Нормы приема врачей поликлиники приказ. Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта

Теперь для оказания пациенту медицинской помощи в амбулаторных условиях врачу-кардиологу выделяется 24 минуты, врачу-эндокринологу - 19 минут, врачу-стоматологу-терапевту - 44 минуты. Минздрав России своим приказом утвердил типовые отраслевые нормы времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом этих специалистов.

Этот документ печатается в "РГ". Ранее изданные документы касались других специалистов, оказывающих амбулаторную помощь. Напомним, в сентябре 2015 года в силу вступил приказ, устанавливающий временные нормативы приема пациентов для терапевтов, врачей общей практики, педиатров, неврологов, отоларингологов, офтальмологов и акушеров-гинекологов.

Так, с учетом оформления документации на посещение участкового педиатра и терапевта отведено 15 минут, семейного врача - 18 минут, невролога - 22 минуты, оториноларинголога - 16 минут, офтальмолога - 14 минут, гинеколога - 22 минуты.

Данные типовые нормы рассчитаны на основании исследований экспертами деятельности врачей-специалистов, проведенных в семнадцати пилотных субъектах России. И тогда, и теперь минздрав планирует установить вариативность нормативов в зависимости от ситуации в конкретном регионе.

Стоматологам выделили больше времени. Во рту 32 зуба, а на анестезию уходит 10-15 минут

И это естественно. Нормы - и это очень важно - будут носить рекомендательный характер. Единственное, что необходимо строго соблюдать: на заполнение документации должно уходить не более 35% этого времени. Время профилактического приема должно составлять 60-70% от указанного.

Амиран Лезгишвили, руководитель стоматологической клиники:

По сравнению с другими специалистами стоматологам выделили больше времени на лечение - целых 44 минуты. Это правильно! Во рту 32 зуба. И, как правило, во время приема требуются осмотр, лечение не одного, а нескольких зубов. Кроме того, много времени уходит на рентгеновское обследование, на ожидание действия анестезии (иногда это занимает 10-15 мин). Практически в 99 процентах случаев стоматолог применяет вмешательства, которые далеко не всегда укладываются в 44 минуты.

Елена Уварова, профессор-гинеколог, главный специалист-гинеколог детского и юношеского возраста Минздрава России:

В отличие от гинекологов, обслуживающих взрослых, которым дано на прием 22 минуты, нам дано 30. Раньше было 12 минут. Можно ли уложиться в отведенные минуты? Это зависит от того, кто пришел на прием, как подготовлена девочка к осмотру. И не только сама девочка, но и тот, кто ее сопровождает. Нормативы, безусловно, нужны. Но только не надо из них делать некий жупел. Обязательно требуется учитывать все нюансы. Хорошо, если бы об отведенных минутах знали и помнили не только мы, но и наши пациенты.

35 процентов времени приема должно уходить на заполнение документации

Михаил Лейзерман, профессор-отоларинголог, заместитель главного врача московской городской больницы N 29:

Отоларингологам несколько минут прибавили. Было всего-то 10. Явно мало! Ведь во время приема мы проводим не только осмотр, но и необходимые манипуляции. Раньше врачу в этом помогала медицинская сестра. Теперь врач в кабинете один. И иногда чуть ли не все время уходит на оформление, заполнение документов, а на сам прием, на оказание самой помощи, остаются мгновения.

Глеб Коробушкин, завотделением травматологии Первой градской больницы:

14 минут на прием травматолога вполне достаточно, чтобы узнать жалобы, собрать анамнез и историю заболевания, узнать, чем лечили больного, осмотреть больного, посмотреть результаты инструментальных методов исследования, рентгеновских снимков, МРТ и т.п. Но это все при условии, если больной уже подготовлен: раздет, диски с исследованиями загружены. Наши пациенты, как правило, плохо ходят, плохо двигаются, и даже процесс раздевания требует посторонней помощи. А у нас в кабинете таких помощников нет. Потому уложиться без помощников в 14 минут нереально. Да, мы надеемся на помощь компьютерных технологий. Рабочее место рентгенолога, травматолога может быть обеспечено цифровой аппаратурой, но мало оснастить лечебное учреждение новейшей аппаратурой, надо уметь работать с нею.

В настоящей публикации речь пойдет о системе результативных показателей, выступающей в виде норм нагрузки по месту оказания медицинских услуг, а именно для амбулаторно-поликлинических учреждений.

В системе здравоохранения Российской Федерации процессы планирования и определения численности персонала медицинских учреждений основываются либо на разработках конца XX в., либо на основе региональных разработок. При расчете норм нагрузок для медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений применяются различные коэффициенты использования рабочего времени, что противоречит самой системе нормирования, также вся деятельность, как прочая, так и вспомогательная, рассчитывается в общем объеме. Но необходимо отметить, что исходя из современных тенденций развития всей системы здравоохранения в рамках национальных проектов, где основное внимание уделяется внедрению современного оборудования и новейших технологий оказания медицинских услуг на первый план выходят мероприятия, направленные на повышение квалификации медицинского персонала. Следовательно, система регулирования данных мероприятий нуждается в совершенствовании.

Результатом приведенных рекомендаций по совершенствованию будут выступать разработанные рациональные нормы нагрузки для медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений. Норма нагрузки врача амбулаторно-поликлинического учреждения отражает число лечебно-диагностических посещений в час и функции врачебной должности в год, а норма нагрузки медицинской сестры отражает количество пациентов, которым медицинская сестра оказала медицинские услуги. Алгоритм определения норм нагрузки медицинского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях в час приведен на схеме 1, а на год - на схеме 2.

Типовой алгоритм определения нормы нагрузки медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений в час

Типовой алгоритм определения нормы нагрузки медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений в год

Процесс определения нормы нагрузки врачей амбулаторно-поликлинических учреждений проходит в три этапа:

I этап. Выбор специализации врача, для которого устанавливаются нормы нагрузки. На основе данного выбора формируются исходные данные. Для наглядности и удобства все данные заносятся в форму N 1:
В форме N 1:

• колонка 1 - номера услуг по порядку;
• колонка 2 - наименование услуги по номенклатуре медицинских услуг;
• колонка 3 - код услуги, из номенклатуры медицинских услуг;
• колонка 4 - если основная услуга сложная, то заносится наименование простых услуг, из которых состоит сложная услуга, а если основная услуга простая, то заносится технология оказания услуги;
• колонка 5 - заносятся нормы затрат времени на оказание медицинских услуг, указанных в колонке 4, из справочника "Нормы времени на выполнение простых медицинских услуг";
• колонка 6 - коэффициент повторяемости;
• колонка 7 - средневзвешенные затраты времени на одно посещение.

Форма N 1

II этап. Медицинские услуги могут оказываться при первичном и повторном посещении, а также при посещении пациента на дому и с целью профилактики. Поэтому целесообразно определение средневзвешенных значений показателей расчетных норм времени на лечебно-диагностическое посещение по формуле 1:

T ср = (t 1 * j 1 + t 2 * j 2 + t 3 * j 3 + t 4 * j 4) / 100,

где t 1 - показатели расчетных норм времени на первичное лечебно-диагностическое посещение,
j 1 - удельный вес первичных лечебно-диагностических посещений (в %),
t 2 - показатели расчетных норм времени на повторное лечебно-диагностическое посещение,
j 2 - удельный вес повторных лечебно-диагностических посещений (в %),
t 3 - показатели расчетных норм времени на посещение на дому,
j 3 - удельный вес посещений на дому (в %),
t 4 - показатели расчетных норм времени на посещение с профилактической целью,
j 4 - удельный вес посещений с профилактической целью (в %).

При условии, когда медицинские работники оказывают только один вид указанных услуг, средневзвешенный показатель не рассчитывается. В этом случает окончательные нормы затрат времени на оказание услуги берутся из Норм времени на оказание простых медицинских услуг или Норм времени на оказание сложных медицинских услуг.

При определении средневзвешенного показателя его значение принимается за окончательную норму времени на оказание медицинской услуги. В таблице 4 представлены расчетные нормы времени на лечебно-диагностическое посещение у разных врачей, данные показатели рассчитаны на основе коэффициентов повторяемости.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Расчетные нормы времени на лечебно-диагностическое посещение (в мин.). Таблица 4

Под часовой нормой нагрузки для врачей амбулаторного приема понимается число посещений, которое осуществляются в течение часа. Число посещений в час (N n) для врачей амбулаторного приема рассчитывается по формуле 2:

N n = (60 * K И) / T пос,

где K И - коэффициент использования рабочего времени должности на лечебно-диагностическую работу (в соответствии с Методическими рекомендациями по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи, утвержденными Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.10.1995) для амбулаторно-поликлинического приема составляет 0,923. С учетом предложений по совершенствованию системы расчета норм нагрузки, значение данного показателя при расчете сменной нагрузки составит 0,949 (0,923 + 0,026), в данном случае суммируется значение показателей удельного веса оперативного времени (0,923) и времени, которое отводится на прочую деятельность (0,026).

T пос - затраты времени на 1 посещение.

Для расчетов значение показателя затрат времени на одно посещение приравнивается к средневзвешенному показателю T пос = T ср , средневзвешенный показатель рассчитывается по формуле 1.

В данном случае необходимо отметить, что часовая нагрузка не в полном объеме отражает всю работу специалистов медицинских учреждений. Поэтому следующий этап - определение нормы нагрузки в год (функции врачебной должности).

Итак, нормы эти на одно посещение педиатра или терапевта составляют 15 минут; врача общей практики - 18 минут, невролога - 22 минуты, отоларинголога - 16 минут, офтальмолога - 14 минут, гинеколога - 22 минуты (сюда же входит и время на оформление необходимых документов).

Нормы эти, надо сказать сразу, вызывают вопросы. Почему, например, офтальмологу на прием пациента отводится минимальное время - всего 14 минут? Хотя больные этого профиля почти все люди пожилые, с серьезными проблемами со зрением. Им надо проверить остроту зрения каждого глаза отдельно по специальной таблице - как на большом расстоянии (зрение вдаль), так и на близком (зрение вблизи). И при любых отклонениях показателей от нормы необходимо исследование рефракции глаз (способности зрачка к преломлению света). Для этого используются диагностические линзы с разным количеством диоптрий, устанавливаемые в специальную оправу. Выяснить, какие нужны очки. Выписать эти очки (для дали или для чтения), указав параметры линз, которые будут использоваться в дальнейшем при изготовлении очков, корректирующих зрение. А если есть более сложные проблемы с глазами, исследовать глазное дно и др.

Терапевту и педиатру на обслуживание одного пациента отводится тоже маловато времени - 15 минут (на 1 минуту больше, чем окулисту). Выходит, врач, работающий с детьми, и терапевт, к кому всегда много пациентов и у них много вопросов, должны быть тоже не менее шустрыми, чем окулисты? За 15 минут и выслушать своих больных, и разобраться в причинах болезней, чтобы решить, какие им требуются обследования, какие назначить анализы, выписать рецепты, записать все это в амбулаторную карту пациента и т.д. А возможно, и решить вопрос с госпитализацией человека, пришедшего на прием.

Как объясняют разработчики этих типовых отраслевых норм времени, утвержденных приказом Минздрава , созданы они в соответствии со ст. 161 Трудового кодекса РФ по результатам фотохронометражных исследований деятельности указанных врачей-специалистов, проведенных в 2014 году Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения в пилотных субъектах Российской Федерации.

Кстати, подобные исследования в целях нормирования труда медицинских работников не проводились в отечественном здравоохранении с 70-х годов. И на плановой основе возобновились только в прошлом году. Для врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, нормы времени (в виде числа посещений на 1 час работы) были утверждены приказом Минздрава СССР от 23.09.1981 года «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений». Но в связи с расширением прав главных врачей приказом же Минздрава СССР в 1987 году эти нормы были признаны утратившими силу. Главным врачам позволили самим определять норму нагрузки на подчиненных. Однако эти отмененные нормы продолжали использовать для расчетов потребности во врачебных кадрах для оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ.

Разработчики новых типовых отраслевых норм времени утверждают, что они «носят рекомендательный характер» и предназначены для определения потребности во врачебных кадрах в рамах формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на уровне субъекта Российской Федерации. И должны быть адаптированы на уровне конкретной медицинской организации, в том числе путем собственных хронометражных исследований деятельности врачей-специалистов.

Работа в целях «оптимизации» времени приема одного пациента врачами-специалистами продолжается. В этом году, например, в пилотных субъектах РФ проведены фотохронометражные исследования работы эндокринологов, кардиологов, стоматологов-терапевтов. По результатам будут определены нормы времени на их посещение одним пациентом. А в 2016 году планируется провести фотохронометражные исследования работы фтизиатров, дерматовенерологов, эндоскопистов, хирургов. А значит, и этих специалистов «поставят на счетчик».

Еще весной прошлого года врачебное сообщество всколыхнула новость о том, что Минздрав вводит новые нормы приема. Предполагалось, что время непосредственного контакта пациента с врачом (опрос, осмотр) у педиатра и терапевта должно занимать 15 минут, у врача общей практики - 18 минут. В январе 2015 года проект приказа выставлен на общественное обсуждение.

Несколько лет назад Центр по контролю и профилактике болезней США провел опрос, насколько американцы удовлетворены записью и приемом врачей первичного звена (без учета стоматолога). Лишь в 41 проценте посещений прием продолжался более 15 минут. 11–15 минут врач тратил на каждого третьего пациента. До 10 минут - на каждого четвертого. При этом участники опроса жаловались на недостаток внимания со стороны врачей. Напомню, что в США вместе с врачом ведут прием еще 3-4 человека, например медсестры. И вала бумажной работы пациент при этом не видит.

В отечественном здравоохранении до настоящего времени последняя официальная норма была указана в приказе Минздрава СССР от 23.09.1981 № 1000 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений». Но приказом Минздрава СССР от 22.07.1987 № 902 «Об отмене планирования и оценки работы амбулаторно-поликлинических учреждений по числу посещений» эти расчетные нормы были отменены.

С того момента по сегодняшний день руководителям учреждений здравоохранения предоставили право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) в зависимости от конкретных условий: демографического состава населения, заболеваемости и др. (п. 1.2 приказа).

И постепенно из общей продолжительности рабочего дня любого врача поликлиники исчезли такие пункты, как время, отведенное на работу по формированию здорового образа жизни населения (лекции, беседы), подготовка по гражданской обороне, организационно-методическая работа, работа с диспансерной группой больных, участие в производственных совещаниях и конференциях и т.д. Продолжительность рабочей смены поделилась на некий «норматив посещений», исходя из которой врачу выдавали план.

О, этот волшебный ПЛАН! Эти взятые с потолка в тысяча девятьсот мохнатом году цифры «функции врачебной должности»! Учитывая, что - это «всерьез и надолго», поликлиникам оплачивали все «нарисованные» посещения. На совещаниях главные врачи не уставали хвастаться врачами-героями, которые за день могут «сделать» 70–80 приемов, словно и не подозревая, что в этом случае у врача на общение с пациентом уйдет менее минуты - что уж говорить о качестве этих приемов.

«Уважающий себя» главный врач всегда находил способ выжать из врачей гигантское количество посещений, в том числе неправедными способами, поощряя приписки и фальсификации. И пусть в поликлинике останется единственный врач - план будет выполнен на 100 %. Постепенно страховые медицинские организации сообразили в чем дело... и прокуратуре нашлась новая работа. А в Минздраве запаниковали. Дефицит врачей в государственной медицине рос с ошеломляющей скоростью. В какой-то момент об этом стало просто неприлично говорить...

Да и поток жалоб в интернете и в СМИ на врачей-скорострелов, укладывающихся в милостливо отведенные на пациента 8 минут, тоже заставлял нервничать. Плюс начатые втихомолку некоторыми врачами «итальянские забастовки», когда приведенных администрацией «за ручку» ВИПов врачи, вместо того чтобы «поухаживать» по полной программе, осматривали ровно отведенное для этого время... Но в то же время росло количество кандидатских диссертаций и научных статей на тему «Как я сократил время приема пациентов еще на три минуты и достиг блестящих результатов».

Поэтому сегодня Минздрав выбрал самую испытанную тактику, которая в просторечии называется «и нашим и вашим». С одной стороны, будут жесткие нормативы приема, за неисполнение которых врачей снова начнут нещадно штрафовать. С другой - декларируется, что врач «должен осматривать пациента столько, сколько требует состояние его здоровья». А состояние здоровья и психологического дискомфорта у населения таково, что каждый второй пациент требует к себе «повышенного внимания и особого отношения». Опять же, если что-то не понравилось пациенту - штраф. Куда ни кинь - всюду клин.

Вы спросите, за что, собственно, врачам копья ломать? Ведь многие из них и без того совмещают работу в государственной и частной медицине. А в некоторых частных клиниках до сих пор сохранились нормы с восьмидесятых годов прошлого века. Да вот незадача: слишком много врачей вкусило уже счастье работать вдумчиво над пациентом, не оглядываясь поминутно на часы.

Тем более что и Минздрав откровенно признает, что нормы эти - не столько для «рядовых» врачей, а, скорее, для сведения главных врачей. Чтобы просто знали, для общего, так сказать, развития. Поэтому, скорее всего, ни для моих коллег, ни для пациентов ничего не поменяется.

Валентина Саратовская

Фото thinkstockphotos.com

МИНИСТЕРСТВО 3ДРАВОOXНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
№ 973н от 19 декабря 2016 года, Москва

Об утверждении типовых отраслевых норм времени
на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом
врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта

В соответствии с пунктом 3 Правил разработки и утверждения типовых норм труда, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2002 г. № 804 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 46, ст. 4583), и пунктом 19 плана мероприятий («дорожной карты») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения», утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. № 2599-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 2, ст. 130; 2013, № 45, ст. 5863; 2014, № 19, ст. 2468; 2015, № 36, ст. 5087; 2016, № 21, ст. 3087), приказываю:

Утвердить по согласованию с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации прилагаемые типовые отраслевые нормы времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта.

В.И. Скворцова

Скачать оригинал документа в формате PDF

УТВЕРЖДЕНЫ
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от «19» декабря 2016 г. № 973н

Типовые отраслевые нормы времени на выполнение работ,
связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога,
врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта

1. Типовые отраслевые нормы времени (далее - нормы времени) на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача- кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта (далее - врач- специалист), применяются при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).

2. Нормы времени являются основой для расчета норм нагрузки, нормативов численности и иных норм труда врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико- санитарную помощь в амбулаторных условиях.

3. Нормы времени на одно посещение пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием, необходимые для выполнения в амбулаторных условиях трудовых действий по оказанию медицинской помощи (в том числе затраты времени на оформление медицинской документации) *:

а) врача-кардиолога - 24 минуты;

б) врача-эндокринолога - 19 минут;

в) врача-стоматолога-терапевта - 44 минуты.

4. Нормы времени на посещение пациентом врача-специалиста с профилактической целью устанавливаются в размере 60:70 % от норм времени, связанных с посещением одним пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием, установленных в медицинской организации или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность (далее - медицинская организация), в соответствии с пунктом 3 настоящих норм времени.

5. Затраты времени врача-специалиста на оформление медицинской документации с учетом рациональной организации труда, оснащения рабочих мест компьютерной и организационной техникой, должны составлять не более 35% от норм времени, связанных с посещением одним пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием и с профилактической целью в соответствии с пунктами 3 и 4 настоящих норм времени.

6. В медицинских организациях, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, нормы времени, указанные в пунктах 3 и 4, устанавливаются с учетом плотности проживания и половозрастного состава населения, а также с учетом уровня и структуры заболеваемости населения путем суммирования поправочных коэффициентов норм времени.

При этом применяются следующие поправочные коэффициенты:

а) плотность проживания прикрепленного населения выше 8 человек на кв. км: -0,05;

б) плотность проживания прикрепленного населения ниже 8 человек на кв. км: +0,05;

в) плотность проживания прикрепленного населения районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей составляет не более 2,5 человек на кв. км: +0,15;

г) уровень заболеваемости населения выше на 20 % среднего значения по субъекту Российской Федерации: +0,05;

д) уровень заболеваемости населения ниже на 20 % среднего значения по субъекту Российской Федерации: -0,05;

е) доля лиц старше трудоспособного возраста среди прикрепленного населения выше 30 %: +0,05;

ж) доля лиц старше трудоспособного возраста среди прикрепленного населения ниже 30 %: -0,05.

* Приказ Минздравсоцразвития России от 27:12:2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (зарегистрирован в Минюсте России 24:01:2012, регистрационный № 23010) с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 28:10:2013 № 794н (зарегистрирован в Минюсте России 31:12:2013, регистрационный № 30977), от 10:12:2014 № 813н (зарегистрирован в Минюсте России 19:01:2015, регистрационный № 35569) и от 29:09:2016 № 751н (зарегистрирован в Минюсте России 25:10:2016, регистрационный № 44131)
Приказ Минздравсоцразвития России от 23:07:2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (зарегистрирован в Минюсте России 25:08:2010, регистрационный № 18247)