Особенности парентерального питания. Препараты для парентерального питания при онкологии Парентеральное питание при онкологии препараты

Парентеральное питание (ПП) назначается больным, неспособным принимать пищу самостоятельно или для дополнительной пищевой поддержки. Препараты ПП применяются для введения в вену, в обход пищеварительного тракта. Они поступают в кровь и приводят к быстрому устранению нарушений.

Количество раствора вводимых аминокислот для парентерального питания подсчитывается для каждого человека индивидуально, с учетом тяжести состояния, возраста, конкретной патологии. В дальнейшем их количество и состав корректируется. Использование парентерального питания в составе комплексной терапии значительно улучшает самочувствие.

Энтеральное питание менее дорогое, чем парентеральное, которое вызывает больше осложнений, угнетает иммунитет, значительно повышает риск развития инфекции.

Что такое парентеральное питание?

ПП предполагает введение через вену всех необходимых нутриентов (компонентов) для облегчения состояния пациента в случае недостаточного поступления необходимых белков, жиров углеводов, витаминов и минералов извне. Тем самым поддерживается внутренний гомеостаз - постоянство кислотно-щелочного и водно-электролитного состава крови. Организм при этом получает необходимое количество всех питательных веществ.

Особое значение ПП имеет у пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, нуждающихся в реанимационной помощи. Тяжелая патология сопровождается существенной недостаточностью белков, особенно после перенесенных . Происходит усиленный распад протеинов из-за:

• высокой потребности организма в энергии;
• большой потери белка через раневую поверхность и дренажи;
• низкого количества протеинов, поступающих с пищей - после операции больной не может полноценно питаться, и нарушения их всасывания;
• усиленно вырабатывающихся после операции гормонов коры надпочечников в ответ на травму.

При хронических заболеваниях нарушается всасывание всех пищевых компонентов.

Клиническое действие парентерального питания направлено на коррекцию всех возникших нарушений. При ПП все компоненты вводятся в готовом виде в достаточном количестве и сразу усваиваются. При травмах с большой потерей крови и у онкобольных применяется кровезаменитель и инъекционные препараты железа (Ликферр, Феринжект). Беременным и при кормлении ребёнка эти лекарства вводятся с осторожностью из-за высокого риска аллергических реакций.

Основные принципы и виды парентерального питания

Для успешной комплексной терапии, в состав которой входит ПП, применяются следующие принципы введения питательных растворов:

• своевременность начала;
• непрерывность введения до окончательного восстановления нарушенных функций;
• адекватность по составу, объему вводимой жидкости, соотношению компонентов, их энергетической ценности.

Применяется классификация, согласно которой все ПП разделяются:

• на полное – все компоненты вводятся в сосудистое русло, пациент не пьет даже воду;
• частичное – парентерально вводятся лишь недостающие компоненты (аминокислоты или углеводы);
• вспомогательное - гипералиментация - необходимое избыточное питание тяжелых больных, энтеральное (через рот) или парентеральное, когда обычной еды недостаточно и требуется введения растворов;
• комбинированное – сочетание с зондовым.

Чаще питание через вену требуется на непродолжительное время (от 2–3 недель до 3 месяцев), но длительно протекающая патология кишечника может значительно ослабить организм, особенно детский. Срок применения ПП увеличивается свыше 3 месяцев.

Средства для парентерального питания

Препараты, используемые для внутривенного питания, должны:

• иметь необходимое количество и соотношение нутриентов;
• одновременно наводнять организм;
• оказывать дезинтоксикационное, детоксикационное и стимулирующее воздействие;
• быть безвредными и удобными для введения.

Для парентерального питания применяются смеси, включающие все требующиеся белки, жиры и углеводы.

Поскольку протеины усваиваются в расщепленном виде, основным источником белка при ПП служат аминокислоты гидролизатов белка: Полиамин, Левамин-70, Вамин.

Жировые эмульсии: Интралипид, Липофундин, Липозин.

Углеводы:

• глюкоза - с концентрацией растворов 5–50%;
• фруктоза (10 и 20%), которая, по сравнению с глюкозой, в меньшей степени раздражает стенки вен.

Это неполный список готовых искусственных смесей, которые можно приобрести в аптеке по назначению врача.

Показания и противопоказания

Парентеральное введение нутриентов является основным методом питания в первую очередь для перенесших хирургическое вмешательство. ПП назначается при отрицательном азотистом балансе. После операции он составляет 15–32 г белка в сутки, что соответствует потере 94–200 г тканевых протеинов или 375–800 г белка мышц. Это данные по расчету питания у больных, нуждающихся в реанимации. Им показано полное ПП из-за выраженного отрицательного баланса азота и невозможности получать еду естественным путем, вследствие чего возникают усиление катаболизма (распада тканей) и угнетение анаболизма (построения новых клеток).

Помимо послеоперационного периода, показаниями к полному ПП являются:

• голодание или поражение органов пищеварительного тракта;
• обширные ожоги;
• патология печени, почек, поджелудочной железы, кишечника, гипертермия, когда происходит усиленный распад белка;
• инфекции с резким обезвоживанием и нарушением всасывания при поражении кишечника (холера, дизентерия);
• психические болезни (анорексия);
• кома или продолжительное бессознательное состояние.

Согласно правилу «7 дней или 7% массы» ПП назначается пациенту, который не ел 7 дней либо при каждодневном взвешивании в стационарном отделении потерял 7% веса. При потере массы тела более 10% развивается кахексия как следствие потери калорий и белка.

После лучевой или химиотерапии ПП назначают для повышения адаптации и устранения вредных последствий после этих методов лечения. Назначение ПП происходит индивидуально у каждого больного.

В целом показания к ПП сводятся к трем пунктам:

• невозможность питания естественным путем у стабильных пациентов в течение 7 дней, у истощенных - в более короткие сроки;
• необходимость создания функционального покоя при поражении какого-либо пищеварительного органа (поджелудочной железы, кишечника, желудка);
• гиперметаболизм, при котором нормальное питание не покрывает потребности организма в необходимых нутриентах.

ПП не проводится в случаях:

• отказа пациента;
• отсутствия улучшения прогноза при использовании ПП;
• возможности введения питания другими путями, покрывающее потребности в необходимых веществах.

Парентеральное питание через вены

Основной путь введения ПП - внутривенный. Манипуляция осуществляется через периферический или центральный сосуд.

В первом случае инфузия осуществляется посредством капельницы - через введенную в сосуд иглу, канюлю или катетер. Применяется при необходимости ПП в течение суток или в случае применения ПП как дополнительного способа питания.

Во втором случае вливание раствора происходит через катетер, введенный в центральный сосуд. Такая необходимость возникает для длительного ПП, когда больной находится в тяжелом состоянии или коме. Смеси вводятся через подключичную вену, реже - бедренную, еще реже - яремную.

Для введения гипертонических концентрированных растворов нельзя использовать периферические вены. Их маленький диаметр, низкая скорость кровотока, мягкость стенок приводит к флебиту или тромбозу. В крупных магистралях эти смеси из-за большего размера вены и высокой скорости крови разбавляются и не вызывают подобных изменений.

Осмолярность растворов при внутривенном введении учитывается и во избежание развития дегидратации. В периферическую кровь должны вводиться растворы, по своей плотности приближающиеся к физиологической. Нормальная осмолярность плазмы крови составляет 285–295 мосм/л, а у большинства растворов для ПП она значительно превышает эти цифры - 900 мосм/л. Вливание таких веществ (превышающих показатели 900 мосм/л) в периферический сосуд категорически запрещено.

При проведении ПП необходимо соблюдать некоторые правила:

1. Протеины, липиды, углеводы вводятся только в виде их составляющих, которые сразу поступают в ткани: аминокислоты, жировые эмульсии, моносахариды.
2. Смеси с высокой осмолярностью вводятся только в крупные вены.
3. Система для введения препарата меняется на новую раз в сутки.
4. Соблюдение скорости инфузии и объема, в определении которых учитывается вес больного: 30 мл/кг при стабильном состоянии. Для тяжелого пациента цифры увеличиваются.
5. Все незаменимые компоненты ПП применяются одновременно.

Инфузионное внутривенное введение растворов по продолжительности разделяется:

• на циклическое (в течение 8 часов);
• продленное (12-18 часов);
• постоянно на протяжении суток.

Установка катетера

Для продолжительного ПП растворы и смеси вводятся через крупные центральные вены, например, подключичную. Широко применяется ее катетеризация по Сельдингеру.

Алгоритм установки венозного катетера:

• пункция сосуда иглой;
• проведение проводника через иглу в вену с удалением иглы;
• нанизывание катетера на проводник;
• введение катетера в сосуд, удаление проводника.

Предварительно производится обработка операционного поля антисептиком. Перед процедурой обработку проводят еще раз. При этом пациент лежит на спине с опущенной головой для профилактики воздушной эмболии.

Энергетический баланс

Схемы ПП питания рассчитываются с учетом энергетических потребностей. Они зависят от возраста, пола, степени катаболизма.

Существует специальная формула для расчета - Гарриса-Бенедикта. По нему подсчитывается основной обмен - энергозатраты покоя (ЭЗП). При малоподвижном образе жизни или маленьком росте и массе тела полученные показатели оказываются завышенными.

Формула для подсчета энергетического обмена:

• у мужчин: 66 + (13,7 х В) + (5 х Р) — (6,8 х возраст);
• у женщин: 655 + (9,6 х В) + (1,8 х Р) — (4,7 х возраст).

В - вес в кг, Р - рост в см.

Для расчета потребности энергии в сутки ЭЗП умножают на фактор активности метаболизма: это готовые цифры, и составляют при разной патологии:

• хирургическая (1–1,1);
• одновременно несколько переломов (1,1–1,3);
• инфекционная (1,2–1,6);
• ожог (1,5–2,1).

Примерная расчетная величина ЭЗП составляет 25 ккал/кг/сут. При умножении на фактор метаболической активности (в среднем - 1,2–1,7) получается 25–40 ккал/кг/сут.

Потребность в белке

Любой человек должен употреблять 0,8 г/кг веса белка в сутки. Необходимость в протеине зависит от тяжести состояния пациента: она увеличивается до 2,5 г/кг веса при патологии.

При проведении ПП аминокислоты, которые являются компонентами белка, используются в основном как строительный материал в анаболических процессах, а не как источник энергии. Только при ожогах и сепсисе белок употребляется организмом одновременно для двух целей. Это связано с низким усвоением липидов и углеводов у таких пациентов. При указанной патологии (тяжелые травмы, септические состояния) преобладают катаболические процессы, поэтому эффективно введение растворов с аминокислотным составом с разветвленной цепью:

• лейцин;
• изолейцин;
• валин.

Благодаря их использованию:

• быстрее нормализуются показатели крови;
• снижается количество аллергий замедленного типа.

Азотистый баланс

Азотистый баланс определяется полученным с белками и затраченным азотом. Соответственно, баланс может быть:

• нулевым – при равном поступлении и расходе азота в организме;
• отрицательным – при превышении распада азота над его поступлением;
• положительным – при поступлении азота, которое больше его расхода.

Положительным баланс считается при полном покрытии необходимости организма в энергии. У здорового человека такое состояние наблюдается даже при нулевом энергообеспечении из-за запасов в организме питательных веществ.

Отрицательный баланс азота возникает:

• при тяжелом стрессе (иногда он не восстанавливается даже до нулевого, несмотря на низкие затраты энергии);
• у больных.

Создание положительного азотистого баланса - это золотое правило парентерального введения питательных веществ: 1 г азота содержится в 6,25 г белка (16%). Определив количество азота, рассчитывается необходимое количество протеина по выделенному азоту.

Питательные вещества

В состав ПП должны входить все необходимые компоненты:

• углеводы;
• липиды;
• протеины;
• электролитные растворы;
• витаминные препараты;
• микроэлементы.

Эти пищевые составляющие должны ежедневно контролироваться.

Добавки в парентеральное питание

Для ПП применяется раствор, который не содержит других компонентов. Их добавляют в смесь при необходимости исходя из состояния пациента, для поддержания гомеостаза. Электролиты, которые должны присутствовать в растворе для внутривенного вливания: натрий, калий, кальций, фосфор. При необходимости добавляют также витамины и микроэлементы.

Электролиты

Вводимые смеси должны иметь минеральный состав, включающий основные необходимые элементы.

Калий содержится в большом количестве внутри клетки. Он теряется при форсированном диурезе, при активации метаболизма потребность в нем резко повышается. При ПП количество калия увеличивается - определяется гипергликемия. Из-за имеющейся глюкозы в составе ПП в крови повышается количество инсулина. Это активирует K+ Na+ — АТФазу и поступление ионов К+ из межклеточного жидкости в клетку.

Натрий - основной элемент межклеточной жидкости. Его определяют в плазме крови. Вводится в вену в виде солей: хлорида, бикарбоната, ацетата. Ацетат необходим для предотвращения развития ацидоза, при поступлении в организм из него образуется бикарбонат.

Магний участвует в создании мышечных клеток и структуры кости. Из организма выводится в больших количествах с мочой, поэтому важно рассчитывать диурез при его пополнении и учитывать почечный кровоток. Дефицит магния развивается при алкоголизме, истощении, патологии паращитовидных желез, приеме аминогликозидов в связи с повышенным выделением магния с мочой на его фоне. При выраженном недостатке вводится внутривенно в растворах, поскольку гипомагниемия вызывает сниженное содержание кальция в крови.

Кальций также включается в смесь, особенно при сепсисе и травмах, когда происходит его усиленная потеря. Расходуется кальций, содержащийся в костях, происходит снижение и при гиповитаминозе D. Также это происходит при гипоальбуминемии, поскольку кальций связан с этой фракцией белка (примерно 50-60%).

Фосфаты присутствуют в эритроцитах, входят в состав аминокислот, фосфпротеидов и липидов, участвуют в обменных процессах в костной ткани. При тяжелой патологии и длительном голодании развивается истощение, которое приводит к гипофосфатемии. Парентеральное питание этот процесс усиливает, поскольку глюкоза, как и в случае с калием, переводит фосфор из внеклеточной жидкости внутрь клетки.

Витамины

В ПП добавляются витаминные препараты A, D, Е в их водорастворимой форме, группа В, аскорбиновая, фолиевая кислота, биотин. Они применяются в дозировках, значительно превышающих указанную в инструкции суточную потребность. Витамин К вводится раз в 7-10 дней, кроме тех пациентов, которым назначены антикоагулянты. Пациент на гемодиализе должен получать фолиевую кислоту - добавляется в обязательном порядке, поскольку происходит ее вымывание после процедуры. При переводе на энтеральное питание он получает поливитамины в таблетках.

Микроэлементы

Основные микроэлементы (хром, марганец, медь, селен и цинк) добавляются в питательную смесь для внутривенного введения ежедневно.

Гепарин

Гепарин добавляется для улучшения проходимости вен и катетеров в дозе 1000 ед на 1л раствора.

Альбумин

Альбумин используется при тяжелой белковой недостаточности (при его содержании в сыворотке < 2,0 г/л).

Инсулин

Инсулин нет необходимости применять пациентам с ненарушенным углеводным обменом. Он нужен при выявленном сахарном диабете.

Программа парентерального питания при панкреатите

ПП используется в реаниматологии при , онкологических новообразованиях ПЖ, после проведенных хирургических операций.

Назначение белкового питания, жиров и углеводов делает нутрициолог, который определяет:

• калораж;
• состав;
• суточное количество необходимых питательных веществ.

Парентеральное питание не усиливает выработку , тем самым создает функциональный покой органу. Поэтому ПП входит в комплексную терапию панкреатита, которую начинают сразу после восстановления гомеостаза и выведения из шока. Липидные эмульсии усиливают воспалительный процесс в паренхиме железы и противопоказаны при остром панкреатите.

Начало ПП, внесение изменений и прекращение

Существует базисный протокол нутриционной поддержки пациентов с , где представлен подробный перечень необходимых смесей, их названия, инструкция по приготовлению к каждому из лекарственных препаратов и их количество, которые необходимо вводить пациентам в зависимости от степени тяжести и основных жизненных показателей. Лечение в условиях стационара проводится согласно имеющемуся руководству с методическими указаниями, которое содержит описание терапии с применением ПП по дням в зависимости от выявленной патологии, длительности применения питательных растворов, изменения в их введении по дозам и объему, и условия прекращения, согласно показателям гомеостаза. Описана также современная методика ПП, которая основана на принципах:

• переливания из различных емкостей;
• технологии «всё в одном».

Последняя разработана в двух вариантах:

• «два в одном» - двухкамерный мешок с глюкозой, электролитами и препаратами аминокислот (Нутрифлекс);
• «три в одном» - один мешочек содержит все 3 составляющие: углеводы, липиды, компоненты протеинов (Кабивен): такой контейнер имеет дополнительную возможность введения витаминов и микроэлементов – это обеспечивает сбалансированный состав смеси.

Наблюдение за больным

После выписки из стационара больной наблюдается по месту жительства. В этот период ему необходимы:

• организация рационального режима питания;
• мониторинг биохимии.

И ребёнок, и взрослый должны периодически проходить общий медицинский осмотр. В случае резкого ухудшения состояния, при появлении болей и высокой температуры рекомендуется вызвать врача на дом.

Длительное время пациент находится:

• на жесткой по Певзнеру (исключается жирное, острое, жареное, копченое; пища принимается часто и дробно в теплом виде);

Осложнения при парентеральном питании

При ПП возможно развитие осложнений:

• технических (надрыв вены, эмболия, пневмоторакс);
• инфекционных (тромбозы в катетере или инфекции в нем, вызывающие сепсис);
• метаболических (нарушения гомеостаза из-за неправильного введения ПП, приводящие к возникновению флебитов, нарушениям функций дыхательной системы, печени);
• органопатологических (ранние и поздние).

Ранние последствия проявляются:

• аллергией;
• гипергидрозом;
• одышкой;
• головокружением, резкой слабостью;
• гипертермией;
• поясничной болью;
• воспалением в месте введения препарата.

Поздние органопатологические осложнения ПП являются результатом неправильного применения жирных эмульсий:

• холестаз;
• гепатоспленомегалия;
• тромбоцитопения и лейкопения.

Во избежание осложнений необходимо перед применением изучить флакон или пакет с сухим препаратом, дату выпуска, прочие данные, четко представлять фармакологию и совместимость назначаемых смесей, их возможность проникать через гистогематические барьеры печени, легких, мозга.

Только при тщательном соблюдении всех показаний и правил введения ПП лечение проходит успешно и пациента постепенно переводят на обычный режим.

Парентеральное питание больных – эффективные препараты

В интенсивной терапии у гастроэнтерологических больных первостепенное значение имеет парентеральное питание, в котором нуждаются пациенты, перенесшие тяжелые оперативные вмешательства на органах брюшной полости, а также больные с тяжелыми нарушениями обменных процессов при хронических заболеваниях органов пищеварения.

Всякое оперативное вмешательство на органах брюшной полости сопровождается выраженной белковой недостаточностью. По данным А. П. Колесова, В. И. Немченко, даже после операции аппендэктомии в первые 3-4 суток величина отрицательного азотистого баланса составляет в сутки 5 г, а после резекции желудка - 12 г, гастрэктомии - 14 г, холецистэктомии - 19 г.

Причинами, вызывающими выраженную белковую недостаточность у оперированных больных, являются несколько факторов. Прежде всего - это катаболическая реакция, сопровождающаяся усиленным распадом белка под влиянием гиперпродукции гормонов коры надпочечников в ответ на операционную травму. Во-вторых, в послеоперационном периоде увеличивается распад белков вследствие повышения энергетических потребностей организма. В развитии послеоперационной белковой недостаточности существенную роль играет также потеря внутрисосудистого белка в раневую полость и по дренажам. При перитоните и острой кишечной непроходимости огромное количество белка (до 300-400 г) скапливается в кишечном содержимом и перитонеальном экссудате.

Одной из причин послеоперационной белковой недостаточности является также алиментарный фактор, обусловленный уменьшением объема или отменой энтерального питания.

У больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения (хронический энтерит) наблюдается значительное нарушение всасывания белков, жиров, углеводов и витаминов.

При хроническом язвенном колите нарушается белковообразовательная функция печени, снижается общий уровень белков крови, особенно альбуминов, ухудшается усвоение жиров.

Основная цель парентерального питания состоит в том, чтобы корригировать нарушенный обмен веществ при органической или функциональной несостоятельности желудочно-кишечного тракта.

Задача парентерального питания - обеспечить пластические потребности организма и компенсацию энергетического и гидроионного баланса при частичной или полной недостаточности энтерального питания.

Для решения этой задачи врачу надо четко знать характер нарушений метаболизма, так как парентеральное питание строится по патогенетическому принципу. Современные препараты для парентерального питания позволяют нормализовать азотистый, энергетический и водно-солевой обмен.

Различают абсолютные и относительные показания к парентеральному питанию.

Абсолютными показаниями к назначению парентерального питания у гастроэнтерологических больных являются:

• предоперационная подготовка больных с заболеваниями глотки, пищевода и желудка при наличии препятствий для приема пищи (опухоли, ожоги, стриктуры, стенозы);
• ранний период (3-7 суток) после операций на глотке, желудке и кишечнике, особенно при острой кишечной непроходимости;
• тяжелые осложнения послеоперационного периода (перитонит, внутри-брюшинные абсцессы, кишечные, панкреатические и желчные свищи);
• острый панкреатит, одним из важных методов лечения которого является исключение энтерального питания.

Относительные показания к назначению парентерального питания:

1. подострые заболевания органов пищеварения, сопровождающиеся значительным нарушением переваривания пищи;
2. осложненные формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (стеноз, пенетрация); гастрит, энтероколит, неспецифический язвенный колит, агастральная астения.

Различают полное и неполное парентеральное питание.

При полном парентеральном питании оно восполняет все потребности организма в пластических и энергетических веществах, воде и электролитах.

При неполном парентеральном питании полностью или частично сохраняется и энтеральный способ питания, поэтому лечебные препараты используют в зависимости от характера нарушений обмена веществ.

Профилактика и лечение белковой недостаточности являются существенным компонентом интенсивной терапии, направленной на устранение послеоперационных осложнений со стороны дыхания, кровообращения, нарушения функции почек. Очень важно для устранения белковой недостаточности использовать трансфузионные азотистые среды. При этом в организм следует ввести такое количество азота, какое из него выводится.

Для оценки индивидуальной потребности в азоте рекомендуется определять эндогенный катаболизм больного по содержанию азота в моче или по основному обмену с учетом показателя использования азота. Р. М. Гланц, Ф. Ф. Усиков, изучив этот метод, рекомендуют его для внедрения в клиническую практику.

Лечение белковой недостаточности преследует решение двух главных задач: нормализацию внутриклеточного белка и устранение дефицита внеклеточного плазменного белка.

В связи с тем, что белки пищи усваиваются организмом после их расщепления ферментами до аминокислот, основным источником белка при парентеральном питании служат аминокислоты гидролизатов белка.

Гидролизаты

Гидролизаты - это продукты ферментативного или кислотного расщепления белка до пептидов или аминокислот. Сырьем для получения гидролизатов являются белки животного и растительного происхождения , а также эритроциты и сгустки крови человека. Гидролизаты содержат все незаменимые аминокислоты.

Для повышения биологической ценности гидролизатов целесообразно их комбинировать с препаратами, содержащими заменимый азот. Так, комбинация желатиноля с аминопептидом улучшает питательные свойства гидролизата.

Более целесообразно использовать аминокислотные смеси, содержащие незаменимые аминокислоты для оптимального их усвоения. Наилучший эффект отмечен при введении смеси, содержащей 0,25 % гистидина, 0,9 % лизина, 0,11 % триптофана, 0,55 % изолейцина, 0,55 % лейцина, 0,50 % треонина, 0,16 % метионина, 0,34 % цистина, 0,42 % фенилаланина, 0,30 % тирозина и около 1,6 г азота заменимых аминокислот в 100 мл смеси. В настоящее время препаратами выбора являются аминокислотные смеси: аминофузин и стерамин-С (ФРГ), альвезин (ГДР), фриамин (США), мориамин (Япония). В ЦОЛИПК создана аминокислотная смесь - полиамин. Аминокислотные смеси очень эффективны при белковой недостаточности и будут находить в клинике все большее применение.

В случаях тяжелой диспротеинемии возникает потребность в переливании сывороточного альбумина. Введение сывороточного альбумина в сочетании с парентеральным или энтеральным питанием быстро устраняет белковую недостаточность.

Больным, находящимся на парентеральном питании, помимо белковых препаратов, обязательно назначение препаратов, являющихся источниками энергии.

В живом организме пластические процессы протекают с затратой энергии, получаемой в процессе окисления углеводов и жиров. Для осуществления синтеза белка на 1 г введенного азота затрачивается 628-837 кДж (150- 200 ккал). Однако эти соотношения зависят от функционального состояния организма. При недостаточном поступлении в организм углеводов и жиров введенные азотистые соединения частично или полностью сами расходуются как источник энергии. Даже после больших травматических операций обеспечение больных энергетическими препаратами сокращает распад белков более чем наполовину.

Исходя из сказанного, неотъемлемой частью парентерального питания, особенно в послеоперационном периоде, должны быть препараты - источники энергии, к числу которых относятся углеводы, жиры, спирты. Наиболее часто в качестве источника энергии используются растворы глюкозы. Глюкоза - необходимый компонент жизнедеятельности организма: в головном мозге за сутки окисляется около 100-150 г глюкозы; эритроциты, костный мозг, почки потребляют суммарно около 30 г глюкозы. Ежедневная максимальная потребность этих тканей и органов в глюкозе составляет 180 г. Естественно, что в послеоперационном периоде эта потребность значительно возрастает.

Введение глюкозы в организм оказывает специфическое белковосохраняющее действие, способствуя включению аминокислот в тканевые белки. Этот анаболический эффект глюкозы сохраняется и при введении аминокислот при парентеральном питании.

Для парентерального питания используют 5 % растворы глюкозы, 1 л которой дает около 837 кДж (200 ккал). Однако для уменьшения гидратации больного и повышения калорийности вводимого препарата в настоящее время используют 10-20 % растворы глюкозы, 1 л которых дает 1675-3349 кДж (400-800 ккал). Обязательно добавление в эти растворы инсулина из расчета 1 ЕД на 2-5 г глюкозы.

При необходимости вливания меньшего объема жидкости на фоне повышенных энергетических потребностей используют растворы для гипералиментации, в состав которых входит 40 % раствор глюкозы.

Для профилактики флебитов и флеботромбозов при употреблении концентрированных растворов глюкозы необходимо вводить их в глубокие центральные вены.

Многие авторы отмечают большую ценность фруктозы, чем глюкозы, для парентерального питания, так как из фруктозы быстрее синтезируются АТФ и гликоген. Кроме того, фруктоза усваивается в организме без инсулина и не оказывает раздражающего действия на сосудистую стенку. Однако препараты фруктозы очень дороги и поэтому редко применяются в клинической практике.

Сочетает в себе положительные свойства глюкозы и фруктозы раствор инвертного сахара (смесь равных количеств глюкозы и фруктозы), полученный путем гидролиза тростникового сахара. Инвертный сахар, применяемый в виде 10 % раствора, способствует большей задержке азота из введенных белковых гидролизатов.

Среди углеводных препаратов, используемых для парентерального питания, необходимо отметить гексозофосфат, представляющий собой фосфорные соединения cахаров. Введение препарата в дозе 100 мл в день приводит к нормализации обмена в миокарде и улучшению функции кишечника, что делает показанным его применение при операциях на органах желудочно-кишечного тракта.

Для полного обеспечения энергетических потребностей при парентеральном питании показано также введение спиртов.

Этиловый спирт по энергетической ценности превосходит глюкозу в 1,73 раза (29,3 кДж - 7,1 ккал на 1 г вещества), быстро вовлекается в энергетический обмен и сберегает от распада углеводы и жиры. Кроме того, этиловый спирт обладает выраженным азотсберегающим свойством. Для клинической практики важны и такие эффекты алкоголя, как седативный, аналгезирующий, стимулирующий легочную вентиляцию и кишечную перистальтику.

При зондовом питании больных спирт входит в состав смеси Спасокукоцкого.

Для парентерального питания этиловый спирт следует вводить медленно, не более 10 мл/ч, при одновременном обязательном введении глюкозы (на 1 мл этанола - 1 г глюкозы). В сутки больному можно ввести до 240 мл спирта, что дает 5443 кДж (1300 ккал).

В настоящее время для парентерального питания используются спирты-полиолы (многоатомные спирты) - сорбит и ксилит. Эти спирты имеют большую энергетическую ценность по сравнению с этанолом и обладают ценным витаминсберегающим свойством. Кроме того, имеется возможность сочетать растворы полиолов с растворами аминокислот. Однако значительная часть введенного сорбита и ксилита в результате низкого их усвоения теряется с мочой, поэтому полиолы следует вводить с глюкозой, что уменьшает их выделение с мочой. Рекомендуется обеспечивать полиолами не более 20 % общей энергетической ценности.

К этой же группе препаратов относится сорбитол, полученный в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови.

Сорбитол оказывает выраженное стимулирующее действие на перистальтику кишечника, поэтому применение его целесообразно при парезе кишечника. Усиление моторики кишечника наблюдается уже через 10-35 мин после внутривенного введения препарата из расчета 0,5 г сорбитола на 1 кг массы тела больного.

Сорбитол выпускается в виде 20 % раствора. При необходимости препарат может быть разведен до 5-10 % концентрации. Он хорошо растворяется в белковых гидролизатах, альбумине. Для парентерального питания может применяться 5 % раствор сорбитола - до 500-1000 мл/сут. Введение его особенно целесообразно при диабете, поражениях печени и поджелудочной железы.

Однако введением спиртов невозможно покрыть все энергетические потребности организма. В настоящее время наиболее высокоэнергетическими препаратами для парентерального питания являются жировые эмульсии (38,0-38,9 кДж, или 9,1-9,3 ккал на 1 г вещества).

Жировые эмульсии снабжают организм высоконепредельными жирными кислотами и жирорастворимыми витаминами. Высоконепредельные жирные кислоты участвуют в формировании клеточных мембран, в метаболизме митохондрии.

Для приготовления жировых эмульсий используют различные жиры растительного происхождения и эмульгатор. Наиболее распространенными препаратами являются липофундин (ФРГ), липофизан (Франция, Англия). Хорошо зарекомендовал себя шведский препарат интралипид (10-20%), энергетическая ценность которого - 1000-2000 ккал в 1 л раствора. Жировые эмульсии позволяют обеспечить до 30 % энергетической потребности организма. Они не раздражают интиму сосуда, поэтому их можно вводить внутривенно как в центральные, так и в периферические вены. Вводить жировые эмульсии надо медленно - не более 0,2 мл/(кг*ч), так как при быстром вливании могут возникнуть посттрансфузионная гиперлипемия и повышение содержания эмульгатора в крови, вызывающие реакцию на переливание.

Хиломикроны

«Хиломикроны» жировой эмульсии существенно отличаются от эндогенных хиломикронов сыворотки крови, поэтому при введении жировых эмульсий циркулирующий в крови жир может депонироваться в селезенке и выключаться из метаболизма.

Нередко после введения жировых эмульсий липемия выявляется на следующий день, это может привести к ухудшению реологических свойств крови. Жировые эмульсии необходимо применять под контролем реологии крови. При ухудшении ее показателей следует использовать гепаринизацию больного, так как гепарин ускоряет извлечение жира из крови и способствует его усвоению.

Послеоперационная белковая недостаточность затрудняет элиминацию жира из крови, поэтому жировые эмульсии для парентерального питания необходимо сочетать с введением белковых препаратов. За сутки рекомендуется вводить больному жировые эмульсии в дозе, не превышающей 1-2 г/кг массы тела.

В период парентерального питания очень важно уменьшить эндогенный катаболизм, что может быть достигнуто введением медикаментозных препаратов.

В послеоперационном периоде необходимо проводить тщательное обезболивание и нейровегетативную защиту. При хорошей аналгезии и нейро-вегетативной защите содержание внутрисосудистого белка нормализуется к 3-м суткам, а при отсутствии этих условий - лишь на 7-е сутки. Уменьшают катаболизм пентоксил, витамины (B12, фолиевая кислота), инсулин и анаболические стероиды (неробол, ретаболил). Наиболее отчетливо уменьшают выделение азота с мочой анаболические стероиды.

Методика парентерального питания

Препараты для парентерального питания чаще всего применяют внутривенно. В связи с тем, что парентеральное питание, как правило, проводят длительно и применяют гиперосмолярные растворы, целесообразно для этой цели катетеризовать центральные вены с большой объемной скоростью кровотока, например подключичную. Катетеризация этой вены по Сельдингеру нашла широкое применение. Парентеральное питание может осуществляться и через подкожные вены. Однако при длительном введении растворов в эти вены, особенно в высоких концентрациях, происходит их тромбирование. Для длительного парентерального питания может быть использована также и пупочная вена. Внутрипортальное введение препаратов для парентерального питания, ряда необходимых лекарственных веществ и антибиотиков приводит к улучшению функции печени, уменьшению интоксикации, улучшению показателей белкового, углеводного и водно-солевого обмена. Для осуществления этого метода инфузии пупочную вену канюлируют во время операции или специально через небольшой разрез. Достоинством метода является отсутствие флебита при длительной (более 40 дней) инфузии.

Внутрикостное введение препаратов производится редко - при невозможности осуществить внутривенное вливание. Для внутрикостного введения используют губчатые кости с крупноячеистым строением, имеющие тонкую кортикальную пластинку и хороший венозный отток (пяточную кость, проксимальный эпифиз большой берцовой кости, гребень подвздошной кости). Внутрикостно можно одномоментно ввести до 750 мл белковых гидролизатов.

Белковые гидролизаты следует вводить в кость со скоростью 15-96 капель в минуту. Перед внутрикостным введением кровезаменителей рекомендуется под жгутом ввести 2-4 мл 2 % раствора новокаина для обеспечения безболезненности вливания питательных веществ. При внутрикостной инфузии необходимо создание повышенного давления в системе.

Внутримышечные и подкожные инъекции питательных растворов в настоящее время практически не применяются.

Осложнения при введении препаратов для парентерального питания. Трансфузионные реакции наблюдаются при использовании белковых гидролизатов и жировых эмульсий. При введении гидролизатов казеина, по данным разных авторов, трансфузионные реакции возникают в среднем у 4,5 % больных.

Трансфузионные реакции можно разделить на 3 группы: аллергические, пирогенные и токсические.

Аллергические реакции чаще возникают у сенсибилизированных больных с обширными ранами и гнойно-воспалительными процессами, а также при раке 3-4 стадии. Эти реакции характеризуются чувством жара, болями в поясничной области, удушьем, цианозом, уртикарной сыпью.

Пирогенные реакции проявляются ознобом, повышением температуры тела. Такие реакции обычно возникают при нарушениях техники инфузии, требований асептики, а также техники приготовления растворов, обработки емкостей и систем для вливаний. Определенную роль в возникновении пирогенных реакций играет химическая чистота самого препарата. Как правило, пирогенные реакции наблюдаются через 30 мин - 1 ч после трансфузии.

Токсические реакции при введении гидролизатов обусловлены качеством препарата и зависят от содержания в гидролизате примеси аммиака и гуминовых веществ. Для предупреждения этих реакций белковые гидролизаты следует вводить медленно со скоростью 20-30 капель в минуту.

При возникновении трансфузионной реакции необходимо замедлить скорость вливания, ввести внутривенно промедол, супрастин, димедрол, кальция хлорид.

При использовании жировых эмульсий в отдельных случаях наблюдается отложение в печени своеобразного липидного пигмента, появление которого зависит от частоты инфузий.

Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса сайт не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.

Albumin (латинское название) – раствор белка альбумина, выделенного из плазмы человека. Выглядит как прозрачная белая вязкая жидкость.

Применяется для внутривенного введения в комплексном лечении шоковых состояний. Альбумин предназначен для парентерального питания, является частичным заменителем плазмы крови.

Фармакологическое действие

Препарат анаболического действия, восполняет дефицит белка альбумина.

При использовании Альбумин способен повышать артериальное давление, восполнять дефицит объема циркулирующей крови, поддерживать онкотическое давление крови, способствует переходу тканевой жидкости в кровяное русло.

Форма выпуска Альбумина

Растворы с 5, 10, и 20% Альбумина для внутривенного введения.

Показания к применению Альбумина

Согласно инструкции альбумин следует использовать при следующих патологических состояниях и заболеваниях:

• Травматический, токсический, геморрагический, гнойно-септический, операционный шок, гиповолемия;
• Гипопротеинемия (сниженное содержание общего белка в крови);
• Гипоальбуминемия (сниженное содержание белка альбумина в крови);
• Тяжелые формы ожогов, которые сопровождаются большими потерями жидкости и сгущением крови;
• Нефриты с нефротическим синдромом (заболевания почек с массивной потерей белка);
• Гемолитическая болезнь новорожденных;
• Заболевания печение, с нарушением функции синтеза белка;
• Асцит (жидкость в брюшной полости);
• Болезни пищеварения с нарушением всасывания белка (язвенная болезнь с декомпенсированным стенозом, нарушения проходимости анастомозов);
• Респираторный дистресс-синдром у взрослых;
• Длительные гнойно-септические заболевания с развитием белкового дефицита;
• Отек головного мозга;
• Проведение гемодиализа, лечебного плазмофереза;
• Операции с искусственным кровообращением.

Противопоказания к использованию раствора

Противопоказаниями к применению Альбумина являются : тромбозы, хроническая сердечная недостаточность, продолжающееся кровотечение, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, гиперчувствительность к белку альбумина, отек легких, гиперволемия.

При хронических заболеваниях сердца препарат следует применять с осторожностью, так как существует риск развития острой сердечной недостаточности.

Согласно инструкции Альбумин повышает артериальное давление из-за положительной онкотической активности. Поэтому после переливания препарата после операций и травм может начаться кровотечение из поврежденных сосудов, которые раньше из-за низкого давления не кровоточили. Обязателен контроль со стороны врача во время и после инфузии.

Инструкция по применению Альбумина

Раствор 5, 10 и 20% Альбумина вводят внутривенно капельно со скоростью 50-60 капель (3 мл) в минуту.

Суточный объем введения раствора альбумина 100-500мл. Для каждого пациента доза подбирается индивидуально в зависимости от тяжести состояния, клинической картины и возраста больного. Обычно назначают 10% раствор альбумина, средняя доза рассчитывается исходя из формулы: 1-2 мл/кг. Внутривенное введение проводят ежедневно или через день, до достижения эффекта.

20% Альбумин используется в тяжелых случаях, важно соблюдать скорость инфузии, так как при более быстром введении может быть перегрузка сердечно-сосудистой системы.

20% Альбумин противопоказан пациентам пожилого возраста.

Особые указания

Перед использованием раствора Альбумина следует осмотреть флакон на наличие осадка, взвеси, изменения цвета . При наличии таких признаков использование препарата запрещено.

Если флакон был использован не полностью, то нельзя использовать его повторно. С целью профилактики бактериальных осложнений не следует использовать треснувшие, поврежденные или предварительно открытые флаконы с Альбумином.

Данные с этикетки Альбумина, результаты осмотра флакона и процедура его введения фиксируются в истории болезни.

Побочные явления

При переливании 5, 10, и 20% Альбумина побочные эффекты возникают крайне редко.

Возникновение побочных явлений в виде аллергических реакций возможно у ранее сенсибилизированных лиц (тех, кто уже перенес инфузии белка альбумина). Также аллергические реакции могут возникать, если в анамнезе у пациента есть указания на реакции после переливания плазмы, вакцин и сывороток. Из аллергических осложнений возможно возникновение крапивницы, отека Квинке, повышение температуры тела, понижение артериального давления, анафилактического шока. При возникновении аллергических реакция инфузию раствора Альбумина необходимо прекратить, и, не вынимая иглу из венозного сосуда, следует ввести пациенту антигистаминные, кардиотонические средства, по показаниям глюкокортикоиды и вазопрессоры.

Применение Альбумина у беременных

Нет сведений, касаемо воздействия Альбумина на плод у беременных .

Опытов по действию препарата на репродуктивную систему не проводилось. Поэтому использование белка Альбумина у беременных возможно по строгим показаниям.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Введение препарата Альбумин возможно совместно с переливание компонентов крови (эритроцитарной массы, цельной крови), электролитными растворами. Альбумин нельзя смешивать с растворами аминокислот, спиртосодержащими растворами.

Условия хранения

Раствор Альбумина следует хранить в холодильнике при температуре 2-10С.

После истечения срока годности использование препарата запрещено.

С уважением,

Энтеральное питание чаще всего является белковым. Чтобы введение белков не приводило к развитию аллергических реакций, вводят средства, содержащие аминокислоты, которые обеспечивают организм белками в нужном количестве.

При энтеральном кормлении питание вводится посредством специальных трубок. При парентеральном питании питание вводится в виде растворов в вену.

Парентеральным питанием считают и плазмозамещающие растворы, в которые добавлены аминокислоты, глюкоза. Кроме питательной ценности, такие растворы регулируют баланс воды и электролитов, повышают объем плазмы, улучшают АД, лечат и предотвращают шоковые состояния.

Обзор средств для энтерального питания

Немецкие продукты НУТРИКОМП СТАНДАРТ ЛИКВИД с нейтральным вкусом, 500мл, НУТРИКОМП ЭНЕРГИЯ ФАЙБЕР ЛИКВИД с нейтральным вкусом, 500мл, подходят для использования в качестве основного или дополнительного питания в критических состояниях. Средства подходят взрослым и детям с трех лет. Напиток НУТРИКОМП ГЕПА ЛИКВИД с шоколадным вкусом, 500мл обогащена пищевыми волокнами, подходит для больных с печеночной недостаточностью и энцефалопатией. Баланс аминокислот призван предупредить повышенное содержание разветвленных и пониженное содержание ароматических аминокислот белково-энергетические нарушения у пациентов с печеночной недостаточностью.

Серия готовых напитков ИМПАКТ ОРАЛ смесь жидкая для энтерального питания, 237г может иметь вкус ванили, тропических фруктов, кофе. Служат такие напитки прекрасным средством дополнительного энтерального питания взрослых и детей старше 7 лет с целью нормализации пищеварения, обмена веществ, иммунитета в пост- и предоперационном периоде. Продукт полностью готов к использованию, упаковка гарантирует сохранность продукта и всех его полезных свойств. Перед применением его нужно только встряхнуть.

В виде десертов могут использоваться смеси американского производителя ГЛЮЦЕРНА SR вкус шоколад 230мл, ГЛЮЦЕРНА SR вкус клубники 230мл, ГЛЮЦЕРНА SR вкус ванили 230мл. В данных смесях не содержится глютена и лактозы. Эти продукты специально разработаны для людей, больных сахарным диабетом 1 и 2 типа. Применяются напитки как дополнительное питание больных, ГЛЮЦЕРНА SR помогает восстановить метаболизм углеводов. Пищевые волокна в составе этих продуктов для диабетиков нормализуют работу желудочно-кишечного тракта.

Для онкологических больных разработаны медицинские питательные смеси ПРОШУР, смесь для энтерального питания 240мл ваниль, ПРОШУР, смесь для энтерального питания 240мл апельсин, содержащие белки, способствующие наращиванию мышечной силы и массы. Повышенное содержание в смеси магния, фосфора, цинка, витаминов С, Е, фолиевой кислоты способствует улучшению качества жизни онкобольных. Смеси полностью готовы к использованию, нуждаются лишь во взбалтывании.

ЭНШУР – специальные щадящие средства с содержанием пребиотиков, витаминов, созданные на основе научных разработок и испытаний. В смесях серии ЭНШУР содержится комплекс углеводов, белков и жиров. Смеси помогают быстро восстановиться после болезни, представлены в разных вкусовых вариантах: банана, клубники, ванили. ЭНШУР ПЛЮС имеет в своем составе высококачественные и легкоусвояемые пищевые волокна.

Сухие смеси для энтерального питания

Еще одна большая группа средств для энтерального питания – сухие смеси, требующие приготовления.

Среди них можно назвать МОДУЛЕН смесь для энтерального питания, 400г, восполняющую дефицит жиров, углеводов, белков, минеральных веществ и витаминов. Технология производства Модулена дает возможность сохранять в смеси естественные противовоспалительные элементы, которые снижают развитие воспалительного процесса в кишечнике. Такие элементы содержатся, как правило, в непастеризованном молоке. В целом смесь приводит организм к нормальному функционированию.

Средство может быть основным или дополнительным источником питания у больных язвенным колитом, болезнью Крона, с другими проблемами толстого кишечника. Смесь содержит витамины группы В, витамины А, К, натрий, магний, кальций, железо, цинк, марганец, селен, молибден, хром. Средство повышает иммунитет, препятствует нарушению аппарата хромосом.

Средства серии ПЕПТАМЕН предназначены для людей, страдающих болезнями желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции, панкреатит, муковисцидоз, хроническая диарея, онкология, в период прохождения химиотерапии, при радиационном энтерите). Смеси могут использоваться в критических состояниях, после операций, при синдроме короткой кишки, при гипоальбуминемии.

ПЕПТАМЕН сухая смесь для энтерального питания, 430г предназначена для взрослых, а для детей до 10 лет разработана специальная версия ПЕПТАМЕН Юниор смесь для энтерального питания, 400г, представленная в разных вкусовых ароматах: ваниль, шоколад, земляника. Смеси приготавливаются путем простого растворения в воде в дозировках, согласно таблицам в инструкциях к препарату.

Для восстановления онкологических больных предназначены сухие смеси ФОРТИКЕР персик-имбирь смесь для энтерального питания, 125мл №4, ФОРТИКЕР апельсин-лимон смесь для энтерального питания, 125мл №4, ФОРТИКЕР капучино смесь для энтерального питания, 125мл №4. В этом специализированном продукте содержатся пищевые волокна, антиоксиданты, омега-3 жирные кислоты. Средство предназначено для онкологических больных в восстановительный период. Разные вкусовые варианты созданы, чтобы удовлетворить пациентов, у которых может отмечаться неприятие какого-то вкуса.

Для детей старше трех лет, а также для больных с проблемами ЖКТ предназначена смесь НУТРИЗОН низколактозный продукт 322г (не содержащая лактозы), которая полностью обеспечивает нутритивные потребности больных с недостаточным питанием.

Для детей в возрасте 1-10 лет с недостаточным питанием создана смесь ПЕДИАШУР, это специализированное средство с пищевыми волокнами, имеет приятный вкус ванили.

Средства для парентерального питания

Среди сертифицированных в России средств, предназначенных для парентерального питания, можно назвать КАБИВЕН ЦЕНТРАЛЬНЫЙ и КАБИВЕН ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ, в которые входит глюкоза.

КАБИВЕН ЦЕНТРАЛЬНЫЙ эмульсия 1900ккал 2053мл д/инф №4 выпускается в мешке с тремя камерами, в них отдельно содержатся глюкоза, аминокислоты, жировая эмульсия. Смешивание составляющих препарата проводится непосредственно перед его применением. Средство используется в качестве сбалансированного питания детей и взрослых. Средство вводится внутривенно капельно. КАБИВЕН ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ используют у детей после двух лет.

ДИПЕПТИВЕН – это раствор с аминокислотами для парентерального питания, необходимость в котором возникает при ожогах, множественных травмах, тяжелых операциях, сепсисе, раке, иммунодефиците, тяжелых воспалительных процессах.

Для парентерального питания недоношенных новорожденных используют АМИНОВЕН ИНФАНТ 10 % с содержанием незаменимой аминокислоты – таурина.

При печеночной недостаточности эффективным средством парентерального питания является АМИНОСТЕРИЛ Н-ГЕПА 8 %.

Оптимальным составом аминокислот отличается ВАМИН (ВАМИН, Вамин 14, вамин18). Средство совместимо с другими средствами питания. Вамин 14 без электролитов подходит для пациентов с высоким уровнем электролитов.

Кроме ВАМИНА, применяются такие растворы аминокислот, как ПОЛИАМИН и АМИНОСТЕРИЛ. Полиамин легко усваивается организмом, благодаря содержанию в нем D-сорбита, 13 L-аминокислот, среди которых восемь являются незаменимыми. Средство эффективно при ожогах, травмах, гнойных процессах, при печеночной недостаточности.

Самые разные фирмы выпускают такой препарат, как АМИНОСТЕРИЛ, в состав которого входят аминокислоты и различные добавки, которые отражены в названии препаратов (АМИНОСТЕРИЛ II, АМИНОСТЕРИЛ КЕ 10%, АМИНОСТЕРИЛ N-ГЕПА, АМИНОСТЕРИЛ КЕ НЕФРО безуглеводный). Кроме аминокислот, в состав питательного средства могут входить ледяная уксусная кислота, L-яблочная кислота, эти и другие добавки и отличают средства друг от друга. Питательное средство эффективно при печеночной недостаточности и других критических состояниях. Средство улучшает продукцию мочевины, не увеличивает уровень аммиака, улучшает неврологический статус, имеет меньше побочных эффектов по сравнению с другими средствами, лучше адаптирован для метаболизма.

Среди препаратов для парентерального питания, которые получены из крови крупного рогатого скота можно назвать фибриносол и гидролизин. Из крови человека получены инфузамин и аминокровин. На основе казеина созданы аминотроф, гидролизат казеина.

ГИДРОЛИЗИН, помимо полноценного белкового питания, имеет дезинтоксикационное свойство. Средство активно используется при истощении организма, при непроходимости кишечника, ожогах, интоксикации, при лучевой болезни. Аналогичным средством является фибриносол.

Для пациентов с дефицитом белка показан ИНФУЗАМИН, который не только восполняет недостаток аминокислот, но и имеет дезинтоксикационное свойство.

При выборе препарата для энтерального и парентерального питания учитывают состояние пациента, характер его болезни, риск возможных побочных эффектов, а также дополнительные полезные свойства питательного средства.

Заказать эти и другие средства для энтерального и парентерального питания Вы можете по тел.: .

• АВТОЗАВОДСКАЯ Автозаводская ул., д. 8
• АЭРОПОРТ Черняховского ул., д. 4
• БАБУШКИНСКАЯ Полярная ул., д. 6, корп.1
• БАБУШКИНСКАЯ-2 Ярославское шоссе, 69
• БИБИРЕВО ул. Коненкова, д. 5А
• БРАТИСЛАВСКАЯ Братиславская ул., д. 6
• БУЛЬВАР РОКОССОВСКОГО ул. Бойцовая, д.17, к.1
• ВЫХИНО Молдагуловой ул, д. 12 А
• ВОЛЖСКАЯ Краснодонская ул., д.1, корп.1
• КРАСНОСЕЛЬСКАЯ Русаковская ул., д. 4, стр. 4
• КУРКИНО ул. Воротынская, д.18
• ЛЮБЕРЦЫ ул. Почтовое Отделение 3, дом 53 а
• МАРКСИСТСКАЯ Таганская ул., д. 31/22, стр. 1
• МАРЬИНО Батайский пр-д, д. 63
• МИКРОРАЙОН СХОДНЯ ул Кирова д. 3, стр.3
• МЫТИЩИ ул. Селезнева, д. 33
• НАГОРНАЯ Нагорный бульвар д. 7
• НОВОКОСИНО ул. Салтыковская, 45
• НОВОСЛОБОДСКАЯ ул. Новослободская, д. 11
• ОДИНЦОВО м-н Новая Трехгорка, ул. Кутузовская, д. 9
• ОРЕХОВО Домодедовская ул., д. 1, корп. 1
• ПЕРОВО 3-я Владимирская ул., д. 27
• ПЕТРОВСКО-РАЗУМОВСКАЯ 1 Дмитровское шоссе, д.98
• ПЕТРОВСКО-РАЗУМОВСКАЯ 2 Коровинское шоссе, д. 19
• ПЛОЩАДЬ ИЛЬИЧА Волочаевская улица, д.12 А, стр.1а
• ПРАЖСКАЯ ул. Кировоградская, вл. 22-Г
• ПРЕОБРАЖЕНСКАЯ ПЛОЩАДЬ ул.Просторная д.9
• РЕЧНОЙ ВОКЗАЛ Ленинградское шоссе, д. 112, корп. 3
• РЯЗАНСКИЙ ПРОСПЕКТ Рязанский проспект, д. 75, стр. 1
• РЯЗАНСКИЙ ПРОСПЕКТ 2 ул. Михайлова, д. 4
• ТЕКСТИЛЬЩИКИ Волгоградский пр., д. 63
• ТУЛЬСКАЯ Большая Тульская ул., д.2
• УНИВЕРСИТЕТ Ленинский проспект, д. 74
• ХИМКИ пр-т Мельникова, д. 2-Б
• ХИМКИ 2 Юбилейный пр-т 5, пом. 4
• ХИМКИ 3 ул. Родионова д. 5
• АВИАМОТОРНАЯ 2-я Кабельная ул., д. 2, стр. 25
• АВИАМОТОРНАЯ-2 2-я Кабельная ул., д. 2, стр.37

© 2004 ООО «КОНТРАКТФАРМ». Все права защищены.

Использование материалов и графики с сайта без согласования с администрацией запрещено.

Внимание! Информация, размещенная на сайте, не является основанием для самолечения.

Перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом.

Аптека-онлайн, служба доставки лекарств, дежурная аптека онлайн

Опухоль съедает своего хозяина

Часто можно услышать, что питание при раке нужно ограничить, особенно белки. Поверьте, опухоль всегда найдет откуда ей взять питание. Онкоочаг в процессе своей деятельности вырабатывает токсические компоненты, из-за чего происходит отравление организма. В результате такого отравления онкобольной теряет аппетит и, соответственно, стремительно худеет. Однако это лишь одна сторона пагубного влияния опухоли.

Почему нарушается питание при раке? Онкоочаг также начинает конкурировать с нормальными клеточными элементами за питание. Из-за того, что онкоклетки разрастаются быстрее нормальных клеток, а также в силу формирования внутри опухоли собственной сети кровеносных сосудов (которые и осуществляют ее питание), болезнетворные составляющие выигрывают у здоровых клеток.

Как следствие, здоровые элементы организма начинают испытывать дефицит питания при раке. Восполнить этот дефицит организм пытается за счет имеющихся резервов (прежде всего, за счет жировой ткани). Эти резервы также питают и онкоочаг, поэтому можно сказать, что рак попросту съедает своего носителя. Разберем систему питания при раке.

Почему пациент может умереть от голода

Рассмотрим две ситуации: когда человек может потреблять пищу, однако отказывается это делать или когда самостоятельное питание при раке отсутствует. Как правило, онкобольные могут есть самостоятельно. С течением времени они переходят только на жидкую либо кашевидную еду. Может быть и по-другому: отказываются и от жидкого питания, употребляя лишь обычную жидкость.

В подобных ситуациях следует полностью либо частично менять суточный рацион. В частности, рекомендуется переходить на энтеральное питание при раке, которое можно осуществлять при помощи специальных смесей, продающихся в аптеках. Также, можно покупать бутылочки, содержащие уже готовую еду.

В качестве примера можно назвать продукты под названием Нутриэн, Нутридринк. Для подбора подходящих питательных смесей рекомендуется обращаться к сотрудникам аптеки. К счастью, выбор марок, изготавливающий смеси и готовые кушанья, довольно велик.

Как спасти больного от кахексии

Лучшими товарами для питания при онкологии считаются продукты, имеющие в названии приставку «гепа». Продукты с таким названием особенно подходят онкобольным, имеющим высокий уровень билирубина либо мочевой кислоты. Также, данное питание рекомендовано тем, кто страдает от проблем с печенью. Однако если товары с приставкой «гепа» будут отсутствовать на прилавках, можно обойтись и стандартным энтеральным питанием. В крайнем случае можно обойтись и детской питательной смесью, однако такая мера приемлема лишь при полном отсутствии специализированного питания для онкобольных.

При помощи специализированных смесей можно дополнять рацион больного или же использовать их как основную пищу. Главное – точно подсчитать оптимальное количество калорий, необходимое больному для нормальной жизни. Зачастую, смеси и бутылочки с едой содержат весь перечень важнейших элементов: жиры, углеводы, минералы.

Роль витаминов при онкопоражениях

Достаточно важными витаминными элементами в питании при онкологии являются витамины групп B и C. А вот от приема фолиевой кислоты лучше отказаться. Рекомендовано вводить витаминные комплексы через инъекции, т.к. при введении через рот они могут усвоиться не полностью. Кроме того, пользу может принести и аскорбиновая кислота (правда при условии того, что на нее у человека нет аллергии).

Препарат Мегейс

Это средство призвано помогать набирать вес. Оно имеет минимум противопоказаний, поэтому принимать его могут почти все. Единственный минус – относительная дороговизна.

Назогастральное питание

При отсутствии возможностей для перорального приема пищи можно заливать специальную еду через назогастральный зонд. Такая процедура может проводиться как в стенах больницы, так и дома (для этого нужно вызвать врача, который установит данный зонд).

При чрезмерном истощении допускается употребление спортивного питания (в частности, рекомендованы порошковые массы, которые нужно разбавлять водой). Однако нужно внимательно изучать состав спорт. питания. Его единственным ингредиентом должен быть животный белок. Спортивные смеси могут лишь дополнять суточный рацион. Использовать его как самостоятельный элемент пищи запрещено. Также, забыть об использовании спортивных добавок придется людям, имеющим почечную недостаточность.

Парентеральное питание при раке

Может возникнуть обезвоживание;

Вероятна сильная утрата телесной массы;

Внутри почек и мочевого пузыря начинается отложение солей.

Обезопасить больного от возникновения упомянутых осложнений можно при помощи средства под названием Кабивен Периферический, правда стоит оно дороговато.

Описание Кабивена

Данное мед. изделие имеет вид пластикового мешочка, в котором присутствует 3 герметичных отсека. Внутри этих отсеков содержатся питательные вещества. Перед приемом мешочек подогревается до комнатной температуры. После этого сильным надавливанием на отсеки нужно разрушить внутренние перемычки, из-за чего все ингредиенты перемешаются. Затем препарат вводится через капельницу внутривенно.

Следует помнить, что средство надо вводить на протяжении 6-10 часов (10 – это идеальный вариант). Настолько длительный временной промежуток обусловлен тем, что за меньшее время медикамент не успеет усвоиться. Разрешается делать перерывы между инфузиями на протяжении дня. Главное – уложиться за день в требуемое время для введения.

Кроме того, допускается введение в мешочек с препаратом дополнительных витаминов, которые пригодны для внедрения через капельницу. Добавляются витаминные элементы при помощи шприца. Хранить данное средство надо при комнатной температуре или же в холодильнике. Главное – беречь лекарство от длительного воздействия солнечных лучей.

Допускается и хранение медикамента в открытом виде в холодильнике, но не дольше суток. Крайне важно помнить, что в аптеках средство реализуется под названиями Кабивен центральный и Кабивен периферический. «Центральная» разновидность средства вводится стационарно через специальный катетер. Для домашнего использования такое мед. изделие не пригодно. Дома надо применять только «Периферический» тип препарата.

Инфузии альбумина

Если ситуация такова, что онкобольного приходится вскармливать парентерально, то у такого человека, скорее всего, пониженная концентрация альбумина в кровяной массе. Показатель альбумина является крайне важным. Чтобы нормализовать ситуацию надо минимум раз в неделю (максимум 2 раза в неделю) проводить инфузию пятипроцентного альбумина человеческого дозировкой в 100 мл. В день введения альбумина противопоказано применение вышеописанного Кабивена.

Заменители Кабивена

Если найти Кабивен не удается или же у вас нет достаточного количества денежных средств для приобретения этого недешевого препарата, можно обойтись его аналогами. К счастью, на современном рынке имеется приличное количество качественных заменителей. Итак, заменить Кабивен можно:

Иные белковые средства парентерального питания

Цена таких медицинских средств в 2-4 раза ниже, нежели стоимость вышеописанного Кабивена. Эти препараты, естественно, имеют свои изъяны, главным из которых является присутствие в составе лишь одного полезного ингредиента: белка. По этой причине надо дополнительно вводить онкобольному углеводные компоненты (тоже посредством инфузии). Вводятся данные средства тоже долго (около 6-7 часов). Кроме того, необходимо выделять временной отрезок для введения глюкозы. Разрешается вводить этот компонент по струйному принципу.

Когда необходима глюкоза

Если же больной полностью отказывается как от еды, так и от жидкости, нужно прокапать его пятипроцентной глюкозой дозировкой 1 тыс. мл. Если человек употребляет определенное количество жидкости, надо следить за тем, чтобы суточная доза воды составляла как минимум 1,5 литра. Но даже при таком раскладе дневная норма прокапываемой глюкозы должна равняться как минимум 500 мл. Важную роль играет наличие или отсутствие сахарного диабета. При наличии такого заболевания следует обращаться за помощью к эндокринологу. Данный специалист сумеет точно сказать, можно ли применять глюкозу и если да, то в какой дозировке.

При отсутствии диабета глюкоза без проблем используется, однако к ней обязательно добавляется маленькое количество инсулина. Пропорция такая: на 500 мл глюкозы применяется четыре сотых миллилитра инсулина. Чтобы отмерить такое маленькое количество инсулина, нужно задействовать инсулиновый шприц.

Что касается рекомендаций по применению витаминных компонентов и альбумина, то они являются идентичными рекомендациям по использованию Кабивена. Большую пользу принесет внутривенное внедрение жировых эмульсий. Проблема заключается в том, что найти такие препараты проблематично. Даже в аптеках мегаполисов их почти невозможно приобрести; что же говорить о маленьких городах. Жиры являются желательным компонентом, но необязательным. Чтобы подытожить, можно сказать так: отсутствие белков – опасно, отсутствие углеводов – опасно, отсутствие жиров – допустимо.

Иные типы терапии

Употребление анаболических стероидов, улучшающих аппетит.

Задействование ферментов, улучшающих усваивание еды.

Корректировка водно-электролитных дефектов (задействуются препараты кальция, мочегонные средства и т.п.).

• Чем рискуют

лежачие больные Почему повышается концентрация глюкозы и происходит нарушение кальциевого и азотного баланса.

Современные требования к растворам аминокислот для парентерального питания в онкологии

Основные особенности метаболизма при опухолевом процессе. По современным представлениям, злокачественный опухолевый процесс протекает с прогрессирующими нарушениями метаболизма, напоминающими таковые при острой воспалительной реакции и характеризующимися следующими изменениями:

• пониженная толерантность к глюкозе (скрытый диабет);

• начальная тенденция к гипергликемии с последующей гипогликемией;

• истощение запасов гликогена в печени и мышцах;

• мобилизация липидов из жировых депо и мышц;

• дистрофия мышц (усиленный катаболизм и ослабленный синтез белков);

• повышенный глюконеогенез в печени и почках;

• активация системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники с гиперпродукцией глюкокортикоидов;

• инволюция тимуса, иммунодепрессия.

В патогенезе этих состояний большую роль играют цитокины - фактор некроза опухолей (альфа), интерлейкины 1 и 6, интерферон (гамма), которые играют ключевую роль и в формировании анорексии, развитии фазы гиперкатаболизма и в конечном итоге - кахексии. Доказано, что многие противоопухолевые лекарственные препараты, а также боль и депрессия поддерживают и усиливают белково-энергетическую недостаточность у онкологических больных.

Злокачественная опухоль характеризуется как "ловушка" субстратов - углеводов, белков, витаминов и ферментов. Основой этой концепции послужили классические исследования ученых-биохимиков, среди которых наиболее близко к проблемам нутрициологии (науки о питании) у онкологических больных подошли экспериментальные исследования профессора В.С.Шапота о взаимодействии опухоли и организма. Им разработана теория "опухоль - ловушка глюкозы", согласно которой опухолевые клетки интенсивно захватывают глюкозу из крови. Включение и напряжение компенсаторных механизмов организма для поддержания нормогликемии стимулируют эндогенное образование глюкозы из аминокислот (лактат, глутамин, аланин, глицин, серин) и глицерола.

Другая, не менее важная концепция "опухоль - ловушка азота" также разрабатывалась школой В.С.Шапота, хотя корни этой проблемы, безусловно, связаны и с исследованиями И.П.Мищенко (1940), показавшего, что опухоль развивается благодаря захвату азота из организма "опухоленосителя" за счет катаболизма собственных белков организма. В зависимости от вида злокачественной опухоли и ее стадии в клинике были выявлены потери азота с мочой, соответствующие выраженной (до 10 г/сут) и тяжелой (более 10 г/сут) катаболической реакции.

В последние годы все чаще говорят о дефиците в организме онкологического больного так называемых незаменимых (или эссенциальных) нутриентов (НН).

Онкологический больной и незаменимые нутриенты. Согласно классическим представлениям нутрициологии перечень НН, которые должны поступать в организм человека с пищей, включает воду, 25 микро- и макроэлементов, жирные кислоты w-3 и w-6 (линолевая, линоленовая, арахидоновая), глюкозу, 8 незаменимых аминокислот (АК), 4 жиро- и 9 водорастворимых витаминов, некоторые из них в малых количествах могут синтезироваться в организме (никотиновая кислота из триптофана, витамины К, биотин, В 2 , фолат, В 12 , В 6 , пантотеновая кислота) кишечными бактериями.

Декомпенсированный дефицит НН при злокачественных опухолях усугубляется в послеоперационный период, а также при развитии побочных эффектов химио- или лучевой терапии. В этих случаях характер метаболизма подобен состоянию гиперметаболизма больных, находящихся в критических состояниях по поводу других заболеваний или повреждений. Следует отметить, что даже при компенсации дефицита НН (парентеральным и/или энтеральным путем), устранить проявления гиперкатаболизма и достичь положительного баланса азота у больных при запущенном опухолевом процессе, как правило, не удается.

Клиническое питание (парентеральное и энтеральное) является важным терапевтическим фактором, улучшающим результаты лечения и прогноз заболевания, снижающим число осложнений, продолжительность госпитализации и летальность больных. Доказана необходимость адекватного клинического питания у больных, находящихся в критических состояниях. Несмотря на значительный прогресс методов и средств энтерального питания в современной клинической медицине и онкологии, в частности, удельный вес парентерального питания (ПП) остается доминирующим.

Современный взгляд на требования к препаратам для ПП в онкологии, безусловно, учитывает те особенности метаболизма онкологических больных, о которых сказано выше. В настоящем сообщении мы попытались сформулировать требования к применению в онкологии одного из важнейших нутриентов - АК.

Общие требования к растворам АК. В основе усовершенствования технологий изготовления новых АК-смесей лежат постоянно обновляющиеся данные о физиологии и патофизиологии нутритивного статуса, специфике нутритивной поддержки и метаболического ухода за больными. Одним из важных вопросов является специфическое действие определенных АК и их метаболизма на жизненно важные органы и системы.

На российском рынке в настоящее время представлено достаточно препаратов АК, что дает возможность широкого выбора. Рассмотрим некоторые из них, наиболее часто используемые в практике РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН: инфезол 40 ("Berlin Chemie", Германия), вамин 14 и вамин 18 FE ("Fresenius Kabi", Германия), аминоплазмаль 10% СЕ и аминоплазмаль 10% Е ("B/Braun Melzungen AG", Германия), аминостерил 10% КЕ ("Fresenius Kabi", Германия.), аминосол-800 ("Hemofarm", Югославия), полиамин (Россия), неонутрин 10% и 15% ("Infusia", Чехия).

В целом результаты их применения, отраженные в большом числе исследований, включая диссертационные, показали высокие качества указанных растворов, позволившие достичь желаемых результатов при подготовке больных к операции, в послеоперационный период, при лечении больных перитонитом и расхождении швов анастомоза, а также в период химио- и лучевой терапии. Вместе с тем, указанные растворы не в равной степени отвечают современным требованиям, которые включают следующее.

Высокое содержание незаменимых (эссенциальных) АК. Одно из важнейших требований к высококачественной смеси кристаллических АК-средств - это включение в ее состав всех эссенциальных АК. Согласно классическим исследованиям Rose, проведенным в начале XX века, для взрослого человека жизненно необходимыми являются 8 АК, которые не синтезируются в организме и поступают только с пищей. К ним относятся эссенциальные (незаменимые) АК (изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин). Без них организм не способен синтезировать белки, нуклеиновые кислоты и поддерживать положительный азотистый баланс.

Следует отметить, что в препаратах последних поколений содержание незаменимых АК по отношению к общему содержанию АК колеблется в пределах 45-46% (инфезол 4%, аминоплазмаль 10%, аминостерил КЕ, неонутрин 10% и неонутрин 15%), что в настоящее время считается близким к оптимальному. Другие препараты имеют различное отношение эссенциальных АК к общим - от 25-30% (аминостерил 600, аминосол 600 и аминосол 800) до 58% (вамин 14, вамин 18 FE).

Сбалансированное соотношение незаменимых (эссенциальных), условно заменимых (полуэссенциальных) и заменимых АК. Неэссенциальные (заменимые) АК (гистидин, аргинин, аланин, аспарагин, аспарагиновая кислота, цистеин, глутаминовая кислота, глутамин, глицин, серин, пролин, тирозин) синтезируются в здоровом организме. Следует отметить серин-АК, являющуюся составной частью фосфолипидов, холина и ацетилхолина. Клиническая значимость некоторых заменимых (вспомогательных) АК в последнее время широко обсуждается в связи с низкой способностью организма к их синтезу и повышенному расходованию при патологических состояниях. Это так называемые полуэссенциальные АК (аргинин, гистидин, цистеин, тирозин, пролин, глутамин и таурин).

Высокое содержание разветвленных АК. АК с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин - VLI) - это незаменимые (эссенциальные) АК, важные для синтеза белков и необходимые при патологии печени. В отличие от ароматических АК разветвленные препятствуют образованию аммиака. Группа VLI является источником кетоновых тел - важных в энергетическом отношении у больных в критических состояниях (сепсис, полиорганная недостаточность). Аминогруппы этих АК участвуют в синтезе глутамина (см. далее). Повышенное содержание разветвленных АК было учтено некоторыми фирмами при изготовлении растворов АК для больных с печеночной недостаточностью. В современных растворах АК увеличение разветвленных АК учитывает главным образом то, что они могут окисляться непосредственно в мышцах, являясь дополнительным и эффективным энергетическим субстратом при состояниях, когда усвоение глюкозы и жирных кислот заторможено.

Отношение разветвленных АК к общему содержанию АК в препаратах нового поколения колеблется в пределах 20% (инфезол 4%, неонутрин 10%, 15%, аминоплазмаль 10% и аминостерил 10%, вамин 14, вамин 18 FE), что на сегодняшний день следует считать предпочтительным. В некоторых растворах эта величина колеблется от 8,4% (аминосол 600) до 12-15% (аминостерил 600, аминосол 800).

В литературе уделяется большое внимание отношению лейцин/изолейцин (LEU/ILE), которое характеризует качества современных растворов АК. Согласно требованиям к ним отношение LEU/ILE должно быть близким к 1,6 или превышать эту величину. В современных растворах АК наибольшую величину LEU/ILE имеют аминоплазмаль 10% (1,74) и неонутрин 10% и 15% (1,6). В других растворах АК этот показатель колеблется либо на уровне 1,5-1,4 (аминостерил 600 и аминостерил КЕ, инфезол 4%, вамин 14 и вамин 18 FE), либо имеет низкое значение - менее 1,0 (аминосол 600, аминосол 800, аминосол КЕ).

Достаточное содержание АК со специфической фармакодинамикой. Считается доказанным, что некоторые АК (лейцин, тирозин, глутамин, аспарагин, аргинин, орнитин, лизин, цистеин, гистидин и таурин) способны к специфическому фармакодинамическому воздействию на обмен и функции организма. Требования предъявляются и в отношении неэссенциальных и полуэссенциальных АК, в частности к цистеину и цистину. Цистеин, цистин - АК, синтезированные из метионина в процессе переноса серы, при печеночных нарушениях становятся дефицитными для организма. Mетионин - переносчик метиловых групп и серы, необходимых для биосинтеза различных соединений, в частности цистеина и цистина.

Цистеин, являясь производным для синтеза глутамина, регулирует синтез глутатиона, активного внутриклеточного антиоксиданта, защищающего печень в норме и особенно при ее патологии. Введение цистеина показано пациентам с нарушением функции печени и больным в тяжелом или критическом состоянии.

Таурин является метаболитом цистеина. Эта АК стабилизирует мембранный потенциал, являясь антиоксидантом, участвует в нейротрансмиссии и регуляции обмена желчных кислот. Хорошо известно значение таурина для детей, особенно в период новорожденности. Для недоношенных новорожденных детей, так же как и для больных в критических состояниях, таурин является полуээсенциальной АК. Недостаток таурина часто связан с низким содержанием его предшественника цистеина в АК-растворах.

Фенилаланин является эссенциальной АК. Он источник тирозина (оксифенилаланина) - условно незаменимой АК при нарушении функции почек и печени. Тирозин - предшественник синтеза катехоламинов, гормонов щитовидной железы и меланина. Его значение для организма очевидно. Синтез тирозина из фенилаланина недостаточен у больных с нарушением функции почек. Поэтому он должен содержаться в достаточном количестве в растворе аминокислот, предназначенном для этих пациентов.

Триптофан - предшественник многих жизненно важных соединений (никотиновой кислоты, НАД и НАДН, серотонина). Лизин - белково-синтетический и ростовой фактор. Серин важен для синтеза белка, фосфолипидов, цистеина и глицина, становится условно незаменимой АК при нарушении функции печени. Он необходим для больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Пролин синтезируется из глутаминовой кислоты и так же, как и оксипролин, является компонентом коллагена. Гистидин - условно незаменимая АК для обеспечения роста детей, улучшения азотистого баланса у больных с уремией. Гистидин - исходный продукт синтеза гистамина, являющегося нейромедиатором, аллергеном и стимулятором желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Aргинин синтезируется из орнитина и цитрулина. Уменьшает аммониемию, поэтому становится условно незаменимой АК при нарушении функции печени, обладает иммуностимулирующим эффектом. Аргинин стимулирует секрецию инсулина и гормона роста, являясь анаболическим фактором. Аргинин - производное для синтеза оксида азота (NО). Добавление аргинина может улучшить иммунный статус у больных раком. Его считают важным иммуномодулятором, улучшающим функции Т-клеток, улучшающим процесс заживления раны, замедляющим рост опухоли и снижающим процесс метастазирования.

Однако аргинин ряд авторов связывают с возможностью стимуляции роста опухолей кишечника, хотя убедительных доказательств этого нет, однако все же предлагается вводить аргинин в комбинации с орнитином, так как орнитин ингибирует возможное влияние аргинина на рост опухоли.

Высокое содержание аргинина содержится в препаратах "Неонутрин" 10% и 15%, "Аминоплазмаль 10", "Вамин 14" и "Вамин 18 FE", более низкое - в растворах "Аминостерил 600" и "Аминостерил КЕ", "Аминосол 600" и "Аминосол 800", "Инфезол" 4%. Следует отметить, что в препарате "Инфезол" 4% уровень аргинина снижен только в абсолютных цифрах, за счет невысокой концентрации самого раствора АК.

Наличие лабильного пула АК обеспечивает межорганный транспорт отдельных АК, улучшая органный и общий азотистый баланс организма.

Глутаминовая кислота (глутамат) и глутамин - важные факторы для синтеза протеинов и медиаторов, в частности нейротрансмиттеров. Глутаминовая кислота является предшественником глутамина, выполняет функции транспорта азота и является метаболическим источником энергии. Глутамат локализуется внутриклеточно и также является источником энергии.

В онкологии важно учитывать, что при нарушении взаимных превращений глутамата и глутамина происходят нарушения передачи нервного импульса, что отмечается при нейротоксических состояниях. Последние нередко возникают как побочные явления применения нейротоксических препаратов, в частности винкристина.

У онкологических больных при длительных нарушениях питания глутаминовая кислота становится условно эссенциальной. Глутамин необходим для процессов регенерации организма и целостности клеток тонкой кишки и участвует в иммунных процессах. В АК-растворах должна быть достаточная концентрация глутамина или его производных (глутаминовая кислота, валин, лейцин и изолейцин).

Запасы глутамина локализуются преимущественно в скелетных мышцах (60%). Синтез глутамина происходит при участии аминокислот VLI в тканях легких и жировой ткани. Глутамин важен как источник энергии, предшественник нуклеотидов и для репаративных процессов при повреждениях клеток кишечника, костного мозга, лимфатической ткани, почек и печени. Особое значение глутамин приобретает для предупреждения транслокации микробной флоры из толстой кишки в тонкую и для поддержания мембранного барьера при интоксикации у больных сепсисом и ПОН. Глутаминовая кислота частично может замещать эффекты глутамина, но проникает в клетку значительно сложнее, что лимитирует ее применение в парентеральном питании.

Следует отметить, что особое место в питании онкологических больных занимает глутамин. Это определяется двумя главными факторами:

1. У онкологических больных при прогрессировании большинства новообразований потеря массы тела происходит преимущественно за счет мышц (по типу "маразма"). При этом теряются запасы глутамина.

2. Многие химиопрепараты обладают токсическим действием в отношении кишечника, что требует дополнительного назначения глутамина в целях сохранения энтероцитов и регенерации слизистой кишечника. Экспериментально было показано, что энтеральное питание с добавлением глутамина у животных защищает от токсических эффектов радио- и химиотерапии. Добавление глутамина к энтеральному и парентеральному питанию сохраняет слизистую, уменьшает случаи бактериальной транслокации, улучшает баланс азота.

Глутамин целесообразно применять в онкологии на различных этапах лечения больного. На фоне опухолевого процесса и голодания потребность в глутамине возрастает до 30 г в сутки. Особенно полезным является добавление глутамина в рацион при опухолевом поражении кишечника, а также при токсическом воздействии на ЖКТ полихимиотерапии. Являясь "топливом" ЖКТ, глутамин захватывается энтероцитами, лимфоидными клетками, миоцитами и макрофагами кишечника, преимущественно тонкой кишки.

Протективные эффекты глутамина, описанные у больных, получающих химиотерапию, основаны на стимуляции глутамином пролиферации слизистого слоя подвздошной и толстой кишок. Улучшается и барьерная функция кишечной трубки. Хорошие эффекты глутамина отмечены у больных с энтероколитом, вызванном применением метотрексата.

Клинические эффекты глутамина проявляются и в улучшении функции скелетной мускулатуры за счет снижения катаболических процессов, нормализации азотистого баланса, улучшении синтеза протеинов.

У онкологических больных, в частности при раке пищевода IV стадии на фоне лучевой терапии, глутамин предотвращает повреждение функции лимфоцитов и не уменьшает эффекты химиотерапии на раковые клетки. Было также отмечено снижение длительности и выраженности диареи на фоне полихимиотерапии при использовании глутамина 18 г/сут.

С этих позиций, по нашему мнению, отдавать предпочтение следует растворам АК, содержащим глутаминовую кислоту (4,6 г/л) в повышенных концентрациях (аминоплазмаль 10%) или изготовленным по новым технологиям, согласно которым в раствор вводятся увеличенные количества глутаминовой кислоты, валина, лейцина и изолейцина (VLI), активизирующие эндогенный синтез глутамина (неонутрин 5%, 10% и 15%; аминоплазмаль 10%, инфезол 4%, вамин 14 и вамин 18 FE).

Aланин в процессе трансаминирования легко обменивается на пируват и является, таким образом, субстратом для глюконеогенеза. В ряде препаратов аланин представлен в повышенных количествах - от 12 до 17 г/л (аминоплазмаль 10%, аминостерил 600 и аминостерил КЕ, вамин 14 и вамин 18 FE, аминосол 600). В ряде препаратов (инфезол 4%, неонутрин 10% и 15%) уровень аланина не превышает 9 г/л.

Аспарагиновая кислота является предшественником пиримидиновых оснований и составной частью нуклеиновых кислот. Аспарагиновая кислота - основа пиримидина, входит в состав нуклеиновых кислот и нуклеотидов, необходима для процессов регенерации.

Хорошая переносимость пациентами (отсутствие реакций в виде тошноты, рвоты, озноба и мышечной дрожи, аллергических реакций), эффективность и безопасность растворов АК являются обязательным условием при их изготовлении. Современные растворы АК, безусловно, не лишены ряда побочных эффектов, которые наблюдаются с различной частотой и во многом зависят от тяжести состояния и особенностей пациентов. По различным данным, при продолжительном полном парентеральном питании, включающем растворы АК, могут появиться гепатобилиарные патологические явления: стеатоз печени, холестаз, абактериальный холецистит. Возможны электролитные расстройства - снижение уровней калия, кальция, фосфатов и триглицеридов в плазме.

Помимо приведенных выше требований к растворам АК рациональна и дополнительная оценка препаратов по следующим критериям: 1) число АК; 2) концентрация в растворе АК (г/л) и азота (г/л); 3) наличие в растворе электролитов; 4) наличие или отсутствие глюкозы; 5) энергоемкость; 6) осмолярность.

Число АК в указанных выше препаратах колеблется от 12-14 (аминосол 800, 600 и КЕ, аминостерил 10%, полиамин, инфезол-40, вамин-14) до 18-20 (неонутрин 10%, 15%, аминоплазмаль СЕ и Е, вамин 18 FE).

По количественному содержанию АК в растворе к наиболее концентрированным относятся неонутрин 15% (148 г/л) и неонутрин 10% (99 г/л), вамин 18 FE (112 г/л), аминоплазмаль СЕ и аминоплазмаль Е (100 г/л), аминостерил 10% КЕ (100 г/л). Менее концентрированы препараты "Вамин-14" и "Полиамин" (85 г/л), "Аминосол 600" и "Аминосол КЕ" (50 г/л), "Инфезол-40" (40 г/л). Количество азота в этих препаратах соответствует концентрации АК-раствора.

Число незаменимых (эссенциальных) АК во всех перечисленных препаратах одинаково и содержит полный набор .

Наличие "ключевых" АК, необходимых для синтеза белка. Это АК, которые участвуют в переаминировании (глутамин, аланин), о них было сказано выше.

Присутствие в растворе АК электролитов. Из перечисленных нами препаратов АК содержат электролиты вамин 14, аминоплазмаль Е, аминосетрил 10% КЕ, аминосол КЕ. Отношение клиницистов к присутствию электролитов различно, оно определяется главным образом желанием вводить азот и одновременно восполнять потери электролитов либо использовать более индивидуальный и дозированный подход, вводя электролиты отдельно.

Высокой энергоемкостью (800 ккал/л) обладают следующие препараты: аминоплазмаль СЕ, аминосол 800 и аминосол КЕ. Энергоемкость достигается как за счет самих АК, так и за счет глюкозы (соотношение 1:1). Исключение составляет аминосол КЕ (600 ккал/л за счет АК и 200 ккал/л за счет глюкозы). В препарате “Неонутрин 15%” относительно высокая энергоемкость (600 ккал/л) достигается только за счет АК. Ряд других препаратов менее энергоемки (400 ккал/л): неонутрин 10%, аминостерил 10% КЕ, аминоплазмаль Е. Приблизительно такую же калорийность имеют инфезол-40, вамин 14 и вамин 18 FE, аминоплазмаль Е. Высокоэнергетическим раствором АК является неонутрин 15%, который выпускается специально для больных, имеющих повышенную толерантность к глюкозе и жиру. Этот препарат наиболее удачно подходит к методике применения нутриентов в парентеральном питании по принципу "все в одном".

Осмолярность - важная константа при оценке качества той или иной смеси АК. Наименьшей осмолярностью обладают неонутрин 10% (766 мосм/л), инфезол-40 (801 мосм/л) и полиамин (950 мосм/л). Средняя (для АК-смесей) осмолярность у аминоплазмаля Е (1030 мосм/л), вамина 18 FE (1130 мосм/л), неонутрина 15% (1144 мосм/л), вамина 14 (1145 мосм/л), аминосола 600 (1250 мосм/л). Ряд препаратов имеет высокую осмолярность - аминосол КЕ (1700 мосм/л) и аминосол 800 (1695 мосм/л), аминоплазмаль СЕ (1580 мосм/л), аминостерил 10% КЕ (1410 мосм/л). Повышение осмолярности в растворах достигается не только (и не столько) за счет увеличения концентрации АК, сколько за счет введения в препарат глюкозы.

Представляется вполне резонным, что у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе следует отдавать предпочтение препаратам, не включающим глюкозу, а АК-смеси вводить на фоне энергообеспечения жировыми эмульсиями. Кроме того, высокая осмолярность растворов АК не позволяет использовать для инфузии периферические вены. Превышение необходимой скорости введения растворов АК при использовании высокоосмолярных растворов чревато развитием нарушений водно-электролитного обмена, особенно на фоне гиповолемии.

Подход к применению растворов АК у онкологических больных, находящихся в критических состояниях, основан в большей степени на общих принципах ПП по отношению к пациентам любого профиля, имеющих синдром гиперметаболизма-катаболизма. Основными НН в этих условиях являются аргинин, глутамин, устраняя дефицит которых можно регулировать транспорт азота при КС и существенно снизить его потери. Установлено ключевое значение глутамина и аргинина в транспорте азота и азотсберегающем эффекте при КС, их роль как предшественников синтеза антиоксиданта глутатиона (глутамин) и оксида азота (аргинин), иммуномодулирующий эффект. В ряде клинических исследований включение глутамина в искусственное питание больных способствовало более быстрому по сравнению со стандартным искусственным питанием восстановлению положительного баланса азота, влияло на выживаемость больных.

Работы, посвященные клиническому применению глутамина у больных в критических состояниях на фоне гиперметаболизма, отмечают следующие положительные эффекты: 1) предотвращается повышенная кишечная проницаемость; 2) отмечается протективный эффект в отношении токсического действия химиопрепаратов на кишечник;

3) повышается концентрация глутамина в мышечной ткани; 4) повышается синтез ДНК в Т-лимфоцитах. Эти эффекты достигаются при использовании глутамина в дозах 0,18-0,23 г/кг. При введении удвоенных доз (до 0,57 г/кг) отмечено снижение инфекционных осложнений. Рядом авторов отмечены существенные экономические эффекты, а также лучшие результаты течения постреанимационного периода. Клиническое применение глутамина в постагрессивный период дает сходные результаты. Экспериментальные исследования на основе модели критического состояния с гиперметаболизмом показали, что введение глутамина предотвращает атрофию слизистого слоя тонкой кишки, улучшает функциональную способность энтероцитов, снижает выброс противовоспалительных цитокинов.

Отдельного обсуждения требует вопрос о растворах АК, изготавливаемых специально для больных с почечной и печеночной недостаточностью. Их применение имеет большое значение в онкологической клинике.

Питание является очень важной составляющей здоровья человека и становится еще более значимой, если человек болен . У больного с онкологическим заболеванием в организме происходят изменения метаболических процессов , и ему требуется особый питательный рацион . С учетом того что зачастую такие пациенты не могут употреблять пищу в достаточном количестве, нутритивная недостаточность прогрессирует, что может привести к развитию синдрома анорексии- кахексии.

Нутритивная недостаточность непосредственно влияет на результат лечения и функциональный статус пациента. Недостаток питательных веществ приводит к тому, что организм вынужден поедать свои собственные клетки, особенно страдает мышечная ткань . Процесс восстановления занимает длительное время, ведь увеличение веса прежде всего идет за счет жировой ткани, и это подчеркивает особую роль потребления легкоусвояемого белка в необходимых количествах в течение всего периода болезни .

Пациенты, имеющие достаточную нутритивную поддержку, лучше переносят курсы химиотерапии, более устойчивы к инфекционным заболеваниям, реже сталкиваются с послеоперационными осложнениями и отменой курса химиотерапии из-за значительного снижения веса. Кроме того, они более активны и лучше себя чувствуют .

Лечение онкологического заболевания включает в себя хирургические вмешательства, химио- и лучевую терапию. Нутритивная поддержка нужна пациентам на всех этапах лечения, а также во время восстановительного периода. И чем раньше она будет начата, тем лучший результат лечения можно ожидать .

Преимущества лечебного питания основаны на высокой биологической ценности, легкоусвояемых качественных нутриентах, сбалансированности и возможности получить питательные вещества при малом объеме продукта.

К сожалению, зачастую как врачи, так и пациенты не уделяют достаточного внимания вопросу питания. Наша цель – помочь врачам в лечении онкологических пациентов, ускорив их возвращение к нормальной жизни. Если мы сможем поддержать нутритивный статус больного, это значит, он будет иметь больше шансов успешно завершить лечение заболевания.

1. Нутритивная недостаточность – это недостаточное питание

Нутритивная недостаточность – это дисбаланс между потребностями организма в питательных веществах и количеством поступающих нутриентов. Нутритивная недостаточность зависит не только от количества потребляемых питательных веществ, но и от изменений потребностей организма в связи с заболеванием, а также усваиваемости нутриентов.

2. Нутритивная недостаточность встречается редко

Рак молочной железы, саркомы, гемобластозы – 31–40% Опухоли легких, ободочной кишки, простаты – 54–64% Опухоли пищевода, желудка и поджелудочной железы – 75–80%.

3. Необходимо использовать сложные диагностические алгоритмы для определения нутритивной недостаточности

Потеря массы тела более чем на 5% в течение 3 месяцев и наличие жалоб: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота т. п. – являются показателями наличия нутритивной недостаточности Потеря массы тела более чем на 10% в течение 3 месяцев и наличие жалоб: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота т. п. – обозначают наличие синдрома анорексии- кахексии.

4. Исход лечения онкологического заболевания не зависит от нутритивного статуса пациента

20% онкологических больных умирают от истощения Выраженная гипотрофия не позволяет осуществить необходимое лечение у 40% онкологических больных.

5. Пациент с избыточным весом не может иметь нутритивную недостаточность или риск ее развития

Рак молочной железы, саркомы, гемобластозы – 31–40% Избыточная масса жировой ткани, особенно вследствие применения гормональной терапии, маскирует прогрессирующую потерю мышечной массы. Отеки, возникающие в результате механического действия опухоли на организм, а также в результате лечения, увеличивают фактическую массу тела, тем самым скрывая прогрессирующую потерю белка в организме пациента.

6. Пациенты, у которых лечение онкологического заболевания заключалось только в хирургическом лечении, не нуждаются в нутритивной поддержке

Для уменьшения риска возникновения осложнения после хирургического вмешательства важно потребление не только достаточного количества питательных веществ, но и сбалансированность состава. Кроме того, обогащение рациона такими нутриентами, как Омега–3-, Омега–6-полиненасыщенные жирные кислоты, снижает воспалительную реакцию организма и способствует более быстрому восстановлению.

7. Когда следует применять парентеральное питание?

8. Лечить нутритивную недостаточность следует, только если пациент истощен Лечение кахексии (синдрома анорексии-кахексии) – сложный процесс, не всегда приводящий к успешному результату, т. к. остановить процесс распада клеток и тканей организма крайне затруднительно. Именно поэтому так важны превентивная терапия и специальное лечебное питание для своевременного восполнения нутритивной недостаточности и предотвращения развития кахексии (синдрома анорексии-кахексии).

9. Чем больше пациент питается, тем больше он «кормит» растущую опухоль. Прежде всего, следует исключить белок из рациона, как первый источник питания опухоли

Опухолевые клетки являются своеобразными «ловушками» для белка и глюкозы в организме и имеют повышенное потребление энергии. Но при недостаточном поступлении питательных веществ, опухоль начинает «поедать» собственные энергетические запасы организма, впоследствии запуская процесс развития кахексии (синдрома кахексии-анорексии).

10. Если пациент не хочет есть – значит, этого требует организм больного, не надо насильно кормить его

У пациентов с онкологическими заболеваниями в силу особенностей процесса заболевания и вследствие необходимых, но агрессивных методов лечения, могут быть изменены вкусовые ощущения и развиваться отвращение к пище. Побочными эффектами химиотерапии часто являются тошнота и рвота, а также подавленное состояние и апатия. Все это делает прием пищи крайне затруднительным, в то время как организм больного, испытывая нагрузку, нуждается в усиленной нутритивной поддержке.

11. Кратковременное прекращение приема пищи никак не отразится на состоянии пациента

При потере веса сначала происходит потеря белка, а при быстром наборе веса идет увеличение прежде всего жировой массы. Поэтому даже кратковременное прекращение приема питательных веществ может негативно сказаться на состоянии пациента. А в период набора массы тела очень важен состав пищевого рациона, сбалансированность питания и включение полного комплекса макро-и микронутриентов в рацион питания.

12. Специальная диета для онкологических больных не нужна Особенности метаболизма у онкологических больных обусловливают их специфические потребности в питании. Для таких больных нужна особенная сбалансированная диета.

13. Какие макро- и микроэлементы необходимы во время борьбы с болезнью?

Во время болезни особенно важно восполнять потребности организма в макро- и микронутриентах. При наличие онкологического заболевания наиболее значимы бета- каротин, комплекс антиоксидантов (витамины А, Е, С), а также селен.

14. Почему употребление Омега–3-, Омега–6-полиненасыщенных жирных кислот необходимо, особенно в период болезни?

Включение полиненасыщенных жирных кислот Омега–3, Омега–6 является неотъемлемым компонентом поддерживающей терапии онкологических заболеваний. Эти жирные кислоты обладают доказанным эффектом уменьшения воспалительного ответа, что очень важно в лечении онкологического заболевания, особенно в послеоперационный период. Кроме того, включение Омега–3, Омега–6 в рацион способствует улучшению аппетита больных, что может помочь в решении проблемы снижения питания пациентов.

15. Зачем пациенту пищевые волокна?

Наличие пищевых волокон (нерастворимых и растворимых) оказывает положительное действие на моторику желудочно-кишечного тракта, а также вызывает пробиотический эффект, способствующий нормализации микрофлоры кишечника.

16. Лечебное питание можно заменить обычными продуктами

Во время болезни крайне снижено усвоение питательных веществ, в т. ч. из-за снижения функционирования ЖКТ. В лечебном питании содержатся легкоусвояемые компоненты и полноценный комплекс микро-и макронутриентов.

17. Количество необходимых калорий можно восполнить соками и сладкими напитками

В соках и сладких напитках содержатся сахара, которые приводят к выбросу глюкозы в кровь, что может быть провоцирующим фактором в развитии преддиабета – нарушения толерантности к глюкозе.

18. Вегетарианская диета, а также сыроедение полезно любым людям

Состав таких диет не покрывает всех потребностей больных с онкологическим заболеванием. Кроме того, отсутствие таких компонентов, как животные жиры, и недостаточное количество белка делает данную диету неприемлемой для пациентов.

19. Если пациент попробовал лечебное питание и продукт ему не понравился, значит, он больше не сможет его употреблять

На разных стадиях лечения заболевания (во время химио- и/или лучевой терапии) пациенты могут испытывать изменения вкуса, обусловленные побочными эффектами терапии. Но данные изменения временные и длительность их зависит от индивидуальных особенностей пациента, поэтому через некоторое время следует возобновить прием лечебного питания с разнообразными вкусами.

20. Что такое сипинговое питание?

Сипинговое питание – это специальное лекарственное питание в жидкой форме.

21. Как правильно применять сипинговое питание?

Сипинговое питание следует применять маленькими глотками в течение 15–20 минут.

ФОРТИКЕР

Специализированное лечебное питание Фортикер – полноценная сбалансированная высокоэнергетическая питательная смесь. Содержит легкоусвояемый белок (сывороточный и молочный) для восполнения его потери в организме больного.

Обогащен Омега–3-, Омега–6- полиненасыщенными жирными кислотами (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая) для уменьшения воспалительной реакции. Кроме того, указанные жирные кислоты стимулируют аппетит. Фортикер содержит комплекс растворимых и нерастворимых пищевых волокон для улучшения функционирования желудочно-кишечного тракта и норма- лизации микрофлоры кишечника. Фортикер содержит необходимый комплекс витаминов и минералов, а также каротиноиды , обладающие мощным антиоксидантным эффектом и являющиеся природными стимуляторами иммунитета . Вкусы (капучино, апельсин-лимон, персик-имбирь) были специально разработаны с учетом вкусовых изменений у онкологических больных. В одной порции лечебного питания – всего 125 мл , что позволяет пациенту с трудностями при приеме пищи минимизировать усилия по питанию. Фортикер может являться как дополнительным, так и единственным источником питания .

НУТРИДРИНК

Для разнообразия диеты может быть использован Нутридринк с клубничным, ванильным, апельсиновым или шоколадным вкусом. Это высококалорийный, высокобелковый продукт необходим для восполнения энергии и белка. Может являться как дополнительным, так и единственным источником питания .

Для пациентов с нарушением глотательной функции может быть предложен продукт Нутридринк крем. Текстура продукта специально предназначена для применения при затруднениях глотания. Нутридринк крем представлен в нескольких вкусовых вариантах: лесные ягоды, шоколадный, банановый и ванильный. Все продукты не содержат холестерин, глютен и лактозу. Представлены в стерильной упаковке .

Для обогащения рациона м ожет быть использована Нутризон сухая смесь с нейтральным вк усом. Смесь имеет состав, насыщенный микроэлементами и минералами.