Лечение предменструального синдрома. Предменструальный синдром В течении ПМС можно выделить три стадии

29. Предменструальный синдром. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение

Предменструальный синдром - сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы возникают за 2-10 дней до менструации и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни. Частота ПМС увеличивается с возрастом.

Этиопатогенез:

1) теория водной интоксикации : ведущая роль отводится гиперэстрогении и связанной с этим задержкой натрия и воды в тканях, особенно в ЦНС

2) гормональная теория : ПМС связан с гиперпростагландинемией и гиперпролактинемией

3) аллергическая теория : ПМС - результат гиперчувствительности к эндогенному прогестерону

4) теория психосоматических нарушений : психические нарушения развиваются на фоне соматических и уже сформировавшихся биохимических и гормональных расстройств

Классификация ПМС:

а) по степени тяжести:

1. легкая форма - появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов

2. тяжелая форма - появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации при значительной выраженности 2-5 (или всех) симптомов

б) по стадии процесса:

1. компенсированная - отсутствие прогрессирования симптомов, появление симптомов во 2-ой фазе цикла и прекращение их с наступлением менструации

2. субкомпенсированная - симптомы заболевания с годами усиливаются, тяжесть прогрессирует как по количеству, так и по интенсивности симптомов; симптомы появляются с середины цикла и заканчиваются после прекращения менструаций

3. декомпенсировання - симптомы продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем светлые промежутки постепенно сокращаются

в) клинические формы ПМС:

1. нервно-психическая форма - преобладают раздражительность, депрессия (чаще у молодых), слабость, плаксивость, агрессивность (в переходном возрасте), менее выражены повышенная чувствительность к звукам и запахам, онемение рук, метеоризм, нагрубание молочных желез

2. отечная форма - преобладают резко выраженные нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голени, пальцев рук, вздутие живота, зуд кожи, повышена чувствительность к запахам, менее выражены раздражительность, слабость, потливость. Задержка жидкости во 2 фазу менструального цикла 500-700 мл.

3. цефалгическая форма - преобладает головная боль (пульсирующая, дергающая, начинается в височной области, иррадиирует в глазное дно), раздражительность, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к звукам и запахам, головокружение, менее выражены депрессия, боли в области сердца, потливость и онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе.

4. кризовая форма - преобладают симпато-адреналовые кризы: повышение АД, чувство сдавления за грудиной, появление страха смерти, похолодание и онемение конечности, сердцебиение при неизмененной ЭКГ; кризы часто заканчиваются обильным мочеотделением, могут быть спровоцированы инфекцией, усталостью, стрессом. В межкризовый период беспокоят головные боли, раздражительность, подъемы АД.

Диагностика: анамнез, клинические проявления заболевания, общеклинические исследования крови, мочи, тесты функциональной диагностики, гормональные исследования: пролактин, простагландин Е2, прогестерон в обе фазы цикла, ЭКГ, ЭЭГ, РЕГ сосудов мозга, контроль выпитой и выделенной жидкости, маммография в первую фазу цикла, исследование состояния глазного дна и периферических полей зрения, рентгенография черепа и турецкого седла и шейного отдела позвоночника, УЗИ органов малого таза, почек, надпочечников, констультация смежных специалистов.

Лечение: проводится циклами - 3 менструальных цикла с перерывами 2-3 цикла. В случае рецидива лечение возобновляется:

1. Психотерапия, советы о режиме труда и отдыха

2. Диетотерапия: ограничение во вторую фазу цикла кофе, чая, поваренной соли, жидкости, животных жиров, молока

3. ФТЛ: общий массаж, массаж воротниковой зоны, бальнеотерапия, эндоназальный электрофорез витамина В1, центральная электроанальгезия

4. Гормональная терапия:

а) при относительной или абсолютной гиперэстрогенемии показана терапия гестагенами: норкалут, прогестерон, прегнин

б) при декомпенсированной форме, у молодых показана терапия комбинированными эстроген-гестагеннымипрепаратамы: нон-овлон, овидон, бисекурин или норкалут по контрацептивной схеме

в) женщинам переходного возраста при выраженной гиперэстрогении, миоме матки, мастопатии: гестагены или гестагены в сочетании с андрогенами (метилтестостерон)х

5. Антигистаминные препараты: тавегил, диазолин, терален

6. Для улучшения кровообращения и ингибиции пролактина: ноотропил, аминалон, парлодел (бромокриптин)

7. У женщин с отечной формой, особенно в возрасте 45-49 лет, применяют верошпирон.

8. Препараты, подавляющие синтез простагландинов: напростин

9. Психотропные средства: нейролептики и транквилизаторы

30. Посткастрационный синдром. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Постовариоэктомический (посткастрационный) синдром - комплекс патологических нервно-психических, вегетативно-сосудистых и обменно-эндокринных симптомов, возникающий после одномометного выключения функции яичников (тотальная овариэктомия, гибель фолликулярного аппарата после облучения) у женщин репродуктивного возраста.

Патогенез : связан с резким выключением функции половых желез и снижением уровня эстрогенов; в ответ на выключение обратной связи между гонадотропинами и половыми стероидами происходит повышение секреции гонадотропинов. Повышение гипоталамо-гипофизарной активности охватывает не только гонадотропную функцию, но и продукцию других тропных гормонов - ТТГ, АКТГ. Нарушается также функция периферических эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы).

Клиника : симптомы обычно возникают через 2-3 недели после овариэктомии и достигаются полного развития спустя 2-3 мес и более. В первые 2 года после операции у большинства женщин преобладают нейровегетативные нарушения, в последующие годы возрастает частота обменно-эндокринных нарушений, нейровегетативные нарушения уменьшаются, психо-эмоциональное расстройство сохраняется длительное время.

Клинические симптомы:

1) "приливы" - частота их колеблется от 1 до 30 в сутки

2) головная боль постоянная или приступообразная, локализуется в затылочной или в височной области

3) гипертензия

4) сердцебиения, боли в области сердца, ИБС, дисгармональнаякардиопатия

5) ожирение, гиперхолестеринемия, гипергликемия

6) остеопороз, изменение кожного и волосяного покрово

7) гепатохолецистит и др.

8) изменения психики, плаксивость, раздражительность, чувство тревоги, ухудшение памяти

9) пародонтоз

10) атрофический кольпит

11) глаукома с тяжелым прогрессирующим течением.

Диагностика: основана на данных анамнеза и характерных клинических проявлениях.

Лечение: проводится поэтапно с учетом возраста, экстрагенитальной патологии, объема оперативного вмешательства, направлено на нормализацию функции головного мозга

1) не медикаментозная терапия: ЛФК, водные процедуры, УФО, шейно-лицеваяионогальванизация с раствором брома

2) медикаментозная не гормональная терапия: седативные, транквилизаторы, нейролептики, витамины В1, В6, С, РР в сочетании с 2% раствором новокаина.

3) медикаментозная гормональная терапия:

а) молодые женщины должны получать данный вид терапии до периода естественной менопаузы, применяя эстрогены и гестагены в циклическом режиме или комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Лечение проводится прерывистыми циклами в 2-3 недели с последующими 10-и дневными перерывами

Вторник, Ноябрь 19, 2013

О предменструальном синдроме

Предменструальный синдром или ПМС — это проявление патологических комплексных симптомов, которые проявляются в качестве нейропсихических, вегетотивно-сосудистых и обменно-эндокринных нарушений, обычно, во второй фазе менструального цикла. В медицинской литературе, предменструальный синдром учеными описан как предменструальная болезнь, синдром предменструального напряжения или циклическая болезнь.

Предменструальный синдром будет сильно зависеть от возраста женщины . Как показывает медицинская статистика, у женщин до 30 лет предменструальный синдром присутствует у 20% всех женщин, а после 30 лет практически у половины. Предменструальный синдром чаще диагностируют у эмоционально-лабильных пациенток, которые имеют астеническое телосложение или имеют дефицит массы тела. У женщин, которые занимаются интеллектуальным трудом, частота возникновения предменструального синдрома намного выше.

Симптомы предменструального синдрома

Физические симптомы:

• Увеличение груди;
• Болезненность и повышение чувствительности груди;
• Отечность рук и ног;
• Прибавка в весе тела (1-2 кг);
• Головокружение, тошнота, рвота;
• Головные боли;
• Боль в мышцах;
• Запор или диарея;
• Жажда и учащенное мочеиспускание;
• Усталость, вялость;
• Тяга к еде;
• Увеличение количества прыщей.

Психологические симптомы:

• Депрессия, хандра;
• Смена настроения;
• Повышенная раздражимость;
• Недосыпание или бессонница;
• Рассеянность;
• Агрессивность;
• Плаксивость.

Причины предменструального синдрома

Появление предменструального синдрома или его отсутствие у пациенток связано с колебанием гормонального фона в период менструального цикла и в связи с реакциями организма на эти изменения и сбои.

Основные причины предменструального синдрома:

• Неполноценное питание . Смена настроения, чувствительность груди, задержка жидкости в организме и усталость появляются вследствие дефицита витамина В6 в организме. Головокружения, головные боли, учащенное сердцебиение и тяга к еде возникают в результате нехватки в организме магния.
• Циклические гормональные колебания в головном мозге, например, эндорфинов, которые влияют на настроение.
• Генетическая предрасположенность к предменструальному синдрому.

Лечение предменструального синдрома

Диагностика предменструального синдрома представляет собой некие трудности, так как многие пациентки с симптомами ПМС обращаются не к гинекологу, а к терапевту или другому врачу. Симптоматическая терапия, которая проводится во второй фазе менструального цикла, улучшает общее состояние здоровья пациентки. После менструации все симптомы исчезают самостоятельно.

Клиника «ДеВита» в совершенстве владеет методикой диагностики предменструального синдрома у женщины. Диагностика ПМС проводится по следующим критериям:

• Консультация врача-гинеколога;
• Консультация психиатра;
• Связь симптомов с менструальньным циклом (появление симптомов за 7-14 дней до менструации и исчезновение симптомов после менструации).

Высококвалифицированные врачи нашей клиники «ДеВита» в лечении предменструального синдрома особое внимание уделяют изменению образа жизни и облегчению чувства переносимости симптомов предменструального синдрома.

Лечение предменструального синдрома начинают с сеансов психотерапии . Данное лечение в комплексе с поведенческой терапией, во многих случаях, устраняет необходимость медикаментозного лечения предменструального синдрома.

Врачи нашей клиники «ДеВита» проводят такую поведенческую терапию и такие рекомендации по коррекции образа жизни:

• Ведение календаря менструального цикла и ПМС симптомов;
• Предоставление пациентки всей информации о предменструальном синдроме;
• Распределение физической нагрузки (прогулка на свежем воздухе и специальные физические упражнения, которые снижают симптоматику данного заболевания);
• Составление специальной диеты (обогащение организма витаминами, минералами, необходимыми питательными веществами);
• Обучение техникой овладения стрессом.

Если поведенческая терапия не помогает справиться с предменструальным синдромом, то в нашей клинике Вы можете пройти медикаментозное лечение. В медикаментозном лечении нуждаются лишь около 5% всех женщин с тяжелой формой ПМС. Препараты, которые назначаются, направлены на изменение менструального цикла, блокирование овуляции и на облегчение симптомов, которые так мешают нормальной жизнедеятельности женщины.

Вачи-гинекологи нашей клиники «ДеВита» при медикаментозном лечении предменструального синдрома применяют такие группы препаратов как:

• Лекарственные препараты для симптоматического лечения ПМС (препараты, содержащие магний, витамин В6, карбонат кальция, витамин Е, гомеопатические препараты);
• Блокаторы овуляции (оральные контрацептивы, внутриматочные системы и др.);
• Гормональные препараты (эстроген, прогестерон);
• Антипростагландиновые препараты;
• Антидепрессанты;
• Диуретики (мочегонные).

При первых симптомах предменструального синдрома, немедленно обратитесь к высококвалифицированному врачу-гинекологу нашей клиники «ДеВита» для качественной диагностики и эффективного лечения предменструального синдрома. Чем быстрее Вы обратитесь к нам с данным нарушением, тем быстрее и эффективнее будет лечение.

До настоящего времени общепринятых правил диагностической верификации ПМС не было, поэтому любые расстройства перед менструацией авоматически расценивались в рамках этого синдрома. Единственным условием было то, что эти симптомы должны наблюдаться только в лютеиновой фазе и исчезать с началом менструации хотя бы в двух последовательных менструальных циклах.

В настоящее время обязательным является один из четырех критериев: Повышенная раздражительность; Повышенная тревожность; Депрессивное состояние; Явные перепады настроения. И хотя бы четыре дополнительных: Сниженная активность, изменение аппетита, усталость, сложность сконцентрироваться, нарушение сна, чувство подавленности.

В зависимости от клинической картины заболевания, обследование в нашей Клинике может включать:

1. Определение уровня пролактина, мелатонина, серотонина, ТТГ, св.Т3, св.Т4, АТ к ТПО, АТ к ТГ, АТ к rТТГ.
2. Электроэнцефалограмма, Реоэнцефалограмма, Вызванные потенциалы (оценка структур головного мозга на внешние и внутренние импульсы), Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга, МРТ и КГ головного мозга.
3. Рентгенография черпа, турецкого седла, шейного отдела позвоночника
4. Определение стероидного профиля, включающего 8 показателей: Андростендион, Кортизол, Дегидроэпиандростерон-ацетат (ДЭАС-А), Эстрадиол, Прогестерон. 17- гидроксипрогестерон (17-ОНР), дегидротестостерон, Прегненалон.
5. УЗИ молочных желез и органов малого таза в первую фазу менструального цикла, УЗИ внутренних органов.
6. Определение содержания катехоламинов в крови и моче, а также УЗИ и МРТ надпочечников
7. Оценка выделительной функции почек (измерение диуреза и количества выпитой жидкости в течение 3-4 дней в обе фазы менструального цикла, определение уровня мочевой кислоты, остаточного азота, креатинина в сыворотке крови).

Как проходит лечение ПМС?

Предместруальный синдром лечение — это медикаментозная терапия, действия которой направлены на снижение гормонального уровня в женском организме, а также стабилизацию эмоционального фона, спровоцированного симптомокомплексом, который возникает в определенный период цикла менструации.

Предменструальный синдром (ПМС) — это комплекс клинических проявлений, которые на фоне повышения гормонального фона влияют на самочувствие женщины. Как правило, ПМС начинается за несколько дней до начала предполагаемых месячных и может протекать по-разному: всплесками положительных и отрицательных эмоций, гиперактивностью, гиподинамией и пр. При данном синдроме показано лечение, которое включает в себя применение лекарственных средств и физиотерапевтических методов.

Симптомы

Все симптомы, которые указывают на наступление критических дней, можно разделить на психологические и физические. К физическим симптомам относятся следующие:

• рвота;
• тошнота;
• слабая головная боль;
• мигрень;
• прибавка в весе;
• уплотнение и набухание молочных желез;
• повышенная чувствительность груди;
• отеки на ногах, руках и лице;
• боли в кишечнике, запоры;
• тяжесть в области поясничного отдела;
• частое мочеиспускание;
• странные пристрастия в еде;
• увеличение размеров груди;
• высыпания на лице и теле;
• гипо- и гипертонические явления;
• постоянная усталость.

Большая часть из этих симптомов связана с изменениями в органах и системах, на фоне гормональной активности. Но есть симптоматика, которая напрямую связана с работой органов. Большое значение имеет работа сердца и почек: у женщин со здоровыми внутренними органами ПМС проходит намного легче.

К психологическим симптомам относятся:

• депрессия;
• перемены настроения;
• бессонница;
• паника;
• постоянное напряжение;
• агрессия.

Психологические симптомы во многом зависят от психотипа женщины. Сангвиники, например, могут и не чувствовать депрессии и апатии, а вот холерикам сложнее, они скорей всего ощущают самые неприятные эмоции во время предменструального синдрома.

ПМС – это сложнейший симптомокомплекс, который состоит из различных клинических проявлений. Но есть девушки, у которых нет предменструального синдрома. В остальных случаях он возникает после овуляции: у кого-то сразу, а у кого-то за несколько дней до менструации. Характеризуется нарушениями физического и психологического состояний женщины.

Весь менструальный цикл женщины напрямую связан с работой яичников, а следовательно, и с гормонами, которые они вырабатывают. Особую роль из всего перечня занимают 2 гормона:

• эстрадиол;
• прогестерон.

Эстрадиол относится к группе гормонов эстрогенов. Он синтезируется в фолликулах и в дальнейшем превращается в два совершенно разных гормона. Они заставляют с особым усилием работать железы внутренней секреции. В этот период у женщины могут начаться обильные выделения. Также их избыток сразу сказывается на молочных железах: они набухают, грудь увеличивается в размере.

Прогестерон вырабатывается желтым телом, но не без помощи надпочечников. Этот гормон очень важен при планировании беременности. Помимо этого, он отвечает за сокращение мышц в матке. Недостаточность некоторых витаминов, нарушение функционирования эндокринных желез, дефицит веса и прочие отклонения также могут сказываться на развитии ПМС и усугублении состояния женщины.

Предменструальный синдром зависит от ряда факторов и может проявляться в 6 различных формах:

• Отечная. Отечная форма ПМС выражается во внешних изменениях в женщине. Как правило, появляются отеки лица и ног. Это говорит о том, что почки работают в непривычном режиме. Желательно в этот период ограничить употребление соли и пить 1,5-2 литра воды в сутки.
• Смешанная. Смешанная форма — самая распространенная, она проявляется изменениях как физического, так и психологического состояния женщины.
• Кризисная. Кризисная форма выражается в повышении давления, одышке, а также тахикардии. Она присуща женщинам, которые пережили стресс или испытывают чувство постоянного переутомления.
• Психическая. Психическая форма выражается в изменении психологического фона у женщины. Она может испытывать апатию, раздражение, бессонницу. Постоянные перепады в настроение — основное проявление данной формы ПМС.
• Цефалгическая. Цефалгическая форма характерна для женщин с высоким содержанием эстрогенов в крови. Она проявляется в виде головных болей, мигреней, тошноты и рвоты.
• Атипичная. Атипичная форма — самая редкая. Проявляется в виде аллергических реакций, а также постоянных мигреней. Может привести к астме и стоматиту.

Указать точную форму ПМС и провести диагностику может только врач.

Существует ряд условий, которые способствуют наступлению предменструального синдрома:

• выкидыши;
• аборты;
• несколько беременностей подряд;
• депрессивное состояние;
• проживание в мегаполисах;
• побочные эффекты от противозачаточных препаратов;
• наличие эндокринных заболеваний;
• частые воспаления органов половой системы;
• неправильное питание;
• сидячий образ жизни.

Постоянная физическая активность снижает риск появления предменструального синдрома. А вредная пища и неправильный образ жизни — причины большинства нарушений в организме женщины, в том числе и гормональной дисфункции, которые вызывают ряд расстройств со стороны репродуктивной функции.

Причинами возникновения, а также факторами, влияющими на протекание ПМС, могут выступать различные процессы, которые зачастую отличаются у каждого типажа женщин. После проведения исследований ученые доказали, что у пациенток, которые проживают в маленьких городках или деревнях, синдром предвестник критических дней менее выражен.

Диагностика

Установление диагноза ПМС проводится на основании клинических проявлений, в частности психо-эмоционального состояния женщины. При предменструальном синдроме назначают лечение тем пациенткам, у которых он ярко выражен и существенно влияет на общий уровень жизни.

Определение предменструального синдрома подразумевает ряд этапов:

• опрос (сбор анамнеза);
• дополнительные методы диагностики и консультация смежных специалистов;
• сдача анализов на гормоны.

Во-первых, врач выясняет, какие патологические ощущения сопровождают женщину при предменструальном синдроме. Совокупность признаков и причин позволяет оценить форму, в которой проявляется синдром, предменструальные дни очень подходят для такого опроса. Также в ходе опроса врач обозначает циклическую последовательность симптомов, что дает полную картинку ПМС.

Дополнительные исследования, в частности КТ или рентгенография головного мозга, проводятся с целью определения функционального состояния ЦНС. Помимо этого, такие исследования позволяют выяснить, оказывает ли предменструальный синдром влияние на мозг в данном случае.

Ученые и исследователи, изучая мозг с точки зрения его электрической активности, выяснили, что ПМС поражает стволовые клетки головного мозга на различных уровнях, вызывая болевые ощущения и перемены настроения. ПМС блокирует функционал клеток, и они перестают участвовать в цепи ЦНС.

Гормональное состояние пациентки зависит от уровня гормонов в крови. При каждой форме ПМС состояние пациентки может быть разным. Иногда наблюдается состояние предменструального слабого синдрома при падении уровня гормона прогестерона в крови.

Это основные методы диагностики ПМС, но в зависимости от количества признаков и факторов врачи могут проводить дополнительное обследование с целью изучения последствий данного синдрома. Лечение назначается, только когда пациентка прошла все назначенные процедуры.

В постановке диагноза и при лечении данного симптомокомплекса часто помогает дневник, который ведет женщина. В нем в течение всего цикла отмечаются симптомы, сопровождающие цикл менструации. С его помощью легче диагностировать предменструальный синдром и его формы.

Как только врач ставит диагноз и уточняет форму предменструального синдрома, он может рекомендовать консультацию других специалистов. К примеру, при психической форме предменструального синдрома пациентке необходимо пройти обследование у невропатолога и психолога. Таким образом, синдром предменструального состояния требует комплексного подхода. Полную диагностику и лечение можно доверить только специалисту.

Лечение

Основная цель, которую преследует врач при лечении ПМС, — это восстановление функций головного мозга. Если у женщины присутствуют заболевания и дисфункции данной локализации, их устраняют. Процесс выздоровления может длиться как одну неделю, так и год, всё зависит от формы и степени запущенности. При грамотном подходе к терапии спустя 3 месяца пациентка уже почувствует облегчение и будет легче переносить менструации.

Любая хорошая клиника предлагает лечение ПМС в таких направлениях:

• медикаментозные препараты;
• гормональная терапия;
• немедикаментозный подход.

Если случай очень запущен, то врач может назначить транквилизаторы. Медикаментозные средства подбираются, исходя из симптомов: могут быть назначены психотропные или седативные препараты для устранения нейропсихического расстройства. Нередко врачи прибегают к диуретикам с целью выведения лишней жидкости и стабилизации кровяного давления. Применяются и симптоматические препараты, чтобы снизить или ликвидировать определенные симптомы.

Гормональная терапия назначается женщинам, у которых наблюдаются сбои в менструальном цикле от нехватки тех или иных гормонов. Как правило, назначается несколько типов: первые принимаются во второй половине цикла, вторые — за пару дней до наступления менструации. С такой же целью могут быть рекомендованы и гомеопатические средства на растительной основе. Если у женщины не хватает прогестерона, то рекомендуют его применение. Курс лечения длится 21 день, возможна повторная терапия.

В некоторых случаях целесообразны немедикаментозные методы, которые направлены на улучшение общего состояния пациентки. Сюда входят:

• массаж;
• физиотерапия;
• электрофорез.

Комплекс таких мероприятий хорошо снимает болевые ощущения и все симптомы ПМС. Например, массаж шейного отдела улучшает поступление крови к головному мозгу, а значит, снижает небольшие головные боли и мигрень. Обычно назначается около 10 процедур, после которых следует перерыв.

Если вы постоянно чувствуете боли и депрессии перед наступлением менструации, то вам поможет хорошая гинекологическая клиника, лечение в которой назначит высококвалифицированный специалист.

Профилактика

Если придерживаться нескольких простых правил, то симптомы предменструального цикла можно предотвратить.

• Регулярно занимайтесь спортом. Спорт помогает женщине не просто держать свое тело в тонусе, а еще и бороться со стрессом. Физические нагрузки способствуют выработке эндорфина, который оказывает расслабляющее действие на нервную систему.
• Употреблять продукты, богатые витамином В, и убрать из питания вредные продукты. Все витамины группы В способствуют снижению стресса и сводят на нет симптомы ПМС. Необходимо употреблять в пищу горох, яйца, молоко, свинину. Отметим, что к депрессивному состоянию приводят такие продукты, как сахар, соль, острые специи, кофе, алкоголь. Они влияют на работу нервной системы и сердца, поэтому их употребление нужно минимизировать.
• Принимать лекарства. Если постоянно терпеть болевые ощущения и избегать приема препаратов, то организм окажется в стрессовой ситуации, что в дальнейшем отразится на развитии предменструального синдрома.

Течение ПМС характеризуется индивидуальным разнообразием клиничес-ких проявлений и свойственной во всех случаях цикличностью, т.е. манифес-тацией симптоматики во II фазу МЦ, которую, по определению Катарины Дальтон, еще называют "параменструумом ". В этом контексте следует отме-тить, что комплекс рассматриваемых симптомов может проявляться периоди-чески и у женщин, которые не менструируют или менструируют нерегулярно (пациентки с нарушениями цикла или после гистерэктомии, в пубертате или перименопаузе). Поэтому определение "циклическая болезнь " является более адекватным, однако как в отечественной, так и в зарубежной литературе наи-более широко употребим термин "предменструальный синдром ".

В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и интен-сивности по классификации Н.Н. Кузнецовой (1970) предлагается различать его легкую и тяжелую формы:

. легкая форма ПМС — появление 3-4 симптомов за 2-10 дней перед на-чалом регул при значительной выраженности 1-2 из них;

. тяжелая форма ПМС — появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до на-чала месячных при значительной выраженности 2-5 из них.

Следует отметить, что нарушение трудоспособности, вне зависимости от количества и длительности симптомов, свидетельствует о тяжелом течении ПМС.

Согласно этой же классификации в ходе развития заболевания различают три стадии ПМС:

Компенсированная стадия — симптомы ПМС с годами не прогрессируют, появляются во второй фазе МЦ и с наступлением менструации прекращают-ся.

Субкомпенсированная — случаи, при которых тяжесть заболевания со вре-менем усугубляется, а симптомы ПМС исчезают только с прекращением ме-сячных.

Декомпенсированная стадия — проявления ПМС продолжаются еще и в течение нескольких дней после окончания менструации.

В составе ПМС на сегодня рассматриваются порядка 150 симптомов. При попытке их классифицировать в зависимости от поражения той или другой функции или системы организма выделяют следующие симптомокомплексы:

Эмоциональная лабильность

Раздражительность

Возбуждение

Депрессия

Плаксивость

Апатия

Ухудшение памяти

Нарушение сосредотачиваемости

Утомляемость

Слабость

Нарушения формулы сна (бессонница/летаргия)

Чувство страха

Ощущение тоски

Суицидальные мысли

Нарушения либидо

Гиперчувствительность к звукам и запахам

Обонятельные и слуховые галлюцинации. Неврологические симптомы:

Головная боль (мигрень)

Головокружение

Нарушения координации движений

Гиперестезии

Учащение или появление приступов эпилепсии

Кардиалгия или приступы аритмии

Учащение или появление приступов астмы

Явления вазомоторного ринита. Нарушения водно-электролитного баланса:

Периферические отеки

Увеличение массы тела

Нагрубание молочных желез/масталгия

Вздутие живота

Изменение удельного веса мочи

Изменения аппетита вплоть до анорексии или булимии

Изменение вкусовых пристрастий

Тошнота, рвота

Вульгарные угри

Изменения жирности кожи

Повышенная потливость

Крапивница

Зуд

Гиперпигментация.

Боль в костях, суставах, мышцах, люмбалгия

Снижение мышечной силы.

. нейропсихическая;

. отечная;

. цефалгическая;

. кризовая.

Естественно, такое разделение на формы несколько условно, так как трудно определить патогномоничную группу симптомов, характерных только для ка-кой-то определенной формы. В связи с этим определение той или иной формы ПМС базируется на выделении доминантной группы клинических проявлений.

В клинической картине нейропсихической формы превалируют разнообразные психоэмоциональные расстройства, упомянутые выше. При этом у молодых женщин в симптоматике превалирует депрессивное состоя-ние, которое в позднем репродуктивном возрасте меняется агрессивностью. Однако помимо выступающих на первый план нейропсихических нарушений, зачастую отмечаются: головная боль и головокружения, вздутие живота, на-грубание молочных желез, масталгия и пр.

По распространенности и длительности периода клинических проявлений нейропсихическая форма занимает первое место в общей структуре клиниче-ских форм ПМС (43,3% пациенток страдают ею в среднем 12,4±3,8 дня в цик-ле). Данная форма менее характерна для молодых женщин (средний возраст больных составляет 33,1±5,3 года), причем в раннем репродуктивном возрас-те она встречается у 17,9%, в активном репродуктивном — у 68,8%, а в позд-нем репродуктивном возрасте — у 40,0% больных с ПМС (Серова Т.А., 2000; DeusterP.A., 1999).

Характер симптомов нейропсихической формы заставляет большинство пациенток обращаться к психиатрам, невропатологам, психологам, помощь которых далеко не всегда бывает адекватной и достаточной, что может привести к хронизации процесса, а со временем — к нарастанию тяжести течения.

Интересен факт преобладания данной формы ПМС у пациенток с отяго-щенным воспалительными заболеваниями гениталий анамнезом, в том числе генитальным хроническим рецидивирующим кандидозом. Это, вероятно, объясняется повышенной сенсетизацией нервной системы на фоне воспали-тельного процесса и формированием патологической доминанты в коре голо-вного мозга, а также развивающимися при этом нейроэндокринными измене-ниями, более подробно изложенными в соответствующем разделе данной книги.

Проведение гормонального обследования у больных с нейропсихической формой ПМС выявило во II фазе МЦ достоверную гиперэстрогению (абсолютную или относительную), гиперпролактинемию, а также повышение сывороточного уровня АКТГ, кортизола, альдостерона, гистамина и серотонина (Сметник В.П., 1990; Genter С, 1997). С другой стороны, среди исследований, отвергающих наличие гормональных изменений при ПМС, большинство работ касается именно данной категории больных (Rroit Т.Е., 1997;KhmyF., 1998).

В клинической картине отечной формы ПМС доминируют симптомы, связанные с задержкой и/или перераспределением жидкости в организме: пе-риферические отеки, отечность лица, вздутие живота, нарушения дефекации, потливость, зуд, нагрубание молочных желез, масталгия, увеличение массы тела в предменструальные дни, артралгии (вследствие накопления жидкости в суставной сумке).

Имеющиеся при этой форме психоневрологические симптомы также в определенной степени обусловлены повышением гидрофильности ткани головного мозга — это, прежде всего, головная боль, головокружения, раздражительность, ступорозное состояние, нарушение сна, слабость, тошнота, рвота.

У подавляющего большинства пациенток (до 75,0%) при отечной форме ПМС во II фазе МЦ отмечается отрицательный диурез с задержкой до 500-700 мл жидкости (Smith G.K., 1999). У некоторых больных, несмотря на видимые отеки, диурез не изменяется, что объясняется перераспределением жидкости в организме. (

Анализ возрастных особенностей клинического течения ПМС свидетель-ствует, что отечная форма наиболее распространена среди женщин раннего репродуктивного возраста (46,4%), а наименее склонны к ней пациентки активного репродуктивного возраста (6,3%). В среднем же, она встречается у 20,0%) больных с ПМС женщин, т.е. по распространенности занимает третье место после нейропсихической и цефалгической форм (Сметник В.П., 1998; Smith G.K., 1999).

Развитие этой формы провоцируют стрессовые ситуации или фоновая психоневрологическая патология (в т.ч. синдром хронической усталости), артифициальные и самопроизвольные аборты, роды у юных женщин и неко-торые нейроэндокринные заболевания (ожирение, нейрообменный синдром, синдром поликистозных яичников и др.).

Цефалгическая форма ПМС характеризуется превалированием в клини-ческой картине.неврологической и вегетативно-сосудистой симптоматики. Основным её проявлением закономерно является головная боль разного характера — больные жалуются на чувство "сжатия", "распирания", "пуль-сации" или приступы мигрени (односторонняя пульсирующая боль в лобно-височно-глазничной области). Некоторые пациентки отмечают наличиепредвестников цефалгии в виде беспокойства, страха, раздражительности, слуховых или обонятельных галлюцинаций. Эпизоды головной боли часто со-провождаются разнообразными вегетативными реакциями: тошнотой, рво-той, поносами (типичные признаки гиперпростагландинемии), головокруже- нием, сердцебиением, кардиалгией, онемением конечностей, побелением кожи лица, повышенной чувствительностью к звукам и запахам.

Цефалгической форме обычно присуще тяжелое течение с постоянными рецидивами. В анамнезе у таких пациенток часто отмечаются нейроинфек-ции, черепно-мозговые травмы, психоэмоциональные стрессы, хронические воспалительные процессы ЛОР-органов. Семейный анамнез у данного кон-тингента больных в 40,0% случаев отягощен сердечно-сосудистыми заболева-ниями, гипертонической болезнью и патологией ЖКТ у одного из родителей.

Гормональное обследование пациенток с цефалгической формой ПМС вы-явило гиполютеинизм, повышение содержания гистамина и серотонина во II фазе МЦ. Отмечается также наличие гиперпростагландинемии (что особенно характерно для мигренеподобной головной боли), а также изменения актив-ности эндогенных опиатных нейропептидов (Сметник В.П., 1998; Frederickson H., 1997).

Кроме того, в генезе цефалгии важную роль играет кровоснабжение голо-вного мозга, нарушения которого зависят от состояния вертебральных арте-рий.

Этот факт подтверждает сочетание цефалгической формы ПМС с диагно-стированным остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника, встреча-ющееся по нашим данным у каждой второй женщины старшего репродуктив-ного возраста. Y. Lee и соавт. (1999) отмечают, что у женщин с ПМС в анамнезе существует относительный риск наличия нераспознанного остеопо-роза позвонков.

По распространенности цефалгическая форма занимает второе место — она встречается в среднем у 21,1% женщин с ПМС. Удельный вес этой фор-мы в общей структуре ПМС наибольший в раннем репродуктивном (32,2%) и в позднем репродуктивном (20,0%) возрасте (Серова Т.А., 2000; Сметник В.П., 1998; DeusterP.A., 1999).

Клиническая картина кризовой формы ПМС характеризуется симпатико-адреналовыми кризами, возникающими остро без предвестников, сопровож-дающимися головной болью, пароксизмальным повышением АД, сердцебие-нием, кардиалгией (без существенных изменений на ЭКГ), потливостью, немотивированным ощущением страха смерти. При этом повышение АД мо-жет быть достаточно незначительным — на 10-20 мм рт. ст. Кризы обычно за-канчиваются так же остро, как и начинаются, их окончанию предшествует вы-деление большого объема светлой мочи низкой плотности. У некоторых больных кризы могут носить так называемый абортивный характер, т.е. иметь нетипичную для диэнцефальных кризов форму, когда отмечается наличие только части симптомов, описанных выше.

В отличие от других форм, эти пациентки в межкризовой период не чувст-вуют себя полностью здоровыми и отмечают некоторые из упомянутых ранее симптомов ПМС — это, прежде всего, головные боли, раздражительность, по- вышение АД. Состояние таких больных часто расценивается как вегето-сосу-дистая дистония (ВСД), и пациентки, соответственно, направляются на лече- ние в неврологические стационары.

Кризовая форма является наиболее тяжелым проявлением ПМС. Подобное течение заболевания зачастую является следствием не леченных ранее других форм на стадии декомпенсации или развивается на фоне других экстрагени-тальных заболеваний — сердечно-сосудистой патологии, в первую очередь, гипертонической болезни; патологии почек и ЖКТ, сахарного диабета и др. При этом проведение традиционной терапии ВСД и диэнцефальных кризов, зачастую, не приводит к ожидаемым клиническим результатам. Пусковым моментом для манифестации симптоматики ПМС могут быть стрессовые си-туации, вирусные инфекции (особенно нейроинфекции), обострения фоново-го заболевания на фоне длительных эмоциональных и физических перегру-зок.

Кризовая форма ПМС обычно — удел возрастных женщин, и ее частота имеет достоверную возрастную зависимость: в раннем фертильном возрасте женщины с кризовой формой составляют только 3,8% всех болеющих; в ак-тивном репродуктивном — 12,5%; а в позднем фертильном возрасте практи-чески каждая пятая пациентка с ПМС (до 20,0% случаев) страдает кризовой формой (Серова ТА., 2000; Сметник В.П., 1998; Deuster P.A., 1999).

Исследование гормонального статуса у данной категории больных выяви-ло у них достоверно более высокий уровень пролактина в сравнении с соот-ветствующими показателями у здоровых женщин и у больных с другими фор-мами ПМС такого же возраста. Хотя при этом показатели содержания пролактина в сыворотке крови зачастую не выходили за пределы возрастных норм. В некоторых случаях отмечалась относительная гиперэстрогения или снижение содержания и гестагенов, и эстрогенов в сыворотке крови.

Помимо четырех основных форм ПМС, существуют так называемые ати-пические формы, к которым относятся:

. вегето-дизовариальная миокардиодистрофия,

. гипертермическая офтальмоплегическая мигрень,

. гиперсомническая форма,

. циклические "аллергические" реакции (язвенный гингивит, стоматит, дерматит, бронхиальная астма, иридоциклит).

Исходя из доказанной взаимосвязи развития ПМС с изменением содержа-ния стероидных гормонов, естественно, что его проявления нивелируются с выключением гормонопродуцирующей функции яичников, т.е. с началом ме-нопаузы.

Однако во время перименопаузальной гормональной перестройки, пред-шествующей наступлению гипогонадного состояния, в организме происходят изменения, выражающиеся в абсолютной и/или относительной гиперэстроге- нии, гиполютеинизме на фоне ановуляции и флуктуирующих (больших) вы- бросов гонадотропинов. В это время под воздействием гормонального дисба-ланса у женщин могут появляться или усиливаться циклические недомогания (даже при отсутствии регулярных менструальных кровотечений), которые по- лучили название трансформированного предменструального синдрома.

Обращает на себя внимание высокая частота сопутствующих заболеваний у пациенток с ПМС. Как по нашим наблюдениям, так и по данным других ав-торов (Манухин И.Б., 2001; Серова Т.А., 2000; Серов В.Н., 1995) изолирован-но ПМС встречается только у 10,5% женщин (при этом в основном отмечает-ся легкая степень тяжести и компенсированное течение нейропсихической, клинически наиболее благополучной его формы).

В структуре экстрагенитальных заболеваний у пациенток молодого и среднего возраста превалирует патология ЖКТ, с возрастом на первый план выходят эндокринопатии и нарушения обмена веществ. Кроме того, среди фо-новых процессов при ПМС имеет место значительная распространенность воспалительных процессов различной локализации. Так, хронический аднек-сит встречается у 48,8% женщин с ПМС, пиелонефрит — у 11,1%, цистит — у 14,4%, что достоверно превышает аналогичные показатели у соответствую-щей возрастной категории женщин без ПМС.

Существенен также удельный вес сопутствующих гинекологических забо-леваний, которые сопровождаются нарушениями гормонального гомеостаза (синдром поликистозных яичников, нейрообменно-эндокринный синдром, дисфункциональные маточные кровотечения, дисгормональные заболевания молочных желез и др.). При бесплодии неясной этиологии частота ПМС со-ставляет 34,0%, а при трубном бесплодии — достигает 40,0%.

В этом контексте особо следует остановиться на распространенности в среде пациенток с ПМС генитального кандидоза, который был отмечен более чем в 50,0% случаев. Такая связь не случайна, ведь, согласно современным представлениям, в генезе нейроэндокринной патологии кандидоз рассматри-вается не только как фоновый процесс, а как существенный патогенетический фактор.

Данный факт объясняется, с одной стороны, особенностями антигенной специфичности клеточной стенки грибов рода Candida , несущей на себе эст-рогенсвязывающие протеины, и с другой — значительным влиянием их на иммунную систему организма-хозяина. Последнее обусловлено дефектом клеточного иммунитета в результате СаяйИа-специфической индукции Т-лимфоцитов-супрессоров и последующим блокированием генерации имму-ноглобулинов макрофагами. Подобное комплексное влияние возбудителя ге-нитального кандидоза может провоцировать развитие аутоиммунных заболе-ваний и альтерации гормонов в частности, что более подробно изложено в разделе "Хронический рецидивирующий кандидоз и репродуктивная система женщины".

Следует отметить, что ПМС не только тяжелее протекает на фоне гинеко- логической и экстрагенитальной патологии, но и ухудшает течение ряда дру- гих заболеваний. Так, на последние 4 дня МЦ у женщин приходится 33,0% случаев острого аппендицита, 31,1% — острой респираторной вирусной инфекции, 30,0% — острых воспалительных заболеваний мочевыводящих путей.

Принимая во внимание изменчивость и многочисленность гетерогенных проявлений ПМС, при его диагностике нужно исходить, в первую очередь, не из анализа симптоматики как таковой, а из наличия цикличности в манифес-тации этой симптоматики.

В 1983 году Национальный институт психического здоровья (США) реко-мендовал расценивать как ПМС патологическое состояние, сопровождаемое 30-процентным приростом симптоматики в лютеиновую фазу цикла по срав-нению с фолликулярной.

Для оптимизации диагностики ПМС предложено множество диагностиче-ских алгоритмов и клинических опросников. Модифицируя предложенные И.Б. Манухиным и соавт. (2001) принципы работы с пациентками с ПМС, мы считаем целесообразным использовать следующие этапы диагностического поиска: ^

Исключить наличие органической патологии ЦНС;

Исключить наличие психических заболеваний (при тяжелом течении нейропсихической формы иметь заключение психиатра);

Установить четкую взаимосвязь симптоматики с фазами МЦ — появле-ние клинических проявлений за 7-14 дней перед месячными и исчезновение их к концу цикла;

Использовать соответствующие опросники, дабы максимально полно выявить особенности клинической симптоматики.

Первыми специалистами, к которым обращаются больные с ПМС, доволь-но часто являются психиатры, невропатологи и, даже, психологи. Симптома-тическая терапия, проводимая в таких случаях, вероятно, дает облегчение, в особенности в I фазу цикла, когда наступает закономерная ремиссия заболе-вания. Поэтому при анализе анамнеза заболевания иногда достаточно трудно выявить основную черту ПМС — цикличность его проявлений и связь с фаза-ми МЦ.

В правильной диагностике ПМС большую роль играет простой, но очень эффективный метод — самонаблюдение. Желательно рекомендовать паци-ентке ведение дневника в течение не менее 2-3 МЦ, где женщина сама отме-чает свои жалобы и интенсивность их проявления.

Классическим на сегодня является Менструальный дистресс-опросник (МДО) Рудольфа Муса (Menstrual distress Questionnaire — MDQ), представля-ющий собой 8-компонентную шкалу, которая включает 47 симптомов (Rudolf Н. Moos, 1969):

1. Болевые проявления: 5. Задержка жидкости:

Мышечное напряжение. увеличение массы тела

Головная боль. кожные проявления

Спазмы и судороги. масталгия

Люмбалгия. отечность

Усталость 6. Негативная аффектация:

Генерализованные боли. плаксивость

2. Нарушение концентрации: . чувство одиночества

Бессонница. беспокойство, тревога

Забывчивость. невозможность расслабиться

Смущение. раздражительность

Заторможенность. перемены настроения

Затруднение концентрации. депрессия

Рассеянность. напряженность

Травматизм. заботливость

3. Изменения поведения: . аккуратность

Снижение активности во время. возбуждение

учебы и на работе: . хорошее самочувствие

Сонливость. энергичность, активность

Утрата трудоспособности 8. Контроль:

Снижение социальной активности. ощущение удушья

Снижение эффективности. торакалгия

4. Вегетативные реакции: . слезотечение

Головокружения, потеря сознания. сердцебиение

Холодный пот. онемения, парестезии

Тошнота, рвота. нарушение зрения

Приливы жара

Степень проявления вышеуказанных симптомов определяется по балльной системе:

1 балл — отсутствие патологических проявлений;

2 балла — еле заметные проявления;

3 балла — явные, слабые;

4 балла — явные, средней интенсивности;

5 баллов — явные, выраженные;

6 баллов — острые, лишающие трудоспособности.

Для объективного и динамического исследования автор предлагает запол-нять календарь симптомов в предменструальный, менструальный и межмен-струальный периоды. Это даже в сложных случаях позволяет выявить цик-личность, оценить тяжесть течения, провести анализ изменений симптоматики в динамике и, соответственно, определить эффективность про-водимой терапии.

Излагая вопросы диагностики, следует отметить, что в ряде зарубежных источников, особенно психиатрической школы, наряду с понятием ПМС, употребляется термин предменструальные дисфорические расстройства — ПМДР (Premenstrual dysphoric disorder — PMDD ), который предложен в IV издании Diagnostic andStatistic Manual of Mental Disorders (Loch E., 2000; GoldJ.H., 1997).

К данному симптомокомплексу относят тяжелое течение нейропсихичес-кой формы ПМС, которое не может купироваться пациентками с помощью обычных средств (изменением образа жизни — рациональным питанием, физической активностью и т.д.) и заставляет больных прибегать к помощи врачей и принимать медикаменты. Частота этого состояния в общей структуре ПМС колеблется в пределах 3,0-9,0%, причем, наиболее характерным ее про-явлением является глубокое депрессивное состояние, которое встречается в 40,0-70,0% случаев тяжелых нейропсихических форм ПМС и является доста-точно опасным в отношении непрогнозируемого поведения пациентки.

Критериями ПМДР являются наличие 5-ти из 11-ти следующих симпомов, которые встречаются на протяжении большинства МЦ в течение последнего года, при этом они должны включать хотя бы одну из первых 4-х позиций:

1. Депрессивное состояние.

2. Беспокойство, напряженность.

3. Лабильность настроения.

4. Агрессивность, раздражительность.

5. Снижение интереса к обычному образу жизни.

6. Затруднения концентрации внимания.

7. Быстрая утомляемость, слабость.

8. Изменения аппетита.

9. Нарушения сна (бессонница/сонливость).

10. Нарушение самоконтроля.

11. Физические симптомы: масталгия, суставная боль, отеки, увеличение массы тела.

В иностранной литературе встречается также понятие DACH -синдром. Так, совокупность различных симптомов ПМС, согласно рекомендациям G.E.Abraham(1983) и С. Kupper (1996), была подразделена на четыре подгруппы: депрессия (Depression ); беспокойство, тревога (Anxiety ); измене-ние пристрастий (Craving ); гипергидратация (Hyperhydratation ). По первым буквам названий подгрупп в английском языке был предложен термин DACH-синдром.

Подобное восприятие клинической симптоматики дает возможность выделить у конкретной пациентки группу превалирующих симптомов ПМС и рационально разработать план лечебно-диагностических мероприятий.

Таким образом, нельзя не отметить, что, учитывая наиболее высокую частоту нейропсихической формы в общей структуре проявлений ПМС, эта патология представляет значительный интерес для психиатров. Однако при этом зачастую проводится преимущественно симптоматическое лечение без проведения гормонального обследования и, соответственно, без выявления причины и механизмов развития заболевания.

Сегодня большое значение в диагностике ПМС уделяется методам опреде-ления гормонального статуса.

Гормональные исследования включают определение сывороточных кон-центраций гонадотропинов, пролактина, женских (эстрадиола, прогестерона) и мужских (тестостерона, дегидроэпиандростерона-сульфата — ДГЭА-С) стероидов или дериватов последних в моче (17-КС).

Для получения полного представления о гормональном статусе пациентки и определения индивидуальных колебаний уровней гормонов (даже в преде-лах возрастной нормы) по фазам МЦ подобное исследование имеет смысл проводить несколько раз на протяжении цикла — в фолликулярную, овуля-торную и лютеиновую фазы. При невозможности выполнения полного объе-ма гормонального обследования его целесообразно проводить во II фазу цик-ла или на момент манифестации клинической симптоматики (при нерегулярных месячных или аменорее).

Возможна также оценка гормонального статуса по тестам функциональ-ной диагностики.

Состояние гормонопродуцирующей функции яичников опосредованно изучается при ультразвуковом исследовании гениталий на основании опре-деления их морфологических характеристик (биометрии, качества и соотно-шения стромы и фолликулярного аппарата, состояния фолликулогенеза), а также состояния матки (толщины и особенностей эндометрия, структуры миометрия). Соответствующее подробное УЗИ лучше проводить комбини-рованным методом (трансабдоминально и трансвагинально) несколько раз в динамике МЦ для получения адекватной информации о структурно-функциональном состоянии гениталий.

Дополнительные методы исследования назначаются в зависимости от формы ПМС и преимущественных клинических проявлений.

При наличии церебральной симптоматики целесообразна расширенная КТ и/или МРТ головы для исключения структурных изменений мозга, а также ЭЭГ — для определения функционального состояния ЦНС.

При отечной форме ПМС используют методы выявления ретенции или перераспределения жидкости в организме: измерение диуреза, исследование экскреторной функции почек, определение массы тела и индекса массы тела (ИМТ), который высчитывается по формуле: ИМТ = вес (кг) / рост (м).