Медиастинит. Контактный одонтогенный медиастинит Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи

Глава 8 Флегмона клетчатки средостения (медиастинит)

Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта, подчелюстной и позадичелюстной областей. Распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка происходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода - в заднее средостение. Из подчелюстной, позадичелюстной областей, из области сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее - в переднее средостение.

Клиническая картина медиастинита

Основанием заподозрить у больного с флегмоной дна полости рта, окологлоточного, позадичелюстного пространств распространение инфекционно-воспалительного процесса в средостение являются:

Появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;

Ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных очагов в области головы и шеи;

Появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса этой локализации.

Характерные симптомы медиастинита

1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины.

2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами.

3. Резко выраженная одышка в покое.

4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).

5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки - при глубоком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке).

6. Покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздражения блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением боли при интенсивном откашливании.

7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, покалачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях.

8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.

Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи

Флегмона клетчатки переднего средостения или передний медиастинит (рис. 102, А) часто оказывается следствием распространения гнойно-воспалительного процесса шеи вдоль сосудисто-нервного пучка. В этих случаях для дренирования гнойно-воспалительного очага в переднем средостении применяют передне-боковой цервикальный (шейный) доступ, который позволяет одновременно вскрыть гнойно-воспалительный очаг в области сосудисто-нервного пучка шеи и в переднем средостении.

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой мышцы к ключице (рис. 102, Б, В).

3. Послойно рассекают m. platysma с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 102, Г, Д, Е).

Рис. 102. Основные этапы операции дренирования переднего средостения при медиастините и флегмоне в области сосудисто-нервного пучка шеи

4. Отодвигая крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении, отсекают переднюю ножку мышцы от места прикрепления ее к рукоятке грудины и грудинного конца ключицы (рис. 102, Ж, З, И).

5. Рассекают париетальный листок fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи по В.Н. Шевкуненко) над введенным под него кровоостанавливающим зажимом, вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка.

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку сосудисто-нервного пучка, проникают к центру гнойно-воспалительного очага и эвакуируют гной (рис. 102, К).

7. Расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи (m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus), а затем, продвигаясь вниз, и в переднее средостение (рис. 102, Л).

Рис. 102. Продолжение

После вскрытия гнойно-воспалительного очага в средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты) и вакуумное дренирование (рис. 102, M, H).

Рис. 102. Продолжение

Дренирование гнойно-воспалительного очага в переднем средостении может быть выполнено и через срединный или поперечный разрез над рукояткой грудины. В таких случаях доступ к загрудинно расположенному гнойнику осуществляется вдоль передней стенки трахеи после ее обнажения.

Самотёсов П.А. Залевский А.А. Петухова О.В.

Представлено обоснование и техника закрытой медиастинотомии со стороны правой плевральной полости и её дренирования через передний мини-доступ в V межреберье активным трубчатым дренажом с боковыми отверстиями у больных с флегмоной заднего средостения, возникшей вследствие перфорации стенки грудного отдела пищевода, отличающаяся простотой исполнения, малой травматичностью и высокой дренажной эффективностью.

задний гнойный медиастинит

хирургия

Флегмона заднего средостения - тяжелейшее, бурно развивающееся гнойно-некротическое воспаление его клетчаточных образований с вовлечением в процесс смежных серозных полостей. Летальность от медиастинита в России варьирует между 32 и 98%, чем дальше от специализированных центров, тем выше смертность .

Причина столь высокой летальности не только в трудности диагностики, тяжести течения медиастинита, поздней хирургической помощи, но и в технической сложности, травматичности и недостаточной эффективности дренирования через доступы к заднему средостению, предложенные более 100 лет назад И.И. Насиловым, В.И. Разумовским, более 80 лет назад А.Г. Савиных.

Цель исследования - снизить уровень операционной травмы на этапе оперативного доступа, повысит эффективность хирургического компонента комплексного лечения больных с флегмоной заднего средостения, повысить процент их выживаемости.

Задача исследования - поиск новых путей дренирования заднего средостения, сопряжённых с минимальной операционной травмой и направленностью канала, отвечающей законам гидродинамики и принципам хирургической асептики, обеспечивающих полноценный пассивный отток гноя из средостения и возможность одновременной активной эвакуации экссудата из плевральной полости.

Материалы и методы

На 11 трупах взрослых людей разработан передний мини-доступ к правой плевральной полости в V межреберье и способ закрытой задней наддиафрагмальной медиастинотомии с её стороны с последующим активным дренированием трубчатым дренажом с боковыми отверстиями.

Обоснование способа

Гнойный плеврит может существовать в течение недель и даже месяцев с выраженными симптомами интоксикации организма, однако бактериемия при этом, как правило, не возникает, т.к. плевра покрыта эндотелием, обладающим способностью противостоять проникновению бактерий за его пределы. Почти у 100% больных с задним гнойным медиастинитом, возникшим после перфорации стенки грудного отдела пищевода, уже через сутки в правой плевральной полости определяется воспалительный экссудат.

Дном флегмоны заднего средостения становится поясничный отдел диафрагмы. Быстро накапливающийся гнойный экссудат и газ отслаивает средостенную и рёберную плевру, проникает в парааортальную, парабронхиальную, ретроплевральную, межрёберную клетчатку, в плевральную полость. Стенки сосудов средостения, оказавшихся в гнойной среде, не обладают барьерным эндотелиальным покрытием, способным противостоять проникновению микробных тел в кровь и лимфу, развитию бактериального сепсиса . Для прекращения экспансии гноя очень важно быстро и поностью опорожнить полость флегмоны сообразно законам гидродинамики и с минимальной операционной травмой.

Техника операции

Положение больного - на спине. Наркоз эндотрахеальный с управляемым дыханием.

Отступив на 2 см кнаружи от правого края грудины до линии пересечения с внутренним краем правой прямой мышцы живота, выполняется линейный послойный разрез тканей над V межреерьем, рассекается париетальная плевра (рис. 1).

Рис. 1. Схема линии разреза кожи в начале мини-доступа к правой плевральной полости
и к заднему средостению с её стороны

Между краем лёгкого и диафрагмой вводят плотный марлевый тупфер на корнцанге. По средостенно-диафрагмаль-ному синусу плевры его продвигают кзади, ощущая через корнцанг толчки сердца (в клиническом случае). Толчки сердца перестают ощущаться, когда тупфер выходит на участок средостенной плевры позади него. Прижав тупфер к средостенной плевре, совершают поворот корнцанга против часовой стрелки на 360 градусов, отрывают, таким образом, участок плевры шириной до 3 см от диафрагмы. Образовавшееся отверстие - ворота достаточные для пассивного оттока всей массы секвестрированной средостенной клетчатки и гнойного экссудата в правую плевральную полость, когда больной находится в среднефизиологическом положении. Плевральную полость освобождают от гнойных масс электроотсосом и промывают раствором антисептика. По ходу средостенно-диафрагмального синуса плевры устанавливают дренажную трубку с боковыми отверстиями и с внутренним диаметром 10 мм концом к отверстию в плевре (рис. 2).

Рис. 2. Схема, отражающая направления оттока гнойного экссудата из заднего средостения и плевральной полости

1) париетальная плевра; 2) средостенная
плевра; 3) сердце; 4) дренажная трубка

Рану зашивают до дренажа, дренаж фиксируют швом к коже и через подводный клапан подключают к системе отсоса.

Преимущества способа

1. Техническая простота и доступность для хирургов районных больниц, возможность оказывать срочную хирургическую помощь больным с задним гнойным медиастинитом в районных больницах.

2. Среднефизиологическое положение больного в процессе лечения обеспечивает постоянный пассивный отток гноя из средостения в плевральную полость по закону гидродинамики.

3. Дренажная трубка, установленная в плевральной полости концом к отверстию в плевре, активно эвакуирует гной, изливающийся из средостения, не дав ему растечься.

4. Экссудат плевральной полости перемещается от периферии к средостению и ускоряет локализацию и санацию гнойных очагов плевральной полости и средостения.

5. Пищевод остаётся окутанным средостенной плеврой, что способствует очищению от некротических масс, сгустков фибрина и гноя.

6. Слизь из перфорационного отверстия пищевода сливается сразу к диафрагме и в плевральную полость к дренажу, исключая образование слепков фибрина, последующей их организации с вовлечением лёгочных вен.

7. В средостении нет дренажной трубки, способной вызвать пролежень сосуда и смертельное кровотечение.

8. Больной не испытывает страданий от дренажа.

9. Не сложна замена дренажа плевральной полости, в случае его окклюзии фибрином.

Способ применён у 3 больных с флегмоной заднего средостения, обусловленной механической перфорацией грудного отдела пищевода. Во всех 3-х случаях по состоянию больных прогноз не был оптимистичным, т.к. все они поступили в клинику позже 24 часов с момента перфорации пищевода, но все трое выздоровели. На фоне интенсивной терапии положительная динамика в их состоянии была очевидной с первых суток. Гнойный процесс в заднем средостении и плевральной полости купировался в течение 7 суток. Пищеводный свищ закрылся через 7, 11 и 13 уток. Дренаж удалён через 13, 17 и 20 суток соответственно после его установки. Гастростомическая трубка удалена через 15, 20 и 25 суток после удаления дренажа из плевральной полости.

Выводы

1. Способ закрытой задней медиастинотомии через мини-доступ со стороны правой плевральной полости сопряжён с минимальной операционной травмой, обеспечивает эффективный пассивный отток гноя из средостения в правую плевральную полость в среднефизиологическом положении больного.

2. Закрытое активное дренирование правой плевральной полости трубчатым дренажом через передний мини-доступ в V межреберье технически простой, доступный хирургам районных больниц способ, владение которым может приблизить и ускорить неотложную хирургическую помощь больным с перфорацией грудного отдела пищевода и задним гнойным медиастинитом, повысить их выживаемость.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакумов М.М., Погодина А.Н. Неотложная хирургия пищевода. //Хирургия. - 1992. - № 4. - С. 3-7.
2. Шипулин П.П., Мартинюк, Байдан В.И., Прохода С.А. Лечение острого гнойного медиастинита. //Хирургия. - 2001. №6. - С. 58-61.
3. Burnett C.M., Rossemurgy A.S., Pfeiffer E.A. Life - Threatening acute posterior mediastinitis due to esophageal perforation. //Ann Thorac Surg - 1990. № 49. Т. 6. - Р. 979 - 983.
4. Guillo C.H., Witkins F.W. Esophageal repair following late diagnosis in intrathoracic perforation. //Ann Thorac Surg. - 1975. -№ 20. Р.387 - 399.
5. Salo J.A., Isolauri J.O., Heikkila L.J. et al. Management of delayer esophageal perforation with mediastinal sepsis. //J.ThoracCardiovasc Surg 1993. - №106. Т. 6. - Р. 1088 - 1091.

Библиографическая ссылка

Медиастинит — воспалительный процесс в клетчатке средо­стения.

Историческая справка. Н. И. (середина XIX в.) выделил две фор­мы острого гнойного медиастинита: медиастинальный абсцесс и флегмону средостения. В. И. Разумовский (1899) для лечения ме­диастинита предложил использование шейной , И. И. Насилов (1888) — задней внеплевральной медиастинотомии, Б. С. Розанов (1942) - чрезбрюшинной медиастинотомии с сагит­тальной диафрагмотомией.

Развитие острого медиастинита могут провоцировать ранений грудной клетки, перфорация пищевода (повреждение инородным телом, при инстру­ментальном исследовании, спонтанный разрыв, перфорация ди­вертикула, термический или химический ожог пищевода, несо­стоятельность швов пищевода после , прободение опу­холи и т. д.); повреждение трахеи и бронхов (тупая травма, ятрогенные повреждения); операции на органах средостения; гемато­генное, лимфогенное (метастатическое) или контактное распро­странение инфекции на из других гнойных очагов, опухоли.

Классификация медиастинита

Острый медиастинит подразделяется:

• По этиологии: первичный (травматический), вторичный (метастический, контактный).
• Распространенности воспалительного процесса: ограни­ченный гнойный процесс (абсцесс средостения); диффузная ин­фильтрация (флегмона средостения)
• По характеру экссудата: серозный, гнойный, гнилостный, анаэробный.По локализации: верхний, нижний, передний, средний, задний, тотальный.
• По форме клинического течения; молниеносный, острый, подострый. Молниеносная форма сопровождается гибелью больных в течение первых двух суток от начала заболевания. Она характеризуется тяжелой интоксикацией и скудными мест­ными симптомами воспаления. При острой форме выражены ме­стные признаки медиастинита, но общее состояние больных страдает в меньшей степени. Для подострой формы типично че­редование периодов ремиссий и обострения процесса. Такой ва­риант течения наблюдается у больных с маловирулентной ин­фекцией после проведения антибактериальной терапии.

Следует отметить, что в практических целях достаточно час­то используется подразделение острого медиастинита на острый гнойный и острый негнойный.

Клиническая картина

Наблюдающаяся клиническая картина при остром медиастините складывается из общих про­явлений тяжелой гнойной инфекции и местных признаков.

Общие проявления включают лихорадку гиперперитического типа с проливным потом, тахикардию, гипотонию, одышку, ги­перемию кожных покровов или их бледность с цианозом слизи­стых оболочек, сухость во рту; Нередко отмечаются нервно-психические расстройства: в начале заболевания — эйфория, возбуждение, сменяющееся на поздних стадиях медиастинита апа­тией и заторможенностью. У больных острым медиастинитом, развившимся вследствие инфицирования средостения во время операции, среди общих проявлений заболевания преобладают признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности.

К местным признакам медиастинита относятся: в груд­ной клетке, дисфагия, нарушение дыхания, изменение голоса.

Боль в грудной клетке является наиболее ранним симптомом медиастинита. Ее характер различен: от интенсивной до ною­щей. У лиц пожилого возраста и в случае опорожнения очагов воспаления в средостении в плевральную полость она может от­сутствовать. Для переднего медиастинита типично наличие боли в загрудинной области, ее усиление при поколачивании по гру­дине, запрокидывании головы назад (симптом Романова — Герке) Задний медиастинит сопровождается болью в грудной клет­ке, усиливающейся при надавливании на остистые отростки грудных позвонков, ригидностью по ходу длинных мышц спины. У больных с локализацией воспалительного процесса в нижних отделах средостения боль определяется в эпигастрии. Нередко ей сопутствует напряжение мышц брюшной стенки. При перед­нем остром медиастините боль часто иррадиирует в верхние ко­нечности, при заднем — в верхние конечности и в межлопатную область. Характерно усиление боли при глотании и вдохе, что связано с вовлечением в процесс медиастинальной плевры (сим­птом Ридигера).

Дисфагия чаще наблюдается при ранении пищевода. Она мо­жет быть как в легкой форме, так и в виде полной непроходимо­сти пищевода.

Нарушение дыхания в виде удушья, одышки, сухого лающего кашля связано со сдавленней воспалительным инфильтратом трахеи и бронхов.

Изменение голоса вплоть до афонии обусловлено вовлечением в процесс возвратных нервов. Появление синдрома Горнера (птоз, миоз, энофталъм) свидетельствует о поражении симпатического нервного ствола, а длительной икоты — диафрагмального нерва

Нередко на уровне повреждения на шее со стороны межреберий над яремной вырезкой появляются опухоль, гиперемия кож­ных покровов, а при перфорации пищевода, дыхательных путей — эмфизема (крепитация). Определяется западение областей, соот­ветствующих верхней апертуре (симптом Равича — Щербо). У ряда больных отмечаются , шум в ушах, цианоз лица и шеи, усиление рисунка подкожных вен верхней половины туловища (синдром верхней апертуры).

Течение острого медиастинита в большинстве наблюдений неблагоприятное. Воспалительный процесс характеризуется тен­денцией к распространению, прежде всего на плевральную по­лость и перикард. При молниеносной форме острого гнойного медиастинита летальный исход может наступить уже в первые- вторые сутки от начала заболевания.

Диагностика медиастинита

В постановке диагноза острого медиастинита помимо результатов физикального обследования использу­ются данные анамнеза. С их помощью уточняется комплекс не­обходимых методов инструментальной диагностики: обзорная рентгенография грудной клетки, эзофагоскопия(графия), брон­хоскопия, плевральной полости, перикарда, КТ, МРТ.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки признаками острого воспалительного процесса в клетчатке средостения яв­ляются: воздух в средостении (эмфизема средостения); затемне­ние с расширением тени средостения, неравномерность его кон­туров, в ряде случаев с горизонтальным уровнем, смещение тени трахеи, пищевода (в зависимости от локализации воспаления); одно- или двусторонний плеврит (пиопневмоторакс); экссудативный перикардит. Вместе с тем при медиастините, развившем­ся вследствие контактного или метастатического проникновения инфекции, эмфизема средостения может отсутствовать. Анало­гично у лиц с молниеносной формой заболевания часто отмеча­ется стертость рентгенологической картины.

Повреждение пищевода, локализация перфорационного от­верстия уточняются во время эзофагоскопии, рентгеноконтраст­ного исследования пищевода, а дыхательных путей — при брон­хоскопии. Выпот в плевральной полости, в перикарде позволяет обнаружить их УЗИ.

На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах у больных острым медиастинитом находят повышение плотности жировой ткани средостения, исчезновение четкости контуров его органов, неоднородность структуры жировой ткани с наличием единичных или множественных очагов пониженной плотности. Иногда в плевральной полости или полости перикарда выявляет­ся жидкость. Абсцесс средостения имеет вид образования непра­вильной формы, повышенной плотности с нечетким наружным контуром. Нередко в его полости находится газ.

Лечение

При ограниченном негнойном метастатическом или контактном воспалении клетчатки средостения, не сопрово­ждающемся тяжелым состоянием больных, допустимо проведе­ние комплексного консервативного лечения. Помимо традици­онных методов борьбы с инфекцией оно включает экстракорпо­ральную детоксикацию, гипербарическую оксигенацию, внутри- артериальное и эндолимфатическое введение . Во всех остальных ситуациях, особенно при остром гнойной медиа­стините и медиастините, развившемся вследствие травмы пищевода показана операция. Она заключается в выполнении трансплевральной медиастинотомии с санацией средостения, а в слу­чае необходимости - плевральной полости и полости перикарда. При небольших сроках заболевания (12-24 ч): а) дефекты в стенке бронхов ушиваются, средостение и плевральная полость дренируются; б) дефекты в стенке пищевода также ушиваются; дополнительно накладывается гастростома или выполняется назогастральное (реже формируется эзофагостома); средостение и плевральная полость дренируются. В более позд­ние сроки ушивание отверстий не производится.

В хирургии медиастинита, развившегося после операции на сердце, наряду с дренированием средостения применяется медиастинопластика лоскутом из большого сальника или на сосу­дистой ножке (транспозиция сальника). Если во время операции удалить некротические ткани не представляется возможным, оментопластика переносится на более поздние сроки.

Для дренирования средостения у больных с верхним медиастинитом, распространяющимся до уровня IV грудного позвон­ка, используется шейная медиастинотомия по Шеболдаеву — Ра­зумовскому или Тигелю. При нижнем заднем медиастините про­изводится задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову. В случае локализации абсцессов в нижнем отделе средостения применяется чрезбрюшинная трансдиафрагмальная медиастино­томия по Савиных — Розанову. Дренирование средостения может осуществляться и эндоскопичски: с помощью или через перфорационное отверстие в пищеводе в ходе фиброэзофагоскопии (по Каншину).

Лечение ограниченных абсцессов средостения осуществляет­ся или методом трансторакальной пункции абсцесса с после­дующим закрытым промыванием остаточной полости, или путем вскрытия абсцесса и его ведения открытым способом.

В послеоперационном периоде проводится комплексное кон­сервативное лечение. Летальность при остром гнойном медиа­стините остается высокой и нередко достигает 40 — 70%.

«Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»

Кафедра госпитальной хирургии

с курсом реанимации и анестезиологии

ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ

Учебное пособие

ББК 54.17Я73

Составители: к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии С.В. Сысоев ; заведующий кафедрой госпитальной хирургии, д.м.н., доцент Б.Б. Капустин ; к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии С.В. Старчиков.

В учебном пособии рассмотрены вопросы классификации, этиологии, клиники, диагностики и хирургического лечения острого медиастинита. Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов лечебного и педиатрического факультета.

Острый медиастинит: Учебное пособие / Сост. С.В. Сысоев, Б.Б. Капустин, С.В. Старчиков. – Ижевск, 2011. – с.24.

УДК 616.27 – 002 – 036 – 11 (075.8)

ББК 54.17Я73

Острый медиастинит – острое гнойное, ограниченное или разлитое (абсцесс, флегмона) воспаление клетчатки средостения.

Хирургическая анатомия средостения

Средостением принято называть пространство в грудной полости, расположенное центрально по отношению к легким.

С боков средостение ограничено медиастинальными листками плевры, спереди – позадигрудинной фасцией и грудиной, сзади – предпозвоночной фасцией и грудным отделом позвоночника, снизу – сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее.

На фронтальном распиле средостение напоминает по форме песочные часы.

Рис.1.Топография переднего средостения после удаления грудины (по А.Н. Максименкову).

1ключица; 2область вилочковой железы; 3-внутренние сосуды груди: 4-передний край легких;5-перикард: 6-реберно-диафрагмальный синус: 7-диафрагма: 8-передний край плевры.

Для определения локализации гнойных процессов, выбора соответствующего хирургического доступа средостение условно делится на передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы.

1аорта: 2межреберные сосуды; 3-непарная вена; 4-клетчатка средостения; 5-правый блуждающий нерв: б-пищевод; 7-левый блуждающий нерв.

В передневерхнем средостении располагаются вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижнем отделе- сердце и перикард. В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены.

Все промежутки, соединительно-тканные образования средостения представляют собой единое пространство. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут, распространятся, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения – сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д. Но в это же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать анатомическим понятием.

Этиология и патогенез.

Причины острого медиастинита: открытые повреждения; закрытая травма (нагноение гематомы); перфорация пищевода; осложнения операций на пищеводе, трахее, крупных бронхах, медиастиноскопии, пневмомедиастинографии; контактное распространение инфекции; метастатическое распространение инфекции.

По происхождению различают первичные (травматические) и вторичные медиастиниты. Первичные медиастиниты возникают при ранениях и закрытых повреждениях средостения и его органов, а также после операционных и эндоскопических вмешательств на них.

Острый первичный медиастинит при ранениях средостения встречается нечасто. Это объясняется, главным образом, сравнительно небольшим числом пострадавших с открытыми повреждениями средостения, которых успевают доставить в лечебные учреждения. Большинство из них быстро погибает на месте происшествия из-за тяжелых сочетанных повреждений и массивной кровопотери.

Возникновение и тяжесть инфекционного процесса в средостении обычно связано с видом оружия и ранящего снаряда, характером ранения (сквозное, слепое), наличием или отсутствием повреждений внутренних органов. Прогрессированию хирургической инфекции способствует высокий уровень бактериальной обсемененности, вирулентности микрофлоры, образующиеся в результате травмы медиастинальная гематома и травматический некроз клетчатки средостения. Важное значение в развитии гнойного осложнения имеет исходное состояние организма в момент ранения и снижение его защитных сил в ответ на острую кровопотерю и тяжелый травматический шок.

Гнойный медиастинит может быть по причинам развития: раневым; перфоративным; послеоперационным.

Заболевание чаще возникает в результате проникновения микрофлоры в средостение из просвета поврежденных пищевода, трахеи или бронхов. Причины перфораций пищевода: бужирование при рубцовых сужениях; инородное тело; эзофагоскопия (при эзофагоскопии в 0,25% случаев – перфорации); ранения; тупая травма груди; химические агенты, чаще щелочи; воспаление лимфоузлов средостения; спонтанный разрыв; аневризма аорты.

Причиной инфекции могут быть слепые, как правило, осколочные ранения, даже без нарушения целости полых органов. Занесенные, таким образом, в рану металлические осколки и обрывки одежды нередко вызывают значительное микробное загрязнение раны. Инфицированные инородные тела, располагаясь в рыхлой медиастинальной клетчатке, способны вызывать некрозы с расплавлением окружающих тканей и развитием флегмон или абсцессов средостения. Воспалительный процесс, возникающий при огнестрельных ранениях, в связи с тяжестью травмы чаще бывает диффузным и захватывает все задние или передние отделы средостения. Иногда развивается тотальный медиастинит.

В мирное время первичные медиастиниты могут возникнуть при повреждениях пищевода и трахеи (инструментальных и инородными телами), открытых переломах грудины, в результате нагноения гематом при закрытых травмах груди. Нередко причиной медиастинита являются осложнения оперативных вмешательств на органах средостения: несостоятельность швов или некроз желудочного или кишечного трансплантата при пластике пищевода, несостоятельность швов трахеи и бронхов, нагноение послеоперационной раны или гематомы средостения и др.

При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинитов могут стать заглоточные абсцессы, ангина Людовика, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.

Вторичные медиастиниты встречаются в 2-3 раза чаще, чем первичные, и могут возникать при проникновении в средостение инфекции контактным, гематогенным и лимфогенным путями. Они могут быть осложнениями гнойных и гнилостных воспалений клетчатки шеи, дивертикулов и других нагноений стенок пищевода, распадающегося рака пищевода, остеомиелитов костного каркаса грудной клетки, воспалительных процессов кист и лимфатических узлов средостения, нагноений легких и плевры, иногда абсцессы и флегмоны средостения могут диагностировать как проявление септикопиемии при наличии первичного септического очага различной локализации.

К развитию вторичных острых медиастинитов могут приводить инфекционные осложнения ранений легких, плевры с формированием гнойных процессов контактным или метастатическим путем.

Способствующим фактором в таких случаях является скопление крови в средостении в результате травмы. К образованию воспалительных очагов в средостении часто приводят и ранения шеи с повреждением пищевода гортани или трахеи.

Условия для развития инфекционного процесса на шее с последующим его переходом на клетчатку средостения, в силу анатомических особенностей этой области, чрезвычайно благоприятные.

Иногда источник медиастинита остается не выявленным (так называемые криптогенные медиастиниты).

В основе патогенеза абсцессов и флегмон средостения находятся особенности взаимодействия макро- и микроорганизма. Далеко не всегда микробное обсеменение клетчатки средостения (в частности, при расширенных резекциях легких, резекции и пластике пищевода) приводят к развитию в ней нагноительных процессов.

Возникновению гнойного медиастинита способствуют снижение защитных и репаративных способностей организма в результате травмы, оперативного вмешательства, кровопотери, наличия гнойной интоксикации, травматизации и некроза клетчатки средостения, скопления в ней крови, наличия источника постоянного инфицирования. С формированием в средостении гнойника патогенетические особенности заболевания обусловлены развитием компрессии органов груди, а также явлениями быстро нарастающего эндотоксикоза.

Классификация медиастинитовА.Я. Иванов (1959).

А) По этиологии и патогенезу:

I. Первичные или травматические:

при ранениях средостения без повреждения его органов;

при ранениях средостения с повреждением его органов;

при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;

послеоперационные;

при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами.

II. Вторичные

контактные;

метастатические с выясненным источником инфекции;

метастатические с невыясненным источником инфекции.

Б) По распространенности:

Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;

Множественные и единичные абсцессы средостения;

Флегмоны средостения;

склонные к ограничению;

прогрессирующие.

В) По характеру экссудата и виду возбудителя:

Серозные;

1. Гнилостные;

   Анаэробные;

   Гангренозные;

   Туберкулезные.

Г) По локализации:

I. Передние

верхние, с расположением выше III межреберья;

нижние, книзу от III межреберья;

всего переднего отдела средостения.

II. Задние

верхние, с расположением выше V грудного позвонка;

нижние, с расположением ниже V грудного позвонка;

всего заднего отдела средостения.

III. Тотальные

Д) По клиническому течению:

I. Острые медиастиниты

II. Хронические медиастиниты

1) первично хронические;

2).вторично хронические.

Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

Признаки острых воспалений медиастинальной клетчатки могут быть систематизированы в следующие группы:

общие симптомы;

симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения;

симптомы, выявляемые при физикальном исследовании;

рентгенологические признаки заболевания;

симптомы, выявляемые при инструментальных и лабораторных методах исследования.

Характерной и неизменной особенностью для флегмоны и абсцесса средостения является острое начало заболевания, сопровождающееся ознобами, профузными потами, возникновением лихорадки гектического типа и появлением загрудинных болей. Уже в начале заболевания значительны расстройства со стороны нервно-психической сферы больных: чаще – общее угнетение с апатией, иногда и спутанностью сознания, реже возбуждение, преимущественно двигательное.

Появление первых симптомов острого медиастинита чаще наблюдается в конце третьих, начале четвертых суток, т.е. в срок, который соответствует обычному для гнойной инфекции инкубационному периоду.

Наиболее частым, обязательным общим симптомом являются боли в груди, локализация которых имеет значение для дифференциальной диагностики между передними и задними медиастинитами.

Локализацию болей за грудиной, усиление ее при постукивании по грудине, при откидывании головы назад (А.А. Герке), при натяжении сосудисто-нервного пучка на шее (скользящее движение пальцами правой руки кверху вдоль сосудисто-нервного пучка), при пассивных смещениях трахеи (Д.М. Рутенбург, Л.Е. Ревунский) следует считать патогномоничной для передних медиастинитов.

Иррадиация болей в межлопаточную, а также эпигастральную области, усиление болей при надавливании на остистые отростки, самостоятельные острые боли в спине на уровне V грудного позвонка, появление болей при глотании – все это характерно для локализации нагноительных процессов в задних отделах средостения. При разлитых гнойных воспалениях всего средостения развиваются боли, свойственные как передним, так и задним медиастинитам.

Характерным для больных является вынужденное полусидячее положение, с головой наклоненной книзу к грудине, т.к. тяжелые расстройства кровообращения, которые возникают при острых медиастинитах, и одышка усиливаются в горизонтальном положении.

К общим симптомам также относится эмфизема средостения и шеи.

Определяемая в начале заболевания только рентгенологически, распространяясь в подкожную клетчатку шеи и выявляемая пальпаторно, эмфизема становится грозным признаком острого медиастинита, свидетельствующим о развитии в средостении гнилостной или анаэробной инфекции. Так при передних медиастинитах крепитирующая припухлость появляется на шее в области яремной вырезки, при задних – над ключицей и лишь впоследствии распространяется по клетчатке шеи.

В более поздние сроки течения острых медиастинитов может возникать еще один симптом – появление пастозности на шее или в области грудной клетки.

Заканчивая описание общих симптомов, следует упомянуть еще о югулярном (появление глубокого втягивания в области яремной вырезки при глубоком вдохе) и паравертебральном (появление ригидности длинных мышц спины) симптомах В.А. Равич-Щербо.

Расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы всегда значительны. Возникновение воспаления в средостении сопровождается резким учащением пульса до 100-110 ударов в минуту. Пульс становится мягким, вскоре появляется аритмия. При молниеносных формах – пульс прогрессирующе падает и, наоборот, при благоприятном течении улучшается характер пульса.

Артериальное давление, как правило, падает. Особенно низких цифр достигает падение артериального давления при развитии дегенеративных изменений в сердечной мышце и при ослаблении ее функции. Одновременно отмечается ослабление первого тона на верхушке сердца в сочетании с ослаблением второго тона над аортой.

Венозное давление, как правило, у таких больных повышается. Это объясняется механическим воздействием воспалительных инфильтратов или эмфиземы на вены.

На первый план выступают симптомы сдавления верхней полой вены, что проявляется венозным стазом в области головы, шеи, верхних конечностей. Развивается цианоз кожи и слизистых, напрягаются яремные вены, на груди появляется подкожная венозная сеть. Больные жалуются на резкую одышку, головную боль, звон в ушах. При сдавлении непарной и полунепарной вен возникает расширение межреберных вен, появляются выпоты в полость плевры и перикарда.

При раздражении стволов блуждающего нерва, кроме изменений характера, ритма и частоты сердечных сокращений, может возникать спазматический, звонкий, лающий кашель, чаще приступообразный, как при коклюше, осиплость голоса, а иногда афония.

Другой группой проявлений изменившейся проводимости вагусов являются дисфагия, рвота, нарушение секреторной функции желудка.

При сдавлениях пограничного симпатического ствола инфильтратом можно наблюдать симптом Горнера, анизокарию и т.п.

Раздражение диафрагмальных нервов проявляется неукротимой икотой, при значительном сдавлении - появление паралича диафрагмы на соответствующей стороне.

При сдавлении пищевода возникают дисфагии. Смещения и сдавления трахеи и главных бронхов проявляются картиной трахеобронхиальной непроходимости.

Физикальное исследование больных для распознавания острых медиастинитов дает чрезвычайно мало. Перкуссией иногда можно обнаружить расширение границ тупости в области грудины или паравертебрально. Аускультативно прослушиваются только изменения со стороны сердечной деятельности.

Рентгенологическое исследование довольно легко разрешает все диагностические сомнения, касающиеся сдавления и смещения органов средостения, способствуя диагностике острых медиастинитов.

При острых гнойных лимфаденитах рентгенологически определяются только увеличенные до больших размеров лимфатические узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания).

При возникновении абсцессов в верхних или нижних отделах средостения появляются выпуклые тени, округлой формы.

При прорыве в полости, содержащие воздух, появляется горизонтальный уровень жидкости.

При огнестрельных ранениях, особенно слепых, ориентируясь на локализацию инородного тела, удается точно установить и расположение гнойника.

При развитии флегмон средостения рентгенологическое исследование наименее эффективно, т.к. обычно отсутствует скопление гнойного экссудата и медиастинальная клетчатка сравнительно равномерно инфильтрируется гноем. В этих случаях тень средостения расширена незначительно.

При наличии перфорации пищевода и трахеи на рентгенограмме определяются пузырьки воздуха. Попадание бариевой взвеси в средостение усугубляет течение медиастинита и может быть его причиной. Поэтому первоначально исследование должно проводиться с водорастворимыми контрастами. После предварительного исключения диагноза, повторно проводят контрастирование бариевой взвесью. При даче бариевой взвеси в случаях перфорации пищевода наблюдается затекание бария в средостение.

Рентгенография в динамике является стандартом обследования больного с подозрением на медиастинит. На обзорном снимке грудной клетки может определяться пневмоторакс, гидропневмоторакс и горизонтальный уровень жидкости в средостении, который чаще лучше виден на рентгенограмме в боковой проекции. Расширение тени средостения у больных после кардиохирургических вмешательств не может служить достоверным критерием развития медиастинита, но должно быть основой для проведения более углубленного исследования. В то же время, серия снимков позволяет отметить динамику изменения контуров средостения и активизировать диагностический поиск. Прогрессирующее накопление фибрина в тканях средостения сопровождается снижением подвижности рентгеноконтрастных структур, что может обращать на себя внимание при проведении кинетического рентгеновского обследования.

Своевременная диагностика медиастинита базируется на интенсивном динамическом рентгеновском исследовании, однако наиболее подробную информацию о распространенности процесса все же дает компьютерная томография.

Компьютерная томография наиболее информативна для выявления уровней жидкости и газа в средостении. Этот метод позволяет диагностировать расхождение грудины после операции и выявлять мелкие скопления жидкости в ретростернальном пространстве. Признаками медиастинита, полученными при компьютерной томографии, являются (с указанием процента встречаемости): увеличение размеров средостения (100%), локальные скопления жидкости в средостении (55%), свободный газ в средостении (57,5%), увеличение лимфатических узлов средостения (35%), жидкость в перикарде (27,5%) и плевральных полостях (85%), легочная инфильтрация (35%), расхождение краев разреза грудины (40%), плевромедиастинальная фистула (2,5%).

Диагностика медиастинита с помощью КТ возможна гораздо раньше, чем изменения станут видны на традиционных полипозиционных рентгенограммах. При этом преимущество имеет спиральная компьютерная томография.

Широкое использование компьютерной томографии позволяет также быстро диагностировать воспалительный процесс на шее и в средостении и предпринять срочное вмешательство с дренированием всех выявленных гнойных очагов шейным и торакотомным доступами.

В качестве диагностического метода, уточняющего данные компьютерной томографии, может быть использована трансэзофагеальное ультразвуковое исследование с проведением диагностической тонкоигольной пункции средостения и последующим микробиологическим исследованием пунктата.

Магниторезонансная томография. Диагностическая ценность этого метода у больных медиастинитом определена недостаточно.

Фибробронхоскопия. Метод выбора, когда причиной медиастинита является (подозревается) перфорация дыхательных путей. В большинстве случаев, удается диагностировать уровень и характер перфорации, особенно при нарушении целостности проксимальных отделов дыхательных путей.

Фиброэзофагоскопия. При повреждениях пищевода может быть полезной, но в большинстве случаев, особенно при малых размерах перфорации, чувствительность метода низка.

Субксифоидальная аспирация. Пункционное получение проб жидкости под контролем УЗИ или КТ может оказаться полезным при постановке диагноза и для получения предварительной информации о характере вероятных патогенов (после окраски образцов по Грамму). Чувствительность метода составляет по кумулятивным данным 60-70%, в том числе при ранних формах медиастинита.

Из лабораторных исследований имеют значение изменения в крови. Характерными являются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево.

При дифференциальной диагностике следует исключить ряд заболеваний. Среди них пневмонию, острый плеврит, экссудативный перикардит, нагноившуюся тератому или кисту средостения. Из других заболеваний - туберкулез грудных позвонков с натечными абсцессами в средостенье, рак пищевода и корня легкого с распадом Дифференциальный диагноз между медиастинитом и воспалением легких проводится сравнительно легко. Острая пневмония может быть исключена на основании данных физикального обследования больного - наличия влажных хрипов, бронхиального дыхания, притупления в области пневмонического очага. Значительную услугу для распознавания пневмонииокажет и рентгенологическое исследование легких.

Труднее дифференцируютсямедиастинит и острый плеврит. Пограничная со средостением локализация выпота дает при перкуссии парастернальноеили паравертебральное притупление, характерное и для медиастинита. Правда, в отличие от абсцесса средостения, где участок притупления имеет овальную форму, при медиастинальном плеврите притупление имеет удлиненную, продолговатую форму. Кроме того, при плеврите в области притупления определяется ослабление дыхательного шума, чего нет обычно при медиастините. Диагноззначительнооблегчает рентгенологическое обследование.

В клинической картине экссудативного гнойного перикардита, с которым нужно дифференцировать острый медиастинит, внимание врача должны привлечь симптомы, не свойственные картине медиастинита. Среди них явления тампонады сердца, отсутствие сердечного толчка, шум трения перикарда, увеличение границ сердечной тупости и ее необычная конфигурация, а также изменения электрокардиограммы.

Из новообразований средостения, с которыми приходится дифференцировать, следует упомянуть тератомы и дермоидные кисты, особенно при нагноении их. Медленный рост последних, цикличность в проявлении субъективных ощущений больных, данные рентгенологического исследования обычно приводят к правильному диагнозу. И, наконец, совершенно нетруден дифференциальный диагноз между острым медиастинитом и натечным абсцессом при туберкулезе грудных позвонков, между острым медиастинитом и раком корня легкого или пищевода, где главную роль в диагнозе играют рентгенологические признаки названных заболеваний.

Лечение.

а

Рис. 3. Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах: А)доступы при передних медиастинитах: 1 - шейная медиастинотомия, 2 - надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 - разрез по Маделунгу, 4 -чрездиафрагмальная медиастинотомия; Б) - хирургические доступы по Насилову при задних медиастинитах.

Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому при верхне-передних медиастинитах (рис. 4). Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез длиной не менее 10-12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъеденяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют.

Флегмоной называют разлитое гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки или клетчаточных пространств. При флегмоне гнойный процесс не ограничивается в одном участке, а распространяется по клетчаточным пространствам. Это тяжелый гнойный процесс, прогрессирование которого способно привести к .

Причины

Флегмона развивается при проникновении в клетчатку патогенной микрофлоры. Возбудителями чаще всего являются , энтеробактерии, кишечная палочка.

Сначала происходит серозная инфильтрация клетчатки, затем экссудат становится гнойным. Появляются очаги некроза, сливающиеся между собой, тем самым формируя большие участки омертвения тканей. Эти участки также подвергаются гнойной инфильтрации. Гнойно-некротический процесс распространяется на прилегающие ткани и органы. Изменения в тканях зависят от возбудителя. Так, анаэробная инфекция влечет за собой некротизацию тканей с появлением пузырьков газа, а кокковые возбудители - гнойное расплавление тканей.

Микроорганизмы вторгаются в жировую клетчатку контактным или гематогенным путем. Среди наиболее частых причин флегмоны выделяют:

• Ранения мягких тканей;
• Гнойные заболевания ( , карбункулы, );
• Нарушение антисептики во время проведения лечебных манипуляций (инъекций, пункций).

Все флегмоны делятся на поверхностные (когда поражается подкожная клетчатка до фасции) и глубокие (когда поражаются глубокие клетчатые пространства). Вторые обычно носят отдельные названия. Так, воспаление околопрямокишечной клетчатки принято называть , а околопочечной клетчатки - паранефритом.

В зависимости от местоположения дифференцируют такие виды флегмон:

• Подкожная;
• Подслизистая;
• Подфасциальная;
• Межмышечная;
• Забрюшинная.

При поверхностной (подкожной) локализации флегмоны возникают сильная боль, покраснение кожи без четких границ, локальное повышение температуры. На коже отмечается припухлость, которая затем несколько размягчается по центру. Возникает симптом флюктуации.

При глубокой флегмоне пальпируется болезненный плотной консистенции инфильтрат без резко очерченных границ. Регионарные . При глубокой флегмоне всегда очень выражены симптомы общей интоксикации. Больные жалуются на слабость, лихорадку. Также отмечается учащение сердцебиения, падение артериального давления, одышка, .

Глубокая флегмона шеи

Первоочагами, которые затем становятся источником возникновения флегмоны шеи, являются гнойнички в области скальпа и лица, а также воспалительные процессы во рту ( зубов, ), в верхних дыхательных путях, пищеводе, остеомиелит шейных позвонков, проникающие ранения шеи.

Особенности появления флегмоны в области шеи обусловлены следующими факторами:

• Наличие высокоразвитой сети лимфатических сосудов;
• Особенности строения шейных фасций, между которыми имеются отграниченные пространства, заполненные рыхлой клетчаткой.

При флегмоне шеи формируется припухлость кожи в области грудиноключично-сосцевидных мышц, нижней челюсти, подбородка. Припухлость сначала плотная, иногда бугристая.

При поверхностной подчелюстной флегмоне в подбородочной области кожа становится красной, наблюдается припухлость и болезненность. А при глубокой флегмоне возникает весьма выраженный отек в области дна полости рта и нижней челюсти. Больные отмечают резкую болезненность, которая усиливается при жевании.

При флегмоне, растянувшейся вдоль шейного сосудисто-нервного пучка, из-за сильной боли пациенты избегают любых движений головой и поэтому держат ее повернутой и немного отклоненной в больную сторону.

Это гнойный процесс в клетчатке средостения. В основном медиастинит является осложнением перфорации трахеи и пищевода, гнойных процессов в зеве и во рту, в легких, флегмоны шеи, гематомы средостения, остеомиелита грудины и грудного отдела позвоночного столба.

Гнойный медиастинит обычно развивается стремительно, сопровождается повышением температуры, а также болью за грудиной, которая распространяется в спину, шею, эпигастральную область. Появляется отечность в области шеи и грудной клетки. Больные, стремясь облегчить боль, принимают сидячее положение и стараются держать голову наклоненной вперед.

Кроме того, наблюдаются учащение сердцебиения, понижение артериального давления, боли при глотании и дыхании, расширение шейных вен.

Это гнойное воспаление, которое распространяется по межмышечным, околососудистым пространствам. Причиной гнойного воспаления конечностей могут быть любые повреждения кожи ( , раны, укусы), а также такие заболевания как остеомиелит, гнойный артрит, панариций.

Для заболевания характерны разлитая боль в конечности, повышение температуры тела, выраженная слабость. Начало заболевания острое, стремительное. Наблюдается отек тканей, увеличение регионарных лимфоузлов, конечность увеличивается в размерах.

При поверхностном расположении флегмоны (к примеру, в бедренном треугольнике) наблюдается гиперемия и припухлость кожи, симптом флюктуации.

Это острогнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей, который возникает в результате острого аппендицита, остеомиелита костей таза, позвоночного столба, воспалительных процессах в почке, перфораций кишечника. В зависимости от местоположения гнойного процесса в забрюшинной клетчатке различают:

• Паранефрит;
• Параколит;
• Флегмону подвздошной ямки.

В начальном периоде недуга клинические признаки выражены нечетко. Сначала возникают неспецифические симптомы воспаления в виде повышения температуры, слабости, головной боли. Местные симптомы в виде боли, припухлости тканей появляются несколько позже. Локализация болей соответствует размещению гнойного процесса. Нередко врачу удается пропальпировать воспалительный инфильтрат через переднюю брюшную стенку. Из-за болей человек перемешается с трудом, потому для облегчения состояния стремится согнуться вперед с наклоном в больную сторону.

При флегмоне забрюшинного пространства формируется контрактура бедра - принимание бедром сгибательного положения с ротированием кнутри и небольшим приведением. Псоас-симптом возникает вследствие рефлекторного сокращения пояснично-подвздошной мышцы. Попытка выпрямить конечность усиливает боль.

Парапроктит

Это гнойное воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Возбудителями заболевания зачастую являются кишечная палочка, стафилококки, которые попадают в околопрямокишечное пространство через трещины заднего процесса, из воспаленных геморроидальных узлов.

Выделяют следующие формы парапроктитов:

1. Подкожная;
2. Ишиоректальная;
3. Подслизистая;
4. Пельвиоректальная;
5. Ретроректальная.

Подкожный парапроктит располагается в области ануса. Человека беспокоит резкая боль в этой области, усиливающаяся при дефекации. Отчетливо определятся припухлость и гиперемия кожи. Также регистрируется повышение температуры.

Подслизистый парапроктит располагается в подслизистом слое прямой кишки и протекает менее болезненно.

Ишиоректальный парапроктит протекает более тяжело. Гнойный процесс захватывает клетчатку седалищно-прямокишечных впадин и таза. Больные ощущают пульсирующую боль в прямой кишке. Примечательно, что отек и гиперемия кожи возникают на поздних этапах болезни.

Пельвиоректальный парапроктит возникает выше тазового дна. В первые дни болезни человека беспокоят общие симптомы: слабость, лихорадка. Затем появляются боль в промежности и внизу живота, учащенное мочеиспускание, задержка стула, тенезмы.

Ретроректальный парапроктит отличается от пельвиоректального лишь тем, что сначала гнойный очаг локализуется в клетчатке позади прямой кишки, а уже затем может спуститься и в ишиоректальную клетчатку.

Возникновение постинъекционных флегмон вызвано нарушением техники введения медикаментозных препаратов, правил антисептики во время проведения манипуляций. Играют роль и свойства самого медикамента. Так, гипертонические и масляные растворы лекарств (кордиамин, витамины, анальгин, сульфат магния) часто провоцируют формирование постинъекционных гнойных осложнений.

Обратите внимание: лекарства следует вводить не в подкожную клетчатку, а в мышечную ткань. Это позволит предупредить постинъекционные гнойные осложнения.

К возникновению флегмон располагают также наличие хронических заболеваний, чрезмерная обсемененность кожи микроорганизмами, . Так, у полных людей сильно развита подкожно-жировая клетчатка и при введении лекарства короткими иглами, оно попросту не достигает своего конченого пункта - ягодичной мышцы. Поэтому при проведении инъекций в таких ситуациях лекарство попадает не в мышцу, а подкожную клетчатку.

Болезнь зачастую возникает внезапно с появления припухлости, покраснения и боли в месте инъекции. У больных отмечаются лихорадка, а также лимфаденит.

Важно! Лечение пациентов с флегмоной всегда проводят в стационаре. На начальных этапах болезни допускается консервативная терапия, основой которой является внутримышечное введение . Допускается использование физиотерапевтических процедур.

При прогрессирующей флегмоне следует как можно раньше провести оперативное лечение. Операция проходит под общим наркозом. Хирург производит вскрытие флегмоны путем рассечения кожи, подкожной клетчатки по всему протяжению.

После рассечения тканей осуществляется эвакуация гноя. Затем хирург производит ревизию гнойной полости и иссечение некротических тканей. Для лучшего дренирования производят дополнительные разрезы - контрапертуры.

После проведенных хирургических манипуляций рану обрабатывают трехпроцентной перекисью водорода, затем тампонируют марлей, смоченной в антисептике.

В послеоперационном периоде регулярно осуществляют перевязки раны, а также назначают прием антибиотиков.

Если после проведенного оперативного вмешательства улучшения не наблюдается, следует заподозрить осложнение: прогрессирование флегмоны, рожистое воспаление, сепсис.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель