Критерии определения и классификация групп инвалидности, порядок прохождения мсэ. Классификация и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы Критерии оформления на мсэ

О КЛАССИФИКАЦИЯХ И КРИТЕРИЯХ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАН ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

В соответствии с подпунктом 5.2.105 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952; 2014, N 21, ст. 2710; N 26, ст. 3577; N 29, ст. 4160; N 32, ст. 4499; N 36, ст. 4868; 2015, N 2, ст. 491; N 6, ст. 963; N 16, ст. 2384), приказываю:

1. Утвердить прилагаемые классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 сентября 2014 г. N 664н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 ноября 2014 г., регистрационный N 34792).

Министр М.А.ТОПИЛИН

Утверждены

приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 17 декабря 2015 г. N 1024н

I. Общие положения

1. Классификации, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определяют основные виды стойких расстройств функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и степени их выраженности, а также основные категории жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий.
2. Критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определяют основания установления групп инвалидности (категории "ребенок-инвалид").

II. Классификации основных видов стойких расстройств функций организма человека и степени их выраженности

3. К основным видам стойких расстройств функций организма человека относятся:

нарушения психических функций (сознания, ориентации, интеллекта, личностных особенностей, волевых и побудительных функций, внимания, памяти, психомоторных функций, эмоций, восприятия, мышления, познавательных функций высокого уровня, умственных функций речи, последовательных сложных движений);
нарушения языковых и речевых функций (устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия); письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи; нарушение голосообразования);
нарушения сенсорных функций (зрения; слуха; обоняния; осязания; тактильной, болевой, температурной, вибрационной и других видов чувствительности; вестибулярной функции; боль);
нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций (движения головы, туловища, конечностей, в том числе костей, суставов, мышц; статики, координации движений);
нарушения функций сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции, функции кожи и связанных с ней систем;
нарушения, обусловленные физическим внешним уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству; аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов; нарушение размеров тела).
4. Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, оценивается в процентах и устанавливается в диапазоне от 10 до 100, с шагом в 10 процентов.
Выделяются 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма человека:
I степень - стойкие незначительные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 10 до 30 процентов;
II степень - стойкие умеренные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 40 до 60 процентов;
III степень - стойкие выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 70 до 80 процентов;
IV степень - стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 90 до 100 процентов.
Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, устанавливается в соответствии с количественной системой оценки, предусмотренной приложением к настоящим классификациям и критериям.
Если приложением к настоящим классификациям и критериям не предусмотрена количественная оценка степени выраженности стойких нарушений той или иной функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, имеющимися у освидетельствуемого лица, то степень выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентном выражении устанавливается федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы в соответствии с абзацами третьим - шестым настоящего пункта исходя из клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения, характера и тяжести осложнений, стадии, течения и прогноза патологического процесса.
При наличии нескольких стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, отдельно оценивается и устанавливается степень выраженности каждого из таких нарушений в процентах. Сначала устанавливается максимально выраженное в процентах нарушение той или иной функции организма человека, после чего определяется наличие (отсутствие) влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека. При наличии указанного влияния суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10 процентов.

III. Классификации основных категорий жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий

5. К основным категориям жизнедеятельности человека относятся:
а) способность к самообслуживанию;
б) способность к самостоятельному передвижению;
в) способность к ориентации;
г) способность к общению;
д) способность контролировать свое поведение;
е) способность к обучению;
ж) способность к трудовой деятельности.
6. Выделяются 3 степени выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности человека:
а) способность к самообслуживанию - способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе использовать навыки личной гигиены:
1 степень - способность к самообслуживанию при более длительном затрачивании времени, дробности его выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
2 степень - способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень - неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе, полная зависимость от других лиц;
б) способность к самостоятельному передвижению - способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и при перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом:
1 степень - способность к самостоятельному передвижению при более длительном затрачивании времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
2 степень - способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень - неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;
в) способность к ориентации - способность к адекватному восприятию личности и окружающей обстановки, оценке ситуации, к определению времени и места нахождения:
1 степень - способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств;
2 степень - способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень - неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц;
г) способность к общению - способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки, хранения, воспроизведения и передачи информации:
1 степень - способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации, использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи, при изолированном поражении органа слуха - способность к общению с использованием невербальных способов общения и услуг по сурдопереводу;
2 степень - способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень - неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;
д) способность контролировать свое поведение - способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и морально-этических норм:
1 степень - периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;
2 степень - постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;
3 степень - неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц;
е) способность к обучению - способность к целенаправленному процессу организации деятельности по овладению знаниями, умениями, навыками и компетенцией, приобретению опыта деятельности (в том числе профессионального, социального, культурного, бытового характера), развитию способностей, приобретению опыта применения знаний в повседневной жизни и формированию мотивации получения образования в течение всей жизни:
1 степень - способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с созданием специальных условий (при необходимости) для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья, в том числе обучение с применением (при необходимости) специальных технических средств обучения, определяемая с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;
2 степень - способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с созданием специальных условий для получения образования только по адаптированным образовательным программам при необходимости обучение на дому и/или с использованием дистанционных образовательных технологий с применением (при необходимости) специальных технических средств обучения, определяемая с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;
3 степень - способность к обучению только элементарным навыкам и умениям (профессиональным, социальным, культурным, бытовым), в том числе правилам выполнения только элементарных целенаправленных действий в привычной бытовой сфере или ограниченные возможности способности к такому обучению в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма, определяемые с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;
ж) способность к трудовой деятельности - способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы:
1 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии (должности, специальности) при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;
2 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств;
3 степень - способность к выполнению элементарной трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) ее осуществления в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма.
7. Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.

IV. Критерий для установления инвалидности

8.Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте 18 лет и старше является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени выраженности ограничений двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.
Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте до 18 лет является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению любой категории жизнедеятельности человека и любой из трех степеней выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности, определяющих необходимость социальной защиты ребенка.".

V. Критерии для установления групп инвалидности

9. Критерии для установления групп инвалидности применяются после установления гражданину инвалидности в соответствии с критерием установления инвалидности, предусмотренным пунктом 8 настоящих классификаций и критериев.

10. Критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 90 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
11. Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
12. Критерием для установления третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
13. Категория "ребенок-инвалид" устанавливается при наличии у ребенка II, III либо IV степени выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

Метод. письмо ФГБУ ФБ МСЭ по применению новых классификаций и критериев

Руководителям - главным экспертам по медико-социальной экспертизе федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы (по списку)
Методическое письмо ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России от 17.04.2015 г. № 2720/2015 по актуальным вопросам, рассмотренным в рамках видеоконференций, проведенных Департаментом по делам инвалидов Минтруда России при методологическом сопровождении ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России с федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы по субъектам Российской Федерации и посвящённых мониторингу практики применения приказа Минтруда России от 29 сентября 2014 года N б64н «О классификациях и критериях, используемых при осуществление медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы»

В соответствии с графиком, утверждённым заместителем Министра труда и социальной защиты Российской Федерации А.В. Вовченко Департамент по делам инвалидов Минтруда России при участии ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России провел конференции в режиме видеосвязи с федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы по субъектам Российской Федерации посвященные мониторингу практики применения приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 сентября 2014 г. № 664н «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (далее - Классификации и критерии).
Обобщение результатов конференций в режиме видеосвязи позволило выявить следующие вопросы, наиболее часто поднимаемые специалистами большинства федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы по субъектам РФ:
1) Почему изменились названия некоторых функций организма, в частности функция выделения изменена на мочевыделительную функцию, не более ли правильно было оставить прежнее название?
2) Чем в первую очередь следует руководствоваться при вынесении экспертного решения: выраженностью стойких нарушений функций организма человека по 4 степеням или клинико-функциональной характеристикой стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в чем их отличие и как они взаимосвязаны?
3) Что имеет определяющее значение при вынесении экспертного решения: степень выраженности ограничений жизнедеятельности или клинико-функциональная характеристика стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами и как они взаимосвязаны?
4) В ряде пунктов количественной оценки клинико-функциональной характеристики стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами проценты определены в диапазоне (40-60, 70-30, 90-100), чем руководствоваться при определении конкретного значения в этом случае?
5) В количественной оценке не по всем патологиям в соответствии с МКБ-10 отражены процентные показатели для определения степени выраженности клинико-функциональных нарушений, обусловленных рядом, патологий, в том числе таких распространенных как ЦВБ, чем руководствоваться при определении конкретного значения в этом случае?
6) В количественной оценке редко приводится клинико-функциональная характеристика, обусловленная детской патологией, а том числе с учетом возрастных особенностей развития детского организма, в частности при сахарном диабете, при наследственной патологии сердечно-сосудистой и нервной систем, чем руководствоваться при определении конкретного значения в этом случае?
7) В количественной оценке тугоухости обусловленной общими заболеваниями и патологией профессионального характера применяются несколько разные подходы, не является ли это ошибкой?
8) Чем руководствоваться при кодировке заболеваний, послуживших основанием для установления инвалидности, особенно в тех случаях, когда клинико-функциональная характеристика данного заболевания не представлена в количественной оценке или когда она представлена последствиями основного заболевания, указанного в направлении на медико-социальную экспертизу?
Обобщая прозвучавшие комментарии и разъяснения по поставленным вопросам и предложениям, можно отметить следующее.
В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 сентября 2014 г. № 664н (зарегистрирован в Минюсте России 20 ноября 2034г. № 34792» опубликовано в Российской газете № 284 12 декабря 2014г., вступил в силу 23 декабря 2014г,) утверждены «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (далее - Классификации и критерии).
Основными направлениями совершенствования классификаций и критериев используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы явились:
1) приведение классификаций функций организма в соответствии с положениями МКФ;
2) определение по степеням выраженности нарушенных функций организма Количественной оценки клинико-функциональной характеристики проявлений заболеваний, последствий травм или дефектов с учетом основных инвалидизирующих патологий в соответствии с МКБ 10;
3) построение клинико-функциональной характеристики дефектов, приводящих к нарушению функций организма в соответствие с классификацией нарушений структур организма, приведенной в МКФ и основных инвалидизирующих патологий в соответствий с МКБ 10;
4) достижение большей объективизации, единообразия и прозрачности, выносимых учреждениями медико-социальной экспертизы решений и исключения (сведения к минимуму) антикоррупционной составляющей на методологической основе последних достижений доказательной медицины.
В пункте 4 раздела II вышеуказанных Классификации и критериев приводится классификация нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами с использованием дескрипционной (по 4 степеням выраженности: незначительное, умеренное, выраженное и значительно выраженное) и количественной (применительно к клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения, устанавливаемой в процентах в диапазоне от 10 % до 100 %, с шагом в 10 %, предусмотренной приложением к настоящим классификациям и критериям) систем оценки степени выраженности указанных нарушений.
«Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах» предназначена для количественной оценки и процентах стойких клинико-функциональных характеристик заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших стойкое нарушений функций организма человека и но своей сути, дополняет дескрипционную оценку, в целях большей объективизации, единообразия и прозрачности выносимых учреждениями медико-социальной экспертизы решений и исключения (сведения к минимуму) антикоррупционной составляющей.
При этом:
установление I степени предусматривает наличие стойких незначительных нарушений функций организма человека и оценивается при применении количественной системы степени выраженности стойких нарушении функций организма человека, применительно к клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения в процентах в диапазоне 10-30%;
установление II степени предусматривает наличие стойких умеренных нарушений функций организма человека и оценивается при применении количественной системы степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, применительно к клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения в процентах в диапазоне 40-60 %;
установление III степени предусматривает наличие стойких выраженных нарушений функций организма человека и оценивается при применении количественной системы степени выраженности стойких нарушений функций организма человека» применительно к клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения в процентах в диапазоне 70-80 %;
установление IV степени предусматривает наличие значительно выраженных нарушений функций организма человека и оценивается при применении количественной системы степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, применительно к клинико-функциональной характеристике заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения в процентах в диапазоне 90-100%.
«Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах», в которой изложена клинико-функциональная характеристика при различных основных инвалидизирующих заболеваниях, последствиях травм и дефектах (14 разделов) и которым дана соответствующая количественная оценка в процентах, приводится в приложении к утвержденным Классификациям и критериям.
Количественная оценка в процентах приводится как в определении процентов с шагом в 10 процентов (10%, 20%, 30%, 40%, 50%, 60%, 70%, 80%т 90%, 100%), так и в определенном диапазоне (10-30%, 40-60%, 70-80%, 90- 100%), и по своей сути является интегрированной клинико-функциональной характеристикой заболеваний, последствий травм и дефектов, учитывающей наряду со степенью выраженности стойких расстройств функций органов и систем организма и другие возможные особенности нарушения здоровья организма к факторы патологического процесса: форму и тяжесть течения, активность процесса, наличие и частоту обострений, наличие и частоту пароксизмальных состояний, распространенность патологического процесса, включение органов мишеней, необходимость подавления иммунитета, наличие осложнений и др.
В определенном диапазоне такая комплексная интегрированная оценка позволяет наиболее гибко и оптимально проводить оценку степени выраженности нарушенных функции органов и систем организма и обусловленных ими ограничений жизнедеятельности при том практически неограниченном полиморфизме проявлений заболеваний, последствий травм и дефектов (их клинико-функциональной характеристики), которые встречаются в медицинской практике с учетом индивидуальных особенностей организма конкретного пациента.
В основу количественной системы оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма представленной в приложении в виде перечня клинико-функциональных характеристик заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения, положен принцип систематизации учитывающий, наряду с классификацией основных видов стойких расстройств функций организма человека, и Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) с указанием основного и дополнительного кода в соответствии с МКБ-10.
Нозологический перечень заболеваний, последствий травм и дефектов вторичен и поэтому не может быть и не является исчерпывающим.
Представлены классы и группы заболеваний, последствий травм и дефектов являющиеся основными инвалидизирующими нозологическими формами и их обобщенная клинико-функциональная характеристика, соответствующая определенному проценту степени выраженности нарушенных функций организма человека и обусловленных конкретными проявлениями (течением, локализацией, распространенностью, сочетанием симптомов и синдромов) данных нозологических форм.
При этом необходимо подчеркнуть, что большинство представленных в перечне нозологических форм из одной групп и/или класса болезней сопровождаются однотипными нарушениями функций определенных органов и систем организма: так например, именно оценка степени тяжести ХСН является основополагающим критерием количественной оценки при практически всей патологии сердечно-сосудистой системы; степень тяжести ХДН при болезнях органов дыхания; степень тяжести ХПН при болезнях почек; степень выраженности парезов и параличей и при определенной группе патологий сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервных систем; выраженность ограничения объема активных и пассивных движений при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата и т.д., поэтому при нозологических формах, не представленных в перечне, следует руководствоваться функциональной характеристикой однотипных нарушений при других формах патологии, представленных в перечне.
Более того, в целом ряде случаев нозологическая принадлежности клинико-функциональных нарушений не указана, степень нарушения функции представлена как таковая (например, снижение остроты и сужение полей зрения при болезнях глаза и его придаточного аппарата; степень снижения слуха при болезнях уха и сосцевидного отростка, выраженность и локализация парезов и параличей при определенной группе патологий сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервных систем и др,), так как эти нарушения и степень их выраженности типичны, четко детерминированы и распространяются на практически любую патологию из данной конкретной группы болезней.
Как уже подчеркивалось, количественная оценка в процентах приводится как в точном определении процента (10%, 20%, 30%, 40%, 50%, 60%, 70%, 80%, 90%, 100%), так и в определенном диапазоне (10-30%, 40-60%, 70-80%, 90-100%).
В диапазоне она приводится для учета всего спектра возможных многочисленных индивидуальных особенностей клинико-функциональной характеристики патологии у конкретного человека.
При этом количественная оценка степени выраженности нарушений функций при осуществлении медико-социальной экспертизы устанавливается в конкретном значении из указанного диапазона в зависимости от нюансов конкретного характера проявлений этих особенностей.
Например, при наличии умеренного пареза одной нижней конечности, которому может быть дана количественная оценка в диапазоне 40-60%, должны быть учтены, в том числе и такие факторы как степень выраженности снижения мышечной силы в проксимальном или дистальном сегменте нижней конечности.
Если парез более выражен в проксимальном отделе, то количественная оценка может быть определена 50%, так как более выраженное снижение мышечной силы в проксимальном отделе приводит к более значительному затруднению ходьбы и стояния, поддержания вертикальной позы при выполнении различных видов передвижения и перемещения, чем, если бы парез был более выражен в дистальном отделе или снижение мышечной силы было бы равномерно распределено по всем сегментам нижней конечности.
При выборе определенного процента из указанного в диапазоне так же имеют значение такие факторы как: частота и длительность обострений, пароксизмальных состояний, степень активности и распространенности патологического процесса, вовлечение органов - мишеней и другие индивидуальные характеристики клинико-функциональных нарушений у конкретного освидетельствуемого.
Следует обратить внимание на правильность указания кода заболевания в соответствии с МКБ-10. Обращаем внимание, что код заболевания указывается, в формах государственной статистической отчетности (формы 7 - собес и 7Д (собес) преимущественно по основному диагнозу, указанному в МКБ-10 в классах от I no XIX, а не но осложнениям, локализации патологии, наличию эндопротезов, трансплантатов, симптомов и синдромов и т.д., при этом код по МКБ-10 указан в «Количественной системе оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах» не в целях кодирования нозологической формы заболевания освидетельствуемого, а для систематизированного представления принадлежности клинико-функциональной характеристики патологического процесса.
Так же следует обратить внимание на правильность трактования фраз «... после 2-летнего наблюдения», «...в течении первых 3(5) лет», имеющих место в ряде конкретных пунктов «Количественной системы оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах».
Данный временной период относится не к срокам установления инвалидности (которые устанавливаются исключительно в соответствии с Правилами признания лица инвалидом, утвержденными постановлением Правительства РФ от 20.02 2006г. № 95), а к периоду времени после какого-либо ключевого для клинико-функциональной характеристики данной патологии события и в течение которого может применяется данный конкретный пункт «Количественной системы оценки степени выраженности стойких нарушении функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах» в случае прохождения гражданином медико-социальной экспертизы с целью установления тяжести (группы) инвалидности.
Особо следует обратить внимание, что в соответствии пп.5,6 Правил признания лица инвалидом, утвержденными постановлением Правительства РФ от 20.02.200бг. № 95 «условиями признания гражданина инвалидом являются:
а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.
6. Наличие одного из указанных в пункте 5 настоящих Правил условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом».
Таким образом, в соответствии с действующим нормативным правовым регулированием и данной редакцией приказа критериями для установления тяжести (группы) инвалидности является не просто нарушение здоровья человека с определенной степенью выраженности стойких нарушений функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в том числе дескрипционное и/или количественно выраженное в процентах, а только те из них (нарушений), которые приводят к определенной степени выраженности ограничений одной из категорий жизнедеятельности человека (или их сочетанию для установления 3 группы инвалидности), определяющих необходимость его социальной защиты, в строгом соответствии с разделом IV приказа Минтруда России от 29 сентября 2014 года N 664н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы».
Особенности применения классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы в детском возрасте.
Категория «ребенок-инвалид» устанавливается детям в основном V группы здоровья с хроническими, либо врожденными заболеваниями, последствиями травм или дефектами в стадии декомпенсации или в случаях часто рецидивирующих заболеваний, что приводит к стойким нарушениям различных функций организма II, III, IV степени и ограничивает жизнедеятельность ребенка с учетом возраста хотя бы по одной категории любой степени (1,2,3) выраженности и требует мер социальной защиты, включая реабилитацию.
Функции организма у детей не отличается от функций организма взрослых. Отличительной особенностью детского возраста является интенсивное развитие и рост ребенка.
Для определения адекватности развития ребенка существуют эпикризные сроки, это период развития ребенка, за который он приобретает новые навыки, достигает определенного уровня психомоторного развития, функционального состояния органов и систем.
Основные методические подходы при осуществлении медико-социальной экспертизы в детском возрасте должны учитывать эти особенности.
Кроме этого, значимым при осуществлении медико-социальной экспертизы детей является учет биологического возраста ребенка и его соответствие паспортному, при этом следует помнить, что для каждого периода детства характерен дебют определенных патологических состояний:
- в возрасте 0-3 года дебютируют врожденные пороки развития;
- в 4-7 летнем возрасте преобладает дебют соматических заболеваний, в том числе сахарного диабета, и бронхиальной астмы;
- в 8-14 летнем возрасте наиболее часто верифицируются психические расстройства и расстройства поведения;
- в 15 лет и старше - травмы и отравления.
При формировании экспертного решения также необходимо учитывать степень выраженности физиологической социальной недостаточности.
Важным моментом становится выраженность социальной недостаточности, которая всегда коррелирует с возрастом.
Экспертно-реабилитационная диагностика должна учитывать:
необратимость патологического процесса, степень его прогрессирования (клинический и реабилитационный потенциал и прогноз);
- наличие или отсутствие потери социального взаимодействия, не сформированность навыков социального взаимодействия;
- обученность контролю над заболеванием.
У детей первого года жизни важное значение имеют показатели физического и психомоторного развития.
Маркерами стойкости расстройств функций организма являются:
- необратимость патологического процесса;
- структурные повреждения органов и систем организма;
- нарушения психомоторного развития в виде его отставания на 3 и более эпикризных срока;
- нарушения физического развития.
При некоторых заболеваниях детского возраста особенно важен учет особенностей.
В частности, при сахарном диабете 1 типа у детей (далее СД) имеют место следующие клинико-функциональными характеристиками заболевания:
- длительное латентное (скрытое) течение заболевания. СД продолжительное время может не диагностируется у детей и только после гибели большей части островкового аппарата поджелудочной железы, развивается кетоацидоз (гипергликемия, глюкозурия);
- для детского возраста при сахарном диабете не характерно наличие макрососудистых осложнений;
- дети младшего, дошкольного и младшего школьного возраста в большинстве случаев не могут самостоятельно, без помощи взрослых, осуществлять контроль над заболеванием (контролировать уровень гликемии, считать хлебные единицы, вводить инсулин и при необходимости добавлять единицы инсулина к рассчитанной дозе, подсчитывать необходимую дозу инсулина), т.е. дети нуждаются в регулярной частичной или постоянной помощи взрослого и именно этим обусловлено установление категории «ребенок-инвалид» в указанном возрасте.
В старшем школьном возрасте в большей степени следует учитывать другие особенности: обученность контролю над заболеванием, дозу инсулина, степень компенсации.
Определение степени ограничений способности к обучению в приказе 664н «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» изложено в соответствии с положениями Федерального закона от 29.12.2012 №273-Ф3 «Об образования в Российской Федерации».
Согласно ст. 79 ч. Федерального закона от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» под специальными условиями получения образования понимаются условия обучения, воспитания и развития таких обучающихся, включающие в себя:
- использование специальных образовательных программ н методов обучения и воспитания;
- специальных учебников, учебных пособий и дидактических материалов, специальных технических средств обучения коллективного и индивидуального пользования;
- предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего обучающимся необходимую (в том числе техническую) помощь;
- проведение групповых и индивидуальных коррекционных занятий, обеспечение доступа в здания организаций, осуществляющих образовательную деятельность;
- другие условия, без которых невозможно или затруднено освоение образовательных программ обучающимися с ограниченными возможностями здоровья.
Установление степени ограничений способности к обучению в детском возрасте осуществляется с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии.

Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст. 5618; 2009, N 3, ст. 378; N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 12, ст. 1427, 1434; N 33, ст. 4083, 4088), приказываю:

Судебная практика и законодательство - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1013н (ред. от 26.01.2012) Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

Нормативно-правовое регулирование в сфере отношений, связанных с деятельностью в области оказания психиатрической помощи, исходит из того, что наличие у гражданина психического расстройства может по-разному отражаться на его интеллектуальном и волевом уровне, определяя степень имеющихся нарушений, в частности способности к адекватному восприятию окружающей обстановки, осознанию себя и адекватному поведению. Такой подход, подразумевающий комплексную оценку различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, в том числе нарушения психических функций, позволяет выделить четыре степени их выраженности: 1 степень - незначительные нарушения, 2 степень - умеренные нарушения, 3 степень - выраженные нарушения, 4 степень - значительно выраженные нарушения (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2009 года N 1013н).

Попытка внести большую объективность при определении группы инвалидности сделана, но все равно многое оставлено на усмотрение конкретной комиссии.

Медико-социальная экспертиза (МСЭ) – обязательная процедура при получении инвалидности. Именно эта комиссия определяет трудоспособность человека, льготы и размер пенсии. Мнения экспертов часто не совпадают с мнениями инвалидов и их близких – есть много заявлений о том, что пациенту присвоили слишком «легкую» группу.

До сих пор специалисты МСЭ руководствовались разрозненными документами для оценки степени нарушений в организме, а также собственными воззрениями на тот или иной случай. С нового года действуют новые стандарты медико-социальной экспертизы, единые для всех регионов Российской Федерации.

Новый приказ Министерства труда и социальной защиты «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» выпущен для того, чтобы сделать процедуру более понятной, объективной, и он устанавливает более четкие количественные показатели оценки степени нарушений в организме человека.

В приказе №664н выделены четыре степени стойких нарушений функций организма, обусловленных заболеваниями или последствиями травм.

При I степени у человека наблюдаются стойкие незначительные нарушения функций в диапазоне 10–30% (при таких нарушениях присвоение пациенту группы инвалидности не предусмотрено). При II степени – стойкие умеренные нарушения в диапазоне 40–60%. При III степени – стойкие выраженные нарушения в диапазоне 70–80%. При IV степени – стойкие значительно выраженные нарушения функций в диапазоне 90–100%.

Также в этом документе оговаривается и степень ограничения жизнедеятельности пациента по нескольким категориям – учитывается его способность самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться и обучаться, контролировать свое поведение и работать. Именно по этим двум критериям – степени нарушений функций организма и степени ограничений в жизнедеятельности – пациенту будет присваиваться группа инвалидности.

Приказ Министерства труда о МСЭ комментирует руководитель консультативно-правового отдела Санкт-Петербургской ассоциации общественных объединений родителей детей-инвалидов (ГАООРДИ) Ольга Безбородова :

– С точки зрения юриспруденции мало что изменилось. По-прежнему весь механизм оформления инвалидности регламентируется Министерством труда и порядком, который утверждается правительством Российской Федерации. Министерство труда разрабатывает методические материалы.

Что касается содержания, то да, сделана попытка ввести более объективные медицинские критерии, по которым человеку может быть присвоена та или иная группа инвалидности. Хотя сама форма прохождения медико-социальной экспертизы не претерпела изменения.

Но есть определенные проблемы. Например, если человеку по ИПР полагается техническое средство реабилитации, помогающее ему передвигаться, то 1-ю группу он уже не получит. Если говорить о неврологии, то чтобы человеку теперь дали 1-ю группу, он должен просто лежать да еще сотрясаться в эпилептических приступах. То есть, если эпилептических припадков нет, то дадут уже 2-ю группу.

Интересно, люди, которые эти правила разрабатывают, представляют себе, каково существовать человеку с диплегией при той социальной поддержке, которая по этим новым правилам ему предоставляется? Введено множество дополнительных критериев: например, при сердечной недостаточности инвалидность дают теперь в зависимости от того, насколько нарушено кровообращение.

Недавно ко мне приходила женщина, у ребенка которой была 1-я группа инвалидности, а теперь ему поставили 2-ю. Одна из причин – ребенок адаптирован в своей комнате. Но ведь что это значит? Это значит, что ребенок адаптирован только в своей комнате – то есть, простите, когда ему нужно в туалет, он уже не адаптирован. Но МСЭ уже посчитала его адаптированным. Но так можно сказать и про лежачего, что он на своей кровати адаптирован – притом, что у него могут быть нарушены связи с внешним миром.

Собственно, все подробности изложены в приложении к приказу №664н, которое называется «Классификация критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы». В этом приложении к новому приказу очень много привязок к конкретным заболеваниям. Раньше этого не было. Но что делать людям, которые некоторые функции утратили, но точный диагноз врачи им установить не могут? Еще подробно расписана вся клиническая симптоматика. И человек должен все это очень хорошо выучить, чтобы знать, какой диагноз ему должны поставить врачи для получения им той или иной группы инвалидности.

Да, такая привязка к диагнозам – это попытка придать решениям МСЭ более объективный характер. До сих пор слишком многое зависело от субъективного решения тех или иных людей в комиссии. Но в тексте есть ряд фраз, которые не могут указывать на объективные параметры. Например, «адекватно проводимое лечение». Для одного врача адекватен один метод лечения, для другого – другой. Было бы еще понятно, если бы присутствовала фраза «согласно принятым медицинским стандартам». Или еще пример: словосочетание «частично адаптирован». Частично – это насколько? «Умеренное нарушение функций кровообращения» – где прописано, что это значит? Нет здесь четких критериев. Их и не может быть – ведь у каждого человека это все очень индивидуально.

Итак, попытка внести большую объективность при определении группы инвалидности сделана, но в результате все равно многое оставлено на усмотрение конкретной комиссии. То есть с юридической точки зрения не произошло усиления правовой позиции человека, претендующего на инвалидность.

При изучении приложения к приказу бросается в глаза то, что степень подробности рассмотрения каждой группы заболеваний зависит от того, насколько в каждом конкретном случае были задействованы в работе над документом профильные специалисты. Например, пульмонологи поработали на совесть и защитили своих клиентов. А вот врожденные генетические заболевания практически обойдены в приложении стороной. Что это может значить? Что если то или иное заболевание не прописано в этом приложении, то человеку, им страдающему, могут вообще не дать инвалидность.

И вот что интересно: указано, что одна из причин, по которой человека могут признать инвалидом – алкогольная этиология. То есть человек может добровольно и планомерно годами доводить себя до этого состояния, и ему еще и инвалидность дадут – 2-я группа ему обеспечена. Такой акцент именно на алкоголизме – тоже новшество. Непонятно, почему выделяется именно эта группа людей – ведь если человек уже утратил какую-то функцию организма, не так важно, из-за чего это произошло – из-за чрезмерного употребления алкоголя или в результате автомобильной аварии.

– Какие, на ваш взгляд, недостатки у нынешней формы прохождения МСЭ?
– Во-первых, очень низкий уровень профессионализма – профессионалы, которые любят свою работу, не идут работать в эти бюро.

Во-вторых, то, что гражданин остается один на один с комиссией, то есть попадает в стрессовую ситуацию.

В-третьих, когда гражданин собирается на комиссию, ему никто толком не говорит, какие документы нужно принести с собой. На самом деле, можно представить на рассмотрение комиссии любые документы, какие человеку кажутся важными для получения инвалидности, а не только то, что написал врач в поликлинике.

И еще мало кто знает, что человек имеет право на дополнительное прохождение специалистов – ведь в комиссии специалиста определенного профиля может и не быть. Например, на комиссию приходит человек с генетическим заболеванием, а в составе комиссии генетика нет. Но как можно в данном случае что-то решать без генетика?

В-четвертых, комиссия делает выводы, в том числе, и в зависимости от количества обращений гражданина в медицинские учреждения. Но ведь и очень тяжелый инвалид может обращаться туда редко.

Судебная практика в сфере обжалования решений МСЭ на сегодняшний день крайне бедна, потому что очень мало независимых экспертов, имеющих право на выдачу соответствующих заключений. В Санкт-Петербурге лично я знаю одного такого специалиста – врача-генетика. Причем соответствующую лицензию ему выдали в Нижнем Новгороде. То есть решение МСЭ нам предлагают оспаривать, передав дело другому составу специалистов из той же самой системы. Но отсутствие альтернативы – это нонсенс.

– Как вам кажется, в каком направлении должно двигаться законотворчество в вопросах, касающихся инвалидов?
– Если стоит задача улучшить качество жизни инвалидов, то надо обеспечить их нормой права, при которой они могут быть спокойны за необходимую им социальную поддержку. Вот это нужно делать на законодательном уровне. И нужно, чтобы медицина и социальная защита работали вместе. А пока что в результате появления нового приказа Министерства труда снижается уровень инвалидизации. Соответственно, меньше бюджетных средств тратится на меры социальной поддержки населения.

Церебральная сосудистая патология характеризуется значительным полиморфизмом клинических проявлений, включающих дисциркуляторные, очаговые и общемозговые нарушения, что требует в большинстве конкретных случае индивидуального подхода к количественной оценке степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных цереброваскулярными болезнями. Цереброваскулярные заболевания чаще возникают на почве атеросклероза, гипертонической болезни, осложненных хронической недостаточностью мозгового кровообращения (энцефалопатией), острым нарушением мозгового кровообращения в системе внутренних и позвоночных артерий. В развитии сосудистой мозговой недостаточности придается значение многим факторам: атеросклерозу сосудов мозга, дуги аорты и брахиоцефальных ветвей, стенозу, изгибам и деформациям экстра- и интракраниальных отделов сонных артерий, аномалиям строения сосудов головного мозга и др. Методические основы оценки инвалидности у лиц с цереброваскулярными заболеваниями определяются сложным комплексом патоморфологических изменений и патофизиологических механизмов нарушения мозгового кровообращения. Выраженность последних зависит от локализации и характера поражения сосуда, топики очага, его глубины и протяженности, степени повреждения нервных клеток и проводящих путей. Среди патоморфологических субстратов основное значение имеют: изменение сосудов - атеросклеротические бляшки, аневризма, тромбоз, патологическая извитость, васкулит; изменения в веществе мозга - инфаркт, геморрагический инфаркт, кровоизлияние, отек, дислокация и вклинивание, мозговой рубец, атрофия мозга, киста. Патофизиологические механизмы представлены в виде:

изменений сосудистой системы - артериальная гипертензия, гипотензия, ангиоспазм, вазопарез, недостаточность коллатерального кровообращения, феномен обкрадывания, усиление проницаемости гематоэнцефалического барьера, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, обменно-регуляторных нарушений - гипоксия, гиперкоагулянтность, тканевой ацидоз, изотермия и др.

Течение сосудистого заболевания головного мозга (прогрессирующее, стационарное или стабильное, рецидивирующее) определяется в зависимости от динамики процесса, темпов его прогрессирования либо от периода обострения. Сосудистое заболевание головного мозга чаще характеризуется прогредиентным течением, при этом необходимо учитывать темп развития сосудистого процесса. Следует различать медленно прогрессирующее течение с хронической недостаточностью мозгового кровообращения и быстро прогрессирующее течение с развитием II, III степени хронической недостаточности церебрального кровообращения с выраженными очаговыми и общемозговыми изменениями. При оценке характера рецидивирующего течения церебральной сосудистой патологии необходимо учитывать частоту обострений: редкие обострения с интервалом более года; обострения средней частоты - 1-2 раза в год; частые обострения - 3-4 раза в год. Определяется продолжительность преходящих нарушений мозгового кровообращения: кратковременная продолжительность (секунды, минуты, до одного часа); средней продолжительности (2-3 часа); большой продолжительности (от 3 до 23 часов). Клинический прогноз при сосудистой патологии головного мозга отягощают появляющиеся церебральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульты, т.е. многообразие клинического течения и исходов сосудистой патологии определяют разнообразный клинический прогноз (благоприятный, неблагоприятный, сомнительный). Последний зависит от многих факторов - характера и течения общего сосудистого заболевания (атеросклероз, гипертоническая болезнь), состояния магистральных и интрацеребральных артерий, возможностей коллатерального кровообращения, ранней диагностики, вида и степени нарушения функций и т.д.

Сосудистая патология головного мозга может приводить к следующим нарушениям основных функций организма человека: нарушения статодинамических функций вследствие паралича, пареза конечностей, вестибулярно-мозжечковых, амиостатических, гиперкинетических расстройств и др.; нарушения сенсорных функций (снижение остроты зрения, гемианопсия, концентрическое сужение поля зрения, нейросенсорная тугоухость и др.); висцеральные и метаболические нарушения, расстройства питания, кровообращения, дыхания и др.; нарушения психических функций (мнестико-интеллектуальное снижение, моторная, сенсорная, амнестическая афазия, дизартрия, анартрия, аграфия, алексия, нарушения праксиса, гнозиса и др.).

Перечисленные нарушения могут проявляться по тяжести всеми четырьмя степенями выраженности стойких нарушений функций организма: незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные.

Ведущими клиническими проявлениями сосудистой патологии головного мозга являются двигательные расстройства (гемиплегия, гемипарез, парапарез нижних конечностей, вестибулярно-мозжечковые и др.), приводящие к различной степени нарушений статодинамической функции и ограничений способности к самостоятельному передвижению. При оценке степени ограничения передвижения больных с указанной патологией учитываются:

комплекс клинико-функциональных показателей, характеризующих степень и распространенность расстройств двигательной функции нижних конечностей или их сегментов - амплитуда активных движений в суставах конечностей (в градусах), степень снижения мышечной силы, выраженность повышения тонуса мышц, статика, координация движений, основная функция нижних конечностей, характер походки, использование дополнительных средств опоры при ходьбе;

комплекс клинико-функциональных показателей, характеризующих степень и распространенность расстройств двигательной функций верхней конечности или ее сегментов - объем активных движений в суставах конечности (в градусах), степень снижения мышечной силы, выраженность повышения мышечного тонуса, координация движений, основная статодинамическая функция верхней конечности - схват и удержание предметов;

комплекс показателей, характеризующих функциональное состояние вестибулярного анализатора (калорическая, вращательная пробы);

комплекс электромиографических признаков, свидетельствующих о характере и выраженности изменений биоэлектрической активности мышц;

комплекс биомеханических показателей (темп ходьбы, длительность двойного шага и др.) с вычислением коэффициента ритмичности ходьбы, как обобщающего показателя степени выраженности ограничения передвижения.

Критерии оценки ограничений жизнедятельности в учреждениях МСЭ

Введение

Кардинальные политические и социально-экономические преобразования, произошедшие в последнее десятилетие в России, обусловили принципиальные изменения социальной политики государства по отношению к инвалидам, способствовали формированию новых подходов к решению проблем инвалидности и социальной защиты инвалидов.
Основные положения государственной политики по отношению к инвалидам получили отражение в Федеральном Законе «О социальной защите инвалидов в РФ» (№ 181 от 24.11.1995 г.), в котором содержатся новые трактовки понятий «инвалидность» и «инвалид», новые позиции определения инвалидности.
Реализация данного Закона потребовала разработки современной концепции инвалидности, создание новой методической базы по ее определению и оценке, трансформации службы врачебно-трудовой экспертизы в медико-социальную экспертизу.
В 1997 году были изданы разработанные сотрудниками ЦИЭТИНа «Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы», утвержденные Постановлением Министерства труда и социального развития РФ и Миндзрава РФ № 1/30 от 29.01.1997 г., а также методические рекомендации по их применению для работников учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации (Москва. 1997 г. ЦБНТИ. Вып.16).
В период 1997-2000 г.г. новые подходы к определению инвалидности были повсеместно внедрены в практику работы учреждений МСЭ. Их практическое применение показало значительные преимущества современных позиций медико-социальной экспертизы для улучшения социальной защиты инвалидов.
Вместе с тем принципиальное отличие критериев медико-социальной экспертизы от критериев врачебно-трудовой экспертизы, стереотип прежнего мышления, некоторое несовершенство новых методических подходов вызвало определенные трудности в практической работе бюро МСЭ.
В 1999-2000г. сотрудниками ЦИЭТИНа был изучен первоначальный опыт применения «Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы» в практике работы 72 бюро МСЭ общего и специализированного профилей разных субъектов РФ и всех клинических отделений ЦИЭТИНа, где были проанализированы данные экспертно-реабилитационной диагностики 654 обследованных лиц.
Замечания и предложения, высказанные специалистами служб МСЭ и сотрудниками ЦИЭТИНа, а также представителями общественных организаций инвалидов, врачами лечебно-профилактических учреждений, учеными научно-исследовательских институтов и др. были тщательно проанализированы и с учетом их внесены необходимые коррективы и дополнения в основные понятия, классификации, критерии и методику оценки ограничений жизнедеятельности при осуществлении медико-социальной экспертизы, которые и представлены в настоящих методических рекомендациях.

1. Основные понятия
1.1. Инвалид - лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.
1.2. Инвалидность – социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящего к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
1.3.Здоровье – состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических дефектов.
1.4.Нарушение здоровья - физическое, душевное и социальное неблагополучие, связанное с потерей, ано­малией, расстройством психологической, физиологической, анатомической структуры и (или) функции организма человека.
1.5. Ограничение жизнедеятельности - отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение, трудовую деятельность и игровую деятельность (для детей).
1.6. Социальная недостаточность - социальные последствия нарушения здоровья, приводящие к ограничению жизнедеятельности человека и необходимости его социальной защиты или помощи.
1.7. Социальная защита - система гарантированных государством экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения, компенсации ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.
1.8. Социальная помощь - периодические и (или) регулярные мероприятия, способствующие устранению или уменьшению социальной недостаточности.
1.9.Социальная поддержка - одноразовые или эпизодические мероприятия кратковременного характера при отсутствии признаков социальной недостаточности.
1.10. Реабилитация инвалидов - система медицинских, психологических, педагогических, социально-эко­номических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Целью реабилитации является восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация.
1.11. Реабилитационный потенциал - комплекс биологических, психофизиологических и личностных характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени компенсировать или устранить его ограничения жизнедеятельности.
1.12. Реабилитационный прогноз – предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала.
1.13. Клинический прогноз – научно-обоснованное предположение о дальнейшем исходе болезни на основании комплексного анализа клинико-функциональных характеристик нарушения здоровья, течения заболевания и эффективности лечения.
1.14. Специально созданные условия трудовой, бытовой и общественной деятельности – специфические санитарно-гигиенические, организационные, технические, технологические, правовые, экономические, микросоциальные факторы, позволяющие инвалиду осуществлять трудовую, бытовую и общественную деятельность в соответствии с его реабилитационным потенциалом.
1.15. Специальные рабочие места для трудоустройства инвалидов – рабочие места, требующие дополнительных мер по организации труда, включая адаптацию основного и вспомогательного оборудования, технического и организационного оснащения, дополнительного оснащения и обеспечения техническими приспособлениями с учетом индивидуальных возможностей инвалидов.
1.1.16. Вспомогательные средства - специальные дополнительные орудия, предметы, приспособления и др. средства, применяемые для компенсации или замещения нарушенных или утраченных функций организма и способствующие адаптации инвалида к окружающей среде.
1.17. Полная трудоспособность – трудоспособность считается полной, если функциональное состояние организма соответствует требованием профессии и позволяет без ущерба для здоровья выполнять производственную деятельность.
1.18. Профессия - род трудовой деятельности (занятий) человека, владеющего комплексом специальных знаний, умений и навыков, полученных путем образования, обучения,опыта работы. Основной профессией следует считать работу наиболее высокой квалификации или выполняемую более длительное время.
1.19. Специальность - вид профессиональной деятельности, усовершенствованный путем специальной подготовки; определенная область труда, знания.
1.20. Квалификация - уровень подготовленности, мастерства, степень годности к выполнению труда по определенной профессии, специальности или должности, определяемый разрядом, классом, званием и другими квалификационными категориями.
1.21. Постоянная посторонняя помощь и уход
– осуществление посторонним лицом постоянной систематической помощи и уходу в удовлетворении физиологических и бытовых нужд человека.
1.22. Надзор – наблюдение посторонним лицом, необходимое для предотвращения поступков, которые могут принести вред инвалиду и окружающим людям.
2. Классификация нарушений основных функций организма человека:
2.1. Нарушения психических функций (восприятия, памяти, мышления, интеллекта, высших корковых функций, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций).
2.2. Языковые и речевые нарушения – нарушения устной и письменной, вербальной и невербальной речи, не обусловленные психическими нарушениями; нарушения голосообразования и формы речи (заикание, дизартрия и пр.).
2.3. Нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, вестибулярной функции, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности; болевой синдром).
2.4. Нарушения стато-динамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений).
2.5.Висцеральные и метаболические нарушения, расстройства питания (кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета).
2.6. Уродующие нарушения (структурные деформации лица, головы, туловища, конечностей, выраженное внешнее уродство; аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов; нарушение размеров тела: гигантизм, карликовость, кахексия, избыточный вес).
3. Классификация нарушений основных функций организма человека по степени выраженности
Комплексная оценка различных качественных и количественных показателей, характеризующих стойкое нарушение функций организма, предусматривает выделение преимущественно четырех степеней нарушений:
1 степень - незначительные нарушения функций
2 степень - умеренные нарушения функций
3 степень - выраженные нарушения функций
4 степень - значительно выраженные нарушения функций.

4. Классификации основных категорий жизнедеятельности и ограничений жизнедеятельности по степени выраженности.
4.1. Способность к самообслуживанию - способность самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки личной гигиены.
Способность к самообслуживанию – важнейшая категория жизнедеятельности человека, предполагающая его физическую независимость в окружающей среде.
Способность к самообслуживанию включает:
удовлетворение основных физиологических потребностей, управление физиологическими отправлениями;
соблюдение личной гигиены: мытье лица и всего тела, мытье волос и причесывание, чистка зубов, подстригание ногтей, гигиена после физиологических отправлений;
одевание и раздевание верхней одежды, нижнего белья, головных уборов, перчаток, обуви, пользование застежками (пуговицы, крючки, молнии);
принятие пищи: возможность подносить пищу ко рту, жевать, глотать, пить, пользоваться столовой посудой и приборами;
выполнение повседневных бытовых потребностей: покупка продуктов питания, предметов одежды и обихода;
приготовление пищи: чистка, мытье, резка продуктов, их тепловая обработка, пользование кухонным инвентарем;
пользование постельным бельем и другими постельными принадлежностями; заправка постели и др.;
стирка, чистка и ремонт белья, одежды и других предметов обихода;
пользование бытовыми приспособлениями и приборами (замки и запоры, выключатели, краны, рычажные приспособления, утюг, телефон, бытовые электро - и газовые приборы, спички и др.);
уборка помещения (подметание и мытье пола, окон, вытирание пыли и др.).

Для реализации способности к самообслуживанию требуется интегрированная деятельность практических всех органов и систем организма, нарушения которых при различных заболеваниях, повреждениях и дефектах могут привести к ограничению возможности самообслуживания.
Параметрами при оценке ограничений способности к самообслуживанию могут являться:
оценка нуждаемости во вспомогательных средствах, возможности коррекции способности к самообслуживанию с помощью вспомогательных средств и адаптации жилища;
оценка нуждаемости в посторонней помощи при удовлетворении физиологических и бытовых потребностей;
оценка временных интервалов, через которые возникает подобная нуждаемость: периодическая нуждаемость (1-2 раза в неделю), длительные интервалы (1 раз в сутки), короткие (несколько раз в сутки), постоянная нуждаемость.

Ограничение способности к самообслуживанию по степени выраженности:
I степень - способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств.
Сохраняется способность к самообслуживанию и самостоятельному выполнению вышеназванных действий с помощью технических средств, адаптации жилья и предметов обихода к возможности инвалида.
II степень – способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств и с частичной помощью других лиц.
Сохраняется способность к самообслуживанию с помощью технических средств, адаптации жилья и предметов обихода к возможностям инвалида при обязательной частичной помощи другого лица преимущественно для выполнения бытовых потребностей (приготовление пищи, покупка продуктов, предметов одежды и обихода, стирка белья, пользование некоторыми бытовыми приспособлениями, уборка помещения и др.).
III степень – неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц (необходимость постоянного постороннего ухода, помощи или надзора) .Утрачена возможность самостоятельного выполнения даже с помощью технических средств и адаптации жилья большинства жизненно необходимых физиологических и бытовых потребностей, осуществление которых возможно только с постоянной помощью других лиц.

4.2. Способность к самостоятельному передвижению – способность самостоятельно перемещаться в пространстве, преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела в рамках выполняемой бытовой, общественной, профессиональной деятельности.

Способность к самостоятельному передвижению включает:
- самостоятельное перемещение в пространстве: ходьба по ровной местности в среднем темпе (4-5 км. в час. на расстояние, соответствующие средним физиологическим возможностям);
- преодоление препятствий: подъем и спуск по лестнице, ходьба по наклонной плоскости (с углом наклона не более 30 град.),
- сохранение равновесия тела при передвижении, в покое и при перемене положения тела; возможность стоять, сидеть, вставать, садиться, ложиться, сохранять принятую позу и изменять положение тела (повороты, наклоны туловища вперед, в стороны),
- выполнение сложных видов передвижения и перемещения: опускание на колени и подъем с коленей, перемещение на коленях, ползание, увеличение темпа передвижения (бег).
- пользование общественным и личным транспортом (вход, выход, перемещение внутри транспортного средства).
Способность к самостоятельному передвижению осуществляется благодаря интегрированной деятельности многих органов и систем организма: костно-мышечно-суставной, нервной, кардио-респираторной, органов зрения, слуха, вестибулярного аппарата, психической сферы и др.
При оценке способности к передвижению следует анализировать следующие параметры:
- расстояние, на которое может передвигаться человек;
темп ходьбы (в норме 80-100 шагов в минуту);
коэффициент ритмичности ходьбы (в норме 0,94-1,0);
длительность двойного шага (в норме 1-1,3 сек)
скорость передвижения (в норме 4-5 км в час);
нуждаемость и возможность использования вспомогательных средств.
Ограничение способности к самостоятельному передвижению по степени выраженности:

I степень – способность к самостоятельному передвижению с использованием вспомогательных средств при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния.
Сохраняется способность к самостоятельному передвижению при использовании вспомогательных средств с уменьшением скорости при выполнении передвижения и перемещения, с ограничением возможности совершать сложные виды передвижения и перемещения при сохранении равновесия.
При первой степени –способность к передвижению характеризуется умеренным снижением скорости (до 2 км. в час) , темпа (до 50-60 шагов в минуту), увеличением длительности двойного шага (до 1,8-2,4 сек.), уменьшением коэффициента ритмичности ходьбы (до 0,69-0,81), сокращением расстояния передвижения (до 3,0 км.), дробностью его выполнения (перерывы через каждые 500-1000 м или 30-60 мин. ходьбы) и необходимостью использования вспомогательных средств.
II степень – способность к самостоятельному передвижению с использованием вспомогательных средств и частичной помощью других лиц.
Сохраняется способность к самостоятельному передвижению и перемещению с помощью вспомогательных средств, адаптации жилья и предметов обихода к возможностям инвалида, и привлечением другого лица при выполнении некоторых видов передвижения и перемещения, (сложные виды перемещения, преодоление препятствий, сохранение равновесия и др.).
При второй степени – способность к передвижению характеризуется выраженным снижением скорости (менее 1,0 км. в час), темпа ходьбы
(менее 20 шагов в минуту), увеличением длительности двойного шага (менее 2,7 секунды), снижением коэффициента ритмичности ходьбы (менее 0,53), дробности ее выполнения, сокращением расстояния передвижения преимущественно в пределах квартиры при необходимости использования вспомогательных средств и частичной помощи других лиц.
III степень – неспособность к самостоятельному передвижению, которое возможно только с помощью других лиц.

4.3. Способность к обучению – способность к восприятию и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.) овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми).
Способность к обучению - одна из важных интегративных форм жизнедеятельности, которая зависит, в первую очередь, от состояния психических функций (интеллекта, памяти, внимания, ясности сознания, мышления и др.), сохранности систем коммуникации, ориентации и др. Обучение требует также использования способности к общению, передвижению, самообслуживанию, определяемых психологическими особенностями личности, состоянием локомоторного аппарата, висцеральных функций и др. Способность к обучению нарушается при заболеваниях разных систем организма. Из всех критериев жизнедеятельности нарушение способности к обучению имеет наибольшую социальную значимость в детском возрасте. Оно эквивалентно нарушению способности к труду у взрослых и является самой частой причиной социальной недостаточности ребенка.

Характеристики образовательной деятельности включают:
содержание обучения (получение образования определенного уровня и по определеной профессии);
средства обучения (включая специальные технические средства для обучения, оборудование учебного места и др.);
процесс обучения, в том числе формы обучения (очная, заочная, заочно-очная, на дому и др.), методы обучения (групповое, индивидуальное, интерактивное, открытое и др.);
условия обучения (по тяжести, напряженности и вредности);
сроки обучения.

При оценке степени ограничения способности к обучению следует анализировать следующие параметры:
образование, наличие профессиональной подготовки;
объем обучения по общим или специальным государственным образовательным стандартам;
возможность обучения в учебном учреждении общего типа или в коррекционно-образовательном учреждении;
сроки обучения (нормативные-ненормативные);
необходимость применения специальных технологий и (или) вспомогательных средств обучения.
необходимость помощи других лиц (кроме обучающего персонала);
уровень познавательной (мыслительной) деятельности человека в соответствии с возрастной нормой;
отношение к обучению, мотивация к учебной деятельности;
возможность вербального и (или) невербального контакта с другими людьми;
состояние систем коммуникации, ориентации, особенно сенсорных, двигательных функций организма и др.;
состояние зрительно-моторной координации для овладения техникой письма, графическими навыками, манипулятивными операциями.
Ограничение способности к обучению по степени выраженности

I степень – способность к обучению, овладению знаниями, умениями и навыками в полном объеме (в том числе – получению любого образования в соответствии с общими государственными образовательными стандартами), но в ненормативные сроки, при соблюдении специального режима учебного процесса и (или) с использованием вспомогательных средств.
II степень – способность к обучению и овладению знаниями, умениями и навыками лишь по специальным образовательным программам и (или) технологии обучения в специализированных воспитательных и образовательных коррекционных учреждениях с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц (кроме обучающего персонала).
III степень – неспособность к обучению и невозможность усвоения знаний, умений и навыков.

4.4. Способность к трудовой деятельности – состояние организма человека, при котором совокупность физических и духовных способностей позволяет осуществить определенного объема и качества производственную (профессиональную) деятельность.
Способность к трудовой деятельности включает:
- Способность человека по своим физическим, психофизиологическим и психологическим возможностям соответствовать требованиям, предъявляемым к нему производственной (профессиональной) деятельностью (по сложности труда, условиям производственной среды, физической тяжести и нервно-эмоциональной напряженности).
- Способность к воспроизведению специальных профессиональных знаний, умений и навыков в виде производственного (профессионального) труда.
- Способность человека осуществлять производственную (профессиональную) деятельность в обычных производственных условиях и на обычном рабочем месте.
- Способность человека к социально-трудовым взаимоотношениям с другими людьми в трудовом коллективе.

Ограничение способности к трудовой деятельности по степени выраженности
I степень – способность к выполнению профессиональной деятельности в обычных производственных условиях при снижении квалификации или уменьшении объема производственной деятельности; невозможность выполнения работы по основной профессии.
II степень – способность к выполнению трудовой деятельности
в обычных производственных условиях с использованием вспомогательных средств, и (или) на специальном рабочем месте, и (или) с помощью других лиц;
в специально созданных условиях.

III степень – неспособность или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности.

4.5. Способность к ориентации – способность определяться во времени и пространстве
Способность к ориентации осуществляется путем прямого и косвенного восприятия окружающей обстановки, переработки получаемой информации и адекватного определения ситуации.
Способность к ориентации включает:
- Способность к определению времени по окружающим признакам (время суток, время года и др.).
- Способность к определению место нахождения по атрибутам пространственных ориентиров, запахов, звуков и др.
- Способность правильно местополагать внешние объекты, события и себя самого по отношению к временным и пространственным ориентирам.
- Способность к осознанию собственной личности, мысленного образа, схемы тела и его частей, дифференциации «правого и левого» и др.
- Способность к восприятию и адекватному реагированию на поступающую информацию (вербальную, невербальную, зрительную, слуховую, вкусовую, полученную путем обоняния и осязания), пониманию связи между предметами и людьми.
При оценке ограничения способности ориентации следует анализировать следующие параметры:
состояние системы ориентации (зрения, слуха, осязания, обоняния)
состояние систем коммуникации (речи, письма, чтения)
способность к восприятию, анализу и адекватному реагированию на получаемую информацию
способность к осознанию, выделению собственной личности и внешних по отношению к ней временных, пространственных условий, средовых ситуаций.

Ограничение способности к ориентации по степени выраженности:

I степень- способность к ориентации при условии использования вспомогательных средств.
Сохраняется возможность определяться в месте, времени и пространстве при помощи вспомогательных технических средств (в основном улучшающих сенсорное восприятие или компенсирующих его нарушения)
II степень – способность к ориентации, требующая помощи других лиц.
Сохраняется возможность осознания собственной личности, своего положения и определения в месте, времени и пространстве только при помощи других лиц вследствие снижения способности осознания себя и внешнего мира, понимания и адекватного определения себя и окружающей ситуации.
III степень – неспособность к ориентации (дезориентация) и необходимость постоянного надзора.
Состояние, при котором полностью утрачена способность к ориентации в месте, времени, пространстве и собственной личности вследствие отсутствия возможности осознания и оценки себя и окружающей обстановки.

4.6. Способность к общению – способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации.

При общении осуществляется взаимосвязь и взаимодействие людей, обмен информацией, опытом, умением и навыками, результатами деятельности.
В процессе общения формируется общность чувств, настроений, мыслей, взглядов людей, достигается их взаимопонимание, организация и согласованность действий.
Общение осуществляется преимущественно за счет средств коммуникации. Основным средством коммуникации является речь, вспомогательными средствами – чтение и письмо. Коммуникация может осуществляться как с помощью вербальных (словесных) , так и невербальных символов. Помимо сохранности речи коммуникация требует сохранности систем ориентации (слуха и зрения). Другим условием общения служит нормальное состояние психической деятельности и психологических особенностей личности.
Способность к общению включает:
способность к восприятию другого человека (способность отразить его эмоциональные, личностные, интеллектуальные особенности)
способность к пониманию другого человека (способность постичь смысл и значение его поступков, действий, намерений и мотивов).

Способность к обмену информацией (восприятию, переработке, хранению, воспроизведению и передаче информации).
- способность к выработке совместной стратегии взаимодействия, включающей разработку, проведение и контроль за выполнением планируемого, с возможной при необходимости корректировкой.

При оценке ограничений способности к общению следует анализировать следующие параметры, характеризующие преимущественно состояние систем коммуникации и ориентации:
способность говорить (плавно произносить слова, понимать речь, произносить и производить вербальные сообщения, передавать смысл посредством речи);
способность слушать (воспринимать устную речь, вербальные и иные сообщения);
способность видеть, читать (воспринимать видимую информацию, письменные, печатные и иные сообщения и т.п.);
способность писать (кодировать язык в письменные слова, составлять письменные сообщения и т.п.);
способность к символической коммуникации (невербальному общению) – понимать знаки и символы, коды, читать карты, диаграммы, принимать и передавать информацию с помощью мимики, жестов, графических, зрительных, звуковых, символов, тактильных ощущений).

Возможность контактов с расширяющимся кругом лиц: с членами семьи, близкими родственниками, друзьями, соседями, коллегами, с новыми людьми и др.

Ограничение способности к общению по степени выраженности
I степень – способность к общению, характеризующаяся снижением скорости, уменьшением объема усвоения, получения, передачи информации и (или) необходимостью использования вспомогательных средств.
Сохраняется возможность общения при снижении скорости (темпа) устной и письменной речи, снижении скорости усвоения и передачи информации любым способом при понимании ее смыслового содержания.
II степень - способность к общению с использованием вспомогательных средств и помощи других лиц.
Сохраняется возможность общения при использовании технических и других вспомогательных средств, нетипичных для обычного установления контактов между людьми, и помощи других лиц при приеме и передачи информации и для понимания ее смыслового содержания.
III степень - неспособность к общению и необходимость постоянной посторонней помощи.
Состояние, при котором невозможен контакт между человеком и другими людьми, преимущественно вследствие утраты способности к пониманию смыслового содержания получаемой и передаваемой информации.

4.7. Способность контролировать свое поведение –способность к осознанию и адекватному поведению с учетом морально-этических и социально-правовых норм.
Поведение – присущее человеку взаимодействие с окружающей средой, опосредованное его внешней (двигательной) и внутренней (психической) активностью. При нарушении контроля за своим поведением нарушается способность человека в своих действиях, поступках соответствовать правовым, нравственным, эстетическим правилам и нормам, официально установленным или сложившимся в данном обществе.
Способность контролировать свое поведение включает:
Способность осознания самого себя, своего места во времени и пространстве, своего социального положения, состояния здоровья, психических и личностных качеств и свойств.
Способность к оценке собственных поступков, действий, намерений и мотивов другого человека с пониманием их смысла и значений.
Способность к восприятию, узнаванию и адекватному реагированию на поступающую информацию.
Способность к правильной идентификации людей и предметов.

Способность правильно вести себя в соответствии с морально-этическими и социально-правовыми нормами, соблюдать установленный общественный порядок, личную чистоплотность, порядок во внешнем виде др.
- Способность к правильной оценке ситуации, адекватности разработки и выбора планов, достижения цели, межличностным взаимоотношениям, выполнению ролевых функций.
- Возможность менять свое поведение при изменении условий или неэффективности поведения (пластичность, критичность и изменчивость).
- Способность осознания личной безопасности (понимания внешней опасности, распознавания объектов, могущих принести вред и др.)
- Полноценность использования орудий, знаковых систем в управлении собственным поведением.
При оценке степени ограничений способности контролировать свое поведение следует анализировать следующие параметры:
наличие и характер личностных изменений
степень сохранности осознания своего поведения
способность к самокоррекции, или возможность коррекции с помощью других лиц, терапевтической коррекции;
направленность нарушения способности контролировать свое поведение в одной или нескольких сферах жизни (производственной, общественной, семейной, бытовой);
длительность и стойкость нарушения контроля за своим поведением;
стадия компенсации дефекта поведения (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация);
состояние сенсорных функций.