Лекарства при сотрясении головного мозга или медикаментозное лечение. Сотрясение головного мозга у детей Сотрясение глицерин

10.2 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Различают открытые черепно-мозговые травмы (ЧМТ), когда нарушена целостность кожных покровов, подкожной клетчатки и костей черепа и закрытые черепно-мозговые травмы.

При закрытой различают сотрясение, ушиб и сдавление мозга, травматические кровоизлияния, переломы костей свода или основания черепа.

Клиническая симптоматика травматических повреждений складывается из общемозговых симптомов и местных расстройств, обусловленных поражением определенных участков мозга.

При сотрясении мозга наступает потеря сознания (при легкой степени на несколько минут, при тяжелой до 3 часов), после чего больные жалуются на общую слабость, головную боль, . Как правило, больные не могут вспомнить события, предшествовавшие травме (ретроградная амнезия). Очаговая неврологическая симптоматика не выявляется.

При ушибе мозга наблюдается глубокое угнетение сознания, нередко сочетающееся с двигательным возбуждением. При тяжелых ушибах мозга расстройство сознания может длиться несколько суток, после его восстановления больные вялые, сонливые, характерна ретроградная амнезия. Общемозговая симптоматика сочетается с очаговыми симптомами (определяются локализацией основного поражения мозга). Часто при обследовании больного наблюдаются парезы или параличи мышц, расстройства чувствительности, нарушения речи, поражения отдельных черепных нервов, менингеальные симптомы. В дальнейшем могут появиться эпилептические припадки. Показано, что встречаемость эпилептического синдрома при внутричерепных гематомах более чем в 10 раз выше, чем при ушибах головного мозга (при сотрясении мозга припадки, причинно обусловленные травмой головы, не встречаются). Следовательно, появление эпилептических припадков в остром периоде ЧМТ должно настораживать относительно формирования очага сдавления головного мозга. При тяжелых ушибах мозга определяются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства.

Сдавление мозга может быть обусловлено кровоизлиянием из сосудов оболочек мозга, реже обломками костей свода черепа, отеком мозга. Признаки нарастающего сдавления головного мозга - усиление головной боли, упорная рвота, возбуждение, потеря сознания. Наблюдаются брадикардия, учащенное поначалу дыхание становится шумным редким и неравномерным. При субдуральных гематомах отмечается характерный "светлый промежуток", когда от нескольких часов до 2-3 суток больной чувствует себя хорошо, а затем наступает сопор или коматозное состояние и развиваются очаговые симптомы: контралатеральный гемипарез, эпилептические припадки. На стороне очага обычно расширен зрачок (гомолатеральная анизокория). При люмбальной пункции отмечается повышение давления спинномозговой жидкости, в которой содержится примесь крови. При острых эпидуральных гематомах большинство больных практически сразу находятся в бессознательном состоянии. Светлый промежуток до наступления комы составляет обычно от минут до нескольких часов. Все остальные симптомы сходны с субдуральной гематомой, но развиваются быстрее.

При переломах костей свода черепа наблюдаются симптомы сотрясения или ушиба мозга, сочетающиеся с кровоизлияниями из оболочечных сосудов. Особого внимания требуют вдавленные переломы костей свода черепа, при которых удаление отломков предупреждает развитие тяжелых осложнений (травматическая эпилепсия).

При переломах костей основания черепа наблюдаются кровотечения из носа, рта или ушей, симптом "очков" - кровоподтеки в клетчатку век, поражения отдельных черепных нервов, чаще лицевого с картиной одностороннего пареза мускулатуры лица или слухового со снижением слуха. Наблюдаются менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского).

СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ

Неотложная помощь при всех формах травматических поражений центральной нервной системы состоит в осторожной транспортировке больного в нейрохирургическое отделение.

1. При открытой черепно-мозговой травме неотложная помощь состоит в наложении асептической повязки, и немедленной транспортировке больного в хирургическое отделение, где производится первичная обработка раны.

2. На догоспитальном этапе при необходимости проводится коррекция дыхательных расстройств (включая трахеостомию и искусственную вентиляцию легких), обеспечивается стабильность гемодинамики (гипотензивная либо гипертензивная терапия).

3. Купирование рвоты - (церукал, реглан) по 10 мг в/м.

4. При возникновении эпилептических припадков рекомендовано введение (реланиума) в дозе 10 мг внутривенно струйно. При отсутствии эффекта от введения реланиума, возникновении повторных эпилептических припадков и эпилептического статуса к лечению добавляют оксибутират натрия 20% раствор в дозе 10 мл внутривенно струйно.

5. Противоотечная терапия (см. ниже).

6. внутривенно струйно в дозе 10 мл 2,4% раствора. Препарат обладает бронхорасширяющим, мембранстабилизирующим, противоотечным, венотоническим и сосудорасширяющим эффектом. Однако при его применении нужно помнить о таком побочном эффекте, как возможность возникновения судорожных припадков. Поэтому назначать эуфиллин следует под прикрытием противосудорожной терапии.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ:

I . ЛЕГКАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (сотрясение головного мозга).

а) Постельный режим в течение 2-3 дней. б) Анальгетики: анальгин 50% - 2,0 в/м, баралгин - в дозе 5,0 в/м.

в) Транквилизаторы: реланиум - 2,0 в/м.

г) Ноотропы: глицин - 1 г сублингвально или ноотропил в дозе 4,8 г/сут, разделенных на два приема (утром и днем) в течение 2-4 недель. Далее препарат используется в дозе 2,4 г/сут, разделенных на два приема, в течение 1-3 месяцев после травмы.

II . ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ И ТЯЖЕЛАЯ (ушиб головного мозга легкой, средней, тяжелой степени, травматическое сдавление головного мозга).

1. Борьба с отеком мозга.

При появлении признаков внутричерепной гипертензии (головная боль и нарастание неврологической симптоматики при достаточной оксигенации и стабильном АД) лучше применять осмотические диуретики. Назначают маннитол в дозе 100-200 мл 20% раствора, при необходимости в дальнейшем вводят 100 мл препарата каждые 4 часа. В острых случаях для быстрого снижения внутричерепного давления в дополнение к маннитолу назначают в дозе 0,5 мг/кг (в среднем 20-40 мг) внутривенно струйно. Кроме маннитола из осмотических диуретиков можно использовать глицерин, который не обладает "симптомом" отдачи и умеренно действует на системное артериальное давление. Применяется препарат внутривенно капельно в виде 10% р-ра следующего состава (глицерин - 30,0; аскорбинат натрия - 20,0; физиологический раствор - 250,0) в количестве 400-800 мл/сут в течение первых 2-3 дней заболевания. Для проявления лучшего эффекта осмодиуретиков их целесообразно вводить вместе с реополиглюкином в дозе 400мл. Возможно применение глицерина перорально - по 1 г/кг каждые 6 часов. Мнения о применении кортикостероидов по данным различных авторов противоречивы. Их назначают строго по показаниям. Обычно используют дексаметазон - 10 мг внутривенно, затем по 4 мг каждые 6 часов.

Если все меры, перечисленные выше, не принесли результата, то внутривенно струйно вводят 50-100 мг пентобарбитала. При необходимости поддержания внутричерепного давления ниже 15-20 мм рт. ст. введение препарата можно повторять каждый час. При введении барбитуратов необходим мониторинг АД и внутричерепного давления. Лечение проводят под ежедневным контролем уровня пентобарбитала в сыворотке вплоть до стабилизации внутричерепного давления на уровне не выше 15-20 мм рт. ст. в течение 24 часов. Кроме пентобарбитала можно использовать из расчета 2-3 мг на 1 кг массы тела в течение 8-10 сут после тяжелой черепно-мозговой травмы. Кроме этого применяется ИВЛ в режиме гипервентиляции.

2. Энергообеспечение мозга и борьба с церебральной гипоксией. При тяжелой черепно-мозговой травме внутривенно вводят 10% раствор глюкозы в средней дозе 2 г на 1 кг массы тела в комплексе с инсулином и ионами калия (панангин в дозе 5-10 мл; калия хлорид в дозе 10 мл 10% р-ра). Мощным антигипоксическим эффектом обладают также барбитураты (см. выше) и оксибутират натрия (ГАМК). Для устранения постгипоксических реакций его вводят из расчета 25-50 мг на 1 кг массы тела в час (20% раствор) на протяжении такого же, как для барбитуратов времени.

3. Противосудорожная терапия. Фенитоин. Насыщающая доза 15 мг/кг (взрослым 1000 мг) в течение первых 24 ч, поддерживающая доза - 5 мг/кг/сут (взрослым 300-400 мг/сут). Препарат вводят внутривенно или внутрь через назогастральный зонд. Если у больных не было эпилептических припадков, то длительность противосудорожной терапии не должна превышать одной недели. При возникновении немедленных припадков или высоком риске посттравматической эпилепсии проводят 1-3 месячный курс с подбором противоэпилептических препаратов.

Также для профилактики судорожных припадков можно использовать сульфат магния 25% в дозе 2500 мг внутривенно струйно, кроме противосудорожного эффекта препарат оказывает и противоотечный эффект.

4. В случаях геморрагического синдрома применяются следующие лекарственные препараты: а) Дицинон (этамзилат) 12,5% раствор 2 мл в/м или внутривенно струйно 2-3 раза в день.

б) Антифибринолитическая терапия e -аминокапроновой кислотой в виде 5% р-ра с интервалом 6 часов, в дозе 20-30 г/сут). Ингибиторы фибринолиза животного происхождения - трасилол в суточной дозе 25000-75000 ЕД (1-3 ампулы) внутривенно капельно дробно каждые 12 часов в течение 4-7 дней или контрикал внутривенно капельно по 10000-20000 ЕД (до 40000 ЕД/сут).

5. Хирургическое лечение.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРЕПАРАТОВ

ОКСИБУТИРАТ НАТРИЯ

Фармакодинамика.

Производное барбитуровой кислоты, короткого действия. Механизм действия: усиливает и/или имитирует тормозящее действие ГАМК на синаптическую передачу. Седативное и снотворное действие связано с подавлением сенсорной зоны коры головного мозга. Противосудорожное действие обусловлено подавлением моносинаптической и полисинаптической передачи в ЦНС.

Клинические эффекты:

1. Седативное и снотворное действие.

2. Антигипоксическое.

3. Противосудорожное.

Фармакокинетика.

После приема внутрь всасывается не полностью, при парентеральном введении резорбируется хорошо. Эффект наступает через 10-15 мин после внутривенного введения. 60-70% препарата связывается с белками плазмы. Длительность действия составляет 3-4 часа. Период полувыведения от 15 до 50 часов. Выводится в основном почками.

Показания.

1. .

2. Наркоз, как вспомогательное средство.

3. Внутричерепная гипертензия, отек головного мозга.

Противопоказания.

1. Порфирия в анамнезе.

2. Тяжелая .

3. в анамнезе.

4. Печеночно-почечная недостаточность.

Побочное действие.

1. При внутривенном введении тяжелое угнетение дыхания, апноэ, бронхоспазм.

2. Возникновение психической и физической зависимости.

3. Депрессия.

4. Аллергические реакции.

5. Парадоксальная реакция (возбуждение).

Лекарственное взаимодействие.

Препарат может снижать эффективность кортикостероидов, карбамазепина, трициклических антидепрессантов, витамина D , гликозидов наперстянки.

Оксибутират натрия может усиливать депрессивное действие на ЦНС других психотропных препаратов и алкоголя. При одновременном приеме мапротилина, последний может снижать судорожный порог и уменьшать противосудорожное действие барбитуратов.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЧМТ.

СТАНДАРТНЫЕ ОШИБКИ ТЕРАПИИ

1. Применение таких препаратов как хлористый кальций, викасол, аскорбиновая кислота и т. д. в качестве антигеморрагической терапии бесполезно, так как они начинают действовать лишь через несколько суток.
2. Нет необходимости проводить профилактическую противосудорожную терапию при черепно-мозговых травмах легкой степени.

Если ребенок ударился головой, прежде всего, надо исключить возможность черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Самой легкой степенью ЧМТ считается сотрясение головного мозга.

В принципе, мозг защищен неплохо: окружен со всех сторон жидкостью (ликвором) и помещен в черепную коробку. Но при ударе меняется внутричерепное давление за счет небольших ликвородинамических нарушений, хотя сам мозг не повреждается. И тем не менее, - довольно серьезная проблема, требующая медицинского обследования и лечения.

Детям такой диагноз ставят врачи довольно часто, особенно ему подвержены малыши от 0 до 3 лет. Конечно, не каждое падение или ушиб приводят к травме. Но если рассмотреть механизм падения, то окажется, что детки на затылок падают с большой скоростью. Малыш не успевает (не может) сгруппироваться и падает на спину, затем с большим ускорением ударяется головой. Степень травмы зависит и от высоты, с которой кроха упал, и от того, как прошел удар: напрямую или по касательной.

Симптомы возможного сотрясения мозга у ребенка

Если вы нашли под кожей гематому, то обязательно обратитесь к врачу.

О сотрясении головного мозга свидетельствуют: рвота или позыв на нее, потеря сознания (даже на секунду), слабость и головные боли. При этом следует учесть, что кратковременная потеря сознания часто остается незамеченной, а о малыш может не сказать, тем более, если он еще разговаривать не умеет. Так, в случае удара ребенка головой и наличия ушиба мягких тканей (особенно если появился синяк в лобной, височной области), необходимо обратиться к медицинскому работнику. Не давайте до прихода доктора ребенку пить или есть, чтобы не спровоцировать рвоту.

С осмотром врача затягивать нельзя и оставлять удары головой без внимания - тоже. Появиться головные боли могут даже спустя две недели после травмы. Часто бывает так: на шишку не обратили внимания, а потом к врачу приводят ребенка с головными болями. После чего выясняется, что он пару недель назад ударился головой. Ничего хорошего здесь нет, ведь уже прошел острый период. А в этот промежуток времени кроха должен был соблюдать постельный режим.

Лечение сотрясения мозга

Во время сотрясения ребенку нужен покой. Длится острый период до трех недель.

Если у ребенка есть подозрение на сотрясение мозга, его должен осмотреть нейрохирург. В случае подтверждения диагноза, он выпишет лекарственные препараты, нормализующие ликвородинамические и гемодинамические нарушения (связанные с нарушением движения крови и ликвора), укрепляющие стенки сосудов головного мозга.

Кстати, малыша класть в больницу, скорее всего, не будут. Дети быстрее идут на поправку в домашней обстановке. Однако на протяжении полутора недель активность крохи должна быть снижена.

Внимание!
Использование материалов сайта "www.сайт " возможно только с письменного разрешения Администрации сайта. В противном случае любая перепечатка материалов сайта (даже с установленной ссылкой на оригинал) является нарушением Федерального закона РФ "Об авторском праве и смежных правах" и влечет за собой судебное разбирательство в соответствии с Гражданским и Уголовным кодексами Российской Федерации.

Черепно-мозговые повреждения делятся на:

1. закрытые повреждения черепа и головного мозга, при которых сохраняется целость кожных покровов или имеется ранение мягких тканей без повреждения костей;
2. открытые повреждения, которые могут быть непроникающими при сохранности мозговой оболочки и проникающими при ее дефекте.

Закрытая травма черепа протекает в виде сотрясения, ушиба или сдавления мозга.

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) характеризуется симптомами диффузного поражения его с преобладанием в остром периоде стволового синдрома. Встречается почти во всех случаях черепно-мозговых травм. На фоне сотрясения мозга могут проявляться симптомы ушиба и сдавления его. Патоморфологические изменения в мозге выражаются гиперемией мягкой мозговой оболочки, венозным застоем; нередко обнаруживаются дистрофические изменения нервных клеток (в виде центрального хроматолиза) и нервных волокон. Встречаются мелкие геморрагии.

Различают легкую, среднюю и тяжелую степени сотрясения мозга.

Легкая степень сотрясения мозга сопровождается кратковременным нарушением сознания в момент травмы, спутанностью оглушенностью, дезориентировкой в окружающем. Иногда нарушения сознания отсутствуют, нельзя, однако, исключить, что в этих случаях больной лишь амнезирует кратковременный эпизод выключения сознания. Беспокоят шум, звон в ушах, нерезко выраженная головная боль, тяжесть в голове, головокружение, тошнота, рвота. Объективные симптомы поражения нервной системы отсутствуют или выражены незначительно. Определяются бледность кожных покровов, потливость, лабильность пульса, нарушения артериального давления. Состояние нормализуется обычно в течение 1-2 сут или даже нескольких часов.

Сотрясение мозга средней тяжести характеризуется более выраженным и длительным проявлением перечисленных симптомов. Потеря сознания может длиться несколько десятков минут, а спутанность и психомоторное возбуждение - несколько дней. Отмечается ретроградная амнезия (больные не помнят обстоятельств травмы и события, которые ей непосредственно предшествовали). При обследовании могут выявляться анизокория, нистагм, анизорефлексия, слабо выраженные меиингеальные симптомы. Состояние улучшается через 3-4 дня, а все явления исчезают через 2-4 нед. Нистагм и другие неврологические микросимптомы могут оставаться на протяжении нескольких месяцев после травмы.

Тяжелая форма сотрясения мозга сопровождается потерей сознания, длящейся от нескольких часов до нескольких дней. Коматозное состояние продолжительностью более 2 сут - прогностически неблагоприятный признак. Основными симптомами являются нарушения жизненно важных функций: дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Регресс симптоматики (при благоприятном исходе) наблюдается в первые часы или сутки после травмы.

При сочетании сотрясения с ушибом мозга (чаще гипоталамо-гипофизарной и стволовой областей), сопровождающихся нарушением жизненно важных функций, применяют термин «тяжелая черепно-мозговая травма», а не «тяжелая степень сотрясения мозга». В эту группу включают и случаи сочетания сотрясения и ушиба мозга с внутричерепными гематомами.

Ушиб мозга (contusio cerebri) - более тяжелая степень поражения его, чем сотрясение. В области травмы отмечаются очаги геморрагического размягчения, нарушения крово- и лимфообращения в перифокальной зоне. Чаще страдает мозговой ствол, основание лобных долей или полюса височных долей мозга в результате удара мозга о внутренние стенки черепа. Иногда мозговое вещество страдает от противоудара. Патоморфологические изменения выражаются в участках размножения и некроза мозговой ткани, выраженных сосудистых и ликвородинамических расстройствах.

Для ушиба мозга характерно развитие на фоне общемозговых симптомов признаков очагового поражения ствола и полушарий мозга - гемипарезы монопарезы, афатические расстройства, гемианестезии, поражения черепных нервов и т. д. В отличие от сотрясения мозга при ушибе его симптомы претерпевают обратное развитие в течение срока не менее 2-3 нед; обширные очаги размягчения могут превращаться в кисты.

Диагноз . Ставится на основании наличия симптомов очагового поражения мозга.

Лечение сотрясения и ушиба мозга . При всех формах сотрясения мозга необходимо соблюдение постельного режима: при легкой форме - в течение 10-14 дней, при средней тяжести - 3-4 нед, при тяжелых формах - 1 1/2-2 мес. Проводится симптоматическое лечение головной боли, бессонницы (амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетомол, барбитал натрия, этаминал натрия, тетридин, ноксирон, эуноктин, радедорм).

Назначение седативных и нейроплегических средств противопоказано при подозрении на внутричерепную гематому. При симптомах повышения внутричерепного давления проводят дегидратационную терапию: диуретики, глицерин внутрь из расчета 1 г на 1 кг массы тела вместе с водой или фруктовым соком в пропорции 1:2 или 1:3. При выраженном отеке мозга - внутривенное капельное введение 10-20% раствора маннитола (из расчета 0,5-1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы).

Уменьшению явлений отека мозга могут способствовать ганглиоблокаторы (0,2-0,5-2 мл 5% раствора пентамина внутривенно), антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, супрастин, диазолин), 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно. При показаниях применяются сердечно-сосудистые средства (строфантин, коргликон, кордиамин, кофеин, адреналин).

В случаях расстройства дыхания проводятся реанимационные мероприятия. В восстановительном периоде травмы черепа средней и тяжелой степени рекомендуются рассасывающая терапия (алоэ, ФиБС, стекловидное тело, бийохинол), препараты из группы пирогенов (пирогенал и др.). Пирогенал вводят 1 раз в суши, начиная с 10-15 МПД, постепенно доводя дозу до 50-60 МПД. Курс лечения - месяц.

Субарахноидальное кровоизлияние травматической этиологии включает все случаи острой черепно-мозговой травмы, когда в ликворе имеются свежие эритроциты. При закрытой черепно-мозговой травме они встречаются часто. Нередко даже при клинической картине легкого сотрясения мозга в ликворе определяется примесь свежей крови. Клинически травматическое кровоизлияние в подпаутинное пространство проявляется синдромом сотрясения мозга средней или тяжелой степени или ушибом его, на фоне которого особенно характерны психомоторное возбуждение и выраженные менингеальные знаки. При значительном количестве крови в ликворе (возникает пояснично-крестцовый болевой корешковый синдром. Решающим для диагноза субарахноидального кровоизлияния является наличие крови в спинномозговой жидкости.

Сдавление мозга (compressio cerebri). Эпидуральные гематомы располагаются между твердой мозговой оболочкой и костью. Частота их - от 0,64 до 5% всех случаев острой черепно-мозговой травмы. Источником являются ветви оболочечных артерий, чаще а. mеningea media, иногда вены наружной поверхности твердой мозговой оболочки, вены diploe или венозные синусы.

Симптомы компрессии мозга появляются через 3-36 ч после травмы (по мере накопления 100-250 мл крови). После светлого промежутка по мере увеличения объема гематомы состояние больного начинает ухудшаться. Нарастает заторможенность, сопорозное, а затем и коматозное состояние, брадикардия до 40-50 ударов в минуту, повышается артериальное давление, появляются синдромы смещения и сдавления ствола мозга. Одновременно обнаруживаются и локальные симптомы, соответствующие локализации гематомы. Наиболее постоянные из них - прогрессирующее и стойкое расширение зрачка на стороне поражения и пирамидная симптоматика на контралатеральной очагу стороне. Указанный веберовский синдром обусловлен сдавлением ножки мозга. Симптоматика эпидуральных гематом обычно развивается на фоне сотрясения и ушиба мозга. Опорные критерии для постановки диагноза - наличие светлого промежутка, стойкая и выраженная анизокория (мидриаз на стороне гематомы), нарастающая брадикардия (40-50 ударов в минуту). На ЭЭГ отмечаются очаговые и общемозговые изменения. Как и во всех других случаях объемных процессов, большое, а иногда и решающее значение, имеют данные эхоэнцефалографии.

Изменения глазного дна (застойные соски) и ликвора (примесь крови) непостоянные.

В затруднительных случаях следует провести ангиографию.

Лечение . При подозрении на возможность эпидуральной гематомы - наложение фрезевого отверстия (соответственно проекции средней оболочечной артерии), диагностическая пункция и удаление гематомы. Исходом эпидуральной гематомы может быть организация гематомы с развитием наружного гиперпластического пахименингита.

Субдуральные гематомы - ограниченные скопления крови или кровянистой жидкости в субдуральном пространстве. Источникам их являются пиальные вены, реже затылочные вены, впадающие в поперечный синус. Располагаются эти гематомы обычно на конвекситальной поверхности полушарий большого мозга; иногда наблюдаются двусторонние скопления крови. Большинство гематом - травматической этиологии. Описаны спонтанные, или идиопатические субдуральные гематомы при алкоголизме, инфекциях, авитаминозах и т. д. у пожилых людей.

Субдуральные гематомы делятся на острые (симптомы проявляются в первые 3 сут после травмы), подострые (симптомы развиваются на протяжении 4-14 дней после травмы) и хронические (развивающиеся через несколько недель и даже месяцев) после травмы.

Клиническая картина острой и подострой субдуральной гематомы сходна с эпидуральной гематомой, но компрессия мозга нарастает медленнее, светлый промежуток менее отчетливый. Как правило, выражены симптомы тяжелого сотрясения и ушиба мозга, в то время как локальные симптомы (соответствующие области локализации гематомы) и синдром сдавления мозга менее четкие, чем при эпидуральной гематоме.

Важное диагностическое значение имеют выраженная анизокория - широкий зрачок на стороне гематомы (наблюдается менее часто, чем при эпидуральной гематоме) и пирамидные симптомы на контралатеральной стороне. Чаще, чем при эпидуральной гематоме, отмечается четкий менингеальный синдром.

Исходом субдуральной гематомы может быть рубцевание или образование хронической субдуральной гематомы.

Клиническая картина хронической субдуральной гематомы напоминает симптоматику доброкачественной опухоли и характеризуется нарастающим повышением внутричерепного давления, появлением локальных симптомов, нарушениями психики, нередко судорожными припадками. На глазном дне застойные соски зрительных нервов наблюдаются реже, чем при опухоли мозга. В ликворе-умеренный гиперальбуминоз, ксантохромия, повышенное давление.

В неясных случаях показана ангиография, которая выявляет типичную для субдуральных гематом картину.

Надежным методом диагностики всех видов внутричерепных гематом и дифференцирования их от ушибов мозга является эхоэнцефалография. Эффективность диагностики внутричерепных гематом с помощью эхоэнцефалографии у больных с черепно-мозговой травмой приближается к 90-95%.

Внутримозговые гематомы - скопление жидкой крови или сгустков в мозговой ткани. Встречаются довольно редко, обычно при очень тяжелой травме черепа и головного мозга. Чаще локализуются в белом веществе или совпадают с зоной контузионного очага. Величина их различна (30-150 мл). Источник кровотечения - главным образом сосуды системы средней мозговой артерии. При тяжелой черепно-мозговой травме обычно сочетаются с эпидурадьными или субдуральными гематомами. Гематома выявляется спустя 12- 36 ч после травмы. Для интрацеребральных кровоизлияний характерно бурное развитие клинической картины и быстрое появление грубых очаговых симптомов в виде гемипареза или гемиплегии. Симптоматика складывается из сочетания симптомов нарастающего сдавления мозга и локальных признаков.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с субдуральной и эпидуральной гематомой.

Лечение . Во всех случаях черепно-мозговой травмы, когда возникает подозрение на внутричерепную гематому, необходима каротидная, а при определенных условиях и вертебральная ангиография. Если из-за отсутствия технических условий контрастное исследование невозможно или, если крайне тяжелое коматозное состояние больного диктует проведение немедленного вмешательства, показано наложение диагностических фрезевых трепанационных отверстий.

При всех формах травматических гематом - хирургическое вмешательство.

Переломы свода и основания черепа делятся на комбинированные повреждения свода и основания и переломы основания черепа. Клиника складывается из симптомов сотрясения и ушиба мозга средней и тяжелой формы, стволовых нарушений, поражения черепных нервов мозга, оболочечных явлений и кровотечения из ушей и носа. Частым симптомом является истечение ликвора из носа и ушей. Кровотечение из носа и ушей - менее доказательный симптом, но длительное кровотечение указывает обычно на перелом.

Наиболее часто наблюдается поражение VII и VIII нервов, в редких случаях - тройничного нерва. Поражение IX, X, XII нервов чаще бывает стволового происхождения, но при переломе в области задней черепной ямки в редких случаях отмечается повреждение их корешков. При переломах в области задней черепной ямки с направлением трещин к внутреннему слуховому проходу возможно сочетанное повреждение вестибулярной и слуховой порции слухового и лицевого нервов. Перелом в области передней черепной ямки нередко сопровождается двусторонней или односторонней гипосмией или аносмией. Повреждения зрительного нерва чаще бывают следствием трещин в стенке канала зрительного нерва. Переломы и трещины свода черепа часто сопровождаются развитием эпидуральных гематом. При травмах черепа с повреждением костей нередко встречаются инфекционные осложнения - менингит, энцефалит, абсцессы и т. д.

Лечение . Вдавленный перелом костей свода является показанием к хирургическому лечению. Исключение представляет только вдавленный перелом наружной стенки лобной пазухи, так как он не оказывает давления на мозг. При переломе основания черепа показана диагностическая люмбальная пункция, при подозрении на менингит - повторная пункция. Детальное рентгенологическое исследование, в частности снимки основания черепа, проводится только при удовлетворительном состоянии больного. Нередко перелом основания черепа не удается выявить на рентгенограммах.

Лечение перелома основания черепа консервативное. Для профилактики менингита, особенно при наличии ринореи и отореи, необходимо назначение антибиотиков.

Особенности клиники закрытой черепно-мозговой травмы у детей . Черепно-мозговая травма, часто встречающаяся в детском возрасте, проявляется относительно короткой потерей сознания, меньшей выраженностью симптомов ушиба мозга, реже заканчивается летально по сравнению со взрослыми.

Синдром сотрясения мозга у детей длится несколько часов, реже суток. Наиболее стойкий симптом - рвота. Давление ликвора нормальное или повышенное. Гипотензия встречается крайне редко. Нередки импрессионные переломы свода черепа. Эти особенности клиники объясняются анатомическим строением детского черепа (наличие родничков, склонность костей расходиться в области швов, эластичность костей, более толстый слой черепно-мозговой жидкости и др.).

Оценка жалоб и возможность неврологического обследования у детей труднее, чем у взрослых. Необходимо установить, спит ли ребенок или впал в бессознательное состояние. Диагностические мероприятия (люмбальная пункция) должны проводиться только в самых необходимых случаях. Назначение дегидратационной терапии в легких случаях сотрясения мозга нецелесообразно.

Травма от воздействия воздушной взрывной волны . В мирное время такая травма возможна при взрывах на промышленных предприятиях, в шахтах, в военное время - при разрыве снарядов и авиабомб. При оценке влияния взрывной волны на организм следует учитывать: первичное воздействие ее - непосредственное ударное действие; резкое мгновенное повышение, а затем понижение давления (баротравма); действие звуковой волны; вторичное отбрасывание пострадавшего волной и ушиб головы и тела о почву или другие твердые предметы.

В основе патологии центральной нервной системы лежат острые расстройства мозгового кровообращения, а иногда возникновение контузионных очагов. Патоморфологические изменения выражаются в повреждении сосудистой системы мозга: расширения вен и полнокровии вен и капилляров с последующими диапедезными кровоизлияниями, разрывами сосудов, мелкими кровоизлияниями в вещество мозга.

Клиническая картина . В остром периоде ведущими являются травматический шок, синдромы сотрясения и ушиба мозга разной степени и явления, обусловленные поражением внутренних органов. По степени тяжести травмы нервной системы взрывной волной различают: молниеносную форму (больные, находящиеся в коматозном состоянии несколько часов, умирают, не приходя в сознание), тяжелую форму (протекает по типу тяжелого сотрясения и ушиба мозга); легкую форму (протекает по типу легкой степени сотрясения мозга). Характерна моментальная потеря сознания при отсутствии тошноты и рвоты, которые обычно сопровождают сотрясение мозга при механических ударах головы. Диагноз ставится на основании анамнестических данных, клинической картины сотрясения и ушиба мозга различной степени, нарушений слуха и речи, чаще в виде глухонемоты.

Особенность баротравмы - кровотечение из ушей, носа и горла без наличия перелома основания черепа.

Самым характерным для клиники поражения взрывной волной является расстройство слуха либо слуха и речи (сурдомутизм) после возвращения сознания. Чаще встречается частичная потеря речи в виде дизартрии, замедленности и заикания. Чтение и письмо, как правило, не нарушены. В тяжелых случаях воздушной взрывной травмы при поражении подкорковых ганглиев развиваются травматический паркинсонизм или своеобразные гиперкинезы (размашистые движения, миоклонии).

Лечение . Специфической терапии не существует. На первом месте - борьба с шоком. Необходимо исключить повреждение органов брюшной полости. При синдроме ушиба или компрессии мозга терапия не отличается специфичностью. В остром и раннем периоде глухонемоты - лечение фенамином и прозерином, возбуждающий наркоз (10-25 мл 33% алкоголя внутривенно или ингаляционный эфирный наркоз), психотерапия, логопедические приемы.

Глицерин — лат. Glycerin — при повышенном внутричерепном давлении (ВЧД) способствует устранению патологии. Сиропообразный препарат обладает значительным дегидратирующим (обезвоживающим) эффектом. Внедряясь в кровоток, он способен «связывать» и выводить достаточно большое количество жидкости. Вещество характеризуется как нетоксичное. Его применение внутрь также помогает уменьшить отечность головного мозга. В медицинской практике используется для детей и взрослых на протяжении длительного времени.

Почему повышается ВЧД

Нарушение ВЧД вызывается повышением или снижением количества биологической внутричерепной жидкости – ликвора. Жидкая среда защищает серое и белое вещества от повреждений, важна для питания и дыхания нервных клеток. В норме, в день продуцируется около 1 л ликвора. Примерно 15% ликворной жидкости обновляется ежечасно. Ее нормальная микроциркуляция поддерживает функционирование мозговых структур.

У здорового человека ВЧД колеблется в пределах 3-15 мм рт. столбца. Отклонения от таких показателей указывают на изменение объёма ликвора, могут быть подтверждением опасных патологий, в т. ч:

• Наличием в черепно-мозговой коробке объемных опухолей различного характера.
• Протеканием тяжелых инфекционно-воспалительных процессов: менингита, энцефалита.
• Возникновением тромбоза венозных синусов, вызывающих нарушения в движении цереброспинальной жидкости.
• Диагностированием гидроцефалии – врожденного состояния, характеризующегося нарушением оттока ликвора. Аномалия дает о себе знать в первые дни (месяцы) жизни малыша.
• Перенесенным инфарктом мозга.

Повреждающие мозг патологии влияют на все три фактора, определяющие уровень ВЧД – образование цереброспинальной жидкости, ее всасывание и циркуляцию.

При повышенном ВЧД, отечности мозга медики могут приписать пить глицерин.

Свойства глицерина

В Сети часто встречаются отзывы о положительных свойствах глицерина при высоких показателях ВЧД. К примеру, Анастасия (Тюмень): « У меня диагностировали повышенное внутричерепное давление. Пила глицерин. Прошли головные боли, прекратились носовые кровотечения. Показатели ВЧД пришли в норму». В чем секрет действия глицерина?

Фармацевтический препарат характеризуется следующими свойствами:

• дегидратирующими;
• слабительными;
• дермопротективными.

Гидроксильные группы, входящие в состав молекулы глицерина, обладают высоким сродством к молекулам воды.

Попадая в кровоток, глицерин притягивает и способствует выводу излишней жидкости, т.е. действует по принципу морской губки. Происходит, как следствие, снижение внутричерепного и внутриглазного давления.

В веществе отлично растворяются неорганические соли и щелочи, моно- и дисахариды. Glycerin быстро поглощается, трансформируется печенью.

Использование препарата при росте показателей ВЧД

Медики приписывают глицерин при высоких значениях ВЧД, для снижения (снятия) отечности мозга, а также для коррекции внутриглазного давления.

Как принимать аптечный препарат

Дозировка устанавливается специалистами в соотношении 1,5 г или 2-3 мл подготовленного 50 % гидрораствора на каждый килограмм общего веса индивида. Чтобы изготовить водную смесь (50%) следует соединить в равных частях Glycerin и дистиллированную воду. При следующих приемах норму нужно уменьшить в 2 раза. Рекомендуется употреблять раствор в охлажденном виде для улучшения его специфического вкуса.

Легкая закрытая черепно-мозговая травма, обусловленная сотрясением мозга внутри черепной коробки и приводящая к краткосрочным функциональным отклонениям в работе ЦНС. Симптомами сотрясения выступают: краткосрочная потеря сознания, конградная и ретроградная амнезия, головная боль, тошнота, вазомоторные расстройства, головокружение, анизорефлексия, нистагм. В диагностике важное место занимает исключение более серьезных церебральных повреждений. Терапия включает покой, симптоматическое и сосудисто-нейрометаболическое лечение, витаминотерапию.

МКБ-10

S06.0

Общие сведения

Сотрясение головного мозга (СГМ) - наиболее легкий вид черепно-мозговой травмы (ЧМТ), характеризующийся кратковременным расстройством церебральных функций и не сопровождающийся морфологическими изменениями. В отечественной медицине общепринята классификация ЧМТ с учетом времени потери сознания. Согласно ей, сотрясению мозга сопутствует потеря сознания продолжительностью от пары секунд до 20-30 минут. В западной медицине максимальным временным интервалом потери сознания для СГМ считается 6 ч, поскольку большая продолжительность бессознательного периода практически всегда свидетельствует о повреждении церебральных тканей.

Сотрясение головного мозга составляет до 80% всех случаев ЧМТ. Наиболее часто наблюдается у лиц молодого и среднего возраста, у детей - в возрастном диапазоне от 5 до 15 лет. Отличается большой вариабельностью типов травматизма. Актуальные вопросы, связанные с диагностикой и лечением сотрясения мозга, требуют совместного рассмотрения специалистов в области травматологии и неврологии .

Причины

Сотрясение головного мозга чаще возникает при прямом механическом воздействии на череп (удар головой или по голове). Сотрясение возможно при резком воздействии осевой нагрузки, передающейся посредством позвоночника, например, при падении на ноги или на ягодицы; при резком замедлении или ускорении, например, во время транспортной аварии.

Во всех этих случаях происходит резкое встряхивание головы. Головной мозг как бы «плавает» в цереброспинальной жидкости внутри черепной коробки. При сотрясении мозг испытывает гидродинамический удар вследствие перепада давления цереброспинальной жидкости, распространяющегося как ударная волна. Наряду с этим при большой силе травмирующего воздействия возможен механический удар мозга о кости черепа изнутри.

Патогенез происходящих вследствие сотрясения церебральных изменений до конца не исследован. Предполагается, что в основе клинических проявлений, характеризующих сотрясение головного мозга, лежит функциональное разобщение мозгового ствола и полушарий. Считается, что механическое сотрясение приводит к временному изменению коллоидного состояния и физико-химических характеристик церебральных тканей. Следствием этого является потеря связей между различными отделами мозга. Не исключено, что подобное функциональное разъединение обусловлено нарушением метаболизма нейронов.

Симптомы сотрясения

Сотрясение является закрытой ЧМТ, т. е. не сопровождается переломом черепа . После полученной травмы может иметь место потеря сознания. Ее длительность варьирует и, как правило, не превышает нескольких минут. У некоторых пациентов сотрясение головного мозга не влечет за собой потерю сознания, наблюдается лишь некоторая оглушенность. Во многих случаях отмечается ретроградная и конградная амнезия - утрата воспоминаний о предшествовавших травме событиях и о событиях, происходивших в период нарушенного сознания, соответственно. Реже выявляется антероградная амнезия - утрата памяти на события, возникшие после восстановления ясного сознания.

В соответствии с наличием или отсутствием потери сознания и амнезии выделяют 3 степени тяжести СГМ. При первой степени отсутствует как период потери сознания, так и амнезия. Вторая степень характеризуется наличием амнезии на фоне спутанности сознания, но без его потери. Сотрясение мозга третьей степени предполагает наличие потери сознания.

После восстановления сознания пациенты жалуются на тошноту, головную боль, слабость, головокружение, приливы к голове. Зачастую наблюдается рвота, чаще однократная. Возможен шум в ушах, боль при движении глазами, потливость. Могут отмечаться: расхождение глазных яблок, носовое кровотечение , ухудшение аппетита, нарушения сна . Артериальное давление неустойчивое, пульс лабильный. Большинство указанных симптомов нивелируются в течение первых нескольких суток после травмы. Длительно сохраняться может головная боль, эмоциональная неуравновешенность, вегетативные симптомы (потливость, лабильность АД и пульса), слабость.

Сотрясение головного мозга у детей младшего возраста протекает преимущественно без потери сознания. Как правило, дети возбуждены и плачут, затем погружаются в сон. После сна они капризны, не хотят кушать. Обычно уже через 2-3 дня полностью восстанавливается обычное поведение и аппетит ребенка.

Осложнения

Повторные сотрясения головного мозга могут привести к развитию посттравматической энцефалопатии . Поскольку подобное осложнение часто встречается среди боксёров, оно получило название «энцефалопатия боксёров». Как правило, страдает моторика нижних конечностей. Периодически наблюдается пришлепывание одной стопой или отставание при движении одной ноги. В некоторых случаях наблюдается легкая дискоординация движений, пошатывание, проблемы с равновесием. Иногда преобладают изменения психики: возникают периоды спутанности или заторможенности, в тяжелых случаях происходит заметное обеднение речи, возникает тремор рук.

Посттравматические изменения возможны после любой ЧМТ, вне зависимости от степени ее тяжести. Могут отмечаться эпизоды эмоциональной неуравновешенности с раздражительностью и агрессией, о которых впоследствии пациенты сожалеют. Бывает гиперчувствительность к инфекциям или алкогольным напиткам, под воздействием которых у пациентов возникают расстройства психики вплоть до делирия . Осложнением сотрясения могут выступать неврозы , депрессия и фобические расстройства , возникновение параноидных черт личности. Возможны судорожные приступы, упорная головная боль, повышение внутричерепного давления, вазомоторные нарушения (ортостатический коллапс , потливость, бледность, приливы крови к голове). Реже развиваются психозы , характеризующиеся расстройством восприятия , галлюцинаторным и бредовым синдромами. В отдельных случаях возникает деменция с расстройством памяти , нарушением критики, дезориентацией.

В 10% случаев сотрясение головного мозга приводит к формированию посткоммоционного синдрома . Он развивается спустя несколько дней или месяцев после полученной ЧМТ. Пациентов беспокоит интенсивная головная боль, расстройство сна, нарушение способности к концентрации внимания, головокружение, беспокойство. Хронический посткоммоционный синдром плохо поддается психотерапии , а применение наркотических анальгетиков для купирования головной боли зачастую приводит к развитию зависимости.

Диагностика

Сотрясение головного мозга диагностируется на основании анамнестических данных о травме и времени потери сознания, жалоб пациента, результатов объективного осмотра невролога и инструментальных исследований. В неврологическом статусе в ближайший после травмы период наблюдается мелкоразмашистый нистагм , легкая и непостоянная асимметрия рефлексов, у молодых пациентов - симптом Маринеску-Радовича (гомолатеральное сокращение мышц подбородка при раздражении возвышения большого пальца ладони), в некоторых случаях - слабо выраженные оболочечные (менингеальные) симптомы. Поскольку под маской сотрясения могут скрываться более серьезные повреждения головного мозга, важное значение имеет наблюдение пациента в динамике. Если диагноз СГМ установлен верно, то выявленные при неврологическом осмотре отклонения исчезают спустя 3-7 дней после травмы.

После полученной ЧМТ в обязательном порядке проводится рентгенография черепа , позволяющая подтвердить отсутствие/наличие переломов черепа. Для исключения внутримозговой гематомы и других скрытых повреждений головного мозга назначается электроэнцефалография , эхоэнцефалография и офтальмоскопия (осмотр глазного дна). Но лучшим способом диагностики ЧМТ остаются методы нейровизуализации. При сотрясении мозга МРТ и КТ не выявляют каких-либо структурных изменений в тканях мозга. Если имеют место петехиальные кровоизлияния или отек мозга, то следует думать об ушибе головного мозга , а не о его сотрясении.

Лечение сотрясения

Поскольку за сотрясением может скрываться гораздо более тяжелая травма, всем пациентам рекомендуется госпитализация. Основу терапии составляет здоровый сон и покой. В первые 1-2 дня пациентам следует соблюдать постельный режим, исключить просмотр телевизора, работу за компьютером, чтение и прослушивание аудиозаписей в наушниках. После исключения других церебральных повреждении пациенты с СГМ могут быть выписаны для амбулаторного лечения.

Фармакотерапия требуется не во всех случаях сотрясения мозга и носит преимущественно симптоматический характер. Купирование головной боли проводят при помощи обезболивающих. При головокружении назначают эрготоксин, экстракт белладонны, экстракт гинкго билоба, платифиллин. В качестве успокоительных средств используют пустырник, фенобарбитал, валериану; при инсомнии - зопиклон или доксиламин на ночь; по показаниям - медазепам, фенозепам, оксазепам.

Сотрясение головного мозга 3 степени является показанием для проведения курсовой сосудисто-нейрометаболической терапии, которая предусматривает комбинацию одного из сосудистых средств (ницерголина, циннаризина, винпоцетина) и ноотропа (ноопепта, глицина, пирацетама). Эффективно включение в схему лечения антиоксидантов (мельдония, мексидола, цитофлавина) и препаратов магния (магния лактата с пиридоксином, калия и магния аспарагината). При астении рекомендован прием поливитаминов, элеутерококка, лимонника.

Прогноз

Соблюдение режима и адекватное лечение СГМ приводит к полному выздоровлению и восстановлению трудоспособности. Некоторое время (максимально в течение года после травмы) могут наблюдаться ослабление памяти и внимательности, головные боли, увеличенная чувствительность к свету и звукам, нарушения сна, утомляемость. Повторная травма существенно увеличивает риск развития осложнений и инвалидизации.

Профилактика

Профилактика сотрясения мозга включает защиту головы на производстве и при занятиях спортом. Работа на стройке предполагает ношение каски, некоторые виды спорта (скейтборд, хоккей, бейсбол, езда на велосипеде или мотоцикле, катание на роликах) требуют ношения специальных шлемов. При поездке в автомобиле необходимо пристегиваться ремнями безопасности. В бытовых условиях необходимо следить, чтобы коридоры были свободными для прохода, а жидкость, случайно разлитая на полу была сразу вытерта.