Набор для проведения местной анестезии. Инструменты, используемые для проведения инъекционной анестезии

А) общей гигиенической обработке

Б) смене нательного и постельного белья

В) бритье кожи

Г) постановке очистительной клизмы

^ 47. Условно инфицированными считаются раны:

А) рубленные

Б) ушибленные

В) укушенные

Г) операционные

48. К экстренным операциям относятся:

А) лапаротомия при разрыве селезенки

Б) операция по поводу перитонита

В) трахеотомия при отеке гортани

Г) операция при хронической венозной недостаточности

^ 49. К удерживающим инструментам относятся:

А) зажим для прикрепления белья

Б) пинцет анатомический

В) крючки Фарабефа

Г) кусачки Листона

^ 50. Операционная медицинская сестра для дренирования плевральной полости при пневмотораксе должна приготовить:

А) троакар

Б) дренажные трубки

В) шприц с длинной иглой для пункции

Г) зажим

^ 51. К химическим средствам остановки кровотечения относятся:

А) нитрат серебра

Б) адреналин

В) тромбин

Г) аспирин

52. Укажите виды операций в зависимости от характера оперативного вмешательства:

А) повторные

Б) радикальные

В) экстренные

Г) паллиативные

^ 53. Для обеззараживания инструментов используют:

А) проточную воду

Б) 1% раствор аламинола – 60 минут

В) 4% раствор перекиси водорода + 0,5 СМС (синтетическое моющее средство) – 90 минут

Г) 0,02% раствор анолита – 180 минут

^ 54. Инструменты в автоклаве при давлении в 2 атм. стерилизуют в течение:

А) 20 минут

Б) 30 минут

В) 45 минут

Г) 60 минут

55. Сразу же после окончания стерилизации необходимо:

А) провести контроль стерильности

Б) биксы маркировать (дата стерилизации)

В) закрыть шторки боковых отверстий бикса

Г) протереть биксы насухо

^ 56. К механической антисептике относится:

А) орошение раны

Б) дренирование раны

В) применение гигроскопических и капиллярных материалов

Г) первичная хирургическая обработка (ПХО)

^ 57. Способ остановки паренхиматозного кровотечения:

А) давящая повязка

Б) тампонада

В) сосудистый шов

Г) лигирование кровоточащего сосуда

^ 58. Назовите противопоказание к переливанию крови:

А) тяжелая операция

Б) хирургическая инфекция

Г) декомпенсация функции печени и почек

^ 59. Метод обезболивания при оперативном лечении панариция:

А) инфильтрационная анестезия

Б) анестезия охлаждением

В) проводниковая анестезия

Г) внутривенный наркоз

^ 60. К проводниковой анестезии относится метод местного обезболивания:

А) аппликационный

Б) перидуральный

В) внутрикостный

Г) инфильтрационный

^ 61. Вид раны, при котором кровотечение выражено слабо:

А) ушибленная

Б) рваная

В) укушенная

Г) разможженная

62. Первичная хирургическая обработка – это:

А) иссечение краев и дна раны, наложение швов

Б) рассечение раны

В) вскрытие карманов и затеков

Г) удаление гнойного отделяемого

^ 63. Показание для наложения первично-отсроченного шва на рану:

А) большая кровопотеря

Б) возможность развития инфекции

В) невозможность стянуть края раны при первичной хирургической

Обработке

Г) ранение нерва

^ 64. Срок завязывания нитей при первично-отсроченном шве:

А) до 2 - 3 дней

Б) до 5 - 6 дней

В) от 8 - 9 до 15 дней

Г) сразу после хирургической обработки

^ 65. Cроки первичной хирургической обработки от момента ранения:

А) до 12 часов

Б) до 48 часов

В) до появления признаков развития инфекции

Г) не имеют значение

^ 66. Бритье кожи перед плановой операцией следует проводить:

А) за сутки перед операцией

Б) вечером накануне операции

В) утром в день операции

Г) перед началом операции на операционном столе

^ 67. Пациенту не разрешается принимать пищу перед операцией, так как:

А) затрудняется управление дыханием

Б) трудно вводить желудочный зонд

В) прием пищи влияет на проведение наркоза

Г) возможна регургитация

^ 68. Цель паллиативной операции:

А) уточнение диагноза

Б) излечение больного

В) облегчение состояния больного

Г) завершение многомоментной операции

^ 69. Цель применения груза, давящего на рану, в послеоперационном периоде:

А) уменьшение боли

Б) предупреждение тромбоза

В) предупреждение расхождения краев раны

Г) предупреждение кровотечения

^ 70. Возможные осложнения в первые сутки после операции:

А) расхождение швов

Б) кровотечение

В) пролежень

Г) тромбофлебит

71. Основное лечебное мероприятие при повреждениях органов живота:

А) переливание крови

Б) введение антибиотиков

В) введение сердечных средств

Г) экстренная лапаротомия

^ 72. Метод исследования для диагностики внутрибрюшного

кровотечения:

А) гастроскопия

Б) лапароскопия

В) обзорная рентгеноскопия

Г) клинический анализ крови

^ 73. Инструменты после вскрытия полых органов сбрасываются:

А) хирургом

Б) операционной сестрой

В) ассистентом хирурга

Г) санитаркой

^ 74. К физическому методу окончательной остановки кровотечения относится:

А) максимальное сгибание в суставе

Б) тампонада раны

В) диатермокоагуляция

Г) ушивание сосуда

^ 75. Cроки снятия швов с кожной операционной раны после

аппендэктомии на:

А) 3 - 4 сутки

Б) 5 - 6 сутки

В) 7 - 8 сутки

Г) 14 сутки

^ 76. Наиболее вероятным источником хирургического сепсиса является:

А) ожоги II степени

Б) закрытые переломы

Г) карбункулы лица

^ 77. Инструмент, используемый для расширения раны трахеи при трахеостомии:

А) крючки Фарабефа

Б) зеркало Куско

В) расширитель Труссо

Г) однозубые крючки

^ 78. Иглодержатель с заправленной иглой подается по направлению:

А) к хирургу

Б) к сестре

В) иглой вверх

Г) иглой вниз

79. Радикальная операция - это:

А) операция, выполненная одномоментно

Б) операция, полностью устраняющая патологический очаг

В) операция, устраняющая болевой синдром

Г) технически простая операция

^ 80. Возбудитель хирургического сепсиса:

А) стафилококк

Б) стрептококк

В) пневмококк

Г) кишечная палочка

81. Первичная хирургическая обработка раны является мероприятием:

А) механической асептики

Б) механической антисептики

В) физической асептики

Г) биологической антисептики

^ 82. В посевах воздуха операционной рост колоний золотистого стафилококка, кишечной палочки:

А) не допускается

Б) допускается 1 колония в кубическом метре

В) допускается 3 колонии в кубическом метре

Г) допускается 5 колонии в кубическом метре

^ 83. Операционный блок делят на зоны:

А) стерильная, строгого режима, чистая и общебольничная

Б) стерильная и чистая

В) стерильная, транспортная и вспомогательная

Г) грязная, чистая, стерильная

^ 84. Для местной инфильтрационной анестезии применяется:

А) дикаин

Б) новокаин

В) тримекаин

Г) совкаин

85. Перчатки, загрязненные кровью больного обрабатываются:

А) 70% этиловым спиртом

Б) 5% раствором аламинола

В) 8% раствором аламинола

Г) 6% раствором перекиси водорода

^ 86. Периодичность постановки пробы на качество предстерилизационной очистки:

А) 1 раз в день

Б) 1 раз в неделю

В) на каждой обработанной партии

Г) утром и вечером

^ 87. Глаза, при попадании в них биологических жидкостей больного, следует промыть:

А) 1% раствором борной кислоты

Б) водой, 0,01% раствором перманганата калия

В) струей воды

Г) 20% раствором сульфацила натрия

^ 88. Уборка операционной проводится:

А) 4 раза в день

Б) 3 раза в день

В) 1 раз в день

Г) после каждой операции

89. Иглы, используемые при операции на кишечнике, желудке:

А) режущие

Б) колющие

В) комбинированные

Г) тупоконечные

^ 90. Дополнительные инструменты при резекции кишки:

А) кишечные иглы

Б) жом Пайра

В) кишечные жомы

Г) толстая трубка

91. В закрытом биксе без фильтра материал считается стерильным в течение:

А) 1 суток

Б) 2 суток

В) 3 суток

Г) 20 суток

^ 92. Проба на индивидуальную совместимость крови проводится между:

А) сывороткой реципиента и кровью донора

Б) сывороткой донора и кровью реципиента

В) цельной кровью донора и реципиента

Г) сыворотками реципиента и донора

^ 93. Режим стерилизации при утилизации одноразовых инструментов:

А) 132 0 - 60 минут

Б) 120 0 - 45 минут

В) 126 0 - 60 минут

Г) 132 0 - 20 минут

^ 94. Лапаро - и цистоскопы следует стерилизовать:

А) кипячением

Б) автоклавированием

В) в антисептиках

Г) газовым методом

95. Уборка операционной подразделяется на следующие виды:

А) текущая

Б) внеочередная

В) генеральная

Г) постоянная

^ 96. К биологической антисептике относится:

А) первичная хирургическая обработка раны

Б) промывание раны перекисью водорода

В) применение антибиотиков

Г) применение ферментов

^ 97. К методам временной остановки кровотечения относятся:

А) перевязка сосуда в ране

Б) наложение жгута

В) наложение зажима в ране

Г) пальцевое прижатие сосуда

^ 98. Причины остановки сердца и дыхания при массивных переливаниях крови:

А) распад эритроцитов

Б) гемотрансфузионный шок

В) избыток лимоннокислого натрия

Г) избыток плазмы

^ 99. Для колотой раны характерно:

А) малая информативность о характере повреждений

Б) благоприятные условия для развития гнойных осложнений

В) частые повреждения артерий

Г) малое зияние раны

^ 100. Экстренная операция показана при:

А) напряженном пневмотораксе

Б) внутрибрюшном кровотечении

В) перитоните

Г) злокачественных опухолях

101. Абсолютные показания к экстренной операции:

А) флегмона ладонной поверхности кисти

Б) сухая гангрена стопы

В) рак сигмовидной кишки

Г) острый аппендицит

102. К «холодной» стерилизации относятся:

А) в растворах антисептиков

Б) газовый метод

В) УФ-облучение

Г) Y-облучение

103. Инструменты для разделения тканей:

А) ножницы

Б) иглодержатель

В) скальпель

Г) кусачки Люэра

104. Виды операций в зависимости от времени выполнения:

А) экстренные

Б) срочные

В) плановые

Г) радикальные

105. Пробы на качество предстерилизационной очистки медицинского инструментария:

А) азопирамовая

Б) сулемовая

В) фенолфталеиновая

Г) судан - III

^ 106. Операционная сестра при лапаротомии по поводу разлитого перитонита дополнительно должна приготовить:

Б) 0,02% водный раствор хлоргексидина

В) большое количество дренажей

Г) 1% водный раствор хлоргексидина

^ 107. Специальный инструмент для тромбэктомии:

А) катетер Фолея

Б) зонд Блэкмора

В) катетер Фогарти

Г) зонд Бэбкокка

108. Коловорот относится к инструментам для:

А) разделения тканей

Б) удержания тканей

В) соединения тканей

Г) оттеснения и выделения тканей

109. Ретрактор применяется для:

А) разделения тканей

Б) удерживания тканей

В) оттеснения и выделения тканей

Г) соединения тканей

110. Заключительный этап операции начинается с:

А) смены перчаток

Б) установки дренажей

В) смены инструментов

Г) подсчета салфеток и инструментов

111. Лапчатый пинцет относится к:

А) сосудистому набору

Б) травматологическому набору

В) общехирургическому набору

Г) нейрохирургическому набору

112. Игла в иглодержатель берется:

А) за ушко иглы

Б) за середину иглы

В) за кончик иглы

Г) на 1/3 от ушка

113. Ношение белья из синтетического материала в операционной приводит к:

А) аллергическим реакциям

Б) накоплению статистического электричества

В) гипергидрозу

Г) гипертермии

114. Биопсийный материал фиксируется в:

А) физиологическом растворе

Б) 0,02% растворе анолита

В) 10% растворе формалина

Г) дистиллированной воде

115. Накрытый большой операционный стол считается стерильным в течение:

А) 2 часов

Б) 3 часов

В) 6 часов

Г) 12 часов

116. Десмургия – это:

А) наука о перевязочных материалах

Б) наука о видах повязок

В) наука о транспортной иммобилизации

Г) вид комбинированной повязки

^ 117. К инструментам для защиты тканей от случайного повреждения относятся:

А) пинцеты, ранорасширители

Б) жомы, пластинчатые крючки, зонды

В) зонд Кохера, лопаточка Буяльского

Г) зеркала

^ 118. Кусачки Дальгрена входят в набор инструментов для:

А) резекции ребра

Б) трепанации черепа

В) ампутации конечности

Г) аппендэктомии

119. Иглы Дешана относятся к инструментам для:

А) операции по поводу геморроя

Б) операции по поводу зоба

В) венесекции

Г) грыжесечения

120. Жомы Пайра используют для:

А) аппендэктомии

Б) резекции желудка

В) холецистэктомии

Г) экстирпации матки

121. Перевязочный материал (шарики, салфетки, тампоны) подаются хирургу:

А) только пинцетом

Б) только рукой

В) через ассистента

Г) в емкости для перевязочного материала

122. Для рассечения плотных тканей (хрящи, связки) пользуются:

А) ножами-тенотомами

Б) резекционными ножами

В) ампутационными ножами

Г) пилой Джигли

123. Зажим Микулича используется как:

А) кровоостанавливающий

Б) зажим почечной ножки

В) инструмент для прикрепления белья к брюшине

Г) для пережатия крупных сосудов

124. К инструментам для ампутации конечности относятся:

А) кусачки Листона

Б) кусачки Дальгрена

В) коловорот с набором фрез

Г) кусачки Люэра

125. Температура в операционной должна быть:

А) 18 0 С - 20 0 С

Б) 20 0 С - 22 0 С

В) 23 0 С - 25 0 С

Г) 25 0 С - 26 0 С

126. Наилучшую освещенность светильник дает при расстоянии от операционного поля:

А) 0,5 метра

В) 1,5 метра

Г) 2 метра

127. Каким методом обработки рук можно добиться их полной стерильности?

А) Альфреда

Б) Фюрбрингера

В) системой С-4

Г) ни одним из перечисленных

128. Анестезия должна быть завершена к моменту:

А) наложения последнего шва

Б) началу послойного ушивания раны

В) выхода хирурга из операционной

Г) наложения повязки

129. Хирургические иглы изготавливаются по номерам – от № 1 до № 12, чем больше номер, тем игла:

Б) тоньше

В) длиннее

Г) короче

^ 130. В набор инструментов для аппендэктомии входят:

А) зажимы Пеана, зонд Кохера, крючки Фарабефа

Б) зажимы Пеана, брюшные зеркала, крючки Лангенбека

В) крючки Фарабефа, зажимы Микулича, зажимы Бильрота

Г) зажимы Микулича, крючки Лангенбека, брюшные зеркала

^ 131. К инструментам для первичной хирургической обработки раны, кроме общего набора, относятся:

А) кусачки Люэра

Б) расширитель Труссо

В) крючки Фарабефа

Г) зонд Кохера

^ 132. В экстренных ситуациях кровь для переливания подогревают в воде, температура которой не превышает:

А) 37 0 С - 38 0 С

Б) 38 0 С - 40 0 С

В) 38 0 С - 42 0 С

Г) 42 0 С - 44 0 С

^ 133. Сроки хранения пустого контейнера после переливания эритроцитарной массы:

Б) 6 часов

В) 12 часов

Г) 24 часа

134. Для мытья рук по Спасокукоцкому – Кочергину используют раствор нашатырного спирта:

^ 135. Ваше действие при входе в стерильную зону:

А) надеть халат, перчатки и открыть стерильные укладки

Б) надеть халат, открыть укладки с инструментами, надеть перчатки

В) надеть перчатки, открыть укладки, надеть халат

Г) открыть укладки, надеть халат, надеть перчатки

^ 136. Маска после операции снимается:

А) за завязку

Б) за фильтр

В) в перчатках

Г) без перчаток

137. Инструменты для стерилизации в сухожаровом шкафу закладывают:

А) с открытыми замками

Б) с закрытыми замками

В) и с открытыми, и с закрытыми

^ 138. Принципы обработки операционного поля:

А) обработать кожные покровы от центра к периферии по кругу (3 раза), просушить

Б) обработать кожные покровы от периферии к центру (2 раза), просушить

В) чем больше обрабатываем кожные покровы, тем лучше

Г) в одном направлении (сверху вниз)

^ 139. Для подготовки кожи пациента к операции необходимо её обрабатывать:

А) 1 минуту

Б) 5 минут

В) 10 минут

Г) 12минут

140. Каталка с больным из отделения въезжает:

А) до операционного стола

Б) до двери оперблока

В) в помещение предоперационной

Г) до наркозной комнаты

141. Во время операции операционная сестра:

А) может касаться рук хирурга

Б) не может касаться рук хирурга

142. На малом операционном столе в карманах можно располагать перевязочный материал для операций:

А) торакальных

Б) глазных

В) абдоминальных

Г) гинекологических

143. Предварительную уборку операционной производят с применением:

А) дезраствора

Б) моющего средства

Г) сухим способом

144. Посевы воздуха производят в операционном блоке:

А) до, во время и после операции

Б) до и после операции

В) после операции

Г) до операции

145. Меньше реакция тканей на:

Б) кетгут

В) нейлон

Г) лавсан

^ 146. Рассасывающийся шовный материал должен деградировать:

А) до полного заживления раны

Б) после полного заживления раны

В) на стадии красного рубца

Г) на стадии серого (позднего) рубца

^ 147. Диаметр безушковых игл:

А) больше диаметра нити

Б) меньше диаметра нити

В) диаметр иглы и нити одинаков

148. Для наложения поддерживающих швов используют нити диаметром (в системе ЕР-метрической):

Б) малого диаметра 0,7 - 0,9

^ 149. Кровь для переливания необходимо достать из холодильника за:

А) 15 - 30 минут

Б) 30 - 60 минут

В) 60 - 90 минут

Г) 90 - 120 минут

Медицинские сестры-анестезисты

Инструкция: выберите один или несколько правильных ответов.

^ 1. Больше всего находится крови в следующем отделе сердечно-

сосудистой системы в:

А) капиллярах

Б) артериях большого круга кровообращения

В) венах большого круга кровообращения

Г) сосудах легких и сердца

^ 2. Известно, что достоверным показателем перфузии почек является

диурез. Данный показатель в норме у взрослого весом 70 кг равен:

А) 70 мл/час

Б) 140 мл/час

В) 350 мл/час

Г) 700 мл/час

^ 3. Предельно допустимая концентрация закиси азота в смеси с кислородом:

4. В условиях фторотанового (галатанового) наркоза возникло нарушение ритма по типу политопной экстрасистолии с низким артериальным давлением. В лечении развившегося осложнения противопоказан препарат:

А) адреналин

Б) лидокаин

В) панангин

Г) рибоксин

^ 5. Фторотан оказывает следующее влияние на дыхательный центр:

А) не угнетает

Б) стимулирует

В) вызывает депрессию

г) вызывает возбуждение

^ 6. После прекращения подачи закиси азота необходима 100% оксигенация, т.к. реальна угроза:

А) гипоксии

Б) бронхоспазма

В) ларингоспазма

^ 7. В сжиженном виде транспортируется газ, используемый для наркоза:

А) кислород

Б) ксенон

В) закись азота

г) циклопропан

8. Больной вдыхает газонаркотическую смесь из аппарата, а выдыхает в аппарат и частично в атмосферу. Осуществляется контур дыхания:

А) открытый

Б) полуоткрытый

В) закрытый

Г) полузакрытый

^ 9. Предохранительный клапан большинства отечественных наркозных аппаратов срабатывает при давлении:

г) 250 w Hg

^ 10. Фильтр наркотических веществ (ФНВ) при эндотрахеальном наркозе (ЭТН) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) по полузакрытому контуру устанавливается к:

А) клапану дополнительного вдоха

Б) выходному патрубку респиратора 2,0 под его столиком

В) выходному патрубку предохранительного клапана наркозного аппарата

г) клапану вдоха

^ 11. Газонаркотическая смесь дважды в течение дыхательного цикла проходит через абсорбер при контуре дыхания:

А) открытом

Б) полуоткрытом

В) циркуляционном

Г) маятниковом

^ 12. Если в баллоне со сжиженной закисью азота количество ее уменьшается в 2 раза, то давление:

А) ровно в 2 раза снизится

Б) более чем в 2 раза снизится

В) менее чем в 2 раза снизится

Г) не изменяется вовсе

^ 13. Больной с очень лабильной психикой перед операцией

находится в состоянии резкого эмоционального напряжения с преобладанием чувства страха. В качестве средства для премедикации отдается предпочтение:

А) промедолу

Б) дроперидолу

В) морфину

Г) элениуму

^ 14. При проведении операции по экстренным показаниям под наркозом, при условии, что больной принимал пищу за 1 час до поступления:

А) операцию можно начинать после введения зонда

Б) нельзя начинать, ждать 6 часов, затем введение зонда в желудок

В) можно ограничиться назначением альмагеля, фосфолюгеля

г) можно начать после промывания желудка

^ 15. Подачу эфира прекращают, если до конца операции осталось:

А) 35 – 30 минут

Б) 25 – 20 минут

В) 15 – 10 минут

г) 5 – 0 минут

16. Критерием достаточной глубины вводного наркоза является:

А) потеря сознания с развитием сна

Б) остановка дыхания

В) широкие зрачки

Г) снижение артериального давления

^ 17. Прекураризация показана для:

А) уменьшения выброса гистамина

Б) профилактики послеоперационных мышечных болей

В) облегчения интубации

г) устранения вагусного рефлекса

18. В процессе введения в наркоз (общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) у больного начались фибрилляторные подергивания в начале мимической мускулатуры лица, затем мышц туловища, верхних и нижних конечностей. Данная клиническая картина развилась на препарат:

А) тиопентал натрия

Б) дроперидол

В) дитилин

Г) ардуан

^ 19. Следует снижать каждую очередную дозу на 1/3 в сравнении с предшествующей дозой при пользовании следующим релаксантом:

А) дитилином

Б) листеноном

В) миорелаксином

Г) ардуаном

^ 20. Доза дитилина, необходимая для интубации трахеи у взрослого больного:

А) 3,0 мг/ кг веса

Б) 2,0 мг/ кг веса

В) 1,5 мг/ кг веса

Г) 1,0 мг/ кг веса

^ 21. В процессе растворения препарата для вводного наркоза ощущается слабый запах серы. Укажите препарат:

А) гексенал

Б) тиопентал натрия

В) кетамин

Г) рокофол

^ 22. В одном шприце не допустимо сочетание следующих препаратов:

А) тиопентала натрия и аскорбиновой кислоты

Б) глюкозы и хлористого кальция

В) коргликона и физраствора

Г) дроперидола и фентанила

^ 23. Тиопентал натрия (Th Na) и гексенал при общей анестезии:

А) повышают глоточные рефлексы

Б) снижают глоточные рефлексы

В) угнетают дыхательный центр

г) возбуждают дыхательный центр

^ 24. Калипсол вызывает:

А) мышечную ригидность

Б) снижение глоточных рефлексов

В) мышечную релаксацию

г) непроизвольную мышечную активность

^ 25. Индукционная внутривенная дозировка калипсола составляет :

А) 4,0 – 5,0 мг/кг

Б) 3,0 – 3,5 мг/кг

В) 1,5 – 2,5 мг/кг

Г) 0,5 – 1,0 мг/кг

26. Ярко-красный цвет кожных покровов, повышенный тонус скелетных мышц, умеренное расширение зрачков при сохранении их реакции на свет и подвижных глазных яблоках, крепкое сжатие век, неполное включение конъюнктивальных рефлексов характерна для стадии наркоза по Гведелу:

^ 27. При наркозе эфиром глазные яблоки фиксируются в:

А) 1-ой стадии

Б) 2-ой стадии

В) 3-ей стадии на 1 уровне

г) 3-ей стадии на 2 уровне

^ 28. Фторотан оказывает следующее влияние на проходимость нижних дыхательных путей:

А) увеличивает секрецию слизи в бронхах

Б) расслабляет бронхи

В) вызывает бронхоспазм

г) уменьшает секрецию слизи в бронхах

^ 29. В процессе проведения управляемой гипотонии, при артериальном давлении у пациента 220 мм рт.ст,артериальное давление можно снижать до:

А) 60/20мм рт.ст.

Б) 100/40 мм рт.ст.

В) 130/80 мм рт.ст.

Г) 180/90 мм рт.ст.

^ 30. В ближайшем постнаркозном периоде у больного развилось осложнение, именуемое «Синдром Мендельсона». Сущность этого осложнения:

А) рефлекторная остановка сердца

Б) острый пневмонит

В) бронхоспазм

Г) гиперкапния

31. В процессе интубации, вследствие раздражения рефлексогенных зон гортани и трахеи, наступила рефлекторная остановка сердца. В первую очередь в процессе реанимации необходимо ввести следующий препарат:

А) эуфиллин

Б) промедол

В) атропин

Г) пипольфен

32. В процессе наркоза с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), осуществляемой вручную, появилось нарастающее затруднение при прохождении газонаркотической смеси, преимущественно на выдохе. На расстоянии слышны бронхиальные шумы. Стали нарастать гипоксия и гиперкапния. В комплексе с другими реанимационными мероприятиями вводится следующий препарат:

А) ардуан

Б) прозерин

В) морфин

Инфильтрационная анестезия - это одним из видов местного , когда ткани в буквальном смысле пропитываются анестетиком, и он блокирует нервные импульсы, сообщающие мозгу о боли. То есть участок, на котором будет проводиться воздействие, полностью лишается чувствительности.

Данный вид обезболивания применяется, когда врачу необходимо выполнить небольшой объем манипуляций (операций):

• в стоматологии (при лечении, удалении и имплантации зубов). Подробнее про читайте в статье на нашем сайте.
• при вскрытии абсцесса (гнойник);
• извлечении инородного тела (не всегда);
• удалении небольших опухолей;
• выполнении грыжепластики;
• при наложении швов на раны и других вмешательствах.

Набор инструментов для инфильтрационной анестезии

Для инфильтрационной анестезии применяют:

• (для обеззараживания зоны вкола);
• 2 шприца: 2–5 и 10–20 мл;
• иглы различной длины и диаметра (для внутрикожной и внутримышечной инъекции);
• 0,25% раствор, чаще всего, новокаина или другого анестетика;
• перевязочный материал.

Препараты для инфильтрационной анестезии

Чаще всего инфильтрационная анестезия проводится раствором новокаина или лидокаина, но также используют тримекаин, бупивакаин, мепивакаин, артикаин.

Поскольку при введении местных анестетиков в ткани они могут всасываться в кровь (попадать в системный кровоток), то при проведении обезболивания используют только малотоксичные вещества. А чтобы увеличить длительность воздействия, в растворы добавляют сосудосуживающие вещества (адреналин, эпинефрин и др.).

Для инфильтрационной анестезии применяют только стерильные растворы местных анестетиков. Поэтому данный вид обезболивания происходит только такими веществами, которые хорошо растворяются в воде и не поддаются разрушению при стерилизации.

Средством для инфильтрационной анестезии являются растворы местных анестетиков малой концентрации (0,25-0,5%), но в достаточно больших количествах (200-500 мл), их вводят в ткани под давлением.

Техника проведения инфильтрационной анестезии

Виды инфильтрационной анестезии в хирургии:

1. способ круговой поперечной инфильтрации конечности при ампутации;
2. круговая инфильтрация тканей вокруг операционного поля при операциях на черепе;
3. инфильтрационная анестезия по способу Вишневского («ползучие инфильтраты»).

Наиболее популярным в хирургии является именно последний метод. Для инфильтрационной анестезии по Вишневскому используют 0,25% раствора Новокаина, который нагнетается в тканях. Учитывая «футлярное» строение тело человека, обезболивания можно достигнуть путём введения анестетика в футляры, под давлением Новокаин будет распространяться дальше, проникая к нервным волокнам и окончаниям. Метод Вишневского ещё называют футлярным обезболиванием.

Чуть ранее схожий метод был придуман Шлейх-Реклем, однако, он имел существенный недостаток. Пропитывание тканей проходила послойно, и хороший анестезирующий эффект был заметен только в кожных покровах и жировой клетчатке. Чтобы анестетик подействовал на более глубокие слои, приходилось ждать минимум 5 минут, и при сложных операциях это могло вызвать осложнения. Метод Вишневского учитывает возможность сращивания, спаек, поэтому он наиболее распространён в хирургии.

Методика инфильтрационной анестезии заключается в следующем:

1. для начала кожа обрабатывается анестетиком, потому что игла для инъекции используется большая, да ещё и немаленького диаметра.
2. после этого игла вставляется в толщу кожи, и впрыскивается небольшое количество анестезирующего вещества. О том, что оно впиталось, будет свидетельствовать «лимонная корочка» на месте образовавшегося вздутия на поверхности кожи.
3. по краю желвака производится новая инъекция. Так делается на протяжении всего места разреза ткани.
4. после этого меняют иглу на более тонкую и длинную, и анестетик вводят в подкожную клетчатку. О том, что он начал действовать, свидетельствует припухлость тканей, а также мягкое вхождение иглы.
5. через 5 минут анестетик начинает действовать. Шприцы откладываются в сторону, места уколов обрабатываются антисептиком.

Местная инфильтрационная анестезия применяется и в гинекологии, например, при кесаревом сечении или операциях на гениталиях. Но манипуляции на органах брюшной полости производятся только при условии их подвижности, иначе при спайках и сращениях инфильтрация и анестезия будет неэффективной.

Подробнее о методике проведения инфильтрационной анестезии вы можете посмотреть в видео.

Противопоказания

К противопоказаниям относятся индивидуальная непереносимость анестезирующего препарата, а также положительная аспирационная проба.

Введение анестетика всегда сопряжено с некоторой опасностью, поэтому, прежде чем приступить к данному типу обезболивания, при инфильтрационной анестезии аспирационная проба является обязательной. Она нужна для того, чтобы убедиться, что кончик иглы не попал в кровеносный сосуд, и что анестезирующий препарат не попадёт в кровь, тем самым не вызовет проблем сердечно-сосудистой системы.

Аспирационная проба проводится так: после введения иглы в место будущей инъекции, поршень шприца тянется немного на себя (не более 1 мм). Любое наличие крови считается положительной пробой, и в это место вводить анестетик нельзя! Затем можно ввести иглу в место рядом, и проделать то же самое, покуда аспирационная проба не даст отрицательного результата.

Осложнения инфильтрационной анестезии

Напоминаем, что любые осложнения сводятся к минимуму, если процедуру проводит профессионал.

• Недостаточное обезболивание. Такое может произойти, если анестетик был введен под большим давлением слишком быстро, в таком случае препарат не успевает пропитать необходимую зону, поскольку проталкивается давлением шприца в более дальние слои.
• Повреждение сосуда иглой. При этом образуется гематома, которая может вызывать неприятные болевые ощущения.
• Повреждение нервного ствола. Может ощущаться в виде длительного болевого синдрома и нарушения чувствительности в зоне повреждения нерва.
• Аллергическая реакция на анестетик.

Регионарные методики можно выполнить практически любым шприцем и иглой. Успех зависит в большей степени от опыта оператора, чем от качества инструментов. Тем не менее оснащение настолько различно, что делает некоторые устройства более эффективными, чем другие и в опытных руках может оптимизировать выполнение регионарных методик.

Общие принципы

Оборудование для регионарных блокад обычно продается в заранее упакованных стерильных лотках. В них входят тампоны для обработки кожи, пеленки, иглы, шприцы, чашки для растворов и индикаторы стерильности. Выбор обычно диктуют тип планируемой блокады и личные предпочтения, но некоторые общие комментарии необходимы.

А. Оборудование одноразовое и многоразовое. Многоразовые укладки для блокад обеспечивают максимальную гибкость в выборе специфических игл, шприцев и катетеров. Они позволяют приобретать продукцию, более точно специфицированную, чем это бывает в укладках одноразовых. Однако многоразовые укладки связаны со значительными первичными капиталовложениями и требуют дополнительного времени на техническое обслуживание, а также сопряжены с более высоким риском передачи инфекционных заболеваний.

Опасения относительно инфекционных заболеваний, особенно новых, устойчивых к традиционным методикам стерилизации, создали одноразовому оборудованию дополнительную привлекательность. Качество одноразовых укладок повышается, и готовность производителей «подстраивать» укладки под нужды конкретных учреждений растет все больше. Они решили проблемы стерилизации в отделениях или госпиталях (но не проблему ответственности за проверку стерильности).

Б. Стерилизация. Если не используются заранее стерилизованные укладки, многоразовое оборудование между применениями необходимо чистить, мыть и стерилизовать. Детергенты для мытья многоразовых игл и шприцев нежелательны, в связи с риском химической контаминации местного анестетика остатками моющего средства на шприце или игле. Кровь и другие инородные материалы необходимо удалять только водой. Значительную бактериальную или вирусную контаминацию устраняют стерилизацией при температуре 121 °С или выше в течение 20 мин (пар под давлением). Соответствующие индикаторы адекватного теплового воздействия необходимо поместить как внутри каждой стерилизуемой упаковки, так и снаружи.

Пластик и резина неустойчивы к такой температуре и им необходима газовая стерилизация этилен оксидом. Для удаления остатков газа необходим длительный период аэрации. Для подтверждения стерильности применяют различные индикаторные полоски. В одноразовых укладках такой индикатор обычно находится в центральном отделе. Прежде чем использовать такую укладку, этот индикатор необходимо проверить.

Если препараты местного анестетика добавлены в укладку после того, как она была вскрыта, их необходимо обернуть в стерильную ткань и обращаться с ними асептическим образом.

В. Подготовка кожи (асептика) требует скрупулезного внимания для уменьшения риска попадания микроорганизмов, особенно при нейроаксиальных методиках. Согласительная комиссия Американского общества регионарной анестезии и медицины боли опубликовала обобщенные рекомендации.

1. Рекомендуемым в настоящее время является хлоргексидина глюконат, мощный гермицид широкого спектра, лучше использовать раствор в 80%-м этиловом спирте. Он оказывает прямое гермицидное действие, сохраняющееся в течение нескольких часов и не зависит от присутствия органических включений, таких как кровь. Реакция кожи также наблюдается реже, чем с йодин-содержащими препаратами. Одна большая проблема - стандартный хлоргексидин бесцветен; добавление пигмента может снизить вероятность случайно спутать его с раствором местного анестетика.

2. Повидин-йодин - препарат йодофора с хорошим антимикробным действием на граммположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Действие этого раствора основано на выделении свободного йодина, которое зависит от разведения раствора водой. Очень важно тщательно соблюдать инструкции производителя по разведению. Активность этих растворов зависит от выделения йодина, в связи с чем для эффективности необходимо несколько минут контакта и высыхания. Как и в случае с хлоргексидином, добавление этилового спирта значительно усиливает действие. В отличие от растворов йодина в спирте, применявшихся ранее, повидин-йодин с меньшей вероятностью вызывает ожоги тканей, хотя избыточные количества в складках тела могут вызвать раздражение, и после выполнения блокады их следует осушить. Одноразовые контейнеры предпочтительны, так как использование флаконов большего объема сопряжено с риском контаминации. Количество пациентов с истинной аллергией на топические препараты йодина, которым нужны другие растворы, невелико. Хотя и хлоргексидин, и повидин-йодин разрешены FDA для подготовки кожи к операциям, ни один из них не получил официального одобрения из-за недостаточного объема данных исследований. Ни один не был причиной неврологических повреждений, но недостаточно данных для того, чтобы объявить их «безопасными».

3. Изопропиловый спирт (70%-й) - третья удовлетворительная альтернатива для подготовки кожи, не требует трения. Как и хлоргексидин, сопряжен с риском нераспознанной контаминации раствора анестетика при использовании бесцветного раствора. Спирт, как сам по себе, так и в растворах, воспламеним, и повышает риск пожара в операционной.

4. Независимо от используемого препарата, полной стерильности кожи добиться удается редко, необходимо скрупулезное внимание к правилам асептики. Обрабатывать следует широкую зону, а операционное поле следует обложить стерильными пеленками или пластиковой пленкой.

Г. Асептическая методика. Кроме химической обработки для предупреждения попадания патогенов во время регионарной анестезии необходимы и другие шаги.

1. Мытье рук принципиально важно для снижения передачи микроорганизмов медработниками, и обязательно перед каждой блокадой, перед надеванием перчаток. Традиционное мытье водой с мылом адекватно, равно как и обработка спирто-содержащими растворами для очищения кожи.

2. Значение снятия ювелирных украшений и часов противоречиво, но было показано, что оно снижает количество бактерий после мытья рук у медицинских работников. Влияние длинных или искусственных ногтей неясно.

4. Необходимость использования масок во время регионарной анестезии также остается противоречивой. Данные хирургической литературы относительно роли масок в снижении инфекции двусмысленны, хотя есть сообщения о клинических случаях нозокомиальных инфекций, которые предположительно были перенесены анестезиологами, не надевшими масок.

5. Адекватное обкладывание стерильным материалом зоны инъекции также необходимо для уменьшения риска контаминации. Использование набора стерильных пеленок часто достаточно для методики с одной инъекцией, но при установке катетеров или использовании ультразвукового датчика, когда вероятность контаминации длинного катетера выше, предпочтительно широкое обкладывание простынями с отверстием в центре. Прозрачные пластиковые пленки обеспечивают идеальную визуализацию анатомических ориентиров и моторной реакции на стимуляцию нерва.

6. Использование бактериальных фильтров оправданно при установке катетера на длительное время, но их полезность при кратковременном использовании катетера не доказана.

Шприцы

Хотя шприцы в основном рассматриваются как инструмент доставки местного анестетика, их характеристики важны.

А. Сопротивление между цилиндром и поршнем критически важно при использовании методики «потери сопротивления» для идентификации эпидурального пространства. Стеклянные шприцы были лучше большинства пластиковых, обеспечивая свободное продвижение поршня. Новые технологии привели к созданию пластиковой продукции с низким трением, но в основном одноразовая продукция полагается на уплотнители, обеспечивающие герметичность, что дает плотное сопротивление движению и будет скрывать изменения сопротивления инъекции по мере продвижения иглы. Недостаток стеклянных шприцев в том, что небольшое количество талька со стерильных перчаток может стать причиной прилипания поршня к цилиндру, но в основном эти шприцы обеспечивают лучшее ощущение сопротивления.

Б. На выполнении процедуры сказывается размер шприца.

1. Самые маленькие шприцы (1 мл) обеспечивают самую высокую точность измерения, которая требуется при добавлении адреналина к раствору местного анестетика. Шприцы маленького диаметра (3-5 мл) улучшают ощущение сопротивления во время эпидурального введения, но не практичны для введения больших объемов.

2. Для инъекции наиболее комфортно помещается в руке шприц объемом 10 мл; шприцы больших размеров обычно тяжелы и громоздки, и для хорошего контроля работать с ними обычно приходится двумя руками. Они не дают возможности тонкого контроля, необходимого при локализации нервов. Отсоединение и повторное присоединение иглы с большими шприцами также может быть затруднительным, если одна рука занята фиксацией иглы на нерве. Большие шприцы добавляют вес и повышают вероятность ненужного продвижения иглы. 10-мл шприц представляется практичным компромиссом. Частые повторные наполнения шприца неудобны, но использование 10 мл шприца ограничивает количество вводимого за один раз, и, таким образом, побуждает вводить большие объемы местного анестетика дробно.

3. При использовании шприца большего размера (20 или 30 мл) желательно избегать непосредственного присоединения иглы, лучше использовать для этого короткую гибкую внутривенную трубку в качестве коннектора. Это позволяет точнее контролировать иглу, но может потребоваться ассистент для осуществления аспирации и введения из шприца.

4. Адаптер с тремя кольцами полезен в шприце на 10 мл (для контроля шприца). Позволяет значительно лучше контролировать введение раствора, а также наполнять шприц самому оператору одной рукой, фиксируя другой рукой введенную иглу. Такие адаптеры есть как для пластиковых, так и для стеклянных шприцев.

5. Соединение с павильоном иглы усложняет фиксацию иглы. Адаптер Люер-Локк, который плотно навинчивается на соединительный павильон иглы, не требует усилия притирки для создания герметичности и, таким образом, с меньшей вероятностью вызовет нежелательное движение иглы при присоединении шприца. Такой вид соединения также снижает вероятность подтекания при инъекции. Плотное соединение принципиально важно при использовании потери сопротивления для идентификации эпидурального пространства.

6. Таким образом, в идеальную укладку должны входить шприцы Люер-Лок объемом 1, 3 и 10 мл, адаптер с тремя кольцами для последнего, стеклянный шприц для локализации эпидурального пространства.

Иглы

Хотя местную инфильтрацию можно выполнить почти любой иглой, специальные усовершенствования могут повысить успешность регионарных методик.

А. Иглы для регионарных блокад

1. Блокады периферических нервов чаще всего выполняют специальными иглами, приспособленными для использования с нейростимулятором (см. далее). Обычно это иглы размером приблизительно 22 G, со специально адаптированным Люер-Лок павильоном или боковым удлинителем, включающим коннектор для присоединения провода длиной от 20 до 40 см к негативному электроду нейростимулятора. Иглы также покрывают изолирующим материалом для того, чтобы сконцентрировать электрический ток на кончике, который чаще всего имеет короткий срез. Считается, что повреждение нерва менее вероятно при коротком срезе иглы (16 против 12) . Короткий срез иглы может затруднять ее продвижение. Доступны большие (19 G) изолированные иглы для стимуляции с изогнутым кончиком, позволяющим вводить катетер.

2. Регионарную анестезию можно выполнить обычными иглами без покрытия с использованием методики парестезии или локализации по другим ориентирам. Используемый размер является компромиссом между простотой инъекции и вызываемым дискомфортом. Иглы меньшего размера (25-32 G) лучше всего подходят для инфильтрации кожи, так как вызывают наименьший дискомфорт. Размер 23 G подходит для поверхностных блокад, таких как подмышечная или межреберная у худых пациентов. Для любого более глубокого введения обычно нужны иглы большего размера с более жестким телом. Для большинства регионарных методик нужны иглы 22 G длиной 38-50 мм. Для глубоких блокад, таких как блокада чревного сплетения, где желательна возможность аспирации, используют иглы 20 G длиной от 127 до 152 мм.

Б. Спинальные иглы

1. Спинальные иглы должны быть длиннее (90-127 мм) и обычно снабжены стилетом для предупреждения окклюзии просвета элементами кожи и подкожных тканей до прокола твердой мозговой оболочки. Со времени введения в практику иглы Квинке (острый срез), был предложен ряд вариантов среза, большинство из которых названы по имени автора. Закругленные кончики Green и Whitacre созданы для меньшей травматизации собственно твердой мозговой оболочки, так как очевидно раздвигают и расщепляют продольные волокна - но не режут их, способствуя таким образом более быстрому заживлению отверстия в твердой мозговой оболочке. Опыт применения игл с круглым кончиком и боковым отверстием (особенно Sprotte и Whitacre) показал впечатляющее снижение частоты головной боли после пункции твердой мозговой оболочки.

2. Размер спинальной иглы также важен с точки зрения вероятности головной боли, хотя не настолько, как тип иглы (см. гл. 6). Иглы меньшего размера делают меньшие отверстия с меньшей утечкой спинномозговой жидкости, но их труднее вводить и из них сложнее аспирировать. Иглы размером 25 G с круглым кончиком выбирают чаще всего как разумный компромисс.

В. Эпидуральные иглы

1. Эпидуральные иглы больше по размеру, что позволяет лучше ощутить потерю сопротивления и вводить катетеры. Тонкостенная игла 18 G - самая маленькая, через которую можно провести катетер 20 G, обычно для установки катетеров используют иглы 16 или 17 G. Игла 19 G подходит для однократной инъекции. С иглой 22 G ощущать потерю сопротивления через такое узкое отверстие становится проблемой.

2. Традиционную иглу с кончиком Квинке можно использовать для методики однократной инъекции, хотя некоторые анестезиологи предпочитают для эпидуральной или каудальной анестезии иглу Кроуфорда, более тупую, с коротким срезом. Игла Туохи с изогнутым кончиком была предложена для облегчения проведения катетера. Hustead модифицировал эту иглу, слегка уменьшив угол среза в надежде снизить вероятность срезания катетера во время проведения. Угол обоих этих срезов может позволить лучше направлять катетер в эпидуральный канал по основной оси, но увеличенная кривизна и смещенная центровка кончика от оси корпуса иглы также повышают вероятность отклонения от правильного пути во время введения. Более длинный срез создает вероятность того, что кончик иглы может «сообщить» о потере сопротивления еще до того, как весь просвет среза пройдет через желтую связку. Иногда, после первичной пенетрации связки такими иглами, их нужно ввести на дополнительные 2-3 мм, прежде чем начать вводить катетер. Большинство производителей наносят маркировку на корпус этих игл через 1 см, что помогает точнее определить глубину их продвижения.

3. Иглы Туохи выпускает также с дополнительным каналом и отверстиями на конце для упрощения одновременного введения спинальной иглы при комбинированной спинально-эпидуральной (КСЭ) анестезии.

4. Павильоны эпидуральных игл в некоторых случаях снабжены «крылышками», облегчающими контроль глубины введения, особенно на торакальных уровнях.

Г. При спинальной и эпидуральной анестезии иногда используют интродью- серы, - короткие, острые иглы большого диаметра. При спинальной анестезии их можно вводить через кожу в межостистую связку. Интродьюсеры создают жесткий путь для более гибких спинальных игл меньшего диаметра. Их дополнительное преимущество в том, что они позволяют кончику спинальной иглы избежать контакта с кожей, а следовательно, и риска контаминации раствором, которым обработана кожа, или остатками бактериальной флоры кожи. При эпидуральной анестезии отверстие в коже, сделанное этими иглами, снижает сопротивление введению эпидуральной иглы и позволяет лучше ощутить собственно связку.

Катетеры

А. Существует множество катетеров, которые вводят через иглы и используют для эпидуральной блокады или блокад периферических нервов.

1. Основные катетеры отличаются в первую очередь конструктивными материалами, обеспечивающими различие качественных характеристик. Более современные катетеры из нейлона, полиамида или поливинила предлагают компромисс между гибкостью (повышен риск перегиба) и жесткостью (повышен риск пункции твердой мозговой оболочки или вен), и адекватный баланс зависит от персонального выбора среди множества доступных вариантов.

2. Еще одно свойство эпидуральных катетеров - наличие боковых инъекционных портов проксимальнее слепо заканчивающегося мягкого кончика. Это может снизить вероятность прокола твердой мозговой оболочки, а наличие нескольких отверстий снижает вероятность окклюзии всего катетера при блокаде тканями или сгустками крови одного отверстия. Однако при наличии нескольких отверстий в случае прокола твердой мозговой оболочки или вены, в вене или субарахноидальном пространстве может оказаться только одно отверстие, результат тест-дозы будет ненадежным и осложнение может остаться не распознанным. По этой причине многие анестезиологи предпочитают катетер с одним портом. С другой стороны, аспирация с большей вероятностью окажется эффективным тестом при наличии в катетере нескольких отверстий.

3. Отметки через каждые 1 или 5 см на протяжении первых 20 см катетера помогают правильно определить глубину введения. Рентгеноконтрастные отметки на катетере полезны для документирования положения длительно (хронически) стоящего катетера или катетера для введения нейролитических препаратов. Выбор катетера на основании любого из этих свойств - предмет личного предпочтения и опыта.

4. Армированные проволокой усиленные гибкие катетеры сочетают идеальные свойства легкого введения, минимальной травматизации и низкого риска окклюзии или смещения. Если катетер предполагается оставить на несколько дней для послеоперационной анальгезии, такой катетер будет адаптироваться к движениям пациента и вероятность его смещения будет низкой.

5. В наиболее сложных версиях катетеров для длительного использования добавлен стимулирующий провод к кончику катетера для длительной блокады периферического нерва. Использование таких катетеров позволяет постоянно идентифицировать нерв по мере продвижения катетера и может повысить вероятность эффективной локализации кончика после полного введения, но стоят они дороже.

Б. Адаптеры нужны для присоединения шприца к катетеру. В адаптерах типа Туохи-Борст навинчивание одного фитинга на другой обжимает резиновый уплотнитель вокруг катетера и удерживает его на месте. Коннекторов доступно так же много, как и катетеров, и их выбор обусловлен персональным предпочтением, основанным на цене, надежности и простоте применения. Все коннекторы должны иметь адаптер Люер-Лок для соединения со шприцем и колпачок для сохранения стерильности фитинга между инъекциями. Все катетеры, используемые для повторных инъекций в хирургических отделениях, должны быть отчетливо промаркированы как эпидуральный или периферический катетеры, идеально - цветными этикетками, для предупреждения ошибочного введения внутривенных препаратов.

В. Эпидуральные катетеры можно вводить в субарахноидальное пространство, хотя иглы большего размера, используемые для стандартных катетеров, могут повысить риск головной боли. Одно время для смягчения этой проблемы применяли маленькие микрокатетеры (27 G или менее), устанавливаемые через иглы меньшего размера. К сожалению, проблемы с нейротоксичностью (см. гл. 3) привели к их изъятию с рынка.

Устройства для инфузии

За последние 10 лет анестезиологи стали все активнее применять для послеоперационной анальгезии методики длительных регионарных блокад (см. гл. 23). Для подачи местного анестетика или смеси местного анестетика с опиоидом существует несколько вариантов устройствдля постоянной инфузии.

А. Для внутригоспитального применения есть небольшие насосы с электроприводом. Кроме постоянной инфузии они имеют опцию контроля подачи пациентом, которая позволяет пациенту самому добавлять дозу тогда, когда в ней появляется повышенная необходимость. Такие устройства программируют индивидуально, и они демонстрируют высокую степень гибкости. Обычно в них есть запертая камера собственно для инфузии, поскольку применение в таких ситуациях опиоидов типично. Важно, что такие устройства имеют потенциал для постоянной инфузии, а равно и «запрещенный» интервал, для предупреждения избыточного дозирования самим пациентом. Механические поломки таких устройств случаются редко, и они высокоэффективны для послеоперационной анальгезии в госпитальных условиях.

Б. Применение постоянных катетеров для блокад периферических нервов также выигрывает при подключении устройств для постоянной инфузии. Доступны несколько вариантов.

1. Самый простой - эластомерные груши, содержащие фиксированное количество местного анестетика под постоянным давлением, который подается с фиксированной скоростью через потоковый клапан, соединенный с катетером. Эти помпы могут обеспечивать постоянную инфузию от 24 до 48 ч для анальгезии плечевого сплетения и нижних конечностей. Ограниченность этих помп - в фиксированное™ подаваемого объема, хотя более современные устройства оснащены возможностью вводить болюсы.

2. Пружинные механические помпы по простоте устройства похожи на вышеупомянутые груши. Принцип ихдействия в том же постоянном напряжении, подающем раствор, и они так же оснащены возможностью вводить болюсы.

3. Небольшие программируемые механические помпы, работающие от батареек, имеют те же опции, что и у госпитальных инфузионных устройств; т. е. они могут подавать как постоянную инфузию, так и дополнительные болюсы дробно по запросу пациента. Механические проблемы случаются редко, и эти устройства полезны для длительной послеоперационной анальгезии как у госпитализированных, так и у амбулаторных пациентов.

Локализация нерва

Хотя множество блокад можно выполнить при помощи простой инъекции по легко идентифицируемым ориентирам (подкожный нерв колена, перива- скулярный подмышечный блок), более глубокие инъекции требуют подтверждения локализации нерва. Исторически основным методом служило получение парестезии. Последние достижения позволяют идентифицировать нерв проще, с меньшей вероятностью непреднамеренного повреждения нерва.

А. Нейростимуляторы. Стимуляторы периферических нервов подают пульсирующий электрический ток на кончик поисковой иглы. Как только игла подходит к нерву, происходит деполяризация. Наиболее легко деполяризуются эфферентные моторные нервы (Аа волокна) - периферические смешанные нервы скорее идентифицируются по мышечному сокращению, чем по неприятной сенсорной парестезии.

1. Степень стимуляции зависит от общего тока (сила тока в амперах) и (вероятно) расстояния от источника тока до нерва. Этот принцип привел к разработке нейростимуляторов с изменяемым выходом. Высокий ток (приблизительно 1-2 мА) можно использовать для идентификации доступа к нерву. Постепенно уменьшая ток, можно документировать нарастающую близость нерва. На практике 2 мА будут вызывать деполяризацию моторного нерва на расстоянии. По мере приближения иглы к нерву, ток меньшей силы (0,5-0,6 мА) скажет об адекватной близости нерва. Недавние исследования, рассматривающие взаимоотношение тока и расстояния до нерва, поставили под вопрос факт наличия в этом какой-либо корреляции. Специфично то, что прямой контакт игл с нервом (основываясь на парестезии) может потребовать для реакции тока от 0 и даже более 1 мА, в связи с чем релевантность финального стимулирующего тока неясна. Текущая практикадает основания полагать, что ток от 0,5 мА идеален, но адекватную анестезию вызывают токи как менее, так и более высокие, и нет доказательств того, что риск повреждения нерва более низким током выше.

2. Характеристики стимулирующего тока для получения сенсорного ответа также можно модифицировать. Обычно применяемый импульс короткой длительности (0,1 мс) эффективен для стимуляции моторных волокон, но импульс большей длительности тоже будет стимулировать сенсорные волокна, что полезно, когда речь идет о чисто сенсорном нерве.

3. Идеальный нейростимулятор имеет вариабельный линейный выход с четким дисплеем подаваемого тока. Положительный (красный, заземляющий) электрод прикрепляют к коже. Отрицательный (черный, катод) электрод прикреплен к поисковой игле. Это можно сделать при помощи прищепки-«аллигатора», но чаще применяются коммерчески доступные иглы с покрытием и встроенными электрическими коннекторами.

4. Электроизолированные (с тефлоновой оболочкой) иглы концентрируют больше тока на своем кончике, что повышает точность идентификации. Покрытые иглы дороже, но все же это лучший выбор.

5. Нейростимуляторы не подменяют знания анатомии и не отменяют необходимость правильно расположить иглу с самого начала. Они только помогают документировать близость иглы к нерву, когда она уже недалеко. Нейростимулятор не поможет найти нерв новичку, слабо знающему анатомию. Хотя есть мнение, что их использование может снизить потенциал повреждения нерва, но исследований, подтверждающих увеличение диапазона безопасности за счет применения нейростимуляторов нет, а повреждения нервов встречаются и при их использовании. Стимуляторы полезны для обучающихся резидентов при применении у пациентов, получивших мощную премедикацию. Они особенно важны в педиатрии, где блокады обычно выполняют седатированным или анестезированным пациентам, и у пациентов в состоянии оглушения или не контактных, которым моторная стимуляция может быть нужна для идентификации взамен парестезии. Но использование нейростимулятора не исключает риск повреждения нерва, когда блокаду выполняют взрослому без сознания.

6. Еще одна проблема в том, что для работы со стимулятором нужно два человека - один в стерильных перчатках работает иглой, второй - управляет стимулятором, хотя появились новые модели с управлением через ножную педаль.

Б. Ультразвук. Применение чрескожного ультразвука - самое новое явление в методиках локализации нерва. Использование отражения высокочастотных звуковых волн дает в режиме реального времени изображение периферического нерва и распределения вводимого местного анестетика.

1. Ультразвуковые волны (с частотой выше 20 МГц) генерируются при проходе переменного электротока через пьезоэлектрические кристаллы. Они абсорбируются тканями или отражаются назад, к ультразвуковому датчику при столкновении со структурами разной плотности. Степень, с которой отражаются или абсорбируются ультразвуковые волны, определяет интенсивность сигнала в черно-белом изображении. Ткани, через которые звуковые волны проходят легко (вода, кровь, воздух), будут выглядеть темными зонами («гипоэхогенными»). Ткани, жестко отражающие волны (кости, сухожилия и нервы), генерируют сигнал большей интенсивности и будут выглядеть белыми или «гиперэхогенными». Возвращенные волны принимает головка трансдуцера, программное обеспечение прибора усиливает и рассчитывает глубину эха и компенсирует потери энергии сигнала за счет расстояния («затухание»), Таким образом получается более отчетливое изображение сосудов и нервов, даже в глубине. Правильная установка датчика, соответствующий угол и частота могут обеспечить прекрасную визуализацию нерва и сосудистых структур. Металлические иглы, особенно маркированные, также легко идентифицируются, если лежат прямо в отражаемой плоскости ультразвукового датчика.

2. Качество изображений связано с частотой звуковой волны, соответственно самые высокие частоты (10-15 МГц) дают самое лучшее разрешение, но ценой ограничения глубины проникновения (максимум 3-4 см). Тем не менее правильную частоту, фокус и угол установки датчика можно подбирать, добиваясь визуализации даже очень глубоко пролегающих периферических нервов, таких как седалищный нерв и подключичное плечевое сплетение. Производители ультразвуковой техники недавно сконцентрировали свое внимание на улучшении идентификации периферических нервов за счет совершенствования как самих устройств, так и их программного обеспечения, включая изображение и датчики, работающие на множестве частот и нескольких волнах, что позволяет «компоновать» исходные картинки. Эти инновации обеспечивают все более высокое качество визуализации нервов.

3. Существует несколько типов датчика.

а. Линейные датчики шириной 4 см (1,6 дюйма) обеспечивают наилучшую визуализацию неглубоких нервов и идеально подходят для отслеживания продвижения иглы «в плоскости».

б. Узкие плоские датчики шириной 1,5 см (0,7 дюйма) могут быть удобнее в ограниченных пространствах, таких как надключичная ямка и позволяют избежать потери сигнала при утрате контакта датчика с кожей.

в. Изогнутые датчики обычно генерируют более низкие частоты и лучше всего подходят для широкого обзора более глубоких структур, таких как седалищный нерв в подъягодичной области. Для всех типов датчиков одинаково важно применение геля как внутри, так и снаружи защитной стерильной пластиковой оболочки.

4. С практической точки зрения нервы можно визуализировать либо в поперечном срезе (короткая ось), когда датчик установлен перпендикулярно ходу нерва, либо продольно (длинная ось), когда он установлен параллельно ходу нерва. В целом, в зависимости от угла датчика, короткая ось дает изображение трубчатой структуры с темным (гипоэхогенным) центром или серии таких трубчатых структур в пределах периферического нерва, в отличие от изображения нерва по длинной оси, которое часто выглядит ярче и гиперэхогенно. При обоих вариантах инъецирующую иглу можно вводить перпендикулярно плоскости датчика («вне плоскости») или параллельно лучу самого датчика («в плоскости»), таким образом можно легко визуализировать длину иглы и ее точную глубину. Инъекции «вне плоскости» требуют более длительного подбора угла трансдуцера или небольших тестовых инъекций местного анестетика, помогающих идентифицировать кончик иглы. Инъекции «в плоскости» несколько труднее, поскольку необходимо постоянное внимание к положению тела иглы в узком луче трансдуцера, но они позволяют визуализировать распространение местного анестетика вокруг нерва, когда их применяют в сочетании с поперечным (короткая ось) доступом к нерву. Обе методики хороши и успешно используются, кроме того, для установки иглы с последующим введением через нее постоянного катетера.

5. Еще одна важная особенность ультразвукового исследования - это возможность определять скорость потока, обычно в виде цветных допплеровских изображений крови в сосудах или камерах сердца, что необходимо для локализации кровеносного сосуда. Это свойство также можно использовать для подтверждения тока анестетика из катетера или кончика иглы.

6. Сравнительные исследования показали, что в опытных руках ультразвуковая локализация происходит быстрее и надежнее, чем другие методики, даже у новичков. Время идентификации нерва сокращается, необходимый объем местного анестетика, по-видимому, тоже сокращается и его действие начинается скорее. В некоторых серийных исследованиях надежность такого способа также была выше. Вопрос о снижении при этой методике риска повреждения нерва пока не решен.

7. Существует несомненная «кривая обучения», связанная с этой новой методикой, также играет роль высокая стоимость современных аппаратов. Оборудование громоздко (по сравнению с нейростимулятором) и для максимальной эффективности его использования требуется регулировка освещения помещения. Расширение применения ультразвука при установке центральных катетеров и диагностике хирургических болезней, тем не менее, может сделать эту аппаратуру более доступной во многих обстоятельствах. Преимущества этой методики и растущие качество и экономичность оборудования могут способствовать преодолению этих препятствий.

8. Несмотря на энтузиазм многих сторонников, ультразвуковое наведение, как и нейростимуляция, все-таки требует от оператора базовых знаний анатомии и предположительной локализации нерва. Оператор, пользующийся ультразвуком, должен выучить наиболее легко различимые гиперэхогенные (кости, ключицу, поперечные отростки) и гипоэхогенные (вены и артерии) анатомические ориентиры, которые помогут локализовать нерв самостоятельно. Поскольку на ультразвуковой картинке нервы и сухожилия часто похожи, знание анатомии, особенно топографической, остается чрезвычайно важным. При соответствующей настройке ультразвуковое наведение поможет быстро и надежно идентифицировать нервные структуры. Оно особенно полезно для идентификации вариантов анатомических распределений. В связи с гиперэхогенной природой костей, окружающих спинной мозг, ультразвуковые методики для нейроаксиальных блокад менее ценны. Их будущее в анестезиологии все еще неясно, но первый опыт дает основания думать о позитивной роли для блокад периферических нервов и установки периферических катетеров. Эта методика особенно полезна у педиатрических пациентов, где глубокую седацию или общую анестезию часто используют для упрощения выполнения блокад нервов, и прямая визуализация инъекции местного анестетика облегчает процесс.

Последовательность действий.

1. Определить, как расположена кровать пациента в палате (располагается каталка по отношению к кровати: под углом, параллельно, последовательно, вплотную).

2. Объяснить пациенту ход предстоящей манипуляции.

3. Выбрать один из предложенных методов расположения каталки по отношению к кровати. Оставьте достаточное пространство, чтобы встать между кроватью и каталкой.

4. Подготовить кровать пациента.

Примечание. Еслиоперация проводилась под местным наркозом, надо положить подушку у изголовья. Если под общим наркозом – подушку убрать. Пациент должен быть без подушки в течение 6-8 часов.

5. Встать между кроватью и каталкой трем медсестрам. Завести руки под пациента до предплечья:

Медсестра, стоящая у изголовья пациента, заводит правую руку под шею и плечи пациента, левой – охватывает противоположную руку пациента как бы обнимая его;

Медсестра, стоящая посередине, заводит правую руку под лопатки пациента, левую - под поясничную область;

Медсестра, стоящая у таза пациента, заводит правую руку под поясничную область, левую – под колени пациента.

6. Переложить пациента с каталки на кровать на счет “три” (команду отдает одна из сестер). Медсестра, стоящая у изголовья, разворачивается, и медработники переносят пациента на руках.

7. Осторожно уложить пациента на кровать, укрыть тепло и увести каталку из палаты.

Примечание. Если у пациента наложены дренажная трубка или другие приспособления, необходимо участие еще одного сотрудника для удерживания дренажа.

Обезболивание

Осуществление поверхностной анестезии

Подготовка пациента к местной анестезии

Осмотр пациента, особенно кожных покровов, где будет проводиться местная анестезия.

Проверка пульса, артериального давления, температуры тела.

Выяснение аллергических заболеваний, особенно аллергии на анестетики.

Опорожнение мочевого пузыря перед премедикацией.

Проведение премедикации: введение 0,1% раствора атропина, 1% раствора промедола, 1% раствора димедрола по 1 мл внутримышечно в одном шприце за 20 минут до анестезии.

Соблюдение строгого постельного режима до окончания местной анестезии.

Проведение поверхностной анестезии

Применяется в офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии, при проведении бронхоскопии, гастроскопии, цистоскопии, ларингоскопии.

Анестетики:

Кокаин 1%, 2 %, 3 % – 5 мл.

Дикаин 0,5 %, 1 % – 5 мл.

Лидокаин 2 % – 5 мл.

Хлорэтил до 30 мл.

Для удлинения анестезирующего действия к анастетикам прибавляют раствор адреналина (на 1 мл раствора анестетика 1-2 капли 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида).

Последовательность действий.

1. Смазывание тампоном на зажиме кожи и слизистых.

2. Закапывание с помощью пипетки – 3-4 капли.

3. Распыление аэрозоли на расстоянии 25 см от поверхности тела. Введение через катетер.

Составление наборов инструментов для проведения инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой анестезии

Проведение инфильтрационной послойной анестезии по А. В. Вишневскому.

Показание: применяется при первичной хирургической обработке ран, вскрытии гнойника, пункции.

Анестетики:

Новокаин 0,25% – до 500 мл.

Новокаин 0,5% – до 250 мл.

Оснащение:

Стерильный лоток;

Марлевые салфетки;

Два пинцета;

Шприц 20 мл;

Иглы инъекционные для внутримышечной инъекции;

1% раствор йодоната;

Наборов инструментов для проведения местной анестезии.

Выполнение премедикации по назначению врача.

Показания: медикаментозная подготовка больного к операции.

Приготовить: резиновые перчатки, 70 – 96% раствор этилового спирта, шприцы с иглами, стерильный перевязочный материал, стерильные лотки, емкости с дезинфицирующими растворами для использованного материала, наркотические анальгетики, десенсибилизирующие средства, М-холинолитики, транквилизаторы, снотворные, успокаивающие.

Последовательность действий:

Вечерняя премедикация проводится перед сном на ночь:

1. Больному предлагают справить свои физиологические потребности.

2. В постели больному вводят лекарства, благотворно влияющие на ЦНС:

§ успокаивающие (0,005 г адонис - брома внутрь);

§ снотворные (0,25 г фенобарбитала внутрь);

§ транквилизаторы большие или нейролептики (1 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно, 1 мл 0,25% раствора дроперидола внутримышечно);

§ наркотические анальгетики (1 мл 1% раствора морфина внутривенно, 1 мл 0,005% раствора фентанила);

§ десенсибилизирующие (1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно).

Утренняя премедикация проводится за 30 – 40 мин до операции (перед экстренными операциями можно за 15 – 20 мин):

1. Больному предлагают справить свои физиологические потребности, снять часы, съемные протезы, кольца, бреют операционное поле сухим методом.

2. В постели больному вводят следующие лекарственные вещества или их сочетания:

§ наркотические анальгетики (1 мл 1% раствора промедола, пантопона, омнопона внутримышечно);

§ десенсибилизирующие (1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно, 1 мл 1% раствора супрастина внутримышечно);

§ М-холинолитики (1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно, подкожно, 1 мл 0,2% раствора платифилина подкожно);

По необходимости:

§ транквилизаторы малые (0,005 г внутрь, 1 мл 0,5% раствора реланиума внутримышечно);

§ транквилизаторы большие или нейролептики (1 мл 0,25% раствора дроперидола внутримышечно).

После премедикации больному запрещают вставать.

Для обработки операционного поля необходимо:

1. Корнцанг и пинцет анатомический.

2. Стерильные лотки.

3. Стерильные шарики, салфетки, простыни.

4. Йодонат 1% (500 мл 5% раствора йодоната на 2,5 л дистиллированной воды).

5. 70 0 раствор этилового спирта.

I. Для инфильтрационной анестезии:

1. Шприц 10,0 с тонкой иглой.

2. Шприц 20,0 с толстой иглой.

3. Раствор новокаина 0,25% и 0,5% во флаконах.

4. Адреналин (для усиления эффекта).

II. Для проводниковой анестезии:

1. Шприцы 2,0 и 5,0 с тонкой иглой.

2. Раствор новокаина 1 - 2% в ампулах.

Показания: проведение наркоза.

Приготовить:

1. Медикаменты: барбитураты, миорелаксанты, атропин, кальция хлорид, промедол, прозерин, мезатон, сердечно – сосудистые препараты, инсулин, раствор глюкозы, гормоны, витамины, кровезаменители, растворы для разведения барбитуратов, спирт.

2. Стерильный перевязочный материал, системы для капельного введения, шприцы, стерильные пеленки, лейкопластырь, ножницы, ларингоскоп, эндотрахеальные трубки, воздуховоды, языкодержатель, электроотсос, катетеры, зонд желобоватый.

Столик анестезиста включает в себя:

Общую часть – это 1 - 2 наркозные маски, несколько интубационных трубок, ларингоскоп, воздуховоды, языкодержатель, роторасширитель, аппарат для измерения АД, фонендоскоп, переходники, желудочный зонд, катетер. Резиновая груша, электроотсос, ножницы, лейкопластырь, жгут, препараты (анестетики) для наркоза: эфир, тиопентал натрия, гексенал и др.

Стерильная часть – стерильные – банка, шприцы: 20,0; 10,0; 5,0; 2,0 и иглы к ним, в том числе «Дюфо», пинцет, корнцанг, одноразовая система, стерильный набор для подключичной катетеризации, стерильный набор для трахеостомии, стерильные шарики и салфетки, стерильные тампоны, спирт 70%.

Также на столике необходимо иметь флаконы с растворами: Рингера, содой, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез; стерильную систему для переливания крови и жидкости, набор инструментов для трахеостомии.