Определение закрытых повреждений грудной клетки. Травмы груди

Говоря об открытых травмах грудной клетки, выделяют:

• проникающие и непроникающие ранения;
• без повреждения и с вовлечением в травматический процесс внутренних органов – сердца, легких;
• с разрушением хрящевых тканей и костей – ребер, позвонков, грудины;
• с пневмотораксом или гемотораксом;
• с нарушением целостности брюшины, диафрагмы, полости груди.

По основной классификации, травмы грудной клетки подразделяются на слепые, касательные и сквозные. В случае поверхностной травмы целостность грудной клетки сохраняется. При проникающей травме грудной клетки не исключено повреждение сердца.

Код травмы по МКБ 10

Международный классификатор болезней определяет травмы грудной клетки диапазоном шифров от S20 до S29. Открытые раны, за исключением травматических, получают код по МКБ 10 – S21. и шифруются S22. Травмы сердца получают по МКБ 10 код S26. Поверхностные травмы, которые не имеют серьезных последствий, кодируются S20.

Причины

В медицине из 70%-случаев травм грудной клетки приходится на автомобильные катастрофы. Проникающие ранения и компрессионные травмы грудной клетки при ДТП редко возникают обособленно. Обычно с ними соседствуют черепно-мозговые повреждения, переломы конечностей и др. Чаще всего при травматизации грудины сдавливается средостение.

Вторыми после аварий причинами травм выступают падения с большой высоты. Бытовые и составляют меньший процент причин, однако чаще сопровождаются сдавливанием внутренних органов, легкими тупыми повреждениями, после которых ушибленные части тела быстро восстанавливаются.

Ранения и сдавления органов случаются по непредвиденным причинам в военное время. Пострадавший может получить травму при взрыве, во время боевых действий, при работе с военной техникой.

На долю приходится незначительное количество повреждений грудины. Ушиб может быть следствием падения на руль велосипеда или мотоцикла, во время тренировки со спарринг-партнером, в случае выполнения прыжков со значительной высоты.

Симптомы

Сразу после травмы возникает так называемый комплекс симптомов Пертеса – вынужденная остановка дыхания, одутловатость лица и шеи, увеличение кровенаполнения сердца. Если пострадавший не получит своевременной медицинской помощи, может наступить асфиксия.

Симптомы определяются характером и сложностью травмы. При масштабном повреждении наблюдается поражение органов брюшного отдела, боль отдает в спину, конечности, шейный отдел позвоночника.

Выделим признаки нарушений, которые являются основными при ведущих травмах:

• – трещины ребер менее опасны и имеют маловыраженную симптоматику. Отрывные переломы чреваты травматизацией внутренних органов. Развивается скрытое или явное кровотечение, при разрыве плевры в грудной клетке после травмы возникает гематоракс;
• – распространенная травма у детей. Подразумевает обширную боль в области грудины, гематомы, отечность. Сильные ушибы могут сопровождаться травмированием легких и сердца;
• сдавление – выраженная компрессия провоцирует разрыв органов и тканей, что выражается острой симптоматикой. Пострадавший находится в бессознательном состоянии, пульс и дыхание поверхностные;
• сотрясение – провоцирует шоковые состояния. Пульс нитевидный, дыхание учащенное, конечности холодные. Не исключена потеря сознания;
• ранения – клиника при открытых повреждениях выражена максимально. При большой кровопотере состояние критическое: отсутствие пульса и сознания, слабая реакция зрачков на свет. При повреждении плевральной полости развивается гемоторакс (скопление крови), если повреждено легкое, наступает пневмоторакс (скопление воздуха).

Первая помощь

Сложно сказать в двух словах, какие меры первой помощи применяют при распространенных травмах грудной клетки. В случае ушиба прикладывают холод. Человека следует уложить, одежду расстегивают. Важно поместить пострадавшего на твердой поверхности. Если человек не в сознании, его поворачивают слегка набок, чтобы избежать западания языка и асфиксии. При отсутствии пульса и дыхания, проводят реанимационные действия. Важными правилами оказания первой помощи выступают:

• нельзя давать пострадавшему лекарства, не выяснив характер повреждений;
• повязку накладывают только в случае ран или травматизации костных структур;
• при одностороннем повреждении человека укладывают на здоровую сторону;
• неотложная помощь на догоспитальном этапе заключается в контроле общего стояния пострадавшего и поддержании жизненно важных функций – лечение проводит только врач;
• при кровотечении накладывают стерильную повязку из марли или бинта, пить не дают.

Первая помощь при травмах грудной клетки, связанных с переломами, подразумевает усаживание пострадавшего в полусидячее положение. Необходимо наложить давящую повязку. Правильное бинтование обеспечит фиксацию отломков и предупредит разрыв мягких тканей острыми краями. Бинт несколько раз туго оборачивают вокруг груди, и в таком положении осуществляют перевозку. Согласно стандартам скорой медицинской помощи, пожилым людям при травмах грудной клетки тугое бинтование противопоказано. В этом случае можно накладывать нетугую перевязь из подручных материалов – простыни, полотенца.

Первая помощь при грудной клетки с вовлечение в подразумевает контроль проходимости дыхательных путей. Голову обкладывают со здоровой стороны холодным. При самостоятельной доставке пострадавшего в больницу проводят транспортную иммобилизацию. В каком положении транспортируют пострадавшего при осложненной травме ? Выбирают максимально удобную позу для человека, голову приподнимают, при отсутствии сознания поворачивают набок.

Если имеется открытая рана, вокруг нее наматывают фиксирующий бинт, одновременно нужно сделать асептическую повязку. Эти манипуляции проводятся только для отправки пострадавшего в больницу. Что делать после поступления в травмпункт, решает врач.

В рамках доврачебной помощи разрешается давать анальгетик при выраженном болевом синдроме, если человек в сознании и может глотать. Экстренная неотложная помощь при травмах грудины осуществляется с учетом жалоб человека и опасности повреждения.

Диагностика

Основной метод диагностики травм грудной клетки – рентгенография. Лучевая рентгенодиагностика выявляет повреждения костных структур, а также гемоторакс и пневмоторакс. Позволяет контролировать изменения в легких. Назначается на этапе первичной диагностики и после проведения лечения.

Оценить состояние мягких тканей при закрытых травмах удается посредством КТ – компьютерной томограммы. Чтобы исключить повреждения органов абдоминальной полости при тупых травмах, рекомендуют ультразвуковое исследование. При открытых ранениях грудной клетки назначают эндоскопические исследования, ангиографию – для определения операционной готовности.

Дополнительными методами диагностики выступают ЭКГ, бронхография и бронхоскопия, анализ газов крови. При травматизации грудины проводят обследование всего тела, чтобы исключить сочетанные повреждения.

Лечение

Если в стационар доставлен пациент с травмой брюшной полости или грудной клетки, первым делом оценивают его общее состояние. Скрытые кровотечения и разрывы органов могут привести к летальному исходу, поэтому подобные состояния следует своевременно выявлять. При закрытой травмы грудной клетки важно изучить историю болезни. Если повреждение не представляет опасности, лечение проводят амбулаторно. Если переломаны от 2 и более ребер, показана госпитализация. Больному дают обезболивающие, назначают физиопроцедуры. Для фиксации ребер применимо тугое бинтование.

В случае сотрясения в травматологии используют новокаиновые блокады. Определяются функции внешнего дыхания. При дыхательной недостаточности назначают искусственную вентиляцию легких. Сестринская помощь заключается в обязательной санации дыхательных путей.

Когда в стационар поступает пациент с открытой раной, рекомендуют антисептическую обработку, ушивание. Показанием для плевральной пункции считается прогрессирующий гемоторакс. Устранить газовый синдром удается методом дренирования плевральной полости.

Сестринский процесс при поступлении пациента с травмами грудной клетки подразумевает сбор анамнеза, оценку состояния кожных покровов и слизистых. Лечение травмы осуществляется врачом, однако большую часть назначений выполняет медсестра.

Особую опасность при травмах грудной клетки представляют повреждения сердца, если же внутренние органы не затронуты, терапия не будет долгой. Достаточно использовать лечебные компрессы и мази при ушибах грудной клетки. А в случае повреждения кожных покровов рекомендуют заживляющие кремы и гели.

Когда диагностированы патологии сердца, назначают терапию, аналогичную при инфаркте миокарда. Антикоагулянты не дают, зато используют сердечные гликозиды, обезболивающие средства, глюкозу.

Госпитальная хирургия предлагает различные методы лечения гемоторакса и пневмоторакса. Дренирование – способ удаления патологического содержимого из полости плевры через дренажную трубку. Операцию проводят под местной анестезией, во время лечебного процесса в полость вводят асептические растворы для промывания и санации.

При нарастании гемоторакса проводят плевральную пункцию с целью удаления крови и введения антисептиков, антибиотиков и других лекарственных средств. Пункция осуществляется в VII-VIII межреберье, при попадании в полость, в шприц затягивается плевральное содержимое. Важно, чтобы игла шприца не попала в легочную ткань.

Если малоинвазивные методы хирургического лечения не дают положительных результатов, показана торакотомия. Операция предусматривает остановку кровотечения и ликвидацию факторов, угрожающих жизни. Если из-за ранения повреждено легкое, проводят широкую торакотомию. Полный комплекс хирургических мероприятий определяется характером повреждений.

Реабилитация

При повреждении грудины физиотерапия играет огромную роль в процессе восстановления. По согласованию с врачом приступают к занятиям лечебной физкультурой, дыхательной гимнастикой. Пользу принесут аппаратные методы лечения: магнитная терапия, электрофорез. Полный комплекс мероприятий подбирается физиотерапевтом на основании клиники.

Осложнения и последствия

Тяжелые повреждения грудины вызывают осложнения в большинстве случаев. Среди распространенных последствий травм:

• очаговая пневмония;
• воспаление плевры;
• острый гнойный перикардит;
• рецидивирующий пневмоторакс;
• бронхиальные свищи;
• абсцесс легкого.

Наиболее часто осложняются открытые повреждения. Сохраняется высокая вероятность инфицирования и развития нагноения.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

Повреждения грудной клетки и органов грудной полости у детей относятся к редкому виду травмы и составляют около 3% всех повреждений. Наиболее типичным механизмом при травматических повреждениях грудной клетки является массивная травма, которая связана с падением ребенка с большой высоты (с дерева, окна или балкона) или с уличной транспортной травмой.

Классификация травм грудной клетки

1) открытые (проникающие, непроникающие) 2) закрытые

односторонние

двусторонние

с повреждением костного скелета

без повреждения костного скелета

с повреждением внутренних органов грудной клетки

При постановке первичного (ориентирующего) диагноза существенную роль играют данные функционально – симптоматического характера. В первую очередь это относится к так называемым достоверным симптомам грудных повреждений – пневмотораксу, эмфиземе, гемотораксу и кровохарканью.

Одним из проявлений травмы груди является проникновение в плевральную полость воздуха с образованием пневмоторакса . Принято различать открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Открытый пневмоторакс предполагает обязательное наличие раневого отверстия в грудной стенке. Проникая в плевральную полость, атмосферный воздух воздействует на обширные рецепторные зоны плевры и усугубляет расстройства дыхания и кровообращения. При этом отмечается большее или меньшее спадение легкого в зависимости от величины раневого отверстия. Основные признаки пневмоторакса – дыхательные расстройства (одышка, цианоз, кашель, форсированное дыхание с помощью вспомогательных мышц). Расстройство сердечной деятельности (брадикардия, затем тахикардия, падение артериального давления), общее беспокойство больного. При вдохе слышен шум засасываемого через рану воздуха. При кашле через рану выделяется пенистая мокрота.

Закрытый пневмоторакс возникает, когда в момент травмы воздух проникает в плевральную полость, а в дальнейшем не выходит и не входит в нее. Воздух в плевральную полость может попадать снаружи или из раны легкого. Чаще встречается при закрытой травме груди. Симптоматика при нем выражена нестоль ярко, как при открытом пневмотораксе. Воздух из плевральной полости в таких случаях рассасывается в течение 5 – 7 дней.

Сравнительно редко наблюдаемый клапанный пневмоторакс протекает преимущественно по инспираторному, или вдыхательному типу. Он может быть наружным или внутренним.

Наружный клапанный пневмоторакс возникает тогда, когда мягкие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал, начинают действовать как клапан: при вдохе они размыкаются, и воздух свободно поступает в плевральную полость. При выдохе края раны смыкаются и препятствуют его выходу.

Внутренний клапанный пневмоторакс чаще бывает при лоскутной ране легкого с одновременным повреждением достаточно крупного бронха. В таких случаях при вдохе воздух свободно поступает в плевральную полость, но при выдохе путь его для выхода через бронхи и трахею оказывается закрытым легочным лоскутом. При каждом следующем вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, и давление в ней постепенно повышается.

Признаками напряженного пневмоторакса являются: прогрессирующие сердечные и легочные расстройства, иногда нарастающая подкожная эмфизема. При перкуссии определяется тимпанит вместо легочного звука. При аускультации – ослабление дыхания. Сердце смещено в противоположную сторону.

Проявлениями «газового синдрома» при травме груди являются также эмфизема средостения и подкожная эмфизема.

Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряженном пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме – разрыву легкого с переломом ребер или проникающему ранению. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или легкого и неповрежденной париетальной плевре. Причем при закрытом пневмотораксе подкожная эмфизема встречается почти в три раза чаще, чем при открытом.

Следует различать ограниченную, распространенную и тотальную подкожную эмфизему. Распространенная подкожная эмфизема весьма тягостна. Она приводит к нарушению фонации, но сама по себе серьезных сдвигов функции дыхания и сердечно-сосудистой системы не вызывает.

Наиболее опасен переход эмфиземы на средостение. По его рыхлой клетчатке воздух распространяется очень быстро и может вызвать значительное сдавление сердца и легочных вен. Это в свою очередь ведет к застою в легких, а затем в связи с нарушенным притоком крови к правым отделам сердца – к уменьшению наполнения и легочных артерий.

Нарушение вентиляции может быть обусловлено также кровотечением в плевральную полость с образованием гемоторакса.

По количеству крови находящейся в плевральной полости гемотораксы подразделяют на три группы. 1. Малые – с уровнем скопившейся крови до нижнего угла лопатки (жидкость находится в синусах). 2. Средние – достигающие середины лопатки. 3. Большие – поднимающиеся выше середины лопатки.

Главнейшие нарушения, связанные с гемотораксом, в основном те же, что и при пневмотораксе (смещение средостения, расстройства дыхания, сердечно-сосудистые нарушения и явления шока). Но их отягощает гиповолемия и анемия которые в отдельных случаях играют решающую роль в судьбе больного.

Кровохарканье – четвертый достоверный признак травмы груди. При ранениях и закрытых травмах груди оно обычно свидетельствует о нарушении целостности легочной ткани. Обильные, непроизвольно возникающие кровохарканья, как правило, говорят об одновременном разрыве воздухоносных путей и крупного сосуда.

Диагностика и первая помощь.

При тяжелых повреждениях груди полноценные анамнестические данные получить, обычно не удается. Даже если пострадавший в сознании, он настолько потрясен и дезориентирован, что ничего определенного об обстоятельствах несчастного случая сообщить не может. Приходится ограничиваться краткими сведениями, сообщенными сопровождающими.

Особую ценность приобретают данные наружного осмотра. Полноценными эти данные могут быть только в том случае, если больной полностью раздет. Сразу же обращают внимание на положение ребенка, изменение окраски кожного покрова, губ слизистых оболочек, появление кровянистых выделений изо рта, носа, ушей, ненормальное напряжение кожи груди, сглаженность контуров шеи или груди (подкожная эмфизема). На повреждение костного каркаса грудной клетки указывают деформация груди, парадоксальные движения отдельных ее фрагментов или отставание той или иной половины при дыхании. Сжимая руками грудь больного с боков, по ненормальной подвижности реберных фрагментов, крепитации, западению или выпячиванию грудины и другим признакам можно получить данные, подтверждающие или исключающие нарушение целостности костного каркаса грудной клетки.

При рентгенографии подтверждаются переломы ребер, ключицы, грудины.

При пневмотораксе грудная клетка на стороне повреждения малоподвижна, межреберные промежутки сглажены. При отсутствии сопутствующего значительного гемоторакса перкуторно определяется коробочный звук. Дыхательные шумы резко ослаблены, иногда совсем не выслушиваются.

Рентгенологический можно обнаружить газ в плевральной полости, спадение легкого и смещение средостения в здоровую сторону.

Первая помощь . Наружный клапанный пневмоторакс нужно перевести в закрытый путем наложения герметичной повязки на рану грудной клетки. При внутреннем клапанном пневмотораксе показано проведение мероприятий, направленных на превращение клапанного пневмоторакса в открытый. Для этого нужно сделать пункцию плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии. Условия для беспрепятственного выхода воздуха из плевральной полости проще всего создаются путем введения в нее иглы, соединенной с резиновой трубкой, благодаря чему внутриплевральное давление снижается до атмосферного. Удобнее пользоваться при этом короткой иглой с большим просветом (типа Дюфо), закрепленной на грудной стенке при помощи шелковой нити и полоски липкого пластыря. С этой же целью может быть применен клапанный дренаж по Н.Н. Петрову. Для этого на канюлю иглы насаживают короткую резиновую трубку с укрепленным на ней пальцем от резиновой перчатки с небольшим продольным разрезом на конце.

При гемотораксе у пациентов наблюдается кашель, одышка, некоторое отставание пораженной стороны груди при дыхании и ослабление его. Перкуторно можно определить притупление звука в нижних отделах грудной клетки.

Рентгенологическое исследование обнаруживает интенсивное затемнение на стороне поражения, а при сочетании гемоторакса с пневмотораксом – горизонтальный уровень.

Небольшой гемоторакс может клинический ничем не проявить себя, а рентгенологически скопление жидкости менее 200 мл. иногда не определяются.

Постановке диагноза в таких случаях помогает пункция плевральной полости. Которая производится в седьмом – восьмом межреберье по задней подмышечной линии во избежании прокола диафрагмы.

При больших особенно быстро прогрессирующих гемотораксах, на первый план выступают расстройства, обусловленные обильной внутриплевральной кровопотерей.

При диагностике эмфиземы трудностей обычно не возникает. Отчетливо видна характерная припухлость, распространяющаяся по подкожной клетчатке на шее, контуры яремной ямки сглаживаются. Здесь же определяется крепитация. При продолжающемся поступлении воздуха в средостение шея становится полной, лицо – одутловатым, веки – резко отечными. При напряженной эмфиземе средостения воздух распространяется не только по подкожной клетчатке шеи, лица, но и переходит на грудную и брюшную стенку, половые органы, конечности. Одним из наиболее ранних признаков эмфиземы средостения является появление гнусавости вследствие изменения резонанса носоглотки.

В этих случаях с целью обеспечения выхода воздуха из средостения приходится прибегать к оперативному вмешательству. Проведя поперечный разрез кожи и фасции над яремной вырезкой, нужно тупо, пальцем продвигаясь по задней поверхности грудины, проникнуть по возможности глубже в клетчатку средостения. Положительный результат такого вмешательства не заставит себя долго ждать.

66.Закрытая травма живота – повреждение селезенки. Клиника, диагностика, лечение.

Повреждения селезенки. Частота составляет 20-30% от всех травм живота, а по некоторым авторам - до 50%.

Основными видами травмы являются прямой удар в левую половину живота, сдавление, падение с высоты.

Механизм травмы состоит из фактора резкого сотрясения ткани селезенки, прогибания ребер и гидродинамического действия крови внутри селезенки. По мнению Н.Н.Березниговского удар вызывает рефлекторный вдох, диафрагма опускается на верхний полюс и фиксирует селезенку, благодаря чему она не смещается. Далее действуют вышеназванные факторы.

В настоящее время общепризнана важная роль селезенки как первичного бактериального фильтра кровообращения. Кроме того, селезенка участвует в выработке антител апсонинов, повышающих фагоцитарную способность РЭС. После спленэктомии опасность сепсиса возрастает в 50 раз по сравнению со здоровым ребенком.

Различают полные и неполные или двухмоментные разрывы селезенки. При полных разрывается пульпа, капсула и брюшина. Неполные или двухмоментные разрывы сопровождаются образованием внутриселезеночной гематомы или подкапсульной гематомы, которые в последующем могут прорваться в брюшную полость. По характеру патологоанатомической картины различают четыре основных вида разрывов селезенки по Г.А.Баирову: 1) поверхностные (надрывы капсулы); 2) подкапсульные гематомы; 3) разрывы капсулы и паренхимы; 4) отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Клиническая картина. Внешний вид ребенка довольно характерен: кожный покров бледный, иногда с синюшным оттенком, холодный пот, одышка, затрудненный вдох. Положение вынужденное, на боку с поджатыми к животу коленями. В 30% случаев бывает рвота рефлекторного характера. Одним из постоянных признаков травмы селезенки является боль в левом подреберье и эпигастральной области непосредственно после травмы. Через некоторое время боль локализуется по всему животу и может иррадиировать надплечье и левую лопатку(симптом Кера). В анамнезе - "первичный обмарок" после травмы.

При осмотре обращает внимание вздутие живота в первые часы после травмы (признак Гейнека-Лежара). Вздутие, вероятно, носит рефлекторный характер и имет место у 2/3 больных. Перистальтика кишечника снижена, при пальпации отмечается напряжение мышц брюшной стенки. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Раздольского положительные. Иногда определяется симптом Куленкампфа - резкая болезненность при пальпации живота и одновременном отсутствии дефанса мышц брюшной стенки. Описан также симптом Питтса-Беленса: при перкуссии притупление в левом боковом канале, на правом боку - в првом боковом канале и не исчезает в левом подреберье. Известен симптом Хедри. При осторожном надавливании на грудину возникает интенсивная боль в подреберьях. При исследовании прямой кишки может быть выявлена болезненность в области дугласова пространства и нависание передней стенки прямой кишки(симптом Дельбета, Гроссмана).

В последующие часы все более становятся выраженными признаки внутреннего кровотечения (снижение АД, жажда, слабость, тахикардия, тахипное, поверхностное дыхание и др.).

Лечение. При лечении разрывов селезенки на современном уровне нужно учитывать следующие факторы:

1) кровотечение к моменту поступления ребенка в клинику останавливается благодаря сальнику и сгусткам крови;

2) иммунологическая значимость селезенки очень велика, поэтому нужно сохранять орган;

3) точная диагностика с помощью УЗИ и КТ;

4) гемодинамический статус, возможность определения количества крови в животе и возможность ее реинфузии в виде эритроцитарной взвеси.

В детском хирургическом центре г.Минска показания к операции не ставятся при разрывах селезенки последние 5 лет. При поступлении больного уточняют диагноз с помощью УЗИ и определяют этим исследованием количество крови в брюшной полости. Если количество крови не превышает 200 мл, то проводят наблюдение и консервативное лечение. При большем содержании крови и низком гемоглобине (ниже 70 г/л) производят лапароскопию, удаляют кровь и сгустки и реинфузизируют ее в виде эритроцитарной взвеси, осматривают селезенку, ставят денажную трубку для контроля. На 50 поступивших больных только у одного выполнена спенэктомия при множественных разрывах с фрагментацией органа и продолжающемся кровотечении. Заживление селезеники присходит не ранее чем через месяц после травмы при соблюдении покоя и контролируется сонографией и КТ.

67.Закрытая травма живота – повреждение печени. Клиника, диагностика, лечение.

С появлением в клинической практике УЗИ и КТ стала чаще выявляться травма печени и сейчас по частоте она приравнивается к травме селезенки. Это исключительно тяжелая патология. Ашкрафт отмечает, что 40% детей с тяжелой травмой печени умирают еще до поступления в стационар.

Непосредственной причиной разрыва или растрескивания печени является удар, который приходится не только по правой половине живота, но и в область спины. Наиболее частой причиной разрыва считается транспортная травма, падение с высоты и спортивная травма.

В большинстве случаев повреждается правая доля печени, значительно реже левая. Такое соотношение повреждений можно обьяснить формой органа, весом, топографическим расположением и особенно тем, что правая доля имеет более обширный связочный аппарат и таким образом наиболее фиксирована.

Повреждения печени могут быть ограниченными и распространенными. В результате травмы можно наблюдать различной степени разрывы капсулы, подкапсулярные гематомы, внутрипеченочные кровоизлияния, растрескивания печени, одиночные и множественные разрывы, размозжения, расчленения на ряд фрагментов, отрывы отдельных фрагментов от органа.

Локализация повреждений чаще всего на выпуклой поверхности печени, реже на вогнутой. Из множества классификаций повреждений печени выделяется простотой и информативностью Г.Ф.Николаева(1955):

А. Повреждения печени без нарушения целостности капсулы

1. Субкапсулярные гематомы.

2. Глубокие или центральные гематомы.

Б. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целостности капсулы

1. Одиночные и множественные трещины.

2. Разрывы изолированные или сочетающиеся с трещинами.

3. Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты.

4. Разрывы и трещины печени, сопрвождающиеся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков.

5. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных протоков.

В соответствии с характером повреждения печеночной ткани формируется и клиническая картина. При образовании подкапсульных гематом или незначительных поверхностных трещин клиническая картина характеризуется больше ушибом живота. Диагноз в современных условиях легко ставят УЗИ. Несравненно тяжелым состоянием характеризуются разрывы, размозжения и отрывы печени. В этих случаях в клинической картине преобладают симптомы шока, внутреннего кровотечения и перитонита. Состояние больных чрезвычайно тяжелое: кожный покров и слизистые бледные, дыхание частое и поверхностное, АД сниженное. Жалуются на боль по всему животу, иногда иррадиирующую в правое плечо. Живот при пальпации болезненный, напряжен. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского. При постепенном надавливании на пупок отмечается резкая боль в животе - симптом "пупка" Шапкиной, надавливание на мечевидный отросток и н/3 грудины сопровождается резкой болезненностью - симптом Недри. Кровь накапливается под печенью, затем в отлогих местах живота. Выявляется она в виде тупости при перкуссии. На рентгенограмме отмечается высокое стояние правого купола диафрагмы. Наиболее ценную информацию получают при УЗИ -локализация и размеры ран печени, количество крови в брюшной полости, сопутствующие повреждения. Через 7-8 часов, как было отмечено, развивается картина перитонита.

При ухудшении зрения необходимо смотреть глазное дно. Описаны наблюдения эмболий печеночными клетками центральных артерий сетчатки глаз.

Лечение. При стабильной гемодинамике показано консервативное лечение. Оно успешно от 40 до 90% детей (Ашкрафт, 1997). Оперативное лечение показано при наличии тяжелых гемодинамических расстройств, указывающих на продолжающееся кровотечение. Основная цель операции - остановка кровотечения. Она достигается прошиванием и перевязкой сосуда в ране, ушиванием раны печени с помощью матрацных швов, тампонирования раны сальником, марлевым тампоном, различными гемостатическими губками. К осложнениям травм печени относятся печеночная недостаточность, абсцессы, посттравматическая гемобилия, перитонит. При повреждении желчного пузыря - холецистэктомия, холедоха - ушивание и дренирование.

В травматологию поступает примерно 10 процентов людей с бытовыми травмами грудной клетки. При этом у пострадавших могут быть обнаружены различные повреждения тела, все зависит от механизма получения травмы, его характера, а также интенсивности силы воздействия на грудь человека.

Ушибы и травмы бывают закрытыми и открытыми. Если целостность кожного покрова не нарушена, значит, повреждение грудины именуют закрытым. Если же пациент получил ранение грудной клетки с открытой раной, такую травму именую открытой. Последняя, в свою очередь, делится на не проникающую в грудную полость рану (у пострадавшего сохранена целостность перитальной плевры), а также проникающую, то есть у пострадавшего человека обнаружена проникающее ранение в плевральную полость.

Закрытые и открытые травмы грудной клетки могут быть с переломами костей и без таковых. Также могут быть повреждения внутренних органов, находящихся за грудной клеткой.

При любой из перечисленных видов травм у человека нарушается глубина и ритмичность дыхания, пострадавший не может нормально откашляться, что, в свою очередь, приводит к гипоксии.

Тупые травмы грудной клетки закрытого типа могут возникнуть в результате удара, сжатия или сотрясения. Характер и масштаб повреждений зависят от интенсивности травмы и механизма воздействия на пораженную область.

Ушибы грудной клетки

Чаще всего врачи-травматологи сталкиваются с закрытыми травмами грудной клетки с переломами костей. Если человек получил удар в область мягкой ткани груди, то на поврежденном месте образовывается локальное припухание, пациент жалуется на боль, также на теле образовывается подкожная флюктующая гематома. В результате кровоизлияния в мышцы пострадавший может дышать только поверхностно, ведь глубокий вдох значительно усиливает болевые ощущения. Чтобы поставить точный диагноз, медицинским работникам требуется обследовать легкие с помощью флюорографии.

В качестве первой помощи при травме грудной клетки человеку назначают обезболивающие (чаще всего новокаиновую блокаду). Также больному необходимо пройти ряд тепловых процедур, а спустя несколько дней заняться дыхательной гимнастикой.

В том случае, если кровь, скопившаяся в области гематомы, не рассасывается, хирургу потребуется сделать надрез кожи. Работоспособным человек становится спустя примерно 21 день лечения.

Сотрясение грудной клетки

Незначительное сотрясение, полученное в результате травм грудной клетки (МКБ-10 приписывает им коды S20-S29) может обойтись совершенно без последствий. Больной лишь кратковременно, после физического контакта, будет ощущать нехватку воздуха, а также ухудшения дыхания. Спустя некоторое время организм восстанавливается и вернется в обычный ритм жизни.

Для тяжелых сотрясений характерно кровоизлияние во внутренние органы, сопровождающееся легким шоком. Состояние больного после травмы крайне тяжелое, у него холодные конечности, частый пульс и дыхание. Порой такие травмы приводят к летальному исходу. Чтобы спасти человека, требуется как можно скорее прибегнуть к интенсивной терапии. Если потребуется, необходимо незамедлительно провести реанимационные мероприятия, после которых медработникам следует прибегнуть к симптоматической терапии.

Переломы костей

Перелом ребер происходит чаще всего из-за прямой травмы грудной клетки. Это может быть сильное прижатие массивным предметом или резкий удар. В медицинской практике встречаются и двойные переломы. Если грудная клетка сжимается в переднезаднем направлении, то могут сломаться сразу несколько ребер, находящихся в подмышечной линии. При воздействии на грудную клетку сбоку травмируются кости паравертебральной линии.

Двусторонние переломы ребер чаще всего встречаются после сильного ДТП или во время стихийного бедствия, например землетрясения, когда пострадавшие оказываются под завалами строений. Такие травмы часто усугубляются тем, что острый конец отломанной кости способен повредить сосуды, проткнуть легкое и даже перфорировать плевру.

Симптомы при переломе ребер

Пострадавшие, получившие травму грудной клетки, обычно жалуются на резкую и сильную боль в местах повреждения. При этом болевые ощущения в разы увеличиваются, если пациент глубоко вдохнет. Состояние несчастного зависит от тяжести нанесенной травмы, количества поврежденных костей, состояния легких (их целостности), количества потерянной крови (если рана открытая), а также от болевого шока.

Если у поступившего в медучреждение человека сломано одно ребро, то его общее состояние удовлетворительно. Человек не может вдыхать большое количество воздуха из-за болевых ощущений, не в состоянии откашляться, выпустить слизь из легких, в результате чего она скапливается в верхних дыхательных путях. Если человеку не будет оказана медицинская помощь в ближайшее время, у него может возникнуть риск появления пневмонии. Также симптомом перелома костей в области грудины является кровохарканье.

Чтобы оказать помощь при травме грудной клетки и переломе ребер, необходимо найти точки, где человек ощущает максимальную боль. Чтобы найти место перелома, следует найти то место, где грудь легко сжимается при нажатии, а болевые ощущения значительно увеличиваются. Это и есть место травмирования костей.

Чтобы определить, привела ли закрытая травма грудной клетки к двойному перелому одного из ребер, следует знать, что во время вдоха поврежденный участок западает, а при выдохе, наоборот, выравнивается. При этом пострадавший ощущает сильнейшую боль, сильный вдох он сделать не в состоянии. Такое состояние отрицательно влияет на характер дыхания, нарушается работа внутренних органов в организме.

Многочисленные переломы ребер, особенно двусторонние, вызывают тяжелое нарушение дыхания, гипоксию, а также плевропульмональный шок. Чтобы поставить точный диагноз, правильно зафиксировать тело для фиксации перелома, проведения операции по извлечению осколков костей, больного необходимо отправить на рентген, перкуссию. В случае отсутствия квалифицированной помощи у больного могут быстро развиться многочисленные осложнения, такие как пневмоторакс или гемоторакс.

Лечение простых переломов

Если в результате травмы только одно ребро, а осложнений у пострадавшего не возникло, то лечащий врач назначает обезболивающее. Также необходимо принять меры для улучшения условий дыхания. Пациенту надо принимать препараты, которые служат для профилактики пневмонии.

Больного в стационаре перемещают на койку в полусидячем положении. Для облегчения страданий больному вводят местную блокаду раствором "Новокаина", а также применяют анальгетические средства. После того как обезболивающие препараты подействовали, экскурсия грудной клетки значительно улучшается, дыхание становится ровным и более глубоким. Больной способен откашляться. Блокаду следует повторить несколько раз.

После нескольких дней отдыха пациента отправляют на лечебную гимнастику, а также симптоматическую терапию.

Благодаря современным методам лечения у травмированного пациента ребра срастаются в течение месяца. Полное восстановление организма происходит спустя 2-3 месяца после получения травмы.

Лечение множественных переломов

При переломах четырех и более ребер врачи проводят комплексное лечение, которое проводится в зависимости от тяжести полученной травмы. Чтобы обеспечить неподвижное состояние больному в паравертебральный участок вводят тонкий сосудистый катетер, прокалывая кожу иглой. Такую трубку приклеивают к телу пациента пластырем, второй конец выводят в область надплечья. Если пострадавший ощущает острую боль, то ему через катетер вводят около 20 мл обезболивающего (обычно это раствор "Новокаина"). В зависимости от тяжести травмы лекарственное средство, помогающее человеку расслабиться, применяют до 5 раз в день.

Если у больного из-за тяжелой травмы органов грудной клетки наблюдается расстройство дыхания, то в этом случае медики применяют вагосимпатическую блокаду по Вишневскому А. В., а также проводят интенсивную терапию. Порой требуется реанимация, а именно интубация и аппаратное дыхание.

Если у человека в ходе исследования снимков костей обнаружены двойные переломы ребер, то травмированные кости фиксируют спицами Киршнера, которые хирург проводит через кожу. В некоторых случаях металлический каркас из спиц фиксируют на западающем участке грудины. Надежно зафиксированные ребра срастаются в течение нескольких месяцев.

Для комплексного лечения пострадавшего применяется оксигенотерапия, назначают антибиотики, а также, если это необходимо, отсасывают слизь из трахеи.

Возможные осложнения

Множественные переломы в области груди довольно часто сопровождаются осложнениями, например клапанным пневмотораксом, гемотораксом, а также подкожной эмфиземой.

Что такое гемоторакс

Гемоторакс - это скопление крови в области плевры, которая перетекла из поврежденных мышц или межреберных сосудов.

При повреждении паренхимы легкого выделяется гораздо меньше крови. Однако гемоторакс может сочетаться с пневмотораксом, в результате чего возникает гемопневмоторакс. Гемоторакс разделяют на несколько уровней в зависимости от обильности кровотечения:

1. Тотальный, который встречается крайне редко. При этом заболевании выделяется до 1,5 литра крови.
2. При среднем гемотораксе кровь образовывается в районе лопатки. Объем скапливающейся жидкости достигает 0,5 литра.
3. Малый характеризуется скапливанием не более 200 мл крови в плевральном синусе.

Определить уровень гемоторакса возможно при помощи рентгеновского снимка либо перкуторно.

Симптомы возникновения гемоторакса

Небольшое скопление крови обнаружить довольно сложно, ведь особых примет при этом заболевании не возникает. При визуальном осмотре больного на теле отчетливо видны лишь признаки перелома ребер. Однако если вовремя не обнаружить гемоторакс, то он может быстро перерасти в более сложное заболевание.

В результате скопления крови в одном месте при среднем гемотораксе сжимается одно из легких, что приводит к гипоксии, сильной одышке, иногда у больного фиксируют нарушение гемодинамики. Часто у пострадавшего повышается температура тела до 39 градусов.

Способы лечения

Гемоторакс - это одно из осложнений, возникших в результате перелома ребер, поэтому пациенту назначают комплексное лечение. При небольшом скоплении крови она рассасывается со временем самостоятельно, однако пункцию все равно делают для сведения к минимуму количества крови возле пораженного участка.

Если застоявшейся крови значительное количество, то ее немедленно следует вывести из организма, используя специальную иглу. Если вовремя этого не сделать, жидкость может осесть в сгусток, пациента придется оперировать.

Если после проведения всех процедур кровь снова скапливается, то ставится диагноз "кровотечение из поврежденного сосуда". В этом случае поступившему в медучреждение человеку проводят пункцию, а затем пробу Рувилуа - Грегуара, чтобы определить, насколько свежа застоявшаяся кровь. Далее пациента перемещают на операционный стол для проведения торакотомии (вскрытие грудной клетки).

Перелом грудины

Данная травма возникает обычно после получения прямой травмы. Чаще всего разлом костей происходит в том месте, где рукоять переходит в тело грудины, иногда кости трескаются в месте мечевидного отростка. При травме в данном месте смещение костных обломков незначительное.

Симптомы повреждения грудины

Пострадавший жалуется на боль в области груди, которая значительно усиливается при вдохе. Также пациент ощущает острые болевые ощущения при кашле. Чтобы поставить диагноз, требуется пальпаторно определить место перелома, а также выяснить, есть ли мелкие обломки кости. Также делается рентген в боковой проекции груди.

Как лечить

В место, где обнаружен перелом, врач вводит 10 мл раствора "Новокаина". Если выявленный перелом без смещения, мелкие обломки костей отсутствуют в теле человека, то особого лечения не потребуется. Кости срастутся через месяц. Если смещение части грудной клетки после травмы обнаружили, то больного следует положить на кровать со щитом. Под грудно-поясничный отдел необходимо положить специальный медицинский валик для того, чтобы пострадавшие от травмы кости вернулись в свое первоначальное положение.

Если диагноз поставлен правильно, а пациенту оказали квалифицированную помощь, то кости срастутся спустя 4 недели. Через 1,5 месяца пострадавший человек становится полностью трудоспособным.

Иногда пациентам со сломанной грудиной необходимо немедленное хирургическое вмешательство. Больного отправляют в хирургическое отделение, если после фиксации сломанных костей боль никуда не уходит, при этом у человека замечены расстройства в работе внутренних органов.

Травмы грудной клетки составляют около 10% всех травм мирного времени. В зависимости от механизма травмы, характера и интенсивности силы действующего фактора могут возникать различные повреждения.

Различают закрытые (когда не нарушена целостность кожи) и открытые повреждения (ранения) грудной клетки, причем открытые бывают, что не проникают в грудную полость (когда сохранена целостность париестальной плевры), и такими, которые проникают в плевральную полость.

Закрытые и открытые повреждения могут быть как с , так и без перелома ребер или грудины, без повреждения и с повреждением органов грудной клетки.

При всех видах травмы грудной клетки нарушается глубина и ритм дыхания, нормальное откашливание, что ведет к гипоксии и возможных осложнений.

Закрытые повреждения возникают вследствие удара, сотрясения или сжатия грудной клетки. Характер и тяжесть повреждений зависят от механизма и интенсивности травмы.

Ушиб грудной клетки

Чаще встречаются обычные ушибы грудной клетки, которые иногда сопровождаются . При ударах мягких тканей грудной клетки появляется локальное припухание и болезненность, иногда — подкожная флюктующая гематома (при тангенциальном ударе). Вследствие кровоизлияний в мышцы больной дышит поверхностно, а глубокий вдох усиливает боль. Чтобы уточнить диагноз, обязательно перкуторно и аускультативно обследуют состояние легких и делают рентгенографию травмированной половины грудной клетки.

Лечение больных заключается в назначении обезболивающих лекарственных средств (анальгетических, новокаиновой блокады), пункции гематомы, а после 3-4 дней — тепловых процедур, дыхательной гимнастики. Иногда кровь из гематомы, не рассосалась, удаляют через разрез кожи. Для профилактики осложнений антибиотики не назначают. Работоспособность восстанавливается через 2-3 недели.

Сотрясение грудной клетки

Легкое сотрясение клинически может не проявляться. Больной только чувствует изменение глубины и ритма дыхания, нехватку воздуха. Тяжелые сотрясения грудной клетки сопровождаются кровоизлиянием в легкие и напоминают состояние тяжелого шока. Общее состояние больного тяжелое; цианоз, холодные и влажные конечности, пульс частый, аритмичный, дыхание частое, поверхностное и неравномерное. Тяжелые сотрясения иногда заканчиваются смертью больного. Такие больные нуждаются в интенсивной терапии, иногда реанимационных мероприятий, а затем — симптоматической терапии.

Переломы ребер

Одиночные переломы ребер, как правило, возникают в результате прямой травмы — в месте приложения силы (удар, прижатия к определенному предмету). Случаются двойные переломы ребер. При сжатии грудной клетки в переднезаднем направлении ломаются несколько ребер по подмышечной линии, а в боковом — по паравертебральной и среднеключичной линии. Множественные двусторонние переломы ребер встречаются при тяжелых дорожно-транспортных травмах, завалах т.д. Иногда острый осколок ребра может повредить межреберные сосуды, перфорировать париетальную плевру и даже поранить легкое.

Симптомы . Больной жалуется на резкую боль в месте перелома, увеличивается на высоте вдоха. Общее состояние больного зависит от тяжести травмы (количества поврежденных ребер, степени недостаточности легких, кровопотери, плевропульмонального шока и т.п.).

При переломах единичных ребер общее состояние больного остается удовлетворительным. Больной щадит грудную клетку, дышит поверхностно. Через боль он не может откашлять слизи, которая накапливается в верхних дыхательных путях, и поэтому появляется клокотание, а со временем может развиться пневмония. Кровохарканье указывает на повреждение легких.

При пальпации определяют точки максимальной болезненности. Если легко сжимать грудную клетку, локальная боль увеличивается, и больной указывает на место перелома. При двойных переломах ребер (окончатый перелом) при вдохе этот участок западает, а при выдохе — выравнивается. Такая флотация грудной стенки при каждом вдохе очень болезненна, что влияет на характер дыхания, функции органов средостения, которое также баллотирует, и общее состояние больного.

Множественные и особенно двусторонние переломы ребер вызывают тяжелые расстройства дыхания, гипоксию и травматический плевропульмональный шок. Обследование больного включает рентгенографию грудной клетки, перкуссию и аускультацию с целью выявления переломов ребер и возможных осложнений - , пневмоторакса и т.д.

Лечение по поводу неосложненных переломов ребер

Если повреждены отдельные ребра, лечение сводится к обезболиванию, улучшению условий дыхания и профилактике пневмонии.

Больного устраивают в постели полусидя. Проводят местную или паравертебральную блокаду 1% раствором новокаина, назначают анальгетические средства. После обезболивания улучшается экскурсия грудной клетки, и дыхание становится ровным и глубоким, больной даже может откашливать мокроты, предупреждает возникновение пневмонии. Блокаду повторяют 2-3 раза. Кроме этого, больным назначают дыхательную гимнастику и симптоматическую терапию. Переломанные ребра срастаются за 3-4 недели, работоспособность восстанавливается через 5-6 недель.

При множественных переломах ребер (четырех и более) проводят комплексное лечение, которое определяется тяжестью состояния больного. Чтобы не беспокоить тяжелобольного повторными блокадами и поддерживать постоянное обезболивание, в паравертебральный участок подводят через иглу тонкую трубочку (сосудистый катетер), которую оставляют, приклеивают липким пластырем к грудной стенки, а ее второй конец (канюлю катетера) выводят в область надплечья. При появлении боли, не сдвигая больного, в катетер вводят (4-5 раз в сутки) 15-20 мл 0,5% раствора новокаина.

Больным с тяжелыми расстройствами дыхания применяют также шейную вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому и проводят интенсивную терапию, а иногда - реанимационные мероприятия ( , аппаратное дыхание и т.д.).

При двойных окончатых переломах ребер, чтобы устранить флотацию, под местной анестезией фиксируют ребра спицами Киршнера, проведенными чрескожно, или накладывают на западающий участок извлечения (прошивкой за мягкие ткани и надкостницы среднего ребра грубой лавсановой нитью или с помощью пулевых щипцов). Фиксированные следующими способами ребра срастаются в нормальные сроки. Открытый остеосинтез ребер применяют крайне редко.

Комплексное лечение включает также оксигенотерапию, отсасывание слизи из трахеи, антибиотикотерапию т.д.

Осложнения переломов ребер

Переломы ребер, особенно множественные, часто осложняются гемотораксом, закрытым и клапанным пневмотораксом, подкожной эмфиземой.

Гемоторакс

Гемотораксом называют скопление крови в плевральной полости, которая вытекла из поврежденных мышц или межреберных сосудов, при ранении отломков ребра париетальной плевры. Меньше кровотечение при повреждении паренхимы легкого, но тогда, как правило, гемоторакс сочетается с пневмотораксом, т.е. возникает гемопневмоторакс. В зависимости от степени кровотечения гемоторакс бывает небольшим — занимает лишь плевральный синус (100-200 мл крови), средним, не достигает уровня нижнего угла лопатки (300-500 мл). Тотальный гемоторакс (1-1,5 л) встречается чрезвычайно редко.

Уровень гемоторакса определяют перкуторно и рентгенологически в вертикальном положении больного сидя. При перкуссии верхняя граница притупления перкуторного звука особенно четко отмежевывается на фоне коробочного звука пневмоторакса. На рентгенограмме участок гемоторакса затемнен с выраженной горизонтальной верхней границей. Под местной анестезией пункцией плевральной полости уточняют диагноз. Если гемоторакс небольшой, иногда не удается отсосать кровь из .

Симптомы . Небольшой гемоторакс не имеет особых примет, и в клинической симптоматологии доминируют лишь признаки, характерные для переломов ребер. Но по динамике гемоторакса нужно следить, поскольку он может увеличиваться. Средний, особенно тотальный, гемоторакс сжимает легкое, появляются гипоксия, одышка, иногда нарушения гемодинамики и т.д. При гемотораксе преимущественно повышается температура тела (38-39 ° С).

Лечение . Учитывая то, что гемоторакс является одним из осложнений переломов ребер, проводят комплексное лечение больного. Что касается гемоторакса, то при незначительном кровоизлиянии в плевральную полость кровь постепенно рассасывается, хотя пункцию делают, чтобы свести к минимуму количество крови. Вследствие реактивного воспаления плевры и остатков крови плевральная полость со временем облитерируется.

При значительном гемотораксе кровь из плевральной полости немедленно отсасывают пункционной иглой, поскольку через некоторое время она может осесть в сгусток, и тогда уже нужно обязательно делать операцию.

Если после пункции кровь снова появляется, что следует расценивать как неостановленное кровотечение из поврежденных сосудов, больному делают — оперативное вмешательство для остановки кровотечения. Но перед тем проводят пункцию и пробу Рувилуа-Грегуара, чтобы определить, свежая кровь. Добытая свежая кровь в пробирке на воздухе быстро оседает в сгусток, а несвежая — не оседает. Тогда можно ограничиться повторной пункцией.

Бывают случаи, когда после гемоторакса развивается экссудативный плеврит. Тогда пункцией уточняют диагноз и проводят консервативное лечение (повторные пункции, медикаментозная терапия и т.д.).

Закрытый и клапанный пневмоторакс

При повреждении висцеральной плевры и паренхимы на вдохе из легкого воздух попадает в плевральную полость, где в норме является отрицательное давление (0,039-0,078 кПа,
4 8 мм вод. в.).

Эластичная легочная ткань сокращается, и легкое спадается — образуется закрытый . Если кроме воздуха в плевральную полость попадает кровь из поврежденных межреберных сосудов или паренхимы легкого, то образуется гемопневмоторакс.

Бывают случаи, когда легкое ранена так, что над местом разрыва нависает ткань плевры или легкого. Тогда на вдохе в плевральную полость попадает воздух, а на выдохе эта ткань как клапан перекрывает отверстие в легкие и не дает воздуху выйти — образуется клапанный пневмоторакс.

С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, резко повышается его давление (напряженный пневмоторакс), что приводит к сжатию легкого и смещение средостения. Довольно быстро появляется расстройство газообмена и гемодинамики. Общее состояние больного становится тяжелым, возникает резкая одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Вследствие резкого удушья у больного появляется страх и резкое психомоторное возбуждение.

Наличие пневмоторакса определяют перкуторно по характерному коробочному звуку, сравнивая его со здоровой половиной грудной клетки. При аускультации — дыхание ослаблено, а при колабованом легком — не прослушивается. На рентгенограмме виден четкий контур спали легкого на фоне просветления участка пневмоторакса. Пункцией плевральной полости уточняют диагноз, к тому же при клапанном напряженном пневмотораксе воздух через иглу выходит под давлением.

Лечение . При закрытом пневмотораксе независимо от его степени сразу же отсасывают воздух из плевральной полости. Это, во-первых, улучшает общее состояние больного, а, во-вторых, при длительном пневмотораксе легкое становится ригидной, и тогда расправить ее труднее.

Если при гемотораксе грудную клетку пунктируют в нижнем отделе, то при пневмотораксе — в верхнем, преимущественно во II межреберье промежутке по средне-ключичной линии. Отсасывают воздух с помощью шприца Жане или триампульной системы. Если в плевральной полости давление становится отрицательным, то триампульную систему исключают. Расправления легкого контролируют перкуторно и рентгенологически.

Общее состояние больного с закрытым клапанным пневмотораксом бывает настолько тяжелым, что ему следует немедленно, непосредственно на месте несчастного случая перфорировать (толстой инъекционной иглой) грудную стенку — перевести закрытый пневмоторакс в открытый. После прокола воздух из плевральной полости сразу выделяется под давлением. А затем давление в полости уравнивается с атмосферным, общее состояние больного улучшается. Удушье значительно уменьшается. Через несколько часов при колабованных легких «клапан» может приклеиться , и образуется обычный закрытый пневмоторакс. В этих случаях воздух из плевральной полости отсасывают триампульной системой. Если легкое расправилась, то триампульную систему не исключают, а удерживают отрицательное давление в полости и наблюдают за ним день-два. Систему отключают только тогда, когда уверены, что клапан закрылся, и воздуха в плевральной полости нет. Это подтверждают перкуссией, аускультацией и рентгенологически.

Если количество отсасываемого воздуха превышает условный объем плевральной полости, то это указывает на то, что воздух продолжает поступать из поврежденного легкого. В таком случае плевральную полость дренируют по методу Бюлау .

Техника выполнения . На один конец стерильной резиновой трубки (диаметр 5 мм и длиной 60 70 см) герметично закрепляют палец хирургической перчатки, верхушку которого рассекают по длине на 1,5-2 см. Проводят торакоцентез и второй конец трубки вставляют в плевральную полость, фиксируют ее, герметизирующие рану кожи швом. Палец опускают в стерильную банку, наполненную водным раствором антисептического вещества (фурацилина (1: 500), етакридину лактата (1: 1000) и т.д.).

Во время вдоха кончик пальца в растворе спадается и закрывает в нем отверстие, мешает раствора засасываться в трубку. При выдохе грудная клетка спадается, и через трубку воздух выходит в банку. Так функционирует отсасывающих дренаж. Через день-два, когда клапан в легких закрывается, в плевральной полости создается отрицательное давление, и легкое расправляется, дренаж перестает работать, и его через сутки вынимают.

Если клапан не закрывается через несколько дней, то это указывает на значительное повреждение легкого, больного оперируют. После ликвидации пневмоторакса больных с переломами ребер лечат по общим принципам.

Подкожная эмфизема

Если пневмоторакс и повреждения париетальной плевры или средостения, то воздух из плевральной полости через рану попадает в мягкие ткани грудной клетки или средостения, перемещается межфасциальными пространствами в подкожную клетчатку надплечья, шеи и лица. Подкожная эмфизема особенно выражена при клапанном пневмотораксе.

Характерные признаки подкожной эмфиземы: припухлость в области скопления воздуха, а при пальпации — специфический хруст в подкожной клетчатке («походка по снегу») вследствие разрыва пузырьков и перемещения воздуха. Перкуторно можно почувствовать над эмфиземой разницу в перкуторном звуке. Воздух в мягких тканях видны также на рентгенограмме грудной клетки.

Подкожная эмфизема постепенно уменьшается, воздух рассасывается и специального лечения не требуется. Только при чрезмерной эмфиземе, когда накопленный под кожей шеи воздух сжимает вены или трахею, над ключицей делают небольшие кожно-фасциальные вскрытия с дренированием, через которые выходит воздух.

Переломы грудины

Возникают, как правило, вследствие прямой травмы. Чаще всего возникает перелом в месте перехода рукоятки в тело грудины, реже — мечевидного отростка и тела грудины. Смещение отломков незначительное.

Симптомы . Больной жалуется на локальную боль, которая усиливается во время глубокого вдоха и кашля. Пальпаторно определяют локальную фолючисть и степень смещения отломков.

Диагноз уточняют рентгенографически в боковой проекции грудины.

Лечение . В область перелома вводят 10 мл 1% раствора новокаина. При переломах без смещения отломков особого лечения не требуется. Грудина срастается через 3-4 недели. Если есть смещение тела грудины назад, больного кладут на кровать со щитом, подкладывают под грудно-поясничный отдел валик, чтобы достичь достаточной реклинации. После сопоставления отломков реклинацию можно уменьшить.

Через 3-4 недели больного выписывают. Средний срок нетрудоспособности 6 недель.

Оперативное лечение при переломах грудины показано только тогда, когда после репозиции остается боль или расстройства функций органов средостения.

Ушиб грудной клетки чаще всего сопровождается повреждением только мягких тканей. Тем не менее, при получении травмы необходимо обратиться к травматологу, так как в ряде случаев в патологический процесс вовлекаются внутренние органы. Для исключения жизнеугрожающего состояния необходима тщательная диагностика, после которой врач назначит соответствующее лечение.

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.

Ушиб грудной клетки возникает после удара, при падениях с высоты, при дорожно-транспортных авариях. Чаще всего данный диагноз выставляется пациентам, увлекающимся экстремальными видами спорта. У мужчин ушибы грудины фиксируются по сравнению с женским полом гораздо чаще.

Грудная клетка выполняет важнейшую функцию – она защищает расположенные внутри полости органы и сосуды от внешних повреждений. К этим органам относят сердце, легкие, бронхи, кровеносные сосуды, самый важный из которых аорта. При ушибе грудной клетки в первую очередь страдают мягкие ткани, целостность кожного покрова не нарушается. Сильный удар вызывает повреждение мышц, подкожно-жировой клетчатки и сосудов, что проявляется болью, отечностью и образованием гематомы.

Но не всегда травмирование ограничивается только внешним кожным покровом. При значительных повреждениях ушиб может распространиться на сердце, легкие, привести к разрыву внутренних сосудов. В момент удара возможно смещение ребер, приводящее к травмированию рядом расположенных тканей. Опасные для жизни повреждения жизненно важных органов возникают как сразу после травмы, так и спустя несколько часов и даже дней. Поэтому при любом сильном ушибе груди нужно своевременно пройти обследования, на основании которого исключаются патологии, требующие экстренного медицинского вмешательства.

В группу ушибов грудины входят:

• Ушибы мягких тканей грудной клетки и ребер ;
• Ушиб сосудов ;
• Ушиб сердца ;
• Ушиб легкого ;
• Переломы ребер, грудины, грудных позвонков .

Помимо ушиба может быть сотрясение, при такой травме видимые морфологические нарушения внешней части грудной клетки отсутствуют.

Клиническая картина ушиба

Симптоматика травмы определяется ее тяжестью и давностью получения повреждения. При сильном ушибе основные симптомы появляются практически сразу в момент удара, они резко выражены и могут нарастать.

Основные проявления травмы:

• Болезненные ощущения в месте повреждения . В мягких тканях грудной клетки расположено множество нервных окончаний, удар приводит к их травмированию, что и вызывает боль. По характеру боли ноющие и тупые, тревожный признак – пульсирующая болезненность, так как этот симптом часто указывает на ушиб сердца. Боли при попытках движения, кашле, разговоре усиливаются.
• Гематома . Возникает вследствие повреждения мелких сосудов, из которых кровь вытекает в мягкие ткани. Ушиб грудной клетки без синяка не является достоверным признаком повреждений легкой степени, так как при ударе могут повредиться и внутренние сосуды.
• Отечность . При травме в месте повреждения скапливается жидкость, что приводит к нарастающему отеку.

Ушиб грудной клетки справа может вызвать травмирование легкого, вплоть до его разрыва.

Заподозрить травму можно по интенсивным болевым ощущениям, усиливающимся в момент вдоха.

Ушиб грудной клетки слева не исключает повреждение сердечной мышцы, что может привести к остановке сердца.

У взрослых людей травмирование грудины вызывает больше неприятных последствий по сравнению с детьми.

Сопутствующие повреждения

При ушибе грудной клетки возможно повреждение внутренних сосудов, бронхов, легких. Заподозрить подобные нарушения можно по следующим признакам:

• Цианозу кожных покровов лица и конечностей . Отмечается бледность или синюшность кожи.
• Нарушению дыхания . Пострадавшему становится трудно совершать вдохи и выдохи, так как движение грудной клеткой вызывает боль.
• Кашлю . Иногда он сопровождается выделением кровянистой пены.
• Головокружению . Развивается вследствие недостатка кислорода.
• Болевому шоку . Пострадавший заторможен, не адекватно реагирует на расспросы окружающих, давление падает.
• Замедлению пульса . Данный признак указывает на нарушение ритма сердца.

В результате ушиба грудной клетки нередко возникают и осложнения, требующие экстренного оказания квалифицированной медицинской помощи. Данные последствия травмы описаны ниже.

Диагностика

Ушиб грудной клетки установить не трудно, помогают в этом осмотр пострадавшего, выяснение характера травмы, пальпация. Но для того чтобы исключить внутренние повреждения необходимы инструментальные методы обследования:

• Рентгенография. Устанавливает переломы грудины, ребер, позвонков.
• МРТ . При проведении магнитно-резонансной томографии можно увидеть повреждения органов и сосудов, внутренние гематомы.
• КТ . Исследование назначается, если рентгенография не дает достаточных данных для точной оценки всех повреждений.

В тяжелых случаях диагностика проводится в стационарных условиях – пострадавший весь период обследования должен находиться под наблюдением медперсонала.

Неотложная помощь

Первую помощь человеку с ушибом грудной клетки следует оказать еще до осмотра врачом. Заключается она в следующих мероприятиях:

• Пострадавшему нужно помочь принять удобное положение – сесть так, чтобы спина немного отклонялась назад и опиралась на что-то.
• Наложить давящую повязку на грудную клетку. Но сильно усердствовать не стоит, так как избыточное давление может усилить внутренние повреждения.
• К месту болезненных ощущений приложить лед .

Если используется замороженный продукт или лед в грелке, то их прикладывают через ткань не более, чем на 30 минут.

Через 15 минутный перерыва процедуру можно повторить. Холодный компресс не только уменьшает боль, но и препятствует дальнейшему истечению крови из поврежденных сосудов.

Облегчить боль можно при помощи обезболивающих лекарственных средств – Кеторола, Баралгина, Анальгина.

Принципы лечения

Программа лечения и реабилитации каждому пациенту с ушибом грудной клетки подбирается индивидуально. При поверхностных повреждениях пострадавший лечится амбулаторно . При тяжелых травмах пациент должен быть госпитализирован в стационар.

Медикаментозная терапия

Главная цель при ушибах – уменьшить боль, снять воспаление и восстановить структуру мягких тканей. Пациенту назначают:

• Обезболивающие препараты.
• Противовоспалительные средства – Ибупрофен, Найз.
• Ферментные препараты – Флогэнзи или Вобэнзим. Данные лекарства наделены противоотечным и противовоспалительным действием. При их применении быстрее проходит боль, улучшается рассасывание синяков на грудине. Ферменты хорошо переносятся и практически не имеют противопоказаний к применению.

При травме грудной клетки у ребенка медикаментозное лечение подбирается исходя из его возраста.

Показано и использование наружных препаратов. Мази Индовазин, Капсикам, Випросал, бальзам Дикуля облегчают боли и способствуют рассасыванию уплотнений и отечности. При гематомах рекомендуется использовать бальзам Спасатель, Синяк-Off, Гирудолгон . Место ушиба может болеть до нескольких недель, применение мазей ускоряет исчезновение дискомфортных ощущений.

Облегчить дыхание помогает тугая повязка, наложенная на грудную клетку. При отсутствии противопоказаний назначаются физиотерапевтические способы воздействия.

Полное восстановление при ушибах грудной клетки легкой степени занимает до трех недель. При сопутствующих внутренних повреждений лечение может продолжаться два-три месяца.

Если боль не проходит и не снижается на протяжении 5-7 дней после назначенного лечения, то следует сказать об этом доктору. Врач в зависимости от состояния больного назначит повторное обследование или подберет более сильные анальгетики.

Народные способы лечения

Назначенные врачом лечебные мероприятия можно сочетать и с народными способами лечения. В домашних условиях рекомендуется:

• Первые два дня после удара использовать холодные компрессы. Процедуру проводят до 5 раз в день, накладывая холод на травмированное место на 15-20 минут.
• На третий день холодные компрессы заменяют на согревающие. Можно начать использовать различные примочки, рассасывающие втирания. Место ушиба при использовании компрессов будет болеть меньше.
• Делать дыхательную гимнастику. Ее проведение уменьшит застойные явления, нормализует работу легких.

Рассасывающим действием обладает мазь, приготовленная из меда и сока алоэ. Ингредиенты смешиваются в равном соотношении, в полученной смеси смачивается сложенная в несколько раз марля, после чего компресс прикладывается на один час к ушибленной области. Процедуру можно повторять до трех раз в день.

При ушибах можно использовать и разогревающую спиртовую настойку. Готовится она из пол-литра водки и ста грамм лечебных трав, можно использовать тысячелистник, эвкалипт, душицу. Смесь настаивается три дня, после чего из нее делается лечебный компресс на грудную клетку. Держать его можно всю ночь.

Париться в бане в первые дни после травмы нельзя.

Горячий воздух усиливает кровообращение, что повышает нагрузку на сердце и легкие. Поход в сауну или баню желательно планировать через две-три недели после падения или удара. В тяжелых случаях париться можно только после разрешения врача.

Поза для сна

Во сне болевые ощущения могут усилиться, так как движения в это время организм не контролирует. Чтобы избежать дискомфорта, лежать следует так, чтобы спина была немного поднята. Можно использовать подушки или приподнять изголовье кровати. На время сна желательно налаживать тугую повязку, что также снижает вероятность усиления болей.

Осложнения

При ушибах грудной клетки не исключается возникновение:

• Перелома ребер . Костные обломки при этом могут сместиться и вызывать повреждение кровеносных сосудов и мягких тканей.
• Перелома грудины посередине .
• Пневмоторакса . Характеризуется нарушением целостности плевральной ткани, вследствие чего в полость между листком плевры и легким проникает воздух. Заподозрить пневмоторакс можно по нарастающей одышке, цианозу, удушью, тахикардии.
• Гемоторакса . При разрывах крупных сосудов в плевральную полость попадает кровь, что вызывает сжатие легкого. Симптомы – учащение пульса и дыхание. Вынужденная поза с опорой на руки.

Опасен при травмах грудной клетки и ушиб сердца. При ударах в сосуды, питающие сердца, возможно образование тромба, что может вызвать инфаркт и инсульт. Образование уплотнения в области молочных желез при ушибах может дать толчок к формированию новообразования.

Пневмоторакс, гемоторакс, тромбоэмболия – показания для хирургического вмешательства.

Реабилитация

Процесс восстановления при ушибах грудной клетки можно ускорить. В этом помогают физиотерапевтические методы воздействия, дыхательная гимнастика. Пациентам с травмами необходимо помнить, что физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно . В первые дни после травм нужно ограничивать свои движения, не совершать резких поворотов, избегать нагибания.

Улучшить восстановление мягких тканей помогает и массаж. Вначале при массажировании область повреждения не затрагивают, разминают только прилегающие к ушибленному месту ткани. В период восстановления необходимо избегать повторных ударов и падений , так как они могут затянуть выздоровление.

При тяжелых ушибах с повреждением внутренних органов программу реабилитации должен подбирать врач.

Травмы грудной клетки, в том числе и ушиб, — повреждение, требующее консультации с врачом. Обратиться к травматологу необходимо, даже если удар по силе был незначительным – своевременная диагностика позволит вовремя назначить лечение, исключающее развитие угрожающих жизни осложнений.

Первая помощь при травмах груди