Основные гематологические синдромы. Основные клинические синдромы при болезнях крови Гематологический синдром при воспалении

АНЕМИЧЕСКИЙ: общая слабость, вялость, сонливость, снижение трудоспособности, головокружение, одышка, сердцебиение при ходьбе, бледность кожи и видимых слизистых, тахикардия, систолический шум на верхушке, в анализе крови: уменьшение содержания гемоглобина и часто эритроцитов в единице объёма крови, обратить внимание на уровень ретикулоцитов и цветовой показатель.

СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ: извращение вкуса, запаха, субфебрилитет, склонность к инфекциям, сухая кожа, ломкость и поперечная исчерченность ногтей, койлонихии, слабость мышц мочевого пузыря, пищевода, заеды, сонливость, нарушение памяти, снижение сывороточного железа (нормы - м-14,3-26,0 и ж-10,7-21,5 ммоль/л).

СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ЖКТ ПРИ В12ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ: атрофия слизистой всего ЖКТ («гентеровский глоссит»-малиновый язык со сглаженными сосочками, клинически - боли, покалывание в языке, атрофический гастрит, атрофия слизистой кишечника на ФГС, колоноскопии, РРС)

СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС ПРИ В12ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ: поражение боковых столбов спинного мозга - фуникулярный миелоз (парастезии, симптом «перчаток» и «носков», «ватных ног», шаткость походки)

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ: сухой: безболезненные, беспричинные подкожные кровоизлияния на коже, петехии, пятнистые элементы на коже в виде геморрагии, гематомы, геморрагическая сыпь, экхимозы, сосудистые звездочки;

влажный: кровотечение из носа, десен без чистки зубов, прямой кишки, меноррагии, метроррагии, мелена,

снижение тромбоцитов, изменения в коагулограмме.

ЛИМФОАДЕНОПАТИИ: увеличение периферических лимфатических узлов /шейных, подмышечных, кубитальных, паховых и т.д./; обратить внимание на их консистенцию, спаянность с окружающими тканями, размеры, болезненность, симметричность. Увеличение внутригрудных и абдоминальных лимфоузлов (на УЗИ, КТ)

ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИИ: увеличение печени и селезенки, размеры перкуторно, пальпация, консистенция, болезненность.

ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ: дефекты слизистой полости рта, десен, миндалин, невозможность принимать любую пищу, похудание, боли при глотании, жевании, лихорадка.

КОСТНО-МОЗГОВОЙ: дать характеристику костно-мозгового кроветворения по трем росткам /красному, белому, тромбоцитарному/, обратить внимание на тип кроветворения, указать на наличие в миелограмме увеличения бластных клеток /N- до 2%/ и их цитохимического исследования для верификации острого лейкоза. Обратить внимание на количество мегакариоцитов /норма - 4-5 на 100 п/зрения/. При опустошении костного мозга по красному, белому и тромбоцитарному росткам можно заподозрить апластическую анемию (гипоклеточность к/м или панмиелофтиз - пустой костный мозг).

ПЛЕТОРИЧЕСКИЙ: шум в голове, упорные головные боли, повышение АД, эритромелалгии, кожный зуд после водных процедур, нарушение трофики, гиперемия кожи лица, шеи, верхней половины туловища, ладоней, склер (симптом «кроличьих глаз»), панцитоз или двухростковый цитоз, высокий Нb, гематокрит. Характерно для эритремии.

ЛИХОРАДОЧНЫИ: характер лихорадки, цифры, продолжительность, колебания в течение суток и зависимость от антибактериальной терапии.

ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ синдром или опухолевой интоксикации: слабость, недомогание, головная боль, снижение массы тела, повышение температуры тела, вне зависимости от назначения антифунгальной, антибактериальной терапии, боли в костях, суставах, потливость.

Синдром КРОВОПОТЕРИ: по анамнезу уточнить даты, количество кровопотери, повторяемость, заподозрить источник. В анализе крови: Нb, эритроциты, цветовой показатель, гематокрит в динамике.

Синдром ВТОРИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА:

склонность и повторяемость инфекций различной локализации: ОРВИ, герпетическая инфекция, пиодермии, бронхиты, пневмонии, циститы и т.д./, наличие очага инфекции с клиническими проявлениями и изменениями в анализе крови, которые не всегда свойственны этим заболеваниям, т.е. ускоренная СОЭ, анемия, лейкоцитоз с лимфоцитозом (при вирусных инфекциях) или нейтрофильный лейкоцитоз, лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево (при бактериальных инфекциях), лейкопения потребления. Изменения в иммунограмме.

ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ: желтуха слизистой рта, склер, кожи в сочетании с анемией. В анализе крови повышение непрямой фракции билирубина, снижение Нb и эритроцитов (и изменение их формы), ретикулоцитоз. Свойственно гемолитической анемии.

Синдром БЕЛКОВОЙ ПАТОЛОГИИ: повышение СОЭ, протеинурия, повышение общего белка (протеинемия), гиперγ- или гиперβглобулинемия при электрофорезе белков, обнаружение М-градиента (моноклональных белков) при иммуноферезе белков сыворотки и мочи при МБ. Повышение вязкости крови, что клинически иногда проявляется вялостью, сонливостью и заторможенностью.

СИНДРОМ ОТЛОЖЕНИЯ ПАРААМИЛОИДА: в характерных местах (кожа, почки, гортань, суставы, средостение, язык) при МБ.

Синдром ОССАЛГИИ: постоянные (упорные) боли в костях плоского типа (ребра, позвоночник, лопатки, череп, таз), но позже и в трубчатых (бедренные, малоберцовые, плечевые и т.д.), их характер, тяжесть. R-логически выявляют нарушения структуры костной ткани (очаги деструкций, остеопороз) и патологические переломы.

Синдром ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ: по типу грибовидного микоза, гнойничкового поражения, Herpes Zoster чаще при хронических лимфопролиферативных опухолях.

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: (лейкемиды на коже – метастазы в кожу бластных клеток любой локализации, гиперплазия десен, яичек у мужчин, ушных раковин, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки) при ОЛ.

Синдром НЕЙРОЛЕЙКЕМИИ: метастатические поражения ЦНС при ОЛ, реже при ХМЛ, ХЛЛ (общемозговая или очаговая симптоматика).

СИНДРОМ ЛИЗИСА ОПУХОЛИ – патологический процесс, развивающийся в результате спонтанного либо индуцированного противоопухолевым лечением разрушения большого числа быстро пролиферирующих опухолевых клеток с выходом внутриклеточного содержимого в системный кровоток и проявляющийся гиперурикемией, гиперкалиемией, гиперфосфатемией, гипокальциемией и лактатацидозом в различных сочетаниях.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ: количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево или с абсолютным лимфоцитозом, наличие бластных клеток либо лейкопения), количество эритроцитов, Нb, цветовой показатель, ретикулоциты (анемия нормо-, гипер-, гипохромная, нормо-, гипер-, гипорегенераторная), тромбоциты (тромбоцитоз, тромбоцитопения), панцитоз, панцитопения, ускоренная, замедленная СОЭ. Дать оценку параметров для диагноза.

Синдромы заболеваний крови

Синдром представляет собой устойчивую совокупность симптомов, характерных для какого-либо заболевания или группы патологий, имеющих сходный патогенез. Таким образом, синдромы заболеваний крови представляют собой группы клинических симптомов, объединенных между собой общностью механизма их развития. Причем для каждого синдрома характерна устойчивая комбинация симптомов, которые должны обязательно присутствовать у человека для выявления какого-либо синдрома. При заболеваниях крови выделяют несколько синдромов, которые развиваются при различных патологиях. Так, в настоящее время врачи выделяют следующие синдромы заболеваний крови:

Анемический синдром;

Язвенно-некротический синдром;

Интоксикационный синдром;

Оссалгический синдром;

Синдром белковой патологии;

Сидеропенический синдром;

Плеторический синдром;

Желтушный синдром;

Синдром лимфаденопатии;

Синдром гепато-спленомегалии;

Синдром кровопотери;

Лихорадочный синдром;

Гематологический синдром;

Костномозговой синдром;

Синдром энтеропатии;

Синдром артропатии.

Перечисленные синдромы развиваются на фоне различных заболеваний крови, причем некоторые из них характерны только для узкого спектра патологий со сходным механизмом развития, а другие, напротив, встречаются практически при любой болезни крови.

Анемический синдром

Анемический синдром характеризуется совокупностью симптомов, спровоцированных анемией, то есть, низким содержанием гемоглобина в крови, из-за которого ткани испытывают кислородное голодание. Анемический синдром развивается при всех заболеваниях крови, однако при одних патологиях он появляется на начальных стадиях, а при других – на более поздних. Так, проявлениями анемического синдрома являются следующие симптомы:

Бледность кожного покрова и слизистых оболочек;

Сухая и шелушащаяся или влажная кожа;

Сухие, ломкие волосы и ногти;

Кровотечения из слизистых оболочек – десен, желудка, кишечника и др.;

Головокружение;

Шаткая походка;

Потемнение в глазах;

Шум в ушах;

Усталость;

Сонливость;

Одышка при ходьбе;

Сердцебиение.

При тяжелом течении анемии у человека могут появиться пастозность ног, извращение вкуса (нравятся несъедобные вещи, например, мел), жжение в языке или его ярко-малиновая окраска, а также поперхивание при проглатывании кусочков пищи.

Проявляется следующими симптомами:

Кровоточивость десен и длительное кровотечение при удалении зуба и травмировании слизистой полости рта;

Ощущение дискомфорта в области желудка;

Черный стул;

Или кровь в моче;

Маточные кровотечения;

Кровотечения из проколов от инъекций;

Синяки и точечные кровоизлияния на коже;

Головные боли;

Болезненность и припухлость суставов;

Невозможность активных движений из-за болей, вызываемых кровоизлияниями в мышцы и суставы.

Геморрагический синдром развивается при следующих заболеваниях крови:

1. ;

2. Болезнь Виллебранда;

3. Болезнь Рандю-Ослера;

4. Болезнь Гланцманна;

5. Гемофилии А, В и С;

6. ;

7. ДВС-синдром;

8. Гемобластозы;

9. Апластическая анемия;

10. Прием больших доз антикоагулянтов.

Язвенно-некротический синдром

Язвенно-некротический синдром характеризуется следующей совокупностью симптомов: Боль на слизистой оболочке полости рта;

Кровотечения из десен;

Невозможность принимать пищу из-за боли в ротовой полости;

Повышение температуры тела;

Ознобы;

Неприятных запах изо рта;

Выделения и дискомфорт во влагалище;

Боль в анусе;

Трудность дефекации.

Язвенно-некротический синдром развивается при гемобластозах, апластических анемиях, а также лучевой и цитостатической болезнях.

Интоксикационный синдром

Интоксикационный синдром проявляется следующими симптомами:

Общая слабость;

С ознобами;

Длительное стойкое повышение температуры тела;

Недомогание;

Сниженная трудоспособность;

Боли на слизистой ротовой полости;

Симптомы банального респираторного заболевания верхних дыхательных путей.

Интоксикационный синдром развивается при гемобластозах, гематосаркомах (болезнь Ходжкина, лимфосаркомы) и цитостатической болезни.

Оссалгический синдром Оссалгический синдром характеризуется болями в различных костях, которые на первых этапах купируются обезболивающими препаратами. По мере прогрессирования заболевания боли становятся интенсивнее и уже не купируются анальгетиками, создавая трудности при движениях. На поздних стадиях заболевания боли настолько сильные, что человек не может передвигаться. Оссалгический синдром развивается при множественной миеломе, а также метастазах в кости при лимфогранулематозе и гемангиомах.

Синдром белковой патологии

Синдром белковой патологии обусловлен наличием в крови большого количества патологических белков (парапротеинов) и характеризуется следующими симптомами: Головные боли; Ухудшение памяти и внимания; Сонливость; Боль и онемение в ногах и руках; Кровоточивость слизистых оболочек носа, десен и языка; Гипертония; Ретинопатия (нарушение функционирования глаз); Почечная недостаточность (на поздних стадиях заболеваний); Нарушение функций сердца, языка, суставов, слюнных желез и кожи. Синдром белковой патологии развивается при миеломе и болезни Вальденстрема.

Сидеропенический синдром

Сидеропенический синдром обусловлен дефицитом железа в организме человека и характеризуется следующими симптомами: Извращение обоняния (человеку нравятся запахи выхлопных газов, мытого бетонного пола и др.); Извращение вкуса (человеку нравится вкус мела, извести, древесного угля, сухих круп и т.д.); Трудность проглатывания пищи; Мышечная слабость; Бледность и сухость кожи; Заеды в углах рта; Тонкие, ломкие, вогнутые ногти с поперечной исчерченностью; Тонкие, ломкие и сухие волосы. Сидеропенический синдром развивается при болезнях Верльгофа и Рандю-Ослера.

Плеторический синдром

Плеторический синдром проявляется следующими симптомами: Головная боль; Шум в ушах; Ощущение жара в теле; Приливы крови к голове; Красное лицо; Жжение в пальцах рук; Парестезии (ощущение бегания мурашек и др.); Зуд кожи, усиливающийся после ванны или душа; Потливость; Непереносимость жары; Боль в сердце; Боль в стопах. Синдром развивается при эритремии и болезни Вакеза. Желтушный синдром Желтушный синдром проявляется характерной желтой окраской кожного покрова и слизистых оболочек. Развивается при гемолитических анемиях.

Синдром лимфаденопатии

Синдром лимфаденопатии проявляется следующими симптомами: Увеличение и болезненность различных лимфатических узлов; Явления (, головная боль, сонливость и др.); Потливость; Слабость; Сильное похудение; Боли в области увеличенного лимфоузла из-за сдавления расположенных рядом органов; Свищи с выделением гнойного содержимого. Синдром развивается при хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркомах, остром лимфобластном лейкозе и инфекционном мононуклеозе.

Синдром гепато-спленомегалии

Синдром гепато-спленомегалии обусловлен увеличение размеров печени и селезенки, и проявляется следующими симптомами: Ощущение тяжести в верхней части живота; Боли в верхней части живота; Увеличение объема живота; Слабость; Сниженная работоспособность; (на поздней стадии заболеваний). Синдром развивается при инфекционном мононуклеозе, наследственном микросфероцитозе, аутоиммунной гемолитической анемии, серповидно-клеточной и В12-дефицитной анемии, талассемии, тромбоцитопениях, острых лейкозах, хронических лимфо- и миелолейкозах, сублейкемическом миелозе, а также при эритремии и болезни Вальденстрема.

Синдром кровопотери

Синдром кровопотери характеризуется обильными или частыми кровотечениями в прошлом из различных органов, и проявляется следующими симптомами: Синяки на коже; Гематомы в мышцах; Припухлость и болезненность в суставах из-за кровоизлияний; Сосудистые звездочки на коже; Сердцебиение. Синдром развивается при гемобластозах, геморрагических диатезах и апластических анемиях. Лихорадочный синдром Лихорадочный синдром проявляется длительным и стойким повышением температуры с ознобами. В некоторых случаях на фоне человека беспокоит постоянный зуд кожи и проливные поты. Синдром сопровождает гемобластозы и анемии.

Гематологический и костномозговой синдромы

Гематологический и костномозговой синдромы являются не клиническими, поскольку не учитывают симптоматику и выявляются только на основании изменений в анализах крови и мазках костного мозга. Гематологический синдром характеризуется изменением нормального количества , тромбоцитов, гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ крови. Также характерно изменение процентного соотношения различных видов лейкоцитов в лейкоформуле (базофилов, эозинофилов, нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и др.). Костномозговой синдром характеризуется изменением нормального соотношения клеточных элементов различных кроветворных ростков. Гематологический и костномозговой синдромы развиваются при всех заболеваниях крови.

Синдром энтеропатии

Синдром энтеропатии развивается при цитостатической болезни и проявляется различными нарушениями работы кишечника из-за язвенно-некротических поражений его слизистой оболочки.

Синдром артропатии

Синдром артропатии развивается при заболеваниях крови, для которых характерно ухудшение свертываемости крови и, соответственно, склонность к кровотечениям (гемофилии, лейкозы, васкулиты). Синдром развивается из-за попадания крови в суставы, что и провоцирует следующие характерные симптомы: Припухлость и утолщение пораженного сустава; Болезненность в пораженном суставе; Остеопороз.

Сущность : специфические изменения в анализе крови и костном мозге обусловленные этиологией и патогенетическим вариантом анемии.

Лабораторные методы исследования:

1. Снижение уровня гемоглобина

(у мужчин уменьшение уровня гемоглобина ниже 130 г/л, у женщин ниже 120 г/л.)

2. Уменьшение количества эритроцитов

(у мужчин меньше 4 X 10 12 /л, у женщин 3,7 X 10 12 /л.)

3. Изменение цветного показателя

(норма 0,82 - 1,05; при гипохромной анемии < 0,82, при гиперхромной > 1,05)

4. Изменение формы, размеров, окраски эритроцитов:

вариабельность эритроцитов по форме – пойкилоцитоз (планоциты, микросфероциты,

овалоциты, серповидные, стоматоциты и т.д.)

различие по интенсивности окраски – анизохромия (гипохромные, гиперхромные)

по среднему диаметру эритроцитов различают нормоцитарные анемии, микроцитарные,

макроцитарные

Появление микроцитарно – гипохромных эритроцитов и снижение цветного показателя характерно для анемий, обусловленных дефицитом железа в организме или нарушением его транспорта, утилизации либо реутилизации (железодефицитная и сидеробластная анемии, атрансферринемия)

Наличие в крови гиперхромных макроцитов и увеличение цветного показателя наблюдается при мегалобластных анемиях.

Макроцитоз выявляется также при анемии, вызванной цитостатической те­рапией. Характерные серповидные эритроциты специфичны для серповидноклеточной анемии. Кроме того, при этом заболевании, а также при железодефицитной анемии наблюдается неоднородность эритроцитов по величине (анизоцитоз: диаметр эритроцитов варьирует от 3 до 15 мкм) и форме (пойкилоцитоз).

Целый ряд анемий, обусловленных нарушением кроветворения, проявляются как нормохромные нормоцитарные состояния: гипопластическая (апластическая) анемия, гипопролиферативные анемии (при болезни почек, гипофункции щитовидной же­лезы и гипофиза, белковом истощении), анемии, возникающие при туберкулезе или токсическом воздействии на миелоидную ткань химических препаратов (инсектицидов, хлорамфеникола, гидантоинов).

При анемиях, вызванных ин­фекционным или хроническим воспалительным процессом, первоначально выявляются нормохромно-нормоцитарные эритроциты, но в последующем нарастает число гипохромных микроцитов.

Снижение числа эритроциты со скоростью, превышающей 10% в неделю, с определенностью указывает на их ускоренную деструкцию. Обычные механизмы этого явления следующие: накопление и разруше­ние эритроцитов в селезенке; вызванный антителами гемолиз; нарушение структуры мембран эритроцитов; молекуляр­ные (генетические) дефекты гемоглобина. В этих случаях информативен показатель осмотической резистентности эритроцитов (устойчивости к гемолизу).

Диф­ференциальная диагностика гемолитических ане­мий опирается на дополнительные гематологиче­ские исследования: определение времени кровоте­чения, ретракции сгустка, протромбинового времени, продуктов деградации фибрина и др.

5. Изменение количества ретикулоцитов (в норме количество ретикулоцитов 0,2 – 1 % общего содержания эритроцитов)

Повышение ретикулоцитов может служить критерием активации кроветворения в костном мозге. Наблюдается при кровопотере (особенно – острой), гемолитических анемиях (гиперрегенераторные анемии).

Понижение числа ретикулоцитов (абсолютное или относительное) - показатель снижения кроветворения. Наблюдается при гипопластической (апластической) анемии, при анемиях, вызванных недостаточностью железа, витамина В 12 или фолиевой кислоты, а также при приеме цитостатических препаратов или лучевой болезни (гипорегенераторные анемии).

6. Определение осмотической резистентности эритроцитов (в норме гемолиз эритроцитов начинается при концентрации хлорида натрия 0,42 - 0,46 %, а полный гемолиз – при 0,3 – 0,32 %)

7. Изменение содержания железа сыворотки (в норме содержание железа сыворотки составляет 12,5 – 30,4 мкмоль/л). Повышение показателя имеет место при гемолитической, пернициозной и гипопластической анемии. Ложное повышение может отмечаться в тех случаях, когда больной в течение 2-3 месяцев перед исследованием получал парентерально препараты железа. Снижение показателя наблюдается при железодефицитной анемии.

8. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) 30,6 – 84,6 мкмоль/л – повышается при железодефицитной анемии.

9. Проведение десфералового теста (определение железа в суточном количестве мочи до и после введения десферала, являющегося комплексоном железа, в дозе 500 мг; норма – 0,8 – 1,3 мг железа). Уменьшение выведения железа наблюдается при железодефицитной анемии.

10. Определение уровня ферритина в сыворотке (указывает на железо – запасов); в норме у мужчин – 106 ± 21,5 мкг/л, у женщин – 62 ± 4,1 мкг/л. Снижение показателя наблюдается при железодефицитной анемии.

11. Миелограмме повышение количества эритроидных элементов

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ КРОВОПОТЕРЬ (ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ).

Острая постгеморрагическая анемия развивается вследствие массивной однократной или повторной кровопотери в течение короткого срока. Острая кровопотеря 500 мл и более представляет серьезную опасность для здоровья взрослого человека. Быстрая потеря 25 % общего количества крови может привести к смерти, если своевременно не будет оказана медицинская помощь.

В клинической картине на первый план выступают явления острой сердечной и сосудистой недостаточности, постгеморрагического шока, обусловленные значительным уменьшением объема циркулирующей крови и общей кислородной недостаточностью (циркуляторно – гипоксического синдрома).

Гематологический синдром при острой кровопотере: изменения содержания гемоглобина и эритроцитов укладываются в три фазы. В первые сутки после кровопотери показатели гемограммы мало изменены или соответствуют умеренной анемии, так как в ответ на олигемию развивается выход крови из депо. На 2-3 сутки в результате развития гидремии содержание эритроцитов и гемоглобина в объеме крови снижается. С 3-7 дня в периферической крови выявляются признаки резкой активизации эритропоэза: ретикулоцитоз, нормобластоз, полихроматофилия, лейкоцитоз со сдвигом влево и тромбоцитоз.

Хроническая постгеморрагическая анемия по сути дела является одним из вариантов железодефицитной анемии. Развивается в результате явных или незаметных (скрытых) хронических кровопотерь, приводящих к значительной потере железа.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

И (ИЛИ) ГЕМОГЛОБИНА

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитные анемии составляют 80 % всех анемий. В основе железодефицитных анемий лежит дефицит в организме железа, необходимого для построения гемоглобина, возникающего вследствие различных патологических процессов:

При повышенной потере (легочные, желудочно-кишечные, маточные кровотечения и т.д.)

Недостаточного поступления,

Повышенного расхода и потребности железа (пубертатный период, беременность, лактация),

Нарушения всасывания (хронический энтерит и т.д.).

Основными критериями железодефицитных анемий являются:

1. Циркуляторно – гипоксический синдром

2. Сидеропенический синдром

3. Гематологический синдром:

Низкий цветовой показатель (гипохромию),

Анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазию в мазке периферической крови,

Снижение содержания ретикулоцитов (нелеченная железодефицитная анемия является гипорегенераторной).

Снижение содержания ферритина в сыворотке крови и снижение выведения железа с мочой в десфераловом тесте.

В 12 - И ФОЛИЕВО-ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ (МАКРОЦИТАРНЫЕ, МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ)

Причиной развития данной анемии может стать:

Недостаточное поступление с пищей витамина В 12 или фолиевой кислоты,

нарушение всасывания витамина В 12 или фолиевой кислоты: болезнь Иммерслунд-Гресбека (врожденное отсутствие рецепторов к витамину В 12 в тонком кишечнике), нарушение продукции гастромукопротеина - “внутреннего” фактора Касла, тотальная гастрэктомия,

конкурентный захват витамина В 12 в кишечнике (инвазия широким лентецом), энтерит, резекции тонкого кишечника, алкоголизм

Повышенное расходование (беременность, новорожденные).

Основными критериями В 12 –и фолиево-дефицитной анемии являются:

2. В 12 -дефицитный синдром.

3. Гематологический синдром.

Гематологический синдром включает в себя:

Снижение количества гемоглобина и эритроцитов,

Высокий цветовой показатель (гиперхромная),

Макроцитоз, мегалоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз,

нормобласты в крови, тельца Жолли, кольца Кэбота,

ретикулоцитопения (гипо-, арегенераторная) при отсутствии лечения витамином В 12 ,

Гиперсегментация нейтрофилов,

Лейкопения, тромбоцитопения,

Мегалобластическое кроветворение (при отсутствии лечения В 12).

ГИПО – АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

В основе этой группы анемий лежит нарушение (угнетение) пролиферации эритроидных клеток костного мозга, часто в сочетании с нарушением со стороны других ростков вследствие опухолевого поражения костного мозга (лейкозы, миелокарциноз), аплазии, миелофиброза, а также при различных вариантах миелодисплазий (миелодиспластический синдром).

В эту группу условно можно также отнести анемии с более сложными механизмами, одним из которых является костномозговая недостаточность. К ним могут быть причислены анемии у больных хронической почечной недостаточностью, некоторыми эндокринопатиями (гипопитуитаризм, гипотиреоз), гипернефромой.

Эти анемии могут возникать при воздействии ионизирующей радиации, интоксикаций (бензол, цитостатики и другие лекарственные препараты), при хронических инфекцях (в том числе и вирусной), метастазах злокачественных опухолей.

Основными критериями анемий, связанных с костномозговой недостаточностью являются:

1. Циркуляторно – гипоксический синдром.

2. Гематологический синдром:

Гематологический синдром включает в себя:

Эритроцитопения, лейкопения, тромбоцитопения – панцитопения,

Ретикулоцитопения (гипорегенераторная, арегенераторная),

Цветовой показатель снижен или в норме (гипохромная, может быть нормохромная),

Относительный лимфоцитоз,

В стернальном пунктате при апластических анемиях обнаруживается бедность костного мозга клеточными элементами, замещение костного мозга жировой тканью.

при трепанобиопсии - замещение костного мозга фиброзной тканью характерно для миелофиброза и остеомиелосклероза.

3. Геморрагический синдром.

4.Синдром иммунной недостаточности.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВЫШЕННОГО РАЗРУШЕНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Основным признаком этой группы анемий является укорочение продолжительности жизни эритроцитов, составляющей в норме около 120 дней.

Гемолиз может возникать при разнообразных патологических процессах, протекать перманентно или эпизодически в виде кризов, быть преимущественно внутриклеточным или внутрисосудистым.

Следует выделять 2 группы гемолитических анемий - наследственные и приобретенные, различающиеся между собой по основным нарушениям, лежащим в основе гемолиза, по течению заболеваний, по методам диагностики и лечения.

Наследственные анемии разделяют на 3 группы:

Мембранопатии (микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара).

Гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия, талассемия).

Ферментопатии.

Факторами, приводящими к формированию приобретенных гемолитических анемий, являются некоторые инфекционные экзотоксины, некоторые яды (грибной, змеиный и др.), химические агенты (свинец, тяжелые металлы и др.), механические факторы (искусственный клапан сердца, маршевая гемоглобинурия и др.).

В основе патогенеза приобретенных гемолитических анемий лежат иммунные механизмы. Основными из них являются:

Изоимунный механизм повреждения эритроцитов (гемолитическая болезнь новорожденных, пострансфузионные гемолитические анемии) – антитела вырабатываются к изоантигенам эритроцитов (А, В, резус),

Гетероиммунный механизм повреждения эритроцитов – антитела вырабатываются на комплекс антигенов эритроцита чужеродных субстанций (микроорганизмы, лекарства, химические вещества),

Аутоиммунный механизм повреждения эритроцитов – антитела вырабатываются по отношению к неизмененным антигенам собственных эритроцитов, что обусловлено срывом иммунологической толерантности (при системной красной волчанке, при циррозе печени, хроническом лимфолейкозе).

Основными критериями гемолитических анемий являются:

1. Циркуляторно – гипоксический синдром,

2. Синдром надпеченочной желтухи:

Гипербилирубинемия за счет повышения содержания непрямого (неконъюгированного, свободного) билирубина,

Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек различной интенсивности.

Гиперпигментация мочи и кала (уробилинурия, увеличение стеркобилина в кале), что обусловлено интенсивной переработкой гепатоцитами избыточного количества непрямого билирубина.

3. Синдром спленомегалии (умеренная спленомегалия).

4. Синдром гепатомегалии.

5. Гематологический синдром:

Гематологический синдром включает в себя:

Снижение количества гемоглобина и эритроцитов,

Ретикулоцитоз, иногда нормобласты в крови,

Повышение содержания сывороточного железа,

Нейтрофильный лейкоцитоз (при гемолитических кризах),

Гиперплазия эритроидного ростка костного мозга,

Анизо- и пойкилицитоз, в зависимости от вида анемии может быть микросфероцитоз.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» Кафедра внутренних болезней № 2

Тимофеева Л.Н., Романова В.Я., Терещенко Ю.А.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В ГЕМАТОЛОГИИ

студентов IV – VI курсов лечебного факультета)

Красноярск

Клинические синдромы в гематологии: Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV – VI курсов лечебного факультета / Тимофеева Л.Н., Романова В.Я., Терещенко Ю.А.-Красноярск: КрасГМА, 2006.- 38 с.

Рецензент: зав. кафедрой терапии педиатрического факультета КрасГМА, д.м.н., профессор Харьков Е.И.

В методическом пособии дан перечень основных гематологических синдромов, знание которых необходимо студентам в процессе изучения гематологии, указаны их этиология и критерии диагностики.

@ Тимофеева Л.Н., Романова В.Я., Терещенко Ю.А.

@ Красноярская государственная медицинская академия, 2006

1. Анемический синдром Жалобы: головокружение, шаткая походка, потемнение в глазах, шум в ушах, снижение

внимания, сонливость, одышка при ходьбе, сердцебиение. При выраженной анемии может быть пастозность ног, в некоторых случаях - извращение вкуса (любят есть несъедобные ве-

щи – мел и т.п), плохой аппетит и у некоторых бывает жжение в языке. Отмечаются хрони-

ческие кровотечения - маточные, ректальные, десневые, желудочно – кишечные; могут быть

«синяки» на теле без явных травм, мелкоточечные кровоизлияния. При некоторых анемиях больные выделяют темную мочу.

Клиника зависит от тяжести заболевания и вида анемии и характеризуется бледностью кож-

ных покровов и слизистых, сухостью или повышенной влажностью, наличием желтушности кожи, «синяков» или геморрагических петехий, пастозностью стоп и голеней. Слизистая по-

лости рта может быть с желтушным оттенком, в некоторых случаях язык может быть мали-

новым, гладким (язык Gunter). У некоторых больных могут быть ломкими ногти, волосы,

поперхивание при проглатывании пищи (синдром Пламера – Вильсона). Может иметь место лимфоаденопатия. При аускультации сердца обнаруживается мягкий (функциональный) ко-

роткий систолический шум, одинаковый над всеми точками сердца, чаще у верхушки; шум

«волчка» на яремных венах, тахикардия, АД может быть в пределах нормальных цифр.

Пальпация живота в некоторых случаях может выявить спленомегалию.

Диагностика. В анализах крови определяют уровень гемоглобина и эритроцитов, подсчиты-

вают цветовой показатель (он может быть нормо-, гипо- и гиперхромным) и во многих слу-

чаях необходимо исследовать уровень ретикулоцитов (в поисках гемолиза, на фоне лечения витамином В12, кровопотери и депрессии кроветворения), определяют количество тромбоци-

тов, лейкоцитов, которые могут быть снижены при ряде анемий. Врач - лаборант должен от-

метить визуально размеры и форму эритроцитов (макроили микроциты, анизо - и пойкило-

цитоз, гипохромия) и выделить, если таковые есть, микросфероциты. В отдельных случаях исследуют осмотическую стойкость эритроцитов, выполняют пробу Кумбса. По показаниям подсчитывается миелограмма, с помощью которой можно определить, является ли анемия проявлением гемобластоза (ОЛ, ХЛЛ, ММ) или у нее другой механизм (дефицит витамина В12 , депрессия кроветворения). В некоторых случаях показана трепанобиопсия. Определяют биохимические показатели – билирубин, сывороточное железо, ОЖСС, показатели азотисто-

го и белкового обменов, LE – клетки, ревматоидный фактор. Делают анализы мочи и кала. В

поисках опухоли любой локализации – ФГС, ирригоскопия, колоноскопия, ректороманоско-

пия, УЗИ органов брюшной полости, ТРУЗИ, консультация специалистов - гинеколог, уро-

лог, невропатолог, ЛОР. При анемиях с длительной лихорадкой – ЭхоКГ.

Болезни, при которых может встретиться анемический синдром:

1. Все известные анемии (ЖДА, апластические, В12 -дефицитные, гемолитические)

2. Гемобластозы (острые лейкозы, хронический лимфоидный, хронический миелоидный в терминальной стадии, миеломная болезнь)

3. Редко встречающиеся анемии: рефрактерная анемия (МДС – миелодиспластический син-

дром), парциальная красноклеточная аплазия, сидероахрестическая анемия, пароксизмальная

ночная гемоглобинурия (Маркиафава – Микели)

4. Опухоли любой локализации и, особенно, желудочно - кишечного тракта

5. Болезни желудка и кишечника с признаками явного или скрытого кровотечения; миомы матки, хронический геморрой

6. Болезни печени (циррозы с явлениями гиперспленизма)

7. ХПН, септические состояния, тромбоцитопеническая пурпура (при кровопотерях)

8. Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, РА и т.д)

2. Язвенно – некротический синдром Жалобы. Боль в слизистой полости рта, кровоточивость десен, невозможность приема пищи

из - за болей, повышение температуры тела до 37,5 – 40 0 С с ознобами, запах изо рта, выде-

ления из влагалища и дискомфорт в этой области, боль в заднем проходе, затруднение дефе-

кации. Эти явления могут быть первичными или на фоне приема цитостатиков при гемобла-

Осмотр. При гемобластозах: десны гиперплазированы (лейкемическая инфильтрация) с уча-

стками кровоизлияний, нависают над зубами, нередко распадаются в области инфильтратов,

могут быть изъязвления с элементами кровоизлияний. При цитостатической болезни бывает отек слизистой рта, который может переходить в гиперкератоз (белесоватые наложения вна-

чале легко, а затем трудно отделяемые от слизистой оболочки). Возможен язвенный стома-

тит, язвенно – некротические изменения в прямой кишке и влагалище. При апластической анемии воспалительные изменения слизистой рта, прямой кишки с элементами кровоизлия-

ний. При иммунном агранулоцитозе - язвенный стоматит, некроз мягкого неба с перфораци-

ей его и дужек. Лучевая болезнь: при дозе 5 Грей – отек слизистой области рта, сухость во рту и нарушение слюноотделения, слюна вязкая. Развиваются язвы на слизистой рта (волно-

образно – на протяжении 1 – 2- х месяцев). Отек сменяется появлением плотных белесоватых налетов на деснах – гиперкератоз, который внешне напоминает молочницу. Язвенный стома-

тит развивается при облучении в дозе более 1 Грея и сохраняется 1-1,5 месяца. Восстанавли-

вается слизистая полностью. В дозе 10 Грей возможно исчезновение саливации. Общее со-

стояние больных обычно тяжелое, аналогичные изменения могут быть во внутренних орга-

Диагностика. Анализ крови с подсчетом всех параметров, стернальная пункция, осмотр стоматологом, ЛОР - врачом и проктологом, посев мазка из полости рта на флору, посев крови и мочи на стерильность, инструментальное исследование внутренних органов по пока-

1. Гембластозы (ОЛ, ХЛЛ, ХМЛ, ММ)

2. Цитостатическая болезнь

3. Апластическая анемия, иммунный агранулоцитоз

4. Лучевая болезнь

3. Геморрагический синдром Жалобы. Кровоточивость из десен и лунки удаленного зуба, дискомфорт в эпигастральной

области, черный стул (мелена) при кровотечении из ЖКТ (желудок, кишечник, варикозные вены пищевода, геморроидальные вены), почек (макро- и микрогематурия), матки, из всех мест инъекций. Отмечается появление геморрагических петехий и «синяков» на теле, сла-

бость, сонливость, головные боли, в некоторых случаях лихорадка и ознобы, болезненность и припухлость некоторых суставов или увеличение их в объеме, межмышечные гематомы.

Выраженная боль в одном или нескольких суставах, увеличение их в объеме из - за кровоиз-

лияния в полость суставов, невозможность активных движений, межмышечные локальные боли от спонтанных кровоизлияний с раннего детского возраста в зависимости от количества излившейся крови, возможны жалобы анемического характера. При нарушениях свертыва-

ния крови возможны кровотечения в родах, при оперативны вмешательствах. При непра-

вильном использовании антикоагулянтов прямого и непрямого действия возможны геморра-

гические проявления различного характера.

Клиника. При осмотре кожи и слизистых оболочек регистрируются мелкие геморрагиче-

ские высыпания и «синяки» разных размеров, иногда бледность кожи и слизистых. Симпто-

мы «жгута» и «щипка» положительные. Неврологические проявления: головные боли, сни-

жение внимания, зрения и слуха, очаговая симптоматика – все это характерно для тромбоцитопении. При геморрагическом васкулите – мелкие геморрагические высыпания на голенях и тыльной поверхности стоп, припухлость и болезненность в суставах при движениях, лихорадка, гематурия. При гемофилии - кровоизлияния в суставы сопровождаются болью, изменением объема сустава, невозможностью движений, локальная боль в мышцах тела от кровоизлияний, деформация суставов, анкилозы, атрофия мышц,

воизлияний, деформация суставов, анкилозы, атрофия мышц, возникающие с раннего детст-

ва. При заболеваниях печени (цирроз) – гепато - спленомегалия, сосудистые «звездочки», «caput meduse».

Диагностика. Анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определением времени свертывания крови. Миелограмма с характеристикой всех ростков кроветворения и особенно тромбоци-

тарного. Коагулограмма с показателями факторов свертывания, АЧТВ, уровня фибриногена,

МНО, показателями ПДФ и РФМК, адгезией и агрегацией тромбоцитов, ΥΙΙΙ, ΙΧ и ΧΙ факто-

ры. Трепанобиопсия выполняется по показаниям. Биохимический анализ крови на билиру-

бин, АЛТ, АСТ, ПИ, ПВ, мочевину, креатинин. Анализ мочи для обнаружения гематурии.

Для поиска источника кровотечения из ЖКТ выполняется ФГС, ректороманоскопия, а при необходимости рентгеноскопия желудка, анализ кала на скрытую кровь, УЗИ брюшной по-

лости и мочевого пузыря, ТРУЗИ простаты, колоноскопия, ирригоскопия. Консультация ги-

неколога, УЗИ матки. При неврологической симптоматике - компьютерная томография го-

ловного мозга.

Болезни, при которых встречается синдром

1. Тромбоцитопеническая пурпура

2. Болезни Гланцмана, Виллебранда, Рандю – Ослера

3. Гемофилии

4. Геморрагический васкулит

5. ДВС - синдром после тяжелых операций, травм или на фоне опухолей любой локализа-

ции с метастазами в костный мозг и подавлением тромбоцитарного ростка

7. Апластическая анемия,

8. Передозировка антикоагулянтов непрямого действия

9. Болезни печени

4. Интоксикационный синдром

Проявляется: слабостью, лихорадкой с ознобами, стойким повышением температуры, недо-

моганием, снижением трудоспособности, иногда симптомами респираторного заболевания верхних дыхательных путей или болями в слизистой полости рта. Первичное впечатление у врача складывается о банальном процессе, но если состояние пациента вызывает некоторое сомнение, то следует подумать о другом генезе интоксикации (опухолевом). При осмотре пациента оценивается тяжесть общего состояния, изменения кожи и слизистых оболочек,

наличие лимфоаденопатии и гепато - спленомегалии, поражение опорно - двигательного аппарата, физикальное обследование других систем.

С диагностической целью нужно выполнить развернутый анализ крови. Для подтвержде-

ния гемобластоза или апластической анемии информативными являются изменения в лей-

коформуле (наличие бластных клеток, сдвиг лейкоформулы влево до миелоцитов или лим-

фоцитоз), что позволит врачу предположить генез интоксикационного синдрома. Дальней-

шее уточнение диагноза гемобластоза требует проведения стернальной пункции. Для поиска других причин ИС необходимо сделать и другие исследования - посев крови на стериль-

ность, биопсию лимфоузла. Для исключения туберкулеза – рентгенологическое исследова-

ние легких, бронхоскопию, анализ мокроты на БК. В некоторых случаях требуются консультации специалистов (фтизиатр, онколог).

Болезни, при которых встречается синдром:

1. Терапевтические инфекции на фоне лечения цитостатиками при гемобластозах: ангина,

стоматит, острый бронхит или обострение хронического, пневмония, плеврит, урологиче-

ская инфекция и т. д.

2. Диффузные заболевания соединительной ткани

3. Туберкулез

4. Онкологические заболевания

5. Гемобластозы (ОЛ, ХМЛ, ХЛЛ, ММ)

6. Гематосаркомы (лимфогранулематоз, лимфосаркомы)

5. Оссалгический синдром Жалобы на боли в плоских костях (позвонках, ребрах, ключицах, лопатках, тазу), терпимые

по интенсивности и продолжительные, купируемые на время аналгетиками. По мере про-

грессирования заболевания характер боли усиливается, боль ограничивает движения, сни-

жает трудоспособность. Поражение тел позвонков может проявиться корешковой симптома-

тикой любого отдела позвоночника, плохо купирующейся привычными аналгетиками. По-

степенно изменяется осанка и походка больного, происходит укорочение роста, при ходьбе больной пользуется тростью. В некоторых случаях имеет место безболезненные разрастания костной ткани в области лица, черепа, ключиц, ребер умеренной плотности. С течением времени боли в костях вызывают обездвиженность пациентов.

Клинические проявления зависят от степени тяжести и выраженности болевого синдрома,

обусловленного нарушением образования остеобластами основного остеоидного вещества кости, состоящей из богатой белками ткани (костной матрицы) и нарушения минерализации

основного остеоидного вещества путем отложения фосфорнокислого кальция в виде кри-

сталлов гидрооксиаппатита, что способствует остеомаляции кости. В онкогематологии этот деструктивный процесс вызывается остеокластактивизирующим фактором опухоли костного мозга, что способствует диффузному остеопорозу всех плоских костей, а позже и трубчатых.

Диффузный остеопороз сочетается с остеолизисом костной ткани и патологическими пере-

ломами. Компрессионные переломы тел позвонков могут вызывать снижение роста, повреж-

дение спинного мозга в виде расстройств функции тазовых органов. При внешнем осмотре обращает внимание положение больного, возможность активных движений и отсутствие ви-

димых костных изменений. В запущенных случаях возможна реакция лимфоидной ткани,

разрастание ее в молочных железах, подмышечной и паховой областях, под нижней челю-

стью. Гемодинамические показатели сердечной деятельности зависят от степени опухолевой интоксикации, выраженности анемии, наличия банальной инфекции

Заболевания, при которых имеет место диффузный остеопороз, остеолизис и патоло-

гические переломы костей:

1. Множественная миелома (генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустицкого - Калера).

2. Эндокринные дисфункции у женщин в 40 - 60 лет (период менопаузы), когда снижается функция женских половых органов. Старческая остеомаляция костной ткани. Явления ос-

теомаляции позвоночника в некоторых случаях имеют место у беременных.

3. Гиперпаратиреоз. Аденома паращитовидной железы (генерализованная, фиброзная остео-

дистрофия, первичный гиперпаратиреоз) - фиброзный остит Реклингаузена. Паратгормон усиливает выделение кальция и фосфора с мочой, происходит патологическая декальцина-

ция костей, приводящая к деструкции последних.

4. Сахарный диабет. Длительное течение заболевания сопровождается нарушением образо-

вания костной матрицы.

5.Остеопороз плоских и трубчатых костей без клинических проявлений наблюдается при ти-

реотоксикозе. Причиной остеопороза при синдроме Иценко - Кушинга является избыточная продукция кортикостероидов, что способствует избыточному образованию сахара из белков,

в связи с чем возникает дефицит белка, необходимого для образования костной матрицы.

Остеопороз более выражен в позвоночнике. Аналогичным образом вызывает остеопороз длительная терапия глюкокортикостероидами, так как снижается всасывание кальция из ЖКТ и снижается его уровень в крови.

6. Заболевания почек (врожденный дефект развития почек, гидронефроз, кистозные почки,

хронический пиелонефрит) с нарушением экскреторной функцией приводят к вторичному гиперпаратиреозу с нарушением обмена кальция и фосфора.

7. Первичная опухоль костной ткани или метастазы при лимфогранулематозе, гемангиомах,

бронхогенном раке, раке яичников.

8. Длительное голодание, нефроз, спру, цирроз печени, сопровождающиеся белковой недос-

таточностью приводят к остеопорозу.

9. При артритах, невритах может развиться костная атрофия Зудека, которая возникает в ре-

зультате нарушения кровоснабжения непосредственно вокруг основного очага поражения или в дистально расположенных костях, входящих в данный сустав.

10. Саркоидоз (болезнь Бенье – Бека - Шаумана) с проявлениями в других органах кроме лимфоидной ткани. Наиболее известен из них множественный кистозный остит (болезнь Юнглинга). Рентгенологически определяются кистозные просветления в фалангах рук и ног.

Гиперкальциемия, полиурия и нередко наблюдающийся при этом остеопороз позвоночника -

характерный признак саркоидоза.

11. Деформирующий остит Педжета - причина заболевания неизвестна (некоторые авторы считают его результатом атеросклероза костных сосудов с нарушением питания кости).

Встречается преимущественно в старческом возрасте (60 – 70 лет). Проявляется головными болями и увеличением размера черепа из - за чрезмерной деятельности остеобластов, при этом кости неустойчивы к нагрузкам, что ведет к искривлению, деформации костей и спон-

танным переломам. Чаще поражаются большеберцовая кость, череп, таз, бедренная кость,

патологические изменения локализуются в крестце и поясничном отделе позвоночника. Ди-

агностике помогает рентгеновское исследование костей, которое обнаруживает утолщение коркового слоя кости, а в структуре ее регистрируются сотовые и щелевидные просветле-

ния. Уровень кальция и неорганического Фосфора в норме, повышена сывороточная щелоч-

ная фосфатаза. Кроме поражения костной ткани при болезни Педжета могут поражаться глазной и лицевой нерв, может быть парез мягкого неба, тугоухость, эпилептические при-

падки, психоз, несахарный диабет.

Диагностика:

1. Рентгенограммы всех костей скелета для выявления остеопороза, остеомаляции или остео-

лизиса и патологических переломов. При выраженном болевом синдроме в костях скелета целесообразна стернальная пункция с морфологическим исследованием клеточного состава костного мозга, особенно количеством плазматических клеток (более 10% свидетельствует в пользу множественной миеломы, т.е. плазмоклеточной инфильтрации костного мозга), обна-

ружением атипичных клеток при метастазах опухоли в костный мозг. Если диагноз не уста-

новлен, то прибегают к биопсии кости в пораженном участке, чтобы обнаружить морфоло-

гический субстрат болезни - плазматические клетки и т.п.

Снижение уровня Hb < 135 г/л для мужчини, <120 г/л для женщин

Снижение уровня гематокрита < 40% у мужчини, < 36% у женщин

Снижение количество эритроцитов ниже 4,0 млн. в 1 мм 3 для мужчин, ниже 3,7 млн. в 1 мм 3 для женщин

Увеличение среднего объёма эритроцитов (MCV) > 100мкм3

Увеличение среднего содержания Hb в эритроцитах (MCH) > 35пг

Увеличение цветового показателя >1,1

Увеличение количества макроцитов (больших, овальных эритроцитов диаметром >100 мкм в периферической крови, появление мегалоцитов–эритроцитов диаметром более 120 мкм. Сдвиг кривой Прайс–Джонса вправо

В костном мозге: мегалобластический тип кроветворения

1. «Раздражённый» красный росток: соотношение миелоидного и эритроидного ростков 1:3 при норме 3:1

2. Появление мегалобластов и гигантских метамиелоцитов

В периферической крови:

1. Изменение морфологии эритроцитов (пойкилоцитоз, ядерные формы, остатки ядра – тельца Жоллии, кольца Кебота)

2. Гиперсегментация нейтрофилов

3. Лейкопения, тромбоцитопения, ретикулоцитопения

4. Наличие мегалобластов (не всегда)

Вопрос 21. Анемии при недостатке фолиевой кислоты. Этиология, патогенез, клинические проявления, изменения в костном мозге и переферической крови.

Клиника схожая с таковой анемией Аддисона-Бирмера

Вопрос 22. Ахрестические анемии. Этиология, патогенез, клинические проявления, изменения в костном мозге и переферической крови.

B 12 (ФОЛИЕВО) - АХРЕСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Под названием «ахрестическая анемия» впервые Israels и Wilkinson (1936) описана своеобразная гиперхромная мегалоцитарная анемия, отличающаяся от классической пернициозной анемии по своему патогенезу и рефрактерности к печеночной терапии.

Эта анемия была названа ахрестической, т. е. «анемией от неиспользования». Этим подчеркивалось, что анемия возникает вследствие того, что костный мозг не в состоянии использовать имеющиеся в организме антианемические субстанции (витамин B12, фолиевую кислоту). Печень умерших от ахрестической анемии содержит витамин В 12 и фолиевую кислоту, но эти витамины не усваиваются костным мозгом. В настоящее время это состояние рассматривается как предлейкоз.

Клиника. В отличие от болезни Аддисона-Бирмера при В12(фолиево)-ахрестической анемии отсутствуют признаки поражения пищеварительной и нервной системы: нет глоссита, нет ахилии, желудочный сок содержит соляную кислоту и пепсин; не наблюдается диспепсических явлений, в част­ности поноса. Не выражены и симптомы повышенного распада крови: нет желтушности, печень и селезенка не увеличены.

Картина крови. Кровь соответствует картине пернициозной анемии в период рецидива; количество эритроцитов падает до 1 000 000 и ниже, цветной показатель выше единицы. Среди эритроцитов преобладают макро- и мегалоциты; последние составляют до 20-30% всех эритроцитов. Ретикулоцитоз низкий. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная. Количество лейкоцитов нормально или уменьшено (за счет гра­нулоцитопении). В костномозговом пунктате обнаруживается картина мегалобластического кроветворения (мегалобласты в различных стадиях созревания). Нормобластический эритропоэз угнетен.

Патогенез. Отсутствие симптомов повышенного разрушения эритроцитов исключает роль гемолиза в патогенезе ахрестической анемии.

При ахрестической анемии нет поражения кишечника, следовательно, всасывание антианемических веществ не нарушено, нет и нарушений желудочной секреции - желудочный (внутренний) антианемический фактор сохранен (что доказывается положительной крысоретикулоцитарной реакцией).

Доказано, что печень умерших от ахрестической анемии обладает антианемической активностью, следовательно, в ней содержатся витамин B12 и фолиевая кислота.

Эти факты дают основание высказать предположение, что при B 12 -(фолиево)-ахрестической анемии витамины кроветворения всасываются в кишечнике и откладываются в печени, но не утилизируются костным мозгом.

Течение болезни неуклонно прогрессирующее, без ремиссий. Болезнь длится около 1,5-2 лет.

Прогноз неблагоприятный.

Вопрос 23. Железодефицитная анемия. Этиология, патогенез, клинические проявления, изменения в костном мозге и переферической крови.

ЖДА составляют 70% всех анемий. По патогенетическому принципу с учетом основных этиологических причин железодефицитные анемии делят на пять основных подгрупп (Л.И. Идельсон):

1) связанные с повышенной потерей железа;

2) связанные с недостаточным исходным уровнем железа;

3) связанные с повышенным расходованием железа;

4) связанные с нарушением всасывания железа и недостаточным поступлением его с пищей (алиментарные);

5) связанные с нарушением транспорта железа.

Причины и механизмы развития железодефицитных состояний

Клиническая картина

1.Анемический синдром.

2.Сидеропенический синдром характеризуются гипоксическим синдромом, проявления которого зависят от степени сниже­ния гемоглобина. Характерны измене­ния кожи и слизистых оболочек: су­хость и зуд кожи, выпадение волос, ломкость ногтей и изменение их фор­мы (койлонихии - ложкообразные ногти); из-за атрофии сосочков язы­ка развивается глоссит и изменяется вкусовая чувствительность (дети с удовольствием вместо конфет грызут мел, уголь, глину или лед), часто воз­никает ангулярный стоматит («заеды»), могут быть диспепсические расстройства и признаки эзофагита. У больных ЖДА снижается иммуни­тет и присоединяются инфекционные заболевания.

Клинический анализ крови

В общем анализе крови при ЖДА будут регистрироваться снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Умеренная эритроцитопения может проявляться при Hb <98 г/л, однако снижение эритроцитов <2·1012/л для ЖДА не характерно. При ЖДА будут регистрироваться изменения морфологических характеристик эритроцитов и эритроцитарных индексов, отражающих количественно морфологические характеристики эритроцитов.

Морфологические характеристики эритроцитов. Размер эритроцитов - нормальный, увеличенный (макроцитоз) или уменьшенный (микроцитоз). Для ЖДА характерно наличие микроцитоза. Анизоцитоз - различия в размерах эритроцитов у одного и того же человека. Для ЖДА характерен выраженный анизоцитоз. Пойкилоцитоз - наличие в крови одного и того же человека эритроцитов разной формы. При ЖДА может быть выраженный пойкилоцитоз. Цветовой показатель эритроцитарных клеток (ЦП) зависит от содержания в них гемоглобина. Возможны следующие варианты окрашивания эритроцитов:

· нормохромные эритроциты (ЦП= 0,85-1,05) - нормальное содержание гемоглобина в эритроцитах. Эритроциты в мазке крови имеют равномерную розовую окраску умеренной интенсивности с небольшим просветлением в центре;

· гипохромные эритроциты (ЦП<0,85) - содержание гемоглобина в эритроците снижено. В мазке крови такие эритроциты имеют бледно-розовую окраску с резким просветлением в центре. Для ЖДА гипохромия эритроцитов является характерной и часто сочетается с микроцитозом;

· гиперхромные эритроциты (ЦП>1,05) - содержание гемоглобина в эритроцитах повышено. В мазке крови эти эритроциты имеют более интенсивную окраску, просвет в центре значительно уменьшен либо отсутствует. Гиперхромия связана с увеличением толщины эритроцитов и часто сочетается с макроцитозом;

· полихроматофилы - эритроциты, окрашенные в мазке крови в светло-фиолетовый, сиреневый цвет. При специальной суправитальной окраске это - ретикулоциты. В норме могут быть единичными в мазке.

Анизохромия эритроцитов - различная окраска отдельных эритроцитов в мазке крови.

Вопрос 24. Апластические анемии. Этиология, патогенез, клинические проявления, изменения в костном мозге и переферической крови.

Апластические анемии - гетерогенная группа заболеваний системы крови, основу которых составляет уменьшение продукции клеток костного мозга, чаще трех клеточных линий (эритроцито-, лейко- и тромбоцитопоэза).

Причинами апластической анемии могут быть:

· Химические вещества (мышьяк, соли тяжёлых металлов).

· Ионизирующее излучение. (см. Мария Склодовская-Кюри)

· Лекарственные препараты (НПВС, цитостатики, мерказолил, анальгин).

· Инфекционные агенты (вирусы, м/о).

· Аутоимунные процессы (СКВ, синдром Ширена).

Патогенез

Механизм остановки пролиферации полипотентных стволовых клеток остается неясным. Предполагается первичное нарушение функции стромального микроокружения, обеспечивающего стволовые клетки ростовыми факторами. Однако более вероятной представляется активация факторов внеклеточной иммунной супрессии, направленных на полипотентные стволовые клетки. В пользу последнего механизма говорят благоприятные результаты, полученные при применении антииммуносупрессивных препаратов у значительного числа больных. На возможность генетической предрасположенности к развитию апластической анемии указывает высокая частота выявляемых при АА антигенов 11 класса системы DR-2 и DPw3. Известен ряд этиологических факторов: некоторые лекарственные средства, химические соединения, ионизирующая радиация и вирусные инфекции, способных вызвать заболевание. Эти апластические анемии рассматриваются как вторичные и обладают более благоприятным прогнозом. При отсутствии достоверных данных об этиологии заболевания апластические анемии обозначаются как идиопатические, имеют более неблагоприятный прогноз и встречаются у 65% больных.

Классификация апластических анемий.

I. Идиопатические апластические анемии.

1. врожденная (анемия Фанкони)

2. приобретенная

II. Вторичные апластические анемии

a. вследствие воздействия лекарственных и химических веществ:

b. лекарственные средства (хлорамфеникол, сульфаниламиды, пирозолоны, препараты золота и другие)

c. химические вещества (бензол и его производные, инсектициды и другие)

d. инфекционных и вирусных агентов (вирусный гепатит, милиарный туберкулез, сепсис и другие)

e. метаболические (панкреатиты, беременность)

III. иммунологические (аутоиммунные, при реакции трансплантат против хозяина)

IV. при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

КЛИНИКА

Больные апластическими анемиями бледны, с сохраненным или избыточным подкожным жировым слоем. Они жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, пониженную работоспособность. Обычно имеются геморрагии в коже и слизистых оболочках, кровотечения из носа и десен, маточные, желудочно-кишечные и почечные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг и любой другой орган.

Среди апластических анемий у детей наряду с приобретенными формами, существенно не отличающихся от апластических анемий у взрослых, выделяют врожденный и семейный варианты.

Анемия Фанкони , носящая семейный характер, чаще встречается среди мальчиков. Первые симптомы болезни обычно проявляются в возрасте 6-8 лет. Изменения гемопоэза сочетаются с геморрагическим синдромом и разнообразными аномалиями развития скелета и внутренних органов в виде уменьшения количества костей запястья, отсутствия или гипоплазии большого пальца, клинодактилии, микроцефалии, деформации грудной клетки, пороков развития органов дыхания, почек и мочевыводящих путей, врожденных пороков сердца и других изменений. Наблюдаются также эндокринные нарушения в виде пигментации кожи и слизистых оболочек, выраженность которой обычно соответствует тяжести течения процесса.

Врожденная парциальная апластическая анемия Джозефа - Дайемонда - Блекфена развивается в раннем детском возрасте. Возможно, она связана с аутоиммунным процессом, возникающим в период внутриутробного развития или с врожденным метаболическим дефектом. Анемия различной степени сочетается с глубокой эритро- и нормобластопенией на фоне миелокариоцитопении. Лейкопээз и тромбопоэз сохранены, не наблюдается кровоточивости.

Для семейной апластической анемии Эстрена - Дамешека характерны те же изменения со стороны кроветворения, что при апластических анемиях взрослых. В отличие от апластической анемии Фанкони при этой форме не наблюдаются аномалии развития скелета и внутренних органов.

Вопрос 25. Наследственные гемолитические анемии, классификация. Ферментопатии: классификация. Недостаточность Гл-6-ФДГ: этиология, патогенез, клинические проявления, изменения в костном мозге и переферической крови.

Наследственные гемолитические анемии делятся на три большие группы:

1. Мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией клеток (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз и др.).

2. Энзимопатические (ферментопатические) анемии, или эритроцитарные энзимопатии (связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.; связанные с дефицитом ферментов гликолиза - пируваткиназы и др.; связанные с нарушением метаболизма нуклеотидов дефицит пиримидин-5-нуклеотидазы и др.).

3. Гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии HbS, С, Д, Е и др. и «количественные» гемоглобинопатии - талассемии).

Энзимопатии обусловлены наследственным дефицитом ряда ферментов эритроцитов. В мире насчитывается несколько сотен миллионов человек (примерно 1/20 человечества) - носителей наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Гл-6-ФДГ). При недостатке Гл-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в пентозофосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной формы глутатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от повреждающего действия различного рода окислителей. Это сопровождается снижением устойчивости эритроцитов к действию активных форм кислорода, окислительной денатурацией гемоглобина и белков мембраны эритроцитов с последующим внутрисосудистым гемолизом клеток.

Описано около 90 различных мутантных форм Гл-6-ФДГ, из которых основными являются европейская форма дефицита (активность фермента в пределах 90% от нормы), африканская (10–15%) и средиземноморская (менее 1%). Дефицит Гл-6-ФДГ наследуется как сцепленный с Х-хромосомой признак, в связи, с чем заболевают в основном мужчины.

Клинически носительство дефицита Гл-6-ФДГ проявляется острыми гемолитическими кризами при приеме некоторых лекарств, обладающих окислительными свойствами: хинин, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др., при употреблении в пищу конских бобов и стручковых растений (фавизм), а также на фоне заболевания вирусным гепатитом или гриппом. В период гемолитического криза у больных выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза - повышение температуры тела, бледность, умеренная желтушность кожи и склер, головная боль, рвота, диарея. Вследствие гемоглобинурии возможно развито острой почечной недостаточности.

Вопрос 26. Мембранопатии: классификация. Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара): этиология, патогенез, клинические проявления, изменения в костном мозге и переферической крови.

Мембранопатии. Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белково-липидной структуры мембраны эритроцитов, что приводит к изменению формы и эластичности клеток. В результате нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в частности при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. В процессе циркуляции эритроциты постепенно теряют оболочку и, в конечном счете, разрушаются макрофагами РЭС. Из группы мембранопатий наиболее часто встречаемым заболеванием является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара ), в основе которого лежит наследственный дефект белков мембраны (анкирина, спектрина, белка полосы 3, 4, 2), способствующий повышенной ее проницаемости для ионов натрия. Избыток натрия, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им характерную шаровидную форму (сфероцитоз). Утрата части клеточной оболочки приводит к уменьшению размеров эритроцитов и образованию микросфероцитов (микросфероцитоз). В результате прогрессирующей фрагментации мембраны после двух-трех последующих прохождений через селезеночные синусы микросфероциты подвергаются внутриклеточному гемолизу. Одной из причин укорочения продолжительности жизни микросфероцитов (до 7–14 дней) служит также истощение их ферментных ресурсов (расход АТФ, глюкозы) в процессе удаления из клеток избытка воды.

Аномалия передается с аутосомной хромосомой и наследуется по доминантному типу, т.е. болезнь проявляется не только у гомозигот, но и у гетерозигот. Гемолитические кризы возникают при воздействии холода, эмоциональном стрессе, беременности, инфекциях. Центральное место в клинической картине занимают три ведущих симптома (триада Шоффара): желтуха, бледность кожи и слизистых, спленомегалия (у 75–80% больных).

Вопрос 27. Гемоглобинопатии: классификация. Талассемия: этиология, патогенез, клинические проявления, изменения в костном мозге и переферической крови.

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) связаны с наследственным нарушением синтеза гемоглобина. «Качественные» гемоглобинопатии и сопровождаются изменением первичной структуры молекулы гемоглобина, «количественные» гемоглобинопатии характеризуются нарушением количественного соотношения НЬА и HbF в крови из-за недостаточности образования отдельных полипептидных цепей глобина. Как и носительство дефицита Гл-6-ФДГ, наследственные гемоглобинопатии относятся к числу наиболее распространенных в человеческой популяции генетических аномалий. Среди известных форм гемоглобинопатии наибольшее значение в практическом отношении представляют гемоглобиноз S (серповидно-клеточная анемия) и талассемия.

Талассемия (средиземноморская анемия) связана со снижением или отсутствием синтеза α-, β-, δ- или γ-цепей глобина. В зависимости от этого различают α -, β-, δ-, и γ-талассемию. Чаще всего встречается нарушение синтеза β-глобиновых цепей - β-талассемия. В этом случае содержание HbAl (α 2 β 2) уменьшается, а уровень HbF (α 2 γ 2) и НЬА2 (α 2 δ 2), напротив, возрастает. Недостаточный синтез β-цепей приводит к избыточному образованию α-цепей. Лишние γ-цепи способствуют появлению нестабильного гемоглобина, который преципитирует и выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней. Кроме того, образующиеся в избытке α-цепи вступают в соединение с SH-группами мембраны и повышают ее проницаемость, нарушаются процессы ассимиляции железа и синтеза гемоглобина. Это обусловливает раннюю гибель эритроцитов в результате внутриклеточного гемолиза с развитием гипохромной анемии.

Развернутая картина тяжелой гемолитической анемии возникает при гомозиготном наследовании нарушения синтеза β-цепей - болезни Кули, проявляющейся физическим и умственным недоразвитием, бледной желтушной окраской кожи с признаками гемосидероза, придающего коже зеленовато-коричневый оттенок, деформацией костей черепа (башенный череп, увеличение верхней челюсти, нарушение прикуса; на рентгенограмме - расширение костномозгового канала трубчатых костей, поперечная исчерченность плоских костей черепа - игольчатый периостоз), язвами нижних конечностей, выраженной гепато- и спленомегалией.

Вопрос 28. Серповидноклеточная анемия:этиология, патогенез, клинические проявления, изменения в костном мозге и переферической крови.

Гемоглобиноз S. Заболевание возникает в связи с наследованием патологического гемоглобина S, в котором гидрофильная глутаминовая кислота в 6-м положении β-цепи глобина замещена на гидрофобный валин. Это приводит к смене электрического заряда и полимеризации гемоглобина в условиях гипоксии, снижению его растворимости с образованием тактоидов (веретенообразных остроконечных кристаллов), которые растягивают оболочку эритроцитов. В результате клетки приобретают форму «серпа», теряют пластичность, повышают вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз. Стаз, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии, еще более повышая уровень «серпления» эритроцитов. Острыми концами серповидные эритроциты могут повреждать другие измененные и неизмененные эритроциты, что сопровождается внутрисосудистым гемолизом. Часть серповидных эритроцитов разрушается в селезенке. Средняя продолжительность жизни эритроцитов при серповидно-клеточной анемии не превышает 17 дней.

Тяжелая анемия проявляется лишь у гомозиготных по HbS носителей. Усиление образования серповидных эритроцитов с развитием гемолитического криза отмечается при действии низких темпе­ратур, патологических состояниях, сопровождающихся ацидозом, инфекциях, дегидратации, лихорадке, голодании, заболеваниях легких, в условиях гипоксии. Вследствие компенсаторной спленомегалии у ряда пациентов в силу неизвестных причин вероятна массивная секвестрация эритроцитов в селезенке, что может стать причиной развития гипотензии и внезапного летального исхода. У гетерозигот заболевание протекает, как правило, бессимптомно. Поскольку серповидные эритроциты являются непригодными для жизнедеятельности малярийных плазмодиев, люди-носители аномального HbS - обладают резистентностью к малярии.

Патогенез серповидноклеточной болезни

Вопрос 29. Приобретенные гемолитические анемии: классификация,проявления в органах кроветворения и в периферической крови. ГБН: этиология, патогенез, характеристика клинических форм, изменения в костном мозге и периферической крови, принципы терапии и профилактики.

Приобретенные гемолитические анемии. Среди заболеваний этой группы выделяют иммунные гемолитические анемии и анемии, связанные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов.

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) или эритробластоз плода развивается в результате несовместимости матери и плода по антигенам эритроцитов системы Rh (D) (у Rh-положительных детей от Rh-отрицательных матерей) или по антигенам эритроцитов системы АВО (у детей с группой крови А, В или АВ, матери которых имеют группу крови 0). Первая беременность Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом обычно протекает нормально. Во время родов происходит иммунизация матери антигенами эритроцитов плода с выработкой антиэритроцитарных антител (анти Rh (D)-IgG), которые в период второй беременности Rh-положительным плодом фиксируются на эритроцитах плода и обусловливают гибель эритроцитарных клеток путем внутриклеточного гемолиза с развитием эритробластоза плода. Основными симптомами ГБН являются желтуха, гепато- и спленомегалия, в тяжелых случаях - отеки, асцит (из-за недостаточности кровообращения). Наиболее опасным симптомом анемии служит «ядерная желтуха» с признаками поражения нервной системы вследствие токсического действия непрямого билирубина, к которым относятся нистагм, судорожные подергивания, крик высокой тональности. Встречаются случаи мертворождения.

Трансиммунные гемолитические анемии развиваются при проникновении в организм новорожденного антиэритроцитарных антител матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией.

Анемии при действии прямых гемолизинов и других повреждающих факторов -э та группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются под действием различных факторов. Патогенез этих анемий различен - разрушение мембраны эритроцитов, истощение их ферментных систем и т.д.

· гемолитических (фенилгидразин, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красители, змеиный и грибной яды и др.),

Вопрос 30. Аутоиммунные гемолитические анемии: классификация, этиология, патогенез, спектр аутоАТ при АИГА. Характеристика пароксизмальной холодовой гемоглобинурии.