Кровезамещающие растворы. Принципы их приготовления

При гемодинамических нарушениях, обусловленных как кровопотерей, так и некоторыми заболеваниями, помимо трансфузии крови используют различные кровезамещающие растворы.

При этом применяемые кровезамещающие растворы должны отвечать следующим основным требованиям:

По своим физико-химическим свойствам они должны быть близкими к основным показателям крови (изотоничны, изоионичны и др.).

Отсутствие влияния на основные биологические свойства крови.

Отсутствие токсичности и пирогенности.

Длительно задерживаться в сосудистом русле.

Выдерживать стерилизацию и длительно храниться.

Не должны вызывать сенсибилизацию организма и не приводить к возникновению анафилактического шока при повторном введении.

По функциональному назначению кровезамещающие растворы классифицируют:

Гемодинамические (противошоковые), к которым относятся среднемолекулярные (полиглюкин), низкомолекулярные (реополиглюкин), препарат желатины (желатиноль).

Дезинтоксикационные (гемодез, полидез). Применяются при отравлениях различного происхождения, гемолитической болезни новорожденных, патологии печени, почек, при ожогах.

Для парентерального белкового питания - продукты гидролиза белков (гидролизин, аминопептид, гидролизат казеина, смеси аминокислот-полиамин и др).

Для нормализации водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния (физиологический раствор, лактосол, раствор Рингера, растворы многоатомных спиртов-маннитола и сорбитола и др., обладающие дегидрационным или коррегирующим состав крови действием).

А. Солевые растворы :

Физиологический раствор - 0,85 - 0,9% NaCl.

Рингера-Локка (состав в г): NaCl - 0,6; CaCl - 0,02; NaHCO 3 - 0,01; KCl - 0,02; глюкоза - 0,1. Н 2 О до 1 л.

Лактатный раствор Рингера (или лактосоль) содержит в физиологических концентрациях все основные электролиты плазмы и 25-50 ммоль/л натрия лактата.

Ацесоль, дисоль, трисоль, хлосоль и др.

Раствор натрия гидрокарбоната, раствор малочнокислого натрия (для ощелачивания крови).

Но так как эти растворы не содержат коллоидов, то они быстро вводятся из кровеносного русла, т.е. они могут восполнять объем потерянной крови в течение короткого времени.

Б. Синтетические коллоидные кровезамещающие растворы (плаз-мозаменители). Изготовлены препараты на основе декстранов низко-, средне- и высокомолекулярных (реополиглюкин, реомакродекс, макродекс, полиглюкин и др.). Вызывают гемодилюцию (разведение крови), улучшают микроциркуляцию. Задерживаются в организме от 12 часов до 5 дней.

Наряду с этим используются синтетические коллоидные препараты, являющиеся производными поливинилпирролидона (неокомпенсан, энтеродез).

Отрицательным свойством коллоидных кровезамещающих препаратов является то, что они могут вызывать аллергические реакции.

В. Белковые препараты:

Плазма нативная, консервированная, свежезамороженная.

Раствор альбумина 5%.

Желатиноль - коллоидный 8% раствор частично расщепленной пищевой желатины.

Протеин - белковый препарат изогенной человеческой плазмы.

При внутривенном их введении увеличивается ОЦК, происходит гемодилюция, возмещается недостаток крови. Связывают токсические вещества (дезинтоксикационные свойства). Разрабатываются комплексные полифункциональные кровезаменители (для активации эритропоэза - полифер, усиления диуреза - реоглюман) и ряд других препаратов, обладающих расширенным диапазоном действия (гемодинамическим, дезинтоксикационным, гемопоэтическим, реологическим и др.)

Проводится работа по изысканию препаратов - кровезаменителей с функцией переноса О 2 и СО 2 , используя для этого фторуглеродные соединения (эмульсии фторуглерода).

Переливание цельной крови в настоящее время производят крайне редко, а используют для переливание только те компоненты крови, в которых организм нуждается: плазму или сыворотку, эритроцитарную, лейкоцитарную или тромбоцитарную массу. В этих случаях в организм реципиента вводится меньшее количество антигенов и тем самым уменьшается риск посттрансфузионных осложнений.

Г. Препараты крови : консервированная кровь, плазма, эритроцитарная масса, эритровзвесь, отмытые эритроциты, лейкоциты (свежие), тромбоциты (свежие).

Кровезамещающие жидкости (синоним: инфузионные среды, кровезаменители, плазмозаменители, кровезамещающие растворы, плазмозамещающие растворы, гемокорректоры) - средства, применяемые с лечебной целью для выполнения одной или нескольких физиологических функций крови. Разработаны на основе биологических или синтетических полимеров, аминокислот, углеводов, жиров и солей.

В соответствии с функциональными свойствами крови К. ж. подразделяют на следующие группы: гемодинамические (противошоковые), дезинтоксикационные, кровезамещающие, для парентерального питания, регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия и К. ж, комплексного действия. Все К. ж, должны отвечать следующим требованиям: быть безвредными для организма; полностью выводиться или расщепляться и усваиваться организмом; не обладать токсичностью и пирогенностью; быть стерильными и стабильными в процессе хранения в сроки, определяемые документацией; при повторных введениях не вызывать сенсибилизацию организма. К каждой группе К. ж. предъявляют также специальные требования. Так, гемодинамические К. ж. должны достаточно длительное время задерживаться в кровяном русле и поддерживать кровяное давление, а поэтому обладать сравнительно высокой молекулярной массой (от 30000 до 70000). Дезинтоксикационные К. ж. должны иметь низкую молекулярную массу (от 6000 до 15000), что способствует быстрому их выведению из организма вместе со связанными токсическими веществами. Обязательным требованием к К. ж. для парентерального питания является их усвоение и участие в синтезе белка.

Гемодинамические кровезамещающие жидкости производят главным образом на основе полимера глюкозы декстрана и желатины. К первым относят полиглюкин (молекулярная масса 60000 ± 10000), реополиглюкин (молекулярная масса 35000 ± 5000), выделенные кислотным гидролизом с последующим фракционированием, а также рондекс (молекулярная масса 65000 ± 5000), полученный радиационным методом. Реополиглюкин поддерживает кровяное давление на протяжении 6 ч , полиглюкин - в течение 1 сут., затем они постепенно выводятся из организма. Благодаря высоким коллоидно-осмотическим свойствам полиглюкин и рондекс при струйном введении восстанавливают кровяное давление у больных при значительной кровопотере, травматическом и овом е. Реополиглюкин применяют при нарушении микроциркуляции, для профилактики операционного и лечения ового и травматического а, при нарушении артериального и венозного кровообращения, для лечения ов и а, эндартериита, при оперативных вмешательствах на сердце, сосудах, е, е. В качестве противошокового препарата реоподиглюкин уступает полиглюкину, т. к. быстрее выводится из организма.

Гемодинимические К. ж. на основе желатины (например, желатиноль) менее эффективны в связи с низкой молекулярной массой (около 20000), Их используют при лечении операционного и травматического а I-II степени, при подготовке больного к операции, для дезинтоксикации.

Дезинтоксикационные кровезамещающие жидкости разработаны на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП) - синтетического полимера, инертного для организма и не расщепляющегося ферментными системами.

Кровеземещающие жидкости для парентерального питания применяют для восстановления азотистого баланса, устранения белковой недостаточности при невозможности энтерального питания, в послеоперационном периоде, при травмах, кишечной непроходимости, массивной кровопотере, гнойно-септических состояниях, овой болезни, инфекционных болезнях, злокачественных новообразованиях и при других заболеваниях, сопровождающихся белковой ю. Оценка эффективности лечения этими препаратами проводится по нарастанию массы тела, нормализации азотистого баланса,

В качестве препаратов для парентерального белкового питания используют сбалансированные в оптимальных соотношениях для синтеза белка в организме аминокислотные смеси. В СССР разработан первый оригинальный препарат на основе аминокислот - полиамин, содержащий 13 аминокислот и энергетический компонент - Д-сорбит. Поскольку в полиамине повышено содержание аминокислот, его вводят в меньшем количестве, чем гидролизаты. Кроме того, благодаря оптимальному соотношению в нем аминокислот, он значительно эффективнее гидролизатов. Действие его более выражено и проявляется быстрее. Перечисленные препараты для парентерального питания следует применять совместно с растворами глюкозы и препаратами жировых эмульсий в качестве энергетических источников, обеспечивающих использование аминокислот по прямому назначению, т.е. для синтеза белка.

Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия применяют при различных патологических состояниях,

Кровезамещающие жидкости комплексного действия (полифункциональные препараты) разработаны на основе ряда перечисленных выше препаратов. Их применяют при многих видах патологии: нарушении гемодинамики, белкового обмена, диуреза, появлении в организме токсических веществ, развитии ацидоза. К ним относят: полифер (включает полиглюкин и соли железа), обладающий гемодинамическим и гемопоэтическим действием: реоглюман, характеризующийся гемодинамическим, гемопоэтическим, реологическим и диуретическим эффектами, полиглюсоль, корригирующий гемодинамику и кислотно-щелочное равновесие, аминодез (на основе низкомолекулярного ПВП и полиамина), имеющий дезинтоксикационные свойства и используемый для парентерального питания поливисалин, обладающий гемодинамическим и дезинтоксикационным действием.

Библиогр.: Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А. и Штатнов М.К Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии, М., 1985; Парентеральное питание при тяжелых травмах, под ред. Р.М. Гланца, М., 1985; Суджан А.В Парентеральное питание в онкохирургии, М., 1973.

Они предназначены для различных целей:.

1. С целью восстановления: дыхания корректоры дыхательной функции крови; кровообращения регуляторы гемодинамики и реокорректоры: водною баланса диуретики.

2. Для гемостаза регуляторы коагуляционных свойств крови.

3. С целью стимуляции защитных свойств крови иммунобиологические и гипосенсибилизирующие препараты.

4. С целью дезинтоксикации для выведения токсических веществ, поступивших извне или образующихся в организме.

5. С трофической целью средства парентерального питания.

6. С целью коррекции обмена веществ в организме.

Принципы составления кровезамещающих жидкостей:

1. Они должны соответствовать крови но ионному составу. Например. NaCl составляет 60-80 % от всех солен плазмы.

2. Осмотическое давление растворов должно быть изотоничным плазме крови (NaCl 0.9 %, KCI 1.1 %. глюкоза 5.5 %). но в некоторых случаях используют и гипертонические растворы (например. 40% раствор глюкозы).

3. Должно быть сбалансированное содержание неорганических солей (должно учитываться правило Г смола об электронейтральюсти плазмы).

4. Они должны иметь определенное онкотическое давление, г.с. содержать крупные белковые молекулы. Роль белковых молекул растворов: а) «присасывают» волу в сосудистое русло из тканей (а с ней и находящиеся в тканях растворенные токсические факторы и метаболиты) и увеличивают объем циркулирующей крови (ОЦК); б) обволакивают трнтроштгы и обуславливают их дезагрегацию. т.с. снижают возможность внутрисосудистою

тромбообразовання.

Если используются большие количества белковосодержащих растворов (например, полиглюкин). то увеличивается вязкость крови за счет входящего в него деке трапа, молекулярная масса которого более 100000. что затрудняет гемодинамику

86. Сократимость сердечной мышцы. Особенности ответа сердечной мышцы на раздражениям различной силы. Закон " все или ничего "

Сократимость.

Свойство сократимости миокарда обеспечивает контрактильный аппарат кардиомиоцитов, связанных в функциональный синтиций при помощи ионопроницаемых щелевых контактов. Это обстоятельство синхронизирует распространение возбуждения от клетки к клетки и сокращение кардиомиоцитов. Увеличение силы сокращения миокарда желудочков – положительный инотропный эффект катехоламинов – опосредовано b1 –адренорецепторами и цАМФ. Сердечные гликозиды также усиливают сокращения сердечной мыщцы, оказывая ингибирующее также усиливают сокращения сердечной мышцы,оказывая ингибирующее влияние на Na . K . –АТ фаза в клеточных мембранах кардиомиоцитов.

Затем проверяли участие Са2+ в регуляции мышечного сокращения путем введения разных катионов внутрь мышечных волокон. Из всех изученных ионов только кальций вызывал сокращение при концентрациях, соизмеримых с концентрациями Са2+ обычно наблюдаемыми в живой ткани.

Впоследствии было обнаружено, что скелетная мышца не сокращается в ответ на деполяризацию мембраны, если исчерпаны запасы кальция во внутренних депо, а подвергнутые предварительной экстракции препараты волокон скелетной мышцы не сокращаются при добавлении АТФ, если отсутствует Са2+.

Закон силы. Мерой возбудимости являемся порог раздражения минимальная сила раздражителя, способная вызвать возбуждение.

В 1870 г. Боудич в эксперименте на мышце сердца путем нанесения на нее одиночных пороговых раздражений регистрировал ответную реакцию - установил, что на подпороговое раздражение реакции не было, при пороговой силе и сверх- пороговой амплитуда ответной реакции была одинаковом. На основании этого он предложил закон «Все или ничего».

После введения в экспериментальные исследования микроэлектронной техники было установлено, что на подпороговое раздражение в ткани возникает ответная реакция.

КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ (син.: кровезаменители, плазмозаменители, кровезамещающие растворы, плазмозамещающие растворы, гемокорректоры ) - средства, применяемые с лечебной целью в качестве заменителей или корректоров крови. К. ж. используют для трансфузионной терапии при различных патол, состояниях; вводят их внутривенно, внутриартериально, внутрикостно, иногда подкожно или через зонд в жел.-киш. тракт.

Декстран - полимер глюкозы; его получают путем биол, синтеза, используя культуру Leuconostoc mesenteroides на среде, содержащей сахарозу. При этом образуется так наз. нативный декстран с мол. весом в сотни миллионов. Для уменьшения мол. веса и выделения фракции с определенными свойствами нативный декстран подвергают кислотному гидролизу и фракционированию.

Механизм расщепления декстрана в организме был выяснен благодаря работам Е. Л. Розенфельд (1955- 1956), А. С. Саенко (1963-1964), Аммона (R. Ammon, 1963), обнаруживших в органах животных и человека фермент, расщепляющий декстран.

Впервые кровезаменитель на основе декстрана (макродекс) был предложен в Швеции в 1943 г. Грёнваллем и Ингельманном (A. Gronwall, В. Ingelmann). Клин, испытания препарата показали его высокое леч. действие.

В Советском Союзе из противошоковых кровезаменителей широко применяется препарат среднемолекулярного декстрана с мол. весом 60 ООО (+10 ООО) - полиглюкин, разработанный Г. Я. Розенбергом, Т. В. Полушиной и др. (1954). Экспериментальные исследования, проведенные Н. А. Федоровым и В. Б. Козинером (1956, 1974), показали, что струйное вливание полиглюкина смертельно обескровленным собакам быстро и стойко восстанавливает АД и дыхание. Эффективность гемодинамического действия полиглюкина обусловлена его высоким коллоидно-осмотическим свойством и способностью длительно циркулировать в кровяном русле. Клин, исследования позволили дать высокую оценку полиглюкину, применяемому при острых циркуляторных нарушениях. Основными показаниями к применению препарата являются травматический, операционный и ожоговый шок, острая кровопотеря.

Отечественный препарат низкомолекулярного декстрана (средний мол. вес ок. 40 000) - реополиглюкин, разработанный Т. В. Полушиной, Г. Я. Розенбергом и К. И. Стручковой (1967), является аналогом шведского препарата реомакродекс. Препарат применяют при нарушении капиллярного кровотока, для профилактики операционного и лечения травматического и ожогового шока; при нарушении артериального и венозного кровообращения, для профилактики и лечения тромбозов и тромбофлебитов, эндартериитов, болезни Рейно; при операциях на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (его добавляют к перфузионной жидкости); в сосудистой и пластической хирургии; для дезинтоксикации при ожогах, перитоните, панкреатите и пр. Препараты низкомолекулярного декстрана поддерживают объем циркулирующей крови более кратковременно, чем препараты среднемолекулярного декстрана, что связано с быстрым исчезновением полимера из кровяного русла. Так, через 6 час. после инфузии содержание препарата в крови уменьшается примерно в 2 раза; за этот период с мочой выводится 60% препарата, а через 24 часа - 70-80%.

Другие противошоковые кровезаменители по своему действию уступают полиглюкину. Положительную оценку получили препараты желатины, сохраняющиеся в жидком состоянии при комнатной температуре: плазмажель (Франция), геможель (ФРГ) и отечественный препарат желатиноль (средний мол. вес 20 000), разработанный Л. Г. Богомоловой и Т. В. Знаменской (1962). Желатиноль применяют при лечении геморрагического, операционного и травматического шока I-II степени, при подготовке больных к операции, с целью дезинтоксикации при ожогах, для заполнения аппарата искусственного кровообращения при гемодилюционных перфузиях. Препарат вводят внутривенно или внутриартериально. Доза зависит от состояния больного, одновременно может быть введено от 250 до 2000 мл. В более тяжелых случаях его применение сочетают с трансфузиями крови.

Препарат выпускают во флаконах по 250 и 500 мл, хранят при температуре не выше 22°.

Кровезаменители дезинтоксикационного действия, применяемые для дезинтоксикации организма, должны связывать и возможно быстро выводить токсические вещества. Для получения дезинтоксикационных кровезаменителей используют полимеры, способные соединяться с различными веществами. К ним относят поливинилпирролидон (см.) и поливиниловый спирт.

Поливинилпирролидон (ПВП) связывает и способствует выведению из организма различных красителей (конго красного, эозина, метиленового синего и др.), даже таких, которые самостоятельно не выводятся, а также змеиного яда, токсинов возбудителей дифтерии, дизентерии, столбняка и др. С уменьшением мол. веса скорость выведения ПВП вместе со связанными токсическими соединениями увеличивается. На этом свойстве основано его успешное использование для дезинтоксикации при инфекциях, ожогах, гнойносептических процессах и т. п. Т. к. ПВП не расщепляется ферментными системами организма, кровезаменители на его основе не содержат высокомолекулярных фракций, которые задерживаются почечным фильтром и откладываются в тканях. Препараты на его основе имеют средний мол. вес 12 600 ± 2700. Они нашли широкое применение при токсических формах острых жел.-киш. заболеваний (дизентерия, диспепсия, сальмонеллезы и т. п.), особенно у детей; при ожоговой и острой лучевой болезни в фазе интоксикации; при гемолитической болезни новорожденных; при перитонитах и непроходимости кишечника как средства временного облегчения состояния больного перед операцией и как средства дезинтоксикации в послеоперационном периоде; при острой почечной недостаточности; при отеках, вызванных хрон, заболеваниями почек или токсикозом беременных; при тиреотоксикозах; при сепсисе; при различных заболеваниях печени (гепатиты, гепатохолангиты, острые и подострые дистрофии печени, печеночная кома).

Широко применяют отечественный препарат низкомолекулярного поливинилпирролидона - гемодез. Аналогичные препараты под названием перистон-н, неокомпенсан и др. выпускают за рубежом.

Механизм действия гемодеза основан на его способности связывать токсины или продукты распада в виде комплексных соединений, которые быстро выводятся из организма.

Леч. эффективность гемодеза обусловлена также улучшением микроциркуляции, ликвидацией стаза эритроцитов в капиллярах и прекапиллярной сети, что ведет к улучшению почечного кровотока и резкому увеличению диуреза. Дезинтоксикационные свойства препарата при интоксикациях различного происхождения значительно выше, чем донорской плазмы.

Гемодез, как и другие препараты на основе ПВП, вводят внутривенно капельно со скоростью 40-80 капель в 1 мин. Доза зависит от возраста больного и степени интоксикации: для детей грудного возраста - 5-10 мл на 1 кг веса, максимальная доза -70 мл, для детей от 2 до 5 лет -100 мл, от 5 до 10 лет - 150 мл, от 10 до 15 лет - 200 мл] для взрослых максимальная доза - 400 мл.

Основное количество гемодеза выводится в течение первых 3-12 час., практически полностью - в течение суток.

Препарат противопоказан при выраженной сердечно-легочной недостаточности, при тяжелых аллергиях и кровоизлиянии в мозг. Выпускают препарат во флаконах емкостью 100, 200, 400 мл. Хранят при температуре от 0 до 20°.

К этой же группе кровезаменителей относят р-р низкомолекулярного поливинилового спирта - полидез с мол. весом 10 000 +- 2000, разработанный 3. А. Чаплыгиной, Л. Г. Михайловой, Н. В. Шостаковым (1968).

Препарат применяют при лечении интоксикаций различного происхождения у хирургических и инфекционных больных, при септических состояниях в акушерско-гинекол, практике. После введения содержание препарата в кровяном русле уменьшается на 23% через 3 час.; через 24 часа остается 25-40% от введенного количества; следы полимера обнаруживают в течение 5 суток. С мочой выводится 60-75% полидеза в течение 24 час. С использованием гистохим, методов полимер был обнаружен в органах и тканях в течение 3-7 сут. после введения. Хранение при температуре не ниже 10°. Замерзание препарата не допускается.

Кровезаменители для парентерального питания

Проблема парентерального питания - проблема поддержания в организме метаболических процессов путем непосредственного введения в кровь продуктов конечного энтерального расщепления питательных веществ. Этим путем должны быть обеспечены процессы биосинтеза белковых структур со всей своей спецификой. Парентеральное питание приобретает все большее значение.

Показаниями для применения препаратов парентерального белкового питания являются все заболевания, сопровождающиеся гипопротеинемией различного происхождения, когда больные не могут принимать пищу перорально, а также при подготовке к операции ослабленных больных, в послеоперационном периоде для нормализации азотистого обмена, особенно после хирургических вмешательств на пищеводе, жел.-киш. тракте и при челюстно-лицевых операциях, обширных ожогах.

В Советском Союзе применяют в леч. практике три типа белковых гидролизатов: гидролизат казеина, разработанный П. С. Васильевым, H. А. Федоровым, Н. С. Александровской, В. В. Суздалевой и др. (1954); гидролизаты из белков крови крупного рогатого скота: гидролизин, разработанный И. Р. Петровым, Л. Г. Богомоловой и 3. А. Чаплыгиной (1954), и аминопептид (см.), разработанный П. Е. Калмыковым и Т. И. Голубевым (1956). Первые два препарата получают путем кислотного гидролиза, третий - с помощью ферментативного гидролиза (см. Гидролизаты).

Из белковых гидролизатов, выпускаемых за рубежом, наибольшее распространение получил аминозол (Швеция). Белковые гидролизаты содержат продукты расщепления белка - аминокислоты и короткие пептиды. В их состав входят все незаменимые и заменимые аминокислоты, а также соли, которые входят в состав плазмы крови. Они полностью лишены анафилакто-генных свойств.

Усвояемость белковых гидролизатов значительно повышается при добавлении витаминов группы В, особенно витамина В12, а также гипертонических р-ров глюкозы и анаболических гормонов.

Гидролизаты вводят внутривенно, подкожно или через зонд в жел.-киш. тракт. Переливание производят только капельным способом. Рекомендуется начинать с 20-25 капель и при хорошей переносимости постепенно увеличить до 40-50 капель в 1 мин. Суточная доза - 1,5-2 л. Препараты не следует применять при сердечно-сосудистой недостаточности, кровоизлиянии в мозг, остром нефрите и нефросклерозе, а также при заболевании вен (тромбофлебите).

Гидролизаты выпускают во флаконах по 400 или 450 мл. Гидролизат казеина хранят при температуре от -10 до 23°; замерзание препарата не является противопоказанием к применению при условии сохранения герметичности упаковки. Гидролизин хранят при температуре от 4 до 20°, аминопептид - при техмпературе от 1 до 20°.

Сбалансированные аминокислотные смеси, в состав которых включены только свободные L-аминокислоты, находят применение в качестве препаратов для парентерального белкового питания. Они имеют значительные преимущества перед другими препаратами, т. к. могут содержать большие количества свободных аминокислот и могут быть рационально сбалансированы в оптимальных соотношениях для синтеза белка в организме. В этих смесях обязательно должны содержаться все незаменимые аминокислоты и некоторые особо ценные заменимые. Надо стремиться к такому соотношению аминокислот, к-рое является оптимальным для удовлетворения пластических и функц, потребностей организма; целесообразно учитывать также особенности патол, состояния организма.

Применяются различные аминокислотные смеси: S-2 мориамин (Япония), аминофузин, аминоплазмаль (ФРГ), фреамин (США), вамин (Швеция) и др.

На основе отечественных аминокислот разработан препарат полиамин, представляющий собой инфузионный раствор со всеми незаменимыми аминокислотами и добавлением некоторых особо ценных заменимых аминокислот. В качестве энергетического вещества входит шестиатомный спирт - сорбит. Установлена хорошая переносимость и высокая эффективность препарата как леч. средства парентерального белкового питания.

Аминокислотные смеси вводят внутривенно капельным методом со скоростью 25-35 капель в 1 мин. в дозах 400-1200 мл ежедневно на весь период исключения орального питания (5-10 дней), далее - в зависимости от степени выраженности гипопротеинемии.

Для наибольшего усвоения применение аминокислотных смесей следует сочетать с введением различных энергетических компонентов - углеводов (глюкоза, фруктоза), многоатомных спиртов (сорбит), жировых эмульсий, способствующих удовлетворению энергетических запросов организма, а также стимуляторов белкового обмена - витаминов и гормонов.

Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия

Отклонения в водно-электролитном балансе оказывают отрицательное влияние на исход травматического и ожогового шока. В этих случаях следует применять рациональные рецептуры электролитных р-ров. Ограничиться использованием одних электролитных р-ров допустимо только в легких случаях ожогового и травматического шока, когда травма не осложнилась значительной кровопотерей. При более тяжелых шоковых состояниях переливание электролитных р-ров следует сочетать с более эффективными трансфузионными средствами (кровь, плазма, полиглюкин и др.).

При различных патол, состояниях применяют солевые инфузионные р-ры. Хорошо себя зарекомендовал препарат лактасол, разработанный Г. Я. Розенбергом и И. Л. Смирновой (1975), близкий по солевому составу к р-ру Рингера, дополнительно содержащий молочную к-ту. Его с успехом применяют для коррекции гемодинамики и кислотно-щелочного равновесия крови.

Важная роль в коррекции состава крови при различных патол, состояниях принадлежит также осмодиуретикам, к к-рым относят р-ры многоатомных спиртов - маннитола (см. Маннит) и сорбитола.

Солевые р-ры применяют внутривенно, подкожно, ректально, струйно и капельно. При травматическом и ожоговом шоке тяжелой степени солевые р-ры рекомендуется применять в сочетании с кровью, полиглюкином, плазмой, протеином после выведения больного из состояния тяжелого гемодинамического криза. Доза препарата при комбинированном лечении устанавливается индивидуально, но она должна быть не меньше 1 - 2 л. При легком травматическом шоке и ожогах, площадь которых не превышает 10-15% поверхности тела, допустимо применение одного солевого р-ра в дозе до 3 л. При острых циркуляторных нарушениях в результате тяжелых гнойно-хирургических осложнений (перитонита, панкреатита, сепсиса), кишечной непроходимости, пареза кишечника, пищевой токсикоинфекции, энтероколитах, дизентерии препарат вводят в дозе 1-3 д в сутки и повторно в течение нескольких дней в зависимости от состояния больного.

Применение солевых р-ров противопоказано при декомпенсированном алкалозе и во всех случаях, когда не показано введение в организм больших количеств жидкости (при закрытой травме черепа, декомпенсации сердечной деятельности, отеке легких и т. п.).

Препараты выпускают во флаконах по 400 мл, хранят при комнатной температуре. Замерзание не является противопоказанием к применению при условии сохранения герметичности упаковки.

Кровезаменители с функцией переноса кислорода

В ряде стран (СССР, США) изучается возможность использования для внутривенного введения в качестве кровезаменителя препаратов очищенного гемоглобина для улучшения дыхательных процессов в организме больного. Их готовят методом очистки гемолизата эритроцитов от остатков стром и прокоагулянтов белков. Полученный очищенный гемоглобин в эксперименте вводят животным в значительных количествах - до 3 г на 1 кг веса тела.

Л. Г. Богомолова и Т. В. Знаменская (1975) разработали препарат 3% гемоглобина - эригем, который оказывает положительный гемодинамический, гемостатический и эритропоэтический эффект при внутривенном введении больным.

Новый метод полной очистки гемолизата эритроцитов от стромальных белков и прокоагулянтной активности разработан Г. Я. Розенбергом с сотр. (1975).

Кровезаменители комплексного действия

При тяжелых шоковых состояниях параллельно с расстройством гемодинамики в организме больного возникают нарушения микроциркуляции, тяжелый тканевой ацидоз и накопление метаболитов обмена. В связи с этим разрабатываются новые комплексные противошоковые кровезаменители с целью повышения леч. действия существующих кровезаменителей направленного действия - полиглюкина и реополиглюкина. На их основе разрабатываются и другие комплексные кровезаменители полифункционального действия: с солями железа - для усиления эритропоэза (полифер); в сочетании с маннитолом - для усиления диуретического и реологического действия реополиглюкина (глюкоман).

Для коррекции нарушений состава крови, оптимизации качественных и количественных ее характеристик при различных патол, состояниях разработаны специальные комплексные трансфузионные средства - так наз. перфузионные коктейли. Они сочетают в себе трансфузиол. и фармакол, активность. Как правило, все коктейли вызывают гемодилюции). Часть перфузионных коктейлей используют для регионарной перфузии изолированных участков тела и поддержания их жизнедеятельности или терапии большими концентрациями фармакол, средств на период выключения из общего кровотока.

Классификация, хим. состав и назначение наиболее распространенных перфузионных коктейлей представлены в таблице 2.

Кардиохирургический перфузионный коктейль предназначен для проведения управляемой гемодилюции (см.) во время хирургических вмешательств на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения. В состав коктейля входят желатиноль, солевые компоненты, источник резервной щелочности, ингибитор активации фибринолиза, активные антиагрегационные вещества, стимуляторы миокарда, осмотические диуретики.

Для изолированной перфузии коронарных артерий сердца применяют специальный р-р, предложенный А. А. Вишневским. Этот р-р перед перфузией коронарных артерий сердца предварительно охлаждают до t° 0-4 °, благодаря чему за 2-6 мин. удается охладить сердце до t° 36-12-8°. Расход р-ра составляет 400-900 мл.

Нефрол, коктейль создан для заполнения аппаратов «искусственная почка», а также для вспомогательных перфузий у больных с заболеваниями почек. В его состав включены р-р альбумина, анаболизирующие средства, акцепторы водородных ионов, фосфорилированные углеводы, солевые компоненты.

Противошоковый коктейль применяют в случаях катастрофической недостаточности гемодинамики и острой тканевой гипоксии (остановка сердца, асфиксия и т. д.). В состав коктейля в качестве трансфузиол. основы входят р-ры декстранов. Фармакол, активность обеспечивают специфические антигипоксические препараты, активные основания, а также вещества, нормализующие сократительную функцию миокарда.

Коктейль для регионарной перфузии изолированных участков организма содержит в качестве основы низкомолекулярный декстран (реополиглюкин), новокаин, антикоагулянт прямого действия, активаторы фибринолиза. В этот р-р в зависимости от цели введения и характера патол. процесса включают противошоковые препараты, антибиотики и другие противовоспалительные средства.

Консервирующий коктейль предназначен для перфузии изолированных органов с целью их консервации. Основу р-ра составляют альбумин или коллоидные заменители плазмы. В его активную часть входят солевые компоненты, антигипоксические препараты, энергетически активные вещества.

Противошоковые и дезинтоксикационные коктейли в качестве трансфузиол. основы имеют обычные солевые изоионные (по плазме крови) р-ры, коллоидные р-ры или альбумин. Из существующих коллоидных р-ров используют гемодез, полидез, полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль. Фармакол, активность коктейля создается за счет обезболивающих, седативных, диуретических, антикоагуляционных, энергетических, спазмолитических и других средств.

Искусственная кровь - кровезамещающий р-р, моделирующий основные наиболее важные функции крови: наполнение кровеносных сосудов (гемодинамика), транспорт кислорода (дыхательная функция), доставку тканям питательных веществ (аминокислот, жиров, углеводов, витаминов), обеспечение водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия, удаление продуктов метаболизма.

Научные исследования с целью создания искусственной крови, начатые в 60-х гг. 20 в., не вышли за пределы лабораторий и рамки экспериментов на животных.

В решении проблемы создания искусственной крови ведущую роль играет разработка методов получения трансфузионных компонентов, способных обеспечить выполнение функций эритроцитов по переносу кислорода от легких к тканям в условиях полного или частичного обескровливания организма. Разрабатываются рецептуры комплексных полифункциональных кровезаменителей на основе широко известных р-ров типа декстрана, гемодеза, аминокислотных смесей, лактасола, а также первые модели кровезаменителей - переносчиков кислорода, содержащие эмульсии соединений типа фторуглеродов, химически модифицированные молекулы гемоглобина, внутрикомплексные соединения железа, искусственные эритроциты.

Эмульсии фторуглеродов и р-ры химически модифицированных гемоглобинов, введенные в сосудистое русло, позволяют поддерживать жизнь обескровленных животных в течение нескольких часов.

Кровезамещающие жидкости в военно-полевых условиях

Роль К. ж. в военно-полевых условиях чрезвычайно велика. Это связано с определенным дефицитом консервированной крови, а также с тем, что на этапе первой врачебной помощи доступнее переливание К. ж. Кроме того, чем раньше начато внутривенное введение современных кровезаменителей при травматическом, ожоговом шоке, массивной кровопотере, интоксикации, тем лучше будет результат лечения пораженного.

Немаловажное значение для военно-полевых условий имеет длительная сохранность кровезамещающих р-ров, возможность их быстрого приготовления непосредственно перед введением.

В военно-полевых условиях наиболее перспективны изотонический р-р хлорида натрия, лактасол, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, желатиноль и др.

Таблицы

Таблица 1. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ ЖИДКОСТЕЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В СССР И ЗА РУБЕЖОМ (П. С. Васильев, О. К. Гаврилов)

Таблица 2. КЛАССИФИКАЦИЯ, СОСТАВ И НАЗНАЧЕНИЕ ПЕРФУЗИОННЫХ КОКТЕЙЛЕЙ

Библиография: Багдасаров А. А., Васильев П. С. и Фром А. А. Вопросы классификации кровезаменителей, Вестн. АМН СССР, "JVe 4, с. 58, 1958; Васильев П. С. и Г р о з д о в Д. М. Функциональная классификация кровезаменителей и ее клиническое обоснование, Труды 12-го Международн. конгр. по перелив, крови, с. 220, М., 1972; Васильев П. С. и С уз далева В. В. Современное состояние проблемы парентерального белкового питания, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 18, № 7, с. 3, 1973, библиогр.; Гаврилов О. К. Развитие трансфузиологии и основные достижения службы крови СССР, в кн.: Пробл, гематол, и трансфузиол., под ред. О. К. Гаврилова, т. 1, с. 24, М., 1976; Г л а н ц Р. М. Роль нарушений метаболизма в усвояемости азотистых веществ при парентеральном питании и применение регуляторов обмена веществ для усиления их усвояемости, в кн.: Пути коррекции метаболических расстройств в экстренной и плановой хирургии, под ред. Б. Д. Комарова, с. 15, М., 1976; ГроздовД. М. Значение использования белковых гидролизатов в клинике, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 18, № 7, с. 9, 1973; Кровезаменители, под ред. А. Н. Филатова, Л., 1975, библиогр.; Кровезаменители и инфузионные среды в клинической практике, под ред. В. Н. Шабалина, Л., 1977, библиогр.; Многоатомные спирты и их применение в трансфузиологии, под ред. А. Н. Филатова, Л., 1977, библиогр.; Розенберг Г. Я., Васильев П. С. и Гроздов Д. М. Современное состояние проблемы кровезаменителей и препаратов крови, Сов. мед., № 9, с. 15, 1975; Федоров Н. А. и д р. Современное состояние и перспективы развития проблемы кровезаменителей, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 20, № 11, с. 16, 1975; G г б п-w а 1 1 А. а. I ngelman В. Dextran as a substitute for plasma, Nature (Lond.), y. 155, p. 45, 1945; R e p p e W. Polyvinyl-pyrrolidon, Weinheim, 1954, Bibliogr.; W r e t 1 i n d A. The pharmacological basis for the use of fat emulsions in intravenous nutrition, Acta chir, scand., v. 128, Suppl. 325, p. 31, 1964.

П. С. Васильев, О. К. Гаврилов, Т. В. Полушина.