотечением 3) плазмопотерей 4) отеком головного мозга 5) нарушением дыхания 56. Торпидная фаза травматического шока характеризуется: 1) двигательным и речевым возбуждением на фоне повышения АД 2) прогрессирующим падением АД, учащением пульса, заторможенностью 57. Пусковой механизм снижения АД при септическом шоке: 1) нарушение регуляции сосудистого тонуса 2) большая кровопотеря 3) снижение насосной функции сердца 4) уменьшение белка крови 5) уменьшение электролитов в плазме 58. Ведущим механизмом развития относительной гиповолемии при лекарственном анафилактическом шоке является: 1) нарушение газообмена 2) метаболический ацидоз 3) дилятация мелких сосудов 4) изменение реологических свойств крови 59. При кровотечении из раны в нижней трети голени жгут накладывают: 1) на бедро 2) на голень 3) можно на бедро и голень 60. Жгут летом накладывается не более, чем на 1) 1 час 2) 30 минут 3) 3 часа 4) 2 часа 61. Жгут зимой накладывается не более, чем на 1) 1 час 2) 30 минут 3) 3 часа 4) 2 часа 62. Признаки правильности наложения жгута 1) прекращение кровотечения, отсутствие пульса, бледность кожи 2) уменьшение кровотечения, сохранение пульса, увеличение цианоза 3) прекращение кровотечения, отсутствие пульса, нарастание цианоза 4) уменьшение кровотечения, сохранение пульса, бледность кожи 63. Правила транспортной иммобилизации 1) неподвижность суставов выше и ниже места повреждения 2) физиологическое положение конечности 3) ватно-марлевая повязка под костными выступами 4) плотная фиксация к шине 5) все перечисленное верно 64. Последовательность лечебной тактики при синдроме длительного сдавливания: 1) жгут, обезболивание, освобождение сдавленной конечности, инфузия, асептические повязки, наружное охлаждение конечности 2) освобождение, обезболивание, инфузия, наложение жгута, иммобилизация 3) иммобилизация, обезболивание, наложение жгута, инфузия 65. Ранние признаки теплового удара: 1) общая слабость, разбитость, головная боль, тошнота 2) бред, галлюцинации, потеря сознания 3) повышение температуры тела до 39-40° С 66. Первая помощь при солнечном ударе: 1) ИВЛ и непрямой массаж сердца 2) перенести пострадавшего в прохладное место, защищенное от солнца, холодный компресс или пузырь со льдом к голове, подкожное введение кордиамина и кофеина 67. Первая помощь при электротравме: 1) освободить пострадавшего от действия тока, искусственная вентиляция легких, нанести удар кулаком в прекардиальную область, непрямой массаж сердца 2) освободить пострадавшего от действия тока, удар кулаком в прекардиальную область, непрямой массаж сердца 3) освободить пострадавшего от действия тока, дать вдыхать пары нашатырного спирта, вызвать бригаду скорой помощи 68. Больной получил электротравму. Отсутствует сознание, но расстройств дыхания и кровообращения нет. Действия медицинского работника: 1) освободить пострадавшего от действия тока 2) вынести на свежий воздух 3) дать вдыхать пары нашатырного спирта 4) вызвать бригаду скорой помощи 5) все действия верны 69. Наиболее частое осложнение в постреанимационном периоде у пострадавшего от электротравмы: 1) нарушение дыхания из-за спазма голосовой щели 2) пневмония 3) нарушения ритма и остановка сердца 4) гемолиз крови 70. Типы утопления: 1) асфиктический 2) истинный 3) синкопальный 4) все перечисленные 71. Для синкопального утопления характерно наличие: 1) резко выраженного цианоза, пенистого отделяемого изо рта и носа, большого количества жидкости в легких и желудке 2) умеренного цианоза, умеренного пенистого отделяемого изо рта и носа, воды в желудке, в легких вода отсутствует 3) бледности кожных покровов, вода в желудке, в легких вода отсутствует 72. Для истинного утопления характерно наличие: 1) резко выраженного цианоза, пенистого отделяемого изо рта и носа, много жидкости в желудке 2) умеренного цианоза, воды в желудке, умеренного пенистого отделяемого изо рта и носа. В легких вода отсутствует 3) бледности кожных покровов. Отсутствие воды в желудке и легких 73. Пострадавший ребенок 12 лет, извлечен из холодной воды через 15 минут после утопления без признаков жизни. Действия медицинского работника: 1) не проводить реанимационные мероприятия 2) освободить дыхательные пути от воды, создать дренажное положение, приступить к проведению мероприятий, направленных на восстановление дыхания и кровообращения 74. Площадь ожоговой поверхности больного можно измерять площадью ладони. Площадь ладони по отношению к поверхности тела составляет: 1) 1% 2) 2% 3) 0,5% 4) 3% 75. При наличии в атмосфере газов аммиака дыхательные пути нужно защитить: 1) ватно-марлевой повязкой, смоченной раствором питьевой соды 2) ватно-марлевой повязкой, смоченной раствором уксусной кислоты или лимонной кислоты 3) ватно-марлевой повязкой, смоченной раствором этилового спирта 76. При наличии газов аммиака необходимо перемещаться: 1) в верхние этажи зданий 2) на безопасное расстояние по горизонтали 3) в нижние этажи и подвалы 77. При наличии в атмосфере паров хлора необходимо уходить: 1) в верхние этажи здания 2) на безопасное расстояние по горизонтали 3) в нижние этажи и подвалы 78. Действия медицинского работника при поступлении яда через желудок: 1) промывание желудка 10-12 литрами воды через зонд 2) дать выпить 1 литр воды и вызвать рвоту 3) дать выпить антидотный раствор 4) дать выпить молоко 79. Антидотом при отравлении барбитуратами является: 1) бемегрид 2) этиловый спирт 3) аминазин 4) прозерин 80. Антидотом при отравлении метиловым спиртом является: 1) этиловый спирт 2) панангин 3) кокарбоксилаза 4) гепарин 5) налорфин 81. Клиническая картина отравления атропином (беленой) характеризуется: 1) покраснением и сухостью кожи, нарушением дыхания, эпилептиформными судорогами и расширением зрачка 2) повышением температуры тела, матурией, запахом ацетона изо рта 3) ожогом кожи и слизистых вокруг рта, желтушностью кожных покровов, запахом уксуса изо рта 82. Признаки отравления хлорофосом: 1) возбуждение, потливость, миофибрилляция, бронхорея, брадикардия, рвота, сужение зрачков 2) возбуждение, сухость кожи, гиперкинезы, тахикардия, расширение зрачков 3) возбуждение, рвота, боли в животе, гемоглобинурия 83. Адсорбент, применяемый при отравлениях: 1) раствор крахмала 2) раствор сернокислой магнезии 3) активированный уголь 4) сода 84. Показанием для госпитализации при острых отравлениях является: 1) тяжелое состояние больного 2) невозможность промыть желудок 3) бессознательное состояние 4) все перечисленное 85. Основные признаки коматозного состояния: 1) угнетение ЦНС, отсутствие сознания 2) снижение гемодинамики, тахикардия 3) угнетение дыхания, брадикардия 86. Запах ацетона изо рта встречается при коме: 1) диабетической 2) гипоксической 3) почечной 4) мозговой 87. При гипергликемической коме наблюдается: 1) сухость кожных покровов 2) снижение тонуса глазных яблок 3) глюкозурия 4) дыхание Куссмауля. 5) все перечисленное 88. Характер дыхания при гипогликемической коме 1) дыхание не нарушено 2) частое и поверхностное или нормальное 3) прерывистое и шумное 4) нерегулярное 5) редкое и глубокое с периодическим апноэ 89. Длительность болевого синдрома при типичном остром инфаркте миокарда 1) не более 1 часа 2) от 30 минут до нескольких суток 3) до 20 минут 90. Действия медицинского работника при подозрении на «острый живот» 1) больного уложить на носилки с согнутыми коленями, холод на живот, организовать быструю и щадящую транспортировку в хирургический стационар, контролировать пульс и АД 2) больного уложить на носилки, транспортировать в стационар, контролировать пульс и АД, при сильных болях ввести ненаркотические анальгетики (баралгин, анальгин) 91. Неотложная помощь при эпилептическом приступе 1) вызвать врача, плотно фиксировать пациента 2) вызвать врача, не применяя грубых усилий, предупредить травмирование пациента и прикусывание языка 3) не вмешиваясь наблюдать за пациентом до окончания приступа 92. Для проведения миорелаксации при судорожном синдроме применяют 1) хлористый кальций, глюконат кальция 2) диазепам, реланиум, седуксен 3) адреналин, кордиамин 4) коргликон, строфантин 93. Антидотом при отравлении опиатами является 1) налоксон 2) активированый уголь 3) физиологический раствор 4) атропин 94. Отравление опиатами проявляется 1) сужением зрачков 2) брадипноэ 3) гипотонией мышц и снижением сухожильных рефлексов 4) всем перечисленным 95. Симптомы отравления ботулинотоксином 1) общая слабость, тошнота, рвота, головная боль, понос 2) двоение в глазах, косоглазие, птоз верхнего века, затрудненное глотание, дыхание 3) подъем температуры тела до 38-39° С с ознобом, боль в подложечной области, расширение зрачков 96. Признаки отравления уксусной эссенцией 1) ожог слизистой желудочно-кишечного тракта 2) гемолиз (гемоглобинурия) 3) боль при глотании 4) слюнотечение 5) все перечисленное верно 97. Промывание желудка при отравлении прижигающими жидкостями 1) беззондовое с вызыванием рвоты 2) через зонд раствором соды 3) через зонд с введением слабительных 4) через зонд водой комнатной температуры 98. Форсированный диурез достигается 1) назначением диуретиков 2) назначением большого количества жидкости 3) назначением большого количества жидкости и диуретиков 99. Для отравления угарным газом характерны все симптомы, кроме 1) головной боли 2) нарушения памяти 3) бледности кожных покровов 4) тахикардии 5) тошноты 100. Неотложная помощь пациенту при отравлении угарным газом начинается с 1) выноса пострадавшего на свежий воздух 2) обезболивания 3) применения папаверина, платифиллина 4) ощелачивания крови 5) промывания желудка

а) 30-40 мин.

г) 15-20 мин.

59. Основные мероприятия при выведении из клинической смерти:

а) дать понюхать нашатырный спирт

б) проведение искусственной вентиляции легких

в) проведение закрытого массажа сердца

г) одновременное проведение ИВЛ и закрытого массажа сердца

60. Достоверный признак биологической смерти:

а) прекращение дыхания

б) прекращение сердечной деятельности

в) расширение зрачка

г) симптом «кошачьего глаза»

Профилактика хирургической инфекции:

Дезинфекция - это

а) комплекс мероприятий, предупреждающих попадание микробов в рану

б) уничтожение всех микроорганизмов, в том числе и спорообразующих

в) уничтожение патогенных микробов

г) механическое удаление микроорганизмов с поверхности изделий медицинского назначения

Первичная хирургическая обработка ран относится к антисептике

а) химической б) физической в) биологической г) механической

Кровотечение и гемостаз:

Больному с дегтеобразным стулом необходимо

а) положить грелку на живот

б) выполнить холодные ручные и ножные ванны

в) сделать очистительную клизму холодной водой

г) обеспечить покой, сообщить врачу

Кровотечение, возникшее в момент ранения, называется

а) первичным

б) ранним вторичным

в) поздним вторичным

г) скрытым

Переливание крови и кровезаменителей, инфузионная терапия:

Признаки инфицирования крови во флаконе

а) плазма мутная, с хлопьями

б) плазма окрашена в розовый цвет

в) плазма прозрачная

г) кровь 3-х слойная, плазма прозрачная

При появлении признаков гемотрансфузионного шока при переливании крови необходимо

а) сменить систему и вводить кровезаменители

б) отключить систему, удалить иглу из вены

в) уменьшить скорость и продолжительность гемотрансфузию

г) продолжить гемотрансфузию и срочно ввести наркотики

Срок хранения флакона с остатками крови после переливания

а) 6 часов в) 24 часа

б) 12 часов г) 48 часов

Для проведения биологической пробы следует

а) ввести струйно однократно 25 мл крови и наблюдать за состоянием больного 5 мин.

б) ввести струйно трижды по 25 мл крови с интервалом 5 мин, наблюдая за больным

в) ввести капельно 25 мл крови, наблюдать за состоянием больного 5 минут

г) ввести капельно троекратно по 25 мл крови.

Обезболивание

Для в/венного наркоза применяется

а) трилен

б) лидокаин

в) тиопентал натрия

г) фторотан

Синдром повреждения:

При ушибах в первую очередь необходимо

а) наложить согревающий компресс

б) применить пузырь со льдом

в) сделать массаж

г) провести пункцию сустава

Характерный признак сдавления головного мозга

а) однократная рвота

б) менингиальные симптомы

в) "светлый промежуток"

г) кратковременная потеря сознания сразу после травмы

Симптом очков наблюдается при

а) сотрясении головного мозга

б) ушибе головного мозга

в) переломе основания черепа

г) сдавлении головного мозга

Больному с напряженным пневмотораксом в первую очередь необходимо провести

а) ИВЛ в) плевральную пункцию

б) оперативное вмешательство г) бронхоскопию

Синдром воспаления:

74. Острую гнойную хирургическую инфекцию чаще всего вызывает:

а) столбнячная палочка в) стрептококк

б) стафилококк г) кишечная палочка

Синдром новообразования:

Достоверная диагностика в онкологии обеспечивается исследованием

а) ультразвуковым в) гистологическим

б) радиоизотопным г) рентгенологическим

Синдром "острого живота"- Повреждения и заболевания прямой кишки:

76. При синдроме "острого живота" необходимо

а) сделать очистительную клизму

б) ввести обезболивающее

в) промыть желудок

г) применить холод, срочно госпитализировать больного

В общем анализе крови при остром аппендиците

а) ускорение СОЭ в) лейкоцитоз

б) анемия г) изменений нет

Парапроктит - это

а) воспаление вен прямой кишки

б) выпадение прямой кишки

в) воспаление околопрямокишечной клетчатки

г) воспаление прямой кишки

Симптом острого аппендицита

а) боли в эпигастрии с переходом в правую подвздошную область

б) кашицеобразный стул

в) изнурительная рвота

г) значительная интоксикация

80. Соотношение дыханий и компрессий на грудину при проведении реани­мации взрослому человеку двумя лицами

а) на 1 вдох - 2 компрессии

б) на 1 вдох - 10 компрессий

в) на 2 вдоха - 15 компрессий

а) повернута на бок

б) запрокинута назад

в) согнута вперед

г) в исходном положении

82. Глубина продавливания грудной клетки при проведении закрытого мас­сажа сердца новорожденному

Препарат, применяемый при остановке сердца

а) кордиамин

б) дроперидол

в) адреналин

г) фуросемид

Признак эффективности реанимационных мероприятий

а) отсутствие экскурсий грудной клетки

б) зрачки широкие

в) отсутствие пульсовой волны на сонной артерии

г) появление пульсовой волны на сонной артерии, сужение зрачков

Для предупреждения западения корня языка при проведении реанимации голова пострадавшего должна быть

а) повернута на бок

б) запрокинута назад

в) согнута вперед

г) в исходном положении

При проведении наружного массажа сердца ладони следует расположить

а) на верхней трети грудины

б) на границе верхней и средней трети грудины

в) на границе средней и нижней трети грудины

г) в пятом межреберном промежутке слева

Правильная укладка больного при сердечно-легочной реанимации

а) приподнять ножной конец

б) приподнять головной конец

в) положить на твердую ровную поверхность

г) опустить головной конец

Процесс умирания проходит через определенные стадии, характеризующиеся физиологическими изменениями и клиническими признаками. Ученые выделили:

• преагонию;
• агонию;
• клиническую смерть.

Преагония длится от нескольких минут до суток. В организме происходят изменения, связанные с недостатком кислорода во внутренних органах. Образуется много биологически активных веществ, задерживаются отработанные шлаки. Систолическое (верхнее) артериальное давление не поднимается выше 50 – 60 мм ртутного столба. Пульс слабый. Нарастает бледность кожи, цианоз (синий оттенок) губ и конечностей. Сознание заторможено. Дыхание редкое или частое поверхностное.

Агония продолжается до нескольких часов. Сознание отсутствует, давление не определяется, при аускультации прослушиваются глухие тоны сердца, пульс на сонной артерии слабого наполнения, зрачки на свет не реагируют. Дыхание редкое, судорожное или поверхностное. Цвет кожных покровов приобретает мраморный оттенок. Иногда бывают кратковременные всплески сознания и сердечной деятельности.

Клиническая смерть характеризуется полной остановкой дыхания и сердца. Сознание отсутствует, зрачки широкие и на свет не реагируют. Продолжительность этой фазы у взрослых от трех до пяти минут, у детей от пяти до семи минут (при нормальной температуре воздуха).

У взрослых причиной клинической смерти чаще всего является острая сердечная недостаточность. связанная с фибрилляцией (частые несогласованные подергивания сердечной мышцы). В детском возрасте около 80 % летальных исходов наступают от дыхательной недостаточности. Поэтому сердечно-легочная реанимация у детей и взрослых имеет отличия.

Вслед за клиническим наступает биологическое умирание организма, при котором из-за необратимых изменений уже невозможно восстановить работу органов и систем.

Существует термин «социальная или мозговая смерть». Он применим, если в связи с гибелью коры головного мозга человек не может мыслить и считаться членом общества.

Этапы реанимации

Все реанимационные мероприятия подчинены одному принципу: необходимо стремиться продлить жизнь, а не затягивать смерть. Чем быстрее начато оказание первой помощи, тем больше шансов у пострадавшего.

В зависимости от времени начала мероприятий выделяют этапы:

• на месте происшествия;
• при транспортировке;
• в специализированном отделении реанимации или интенсивной терапии.

Оказание помощи на месте происшествия

Любому неопытному человеку сложно определить степень тяжести состояния больного или пострадавшего, диагностировать агональное состояние.

Как установить клиническую смерть на месте происшествия?

Простые признаки умершего:

• человек без сознания, на вопросы не реагирует;
• если не удается прощупать пульс на предплечье и на сонной артерии, нужно попробовать расстегнуть одежду на пострадавшем и приложить ухо слева от грудины, чтобы попытаться услышать сердцебиения;
• отсутствие дыхания проверяется волоском, подведенным к носу или рту. На движения грудной клетки лучше не ориентироваться. Необходимо помнить об ограниченном времени.
• Зрачки расширяются после 40 секунд остановки сердца.

Что нужно сделать в первую очередь?

До прибытия специализированной бригады «Скорой помощи», если вы хотите действительно помочь, то не переоценивайте свои силы и возможности:

• позовите на помощь;
• посмотрите на часы и отметьте время.

Алгоритм последующих действий строится на схеме:

• очищение дыхательных путей;
• проведение искусственного дыхания;
• непрямой массаж сердца.

Полноценные мероприятия сердечно-легочной реанимации невозможно провести одному человеку

Очищение лучше всего произвести пальцем, обернутым тканью. Лицо пострадавшего повернуть в сторону. Можно перевернуть больного на бок и нанести несколько ударов между лопатками для улучшения проходимости дыхательных путей.

Для искусственного дыхания следует выдвинуть нижнюю челюсть максимально вперед. Это правило предотвращает западение языка. Человек, проводящий дыхание должен стоять позади слегка закинутой назад головы пострадавшего, своими сильными большими пальцами выдвинуть челюсть. Сделать глубокий вдох, а выдохнуть воздух в рот пациенту, плотно прижавшись губами. В выдыхаемом воздухе содержится до 18% кислорода, этого достаточно пострадавшему. Нужно пальцами одной руки зажать нос больного, чтобы воздух не выходил наружу. Если найдется носовой платок или тонкая салфетка, можно ее положить на рот больному и дышать через ткань. Показатель хорошего вдоха - расширение грудной клетки пострадавшего. Частота дыханий должна составлять 16 за минуту. Восстановление дыхательных движений стимулирует головной мозг и активизирует остальные функции организма.

Эта работа требует физической силы, через несколько минут потребуется замена

В первые двадцать минут после остановки сердце еще сохраняет свойства автоматизма. Для осуществления непрямого массажа сердца больной должен находиться на твердой поверхности (пол, доски, дорожное покрытие). Техника процедуры заключается в сдавливающих толчках ладонями обеих рук на нижнюю часть грудины. При этом сердце находится между грудиной и позвоночником. Толчки должны быть умеренными по силе. Частота около 60 в минуту. Массаж нужно проводить до приезда специалистов. Доказано, что правильный массаж сердца позволяет удерживать общее кровообращение на уровне 30% от нормы, а мозговое - только 5%.

Оптимальный вариант, когда один человек делает искусственное дыхание, другой - массаж сердца, при этом они согласовывают движения, чтобы давление на грудину не производилось во время вдувания воздуха. Если помочь некому и первичные мероприятия приходится проводить одному человеку, то ему придется чередовать: на один вдох три массажных толчка.

Открытый массаж сердца проводится только при остановке во время операции. Хирург вскрывает сердечные оболочки и рукой делает сжимающие движения.

Показания к прямому массажу очень ограничены:

• множественное повреждение ребер и грудины;
• тампонада сердца (кровь заполняет сердечную сумку и не дает возможности сокращаться);
• возникшая в ходе операции тромбэмболия легочной артерии;
• остановка сердца при напряженном пневмотораксе (воздух попал между листками плевры и вызывает давление на легочную ткань).

Критериями эффективных оживляющих действий являются следующие признаки:

• появление слабого пульса;
• самостоятельные дыхательные движения;
• сужение зрачков и их реакция на свет.

Реанимационные мероприятия при транспортировке

Этот этап должен продолжить доврачебную помощь. Он проводится обученными специалистами. Базовая сердечно-легочная реанимация обеспечена медицинским инструментом и оборудованием. Порядок проведения при реанимации пострадавшего не изменяется: проводится проверка и очищение дыхательных путей, продолжается искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Конечно, техника выполнения всех приемов значительно лучше, чем у непрофессионалов.

Одна из задач «Скорой помощи» — быстрей доставить пострадавшего в стационар

С помощью ларингоскопа осматривают и очищают ротовую полость и верхние дыхательные пути. При перекрытии доступа воздуха делается трахеотомия (через отверстие между хрящами гортани вставляется трубка). Чтобы предотвратить западение языка применяется изогнутый резиновый воздуховод.

Для искусственного дыхания используют маску или больного интубируют (в трахею вставляется пластиковая стерильная трубка и соединяется с аппаратом). Чаще всего используется мешок Амбу с последующим ручным сдавлением для поступления воздуха. Современные специализированные машины имеют более совершенную технику для искусственного дыхания.

С учетом уже начатых мероприятий на предыдущем этапе взрослым пациентам проводят дефибрилляцию специальным аппаратом. Внутрисердечно может вводиться раствор адреналина с повторной дефибрилляцией.

Если появляется слабая пульсация, прослушиваются тоны сердца, то через катетер в подключичной вене вводятся лекарственные препараты и раствор, нормализующий свойства крови.

В «Скорой помощи» есть возможность снять электрокардиограмму и подтвердить эффективность проводимых мероприятий.

Мероприятия в специализированном отделении

Задача реанимационных отделений стационаров: обеспечение круглосуточной готовности к поступлению агонирующих пострадавших и оказание всего комплекса медицинской помощи. Пациенты поступают с улицы, доставляются машиной «Скорой помощи» или на каталке переводятся из других подразделений больницы.

Персонал отделения имеет специальную подготовку и опыт не только физической, но и психологической нагрузки.

Как правило, в дежурную бригаду входят врачи, медицинские сестры, санитарка.

Агонирующего больного сразу подключают к звуковому монитору для контроля над сердечной деятельностью. При отсутствии собственного дыхания проводится интубация и подключение к аппарату. Подаваемая дыхательная смесь должна содержать достаточную концентрацию кислорода для борьбы с гипоксией органов. В вену вводятся растворы, обеспечивающие ощелачивающее действие, нормализацию показателей крови. Для повышения артериального давления, стимулирования сократительной деятельности сердца, защиты и восстановления функционирования мозга добавляются лекарственные препараты немедленного действия. Голову обкладывают пузырями со льдом.

Реанимация детей

Основные принципы одинаковы со взрослыми, но детский организм имеет свои особенности, поэтому приемы оживления могут отличаться.

• Самой частой причиной терминальных состояний у детей служат травмы и отравления, а не заболевания, как у взрослых.
• Для очистки верхних дыхательных путей можно малыша положить животом себе на колено и постучать по грудной клетке.
• Массаж сердца делается одной рукой, а новорожденному первым пальцем.
• При поступлении маленьких пациентов в стационар чаще используют внутрипяточное введение растворов и лекарств в связи с невозможностью терять время на поиск вен. К костному мозгу тоже подходят вены, и они не спадаются в тяжелом состоянии.
• В реанимации детей реже используют дефибрилляцию, потому что основная причина смерти в детском возрасте - остановка дыхания.
• Все инструменты имеют специальный детский размер.
• Алгоритм действий врача зависит от самостоятельного дыхания, прослушивания сердцебиений и цвета кожных покровов ребенка.
• К реанимационным мероприятиям приступают даже при наличии собственного, но неполноценного дыхания.

Противопоказания к проведению оживления

Противопоказания определены стандартами оказания медицинской помощи. Сердечно-легочную реанимацию не начинают при следующих условиях:

• у больного наступил агональный период неизлечимой болезни;
• с момента остановки сердца прошло более 25 минут;
• клиническая смерть наступила на фоне оказания полного набора интенсивной медицинской помощи;
• если имеется письменный отказ взрослого человека или документально подтвержденный отказ родителей больного ребенка.

Лечение заболеваний нужно проводить своевременно

Существуют критерии прекращения реанимационных мероприятий:

• в ходе проведения выяснилось, что имеются противопоказания;
• длительность реанимации без эффекта продолжается полчаса;
• наблюдаются неоднократные остановки сердца, стабилизации достичь не удается.

Приведенные показатели времени соблюдаются при средней нормальной температуре воздуха.

Ежегодно внедряются в практику новые исследования ученых, создаются жизненно важные медикаменты для лечения тяжелых заболеваний. Самое лучшее не доводить до этого. Разумный человек прилагает все усилия для профилактики, пользуется советами специалистов.

Сердечно-легочная реанимация. Методические указания N 2000/104

<*> Разработаны Научно-исследовательским институтом общей реаниматологии РАМН.

Описание метода

Формула метода. В Методических указаниях в форме алгоритмов представлены основные способы проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР), описаны показания к ее применению и прекращению. Указаны основные лекарственные препараты, используемые при осуществлении сердечно-легочной реанимации, их дозировки и пути введения. Алгоритмы действий представлены в виде схем (см. Приложение).

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации:

— отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет;

— бессознательное состояние; редкий, слабый, нитевидный пульс; поверхностное, редкое, угасающее дыхание.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации:

— терминальные стадии неизлечимых заболеваний;

— биологическая смерть.

Материально-техническое обеспечение

Используемые лекарственные средства: адреналин (N 006848, 22.11.95), норадреналин (N 71/380/41), лидокаин (N 01.0002, 16.01.98), атропин (N 70/151/71), прокаинамид (N 71/380/37), бретидий (N 71/509/20), амиодарон (N 008025, 21.01.97), мексилетин (N 00735, 10.08.93), натрия бикарбонат (N 79/1239/6).

Дефибрилляторы (отечественные): ДФР-1, гос. регистр. N 92/135-91, ДКИ-Н-04, гос. регистр. N 90/345-37.

Дефибрилляторы (импортные): ДКИ-С-05, гос. регистр. N 90/348-32, ДКИ-С-06, гос. регистр. N 92/135-90 (Украина); DMR-251, фирма TEM ED (Польша), N 96/293; M 2475 B, фирма Hewlett-Packard (США), N 96/438; Monitor M 1792 A, фирма Hewlett-Packard CodeMaster XL (США), N 97/353.

Основные задачи сердечно-легочной реанимации — поддержание и восстановление функций мозга, предупреждение развития терминальных состояний <**> и выведение пострадавших из них; восстановление деятельности сердца, дыхания и кровообращения; предупреждение возможных осложнений.

<**> Терминальные состояния — это крайние состояния организма, переходные от жизни к смерти. Все они обратимы, на всех стадиях умирания возможно оживление.

Реанимация должна осуществляться по принятой методике сразу после возникновения угрозы развития терминального состояния, в полном объеме и в любых условиях.

Комплекс реанимации включает: проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), наружного массажа сердца, профилактику рецидива терминальных состояний, иные мероприятия по предупреждению смертельного исхода.

Выделяют 5 этапов реанимации: диагностический, подготовительный, начальный, выведения из терминального состояния (собственно реанимация), предупреждение рецидива терминального состояния.

Диагностический этап реанимации. Во всех случаях перед реанимацией необходимо проверить наличие сознания у пострадавшего. Если пациент без сознания, проверить наличие самостоятельного дыхания, определить пульс на сонной артерии. Для этого:

— сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами на передней поверхности шеи найти выступающую часть трахеи — кадык;

— сдвинуть пальцы по краю кадыка в глубину, между хрящом и грудино-ключично-сосцевидной мышцей;

— нащупать сонную артерию, определить ее пульсацию. Определять состояние пострадавшего по пульсу на предплечье (на лучевой артерии) не нужно из-за значительно меньшей достоверности;

— проверить состояние зрачков: положить кисть на лоб, одним пальцем поднять верхнее веко. Определить ширину и реакцию зрачка на свет: при открытии глаза зрачок в норме сужается. Реакцию можно установить, предварительно закрыв глаза пострадавшему ладонью — после быстрого открытия зрачок сужается.

Проверить, нет ли переломов шейных позвонков (наличие прощупываемого костного выступа на задней поверхности шеи, иногда — неестественное положение головы), тяжелых травм шеи, затылочной части черепа.

Общие затраты времени на диагностику — 10 — 12 с.

Если пульсации на сонных артериях нет, зрачки расширены, на свет не реагируют — немедленно приступить к реанимации.

Подготовительный этап реанимации:

— поместить пострадавшего на жесткое основание;

— освободить грудь и живот от стесняющей одежды.

Начальный этап реанимации:

— проверить проходимость верхних дыхательных путей;

— при необходимости открыть рот;

— восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

Проверка и при необходимости восстановление проходимости дыхательных путей. Использовать метод запрокидывания головы (при отсутствии противопоказаний).

Техника. Занять положение сбоку у головы пострадавшего, на коленях (если он лежит на полу и пр.). Положить руку на лоб так, чтобы 1-й и 2-й пальцы находились по обе стороны носа; другую руку подвести под шею. Разнонаправленным движением (одной руки кзади, второй — кпереди) разогнуть (запрокинуть) голову назад; при этом рот обычно открывается.

Очень важно: запрокидывание головы должно осуществляться без какого-либо насилия (!), до момента появления препятствия.

Сделать 1 — 2 пробных вдоха пострадавшему. Если воздух в легкие не проходит — приступить к восстановлению проходимости верхних дыхательных путей.

Повернуть голову набок, раскрыть рот, зафиксировать челюсти перекрещенными 1-м и 2-м пальцами. Ввести в рот сомкнутые выпрямленные 2-й и 3-й пальцы другой руки (можно обернуть пальцы платком, бинтом, куском материи, если это не потребует затрат времени). Быстро, тщательно, круговым движением проверить полость рта, зубы. При наличии инородных тел, слизи, сломанных зубов, протезов и др. захватить их и гребным движением пальцев удалить. Снова проверить проходимость дыхательных путей.

В некоторых случаях из-за спазма жевательных мышц рот может остаться закрытым. В подобных ситуациях следует немедленно приступить к насильственному открытию рта.

Способы открытия рта. При всех вариантах открытия рта необходимо добиваться смещения нижней челюсти кпереди: нижние передние зубы должны несколько заходить кпереди относительно верхних зубов (для освобождения дыхательных путей от запавшего языка, который закрывает вход в трахею).

Следует действовать по одному из двух существующих способов.

Двусторонний захват нижней челюсти. Спасатель размещается сзади или несколько сбоку у головы пострадавшего; второй — пятый пальцы располагаются под нижней челюстью, первые пальцы — в положении упора по соответствующим сторонам подбородка (переднего отдела нижней челюсти). Ладонями и прилежащей частью предплечья запрокинуть голову и зафиксировать ее в этом положении. Противоположно направленным движением кисти с упором на первые пальцы сместить нижнюю челюсть книзу, кпереди и одновременно открыть рот.

Передний захват нижней челюсти. Положить кисть на лоб, запрокинуть голову. Первый палец другой кисти ввести в рот за основание передних зубов. Вторым — пятым пальцами охватить подбородок, движением книзу открыть рот и одновременно несколько подтянуть нижнюю челюсть кпереди.

Если открыть рот с помощью указанных методов не удалось — приступить к ИВЛ методом рот в нос.

Удаление инородных тел из верхних дыхательных путей. Если дыхательные пути закупорены инородными телами (например, пищей):

— при положении пострадавшего стоя — нанести основанием кисти 3 — 5 резких ударов в межлопаточную область или охватить руками верхнюю часть живота (эпигастральную область), сомкнуть кисти в замок и сделать 3 — 5 резких толчков по направлению кнутри и несколько кверху;

— при положении пострадавшего лежа — повернуть его на бок, основанием кисти нанести 3 — 5 резких ударов по межлопаточной области;

— при положении лежа на спине — расположить кисти одна на другой в верхнем отделе живота, произвести 3 — 5 резких толчков по направлению кверху;

— при положении сидя — отклонить корпус пострадавшего кпереди, основанием кисти нанести 3 — 5 резких ударов по межлопаточной области.

Выведение из терминального состояния (собственно реанимация). Первой составной частью реанимации является ИВЛ. Основной принцип ИВЛ — активный вдох, пассивный выдох.

ИВЛ осуществляется экспираторными методами рот в рот, рот в нос (у новорожденных и детей младшего возраста — рот в рот и нос одновременно) и аппаратными методами.

Метод рот в рот осуществляется непосредственно или через маску с клапанным устройством, портативный загубник (в целях защиты от инфицирования спасателя). Использование носового платка, куска материи, марли, бинта лишено смысла, т.к. затрудняет введение необходимого объема воздуха и не предохраняет от инфицирования.

Для проведения ИВЛ методом рот в рот следует запрокинуть голову, при необходимости — использовать один из методов открытия рта. Первым и вторым пальцами руки, фиксирующей лоб, зажать нос. Сделать достаточно глубокий вдох, прижать рот ко рту пострадавшего (обеспечить полную герметичность), сильно и резко выдохнуть воздух в рот пострадавшему. Контролировать каждый вдох по подъему передней стенки грудной клетки. После раздувания легких — вдоха пострадавшего — освободить его рот, следить за самостоятельным пассивным выдохом по опусканию передней грудной стенки и звуку выходящего воздуха.

Периодически осуществлять беспаузную ИВЛ: не ожидая полного пассивного выдоха, проводить в быстром темпе 3 — 5 вдохов.

Метод рот в нос особенно важен, т.к. позволяет проводить ИВЛ в более сложных условиях — при ранениях губ, травмах челюстей, органов полости рта, после рвоты и пр.; в определенной степени этот метод обеспечивает защиту спасателя от инфицирования.

Для выполнения ИВЛ методом рот в нос следует запрокинуть голову пострадавшего, фиксировать ее рукой, расположенной на лбу. Ладонью другой руки охватить снизу подбородок и прилежащие части нижней челюсти, вывести нижнюю челюсть несколько вперед, плотно сомкнуть и фиксировать челюсти, зажать губы первым пальцем. Сделать достаточно глубокий вдох. Охватить нос пострадавшего так, чтобы не зажать носовые отверстия. Плотно прижать губы вокруг основания носа (обеспечить полную герметичность). Сделать выдох в нос пострадавшему. Следить за подъемом передней стенки груди. Затем освободить нос, контролировать выдох.

При правильной ИВЛ в легкие пострадавшего следует вдохнуть 1 — 1,5 л воздуха, т.е. для этого спасателю необходимо сделать достаточно глубокий вдох. При меньшем объеме воздуха нужного эффекта не будет, при большем — не хватит времени на массаж сердца.

Частота ИВЛ (раздуваний легких) должна быть 10 — 12 раз в 1 мин. (примерно 1 раз в 5 с).

При раздувании легких (искусственном вдохе пострадавшего) необходимо постоянно следить за передней стенкой груди: при правильной ИВЛ стенка груди во время вдоха поднимается — следовательно, воздух поступает в легкие. Если воздух прошел, но передняя стенка груди не поднялась — значит, он попал не в легкие, а в желудок: необходимо срочно удалить воздух. Для этого следует быстро повернуть пострадавшего на бок, надавить ему на область желудка — воздух выйдет. Затем повернуть пострадавшего на спину и продолжать оказывать ему помощь.

Ошибки при ИВЛ, которые могут привести к гибели пострадавшего:

— отсутствие герметичности в момент вдувания воздуха — в результате воздух выходит наружу, не попадая в легкие;

— плохо зажат нос при вдувании воздуха методом рот в рот или рот — при вдувании воздуха методом рот в нос — в результате воздух выходит наружу, не попадая в легкие;

— не запрокинута голова — воздух идет не в легкие, а в желудок;

— не обеспечен контроль за подъемом передней стенки грудной клетки в момент осуществления вдоха;

— за восстановление спонтанного дыхания могут быть ошибочно приняты: рвотный рефлекс, спазм диафрагмы и др.

Если ошибки исключаются, следует осуществлять беспаузную ИВЛ: провести 3 — 5 искусственных вдохов в быстром темпе, не ожидая пассивных выдохов; вслед за этим быстро проверить пульс на сонной артерии. Если пульс появился — продолжать ИВЛ до устойчивого улучшения состояния пострадавшего.

Если пульса на сонной артерии нет — немедленно приступить к наружному массажу сердца.

Второй составной частью реанимации является наружный массаж сердца. Массаж сердца необходимо проводить тщательно, ритмично, непрерывно, в полном объеме, но щадяще, с соблюдением всех требований методики — иначе добиться оживления пострадавшего не удастся или будет нанесен большой вред — переломы ребер, грудины, повреждение внутренних органов грудной и брюшной полости.

Массаж сердца осуществляется в комплексе с ИВЛ.

Необходимо, чтобы основание кисти находилось на 2 — 3 см выше мечевидного отростка грудины, ось основания кисти совпадала с осью грудины. Методика должна быть настолько отработана практически, чтобы определение положения основания кисти осуществлялось автоматически.

Основание второй кисти должно находиться на первой (соответственно оси основания этой кисти) под углом 90°. Пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены. Сжатие (компрессию) грудины следует проводить толчкообразно, вытянутыми руками, не сгибая их в локтевых суставах; массаж осуществляется всем корпусом.

Частота компрессий грудины в настоящий момент — 100 раз в 1 мин. Каждый элемент должен состоять из 2 фаз — резкого толчка и непосредственно за ним следующей фазы сжатия без снижения давления, составляющей около 50% продолжительности цикла (фаза сжатия — 0,3 — 0,4 с). Силу толчка соразмерять с упругостью грудной клетки.

В особо тяжелых ситуациях частоту толчков целесообразно увеличить до 100 — 120 в 1 мин.

Прекардиальный удар. При внезапном прекращении кровообращения — асистолии, фибрилляции желудочков сердца, желудочковой тахикардии у взрослых, а также при резком учащении пульсации сердечной мышцы положительный эффект возможен после достаточно сильных прекардиальных ударов кулаком в область средней трети тела грудины.

Наружный массаж сердца целесообразно начинать с нанесения 1 — 2 прекардиальных ударов, одновременно контролируя их эффективность по пульсу на сонной артерии.

При отсутствии эффекта от ударов кулаком наружный массаж необходимо проводить в соотношении вдох/массажный толчок: при одном спасателе — 2:15, при двух спасателях — 1:5. В обоих случаях необходимо периодически проводить беспаузную ИВЛ.

Схема оказания реанимационной помощи

Реанимация одним человеком. Опуститься на колени сбоку у головы пострадавшего. При отсутствии противопоказаний приступить к реанимации.

Проверить, при необходимости восстановить проходимость верхних дыхательных путей. По показаниям — открыть рот одним из способов. Повернуть в исходное (среднее) положение, запрокинуть голову, приступить к ИВЛ методом рот в рот, при невозможности — методом рот в нос или одним из аппаратных методов. Не забывать следить за подъемом передней стенки груди! При необходимости — быстро удалить воздух из желудка, продолжать ИВЛ.

Провести в быстром темпе 3 — 5 вдохов пострадавшему — без пауз. Проверить пульс на сонной артерии, зрачок. При отсутствии пульса, реакции зрачка — нанести 1 — 2 прекардиальных удара, тут же проверить пульс. При отсутствии пульса немедленно приступить к наружному массажу сердца по описанной выше методике. Толчки грудины проводить на глубину 3 — 4 см по направлению к позвоночнику. Темп массажа — 70 — 72 толчка в 1 мин. Не забывать о фиксации грудины в конце каждого толчка (в пределах до 0,3 — 0,4 с). Соотношение ИВЛ. массаж сердца — 2:15.

Контролировать эффективность реанимации! После каждой серии прекардиальных ударов, продолжая массаж одной рукой, проверять пульс на сонной артерии. Периодически проверять состояние зрачков.

Реанимация двумя спасателями. Один из оказывающих помощь обеспечивает проходимость дыхательных путей и проведение ИВЛ. Второй — в это же время проводит наружный массаж сердца (соотношение ИВЛ. наружный массаж сердца — 1:5. Компрессии осуществляются в ритме 70 — 72 толчка в 1 мин. глубина прогибания грудины 3 — 5 см). Контроль пульса, зрачков производится постоянно в перерывах между вдуванием воздуха в легкие пострадавшего.

Если сонные артерии пульсируют в такт массажным толчкам, зрачки сужаются (вначале отмечаются анизокория, деформация), кожа носогубного треугольника розовеет, появляются первые самостоятельные вдохи — необходимо добиться устойчивого эффекта.

Если в ближайшие секунды после прекращения реанимационной помощи пульсация сонных артерий исчезает, зрачки опять расширяются, дыхания нет — следует немедленно возобновить реанимацию, продолжать ее непрерывно под постоянным контролем эффективности проводимых мероприятий.

Мероприятия при отсутствии эффекта. Если при проведении реанимации уже в первые 2 — 3 мин. результатов нет (сонные артерии не пульсируют в такт массажным толчкам, зрачки остаются широкими, не реагируют на свет, самостоятельные вдохи отсутствуют), следует:

— проверить правильность реанимации, исключить ошибки;

— осуществить централизацию кровообращения — приподнять ноги на 15° (некоторые авторы рекомендуют подъем ног на 50 — 70°);

— увеличить силу массажных толчков и глубину дыхания, тщательно соблюдать ритм массажа, особенно двухступенчатость массажного толчка.

Прекращение реанимации. Реанимационные мероприятия прекращают, если все действия по оживлению, проводимые своевременно, методически правильно, в полном объеме, не приводят к восстановлению сердечной деятельности в течение не менее 30 мин. и при этом наблюдаются признаки наступления биологической смерти.

В процессе проведения реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии или реакции зрачков время (30 мин.) отсчитывается каждый раз заново.

Предупреждение рецидива терминального состояния. Основная задача — обеспечить устойчивое физиологическое положение пострадавшего, что осуществляется путем перевода его в положение на правый бок. Все действия должны быть последовательными, проводиться в строгой очередности, быстро, щадяще. Противопоказанием служат переломы шейного отдела позвоночника, тяжелые травмы головы, шеи.

Специализированные мероприятия по поддержанию и восстановлению жизненных функций организма включают: дефибрилляцию сердца, ИВЛ, непрямой массаж сердца, медикаментозную терапию.

Трансторакальная электрическая дефибрилляция сердца. Одной из основных причин остановки сердца является фибрилляция желудочков, которая возникает в результате острой сердечной недостаточности, массивной кровопотери, асфиксии, электротравмы, утопления и других причин. Электрическая дефибрилляция является фактически единственным способом лечения фибрилляции желудочков. Очевидно, что время от момента начала фибрилляции до нанесения первого разряда определяет успех этого лечения. Европейский совет по реанимации настаивает на необходимости ранней дефибрилляции в цепочке действий по спасению жизни.

Техника. Дефибрилляция производится под ЭКГ-контролем, при невозможности проведения ЭКГ-контроля — вслепую, обычно двумя медицинскими работниками.

Обязанности первого медицинского работника: подготовка аппаратуры, электродов, выбор дозы воздействия.

Проверка:

— состояния электродов (наличие тканевых прокладок);

— непрерывности электрической цепи (по специальному индикатору, установленному на панели прибора или на одном из электродов);

— работы дефибриллятора путем нажатия на кнопки, установленные на электродах.

Подготовка электродов: смачивание прокладок гипертоническим раствором натрия хлорида; в экстремальных ситуациях допустимо смачивание обычной водой. При наличии электродной пасты — нанесение ее тонким слоем на металлическую поверхность электродов (в этом случае разряд производится без прокладок).

Положение пострадавшего: пострадавший должен находиться в положении лежа на спине (обязательно изолированно от земли).

Дозы воздействия: первые три разряда должны быть величиной 200 Дж, 200 Дж, 360 Дж последовательно (при использовании дефибрилляторов импортного производства с монополярным импульсом).

При использовании отечественных дефибрилляторов ДФР-1 или ДКИ-Н-04, генерирующих биполярный импульс Гурвича, — дозы «3», «4», «5».

Обязанности второго медицинского работника (обычно того, кто проводит массаж сердца):

— находиться сбоку от пострадавшего; расположить электрод дефибриллятора соответственно верхушке сердца — слева, второй электрод расположить несколько справа от грудины в первом межреберье;

— дать команды: первому медицинскому работнику «Отключить электрокардиограф» (или регистрирующие приборы, если они не имеют специальной защиты); всем присутствующим — «Отойти от больного!»;

— плотно прижать электроды к телу больного;

— провести разряд, снять электроды;

— дать команду: «Включить электрокардиограф (кардиоскоп)».

Первый медицинский работник контролирует эффективность дефибрилляции по данным ЭКГ, при отсутствии электрокардиографа — по восстановлению сердечной деятельности, появлению пульса на сонных артериях, тонов сердца (при аускультации), по сужению зрачков.

При отсутствии эффекта — продолжать массаж сердца, ИВЛ. Готовить дефибриллятор ко второму разряду.

Ошибки. Неплотное прижатие электродов — при этом эффективность разряда резко снижается.

Прекращение реанимационных мероприятий при подготовке дефибриллятора недопустимо, т.к. это приведет к опасной потере времени, быстрому утяжелению состояния пострадавшего.

Осложнения:

— ожог 1 — 2-й степени, если электроды дефибриллятора неплотно прижаты к телу или плохо смочены тканевые прокладки, что создает высокое электрическое сопротивление грудной клетки;

— нарушения сократительной функции сердца, когда дефибрилляцию приходится проводить многократно (в отдельных случаях десятки раз) при рецидивах фибрилляции желудочков с короткими интервалами.

Правила техники безопасности. Ручки электродов должны иметь хорошую изоляцию. В момент разряда нельзя прикасаться к больному, к койке, на которой он лежит. Всю процедуру следует по возможности проводить под контролем ЭКГ.

Если электрокардиограф (кардиоскоп) не снабжен специальным предохранительным устройством, то в момент подачи импульса аппарат необходимо отключить от больного на несколько секунд: отсоединить кабель, идущий к прибору от электродов.

Искусственная вентиляция легких. Для проведения ИВЛ с помощью респиратора интубация трахеи является оптимальной процедурой, несмотря на то, что методика требует специального обучения. Использование ларингеальной маски может быть альтернативой интубации трахеи; хотя эта методика не дает абсолютных гарантий от аспирации, такие случаи редки. Использование фаринготрахеальных и пищеводно-трахеальных воздуховодов требует дополнительного обучения.

При невозможности проведения сердечно-легочной реанимации обычными методами (тяжелые переломы обеих челюстей, костей носа, ожоги, повреждения тканей лица, переломы шейных позвонков, костей затылочной части черепа и др.), а также при невозможности интубации трахеи выполняется коникотомия.

Коникотомия — рассечение трахеи между щитовидным и перстневидным хрящами. Простая, доступная, быстро проводимая операция (осуществляется в течение 1 — 2 мин.) производится любым режущим инструментом. При острой асфиксии осуществляется без анестезии; в других случаях (в основном в стационарных условиях) проводится обезболивание кожи, передней поверхности шеи 0,5 — 1,0% раствором новокаина с 0,1% раствором адреналина (1 капля на 5 мл новокаина).

Непрямой массаж сердца. Описание непрямого массажа сердца. Последовательность мероприятий по сердечно-легочной реанимации — см. Приложение, алгоритмы 1, 2, 3.

Общие принципы медикаментозной терапии

Введение лекарств. Венозный доступ, особенно катетеризация центральной вены, остается оптимальным методом введения препаратов во время сердечно-легочной реанимации (СЛР). Однако риск катетеризации центральной вены означает, что решение о ее выполнении должно приниматься индивидуально, в зависимости от опыта врача и общей ситуации. Если такое решение принято, эта процедура не должна задерживать проведение необходимых реанимационных мероприятий. Если лекарственные вещества вводятся в периферическую вену, то для улучшения их попадания в кровяное русло рекомендуется после каждого введения промывать канюлю и катетер 20 мл 0,9% раствора NaCl. При невозможности использования венозного русла введение препаратов может осуществляться эндотрахеально. Этим путем вводят только адреналин/норадреналин, лидокаин и атропин. При этом рекомендуется стандартные внутривенные дозы увеличивать в 2 — 3 раза и разводить препараты физиологическим раствором до 10 мл. После введения делается 5 вдохов для усиления дисперсии к дистальным отделам трахеобронхиального дерева.

Вазопрессоры. Адреналин/эпинефрин до сих пор является лучшим препаратом из всех симпатомиметических аминов, применяемых во время остановки сердца и СЛР, вследствие его выраженного сочетанного стимулирующего действия на альфа- и бета-рецепторы. Наиболее важным является стимуляция адреналином альфа-рецепторов, т.к. он вызывает увеличение сопротивления периферических сосудов без сужения мозговых и коронарных сосудов, повышает систолическое и диастолическое давление во время массажа, вследствие чего улучшается мозговой и коронарный кровоток, что, в свою очередь, облегчает восстановление самостоятельных сердечных сокращений. Сочетанное альфа- и бета-стимулирующее действие повышает сердечный выброс и артериальное давление в начале спонтанной реперфузии, что обеспечивает увеличение мозгового кровотока и притока крови к другим жизненно важным органам.

При асистолии адреналин помогает восстановить спонтанную сердечную деятельность, т.к. он повышает перфузию и сократимость миокарда. При отсутствии пульса и появлении необычных комплексов на ЭКГ (электромеханическая диссоциация) адреналин восстанавливает спонтанный пульс. Хотя адреналин может вызывать фибрилляцию желудочков, особенно при остановке уже пораженного больного сердца, он также помогает восстанавливать ритм сердца при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии.

Во время СЛР адреналин следует вводить внутривенно в дозе 0,5 — 1,0 мг (для взрослых) в растворе 1 мг/мл или 1 мг/10 мл. Первую дозу вводят, не дожидаясь результатов ЭКГ, повторно ее вводят каждые 3 — 5 мин. т.к. действие адреналина короткое. Если внутривенно адреналин ввести невозможно, его следует ввести эндотрахеально (1 — 2 мг в 10 мл изотонического раствора).

После восстановления самостоятельного кровообращения для повышения и поддержания сердечного выброса и артериального давления адреналин можно вводить внутривенно (1 мг в 250 мл), начиная со скорости 0,01 мкг/мин. и регулируя ее в зависимости от ответной реакции. Для предупреждения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков во время введения симпатомиметического амина рекомендуют одновременно вливать лидокаин и бретилиум.

Антиаритмические препараты. Лидокаин, обладающий антиаритмическим действием, является препаратом выбора для лечения желудочковых экстрасистол, желудочковой тахикардии и для профилактики фибрилляции желудочков. Однако при развившейся фибрилляции желудочков антиаритмические препараты следует вводить лишь в случае нескольких неудачных попыток дефибрилляции, поскольку эти препараты, подавляя желудочковую эктопию, затрудняют восстановление самостоятельного ритма.

Применение одного лидокаина не стабилизирует ритм при фибрилляции желудочков, но может купировать приступ желудочковой тахикардии. При стойкой фибрилляции желудочков лидокаин следует использовать в сочетании с попытками электрической дефибрилляции, а в случае отсутствия эффекта его следует заменить бретилиумом. Методика применения лидокаина.

Атропин — классический парасимпатомиметик, который понижает тонус блуждающего нерва, повышает атриовентрикулярную проводимость, уменьшает вероятность развития фибрилляции желудочков. Он может увеличивать частоту сердечных сокращений не только при синусовой брадикардии, но и при выраженной атриовентрикулярной блокаде с брадикардией, но не при полной атриовентрикулярной блокаде, когда показан изадрин (изонротеренол). Атропин не применяют во время остановки сердца и проведения СЛР, за исключением случаев стойкой асистолии. При самостоятельном кровообращении атропин показан, если урежение частоты сердечных сокращений ниже 50 в 1 мин. или при брадикардии, сопровождаемой преждевременным сокращением желудочков или гипотензией.

Атропин применяется в дозах 0,5 мг на 70 кг массы тела внутривенно и при необходимости повторно до общей дозы 2 мг, что вызывает полную блокаду блуждающего нерва. При атриовентрикулярной блокаде III степени следует попытаться применить большие дозы. Атропин эффективен при эндотрахеальном введении.

Буферные препараты. Применение буферов (в частности — натрия бикарбоната) ограничивается случаями тяжелого ацидоза и остановкой сердца вследствие гиперкалиемии или передозировки трициклических антидепрессантов. Натрия бикарбонат применяется в дозе 50 ммоль (100 мл 4% раствора), которая может быть увеличена в зависимости от клинических данных и результатов исследования кислотно-основного состояния.

Сердечно-легочная реанимация при фибрилляции желудочков сердца

Фибрилляция желудочков (ФЖ) приводит к практически немедленному прекращению эффективной гемодинамики. ФЖ может возникнуть при острой коронарной недостаточности, интоксикации сердечными гликозидами, развиваться на фоне нарушений электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, гипоксии, наркозе, операциях, эндоскопических исследованиях и др. Некоторые лекарственные препараты, особенно адреномиметики (адреналин, норадреналин, алупент, изадрин), антиаритмические средства (хинидин, кордарон, этацизин, мексилетин и др.) могут вызывать аритмии, угрожающие жизни.

К предвестникам ФЖ, которые могут в ряде случаев играть роль пускового фактора, относят ранние, спаренные, политопные желудочковые экстрасистолы, пробежки желудочковой тахикардии. К особым предфибрилляторным формам желудочковой тахикардии относят: альтернирующие и двунаправленные; полиморфную желудочковую тахикардию при врожденном и приобретенном синдроме удлинения QT-интервала и при нормальной продолжительности интервала QT.

Процесс развития ФЖ носит стадийный характер, и если на начальном этапе ее развития на ЭКГ регистрируются крупноволновые осцилляции, то она хорошо поддается лечению. Но постепенно форма кривой фибрилляции меняется: амплитуда осцилляции снижается, частота их также снижается. Шансы на успех дефибрилляции падают с каждой минутой.

Техника. Дефибрилляция производится под ЭКГ-контролем, при невозможности его — вслепую, обычно двумя медработниками (см. Приложение, алгоритм 3).

Продолжительность остановки кровообращения нередко неизвестна. Реанимационные мероприятия следует начинать с 1 — 2 прекардиальных ударов, наружного массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких. По прошествии этого времени, если на ЭКГ регистрируются крупноволновые осцилляции, проводится трансторакальная дефибрилляция.

Если на ЭКГ регистрируется вялая, низковолновая фибрилляция, с нанесением разряда спешить не следует; надо продолжить ИВЛ и массаж сердца, ввести внутривенно адреналин и продолжить массаж сердца до появления на ЭКГ высокоамплитудных осцилляций. При проведении этих мероприятий вероятность положительного эффекта от дефибрилляции повышается.

Важным моментом для успешной дефибрилляции является правильное расположение электродов. При дефибрилляции для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки применяют специальный электропроводный гель или марлю, смоченную гипертоническим раствором поваренной соли. Необходимо обеспечить плотное прижатие электродов к поверхности грудной клетки (сила давления должна составлять около 10 кг). Дефибрилляцию необходимо проводить в фазу выдоха (при наличии дыхательных экскурсий грудной клетки), т.к. трансторакальное сопротивление в этих условиях уменьшается на 10 — 15%. Во время дефибрилляции никто из участников реанимации не должен касаться кровати и больного.

Последовательность мероприятий по восстановлению сердечной деятельности при наличии ФЖ в настоящее время достаточно хорошо известна. Особенности проведения диагностических и лечебных мероприятий изложены в алгоритме 3 (см. Приложение).

Основной критерий потенциально успешной реанимации и полноценного восстановления больных — ранняя дефибрилляция, при условии, если массаж сердца и искусственное дыхание начаты не позднее 1 — 4 мин.

У больных с обширным инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком или отеком легких, а также у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью устранение ФЖ нередко сопровождается ее рецидивированием или развитием электромеханической диссоциации (ЭМД), выраженной брадикардии, асистолии. Чаще это наблюдается в случаях использования дефибрилляторов, генерирующих монополярные импульсы.

После восстановления сердечной деятельности необходимо мониторное наблюдение для проведения последующей своевременной и адекватной терапии. В ряде случаев можно наблюдать так называемые постконверсионные нарушения ритма и проводимости (миграцию водителя ритма по предсердиям, узловой или желудочковый ритмы, диссоциацию с интерференцией, неполную и полную атриовентрикулярную блокаду, предсердные, узловые и частые желудочковые экстрасистолы).

Предупреждение повторного возникновения ФЖ при острых заболеваниях или поражениях сердца является одной из первоочередных задач после восстановления сердечной деятельности. Профилактическая терапия рецидивирующей ФЖ должна быть по возможности дифференцированной. Наиболее частыми причинами рецидивирующей и рефракторной ФЖ являются респираторный и метаболический ацидоз вследствие неадекватной СЛР; респираторный алкалоз, необоснованное или избыточное введение бикарбоната натрия, чрезмерная экзоэндогенная симпатическая или, наоборот, парасимпатическая стимуляция сердца, приводящая соответственно к развитию префибрилляторных тахи- или брадикардии; исходные гипо- или гиперкалиемия, гипомагниемия; токсический эффект антиаритмических препаратов; частые повторные разряды дефибриллятора с монополярной формой импульса максимальной энергии.

Применение антиаритмических препаратов для профилактики и лечения ФЖ. При определении тактики профилактической терапии особое значение следует придавать эффективности препарата, продолжительности его действия и оценке возможных осложнений. В случаях, когда ФЖ предшествует частая желудочковая экстрасистолия, выбор препарата должен осуществляться на основе его антиаритмического эффекта.

Лидокаин. В настоящее время лидокаин рекомендуется назначать: при частых ранних, спаренных и полиморфных экстрасистолах, в первые 6 ч острого инфаркта миокарда, частых желудочковых экстрасистолах, приводящих к нарушению гемодинамики; желудочковых тахикардиях или их пробежках (свыше 3 в 1 ч); рефракторной ФЖ; для профилактики рецидивирующей ФЖ. Схема введения: 50 мг в течение 2 мин. затем каждые 5 мин. до 200 мг, одновременно вводят лидокаин внутривенно капельно (2 г лидокаина + 250 мл 5% глюкозы). Во время рефракторной фибрилляции рекомендуются большие дозы: болюсно до 80 — 100 мг 2 раза с интервалом 3 — 5 мин.

Прокаинамид. Эффективен для лечения и предупреждения устойчивой желудочковой тахикардии или ФЖ. Насыщающая доза — до 1500 мг (17 мг/кг), разводится в физиологическом растворе, вводится внутривенно со скоростью 20 — 30 мг/мин. поддерживающая доза — 2 — 4 мг/мин.

Бретидий. Рекомендуется применять при ФЖ, когда неэффективны лидокаин и/или новокаинамид. Вводится внутривенно по 5 мг/кг. Если ФЖ сохраняется, через 5 мин. вводят 10 мг/кг, затем через 10 — 15 мин. еще 10 мг/кг. Максимальная суммарная доза — 30 мг/кг.

Амиодарон (кордарон). Служит резервным средством для лечения тяжелых аритмий, рефракторных к стандартной антиаритмической терапии и в случаях, когда другие антиаритмические средства оказывают побочное действие. Назначают внутривенно по 150 — 300 мг за 5 — 15 мин. и затем, если необходимо, — до 300 — 600 мг в течение 1 ч под контролем АД; максимальная доза — 2000 мг/сут.

Мексилетин. Используется для лечения желудочковой аритмии: внутривенно 100 — 250 мг за 5 — 15 мин. затем в течение 3,5 ч; максимально — 500 мг (150 мг/ч), поддерживающая доза 30 мг/ч (до 1200 мг в течение 24 ч).

В комплекс терапевтических мероприятий наряду с антиаритмическими средствами необходимо включать препараты, улучшающие сократительную функцию миокарда, коронарный кровоток и системную гемодинамику; большое значение придается лекарственным веществам, нормализующим кислотно-основной и электролитный баланс. В настоящее время в повседневной практике хорошо себя зарекомендовало использование препаратов калия и магния.

Эффективность использования метода

Проблема внезапной остановки кровообращения в госпитальных и внегоспитальных условиях вследствие широкой распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, травматических повреждений, массивной кровопотери, асфиксии и т.п. остается чрезвычайно актуальной во всем мире.

Обструкция дыхательных путей, гиповентиляция, остановка сердца являются основными причинами смерти при несчастных случаях, сердечных приступах и других экстренных происшествиях. При остановке кровообращения более 3 — 5 мин. и некорригированной тяжелой гипоксемии развивается необратимое поражение мозга. Немедленное применение сердечно-легочной реанимации может предупредить развитие биологической смерти организма. Эти методы можно применять в любой обстановке. Отсюда вытекает необходимость знания основных причин, вызвавших внезапную остановку сердечной деятельности, и, соответственно, способы их предотвращения.

Обучение врачей различных специальностей (терапевтов, стоматологов, окулистов и др.), обычно не владеющих методами сердечно-легочной реанимации, позволит избежать внезапной смерти в условиях оказания неспециализированной реанимационной помощи. Методы сердечно-легочной реанимации постоянно совершенствуются, поэтому врачи всех специальностей должны получать свежую информацию о новых взглядах и достижениях в этой области. Овладение элементами экстренной диагностики терминальных состояний и приемами реанимации является важнейшей задачей. Разработка Методических указаний будет способствовать более широкому внедрению в практическую медицину методов сердечно-легочной реанимации.

Приложение

АЛГОРИТМ 1. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПОДДЕРЖАНИЮ ЖИЗНИ

(в отсутствие травмы). ——— Пульсация на крупных Позвать на помощь. ¦ артериях Поддерживать проходимость ¦ ¦ верхних дыхательных путей. ¦ / Наблюдать и часто определять ¦ Отсутствует наличие самостоятельного ¦ (остановка кровообращения) дыхания ¦ Позвать на помощь. ¦ Уложить в положение для Имеется (остановка дыхания) <- реанимации. Уложить в положение для Начать сердечно-легочную реанимации. реанимацию Сделать 10 вдохов. ¦ Позвать на помощь. / Продолжать искусственное Оценить ритм сердца дыхание. Действовать в зависимости Часто определять пульсацию от выявленных нарушений на крупных артериях. Выяснять причину

Сердечно-легочная реанимация

Основы сердечно-легочной реанимации

Понятие о сердечно-легочной и церебральной реанимации

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс мер медицинского характера, направленных на возвращение к полноценной жизни пациента, находящегося в состоянии клинической смерти.

Клинической смертью называют обратимое состояние, при котором отсутствуют какие-либо признаки жизни (человек не дышит, его сердце не бьется, невозможно выявить рефлексы и другие признаки мозговой активности (ровная линия на ЭЭГ)).

Обратимость состояния клинической смерти при отсутствии несовместимых с жизнью повреждений, вызванных травмой или болезнью, напрямую зависит от периода кислородного голодания нейронов головного мозга.

Клинические данные свидетельствуют, что полное восстановление возможно, если с момента прекращения сердцебиения прошло не более пяти-шести минут.

Очевидно, что если клиническая смерть наступила на фоне кислородного голодания или тяжелого отравления центральной нервной системы, то этот срок значительно сократится.

Потребление кислорода сильно зависит от температуры тела, поэтому при исходной гипотермии (к примеру, утопление в ледяной воде или попадание в снежную лавину) успешная реанимация возможна даже через двадцать и более минут после остановки сердца. И наоборот — при повышенной температуре тела данный период сокращается до одной-двух минут.

Таким образом, клетки коры головного мозга страдают при наступлении клинической смерти больше всего, а их восстановление имеет определяющее значение не только для последующей биологической жизнедеятельности организма, но и для существования человека как личности.

Поэтому восстановление клеток центральной нервной системы является первоочередной задачей. Чтобы подчеркнуть этот тезис, многие медицинские источники используют термин сердечно-легочная и мозговая реанимация (сердечно-легочная и церебральная реанимация, СЛЦР).

Понятия социальная смерть, смерть мозга, биологическая смерть

Запоздалая сердечно-легочная реанимация сильно снижает шансы на восстановление жизнедеятельности организма. Так, если реанимационные мероприятия были начаты через 10 минут после остановки сердца, то в преобладающем большинстве случаев полное восстановление функций центральной нервной системы невозможно. Выжившие пациенты будут страдать от более или менее выраженных неврологических симптомов. связанных с поражением коры головного мозга.

Если же оказание сердечно-легочной реанимации начали проводить спустя 15 минут после наступления состояния клинической смерти, то чаще всего наблюдается тотальная гибель коры головного мозга, приводящая к так называемой социальной смерти человека. В таком случае удается восстановить лишь вегетативные функции организма (самостоятельное дыхание, питание и т.п.), а как личность человек погибает.

Через 20 минут после остановки сердца, как правило, происходит тотальная гибель мозга, когда даже вегетативные функции восстановить невозможно. Сегодня тотальная гибель мозга юридически приравнивается к смерти человека, хотя жизнь организма можно еще некоторое время поддерживать при помощи современной медицинской аппаратуры и лекарственных препаратов.

Биологическая смерть представляет собой массовую гибель клеток жизненно важных органов, при которой восстановление существования организма как целостной системы уже невозможно. Клинические данные свидетельствуют, что биологическая смерть наступает через 30-40 минут после остановки сердца, хотя ее признаки проявляются значительно позже.

Задачи и значение своевременного проведения сердечно-легочной реанимации

Проведение сердечно-легочной реанимации призвано не только возобновить нормальное дыхание и сердцебиение, но и привести к полному восстановлению функций всех органов и систем.

Еще в середине прошлого века, анализируя данные вскрытий, ученые обратили внимание, что значительная часть смертей не связана с несовместимыми с жизнью травматическими повреждениями или неизлечимыми дегенеративными изменениями, вызванными старостью или болезнью.

По современным статистическим данным, своевременная сердечно-легочная реанимация смогла бы предотвратить каждую четвертую смерть, вернув пациента к полноценной жизни.

Между тем сведения об эффективности базовой сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе весьма неутешительны. Так, к примеру, в США ежегодно от внезапной остановки сердца умирает около 400 000 человек. Основная причина гибели этих людей – несвоевременность или низкое качество оказания первой помощи.

Таким образом, знание основ сердечно-легочной реанимации необходимо не только врачам, но и людям без медицинского образования, если они беспокоятся за жизнь и здоровье окружающих.

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации

Показанием к проведению сердечно-легочной реанимации является диагноз клинической смерти.

Признаки клинической смерти разделяют на основные и дополнительные.

Основными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания, дыхания, сердцебиения, и стойкое расширение зрачков.

Заподозрить отсутствие дыхания можно по неподвижности грудной клетки и передней стенки живота. Чтобы убедиться в достоверности признака, необходимо нагнуться к лицу пострадавшего, попытаться собственной щекой ощутить движение воздуха и прослушать дыхательные шумы, исходящие изо рта и носа пациента.

Для того чтобы проверить наличие сердцебиения . необходимо прощупать пульс на сонных артериях (на периферических сосудах пульс не прощупывается при падении артериального давления до 60 мм.рт.ст. и ниже).

Подушечки указательного и среднего пальцев кладутся на область кадыка и легко сдвигаются в бок в ямку, ограниченную мышечным валиком (грудино-ключично-сосцевидная мышца). Отсутствие здесь пульса свидетельствует об остановке сердца.

Чтобы проверить реакцию зрачков . слегка приоткрывают веко и поворачивают голову пациента на свет. Стойкое расширение зрачков свидетельствует о глубокой гипоксии центральной нервной системы.

Дополнительные признаки: изменение цвета видимых кожных покровов (мертвенная бледность, синюшность или мраморность), отсутствие тонуса мышц (слегка приподнятая и отпущенная конечность безвольно падает, как плеть), отсутствие рефлексов (нет реакции на прикосновение, крик, болевые раздражители).

Поскольку временной промежуток между наступлением клинической смерти и возникновением необратимых изменений в коре головного мозга крайне мал, быстрая постановка диагноза клинической смерти определяет успех всех последующих действий.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации

Оказание сердечно-легочной реанимации имеет целью возвращение больного к полноценной жизни, а не затягивание процесса умирания. Поэтому реанимационные мероприятия не проводят в том случае, если состояние клинической смерти стало закономерным окончанием длительного тяжелого заболевания, истощившего силы организма и повлекшего за собой грубые дегенеративные изменения во многих органах и тканях. Речь идет о терминальных стадиях онкологической патологии, крайних стадиях хронической сердечной. дыхательной, почечной. печеночной недостаточности и тому подобное.

Противопоказанием к проведению сердечно-легочной реанимации являются также видимые признаки полной бесперспективности любых медицинских мероприятий.

Прежде всего, речь идет о видимых повреждениях, несовместимых с жизнью.

По той же причине не проводятся реанимационные мероприятия в случае обнаружения признаков биологической смерти.

Ранние признаки биологической смерти появляются через 1-3 часа после остановки сердца. Это высыхание роговицы, охлаждение тела, трупные пятна и трупное окоченение.

Высыхание роговицы проявляется в помутнении зрачка и изменении цвета радужной оболочки, которая кажется подернутой белесой пленкой (этот симптом носит название «селедочного блеска»). Кроме того, наблюдается симптом «кошачьего зрачка» — при легком сжатии глазного яблока зрачок сжимается в щелочку.

Охлаждение тела при комнатной температуре происходит со скоростью один градус в час, но в прохладном помещении процесс происходит быстрее.

Трупные пятна образуются вследствие посмертного перераспределения крови под действием силы тяжести. Первые пятна можно обнаружить на шее снизу (сзади, если тело лежит на спине, и спереди, если человек умер лежа на животе).

Трупное окоченение начинается с челюстных мышц и впоследствии распространяется сверху вниз по всему телу.

Таким образом, правила проведения сердечно-легочной реанимации предписывают немедленное начало мероприятий сразу же после установки диагноза клинической смерти. Исключение составляют лишь те случаи, когда невозможность возвращения пациента к жизни очевидна (видимые несовместимые с жизнью травмы, документально подтвержденные невосстановимые дегенеративные поражения, вызванные тяжелым хроническим заболеванием, или выраженные признаки биологической смерти).

Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации

Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации были разработаны патриархом реаниматологии, автором первого международного руководства по сердечно-легочной и церебральной реанимации Питером Сафаром, доктором Питтсбургского университета.

Сегодня международные стандарты сердечно-легочной реанимации предусматривают три стадии, каждая из которых состоит из трех этапов.

Первая стадия . по сути, является первичной сердечно-легочной реанимацией и включает следующие этапы: обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание и закрытый массаж сердца.

Главная цель этой стадии: предупреждение биологической смерти путем экстренной борьбы с кислородным голоданием. Поэтому первая базовая стадия сердечно-легочной реанимации носит название элементарное поддержание жизни .

Вторая стадия проводится специализированной бригадой реаниматологов, и включает медикаментозную терапию, ЭКГ -контроль и дефибрилляцию.

Эту стадию называют дальнейшее поддержание жизни . поскольку врачи ставят перед собой задачу добиться спонтанного кровообращения.

Третья стадия проводится исключительно в специализированных отделениях интенсивной терапии, поэтому ее называют длительное поддержание жизни . Ее окончательная цель: обеспечить полное восстановление всех функций организма.

На этой стадии производят разностороннее обследование пациента, при этом определяют причину, вызвавшую остановку сердца, и оценивают степень вызванных состоянием клинической смерти повреждений. Производят врачебные мероприятия, направленные на реабилитацию всех органов и систем, добиваются возобновления полноценной мыслительной деятельности.

Таким образом, первичная сердечно-легочная реанимация не предусматривает определение причины остановки сердца. Ее техника предельно унифицирована, а усвоение методических приемов доступно каждому, вне зависимости от профессионального образования.

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации был предложен Американской кардиологической ассоциацией (АНА). Он предусматривает преемственность работы реаниматоров на всех стадиях и этапах оказания помощи пациентам с остановкой сердца. По этой причине алгоритм получил название цепочка жизни .

Базовый принцип сердечно-легочной реанимации в соответствии с алгоритмом: раннее оповещение специализированной бригады и быстрый переход к стадии дальнейшего поддержания жизни.

Таким образом, медикаментозная терапия, дефибрилляция и ЭКГ-контроль должны быть проведены в максимально ранние сроки. Следовательно, вызов специализированной медицинской помощи является первоочередной задачей базовой сердечно-легочной реанимации.

Правила проведения сердечно-легочной реанимации

Если помощь оказывается вне стен медицинского учреждения, в первую очередь следует оценить безопасность места для пациента и реаниматора. В случае необходимости больного перемещают.

При малейшем подозрении на угрозу клинической смерти (шумное, редкое или неправильное дыхание, спутанность сознания, бледность и т.п.) необходимо звать на помощь. Протокол сердечно-легочной реанимации требует «много рук», поэтому участие нескольких человек позволит сэкономить время, повысит эффективность первичной помощи и, следовательно, умножит шансы на успех.

Поскольку диагноз клинической смерти необходимо установить в кратчайшие сроки, следует экономить каждое движение.

Прежде всего, следует проверить наличие сознания. При отсутствии реакции на зов и вопросы о самочувствии, пациента можно слегка встряхнуть за плечи (необходима предельная осторожность в случае подозрения на травму позвоночника). Если ответа на вопросы добиться не удается, надо сильно сжать пальцами ногтевую фалангу пострадавшего.

При отсутствии сознания необходимо тут же вызвать квалифицированную медицинскую помощь (лучше это сделать через помощника, не прерывая первичный осмотр).

Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, и не реагирует на болевое раздражение (стон, гримаса), то это свидетельствует о глубокой коме или клинической смерти. В этом случае необходимо одновременно одной рукой приоткрыть глаз и оценить реакцию зрачков на свет, а другой проверить пульс на сонной артерии.

У людей, находящихся в бессознательном состоянии, возможно выраженное замедление сердцебиения, поэтому ожидать пульсовой волны следует не менее 5 секунд. За это время проверяют реакцию зрачков на свет. Для этого слегка приоткрывают глаз, оценивают ширину зрачка, затем закрывают и снова открывают, наблюдая реакцию зрачка. Если есть возможность, то направляют источник света на зрачок и оценивают реакцию.

Зрачки могут быть стойко сужены при отравлении некоторыми веществами (наркотические анальгетики. опиатами), поэтому полностью доверять этому признаку нельзя.

Проверка наличия сердцебиения часто сильно замедляет постановку диагноза, поэтому международные рекомендации по первичной сердечно-легочной реанимации гласят, что если за пять секунд пульсовая волна не обнаружена, то диагноз клинической смерти устанавливается по отсутствию сознания и дыхания.

Для регистрации отсутствия дыхания пользуются приемом: «вижу, слышу, ощущаю». Визуально наблюдают отсутствие движения грудной клетки и передней стенки живота, затем наклоняются к лицу пациента и пытаются услышать дыхательные шумы, и ощутить щекой движение воздуха. Недопустимо терять время на прикладывание к носу и рту кусочков ваты, зеркала и т.п.

Протокол сердечно-легочной реанимации гласит, что выявления таких признаков, как бессознательное состояние, отсутствие дыхания и пульсовой волны на магистральных сосудах – вполне достаточно, чтобы поставить диагноз клинической смерти.

Расширение зрачков часто наблюдается только через 30-60 секунд после остановки сердца, причем максимума этот признак достигает на второй минуте клинической смерти, поэтому не следует терять драгоценное время на его установление.

Таким образом, правила проведения первичной сердечно-легочной реанимации предписывают максимально раннее обращение за помощью к посторонним, вызов специализированной бригады при подозрении на критическое состояние пострадавшего, и начало реанимационных действий в максимально ранние сроки.

Техника проведения первичной сердечно-легочной реанимации

Обеспечение проходимости дыхательных путей

В бессознательном состоянии тонус мышц ротоглотки снижается, что приводит к перекрытию входа в гортань языком и окружающими мягкими тканями. Кроме того, при отсутствии сознания велик риск закупорки дыхательных путей кровью, рвотными массами, осколками зубов и протезов.

Больного следует положить на спину на твердой ровной поверхности. Не рекомендуется подкладывать под лопатки валик из подручных материалов, или придавать возвышенное положение голове. Стандартом первичной сердечно-легочной реанимации является тройной прием Сафара: запрокидывание головы, открытие рта и выдвижение вперед нижней челюсти.

Для обеспечения запрокидывания головы одну руку кладут на лобно-теменную область головы, а другую подводят под шею и осторожно приподнимают.

При подозрении на серьезное повреждение шейного отдела позвоночника (падение с высоты, травмы ныряльщиков, автомобильные катастрофы) запрокидывание головы не производится. В таких случаях также нельзя сгибать голову и поворачивать ее в стороны. Голова, грудь и шея должны быть фиксированы в одной плоскости. Проходимость дыхательных путей достигается путем легкого вытяжения головы, раскрытия рта и выдвижения нижней челюсти.

Выдвижение челюсти обеспечивают двумя руками. Большие пальцы кладут на лоб или подбородок, а остальными охватывают ветвь нижней челюсти, смещая ее вперед. Необходимо, чтобы нижние зубы оказались на одном уровне с верхними, или слегка впереди от них.

Рот пациента, как правило, слегка приоткрывается при выдвижении челюсти. Дополнительного раскрытия рта добиваются одной рукой при помощи крестообразного введения первого и второго пальцев. Указательный палец вводят в угол рта пострадавшего и нажимают на верхние зубы, затем большим пальцем нажимают на нижние зубы напротив. В случае плотного сжатия челюстей, указательный палец вводят с угла рта позади зубов, а другой рукой нажимают на лоб пациента.

Тройной прием Сафара завершают ревизией ротовой полости. При помощи обмотанных салфеткой указательного и среднего пальцев извлекают изо рта рвотные массы, сгустки крови, осколки зубов, обломки протезов и другие посторонние предметы. Плотно сидящие протезы снимать не рекомендуется.

Искусственная вентиляция легких

Иногда самостоятельное дыхание восстанавливается после обеспечения проходимости дыхательных путей. Если этого не произошло, приступают к искусственной вентиляции лёгких методом изо рта в рот.

Рот пострадавшего накрывают носовым платком или салфеткой. Реанимирующий располагается сбоку от пациента, одну руку он подводит под шею и слегка приподнимает ее, другую кладет на лоб, добиваясь запрокидывания головы, пальцами этой же руки зажимает нос пострадавшего, а затем, сделав глубокий вдох, совершает выдох в рот пострадавшего. Об эффективности процедуры судят по экскурсии грудной клетки.

Первичная сердечно-легочная реанимация у детей грудного возраста проводится методом изо рта в рот и нос. Голову ребенка запрокидывают, затем реанимирующий охватывает ртом рот и нос ребенка и совершает выдох. При проведении сердечно-легочной реанимации у новорожденных следует помнить, что дыхательный объем составляет 30 мл.

Метод изо рта в нос применяется при травмах губ, верхней и нижней челюсти, невозможности открыть рот, и в случае реанимации в воде. Сначала одной рукой надавливают на лоб пострадавшего, а второй выдвигают нижнюю челюсть, рот при этом закрывается. Затем совершают выдох в нос пациента.

Каждое вдувание должно занимать не более 1 с, затем следует подождать, когда грудная клетка опустится, и сделать еще один вдох в легкие пострадавшего. После серии из двух вдуваний переходят к компрессии грудной клетки (закрытый массаж сердца).

Наиболее распространенные осложнения сердечно-легочной реанимации происходят на этапе аспирации дыхательных путей кровью и попадания воздуха в желудок пострадавшего.

Для предупреждения попадания крови в легкие пациента необходим постоянный туалет ротовой полости.

При попадании воздуха в желудок наблюдается выпячивание в эпигастральной области. В этом случае следует повернуть в бок голову и плечи пациента, и осторожно надавить на область вздутия.

Профилактика попадания воздуха в желудок включает достаточное обеспечение проходимости дыхательных путей. Кроме того, следует избегать вдыхания воздуха при компрессии грудной клетки.

Закрытый массаж сердца

Необходимое условие эффективности закрытого массажа сердца – расположение пострадавшего на твердой ровной поверхности. Реаниматор может находиться с любой стороны от пациента. Ладони рук кладут одна на другую, и располагают на нижней трети грудины (на два поперечных пальца выше места прикрепления мечевидного отростка).

Давление на грудину производят проксимальной (запястной) частью ладони, пальцы при этом подняты вверх – такое положение позволяет избежать перелома ребер. Плечи реаниматора должны быть расположены параллельно грудине пострадавшего. При компрессии грудной клетки локти не сгибают, чтобы использовать часть собственного веса. Компрессию производят быстрым энергичным движением, смещение грудной клетки при этом должно достигать 5 см. Период расслабления приблизительно равен периоду сжатия, а весь цикл должен составлять чуть меньше секунды. После 30 циклов делают 2 вдоха, затем начинают новую серию циклов компрессии грудной клетки. При этом техника сердечно-легочной реанимации должна обеспечить частоту компрессий: около 80 в минуту.

Сердечно-легочная реанимация у детей до 10 лет предусматривает закрытый массаж сердца с частотой 100 сжатий в минуту. Компрессия производится одной рукой, при этом оптимальное смещение грудной клетки по отношению к позвоночнику – 3-4 см.

Младенцам закрытый массаж сердца производят указательным и средним пальцем правой руки. Сердечно-легочная реанимация новорожденных должна обеспечивать частоту сокращений 120 ударов в минуту.

Наиболее типичные осложнения сердечно-легочной реанимации на этапе закрытого массажа сердца: переломы ребер. грудины, разрыв печени, травма сердца, травма легких обломками ребер.

Чаще всего повреждения происходят вследствие неправильного расположения рук реаниматора. Так, при слишком высоком расположении рук происходит перелом грудины, при смещении влево – перелом ребер и травма легких обломками, при смещении вправо возможен разрыв печени.

Профилактика осложнений сердечно-легочной реанимации также включает наблюдение за соотношением силы компрессии и упругости грудной клетки, так чтобы воздействие не было чрезмерным.

Критерии эффективности сердечно-легочной реанимации

Во время проведения сердечно-легочной реанимации необходим постоянный мониторинг состояния пострадавшего.

Основные критерии эффективности сердечно-легочной реанимации:

• улучшение цвета кожи и видимых слизистых оболочек (уменьшение бледности и цианоза кожи, появление розовой окраски губ);
• сужение зрачков;
• восстановление реакции зрачков на свет;
• пульсовая волна на магистральных, а затем и на периферических сосудах (можно ощутить слабую пульсовую волну на лучевой артерии на запястье);
• артериальное давление 60-80 мм.рт.ст.;
• появление дыхательных движений.

Если появилась отчетливая пульсация на артериях, то компрессию грудной клетки прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до нормализации самостоятельного дыхания.

Наиболее распространенные причины отсутствия признаков эффективности сердечно-легочной реанимации:

• больной расположен на мягкой поверхности;
• неправильное положение рук при компрессии;
• недостаточная компрессия грудной клетки (менее чем на 5 см);
• неэффективная вентиляция легких (проверяется по экскурсиям грудной клетки и наличию пассивного выдоха);
• запоздалая реанимация или перерыв более 5-10 с.

При отсутствии признаков эффективности сердечно-легочной реанимации проверяют правильность ее проведения, и продолжают спасательные мероприятия. Если, несмотря на все усилия, через 30 минут после начала реанимационных действий признаки восстановления кровообращения так и не появились, то спасательные мероприятия прекращают. Момент прекращения первичной сердечно-легочной реанимации фиксируют как момент смерти пациента.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Разрешается прекратить реанимацию только в двух случаях;

ü Если восстановилась деятельность жизненно важных органов;

ü Если усилия, направленные на восстановление жизненно важных функций организма оказались безуспешными.

Согласно инструкции по определению момента смерти человека, отказом от применения или прекращению реанимационных мероприятий, утвержденной Минздравом РФ от 10.04.1997г., отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий допустимы только при констатации биологической смерти или нарушении этих мер абсолютно песперспективными, а именно;

1. При развитии признаков биологической смерти, до истечения 30 минут с момента их возникновения в случаях:

ü наступлением состоянием биологической смерти

ü на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятии, показанных данному борному;

ü наличия у больного хронического заболевания в терминальной стадии (безнадежность состояния и бесперспективность оживления определяется консилиумом специалистов лечебно- профилактического учреждения, в котором устанавливается факт использования в данном учреждении всех возможных методов лечения, кроме симптоматических). Решение консилиума заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначенным руководителем учреждения;

ü наличия несовместимой с жизнью травмы любого вида (устанавливается консилиумом специалистов). Решение консилиума заносится в историю болезни.

2. При проведении во внебольничных условиях первичных реанимационных мероприятий (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, непрямого массажа сердца дыхание изо рта в рот или нос) при отсутствии возможности привлечения или позднего прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи для проведения полного реанимационного комплекса.

Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановление сердечной деятельности и не появились признаки восстановления центральной нервной системы (как минимум сужение -зрачков и самостоятельное дыхание). В случае появления признаков восстановления функции центральной нервной системы, реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения признаков восстановления функций центральной нервной системы.

3. При возникновении опасности для здоровья проводящего оживление лица или ситуации, представляющей утробу окружающим лицам

4. При проведении реанимационных мероприятий в виде полного реанимационного комплекса бригадой специалистов в случаях:

Невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или водителя ритма при наступления «смерти сердца» (полное электрическое молчание на ЭКГ в течение 30 минут и более при непрерывной записи без каких-либо, даже фрагментарных, признаков электрической активности.).

Стойкая фибрилляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибрилляцией.

Неэффективности в течении одного часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий по восстановлению функции центральной нервной системы (как минимум сужения зрачков и появление самостоятельного дыхания). Обязательным условием при этом является отсутствие у оживляемого гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов.

В обоих вышеуказанных случаях пункта 4 реанимация прекращается. Если, при отсутствии возможности использования аппаратного искусственного кровообращения, с помощью массажа сердца (непрямого или прямого), искусственной вентиляции легких, соответствующей медикаментозной к инфузионной терапии не удается в течении длительного времени возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующими сердце движениями.

Сочетание массажа сердца и проведения ИВЛ.

Поскольку непрямой массаж сердца необходимо сочетать с проведением ИВЛ, реанимационные мероприятия лучше всего проводить вдвоем. Один человек проводит массаж, а другой ИВЛ соотношение вентиляция (массаж должно составлять 1:5. Если помощь оказывает один человек, ему приходиться чередовать 2 вдувания воздуха в легкие с 15 быстрыми (интервал – не более 1 сек.) толчками грудины. Каждые 1-2 минуты необходимо прерывать проведение реанимации на несколько секунд (не более 4-5) для определения возникшего спонтанного пульса.

Контролировать эффективность реанимации должен один человек, проводящий ИВЛ.

Оценка эффективности сердечно-легочной реанимации проводится по следующим критериям:

1. Прежде всего по сужению зрачков и появлению их реакции на свет. Сужение зрачков говорит о поступлении оксигенированной крови в мозг больного. Если зрачки остаются широкими и не реагируют на свет, при правильно проводимой СЛР, можно думать о смерти мозга.

2. Появление пульсовых передаточных волн на сонных и бедренных артериях при каждом толчке, а затем самостоятельной пульсации.

3. Уменьшается бледность кожи и цианоз.

4. Восстановление спонтанного дыхания.

В случае успешной реанимации массаж сердца проводиться до восстановления сердечного ритма, ИВЛ (минимально) до восстановления самопроизвольного дыхания, запрокидывание головы с открыванием рта и выдвижением нижней челюсти (или нахождение воздуховода в дыхательных путях) – до восстановления сознания.

Если на протяжении 30-40 минут зрачки остаются широкими, самостоятельная сердечная и дыхательная деятельность не восстанавливается, реанимационные мероприятия прекращают.

ТЕХНИКА НАРУЖНОГО МАССАЖА СЕРДЦАСердце располагается в грудной полости между дву­мя костными образованиями:телами позвонков сзади и грудиной спереди. При сжатии грудной клетки вгори­зонтальном положении тела на глубину 4 – 5 см сердце сдавливается,выполняя при этом свою насосную функ­цию: оно выталкивает кровь в аорту илегочную артерию при сжатии грудной клетки и присасывает венозную кровь приее расправлении. Эффективность наружно­го массажа сердца доказана давно. Внастоящее время этот метод общепризнан.1. пострадавшего укладывают на спину на жесткое и ровное ocнованне (пол, земля). 2. Оказывающий помощь занимает позицию сбоку от больного, нащупывает в подложечной области конец грудины, и на расстоянии 2 поперечно рас­положенных пальцев по направлению вверх по среднейлинии накладывает ладонь кисти наиболее широкой ее частью. Вторую ладонькладет крестообразно сверху.3. Не сгибая рук, производит сильное надавливаниена грудину по направлению к позвоночнику на глубину 4 – 5 см и черезнебольшую паузу отпускает, не отрывая рук от поверхности грудной клетки.Необходимо повторять эти движения с частотой не менее 60 в 1 мин (1сдавливание в 1 с), поскольку более редкие воздей­ствия не обеспечиваютдостаточного кровообращения. Сжимать грудную клетку следует энергично поддозиро­ванным давлением, чтобы вызвать пульсовую волну в сонной артерии. 4. При проведении массажа у взрослых необходимо применять не только силу рук, но и надав­ливать всем корпусом тела. У детей старше 5 лет на­ружный массаж сердца производят одной рукой, у груд­ных детей и новорожденных – кончиками указательного и, среднего пальцев. Частота сдавливаний 100 – 110 в 1 мин.Об эффективности массажа судят по изменению ок­раски кожных покровов лица,появлению пульса на сон­ной артерии, сужению зрачков. Прекращать наружныймассаж сердца можно через каждые 2 мин лишь на 3 – 5 с, чтобыубедиться в восстановлении сердечной дея­тельности. Если после прекращениямассажа пульс не определяется, а зрачки снова расширяются, массаж дол­жен бытьпродолжен.Практика показывает, что наружный массаж серд­ца даже при остановке сердечнойдеятельности вос­станавливает кровообращение в жизненно важных ор­ганах(головном мозге, сердце). Однако эффектив­ность такого массажа обеспечиваетсялишь в соче­тании с искусственным дыханием. Предложены следую­щие оптимальныесочетания частоты искусственного ды­хания и массажа сердца в зависимости отчисла лиц, ока­зывающих помощь. Если помощь оказывает 1 человек (рис. 6), то соот­ношение производимыхманипуляций должно быть 2; 15. На каждые 2 быстрых вдувания воздуха в легкиедолж­но приходиться 15 массажных сдавливаний грудины.Оказывающий помощь занимает по отношению к больному наиболее удобную позицию,которая позволяет выполнять и тот и другой приемы оживления, не меняя своегоположения. Под плечи больного следует положить валик из свернутой одежды,чтобы голова была запро­кинута, а дыхательные пути открыты.Если помощь оказывают 2 человека (рис. 7), то со­отношение приемов должнобыть 1:5. Один проводит наружный массаж сердца, другой – искусственноеды­хание после каждого 5-го сдавливания грудины, в мо­мент расправлениягрудной клетки. Если сердечная дея­тельность восстановилась, пульс сталотчетливым, лицо порозовело, массаж сердца прекращают, а искусственноедыхание продолжают в том же ритме до восстановления самостоятельного дыхания.При появлении у пострадав­шего полноценного дыхания следует установить за нимпостоянное наблюдение (до восстановления сознания). Следует помнить, что приотсутствии сознания возмож­ны повторные расстройства дыхания вследствиезападения языка и нижней челюсти. Вопрос о прекращении реанимационных мероприятий в случае их неэффективностидолжен решить врач, выз­ванный на место происшествия, или сам оказывающийпомощь с учетом точного определения времени остановки сердца ипродолжительности реанимации, не превышающей пределов возможного оживления(до появления явных признаков смерти). Ошибки Наблюдения показывают, что обучающие первой по­мощи часто не полностьюпоказывают прием максималь­ного разгибания головы, не обеспечивают свободнойпро­ходимости дыхательных путей. Если при оказании помо­щи будет допущена этаошибка, вдуваемый воздух может попасть в желудок, и применяемый прием не дастнужного эффекта.Вдувая воздух не всегда можно достичь герметич­ности при охвате рта или носапострадавшего, и часть объема вдуваемого воздуха теряется, выходит наружу.Поэтому охват окружности рта или носа при вдувании воздуха должен бытьполным.При проведении наружного массажа сердца следует правильно выбрать местоналожения ладони на грудину. Смещение компрессии (сдавливаний) вверх нередкопри­водит к перелому грудины, вниз – к разрыву желудка, вниз и вправо – кповреждению печени, вниз и влево – к повреждению селезенки, влево иливправо от груди­ны – к перелому ребер.При оказании помощи двумя лицами проведение наружного массажа сердца иискусственного дыхания дол­жно осуществляться синхронно, чтобы вдуваниевоздуха в легкие производилось в момент расслабления грудной клетки.Производя наружный массаж сердца, следует вести наблюдение за динамикойпризнаков жизни, в особенно­сти за пульсом на сонной артерии и величинойзрачков.Таким образом, своевременно начатые искусственное дыхание и наружный массажсердца могут не только восстановить сердечную деятельность и другие временноутраченные функции организма, но и продлить жизнь человека. В настоящее времянакопилось немало приме­ров успешной сердечно-легочной реанимации, когдаспа­сенные люди вновь обрели способность радоваться жизни.

Литература:

1. «Основы реаниматологии» под редакцией В.А. Неговского, «Медицина», Ташкент, 1974 г.

2. «Основы реаниматологии для медицинских сестер», И.В. Ремизов, «Феникс», 2005г.

3. «Медицина катастроф» под редакцией Х.А. Мусалатова, Москва, 2002 г.

4. «Справочник по реаниматологии» под редакцией И.З. Клявзуника, Минск, 1978