Метастазирования опухоли. Этапы метастазирования и факторы распространения опухоли

Определение метастаз

Метастазами рака называют вторичные опухолевые узлы, распространяющиеся в близлежащие и отдаленные органы. Их влияние на здоровье человека более серьезное, чем первичной .

Причины метастаз

Увеличение количества клеток в метастазе, способствует факторам роста, стимулирующим образование сосудистой и капиллярной сетей вокруг клеток опухоли. Такие условия соответственно благоприятны для клетки раковой опухоли и обеспечивают её всеми питательными веществами, при этом наносится ущерб остальным тканям организма. Выделяют основные пути метастазирования:

• Лимфогенный – распространение с лимфой по лимфатическим сосудам. Хотя лимфоузлы являются барьером для опухолевых клеток, и большинство из них там задерживается и уничтожаются макрофагами, но если измененных клеток много, то борьба безуспешна.
• Гематогенный путь – с кровью по кровеносным сосудам, капиллярам и венам.
• Имплантационный путь – по серозной оболочке, в результате чего злокачественная опухоль может прорасти стенки органа и попасть в брюшную или грудную полость.

Для каждой группы новообразований присуще формирование определенного вида метастаз, от чего в большей степени и зависит успех в лечении. Рост метастаз рака, намного опережает развитие опухоли. Возникновение и распространение метастаз возможно сразу после появления основного узла, а в некоторых случаях для этого может понадобиться несколько лет, потому что существуют ещё латентные (дремлющие) метастазы.

Наличие дремлющих метастаз бывает после частичного лечения метастаз или первичной опухоли. Лимфогенные метастазы рака формируются в результате отрыва раковых клеток от основной опухоли. Проникая в лимфатический сосуд, они с током лимфы попадают в ближайшие либо дальние лимфатические узлы. Возникновение лимфогенных метастаз характерно раку желудка, толстой кишки, гортани, рака шейки матки и , иногда сарком.

Лимфогенные пути метастазирования большинства раковых новообразований на сегодняшний день хорошо исследованы, их скопления легко обнаруживаются, и своевременное лечение пациентов предотвращает проникновение метастаз в различные части тела. В шее отмечается большое сосредоточение метастаз, потому что именно там лимфатические узлы представляют собой некий сосуд, собирающий лимфу от головы, груди и верхних конечностей.

Гематогенные метастазы рака возникают при саркоме, гипернефроме, хорионэпителиоме, когда раковые клетки, попавшие в кровеносный сосуд, с током крови направляются в отдаленные органы – печень, почки, кости скелета и т. д. Мелкие «пылевые» метастазы, с развитием , возникают при раковых опухолях брюшной полости и полости малого таза. В случае контактных метастаз ракаклетки опухоли распространяются по прилежащим серозным оболочкам.

Метастазы злокачественной опухоли являются осложнением рака в поздних стадиях. Но и на ранней стадии могут образовываться метастазы микроскопической величины в ближайших или отдаленных лимфатических узлах или органах. Только общая или местная сопротивляемость тканей их высокие иммунозащитные свойства могут остановить развитие метастаз. Метастазы злокачественной опухоли - более опасны для жизни человека, чем первичная опухоль.

Клинические исследования доказали, что частота метастазирования зависит от стадии развития опухоли к моменту начала лечения. У больных раком, прошедших противоонкологическую терапию невозможно спрогнозировать точно, происходит ли распространение метастаз дальше, поэтому рекомендуется после радикального лечения проходить осмотр каждые 3 месяца на протяжении двух первых лет.

Многое зависит от локализации опухоли. К примеру, раковая опухоль прямой кишки может спровоцировать появление метастаз в паховых лимфатических узлах, а рак предстательной железы - в костях таза, крестце, позвоночнике. Влияет на частоту метастазирования форма опухолевого роста и гистологическая структура опухоли. Быстрое метастазирование и интенсивный рост метастаз отмечается при меланоме, менее активный при экзофитных опухолях желудочно-кишечного тракта.

Возраст больных влияет на повторение рецидивов, у молодых людей метастазы развиваются быстрее, наблюдается более тяжелое течение болезни, чем у людей преклонных лет. Любой осмотр у онколога начинается с тщательного обследования состояния лимфатических узлов. При злокачественных опухолях молочной железы и опухолях кожи метастазы образуются в лимфатических узлах подмышечной области.

Появляются метастазы в паховых лимфатических узлах при раковых опухолях нижних конечностей, крестцово-ягодичной зоны, наружных половых органов. В случае злокачественных опухолей желудка, почки, прямой кишки, легкого лимфогенные и гематогенные метастазы охватывают печень. Многие раковые клетки образующие метастазы разрушаются иммунной системой. Но некоторые из них задерживаясь в капиллярах, обрастают тканевым волокном.

Метастазы возникают только тогда, когда в тканях образуется достаточное количество злокачественных клеток. Распространение метастаз из-за проникновения опухолевых клеток в плевру, брюшину или перикард, в полость между мягкой и паутинной мозговыми оболочками головного и спинного мозга может наблюдаться у мужчин в прямокишечно-пузырном пространстве и у женщин в прямокишечно-маточном пространство и яичниках. У мужчин, чаще, чем у женщин встречаются метастазы без первичного очага.

Такие злокачественные новообразования, могут находиться в различных зонах человеческого тела. Микроскопическое исследование обычно выявляют аденокарциному (у пожилых людей с множеством метастаз в печени, легких или костях), плоскоклеточный, низкодифференцированный рак (проявляемый отдаленными метастазами, поражает лимфоузлы шеи), или недифференцированный .

Больше всего скрытые онкологические процессы присутствуют в легких, печени и поджелудочной железе. Биопсия, место расположения и роста метастаз позволяют точно установить диагноз. Иногда удается распознать первичную опухоль, основным местом локализации которой может быть поджелудочная железа, легкие, толстая кишка.

Стадии метастаз

Стадии метастазирования это активный и поэтапный процесс. Он заключается в перемещении опухолевой клетки или группы клеток от опухолевого узла к стенке сосудов, проникновении в их просвет, дальше происходит клеточная эмболия (вбрасывание) и прикрепление к стенке сосуда в соседнем органе с последующей инвазией в периваскулярную ткань. Так развивается метастатический узел.

Стадии развития метастаз в разных анатомических областях отличаются по своему влиянию на организм и опасностью для жизни больного. Необходимо помнить, что поздняя диагностика приводит к худшему прогнозу, поскольку приходится сталкиваться с необходимостью лечения распространенных метастаз.

Признаки и симптомы метастаз

Общих симптомов и признаков рака нет, все зависит от того какой орган поражен этим тяжелым недугом. Так, например поражение брюшины приводит к асциту, плевры – к развитию экссудативного плеврита. Метастазы в трубчатые кости скелета, и позвоночник вызывают нестерпимую боль во всем теле, случаются частые переломы, имеет место ограничение подвижности.

Дополнительно могут наблюдаться признаки компрессии спинного мозга, проблемы с мочеиспусканием, онемение конечностей и области живота, а также усталость, отсутствие аппетита, жажда, тошнота. К симптомам метастаз в головном мозге относят изменение эмоционального состояния, головные боли, судороги, измененное сознание.

В процессе гибели опухолевых клеток, выделяющиеся токсины вызывают интоксикацию организма. Наличие метастаз в легких не проявляет особых симптомов и не влияет на самочувствие. Только лишь когда появляется кашель, наблюдаются кровянистые выделения в мокроте, небольшое повышение температуры тела, снижение веса и затрудненное дыхание становится понятно, что процесс уже запущен.

Диагностика метастаз

Прежде чем начать лечение метастаз требуется обследование всех частей тела, выявление локализации опухолей, поэтому назначается цитологическое исследование. Первостепенное внимание уделяется обследованию опухоли, её месторасположению. Выясняется место локализации относительно капиллярной сети, образованной из сосудов, через которые течет зараженная раком кровь.

Всегда местами основного метастазирования являются лимфатические узлы, печень и легкие. Реже метастазы охватывают скелетные мышцы, мышцы сердца, кожу, селезенку, поджелудочную железу. Средние показатели мест локализации метастаз у ЦНС, костной системы, почек, надпочечников. Метастазы в кости, легких и в надпочечниках выявляются при диагностике предстательной, молочной и щитовидной желез, легких и почек.

Поверхностные формы злокачественных образований, которые растут, выстилаясь по поверхности (экзофитный рост) например при раке кожи, реже дают метастазы, чем опухоли, прорастающие в толщу стенки или ткани органа Экзофитные злокачественные опухоли желудка благоприятнее новообразований инфильтративной формы, которые увеличивают толщину желудочной стенки.

Для диагностики рака и распознания метастаз применятся обзорная рентгенография, традиционное ультразвуковое исследование. Более современными методами, такими как радиоизотопное исследование, компьютерная томография, магниторезонансная томография, позитронно-эмиссионная томография онкологи получают возможность с точностью определить величину, распространенность и характер роста метастаз. Выявить процесс их распада, нагноения и прорастания в соседние органы и ткани, вести контроль над эффективностью лечения по уровню регресса метастаз.

Лечение метастаз

Успех лечения метастаз рака зависит от того, какие объемы они занимают, и от того, насколько квалифицированно проводится диагностика, потому, что часто микрометастазы и циркулирующие опухолевые клетки сложно обнаруживаются доступными методами. Считается, что хирургическое удаление выявленной опухоли не даёт особого результата и положительного исхода заболевания. Иногда удаление первичной опухоли ведет к ускорению роста метастаз из-за известного эффекта торможения.

В онкологических центрах благодаря современному диагностическому оборудованию, новым хирургическим устройствам и инструментам метастазы рака лечат весьма эффективно. Используют метод Кибер ножа, протонно-лучевую терапию, для тяжелобольных пациентов с 4-ой стадией рака созданы программы клинических тестирований. Раннее выявление и контроль над процессом возможного появления метастаз или рецидива опухоли основная задача в борьбе за продолжительность жизни больных страдающих от онкологических болезней.

Как правило, лучшая выживаемость отмечается при использовании комбинированных методов терапии. Проведение активной химиотерапии и лучевой терапии, оперативное лечение одиночных метастаз позволяет предупредить их дальнейшее разрастание на максимально ранних сроках болезни. Лечение метастаз рака сложный процесс, они по сравнению с клетками материнской опухоли проявляют большую стойкость к химиотерапии.

Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность - "Лечебное дело" в 1991 году, в 1993 году "Профессиональные болезни", в 1996 году "Терапия".

При росте не подвергшейся достаточному или своевременному лечению опухоли у значительного числа больных появляются вторичные опухолевые узлы в близлежащих и удаленных органах — метастазы .

Метастазы злокачественной опухоли чаще осложняют это заболевание в поздних стадиях. Но в отдельных случаях опухоли и в ранней стадии уже образуют микроскопические метастазы в ближайших или отдаленных лимфатических узлах или органах. Реализация этих микроскопических очажков в клинически определяемый метастаз происходит не всегда или может произойти спустя длительное время после радикального лечения.

Исследования показывают, что занос в ближайшие или отдаленные органы злокачественных клеток не обязательно ведет к развитию метастатической опухоли. В отдаленных органах и тканях обнаруживались вполне жизнеспособные опухолевые клетки без роста. Развитие метастаза может не произойти из-за общей или местной сопротивляемости тканей, иммунозащитных свойств их.

Рецидивы и метастазы злокачественной опухоли — тяжелое осложнение, более опасное для жизни больного, чем первичная опухоль. Раннее выявление этих осложнений и специализированное лечение являются основным путем борьбы за продолжительность жизни онкологических больных.

Экспериментальные исследования, клинические наблюдения и статистические данные обнаруживают, что частота и особенности рецидивирования и метастазирования у больных злокачественными опухолями, определяющие прогноз болезни, зависят от ряда достоверных фактов.

I. От стадии опухоли к моменту начала специализированного лечения . У больных раком, подвергшихся радикальному лечению в I стадии, при которой раковые клетки еще не преодолели защитный тканевый барьер и не проникли в лимфатический или кровеносный сосуд, можно бы не опасаться рецидива или метастаза. Но это теоретически. Практически определить с точностью истинное распространение опухолевого процесса: проникли ли отдельные раковые клетки в лимфатические пути и вышли ли они за пределы произведенного иссечения или лучевого воздействия — трудно. Поэтому все закончившие радикальное лечение подлежат обязательным осмотрам первые 2 года через каждые 3 мес.

II. От локализации опухоли . Стойкое выздоровление больных раком кожи наступает в среднем у 70–80%, а при I стадии — у 100%. Локализация опухоли влияет не только на частоту метастазирования, но в основном на локализацию метастазов. Так, раковая опухоль анального отдела прямой кишки может метастазировать в паховые лимфатические узлы; опухоли средне- и верхнеампулярных отделов — вверх по брыжейке и в лимфоузлы тазовой клетчатки; раковая опухоль предстательной железы — в костную систему (таз, крестец, позвоночник). При локализации опухоли молочной железы во внутреннем квадранте прогноз может быть хуже, чем при локализации в наружном квадранте и т.д.

III. От формы опухолевого роста и гистологического строения опухоли . Поверхностные формы рака кожи растут очень медленно, не метастазируя многие годы. Опухоли инфильтративного типа растут быстро и рано метастазируют. Самые неблагоприятные результаты лечения больных раком легкого отмечены при низкодифференцированных формах рака. Быстрое метастазирование и бурный рост метастазов наблюдаются при меланоме. Экзофитные опухоли желудочно-кишечного тракта (полипообразный, грибовидный) менее злокачественны, чем инфильтративные формы этого же органа.

IV. От характера и объема проведенного радикального лечения. Более благоприятные результаты лечения наблюдаются при комбинированных методах.

V. От возраста больных. Известно, что в молодом возрасте рецидивы и метастазы злокачественных опухолей развиваются раньше и протекают более тяжело, чем у пожилых.

Чтобы решить эту задачу обеспечения раннего выявления возможных рецидивов и метастазов,- надо иметь достоверные сведения по перечисленным выше моментам, определяющим прогноз заболевания.

Различают следующие пути метастазирования злокачественных опухолей: лимфогенный, гематогенный и смешанный.

Лимфогенный путь — когда опухолевые клетки, проникнув в лимфатический сосуд, током лимфы переносятся в ближайшие (регионарные) или отдаленные лимфатические узлы. Злокачественные опухоли внутренних органов: пищевода, желудка, толстой кишки, гортани, шейки матки — часто метастазируют этим путем в лимфатические узлы.

Гематогенный путь — когда опухолевые клетки, проникая в кровеносный сосуд, током крови переносятся в другие органы (легкие, печень, кости скелета и т.д.). Злокачественные опухоли лимфатической и кроветворной ткани, саркома, гипернефрома, хорионэпителиома метастазируют этим путем.

Однако большинство злокачественных опухолей: молочной железы, щитовидной железы, легких, бронхов и яичников — способны метастазировать как лимфогенным, так и гематогенным путем в равной степени.

При злокачественных опухолях брюшной полости (желудка) и полости малого таза (яичника) происходит диссеминация процесса по брюшине в виде мелких "пылевых» метастазов с развитием геморрагического выпота — асцита.

Лимфогенный путь метастазирования чаще дает регионарные метастазы, гематогенный путь ведет к образованию отдаленных метастазов в отдаленные органы. Пути лимфогенного метастазирования большинства злокачественных новообразований хорошо изучены. Известны и поддаются обследованию области скопления лимфогенных метастазов большинства злокачественных опухолей. Это облегчает их раннее распознавание и своевременное лечение больных.

Область шеи, ее лимфатические узлы являются коллектором, собирающим лимфу не только от органов головы, груди и верхних конечностей, но через грудной проток и от органов брюшной полости, туловища и нижних конечностей. Имеется определенная закономерность, обусловленная топографией (ходом) лимфатических путей. Злокачественные опухоли нижней губы, передних отделов языка и полости рта, верхней челюсти метастазируют, прежде всего, в подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы. Опухоли задних отделов языка, дна полости рта, глотки, гортани, щитовидной железы — в лимфатические узлы по ходу сосудисто-нервного пучка шеи. Опухоли молочной железы, легких метастазируют в надключичную область, в лимфоузлы, расположенные снаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Опухоли брюшной полости метастазируют в надключичную область, в лимфатические узлы, расположенные кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между и позади ее ножек. Закономерность метастазов рака желудка в определенные локализации лимфатических узлов привела к появлению специальных терминов. Например: метастазы в лимфатические узлы левой надключичной области называются "вирховскими», метастаз в яичники — "крукенберговским», метастаз в дугласовом пространстве "шницлеровским».

Тщательное обследование состояния лимфатических узлов является обязательным при каждом осмотре онкологического больного.

Вторым местом сосредоточения лимфатических узлов, в которых образуются метастазы, является подмышечная область. Подмышечные лимфоузлы тщательно исследуются при злокачественных опухолях молочной железы, злокачественных опухолях кожи верхних конечностей и туловища.

В паховых лимфатических узлах локализуются метастазы при злокачественных опухолях нижних конечностей, крестцово-ягодичной области, наружных половых органов. Они также подлежат тщательному исследованию.

Гематогенные метастазы в отличие от лимфогенных обычно отдаленные и множественные. Гематогенные метастазы чаще обнаруживаются в легких у больных злокачественными опухолями молочной железы, почек, яичника, саркомы костей и мягких тканей. Рентгеноскопия легких так же обязательна при обследовании онкологического больного, как и ревизия состояния лимфатических узлов.

Печень является местом образования метастазов как лимфогенных, так и гематогенных, особенно при злокачественных опухолях желудка, прямой кишки, почки, легкого.

Рецидив злокачественной опухоли — это возобновление злокачественного роста на прежнем месте из оставшихся после лечения опухолевых клеток.

Рецидивы злокачественной опухоли возникают из отдельных, даже одиночных опухолевых клеток, не удаленных во время операции или не разрушенных при лучевой терапии. В определенной степени они свидетельствуют о несовершенстве проводившегося радикального лечения, но не всегда, так как рост злокачественной опухоли в редких случаях начинается из нескольких первичных очагов, расположенных в разных отделах одного органа (первичная множественность).

Рецидивы выявляются при тщательном исследовании области оперативного вмешательства или лучевого лечения (места локализации опухоли). При визуальных локализациях это осуществляется осмотром, иногда с помощью лупы, пальцевым исследованием, диагностической пункцией подозрительного участка или исследованием отпечатка. При внутренних локализациях производят лабораторное, рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Современные фиброэндоскопические аппараты позволяют осмотреть всю слизистую оболочку желудка, толстой кишки, взять с подозрительного участка мазок для цитологического исследования или кусочек ткани для гистологического изучения. В неясных случаях больного госпитализируют в специализированный стационар для уточнения вопроса о рецидиве.

Появление рецидива злокачественной опухоли или метастатического узла не всегда бессимптомно.

Больные нередко замечают образование узла в необычном месте или возобновление бывшей ранее симптоматики, но часто стараются уйти от тревожных подозрений и мыслей, откладывают посещение онколога. Не только онкологи, но и родственники, близкие больного могут заметить изменения в нем, требующие непланового осмотра онколога: появление слабости, анемизации или психическая беспричинная депрессия. Рецидивы опухоли отдельных локализаций или появление метастатических узлов в некоторых областях сопровождаются рядом характерных признаков, требующих срочной консультации онколога. Например: рецидив опухоли средостения или глубокий метастатический узел шеи у больного злокачественной опухолью легкого, средостения вызывает сдавление шейного участка симпатического ствола, что ведет к сужению глазной щели, западению глазного яблока, сужению зрачка соответствующей стороны (синдром Бернара-Горнера).

Появление и прогрессирование отека верхней конечности у больной после радикального лечения по поводу злокачественной опухоли молочной железы не всегда является результатом рубцевания клетчатки подмышечной области; это может быть симптом метастатического роста в лимфатических узлах подмышечной области. Появление такого симптома на нижней конечности у больной, перенесшей радикальное лечение по поводу злокачественной опухоли шейки матки, должно вызвать подозрение на рецидив или метастазирование.

Изменение голоса, появление охриплости или шепотной речи сопровождает появление метастазов у больных, перенесших лечение по поводу злокачественных опухолей пищевода, легкого, щитовидной железы, вследствие давления метастатического узла на возвратный нерв.

Упорные локализованные боли в области позвоночника, в тазовых или трубчатых костях, расцениваемые больными как радикулит или ревматические, могут быть признаком метастазов, если это имеет место у больных, перенесших злокачественную опухоль молочной железы, легкого, щитовидной или предстательной желез.

Насторожить должно и появление легкой желтушности склер у больного после радикального лечения опухоли желудочно-кишечного тракта, легкого, почки, появление любого лимфатического узла в зоне возможной локализации метастаза при данной опухоли или проявившего тенденцию к росту.

Стадия неинвазивной опухоли.

Прогрессирование дисплазии (изменения в паренхиматозных и стромальных элементах) связывают с дополнительными воздействиями, ведущими к последующим генетическим перестройкам и злокачест­венной трансформации. В результате возникает малигнизированная клетка, которая делится, формируя клон из подобных клеток, питаясь за счет диффузии питательных веществ из тканевой жидкости прилежащих нормальных тканей и не прорастая в них. На этой стадии опухолевый узел еще не имеет своих сосудов. В случае рака стадия роста опухоли «самой в себе» без разруше­ния базальной мембраны и без образования стромы и сосудов назы­вается стадией рака на месте. Длительность течения данной стадии может достигать 10 лет и более.

Стадия инвазивной опухоли

характеризуется инфильт­рирующим ростом. В опухоли появляется развитая сосудистая сеть, строма, выраженная в различной степени, границы с прилежащей неопухолевой тканью отсутствуют за счет прорастания в нее опухо­левых клеток. Инвазия опухоли протекает в четыре фазы и обеспечивается определенными перестройками: потерей межклеточных контактов, прикреплением к компонентам внеклеточного матрикса, деградацией внеклеточного матрикса, миграцией опухолевой клетки.

Первая фаза инвазии опухоли характеризуется ослаблением кон­тактов между клетками. На клеточной поверх­ности снижается концентрация ионов кальция, что приводит к по­вышению отрицательного заряда опухолевых клеток. Усиливается экспрессия интегриновых рецепторов, обеспечивающих прикрепле­ние клетки к компонентам внеклеточного матрикса - ламинину, фибронектину, коллагенам.

Во второй фазе опухолевая клетка секретирует протеолитические ферменты и их активаторы, которые обес­печивают деградацию внеклеточного матрикса, освобождая путь для инвазии. В то же время продукты деградации фибронектина и ламинина являются хемоаттрактантами для опухолевых клеток, которые мигрируют в зону деградации в ходе третьей фазы инвазии, а затем процесс повторяется снова.

Метастазирование

Заключительная стадия морфогенеза опухоли, сопровождающаяся определенными гено- и фенотипическими перестройками. Процесс метастазирования свя­зан с распространением опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы по лимфатическим, кровеносным сосудам, периневрально и имплантационно.

Процесс метастазирования объясняется с помощью теории метастатического каскада, в соответствии с которой опухо­левая клетка претерпевает цепь (каскад) перестроек, обеспечиваю­щих распространение в отдаленные органы. В процессе метастази­рования опухолевая клетка должна обладать определенными качествами, позволяющими ей: проникать в прилежащие ткани и просветы сосудов.

Метастатический каскад условно может быть разделен на четыре этапа:

1) формирование метастатического опухолевого субклона;

2) инвазия в просвет сосуда,

3) циркуляция опухолевого эмбола в кровотоке (лимфотоке),

4) оседание на новом месте с формирова­нием вторичной опухоли.

Процесс метастазирования начинается с появления метастати­ческого субклона опухолевых клеток с измененной плазмолеммой, в результате чего происходит потеря межклеточных контактов и по­является способность к передвижению. Затем опухолевые клетки ми­грируют через внеклеточный матрикс, прикрепляясь рецепторами к ламинину, фибронектину и коллагеновым молекулам базальной мембраны сосуда, осуществляют ее протеолиз за счет вы­деления коллагеназ, эластазы, плазмина. Инвазируют БМ сосуда, прикрепляясь к его эндотелию, затем отделяются от эн­дотелия сосуда. Формируются опухолевые эмболы, которые могут состоять только из опухолевых клеток, содержать также тромбоциты и лимфоциты. На заключительном этапе происходит взаимодействие опу­холевых клеток с эндотелием венул, прикрепление и протеолиз базальной мембраны, инвазия в периваскулярную ткань и рост вторичной опухоли.

Существуют разные пути метастазирования. Наиболее извест­ными являются гематогенный, лимфогенный, имплантационный и периневральный пути. Злокачественные опухоли мезенхимального происхождения метастазируют преимущественно гематогенным путем. При злокачественных опухолях из эпителия первыми развиваются лимфогенные метастазы.

15357 0

Общеизвестно, что дистантное распространение по лимфатическим и кровеносным сосудам (метастазирование) - это высшее выражение автономности опухоли, главный отличительный признак злокачественного процесса и наиболее частая причина смерти больных.

Способность к метастазированию позволяет опухолевым клеткам покидать первичную опухоль и колонизировать новые территории, где, по крайней мере, вначале нутриенты и пространство для роста не ограничены.

Важным и необходимым условием метастазирования является способность опухоли формировать собственную сосудистую сеть. Образование сосудов в опухоли, а следовательно, и процесс метастазирования может начаться, когда количество неоппастических клеток составит более 10 3 (1-2 мм).

Однако на практике опухоли разного гистогенеза имеют различную критическую массу, необходимую для метастазирования. В целом, считается, что более крупные и менее дифференцированные опухоли обладают большим инвазивно-метастатическим потенциалом, хотя это и не абсолютная закономерность.

Довольно часто при очень больших размерах, глубокой инвазии опухоли и даже при наличии карцинемии как отдаленные, так и регионарные метастазы могут и не выявляться.

Данный факт объясняется отсутствием гено- и фенотипических свойств инвазивности опухолевых клеток и соответствующей протйвомтастатической сопротивляемостью организма. Не вся опухоль а лишь субклон(ы) клеток внутри нее в ходе опухолевой профессии приобретают способностью к метастазированию и для этого должно пройти достаточное время.

Метастазирование (греч. metastasis - перемена места, перемещение, перенос) - это перенос по сосудам (лимфатическим, кровеносным) неоппастических клеток за пределы первичной опухоли в различные органы и ткани с образованием вторичных опухолевых узлов той же гистологической структуры. Понятно, что интравазальное распространение или обсеменение клетками естественных полостей имеет большое прогностическое значение.

Метастазирование - это сложный биологический процесс, результат взаимодействия опухоли и организма и абсолютный признак злокачественности, его мопекулярно-генетические механизмы изложены ранее. В данном разделе представлены клинические аспекты данной проблемы.

Феномен метастазирования опухолей впервые описал Жан Клод Рекамье (1829) на примере метастаза рака молочной железы в головной мозг; он же впервые ввел терминологию, которой мы пользуемся до настоящего времени.

Приблизительно 30% впервые выявленных злокачественных опухолей уже имеют метастазы. Такое развитие событий выражается в многократном увеличении негативного клинического эффекта, оказываемого первичным узлом, сильно ограничивает возможности лечения и нередко, в гораздо большей мере, способствует наступлению смерти, чем существование первичной опухоли.

По сути, метастаз - это спонтанный аутотрансплантат опухоли в виде опухолевых эмболов, которые не всегда могут быть источником метастазов и часто погибают от недостатка питания или под действием иммунной системы.

Вновь сформированные метастазы появляются как симбиоз опухолевых и поддерживающих клеток из нормальных тканей. Пути распространения злокачественных клеток из первичного очага могут быть различными. Чаще всего они распространяются по лимфатической системе.

Лимфогенное метастазирование

Вторая - иммунологическая - обусловлена усиленной продукцией иммунокомпетентных клеток, способных лизироватъ поступающие в узел опухолевые клетки, что, однако, далеко не всегда служит препятствием к их росту.

В случае преодоления этих барьеров и прогрессирующего размножения злокачественных клеток, в лимфатических узлах формируются типичные лимфогенные метастазы. Такой механизм их формирования называется классическим, ортоградным. Однако в лимфатических сосудах опухолевые клетки могут перемещаться в разных направлениях.

В частности, при поражении всех лимфатических путей органа происходит блокада лимфооттока на уровне лимфатических сосудов и регионарных узлов При этом в зависимости от градиента давления лимфы и в связи с отсутствием клапанов внутри капилляров возможно распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам в обратном направлении (ретроградные метастазы), что свидетельствует о плохом прогнозе.

Могут быть и более отдаленные лимфогенные метастазы, которые выявляются в лимфоузлах 3-4 этапа оттока лимфы от органа (классический пример - «вирховский» метастаз в надключичные лимфоузлы при раке желудка).

Наконец, опухолевая блокада типичных путей лимфооттока может сопровождаться возникновением парадоксальных направлений лимфогенного метастазирования и поражением лимфатических узлов, не регионарных для органа, где находится первичная опухоль.

Например, появление метастазов рака грудного отдела пищевода в кардиальные лимфоузлы объясняется не ретроградной циркуляцией, а эмболией раковых клеток книзу по лимфатическим капиллярам стенки пищевода.

Лимфогенное метастазирование типично дпя рака и меланомы. Саркомы хотя и могут давать лимфогенные метастазы, но используют этот путь реже и позже и в тоже время - это прогностически крайне неблагоприятно. Возможность образования, а тем более наличие в регионарных лимфоузлах метастазов, обосновывает необходимость их удаления при радикальных операциях для достижения абластичности оперирования.

Гематогенное метастазирование называют еще отдаленным и связано оно с проникновением опухолевых клеток в кровеносные сосуды, где они формируют микротромбоэмболы.

Микротромбоэмболы перемещаются пассивно вместе с кровотоком и достигают больших «органных фильтров»: костного мозга, печени, легких, реже головного мозга или почек (селезенка в силу своего особого иммунологического статуса поражается солидными новообразованиями крайне редко), в артериолах или в капиллярах которых они останавливаются («заклиниваются»).

Вирховские законы эмболии, в целом, действуют и при эмболии опухолевой. Так, колоректальные раки метастазируют ортоградно (по току крови) по системе воротной вены в печень. Однако, не только пассивный перенос опухолевых клеток важен при эмболии. Метастатические очаги могут возникать из эмболов, минующих малый круг (например, в мозге) через анастомозы и позвоночные сосуды (при раке легкого).

Избирательность метастазирования не всегда связана с анатомией его сосудистых путей. Например, многие карциномы (легкого, простаты, почек, щитовидной и молочной железы) часто метастазируют в кости. Установлена возможность ретроградного распространения по сосудам злокачественных клеток, связанная с их активной локомоцией и блоком венозных путей оттока.

Доказано, что количество метастазов коррелирует со степенью развития кровеносной системы опухоли. Так, меланома, не выходящая за пределы базальной мембраны эпидермиса и не васкуляризированная, не проявляет склонности к метастазированию.

В целом, для злокачественных новообразований характерна последовательность распространения злокачественных клеток - вначале лимфогенного, затем гематогенного. Объясняется это рядом морфологических обстоятельств.

Во-первых, общеизвестно, что многие карциномы возникают в органах, изначально богатых лимфатическими сосудами (легкие, молочная железа, кишечник и др.), и поэтому они метастазируют в первую очередь лимфогенным путем, а в органах, бедных такими сосудами (печень, почки) - сразу же гематогенно.

В тоже время, необходимо отметить, что органы и ткани, которые исключительно редко затрагиваются метастатическим процессом, - единичны. К ним относятся, например, селезенка (но не при лимфомах и лейкемиях), скелетная мускулатура, а также миокард.

Объясняется это неблагоприятной «почвой» с иммунологической точки зрения (в селезенке) и «особо прочной» конструкцией сосудистой стенки в дистальных отделах артериального русла (в мышцах, миокарде).

Во-вторых, в большинстве эпителиев территориально с точки зрения иммунологической безопасности организма наиболее близко к ним расположена сеть именно лимфатических, а не кровеносных капилляров. Эта анатомическая особенность способствует тому, что «каналы деградации» матрикса, а, значит, и время достижения опухолевыми клетками лимфатического циркуляторного русла короче, чем сосудистого.

В-третьих, отсутствие базальной мембраны в лимфатических капиллярах и их склонность легко образовывать дефекты («фенестры») между эндстелиоцитами облегчают проникновение раковых клеток в первую очередь именно в лимфатическое русло.

В-четвертых, в последовательности метастазирования играют определенную роль и биохимические различия лимфы и крови, определяющие циркуляцию, адгезию и другие процессы.

Имплантационное метастазирование

Имплантационное метастазирование происходит в случае, если опухоль прорастает в плевральную, перикардиальную, перитонеальную полость или субарахноидальное пространство. Так возникает карциноматоз брюшины, плевры и т.д. (типичный пример - метастаз Шницлера в брюшину дугласова пространства при раке желудка). Более редко наблюдаются другие формы метастазирования злокачественных опухолей.

Прививочные метастазы - возникновение опухоли в послеоперационных рубцах после удаления злокачественного новообразования. Наиболее частой причиной таких метастазов является нарушение правил абластики и антибпастики во время операции.

Метастазирование по продолжению (per contituitatem). Примером такого метастазирования является периневральное распространение опухолевых клеток при раке предстательной железы, прямой кишки и т.д. Для данного вида метастазирования характерны постоянные, сильные и трудно купируемые боли.

Хорошо известны пусть не частые, но встречающиеся клинические ситуации, когда дистантные метастазы развиваются спустя продолжительное время (иногда несколько лет) после удаления первичной опухоли. Неоднократно показано, что более 80% клеток «метастогенных» клонов достигают экстравазальной ступени метастатического каскада, но, как уже отмечалось, лишь единичные из них дают начало метастазам.

Причина этого кроется в том, что малигнизированные клетки после циркуляции и выхода из лимфатического или кровяного русла часто вступают в фазу задержки роста, подчас длительную. Эта фаза по существу иллюстрирует феномен «дремлющего» или «молчащего» микрометастаза.

В таких микрометастазах можно иногда обнаружить даже высокую пролиферативную активность опухолевых клеток, однако ее «перевешивает» повышенный уровень апоптоза. К тому же доказано, что большое число таких клеток задерживаются в фазе G0 клеточного цикла. С клинической точки зрения, это весьма важно, поскольку именно клетки, пребывающие в фазе G0, крайне низко чувствительны к любой химио- или радиотерапии.

Вместе с тем они способны возвращаться в клеточный цикл в любое время и, таким образом, давать начало выявляемым клинически метастазам, иногда через весьма продолжительное время после обнаружения и/или удаления первичной опухоли.

Таким образом, в настоящее время достаточно полно изучены механизмы и маршруты метастазирования, локализация регионарных и отдаленных метастазов (которые в значительной мере определяются особенностями лимфо- и гемодинамики пораженного опухолью органа); время возникновения (хронология метастазирования); частота.

Эти сведения необходимо учитывать при диагностике, классификации по стадиям и по системе TNM , планировании и осуществлении специального лечения, определении индивидуального прогноза. Значительно меньше изучен вопрос, какие причины обусловливают развитие метастазов.

Клинические особенности метастазирования

Однако большинство опухолевых клеток до определенного времени вследствие воздействия противоопухолевых механизмов защиты организма погибает. Поэтому нахождение опухолевых эмболов в кровеносных сосудах стромы опухоли имеет существенно более неблагоприятное прогностическое значение, чем карцинемия.

2. Клиницистам хорошо известна связь между локализацией первичных опухолей и «излюбленными» местами их метастазирования. Например, для рака легкого характерны метастазы в головной мозг, кости, надпочечники; для почечно-клеточного рака - в кости, прорастание вдоль почечных и нижней полой вен с образованием внутри этих сосудов массивных опухолевых конгломератов; для рака печени - типичны обширные внутриорганные метастазы с прорастанием вен и внутрисосудистым ростом.

Полагают, что избирательность метастазирования связана с рядом факторов: анатомические особенности кровоснабжения опухоли; общность антигенных свойств опухоли и органа, где развился метастаз; способность раковых клеток реагировать на характерные для того или иного органа местные цитокины, обеспечивающие соответствующую направленную миграцию и успешное приживление метастаза; особенности метаболизма и местного иммунитета в органах, что определяет их противоопухолевые свойства.

Из особенностей кровоснабжения необходимо, например, указать на возможность быстрого метастазирования дифференцированного рака щитовидной железы вследствие отрицательного давления в системе вен и лимфатических сосудов железы в норме.

Установлено, что избирательная локализация метастазов рака молочной железы в легком обусловлена способностью раковых клеток железы отвечать пролиферацией на цитокины легочного происхождения.

Не меньшее значение имеет возможность в той или иной степени «экранировать» метастатические очаги в различных органах от защитного воздействия иммунной системы. Так, в иммунологически привилегированных органах (в частности - ЦНС) также могут быть метастазы, например, при, так называемой, «нейролейкемиэации», когда кроветворные клетки лейкозного клона оказываются за гематоэнцефалическим барьером и становятся мало доступными противоопухолевым воздействиям.

С другой стороны, хотя главными в инвазии представляются все же свойства самих опухолевых клеток, не все нормальные ткани подвержены опухолевой инвазии в одинаковой степени. Например, капсулы печени и почки, периост часто ограничивают распространение опухолей при непосредственном контакте с ними. Существенным барьером на пути опухолевой инвазии является хрящ, стенка артерий, фиброзная ткань.

3. Более раннее и обширное метастазирование чаще наблюдается у лиц молодого возраста.

4. Склонность злокачественных опухолей метастазировать определяется их морфологией: недифференцированные обычно метастазируют чаще, чем высокодифференцированные. Однако из этого правила имеются исключения. Так, независимо от степени дифференцировки. базалиомы, тимомы, хондросаркомы и глиомы метастазируют редко, в то же время как высокодифференцированные опухоли щитовидной железы и надпочечников метастазы дают часто.

5. Метастазирование учащается по мере роста опухоли. Чем больше размеры опухоли, тем выше вероятность отделения и миграции отдельных клеток или их комплексов.

Существуют, однако, и многочисленные исключения из этого правила: широкая лимфогенная и гематогенная диссеминация небольших по объему опухолей (Т1) и отсутствие метастазов при далеко зашедшем раке (Т4). Более того, у некоторых больных вначале клинически проявляются метастазы и лишь спустя несколько лет - первичная опухоль (оккультные формы рака).

6. Часто метастазы выявляются после травмы опухоли или ее удаления. При этом распространение клеток из первичной опухоли через лимфатические пути осуществляется в течение нескольких секунд. Вероятно, различные манипуляции могут способствовать поступлению (выталкиванию) опухолевых клеток в лимфатические пути.

7. Общей закономерностью является преобладание лимфогенного, лимфогематогенного и имплантационного путей метастазирования злокачественных эпителиальных опухолей (раки) и гематогенного - злокачественных неэпителиальных опухолей (саркомы).

Лишь саркомы матки, имеющей развитую лимфатическую сеть, могут вначале распространяться лимфогенным, а затем гематогенным путем. При одинаковой инвазирующей активности в отношении лимфатических структур саркоматозных и раковых клеток, преимущественно гематогенное метастазирование при саркомах пока не имеет убедительного объяснения.

Отчасти это можно объяснить различиями в строении поверхностных мембран опухолевых клеток. Предполагается также, что саркомы обычно возникают в органах, бедных лимфатической сетью (кости, мышцы и др.). и именно поэтому им характерны почти исключительно гематогенные метастазы.

8. Стресс и метастазирование. В последние годы большое внимание в механизмах противометастатической сопротивляемости организма уделяется стрессу, как реакции организма на злокачественную опухоль.

В общем виде постулируется, что к усилению метастазирования приводит повышение активности гипоталамо-гипофизарного комплекса и коры надпочечников. Нормальная функция эпифиза, вилочковой железы и лимфоидной ткани препятствует метастазированию.

С позиций учения Г. Селье об общем адаптационном синдроме считается, что в стадии «тревоги» стрессорное действие опухопи вызывает стимуляцию выделения адренокортикотропного гормона (АКТГ) и глюкокортикоидов и в ответ на это развивается тимико-лимфатическая инволюция. Поскольку вилочковая железа и лимфатические узлы являются «органами иммунитета», то их гипоплазия может стать пусковым механизмом метастазирования злокачественных опухолей.

Надо помнить, что ранний послеоперационный период, лучевое лечение и химиотерапия также вызывают признаки стресса и опасны в отношении начала роста микрометастазов, проявлению «взрывной способности рака». В связи с этим представляется перспективным поиск средств, обладающих антистрессорными свойствами, с целью профилактики метастазирования.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ (греч. metastasis перемещение) - процесс переноса в организме различного патологического материала, в результате к-рого возникают вторичные патологические очаги - метастазы. Различают М. с образованием метастатических абсцессов при переносе патогенных микроорганизмов, что наблюдается гл. обр. при сепсисе (см.), и опухолевое М. при переносе опухолевых клеток с развитием метастазов опухоли.

Чаще всего термин используют по отношению к опухолевому процессу, т. к. метастазирование является одним из признаков прогрессии опухоли (см.), характеризующих течение, клин, стадию, операбельность и прогноз злокачественных новообразований.

Схематично в процессе М. обычно различают три этапа: 1) инвазия - проникновение опухолевых клеток в сосуды; 2) транспорт - перенос опухолевых клеток током крови (рис. 1), лимфы, цереброспинальной жидкости и жидкостей в полостях тела; 3) имплантация - приживление перенесенных опухолевых клеток, их пролиферация и развитие вторичного опухолевого узла.

Инвазия связана с инфильтративно-деструктивным ростом опухоли, при к-ром разрушаются стенки сосудов окружающей ткани. Врастающие в сосуды опухолевые клетки затем отрываются и увлекаются током крови или лимфы, разносятся с ним в другие ткани и органы. Инвазия наблюдается и в самой опухоли, где опухолевые клетки могут непосредственно соприкасаться с омывающей и питающей опухоль кровью и лимфой. Важную роль на этом этапе М. имеет степень злокачественности опухоли, низкая дифференцировка опухолевых клеток и их способность к разъединению - так наз. дизъюнкции, облегчающей отрыв отдельных клеточных элементов от основной массы опухоли.

Второй этап М. совершается путем переноса опухолевых клеток по току крови - гематогенное М. или лимфы - лимфогенное М. Нередко М., особенно в поздних стадиях опухолевого процесса, носит смешанный лимфогематогенный характер; напр., в ряде случаев гематогенные метастазы могут стать сами источником лимфогенного М. Иногда встречается так наз. имплантационное М., возникающее в результате переноса опухолевых клеток из очага поражения на соприкасающуюся с ним здоровую поверхность органа, и периневральное М.- при распространении опухолевого процесса по периневральным пространствам (рис. 2).

Гематогенное и лимфогенное М. развивается в соответствии с общими закономерностями эмболии и может быть прямым - по направлению тока крови или лимфы (напр., при М. в регионарные лимф, узлы)", ретроградным - при переносе патол. материала в направлении, обратном естественному току крови или лимфы (напр., при М. рака желудка в яичники, блокаде регионарных лимф, узлов метастазами опухоли), и парадоксальным (напр., при переносе патол, материала через незаращенное овальное окно межпредсердной перегородки или дефект в межжелудочковой перегородке).

Клинико-анатомические данные свидетельствуют о том, что саркомы, как правило, распространяются гематогенным путем, а для рака характерен гл. обр. лимфогенный и лимфо-гематогенный путь М. Частота М. сарком по кровеносной системе многими авторами объясняется тонкостью сосудов в этих опухолях, к-рые нередко бывают выстланы опухолевыми клетками. Наиболее частой локализацией метастазов сарком являются легкие, служащие своеобразным фильтром, на к-ром оседают опухолевые эмболы; метастазы рака в первую очередь располагаются в регионарных лимф, узлах, при этом первичные метастазы локализуются обычно в определенной группе лимф, узлов, напр, в подчелюстных (поднижнечелюстных, Т.) - при раке нижней губы, в подмышечных и подключичных - при раке молочной железы, в печеночных - при раке желудка и др. Из новообразований органов брюшной полости опухолевые клетки по воротной вене попадают в печень (портальный тип М.), при этом лишь опухолевые клетки, прошедшие печень или возникшие из метастазов в печени, достигают легких. Для опухолевых эмболов, распространяющихся с кровью по полым венам (кавальный тип М.), первичным фильтром являются легкие. Клетки первичного рака легкого проникают в большой круг кровообращения (легочный тип М.) и оседают в капиллярной системе этого круга. Известны нек-рые закономерности М. опухолей, напр, в костную систему: при раке предстательной железы чаще поражаются крестец, подвздошные кости, поясничные позвонки, реже бедренные кости, ребра, плечевые кости, при гипернефроидном раке почки - плечевые и бедренные ности, ребра, лопатки, кости черепа, позвоночник. Распространенное М. наблюдается, напр., при меланоме и раке легкого; сравнительно редко наблюдаются метастазы в терминальной стадии рака пищевода и тела матки.

Важное значение в процессе М. имеет третий его этап - имплантация опухолевых клеток. В периферической крови, напр, у лаб. животных, к-рым экспериментально привиты опухоли, часто обнаруживают опухолевые клетки, но при этом не во всех случаях возникают метастазы. Это объясняется тем, что для развития метастазов недостаточно механического эмболического отсева опухолевых клеток, а нужны особые условия, среди к-рых решающее значение принадлежит, по-видимому, ослаблению клеточных и гуморальных факторов иммунитета, а также такой степени злокачественности опухоли и стадии ее прогрессии, при к-рых оторвавшиеся от основного узла опухолевые клетки не погибают и образуют в местах отсева вторичные метастатические узлы. О значении иммунол, факторов при М. свидетельствуют наблюдения ряда исследователей, указывающие, что в множественных и крупных метастазах обычно ткань менее дифференцирована, а в одиночных метастазах отмечается повышение дифференцировки клеток по сравнению с тканью первичного опухолевого узла.

Время, необходимое для наступления М., может быть различным: иногда метастазы появляются очень быстро, вслед за возникновением первичного опухолевого узла, в ряде случаев метастазы могут возникать через 1-2 года, а иногда так наз. латентные или дремлющие метастазы обнаруживаются через много лет после радикальной операции, напр, по поводу рака молочной железы, толстой кишки и др. Пред- и послеоперационная лучевая терапия, противоопухолевые средства, иммунотерапия и другие методы, применяемые при лечении опухолей, в целом ряде случаев способствуют снижению частоты М. или более позднему появлению метастазов. Иногда М. может наблюдаться при доброкачественной морфол, картине первичной опухоли, напр, при хондромах и нек-рых новообразованиях щитовидной железы. М. может отсутствовать при опухолях с резкой анаплазией (см.). Это свидетельствует о том, что М. не всегда совпадает с другими признаками прогрессии опухоли.

Процесс М. воспроизводят и изучают в эксперименте на лаб. животных, при этом можно создать специальные модифицирующие условия, повышающие его частоту, напр, с помощью механического, химического или другого повреждения органа, введения нек-рых гормональных препаратов и др. Снижение частоты М. может быть достигнуто при искусственном угнетении процессов тромбообразования, что создает, по-видимому, условия, препятствующие формированию опухолевого эмбола из циркулирующих в крови опухолевых клеток. Удаление части опухоли или биопсия экспериментальных новообразований, как правило, не повышает частоту развития метастазов.

Диагностика в клин, случаях нередко бывает затруднена. Иногда отдаленные, особенно одиночные метастазы, напр, в головном мозге или кости, клинически выявляются раньше, чем первичный очаг (в частности, в легких или предстательной железе) и неверно принимаются за самостоятельную первичную опухоль. Подробное клиническое обследование больного и тщательное гистол, исследование биопсийного материала метастатического узла (см. Биопсия), а также динамическое наблюдение помогают установить правильный диагноз.

Важное значение в распознавании М. имеют рентгенол, и радиоизотопные методы исследования, позволяющие уточнить величину, распространенность и характер роста метастазов, их распад, нагноение, прорастание в соседние органы и ткани, дают возможность контролировать эффективность лечения.

Рентгенол, диагностика М. основывается на прямых и косвенных симптомах. Прямым симптомом М. является непосредственное отображение на рентгенограммах одиночного, нескольких или множественных метастатических узлов опухоли (рис. 3, а, б). При большой разнице в поглощении рентгеновского излучения в метастазах и окружающих тканях (метастазы в легкие, кости, жировую ткань, а также все метастазы, содержащие очаги окостенения и отложения солей кальция) на обзорных рентгенограммах, электрорентгенограммах, томограммах бывают отчетливо видны опухолевые узелки величиной св. 0,3-0,5 см. При малой рентгеноконтрастности (напр., при М. в головной мозг или паренхиматозные органы) метастазы обнаруживают с помощью компьютерных томограмм (см. Томография компьютерная), методик искусственного контрастирования с введением газа - пневмомедиастинум (см.), пневмоперитонеум (см.) и др., а также введения контрастных веществ в сосуды (см. Ангиография , Лимфография и др.). Обильное кровоснабжение метастазов (напр., саркомы, хорионэпителиомы, злокачественной инсуломы, карциноида, рака щитовидной железы и др.) позволяет получать четкое их изображение на ангиограммах. Метастазы рака легкого, пищевода, желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря обычно содержат мало сосудов и бывают видны на ангиограммах чаще всего как дефекты в тени органа.

К косвенным рентгенол, симптомам М. относят увеличение тени пораженного органа, неровность его поверхности, смещение соседних органов и др.

Радиоизотопная диагностика М. основана на регистрации изменений нормального распределения радиофармацевтического препарата (см.) вследствие различного его поглощения в опухоли и окружающих ее тканях. Метастазы с усиленным обменом веществ и обильным кровоснабжением определяются как участки повышенной радиоактивности или так наз. горячие очаги, напр, при избирательном накоплении радионуклидов йода в метастазах ряда опухолей щитовидной железы. Метионин, меченный селеном-75, и препараты индия-111 применяют для обнаружения метастазов нек-рых опухолей в мягкие ткани, препараты галлия-67 - для выявления пораженных лимф, узлов при лимфогранулематозе, различные комплексные соединения технеция-99m - для диагностики костных метастазов (рис. 4).

Метастазы многих опухолей слабо поглощают радионуклиды и обнаруживаются в исследуемом органе как участки пониженной радиоактивности (холодные очаги). Иногда встречаются метастазы, к-рые не накапливают радиофармацевтические препараты. Нек-рые неопухолевые заболевания (напр., артриты) обычно сопровождаются повышенным накоплением радионуклидов и могут симулировать М. при радиоизотопном исследовании.

Лечение основано на общих принципах лечения опухолей (см.). Применяют лучевую терапию (см.), химиотерапию (см.), при одиночных метастазах в ряде случаев возможно оперативное лечение. Иногда одиночные метастазы нек-рых новообразований могут исчезнуть спонтанно, редкие случаи такого рода описаны при метастазах хорионэпителиомы матки и гипернефроидного рака почки.

Профилактика является частью клин, профилактики опухолей. Предотвращению развития метастазов, особенно имплантационных, в процессе лечения опухолей способствует тщательное соблюдение принципов абластики при онкол, операциях, проведение предоперационной и послеоперационной лучевой терапии.

По данным нек-рых авторов, период времени, в течение к-рого происходит удвоение объема метастазов, составляет, напр., в метастазах рака толстой кишки от 34 до 210 дней, остеогенной саркомы от 19 до 72 дней, опухоли Юинга - от 20 до 42 дней и др., что позволяет намечать рациональные сроки профилактических осмотров для выявления скрытых метастазов (напр., после радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы профилактические рентгенол. исследования проводят, как правило, с интервалом в 6 мес.).

Библиография: Агранат В. 3. Радиоизотопная диагностика злокачественных опухолей, М., 1967, библиогр.; Александров Н.Н. Некоторые проблемы метастазирования злокачественных опухолей, Вопр, онкол., т. 22, № 11, с. 55, 1976, библиогр.; Давыдовский И. В. Общая патология человека, М., 1969; Лечение генерализованных форм опухолевых заболеваний, под ред. H. Н. Блохина и Ш. Экхардта, М., 1976, библиогр.; Метастазирование злокачественных опухолей, под ред. Н. В. Лазарева и И. Ф. Греха, Л., 1971; Общая онкология, под ред. E. М. Вермеля и Б. В. Милонова, с. 7, М., 1969; Петерсон Б. Е. и д р. Хирургическое лечение метастатических опухолей легких, в кн.: Вопр, пульмонол., под ред. Б. В. Петровского, с. 219, М., 1967; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, М., 1964; P о з e н ш т р а у х Л. С., Рыбакова Н. И. и В и н я e р М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания, М., 1978; Трапезников H. H. и А х м e д о в Б. П. Общие закономерности метастазирования злокачественных новообразований в кости, Хирургия, № 2, с. 65, 1977, библиогр.; Шабад Л. М. Эволюция концепций бластомогенеза, М., 1979; В 1 i g h A. S., L e а с h K. G. а. Davies E. R. Radioisotopes in radio-diagnosis, L.- Boston, 1976; Diagnostic nuclear medicine, ed. by A. Gottschalk a. E. J. Potchen, Baltimore, 1976; Kellner B. Die Ausbreitung des Krebses, Invasion und Metastasierung, Budapest, 1971, Bibliogr.; Lvmphographie bei malignen Tumoren, hrsg. v. M. Liming, Lpz., 1976.

Л. М. Шабад; Л. Д. Линденбратен (рент.).