Методы исследования глотки. Фарингоскопия: техника проведения, показания Фарингоскопию проводят с помощью

В отоларингологии важная роль при определении заболевания отводится диагностическим процедурам, которые не занимают много времени и не требуют высокотехнологического оборудования. Это позволяет в более короткие сроки начать местную и медикаментозную терапию и предупредить развитие осложнений и распространение инфекционных агентов на соседние ЛОР-органы. Одним из таких методов является фарингоскопия, основная суть которой заключается в визуальном осмотре слизистой оболочки глотки.

Данная процедура выполняется, если у пациента пропал голос , беспокоит боль, першение в горле, возникает кашель, насморк, нарушается носовое дыхание. При таком симптомокомплексе фарингоскопия является стандартным методом обследования. Для ее проведения необходим лобный рефлектор, шпатель, гортанные, носоглоточные зеркала диаметром до 10 мм. Также может использоваться ларингофарингоскоп, оснащенный волоконным световодом. Данный прибор дает возможность детально исследовать слизистую, при необходимости произвести забор материала для биопсии.

Проведение

Подготовительных мер к процедуре не требуется, она подразумевает последовательное выполнение следующих этапов:

• на корень языка и заднюю стенку глотки наносят раствор лидокаина;
• с помощью шпателя отжимают корень языка и заводят зеркало за мягкое небо;
• медленное поворачивают зеркало и проводят оценку состояния слизистой;
• для осмотра миндалин переднюю душку мягкого неба отводят в сторону, надавливают на верхний полис миндалины.

Голова пациента должна быть зафиксирована прямо, осмотр длится не более 2-3 минут. За это время удается произвести обследование задних и боковых стенок глотки, мягкого неба, миндалин, визуализируются также входы в слуховые трубы, отверстия внутренних носовых ходов.

Фарингоскопическая картина

На основе фарингоскопической картины определяется локализация патологического процесса, стадия и разновидность ЛОР-заболевания. При тонзиллите (ангине) фиксируется увеличение, отечность небных миндалин, слизистой глотки. На фолликулярной стадии выявляется желтовато-белый налет, образование мелких зерен на задней стенке глотки. При лакуларной ангине налет становится более выраженным, образуется гнойный экссудат, при удалении налета шпателем кровотечение не наблюдается. При фарингите на небных миндалинах формируются изъязвления, определяется серозный налет, под которым обнаруживается кровоточащая поверхность. При заглоточном абсцессе имеется выпячивание слизистой оболочки задней стенки глотки с правой стороны. При фарингоскопии визуализируются полипы и прочие новообразования в глотке.

После осмотра назначаются дополнительные методы исследования или разрабатывается лечение в ЛОР клинике . Терапевтическая модель подбирается с учетом степени выраженности клинических проявлений, которые оцениваются по четырехбалльной шкале. Определение 3-4 баллов требует проведения антибактериальной терапии. Для назначения грамотного лечения выполняются также лабораторные исследование (анализ мазка, бактериологический посев), позволяющие выявить тип возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.

При подготовке и проведении осмотра глотки и гортани обязательным является соблюдение принципов, указанных в начале данного раздела. При наружном осмотре обращается внимание на состояние кожных покровов и конфигурацию шеи. После этого пальпируют регионарные лимфатические узлы: подчелюстные, ретромандибулярные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претрахеальные, расположенные в над- и подключичных ямках (рис. 3.3 а,б). Пальпация подчелюстных лимфатических узлов производится бимануально, при этом голова больного должна быть несколько наклонена вперед. Движения пальцев должны быть направлены от середины к краю нижней челюсти, а при пальпации лимфатических узлов в ретромандибулярных ямках - перпендикулярно к восходящей дуге нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. При пальпации справа правую руку кладут на темя обследуемого, а левой производят ощупывание впереди переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При пальпации слева левую руку кладут на темя пациента, а правой - производят ощупывание.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и к позвоночнику в вертикальном и горизонтальном направлениях. Лимфатические узлы в над- и подключичных ямках пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой.

Затем производят пальпацию гортани, её хрящей (перстневидного и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани посредством смещения её в стороны. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево.

Глотку осматривают с помощью шпателя, для осмотра верхнего отдела глотки используют, кроме того, специальное носоглоточное зеркало. Более информативным является осмотр носоглотки с помощью ригидного эндоскопа или фиброскопа.

Осмотр гортани осуществляется двумя способами: 1) с помощью гортанного зеркала, введенного в ротоглотку, не касаясь её задней стенки – непрямая, или зеркальная ларингоскопия; 2) путем введения в гортанную часть глотки либо даже во вход в гортань прямой трубки, особого шпателя или специального оптического эндоскопа и непосредственного осмотра с помощью этих инструментов – прямая ларингоскопия. Такое же исследование возможно выполнить с помощью фиброскопа.

3.2.1. Оро- и мезофарингоскопия

Данный метод доступен для использования врачами различных специальностей. Проведение исследования возможно не только в специально оборудованной смотровой, но и у постели больного, а также в домашних условиях. Показанием является наличие жалоб со стороны органов головы и шеи, а также наличие общей симптоматики, например интоксикационного синдрома.

Осмотр полости рта и глотки производят в следующем порядке. Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы были сверху (рис. 3.4). Правую руку кладут на темя обследуемого и просят его раскрыть рот. Затем выполняют ороскопию – осмотр полости рта. Освещая исследуемую область налобным осветителем или рефлектором Симановского и оттянув шпателем угол рта, осматривают преддверие полости рта. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки, зубов, десен, твердого неба, языка и выводных протоков околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра. Выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез располагаются на дне полости рта. Чтобы их рассмотреть, просят обследуемого приподнять кончик языка или приподнимают его шпателем.

Затем производят осмотр ротовой части глотки - мезофарингоскопию . Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь его корня. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом (рис. 3.5) Следует иметь в виду, что прикосновение к корню языка сразу вызывает рвотное движение. Подвижность мягкого неба определяют, попросив больного произнести протяжный звук «а-а…». В норме мягкое небо хорошо подвижно, слизистая оболочка язычка, передних и задних небных дужек гладкая, розовая, дужки контурируются.

Для определения размера небных миндалин расстояние между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба, мысленно делят на три части. Если миндалина выстоит из-за дужки до 1/3 этого расстояния, констатируют ее гипертрофию I степени, до 2/3 ― II степени, более 2/3 ― III степени (рис. 3.6 а, б). Слизистая оболочка, покрывающая миндалину, в норме розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Чтобы определить наличие и характер содержимого тонзиллярных лакун, берут два шпателя ― в правую и левую руки. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают на основание передней дужки и через нее на миндалину в области ее верхнего полюса. При осмотре правой миндалины язык отжимают шпателем, находящимся в правой руке, левой миндалины - в левой руке. В норме содержимое лакун скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсутствует (рис. 3.7.). Отдавливая язык, осматривают заднюю стенку глотку. В норме покрывающая ее слизистая оболочка розовая, влажная, на поверхности видны редкие гранулы - скопления лимфоидной ткани размером примерно 1×2 мм. Обращают внимание на выраженность боковых лимфоидных глоточных валиков.

Оценка информации, полученной при осмотре полости рта и глотки, требует большого клинического опыта в силу разнообразия патологических изменений в глотке. Нередко для оценки клинической ситуации требуется участие различных специалистов: отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга, терапевта, гематолога, инфекциониста.

Компетенции: УК-1, ПК -5, ПК-6, ПК-7

Фарингоскопия - врачебный метод осмотра глотки. Производится обычно при искусственном освещении с использованием шпателя, носоглоточного или гортанного зеркал, лобного рефлектора и других инструментов.

Виды фарингоскопии:

Задняя риноскопия – осмотр носовой части горла

Мезофарингоскопия (орофарингоскопия) или просто фарингоскопия – осмотр ротовой часто горла

Гипофарингоскопия или непрямая ларингоскопия – осмотр гортанной части горла

Показания

Подозрение на отоларингологическое заболевание

Аномалии развития

Подозрение на опухоль

Наличие стороннего предмета

Профилактически

Ларингоскопия

Компетенции: УК-1, ПК -5, ПК-6, ПК-7

Ларингоскопия - метод визуального исследования гортани.

Виды лариногоскопии:

Непрямая ларингоскопия - проводится с помощью гортанного зеркала, которое вводят в ротовую часть глотки.

Прямая ларингоскопия – выполняется с помощью прибора, дающего возможность наблюдать саму гортань, а не ее зеркальное изображение.

Ретроградная ларингоскопия – проводится для нижнего отдела гортани с помощью носоглоточного зеркала, которое вводят в трахею через трахеостому.

Микроларингоскопия – проводится с помощью специального операционного микроскопа с фокусным расстоянием 350-400 мм. Осмотр гортани через микроскоп может сочетаться с непрямой или прямой ларингоскопией.

Техника:

Непрямая ларингоскопия проводится взрослым и детям старшего возраста с помощью специального гортанного зеркала. Для освещения используют лобный осветитель или (чаще) лобный рефлектор, отражающий свет лампы. Исследование удобнее проводить в затемненном помещении. Источник света (если используют лобный рефлектор) находится со стороны правого уха обследуемого I и III пальцами левой кисти фиксируют высунутый язык обследуемого, II пальцем нередко приходится приподнимать верхнюю губу. Наведя свет, отраженный от лобного рефлектора, на область мягкого неба, врач правой рукой вводит в ротовую часть глотки обследуемого предварительно подогретое до температуры тела (во избежание запотевания) гортанное зеркало. Ручку зеркала держат как писчее перо. Зеркало устанавливают таким образом, чтобы отраженные от него лучи света попадали в гортань, а стержень находился у левого угла рта обследуемого, чтобы не закрывать поле зрения. При произнесении обследуемым звука «И» и «Э» его гортань несколько приподнимается, что облегчает осмотр. В ряде случаев мягкое небо и язычок несколько оттесняют к задней стенке глотки. Для предупреждения рвотного рефлекса ротовую и гортанную части глотки и верхнего отдела гортани смазывают или орошают 3-5% раствором кокаина, 1-2% раствором лидокаина либо 2% раствором пиромекаина. В части случаев (при свернутом, ригидном, запрокинутом надгортаннике, коротком толстом языке) надгортанник оттягивают с помощью держателя надгортанника или гортанного зонда кпереди, к корню языка. Эту процедуру проводят под поверхностной анестезией.

При непрямой ларингоскопии получают полуобратное изображение гортани: правая и левая половины сохраняют свое положение, надгортанник (образующий переднюю часть гортани) представляется в гортанном зеркале расположенным сзади, задние отделы гортани (например, черпаловидные хрящи и межчерпаловидное пространство) - спереди.

При ларингоскопии видны свободная часть надгортанника, черпалонадгортанные складки, затем черпаловидные хрящи и межчерпаловидная вырезка. Складки преддверия гортани имеют вид валиков, расположенных в сагиттальной плоскости. Голосовые складки (связки) находятся под ними, резко выделяясь на фоне окружающих образований своим белым цветом и блестящей поверхностью. Желудочки гортани, которые находятся между складками преддверия и голосовыми складками, рассмотреть при лариногоскопии не удается, но при выраженных атрофических процессах можно увидеть входы в эти образования. При осмотре голосовых складок обращают внимание на их цвет, характер поверхности, подвижность, симметричность движений при фонации. Во время вдоха, когда голосовая щель раскрыта, определяют ее ширину (в норме у взрослых в наиболее широком заднем отделе она составляет приблизительно 8 мм), осматривают подголосовую полость. Нередко удается осмотреть и верхние отделы трахеи (в отдельных случаях всю трахею, вплоть до бифуркации) с просвечивающими через слизистую оболочку хрящевыми кольцами.

Прямая ларингоскопия (аутоскопия, директоскопия, ортоскопия) основана на возможности выпрямить угол между осью полости рта и осью гортани при запрокидывании головы обследуемого. Прямую ларингоскопию выполняют, используя ларингоскопы, с помощью которых, кроме того, проводят и другие диагностические и лечебные манипуляции (удаляют инородные тела, вводят бронхоскопические и интубационные трубки); их также используют при оперативных вмешательствах. Наиболее удобны для осмотра гортани и различных манипуляций ларингоскопические наборы, имеющие волоконные световоды, сменные клинки (шпатели). Такие наборы предназначены для проведения лариногоскопии у детей любого возраста и взрослых. Прямая лариногоскопия дает возможность более детально осмотреть гортань и осуществить необходимые манипуляции.

Ретроградная ларингоскопия проводится у лиц, перенесших трахеостомию. Маленькое носоглоточное зеркало вводят, предварительно подогрев до температуры тела, через трахеостому (инструмент при этом обращен зеркальной поверхностью вверх, по направлению к гортани). Для освещения используют лобный осветитель или рефлектор. При ретроградной ларингоскопии виден верхний отдел трахеи, подголосовая полость и нижняя поверхность голосовых складок.

Микроларингоскопия - осмотр гортани с помощью специального операционного микроскопа с фокусным расстоянием 350-400 мм. Осмотр гортани через микроскоп может сочетаться с непрямой или прямой ларингоскопией. Микроларингоскопия имеет особенно большое значение для диагностики опухолевых поражений гортани.

Визуализация гортани и глотки является неотъемлемой частью полного обследования головы и шеи. Хотя расположение этих структур часто исключает прямую визуализацию, для оценки этих анатомических структур в клинических условиях могут быть использованы простые методы.

Косвенную фарингоскопию можно выполнять либо с помощью простого стоматологического зеркала, либо с помощью гибкого волоконно-оптического эндоскопа. Эти процедуры могут проводиться на пациентах без анестезии, и обычно хорошо переносятся. Пациенты с такими симптомами, как хронический кашель, дисфония, хроническая боль в горле, дисфагия, изменения голоса и симптомы аспирации должны пройти тщательную фарингоскопию.

Фарингоскопия – это специальная методика визуального обследования глотки. Процедура простая и не требующая специальной подготовки, дорогого оборудования и хирургического вмешательства. Этот метод изначально был описан в 19 веке знаменитым учителем пения Мануэлем Гарсиа-младшим.

Виды фарингоскопии

На сегодняшний день различают несколько разновидностей фарингоскопии. Для того чтобы понять, по какому алгоритму происходит манипуляция, необходимо разобраться в анатомическом строении глотки.

Глотка – это полый орган, стенки которого состоят из мышц и соединительнотканной оболочки. Внутри глотка состоит из слизистого и подслизистого слоя. Глотка – это одна часть пищеварительного тракта, по которой пища изо рта попадает непосредственно в пищевод. Также глотка является и частью дыхательной системы, по ней из носа в легкие и наоборот циркулирует воздух.

Анатомически глотка состоит из трех частей: гортаноглотка; ротоглотка; носоглотка.

Исходя из строения органа, различают три разновидности процедуры: гипофарингоскопия (исследование гортаноглотки), мезофарингоскопия (обследование ротоглотки); задняя риноскопия (исследование носоглотки).

Для каждого типа процедуры существуют свои показания, противопоказания и особенности проведения.

Задняя риноскопия

Рекомендуется данный вид обследования при наличии: патологий носоглоточной миндалины; инородного тела; анатомических особенностей и пороков развития евстахиевых труб, носоглотки и носовых хоан; воспалительных процессов слизистых оболочек евстахиевых труб, носоглотки и носа.

Для проведения процедуры необходимо носоглоточное специальное зеркало и шпатель. Доктор шпателем надавливает на язык и вводит зеркало. Стоит отметить, что зеркалом не производится касание к стенкам глотки, так как можно спровоцировать появление рвотного рефлекса. Если у пациента отмечается повышенный рвотный рефлекс, доктор перед процедурой орошает глотку местным антисептиком, а потом приступает к основным диагностическим манипуляциям.

Орофарингоскопия

Данная процедура показана при наличии: инородного тела в носоглотке; паратонзиллярного либо тонзиллярного абсцесса; новообразований в ротоглотке; тонзиллита; патологии небных миндалин; пороках развития ротовой полости и ротоглотки; воспалительных процессов в горле и полости рта.

Процедуру чаще всего используют доктора для обследования. для проведения манипуляций использует специальные инструменты, которые есть и у , и у . Для проведения процедуры нужны:

• искусственный или естественный источник света;
• шпатель (для прижимания корня языка в период обследования).

Доктор осматривает состояние мягкого и твердого неба, миндалин, зубов, слизистых, десен и языка. Для того чтобы определить наличие патологического содержания в лакунах миндалин, доктор шпателем нажимает на них и наблюдает за выделениями. Выделения при необходимости доктор может отправить на дополнительный химический анализ.

Непрямая фарингоскопия

Обследование проводится при наличии: заглоточного абсцесса; врожденных пороков развития; стеноза гортани; различных патологий голосовых связок; новообразований в гортани или глотке; инородного тела; процессов воспалительного типа на гортаноглотке, надгортаннике или на слизистой гортани; патологий язычной миндалины.

Пациент удобно усаживается на кушетку таким образом, чтобы слева от него стоял столик с инструментами, а с правой стороны был мощный источник света. Для проведения процедуры используется гортанное зеркало. Пациент высовывает язык и держит его своей рукой (на руке резиновая перчатка). Доктор аккуратно орошает анестетиком глотку и проводит процедуру посредством введения зеркала. Пациент в период процедуры должен выполнять дыхательные манипуляции через нос.

Процедура позволяет осуществить осмотр начального отдела трахеи, голосовые связки, голосовую щель, языковые миндалины, корень языка, надгортанник.

Противопоказания и осложнения после проведения диагностики гортани

Стоит отметить, что данная процедура обладает противопоказаниями, среди которых: врожденные патологии ротовой полости; нарушения работы ЦНС, судороги, приступы эпилепсии, сахарный диабет.

Обычно процедура вне зависимости от ее разновидности не вызывает никаких осложнений и побочных эффектов. В редких случаях может проявиться аллергия на анестетик. Так как процедура подразумевает раздражения слизистых ротовой полости и гортани, то после проведения обследования в течение нескольких часов будет наблюдаться легкий дискомфорт во рту и в горле.

Фарингоскопия – безопасный, простой и в то же время эффективный способ диагностики гортани без хирургического вмешательства.

Если врача результаты обследования не удовлетворили, он дополнительно может назначить ряд процедур, которые помогут поставить правильный диагноз. Среди дополнительных диагностик может быть назначено: УЗИ, КТ, МРТ, проверка гортани посредством эндоскопа и т. д. Доктор самостоятельно определяет тип обследования.

Перед прохождением процедуры в обязательном порядке проводится консультация не только с терапевтом/педиатром, но и с ЛОР-врачом и .

Обследование больного включает в себя сбор жалоб, анамнестических данных, наружный осмотр, пальпацию, эндоскопию, рентгенологическое и функциональное исследование.

При наружном осмотре необходимо обратить внимание на симметрию лица и шеи, цвет кожных покровов, наличие дефектов и т.д. Пальпация позволяет определить болезненность и наличие уплотнений, лимфатических узлов в подчелюстной области и боковой поверхности шеи. Пальпация производится одновременно двумя руками легким касательным движением пальцев при наклонном положении головы больного. При этом определяют величину, подвижность, болезненность и распространенность лимфатических узлов. После пальпации следует перейти к эндоскопическому обследованию глотки по отделам.

Начинается осмотр со среднего отдела глотки - ротоглотки. При этом шпателем, который в положении "писчего пера" берется в левую руку, осторожно отжимают язык ко дну полости рта. Правую руку кладут на лоб больного. При этом важно не вводить шпатель дальше середины языка, чтобы не вызвать рвотно-кашлевой рефлекс. Больной не должен высовывать язык наружу и произносить какие-либо звуки. Ему надо расслабиться и глубоко дышать через рот.

Детей при исследовании нужно хорошо фиксировать. Если ребенок не открывает рот, то необходимо временно зажать крылья носа для прекращения носового дыхания и, когда ребенок откроет рот для дыхания, быстро провести шпатель через угол рта, оберегая зубы.

При осмотре следует обратить внимание на состояние губ, языка, слизистой оболочки щек, десен, твердого и мягкого нёба. Далее осмотру подвергают нёбные миндалины и заднюю стенку глотки. При этом нужно помнить, что не следует производить осмотр слишком долго. Рекомендуется использовать "зрительную память", фиксируя зрительный образ глотки в памяти для последующего детального описания и, при необходимости, делать перерывы в осмотре для отдыха больного.

При осмотре нёбных миндалин обращают внимание на их величину и окраску, устанавливают состояние поверхности миндалин, наличие содержимого в лакунах, наличие сращений миндалин с дужками (по характеру вывихивания миндалин при нажатии). При этом следует использовать второй шпатель в правой руке, которым нажимают по краю передней нёбной дужки у верхнего полюса миндалины.

Важным является осмотр задней стенки глотки, которая в норме должна быть гладкой, влажной, розовой и блестящей. При необходимости взять мазок с поверхности слизистой оболочки миндалин и задней стенки глотки используют стерильный ватный тампон. Его берут в правую руку, фиксируя при этом язык шпателем в левой руке. Тампоном легко касаются поверхности слизистой оболочки и помещают его в сухую стерильную пробирку с необходимой маркировкой.

Помимо использования носоглоточного зеркала у детей для определения состояния глоточной миндалины широко используют пальцевой метод исследования. Пальпаторно определяют степень заполненности носоглотки новообразованием или аденоидами, консистенцию ткани. Важный диагностический признак - появление после пальцевого исследования носоглотки незначительной кровоточивости - свидетельствует о наличии аденоидной ткани. При необходимости можно прибегнуть к фиксации мягкого нёба резиновым катетером, проведенным через нос, а также к рентгенологическому или томографическому исследованию носоглотки в боковой проекции.

Осмотр гортаноглотки - гипофарингоскопия производится с помощью гортанного зеркала (обратная или непрямая) или ларингоскопа (прямая ларингогипофарингоскопия). Язык больного при этом фиксируется свернутой в полоску марлевой салфеткой. Изменяя угол наклона зеркала, поочередно исследуют корень языка и состояние язычной миндалины, грушевидные карманы, надгортанник.

При необходимости (высоком рвотном рефлексе) используют смазывание или орошение слизистых оболочек корня языка и задней стенки глотки растворами местных анестетиков (10% раствора лидокаина, 2% раствора дикаина, 2-5%растворов тримекаина и др.).

Для исследования вкусовой чувствительности глотки используют растворы сладких, горьких и соленых веществ-раздражителей, которые наносят стеклянной палочкой отдельно на левую и правую половины языка при закрытом носе, чтобы исключить обонятельные ощущения. Исследование тактильной чувствительности проводится пуговчатым зондом.

Смазывание задней стенки глотки обычно применяется для анестезии (если анестетик не в форме аэрозоли) или по назначению врача при ее заболеваниях (фарингитах). Для смазывания необходимо взять гортанный зонд с нарезкой (ватник), слегка изогнуть его для более удобного положения руки при манипуляции и лучшего использования света рефлектора. После навертывания комочка ваты на резьбу, соблюдая при этом необходимые требования (закрытие металлического конца зонда ватой, достаточный объем ваты для впитывания лекарственных препаратов, надежность навертывания ваты, чтобы избежать самопроизвольного соскальзывания ваты с зонда), конец ватника опускают в бутылочку с лекарственным веществом (вазелиновым маслом, раствором Люголя, раствором формалина, серебра нитрата и др.). Затем быстрым движением правой руки (при фиксации языка шпателем в левой руке) смазывают заднюю стенку глотки. Больной при этом должен на время задержать дыхание. Аналогично проводится процедура смазывания нёбных миндалин.

В. Петряков