Мастит у женщин послеродовой, маститы лактационные, лечение, симптомы, признаки, причины. Мастит в послеродовый период Послеродовой мастит у женщин

Послеродовой мастит (ПМ) — воспалительное заболевание молочной железы (МЖ) бактериального характера, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации (МКБ-10:091. Инфекции молочной железы (МЖ), связанные с деторождением).

Заболевание может развиваться в родильном доме или после выписки («отсроченный»). В настоящее время ПМ развивается преимущественно во внебольничных условиях на 2-4-й неделе послеродового периода.

Частота ПМ составляет 3-8% от общего числа родов. Частота гнойного ПМ колеблется от 2 до 11%. Крайне редко развивается мастит во время беременности (0,1-1% по отношению ко всем больным маститом). В структуре гнойно-воспалительных заболеваний в гинекологии ПМ достигает 5-65%.

У 90% больных поражается одна молочная железа, причем правосторонний ПМ встречается в 55%, левосторонний — в 34%, двусторонний — в 10% случаев.

Основными возбудителями ПМ являются Staphylococcus aureos (70-80%), значительно реже — другие микроорганизмы: Streptococcus A и B, Enterobacter spp., Escherichia spp., Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella spp. Золотистый стафилококк является доминирующим возбудителем и в виде монокультуры или в ассоциации с другими патогенными микроорганизмами высевается в 88% случаев ПМ.

Этиологическая структура серозного и инфильтративного мастита представлена в табл. 1.

В зависимости от стадии развития послеродового мастита выделяют:

• патологический лактостаз;
• серозный мастит;
• инфильтративный мастит;
• гнойный мастит: инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой), абсцедирующий (фурункул ареолы, абсцесс в толще железы, ретромамарный абсцесс), флегмонозный (гнойно-некротический), гангренозный.

Предрасполагающими факторами к возникновению ПМ являются:

• лактостаз;
• трещины сосков;
• аномалии развития сосков (плоские, втянутые, добавочные);
• структурные изменения молочных желез (мастопатия, добавочные доли, большие размеры молочных желез, рубцовые изменения);
• гнойный мастит в анамнезе;
• снижение иммунной реактивности организма;
• пластика молочных желез;
• гипер- и гипогалактия;
• нарушение гигиены и правил грудного вскармливания.

Патологический лактостаз развивается на 2-6-е сутки лактации. Общее самочувствие изменяется мало. Температура тела — 38-38,5 o С. Наблюдается равномерное нагрубание и болезненность молочной железы при пальпации. Без стадии патологического лактостаза мастит развивается редко, но между ПМ и первыми проявлениями серозного мастита может пройти от 8 до 30 дней.

Серозный ПМ, как правило, начинается остро. Температура тела при серозном мастите повышается до 38-39 o С, с ознобом. Ухудшается общее состояние (головная боль, слабость), появляются постепенно усиливающиеся боли в молочной железе, особенно при кормлении ребенка. Больная грудь несколько увеличивается в объеме, хотя вначале форма ее не меняется. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненные.

При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1-3 дней) переходит в инфильтративную. Продолжается лихорадка. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, нередко увеличиваются регионарные подмышечные лимфатические узлы. В зависимости от особенностей возбудителя инфекции, состояния защитных сил организма и характера проводимой терапии, длительность этой стадии варьирует от 5 до 10 дней. Если инфильтрат не рассасывается, обычно происходит его нагноение. В современных условиях нередко отмечается более быстрая (в течение 4-5 дней), иногда бурная динамика процесса — переход серозной формы мастита в инфильтративную, а затем в гнойную.

Для гнойного мастита характерны высокая температура тела (39 о С и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и степени распространения процесса, кожа ее резко гиперемирована, пальпация болезненна. Как правило, увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).

Преобладающей формой гнойного мастита является инфильтративно-гнойная, она диагностируется у 2/3 больных. Диффузная форма характеризуется гнойным пропитыванием тканей без явного абсцедирования. При узловой форме образуется изолированный округлый инфильтрат без образования абсцесса.

Абсцедирующий мастит встречается реже. Флегмонозный мастит представляет собой обширное диффузное гнойное поражение молочной железы. Он встречается у каждой 6-7-й больной с гнойным маститом и характеризуется очень тяжелым течением. Отмечаются резкое ухудшение общего состояния, частые ознобы, повышение температуры тела до 40 о С. Возможна генерализация процесса с переходом в сепсис.

Гангренозный мастит является крайне редкой и очень тяжелой формой заболевания. Наряду с местными проявлениями определяются признаки выраженной интоксикации — обезвоживание, гипертермия, тахикардия, тахипноэ.

Наряду с типичной клиникой серозного, инфильтративного и гнойного мастита встречаются стертые, субклинические формы заболевания. Они характеризуются невыраженностью, а иногда и отсутствием отдельных симптомов, несоответствием между клиническими проявлениями и истинной тяжестью процесса. Такое кажущееся благополучие затрудняет своевременную диагностику и обусловливает недостаточность терапевтических мероприятий.

Характерной особенностью ПМ в современных условиях является его более позднее начало, преимущественно после выписки из роддома (запоздалый, «отсроченный» мастит).

Высокая вирулентность возбудителя, снижение иммунологической защиты, запоздалая диагностика и неадекватное лечение могут явиться факторами, способствующими развитию сепсиса (септикопиемии) на почве ПМ.

Специальные методы исследования и диагностические критерии ПМ

• Клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ.
• Бактериологическое исследование молока с количественной оценкой обсемененности молока (>5х10 2 КОЕ/мл), определение чувствительности к антибиотикам. Исследование желательно проводить до начала антибиотикотерапии. Молоко для исследования берут из пораженной и здоровой молочной желез.
• Ультразвуковое исследование.

  — В норме структура молочной железы однородна. Молочные протоки в виде эхонегативных образований диаметром 0,1-0,2 см. Поверхностная пластинка собственной грудной фасции имеет четкие контуры.

  — Серозный мастит: утолщение и отек железистой ткани, участки повышенной эхогенности, нечеткие контуры поверхностной пластинки собственной грудной фасции.

  — Инфильтративный мастит: наличие зон пониженной эхогенности в толще инфильтрата.

  — Инфильтративно-гнойный мастит: ячеистое строение инфильтрата.

  — Гнойный мастит: появление в зонах пониженной эхогенности очагов повышенной звукопроводимости неправильной формы, различных размеров.

Лечение

Цель лечения — эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, профилактика осложнений.

В период заболевания маститом, независимо от клинической формы, вскармливание ребенка как больной, так и здоровой грудью запрещается. Вопрос о возможности его возобновления после излечения мастита или прекращения лактации решается индивидуально на основании результатов бактериологического исследования молока.

В качестве физиотерапии при серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи, при инфильтративном мастите — те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите после хирургического лечения вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, затем УФ-лучи в субэритемной и слабоэритемной дозах.

Необходимо подавление или торможение лактации. При серозном и инфильтративном мастите прибегают к торможению лактации, при отсутствии эффекта от терапии в течение 2-3 сут подавляют лактацию. На подавление лактации необходимо получить согласие роженицы.

Гнойный мастит является показанием для подавления лактации. Для торможения или подавления лактации используются бромокриптин (Парлодел) или каберголин (Достинекс).

Парлодел назначают по 2,5 мг 2 раза в сутки для торможения лактации в течение 2-3 дней, с целью подавления — 14 дней. Достинекс для предотвращения послеродовой лактации назначают по 1 мг однократно в первый день после родов; для подавления установившейся лактации — по 0,25 мг (1/2 таблетки) каждые 12 ч в течение 2 дней.

При назначении антибактериальной терапии препаратами выбора являются пенициллины, цефалоспорины, эффективны также аминогликозиды, макролиды, линкозиды. Дозы и путь введения указаны в .

Кроме того, назначают средства, повышающие специфическую и неспецифическую иммунную реактивность организма: антистафилококковый гамма-глобулин, иммуноглобулин человеческий нормальный и др.

В комплексном лечении с целью профилактики развития кандидоза рекомендуется назначение противогрибковых препаратов (флуконазол, нистатин и др.).

Хирургическое лечение обязательно при гнойном мастите. Оперативное лечение гнойного мастита должно осуществляться своевременно и рационально. Производят широкое вскрытие гнойного очага с дренированием при минимальной травматизации молочных протоков. При флегмонозном и гангренозном мастите иссекают и удаляют некротизированные ткани.

Критериями эффективности комплексной терапии ПМ являются:

• улучшение общего состояния больной;
• обратное развитие локальных клинических проявлений заболевания;
• нормализация температуры тела, показателей крови;
• бактериологическая стерильность молока и раневого отделяемого;
• предотвращение развития гнойного процесса в молочной железе при серозном и инфильтративном мастите;
• заживление ран после оперативных вмешательств;
• отсутствие рецидивов гнойного мастита.

Профилактика послеродового мастита

Строгое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в родовспомогательном учреждении, личной гигиены роженицей является основой профилактики ПМ. С этой целью женщин готовят к грудному вскармливанию во время беременности и в послеродовом периоде, обучают правильному уходу за молочными железами и сосками, основам правильного кормления ребенка и сцеживанию молока. В послеродовом периоде проводят профилактику лактостаза.

Своевременная терапия и профилактика лактостаза включают физические методы и использование молокоотсосов. Молокоотсос является патогенетическим средством профилактики и лечения лактостаза как такового, вне зависимости от его генеза. При этом следует обратить внимание на необходимость применения молокоотсосов, обеспечивающих адекватное сцеживание. Желательно, чтобы ручной молокоотсос не использовал силу пальцев (пальцы быстро устают).

Наиболее эффективный молокоотсос — клинический, моделирующий естественный процесс сосания ребенком материнской груди. Молокоотсос должен: автоматически имитировать трехфазный цикл сосания ребенка; иметь регулятор уровня разрежения, систему, сбрасывающую вакуум при достижении опасных значений; быть снабжен клапаном, отделяющим бутылочку от воронки молокоотсоса, чтобы уровень разрежения не зависел от заполнения бутылочки и была возможность применять пакеты для сбора и хранения молока; быть легко разборным для удобного мытья и стерилизации. Все молокоотсосы Medela соответствуют этим требованиям.

Клинический молокоотсос Medela Lactina Electric Plus (рис. 1) предназначен для длительной интенсивной эксплуатации. Этот молокоотсос максимально эффективен и надежен. Достаточно широко используется в системе ЛПУ Москвы и в системе проката. Молокоотсос имеет автоматически воспроизводимый трехфазный цикл, имитирующий сосание ребенка, а также регулировку степени разрежения. Основная, электрическая часть и части, контактирующие с молоком, полностью разделены. Последние легко обрабатываются и стерилизуются различными методами, в том числе и автоклавированием. Таким образом, перенос инфекции полностью исключен. Контактирующие с молоком части входят в отдельный комплект. Набор может быть как одинарным, так и двойным (для одновременного сцеживания обеих молочных желез). Также существуют одноразовые комплекты для сцеживания, что особенно удобно для условий стационара.

Клинический молокоотсос Medela Symphony (рис. 2) — новейшая разработка компании Medela. Эта новая модель, обладая всеми преимуществами молокоотсосов Medela, является первым клиническим молокоотсосом, работающим по принципу двухфазного сцеживания. Впервые в мире имитируются не только три этапа цикла сосания, но и две фазы кормления: фаза стимуляции и фаза сцеживания. Кроме того, молокоотсос Symphony создает все условия для максимально эффективного и комфортного выделения молока, а также имеет микропроцессорное управление, позволяющее индивидуально подбирать параметры сцеживания.

К ошибкам и необоснованным назначениям следует отнести в лечении ПМ: 1) нерациональное использование антибактериальных препаратов; 2) резкое ограничение питья; 3) рекомендации продолжения грудного вскармливания; 4) сохранение лактации при гнойном ПМ.

Литература

А. В. Мурашко , доктор медицинских наук
И. Е. Драгун , кандидат медицинских наук
Е. Н. Коноводова , кандидат медицинских наук
НЦАГиП Росмедтехнологий, Москва

Послеродовый мастит - воспалительное заболевание молочной железы, вызываемое бактериями, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации.

Эпидемиология
Частота послеродового мастита составляет от 0,5 до 6%. В 99,9% случаев послеродовый мастит возникает у родильниц и только в 0,1% у беременных. У 90% больных поражение одностороннее с вовлечением в процесс наружного квадранта молочной железы.

Классификация
В клинической практике применяют классификацию послеродового мастита, основанную на особенностях течения заболевания:
- серозный (начинающийся);
- инфильтративный;
- гнойный;
- инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой);
- абсцедирующий (фурункул ареолы, абсцесс в толще железы, ретромаммарный абсцесс);
- флегмонозный (гнойно-некротический);
- гангренозный.

Этиология и патогенез
На сегодняшний день основным возбудителем послеродового мастита является золотистый стафилококк (80%).

В редких случаях выделяют такие микроорганизмы, как стрептококки групп A и B, энтерококки, эшерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы и др.

К предрасполагающим факторам послеродового мастита относят:
- патологический лактостаз;
- трещины и аномалии развития сосков (плоские, втянутые)
- структурные изменения молочных желез (мастопатия, рубцовые изменения после предыдущих гнойных маститов);
- нарушение гигиены и правил грудного вскармливания.

Инфицирование молочных желез может произойти из очага хронической инфекции или при попадании микроорганизмов извне (от больных с различными проявлениями гнойно-воспалительной инфекции или от носителей золотистого стафилококка).

Клиническая картина
Для мастита характерно позднее начало, после выписки женщины из родильного дома. Диагноз послеродового мастита в большинстве случаев устанавливают при первом осмотре.

Заболевание, как правило, начинается остро и характеризуется: повышением температуры тела (38,0 °С и выше) с ознобом или без него, ухудшением общего состояния (головная боль, слабость), появлением болей в молочной железе, особенно при кормлении и сцеживании. Молочная железа увеличивается в объеме и в ней появляются уплотнения. При серозном мастите - без четких контуров; при инфильтративном мастите - плотный инфильтрат с четкими контурами; при гнойном мастите - инфильтрат с участками размягчения и выраженным отеком тканей над очагом воспаления. Кожные покровы железы в области поражения изменяют свою окраску, происходит увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. Перечисленные патологические изменения сопровождаются затруднением при опорожнении молочной железы при сцеживании.При запоздалом и неэффективном лечении серозная форма послеродового мастита в течение 1-3 дней переходит в инфильтративную, которая продолжается 5-10 сут.

Если инфильтрат не рассасывается, то происходит его нагноение. Преобладающая форма послеродового мастита - инфильтративно-гнойный мастит, может протекать в виде диффузной и узловой формы.

Вторая по частоте - абсцедирующая форма гнойного послеродового мастита: фурункул и/или абсцесс ареолы, абсцессы в толще и позади молочной железы. Наиболее тяжелая форма - флегмонозный мастит, при котором возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.

Диагностика
Анамнез
Данная патология развивается преимущественно во внебольничных условиях через 2-4 нед после родов. Мастит преимущественно возникает у первородящих старше 30 лет.

Физикальные исследования
Общее физикальное обследование родильницы (осмотр кожных покровов и пальпация молочных желез, пальпация региональных лимфатических узлов.
Термометрия.
Измерение частоты пульса и артериального давления; Инструментальные исследования
Термометрия. При легкой форме повышение температуры тела до 38,0, при тяжелой форме - температура выше 38,5 °С.
Клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание скорости оседания эритроцитов.
Бактериологическое исследование молока с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам. Исследование желательно проводить до начала антибактериальной терапии. Молоко для исследования берут из пораженной и здоровой молочной железы. Необходимо количественно определять бактериальную обсемененность молока, поскольку диагностический критерий мастита - наличие в молоке бактерий более 5*102 КОЕ/мл.
УЗИ молочных желез: для серозного мастита характерна затушеванность ри-сунка ткани, лактостаз; для инфильтративного мастита - участки гомогенной структуры, окруженные зоной воспаления, лактостаз; для гнойного мастита - расширенные протоки и альвеолы, с зоной инфильтрации вокруг («пчелиные соты»); для абсцедирующего мастита - полость с неровными краями и перемычками, окруженная зоной инфильтрации.

Диагностические критерии послеродового мастита
Клинические:
- подъем температуры тела выше 38,0 °С;
- лейкоцитоз в общем анализе крови 12*1012/л и выше, палочкоядерные нейтрофилы 10% и более, при отсутствии других источников инфекции;
- болезненность молочной железы при пальпации;
- явления лактостаза, затрудненное опорожнение молочной железы.

Ультразвуковые:
- лактостаз, затушеванность рисунка ткани, участки гомогенной структуры, окруженные зоной воспаления, расширенные протоки и альвеолы, с зоной инфильтрации вокруг («пчелиные соты»).

Бактериологическое исследование молока:
- наличие в молоке бактерий более 5*102 КОЕ/мл.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования с лактостазом и инфильтративным раком молочной железы. В отличие от послеродового мастита, лактостаз - двусторонний процесс, без покраснения кожных покровов, реакции лимфатических узлов, возникает на 3-4 сутки после родов в период становления лактации. Инфильтративный рак молочной железы у родильниц наблюдают крайне редко, патологические изменения молочной железы определяют еще до наступления лактации.

Лечение
Лечение должно быть комплексным, его следует начинать при появлении первых признаков заболевания. Основной компонент терапии - антибактериальные препараты. При гнойном мастите их назначение необходимо сочетать одновременно с хирургическим вмешательством.

Цели лечения
Нормализация клинико-лабораторных показателей, элиминация этиологически значимых микроорганизмов, купирование инфекционно-воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление.

Немедикаментозное лечение
Временное прекращение кормления грудью.
Сцеживание молока из пораженной железы с целью уменьшения ее нагрубания (при серозном мастите).

Медикаментозное лечение
При инфильтративном и гнойном мастите целесообразно подавление лактации бромокриптином (2,5 мг 2-3 раза в сутки курсом 2-14 дней) или каберголи-ном (0,25 мг каждые 12 ч в течение 2 сут).

Антибактериальную терапию проводят 5-7 дней в зависимости от тяжести заболевания. При отсутствии признаков абсцедирования применяют как пероральные, так и парентеральные формы препаратов. При гнойном мастите антибиотики назначают только парентерально. Антибактериальную терапию следует проводить до исчезновения клиническихпризнаков заболевания и нормализации лабораторных показателей. При адекватной антибиотикотерапии преэклампсии приблизительно у 90% больных температура нормализуется в пределах от 48 до 72 ч. Длительность лечения определяется тяжестью клинического течения заболевания и продолжается до стойкого закрепления терапевтического эффекта.

Основанием для смены антибиотиков являются: клиническая неэффективность (отсутствие улучшения состояния в течение 48-72 ч терапии); развитие побочных реакций, в связи с чем, необходимо отменить препарат; высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая сроки его применения. Для предупреждения аллергических реакций на фоне антибактериальной терапии показаны антигистаминные препараты.

Хирургическое лечение
При гнойном мастите показано оперативное лечение: необходимо производить широкое вскрытие гнойного очага при минимальной травматизации молочных протоков. Применяют радиальный разрез от границы околососкового кружка к периферии. Тупым путем разрушают перемычки между пораженными дольками, эвакуируют гной, удаляют некротические ткани. В рану вводят дренаж. При флегмонозном и гангренозном мастите иссекают и удаляют некротизированные ткани.

Оценка эффективности лечения
Клиническое излечение послеродового мастита оценивается по исчезновению симптоматики заболевания, нормализации клинико-лабораторных показателей, отсутствии дальнейшего прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Профилактика
Профилактические мероприятия в период беременности и во время кормления грудью:
- личная гигиена - главное средство профилактики любого инфекционного заболевания;
- своевременное выявление у беременных экстрагенитальных заболеваний, анемии, генитальных и других инфекций;
- повышение защитных сил организма;
- обучение беременных правильной технике прикладывания ребенка к груди, кормления и сцеживания;
- медикаментозная регуляция уровня лактации, направленная как на повышение количества вырабатываемого молока, так и на временное снижение или полное его подавление;
- местное применение холода, физиотерапевтических средств.

Прогноз
Течение заболевания характеризуется большим числом гнойных форм, резистентностью к лечению, обширностью поражения молочных желез. При флегмонозном мастите возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.

Все мамы и бабушки многократно предупреждают свое чадо, чтобы те тщательно следили за грудью во время лактации: не ходить с открытым декольте, не быть на ветру и т.п. На самом деле причины возникновения заболевания кроются немного в других вещах. А основной симптом – боли в молочной железе и повышение температуры. Как защитить себя от патологии и как предотвратить мастит после родов в «критические периоды»?

Читайте в этой статье

Причины появления

Мастит – воспаление тканей молочной железы. Для того, чтобы появилось заболевание, необходимо сочетание двух условий:

• застой молока в груди,
• наличие возбудителя инфекции в тканях.

Застой молока

Основной фактор для провоцирования застоя молока – плохое сцеживание или неправильное кормление.

В идеале женщина должна кормить по требованию малыша, тогда количество продуцируемого молока будут соответствовать потребностям, лактостаза не происходить. Если же молодая мама практикует сцеживание, то вероятность застоя молока в какой-то дольке увеличивается. Особенно страдают глубокие ткани, где чаще всего и возникает мастит.

Также застой молока может спровоцировать ношение неудобного, не по размеру белья. Поэтому к выбору следует подойти тщательно, а ночной отдых лучше проводить вообще без него.

К лактостазу могут приводить перенесенные ранее воспалительные заболевания молочных желез, в том числе мастит. А также случаи, когда выполнялись какие-либо оперативные вмешательства на органе, например, по поводу фибромиомы. Травмы и ушибы молочных желез как в анамнезе, так и во время лактации, могут стать причиной нарушения проходимости протоков.

Провоцировать застой молока может постоянное преимущественное кормление из одной груди, при этом во второй оно будет накапливаться.

Следует обратиться внимание, что часто мастит развивается на 3 — 5 сутки, что связано с активным прибытием молока. Поэтому крайне важно знать, как правильно кормить кроху и следить за грудью.

Иногда четкий провоцирующий фактор сложно найти, но его всегда можно определить, если более тщательно проанализировать ситуацию.

Наличие патогена в тканях молочных желез

Если застоя молока не будет, то патогенные микроорганизмы не успеют создать необходимые условия для своего размножения, секрет просто выйдет из протоков. В условиях же бактерии начинают изменять свойства окружающих тканей и жидкости под свои потребности, формируя тем самым комфортные условия для увеличения своего количества.

Откуда же попадают патогены в грудное молоко? Есть несколько вариантов:

Дело в том, что женщина после родов всегда имеет сниженные защитные силы организма. Это обусловлено психоэмоциональными переживаниями, стрессом, ночными недосыпаниями, кровопотерей и т.п. Поэтому даже незначительная инфекция, которая в обычных условиях вряд ли бы вызвала мастит, начинает активно проявляться.

Смотрите на видео о мастите после родов:

Симптомы патологии

Практически всегда женщина самостоятельно обращает внимание, что в груди произошли какие-то изменения, если она внимательно к себе относится. Первые симптомы лактостаза она также обнаружит, но не всегда знает, что это опасно.

До возникновения мастита всегда появляется застой молока, который также клинически себя проявляет. Симптомы следующие:

• ощущение болезненности и тяжести в груди;
• четко определяется уплотненная долька, чувствительная при пальпации;
• кожа над ее поверхностью не изменена, обычного цвета и температуры наощупь;
• температура тела и общее самочувствие хорошее.

При этом если женщина попробует дать крохе именно грудь с подозрением на лактостаз, после кормления она заметит значительное улучшение состояния. А вскоре оно пройдет.

Если же стадия застоя молока замечена не была, то клиническая картина более яркая, причем соответствует стадии заболевания. Краткое описание можно представить в следующем виде:

Чаще всего приходится сталкиваться с лактостазом, инфильтративной, абсцедирующей стадиями. Это только благодаря тому, что лечение мастита после родов в большинстве случаев своевременное и квалифицированное.

Флегмонозная и гангренозная – наиболее тяжелые, не исключены серьезные осложнения и летальные исходы

Что запрещено делать при подозрении на мастит

Часто женщины, заметив у себя признаки лактостаза и мастита, начинают использовать все знакомые им методы для лечения состояния, не углубляясь в суть методик. Лучше обратиться вовремя к врачу, который назначит наиболее действенную и эффективную в данной ситуации терапию. Самолечение иногда приводит к плачевным последствиям. Основные ошибки при застое молока и мастите, которые не следует делать:

• Чрезмерное и болезненное сцеживание. Это приводит к дополнительной травматизации, не решая основной проблемы.
• Не следует ограничивать количество прикладываний к груди из-за боязни навредить малышу или вследствие боли. Наоборот, чем чаще женщина будет кормить кроху (если он не отказывается, конечно), тем меньше вероятность прогрессирования недуга. Не следует и взрослым пытаться отсосать молоко, это приведет только к травматизации соска.
• Прогревание или длительные компрессы, особенно с различными спиртосодержащими растворами могут способствовать быстрейшему прогрессированию болезни.
• Также не следует самостоятельно принимать таблетки, уменьшающие выработку молока или антибиотики.

Лечение мастита

Наиболее достоверно, как лечить мастит после родов в конкретной ситуации, может сказать только врач после осмотра и обследования.

Терапия лактостаза включает следующее:

• Необходимо как можно чаще прикладывать малыша, чтобы он помог ликвидировать застой молока. Если есть возможность, можно воспользоваться услугами опытной акушерки по сцеживанию.
• Теплый (не горячий) душ и спазмолитики накануне помогут протокам несколько расшириться, это улучшит отток.

Если симптомы усугубляются или не проходят в течение одного-двух дней, следует обратиться за медицинской помощью.

Препараты для лечения

Чтобы остановить прогрессирование мастита или после операции способствовать заживлению, необходимо выполнить два условия – устранить застой молока и уменьшить количество микробов до безобидной их концентрации.

Сразу следует сказать, что стадия абсцесса, гангрены и флегмоны требует срочного оперативного вмешательства. При этом создаются условия для оттока воспалительного экссудата, как правило, это гной. Затем схема терапии включает все те препараты, которые изначально используются при инфильтративной стадии. К ним относятся следующие лекарства:

• Антибактериальные препараты. Следует назначать их с учетом того, кормит на данный момент женщина грудью или нет (возможно только в инфильтративной стадии). Чаще всего это цефалоспорины, метронидазол и некоторые другие лекарства.
• Анальгетики, спазмолитические, нестероидные противовоспалительные средства помогают вернуть «мироощущение» — снять симптомы интоксикации и боль.
• Препараты для угнетения лактации назначаются только в случае, когда по-другому справиться с патологией не удается. Это бромокриптин, парлодел и другие.
• Окситоцин , он способствует сокращению протоков молочной железы. Это значительно улучшает общее самочувствие женщин.

Народные методы

Способы нетрадиционной медицины следует использовать только по назначению врача. Только лечение народными способами вряд ли поможет справиться с недугом, а вот в сочетании с основной терапией – это дельное подспорье. К наиболее действенным можно отнести следующие:

• Прикладывание холодного или после воздействия горячей воды капустного листа. Своеобразные компрессы следует делать на несколько часов, оптимально на ночь.
• Листья мать-и-мачехи также после обработки кипятком необходимо прикладывать на болезненный участок груди на 20 — 30 минут несколько раз в день.
• Также можно сделать примочку из листьев ольхи и мяты. Предварительно высушенные и измельченные листья следует размочить в воде и в марле прикладывать к больному месту.

Профилактика мастита

Как и любое другое заболевание, мастит легче предупредить, нежели лечить. Поэтому каждой женщине следует знать основные рекомендации по грудному вскармливанию. К правилам, как избежать мастита после родов, относятся:

• Необходимо научиться правильно прикладывать малыша к груди. Это поможет максимально и равномерно освобождать дольки от молока, а также станет профилактикой трещин сосков.
• В случае появления ранок на ареоле следует тщательно за ними следить и лечить. Помогают мази с заживляющим эффектом, например, «Бипантен» и подобные.
• Следует правильно подбирать белье для лактации, лучше специальное для удобного и беспрепятственного кормления.
• Сцеживать молоко лучше только в случае крайней необходимости, а не постоянно.
• Перед кормлением полезно мягко поглаживать грудь от периферии к центру, способствуя поступлению молока от дальних долек.
• Не следует сдавливать молочные железы, например, во время сна на животе. Это вызовет сдавление протоков и застой молока.
• Нужно оберегаться от травм, чрезмерного переохлаждения, сквозняков.
• Соблюдать гигиену, в том числе молочных желез. Для этого вполне хватить один-два раза в день принимать душ и менять белье.
• Полезно пройти курсы или консультацию у опытной акушерки еще до родов.

Мастит – серьезная патология, которая в 90% случаев связана с послеродовым периодом и грудным вскармливанием. Во многом развитие заболевания зависит от женщины, поэтому каждой маме следует знать основные правила профилактики патологии. Наиболее действенное и безопасное лечение может назначить специалист, поэтому при появлении жалоб необходимо незамедлительно к нему обратиться. Самолечение может усугубить заболевание и привести к необходимости операции.

Чаще всего он развивается на 12-16-е сутки после родов. Мастит является инфекционным заболеванием. Его возбудителем в подавляющем большинстве случаев является золотистый стафилококк. Он проникает в молочную железу по лимфатическим сосудам из других органов или по протокам молочной железы с поверхности сосков. Чаще всего поражается одна молочная железа. Провоцирующим фактором для развития мастита является лактостаз (нарушение отделения молока и нагрубание молочной железы).

Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 39 °С и выше, появления озноба, головной боли, чувства разбитости. Одновременно появляются боли в одной молочной железе. При осмотре молочная железа увеличена, болезненна, кожа над ней красного цвета (особенно над очагом поражения), подмышечные узлы на стороне поражения увеличены и болезненны.

Лечение мастита

При правильном лечении заболевание заканчивается на этой стадии. Если лечение не проводится или выбрана неверная тактика, воспалительный процесс в молочной железе прогрессирует. В ней образуется инфильтрат, которой впоследствии нагнаивается. В лечении мастита используются антибактериальные, противоаллергические, поливитаминные, обезболивающие, успокоительные, противовоспалительные препараты; проводится терапия, направленная на устранение интоксикации. Показана и физиотерапия. При гнойном мастите применяется оперативное лечение (вскрывают абсцесс). Если нет нагноения молочной железы, то кормление ребенка не прерывается. Необходимо следить, чтобы пораженная молочная железа была полностью опорожнена после каждого кормления. Если ребенок не высасывает молоко полностью, надо обязательно сцеживать его остатки. При нагноении молочной железы и тяжелом состоянии женщины кормление прекращают, молоко сцеживают.

Воспаляется молочная железа у некоторых женщин в послеродовом периоде вследствие проникновения в нее инфекции (стафилококков, стрептококков» кишечной палочки и пр.). Происходит проникновение инфекции в большинстве случаев через трещины сосков. Факторами, способствующими развитию послеродового мастита, являются: плохое питание, постоянное недосыпание, хроническая усталость, переохлаждение, ослабление иммунной системы вследствие той или иной хронической болезни и пр.

Заболевание требует комплексного лечения. Важно не допускать застоя молока в молочной железе - сцеживать молоко, кормить этой грудью (следует, однако, знать, что при нагноении инфильтрата ребенку нельзя давать молоко из пораженной железы). Нужно подвязывать молочную железу косынкой, - чтобы не было венозного застоя. В начале заболевания эффективно применение холода. Показаны повязки с мазью Вишневского, согревающие компрессы (с разведенным водой спиртом, с камфарным маслом). При необходимости проводится антибиотикотерапия, назначаются сульфаниламидные препараты. Хороших результатов можно добиться аутогемотерапией - то есть переливанием больной собственной крови. Результаты лечения контролирует врач. Если консервативное лечение неэффективно, прибегают к хирургическому лечению.

Женщине, страдающей от послеродового мастита, также рекомендуется:

• ставить на пораженную молочную железу согревающие компрессы с использованием пихтового масла; необходимо смешивать пихтовое масло с детским кремом или с любым растительным маслом в соотношении 1:3; такое разведение пихтового масла позволяет избежать ожога;
• в случае, если, несмотря на проводимое лечение, появляются признаки нарыва, нужно делать на болезненное место согревающий компресс с использованием 2%-ного раствора перекиси водорода;
• для компрессов, примочек, а также для местных ванночек использовать теплый настой травы донника лекарственного; приготовление настоя: следует взять 5-6 граммов сушеного, измельченного в тонкий порошок сырья, залить этот порошок 200 мл кипящей воды и настаивать, укутав посуду полотенцем, примерно 15 минут, процедить через марлю, остаток сырья отжать; выполнять процедуры компрессов, примочек два-три раза в день;
• использовать при мастите для приема внутрь мумиё - по 0,2 грамма три-четыре раза в день натощак; средство нужно принимать в смеси с медом (или с коровьим молоком); продолжительность курса лечения - до 6 дней; водный раствор мумиё можно использовать и наружно: прикладывать к очагу воспаления стерильный марлевый тампон, пропитанный этим раствором;
• народная медицина рекомендует использовать наружно мазь, приготовленную из следующего сбора растительного сырья: листьев эвкалипта шаровидного - 1 часть, травы донника лекарственного - 1 часть, плодов софоры японской - 1 часть; приготовление мази: нужно взять 15-20 граммов этой сушеной, истолченной в тонкий порошок (наподобие муки) смеси, запарить сырье небольшим количеством кипятка, смешать получившуюся кашицеобразную массу со 100 граммами свежего несоленого сливочного масла и хорошо вымесить; получившуюся мазь нужно прикладывать на стерильной марлевой салфетке к очагу воспаления - два раза в день по нескольку часов; продолжительность курса лечения - до недели; средство обладает хорошо выраженным антисептическим и противовоспалительным действием.

Маститы лактационные

Они представляют собой воспалительное заболевание молочной железы, вызываемое внедрением в нее различных гноеродных микробов, главным образом стафилококка и кишечной палочки. Моментом, предрасполагающим к возникновению этого заболевания, являются трещины сосков, через которые инфекция внедряется в железу.

Воспаление может начаться с распространения микробов-возбудителей или по соединительнотканной клетчатке железы (интерстициальный мастит), или по молочным ходам - интраканаликулярно (паренхиматозный мастит). Однако деление маститов на интерстициальный и паренхиматозный на практике себя не оправдывает, так как обычно вскоре после начала заболевания в воспалительный процесс оказываются вовлеченными как интерстициальная, так и паренхиматозная ткань железы.

У первородящих мастит наблюдается в два раза чаще, чем у повторнородящих.

Обследование молочных желез производят обязательно в лежачем положении больной, причем обнажают и обследуют обе молочные железы, как заболевшую, так и здоровую, и их соски. В первую очередь обследуют здоровую молочную железу.

По локализации различают маститы поверхностные, глубокие и очень глубокие, расположенные позади молочной железы (ретромаммарный инфильтрат, или абсцесс).

Симптомы мастита

Мастит начинается внезапным повышением температуры до 39° и выше, головной болью, общим недомоганием, болью в молочной железе, иногда ознобом. Лактация нарушается из-за закупорки молочных ходов. В глубине железы обнаруживается плохо контурируемый инфильтрат. Через сутки пораженная молочная железа увеличивается в объеме, кожа над инфильтратом становится более плотной, слегка гиперемированной. Температура несколько снижается. В крови отмечается повышение лейкоцитов до 10 000 и ускорение РОЭ (до 25-35 мм в час).

Образовавшийся инфильтрат в большинстве случаев рассасывается, но довольно часто образуется на новом участке, и клиническая картина заболевания повторяется. При нагноении инфильтрата возникает гнойный мастит. Наиболее частой его формой является мастит абсцедирующий. При этой форме мастита температура повышается до 38-39° и дает большие ремиссии; изредка появляется озноб. Самочувствие и общее состояние родильницы ухудшаются. Язык становится суховатым, обложенным. Молочная железа увеличивается в объеме, кожа ее гиперемирована, имеет синюшный оттенок; хорошо выражена поверхностная венозная сеть; инфильтрат хорошо пальпируется, болезнен, имеет выраженные границы. Иногда увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы. В пораженном участке пальпируется хорошо отграниченная флюктуация. Лейкоцитоз повышается до 12000, РОЭ ускоряется до 50 мм, отмечается сдвиг формулы белой крови влево.

{module директ4}

В тех случаях, когда в молочной железе имелось несколько инфильтратов, подвергшихся нагноению, образуется мастит флегмонозный. Температура при этом нередко доходит до 40°, наблюдаются повторные ознобы, резкое ухудшение общего состояния - симптомы, напоминающие общее септическое состояние. Молочная железа резко увеличена, болезненна, пастозна; хорошо выражена поверхностная венозная сеть; инфильтрат занимает почти всю железу; кожа над пораженным участком отечная, блестящая, красная с синюшным оттенком. От нажатия пальцем образуется вдавление (ямка) желтоватого цвета. Часто по поверхности пораженной железы тянутся красные полосы воспаленных лимфатических сосудов (лимфангоиты). При нагноении в отдельных участках пораженной железы определяется неясное зыбление. Несколько гнойных полостей, обычно имеющихся при флегмонозном мастите, резко сливаются друг с-другом. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз (до 15 000), резкий сдвиг формулы белой крови влево, анэозинофилия, лимфопения, нередко небольшое падение гемоглобина.

Распознавание лактационного мастита ввиду характерности отмеченных выше признаков затруднений не представляет, особенно если установлена связь заболевания с кормлением ребенка грудью. В дифференциально-диагностическом отношении необходимо иметь в виду застой молока (нагрубание молочных желез). Клиническая картина застоя молока прежде всего отличается нормальной или несколько повышенной температурой при общем хорошем состоянии родильницы; больная ощущает тяжесть в железе, при пальпации обнаруживается хорошо отграничивающееся, продолговатое образование с как бы зернистой поверхностью. Достаточное кормление, осторожное сцеживание и высокое положение железы обычно ликвидируют застой. Застой молока часто предрасполагает к возникновению лактационного мастита.

Лечение начинают при первых жалобах на боли или неприятные ощущения в молочной железе, даже при отсутствии объективных данных. Кроме сульфаниламидов и антибиотиков, применяют повторные переливания малых доз (до 100 мл) донорской крови, аутогемотерапию. облучение ультрафиолетовыми лучами.

В начале заболевания назначают прикладывание к пораженной железе пузыря со льдом. Перед этим молочную железу фиксируют в приподнятом положении. Повязку делают без ваты, из одних бинтов. На сосок накладывают кусочек стерильной марли. Ширина бинта 15-20 см. Бинтование производят в определенном порядке: через больную молочную железу на противоположное надплечье и затем через больную молочную железу под вторую, здоровую и т. д. При наличии двустороннего поражения каждую молочную железу подвязывают отдельно. После этого боли могут несколько усилиться, но уже через 30-40 минут они исчезают. Назначают сульфаниламиды по 1,0 четыре-шесть раз в сутки (без перерыва ночью) или пенициллин внутримышечно по 200 000 ЕД 3 раза в сутки. Через 24 часа повязку снимают, и соответствующую молочную железу дают ребенку.

В дальнейшем, если вся молочная железа оказывается мягкой, равномерной консистенции и температура нормальная, рекомендуется носить сшитый по мерке лифчик, слегка приподнимающий железу; между кормлениями на молочную железу прикладывают пузырь со льдом на 1-3/2 часа. Дача сульфаниламидов или антибиотиков продолжается еще 2-3 дня. Если молочная железа остается все же несколько напряженной и чувствительной, температура субфебрильна, полезна блокада по Вишневскому (150 мл 0,25% раствора новокаина) с пенициллином (100 000 ЕД). Между кормлением на молочную железу кладут (кратковременно) холод. Блокаду в случае необходимости можно повторить через 4-5 дней. Если при этом в молочной железе прощупывается инфильтрат, не исчезающий после кормления ребенка грудью или после тщательного отсасывания молока, лечение дополняют аутогемотерапией (3-5 мл ежедневно, 3-5 инъекций на курс) или переливанием крови (2-3 раза по 80-100 мл).

При нагноении инфильтрата отсасывают гной шприцем и вводят в полость гнойника пенициллин (100 000-200 000 ЕД, растворенных в 2-10 мл 0,25% раствора новокаина). Перед этим кожу на месте укола обезболивают 0,25% раствором новокаина. Введение пенициллина в полость абсцесса после аспирации гноя иногда вызывает нерезко выраженное чувство жжения. Последнее стихает через 1-часа.

После пункции на место вкола иглы накладывают полоску липкого пластыря или наклейку с клеолом. Общая повязка на молочную железу не нужна: достаточно подвязывать молочную железу косынкой или приподнимать лифчиком. При наличии больших инфильтратов вокруг абсцесса после пункции на всю молочную железу накладывают повязку с мазью Вишневского. Показанием к прекращению пункций является снижение температуры, уменьшение инфильтрата, исчезновение гноя, общее хорошее состояние больной. В тех случаях, когда при пункции получается прозрачная, стерильная кровянистая жидкость, следует пункции повторить еще 1-2 раза и ввести обычные дозы пенициллина.

В целях более быстрой ликвидации гнойного процесса одновременно с введением пенициллина в полость гнойника проводится гемотерапия путем повторных переливаний одногруппной донорской крови в количестве 75-100 мл через 3-4 дня или аутогемотерапия по 7-10 мл через 2 дня (5-6 инъекций на курс).

При наличии флегмонозного мастита, больших инфильтратов с отдельными полостями и некрозом ткани железы без тенденции к ее общему гнойному расплавлению, истолченной некротизирующейся кожи над очагом флюктуации, выраженного отека кожи над инфильтратом или свищевых ходов следует переходить к оперативному лечению - вскрытию гнойной полости. Операция производится под легким эфирным наркозом или при поверхностном расположении гнойника - замораживанием кожи хлорэтилом. Перед разрезом железы производят пробную пункцию в наиболее ясно флюктуирующем участке. Пункция позволяет определить расположение гнойника. После получения гноя производится радиарный разрез железы вдоль иглы. Длина разреза - 5-8 см. Он не должен доходить до околососкового кружка по крайней мере на 1-2 см. После вскрытия гнойника его полость обследуют пальцем, которым вскрывают обнаруженные в толще железы скопления гноя. Освободив вскрытую полость от гноя и очистив от некротических тканей, ее протирают спиртом и туго дренируют марлевой полоской, пропитанной мазью Вишневского. Затем всю молочную железу покрывают марлевой салфеткой, также хорошо пропитанной этой мазью, и накладывают тугую повязку. Повязку и тампоны сменяют через 7-9 дней, если послеоперационный период протекает при нормальной или субфебрильной температуре и при заметном улучшении общего состояния больной. В противном случае перевязку производят раньше, в дальнейшем же ее производят один раз в 8-10 дней, так как более частые перевязки затягивают заживление.

При расположении гнойника позади молочной железы следует прибегнуть к возможно ранней операции. Если имеется малейшая к тому возможность, нужно продолжать кормление ребенка больной молочной железой - нормальное функционирование железы способствует ликвидации процесса.

При всех формах маститов в стадии их ликвидации полезно применение токов ультравысокой частоты.

Профилактика маститов сводится к профилактике трещин сосков и к строжайшему соблюдению гигиенического режима, причем особое внимание обращают на уход за молочными железами.

Мастит - это воспаление молочной железы, возникающее в ответ на действие болезнетворных факторов и характеризующееся патологическими изменениями как в тканях, так и в секрете молочной железы.

К болезнетворным факторам, вызывающим мастит, как правило, относится патогенная и условно патогенная бактериальная флора, попадающая в молочную железу лимфогенным путем - через трещины сосков и галактоформным путем - через молочные ходы. Наблюдающийся при этом лактостаз способствует развитию воспалительного процесса. Маститы гематогенного происхождения - в настоящее время явление достаточно редкое.

Предрасполагающими факторами в возникновении мастита являются: анемия беременных, аллергия, поздний гестоз беременных, обменные заболевания (диабет, тиреотоксикоз, ожирение), мастопатия, мастит после предыдущих родов, бесплодие, пиелонефрит беременных, кольпит, бартолинит, симфизит, пиодермия (фурункулез), ОВРИ, преждевременные роды, переношенная беременность, кесарево сечение, акушерские щипцы, ручное вхождение в полость матки, расхождение швов (промежности или после кесарева сечения), послеродовый эндометрит, сепсис, прочие (длительный безводный промежуток, затянувшиеся роды, нарушение менструального цикла и хронический аднексит в анамнезе). Эти осложнения у беременных, рожениц и родильниц являются неблагоприятным фоном для развития в послеродовом периоде инфекционных заболеваний.

В большинстве случаев мастит начинается в первые 3-4 дня после родов, но чаще на 2-3 неделе после родов. Важное значение в возникновении и развитии маститов имеют микроорганизмы. В подавляющем большинстве случаев бактерии или служат непосредственными возбудителями мастита, либо осложняют его течение. Наиболее часто при маститах выявляют госпитальные штаммы золотистого стафилококка, эпидермальный стафилококк, выявляемый у здоровых женщин, которые часто являются носителями.

Особое место в эпидемиологии послеродового мастита принадлежит новорожденным. Исследования микрофлоры носоглотки новорожденных показали, что патогенный стафилококк высевается в 1-й день после родов у 10-15%, на 3-4 дни - у 70-75%, а при выписке - более чем у 90% детей. Таким образом, роженицы и, главное, их новорожденные уходят из отделения на высоте обсеменения госпитальными штаммами бактерий. К этому времени процесс, становления лактации, как функции, находится в полном разгаре, и уязвимость молочной железы особенно высока. Неудивительно, что заболевание маститом чаще всего начинается с этого периода и вызывают его вынесенные из стационара госпитальные штаммы стафилококка, до 12 и более месяцев сохраняющиеся вне стационара. Особенно долго сохраняются госпитальные стафилококки в носоглотке новорожденных. Это является главным источником инфекции в семье родившей женщины, где первой опасности подвергается сама женщина.

Клинические проявления

Почти в 100% случаев воспаление начинается односторонне, преимущественно в наружном квадранте молочной железы с общими и местными симптомами. Температура тела внезапно повышается до 38-39 градусов, с ознобом. При двухчасовом измерении отмечается волнообразное повышение температуры тела, с тенденцией к резкому снижению при опорожнении молочной железы, которое быстро делается затруднительным. Появляются боли в молочной железе при кормлении и сцеживании, затруднение при выведении молока. К местным проявлениям воспаления присоединяются явления общего недомогания (головная боль, слабость, тошнота, чувство разбитости).

Заболевшая молочная железа увеличивается в объеме, напряжена, на коже - участки гиперемии, соответствующие очагу воспаления. В этом месте начинает выявляться инфильтрат. Инфильтрат в начальной стадии воспаления не имеет четких контуров, не смещается из-за отека окружающей ткани. Отток молока затруднен, ребенок при кормлении отказывается брать грудь, прикусывает сосок, чтобы облегчить сосание. От энергичного засасывания соска образуются трещины. Сцеживание не приносит облегчения, наоборот, усиливает явления воспаления. Обычно общие явления воспаления предшествуют местным.

Картина периферической крови при серозном мастите характеризуется значительным увеличением СОЭ, умеренно выраженным лейкоцитозом, эозинофилией, увеличением количества юных, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов, лимфопенией и моноцитопенией. Иногда характерные гематологические признаки отсутствуют. По данным Г. А. Ильиной и соавт. (1973), наблюдается умеренное повышение содержания IgG, а также Ig А и Ig М. Ко времени клинического выздоровления содержание всех фракций иммуноглобулинов снижается, но остается значительно выше нормы.

При появлении первых признаков мастита не следует спешить с отнятием ребенка от груди, так как хорошее отсасывание молока из груди может только способствовать обратному развитию воспалительного процесса. Местно показано: высокое подбинтовывание груди, приподнятое положение груди после кормления. Может быть употреблен холод к груди на 30-40 минут с перерывом в 2-3 часа.

• Массаж груди
• Тепловые и спиртовые компрессы на грудь
• Интенсивное сцеживание и попытки разогнать инфильтрат в груди руками

Необходимо срочно обратиться к врачу!

При запоздалом лечении или его неэффективности серозная стадия мастита переходит через 1-3 дня в инфильтративную. При этом в железе определяется плотный инфильтрат, болезненный при пальпации. Если воспалительный процесс прогрессирует, через 5-10 дней инфильтративный мастит переходит в стадию нагноения. Клинически это проявляется гектической температурой с ознобами и резким ухудшением общего состояния больной. В молочной железе отмечается локальная болезненность в области инфильтрата, который, при увеличившейся плотности, имеет участок размягчения. Кожа груди в этом месте ярко гиперемирована. Считается, что повышение температуры при мастите является показателем активности процесса. Если высокая температура не падает к 3 дню воспаления, то следует ожидать появления гноя с характерной флюктуацией при пальпации пораженного участка молочной железы.

Особенности клинического проявления

Особенностью клинического течения современного мастита является возрастание частоты легких, стертых и абортивных форм заболевания, что является следствием широкого использования антибиотиков, а также способностью микробов изменять свои свойства в течение инфекционного процесса.

При стертых формах мастита наблюдается несоответствие между состоянием и самочувствием больной и истинным характером заболевания: его тяжестью и течением. Патологический процесс оказывается более распространенным, характер морфологических изменений значительнее, чем это можно было бы предположить на основании клинической картины. Нередко можно обнаружить несоответствие между клинической картиной и гемограммой. На фоне относительного благополучия обращает на себя внимание высокая СОЭ, анэозинофилия, нейтрофилез со значительным сдвигом влево и т. д..

Кроме этого существуют клинические разновидности послеродового мастита, отличающиеся крайне агрессивным, "злокачественным" течением как местных, так и общих процессов, являющихся проявлением общей гнойной септической инфекции. Возможно:

• "литическое" течение мастита, когда местная воспалительная реакция характеризуется развитием некроза, склонного к неудержимому распространению и расплавлению железистой ткани, подкожной клетчатки, кожи. В конечном итоге воспалительный процесс с некротическими проявлениями захватывает всю железу с образованием обширных, вялогранулирующих ран грудной стенки, без признаков краевой эпителизации или рубцевания. Подобные формы мастита имеют склонность к учащению.
• течение с гнойным мигрирующим воспалением молочных желез, при котором наблюдаются множественные очаги нагноения, но клинические признаки гнойного воспаления проявляют себя лишь в одном из очагов, остальные как бы маскируются, хотя представляют собой уже гнойные полости, что обнаруживается при пункции железы. Латентное течение одного из очагов на фоне другого и быстрый переход одной стадии в другую приводят к "стафилококковой деструкции молочной железы" при преобладании инфильтративно-гнойного мастита типа "пчелиных сот", склонного к быстрому переходу в септический процесс.
• течение гнойного послеродового мастита, осложненного вторичным инфицированием раны, главным образом анаэробной микрофлорой (в частности, протеем), характеризуется образованием так называемых "ползучих" инфильтратов, которые быстро распространяются на здоровые участки железы вызывая переход воспаления из ннфильтративно-гнойного во флегмонозную форму мастита. Гнойное отделяемое из послеоперационных ран в таких случаях имеет своеобразный неприятный запах.

  При вторичном инфицировании ран анаэробной микрофлорой гнойный мастит приобретает упорное рецидивирующее течение. Терапия в этих случаях значительно затрудняется, в частности, из-за снижения реактивности организма, усиливающейся аллергизацией его, потерей чувствительности к антибиотикам. Приходится подбирать антибиотик резерва, включать в комплекс лечения множество дорогостоящих препаратов и, несмотря на это, пребывание таких больных в стационаре задерживается надолго из-за септических осложнений.

  К сожалению, таких форм становится в последние годы все больше. Если в 50-е годы были описаны лишь единичные случаи сепсиса при послеродовом мастите, то в последние годы их число неуклонно возрастает. При этом гнойное поражение захватывает обе молочные железы в 71%, а в остальных 29% имеет место тотальное расплавление одной железы, что свидетельствует о высокой вирулентности возбудителя (в 100 % первичным агентом был патогенный стафилококк).

  Такое течение заболевания свидетельствует об опасности, таящейся в каждом случае заболевания послеродовым маститом. Поэтому, вопросы диагностики и лечения мастита с каждым годом приобретают все большее значение. Диагностика послеродового мастита предполагает выявление стадии заболевания, определение его характера, что предопределяет, в конечном счете, стратегию и тактику лечения.

Выявление заболевания и определение способа и объема лечебных мероприятий тесно связано с классификацией воспаления лактирующей молочной железы, что позволяет ориентироваться в динамике процесса и в основных принципах лечебных вмешательств, соответствующих каждой конкретной стадии. Это тем более важно, так как мастит не представляет собой единой нозологической единицы в строгом смысле этого слова.

Классификация мастита.

Существуют различные классификации послеродового мастита . В отечественном акушерстве наибольшее распространение нашла классификация маститов, предложенная в 1975 г. Б. Л. Гуртовым:

1. серозный (начинающийся) мастит
2. инфильтративный
3. гнойный:
   • инфильтративно - гнойный (диффузный - с пропитыванием тканей гноем (наподобие пчелиных сот) без явного абсцедирования, узловой - с образованием небольшого округлого изолированного инфильтрата, нагноение которого задерживается на ранней стадии по ряду причин, прежде всего, под влиянием проводимого лечения и должной сопротивляемости организма.)
   • абсцедируюший (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, ретромаммарный абсцесс - позади железы)
   • флегмонозный: гнойно-некротический
   • гангренозный

Диагностика лактационного мастита , как такового, в большинстве случаев трудности не представляет. Затруднения могут возникнуть в начале заболевания, а также при стертых формах мастита, когда заболевание нередко протекает без выраженных симптомов, при отсутствии характерных гематологических сдвигов.

Лечение мастита

Послеродовой мастит является воспалительным процессом, протекающим по всем законам острого инфекционного заболевания. Вовлекаемая в воспаление лактирующая молочная железа служит хорошим источником питания бактерий и кумуляции воспаления. Поэтому, лактационный мастит - воспаление очень динамичное в своем течении. В этом одно из объяснений, почему так часто мастит переходит в гнойную стадию, которая является завершающим, деструктивным звеном в цепи воспалительных изменений пораженного участка железы. Учитывая это в лечении послеродового мастита первое место необходимо уделять негнойным стадиям процесса - серозному и инфильтративному маститу и, прежде всего, лактостазу , который по данным УЗИ является главной особенностью послеродового мастита и его обязательным элементом.

При лечении гнойных стадий мастита некоторые авторы рекомендуют лактацию прекратить на том основании, что само воспаление способствует понижению лактационной функции настолько, что сохранение ее в первоначальном смысле теряется и опасность матери ничем не компенсируется, другие считают возможным ее сохранение. К сожалению в этом вопросе до настоящего времени нет единства взглядов.

Общепринятым считается подавление лактации при гнойном мастите с обширными ранами и очагами гнойной деструкции, особенно при оперативных вмешательствах в ареолярной (цистернальной) зоне железы. В таких случаях рекомендуется лактацию немедленно прекратить, т.к. в ряде случаев сохранение лактации может приводить к образованию молочных свищей.

Оптимальная техника регуляции лактации даже при измененном иммунном статусе женщины может предупредить возникновение постлактационных опухолей гранулематозного типа.

Принципиально лечение мастита делится на консервативное и оперативное .

Эффективность консервативного лечения зависит, в первую очередь, от ранней диагностики и своевременного лечения. Терапия послеродового мастита, как и любого острого воспалительного заболевания, должна быть ранней, комплексной, строго регламентированной, целенаправленной и этиотропной. Она должна включать в себя:

• подавление бактериальной флоры

  Лечение антибиотиками может быть успешным только при учете всех требований, предъявляемых к антибиотикотерапии. Отрицательным моментом нерациональной антибиотикотерапии является угнетение иммунологических реакций организма, сенсибилизация его, селекция резистентных штаммов микроорганизмов, развитие кандидомикоза. Попадая к новорожденному с молоком матери, антибиотики способствуют аллергизации новорожденных, блокируют ферментные способности молока и изменяют его органолептические свойства.

  Не следует обкалывать очаг воспаления! Подобные действия могут приводить к образованию множества мелких очагов, затяжному течению процесса и образованию молочных свищей.

  Сульфаниламидные препараты в лечении послеродового мастита самостоятельного значения не имеют ввиду низкой эффективности. Их можно использовать лишь в сочетании с другими бактериостатическими препаратами.

• повышение иммунобиологических защитных сил организма

  Послеродовой мастит характеризуется выраженным снижением специфической иммунологическои реактивности и неспецифической защиты организма. Поэтому повышение резистентности к инфекции у больных маститом рассматривается многими авторами как один из важнейших компонентов комплексной терапии. С этой целью применяют стимуляторы неспецифического иммунитета. Антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма, адсорбированный стафилококковый анатоксин, по мнению многих авторов, повышают специфическую иммунологическую реактивность организма. Пентоксил и метилурацил стимулируют функциональную активность ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) и фагозащитные свойства организма. Пармидин (продектин) способствует устранению тканевой гипоксии.

• десенсибилизацию и дезинтоксикацию организма,
• коррекцию электролитного и кислотно-щелочного баланса,
• опорожнение молочной железы.

Большинство исследователей считают рациональным в первые 2-3 дня острого воспаления использовать холод (пузырь со льдом), в последующие 2-3 дня не употреблять температурное воздействие на железу, а в дальнейшем считают оправданным местное применение тепла.

Эффективны физиопроцедуры: электрофорез с трипсином, коротковолновая диатерапия и ультразвуковая кавитация, лучевая терапия, применение магнитного поля, использование аппарата пульсирующей локальной декомпрессии. Однако использовать физиолечение необходимо только в запушенных случаях. При начальных проявлениях деструкции, при серозном или инфильтративном мастите, следует избегать физиопроцедур, чтобы ограничить процесс соединительнотканного разрастания - обязательного процесса при любом воспалении.

В настоящее время считают, что ограничивать употребление жидкости, как это рекомендовалось еще недавно, не следует. Установлено, что большое количество выпитой жидкости не стимулирует, а скорее тормозит выработку молока.

Госпитализировать с маститом необходимо только по строгим витальным показаниям, т.к. госпитализация не спасает от нагноения (в другом стационаре будут другие госпитальные штаммы возбудителя гнойного мастита).

Консервативное лечение мастита показано лишь в начальной стадии. Если подозревается, а тем более выявляется нагноение - требуется срочная операция, которая является лишь составной частью комплексного лечения. Срочность операции определяется тем, что чем больше прошло времени с момента нагноения, тем более выражен деструктивный процесс, и тем чаще бывают рецидивы и септические осложнения.

Объем операции зависит от анатомо-морффологической ситуации, наблюдаемой в молочной железе. Преобладание гнойно-некротической формы обычно требует расширение объема операции: помимо вскрытия гнойника проведение секторальной резекции в пределах здоровой ткани.

Если операция сделана правильно (то есть вскрыты все гнойники) - заживление наступает в период от 14 до 60 дней послеоперационного лечения.

Послеоперационное местное лечение

• в тяжелых случаях местный капельный (на 3-6 часов) лаваж раневой полости раствором антибиотика
• использование протеолитических ферментов в комплексном лечении лактационных маститов: через 15-20 часов после вскрытия абсцесса, при первой перевязке, в полость раны засыпать порошкообразную смесь из глюкозы, хемотрипсина и антибиотика.

Опыт наложения швов подтвердил преимущество такого подхода перед открытым ведением больших ран молочной железы. С.Попкиров (1979), В. К. Константинов и соавт. (1982) получили хороший эффект при лечении гнойного мастита перевязками с аутодермопластикой. В. А. Вертьянов и соавторы (1980) успешно проводили стимуляцию репаративного процесса в ране после вскрытия гнойника коллагено-тканевым имитатором кожи (ТИК). X. X. Хамзанов и соавторы (1980) добивались этого же за счет иглорефлексотерапии.