Общие принципы лечения аллергии. Этиотропная специфическая терапия Для лечения аллергических заболеваний применяют

Ю.А. Копанев, детский гастроэнтеролог-инфекционист, ФГУН "Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского" Роспотребнадзора, канд. мед. наук

Врачам известно, что самым эффективным лечением является этиотропное, направленное на устранение причин болезни. Однако что делать, когда речь идет об аллергических заболеваниях? Традиционно принято считать, что причинами аллергии являются пищевые, бытовые, пыльцевые и прочие аллергены окружающей среды, а главным лечебным мероприятием - элиминация аллергена. Есть все основания, утверждать, что это не совсем так.

Аллергия по своей сути - неадекватный, слишком сильный ответ макроорганизма на воздействия как извне, так и изнутри, фактически - срыв адаптационных механизмов. Адаптация - приспособление живых организмов к меняющимся условиям существования в результате изменения морфологических и физиологических особенностей и поведения. Адаптацией называется также процесс привыкания. Система адаптации обеспечивает приспособление организма к различным антигенам, то есть любым веществам, отличающимся по своей структуре от генотипа, в том числе компонентам пищи, микроорганизмам и, в общем-то, ко всему, что окружает человека. Ключевую роль в обеспечении нормальной адаптации играет иммунная система.

Любой контакт с антигеном находится под иммунным контролем: сначала иммунная система "знакомится" с антигеном, запоминает его (а при новом контакте распознает чужеродное вещество) и, если он представляет опасность, уничтожает его (в случае болезнетворных микробов, ядов, токсинов); либо, если опасности для организма нет, проявляет по отношению к нему толерантность -невосприимчивость. Другим важным компонентом системы адаптации является кишечная микрофлора. Нормофлора, представленная бифидобактериями, лактобактериями и кишечной палочкой с нормальной ферментативной активностью, образует биопленку на поверхности кишечной стенки. При участии этой биопленки происходит переваривание и всасывание в кишечнике. Бактерии вырабатывают значительное количество ферментов, участвуют в обменных процессах и выполняют защитную барьерную функцию, в том числе по нейтрализации токсинов и аллергенов. Контроль над микробиологическими процессами в ЖКТ осуществляется опять же иммунной системой, которая толерантна к полезным бактериям, но реагирует на появление условно патогенной или болезнетворной флоры.

Нормальная адаптация к пище также зависит от работы верхних отделов ЖКТ (печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа). При правильном переваривании в верхних отделах происходит расщепление пищевых компонентов до безопасных размеров молекул, которые, не вызывая повреждения слизистой оболочки и биопленки, проникают в кровь.

Если все системы адаптации работают слаженно и нормально, антигены не становятся аллергенами, организм адекватно реагирует на окружающую среду, а также на пищу и многочисленные инфекционные агенты внутренней и внешней среды. Срыв систем адаптации приводит к неадекватному ответу, одним из проявлений которого является аллергия.

Большинство аллергических проблем начинаются в ЖКТ. Особенно это относится к аллергодерматозам, в том числе к атопическому дерматиту. В кишечнике постоянно находятся или транзитом проходят более 90% всех антигенов, с которыми контактирует человек, именно там находятся основные элементы противоаллергической защиты, а кишечная стенка содержит огромное количество иммунной ткани, что позволяет считать кишечник одним из ключевых органов иммунной системы. Если происходят какие-то нарушения в составе микробной биопленки, покрывающей на всем протяжении слизистую оболочку кишечника, то нарушается барьерная функция, в кровь из кишечника начинают поступать различные токсины и антигены, ставшие аллергенами.

Из вышесказанного следует главный вывод: этиотропным лечением аллергии являются не элиминационные мероприятия (диеты и прочие ограничения), а комплексная терапия, включающая в себя иммунокоррекцию, микробиологическую коррекцию отклонений кишечной микрофлоры, коррекцию функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ и борьбу с очагами хронической инфекции. Заниматься такими проблемами должны соответствующие специалисты: гастроэнтерологи-инфекционисты и иммунологи (поскольку ЖКТ и инфекции тесно связаны с иммунной системой).

ДИАГНОСТИКА

Примерный план обследования ребенка с аллергическими реакциями может быть следующим:
1. Анализ фекалий на кишечную микрофлору (кал на дисбиоз).
2. Исследование функций верхних отделов ЖКТ (копрология, УЗИ органов брюшной полости).
3. Выявление антител к инфекциям (лямблиоз, хламидиоз, микоплазменная инфекция, токсоплазмоз, токсокароз, описторхоз, ЦМВИ, ВПГ, вирус Эпштейн-Барра).
4. Мазок из зева - бактериальный посев (выявление неспецифических очагов хронической инфекции верхних дыхательных путей).
5. Исследование крови на IgE общий и конкретные аллергены (для дифференциальной диагностики между истинной аллергией и псевдоаллергическими реакциями).

Для детей первого года жизни достаточно только исследований на дисбиоз и копрологию. Исследования крови должны быть назначены при наличии анамнестических указаний (например, при выявлении соответствующих инфекций у кого-то из окружения ребенка), а также в случаях торпидного течения аллергии и неэффективности корригирующих мероприятий.

Исследования на хламидии и легочную микоплазму, а также мазок из зева обязательны для детей с респираторной аллергией, особенно при подозрении на бронхиальную астму. Выявление истинной аллергии на какие-то продукты - достаточно редкое явление, чаще всего бывает "псевдоаллергия", "аллергия на все" является проявлением нарушенной адаптации и бесследно проходит после нормализации механизмов адаптации. Поэтому дорогостоящее исследование на аллергены чаще всего не обязательно.

ТЕРАПИЯ

Лечебные мероприятия при аллергии:

1. Иммунокоррекция, без которой устранить аллергические реакции достаточно сложно (КИП, свечи Кипферон и другие средства).

2. Микробиологическая коррекция (зависит от типа и степени дисбиоза). По современным методикам, для лечения дисбиоза настоятельно не рекомендуется применять антибиотики (они противопоказаны даже в остром периоде кишечной инфекции). Для удаления из кишечника условно патогенных бактерий могут применяться: бактериофаги; антисептики (Эрсефурил, Фуразолидон), растительные антисептики (Хлорофиллипт, ромашка, зверобой); бациллы (Споробактерин, Бактисубтил) или полезные бактерии (препараты лакто- и бифидобактерий). При дефиците полезных бактерий назначаются пробиотики и пребиотики.

3. Коррекция функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ. Применяются ферменты с постепенным снижением дозы, гепатопротекторы, желчегонные средства.

5. Диета. Питание должно соответствовать возрасту и содержать все необходимые для развития ребенка компоненты. Еще раз отметим, что в подавляющем большинстве случаев пища не является причиной аллергии, а реакции на те или иные продуты обусловлена описанными выше нарушениями в системе адаптации. В некоторых ситуациях элиминационные мероприятия уменьшают аллергические проявления, но минусов при этом может быть существенно больше, особенно когда советуют исключить необходимые для нормального развития компоненты, например пищу животного происхождения (молоко, кисломолочные продукты, мясо, рыбу). Многолетний успешный опыт лечения аллергических проблем показывает, что аллергию можно вылечить без жестких ограничений питания, нормализовав систему адаптации. Элиминация продукта может быть оправданна только в случае подтвержденной истинной аллергии к этому продукту (уровень IgE выше 2+), и то при условии, что этот продукт не является незаменимым. Также могут быть рекомендованы временные ограничения питания с последующим советом расширять рацион.

В плане диетических мероприятий хочется особо остановиться на искусственных смесях-гидролизатах. К сожалению, в 99,9% случаев назначение их малышам необоснованно, то есть "аллергия на белок коровьего молока" оказывается мифом, а реальной причиной непереносимости молочных продуктов являются незрелость ферментативных систем, дисбиоз и другие состояния, которые либо сами проходят с возрастом, либо поддаются успешному лечению, после чего никаких проблем с усвоением молочных продуктов не возникает. В крайнем случае, когда молочное питание вызывает серьезные аллергические проблемы, можно остановиться на смесях с частичным гидролизом белка (гипоаллергенные смеси) с перспективой перехода к нормальному питанию.

В заключение подведем итоги.

1. Истинными причинами аллергии являются: иммунные дисфункции, нарушения в ЖКТ (дисбиоз, нарушения функции верхних отделов ЖКТ), очаги хронической инфекции. В результате этих нарушений может возникнуть неадекватный ответ и сенсибилизация к любому антигену.

2. Аллергия - хроническое заболевание, требующее комплексного терапевтического подхода, с учетом истинных причин болезни.

3. Элиминационными мероприятиями, в том числе диетой, вылечить аллергические болезни нельзя. Диеты могут быть временными, вспомогательными.

4. Аллергические болезни находятся на стыке таких отраслей медицины, как иммунология, гастроэнтерология, инфектология. Поэтому специалисты в этих сферах должны обязательно привлекаться к противоаллергическим терапевтическим мероприятиям.

Лечение больных аллергическими заболева­ниями обычно проводят в два этапа.
Первый этап - выведение больного из острого состояния.
Второй этап проводят уже в стадии ремиссии. При этом, если необходимо, проводят:

• специфиче­скую гипосенсибилизацию,
• комплекс мероприятий для изменения реактивности больного и профилактики возникновения повторных обострений.
  Эти мероприятия иногда обозначаются как неспецифи­ческая гипосенсибилизация.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ.

Терапия аллергических больных в остром состоянии должна быть по возможности этиотропной, патогенетической и симптоматической.

Этиотропная терапия.

Применительно к аллергическим заболева­ниям этиотропная терапия заключается в предупреждении, прекращении и элиминации действия вызывавшего заболевание ал­лергена.

• При лекарственной аллергии положительный эффект наступает после прекращения приема препарата, вызвавшего аллергию и всех препара­тов, вызывающих перекрестные реакции.
  При развитии реакции после подкожного введения препарата показано наложение жгута выше места введения и об­калывание этого места раствором адреналина для умень­шения всасывания препарата.
• При пищевой аллергии необходимо прекращение приема пищевого аллергена и всех продуктов, в которых этот аллерген может присутствовать (например, яйца и все продукты, содержащие его).
• При аллергии к бытовым аллергенам мероприятия должны быть направлены на максимально возможное их удаление.
  Это легко сделать с предметами бытовой химии, кормом для аквариумных рыб - дафниями. Удаляют животных, если есть аллергия к их эпидермису и шерсти; птиц (голуби, попугаи и др.), если аллерге­нами служат их перья, помет. Труднее обстоит дело с домашней и библиотечной пылью. Однако применение влажной уборки помещения, замена шерстяных ковров коврами из искусственных нитей и др. дают благоприят­ный результат.
• При поллинозах в период цветения растений, являю­щихся аллергенами, рекомендуется переезд на все время цветения в местность, где нет этих растений. При нали­чии профессиональных аллергенов показана смена профессии.
• При инфекционно-зависимых формах аллергических заболеваний показано применение соответствующих антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, а также санация очагов инфекции (кариозные зубы, гнойные синуситы, отиты и др.).

Патогенетическая и Симптоматическая терапия.

Каждая аллергическая реакция проходит в своем развитии три стадии с присущими каждой из них механизмами.
Поэтому в первую очередь необходимо:

1. Выявить какой тип аллергической реакции на данный момент развивается;
2. С помощью соответствующих препаратов блокировать развитие каждой стадии аллергии.

Иммунологическая стадия.

• Левамизол (Аdiafor, Аscaridil, Саsydrol, Decaris, Еrgamisol, Кеtrax, Levasole, Levotetramisol, Теnisol) .
  Первоначально этот препарат применялся как противоглистный,но в дальнейшем использовался для иммунотерапии. Левамизол способен восстановить измененные функции Т-лимфоцитов и фагоцитов, может выполнять функции иммуномодулятора, способного усилить слабую реакцию клеточного иммунитета, ослаблять сильную и не действовать на нормальную.
  Установлено, что он потен­цирует и восстанавливает иммунный ответ как in vivo, так и in vitro в случаях недостаточности клеточных механизмов иммунитета. Отмечен терапевтический эффект при ряде инфекционно-аллергических и аутоаллергических заболеваний, однако не у всех больных, а только у лиц с недостаточностью клеточного иммунитета. Есть данные, что он оказывает благоприятное влияние и в аналогичных случаях атопических заболеваний.
• Гормоны тимуса (вилочковой железы). Тимозин, Тимопоэтин , Тимулин . Они оказывают выраженное действие на клеточные иммунные меха­низмы, стимули­руют созревание претимоцитов, усиливают функциюТ-лимфоцитов и увеличивают активность посттимических Т-клеток. При аутоаллергических и атопи­ческихзаболеванияху людей эти гормоны увеличи­вали сниженное количество Т-лимфоцитов или активиро­вали их функцию.
• При иммунокомплексных процессах делают попытки удалить иммунные комплексы методами Гемосорбций.
• Другое направление в лечении этих заболеваний базируется на том положении, что выраженным патогенным действием обладают только растворимые циркулирующие комплексы, образованные в небольшом избытке антигена. Исходя из этого делают попытки изменить размер и строение комплексов. Подобного эффекта можно добиться применением соот­ветствующих Иммунодепрессантов, приводящих к умень­шению продукции антител.

Патохимическая стадия .

Существует большое количество средств для блокады этой стадии развития аллергиче­ских реакций. Выбор средств должен определяться типом реакции и присущим ему характером образующихся медиаторов.

При реагиновом типе Аллергии применяют препараты, блокирующие освобождение медиаторов из тучных кле­ток и действие их на клетки-мишени. К их числу отно­сятся следующие.

• Интал -кромоглициевая кислота (ломудал, кромолин натрия ). Обладает противоастматическим, противоаллергическим, противовоспалительным действием. Механизм действия сводится к стабилизации мембран тучных клеток и блокируется вхождение Са 2+ или даже стимулируется его выведение. Его лечебный эффект выявляется и при астме напряжения, и в какой-то мере при астме, связанной с инфекционными процес­сами.
  Интал не обладает непосредственным бронхолитическим действием и применяется как средство профилактики приступов атопической бронхиальной астмы. Его применяют в виде аэрозолей или растворов для ингаляций при астме, растворы можно закапывать в глаза при аллерги­ческих конъюнктивитах, вдыхать порошок через нос или закапывать в нос растворы при ринитах. При пероральном применении действие интала менее выражено, по­этому для лечения пищевой аллергии его применяют в больших дозах.
  Действие препарата развивается постепенно. Через 4-6 недель применения Интала уменьшается частота приступов бронхиальной астмы. Лечение должно быть длительным. При отмене препарата возможно возобновление приступов бронхиальной астмы.
• Гистаглобулин повышает гистаминопексические свойства сыворотки крови.
• Антисеротонинные препараты оказывают действие преимущест­венно при аллергических заболеваниях кожи, мигрени.
  Метизергид (дезерил), дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин и др. Следует определить терапевтическую эффективность у больных бронхиальной астмой Дитразина (диэтилкарбамазин), который, по данным экспериментальных исследований, подавляет липоксигеназный путь обмена арахидоновой кислоты и тем самым образование МДВ. МДВ играет большую роль в развитии бронхоспазма, особенно у больных с «аспириновой» астмой. Эти больные не переносят индометацин, ацетилсалициловую кислоту и ряд других родственных пре­паратов.
• Кетотифен (задитен).
  Стабилизатор мембран тучных клеток. Его действие сходно с действием интала. В отличие от него кетотифен блокирует освобождение медиаторов также из базофилов и нейтрофилов и эффективен при приеме внутрь. Обладает слабыми антигистаминными свойства­ми. Есть данные о том, что кетотифен может восстанав­ливать сниженную чувствительность р-адренергических рецепторов к катехоламинам, снижает накопление эозинофилов в дыхательных путях и реакцию на гистамин, подавляет раннюю и позднюю астматические реакции на аллерген. Предупреждает развитие бронхоспазма, не оказывает бронходилатирующего эффекта. Ингибирует фосфодиэстеразу, в результате чего повышается содержание цАМФ в клетках жировой ткани. Применение: атопическая бронхиальная астма; поллиноз (сенная лихорадка); аллергический ринит; аллергический конъюнктивит; атопический дерматит; крапивница.

• Антигистаминные препараты.
  Они являются производными различных групп химических веществ и блокируют эффекты гистамина. Активность их различна, поэтому в каждом случае следует подбирать оптимально действующий препарат. Известны случаи, когда длитель­ный прием одного препарата приводил к тому, что он сам становился аллергеном и вызывал лекарственную аллер­гию. Эти препараты не оказывают терапевтического действия при II, III и IV типах аллергических реакций, однако их применение в комплексной терапии с соответ­ствующими препаратами целесообразно, так как они мо­гут блокировать действие гистамина, образовавшегося при включении вторичных, неосновных путей его осво­бождения, например из тучных клеток, продуктами ак­тивации комплемента.
  Существует несколько поколений антигистаминных препаратов. В препаратах новых поколений меньше побочных эффектов, не вызывают привыкания, длительнее действие.
  • Антигистаминные препараты I поколения (седативные).
  Димедрол (дифенгидрамин), Хлоропирамин (супрастин), Клемастин (тавегил), Перитол, Прометазин (пипольфен), Фенкарол, Диазолин.
  • Антигистаминные препараты II поколения (неседативные).
  Диметенден (фенистил), Терфенадин, Астемизол, Акривастин, Лоратадин (кларитин), Азеластин (аллергодил) и др.
  • Антигистаминные препараты III поколения (метаболиты).
  Третье поколение - являются активными метаболитами препаратов второго поколения:
  Цетиризин (зиртек), Левоцетиризин, Дезлоратадин, Сехифенадин, Фексофенадин, Хифенадин.

При цитотоксическом и иммунокомплексном типах Аллергии следует применять

• Антиферментные препараты , ингибирующие повышенную активность протеолитических процессов и тем самым блокирующие системы компле­мента и калликреин-кининовую, а также препараты, снижающие интенсивность свободно-радикального по­вреждения.
  Сообщают о поло­жительном терапевтическом действии при бронхиальной астме Продектина - ингибитора калликреин-кининовой системы.
  Больше известно о положительном дей­ствии при крапивнице и других аллергических заболе­ваниях Стугерона (циннаризина), который обладает антикининовым, а также антисеротониновым, антигистаминным и другим действием.
  Гепарин может применяться как ингибитор комплемента, антагонист гистамина и серотонина, блокирующий также их осво­бождение из тромбоцитов.

При Аллергии замедленного типа могут приме­няться Ингибиторы патохимической стадии .

• К ним от­носятся Антисыворотки и Лимфокины. Глюкокортикоидные гормоны блокируют освобождение некоторых из лимфокинов.

Патофизиологическая стадия.

Эта стадия представляет собой кли­ническое проявление заболевания. Выбор препаратов конкретен в каждом случае и определяется клинической картиной заболевания, характером нарушения и видом пораженного органа, системы.
Глюкокортикоиды.
Глюкокортикоиды, выделяемые корой надпочечников человека и позвоночных животных, относятся к стероидным гормонам.
Глюкокортикоиды условно называют иммунодепрессантами. Однако при аутоаллергических процессах, когда активируются клоны лимфоидных клеток, вызывающих повреждение собственных тканей, глюкокортикоиды действуют не как иммунодепрессанты, а подавляют воспаление, которое развивается вследст­вие этого повреждения (Пыцкий В. И, 1976, 1979). Отсюда и обострение процесса при отмене глюкокорти­коидов. Угнетающее же их действие при совместном введении с антигеном связано с угнетением фагоцитоза и тем самым начальной стадии обработки антигена.

Противоаллергическое действие развивается в результате снижения синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможения высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ, уменьшения числа циркулирующих базофилов, подавления пролиферации лимфоидной и соединительной ткани, угнетения антителообразования, изменения иммунного ответа организма.

Глюкокортикоиды применяют в/в, внутрь в виде таблеток, наружно в виде мазей и возможно местное применение: например, аэрозольное применение глюкокортикоидов при бронхиальной астме .

Глюкокортикоиды не применяют при атопических формах заболевания, где обострение можно купировать применением других препаратов.
Однако при острых и тяжелых формах показано одномоментное или краткосрочное (2-3 сут) применение глюкокортикоидов. Они значительно шире применяются при III и IV типах аллергических реакций, когда, как правило, к процессу присоединяется воспаление, которое становится патогенетическим фактором нарушения функции.

Желательно принимать всю суточную дозу один раз утром, от 7-9 часов.
Это предупреждает угнетение функции надпочеч­ных желез.Необходимо помнить, что длительный прием глюкокортикоидов, особенно если их принимали и во второй половине дня, приводит к угнетению функции надпочеч­ников и их атрофии. Поэтому если в ближайшие дни и недели после прекращения приема больной попадет в стрессовую ситуацию (травма, приступ астмы и др.), необходимо немедленное введение глюкокортикоида во избежание развития острой надпочечниковой недоста­точности.

Используют из естественных глюкокортикоидов чаще гидрокортизон, из синтетических глюкокортикоидов, нефторированных -- преднизон , преднизолон, метилпреднизол , фторированных -- дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон, флуметазон и др.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГИЕЙ В СТАДИИ РЕМИССИИ.

В этой стадии проводится как специфиче­ская, так и неспецифическая гипосенсибилизация.

Специфическая Гипосенсибилизация.

Специфическая гипосенсибилизация (СГ) - снижение чувствительности организма к аллергену путем введения больному экстракта того аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность. Обычно полной ликвидации чувствительности, т. е. десенсибилизации, не происходит, поэтому применяется термин «гипосен­сибилизация».

Она представляет собой вид специфиче­ской иммунотерапии. Метод был впервые предложен L. Noon в 1911 г. для лечения поллиноза.
Наилучшие результаты отмечаются при лечении таких аллергиче­ских заболеваний (поллиноз, атопические формы бронхиальной астмы, риносинуситы, крапивница и др.), в основе развития которых лежит lgE-опосредованная аллергическая реакция. В этих случаях отличные и хорошие результаты превышают 80%. Несколько меньше эффективность при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы.

Проведение СГ показано в тех случаях, когда не­возможно прекратить контакт больного с аллергеном, например, при аллергии к пыльце растений, домашней пыли, бактериям и грибам.
При инсектной аллергии это единственный эффективный способ лечения и про­филактики анафилактического шока.
При лекарственной и пищевой аллергии к СГ прибегают только в случаях, когда невозможно прекратить лечение лекарством (на­пример, инсулином при сахарном диабете) или исклю­чить продукт из питания (например, коровье молоко у детей).
При профессиональной аллергии к шерсти, эпидермису животных СГ проводят в случаях, когда невозможно сменить работу (ветеринары, зоотехники).

СГ проводят препаратами соответствующих аллер­генов только в аллергологических кабинетах под наблю­дением врачей-аллергологов. При атопических заболева­ниях вначале путем аллергометрического титрования определяют начальную дозу аллергена.

Для этого вво­дят внутрикожно аллерген в нескольких разведениях (10~ 9 , 10 -8 , 10~ 7 и т. д.) и определяют то разведение, которое дает слабоположительную реакцию (+). Под­кожные инъекции начинают с этой дозы, постепенно ее увеличивая. Аналогичным образом подбирают дозу бак­териальных и грибковых аллергенов. Существуют раз­личные схемы введения аллергенов - круглогодичные, курсовые, ускоренные. Выбор схемы определяется видом аллергена и заболевания. Обычно аллерген вводят 2 раза в неделю до достижения оптимальной концентрации аллергена, а затем переходят на введение поддерживаю­щих доз - 1 раз в 1-2 нед.

Введение аллергенов может иногда сопровождаться осложнениями в виде местных (инфильтрат) или систем­ных (приступ астмы, крапивница и др.) реакций вплоть до развития анафилактического шока. В этих случаях обострение купируют и либо снижают дозу вводимого аллергена, либо делают перерыв в проведении гипосенсибилизации.

Противопоказаниями к проведению гипосенсибилизации являются:

• обострение основного заболевания,
• длительное лечение глюкокортикоидами,
• органические изме­нения в легких при бронхиальной астме,
• осложнение основного заболевания инфекционным процессом с гной­ным воспалением (ринит, бронхит, синусит, бронхоэктазы),
• ревматизм и туберкулез в активной фазе,
• злока­чественные новообразования,
• недостаточность крово­обращения II и III степени,
• беременность,
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Неспецифическая Гипосенсибилизация.

Неспецифическая гипосенсибилизация - снижение чувствительности организма к аллергену, вы­зываемое изменением условий жизни индивидуума и дей­ствием некоторых лекарственных препаратов, физиотерапевтического и курортного лечения. Применяют в случаях, когда СГ невозможна или не­достаточно эффективна, а также при сенсибилизации к веществам невыясненной природы. Нередко неспецифи­ческую гипосенсибилизацию применяют в сочетании с СГ. Механизмы неспецифической гипосенсибилизации значительно шире таковых при СГ. Их основу состав­ляют в первую очередь механизмы изменения реактив­ности организма, что в конечном счете оказывает влия­ние на развитие всех трех стадий аллергического про­цесса. Значительная роль принадлежит различным фак­торам, нормализующим функцию нейроэндокринной системы (соответствующие условия труда, отдыха, пи­тания и др.).

К неспецифической гипосенсибилизации относят и так называемую неспецифическую иммунотерапию. При этом исходят из того, что введение в организм каких-либо антигенов, но более сильных, чем антигенные свойства вызвавшего сенсибилизацию аллергена, при­водит вследствие конкуренции к угнетению сенсиби­лизации к аллергену и развитию реакции на вводимые антигены. При этом предполагают, что на вводимые антигены разовьется только иммунная реакция, которая не перейдет в разряд аллергической.
Очевидно, на этом основан лечебный эффект гетеровакцин, приготовленных из многих видов микроорганизмов при бактериальной бронхиальной астме (Oehling A. et al., 1979).

Общие подходы

Успешное лечение аллергического заболевания невозможно без этиологической диагностики - установления спектра причинно-значимых аллергенов. Основа такой диагностики - тщательный сбор аллергологического анамнеза, который затем сопоставляют с данными обследования.

Наиболее широко распространены кожные пробы с аллергенами, проводимые аллергологом. Используют пробы уколом (прик-тест), скарификационные и внутрикожные пробы. Положительные пробы свидетельствуют лишь о присутствии специфических IgE, но еще не о наличии заболевания. С пищевыми аллергенами часты ложноположительные результаты. Ложноотрицательные результаты получают на фоне приема антигистаминных препаратов, у пожилых больных.

Повышение уровня общего IgE говорит о наличии атопии, но не раскрывает спектр причинных аллергенов. Определение аллерген-специфических IgE в сыворотке (радиоаллергосорбентный тест - РАСТ, иммуноферментный метод) служит альтернативой кожным пробам. Это исследование можно проводить, когда кожные пробы не показаны: у маленьких детей, у пожилых, при обострении заболевания, при выраженном поражении кожи. Кроме того, спектр изучаемых аллергенов может быть значительно шире, а кожные пробы с рядом аллергенов вообще не проводят (грибковые аллергены, пенициллин, яд перепончатокрылых насекомых и др.).

В сомнительных случаях проводят провокационные тесты с аллергеном (назальный, конъюнктивальный и др.), служащие для подтверждения клинического значения данного аллергена.

Обязательное условие лечения - предупреждение контакта с установленными аллергенами. Это уменьшает тяжесть заболевания и потребность в медикаментозном лечении, а иногда полностью избавляет от проявлений аллергии.

Пациенту рекомендуют при пыльцевой аллергии: в сезон цветения больше находиться в помещении, закрывать окна в квартире, при возможности пользоваться кондиционером, постараться уехать в другую климатическую зону на время цветения. Надо учитывать возможность перекрестных реакций на пищевые продукты (см. выше).

При аллергии к клещам домашней пыли: использовать гипоаллергенные постельные принадлежности (синтетические подушки, матрасы, одеяла), избавиться от ковров и плотных занавесок (особенно в спальне), проводить частую влажную уборку, использовать современные пылесосы (желательно, чтобы уборку не проводил сам больной), применять акарицидные средства.

Всем больным с аллергией следует избавиться от домашних животных; животные никогда не должны находиться в спальне.

При пищевой аллергии необходимо соблюдение элиминационной диеты с полным исключением тех продуктов-аллергенов, чья этиологическая роль точно доказана. При отсутствии клинических данных положительные кожные пробы или наличие специфических IgE к продукту не являются основанием для исключения его из рациона.

Основные классы препаратов для лечения аллергии

• антигистаминные препараты
• кромоны
• глюкокортикостероиды (топические и системные)

Тканевые эффекты гистамина играют важную роль практически при всех аллергических заболеваниях, приводя к развитию основных симптомов аллергического ринита, поллиноза, крапивницы. Именно поэтому антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов) широко применяются для лечения таких заболеваний, как аллергический ринит (сезонный и круглогодичный), аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, острая и хроническая крапивница, отек Квинке, аллергических реакций на укусы и ужаления насекомых.

Антигистаминные препараты (АГП) 1-го поколения (димедрол, супрастин, тавегил и др.) являются неселективными Н1-блокаторами, блокируя также ацетилхолиновые и другие рецепторы. Этим вызван широкий спектр их побочных эффектов: седативное действие (сонливость, нарушение координации движений и концентрации внимания), головокружение, сухость во рту, диспепсия, задержка мочи, тахикардия, гипотония и многие другие. В этой связи АГП 1-го поколения противопоказаны при бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с пилоростенозом, гиперплазии предстательной железы, задержке мочеиспускания, сердечно-сосудистых заболеваниях; при работе, требующей высокой координации движений и концентрации внимания; при приеме холинолитиков, противосудорожных препаратов, нейролептиков, антидепрессантов, средств для лечения паркинсонизма. Кроме того, АГП 1-го поколения необходимо принимать 3-4 раза в день.

Все вышеперечисленное ограничивает показания к применению АГП 1-го поколения теми случаями, когда их побочные действия являются желательными (например, необходима седация), и ургентными ситуациями (существуют инъекционные формы). Иногда их назначают по экономическим соображениям.

Для лечения же подавляющего большинства аллергологических больных предпочтительнее использовать АГП 2-го поколения (лоратадин, цетиризин, эбастин) и их метаболиты (фексофенадин, дезлоратадин). Эти препараты являются селективными Н1-блокаторами, благодаря чему им не свойственны побочные эффекты АГП 1-го поколения. Кроме того, у АГП 2-го поколения отсутствует седативный эффект.

У некоторых АГП 2-го поколения (теперь не использующихся астемизола и терфенадина) был описан кардиотоксический эффект: удлинение интервала QT на ЭКГ, приводящее к жизнеугрожающим аритмиям. Способствовал появлению аритмии одновременный прием кетоконазола или эритромицина. Большинство АГП 2-го поколения действуют за счет активных метаболитов, образующихся в печени при участии ферментов системы цитохрома P450. Кардиотоксический эффект связан с накоплением исходного препарата в крови при превышении дозы или торможении активности этого фермента (под действием макролидов, противогрибковых средств, циметидина). Лоратадин, метаболизирующийся двумя изоферментами системы цитохрома Р450, не оказывает кардиотоксического влияния, что является его бесспорным преимуществом.

Лоратадин, выпускающийся под различными торговыми марками, за время многолетнего применения зарекомендовал себя, как высокоэффективный и безопасный препарат. В настоящее время лоратадин доступен в России под торговым названием Кларисенс. Кларисенс выпускается в виде таблеток по 10 мг. После приема внутрь действие Кларисенса начинается через 1-2 часа, достигает максимума через 8-12 ч и сохраняется более 24 часов. Устойчивость к Кларисенсу не развивается даже при длительном лечении (4 недели и более). Одновременный прием эритромицина, кетоконазола или циметидина не приводит к изменениям со стороны сердца, в т.ч. по данным ЭКГ. Кларисенс назначают при аллергическом рините (сезонном и круглогодичном), аллергическом конъюнктивите, поллинозе, крапивнице, других аллергических и зудящих дерматозах взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 раз в сутки. Удобная схема приема, отсутствие седативного действия и высокая безопасность делают Кларисенс препаратом первой линии терапии этих заболеваний.

Кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия) - умеренно эффективные средства профилактического действия. Их эффект заключается в стабилизации мембран тучных клеток.

Глюкокортикостероиды (ГКС) обладают выраженным противовоспалительным и антиаллергическим действием. Основная тенденция в применении ГКС при любых аллергических заболеваниях - замена системных ГКС (по мере возможности) на топические (ингаляционные, интраназальные, мази). Следует помнить об известных побочных эффектах лечения системными ГКС. Топические ГКС высокоэффективны и достаточно безопасны.

Специфическая иммунотерапия

Специфическая иммунотерапия аллергенами (СИТ) - эффективный метод этиотропного лечения аллергических заболеваний (преимущественно аллергического ринита и бронхиальной астмы). СИТ используют при невозможности полной элиминации причинно-значимого аллергена. В результате введения возрастающих доз аллергена снижается чувствительность пациента к нему. СИТ чаще всего проводят пыльцевыми и клещевыми аллергенами, реже - грибковыми и эпидермальными. При крапивнице и пищевой аллергии СИТ не показана. Самый распространенный вариант - СИТ с подкожным введением аллергена, используют также неинъекционные методы, например, интраназальные. Особенно эффективна СИТ на ранних стадиях развития аллергического заболевания. Учитывая возможные (хотя и редкие) анафилактические реакции, СИТ должна проводиться только врачом-аллергологом.

Информация для данной публикации любезно предоставлена автором - канд. мед. наук Вознесенским Николаем Арнольдовичем, зав. лабораторией неинвазивных методов диагностики НИИ Пульмонологии МЗ и СР РФ, с согласия ООО "Издательство Атмосфера".

Терапия аллергической патологии является комплексной и базируется на следующих принципах:

Лечебно-профилактические мероприятия;

Купирование острой фазы заболевания;

Базисная терапия.

Успех лечения во многом зависит от последовательного соблюдения всех принципов терапии.

Лечебно-профилактические мероприятия

Основным принципом профилактики и лечения любой аллергической патологии является прекращение контакта с аллергеном (элиминация). После выявления значимых аллергенов, способствующих развитию бронхиальной астмы, аллергического ринита, конъюнктивита, крапивницы, отека Квинке, атопического дерматита и других заболеваний, максимально исключают дальнейшее контактирование пациента с ними. Соблюдая рекомендации по элиминации аллергенов, пациент сможет уменьшить количество принимаемых лекарств, улучшить прогноз заболевания и качество своей жизни.

Сенсибилизация бытовыми и грибковыми аллергенами

Сверхчувствительность организма на бытовые аллергены, домашнюю, а также библиотечную пыль, часто сочетается со сверхчувствительностью на шерсть животных, пух и перья птиц, клещей домашней пыли. Но если даже аллергические реакции вызваны одним компонентом, требуется соблюдение всех принципов лечения, так как грибковые и эпидермальные аллергены содержатся в домашней пыли.

• Не рекомендуется вешать ковры на стену, стелить ковры с высоким ворсом.
• На книжных полках должны быть стекла для предотвращения скопления пыли.
• Подушки, одеяла не должны иметь натуральных компонентов (пух, перья, шерсть). Предпочтение отдается хлопку и синтетическим тканям. Регулярно сдавайте постельные принадлежности в чистку, пользуйтесь противоклещевым бельем.
• Не рекомендуется присутствие в доме птиц и домашних животных.
• Регулярно проводите влажную уборку дома, можно использовать кондиционер для очистки воздуха без лишнего увлажнения.
• Необходимо избегать нахождения в сырых, пыльных помещениях.
• Не рекомендуется выращивать дома цветы.

Пациентам, страдающим эпидермальной аллергией, противопоказано держать домашних животных (размеры животного и длина шерсти значения не имеют). В качестве постельных принадлежностей лучше использовать подушки и одеяла, содержащие синтепон или другие синтетические материалы. Пациентам не рекомендуется работать с животными.

Больным, имеющим сверхчувствительность к грибковым аллергенам, необходимо исключить пребывание во влажных помещениях, в лесной зоне с влажной опавшей листвой. Рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты, исключающей употребление дрожжевого теста, кваса, пива, квашеной капусты, вина, сыра. Необходимо ограничивать употребление углеводов (сахар, фруктоза). Если возникла необходимость в лечении антибиотиками, нужно проконсультироваться с врачом, так как могут отмечаться аллергические реакции при лечении препаратами пенициллинового ряда.

Сенсибилизация пыльцой растений

• К сожалению, совсем исключить контактирование с пыльцой растений невозможно, но можно порекомендовать на время цветения сменить климатическую зону проживания. В период цветения необходимо исключить пребывание в полях и лесной зоне.

• В сезон аллергии не рекомендуется проведение вакцинации, оперативное лечение. Если операция проводится по экстренным показаниям, необходима консультация аллерголога и назначение инъекционных форм антигистаминных средств и глюкокортикостероидов.

• Не рекомендуется использовать лекарства и косметику, содержащие компоненты растений.
• Необходимо вести дневник, в который ежедневно в период аллергии записывать симптомы, принимаемые препараты. Ведение записей позволит более точно определить аллергены и оценить динамику заболевания.
• Гипоаллергенная диета назначается с исключением пищевых продуктов, имеющих родство с пыльцой растений. Если у Вас аллергия на пыльцу деревьев, исключите из рациона вишню, яблоки, черешню, сливы, персики, петрушку, морковь. Если аллергия на пыльцу злаковых трав, исключают употребление пива, кваса, сои, кукурузы, бобов, арахиса, круп, макаронов, хлеба, кофе, какао.
• Своевременно принимайте противоаллергические препараты и консультируйтесь с аллергологом.

Сенсибилизация пищевыми аллергенами

При пищевой аллергии применяется индивидуальная диета, исключающая продукты питания, вызывающие реакцию. Если нет эффекта или невозможно точно выявить аллерген, применяется общая гипоаллергенная диета, исключающая все продукты, преимущественно вызывающие аллергические реакции.

Общая гипоаллергенная диета:

• Исключение из меню цитрусовых (апельсинов, мандаринов, лимонов); орехов; рыбы и рыбных продуктов; мяса птицы; шоколада; кофе; копченостей; уксуса, горчицы и других специй; томатов; яйца; молока; меда; сдобного теста; алкогольных напитков.

Разрешается употребление нежирного говяжьего мяса; овощных и крупяных супов; сливочного, растительного масла; творога, кефира; гречневой, геркулесовой, рисовой каши; свежих огурцов, петрушки; яблок, арбузов; белого хлеба.

• Энергетическая ценность такой диеты - 2800 ккал (белки - 150 г, углеводы - 200 г, жиры - 150 г).

Сенсибилизация лекарственными аллергенами

Для профилактики лекарственной аллергии необходимо правильно назначать и принимать любые лекарственные препараты. Внимательно читайте инструкцию по применению лекарств, состав препаратов. Тщательно соблюдайте условия хранения лекарств. Пациентам, страдающим лекарственной аллергией, выдается памятка, в которой указано имя, год рождения, адрес, сведения о непереносимости лекарств, рекомендации по лечению острых состояний. Пациент предъявляет памятку врачу при назначении любых лечебных процедур.

Вакцинация больным, страдающим аллергической патологией, проводится только в период ремиссии заболевания и после консультации аллерголога.

Сенсибилизация при укусах насекомых

Пациенты, имеющие анафилактическую реакцию на укусы насекомых, имеют при себе паспорт, указывающий имя, год рождения, адрес, диагноз. Не рекомендуется находиться на пасеках, в местах значительного скопления насекомых, пользоваться парфюмерией, которая может привлекать насекомых. Пациенту рекомендуется иметь при себе аптечку, содержащую противошоковые средства: адреналин, мезатон, тавегил, эуфиллин, эфедрин, дексаметазон, одноразовые шприцы, жгут, одноразовые внутривенные системы. Лучше иметь по 4-5 ампул каждого лекарства. При ужалении пациента необходимо срочно госпитализировать в стационар.

Симптоматическое лечение

Основными противоаллергическими средствами являются блокаторы H1 - гистаминовых рецепторов. Эти лекарства предотвращают выброс гистамина - основного медиатора аллергии.

Существует 3 поколения антигистаминных средств:

• 1 поколение: Димедрол, Тавегил, Супрастин, Пипольфен, Хлоропирамин, Клемастин;
• 2 поколение: Лоратадин, Кларитин , Зиртек, Цетиризин, Эбастин;
• 3 поколение: Эриус (дезлоратадин), Фексофенадин.

Кроме этих препаратов в лечении аллергической патологии используются: Кетотифен (таблетки, сироп), Кромогликат натрия (капли, спреи, аэрозоли). Для специфической профилактики используют гистаглобулин, способствующий повышению уровня антигистаминовых антител, и снижающий реакцию на гистамин.

Для лечения бронхиальной астмы назначают сальбутамол, фенотерол (препараты короткого действия) и формотерол, сальметерол, кленбутерол (препараты длтельного действия). Эффективное бронходилатирующее и отхаркивающее действие оказывает Теофиллин.

Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) оказывают противовоспалительное, а также противоаллергическое действие. Эндоназальные и эндобронхиальные спреи, содержащие глюкокортикостероиды: бекламетазон, флутиказон, мометазон. Также применяют ингаляционные препараты, содержащие ß 2 -агонисты и ГКС (симбикорт, серетид).

При лечении атопического дерматита используют мази и крема, содержащие ГКС (гидрокортизон, мометазон, бетаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон). Существуют комбинированные препараты, содержащие ГКС, антибиотик и антигрибковое средство (целестодерм, тридерм). Для лечения конъюнктивитов используют капли с ГКС (при необходимости в комбинации с антибиотиком).

Лечение сезонной аллергии

Терапия включает два основных этапа: лечение в период цветения, а также предсезонное лечение. Начинать лечение рекомендуется за две недели до сезона цветения. Предсезонное лечение включает в себя аллергенспецифическую иммунотерапию.

Лечение атопического дерматита

Основные принципы терапии атопического дерматита включают:

• Исключение причинных аллергенов.
• Элиминационная диета.
• Аллергенспецифическая иммунотерапия.
• Применение Н1-гистаминовых блокаторов, ГКС.
• Образовательные беседы с пациентами.
• Реабилитация и профилактика.

Необходимо исключить провоцирующие факторы:

• Не пользоваться стиральными порошками, растворителями, бензином, лаком, клеем и т.д.
• Избегать контакта с растениями, соком овощей и фруктов.
• Исключить ношение одежды из шерсти, синтетики.
• Избегать слишком высокой и низкой температуры.
• Избегать стрессовых ситуаций.

Лечение крапивницы

• Проведение диагностических тестов с целью установления аллергенов.
• Исключение причинных агентов, назначение элиминационной диеты.
• Назначение антгистаминных лекарств 2, 3 поколения, при отсутствии эффекта используют системные антигистаминные лекарства 1 поколения и глюкокортикостероиды.
• Седативные препараты (в комплексной терапии).
• М-холиноблокаторы - при холинэргической крапивнице.
• При абдоминальном синдроме показано назначение спазмолитиков (но-шпа, папаверина гидрохлорид, спазган, баралгин).
• Назначение энтеросорбентов (при всех видах аллергии): Полисорб, Лактофильтрум , Активированный уголь, Энтеросгель.
• При выраженных местных проявлениях - мази и крема с глюкокортикостероидами.