Истерические двигательные расстройства. Истерические параличи, контрактуры и гиперкинезы

В литературе по психиатрии истерические расстройства чувствительно-двигательной сферы причисляют к так называемым нарушениям конверсионного типа (используются синонимические термины конверсия, конверсивная реакция, истерическая конверсия, конверсивная истерия, истерический невроз конверсивного типа). Широкое распространение понятия конверсии независимо от теоретических взглядов авторов обусловлено психоаналитическими традициями и связано с введением этого названия в психопатологию Фрейдом (см. раздел 31). Среди современных психоаналитиков принято определять конверсию вообще как механизм трансформации страха, порожденного внутренними психическими конфликтами, в соматические симптомы . Психодинамическая модель конверсионной реакции включает в себя три основных элемента. 1) конверсия служит средством защиты от страха, т. е. является механизмом снижения страха; 2) сущность конверсии состоит в преобразовании «психической энергии» (либидо) в соматический синдром или симптом; 3) соматические симптомы в символической форме выражают лежащий в их основе внутренний конфликт. По Ziegler, Imboden (1962), «выбор» симптомов зависит от имеющейся у больного концепции болезни (обычно она определяется перенесенной им самим или наблюдавшейся у других болезнью), от идентификации с лицами, отношения с которыми нарушены, а также от соответствия симптомов символическому отражению определенных чувств и фантазий. Под конверсией авторы подразумевают исполнение роли человека с соматическим заболеванием, который в символах-симптомах сообщает окружающим о своем эмоциональном дискомфорте. Поэтому термин «конверсия» следует использовать только в метафорическом, а не дословном значении. Многозначность понятия конверсии и связанная с этим необходимость постоянно объяснять его в зависимости от теоретических принципов свидетельствуют о практической и научной бесполезности этого термина. Учитывая более широкое клиническое значение, в соответствии с которым конверсия—Это потеря чувствительной и (или) двигательной функции , мы будем использовать определение «истерические расстройства чувствительно-двигательной сферы» (в значении истерической, функциональной дисфункции этой системы). Perley, Guze (1962) различают конверсионную реакцию (псевдоневрологические симптомы) и истерию как полисимптомное заболевание, в клинической картине которого имеются также и конверсионные симптомы. Подобное мнение высказывал Briquet (1839), в связи с чем предложено название «синдром Брике». По мнению авторов этого термина, диагноз истерии (синдром Брике) должен основываться на трех фундаментальных критериях: 1) появление первого эпизода заболевания до 35-го года жизни; 2) отсутствие органической причины расстройства; 3) наличие не менее 25 из 60 симптомов, к тому же распределенных по крайней мере на 9 из 10 групп симптомов: 1) головная боль, чувство общего недомогания; 2) парезы дли параличи, афония, анестезия, слепота, глухота, судорожные припадки, нарушения сознания, истерические галлюцинации, астазия — абазия, амнезия, задержка мочи; 3) физическая и психическая утомляемость, истерический «комок в горле», обмороки, боль при мочеиспускании; 4) страх, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, головокружение; 5) отвращение к пище, тошнота, метеоризм, потеря аппетита, колебания массы тела, похудание, понос, запор; 6) боли в животе, рвота; 7) дисменорея, аменорея, обильные месячные; 8) половая слабость и холодность, болезненные половые сношения, плохое самочувствие во время беременности; 9) боли в крестце, суставах, конечностях, жгучие боли в области половых органов, заднего прохода, ротовой полости, боли в других участках тела, 10) страхи, плаксивость, раздражительность, снижение настроения, пессимизм, ожидание смерти, суицидальные мысли и попытки. Столь большое количество и многообразие симптомов отличают истерию от ипохондрии, при которой симптомы в основном постоянны и сохраняются «в одном тоне». Ценность описанных диагностических критериев была проверена на протяжении 6—8-летнего катамнеза , больные истерией сравнивались также с группой больных, страдающих различными психическими заболеваниями (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, алкоголизм, органические нарушения, депрессивные синдромы, фобический невроз, социопатия), с группой больных, госпитализированных по поводу хронических соматических заболеваний, и с контрольной группой . При этом обнаружено сходство этиопатогенетических факторов при истерии и социопатии . Указанные критерии стали основой программирования ЭВМ для целей клинической диагностики истерии . Такая медицинская модель истерии завоевывает все больше приверженцев среди американских психиатров. Однако установленные диагностические критерии по своему существу вызывают ряд серьезных сомнений . Принципиальной ошибкой представляется включение в рамки истерии многих симптомов, типичных для депрессивных синдромов, ипохондрических, фобических и психосоматических нарушений. Что касается истерических расстройств чувствительно-двигательной сферы, то наиболее характерными их свойствами считаются: 1) чрезмерность, нетипичность, экспрессивность, интенсивность; 2) особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения, а при длительном сохранении — быстрое и неожиданное исчезновение); 3) изменчивость клинической картины в зависимости от исторической эпохи, уровня медицинских знаний и социально-культуральных условий; 4) широкие возможности подражания любым болезням или наслоения на их течение; 5) обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации, ятрогении, наблюдения других больных, внушения окружающих; 6) демонстративный характер в присутствии других лиц (что не встречается в одиночестве или при отсутствии интереса со стороны окружающих); 7) появление при использовании методов провокации (например, при сдавлении шейных сосудов); 8) инструментальный характер (является источником потребности «быть больным»), который проявляется исчезновением или ослаблением симптоматики при получении определенного вознаграждения (например, избавление от трудной ситуации и необходимости ее разрешения, удовлетворение эмоциональных потребностей, привлечение интереса, заботы, помощи или других форм участия окружающих, подчинение себе близких); 9) излечимость . Как упоминалось ранее, некоторые психиатры расценивают и «прекрасное безразличие» как достоверный признак истерического расстройства. Хотя это мнение опровергалось многими авторами (следует подчеркнуть, что их наблюдения часто касались больных с истерически-ипохондрическими синдромами, что снижает ценность сделанных выводов), представляется обоснованным признание существования отчетливой «толерантности к симптомам» истерии у лиц данного типа; об этом свидетельствует диспропорция между драматичностью, распространенностью, интенсивностью симптомов и сравнительно небольшой степенью переживания их. Предположение о наличии толерантности к симптомам является также логическим следствием предлагаемой нами гипотетической модели истерии: устранение информационного несоответствия вызывает падение активизации и снижение эмоционально-мотивационного напряжения, т. е. ведет к уменьшению выраженности отрицательных эмоций (к снижению страха). Таким образом истерические симптомы приобретают ценность в качестве вознаграждения. Противоречие во взглядах по этому вопросу нередко может быть результатом неправильной оценки, так как чрезмерное демонстрирование симптомов и навязчивые декларации ощущения болезни очень легко можно принять за проявление глубоких переживаний в связи с фактом своей болезненной неполноценности. Во всяком случае чрезмерное сосредоточение на собственном теле (форма патологического «вовлечения я») в сочетании с явным страхом за свое здоровье характерно для ипохондрической настроенности, а не для истерии. До сих пор не проведены детальные исследования факторов, которые обусловливают появление определенных истерических симптомов, и частоты проявления определенных симптомов в репрезентативных выборках популяции. Поэтому приводимые в литературе проценты не имеют ценности, поскольку являются результатом анализа отобранных групп больных из одного, обычно психиатрического, центра. Отсюда большие расхождения цитируемых данных: например, частота проявления истерических парезов или параличей оценивается в широких границах — 5—33 %, астазии — абазии—13— 53 %, припадков — 5—76 %, афонии — 2—25 %, слепоты — 3— 50 %, глухоты—1—10 %, анестезии — 4—47 %, болей — 2— 68 % и т. д., причем обследовались группы, насчитывающие от 20 до 200 больных,. Часть авторов отмечают отчетливую зависимость возникновения определенной формы симптомов от их инструментальной функции приспособления. Например, Mucha, Reinhardt (1970) наблюдали даже 73 % истерических нарушений зрения у слушателей летного училища, а во время второй мировой войны Grinker, Spiegel (1945) выявляли слепоту почти исключительно у летчиков, а парезы и параличи ног — гораздо чаще у парашютистов, чем у солдат других родов войск. Истерические расстройства чувствительно-двигательной сферы могут иметь преходящий, кратковременный характер (продолжительность симптомов от нескольких минут до 10 дней и более) или относительно постоянный характер (симптомы сохраняются на протяжении многих недель, месяцев и даже лет). На таком основании часто выделяют острые и хронические истерические нарушения, хотя точные критерии такого разделения довольно априорны и произвольны . Еще более необъективно разделение истерических реакций на немедленные и отсроченные, т. е. наблюдающиеся в случаях, когда эмоциональное напряжение не сразу достигает соответствующего уровня. Общепринята лишь классификация чувствительно-двигательных дисфункций на две основные категории симптомов: торможение функции («гипофункция», «недостаточность») и возбуждение функции («гиперфункция», «гиперактивность», «усиление функции»). К истерическим нарушениям типа торможения двигательных функций относятся парезы или параличи, спастические явления, астазия—абазия и нарушение речи. Функциональные парезы и параличи проявляются чаще всего в виде трех основных форм: 1) односторонний вялый парез или паралич, захватывающий верхнюю иди нижнюю [Прохорова, 1956] конечность; 2) парапарез или параплегия , т. е. обеих верхних или нижних конечностей, или же тет-раплегия ; 3) гемипарез или гемиплегия . Вялым парезам или параличам могут (хотя необязательно) сопутствовать спастические парезы или атаксия . Истерические параличи обычно имеют следующие общие признаки: 1) боли или ощущение слабости конечностей в период, предшествующий появлению пареза или паралича; 2) отсутствие патологических рефлексов; 3) нормальные, а иногда и повышенные глубокие рефлексы; 4) сниженный или нормальный мышечный тонус (обычно истерические параличи вялые, хотя нередко могут носить и спастический характер); 5) отсутствие мышечной атрофии (за исключением многомесячных или многолетних расстройств); 6) нормальная функция парализованной конечности в момент, когда внимание больного отвлечено от симптомов; 7) активное сопротивление при пассивных движениях, часто с участием всех «пораженных» мышц; 8) локализация паралича не соответствует физиологии (например, при полном, т. е. как сгибателей, так и разгибателей, параличе кисти сохранены полностью движения плеча); 9) мышцы, парализованные для данной требуемой функции, участвуют в других функциях (например, несмотря на паралич сгибателей стопы, больной может ходить на носках); 10) невозможность выполнения или выполнение в малом объеме движений в области, пораженной параличом; 11) неподвижность парализованной конечности при попытках активных движений в сочетании с демонстрацией усилий пошевелить ею (например, преувеличенные гримасы, покраснение лица, напряжение мышц, непораженных участков и т. п.); 12) частое сочетание с другими истерическими нарушениями, особенно с анестезиями и припадками; 13) поражение мышечных групп в соответствии с популярными представлениями (например, половина тела точно по средней линии, рука, нога и т. п.); 14) внезапное появление или исчезновение симптомов под влиянием сильных эмоциональных переживаний. В зависимости от локализации истерического пареза или паралича можно основывать диагноз на дополнительных, более подробных характерных признаках. При функциональном параличе в плечевой области больной прижимает верхнюю конечность к туловищу при быстром повороте всего тела вокруг оси . При истерической гемиплегии мышцы лица и языка не затронуты, нижняя конечность действует хуже, чем верхняя, при ходьбе она волочится. Для нижней параплегии характерны сведение и легкая ротация ног кнутри. В диагностике знаменательно отсутствие симптомов Барре, Мингаццини и Грассе. Большой диагностической ценностью обладает также отсутствие симптома Hoover при функциональном параличе одной из нижних конечностей . Кроме исключения органической основы симптоматики (повреждения центральной нервной системы или периферических нервов), истерические парезы и параличи следует дифференцировать от более редких патологических состояний, в частности от миастении, периодических параличей и приступообразной адинамии, болезни Мак-Ардла, спорадической миоглобинурии и гипокалиемии . В сомнительных случаях надо воспользоваться электромиографическим исследованием и измерить скорость проведения импульсов в нервных волокнах. В последнее время Krokowscy, Schliak разработан объективный метод дифференцирования органических параличей от истерических (относительно небольшой длительности) и главным образом от симуляции. Бездействие, вызванное настоящим параличом, приводит к уменьшению содержания гидроксилапатита, которое можно определить количественно при рентгенологическом анализе костного вещества пораженных конечностей (таким образом можно установить даже длительность существования пареза). При симуляции можно утверждать, что якобы парализованная конечность выполняла свои нормальные функции. В клинической практике проще всего обнаружить функциональный характер парезов или параличей, наблюдая нормальные движения пораженных конечностей во время сна больного. Истерическим поражением нижних конечностей обычно сопутствуют более или менее выраженные нарушения походки . Можно выделить несколько основных форм истерической походки: 1) зигзагообразную походку, движение по ломаной линии, напоминающей букву «Z»; 2) приволакивающую походку — волочение конечности с характерным поворотом стопы внутрь с опорой на пятку и основание I пальца или, что бывает реже, волочение конечности, касаясь пола дорсальной стороной пальцев; 3) ходульная походка — на жестко выпрямленных и слегка раздвинутых ногах, напоминающая ходьбу на ходулях или движения робота; 4) скользящая походка — выдвигание конечности вперед со скольжением подошвы по полу, как коньков на катке; 5) коленопреклоненная походка — при перемещении вперед вставание на колени при каждом шаге; 6) балансирующая походка — наклоны, покачивание в стороны, как будто трудно сохранять равновесие; 7) хореоподобная походка — выгибание туловища в разные стороны, перекрещивание ног, танцевальные движения рук; 8) прыгающая походка — прыжки, чаще всего на одной ноге, причем другая конечность используется мало и служит лишь опорой; 9) машущая походка — размахивание конечностью, прежде чем ее поставить; 10) псевдотабетическая походка — неловкое передвижение на широко расставленных ногах, слишком высоко поднимая их и шлепая стопами об пол. Частым симптомом истерии является невозможность стоять (астазия) и ходить (абазия), обычно проявляющаяся вместе как астазия — абазия Интересное описание казуистического наблюдения астазии — абазии, сохраняющейся в течение 30 лет, приведено в статье Friedman, Goldstein (1958). Больной с астазией — абазией не может самостоятельно стоять и ходить, хотя сила и тонус мышц, чувствительность и координация у него сохранены. При полной астазии — абазии пациент может самостоятельно подняться и встать, но не в состоянии ни стоять без посторонней помощи (падает назад или набок), ни сделать даже несколько шагов. При меньшей выраженности этого расстройства чаще всего наблюдается балансирующая, хореоподобная или прыгающая походка. Для диагноза важно обнаружить, что лежа или сидя больной все движения выполняет правильно. Иногда он свободно приседает, легко ходит на четвереньках или широко расставленных конечностях, а иногда может подпрыгивать на одной ноге или на двух ногах . Астазию — абазию и разнообразные формы истерической походки следует дифференцировать, в частности, от: 1) «косящей» походки при спастическом гемипарезе мозгового происхождения; 2) походки типа «перочинный нож» при спастическом нижнем парапарезе; 3) шаркающей походки при полиневритах, неврите малоберцового нерва, прогрессирующей мышечной атрофии; 4) утиной походки при парезе мышц нижней конечности в результате, например, повреждения ягодичных нервов; 5) паретической походки при вялом парезе нижних конечностей; 6) пропульсивной походки или походки мелкими шажками при синдромах паркинсонизма; 7) мозжечковой походки при повреждениях мозжечка; 8) табетической походки при повреждении задних канатиков (например, атрофия спинного мозга, дегенерация канатиков мозга); 9) шаткой походки при вывихе тазобедренных суставов или мышечной дистрофии, вызывающей ослабление мышц туловища и мышц нижних конечностей; 10) прихрамывающей походки при укорочении нижней конечности или деформации стопы. Астазию — абазию следует также отличать от психогенных нарушений процессов стояния и хождения из-за страха упасть (так называемая стазобазофобия), которые относятся к невротическим фобически-ипохондрическим синдромам, а не к истерии, как полагают некоторые авторы. По мнению Prusinski (1974), астазию — абазию нужно дифференцировать от нарушений статики и походки в результате старческой атрофии мозжечка, глиомы мозжечка, псевдобульбарного паралича, болезни Паркинсона, повреждения лобных долей мозга, а также отравления медикаментами (например, фенитоином, пиперазином). Моносимптоматическими, обычно истерическими, расстройствами являются параличи век (или века) и связанная с этим невозможность открыть глаза . В таких случаях обследование, как правило, обнаруживает легкий спазм круговой мышцы глаза, поэтому часть авторов называют его псевдопараличом века, поскольку при истинном параличе поражается мышца, поднимающая веко. Кроме того, обычно отмечаются отсутствие компенсаторного напряжения мышц лба, небольшая складчатость верхнего века и сопротивление при попытке пассивно поднять его, полное закрытие или значительное сужение глазной щели. Чаще, однако, встречается сильный двусторонний спазм круговых мышц глаза (блефароспазм), препятствующий открытию век или затрудняющий его . При дифференциальной диагностике следует принимать во внимание двустороннее поражение глазодвигательного нерва, спастический паралич круговых мышц при повреждении подкорковых ядер, миастению, рефлекторный блефароспазм при конъюнктивите и различных заболеваниях глаза. Относительно редкими видами истерических спазмов считаются: тризм i , спастическое сходящееся косоглазие , контрактуры суставов и камптокормия . При тризме наблюдаются невозможность открыть рот и значительное сопротивление при пассивном открывании рта, а также отсутствие повышенного напряжения жевательных мышц. При дифференциальной диагностике следует принимать во внимание столбняк, травмы, артрит челюстно-височного сочленения, тонзиллит и паратонзиллярный абсцесс. В свою очередь спастическое сходящееся косоглазие (поворот глазных яблок внутрь и вниз) дифференцируются от мезэнцефальных повреждений антетенториальной области или задней спайки. Истерические контрактуры суставов проявляются постоянным поддержанием конечности в определенном положении, сочетающимся с повышенным мышечным напряжением, они могут захватывать одну или несколько конечностей [крайне редко все четыре; Ruch, 1953]. Типичны локализация спазмов, вторичная деформация конечностей и усиление мышечного напряжения при попытках преодолеть его или в виде эмоциональной реакции на ситуацию. Верхняя конечность бывает отведена в плечевом суставе, согнута в локтевом, а пальцы сжаты в кулак или сложены в положении «писчего спазма». Нижние конечности принимают максимально выпрямленное или согнутое положение, хотя иногда наблюдаются деформация по типу «конской стопы» и спазм передней большеберцовой мышцы. Истерические спазмы появляются также на фоне болевых синдромов, приобретая в этих случаях локализацию, аналогичную наблюдаемой при органических процессах, что нередко создает серьезные диагностические затруднения. По Prusinski (1974), дифференцирование должно основываться на следующих предпосылках: 1) болезненность при пальпации в случае истерических спазмов носит разлитой характер, в основном охватывает мягкие ткани и не ограничивается областью суставов; 2) болезненность обнаруживается во всех мышцах данной конечности; 3) кожа в области суставов обычно не изменена (иногда отмечается гиперемия), температура ее нормальна; 4) всегда имеются сопутствующие истерические симптомы, особенно нарушения чувствительности; 5) спазм снимается при отвлечении внимания больного, во время наркоза и при гипнозе Специфическим видом истерических двигательных нарушений является камптокормия , описанная впервые Brodie в 1837 г. Она появляется чаще всего у солдат во время войны, действительной военной службы или у призывников . До настоящего времени в литературе опубликовано только 4 казуистических случая камптокормии у женщин . Термин «камптокормия» (от греч. «кампто» — сгибаю, «кормо» — туловище) ввели Sougues и Rosanoff-Saloff (1914—1915). Проявление ее заключается в сгибании туловища вперед почти под прямым углом (обычно 30—70°; Carter, 1972). Характерные для нее симптомы также: 1) невозможность выпрямиться и сильное сопротивление при попытках пассивно изменить положение; 2) выполнение в таком положении всех действий (в том числе ходьбы); 3) интенсивная перемежающаяся боль в спине и нижних конечностях; 4) руки, свисающие вдоль боков [как у «антропоида», Ballenger, 1976]; 5) лежа сгибание туловища полностью исчезает и позвоночник обнаруживает правильную конфигурацию; 6) расстройства походки; 7) сочетание с другими истерическими симптомами, например, расстройствами чувствительности, ограничением движений и т. п. Неврологическое и ортопедическое исследования, рентгенография позвоночника не обнаруживают отклонений от нормы. Особую группу истерических двигательных дисфункций, при которых происходит избирательное расстройство вплоть до невозможности выполнения некоторых усвоенных профессиональных действий за счет спазма соответствующих мышц, в то время как другие движения тех же мышечных групп не страдают, мы называем профессиональными дис-кинезиями (синонимы: двигательный невроз, профессиональный спазм, профессиональный невроз . При этом симптомы зависят от характера профессиональных действий, выполняемых больным. Известны спазмы, проявляющиеся у писателей, машинисток, стенографисток, телеграфистов, скрипачей, виолончелистов, пианистов, портных, сапожников, чеканщиков, часовщиков, швей, доярок и т д У танцовщиц встречается спазм мышц голеней, а у музыкантов, играющих на духовых инструментах,— спазм мышц губ и языка. Лучше всех изучен так называемый писчий спазм , представляющий собой как бы модель профессиональных дискинезий и описанный еще в 1831 г. Bruck. Сущность этого расстройства в затруднении или невозможности писать с полным сохранением функций кисти при других действиях. В настоящее время выделено пять основных клинических форм «писчего спазма»: 1) спастическая, 2) болевая, 3) дрожательная, 4) паралитическая, 5) атактическая . При спастической форме возникает спазм пальцев, которые держат карандаш или ручку, в связи с чем движения кисти, а значит, и письмо невозможны. Иногда двигательное расстройство распространяется на схожие действия, например, бритье, шитье . В других клинических формах при попытке писать возникают боли, дрожание, расслабление пальцев (вызывающее выпадание ручки или карандаша) или нарушение координации движений. Во многих случаях, по мнению Gromska (1962), «писчий спазм» следует считать видоизменением дисграфии. При дифференциальной диагностике любых профессиональных дискинезий нужно принимать во внимание заболевания экстрапирамидной системы (например, паркинсонизм, торсионная дистония) и местные изменения органов движения. К числу истерических расстройств принадлежит также спазм глотки, часто приступообразного характера и в сочетании с симптомом истерического «комка в горле» . Спазм глотки характеризуется затруднением глотания (дисфагия), как правило, более выраженным при приеме жидкой, чем твердой, пищи, обычно в сочетании с сильной болью . В дифференциальной диагностике следует учитывать органическое сужение или перфорацию глотки, инородное тело, болезнь Plummer, псевдобульбарный паралич, новообразования, туберкуле» глотки и бешенство. Истерический «комок», т. е. ощущение сдавливания в горле вследствие наличия как бы неопределенной «глыбы» или «комка», может проявляться и как самостоятельный симптом (т. е. без спазма глотки); в этих случаях он исчезает во время еды. При сомнениях в диагностике полезно рентгенологическое исследование . Lehtinen, Puhakka (1976) пишут о «синдроме истерического комка», потому что этот симптом нередко появляется при различных соматических заболеваниях (например, воспаление язычных миндалин, грушевидных синусов, фарингит, анемия, гипофункция щитовидной железы) и психосоматических нарушениях. Miayake и Matsuzaki (1970) обнаружили истерический «комок» у больного с дефицитом железа в крови, но без признаков анемии. Некоторые авторы включают в число истерических расстройств вагинизм [Еу et al, 1974; Israel, 1976; Moody, Blyth, 1956], заключающийся в спазме мышц влагалища перед половым сношением или во время него. Представляется правильной позиция Bilikiewicz (1973), который расценивает вагинизм как половое расстройство типа фобического невроза Ведь основной психогенной причиной этого страдания является так называемый страх ожидания, например, боязнь дефлорации или страх быть обнаруженной в интимной ситуации. Распространению неправильного мнения об истерическом генезе этой формы полового невроза способствовали психоаналитические концепции и ошибочное диагностирование вагинизма у женщин с истерической личностью, у которых уклонение от половой жизни (например, известны случаи многолетнего супружества без половой близости на этой почве) является выражением манипуляционных механизмов (см. раздел 4.9). Также необоснованны мнения о мнимой половой холодности при истерии. Особую категорию двигательных дисфункций составляют истерические расстройства речи , из которых чаще всего встречаются афония, речь шепотом или охриплость, а также так называемое истерическое щебетание . Значительно реже наблюдается полная истерическая немота , называемая также истерическим мутизмом. С целью четкого дифференцирования этого симптома от шизофренического мутизма Bilikiewicz (1973) предложил термин «апситирия» (от греч. «пситиризейн»— шептать). Типичным признаком истерической афонии или мутизма является общение больного с окружающими посредством жестикуляции или письма. Lederer (1953) полагает, что истерическая афония вызывается парезом латеральной перстнечерпаловидной мышцы и лишь в редких случаях—-параличом щиточерпаловидной и поперечной черпаловидной мышц. Многие авторы считают причиной афонии прежде всего парез щиточерпаловидной мышцы и редко — поражение других мышц . В польской литературе подробный анализ проблемы истерической афонии содержится в работах Fo>udzka-Biela (1972) и Laczkowska (1953). Истерическая афония как форма функциональной недостаточности мышц голосовой щели характеризуется: 1) двусторонним вялым парезом приводящих и лишь иногда и отводящих мышц; 2) отсутствием патологоанатомических изменений в гортани; 3) зависимостью формы раскрытия голосовой щели от группы пораженных мышц, например, во время фонации голосовая щель может принимать форму ромба (парез латеральной перстнечерпаловидной мышцы), овала (парез щиточерпаловидной мышцы), треугольника (парез поперечной черпаловидной мышцы); 4) изменчивостью ларингоскопической и стробоскопической картин за короткий период; 5) частым возвращением голоса во время кашля, чиханья, смеха, крика и даже способностью петь, 6) внезапностью появления и исчезновения афонии; 7) сочетанием с истерическими расстройствами чувствительности к глотке, конъюнктиве и коже шеи. При дифференциальной диагностике следует помнить о других функциональных двигательных нарушениях гортани, таких, как координационная голосовая недостаточность (фонастения), ложная координационная недостаточность голоса (наблюдается в профессиях, требующих значительного напряжения голоса, в частности у учителей, певцов, актеров, ораторов, адвокатов и т. п.), спастическая афония, а также о нарушениях функции голоса на органической почве, например, при туберкулезе легких, гипофункции желез внутренней секреции, одностороннем воспалении голосовой связки на почве вазомоторных расстройств . Довольно редко встречается истерическое заикание , которое не всегда легко отличить от классического, «настоящего», заикания на почве фобического невроза. В сомнительных случаях следует помнить о следующих типичных признаках истерического заикания: 1) более поздний возраст появления симптоматики (не раньше половой зрелости), ее нестабильность и кратковременность; 2) сочетание с другими истерическими нарушениями речи; 3) гримасы и мимика, не соответствующие действительному затруднению произношения; 4) нетипичное, громкое и преувеличенное втягивание воздуха при дыхании; 5) отсутствие эмоциональной реакции на дефект; 6) отсутствие характерной последовательности: запинание — заикание; 7) сочетание с различными истерическими симптомами. На основании кибернетической модели Jones (1970), а также Mysak (1966) предложили интересную теоретическую интерпретацию нарушений речи указанного типа. К истерическим гиперкинезам, т. е. двигательным дисфункциям по типу возбуждения, относятся дрожание, непроизвольные движения, судорожные припадки и различные формы двигательного возбуждения (например, моторная буря). Припадки и двигательное возбуждение обсуждаются ниже (см. раздел 5.4), а пока мы в нескольких словах проанализируем дрожание и непроизвольные движения при истерии. По Prusinski (1974), дрожанием называются попеременные ритмичные движения небольшой амплитуды, захватывающие главным образом дистальные участки конечностей (чаще всего верхних), а также голову, язык и т. д. Дрожание может возникать как в физиологических условиях, так и в патологических (симптоматическое или идиопатическое, обусловленное скорее всего органической этиологией дрожания). С патофизиологической точки зрения выделены три формы дрожания: 1) релаксационное (статическое) —проявляется только в покое; 2) позиционное (постуральное) —проявляется при принятии конечностью определенного положения; 3) интенционное (кинетическое)—возникает во время произвольного движения при приближении к цели. Истерическое дрожание может подражать любому из перечисленных видов органического дрожания настолько, что при первом обследовании отличить его бывает невозможно. Довженко (1958) выделяет три типа истерического дрожания: театральное и изменчивое; статическое, паркинсоноподобное; дрожание одной конечности, наблюдающееся чаще всего после травм. Woolsey (1976) высказывает мнение, что истерическое дрожание захватывает главным образом дистальные части конечностей, особенно верхних, и отличается низкой амплитудой и частым ритмом (например, частота дрожания пальцев составляет 10—20 Гц, а ритм значительно более часто наблюдающегося «сгибательно-разгибательного» дрожания запястий составляет 5—15 Гц). Очевидно, истерическое дрожание проксимальных частей конечностей, в том числе плечевых и тазобедренных суставов, почти не встречается. Об истерическом характере дрожания свидетельствуют, в частности, его изменчивость, перемещение, исчезновение при отвлечении внимания или под влиянием сильных эмоций, а также наличие других истерических симптомов и отсутствие органической симптоматики. По мнению Prusinski (1974), при дифференциальной диагностике следует принимать во внимание статическое дрожание при болезни Паркинсона, паркинсоноидных синдромах, болезни Вильсона, отравлениях ртутью и морфинизме; постуральное дрожание при тиреотоксикозе, алкоголизме, печеночной энцефалопатии, повреждениях мозжечка и невротических синдромах; интенционное дрожание при рассеянном склерозе, болезни Вильсона, атрофии мозжечка и отравлении фенитоином. Кроме того, не следует забывать о так называемом идиопатическом (наследственном) дрожании, описанном Л. С. Минором. По мнению некоторых авторов, истерические гиперкинезы проявляются также в форме тиков , т. е. быстрых координированных стереотипных и ограниченных одной группой мышц непроизвольных (простых или сложных) движений. Отличительной чертой истерических тиков является возможность временно справиться с ними при сосредоточении внимания. Тики бывают двусторонними или односторонними, чаще всего затрагивают мышцы лица, но могут включаться и мышцы головы, шеи, верхних конечностей. Редко они носят генерализованный характер. Обычно они проявляются прищуриванием глаза, сморщиванием носа, пожатием плечом, различными непроизвольными движениями губами или головой, шмыганием носом, хмыканием, покашливанием, скрежетанием зубами и т. д. Разнообразие тиков огромно, перечислить все возможные сочетания их невозможно. Происхождение тиков до сих пор не выяснено, хотя большая часть из них несомненно психогенной этиологии, что, однако, совсем не равнозначно с их принадлежностью к сфере истерических расстройств. Возможно, об истерических тиках следует говорить только в случаях, когда одновременно с ними наблюдаются другие истерические симптомы, а тики характеризуются изменчивостью, кратковременностью и отсутствием стереотипности. В любом случае необходим дифференциальный диагноз от тиков предполагаемой или несомненной органической этиологии, например: от синдрома Gilles de la Tourette, тиков «полосатого тела», нейролептических синдромов, периодических спазмов лица, миоклоний, тиков при различных формах хореи, от начальной фазы спастической кривошеи, которую многие авторы ошибочно считают типичным примером истерического нарушения . Не следует забывать, что при истерии иногда появляются непроизвольные движения типа хореи [так называемая танцевальная хорея; Woolsey, 1976] или атетоза, поразительно напоминающие соответствующие органические синдромы (обычная хорея, хорея Гентингтона, атетозы и т. п.). Огромно разнообразие клинической картины истерических дисфункций чувствительной сферы. Наиболее частыми расстройствами чувствительности являются истерические кожные анестезии , которые Шарко (1889) считал фундаментальными, постоянными стигмами истерии. Эти нарушения, как правило, затрагивают поверхностную чувствительность (осязание, ощущения боли, температуры и дискриминация раздражителей). Хотя истерические анестезии известны с древности (в период процессов по обвинению в колдовстве их считали «печатью дьявола»), описаны они были при установленном диагнозе истерии только в 1843 г. Piorry . Установление истерического генеза анестезий часто затруднено , несмотря на многие характерные признаки: 1) область анестезии не соответствует периферической иннервации, границы ее четкие, произвольные (в соответствии с представлениями больного), захватывают обычно предплечье (так называемые короткие перчатки), плечо («длинные перчатки»), голень («носки»), половину тела точно по средней линии (гемианестезия), участки кожи определенной формы и т. п.; 2) границы анестезии легко смещаются в зависимости от отвлечения внимания больного или от внушения обследующего; 3) при отсутствии болевой чувствительности никогда не возникает травм и термических повреждений; 4) несмотря на полную анестезию пальцев, точность выполнения ими мелких и сложных движений не нарушается; 5) анестезия может быть незамеченной больным, который узнает о ней только во время медицинского обследования; 6) иногда обнаруживается «расщепление чувствительности», т. е. полная поверхностная анестезия при сохранной стереогнозии или дермолексии; 7) гемианестезия чаще всего бывает левосторонней и обычно сопровождается нарушением глубокой чувствительности, причем больной не ощущает вибрации на одной половине грудины и хорошо ощущает ее на другой; 8) стимуляция анестезированных участков не обнаруживает отличия вызванных потенциалов от наблюдаемых при стимуляции здоровых участков [результаты исследования этим методом не всегда однозначны; Levy, Mushin, 1973; Moldofsky, England, 1975]; 9) рефлекторное расширение зрачка при болевом раздражении (а иногда и учащение дыхания при направлении струи холодной воды на анестезированную область), как правило, сохранено. Относительно редко встречается анестезия слизистых оболочек, например: надгортанника, глотки, ротовой полости, крайней плоти, влагалища и т. п. По мнению Ludwig (1972) и Whitelock (1967), механизм возникновения истерических анестезий заключается в торможении корой по принципу обратной связи поступления стимулов на уровне сетчатого образования, а не на уровне рецепторов. Главную роль в процессе торможения играют корковые структуры (познавательная система), поскольку важными становятся не физические свойства раздражителя, а его значение (семантический аспект информации). Таким образом, в формировании процесса торможения главную роль играют познавательные структуры и сетчатое образование. В этом отношении концепции обоих авторов соответствуют принятым нами теоретическим принципам. Истерическая гиперфункция чувствительной сферы выражается в форме парестезии , болей , а также гиперестезии к осязательным, зрительным, слуховым, обонятельным и вкусовым раздражителям . Парестезия — это особое ощущение, при котором создается впечатление онемения, жжения, покалывания, «бегания мурашек». Необходимо исключить парестезии органического происхождения, например, при рассеянном склерозе, атрофии спинного мозга, фуникулярном миелозе, полиневропатии, мигрени, джексоновской эпилепсии, синовитах. Парестезии могут также наблюдаться в ипохондрических синдромах при неврозах, депрессии или шизофрении. Многие клиницисты считают боли самым частым симптомом истерии . Полярно противоположную позицию занимает Carter (1949), который считает, что истерических болей не существует. Диагноз истерических болей требует осторожности, тем более что точный механизм возникновения истерических болей, так же как патогенез психогенной боли вообще, нам неизвестен . Выдвинут ряд неверифицированных догадок по этому вопросу вроде снижения порога возбудимости , влияния познавательных структур , зависимости от содержания переживаемых эмоций , степени осознания висцерорецепции или схемы распределения активации . При дифференциальной диагностике следует принимать во внимание как органические заболевания (в зависимости от локализации болевых ощущений), так и невротические синдромы, а также более редкие психогенные болевые синдромы (например, функциональная полиалгия, оталгия, прокталгия и т. п.). Истерические боли могут затрагивать любые части тела, хотя чаще всего локализуются в голове (так называемые истерический «гвоздь» и истерическая «каска»), верхних конечностях и в грудной клетке . Вообще истерические боли (по терминологии, предлагаемой Walters, «региональные психогенные боли») отличаются: 1) отсутствием точной локализации (располагаются в соответствии с представлениями о собственном теле), изменчивостью и несовпадением с распределением иннервации; 2) отсутствием вегетативных симптомов и нарушений функции, которые обычно сопутствуют органическим болям (например, мышечный спазм, ограничение движений, вынужденное положение конечности и т. п.); 3) хорошим сном, несмотря на сильные страдания; 4) отсутствием характерных для органических болей типичных эмоциональных реакций; 5) сочетанием с другими истерическими дисфункциями, особенно двигательными (например, парезы) или чувствительными (например, потеря осязания); 6) частым снятием боли при использовании плацебо или сохранением ее, несмотря на применение мощных анальгетиков. В отдельных случаях истерические боли могут продолжаться многие годы. Следует подчеркнуть, что истерические боли в сочетании с другими симптомами истерии не раз имитировали многие хирургические заболевания (включая симптоматику так называемого острого живота), что в практике иногда приводило к хирургическим вмешательствам. Довольно широко распространены истерические расстройства зрения, частота которых составляет 40—-50 % в группе офтальмологических пациентов . Кроме описанных уже двигательных нарушений (парез века, спазм круговой мышцы глаза и спастическое сходящееся косоглазие), встречаются также спазмы аккомодационных мышц. Нарушения аккомодации при этом проявляются более высокой рефракцией при субъективном исследовании, чем при объективном (большая близорукость, меньшая дальнозоркость), и исчезновением симптомов после закапывания атропина в конъюнктивальный мешок . Разнообразные истерические нарушения функции органа зрения можно свести к следующим основным формам: 1) концентрическое сужение или крайне редко спиральное сужение полей зрения , либо их расширение {Moody, Blyth, 1956]; 2) множественное видение , например двоение, троение и т. д., причем чаще всего встречается двоение в одном глазу или двустороннее учетверенное изображение; 3) макропсия или микропсия, т. е. восприятие предметов в увеличенных или уменьшенных размерах ; 4) дальтонизм ; 5) нарушение остроты зрения, или амблиопия (Perris, Ferris, 1954; Schlaegel, Quilala, 1955]; 6) слепота желтого пятна ; 7) «куриная слепота» (гемералопия) ; 8) полная одно- или двусторонняя слепота . При концентрическом сужении полей зрения чем дольше продолжается периметрическое исследование, тем уже становится поле зрения. При истерическом двоении закрытие одного глаза не снимает двоения. Амблиопия обычно сочетается со светобоязнью и блефароспазмом, сопутствует, как правило, истерической гемианестезии, причем снижение остроты зрения более выражено на стороне анестезии. При спиральном сужении полей зрения наблюдаются многочисленные кольцевые скотомы, но центральные скотомы отсутствуют. Часто в период, предшествующий полной истерической слепоте, можно наблюдать постепенную последовательную утрату ощущения фиолетового, зеленого и красного цветов. Неспособность различать цвета (истерическая дисхроматопсия),—-пожалуй, уникальное явление. Наряду с концентрическим сужением полей зрения, которое большинство авторов расценивают как истерическую стигму, самой частой формой истерических нарушений зрения является слепота. Важнейшие отличительные признаки истерической слепоты: 1) сохраненная реакция зрачков на свет; 2) нормальная реакция десинхронизации, т. е. блокирование а-ритма в записи ЭЭГ при открывании глаз; 3) наличие вызванных потенциалов на зрительные стимулы; 4) сохранение оптико-кинетического нистагма; 5) наличие рефлекторного фиксирования глазных яблок; 6) сохранение зрительного контроля над поведением (например, уклонение от препятствий при ходьбе); 7) склонность к рецидивам; 8) внезапность возникновения (обычно при серьезной опасности) и исчезновения, а для случаев постепенного исчезновения симптомов характерно восстановление зрения через стадию концентрического сужения полей зрения; 9) сочетание с другими истерическими дисфункциями. Обычно слепота бывает двусторонней и кратковременной, но в отдельных случаях может сохраняться многие годы, особенно если приобретает инструментальный характер. Диагноз нужно ставить с большой осторожностью, дифференцировать следует всегда, в частности, от неврита и атрофии зрительного нерва, эмболии или тромбоза центральной артерии сетчатки или внутренней сонной артерии, опухоли или воспалительного процесса в области хиазмы, повреждения зрительного тракта, корковой слепоты (зрительная агнозия) и т. п. . Истерическая глухота, подобно слепоте, преимущественно двусторонняя (редко односторонняя), появляется и исчезает внезапно, возникает в ситуациях реальной опасности (например, для жизни), хотя по сравнению с другими истерическими расстройствами очень часто является реакцией на физическую травму органа слуха, например: на взрыв, засыпание землей, сильный шум, травму области уха и т. п. [Вагг, Koch, 1956; Blegvad, 1951; Bourgeois, Souraille, 1917; Doerfler, 1951; Getz, 1957; Johnson et al., 1956; Malmo et al., 1952; Ventry, 1968]. Как правило, истерическая глухота моносимптомна, но иногда обнаруживаются анестезия кожи, ограниченная областью «глухого» уха и шеи, отсутствие глоточного и роговичного рефлексов или немота [так называемый истерический сурдомутизм; Moody, Blyth, 1956]. Отоскопия иногда бывает затруднена из-за гиперестезии кожи ушной раковины и наружного слухового прохода. По мнению Sieluzycki (1953), почти в 75 % случаев истерической глухоте сопутствует органическая тугоухость. Обычно наблюдается полная глухота и весьма редко снижение слуха (истерическая тугоухость). Типичными признаками истерической глухоты, облегчающими правильную диагностику, считают: 1) отсутствие отоскопических изменений (иногда обнаруживаются лишь легкое помутнение и втяжение барабанных перепонок атрофической природы); 2) нормальные ухопальпебральный и улиткозрачковый рефлексы, особенно при сильных слуховых раздражителях; 3) усиление кожно-гальванического рефлекса при раздражении нерва улитки; 4) сохраненная физиологическая ва-гусная возбудимость при вращательной, температурной и гальванической пробах; 5) низкая и плоская аудиометрическая кривая; 6) изменчивость пороговых кривых костной и воздушной проводимости; 7) хорошая слышимость, как правило, высоких частот; 8) появление так называемого К-синдрома на ЭЭГ в ответ на сильные звуковые стимулы; 9) наличие вызванных потенциалов (обнаруживаются методом усреднения); 10) отсутствие симптома выравнивания громкости; 11) зачастую хорошая слышимость шепота, нередко с большого расстояния, при одновременной глухоте к обычной речи; 12) отрицательные результаты проб на симуляцию, так называемые пробы Herman, Marx, Stenger, Lombard, Gloring, Doerflef-Steward, Lucae-Danert, Lee-Assi и др.; 13) нередко исчезновение глухоты под влиянием громкого шума; 14) изменчивость и неполнота глухоты: больной то совершенно не слышит, то слышит хуже или лучше (часто с больным можно обращаться при помощи громкой речи, произносимой обычно в одно ухо) . Методы исключения симуляции детально описаны в работах Szlezak (1972a). При дифференцировании от органической глухоты следует также помнить о возможности сифилитического поражения (вторичный или поздний врожденный сифилис). Относительно редко встречается истерическая потеря обоняния и (или) вкуса . которой обычно сопутствуют другие проявления нарушения чувствительности (например, анестезии). Истерическая потеря обоняния включает также потерю способности ощущать резкие запахи (например, аммиака), восприятие которых зависит от возбуждения волокон тройничного нерва и не нарушается при расстройствах обоняния органической этиологии. В свою очередь истерическая потеря вкусовых ощущений часто сочетается с патологическим отсутствием чувства голода (анорексия). В сфере дисфункций вегетативной нервной системы наблюдается огромное богатство истерических симптомов . Истерические анестезии нередко сочетаются с функциональным спазмом сосудов, поэтому после укола или травмы данная область не кровоточит. Значительно более интересно возникновение так называемых истерических стигм, т. е. локальных кровотечений на лбу, ладонях, стопах и в области сердца соответственно религиозным верованиям в распятого Иисуса Христа. Это еще одно доказательство фундаментальной роли познавательных структур в формировании истерических симптомов. Стигмам могут сопутствовать сужение сознания и экстатические переживания (см. разделы 5.4 и 5.5). Klauder в течение длительного времени наблюдал больную, у которой каждую пятницу появлялись стигмы и кровавые слезы, причем микроскопически в жидкости конъюнктивального мешка обнаруживались многочисленные эритроциты. При диагностировании истерических стигм не следует забывать о возможности психопатической мистификации; например, Galuszko (1960) наблюдал больную, которая прокалывала губу изнутри и, насосав кровь, переносила ее в участки тела, соответствующие локализации стигм. Следует упомянуть, что Lifschutz (1957) опубликовал наблюдение «нерелигиозных истерических стигм». Среди многочисленных истерических дисфункций вегетативной системы в литературе упоминаются прежде всего: икота , кашель , часто сочетающийся с чиханьем и зеванием, учащенное заглатывание воздуха [так называемая истерическая аэро-фагия; Laughlin, 1967], лихорадка , полиурия или задержка мочи , рвота , анорексия или прожорливость . Многие авторы неправильно причисляют к истерическим феноменам такие вегетативные расстройства, как запоры, поносы, урчание в животе, метеоризм [Еу et al., 1974; Moody, Blyth; 1956]. Истерический кашель, икота, зевота, аэрофагия обычно носят приступообразный характер, длительность их различна (от нескольких минут до 10 мес и более), они исчезают во время сна. В настоящее время большинство исследователей сомневаются в существовании истерической лихорадки (т. е. «мнимой», по терминологии Pinard), тем более что тщательный анализ описанных в литературе случаев указывает скорее на симуляцию. Аналогичным образом подвергается сомнению истерический фон функциональных нарушений мочеиспускания. В то же время много внимания уделяется истерической рвоте, которая, как видно из клинических наблюдений, характеризуется упорством (длится нередко 10 мес и более), высокой частотой (после каждого приема пищи или несколько раз в день), отсутствием первоначальной тошноты, отрыгиванием пищи без напряжения тотчас после еды, хорошим или повышенным аппетитом, отсутствием нарушения питания, несмотря на длительность рвоты. Лишь в исключительных случаях могут возникнуть обезвоживание, гипокалиемия и общее истощение . Поскольку в большинстве случаев не наблюдалось исхудания и обезвоживания, можно не без оснований предполагать, что это был психопатический обман. Одним из широко описываемых истерических расстройств является потеря аппетита, известная в литературе под названием истерической анорексии . Впервые оно описано Gull (1868) и названо им «истерическая апепсия». Она представляет собой одну из форм так называемой нервной анорексии —симптомокомплекса, который сопутствует различным психическим расстройствам (например, простой или кататонической шизофрении, эндогенной депрессии, органическим повреждениям мозга, неврозу навязчивых состояний) или соматическим заболеваниям (например, злокачественным процессам, язвенной болезни, острой порфирии), а также чрезмерному стремлению похудеть. Истерическая анорексия, как правило, носит инструментальный характер (служит средством манипулирования окружающими) и приводит к вторичному общему истощению и расстройствам гормональной системы. Основные симптомы французские психиатры называют «три А»: анорексия, аменорея, ахилия [Еу et al., 1974]. Часто один из основных симптомов — упорная рвота или тошнота. Свидетельством выдающейся роли познавательных структур в патогенезе истерии является истерическая беременность , называемая также мнимой, ложной или (что менее адекватно) воображаемой. Истерическая мнимая беременность может «подражать» почти всем симптомам беременности. Клиническая картина достаточно типична: 1) аменорея или дисменорея; 2) тошнота и рвота; 3) пигментация сосков, околососковых кружков и даже белой линии и половых губ; 4) нагрубание молочных желез и наличие клейкого отделяемого, а иногда и молока; 5) увеличение объема живота вследствие вздутия кишечника, задержки газов и отложения жировой ткани в брюшной стенке и на ягодицах; 6) иногда ощущение движений плода и даже болезненных родовых схваток (в результате значительно усиленной перистальтики кишечника или его спазма) к предполагаемому сроку родов; 7) походка и осанка, характерные для беременных. Известны случаи «отхождения плодных вод», которые являлись попросту мочеиспусканием . При обследовании, однако, можно обнаружить отсутствие увеличения матки и сердцебиения плода, явное вздутие кишечника, отрицательные серологические пробы на беременность и отсутствие скелета плода на рентгенограмме. Правильную диагностику мнимой беременности нередко затрудняют снижение экскреции гонадотропина с мочой и рост содержания лютеотропного гормона, что в определенных условиях может вызвать положительный результат биологических проб . Мнимая беременность проявляется не только при истерии, но и при шизофрении или у женщин, которых лечили прогестероном и эстрадиолом по поводу недоразвития матки или дисменореи, обусловленной недостатком женских гормонов . Изложенные основные типы истерических расстройств чувствительно-двигательной сферы, безусловно, не исчерпывают множества возможных дисфункций, а охватывают лишь главные и наиболее часто описываемые в литературе. Ведь истерия, как уже указывалось, может подражать почти всем симптомокомплексам, которые известны современной медицине. Поэтому не без оснований Babinski (1934) называл истерию «великой симулянткой». Эта своеобразная способность к подражанию стала, в частности, причиной ошибочного отождествления ее с симуляцией. До настоящего времени еще многие врачи, к сожалению и психиатры, считают больных с истерическими нарушениями симулянтами. А ведь симуляция представляет собой сознательное демонстрирование симптомов психического расстройства фактически здоровым лицом, которое умышленно обманывает окружающих, чтобы считаться психически больным. Такое лицо все время сознательно управляет своим поведением и может в любой момент прекратить симуляцию. Детальный анализ этиопатогенеза истерии (см. разделы 5.1 и 5.2) указывает, что она является формой настоящего психического расстройства с разнообразной клинической картиной. В психиатрической практике именно в случае настоящей симуляции дифференцировать истерические симптомы, особенно слепоту, глухоту, афонию или парезы, исключительно трудно. Поэтому проблематике симуляции посвящаются обширные монографические труды .

• Что такое Истерический невроз
• Лечение Истерического невроза
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Истерический невроз

Что такое Истерический невроз

Истерия - один из видов невроза, который проявляется демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик), судорожными гиперкинезами, преходящими параличами, потерей чувствительности, глухотой, слепотой, потерей сознания, галлюцинациями и др. В механизме развития истерического невроза лежат «бегство в болезнь», «условная приятность или желательность» болезненного симптома. Заболевание известно давно. Врачи Древней Греции связывали его с блужданием матки в организме, поэтому оно получило название «истерия» (от hystera - матка). Научные основы изучения истерии были заложены в XIX веке Сарко, который причиной болезни считал конституциональные или наследственные факторы. В качестве невроза заболевание стало рассматриваться лишь в начале XX века.

Симптомы Истерического невроза

Для истерического невроза характерны крайнее разнообразие и изменчивость симптомов. Объясняется это тем, что очень часто симптомы возникают по типу самовнушения и соответствуют обычно представлениям человека о наиболее ярких болезненных проявлениях. Представления эти могут быть чрезвычайно разнообразными, поэтому считается, что истерия может симулировать почти все заболевания. Истерия всегда возникает под влиянием психического переживания. Так как признак «условной приятности или желательности» болезненного симптома является специфическим для истерии, то отсюда становится понятным, почему при истерии симптомы ее проявления поражают своей «рациональностью»: у больного возникает именно тот симптом, который в данных условиях ему «выгоден», «нужен».

Истерические припадки . Чаще заболевание начинается истерическим пароксизмом. Пароксизмы обычно развиваются вслед за неприятными переживаниями, ссорой, а иногда вследствие чрезмерной заботы близких о благополучии больного. Первые признаки припадка проявляются неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, чувством недостатка воздуха, подкатыванием клубка к горлу («истерический клубок») и возникают как реакция на душевные волнения. Больной падает, появляются судороги, чаще тонического характера, но они могут быть клоническими или тонико-клоническими. Судороги часто носят характер сложных движений. Во время припадка лицо больного краснеет или бледнеет, но синюшным или багрово-синюшным, как при эпилепсии, оно никогда не бывает. Глаза закрыты, при попытке посторонних их открыть больной еще больше зажмуривает веки. Реакция зрачков на свет сохраняется. Нередко больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол. Судорожному припадку нередко предшествует плач или плач и смех одновременно. Во время припадка больные стонут или выкрикивают какие-то слова. Припадки никогда не возникают у спящего. Обычно при падении не бывает ушибов или прикуса языка (но может быть прикус губы или щеки). Сознание сохранено, хотя бы частично. Больной о припадке помнит. Не бывает непроизвольного мочеиспускания, отсутствует сон после припадка. Иногда истерические припадки оказываются менее выраженными: больной садится или ложится, начинает плакать или смеяться, производя ряд беспорядочных движений конечностями (в основном руками), жесты его могут быть театральными, с попыткой рвать на себе волосы, царапать тело, разбрасывать предметы, попадающие под руку.

Расстройства чувствительности . Одним из частых видов истерического невроза являются расстройства чувствительности - анестезия, гипестезия, гиперестезия, истерические боли. Области распространения чувствительных нарушений весьма разнообразны. Чаще наблюдается гемигипестезия, реже пара- и моногипестезия. Нередки гиперестезии. Однако чаще бывают истерические боли, которые носят различный характер и могут иметь необычную локализацию. Нередко боли отмечаются в ограниченном участке головы (ощущение «вбитого гвоздя»), а также в других частях тела. Степень интенсивности истерических болей может быть различной - от легких болевых ощущений до тяжелейших болей.

Расстройства функции органов чувств . Проявляются в нарушениях зрения и слуха. Наблюдаются концентрическое сужение полей зрения, обычно двустороннее, истерическая слепота как на один, так и на оба глаза. При этом даже при двусторонней «слепоте» обнаруживается сохранность зрительных восприятий, поэтому такие больные никогда не попадают в опасные для жизни ситуации. Часто встречается истерическая глухота, как правило, на одно ухо. Она может сочетаться с анестезией ушной раковины и мутизмом.

Речевые нарушения . К ним относятся истерическая афония (утрата звучности голоса), мутизм, заикание, истерическое скандирование (произношение по слогам). При мутизме больные не могут произносить как слова, так и звуки. Иногда они издают только нечленораздельные звуки, однако кашель у них оказывается звучным. При обследовании обнаруживается истерическая гипестезия языка, зева. Больные, как правило, охотно вступают в письменный контакт или контакт с помощью жестов. Истерический мутизм может сразу прекратиться, но иногда переходит в истерическую афонию или истерическое заикание (чаще). Заикание при истерии может возникать и самостоятельно. Отличительной особенностью его является то, что больные не стесняются этого болезненного симптома. У них не наблюдается судорожных сопутствующих сокращений лицевой мускулатуры или содружественных движений.

Двигательные нарушения . Обычно проявляются параличами (парезами) мышц (в основном конечностей), контрактурами, невозможностью выполнения сложных двигательных акто в или различными гиперкинезами. Чащ е наблюдаются истерическая моноплегия (парез) руки, гемиплегия, нижняя параплегия, однако возможны параличи других мышц: шеи, языка, лица. Следует иметь в виду, что при истерии имеются не параличи в буквальном смысле слова, а невозможность произвольного совершения движений, поэтому у больных не может быть изолированных параличей отдельных мышц-агонистов. Контрактуры при истерии поражают суставы конечностей, но могут быть в позвоночнике, мышцах шеи (истерическая кривошея) и лица. Двигательные расстройства могут про являться психогенной невозможно стью сто ять и ходить. При этом в положении лежа и мышечная сила, и объем движений сохранены. Истерические гиперкинезы многообразны: дрожание всего тела или отдельных его частей, гиперкинез головы в форме ротаторных движений, тиков мимических мышц, мышц туловища. Как правило, истерические параличи, контрактуры, гиперкинезы во время сна исчезают.

Расстройство функции внутренних органов . У больных может отсутствовать аппетит, наблюдаются расстройства глотания в виде спазма пищевода, ощущение клубка в горле, психогенная рвота, отрыжка, зевота, кашель, истерическая судорога диафрагмы, истерический метеоризм, псевдоилеус и псевдоаппендицит, половая холодность, неустойчивость деятельности сердечно-сосудистой системы (сердцебиения, болевые ощущения в области сердца и др.). Возможна одышка в форме шумного дыхания или дыхания, сопровождающегося свистящими, шипящими и другими звуками. Иногда имитируются приступы бронхиальной астмы.

Психические нарушения . В основе болезни лежит истерический характер: эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внимания, играть ведущую роль, повышенная эмоциональность, изменчивость настроения, плаксивость, капризность, склонность к увлечениям, к преувеличениям и т.п. Характерно поведение больных: оно отличается демонстративностью, театральностью, инфантильностью, в нем отсутствуют простота и естественность. Создается впечатление, что больной «доволен своей болезнью».

Диагностика Истерического невроза

Диагноз ставится на основании клинических проявлений, характерных для истерии. При обследовании могут отмечаться повышение сухожильных и периостальных рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук. На обследование больные нередко реагируют стонами, слезами, наблюдаются демонстративное усиление двигательных рефлексов, нарочитое вздрагивание всего тела.

Течение и прогноз . Истерия проявляется впервые в юношеском возрасте и протекает хронически с периодическими обострениями. С возрастом симптомы сглаживаются, а в климактерическом периоде временно обостряются. Под влиянием лечения обострение проходит и больные чувствуют себя хорошо, годами не обращаясь к врачу. Прогноз благоприятен при устранении ситуации, которая вызвала обострение, и лучше у лиц молодого возраста. Следует помнить, что истерия может быть не только заболеванием, но и особым складом личности (истерическая психопатия).

Лечение Истерического невроза

Применяют психотерапию, проводят общеукрепляющее лечение. Если больной возбудим, назначают препараты валерианы, брома, транквилизаторы, при упорной бессоннице - снотворное. Не следует фиксировать внимание больных на симптомах болезни. Одним из важных методов лечения является трудотерапия.

Истерический невроз представляет собой разновидность невроза и чаще всего проявляется в виде демонстративных эмоциональных реакций (внезапного крика, смеха, сильного плача), а также судорожных гиперкинезов, потери чувствительности, галлюцинаций, преходящих параличей, обмороков и т.п. В основе истерии лежит повышенная внушаемость и самовнушаемость человека, стремление привлечь к себе внимание окружающих.

Код по МКБ-10

F60.4 Истерическое расстройство личности

Причины истерического невроза

Слово «hystera» греческого происхождения, в переводе означает «матка», что обусловлено мнением древнегреческих докторов о распространенности данной патологии среди женщин из-за нарушений функций матки. Научные исследования природы заболевания были заложены Шарко еще в XIX веке. Ученый считал, что причинами недуга являются наследственные и конституциональные факторы. Как разновидность невроза истерия стала рассматриваться медицинской наукой лишь в начале XX века.

Ведущими признаками истерии являются припадки с судорогами, сжимающая головная боль, нечувствительность некоторых участков кожи и давление в горле. Основной причиной такого состояния принято считать психическое переживание, в результате которого произошел срыв механизмов высшей нервной деятельности из-за какого-нибудь внешнего фактора или внутриличностного конфликта. Заболевание может развиться внезапно как следствие тяжелой психической травмы, либо по причине продолжительной неблагоприятной ситуации.

Истерический невроз может возникнуть вследствие попадания человека, склонному к истерической психопатии, в неблагоприятную среду или ситуацию, сильно травмирующую его психику. Чаще всего это бурная реакция на семейный или бытовой конфликт, а также условия, в которых существует реальная угроза для жизни. Заболевание может развиться под воздействием негативных факторов, которые возникают внезапно либо действуют на протяжении длительного периода времени и постоянно угнетают психику человека.

Причины истерического невроза имеют стрессовую природу и связаны с различными проблемами и конфликтами, которые выводят человека из равновесия, вызывают чувство страха и неуверенности в себе, неспособность справится с ситуацией. К истерическим реакциям чаще всего склонны люди с чрезмерно возбудимой или незрелой психикой, которые отличаются несамостоятельностью суждений и впечатлительностью, резкими эмоциональными перепадами, повышенной внушаемостью.

Фрейд считал, что главными факторами, провоцирующими развитие истерии, являются сексуальные комплексы и психические травмы, возникшие в раннем детстве. Истинной же причиной патологии можно считать преобладание эмоций человека над рассудком. Негативные эмоции, появившиеся в результате определенной психотравматической ситуации, «выливаются» в телесные (соматические) симптомы. Таким образом, появляется так называемый «механизм конверсии», который направлен на снижение уровня отрицательных ощущений, включение самозащитной функции.

Патогенез

Истерический невроз в большинстве случаев возникает у людей, которые часто поддаются внушению, натур чувствительных, ранимых и склонных к переживаниям.

Патогенез заболевания обусловливается как экзогенными, так и эндогенными причинами. В основе каждого невроза лежат особенности развития личности, ее психики и поведения, которые зачастую зависят от повышенной эмоциональности. Речь идет о психогении как следствии стрессов, частых конфликтов, эмоционального выгорания, нервно-психических перенапряжений. К основным факторам риска возникновения истерического невроза можно отнести физическое и психическое перенапряжение, злоупотребление спиртным, неблагополучие в семейной жизни, различные соматические болезни, профессиональную неудовлетворенность, а также бесконтрольный прием медицинских препаратов (в частности, транквилизаторов и снотворных).

Истерия чаще всего развивается у лиц с выраженными преморбидными чертами характера (склонных к сверхценным образованиям, упорству, бескомпромиссности, навязчивым идеям, педантизму, ригидности). Практика показывает, что возможны неврастенические нарушения и у лиц, лишенных невротических черт характера, – при вегетоневрозе (нарушении функционирования вегетативной нервной системы), реактивном состоянии и чрезмерных нервно-психических нагрузках.

Симптомы истерического невроза

Истерический невроз является классической формой невроза и часто развивается вследствие сильного психотравмирующего фактора. Такое расстройство сопровождается различными соматовегетативными, сенсорными и двигательными проявлениями. Чаще всего данный недуг встречается у лиц с истерической психопатией.

Истерия как психическое расстройство имеет код по мкб 10 и согласно ему диагностируется на фоне общих факторов расстройства личности, которые могут сочетаться с тремя и более признаками. Из таких признаков, в первую очередь, можно выделить:

• преувеличенное выражение эмоций;
• легкую внушаемость;
• самодраматизацию;
• постоянное стремление к повышенной возбужденности;
• чрезмерную озабоченность человека своей физической привлекательностью;
• эмоциональная лабильность;
• легкую подверженность человека влиянию обстоятельств и окружающих;
• неадекватную обольстительность (в поведении и во внешнем виде) и пр.

Дополнительно можно выделить такие черты истерика, как манипулятивное поведение, направленное на немедленное удовлетворение личных потребностей, желание быть признанным, эгоцентричность и потворство по отношению к себе, чрезмерная обидчивость и т.п. При истерическом неврозе симптомы ярко выражены и используются больным для привлечения внимания окружающих к своим проблемам.

Истерический невроз проявляется в виде расстройств со стороны нервной системы, сенсорных, вегетативных и соматических нарушений, поэтому имеет разные вариации симптоматики.

Основные симптомы истерического невроза связаны с припадком, который возникает в ответ на разные психотравмирующие ситуации, например, ссору или неприятное известие. Классическое проявление истерии – демонстративное падение, страдальческое выражение лица, размашистые движения конечностями, крики, слезы и смех. При этом сознание сохраняется, и человека можно привести в чувства пощечиной или холодной водой. Перед припадком истерии могут наблюдаться такие симптомы, как головокружение, тошнота, боли в груди, ком в горле. Обычно приступ истерии происходит в многолюдных местах или рядом с теми людьми, которыми больной пытается манипулировать.

В результате расстройства моторики могут возникнуть утрата голоса, полный либо частичный паралич конечностей, тремор, нарушение двигательной координации, тик, паралич языка. Такие расстройства кратковременны и обусловлены эмоциональным состоянием человека. Чаще всего они сочетаются с обморочными состояниями, «театрализованным» заламыванием рук, необычными позами и стенаниями. Нарушения эмоциональной сферы проявляются в виде подавленного настроения, повторения стереотипных движений, панических страхов.

Соматические проявления истерии чаще всего наблюдаются со стороны ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Нарушения в функционировании вегетативной нервной системы проявляются в виде судорожных припадков. Проявление сенсорных нарушений связано со снижением чувствительности в конечностях, глухотой и слепотой, сужением поля зрения, истерическими болями, которые могут локализоваться в самых разных участках тела.

Первые признаки

Истерический невроз чаще всего проявляется под влиянием сильного психического переживания, связанного с каким-нибудь событием или ситуацией (конфликтом в семье или на работе, стрессами, эмоциональным потрясением).

Первые признаки истерического невроза могут возникать по типу самовнушения. Человек начинает прислушиваться к своему организму и работе внутренних органов, и любое учащение сердцебиения либо возникновение болей в груди, спине, животе и других участках тела могут ввергать его в панику. В результате появляются мысли о заболеваниях, часто – серьезных, опасных для жизни, неизлечимых. Кроме того, явным признаком истерии является сверхчувствительность к внешним раздражителям. Больного могут раздражать громкие звуки и яркий свет. Наблюдается повышенная утомляемость, ухудшение внимания и памяти. Больному все труднее даются простые задачи, он хуже выполняет служебные обязанности, не справляется с работой.

Несмотря на то, что человек чувствует себя плохо, при медицинском обследовании у него, как правило, не обнаруживается каких-либо серьезных патологий в функционировании внутренних органов. По статистике именно невротики составляют больший процент поликлинических больных.

Истерический невроз у детей

Истерический невроз может возникать у людей разных возрастных категорий. Не являются исключением и дети, притом абсолютно здоровые физически и психически. Из самых распространенных факторов, обусловливающих истерию у ребенка, можно отметить погрешности в воспитании, завышенные требования родителей, частые стрессы, связанные с конфликтами в семье. При постоянном воздействии психотравмирующего фактора на ребенка истерия приобретает хронический характер.

Истерический невроз у детей проявляется в виде:

• плача и крика;
• капризности;
• учащенного сердцебиения;
• головных болей;
• потери аппетита и тошноты;
• спазмов в животе;
• плохого сна;
• приступов остановки дыхания;
• демонстративного падения и битья об пол.

Для детей с диагнозом «истерия» характерно выставление на показ своих страхов, желание, чтобы взрослые уделяли им больше внимания. Часто приступ истерии является методом добиться желаемого, к примеру, получить понравившуюся игрушку.

У детей постарше, в том числе у подростков, при истерии может возникнуть изменение чувствительности кожи, реже – слепота и признаки, встречающиеся у взрослых. Следует отметить, что истерические неврозы обостряются в период полового созревания ребенка (т. наз. возрастного криза) и в целом имеют благоприятный прогноз.

Истерический невроз у подростков

Истерический невроз нередко появляется у подростков, которые переживают возрастной криз – т.е. период полового созревания. Симптомами патологии являются учащенное сердцебиение, головные боли, бессонница. У ребенка отсутствует аппетит, возникают тошнота и спазмы в животе, в некоторых случаях – фобии (страхи), нереальное переживание настоящего, депрессивные состояния, замкнутость и отчужденность, а также спутанность мыслей.

Истерический невроз у подростков характеризуется сменой симптомов в зависимости от ситуации. Чаще всего развитие истерии связано с длительным воздействием психотравмы, ущемляющей личность ребенка. Клинические проявления заболевания наблюдаются у изнеженных, слабовольных детей, в воспитании которых были упущены моменты прививания трудолюбия, самостоятельности, понимания, что можно, а что нельзя. У таких подростков доминирует принцип «хочу» – «дай», желания противоречат действительности, возникает недовольство своим положением в школьном коллективе и семье.

По мнению И. П. Павлова, причинами истерии является преобладанием первой сигнальной системы над второй, т.е. «истерический субъект» подвергается эмоциональным переживаниям, которые подавляют рассудок. В результате возникает состояние, схожее на симптоматику шизофрении (провалы в мыслях или наличие двух потоков мышления).

Истерический невроз у женщин

Истерический невроз проявляется у чувствительных, восприимчивых и эмоциональных натур, поэтому чаще встречается у женщин, нежели у мужчин. Этим объясняется и происхождение слова «hystera», что в переводе с греческого означает «матка».

Истерический невроз у женщин имеет следующую симптоматику:

• расстройства сексуальных отношений;
• нарушение АД;
• патологии сна;
• боли в области сердца
• тошнота;
• болевые ощущения в животе;
• склонность к утомлению;
• дрожь в руках;
• появление потливости;
• сильные эмоциональные переживания;
• склонность к конфликтности;
• расстройства дыхательной системы;
• депрессивное настроение;
• резкая чувствительность к яркому свету и громким звукам;
• навязчивые мысли и действия;
• сильная раздражительность;
• потемнение в глазах;
• приступы стенокардии;
• судорожные припадки (реже).

Истерия у женщин характеризуется повышенной внушаемостью, отличительная черта заболевания – выраженная демонстративность. Первопричиной может служить сильнейшее эмоциональное потрясение либо психическое переживание, возникшее вследствие каких-либо внешних обстоятельств (ссоры, стресса, череды неудач), а также внутреннего конфликта. Нервное потрясение бывает связано с умственными перегрузками и переутомлением, ослабленным после болезни иммунитетом, отсутствием полноценного сна и отдыха. Припадок истерии у женщин сопровождается комом в горле, недостатком воздуха, тяжестью в области сердца и сильным сердцебиением.

Осложнения и последствия

Истерический невроз приводит к неприятным последствиям, которые связаны с психоэмоциональным истощением, навязчивыми состояниями, депрессией. Важно вовремя помочь больному, чтобы не допустить развития сопутствующих заболеваний.

Последствия истерии могут быть самыми разнообразными:

• Выраженное снижение трудоспособности. Человеку трудно выполнять привычную работу из-за ухудшения мыслительных способностей и плохого запоминания, снижения концентрации внимания, быстрой утомляемости, нарушений сна, отсутствия полноценного отдыха.
• Конфликтность. Из-за сопутствующих симптомов (обидчивости, плаксивости, страха, тревожности) возникают проблемы в семье и на работе, человек вступает в конфликты с окружающими людьми, что приводит к непониманию.
• Возникновение навязчивых состояний (мыслей, воспоминаний, страхов). Из-за такого симптома человек боится повторить ошибку, вынужден избегать психотравмирующих ситуаций и постоянно контролировать ситуацию, чтобы убедиться в верности своих решений.
• Декомпенсация имеющихся заболеваний и развитие новых. Из-за негативного воздействия истерического невроза на соматическую сферу, ухудшаются адаптивные возможности организма, что приводит к риску появления сопутствующих заболеваний внутренних органов, инфекционных и простудных заболеваний.

Таким образом, невроз негативно влияют на качество жизни больного, существенно ухудшая самочувствие и отношения с окружающими. Часто человек чувствует себя никому не нужным и глубоко несчастным.

Осложнения

Истерический невроз возникает на фоне чрезмерного волнения, психоэмоционального напряжения, и если вовремя не диагностировать заболевание, у пациента могут развиться осложнения. Правильный диагноз сможет установить только опытный врач. Без медицинской помощи пациент будет длительное время мучиться и думать, что он неизлечимо болен.

Осложнения истерического невроза чаще всего касаются функционирования внутренних органов. Из-за повышенной возбудимости, раздражительности, приступов истерии может развиться невроз сердца, который приведет к паническим атакам. Основные признаки паники – это нехватка воздуха, страх смерти на фоне сильного сердцебиения, полуобморочное состояние. Часто такие состояния сопровождаются нарушениями со стороны вегетативной нервной системы.

У человека, склонного к истерии, могут наблюдаться осложнения в виде сбоя в работе ЖКТ (тошнота, спазмы, запоры), а также других органов. Если болезнь перешла в хроническую стадию, то у человека могут наблюдаться изменения поведения и характера, потеря трудоспособности, апатия, ухудшение общего самочувствия, усталость.

После припадка может возникнуть истерическая гемиплегия (односторонний паралич конечности), которая бесследно проходит без нарушений тонуса мышц и изменений рефлексов. Также следует отметить и другое осложнение – дисфагию – затрудненность глотания, дискомфорт или невозможность совершить глоток (слюны, жидкости, твердой пищи).

Кроме того, у человека, склонному к истерии, возникают нарушения трудовой и социальной адаптации из-за различных неврологических нарушений (мышечной слабости, слепоты, глухоты, шаткости походки и потери памяти). Депрессия является крайней степенью эмоциональной подавленности больного.

Диагностика истерического невроза

Истерический невроз диагностируется на основании клинических проявлений, которые характерны для данного патологического состояния. При обследовании больного врач-невролог может обнаружить у пациента тремор пальцев рук, повышенные сухожильные и периостальные рефлексы.

Диагностика истерического невроза проводится с помощью инструментальных исследований для подтверждения наличия или отсутствия органических нарушений со стороны внутренних органов. При двигательных расстройствах назначают МРТ спинного мозга и КТ позвоночника, эти же методы подтверждение отсутствия какой-либо органической патологии. Чтобы исключить сосудистую патологию, проводят УЗДГ сосудов шеи и головы, реоэнцефалографию, ангиографию сосудов головного мозга. Подтвердить диагноз истерии помогают также ЭМГ (электромиография) и ЭЭГ (электроэнцефалография).

Могут понадобиться консультации других врачей – эпилептолога, нейрохирурга, в зависимости от жалоб больного и клинической картины. Важную роль играет анализ анамнеза заболевания (выяснение вопросов, что предшествовало возникновению истерии, имеются ли на данный момент какие-либо психотравмирующие факторы).

Неврологический осмотр направлен на поиск признаков, которые подтвердили бы органическую патологию. К ним относятся патологические рефлексы, нистагмы, вегетативные нарушения кожи (онемения, истончение кожи). Осмотр психиатром позволяет выяснить природу заболевания (наличие стресса, депрессии).

Дифференциальная диагностика

Истерический невроз требует диагностирования для подтверждения отсутствия у пациента каких-либо органических нарушений. Неврастеноподобные жалобы больного заставляют дифференцировать болезнь с неврастенией либо обсессивно-фобическим неврозом (отличия заключаются в выставлении напоказ фобий, демонстративном выражении недовольства и предъявлении жалоб, требовании повышенного внимания к своей персоне).

Дифференциальная диагностика направлена на сравнение схожих патологических состояний и установление заключительного диагноза. Картина, схожая с истерией, может наблюдаться у больного с вялотекущей шизофренией, при которой истерическая симптоматика отличается устойчивостью и «грубостью», а также отсутствует характерная для истерии смена признаков соответственно той или иной ситуации.

Вегетативные кризы, которые характерны для органических поражений мозга, могут составлять сложности для дифференциального диагностирования истерии. Такие кризы часто возникают спонтанно, в них либо отсутствует психогенный фактор, либо он не имеет избирательной значимости. Чтобы уточнить диагноз, необходимо провести неврологическое и электроэнцефалографическое исследование пациента. Врачом осуществляется дифференциальный диагноз классической картины истерического невроза (приступов агрессии, слепоты, глухоты, нервных припадков с падением, паралича конечностей) с органическими заболеваниями ЦНС и эпилепсией.

Лечение истерического невроза

Истерический невроз требует комплексного подхода в лечении и выбора наиболее эффективных методов, направленных на устранение психотравмирующих факторов, создание благоприятных условий для полноценного сна и отдыха, психотерапию и общеукрепляющую терапию. Главная цель – избавить пациента от навязчивых состояний, фобий, восстановить психоэмоциональный фон.

Лечение истерического невроза включает в себя:

• прием медикаментов (транквилизаторов, седативных и снотворных препаратов, антидепрессантов, нейролептиков);
• трудотерапию;
• мануальную терапию и массаж;
• лечебную физкультуру;
• общеукрепляющие процедуры;
• аутотренинг;
• фитотерапию и средства народной медицины.

Центральное место в лечении, конечно же, занимает психотерапия. На индивидуальных сеансах врач попытается выяснить причины, спровоцировавшие развитие истерии, поможет больному разобраться с проблемами, которые привели к такому состоянию, выявит главный психотравмирующий фактор с целью его устранения.

При затяжном характере истерического невроза транквилизаторы (Феназепам, Диазепам), сочетаются с нейролептиками (Эглонил, Неулептил, Хлорпротиксен), которые оказывают корректирующее действие на поведение человека. При тяжелых формах заболевания больной нуждается в госпитализации.

Лекарства

Истерический невроз лечится разными медицинскими препаратами, назначение которых требует ответственности и целенаправленности. Врач подберет самые эффективные лекарства в зависимости от степени развития заболевания, клинической картины, состояния пациента.

Лекарства, которые чаще всего назначаются при неврозах, в том числе истерического типа:

• транквилизаторы в таблетках и капсулах (Элениум, Сибазон, Диазепам, Реланиум, Оксазепам, Феназепам и др.);
• транквилизаторы в инъекциях (Диазепам, Хлордиазепоксид) – при тяжелых ситуациях, сопровождающихся стойкими навязчивостями, массивными истерическими расстройствами);
• нейролептики в небольших дозах (Неулептил, Этаперазин, Тиоридазин, Эглонил);
• препараты пролонгированного действия (Флуспирилен, Фторфеназиндеканоат);
• антидепрессанты (Амитриптилин, Доксепин, Мелипрамин, Анафранил; Флуоксетин, Сертралин, Циталопрам и др.);
• снотворные препараты при бессоннице (Нитразепам, Мелаксен, Донормил, Хлорпротиксен);
• биогенные стимуляторы – в качестве тонизирующего средства (Апилак, Пантокрин);
• витаминные комплексы (Апитонус П, препараты группы В).

При нарушениях двигательных функций, мутизме, сурдомутизме хороший эффект дают амитал-кофеиновые растормаживания (инъекции раствора кофеина 20 % и амитал-натрия 5 %). При наблюдении у больного затяжных истерических припадков показано клизменное введение хлоралгидрата, а также медленные внутривенное введение растворов сульфата магния 25 % и хлорида кальция 10 %. Терапия включает в себя общеукрепляющие методы, санаторное лечение, массажи и т.д.

Народное лечение

Истерический невроз хорошо лечится медикаментами в сочетании с народными методами, направленными на укрепление иммунной системы, устранение раздражения, приступов агрессии, бессонницы и т.п. Это настои лекарственных трав, употребление свежих соков, молока, продуктов пчеловодства (маточного молочка).

Например, для снятия напряжения и усталости при истерии можно использовать такой травяной сбор: шишки хмеля (3 ст. л.) смешать с мятой и мелиссой (по 2 ст. л.), а также ромашкой (1 ст. л.) и измельчить помощью мясорубки. Затем 3 ст. ложки полученной смеси нужно залить кипятком (800 г), выдержать на водяной бане в течение 20-ти мин., настоять и процедить. Принимать данное средство рекомендуется по 0,5 стакана трижды в день за 30 мин. до приема пищи.

Народное лечение также сводится к водолечению в виде соленых обертываний, терапии грязью, глиной, землей, маслами, песком и т.п. Например, снятию нервного напряжения способствуют компрессы с горячим песком, которые прикладываются к стопам на 20 минут. Больного при этом необходимо уложить в постель и укутать, хорошо, если после такой процедуры он уснет.

Благоприятно действуют на нервную систему эфирные масла лаванды, имбиря, розмарина, мускатного ореха. Каждый вечер перед сном больному рекомендуется выпивать 1 стакан теплого молока, – это способствует крепкому, здоровому сну.

Лечение травами

Истерический невроз хорошо поддается лечению травами, – в комплексе с медикаментозной терапией, а также общеукрепляющими методами, массажем, лечебной физкультурой и другими видами лечения. Главная направленность траволечения – восстановление функций нервной системы, снижение раздражительности, тревожности, укрепление иммунитета, улучшение общего самочувствия, устранение симптомов депрессии, избавление от бессонницы.

Лечение травами подразумевает использование различных отваров и настоев из валерианы, боярышника, пустырника, зверобоя, калины, мелиссы – лекарственных растений, которые славятся своими успокаивающими свойствами. Ниже приведены наиболее эффективные рецепты для лечения истерического невроза.

• Настой из корня валерианы. 1 столовую ложку растения (измельченных корней) нужно залить стаканом кипятка и настоять в течение 12-ти часов (можно оставить отвар на ночь), использовав термос. Готовое средство необходимо принимать по 1 ст. ложке трижды в день не более 1 месяца; дозу можно увеличить при сильной возбудимости.
• Отвар из мелиссы (мяты). 1 столовую ложку растения необходимо залить стаканом кипяченой воды, прокипятить 10-15 мин., затем процедить. Принимать по полстакана утром и на ночь.
• Настой из боярышника. Для рецепта понадобятся сухие плоды растения (2 ст. ложки), которые нужно растереть, затем залить полтора стаканами кипятка и настоять. Готовый настой разделить на три приема, принимать за 30 мин. до еды.
• Отвар из калиновой коры. Для приготовления рецепта нужно 10 г измельченной коры калины залить стаканом кипятка, затем прокипятить в течение 30 мин., процедить, долить в полученный отвар кипяченой воды до объема 200 мл. Средство принимать трижды в день по столовой ложке перед приемом пищи.
• Средства из пустырника. Для лечения истерического невроза можно использовать отвар из растения (15 г верхушек побегов – на стакан кипятка), а также сок (30-40 капель принимать по несколько раз в день).

Гомеопатия

Истерический невроз хорошо поддается лечению, основанном на приеме гомеопатических препаратов (в комплексе с медикаментозной терапией и другими методами). Так, для улучшения умственной работоспособности, внимательности и физической выносливости при истерии, которая сопровождается астеническим синдромом, широко используются т. наз. «адаптогены». Они оказывают мягкое стимулирующее действие, которое проявляется в снижении утомляемости, ускорении процессов восстановления, повышении иммунитета. В роли источников натуральных адаптогенов выступают как водные, так и наземные растения, различные микроорганизмы и даже животные. Сегодня к наиболее распространенным адаптогенам растительного происхождения относятся настойки лекарственных растений: лимонника китайского, женьшеня, аралии и заманихи, а также экстракты элеутерококка и левзеи. К адаптогенам животного происхождения можно отнести комплексные препараты Пантокрин, Рантарин, Апилак, Панта-Форте и др.

Гомеопатия, используемая в лечении истерии, оказывает благоприятное воздействие на все органы и системы, способствуя лучшему усвоению кислорода тканями, а также стимулируя в организме человека клеточную активность и восстанавливая обмен веществ.

Хорошо зарекомендовал себя в этом плане Препарат Гинсана в виде высокостандартизированного экстракта женьшеня без содержания спирта. Он изготовлен из тщательно отобранных корневищ женьшеня по специальной технологии, с помощью которой удается сохранять максимальный объем полезных веществ.

Препарат Левзеи в виде жидкого экстракта обладает психостимулирующей активностью и применяется в лечении истерического невроза. Он содержит полезные компоненты: эфирные масла, алкалоиды, органические кислоты и смолы, комплекс витаминов. Стимулирует работу нервной системы, повышая рефлекторную возбудимость, а также двигательную активность.

Настойка женьшеня, так же как и Экстракт Элеутерококка жидкий, оказывает на организм тонизирующее и стимулирующее воздействие и доказали свою эффективность при переутомлении, стрессах, неврастении, астении, а также при ослабленной половой функции, возникшей на фоне невроза. Оба препарата не имеют никаких побочных эффектов, но противопоказаны при бессоннице, гипертонии и повышенной возбудимости.

Оперативное лечение

Истерический невроз – патологическое состояние, которое сочетает в себе двигательные, вегетативные и сенсорные расстройства. При этом у пациента могут наблюдаться нарушения функций чувствительности и восприятия.

Иногда имеет место оперативное лечение, т. е. проведение хирургических операций (лапаротомии) при «синдроме Мюнхгаузена», когда больной сознательно симулирует заболевание и требует от врачей лечения, переходя из одной больницы в другую. Такое состояние вызвано тяжелым эмоциональным нарушением. В большинстве случаев люди, которые страдают данным психическим расстройством, находчивы и достаточно умны. Они не только умело симулируют симптомы заболевания, но и обладают достоверными сведениями о признаках, методах диагностики, поэтому самостоятельно «управляют» своим лечением, требуя от врачей тщательного обследования и интенсивной терапии, в том числе хирургического вмешательства при т. наз. «истерических болях». На фоне осознанного обмана возникают подсознательные мотивации и повышенная потребность во внимании со стороны медперсонала.

Сенсорные расстройства при истерии характеризуются различными нарушениями чувствительности (гипостезиями, гиперестезиями и анестезиями), которые могут возникать на разных участках тела. Истерические алгии также могут наблюдаться в разных частях тела – как в суставах и конечностях, так и в органах брюшной полости, в сердце и т.п. Таких пациентов часто направляют к хирургам, те ставят им ошибочные хирургические диагнозы и проводят полостные операции.

Профилактика

Истерический невроз можно предотвратить, если вовремя прибегнуть к профилактическим методам. В первую очередь, человеку необходимо всячески избегать ситуаций, оказывающих неблагоприятное воздействие на его эмоциональную систему и психику. Рекомендуется аутотренинг, прослушивание релаксирующей музыки, йога, прогулки на свежем воздухе, хобби, занятия спортом (например, игра в теннис или бадминтон, плавание, утренние и вечерние пробежки).

Профилактика направлена на предупреждение припадков истерии, укрепление нервной системы и включает в себя:

• нормализацию условий труда и отдыха;
• обеспечение полноценного питания и сна;
• отказ от вредных привычек;
• налаживание семейных и межличностных отношений;
• предотвращение стрессового напряжения;
• адекватные спортивные нагрузки;
• здоровый образ жизни.

Люди, склонные к истерии, должны избегать резкой смены климата, поскольку у них развита метеозависимость. Близким и родным необходимо позаботиться о больном, уберегая его от шокирующих новостей, ссор, конфликтов, способных вызвать эмоциональный всплеск. Сдержанность и абсолютное спокойствие являются в данном случае лучшим способом справиться с приступом истерии. Если больной ведет себя грубо, нельзя отвечать ему той же «монетой», – это только усугубит ситуацию.

Прогноз заболевания зависит от степени тяжести, особенностей личности пациента. Так, более длительного лечения требуют больные с признаками сомнамбулизма, анорексии, суицидальными наклонностями. Неблагоприятный исход наблюдается, если истерия сочетается с соматическими болезнями и органическими поражениями нервной системы. В таких случаях требуются дополнительные исследования, назначение комплексной терапии, постоянное наблюдение пациента. Инвалидизация при истерическом неврозе наблюдается крайне редко.

Если благополучно ликвидирована психотравмирующая ситуация, и своевременно начато лечение, симптоматика невроза проходит практически полностью, и человек снова сможет вести нормальную, полноценную жизнь.

Истерический невроз, кроме медикаментозного и психотерапевтического лечения, требует ведения здорового образа жизни, полноценного отдыха для быстрого восстановления организма. Ключевую роль играет профилактика заболевания, которая основана на соблюдении мероприятий по предупреждению нервных процессов и нарушения психики, подготовке нервной системы к предстоящим перенапряжениям.

Истерический невроз - группа психогенно обусловленных невротических состояний с соматовегетативными, сенсорными и двигательными нарушениями, чаще в молодом возрасте, у женщин.

Больные отличаются повышенной чувствительностью, впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения и склонностью привлекать к себе внимание окружающих.

Клинические проявления: 1. психические нарушения – эмоционально-аффективные расстройства в виде страхов, астении, ипохондричных проявлений, подавленного настроения. Наблюдаются психогенно возникающие амнезии, под влиянием психотравмирующей ситуации “ выпадает”, “вытесняется” из памяти все, что с ней связано.

двигательные нарушения

сенсорные нарушения

вегетативно-соматические расстройства: нарушение дыхания, сердечной деятельности, ЖКТ.

Истерические нарушения двигательных функций .

Торможение двигательной функции :

Истерические параличи и парезы (моноплегии, монопарезы), (гемиплегии, гемипарезы), (параплегии и парапарезы), (тетраплегии, тетрапарезы).

Общие признаки истерических параличей.

До появления пареза или паралича отмечаются боли или ощущение слабости конечности.

Сухожильные рефлексы не изменяются. При исследовании сухожильного рефлекса отмечается нарочитое вздрагивание всего тела или демонстративное усиление рефлекса (можно произвести несколько ударов молоточком, а затем только произвести взмах рукой, не касаясь конечности, будет наблюдаться движение конечности, как если бы был произведен удар молоточком).

Отсутствуют патологические рефлексы.

Мышечный тонус снижен или нормальный.

Отсутствует мышечная атрофия.

При отвлечении внимания больного от симптомов, восстанавливается функция парализованной конечности.

Больной активно сопротивляется при пассивных движениях (при этом участвуют все пораженные мышцы).

Локализация паралича не соответствует физиологии. Например, при параличе сгибателей и разгибателей кисти сохраняются в полном объеме движения плеча.

Параличи, обнаруживаясь в одной ситуации, неожиданно исчезают в другой. «Парализованная» мышца может вдруг содружественно сократиться при поддержании равновесия. Если взять «парализованную» конечность и отпустить ее, она падает плавно, а не как плеть, что характерно для органических параличей.

При попытках активных движений парализованной конечности наблюдается демонстрация усилий сделать это (преувеличенные гримассы, покраснение лица, напряжение мышц непораженного участка).

Сочетание с другими истерическими нарушениями (анестезия, припадки и т.д.).

Внезапное появление или исчезновение симптомов под влиянием сильных эмоциональных переживаний.

Для обнаружения истерического характера параличей или парезов необходимо наблюдать за больным во время сна.

Истерический невроз (истерия) может проявляться разнообразными функциональными психическими, неврологическими и соматическими расстройствами на фоне повышенной внушаемости человека.

Свое название истерия получила от греческого слова «hystera», что в переводе означает матка. Дело в том, что симптомы истерического невроза чаще возникают у женщин, вот и думали древнегреческие врачи, что проявления истерии связаны с нарушением функции матки.

Причины расстройства

Некоторые люди предрасположены к развитию истерии. Среди них лица, страдающие . Однако это не единственное расстройство личности, на фоне которого могут появляться истерические реакции. Они могут формироваться у людей с , с , среди нарциссических личностей.

К истерическим реакциям склонны люди с незрелой психикой – отличающиеся повышенной внушаемостью, несамостоятельностью суждений, впечатлительностью, легкой возбудимостью, эмоциональными перепадами, эгоцентризмом.

Фрейд считал, что в основе развития истерии лежат два фактора – психические травмы периода раннего детства и сексуальные комплексы. С точки зрения всем известного Фрейда зародыши наших взрослых проблем заложены в детском возрасте, и истерия не является исключением из этого правила.

Непосредственно причинами истерического невроза являются внезапные стрессовые ситуации, конфликты, проблемы, с которыми человек самостоятельно не может справиться.

Клиническая картина заболевания

Истерию еще иначе называют «великой симулянткой», ведь проявляться она может разнообразнейшими симптомами, а серьезные отклонения со стороны работы внутренних органов, которые можно было бы подтвердить при помощи лабораторных или инструментальных обследований, при этом отсутствуют.

Выделяют 3 группы симптомов истерического невроза: двигательные (моторные), чувствительные (сенсорные) нарушения и расстройства вегетативных функций, которые имитируют соматические или неврологические заболевания. Вегетативные симптомы, наблюдающиеся при истерии – .

Двигательные нарушения при истерии

Истерия может проявляться моторными нарушениями в виде частичного или полного паралича конечностей, нарушений координации, невозможности самостоятельно передвигаться при сохранности всех движений в пределах постели. При истерии может пропадать голос, теряться его звучность при сохранности шепотной речи, речь может становиться нечленораздельной, непонятной. Может появляться заикание, трудности в произнесении отдельных слов, запинки в речи.

Также могут возникать различные непроизвольные мышечные подергивания (тики), грубое ритмичное дрожание головы и конечностей, усиливающееся при фиксации внимания. Некоторые больные жалуются, что ноги заплетаются, или появляется тяжесть в них, пошатывание при ходьбе. При волнениях вместо параличей может появляться слабость в руках и ногах.

Зона параличей, возникающих при неврологических заболеваниях, всегда зависит от места поражения мозга. Также со временем при неврологических параличах появляются признаки нарушения кровообращения в парализованных участках тела. При истерических параличах отсутствует взаимосвязь между зоной поражения конечности и расположением определенного очага в центральной нервной системе.

Если же истерический невроз сопровождается возникновением паралича, тогда клиническая картина будет несколько иной. При данной патологии чаще всего двигательные нарушения будут распространяться либо на всю конечность, либо строго ограничиваться суставной линией (например, нога до колена, рука до локтя), да и признаки нарушения трофики будут отсутствовать.

Выраженность непроизвольных движений (гиперкинезов) тесно взаимосвязана с эмоциональным состоянием человека. Во время стрессовых ситуаций они могут быть ярко выражены, а в спокойном состоянии могут проходить. Также они могут ослабевать или полностью исчезать при переключении внимания больного. Характер гиперкинезов может меняться на фоне полученной новой информации (по типу подражания).

Истерический припадок

Истерия может проявляться припадками. В ответ на психологическое стрессовое воздействие при истерическом неврозе могут развиваться распространенные судорожные явления, напоминающие эпилептический припадок.

В отличие от эпилептических припадков припадки при истерическом неврозе всегда происходят при наличии «зрителей», человек падает на пол «удачно», не получая при этом никаких травм, демонстративность — одна из основных черт истерии.

Истерический припадок сопровождается сужением сознания, однако такого, чтобы человек совсем не понимал, что с ним происходит, где он находится, и что было во время припадка, как это бывает при эпилептических припадках, никогда не бывает.

В отличие от эпилептических припадков, во время истерических припадков никогда не бывает непроизвольного мочеиспускания, прикусывания языка, тяжелых травм, сохраняется зрачковая реакция на свет.

Чувствительные нарушения

Истерия может сопровождаться сенсорными нарушениями. Чаще всего наблюдаются следующие расстройства чувствительности:

• полная утрата чувствительности (анестезия);
• снижение чувствительности (гипестезия);
• усиление (гиперестезия);
• болевые ощущениями в различных частях тела и органах.

Истерический невроз чаще всего проявляется анестезией (отсутствием чувствительности) или гипестезией (снижением чувствительности) в виде носков (зона поражения — область ноги, на которую обычно надевают носки), перчаток, жилетки, пояса, половины лица.

Истерия у женщин часто проявляется истерическими болями, которые могут появляться в любой части тела — боли в суставах, спине, головные боли, боли в сердце, в животе и т. д.

Истерический невроз, помимо утраты чувствительности или болей, может проявляться утратой функции органов чувств – глухотой или слепотой. Довольно часто при истерии возникает сужение полей зрения, извращение цветоощущения. Однако даже выраженное сужение зрения не мешает таким больным ориентироваться в пространстве.

Вегетативные расстройства

Помимо всего перечисленного, истерия может проявляться вегетативными расстройствами: наблюдаются множественные жалобы соматического характера. Чаще всего вегетативными признаками истерии являются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боль, отрыжка, ощущение переливания в животе) и кожные ощущения (жжение, зуд, онемение). Вегетативные расстройства могут проявляться в виде головокружения, обмороков, учащенного сердцебиения.

Отличительные признаки и течение расстройства

Появление и дальнейшее развитие симптомов болезни всегда тесно связано с неприятными жизненными событиями, конфликтами, однако сами больные отрицают подобную связь. Невозможность убедить врачей и родственников в серьезности своего заболевания, в необходимости дальнейшего обследования и лечения провоцирует появление демонстративного поведения, направленного на привлечение внимания окружающих к своей личности. Отсюда и появление обмороков, припадков, приступов головокружения.

Подобным расстройствам свойственна изменчивость под влиянием новой информации, внезапность появления и исчезновения симптомов. Для самих больных симптомы истерического невроза являются средством манипуляции окружающими. Они могут полностью исчезать, как только цель достигнута.

Истерия не является психическим расстройством, при котором показана группа инвалидности. Однако многие пациенты все-таки надеются на социальную поддержку, а потому очень ярко описывают всю тяжесть своего психического и соматического состояния, хотя никаких объективных признаков этого не определяется.

Обусловленные психогенным влиянием истерические реакции могут быть кратковременными и спонтанно исчезать, без сопутствующего лечения. У части больных симптомы истерического невроза способны сохраняться в течение нескольких лет.

Лечение и профилактика

Медикаментозное лечение истерического невроза проводится транквилизаторами (диазепам, феназепам), назначаемыми в небольших дозах и непродолжительными курсами.

Если симптомы истерии приобретают затяжной характер, в таких случаях транквилизаторы сочетают с нейролептиками, оказывающими корректирующее воздействие на поведение человека (неулептилом, эглонилом, хлорпротиксеном).

Если говорить откровенно, то истерия очень плохо поддается лечению, ведь вся проблема заключается не столько в наличии какой-то серьезной патологии, сколько в личностных особенностях, в потребности человека быть в центре внимания.

Центральное место в лечении и профилактике истерии должна занимать психотерапия. В ходе сеансов врач попытается мягко выяснить, какие именно события спровоцировали появление симптомов истерического невроза, обострение имеющегося личностного расстройства, поможет разобраться пациенту с имеющимися проблемами в его социальном окружении. Однако терапия должна быть длительной, на быстрые результаты рассчитывать не приходится.

Интересная статья