Кровотечения в последовом периоде. Кровотечения в раннем послеродовом периоде

6141 0

Кровотечение в раннем послеродовом периоде — это кровотечение, возникшее в первые 2 ч после родов.

Гипотония матки - слабость сократительной способности матки и недостаточный ее тонус.

Атония матки - полная потеря тонуса и сократительной способности матки, которая не отвечает на медикаментозную и другую стимуляцию.

Эпидемиология

Классификация

См. подглаву «Кровотечение в последовом периоде».

Этиология и патогенез

Кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено задержкой частей плаценты в полости матки, гипо- и атонией матки, нарушением свертывающей системы крови, разрывом матки.

Причинами гипо- и атонических кровотечений являются нарушения сократительной способности миометрия вследствие родов (гестозы, соматические заболевания, эндокринопатии, рубцовые изменения миометрия и др.).

Причинами кровотечения при нарушениях системы гемостаза могут быть как имеющиеся до беременности врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебранда, ангиогемофилия), так и различные виды акушерской патологии, способствующие развитию ДВС-синдрома и возникновению кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде. В основе развития нарушений свертывания крови тромбогеморрагического характера лежат процессы патологической активации внутрисосудистого свертывания крови.

Клинические признаки и симптомы

Кровотечение, обусловленное задержкой частей плаценты, характеризуется обильными кровяными выделениями со сгустками, большими размерами послеродовой матки, периодическими ее расслаблениями и обильными выделениями крови из половых путей.

При гипотонии матки кровотечение характеризуется волнообразностью. Кровь выделяется порциями в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие. В полости накапливаются сгустки крови, вследствие чего матка увеличивается, теряет нормальный тонус и сократительную способность, но все же отвечает на обычные раздражители сокращениями.

Сравнительно небольшие размеры дробной кровопотери (150-300 мл) обеспечивают временную адаптацию родильницы к развивающейся гиповолемии. АД остается в пределах нормальных значений. Отмечается бледность кожных покровов, нарастающая тахикардия.

При недостаточном лечении в раннем начальном периоде гипотонии матки тяжесть нарушений ее сократительной функции прогрессирует, лечебные мероприятия становятся менее эффективными, объем кровопотери возрастает, нарастают симптомы шока, развивается ДВС-синдром.

Атония матки - чрезвычайно редкое осложнение. При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность. Нервно-мышечный аппарат ее не отвечает на механические, термические и фармакологические раздражители. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками. Общее состояние родильницы прогрессивно ухудшается. Быстро прогрессирует гиповолемия, развивается геморрагический шок, ДВС-синдром. При продолжающемся кровотечении может наступить смерть родильницы.

В практической деятельности акушера-гинеколога деление кровотечений на гипотонические и атонические носит условный характер в связи со сложностью дифференциальной диагностики.

При нарушении системы гемостаза клиническая картина характеризуется развитием коагулопатического кровотечения. В условиях глубокого дефицита факторов свертывания образование гемостатических тромбов затруднено, сгустки крови разрушаются, кровь жидкая.

При кровотечении, обусловленном задержкой частей плаценты, диагноз основывается на данных тщательного осмотра плаценты и оболочек после рождения последа. При наличии дефекта или сомнений в целости плаценты показано ручное обследование послеродовой матки и удаление задержавшихся частей плаценты.

Диагноз гипотонического и атонического кровотечения ставят на основании результатов физикального обследования и клинической картины.

Диагноз коагулопатических кровотечений основывается на показателях гемостаза (отсутствие тромбоцитов, наличие высокомолекулярных фракций продуктов деградации фибрина/фибриногена).

Дифференциальный диагноз

Кровотечение, возникшее в результате задержки частей плаценты в полости матки, следует дифференцировать с кровотечением, связанным с гипотонией и атонией матки, нарушением свертывающей системы крови, разрывом матки.

Гипотонию и атонию матки обычно дифференцируют от травматических повреждений мягких родовых путей. Сильное кровотечение при большой, расслабленной, плохо контурируемой через переднюю брюшную стенку матке свидетельствует о гипотоническом кровотечении; кровотечение при плотной, хорошо сократившейся матке указывает на повреждения мягких тканей родовых путей.

Дифференциальный диагноз при коагулопатиях следует проводить с маточными кровотечениями другой этиологии.

Кровотечение, обусловленное задержкой частей плаценты

При задержке в матке частей плаценты показано их удаление.

Гипотония и атония матки

При нарушении сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде при кровопотере, превышающей 0,5% массы тела (350-400 мл), должны быть использованы все средства борьбы с этой патологией:

■ опорожнение мочевого пузыря мягким катетером;

■ наружный массаж матки;

■ применение холода на нижние отделы живота;

■ использование средств, усиливающих сокращение миометрия;

■ ручное обследование стенок полости послеродовой матки;

■ клеммы на параметрий по Бакшееву;

■ при неэффективности проведенных мероприятий обоснованы лапаротомия и экстирпация матки.

При продолжающемся кровотечении показана эмболизация сосудов малого таза или перевязка внутренних подвздошных артерий.

Важное значение при лечении гипотонического кровотечения имеют своевременно начатая инфузионная терапия и возмещение кровопотери, применение средств, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию, предупреждающих развитие геморрагического шока и коагулопатических нарушений.

Терапия утеротоническими средствами

Динопрост в/в капельно 1 мл (5 мг) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно

Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 1 мл, однократно

Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно.

Гемостатическая

и кровезамещающая терапия

Альбумин, 5% р-р, в/в капельно 200- 400 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Аминометилбензойная кислота в/в 50-100 мг 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Апротинин в/в капельно 50 000- 100 000 ЕД до 5 р/сут или 25 000 ЕД 3 р/сут (в зависимости от конкретного ЛС), длительность терапии определяют индивидуально

Гидроксиэтилкрахмал, 6% или 10% р-р, в/в капельно 500 мл 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Кровотечение в последовом периоде - э то кровотечение до рождения последа.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде - э то кровотечение, возникшее в первые 2 ч после родов.

Эпидемиология:

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах составляет от 2,5 до 8%.

Материнская смертность при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 20 до 45%.

Величина кровопотери:

физиологическая кровопотеря - менее 0,5 - 0,7% от массы тела (для женщины с массой тела 70 кг - это 350-500 мл);

патологическая кровопотеря 1,1 - 1,5% (800-1000 мл);

массивная кровопотеря более 1,5% (более 1000 мл).

Классификация кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах (в зависимости от ОЦК)

Физиологическая – до 10% ОЦК (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

Патологическая - > 10% ОЦК (> 0,5% массы тела, т.е. 500 мл и >;

Массивная - > 25-30% ОЦК (> 1% массы тела), т.е. 1000 мл и >.

Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде:

Задержка частей плаценты в полости матки;

Гипотония матки;

Атония матки;

Нарушение свертывающей системы крови;

Разрыв матки.

Клинические признаки и симптомы кровотечений в раннем послеродовом периоде

При гипотонии матки кровотечение характеризуется волнообразностью. Кровь выделяется порциями в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие.

При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками. При нарушении системы гемостаза развивается коагулопатическое кровотечение. Сгустки крови разрушаются, кровь жидкая.

Диагноз гипотонического и атонического кровотечения ставят на основании результатов физикального обследования и клинической картины. Диагноз коагулопатических кровотечений основывается на показателях гемостаза (отсутствие тромбоцитов, наличие высокомолекулярных фракций продуктов деградации фибрина/фибриногена).

Тактика оказания помощи при гипотонии и атонии матки

Мобилизация всей дежурной бригады.

Осмотр пациентки акушером гинекологом и анестезиологом реаниматологом.

Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, шоковый индекс, температура, частота дыхания).

Оценка состояния плода (аускультация плода, УЗИ, допплер).

Транспортировка пациентки: в родзал, в малую или большую операционную в зависимости от тяжести состояния.

Катетеризация одной или двух периферических вен, или центральной вены для ИТТ и введения утеротоников.

Катетеризация мочевого пузыря.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, определение группы крови и резус принадлежности, определение показателей гемостаза – МНО, АЧТВ, Д-димера, определение временя свертываемости и время кровотечения.

Оценка величины кровопотери

Визуальный метод (ошибка 30%)

Гравиметрический метод (ошибка 20%)

Измерение мерной емкостью (кружка, латок с нанесенной градуировкой)

10. Инфузионно -трансфузионная терапия и хирургический гемостаз (проводятся одновременно)

Родовый травматизм. При разрывах шейки матки, промежности – проводится их ушивание под общим обезболиванием.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Ручное обследование стенок полости матки и наружный массаж матки.

Утеротоники: окситоцин 5 ЕД в/в медленно

В/в капельно 500,0 – 0,9% NaCl с 10 ЕД окситоцина (+ 2,5 ЕД энзапроста) Инфузия продолжается в течение 1 – 3 часов

При продолжающемся кровотечении

Подготовка к лапаротомии: прижатие брюшной аорты возможно введение внутриматочного гемостатического баллона (методическое письмо от 13.03.2008 г.Москва)

Лапаратомия:

При отсутствии нарушений гемостаза и кровопотере 1000,0 – 1500,0 надвлагалищная ампутация матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий;

При нарушении свертывающей системы крови и кровопотери более 1500,0 – экстирпация матки без придатков с дренированием брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий.

Инфузионно-трансфузионная терапия

ИТТ должна составлять до 300% от предполагаемого объема кровопотери. Синтетические коллоиды (ГЭК, модифицированный желатин, тетраспан) и кристаллоиды в соотношении 1:2;

СЗП струйно в объеме 20 мл/кг массы тела, эр. масса в соотношении 3:1, как дополнительное средство к трансфузии СЗП может использоваться криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела;

инфузионная терапия кристаллойдами при почасовом диурезе менее 30-40 мл/час и ЦВД менее 8-12 см водного столба (2 л.) осуществляется со скоростью 100 мл/мин, коллоиды (ГЭК 130/04 – 6%- не более 1,5 л);

при нарушении гемостаза :

введение ингибиторов фибринолиза (препараты транексамовой кислоты 1г, во 2 и 3 триместрах также применим апротинин – от 300000 Ед, после родоразрешения при гиперфибриолизе и шоке – до 1000000 – 2000000 Ед болюсно с последующей инфузией 500000 Ед до остановки кровотечения);

введение рекомбинантного фактора VII Новосевен (из расчета 90 мкг на 1 кг массы тела). В зависимости от типа и тяжести кровотечения или оперативного вмешательства после начальной дозы вводить препарат 60-120 мкг на 1 кг массы тела каждые 2-3 ч; для достижения гемостаза и до улучшения клинического состояния;

Иммунат - международное непатентованное название. Фактор свертывания крови VIII. Лекарственная форма. Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий. Способ применения и дозы: внутривенно медленно 20-40 МЕ/дл, каждые 12-24 часа, не менее 1 дня, до остановки кровотечения. При жизнеугрожающем кровотечении – 60-100 МЕ/дл, каждые 8-24 часа до прекращения угрозы жизни.

При достижении нормальных показателей диуреза и ЦВД- скорость инфузии 20-40 мл/мин. Поддержание АД систолического осуществляется на уровне 90 мм рт.ст. (гелофузин используется без ограничений, возможно введение перфторана).

Критерием стабильности гемостаза являются уровень протромбина, АЧТВ, уровень тромбоцитов с отчетливой тенденцией к повышению.

При отсутствии повышения АД сист. или его продолжающемся снижении на фоне инфузии первых 20 мл/кг (до 1500 мл коллоиды и кристаллоиды), начать инфузию дофамина до 20 мкг/кг/час для поддержания АД сист. 80-90 мм.рт.ст.;

при снижении тромбоцитов до 50-100 х 10 9 /л трансфузия концентрата ТВ 4-6 доз (в присутствии гемотологической бригады)

При выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) переливание СЗП не менее 20 мл/кг.

Контроль коагуляции, гемодинамики. Допамин 20 мкг/кг/мин по показаниям.

В послеоперационном периоде профилактика тромбоэмболических осложнений (НМГ) осуществляется через 8 часов после окончательной остановки кровотечения и вводится каждые 12 часов подкожно в первые 24-48 часов.

Послеродовое кровотечение. Классификация

Определение 1

Послеродовое кровотечение – это потеря более 0,5 литра крови через родовые пути после родов и более одного литра после кесарева сечения.

Кровопотерю в 500 мл в большинстве случаев устанавливают приблизительно, что влечет за собой недооценку истинной картины кровопотери. Физиологической условно принято считать кровопотерю до 0,5% массы тела женщины.

Кровотечение может развиваться после нормальных и патологических родов.

Сильная кровопотеря ведет к

• развитию острой анемии у роженицы;
• нарушению функционирования жизненно-важных органов (легкие, мозг, почки);
• спазму сосудов передней доли гипофиза и развитию синдрома Шихана.

Классификация кровотечений в послеродовом периоде от времен возникновения:

• раннее кровотечение проявляется в течение суток после родов;
• в раннем послеродовом периоде – два часа после родов;
• позднее кровотечение проявляется после 24 часов после родов;
• в позднем послеродовом периоде – до 42 дней после родов.

Классификация Всемирной организации здравоохранения выделяет следующие виды кровотечения:

• первичное послеродовое;
• вторичное послеродовое;
• задержка отделения и выделения плаценты.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Определение 2

Кровотечениями, возникающими в раннем послеродовом периоде, называют патологические кровяные выделения из половых органов женщины в течение первых двух часов после родов. Встречается в 2-5% родов.

Основные причины кровотечений раннего послеродового периода:

• гипотония и атония матки;
• патологии свертывающей системы крови, нарушение гемостаза, коагулопатии;
• травмы мягких тканей родового канала;
• нерациональное медикаментозное введение препаратов (длительный прием спазмолитических и токолитических лекарственных средств, антикоагулянтов, дезагрегантов, массивная инфузия растворов).

Кровотечения в позднем послеродовом периоде

В позднем послеродовом периоде кровотечения возникают через два часа и в течение 42 суток после родов. Чаще всего поздние кровотечения после родов проявляются через 7-12 дней после родов.

При нормальной инволюции и нормальном состоянии родильницы маточные кровяные выделения в послеродовом периоде продолжаются до 3-4 дней, они темного цвета и в умеренном количестве. До недели наблюдаются сукровичные выделения.

Причины поздних послеродовых кровотечений многообразны:

• нарушения процессов эпителизации эндометрия и инволюции матки;
• доброкачественные или злокачественные заболевания матки (рак шейки матки, субмукозная миома матки);
• задержка частей плаценты в матке;
• пониженная сократительная способность матки;
• неполный разрыв матки;
• послеродовые инфекции;
• несостоятельность рубца после кесарева сечения;
• хорионэпителиома;
• плацентарный полип;
• врожденные коауголопатии;
• задержка в матке частей плаценты;
• отторжение после родов омертвевших тканей;
• расхождение краев раны после кесарева сечения.

Клинические проявления позднего кровотечения:

• кровянистые выделения из матки, обильные или скудные, развиваются постепенно, могут быть периодическими или постоянными;
• боли по всему животу или внизу живота – ноющие, схваткообразные, постоянные или появляющиеся периодически;
• при инфицировании повышается потливость, появляется головная боль, озноб, повышается температура тела.

При массивном кровотечении развивается ДВС-синдром или геморрагический шок. При наличии инфекционного процесса появляются тахикардия, кровяные выделения приобретают неприятный запах, боли внизу живота, родильницу лихорадит.

Для профилактики послеродовых кровотечений необходимо вовремя выявлять женщин по риску возникновения кровотечений:

• с перерастяжением матки;
• многорожавших;
• имеющих в анамнезе аборты;
• имеющих врожденные коагулопатии и воспалительные заболевания половых органов;
• с преэклампсией.

Лекция для врачей "Кровотечения в последовом периоде". Курс лекций по патологическому акушерству для студентов медицинского колледжа. Читает Дьякова С.М, врач акушер-гинеколог, преподаватель - общий стаж работы 47 лет.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода. Кровопотеря в пределах 0,5 % и более от массы тела (400-500 мл) считается патологической, а 1 % и более от массы тела (1000 мл и более) -

массивной.

Причины кровотечения в третьем периоде родов:

Нарушение отделения плаценты и выделения последа

Травмы мягких тканей родовых путей;

Наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.

НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА

Наблюдается при:

а. патологическом прикреплении плаценты;

б. аномалиях и особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

в. ущемлении последа в матке

г. гипотонии матки

К патологическому прикреплению плаценты относятся:

Плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки (placenta adhaerens );

Приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta );

Врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta );

Прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки (pl a centa percreta )

Патологическое прикрепление плаценты может быть на всем протяжении (полное) или локально в одном месте (неполное).

В зарубежной литературе термин placenta " adhaerens " не используется. Термин placenta "accrete" подразумевает врастание и объединяет в себе pl a centa " increta " и " percreta ".

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. На уровне губчатого слоя децидуальной оболочки происходит отделение плаценты от стенки матки в III периоде родов.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия функциональный слой рубцово перерождается, из-за чего самостоятельное отделение его вместе с плацентой в III периоде родов не происходит. Указанное состояние называется плотное прикрепление . При атрофии не только функционального, но и базального слоя слизистой оболочки, слоя Нитабух (зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты непосредственно доходят до мышечного слоя (placenta accreta ) или врастает в него (placenta increta ), или прорастает его (placenta percreta ) (истинное врастание ) (рис. 25.1).

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона.

Изменения слизистой матки перед наступлением беременности, способствующие нарушению формирования трофобласта, могут наблюдаться при следующих заболеваниях:

Неспецифические и специфические воспалительные (хламидиоз, гонорея, туберкулез т.д.) поражения эндометрия;

Чрезмерное выскабливание матки во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

Послеоперационные рубцы на матке (кесарево сечения и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворс хориона.

Аномалии и особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению ее отделения и выделения. Для отделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблюдается при относительно тонкой плаценте, незначительная толщина ее препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки (рис. 25.2).

Рис. 25.2. Аномалии строения плаценты. А - двухдолевая плацента; Б - плацента с добавочной долько; В - удвоение плаценты

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты : в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура менее полноценна, поэтому не может развиться достаточной силы сократительная деятельность матки, необходимая для отделения плаценты.

Ущемление последа после его отделения происходит при задержке его в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, что чаще всего наблюдается при дискоординированных схватках в последовом периоде (рис. 25.3).

Как правило, данная патология наблюдается при неправильном ведении последового периода. Несвоевременная попытка выделения последа, массаж матки, в том числе по Креде-Лазаревичу, потягивание за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологическое течение третьего периода родов, правильную последовательность сокращений различных отделов матки.

Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа является гипотония матки . При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа, при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки. Последовый период характеризуется затяжным течением.

ДИАГНОСТИКА.

Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты возможно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ характерным для врастания плаценты является следующее:

Расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;

Наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений/кист.

Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного допплерометрического цветного картирования.

При ручном отделении плаценты и наличии плотного прикрепления плаценты (placenta adhaerens) удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворс хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности. Нередко врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией ее и массивным кровотечением в послеродовом периоде.

Клиника нарушения отделения плаценты и выделения последа определяется наличием или отсутствием участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении (полное патологическое прикрепление), тогда основными симптомами, характеризующими клинику заболевания, являются:

Отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдается частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке (рис. 25.4). В указанной ситуации, когда плацента остается в полости матки, сокращение мышц, в частности на уровне отделившейся плаценты не достаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. В результате основными симптомами при частичном отделении плаценты являются:

Отсутствие признаков отделения плаценты;

Кровотечение.

Рис. 25.4. Частичное плотное прикрепление плаценты

Кровотечение из плацентарной площадки начинается через несколько минут после рождения ребенка. Вытекающая кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает порциями, временно приостанавливаясь, чтобы через минуту-другую возобновиться с новой силой. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его диагностику и остановку могут запаздывать. Иногда первоначально кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется в виде сгустков, усиливаясь при применении наружных методов определения отделения плаценты. При наружном исследовании матки признаки отделения плаценты отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклоняясь при этом вправо. Общее состояние роженицы определяется величиной кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.

Клиническая картина нарушения выделения последа не отличается от таковой при нарушении отделения его от стенки матки и проявляется кровотечением.

ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

(см. травматизм)

КЛИНИКА.

Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей может быть выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при повреждении нисходящей ветви маточных артерий. Сосуды повреждаются при боковых разрывах шейки. При низком прикреплении плаценты и выраженной васкуляризации тканей нижнего сегмента матки даже небольшие травмы шейки могут приводить к массивному кровотечению.

При разрывах влагалища кровотечение наблюдается при повреждении варикозно расширенных вен, a. vaginalis или ее ветвей. Кровотечением также сопровождаются высокие разрывы с вовлечением сводов и основания широких маточных связок, иногда даже с повреждением a. uterinae.

При разрывах промежности кровотечение появляется при повреждении ветви a. pudenda.

Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также могут сопровождаться сильным кровотечением.

Диагностика кровотечения из разрывов мягких тканей не представляет затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей a. vaginalis, когда кровотечение из них может симулировать маточное.

При дифференциальной диагностике учитываются следующие признаки кровотечения из разрывов мягких тканей:

Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка;

Несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;

Кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Особенностью кровотечения при дефектах гемостаза является отсутствие сгустков в крови, вытекающей из половых путей (см. нарушения гемостаза).

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечебные мероприятия при патологии в III периоде родов заключаются в:

Отделении плаценты и выделении последа;

Ушивании разрывов мягких тканей родовых путей;

Нормализации дефектов гемостаза.

Последовательность пособий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов:

1. Катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко происходит усиление сокращений матки и отделение плаценты;

2. Пункция или катетеризация локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери;

3. Введение утеротонических препаратов через 15 минут после изгнания плода (окситоцин, внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора NaCl или по 0,5 мл внутримышечно через 15 минут 2 раза) для увеличения сократительной способности матки;

4. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее одним из способов выделения отделившегося последа (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича) (рис. 25.5);

5. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20-30 минут на фоне введения сокращающих средств производится ручное отделение плаценты и выделение последа. Если во время родов применялась эпидуральная анестезия, то ручное отделение плаценты и выделение последа производится на ее фоне. Если в родах не использовалось обезболивание, то указанная операция осуществляется на фоне внутривенного введения обезболивающих средств (диприван).

Техника операции (ручное отделение плаценты и выделение последа).

Положение беременной при этой операции на гинекологическом кресле такое же, как и при других влагалищных операциях. Наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфецирующим раствором. Применяют длинные стерильные перчатки.

После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку ("рука акушера"), после чего левую руку помещают на дно матки (рис. 25.6). Правой рукой, введенной в полость матки, достигают край плаценты вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке, пилообразными движениями осторожно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. Рукой, расположенной на дне матки (левой), оказывают умеренное давление на отдел матки, над плацентарной площадкой.

Рис. 25.6. Ручное отделение плаценты

После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке (рис. 25.7). После того как матка сократилась, руку выводят из полости матки.

Рис. 25.7. Массаж матки на кулаке

6. При подозрении на истинное вращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения. Осложнением чрезмерного усердия при удалении плаценты ручным способом является массивное кровотечение и прободение матки. Для остановки кровотечения после лапаротомии на 1 этапе производится перевязка внутренних подвздошных артерий. При наличии ангиографа возможно произвести эмболизацию сосудов матки. Она эффективна при диагностике вращения плаценты во время беременности. В указанной ситуации возможно до операции произвести катетеризацию сосудов матки, а после извлечения ребенка - эмболизацию. При перевязке внутренних подвздошных артерий и эмболизации сосудов можно создать условия для иссечения участка матки вместе с вросшим участком плаценты и затем наложить швы на дефект. При отсутствии эффекта и продолжающемся кровотечении производится ампутация или экстирпация матки.

Последовательность пособий при кровотечении в III периоде родов:

1. Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.

2. Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда).

3. При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по Креде-Лазаревичу, соблюдая следующий порядок: расположение матки по средней линии, легкий наружный массаж матки, правильное обхватывание матки (рис 25.5), собственно выжимание. Отделение последа с применением указанного метода обычно бывает успешным.

4. При отсутствии признаков отделения последа следует применить прием Креде-Лазаревича, первоначально без обезболивания, а при отсутствии эффекта - с применением наркоза, так как нельзя исключить ущемление последа в одном из маточных углов или в области нижнего сегмента. При использовании обезболивания устраняется спазм циркулярной мускулатуры и создается возможность выделить отделившийся послед.

При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. В послеоперационном периоде необходимо ввести утеротонические препараты и время от времени производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков.

Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем немедленного их зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы могут быть наложены только после выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора, когда возможно восстановление его целостности сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии на первом этапе останавливают путем наложения зажимов, а после удаления последа из матки - ушиванием. Нормализация гемостаза . (см. геморрагический шок)

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение в раннем послеродовом периоде возникает в 2 - 5 % всех родов.

Кровотечение в течение 2 часов после родов, обусловленно:

1) задержкой частей последа в полости матки;

2) гипотонией и атонией матки;

3) разрывом матки и мягких тканей родовых путей;

4) наследственными или приобретенными дефектами гемостаза.

За рубежом для определения этиологии кровотечения предлагаются термины 4"Т":

"Тонус" - снижение тонуса матки;

"Ткань" - наличие остатков детского места в матке;

"Травма" - разрывы мягких родовых путей и матки;

"Тромбы" - нарушение гемостаза.

ЗАДЕРЖКА ЧАСТЕЙ ПОСЛЕДА В ПОЛОСТИ МАТКИ

Задержка частей последа в полости матки препятствует её нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов. Причиной задержки частей плаценты в матке является частичное плотное прикрепление или приращение ее долек. Задержка оболочек чаще всего связана с неправильным ведением последового периода, в частности, с чрезмерным форсированием рождения последа. Задержка оболочек может наблюдаться при их внутриутробном инфицировании, когда легко нарушается их целостность.

Определить задержку частей последа в матке не представляет труда после его рождения. При осмотре последа выявляется дефект тканей плаценты, отсутствие оболочек или имеется часть их.

Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде. Выявление дефекта последа (плаценты и оболочек), даже при отсутствии кровотечения, является показанием к ручному обследованию матки и опорожнению ее полости.

ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ

Гипотония матки - уменьшение тонуса и сократительной способности мышц матки- является обратимым состоянием.

Атония матки - полная потеря тонуса и сократительной способности мышц - встречается крайне редко и относится к необратимому состоянию.

В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение, как правило, сочетается с нарушением гемостаза, обусловленного или врожденной его патологией, или приобретенной, протекающей по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина/фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает массивное кровотечение.

Факторы риска в отношении гипотонии матки следующие:

Юные первородящие, возраст которых 18 лет и менее;

Патология матки: пороки развития; миома; рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, кесарево сечение); дистрофические изменения мышц (многорожавшие, эндометриты); перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);

Осложнения беременности (длительная угроза прерывания);

Нарушения родовой деятельности: слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином, бурная родовая деятельность;

Предлежание или низкое расположение плаценты;

ДВС-синдром, развивающийся на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия околоплодными водами);

Наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);

Полиорганная недостаточность, которая развивается при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности а также при массивной кровопотере, одновременно способствует формированию "шоковой матки" с развитием ее гипотонии или атонии.

Основными симптомами гипотонии и атонии матки являются:

Кровотечение;

Снижение тонуса матки;

Кровь при гипотонии на начальных этапах выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Тонус матки при этом снижен: матка дряблая, верхняя граница ее может доходить до пупка и выше. Он может восстанавливаться после наружного массажа, а затем вновь снижаться, и кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струей. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свертыванию. При значительной кровопотере, переходящей в массивную, появляются симптомы геморрагического шока: бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония.

При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока.

Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии и атонии матки должны проводиться своевременно с обязательным учетом величины кровопотери (схема 25.1).

Схема 25.1. Лечение первичной слабости родовой деятельности

На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и проведение инфузий. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.

Мероприятия по восстановлению кровопотери определяются ее величиной. При кровопотере в пределах 400 - 500 мл производится наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, выжимают из нее скопившиеся сгустки, применяя прием, напоминающий прием Креде-Лазаревича. Одновременно вводят утеротонические препараты: окситоцин, энзапрост. На низ живота кладут пузырь со льдом.

При кровопотере более 400 - 500 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.

В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

При продолжающемся кровотечении, объем которого составляет 1000 мл и более, или реакции женщины на меньшую кровопотерю необходим оперативный метод. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблагоприятным.

Как промежуточный метод при подготовке к операции можно клемировать маточные артерии по Бакшееву (рис. 25.8) или провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для клемирования маточных сосудов шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую - на наружной. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги постепенно убирают.

Для тампонады матки используют баллоны Bahri.

При отсутствии эффекта показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.

При отсутствии условий для перевязки внутренних подвздошных артерий, с целью остановки кровотечения возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью шва В-Lynch (рис. 25.9). После лапаротомии производится поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляется контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см вниз от разреза и от латерального края матки в нижнем сегменте производится вкол в полость матки с выколом на 3 см выше верхнего края разреза и на 4 см медиальней от латерального края матки. Далее шовная нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывается над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производится вкол в полость матки и выкол из нее на противоположной стороне. Затем нитки огибают матку сзади наперед; вкол осуществляется на передней стенке на 3 см выше, а выкол на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва длится ближайшие 24-48 часов.

При перерастяжении нижнего сегмента на него накладываются стягивающие швы.

При продолжающемся кровотечении производится экстирпация матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной крови.

При разрывах матки или мягких родовых путей производится их ушивание, при нарушении гемостаза - его коррекция (см. геморрагический шок).

Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. геморрагический шок).

ПРОФИЛАКТИКА.

1. Бережное и правильное ведение III периода родов. Следует исключить необоснованные подергивания за пуповину и пальпацию матки.

2. У пациенток, входивших в группу риска в отношении кровотечения, обусловленного гипотонией матки, в конце II периода в\в введение окситоцина.

3. При наследственных и врожденных дефектах гемостаза необходимо до родоразрешения совместно с гематологами наметить план ведения родов. Мероприятия, как правило, заключаются во введении свежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:

Кровотечения в последовом периоде.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Патогенез кровотечений.

1. Литература.

В современном акушерстве кровотечения остаются одной из основных причин материнской смертности. Они не только осложняют течение беременности, родов и послеродового периода, но и приводят к развитию нейроэндокринной патологии в отдаленном периоде жизни женщины.

Ежегодно в мире умирает от кровотечений 127 000 женщин. Это составляет 25% всей материнской смертности. В России кровотечения являются ведущей причиной гибели пациенток и составляет 42% смертей, связанных с беременностью, родами и послеродовым периодом. При этом в 25% случаев кровотечение является единственной причиной неблагоприятного исхода беременности.

Причины летальности:

запоздалый неадекватный гемостаз;

неверная инфузионно-трансфузионная тактика;

нарушение этапности и последовательности акушерской помощи.

Физиологически протекающая беременность никогда не сопровождается кровотечением. В то же время гемохориальный тип плацентации человека предопределяет некоторый объем кровопотери в III периоде родов. Рассмотрим механизм нормальной плацентации.

Оплодотворенная яйцеклетка попадает в полость матки в стадии морулы, окруженной со всех сторон трофобластом. Клетки трофобласта обладают способностью выделять протеолитический фермент, благодаря чему плодное яйцо, соприкасаясь со слизистой матки, прикрепляется к ней, растворяет подлежащие участки децидуальной ткани и в течение 2-х суток происходит нидация. По мере нидации протеолитические свойства цитотрофобласта увеличиваются. Разрушение децидуальной оболочки на 9-й день онтогенеза приводит к образованию лакун, содержащих излившуюся из разрушенных сосудов материнскую кровь. С 12-13-го дня в первичные ворсины начинает врастать соединительная ткань, а затем - сосуды. Образуются вторичные, а затем - третичные ворсины. От правильно формирования ворсин будет зависеть газообмен и обеспечение плода питательными веществами. Формируется главный орган беременности - плацента. Основной анатомо-физиологической единицей ее является плацентон. Составными его частями являются котилидон и курункул . Котилидон – это плодовая часть плацентона, он состоит из стволовой ворсины с многочисленными разветвлениями, содержащими плодовые сосуды. Основная их масса локализуется в поверхностном - компактном слое эндометрия, где они свободно плавают в межворсинчатых пространствах, заполненных материнской кровью. Для обеспечения фиксации плаценты к стенке матки существуют «якорные» ворсины, проникающие в более глубокий - губчатый слой эндометрия. Их значительно меньше, чем основных ворсин и именно они разрываются в процессе отделения плаценты от стенки матки в последовом периоде. Рыхлый губчатый слой легко смещается при резком уменьшении полости матки, при этом число вскрывшихся якорных ворсин не велико, что уменьшает кровопотерю. При нормальной плацентации ворсины хориона никогда не проникают в базальный слой эндометрия. Из этого слоя в будущем возродится эндометрий.

Таким образом, нормальная плацентация гарантирует женщине в будущем нормальное функционирование важнейшего органа - матки.

С материнской поверхности каждому котиледону соответствует определенный участок децидуальной оболочки - курункул. На дне его открывается спиральная артерия, снабжающая лакуну кровью. Они отделены друг от друга неполными перегородками - септами. Таким образом, полости межворсинчатых пространств - курункулов, сообщаются. Общее количество спиральных артерий достигает 150-200. С момента формирования плаценты спиральные артерии подходя к межворсинчатому пространству, под влиянием трофобласта теряют свои мышечные элементы и утрачивают способность к вазоконстрикции, не реагируя на все вазопрессоры. Просвет их увеличивается с 50 до 200 мкм, а к концу беременности до 1000 мкм. Этот феномен носит название «физиологической денервации матки» Этот механизм необходим для поддержания кровоснабжения плаценты на постоянном оптимальном уровне. При повышении системного давления кровоснабжение плаценты не уменьшается.

Процесс инвазии трофобласта завершается к 20-й неделе беременности. К этому времени маточно-плацентарный контур содержит 500-700 мл крови, плодово-плацентарный - 200-250 мл.

При физиологическом течении беременности система матка-плацента-плод является замкнутой. Материнская и плодовая кровь не смешивается и не изливается наружу. Кровотечение возникает только в случае нарушения связи плаценты со стенкой матки, в норме происходит в III периоде родов, когда объем матки резко уменьшается. Плацентарная площадка, в течение всей беременности и родов не сокращается. После изгнания плода и излития задних вод резко уменьшается внутриматочное давление. На небольшом участке плацентарной площадки в пределах губчатого слоя, якорные ворсины разрываются, и из обнажившихся спиральных артерий начинается кровотечение. Обнажается зона плацентарной площадки, которая представляет собой васкуляризированную раневую поверхность. В эту зону открывается 150-200 спиральных артерий, концевые отделы которых не имеют мышечной стенки, и создают опасность большой потери крови. В этот момент начинает действовать механизм миотампонады. Мощные сокращения мышечных пластов матки приводят к механическому перекрытию устьев кровоточащих сосудов. При этом спиральные артерии скручиваются и втягиваются в толщу мышцы матки.

На втором этапе реализуется механизм тромботампонады. Он заключается в интенсивном образовании сгустков в пережатых спиральных артериях. Процессы свертывания крови в зоне плацентарной площадки обеспечиваются большим количеством тканевого тромбопластина, образовавшегося при отслойке плаценты. Темп образования сгустков при этом превышает темп тромбообразования в системной циркуляции в 10-12 раз.

Таким образом, в послеродовом периоде гемостаз осуществляется на первом этапе эффективной миотампонадой, которая зависит от контракции и ретракции волокон миометрия, и полноценной тромботампонады, возможной при нормальном состоянии системы гемостаза родильницы.

Для окончательного образования плотного тромба и относительно надежной его фиксации на стенке сосуда необходимо 2 часа. В связи с этим длительность раннего послеродового периода, в течение которого имеется опасность возникновения кровотечения, определяется этим временным промежутком.

При нормальном течении последового периода объем теряемой крови равен объему межворсинчатого пространства и не превышает 300-400 мл. С учетом тромбообразования плацентарного ложа объем наружной кровопотери составляет 250-300 мл и не превышает 0,5% массы тела женщины. Этот объем, не отражается на состоянии родильницы, в связи, с чем в акушерстве существует понятие «физиологической кровопотери».

Это нормальный механизм плацентации и течение последового и раннего послеродового периода. При механизмов плацентации - ведущим симптомом является кровотечение .