Легкие форма расположение и строение. Особенности строения сегментов легкого

Легкие, pulmones (от греч. - pneumon, отсюда воспаление легких - пневмония), расположены в грудной полости, cavitas thoracis, по сторонам от сердца и больших сосудов, в плевральных мешках, отделенных друг от друга средостением, mediastinum, простирающимся от позвоночного столба сзади до передней грудной стенки спереди.

Правое легкое большего объема, чем левое (приблизительно на 10%), в то же время оно несколько короче и шире, во-первых, благодаря тому, что правый купол диафрагмы стоит выше левого (влияние объемистой правой доли печени), и, во-вторых, сердце располагается больше влево, чем вправо, уменьшая тем самым ширину левого легкого.

Каждое легкое, pulmo , имеет неправильно конусовидную форму, с основанием, basis pulmonis, направленным вниз, и закругленной верхушкой, apex pulmonis, которая выстоит на 3 - 4 см выше I ребра или на 2 - 3 см выше ключицы спереди, сзади же доходит до уровня VII шейного позвонка. На верхушке легких заметна небольшая борозда, sulcus subclavius, от давления проходящей здесь подключичной артерии.

В легком различают три поверхности. Нижняя, fades diaphragmatica, вогнута соответственно выпуклости верхней поверхности диафрагмы, к которой она прилежит. Обширная реберная поверхность, fades costalis, выпукла соответственно вогнутости ребер, которые вместе с лежащими между ними межреберными мышцами входят в состав стенки грудной полости.

Медиальная поверхность, facies medialis, вогнута, повторяет в большей части очертания перикарда и делится на переднюю часть, прилегающую к средостению, pars mediastinal, и заднюю, прилегающую к позвоночному столбу, pars vertebrdlis. Поверхности отделены краями: острый край основания носит название нижнего, margo inferior; край, также острый, отделяющий друг от друга fades medialis и costalis, - margo anterior.

На медиальной поверхности кверху и кзади от углубления от перикарда располагаются ворота легкого, hilus pulmonis , через которые бронхи и легочная артерия (а также нервы) входят в легкое, а две легочные вены (и лимфатические сосуды) выходят, составляя все вместе корень легко-г о, radix pulmonis. В корне легкого бронх располагается дор-сально, положение легочной артерии неодинаково на правой и левой сторонах. В корне правого легкого a. pulmonalis располагается ниже бронха, на левой стороне она пересекает бронх и лежит выше него.

Легочные вены на обеих сторонах расположены в корне легкого ниже легочной артерии и бронха. Сзади, на месте перехода друг в друга реберной и медиальной поверхностей легкого, острого края не образуется, закругленная часть каждого легкого помещается здесь в углублении грудной полости по сторонам позвоночника (sulci pulmonales) .

Каждое легкое посредством борозд, fissurae interlobares , делится на доли, lobi . Одна борозда, косая, fissura obllqua , имеющая на обоих легких, начинается сравнительно высоко (на 6 -7 см ниже верхушки) и затем косо спускается вниз к диафрагмальной поверхности, глубоко заходя в вещество легкого.

Она отделяет на каждом легком верхнюю долю от нижней. Кроме этой борозды, правое легкое имеет еще вторую, горизонтальную, борозду, fissura horizontalis, проходящую на уровне IV ребра. Она отграничивает от верхней доли правого легкого клиновидный участок, составляющий среднюю долю. Таким образом, в правом легком имеется три доли: lobi superior, medius et inferior .

В левом легком различают только две доли: верхнюю, lobus superior, к которой отходит верхушка легкого, и нижнюю, lobus inferior, более объемистую, чем верхняя. К ней относятся почти вся диафрагмальная поверхность и большая часть заднего тупого края легкого. На переднем крае левого легкого, в нижней его части, имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca pulmonis sinistri, где легкое, как бы оттесненное сердцем, оставляет незакрытым значительную часть перикарда.

Лёгкие (pulmones) - представляют собой парный орган, занимающий практически всю полость грудной клетки и являющийся главным органом дыхательной системы.

Лёгкие заложены в грудной полости, прилегая справа и слева к сердцу. Они имеют форму полуконуса, основание, которого расположено на диафрагме, а верхушка выступает на 1-3 см выше ключицы.

Легкие состоят из долей. Правое лёгкое состоит из 3, а левое из 2 долей.

Скелет лёгкого образуют древовидно разветвляющиеся бронхи.

Каждое лёгкое покрыто серозной оболочкой — лёгочной плеврой и лежит в плевральном мешке. Внутренняя поверхность грудной полости покрыта пристеночной плеврой. Снаружи каждая из плевр имеет слой железистых клеток, выделяющих плевральную жидкость в плевральную щель (пространство между стенкой грудной полости и лёгким). С внутренней (сердечной) поверхности в лёгких имеется углубление — ворота лёгких. В них входят бронхи, легочная артерия, и выходят две лёгочных вены. Лёгочная артерия ветвится параллельно ветвлению бронхов.

Ткань лёгкого состоит из долек шириной 15 мм и длиной 25 мм пирамидальной формы, обращенных основанием к поверхности. В вершину каждой дольки входит бронх, внутри дольки образующий 18-20 концевых бронхиол. В свою очередь, каждая из бронхиол заканчивается ацинусом, являющимся структурно-функциональным элементом лёгких. Ацинус состоит из 20-50 альвеолярных бронхиол, которые делятся на альвеолярные ходы; стенки которых усеяны большим количеством альвеол. Каждый альвеолярный ход переходит в концевые отделы — 2 альвеолярных мешочка.

Основная функция легких - газообмен (обогащение крови кислородом и выделение из нее углекислоты).

Газообмен обеспечивается за счет активных движений грудной стенки и диафрагмы в сочетании с сокращениями самих легких. Процесс газообмена происходит непосредственно в альвеолах.

Дыхательная поверхность легких превышает поверхность тела примерно в 75 раз.

Физиологическая роль легких не ограничивается газообменом.

Кроме газообмена легкие выполняют секреторно-выделительную функцию, принимают участие в обменных процессах, также процессе теплорегуляции, обладают фагоцитарными свойствами.

Эмфизема легкого – хроническое заболевание легких, характеризующееся расширением мелких бронхиол (конечных разветвлений бронхов) и разрушением перегородок между альвеолами. Название болезни происходит от греческого emphysao – раздувать. В ткани легких образуются пустоты, заполненные воздухом, а сам орган раздувается и значительно увеличивается в объеме.

Проявления эмфиземы легких – одышка , затрудненное дыхание, кашель с небольшим выделением слизистой мокроты, признаки дыхательной недостаточности. Со временем грудная клетка расширяется и принимает характерную бочкообразную форму.

Причины развития эмфиземы легкого разделяют на две группы:

• Факторы, нарушающие эластичность и прочность легочной ткани – вдыхание загрязненного воздуха, курение , врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина (вещества, останавливающего разрушение стенок альвеол).
• Факторы, повышающие давление воздуха в бронхах и альвеолах – хронический обструктивный бронхит , закупорка бронха инородным телом.

Риск развития болезни у некоторых категорий выше, чем у других людей:

• Врожденные формы эмфиземы легкого, связанные с дефицитом сывороточного белка, чаще выявляются у жителей Северной Европы.
• Мужчины болеют чаще. Эмфизема обнаруживается при вскрытии у 60% мужчин и 30% женщин.
• У курящих людей риск развития эмфиземы в 15 раз выше. Пассивное курение также опасно.

Анатомия легких

Каждое легкое окружено двухслойной оболочкой плеврой. Один ее слой срастается с легким, а другой с грудной клеткой. Между листами плевры остается пространство – плевральная полость, в которой есть определенное количество плевральной жидкости. Такое строение способствует растяжению легких во время вдоха.

Из-за особенностей анатомии правое легкое больше левого на 10%. Правое легкое состоит из трех долей, а левое из двух. Доли делятся на сегменты, а те в свою очередь на вторичные дольки. Последние состоят из 10-15 ацинусов.
Ворота легкого располагаются на внутренней поверхности. Это место, где в легкое входят бронхи, артерия, вены. Вместе они составляют корень легкого.

Функции легких:

• обеспечивают насыщение крови кислородом и выведение углекислого газа
• участвуют в теплообмене на счет испарения жидкости
• выделяют иммуноглобулин А и другие вещества для защиты от инфекций
• участвуют в преобразовании гормона – ангиотензина, вызывающего сужение сосудов

1. бронхи, по которым воздух поступает в легкие;
2. альвеолы, в которых происходит газообмен;
3. кровеносные сосуды, по которым движется кровь от сердца к легким и назад к сердцу;

1. Трахея и бронхи – называются дыхательными путями.

   Трахея на уровне 4-5 позвонка разделяется на 2 бронха – правый и левый. Каждый из бронхов заходит в легкое и составляет там бронхиальное дерево. Правый и левый – это бронхи 1-го порядка, в месте их разветвления образуются бронхи 2-го порядка. Самые мелкие – бронхи 15-го порядка.

   Мелкие бронхи разветвляются, образуя 16-18 тонких дыхательных бронхиол. От каждой из них отходят альвеолярные ходы, заканчивающиеся тонкостенными пузырьками – альвеолами.

   Функция бронхов – обеспечить проведение воздуха от трахеи к альвеолам и обратно.

   Строение бронхов .

   1. Хрящевая основа бронхов
      • крупные бронхи вне легкого состоят из хрящевых колец
      • крупные бронхи внутри легкого – между хрящевыми полукольцами появляются хрящевые связи. Таким образом, обеспечивается решетчатая структура бронхов.
      • мелкие бронхи – хрящи имеют вид пластин, чем меньше бронх, тем тоньше пластины
      • конечные мелкие бронхи хрящей не имеют. В их стенках содержатся только эластичные волокна и гладкие мышцы
   2. Мышечный слой бронхов – гладкие мышцы расположены циркулярно. Они обеспечивают сужение и расширение просвета бронхов. В месте разветвления бронхов есть особые пучки мышц, которые могут полностью перекрыть вход в бронх и вызвать его обструкцию.
   3. Реснитчатый эпителий, выстилающий просвет бронхов, выполняет защитную функцию – защищает от инфекций , передающихся воздушно капельным путем. Мелкие ворсинки выводят из отдаленных бронхов бактерии и мелкие частицы пыли в более крупные бронхи. Оттуда они удаляются при кашле.
   4. Железы легких
      • одноклеточные железы, выделяющие слизь
      • мелкие лимфатические узлы, связанные с более крупными лимфоузлами на средостенье и трахее.
2. Альвеола – пузырек, в легких, оплетенный сетью кровеносных капилляров. В легких содержится более 700 млн. альвеол. Такая структура позволяет увеличить поверхность, в которой происходит газообмен. Внутрь пузырька по бронхам поступает атмосферный воздух. Через тончайшую стенку в кровь всасывается кислород, а внутрь альвеолы углекислый газ, выводящийся при выдохе.

   Участок вокруг бронхиолы называется – ацинус. Он напоминает гроздь винограда и состоит из разветвлений бронхиолы, альвеолярных ходов и самих альвеол

3. Кровеносные сосуды . В легкие кровь поступает из правого желудочка. Она содержит мало кислорода и много углекислого газа. В капиллярах альвеол кровь обогащается кислородом и отдает углекислый газ. После этого она собирается в вены и попадает в левое предсердие.

Причины эмфиземы легких

1. Нарушение эластичности и прочности тканей легкого:
   • Врожденная недостаточность α-1 антитрипсина . У людей с этой аномалией протеолитические ферменты (функция которых уничтожать бактерии) разрушают стенки альвеол. Тогда как в норме α-1 антитрипсин обезвреживает эти ферменты через несколько десятых секунды, после их выделения.
   • Врожденные дефекты строения легочной ткани . Из-за особенностей строения бронхиолы спадаются, и повышается давление в альвеолах.
   • Вдыхание загрязненного воздуха : смог, табачный дым, угольная пыль, токсические вещества. Наиболее опасными в этом отношении признаны кадмий, окислы азота и серы, выделяемые тепловыми станциями и транспортом. Их мельчайшие частицы проникают в бронхиолы, откладываются на их стенках. Они повреждают реснитчатый эпителий и сосуды, питающие альвеолы а также активизируют особые клетки альвеолярные макрофаги.

     Они способствует повышению уровня нейтрофильной эластазы, протеолитического фермента, разрушающего стенки альвеол.

   • Нарушение гормонального баланса . Нарушение соотношения между андрогенами и эстрогенами нарушает способность гладких мышц бронхиол к сокращению. Это приводит к растяжению бронхиол и образованию полостей без разрушения альвеол.
   • Инфекции дыхательных путей : хронический бронхит, пневмония . Клетки иммунитета макрофаги и лимфоциты выявляют протеолитическую активность: они вырабатывают ферменты , растворяющие бактерии и белок, из которого состоят стенки альвеол.

     К тому же сгустки мокроты в бронхах пропускают воздух внутрь альвеол, но не выпускают его в обратном направлении.

     Это приводит к переполнению и перерастяжению альвеолярных мешочков.

   • Возрастные изменения связаны с ухудшением кровообращения. К тому же пожилые люди более чувствительны к токсическим веществам в воздухе. При бронхитах и пневмониях легочная ткань хуже восстанавливается.
2. Повышение давления в легких.
   • Хронический обструктивный бронхит. Нарушается проходимость мелких бронхов. При выдохе в них остается воздух. С новым вдохом поступает новая порция воздуха, что приводит к перерастяжению бронхиол и альвеол. Со временем в их стенках возникают нарушения, приводящие к образованию полостей.
   • Профессиональные вредности. Стеклодувы, музыканты-духовики. Особенностью данных профессий является повышение давления воздуха в легких. Постепенно ослабляются гладкие мышцы в бронхах, и нарушается кровообращение в их стенках. При выдохе весь воздух не изгоняется, к нему добавляется новая порция. Развивается порочный круг, приводящий к появлению полостей.
   • Закупорка просвета бронха инородным телом приводит к тому, что воздух, оставшийся в сегменте, легкого не может выйти наружу. Развивается острая форма эмфиземы.
   Ученым не удалось установить точную причину развития эмфиземы легких. Они считают, что появление болезни связано с сочетанием нескольких факторов, которые одновременно воздействуют на организм.

1. Растяжение бронхиол и альвеол – их размер увеличивается вдвое.
2. Гладкие мышцы растягиваются, а стенки сосудов истончаются. Капилляры запустевают и нарушается питание в ацинусе.
3. Эластические волокна дегенерируют. При этом разрушаются стенки между альвеолами и образуются полости.
4. Уменьшается площадь, в которой происходит газообмен между воздухом и кровью. Организм испытывает дефицит кислорода.
5. Расширенные участки сдавливают здоровую ткань легких, что еще больше нарушает вентиляционную функцию легких. Появляется одышка и другие симптомы эмфиземы.
6. Для компенсации и улучшения дыхательной функции легких активно подключается дыхательная мускулатура.
7. Увеличивается нагрузка на малый круг кровообращения – сосуды легких переполняются кровью. Это вызывает нарушения в работе правых отделов сердца.

Виды эмфизем

По характеру течения:

• Острая . Развивается при приступе бронхиальной астмы, попадании в бронхи инородного предмета, резкой физической нагрузке. Сопровождается перерастяжением альвеол и вздутием легкого. Это обратимое состояние, но требует срочной медицинской помощи.
• Хроническая . Развивается постепенно. На ранней стадии изменения обратимы. Но без лечения болезнь прогрессирует и может привести к инвалидности.

• Первичная эмфизема . Самостоятельное заболевание, которое развивается в связи с врожденными особенностями организма. Может диагностироваться даже у младенцев. Быстро прогрессирует и тяжелее поддается лечению.
• Вторичная эмфизема . Болезнь возникает на фоне хронических обструктивных заболеваний легких. Начало часто остается незамеченным, симптомы усиливаются постепенно, приводя к снижению трудоспособности. Без лечения появляются крупные полости, которые могут занимать целую долю легкого.

• Диффузная форма . Ткань легкого равномерно поражена. Альвеолы разрушаются по всей легочной ткани. При тяжелых формах может потребоваться трансплантация легких.
• Очаговая форма. Изменения возникают вокруг туберкулезных очагов, рубцов, в местах к которым подходит закупоренный бронх. Проявления болезни менее выражены.

• Панацинарная эмфизема (везикулярная, гипертрофическая). Повреждены и вздуты все ацинусы в доле легкого или целом легком. Между ними отсутствует здоровая ткань. Соединительная ткань в легком не разрастается. В большинстве случаев признаков воспаления нет, однако есть проявления дыхательной недостаточности. Формируется у больных с тяжелой эмфиземой.
• Центрилобулярная эмфизема . Поражение отдельных альвеол в центральной части ацинуса. Просвет бронхиол и альвеол расширяется, это сопровождается воспалением и выделением слизи. На стенках поврежденных ацинусов развивается фиброзная ткань. Между измененными участками паренхима (ткань) легких остается неповрежденной и выполняет свою функцию.
• Периацинарная (дистальная, перилобулярная, парасептальная) – поражение крайних отделов ацинуса возле плевры. Эта форма развивается при туберкулезе и может привести к пневмотораксу – разрыву пораженного участка легкого.
• Околорубцовая – развивается вокруг рубцов и очагов фиброза в легких. Симптомы болезни обычно выражены незначительно.
• Буллезная (пузырчатая) форма. На месте разрушенных альвеол образуются пузыри, размером от 0,5 до 20 и более см. Они могут располагаться возле плевры или по всей ткани легкого, преимущественно в верхних долях. Буллы могут инфицироваться, сдавливать окружающую ткань или разрываться.
• Интерстициальная (подкожная) – характеризуется появлением под кожей пузырьков воздуха. Альвеолы разрываются, и пузырьки воздуха по лимфатическим и тканевым щелям поднимаются под кожу шеи и головы. Пузырьки могут остаться в легких, при их разрыве возникает спонтанный пневмоторакс.

• Компенсаторная – развивается после удаления одной доли легкого. Когда здоровые участки раздуваются, стремясь занять освободившееся место. Увеличенные альвеолы окружены здоровыми капиллярами, а в бронхах нет воспаления. Дыхательная функция легких при этом не улучшается.
• Старческая – вызвана возрастными изменениями в сосудах легких и разрушением эластичных волокон в стенке альвеол.
• Лобарная – встречается у новорожденных, чаще мальчиков. Ее появление связывают с непроходимостью одного из бронхов.

Симптомы эмфиземы легкого

Диагностика эмфиземы легкого

Обследование у врача

Инструментальные методы диагностики эмфиземы легкого

1. Рентгенография – исследование состояния легких с помощью рентгеновских лучей, в результате которого на пленке (бумаге) получают изображение внутренних органов. Обзорный снимок грудной клетки делают в прямой проекции. Это означает, что пациент во время съемки стоит лицом к аппарату. Обзорный снимок позволяет выявить патологические изменения в органах дыхания и степень их распространения. Если на снимке будут признаки болезни, то назначают дополнительные исследования: МРТ, КТ, спирометрию, пикфлоуметрию.

   Показания:

   • 1 раз в год в рамках профилактического осмотра
   • длительный кашель
   • одышка
   • хрипы , шум трения плевры
   • ослабление дыхания
   • пневмоторакс
   • подозрение на эмфизему, хронический бронхит, пневмонию, туберкулез легких
   Противопоказания:
   • период кормления грудью
   Симптомы эмфиземы легкого:
   • легкие увеличены, они сдавливают средостенье и находят друг на друга
   • пораженные участки легкого выглядят чрезмерно прозрачными
   • расширение межреберных промежутков при активной работе мышц
   • нижний край легких опущен
   • низкое стояние диафрагмы
   • уменьшение количества сосудов
   • буллы и очаги завоздушивания ткани
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) легких – исследование легких, основанное на резонансном поглощении радиоволн атомами водорода в клетках, а чувствительная аппаратура фиксирует эти изменения. МРТ легких дает сведенья о состоянии крупных бронхов сосудов, лимфоидной ткани, наличии жидкости и очаговых образованиях в легких. Позволяет получить срезы толщиной 10 мм и рассмотреть их с разных позиций. Для изучения верхних частей легких и участков вокруг позвоночника внутривенно вводят контрастное вещество – препарат гадолиния.

   Недостаток – воздух мешает точно визуализировать мелкие бронхи и альвеолы, особенно на периферии легких. Поэтому ячеистая структура альвеол и степень разрушения стенок просматриваются не четко.

   Процедура длится 30-40 минут. На протяжении этого времени пациенту необходимо неподвижно лежать в туннеле магнитного томографа. МРТ не связана с облучением, поэтому исследование разрешено беременным и кормящим женщинам.

   Показания:

   • есть симптомы болезни, но на рентгеновском снимке изменений обнаружить не удается
   • опухоли, кисты
   • подозрение на туберкулез, саркоидоз , при которых образуются мелкие очаговые изменения
   • увеличение внутригрудных лимфатических узлов
   • аномалии развития бронхов, легких и их сосудов
   Противопоказания:
   • наличие кардиостимулятора
   • металлические имплантанты, скобы, осколки
   • психические заболевания, не позволяющие длительно лежать без движения
   • вес пациента свыше 150 кг
   Симптомы эмфиземы:
   • повреждение альвеолярных капилляров в месте разрушения легочной ткани
   • нарушение кровообращения в мелких легочных сосудах
   • признаки сдавливания здоровой ткани расширенными участками легкого
   • увеличение объема плевральной жидкости
   • увеличение размеров пораженных легких
   • полости-буллы разного размера
   • низкое стояние диафрагмы
3. Компьютерная томография (КТ) легких позволяют получить послойное изображение строения легких. В основе КТ поглощение и отражение тканями рентгеновских лучей. На основании полученных данных компьютер составляет послойное изображение толщиной 1мм-1см. Исследование нформативно на ранних сроках заболевания. При введении контрастного вещества КТ дает более полную информацию о состоянии сосудов легких.

   Во время КТ легких рентгеновский излучатель вращается вокруг неподвижно лежащего пациента. Сканирование продолжается около 30 секунд. Врач попросит несколько раз задержать дыхание. Вся процедура занимает не более 20 минут. С помощью компьютерной обработки рентгеновские снимки, полученные с разных точек, суммируются в послойное изображение.

   Недостаток – значительная лучевая нагрузка.

   Показания:

   • при наличии симптомов не рентгеновском снимке изменения не обнаружены или их необходимо уточнить
   • болезни с образованием очагов или с диффузным поражением паренхимы легкого
   • хронический бронхит, эмфизема
   • перед бронхоскопией и биопсией легкого
   • решение вопроса об операции
   Противопоказания:
   • аллергия на контрастное вещество
   • крайне тяжелое состояние пациента
   • тяжелый сахарный диабет
   • почечная недостаточность
   • беременность
   • вес пациента, превышающий возможности аппарата
   Симптомы эмфиземы:
   • повышение оптической плотности легкого до -860-940 HU – это завоздушенные участки легкого
   • расширение корней легких – крупных сосудов, входящих в легкое
   • заметны расширенные ячейки – участки слияния альвеол
   • выявляет размер и расположение булл
4. Сцинтиграфия легких – введение в легкие меченных радиоактивных изотопов с последующим выполнением серии снимков вращающейся гамма-камерой. Препараты технеция - 99 М вводят внутривенно или в виде аэрозоля.

   Пациента помещают на стол, вокруг которого вращается датчик.

   Показания:

   • ранняя диагностика сосудистых изменений при эмфиземе
   • контроль эффективности лечения
   • оценка состояния легких перед операцией
   • подозрение на онкологические заболевания легких
   Противопоказания:
   • беременность
   Симптомы эмфиземы:
   • сдавливание легочной ткани
   • нарушение кровотока в мелких капиллярах


5. Спирометрия – функциональное исследование легких, изучение объема внешнего дыхания. Процедуру проводят с помощью прибора-спирометра, который регистрирует количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.

   Пациент берет в рот загубник, подсоединенный к дыхательной трубке с датчиком. На нос надевают зажим, который перекрывает носовое дыхание. Специалист рассказывает, какие дыхательные тесты необходимо выполнить. А электронное устройство преобразовывает показания датчика в цифровые данные.

   Показания:

   • нарушение дыхания
   • хронический кашель
   • профессиональные вредности (угольная пыль, краска, азбест)
   • стаж курения более 25 лет
   • заболевания легких (бронхиальная астма , пневмосклероз , хроническая обструктивная болезнь легких)
   Противопоказания:
   • туберкулез
   • пневмоторакс
   • кровохарканье
   • недавно перенесенные инфаркт , инсульт , операция на животе или грудной клетке
   Симптомы эмфиземы:
   • увеличение общей емкости легких
   • увеличение остаточного объема
   • снижение жизненной емкости легких
   • снижение максимальной вентиляции
   • повышение сопротивления в дыхательных путях на выдохе
   • снижение скоростных показателей
   • уменьшение растяжимости легочной ткани
   При эмфиземе легких эти показатели снижены на 20-30%
6. Пикфлоуметрия – измерение максимальной скорости выдоха для определения обструкции бронхов.

   Определяется с помощью прибора – пикфлоуметра. Пациенту необходимо плотно обхватить мундштук губами и сделать максимально быстрый и сильный выдох через рот. Процедуру повторяют 3 раза с интервалом в 1-2 минуты.

   Желательно проводить пикфлоуметрию утром и вечером в одно и то же время до приема лекарств.

   Недостаток – исследование не может подтвердить диагноз «эмфизема легкого». Скорость выдоха снижается не только при эмфиземе, но и при бронхиальной астме, предастме, хронической обструктивной болезни легких.

   Показания:

   • любые заболевания, сопровождающиеся обструкцией бронхов
   • оценка результатов лечения
   Противопоказаний не существует.

   Симптомы эмфиземы:

   • снижение скорости выдоха на 20%
7. Определение газового состава крови – исследование артериальной крови в ходе которого определяют давление в крови кислорода и углекислого газа и их процентное содержание, кислотно-щелочное равновесие крови. Результаты показывают, насколько эффективно кровь в легких очищается от углекислого газа и обогащается кислородом. Для исследования обычно делают пункцию локтевой артерии. В шприц с гепарином берут образец крови, помещают ее в лед и отправляют в лабораторию.

   Показания:

   • цианоз и другие признаки кислородного голодания
   • нарушения дыхания при астме, хронической обструктивной болезни легких, эмфиземе
   Симптомы:
   • напряжение кислорода в артериальной крови ниже 60-80 мм рт. ст
   • процентное содержание кислорода в крови менее 15%
   • повышение напряжения углекислого газа в артериальной крови свыше 50 мм рт. ст
8. Общий анализ крови – исследование, которое включает подсчет клеток крови и изучение их особенностей. Для анализа берут кровь из пальца или из вены.

   Показания – любые заболевания.

   Противопоказаний не существует.

   Отклонения при эмфиземе:

   • повышенное количество эритроцитов свыше 5 10 12 /л
   • повышен уровень гемоглобина свыше 175 г/л
   • повышение гематокрита свыше 47%
   • снижена скорость оседания эритроцитов 0 мм/час
   • повышена вязкость крови: у мужчин свыше 5 сПз у женщин свыше 5,5 сПз

Лечение эмфиземы

• улучшение качества жизни больных – устранение одышки и слабости
• профилактика развития сердечной и дыхательной недостаточности
• замедление прогрессирования болезни

• полный отказ от курения
• физические упражнения для улучшения вентиляции легких
• прием медикаментов, улучшающих состояние дыхательных путей
• лечение патологии, вызвавшей развитие эмфиземы

Лечение эмфиземы медикаментами

Лечебные мероприятия при эмфиземе

1. Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмы и межреберных мышц. Электростимуляция импульсными токами частотой от 5 до 150 Гц направлена на облегчение выдоха. При этом улучшается энергетическое обеспечение мышц, крово- и лимфообращение. Таким образом, удается избежать утомления дыхательной мускулатуры, за которой следует дыхательная недостаточность. Во время процедуры возникают безболезненные сокращения мышц. Сила тока дозируется индивидуально. Количество процедур 10-15 на курс.
2. Ингаляции кислородом . Ингаляцию проводят длительно по 18 часов в сутки. При этом кислород подается в маску со скоростью 2–5 л в минуту. При тяжелой дыхательной недостаточности для ингаляции используют гелиево-кислородные смеси.
3. Дыхательная гимнастика - тренировка дыхательной мускулатуры, направленная на укрепление и координацию мышц во время дыхания. Все упражнения повторяют 4 раза в день по 15 минут.
   • Выдох с сопротивлением. Сделать медленный выдох через соломинку для коктейля в стакан, наполненный водой. Повторить 15-20 раз.
   • Диафрагмальное дыхание. На счет 1-2-3 сделать сильный глубокий вдох, втянув живот. На счет 4 сделать выдох – надув живот. Затем напрячь мышцы пресса и глухо покашлять. Это упражнение способствует отхождению мокроты.
   • Выжимание лежа. Лежа на спине согнуть ноги и обхватить колени руками. На вдохе набрать полные легкие воздуха. На выдохе выпятить живот (диафрагмальный выдох). Выпрямить ноги. Напрячь пресс и покашлять.

Когда нужна операция при эмфиземе?

Показания к операции при эмфиземе:

• одышка, приводящая к потере трудоспособности
• буллы, занимающие более 1/3 грудной клетки
• осложнения эмфиземы – кровохарканье, рак, инфекция, пневмоторакс
• множественные буллы
• постоянные госпитализации
• диагноз «эмфизема легкого тяжелой степени»

• воспалительный процесс – бронхит, пневмония
• астма
• истощение
• выраженная деформация грудной клетки
• возраст старше 70 лет

Виды операций при эмфиземе легкого

1. Трансплантация легкого и ее варианты: трансплантация легких вместе с сердцем трансплантация доли легкого. Трансплантацию проводят при объемном диффузном поражении или множественных крупных буллах. Цель – заменить пораженное легкое здоровым донорским органом. Однако очередь на трансплантацию, как правило, слишком большая и могут возникнуть проблемы с отторжением органа. Поэтому к таким операциям прибегают лишь в крайнем случае.


2. Уменьшение объема легкого. Хирург удаляет наиболее поврежденные участки, примерно 20-25% легкого. При этом улучшается робота оставшейся части легкого и дыхательных мышц. Легкое не сдавливается, восстанавливается его вентиляция. Операцию проводят одним из трех способов.

Вскрытие грудной клетки. Врач удаляет пораженную долю и накладывает швы для герметизации легкого. После чего накладывает шов на грудную клетку.

3. Миниинвазивная методика (торакоскопия) под контролем видеооборудования. Между ребрами делают 3 небольших разреза. В один вводится минивидеокамера, а в другие – хирургические инструменты. Пораженный участок удаляется через эти разрезы.
4. Бронхоскопическая операция . Бронхоскоп с хирургическим оборудованием вводят через рот. Поврежденный участок удаляют через просвет бронха. Такая операция возможна лишь в том случае, когда пораженный участок находится поблизости от крупных бронхов.

Нужна ли госпитализация для лечения эмфиземы?

Показания для госпитализации:

• резкое усиление симптомов (одышка в покое, сильная слабость)
• появление новых признаков болезни (цианоз, кровохарканье)
• неэффективность назначенного лечения (симптомы не уменьшаются, ухудшаются показатели пикфлоуметрии)
• тяжелые сопутствующие заболевания
• впервые развившиеся аритмии
• сложности с установлением диагноза;

Питание при эмфиземе (диета).

Основные принципы диеты при эмфиземе

1. Повышение калорийности до 3500 ккал. Питание 4-6 раз в день небольшими порциями.
2. Белки до 120 г в день. Больше половины из них должны быть животного происхождения: мясо животных и птицы, печень, колбасные изделия, рыба любых сортов и морепродукты, яйца, молочные продукты. Мясо в любой кулинарной обработке, исключая чрезмерное жаренье.
Все осложнения эмфиземы легкого являются опасными для жизни. Поэтому при появлении любых новых симптомов необходимо срочно обращаться за медицинской помощью.

• Пневмоторакс . Разрыв листка плевры, окружающего легкое. При этом воздух выходит в плевральную полость. Легкое спадается и становится неспособно к расправлению. Вокруг него в плевральной полости скапливается жидкость, которую требуется удалять. Появляется сильная боль в груди, усиливающаяся при вдохе, панический страх, учащенное серцебиение, больной принимает вынужденное положение. Лечение необходимо начать немедленно. Если легкое не расправится за 4-5 дней, понадобится операция.
• Инфекционные осложнения. Снижение местного иммунитета повышает чувствительность легких к бактериальным инфекциям. Часто развиваются тяжелые бронхиты и пневмонии, которые переходят в хроническую форму. Симптомы: кашель с гнойной мокротой, повышение температуры , слабость.
• Правожелудочковая сердечная недостаточность . Исчезновение мелких капилляров приводит к повышению кровяного давления в сосудах легких – легочной гипертензии. Возрастает нагрузка на правые отделы сердца, которые перерастягиваются и изнашиваются. Сердечная недостаточность – основная причина смерти больных эмфиземой. Поэтому при первых признаках ее развития (набухание шейных вен, боли в сердце и печени, отеки) необходимо вызвать скорую.

• полный отказ от курения
• профилактика частых инфекций
• чистый воздух, отсутствие смога
• полноценное питание
• хорошая чувствительность к медикаментозному лечению бронхорасширяющими средствами.

Легкое (pulmo) — это крупный орган, располагающийся в грудной клетке. Защитную и поддерживающую функцию для него выполняет костный каркас, созданный из 12 ребер с каждой стороны. Между ребрами располагаются пучки мышечной ткани, а сами кости фиксированы хрящами к грудине. Все это обеспечивает возможность дыхательных движений (экскурсии) грудной клетки. Мышечно-костный каркас выстлан изнутри плеврой — соединительной тканью. Листки плевры, подворачиваясь, спускаются со стенок клетки, покрывая легкое, проникая в щели между долями. Пристеночная плевра получила название париетальной, покрывающая орган — висцеральной. Между ними обязательно присутствует небольшое количество серозной жидкости, чтобы листки могли свободно скользить относительно друг друга.

Топографически — снизу легкие граничат с диафрагмой, справа под легким располагается печень, слева частично примыкает желудок. К внутренней стороне каждого легкого примыкает сердце, но расположение его как правило больше слева, где для него в легком есть специальная ниша. Верхушки легких пальпируются и перкутируются на 2 см выше ключиц.

Внешнее строение

Легкое — это один из самых крупных органов человека. Нормальное легкое человека имеет красно-розовый цвет. Структура органа мягкая, губчатая, что обусловлено его воздушным и ячеистым строением.

Правое легкое несколько крупнее, короче и шире левого. Обусловлено это расположением печени справа, а также наличием в левом легком сердечной вырезки для соответствующего органа. Сердце прикрыто язычком левого легкого. Правое легкое двумя крупными щелями (горизонтальной и косой) делится на верхнюю, среднюю и нижнюю доли. Косая щель делит левое легкое на верхнюю и нижнюю доли. Доли делятся на более мелкие участки — сегменты, каждый из которых снабжает крупный кровеносный и дыхательный сосуд.

Каждое легкое имеет входные ворота и корень. Корень состоит из крупного бронха, легочной артерии и вены. Этот пучок направляется в легкое через входные ворота, а затем каждая его составляющаяся делится на более мелкие ветви.

Из чего состоят легкие

Воздушность легочной ткани обусловливают бронхи, бронхиолы и альвеолы. Проникая в легкое, главный бронх начинает делиться на более мелкие — бронхиолы. Они же в свою очередь завершаются альвеолярными ходами, ходы — альвеолами. Альвеола представляет собой похожий на гроздь винограда мешочек, заполненный воздухом. Стенка этого органа очень тонкая, выстлана изнутри сурфактантом — особым веществом, препятствующим их слипание. В стенке существует альвеолярное капиллярное сплетение, в котором и происходит насыщение крови кислородом.

Входя в ворота легкого, главный бронх делится. В правом легком — на верхний, средний и нижний, в левом — верхний и нижний. Деление это обусловлено наличием долей. Точно такое же деление происходит и с кровеносными сосудами. Бронхо-легочные сегменты отделены друг от друга прослойками соединительной ткани. Они имеют пирамидальную форму. В каждом сегменте проходит крупный бронх 3-го порядка, артерия и вена. Всего в каждом легком насчитывается 10 сегментов.

Функциональное назначение

Функция каждого легкого заключается в газообмене. В легкое по легочным артериям из правого желудочка сердца попадает венозная ненасыщенная кислородом кровь. Делясь на все более мелкие сосуды, они обволакивают легочную альвеолу как миниатюрный клубочек. На вдохе легкое расправляется воздухом, давление внутри альвеолы повышается, кислород мигрирует через тонкую стенку альвеолы и капилляра, насыщая кровь. Отток насыщенной кислородом крови осуществляется по легочным венулам.

Легкие (pulmones) представляют главные органы дыхания, заполняющие всю грудную полость, кроме средостения. В легких совершается газообмен, т. е. происходит поглощение кислорода из воздуха альвеол эритроцитами крови и выделение углекислоты, которая в просвете альвеол распадается на углекислый газ и воду. Таким образом, в легких происходит тесное объединение воздухоносных путей, кровеносных и лимфатических сосудов и нервов. Объединение путей для проведения воздуха и крови в специальной дыхательной системе прослеживается с ранних этапов эмбрионального и филогенетического развития. Обеспечение кислородом организма зависит от степени вентиляции различных участков легких, взаимоотношения вентиляции и скорости кровотока, насыщенности крови гемоглобином, скорости диффузии газов через альвеолокапиллярную мембрану, толщины и упругости эластического каркаса легочной ткани и др. Изменение хотя бы одного из этих показателей приводит к нарушению физиологии дыхания и может вызвать определенные функциональные нарушения.

1 - larynx; 2 - trachea; 3 - apex pulmonis; 4 - facies costalis; 5 - lobus superior; 6 - pulmo sinister; 7 - fissura obliqua; 8 - lobus inferior; 9 - basis pulmonis; 10 - lingula pulmonis; 11 - impressio cardiaca; 12 - margo posterior; 13 - margo anterior; 14 - facies diaphragmatica; 15 - margo inferior; 16 - lobus inferior; 17 - lobus medius; 18 - fissura horizontalis; 19 - pulmo dexter; 20 - lobus superior; 21 - bifurcatio tracheae.

Внешнее строение легких довольно простое (рис. 303). По форме легкое напоминает конус, где различают верхушку (apex), основание (basis), реберную выпуклую поверхность (facies costalis), диафрагмальную поверхность (facies diaphragmatica) и медиальную поверхность (facies medialis). Две последние поверхности вогнуты (рис. 304). На медиальной поверхности различают позвоночную часть (pars vertebralis), средостенную часть (pars mediastinalis) и сердечное вдавление (impressio cardiaca). Левое глубокое сердечное вдавление дополняется сердечной вырезкой (incisura cardiaca). Кроме того, имеются междолевые поверхности (facies interlobares). Выделяются передний край (margo anterior), отделяющий реберную и медиальную поверхности, нижний край (margo inferior) - на стыке реберной и диафрагмальной поверхностей. Легкие покрыты тонким висцеральным листком плевры, через которую просвечивают более темные участки соединительной ткани, находящейся между основаниями долек. На медиальной поверхности висцеральная плевра не покрывает ворота легких (hilus pulmonum), а спускается ниже их в виде дупликатуры под названием легочных связок (ligg. pulmonalia).

304. Медиастинальная поверхность и корень правого легкого. 1 - apex pulmonis; 2 - место перехода плевры из висцерального листка в медиастинальный листок; 3 - aa. pulmonales; 4 - bronchus principalis; 5 - vv. pulmonales; 6 - lig. pulmonale.

305. Медиастинальная поверхность и корень левого легкого. 1 - apex pulmonis; 2 - место перехода плевры из висцерального листка в медиастинальный; 3 - aa. pulmonales; 4 - bronchus principalis; 5 - v. pulmonalis.

В воротах правого легкого расположены выше бронх, затем легочная артерия и вена (рис. 304). В левом легком сверху находится легочная артерия, затем бронх и вена (рис. 305). Все эти образования формируют корень легких (radix pulmonum). Корень легкого и легочная связка удерживают легкие в определенном положении. На реберной поверхности правого легкого видна горизонтальная щель (fissura horizontalis) и ниже ее косая щель (fissura obliqua). Горизонтальная щель находится между linea axillaris media и linea sternalis груди и совпадает с направлением IV ребра, а косая щель - с направлением VI ребра. Сзади, начиная от linea axillaris и до linea vertebralis груди, имеется одна борозда, представляющая продолжение горизонтальной борозды. За счет этих борозд в правом легком различают верхнюю, среднюю и нижнюю доли (lobi superior, medius et inferior). Наиболее крупной долей является нижняя, затем идут верхняя и средняя - наименьшая. В левом легком выделяются верхняя и нижняя доли, отделенные горизонтальной щелью. Ниже сердечной вырезки на переднем крае имеется язычок (lingula pulmonis). Это легкое несколько длиннее правого, что связано с более низким положением левого купола диафрагмы.

Границы легких . Верхушки легких выступают на шею выше ключицы на 3-4 см.

Нижняя граница легких определяется в точке пересечения ребра с условно проводимыми линиями на груди: по linea parasternalis - VI ребро, по linea medioclavicularis (mamillaris) - VII ребро, по linea axillaris media - VIII ребро, по linea scapularis - X ребро, по linea paravertebralis - у головки XI ребра.

При максимальном вдохе нижний край легких, особенно по двум последним линиям, опускается на 5 - 7 см. Естественно, что граница висцерального листка плевры совпадает с границей легких.

Передний край правого и левого легких проецируется на переднюю поверхность грудной клетки различно. Начавшись от верхушек легких, края проходят почти параллельно на расстоянии 1 -1,5 см друг от друга до уровня хрящей IV ребра. В этом месте край левого легкого отклоняется влево на 4-5 см, оставляя хрящи IV-V ребер не покрытыми легким. Это сердечное вдавление (impressio cardiaca) заполнено сердцем. Передний край легких у грудинного конца VI ребра переходит в нижний край, где границы обоих легких совпадают.

Внутренняя структура легких . Ткань легкого разделяется на непаренхиматозный и паренхиматозный компоненты. К первому относятся все бронхиальные ветви, ветви легочной артерии и легочной вены (кроме капилляров), лимфатические сосуды и нервы, соединительнотканные прослойки, лежащие между дольками, вокруг бронхов и кровеносных сосудов, а также вся висцеральная плевра. Паренхиматозная часть состоит из альвеол - альвеолярных мешочков и альвеолярных ходов с окружающими их кровеносными капиллярами.

306. Схема порядков поколения разветвления бронхов в дольке легкого.
1 - trachea; 2 - bronchus principalis; 3 - bronchus lobaris; 4 - bronchus segmentalis; 5, 6 - промежуточные бронхи; 7 - bronchus interlobularis; 8 - bronchus terminalis; 9 - bronchioli I; 10 - bronchioli II; 11-13 bronchioli respiratorii I, II, III; 14 - альвеолы с альвеолярными ходами, соединенные в ацинус; 15 - транзиторная зона; 16 - респираторная зона.

Архитектура бронхов (рис. 306). Правый и левый легочные бронхи в воротах легких делятся на долевые бронхи (bronchi lobares). Все долевые бронхи проходят под крупными ветвями легочной артерии, за исключением правого верхнедолевого бронха, который располагается над артерией. Долевые бронхи разделяются на сегментарные, которые последовательно делятся в форме неправильной дихотомии до 13-го порядка, заканчиваясь дольковым бронхом (bronchus lobularis) диаметром около 1 мм. В каждом легком насчитывается до 500 дольковых бронхов. В стенке всех бронхов имеются хрящевые кольца и спиральные пластинки, укрепленные коллагеновыми и эластическими волокнами и чередующиеся с мышечными элементами. В слизистой оболочке бронхиального дерева богато развиты слизистые железы (рис. 307).

307. Поперечный срез сегментарного бронха.
1 - хрящ; 2 - слизистые железы; 3 - волокнистая соединительная ткань с мышечными элементами; 4 - слизистая оболочка.

При делении долькового бронха возникает качественно новое образование - конечные бронхи (bronchi terminales) диаметром 0,3 мм, которые уже лишены хрящевой основы и выстланы однослойным призматическим эпителием. Конечные бронхи, последовательно разделяясь, формируют бронхиолы 1-го и 2-го порядка (bronchioli), в стенках которых хорошо развит мышечный слой, способный перекрыть просвет бронхиол. Они в свою очередь разделяются на респираторные бронхиолы 1-го, 2-го и 3-го порядка (bronchioli respiratorii). Для респираторных бронхиол характерным является наличие сообщений непосредственно с альвеолярными ходами (рис. 308). Респираторные бронхиолы 3-го порядка сообщаются с 15-18 альвеолярными ходами (ductuli alveolares), стенки которых образованы альвеолярными мешочками (sacculi alveolares), содержащими альвеолы (alveoli). Система ветвлений респираторной бронхиолы 3-го порядка складывается в ацинус легкого (рис. 306).

Строение альвеол . Как было указано выше, альвеолы входят в состав паренхимы и представляют конечную часть воздухоносной системы, где совершается газообмен. Альвеолы представляют выпячивание альвеолярных ходов и мешочков (рис. 308). Они имеют в основании конусовидную форму с эллиптическим сечением (рис. 309). Альвеол насчитывается до 300 млн.; они составляют поверхность, равную 70-80 м 2 , но дыхательная поверхность, т. е. места соприкосновения эндотелия капилляра и эпителия альвеол, меньше и равняется 30-50 м 2 . Альвеолярный воздух отделен от крови капилляров биологической мембраной, которая регулирует диффузию газов из полости альвеол в кровь и обратно. Альвеолы покрыты малыми, большими и свободными плоскими клетками. Последние способны также фагоцитировать инородные частицы. Эти клетки располагаются на базальной мембране. Альвеолы окружены кровеносными капиллярами, их эндотелиальные клетки соприкасаются с альвеолярным эпителием. В местах этих контактов и совершается газообмен. Толщина эндотелиально-эпителиальной мембраны 3-4 мкм.

308. Гистологический срез паренхимы легкого молодой женщины, показывающий множество альвеол (А), которые частично связаны с альвеолярным ходом (АД) или респираторный бронхиолой (RB). РА - ветвь легочной артерии, х 90 (по Weibel).

309. Срез легкого (А). Видны две альвеолы (1), открытые со стороны альвеолярного хода (2). Схематическая модель расположения альвеол вокруг альвеолярного хода (Б) (по Weibel).

Между базальной мембраной капилляра и базальной мембраной эпителия альвеолы существует интерстициальная зона, содержащая эластические, коллагеновые волокна и тончайшие фибриллы, макрофаги и фибробласты. Волокнистые образования придают легочной ткани эластичность; за счет нее и обеспечивается акт выдоха.