Какой препарат является антикоагулянтом прямого действия. Антикоагулянты: виды, обзор препаратов и механизм действия

Система крови (свертывающая и противосвертывающая) в человеческом организме находится в постоянном динамическом равновесии. Именно поэтому не затрудняется отток крови, и вены не тромбируются.

Но, как только такое равновесие начинает нарушаться, создается благоприятная среда для тромбозов сосудов, а в тяжелом случае (шок, травма, сепсис) может возникнуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания который может стать причиной летального исхода.

Случаи, при которых повышена свертываемость крови

В организме человека свертываемость крови повышается из-за диссеминированного внутрисосудистого синдрома свертывания, а также при наличии венозных и артериальных острых тромбозов.

ДВС-синдром:

Разнообразные травмы
Сепсис (в результате большого выделения факторов свертывания крови из тканей)

Острый артериальный тромбоз:

Инфаркт миокарда
ТЭЛА (закупоривание легочной артерии многочисленными тромбами)
Ишемический инсульт
Травмы артерий, которые возникли на фоне или воспалительного процесса и имеют острый характер

Острый венозный тромбоз:

На фоне варикоза нижних конечностей, флебита
Тромбоз геморроидальных вен
Тромбоз в системе нижней полой вены

Поэтому на ранней стадии патологии необходимо пройти курс обследования и лечения.

При сердечно-сосудистых заболеваниях несмотря на назначенное лечение, необходимо предпринимать упреждающие меры. Поэтому препараты-антикоагулянты применяют в качестве профилактики нестабильной стенокардии, мерцательной аритмии, пороков клапанов сердца. Помимо этого, назначат курс профилактики для больных, которые находятся непосредственно на гемодиализе, или же после различных операций на сердце.

В качестве лечения при различных заболеваниях зачастую назначают препараты группы антикоагулянтов. Однако, для начала необходимо знать, что такое антикоагулянт. Это препараты, которые помогают снизить свертываемость крови, а также восстановить ее реологические свойства. Помимо этого, лекарство предотвращает повторное образование тромбоза.

В классификации различают два вида антикоагулянтов, которые обладают разными действиями. К первой группе относятся препараты прямого действия, так называемые, прямые антикоагулянты. Ко второй группе относят уже опосредованные, их также называют непрямые антикоагулянты.

Как правильно подбирают антикоагулянты прямого действия — гепарины?

В качестве профилактики образований тромбов и тромбоэмболии очень часто использую препараты Кливарин и Тропарин .

Для лечения тромбоэмболических осложнений, например, таких, как: инфаркт, ТЭЛА или нестабильная стенокардия, используют препараты обширного спектра действия. К ним относятся препараты-антикоагулянты из следующего списка:

Фрагмин
Клексан
Фраксипарин

Если пациент находится на гемодиализе, то в качестве профилактики тромбообразования используют препараты Фрагмин, Фпаксипарин .

Побочные действия препарата:

кровоточивость;
тошнота вплоть до рвоты;
понос;
сильная боль в области живота;
крапивница;
экзема;
васкулит;
мочекаменная болезнь;
некроз;
выпадение волос;
зуд кожного покрова.

Лекарства, усиливающие действие препарата Варфарин: Аллопуринол, Дигоксин, Амиодарон, Сулиндак, Сульфапиразон, Тестостерон, Даназол, Тамоксифен, Глибенкламид, Ифосфамид, Метотрексат, Этопозид, Метолазон, Пироксикам, Омепразол, Симвастатин, Безафибрат, Клофибрат, Фенофибрат, Витамины А и Е, Глюкагон, Циметидин.

Что такое МНО, и зачем его определять

МНО – это Международное нормализованное отношение. Фактически, это время, за которое в человеческом организме начинает сворачиваться кровь. Поэтому стоит отметить, чем больше показатель МНО, тем хуже у человека начинает сворачиваться кровь. Нормальными показателями считается число в пределах 0.85–1.25, получаемое как отношение протромбинового времени пациента к стандартному протромбиновому времени.

МНО – это показатель свертываемости крови, влияющий на назначение пациенту препарата Варфарин либо любого другого антикоагулянта. Также при помощи МНО осуществляется:

контроль эффективности терапевтического лечения;
коррекция дозировки;
оценка рисков осложнений.

Норма показателя при лечении Варфарином должна достигать 2–3 единиц.

Для того чтобы правильно подобрать дозировку лекарственного средства и стабилизировать МНО до 3-х единиц, должно пройти не менее 10 суток. После чего необходимо провести контроль дозы лекарственного препарата, который осуществляется один раз в 2-4 недели.

Показатели МНО

МНО меньше 2-х единиц – значит доза Варфарина недостаточная. Поэтому необходимо увеличить дозу до 2.5 миллиграмм и проводить еженедельный контроль.
Если больше 3-х единиц, то необходимо снизить дозу препарата. Поэтому пьют по 1 таблетке 1 раз в неделю. После того как доза препарата будет снижена, необходимо провести контроль МНО.
Если показатели МНО в пределах 3,51–4,5. Необходимо снизить прием препарата на одну таблетку, а также рекомендовано через трое суток провести контроль.
Если показатель от 4 до 6, также нужно снижать дозу препарата. Но при этом контроль МНО провести через день. Отметим, если показатель превышает 6 единиц, то прекращают принимать лекарственный препарат.

Антикоагулянты – это препараты, которые направлены на подавление активности системы крови, отвечающей за ее свертываемость. Антикоагулянты способствуют тому, что фибрин будет вырабатываться в небольших количествах, тем самым, препятствуя формированию тромбов. Антикоагулянты угнетают процессы свертываемости крови, изменяя ее вязкость.

Препараты, относящиеся к антикоагулянтам, назначают как с лечебной, так и с профилактической целью. Они выпускаются в форме таблеток, мазей и растворов для внутривенного и внутримышечного введения. Назначает антикоагулянты доктор, подбирая необходимую пациенту дозировку. Если терапевтическая схема будет составлена неверно, то можно серьезно навредить организму. Последствия бывают очень тяжелыми, вплоть до летального исхода.

Сердечно-сосудистые заболевания стоят на первом месте среди патологических причин, приводящих к смерти среди людского населения. Часто к гибели человека, страдающего кардиологической патологией, приводят тромбы. Практически у каждого второго человека в ходе выполнения вскрытия обнаруживается тромб в сосудах. Кроме того, тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз вен могут приводить к тяжелым осложнениям со здоровьем и делать людей инвалидами. Поэтому после того, как у человека была обнаружена та или иная патология сердечно-сосудистой системы, врачи назначают пациентам прием антикоагулянтов. Если начать проходить терапию своевременно, то удастся не допустить формирования тромботических масс в сосудах, их закупорки и прочих тяжелых осложнений болезни.

Природным антикоагулянтом, который известен многим людям, является гирудин. Это вещество содержится в слюне пиявок. Действует оно на протяжении 2 часов. Современная фармакология предлагает пациентам синтетические антикоагулянты, которых на данный момент времени существует более 100 наименований. Такой широкий выбор препаратов позволяет подобрать наиболее действенный и эффективный медикамент в каждом конкретном случае.

Чаще всего антикоагулянты оказывают воздействие не на сам тромб, а на свертывающую систему крови, понижая ее активность, что позволяет подавлять плазменные факторы крови, которые заставляют ее сворачиваться, а также не дает вырабатываться тромбину. Без этого фермента фибриновые нити, из которых состоит тромб, не смогут расти. Таким образом удается притормозить процесс формирования тромба.

В зависимости от механизма действия, антикоагулянты делятся на прямые и на непрямые:

Прямые антикоагулянты снижают активность самого тромбина, дезактивируя протромбин, тем самым, препятствуя процессу формирования тромбов. Однако их прием сопряжен с риском развития внутреннего кровотечения, поэтому необходимо контролировать показатели свертывающей системы крови. Прямые антикоагулянты хорошо всасываются в кишечнике, по крови достигают печени, распространяются по организму, а затем выводятся почками.

Непрямые антикоагулянты оказывают влияние на ферменты, которые отвечают за процессы свертываемости крови. Они полностью ликвидируют тромбин, а не подавляют его активность. Также эти препараты улучшают работу миокарда, способствуют расслаблению гладкой мускулатуры, позволяют выводить из организма ураты и лишний . В связи с такими терапевтическими эффектами, непрямые антикоагулянты назначают не только с целью лечения тромбозов, но и для их предупреждения. Эти препараты показано принимать внутрь. При резком отказе от их использования наблюдается повышение уровня тромбина, что провоцирует тромбоз.

Также существуют лекарственные средства, которые оказывают влияние на свертывающую способность крови, но работают они несколько иначе. К таким препаратам относят Ацетилсалициловую кислоту и пр.

Прямые антикоагулянты

Этот препарат является самым распространенным антикоагулянтом прямого действия. Не меньшей популярностью пользуются лекарственные средства на его основе. Гепарин не дает тромбоцитам склеиваться друг с другом, усиливает приток крови к почкам и сердечной мышце. Однако не следует исключать возможности формирования тромбов на фоне приема Гепарина, так как он взаимодействует с белками плазмы и макрофагами.

Прием препарата позволяет уменьшить артериальное давление, оказывает противосклеротическое воздействие, повышает проницаемость сосудистой стенки, не дает клеткам гладкой мускулатуры осуществлять пролиферативные процессы. Гепарин также оказывает угнетающее воздействие на иммунную систему, способствует усилению диуреза и развитию остеопороза. Впервые это вещество получили из печени, что следует из его названия.

Если препарат применяют для профилактики тромбообразования, то его вводят подкожно. В экстренных случаях Гепарин вводят внутривенно. Также можно использовать гели и мази, в составе которых присутствует Гепарин. Они оказывают антитромботический эффект, способствуют уменьшению воспалительной реакции. Его наносят на кожные покровы тонким слоем, аккуратно втирая.

Лиотон, Гепатромбин, Гепариновая мазь – вот три основных препарата, которые применяют для местного лечения тромбоза и тромбофлебита.

Однако во время использования препаратов на основе Гепарина, следует учитывать, что повышается риск развития кровотечения, так как процесс тромбообразования угнетается, а проницаемость сосудистой стенки увеличивается.

Низкомолекулярные гепарины. Препараты, которые называют низкомолекулярными гепаринами, отличаются высокой биологической доступностью и достаточной активностью в отношении тромбов. Они действуют дольше, чем обычные гепарины, а риск развития кровотечения при этом ниже.

Низкомолекулярные гепарины быстро всасываются и на протяжении долгого времени сохраняются в крови. Они препятствуют выработке тромбина, но при этом не делают сосудистую стенку чрезмерно проницаемой. Применение препаратов данной группы дает возможность улучшить текучесть крови, повысить кровоснабжение внутренних органов, нормализовать их работоспособность.

Применение низкомолекулярных гепаринов не сопряжено с высоким риском развития осложнений, поэтому они вытесняют обычный Гепарин из современной медицинской практики. Препараты вводят под кожу в латеральную поверхность брюшной стенки.

Представителями низкомолекулярных гепаринов являются:

Фрагмин. Препарат выпускается в форме раствора, который слабо влияет на первичный гемостаз и процессы склеивания тромбоцитов. Препарат вводят только внутривенно, внутримышечное его использование запрещено. Его назначают пациентам в раннем послеоперационном периоде, при условии, что имеется риск развития кровотечения или обнаруживают выраженные нарушения функции тромбоцитов.

Кливарин. Это препарат, который является прямым антикоагулянтом. Он не дает крови сворачиваться, тем самым, препятствуя развитию тромбоэмболии.

Клексан. Это препарат препятствует формированию тромбов, а также способствует снятию воспалительной реакции. Его не сочетают с иными препаратами, которые оказывают влияние на гемостаз.

Фраксипарин. Этот препарат не дает крови сворачиваться и способствует рассасыванию тромбов. После его введения, в месте инъекции образуются синяки и узелки. Спустя несколько дней они самостоятельно растворяются. Если на начальном этапе проведения терапии больному была введена слишком большая доза, то это может спровоцировать развитие кровотечения и тромбоцитопении, но в дальнейшем эти побочные эффекты самоустраняются.

Весел Дуэ Ф. Этот препарат имеет натуральную основу, так как его получают из слизистой оболочки кишечника животных. Применяют его для уменьшения уровня фибриногена в крови, для рассасывания тромботических масс. С профилактической целью его используют при наличии риска формирования тромбов в венах и артериях.

Препараты, относящиеся к низкомолекулярным гепаринам, требуют строгого соблюдения инструкции. Самостоятельное их назначение и использование недопустимо.

Ингибиторы тромбина. К ингибиторам тромбина относится препарат Гирудин. В нем содержится компонент, который присутствует в слюне пиявок. Препарат начинает действовать в крови, напрямую подавляя выработку тромбина.

Также есть препараты, которые содержат синтетический белок, аналогичный тому, который был выделен из слюны пиявок. Эти лекарственные средства носят название Гируген и Гирулог. Это новые препараты, которые имеют ряд преимуществ перед гепаринами. Они действуют дольше, поэтому ученые на сегодняшний день занимаются созданием этих лекарственных средств в таблетированной форме. На практике Гируген применяют редко, так как препарат отличается высокой стоимостью.

Лепирудин – это препарат, который применяют для профилактики тромбоза и тромбоэмболии. Он подавляет выработку тромбина, относится к прямым антикоагулянтам. Благодаря приему Лепирудина можно снизить риски развития , а также отказаться от оперативного вмешательства больным со стенокардией напряжения.

Непрямые антикоагулянты

К непрямым антикоагулянтам относят такие препараты, как:

Этот препарат хорошо усваивается и распределяется в организме, быстро проникает через все гистогематические барьеры и концентрируется в нужном месте. Фенилин считается одним из наиболее эффективных препаратов из группы непрямых антикоагулянтов. Его прием позволяет улучшить реологические свойства крови, нормализовать ее способность к свертыванию. Проводимое лечение Фенилином позволяет ликвидировать судороги, улучшить общее самочувствие пациента. Однако назначают препарат редко, так как его прием сопряжен с риском развития множества побочных эффектов.

Неодикумарин. Этот препарат препятствует процессу формирования тромбов. Развивается лечебный эффект по мере накопления лекарственного вещества в организме. Его прием позволяет снизить свертываемость крови, повысить проницаемость сосудистой стенки. Принимать препарат нужно строго в определенное время, не нарушая режим дозирования.

Варфарин. Это самый часто используемый антикоагулянт, который препятствует выработки факторов свертываемости крови в печени, тем самым не давая тромбоцитам сворачиваться. Варфарин отличается быстрым лечебным эффектом. Когда прием препарата будет завершен, его побочные эффекты также быстро будут купированы.

Антикоагулянты назначают в следующих случаях:

Порок митрального клапана.

Тромбоз в острой стадии.

Варикозная болезнь.

Тромбоэмболия легочной артерии.

ДВС-синдром.

Тромбангиит и эндартериит облитерирующий.

Если человек принимает антикоагулянты без врачебного контроля, то это сопряжено с риском развития тяжелых осложнений, вплоть до геморрагических кровоизлияний в головной мозг. Если пациент имеет предрасположенность к кровотечениям, то для его лечения следует использовать препараты-антиагреганты, которые отличаются щадящим воздействием на организм и не вызывают подобных осложнений.

Какие препараты применяются при антикоагулянтной терапии?

Противопоказания к приему антикоагулянтов:

Уролитиаз.

Тромбоцитопеническая пурпура.

Наличие в организме злокачественной опухоли.

Болезнь Крона.

Геморрагическая ретинопатия.

Не назначают антикоагулянты беременным женщинам, кормящим матерям, женщинам во время менструального кровотечения, а также сразу после родов. Не рекомендован прием препаратов данной группы пожилым людям.

Среди побочных эффектов от приема антикоагулянтов, можно выделить следующие:

Диспепсические расстройства.

Аллергические реакции,

Некроз тканей.

Кожные высыпания и кожный зуд.

Нарушения в работе почек.

Самым грозным осложнением от лечения антикоагулянтами является кровоизлияние во внутренние органы: рот, носоглотку, кишечник, желудок, суставы и мышцы. Возможно появление крови в моче. Чтобы предупредить эти осложнения, необходимо контролировать картину крови пациента, получающего антикоагулянты, а также отслеживать его состояние в целом.

Антиагреганты – это препараты, которые призваны уменьшать свертываемость крови за счет того, что они не дают тромбоцитам склеиваться. Их назначают совместно с антикоагулянтами для того, чтобы усилить лечебный эффект в плане предотвращения формирования тромбов.

Антиагреганты позволяют расширять просвет сосудов, снимать боль и воспаление.

К числу самых распространенных антикоагулянтов относят:

Аспирин. Препарат выпускается в таблетированной форме, поэтому его можно принимать в домашних условиях. Препарат обладает вазодилатирующим эффектом, не дает тромбоцитам склеиваться, препятствует формированию тромбов.

Тиклопидин. Этот препарат препятствует адгезии тромбоцитов, пролонгирует время кровотечения, улучшает кровообращение в мелких сосудах. Его назначают при ишемической болезни сердца, при инфаркте миокарда, при цереброваскулярной болезни. Цель проводимой терапии – не допустить формирования тромбов.

Тирофибан . Этот препарат часто назначают в комплексной схеме лечения совместно с Гепарином, что позволяет эффективнее препятствовать процессу формирования тромбов.

Дипиридамол. Этот препарат способствует расширению просвета коронарных сосудов, разжижает кровь, улучшает питание сердечной мышцы и головного мозга, способствует снижению артериального давления.

Образование: В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.

Антикоагулянты – это противосвертывающие вещества, препятствующие образованию тромбов в кровотоке. Они поддерживают кровь в жидком состоянии и обеспечивают ее текучесть при целостности сосудов. Их разделяют на естественные антикоагулянты и синтетические. Первые вырабатываются в организме, вторые производятся искусственным путем и применяются в медицине в качестве лекарственных препаратов.

Естественные

Они могут быть физиологическими и патологическими. Физиологические антикоагулянты в норме присутствуют в плазме. Патологические появляются в крови при некоторых заболеваниях.

Физиологические антикоагулянты делятся на первичные и вторичные. Первичные синтезируются организмом самостоятельно и постоянно находятся в крови. Вторичные образуются при расщеплении факторов свертывания в ходе образования фибрина и его растворения.

Первичные естественные антикоагулянты

Их принято делить на группы:

Антитромбопластины.
Антитромбины.
Ингибиторы процесса самосборки фибрина.

При снижении в крови уровня первичных физиологических антикоагулянтов возникает риск развития тромбозов.

К этой группе веществ относятся:

Гепарин. Это полисахарид, синтезирующийся в тучных клетках. В значительных количествах содержится в легких и печени. В больших дозах препятствует процессу свертывания крови на всех этапах, подавляет ряд функций тромбоцитов.
Антитромбин III. Синтезируется в печени, относится к альфа₂-гликопротеинам. Снижает активность тромбина и некоторых активированных факторов свертывания крови, но не влияет на неактивированные факторы. Антикоагулянтная активность плазмы на 75% обеспечивается антитромбином III.
Протеин C. Синтезируется клетками паренхимы печени и в крови находится в неактивном виде. Приводится к активности тромбином.
Протеин S. Синтезируется клетками эндотелия и паренхимы печени (гепатоцитами), зависит от витамина K.
Альфа₂-макроглобулин.
Антитромбопластины.
Контактный ингибитор.
Липидный ингибитор.
Ингибитор комплемента-I.

Вторичные физиологические антикоагулянты

Как уже было сказано, они образуются в процессе свертывания крови и растворения фибриновых сгустков при расщеплении некоторых факторов свертывания, которые вследствие деградации утрачивают коагуляционные свойства и приобретают антикоагуляционные. К ним относятся:

Антитромбин I.
Антитромбин IX.
Метафакторы XIa и Va.
Фебринопептиды.
Ауто-II-антикоагулянт.
Антитромбопластины.
ПДФ – продукты, образовавшиеся при расщеплении (деградации) фибрина под действием плазмина.

Патологические антикоагулянты

При некоторых болезнях в крови могут образовываться и накапливаться специфические антитела, препятствующие свертыванию крови. Они могут вырабатываться против любых факторов свертывания, но чаще всего образуются ингибиторы VIII и IX факторов. При некоторых аутоиммунных заболеваниях в крови появляются патологические протеины, которые обладают антитромбиновым действием или подавляют факторы свертывания II, V, Xa.

Препараты антикоагулянты

Искусственные антикоагулянты, которых разработано большое количество, являются незаменимыми лекарственными средствами в современной медицине.

Показания к применению

Показаниями к приему пероральных антикоагулянтов являются:

инфаркты миокарда;
инфаркты легких;
сердечная недостаточность;
тромбофлебиты вен ног;
тромбозы вен и артерий;
варикозное расширение вен;
инсульты тромботические и эмболические;
поражения сосудов эмболические;
хроническая аневризма;
аритмии;
искусственные клапаны сердца;
профилактика атеросклероза сосудов мозга, сердца, периферических артерий;
митральные пороки сердца;
тромбоэмболия после родов;
предупреждение тромбообразования после хирургических вмешательств.

Гепарин – основной представитель класса прямых антикоагулянтов

Классификация антикоагулянтов

Медикаменты этой группы делятся на прямые и непрямые в зависимости от скорости и механизма действия, а также от продолжительности эффекта. Прямые непосредственно влияют на факторы свертывания крови и тормозят их активность. Непрямые действуют опосредованно: они замедляют синтез факторов в печени. Выпускаются в таблетках, в растворах для инъекций, в форме мази.

Прямые

Лекарства этой группы действуют на факторы свертывания напрямую, поэтому их называют препаратами быстрого действия. Они препятствуют образованию нитей фибрина, предотвращают формирование тромбов и прекращают рост уже имеющихся. Их делят на несколько групп:

гепарины;
гирудин;
низкомолекулярный гепарин;
натрий гидроцитрат;
данапароид, лепирудин.

Гепариновая мазь прекрасно борется с синяками, применяется для лечения тромбофлебита и геморроя

Это самый известный и распространенный антикоагулянт прямого действия. Его вводят внутривенно, под кожу и внутримышечно, а также применяют в качестве местного средства в виде мази. К лекарствам гепаринового ряда относятся:

Надропарин;
Адрепарин;
Парнапарин;
Тинзапарин;
Дальтепарин;
Ревипарин;
Эноксапарин.

Гепарины местного действия отличаются незначительной проницаемостью в ткани и не слишком высокой эффективностью. Применяются для лечения варикоза ног, геморроя, синяков. Наиболее известны и часто применяются следующие средства с гепарином:

Лиотон гель;
Тромблесс гель;
Венолайф;
Гепатромбин;
Троксевазин НЕО.

Лиотон – популярное гепариносодержащее средство для наружного применения при варикозе

Гепарины для внутривенного и подкожного введения – большая группа медикаментов, которые подбираются индивидуально и в процессе лечения один другим не заменяются, поскольку равнозначными по действию не являются. Активность этих препаратов достигает своего максимума примерно через три часа, а действие продолжается в течение суток. Эти гепарины снижают активность тканевых и плазменных факторов, блокируют тромбин, препятствуют образованию фибриновых нитей, предотвращают слипание тромбоцитов.

Для лечения тромбоза глубоких вен, инфаркта, ТЭЛА, стенокардии обычно назначают Надропарин, Эноксапарин, Дельтапарин.

С целью профилактики тромбоэмболий и тромбозов назначают Гепарин и Ревипарин.

Гидроцитрат натрия
Этот антикоагулянт используется в лабораторной практике. Чтобы кровь не сворачивалась, его добавляют в пробирки. Его применяют при консервации крови и компонентов.

Непрямые

Они снижают выработку в печени некоторых факторов свертывания (VIII, IX, X, протромбина), замедляют образование белков S и C, блокируют выработку витамина К.

К ним относятся:

Производные Индан -1,3-дион . Представитель – Фенилин. Этот пероральный антикоагулянт выпускается в таблетках. Его действие начинается спустя 8 часов после приема, максимальной эффективности достигает через сутки. Во время приема необходимо контролировать протромбиновый индекс и проверять мочу на наличие в ней крови.
Кумариновые . В естественной среде кумарин содержится в растениях (зубровке, доннике) в виде сахаров. Впервые для лечения тромбоза применили его производное – дикумарин, который был выделен в 20-х годах 20 века из клевера.

К непрямым антикоагулянтам относятся следующие препараты:

Аценокумарол,
Неодикумарин.

Стоит более подробно остановиться на Варфарине – наиболее популярном средстве. Выпускается в таблетках. Его действие наступает спустя 1, 5 - 2 суток, максимальная эффективность – примерно через неделю. Назначают Варфарин при пороках сердца, мерцательной аритмии, ТЭЛА. Нередко лечение проводится пожизненно.

Варфарин нельзя пить при некоторых болезнях почек и печени, тромбоцитопении, при острых кровотечениях и склонности к кровотечениям, в период беременности, при лактазной недостаточности, врожденной нехватке протеинов C и S, ДВС-синдроме, если нарушена всасываемость галактозы и глюкозы.

Варфарин – основной представитель класса непрямых антикоагулярнов

Из побочных эффектов наблюдаются боли в животе, рвота, понос, тошнота, кровоточивость, мочекаменная болезнь, нефрит, аллопеция, аллергии. Может появиться сыпь на коже, зуд, экзема, васкулит.

Главный недостаток Варфарина – высокий риск развития кровотечений (желудочно-кишечных, носовых и других).

Пероральные антикоагулянты нового поколения (НОАК)

Современные антикоагулянты – незаменимые средства для лечения многих заболеваний, таких как инфаркты, тромбозы, аритмии, ишемия и многие другие. К сожалению, препараты, зарекомендовавшие себя как эффективные, имеют много побочных действий. Но разработки не прекращаются, и на фармацевтическом рынке периодически появляются новые оральные антикоагулянты. НОАК имеют как преимущества, так и недостатки. Ученые добиваются получения универсальных средств, которые можно принимать при разных заболеваниях. Ведутся разработки препаратов для детей, а также для пациентов, которым они на данный момент противопоказаны.

Новые антикоагулянты имеют следующие плюсы:

при их приеме снижен риск кровотечений;
действие лекарства наступает в течение 2-х часов и быстро прекращается;
препараты могут принимать пациенты, которым был противопоказан Варфарин;
снижено влияние других средств и употребляемой пищи;
ингибирование тромбина и тромбин-связного фактора обратимо.

Есть у новых препаратов и недостатки:

много тестов для каждого средства;
необходимо пить регулярно, в то время как прием старых лекарств можно пропустить ввиду длительного действия;
непереносимость некоторыми пациентами, у которых не было побочных эффектов при приеме старых таблеток;
риск кровотечений в ЖКТ.

Список новых препаратов пока невелик. Одним из прямых НОАК является Дабигатран. Это низкомолекулярный антикоагулянт, ингибитор тромбина. Чаще всего его назначают в качестве профилактического средства при венозной тромбоэмболии.

Что касается непрямых антикоагулянтов, то кардинально отличающихся от Варфарина, Дикумарина, Синкумара пока не разработали.

Новые препараты Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатран могут стать альтернативой при мерцательной аритмии. Их главное преимущество заключается в том, что во время их приема не требуется постоянно сдавать кровь, и они не взаимодействуют с другими лекарствами. В то же время эти препараты так же эффективны и могут предотвратить инсульт при аритмии. Что касается риска развития кровотечений, то он либо такой же, либо ниже.

Что нужно знать

Пациенты, которым назначены пероральные антикоагулянты, должны знать, что они имеют большое количество противопоказаний и побочных действий. При приеме этих лекарств нужно соблюдать режим питания и сдавать дополнительные анализы крови. Важно рассчитывать ежедневную дозу витамина К, поскольку антикоагулянты нарушают его метаболизм; регулярно контролировать такой лабораторный показатель, как МНО (или ПТИ). Больной должен знать первые симптомы внутреннего кровотечения, чтобы вовремя обратиться за помощью и поменять препарат.

Антиагреганты

Лекарства этой группы также способствуют разжижению крови и предотвращают образование тромбов, но механизм действия у них другой. Дезагреганты снижают свертываемость крови, благодаря способности тормозить слипание тромбоцитов. Их назначают для усиления действия антикоагулянтов. Кроме этого, они обладают спазмолитическим и сосудорасширяющим эффектом. Наиболее популярные антиагреганты:

Аспирин – самый известный из этой группы. Считается очень эффективным средством, расширяющим сосуды, разжижающим кровь и препятствующим образованию тромбов.
Тирофибан – препятствует склеиванию тромбоцитов.
Тиклопидин – показан при ишемии сердца, инфарктах, для профилактики тромбозов .
Дипиридамол – сосудорасширяющий препарат.
Эптифибатит – блокирует слипание тромбоцитов.

Аспирин – самый известный представитель группы антиагрегантов

К новому поколению лекарств относится препарат Брилинт с активным веществом тикагрелором. Он является обратимым антагонистом рецептора Р2У.

Природные средства для разжижения крови

Приверженцы лечения народными методами применяют для профилактики тромбозов травы с кроворазжижающим эффектом. Перечень таких растений достаточно длинный:

конский каштан;
кора ивы;
шелковица;
донник;
полынь горькая;
таволга вязолистная:
красный клевер;
корень солодки;
пион уклоняющийся;
цикорий и другие.

Прежде чем лечиться травами, желательно посоветоваться с врачом: не все растения могут быть полезны.

Красный клевер используется в народной медицине как средство, улучшающее текучесть крови

Заключение

Антикоагулянты – незаменимые препараты для лечения сердечно-сосудистых патологий. Самостоятельно принимать их нельзя. Они имеют много противопоказаний и побочных действий, а бесконтрольный прием этих лекарств может привести к кровотечениям, в том числе скрытым. Назначить их и определить дозировку должен врач, который способен учесть все особенности протекания болезни и возможные риски. Во время лечения нужен регулярный лабораторный контроль.

Важно не путать антикоагулянты и антиагреганты с тромболитическими средствами. Главное отличие в том, что первые не могут разрушить тромб, а лишь предотвращают или замедляют его развитие. Тромболитики – это препараты для внутрисосудистого введения, которые растворяют кровяные сгустки.

24296 0

Тромбоз сосудов разной локализации занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидизации, смертности и сокращения средней продолжительности жизни населения, которые определяют необходимость широкого применения в медицинской практике препаратов с антикоагулянтными свойствами.

Особое место в решении вопросов профилактики тромбозов принадлежит оральным антикоагулянтам. Антикоагулянты непрямого действия (АНД) отличаются тем, что они могут длительно (месяцами, годами) применяться не только в стационарах различного профиля, но и в амбулаторных (домашних) условиях, форма выпуска в таблетках и многократно дешевле, чем антикоагулянты прямого действия, которые вводятся инъекционно.

Лечение АНД (ингибиторы витамина К) в мире получает 1 из 200 пациентов, а в России - только 1 из 10000. В последние годы возродился интерес к лечебно-профилактическому назначению АНД у пациентов при различных патологических состояниях сердечно-сосудистой системы, неврологических, онкологических, ортопедических заболеваниях, до и после хирургического вмешательства, при приобретенных и генетически обусловленных тромбофилиях. Этот интерес еще более возрос в связи с появлением на российском рынке одного из лучших препаратов указанной группы - Вафарина. В России 85% пациентов, нуждающихся в терапии АНД, принимают ФЕНИЛИН, в России 90% поликлиник контролируют терапию АНД, определяя только ПРОТРОМБИНОВЫЙ ИНДЕКС!!! В России нет стандартов продолжительности терапии АНД.

Все антикоагулянты непрямого действия подразделяются на три основные группы: Монокумарины - зарфарин (кумадин), маркумар (фалитром, ликвомар, фенпрокумон), синкумар (аценокумарин, синтром, никумарол); Дикумарины - д и кумарин (бисгидроксикумарин, дикумарол), тромексан (пелентан, неодикумарин); Индандионы - фенилин (фениндион, дин-деван), дипаксин (дифенадион), омефин. Препараты третьей группы вышли из употребления во всем мире в связи с нестабильностью их действия, токсичностью и рядом серьезных побочных эффектов.

В зависимости от быстроты начала гипокоагуляционного эффекта продолжительности последствий АНД подразделяются:

А - на высококумулятивные с длительным периодом действия (синкумар, дикумарин);

Б - препараты со средним кумулятивными свойствами (пелентан, неодикумарин) и В - быстродействующие (через 10-12 часов от начала приема) с коротким (около двух суток) последствием. К числу последних относится варфарин - с ранним гипокоагуляционным эффектом (по сравнению с другими кумаринами), и быстрым устранением отрицательных проявлений при снижении дозы или полной его отмены.

Главным механизмом действия всех АНД - блокада конечного этапа синтеза (g-карбоксилирование) в клетках печени витамин К-зависимых факторов свертывания крови (FVII, FX, FIX и FII - протромбин) и двух естественных антикоагулянтов - протеин С и его кофактора протеина S (в меньшей степени и непрогрессирующей форме) (Рис. 1).

Рис. 1.

Действие витамина К проявляется на заключительном этапе синтеза факторов свертывания: FVII, FX, FIX и FII, а также естественных антикоагулянтов - протеина С и его кофактора - протеина S. Переход неактивных проферментов в активную форму происходит в результате корбаксилирования остатков глютаминовой кислоты на этих витамин-К-зависимых белках. При активации факторов свертывания корбаксилированная глютаминовая кислота связывается с кальцием и с его помощью прикрепляется к фосфолипидам рецепторов клеточных мембран (тромбоциты, эндотелиальные клетки). В ходе карбоксилирования витамин К окисляется в эпоксид, а затем восстанавливается в активную форму с помощью редуктазы. Варфарин ингибирует витамин К-редуктазу и блокирует восстановление эпоксида витамина К в активную ферментную форму (Рис.1) Степень ингибирования эпоксидредуктазы витамина К зависит от концентрации варфарина в печени, которая в свою очередь, зависит от дозы и фармакокинетических особенностей препарата у пациента.

Скорость снижения активности всех четырех факторов свертывания под влиянием АНД неодинакова. Первым снижается FVII, время полужизни которого в плазме крови равно 2-4 часам, затем FIX и FX, периоды полужизни которых составляют 48 часов, и последним - FII (протромбин), примерно через 4 суток после начала приема антикоагулянтов. В той же последовательности происходит и восстановление уровней факторов после отмены препаратов: быстро нормализуется FVII, позже - FIX и FX, а затем - протромбин (через несколько дней).

Очевидно, что при таком механизме действия АНД их антикоагуляционный эффект проявляется не сразу.

Доказано, что эффективность антитромботического действия обусловлена именно снижением концентрации в плазме FII - протромбина. Поэтому при переводе пациента с инъекционных антикоагулянтов прямого действия (нефракционный гепарин или низкомолекулярные гепарины) на поддерживающую терапию или профилактику тромбозов, АНД следует назначать за 3-4 дня до отмены гепаринов, т.е. пациент должен получать варфарин с препаратами гепариновой группы одновременно в течение 2-3 дней. Если же АНД назначаются вслед за отменой гепаринов, создается промежуток времени, когда больной остается вне воздействия антикоагулянтов, и в тоже время может происходить усиление тромботического процесса - эффект «рикошета» (эффект отмены препарата). Поэтому отмена гепаринов без предварительного за 3-4 дня назначения АНД является грубой тактической ошибкой, чреватой серьезными осложнениями - рецедивы тромбозов. И, наоборот, при необходимости перевода больного с приема АНД на введение гепаринов, пентасахаридов (арикстра) или других антикоагулянтов прямого действия необходимо раньше их отменить, а затем через 2-3 суток начать инъекции прямых антикоагулянтов.

В 1940 году группа американских биохимиков из Висконсина под руководством К. Link"a выделила из сладкого клевера, подвергшегося силосованию, токсическое вещество - дикумарол, вызвавшее в 20-е годы XX века в северных штатах США и Канаде гибель большого поголовья крупного рогатого скота. Именно дикумарол (3-3"- метил-бис 4 гидроксикумарин), вызывая критическое снижение уровня факторов свертывания протромбиново-го комплекса, явился причиной «болезни сладкого клевера» - смертельного геморрагического диатеза крови. Первоначально дикумарол применялся в качестве крысиного яда под названием WARFARIN (от абвиатуры названия фирмы - W isconsin A lumni Reseach F oudation, создавшей и продававшей его), и только с 1947 года этот препарат стали использоваться при лечении инфаркта миокарда.

Варфарин зарегистрирован в Фармкомитете РФ в конце 2001 года и в настоящее время достаточно широко представлен на отечественном фармакологическом рынке. В настоящее время варфарин практически повсеместно заменил все другие АНД, но его широкое внедрение в клиническую практику не возможно без организации лабораторного мониторинга его действия для правильного подбора доз препарата.

Используемый в клинической практике Варфарин представлен в виде левовращающего рацемического соединения (Рис. 1), который в организме человека обладает большой активностью, чем правовращающий. Левовращающий изомер варфарина быстрее метаболизируется в печени, а его метаболиты - неактивные или слабоактивные соединения выводятся через почки. Варфарин не оказывает прямого воздействия на уже образовавшиеся тромбы. Цель лечения варфарином состоит в том, чтобы предотвратить возникновение тромбов и дальнейшие увеличение их размеров (генерализация патологического процесса коагуляции), а также препятствовать вторичным тромбоэмболическим осложнениям, которые заканчиваются разной степенью тяжести последствиями или внезапной смертью.

Применение АНД показано при необходимости длительной и непрерывной антикоагулянтной терапии или профилактики при наличие или угрозе рецедивирующих венозных тромбозов различной локализации, в особенности при высоких илеофеморальных тромбозах и тромбозах вен малого таза, которые определяют высокий риск ТЭЛА. Беспрерывное длительное применение АНД показано при пароксизмальных или постоянных формах мерцания предсердий, особенно атеросклеротического генеза, и в случаях наличия внутри-предсердного тромба, что является высоким фактором риска развития мозговых инсультов. Многолетний прием АНД показан при протезировании клапанов сердца, когда вероятность тромбоэмболических осложнений очень высока, особенно в первые несколько лет после протезирования. Пожизненная антитроботическая терапия показана при ряде наследственных или приобретенных тромбофилиях: дефицит антитромбина III, антифосфолипидный синдром.

Длительное применение АНД показано в сочетании с кардио-селективными бета блокаторами при лечении дилатационной и гипертрофической кардиопатиях, так как параллельно с прогрессированием сердечной недостаточности имеет высокий риск развития внутрисердечных тромбов и, как следствие, ишемических инсультов различных внутренних органов - системная ТЭ.

Аналогичное пролонгированное (не менее 3 месяцев) применение АНД показано вслед за использованием гепаринов у ортопедических больных после пластики суставов конечностей, при лечении переломов костей (особенно нижних конечностей) и обездвиженных больных с целью профилактики ТГВ и ТЭ.

Основным методом контроля гипокоагуляционного эффекта АНД является протромбиновый тест, который согласно рекомендациям ВОЗ выполняется по методике предложенной еще в 1937 году Квикуом. В последние десятилетия в методику проведения этого теста и в оценку его результатов были внесены изменения, основанные на определении протромбинового индекса (в %), с использованием случайных образцов нестандартизированного по чувствительности тромбопластина, что не позволяет правильно дозировать и контролировать лечебные эффекты АНД. К сожалению, эта методика широко используется во многих лечебных учреждениях РФ и является порочной практикой.

В настоящее время, по рекомендациям ВОЗ, в мировой медицинской практике контроль адекватности применения АНД осуществляется по международному нормализованному отношению (MHO) протромбинового теста, с учетом «индекса чувствительности» (МИЧ) реагента-тромбопластина. Использование стандартизированного тромбопластина в протромби-новом тесте сводит до минимума разброс показаний при повторных исследованиях в оценки гипокоагуляционного эффекта АНД (Рис. 2).

Рис. 2. Таблица расчета MHO - международного нормализованного отношения в сопостановлении с измеренным протромбиновым индексом: МИЧ - международный индекс чувствительности

С учетом индекса чувствительности используемого тромбопластина, MHO определяют с помощью расчетов:

В таблице 1 представлены методы расчета MHO в зависимости от величины МИЧ, регистрируемые на тромбопластине выпускаемого различными фирмами.

Таблица 1. Примеры расчета MHO в зависимости от величины МИЧ

Тромбо-пластелин	больного	ПВ контроль

Анализ ряда больших многоцентровых исследований, проведенных в последние годы, показал, что противотромбатическая активность варфарина одинакова при поддержании MHO в пределах 2,0-3,0, а при повышении этого индекса до 3,5-4,5 существенно возрастает частота и выраженность геморрагических осложнений. В этих исследованиях показано, что у онкологических больных и пациентов старческого возраста(> 75 лет) гипокоагуляционный эффект варфарина уже бывает достаточным при MHO = 1,4-1,7.

Все это привело к пересмотру прежних рекомендаций проводить более интенсивную антикоагулянтную терапию, главным недостатком которой является риск развития геморрагии и то, что большие дозы кумаринов, на начальном этапе их применения вызывают выраженное снижение уровня в крови важнейших физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S.

МНО=24/11 =2,21,2=2,6

Полученные результаты исследований позволили 24 февраля 2003г. Национальному институту здоровья США остановить широкомасштабное мультицентровое исследование по профилактике повторных венозных тромбоэмболии (PREVENT). Независимая мониторинговая группа обнаружила высокое преимущество низких доз варфарина в профилактике венозных тромбоэмболий. Терапевтическая дозировка варфарина составила MHO - 1,5 до 2,0.

Клинически значимые изменения в коагуляционном потенциале крови после приема первой дозы варфарина проявляются не ранее чем через 8-12 часов, максимальный эффект проявляется спустя 72-96 часов, а продолжительность действия однократно принятой дозы может составлять от 2 до 5 дней.

В настоящее время, использование общепринятых ранее стартовых ударных доз («повышающих») варфарина не рекомендуется по причине реальной угрозы быстрого снижения уровней естественных антикоагулянтов (протеинов С и S) по сравнению с FII (протрамбин), что может вызвать «обратный» эффект - тромбообразование. Терапию варфарином рекомендуется начинать с поддерживающих доз 2,5-5 мг. Более низкие стартовые дозы показаны пациентам старше 60 лет, уроженцам Азии, в особенности лицам китайской национальности, пациентам с нарушением функции почек и печени, артериальной гипертензией, а также при сопутствующей терапии препаратами, усиливающими антикоагулянтный эффект варфарина (аллопуринол, амиодарон. ранитидин, симвастатин, анаболические стероиды, омепразол, стрептокиназа, сульфониламиды, тиклопидин, тиреоидные гормоны, хинидин).

Анализ ряда больших многоцентровых исследований, проведенных в последние годы, показал, что противотромботическая эффективность антикоагулянтов кумариновой группы примерно одинакова при поддержании MHO в пределах 2,0-3,0 и выше, но при значения MHO >3,5 частота и тяжесть геморрагических осложнений существенно возрастают (Рис. 3).

Рис. 3. График частоты тромбоэмболических осложнений и кровотечений в зависимости от уровня MHO.

В настоящее время накопленный опыт применения варфарина в клинической практике позволяет рекомендовать на начальном этапе лечения дозы варфарина не превышающие 5 мг в сутки, с дальнейшей коррекции дозы по динамики величины MHO, которая в подавляющем большинстве клинических ситуаций должна поддерживаться в интервале 2,0-3,0, а у пациентов старше 65 лет - на уровнях от 1,4 до 2,0.

Все геморрагические осложнения при антикоагулянтной терапии подразделяются на: минимальные - микрогематурия, появление петехия или синяков вызванных грубой одеждой, мочалкой при гигиеническом мытье, манжеткой при измерении АД; малые - видимая на глаз гематурия (моча розовая или цвета «мясных помоев»), спонтанные носовые кровотечения, наличие синяков; большие - желудочно-кишечные кровотечения, геморрагии в серозные полости (плевра, перикард, брюшину), ретроперитонеальные и внутричерепные кровоизлияния, гематурия сопровождающаяся отхождением сгустков крови и почечными коликами. По данным обширных рандомизированных и ретроспективных исследований, обобщенных в материалах Американского консенсуса по антитромботической терапии, при правильно налаженном лабораторном контроле MHO за антикоагулянтным действием варфарина, частота малых геморрагии не превышает 1-2%, а больших - составляет до 0,1% среди всех пациентов получающих варфарин. т к. н противопоказан в первой трети беременности оагулянтов протеинов С и дения (особенно инфекционно-септическомологии),

В таблице 2 приведен алгоритм коррекции стартовой дозы варфарина при опрделенных начальных значениях MHO каждого пациента.

Таблица 2. Титрование дозы Варфарина по данным MHO

		Дозы Варфарина (мг)
	Исходное MHO

АНД имеют ряд противопоказаний для их применения: тяжелые поражения печени, острый гепатит и цирроз печени (любой этиологии), недавно перенесенный геморрагический инсульт (за 6 месяцев до начала лечения), наличие в анамнезе недавние желудочно-кишечные кровотечения. В отличие от гепаринов АНД не должны применяться при остром и подостром ДВС синдроме (при тяжелой ХСН) любого происхождения (особенно инфекционно-септическом). Для этого синдрома характерно снижение концентрационного уровня в плазме крови естественных антикоагулянтов протеинов С и S («патия потребления»), синтез которых может одновременно блокироваться непрямыми антикоагулянтами, что может утяжелить течение первой (тромботической) фазы ДВС синдрома, в клинической основе которого лежит нарушение микроциркуляции.

Варфарин противопоказан в первой трети беременности, т к. он может способствовать развитию дефектов лицевой части черепа (провал носа, уплощение лица и др.) через блокаду ферментов, участвующих в закладке костной ткани у плода в первый триместр беременности.

В настоящее время терапия флеботромбозов начинается с 4-7 дневного введения гепаринов. Варфарин назначают одновременно с гепарином за 3-4 дня до его отмены без угрозы опасной гипокоагуляции, начиная с минимальных терапевтических доз. Гепарин отменяют при достижении уровня MHO = 2,0-3,0.

Оптимальная продолжительность профилактической терапии должна эффективно предупреждать рецидивы тромбоза с минимальным риском кровотечений. Частота внезапной смерти вследствие рецидивирующих тромбозов глубоких вен и рецедивах ТЭЛА, вероятность фатальных кровотечений, при корректной АНД терапии - MHO = 2,0-3,0 значимо низки и сопоставимы. Больные с массивной ТЭЛА. дыхательной недостаточностью, тяжелым постромбофлебитическим синдромом нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии: от 3-6 месяцев до года. Рабочий комитет по применению АНД Международного общества тромбозов и гемостаза рекомендует обязательную 3-х месячную профилактику АНД всем больным, перенесшим острый симптоматический тромбоз, с поддержанием MHO на уровне 2,5.

Продолжительность профилактики увеличивается до 6 месяцев в случаях идиопатических тромбозов. Некоторым пациентам с идиопатическими тромбозами рекомендуется провести исследования на наличие молекулярных генетически-зависимых тромбофилий: мутации Лейденга, гена протромбина G20210A, дефицита антитромбина III, протеинов С и S, наличия антифосфолипидных антител. В случаях выявления дефицита протеинов С и S, АФС, гомозиготной мутации G20210A продолжительность профилактики увеличивается до 2 лет.

Для первичной профилактики ИБС у пациентов с очень высоким риском ее развития (метаболический синдром, артериальная гипертензия, атерогенная дислипопртеинемия, сахарный диабет II тип, избыточная масса тела, курение, семейный анамнез ИБС) при наличии противопоказаний к аспирину прием малых доз варфарина (MHO = 1,5) может быть его альтернативой. При отсутствии противопоказаний к аспирину возможно сочетание его применения в малых дозах (75-80 мг) с варфарином (MHO = 1,5). Изолированное применение варфарина с уровнем MHO от 1,5 до 2,0 у пациентов с ИБС снижает риск развития ИМ и коронарной смерти на 18%, при приеме только аспирина (100 - 150 мг, с учетом нежелательных эффектов) в аналогичной группе больных эти показатели снижаются только на 8%.

В многоцентровом исследовании при назначении гепаринов в течение 28 дней с последующим переходом на варфарин у 999 больных ОИМ отмечено снижение госпитальной летальности на 14% по сравнению с летальностью в группе больных не получавших варфарин. Варфарин, включенный в программу лечения ОИМ через 27 дней от начала заболевания к концу 37 месячного наблюдения, снизил общую летальность на 24%, количество повторных ИМ на 34% и ишемических инсультов на 55%, при этом частота геморрагии зафиксирована в 0,6% в год.

У пациентов с мерцанием предсердий, частота которых у лиц старше 75 лет достигает 14%, ишемические инсульты развиваются в 23,5% наблюдений. Восстановление синусового ритма у пациентов с мерцательной аритмией (либо медикаментозная, либо электроимпульсная терапия) сопровождается системными ТЭ в 1-3% случаев, которые могут развиться через несколько дней и даже недель после успешной кардиоверсии, что диктует профилактическое применение варфарина. В этих случаях рекомендуется назначение варфарина (MHO в среднем = 2,5) в течение 1 недели до кардиоверсии и 4 недели после нее. Профилактический прием варфарина в этой группе пациентов уменьшает риск развития инсультов и внезапной смерти соответственно на 68 и 33%.

При лечении больных острым коронарным синдромом или развившимся ИМ прямыми антикоагулянтами в 3-10% случаев имеет место развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении - количество тромбоцитов снижается до уровня менее 100000, сопровождающейся «рикошетными» рецидивами тромбозов. Этот синдром требует немедленной отмены гепарина, что диктует необходимость назначения варфарина для поддержания антикоагулянтной терапии (у больных с ОКС или ИМ) с MHO на уровне 1,5-2,0, но не выше.

Кровотечения являются наиболее значимыми и опасными осложнениями при лечении пациентов АНД. Ежегодная частота всех кровотечений на фоне лечения варфарином составляет от 0,9 до 2,7%, фатальных от 0,07 до 0,7%, геморрагические инсульты составляют 2% от всех кровотечений.

Первые месяцы лечения обычно сопряжены с риском кровотечения (до 3%) вследствие неустойчивости уровня коагуляции при подборе дозы варфарина. При оценке факторов риска кровотечения следует учитывать следующие положения:

возраст старше 75 лет;
наличие в анамнезе желудочно-кишечные кровотечения;
артериальная гипертензия (диасто-лическое АД > 110 мм ртст);
почечная и печеночная недостаточность;
цереброваскулярные заболевания;
злокачественные опухоли;
алкоголизм;
совместно принимаемые антикоагулянты и антиагреганты (аспирин 300 мг в сутки, низкомолекулярные гепарины, ингибиторы тромбоцитарных рецепторов).

Если во время терапии варфарином возникло кровотечение, необходимо оценить степень его тяжести, срочное определение MHO, уточнить режимы приема препарата и прием других лекарств.

При высоких показателях MHO без кровотечения (5,0-9,0) следует пропустить 1-2 приема препарата, осуществлять контроль MHO и возобновить терапию при достижениях терапевтических значений MHO. При наличие «малых» кровотечений к выше описанной тактике следует добавить витамин К1 от 1,0 до 2,5 мг. Если необходима срочная коррекция клинических проявлений кровотечения, то дозу витамина К1 следует увеличить до 4 мг.

При клинических признаках «средних» или «больших» кровотечений на фоне приема варфарина, следует полностью отменить препарат, назначить внутривенное введение витамина К1 - 5,0-10 мг (при необходимости его повторить) с внутривенным введением концентратов факторов II, IX, X или свежезамороженную плазму из расчета 15 мл/кг.

Таким образом, антикоагулянты непрямого действия - препараты первого ряда в первичной и вторичной профилактике рецидива или развития повторного ИМ, при пролонгированной профилактике и лечении синдрома «венозного тромбоэмболизма». В настоящее время, в группе препаратов с антагонистическим действием к витамину К (гипокоагуляционный эффект) ведущее место занимает варфарин с быстром началом действия, относительно низкой кумуляцией и минимальными побочными эффектами. Контроль за терапевтическим уровнем гипокоагуляции необходимо осуществлять по данным MHO (оптимальный уровень = 2,0-3,0), что обеспечивает сравнимость и адекватный подбор дозы препарата АНД, избежать осложнений в виде кровотечений различной клинической выраженности.

Инфаркт миокарда. А.М. Шилов

Патологическая тахикардия требует медикаментозного или хирургического лечения

Осложнения, вызванные тромбозом сосудов – главная причина смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях. Поэтому в современной кардиологии придается очень большое значение предупреждению развития тромбозов и эмболий (закупорки) сосудов. Свертывание крови в самом простом виде можно представить как взаимодействие двух систем: тромбоцитов (клеток, отвечающих за образование кровяного сгустка) и растворенных в плазме крови белков – факторов свертывания, под действием которых образуется фибрин. Образующийся тромб состоит из конгломерата тромбоцитов, опутанных нитями фибрина.

Для предотвращения образования тромбов применяются две группы препаратов: антиагреганты и антикоагулянты. Антиагреганты препятствуют образованию тромбоцитарных сгустков. Антикоагулянты блокируют ферментативные реакции, приводящие к образованию фибрина.

В нашей статье мы рассмотрим основные группы антикоагулянтов, показания и противопоказания к их применению, побочные эффекты.

В зависимости от точки приложения различают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Антикоагулянты прямого действия угнетают синтез тромбина, тормозят образование фибрина из фибриногена в крови. Антикоагулянты непрямого действия угнетают процессы образования в печени факторов свертывания крови.

Прямые коагулянты: гепарин и его производные, прямые ингибиторы тромбина, а также селективные ингибиторы фактора Ха (одного из факторов свертывания крови). К непрямым антикоагулянтам относятся антагонисты витамина К.

Антагонисты витамина К

Антикоагулянты непрямого действия – основа профилактики тромботических осложнений. Их таблетированные формы можно принимать длительное время в амбулаторных условиях. Применение антикоагулянтов непрямого действия доказанно снижает частоту тромбоэмболических осложнений ( , инсульта) при и наличии искусственного сердечного клапана.

Фенилин в настоящее время не используется в связи с высоким риском нежелательных эффектов. Синкумар имеет длительный период действия и накапливается в организме, поэтому применяется нечасто из-за трудностей контроля терапии. Самым распространенным препаратом из группы антагонистов витамина К является варфарин.

Варфарин отличается от других антикоагулянтов непрямого действия ранним эффектом (через 10 – 12 часов после приема) и быстрым прекращением нежелательных эффектов при снижении дозы или отмене препарата.

Механизм действия связан с антагонизмом этого препарата и витамина К. Витамин К участвует в синтезе некоторых факторов свертывания крови. Под действием варфарина этот процесс нарушается.

Варфарин назначается для профилактики образования и роста венозных тромбов. Он используется для длительной терапии при фибрилляции предсердий и при наличии внутрисердечного тромба. При этих состояниях значительно повышен риск инфарктов и инсультов, связанных с закупоркой сосудов оторвавшимися частицами тромбов. Применение варфарина помогает предотвратить эти тяжелые осложнения. Этот препарат часто применяется после перенесенного инфаркта миокарда с целью профилактики повторной коронарной катастрофы.

После протезирования клапанов сердца прием варфарина необходим в течение как минимум нескольких лет после операции. Это единственный антикоагулянт, применяющийся для предотвращения образования тромбов на искусственных клапанах сердца. Постоянно принимать это лекарство нужно при некоторых тромбофилиях, в частности, антифосфолипидном синдроме.