Органы среднего средостения. Рак средостения

— это группа злокачественных опухолей, которая происходит из органов и тканей, расположенных в этой области. Средостение ограничено с боков легкими, спереди и сзади — грудиной, позвоночным столбом и ребрами, а снизу — диафрагмой. Здесь находятся крупные кровеносные и лимфатические сосуды, поэтому рак средостения часто возникает вторично вследствие метастазирования из других частей организма. Сами органы средостения тоже служат источником новообразования — к нему приводит пролиферация клеток тимуса, трахеи, пищевода, бронхов, нервных стволов, перикарда, жировой или соединительной ткани. Встречаются и атипии, цитология которых напоминает эмбриональные ткани.

Актуальность проблемы в том, что средний возраст заболевших — 20-40 лет. Он встречается у подростков (девушек и юношей), и даже у детей. В том числе страдают от этого недуга и пожилые люди. Заболеваемость в России составляет 0,8-1,2%, или пятую часть всех опухолей в этой области. Эпидемиология показывает, что он бывает как у мужчин, так и у женщин по всему миру, хотя есть эпидемиологически неблагоприятные районы. Например, женский тиреотоксический зоб распространен в горных районах, там же высока частотность обнаружения рака в передней части средостения.

Выяснить, насколько образование опасно, можно только путем гистологического исследования, что затрудняет дифференциацию. Даже доброкачественный характер не исключает малигнизации. Рак средостения смертельно опасен, прогноз неблагоприятный, смертность высокая и не только из-за трудностей диагностики, но и потому, что он часто бывает неоперабельным из-за вовлечения крупных сосудов, нервов, жизненно важных органов. Тем не менее, это не значит, что он неизлечим — шанс выжить есть, нужно продолжать бороться.

Виды рака средостения

Классификация рака средостения затруднена, так как существует описание более 100 разновидностей новообразований, в том числе выделяют первичные и вторичные виды.

По цитологической картине различают следующие типы :

• . мелкоклеточный — быстро прогрессирует, так как метастазирует гематогенно и лимфогенно;
• . плоскоклеточный — развивается долго, возникает из слизистых (плевры, перикарда, стенок сосудов);
• . эмбриональный, или гермиогенный — формируется из эмбриональных оболочек вследствие патологий эмбриогенеза плода;
• . низкодифференцированный.

По происхождению и локализации выделяют формы :

• . ангиосаркома;
• . липосаркома;
• . синовиальная саркома;
• . фибросаркома;
• . лейомиосаркома;
• . рабдомиосаркома;
• . злокачественная мезенхимома.

Международная классификация TNM применяется для определения распространенности заболевания.

Рак средостения, симптомы и признаки с фото

Самое начало рака средостения носит бессимптомный характер, что выражается отсутствием жалоб у больного, пока размеры опухоли не увеличатся. Следует обратить внимание на слабость, утомляемость, снижение веса, которое составляет до 10-12 килограмм за 1-2 месяца.

При первичном вовлечении бронхов и трахеи, болезнь выражается нарушением дыхания (одышка, кашель). На ранних этапах поражения перикарда первые явные проявления — аритмия, брадикардия, частый пульс. Болевой синдром выраженный, болит за грудиной, боль и жжение локализуются со стороны развития и иррадиируют в спину в лопатку.

Внешние, видимые изменения на теле возникают, если сдавливаются центральные вены. При давлении на верхние полые вены наблюдается цианоз, он также проступает, когда онкоопухоль сдавливает легкие и трахео-бронхиальное дерево. Красные пятна на коже, лице, дермографизм, повышенная потливость, опущение века, расширение зрачка, западение глазного яблока — характерная односторонняя симптоматика прорастания симпатического ствола.

Начальные признаки прорастания возвратного гортанного нерва — осиплость голоса, изменение тембра; спинного мозга — парестезии (ощущение мурашек, покалывания). Онкологическая настороженность должна возникнуть и тогда, когда обнаружен изолированный плеврит или перикардит.

К поздним симптомам относятся: температура без видимого воспаления и инфекционного процесса, кахексия, истощение. Боли в костях свидетельствуют о метастазах.

Предвестники рака средостения настолько разнообразны, что не каждый врач может заподозрить его развитие. В этом случае нельзя просто пальпировать шишку или увидеть язву, поэтому главными способами диагностирования остаются инструментальные методы обследования.

Причины рака средостения

Причины возникновения рака средостения разнообразны, трудно определить, что запускает онкологический процесс. Психосоматика — одно из ответвлений медицины —- считает, что онкология образуется из-за изменения психоэмоционального состояния человека.

Генетика винит наследственность, когда ген, который провоцирует формирование атипии, передается по наследству. Предрасположенность может возникать в течение формирования эмбриона из-за нарушения эмбриогенеза плода.

Есть и вирусная теория, согласно которой возбудитель (например, вирус папилломы, СПИД или герпес) вызывает появление мутаций генов. Однако рак средостения не заразен для окружающих, заразиться им воздушно-капельным или другим путем невозможно.

Медики выявляют факторы, вызывающие онкологическое перерождение, основные из которых :

• . возраст —- иммунологическая защита организма постепенно снижается;
• . канцерогены, поступающие с пищей или из-за загрязнения окружающей среды;
• . радиация и облучение;
• . патологии беременности;
• . хронические заболевания.

Стадия характеризует степень распространения рака средостения :

• . нулевая, или in situ (0) — на раннем этапе патология практически не выявляется;
• . первая (1) — инкапсулированная опухоль без инвазии в медиастинальную клетчатку;
• . вторая (2) — есть инфильтрация жировой клетчатки;
• . третья (3) — прорастание нескольких органов средостения и лимфоузлов;
• . четвертая и последняя (4) — есть пораженные метастазами отдаленные органы.

Определить степень помогут фото и снимки компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые прикладываются к заключению врача-диагноста.

Если есть подозрение на рак средостения, чтобы проверить его, выявить новообразование и поставить диагноз, используют :

• . опрос, знакомство с историей болезни;
• . осмотр (пальце-пальцевая перкуссия, пальпация);
• . тест на онкомаркеры;
• . УЗИ — проявляет другие очаги;
• . рентгенологическое обследование и флюорография (основной способ диагностирования);
• . эндоскопические исследования (бронхоскопия, эзофагоскопия, торакоскопия);
• . ПЭТ-КТ проверка, чтобы определить отдаленное метастазирование;
• . компьютерная или магнитно-резонансная томография, чтобы получить послойные фотографии онкообразования.

Лечение рака средостения

Рак средостения излечим, если пациенты вовремя обратятся к специалисту. Эффективное средство против, которое поможет победить и избавится от рака, предлагает торакальная хирургия. Действия хирурга направлены на полное удаление вовлеченных структур под общим обезболиванием. Операбельный рак средостения и все пораженные ткани удаляют путем торакотомии, после чего назначают лучевую и химиотерапию. Цель — остановить рост опухоли, замедлить распространение. Облучение и химиотерапию также используют, если есть противопоказания к оперативному вмешательству. Помочь облегчить состояние на всех этапах может симптоматическая терапия — заболевший принимает сильные обезболивающие препараты, сердечно-сосудистые средства.

Иногда клиническая ремиссия длится недолго. Когда заболевание возникает повторно (рецидивы), продолжительность жизни больного сокращается и тактика лечения меняется. Если рак средостения не лечить, его последствие — летальный исход. Запущенный рак средостения и распад раковой опухоли также влияют на срок, отпущенный пациенту. Выживаемость составляет 35%, на нее влияют скорость, время протекания и динамика процесса. Выздоровление возможно при своевременном обнаружении опухоли, что нередко случается при обращении в медицинское учреждение по поводу других заболеваний с похожими симптомами, или на профилактических осмотрах.

Профилактика рака средостения

Поскольку этиология рака средостения разнится и нет возможности полностью исключить повреждающий фактор, чтобы предотвратить его рекомендуется выполнять общие рекомендации, которые уменьшают шанс заболеть и в какой-то мере защищают от рака :

• . активный образ жизни;
• . отсутствие вредных привычек (курение, алкоголь);
• . нормальный сон;
• . режим дня;
• . здоровое питание.

Следует избегать стрессов, переутомления, сильных физических нагрузок, вовремя проходить профилактические осмотры и флюорографию, которая может показать образование. Только вовремя оказанная медицинская помощь поможет избежать смерти.

Вам также могут полезны данные статьи

Химиотерапия при раке средостения — это терапия с использованием сильнодействующих препаратов, направленных на разрушение...

Средостение - это совокупность органов, нервов, лимфатических узлов и сосудов, которые находятся в одном пространстве. Спереди оно ограничено грудиной, по бокам - плеврой (оболочкой, окружающей легкие), сзади - грудным отделом позвоночника. Снизу средостение отделено от брюшной полости самой крупной дыхательной мышцей - диафрагмой. Сверху граница отсутствует, грудная клетка плавно переходит в пространство шеи.

Классификация

Для большего удобства изучения органов грудной клетки все ее пространство разделили на две большие части:

• переднее средостение;

Переднее, в свою очередь, подразделяется на верхнее и нижнее. Границей между ними является основание сердца.

Также в средостении выделяют пространства, заполненные жировой клетчаткой. Они размещены между влагалищами сосудов и органов. К ним относятся:

• загрудинное или ретротрахеальное (поверхностное и глубокое) - между грудиной и пищеводом;
• претрахеальное - между трахеей и дугой аорты;
• левое и правое трахеобронхиальное.

Границы и основные органы

Границей заднего средостения спереди являются перикард и трахея, сзади - передняя поверхность тел груднных позвонков.

В пределах переднего средостения расположены следующие органы:

• сердце с сумкой, окружающей его (перикардом);
• верхние дыхательные пути: трахея и бронхи;
• вилочковая железа или тимус;
• диафрагмальный нерв;
• начальная часть блуждающих нервов;
• два отдела крупнейшего сосуда организма - часть и дуга).

В состав заднего средостения входят такие органы:

• нисходящая часть аорты и сосуды, отходящие от нее;
• верхняя часть желудочно-кишечного тракта - пищевод;
• часть блуждающих нервов, расположенная ниже корней легких;
• грудной лимфатический проток;
• непарная вена;
• полунепарная вена;
• брюшные нервы.

Особенности и аномалии строения пищевода

Пищевод - один из крупнейших органов средостения, а именно задней его части. Его верхняя граница соответствует VI грудному позвонку, а нижняя - XI грудному. Это трубчатый орган, который имеет стенку, состоящую из трех слоев:

• слизистой оболочки внутри;
• мышечного слоя с кольцевыми и продольными волокнами посередине;
• серозной оболочки снаружи.

В пищеводе различают шейную, грудную и брюшную части. Самая длинная из них - грудная. Ее размеры составляют примерно 20 см. В то же время шейный отдел имеет длину около 4 см, а брюшной - всего 1-1,5 см.

Среди пороков развития органа наиболее распространенным является атрезия пищевода. Это состояние, при котором названная часть пищеварительного канала не переходит в желудок, а заканчивается слепо. Иногда при атрезии образуется соединение между пищеводом и трахеей, что получило название свища.

Возможно образование свищей и без атрезии. Эти ходы могут возникать с органами дыхания, плевральной полостью, средостением и даже напрямую с окружающим пространством. Помимо врожденной этиологии, свищи образовываются после травм, операционных вмешательств, раковых и инфекционных процессов.

Особенности строения нисходящей аорты

Рассматривая анатомию грудной клетки, следует разобрать - самого крупного сосуда в организме. В задней части средостения расположен нисходящий ее отдел. Это третья по счету часть аорты.

Весь сосуд подразделяется на два крупных отдела: грудной и брюшной. Первый из них размещен в средостении от IV грудного позвонка до XII. Справа от него находится непарная вена и по левую сторону расположена полунепарная вена, спереди - бронх и сердечная сумка.

Дает две группы ветвей к внутренним органами и тканям организма: внутренностные и пристеночные. Ко второй группе относятся 20 межреберных артерий, по 10 с каждой стороны. Внутренние, в свою очередь, включают:

• - чаще всего их насчитывается 3 штуки, которые несут кровь к бронхам и легким;
• пищеводные артерии - их бывает от 4 до 7 штук, снабжающих кровью пищевод;
• сосуды, снабжающие кровью перикард;
• средостеночные ветви - несут кровь к лимфоузлам средостения и жировой клетчатке.

Особенности строения непарной и полунепарной вены

Непарная вена представляет собой продолжение правой восходящей поясничной артерии. Она входит в заднее средостение между ножками главного дыхательного органа - диафрагмы. Там по левую сторону от вены располагается аорта, позвоночник и грудной лимфатический проток. В нее впадают 9 межреберных вен с правой стороны, бронхиальные и пищеводные вены. Продолжением непарной является нижняя полая вена, которая несет кровь из всего организма непосредственно к сердцу. Этот переход размещен на уровне IV-V грудных позвонков.

Полунепарная вена также образуется из восходящей поясничной артерии, только расположенной слева. В средостении она размещена позади аорты. После она подходит к левой стороне позвоночника. В нее впадают практически все межреберные вены слева.

Особенности строения грудного протока

Рассматривая анатомию грудной клетки, стоит упомянуть грудную часть лимфатического протока. Этот отдел берет свое начало в аортальном отверстии диафрагмы. А заканчивается он на уровне верхней грудной апертуры. Сначала проток прикрыт аортой, после - стенкой пищевода. В него с двух сторон впадают межреберные лимфатические сосуды, которые несут лимфу от задней части грудной полости. Также в него входит бронхо-средостенный ствол, собирающий лимфу из левой части грудной клетки.

На уровне II-V грудных позвонков лимфатический проток резко поворачивает в левую сторону и после подходит к VII позвонку шейного отдела. В среднем его длина равна 40 см, а ширина просвета составляет 0,5-1,5 см.

Существуют разные варианты строения грудного протока: с одним или двумя стволами, с единственным стволом, который раздваивается, прямые или с петлями.

Кровь к протоку поступает по межреберным сосудам и пищеводным артериям.

Особенности строения блуждающих нервов

Выделяют левый и правый блуждающие нервы заднего средостения. Левый нервный ствол входит в пространство грудной клетки между двумя артериями: левой подключичной и общей сонной. От него отходит левый возвратный нерв, огибающий аорту и стремящийся к области шеи. Далее блуждающий нерв идет позади левого бронха, а еще ниже - спереди от пищевода.

Правый блуждающий нерв сначала размещается между подключичной артерией и веной. От него отходит правый возвратный нерв, который, как и левый, подходит к пространству шеи.

Грудной отдел нерва отдает четыре основные ветви:

• передние бронхиальные - входят в состав переднего легочного сплетения вместе с ветвями симпатического ствола;
• задние бронхиальные - являются частью заднего легочного сплетения;
• к сердечной сумке - мелкие ветви несут нервный импульс к перикарду;
• пищеводные - образуют переднее и заднее пищеводные сплетения.

Лимфоузлы средостения

Все лимфатические узлы, находящиеся в этом пространстве, подразделяют на две системы: париетальная и висцеральная.

Висцеральная система лимфоузлов включает следующие образования:

• передние лимфатические узлы: правые и левые передние медиастинальные, поперечные;
• задние медиастинальные;
• трахеобронхиальные.

Изучая, что находится в заднем средостении, необходимо уделить особое внимание лимфатическим узлам. Так как наличие изменений в них - характерный признак инфекционного или ракового процесса. Генерализованное увеличение получило название лимфаденопатии. Долгое время она может протекать без каких-либо симптомов. Но продолжительное увеличение лимфатических узлов в итоге дает о себе знать такими расстройствами:

• снижением массы тела;
• отсутствием аппетита;
• повышенной потливостью;
• высокой температурой тела;
• ангиной или фарингитом;
• увеличением печени и селезенки.

Не только медицинские работники, но и обыватели должны иметь представление о строении заднего средостения и органов, которые в нем находятся. Ведь это очень важное анатомическое образование. Нарушение его структуры может привести к тяжелым последствиям, требующим помощи специалиста.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Злокачественные новообразования переднего средостения

Что такое Злокачественные новообразования переднего средостения

Средостением называется часть грудной полости, ограниченная спереди - грудиной, частично реберными хрящами и позадигрудинной фасцией, сзади - передней поверхностью грудного отдела позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией, с боков - листками средостенной плевры. Снизу средостение ограничено диафрагмой, а сверху - условной горизонтальной плоскостью, проведенной через верхний край рукоятки грудины.

Наиболее удобна схема деления средостения, предложенная в 1938 году Твайнингом - двумя горизонтальными (выше и ниже корней легких) и двумя вертикальными плоскостями (спереди и сзади корней легких). В средостении, таким образом, можно выделить три отдела (передний, средний и задний) и три этажа (верхний, средний и нижний).

В переднем отделе верхнего средостения находятся: вилочковая железа, верхний отдел верхней полой вены, плечеголовные вены, дуга аорты и отходящие от нее ветви, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия.

В заднем отделе верхнего средостения расположены: пищевод, грудной лимфатический проток, стволы симпатических нервов, блуждающие нервы, нервные сплетения органов и сосудов грудной полости, фасции и клетчаточные пространства.

В переднем средостении располагаются: клетчатка, отроги внутригрудной фасции, в листках которой заключены внутренние грудные сосуды, загрудинные лимфатические узлы, передние средостенные узлы.

В среднем отделе средостения находятся: перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркация трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмальноперикардиальными сосудами, фасциальноклетчаточные образования, лимфатические узлы.

В заднем отделе средостения расположены: нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, стволы симпатических нервов, блуждающие нервы, пищевод, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, клетчатка с отрогами внутригрудной фасции, окружающая органы средостения.

Соответственно отделам и этажам средостения можно отметить определенные преимущественные локализации большей части его новообразований. Так, замечено, например, что внутригрудной зоб чаще располагается в верхнем этаже средостения, особенно в переднем его отделе. Тимомы обнаруживаются, как правило, в среднем переднем средостении, перикардиальные кисты и липомы - в нижнем переднем. Верхний этаж среднего отдела средостения является наиболее частой локализацией тератодермоидов. В среднем этаже среднего отдела средостения чаще всего обнаруживаются бронхогенные кисты, в то время как гастроэнтерогенные кисты выявляются в нижнем этаже среднего и заднего отделов. Наиболее частыми новообразованиями заднего отдела средостения на всем его протяжении являются нейрогенные опухоли.

Патогенез (что происходит?) во время Злокачественных новообразований переднего средостения

Злокачественные новообразования средостения происходят из разнородных тканей и объединяются лишь одними анатомическими границами. К ним относятся не только истинные опухоли, но и различные по локализации, происхождению и течению кисты и опухолевидные образования. Все новообразования средостения по источнику их происхождения можно разделить на следующие группы:
1. Первичные злокачественные новообразования средостения.
2. Вторичные злокачественные опухоли средостения (метастазы злокачественных опухолей органов, расположенных вне средостения, в лимфатические узлы средостения).
3. Злокачественные опухоли органов средостения (пищевод, трахея, перикард, грудной лимфатический проток).
4. Злокачественные опухоли из тканей, ограничивающих средостение (плевры, грудины, диафрагмы).

Симптомы Злокачественных новообразований переднего средостения

Злокачественные новообразования средостения обнаруживаются преимущественно в молодом и среднем возрасте (20 - 40 лет), одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. В течении болезни при злокачественных новообразованиях средостения можно выделить бессимптомный период и период выраженных клинических проявлений. Длительность бессимптомного периода зависит от локализации и размеров злокачественного новообразования, скорости роста, взаимоотношений с органами и образованиями средостения. Очень часто новообразования средостения длительное время протекают бессимптомно, и их случайно обнаруживают при профилактическом рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Клинические признаки злокачественных новообразований средостения состоят из:
- симптомов сдавления или прорастания опухоли в соседние органы и ткани;
- общих проявлений заболевания;
- специфических симптомов, характерных для различных новообразований;

Наиболее частыми симптомами являются боли, возникающие вследствие сдавления или прорастания опухоли в нервные стволы или нервные сплетения, что возможно как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях средостения. Боли, как правило, неинтенсивные, локализующиеся на стороне поражения, и нередко иррадиируют в плечо, шею, межлопаточную область. Боли с левосторонней локализацией часто похожи на боли при стенокардии. При возникновении болей в костях следует предполагать наличие метастазов. Сдавление или прорастание опухолью пограничного симпатического ствола обуславливает возникновение синдрома, характеризующегося опущением верхнего века, расширением зрачка и западением глазного яблока на стороне поражения, нарушение потоотделения, изменение местной температуры и дермографизма. Поражение возвратного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, диафрагмального нерва - высоким стоянием купола диафрагмы. Сдавление спинного мозга ведет к расстройствам функции спинного мозга.

Проявлением компрессионного синдрома является и сдавление крупных венозных стволов и, в первую очередь, верхней полой вены (синдром верхней полой вены). Он проявляется нарушением оттока венозной крови от головы и верхней половины туловища: у больных появляются шум и тяжесть в голове, усиливающиеся в наклонном положении, боли в груди, одышка, отечность и синюшность лица, верхней половины туловища, набухание вен шеи и грудной клетки. Центральное венозное давление повышается до 300-400 мм вод. ст. При сдавлении трахеи и крупных бронхов возникает кашель и одышка. Сдавление пищевода может вызвать дисфагию - нарушение прохождения пищи.

На поздних стадиях развития новообразований возникают: общая слабость, повышение температуры тела, потливость, похудание, которые характерны для злокачественных опухолей. У некоторых больных наблюдаются проявления нарушений, связанных с интоксикацией организма продуктами, выделяемыми растущими опухолями. К ним относится артралгический синдром, напоминающий ревматоидный полиартрит; боли и припухлость суставов, отеки мягких тканей конечностей, нарастание частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма.

Некоторым опухолям средостения присущи специфические симптомы. Так, кожный зуд, ночная потливость характерны для злокачественных лимфом (лимфогранулематоз, лимфоретикулосаркома). Спонтанное снижение уровня сахара в крови развивается при фибросаркомах средостения. Симптомы тиреотоксикоза характерны, для внутригрудного тиреотоксического зоба.

Таким образом, клинические признаки новообразований, средостения весьма многообразны, однако они проявляются в поздних стадиях развития заболевания и не всегда позволяют установить точный этиологический и топографоанатомический диагноз. Важным для диагностики являются данные рентгенологических и инструментальных методов, особенно для распознавания ранних стадий заболевания.

Неврогенные опухоли переднего средостения являются наиболее частыми и составляют около 30% от всех первичных новообразований средостения. Они возникают из оболочек нервов (невриномы, неврофибромы, неврогенные саркомы), нервных клеток (симпатогониомы, ганглионевромы, параганглиомы, хемодектомы). Наиболее часто неврогенные опухоли развиваются из элементов пограничного ствола и межреберных нервов, редко из блуждающего и диафрагмального нервов. Обычной локализацией этих опухолей является заднее средостение. Значительно реже неврогенные опухоли располагаются в переднем и среднем средостении.

Ретикулосаркому, диффузную и нодулярную лимфосаркому (гигантофолликулярную лимфому) называют также "злокачественными лимфомами". Эти новообразования представляют собой злокачественные опухоли из лимфоретикулярной ткани , поражают чаще лиц молодого и среднего возраста. Первоначально опухоль развивается в одном или нескольких лимфатических узлах с последующим распространением на соседние узлы. Генерализация наступает рано. В метастатический опухолевый процесс, помимо лимфатических узлов, вовлекаются печень, костный мозг, селезенка, кожа, легкие и другие органы. Более медленно протекает заболевание при медуллярной форме лимфосаркомы (гигантофолликулярной лимфоме).

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) обычно имеет более доброкачественное течение, чем злокачественные лимфомы. В 15-30% случаев в I стадии развития заболевания может наблюдаться первичное локальное поражение лимфатических узлов средостения. Заболевание чаще встречается в возрасте 20-45 лет. Клиническая картина характеризуется неправильным волнообразным течением. Появляется слабость, потливость, периодические подъемы температуры тела, боли в грудной клетке. Но характерные для лимфогранулематоза кожный зуд, увеличение печени и селезенки, изменения в крови и костном мозге на этой стадии часто отсутствуют. Первичный лимфогранулематоз средостения может длительно протекать бессимптомно, при этом увеличение медиастинальных лимфатических узлов долгое время может оставаться единственным проявлением процесса.

При медиастинальных лимфомах наиболее часто поражаются лимфатические узлы переднего и переднего верхнего отделов средостения, корней легких.

Дифференциальная диагностика проводится с первичным туберкулезом, саркоидозом и вторичными злокачественными опухолями средостения. Подспорьем в диагностике может быть проведение пробного облучения, так как злокачественные лимфомы в большинстве случаев чувствительны к лучевой терапии (симптом "тающего снега"). Окончательный диагноз устанавливается при морфологическом исследовании материала, полученного при биопсии новообразования.

Диагностика Злокачественных новообразований переднего средостения

Основным методом диагностики злокачественных новообразований средостения является рентгенологический. Применение комплексного рентгенологического исследования позволяет в большинстве случаев определить локализацию патологического образования - средостение или соседние органы и ткани (легкие, диафрагма, грудная стенка) и распространенность процесса.

К обязательным рентгенологическим методам обследования больного с новообразованием средостения относятся: - рентгеноскопия, рентгенография и томография грудной клетки, контрастное исследование пищевода.

Рентгеноскопия дает возможность выявить "патологическую тень", составить представление о ее локализации, форме, размерах, подвижности, интенсивности, контурах, установить отсутствие или наличие пульсации ее стенок. В ряде случаев можно судить о связи выявленной тени с расположенными рядом органами (сердцем, аортой, диафрагмой). Уточнение локализации новообразования в значительной степени позволяет предопределить его характер.

Для уточнения полученных при рентгеноскопии данных производят рентгенографию. При этом уточняют структуру затемнения, его контуры, отношение новообразования к соседним органам и тканям. Контрастирование пищевода помогает оценить его состояние, определить степень смещения или прорастания новообразованием средостения.

В диагностике новообразований средостения широко применяются эндоскопические методы исследования. Бронхоскопия применяется для исключения бронхогенной локализации опухоли или кисты, а также для определения прорастания злокачественной опухолью средостения трахеи и крупных бронхов. Во время этого исследования возможно проведение трансбронхиальной или транстрахеальной пункционной биопсии образований средостения, локализующихся в области бифуркации трахеи. Весьма информативным в ряде случаев оказывается проведение медиастиноскопии и видеоторакоскопии, при которых биопсия осуществляется под контролем зрения. Взятие материала для гистологического или цитологического исследования возможно и при трансторакальной пункционной или аспирационной биопсии, проводимой под рентгенологическим контролем.

При наличии увеличенных лимфатических узлов надключичных областей проводят их биопсию, что позволяет определить их метастатическое поражение или установить системное заболевание (саркоидоз, лимфогранулематоз и др.). При подозрении на медиастинальный зоб используют сканирование области шеи и грудной клетки после введения радиоактивного йода. При наличии компрессионного синдрома производят измерение центрального венозного давления.

Больным с новообразованиями средостения выполняют общий и биохимический анализ крови, реакцию Вассермана (для исключения сифилитической природы образования), реакцию с туберкулиновым антигеном. При подозрении на эхинококкоз показано определение реакции латексагглютинации с эхинококковым антигеном. Изменения морфологического состава периферической крови обнаруживаются главным образом при злокачественных опухолях (анемия, лейкоцитоз, лимфопения, повышенная СОЭ), воспалительных и системных заболеваниях. При подозрении на системные заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз, ретикулосаркоматоз и др.), а также на незрелые неврогенные опухоли выполняют костномозговую пункцию с изучением миелограммы.

Лечение Злокачественных новообразований переднего средостения

Лечение злокачественных новообразований средостения - оперативное. Удаление опухолей и кист средостения необходимо производить как можно раньше, так как это является профилактикой их малигнизации или развития компрессионного синдрома. Исключением могут быть лишь небольшие липомы и целомические кисты перикарда при отсутствии клинических проявлений и тенденции к их увеличению. Лечение злокачественных опухолей средостения в каждом конкретном случае требует индивидуального подхода. Обычно в основе его лежит оперативное вмешательство.

Применение лучевой и химиотерапии показано при большинстве злокачественных опухолей средостения, но в каждом конкретном случае их характер и содержание определяются биологической и морфологической особенностями опухолевого процесса, его распространенностью. Лучевая и химиотерапия применяются как в комбинации с оперативным лечением, так и самостоятельно. Как правило, консервативные методы составляют основу терапии при далеко зашедших стадиях опухолевого процесса, когда выполнение радикальной операции невозможно, а также при лимфомах средостения. Хирургическое лечение при этих опухолях может быть оправдано лишь на ранних стадиях заболевания, когда процесс локально поражает определенную группу лимфатических узлов, что в практике встречается не так уж часто. В последние годы предложена и успешно используется методика видеоторакоскопии. Этот метод позволяет не только визуализировать и документировать новообразования средостения, но и удалить их с помощью торакоскопических инструментов, нанося минимальную операционную травму пациентам. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности этого метода лечения и возможности проведения вмешательства даже у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и низкими функциональными резервами.

21.02.2017

Средостение, mediastinum,- часть полости грудной клетки, отграниченная вверху верхним грудным отверстием, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - позвоночным столбом, с боков - средостенной плеврой.

Средостение, mediastinum - часть полости грудной клетки, отграниченная вверху верхним грудным отверстием, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - позвоночным столбом, с боков - средостенной плеврой. В средостении располагаются жизненно важные органы и нервно-сосудистые пучки. Органы средостения окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая сообщается с клетчаткой шеи и забрюшинного пространства, а через клетчатку корней - с межуточной тканью легких. Средостение разграничивает правую и левую плевральные полости. Топографически средостение - это единое пространство, однако в практических целях его подразделяют на два отдела: переднее и заднее средостение, mediastinum anterius et posterius.

Граница между ними соответствует плоскости, близкой к фронтальной, и проходит на уровне задней поверхности трахеи и корней легких (рис. 229).

Рис. 229. Топографические соотношения в средостении (вид слева по В. Н. Шевкуненко)

1 - пищевод; 2 - блуждающий нерв; 3 - грудной лимфатический проток; 4 - дуга аорты; 5 - левый возвратный нерв; 6 - левая легочная артерия; 7 - левый бронх; 8 - полунепарная вена; 9 - симпатический ствол; 10 - диафрагма; 11 - перикард; 12 - грудная аорта; 13 - легочные вены; 14 - перикардо-диафрагмальные артерии и вена; 15 - вризбергов узел; 16 - плевра; 17 - диафрагмальный нерв; 18- лев ая общая сонная артерия; 19 - левая подключичная артерия.

В переднем средостении размещены: сердце и перикард, восходящая аорта и ее дуга сетями, легочный ствол и его ветви, верхняя полая и плечеголовные вены; бронхиальные артерии и вены, легочные вены; трахея и бронхи; грудная часть блуждающих нервов, лежащая выше уровня корней; диафрагмальные нервы, лимфатические узлы; у детей в илочков ая железа,а у взрослых - замещающая ее жировая ткань.

В заднем средостении расположены: пищевод, нисходящая аорта, нижняя полая вена, непарная и полу -непарная вены, грудной лимфатический проток и лимфатические узлы; грудная часть блуждающих нервов, лежащая ниже корней легких; пограничный симпатический ствол вместе с чревными нервами, нерв ные сплетения.

Лимфатические узлы переднего и заднего средостения анастомозируют между собой и с лимфатическими узлами шеи и забрюшинного пространста.

Учитывая особенности расположения отдельных анатомических образований и патологических процессов, в частности лимфатических узлов, практической работе принято деление переднего средостения на д а отдела: передний, собственно ретростернальное пространство, и задний, именуемый средним средостением,котором располагается трахея и окружающие ее лимфатические узлы. Границей между передним и средним средостением служит фронтальная плоскость, проведенная по передней стенке трахеи. Кроме того, условно проведенной горизонтальной плоскостью, проходящей на уров не раздв оения трахеи, средостение делят на верхнее и нижнее.

Лимфатические узлы. Согласно Международной анатомической номенклатуре выделяют следующие группы лимфатических узлов: трахеальные, верхние и нижние трахео-бронхиальные, бронхо-легочные, легочные,передние и задние средостенные, окологрудинные, междуреберные и диафрагмальные. Однако в практических целях, учитывая различную локализацию отдельных групп лимфатических узлов соответствующих отделах средостения и особенности регионарного лимфооттока, мы считаем целесообразным пользоваться классификацией внутригрудных лимфатических узлов, предложенной Rouviere и дополненной Д. А. Ждановым.

Согласно этой классификации выделяют пристеночные (париетальные) и внутренностные (висцеральные)лимфатические узлы. Пристеночные располагаются по внутренней поверхности грудной стенки между внутренней грудной фасцией и пристеночной плеврой, внутренностные - плотную прилежат к органам средостения. Каждая из этих групп в свою очередь состоит из отдельных подгрупп узлов, название и расположение которых представлены ниже.

Пристеночные лимфатические узлы. 1. Пере д н и е, окологрудинные, лимфатическиеузлы (4-5) размещены по обеим сторонам грудины, вдоль внутренних грудных кровеносных сосудов. Они принимают лимфу от молочных желез и передней грудной стенки.

Задние, околопозвоночные, лимфатические узлы располагаются под пристеночной плеврой вдоль боковой и передней поверхности позвонков, ниже уровня VI грудного позвонка.

Междуреберные лимфатические узлы размещены по ходу борозд II - X ребер, в каждой из них находится от одного до шести узлов.

Задние междуреберные узлы постоянные, боковые - менее постоянные.

Окологрудинные, околонозвоночные и междуреберные лимфатические узлы принимают лимфу из грудной стенки и анастомозируют с лимфатическими узлами шеи и забрюшинного пространства.

Внутренностные лимфатические узлы. В переднем средостении различают несколько групп лимфатических узлов.

Верхние преваскулярные лимфатические узлы располагаются в в иде трех цепей:

а) превенозные - вдоль верхней полой вены и правой плечеголовной вены (2-5 узлов);

б) преаортокаротидные (3-5 узлов) начинаются узлом артериальной связки, пересекают дугу аорты и продолжаются к верху, долевой сонной артерии;

в) поперечная цепь (1-2 узла) располагается по ходу левой плечеголовной вены.

Преаскулярные лимфатические узлы принимают лимфу из шеи, частично из легких, илочковой железы
и сердца.

Нижние диафрагмальные - состоят из двух групп узлов:

а) преперикардиальные (2-3 узла) находятся позади тела грудины и мечеввидного отростка в месте прикрепления диафрагмы к седьмому реберному хрящу;

б) латероперикардиальные (1-3 узла) с каждой стороны группируются над диафрагмой, по боковым поверхностям перикарда; правые узлы более постоянные и располагаются рядом с нижней полой веной.

Нижние диафрагмальные узлы принимают лимфу от передних отделов диафрагмы и частично от печени.

В среднем средостении расположены следующие группы лимфатических узлов.

Перитрахеальные лимфатические узлы (правые и левые) лежат вдоль правой и левой стенок трахеи, непостоянные (задние) - кзади от нее. Прав ая цепочка перитрахеальных лимфатических узлов находится позади верхней полой и плечеголовных вен (3-6 узлов). Самый нижний узел этой цепи расположен непосредственно над слиянием непарной вены с верхней полой и носит название узла непарной вены. Слева перитрахеальная группа состоит из 4-5 мелких узлов и близко прилежит к левому в озвратному нерву. Лимфатические узлы левой и правой перитрахеальной цепи анастомозируют.

Т р а х е о - бронхиальные (1-2 узла) размещены в наружных углах, образуемых трахеей и главными бронхами. Правые и лев ые трахео-бронхиальные лимфатические узлы прилежат в основ ном к переднебоковым поверхностям трахеи и главных бронхов.

Бифуркационные (3-5 узлов) расположены в промежутке между раздвоением трахеи и легочными венами, преимущественно походу нижней стенки прав ого главного бронха.

Бронхо - легочные лежат в области корней легких, в углах деления главных, долевых и сегментарных бронхо. По отношению к долевым бронхам различают верхние, нижние, передние и задние бронхолегочные узлы.

Узлы легочных связок непостоянные, находятся между листками легочной связки.

Внутрилегочные узлы расположены по ходу сегментарных бронхов, артерий, в углах ветвления их на субсегментарные ветви.

Лимфатические узлы среднего средостения принимают лимфу от легких, трахеи, гортани, глотки, пищевода, щитовидной железы, сердца.

В заднем средостении выделяют две группы лимфатических узлов.

1.0 колопищеводные (2-5 узло в) размещены вдоль нижнего отдела пищевода.

2. Межаортопищеводные (1-2 узла) вдоль нисходящей аорты на уровне нижних легочных вен.

Лимфатические узлы заднего средостения принимают лимфу от пище ода и частично от органов брюшной полости.

Лимфа из легких и средостения собирается ыносящие сосуды, которые падают грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), вливающийся в левую плечеголовную вену.

В норме лимфатические узлы небольшие (0,3-1,5 см). Бифуркационные лимфатические узлы достигают 1,5-2 см.

Средостение является частью грудной полости, которая находится между плевральными мешками (левым и правым), спереди её ограничивает грудина, сзади - позвоночник, а именно его грудной отдел, нижней границей средостения является диафрагма, верхней - верхняя апертура грудной клетки (проще говоря, средостение - это некая группа органов, которая располагается между средостенными частями пристеночной плевры легких). Условно выделяют два отдела средостения : верхнее средостение и нижнее средостение. Разделение осуществляется по горизонтальной плоскости, проходит данная плоскость через границу между рукояткой и телом грудины и промежутком между четвертым и пятым грудными позвонками (значительно легче запомнить, что верхнее средостение находится выше корней легких, а нижнее - ниже).

• Переднее средостение находится между передней частью грудной клетки, а также передней частью перикарда. Переднее средостение включает в себя внутренние грудные кровеносные сосуды (артерии и вены), а также лимфоузлы передние средостенные, окологрудинные и предперикардиальные.
• Среднее средостение определено границами передней поверхности и задней поверхности сердечной сорочки. Среднее средостение включает в себя сердце и его перикард, а также внутриперикардиальные отделы крупных кровеносных сосудов, легочные артерии и вены, главные бронхи, нервы диафрагмы, лимфоузлы.
• Заднее средостение находится между задней частью перикарда и собственно позвоночником. (Куда проще сказать, что перед сердцем находится переднее средостение, за ним - заднее, а полость перикарда, где собственно сердце и еще кое-что расположено, представляет собой среднее средостение). Заднее средостение включает в себя часть нисходящей аорты, вены (полунепарную и непарную), нижние элементы пищевода и симпатических стволов, грудного лимфатического протока, блуждающих нервов, задние средостенные лимфатические узлы и предпозвоночные лимфатические узлы, а также внутренностные нервы.