Инвалидность при операции на мочевом пузыре. Удаление (цистэктомия) мочевого пузыря

Такое серьезное хирургическое вмешательство, как удаление мочевого пузыря, назначают только в крайних случаях – как правило, при тяжелых онкологических заболеваниях органа, когда химиотерапия и другие вспомогательные методы лечения не приводят к выздоровлению пациента.

Первая операция по удалению мочевого пузыря была проведена ещё в XIX веке, и с тех пор этот метод успешно применяют для устранения раковых опухолей, папилломатоза, эктопий пузыря. Подобная операция назначается планово, кроме неотложных ситуаций с кровотечением.

Показания

Операция удаления мочевого пузыря назначается тогда, когда необходимо избавиться от патологического новообразования – опухоли. Удаление – это радикальный способ устранения злокачественного очага, однако в последние годы его применяют редко, так как в арсенале современной медицины имеются другие, более щадящие методы.

Тем не менее, в отдельных случаях удаление мочевого пузыря при раке все же проводят, и уместно оно в таких ситуациях:

• если раковая опухоль находится в Т4 стадии, но метастазы отсутствуют;
• при диффузном папилломатозе;
• если имеется несколько опухолей в Т3 стадии;
• при видоизменении мочевого пузыря на фоне туберкулеза или интерстициального цистита.

Некоторые клиники практикуют удаление мочевого пузыря и на начальных стадиях развития онкологии. Действительно, такой подход позволяет избавиться от заболевания наверняка и за короткий период времени. Однако подобное лечение проводится только после личной беседы с пациентом и с его согласия.

Подготовка

Прежде чем приступить к удалению мочевого пузыря, пациента обследуют, чтобы взвесить степень риска развития осложнений и убедиться в отсутствии противопоказаний к операции.

Предоперационную подготовку проводят поэтапно:

1. У больного берут кровь для общего и биохимического анализа, чтобы оценить его состояние здоровья в целом.
2. Также берут кровь для определения уровня глюкозы.
3. Оценивают качество свертываемости крови.
4. Проводят ультразвуковое исследование внутренних органов, рентген грудной клетки.
5. Проводят процедуру цистоскопии с последующей биопсией, для того чтобы обозначить вариант используемой анестезии и технику операции.
6. За 6-7 суток до проведения вмешательства пациенту рекомендуют перейти на жидкую легкоусвояемую пищу с минимумом клетчатки.
7. За 36 ч до вмешательства употреблять пищу запрещается: больной может пить только жидкости в виде чая, компота или соков (молочная продукция под запретом).
8. За 24 часа до вмешательства пациенту очищают кишечник, а также дают мочегонные препараты.
9. В день операции пациент пищу не принимает.
10. Непосредственно перед оперативным вмешательством удаляют (сбривают) волосяной покров с паховой зоны и области живота, чтобы исключить возможность попадания инфекции в рану.

Техника проведения удаления мочевого пузыря

Чаще всего для удаления мочевого пузыря применяют лапаротомический доступ – это такая разновидность операции, при которой заживление проходит быстрее, а травмирование тканей минимально. Техника проведения подобной операции состоит из следующих этапов:

1. Хирург обрабатывает кожу больного в месте предполагаемых проколов (разрезов).
2. В мочеиспускательный канал вводят специальный катетер, при помощи которого будет выводиться мочевая жидкость во время операции.
3. Используя дуговидный надлобковый доступ, хирург обнажает и фиксирует мочевой пузырь.
4. Доктор вскрывает полость пузыря и исследует его.
5. Далее фиксируются стенки пузыря, а у мужчин фиксируется и предстательная железа.
6. Если мочеточники не выводятся наружу и не перемещаются в часть кишки, то их отсекают на участке здоровой ткани.
7. Доктор проводит катетеризацию.
8. У мужчин перевязываются семявыносящие протоки (делается это осторожно, дабы не нарушить целостность кишечника).
9. Пузырь отодвигают кзади и кверху, перевязывают, пересекают лобково-пузырную и предпузырную связки, а также мочеиспускательный канал (у мужчин это делается особенно осторожно, так как можно задеть расположенную рядом предстательную железу).
10. Доктор удаляет пузырь, тампонирует места кровотечения, ушивает сосуды, устанавливает дренаж.
11. Через наружное отверстие в брюшной стенке хирург вводит в мочеиспускательный канал катетер-резервуар, формирует новый пузырь.
12. Хирург ушивает рану (послойно), оставляя место для дренажа, и накладывает стерильную повязку.

Методы удаления мочевого пузыря

Удаление мочевого пузыря, проводимое при помощи лапароскопии, легче переносится больными, а рана после такого вмешательства заживает быстрее.

Что же касается методики удаления и замены мочевого пузыря, то тут существует несколько способов:

Если орган моделируют из участка тонкого кишечника, то используют его отрезок длиной примерно 600 мм: из него формируют объемное образование наподобие мочевого пузыря, которое соединяют с мочеточником и мочевыводящим протоком. Такой вариант операции считается наиболее приемлемым, так как впоследствии пациент сможет опорожнять мочевой пузырь естественным способом. Но данная операция показана не всем больным. К примеру, если у пациента имеются опухоли уретры или кишечника, либо он страдает острым энтероколитом, то использовать кишку для пересадки нельзя.

Если выходное отверстие для оттока мочи выводят наружу в области передней стенки живота, то одновременно создают новую кишечную емкость, которую пациенту придется периодически освобождать, используя специальный катетер.

Если соединяется мочеточник с тонкой кишкой, то петля кишечника может быть выведена наружу, а моча при этом будет собираться в подвешенный резервуар. Второй вариант такого соединения – это выведение устья мочеточника в кишечную полость: у больных в таком случае моча будет выводиться из организма посредством прямой кишки, одновременно с каловыми массами.

Особенности удаления мочевого пузыря

Удаление мочевого пузыря у мужчин имеет некоторые особенности. Так, учитывая специфику анатомического строения мочеполовой системы в мужском организме, катетеризацию нужно проводить очень осторожно и аккуратно. Дело в том, что при отсутствии опыта у медицинского специалиста могут возникнуть проблемы с введением катетера, из-за того, что мужская уретра относительно длинная (23-25 см), узкая и имеет два естественных сужения. В результате катетер не проходит свободно.

Особенно следует быть осторожным при введении металлизированного катетера: манипуляции с таким инструментом затруднены, а при неаккуратном использовании можно легко повредить слизистую мочевыводящих путей. Это может привести к кровотечениям и даже к прободению стенок мочевого канала. Учитывая это, предпочтительнее применять мягкий одноразовый катетер.

Кроме этого, при радикальном удалении мочевого пузыря у мужчин удаляют также ближайшие лимфатические узлы, простату и семенные пузырьки.

Удаление мочевого пузыря у женщин сочетается с резекцией мочеиспускательного канала, яичников, матки и передней влагалищной стенки. Хирургу приходится устранять другие органы потому, что в большинстве случаев раковые клетки прорастают в расположенные рядом органы: предстательную железу у мужчин, матку и придатки у женщины.

Удаление матки и мочевого пузыря – это вынужденная мера, которая позволяет дать относительную гарантию того, что злокачественный процесс не возникнет повторно – то есть, не рецидивирует. К сожалению, часто рак распространяется и прорастает достаточно быстро, и малигнизация возникает даже в тех органах, которые при диагностике кажутся здоровыми.

А вот удаление почки и мочевого пузыря одновременно считается достаточно редкой операцией, хотя при заболевании почки может страдать весь мочевыделительный аппарат. Если опухолевый процесс (чаще – переходно-клеточный рак) поражает лоханки почки и мочеточник, то совсем не обязательно, что он распространится и на мочевой пузырь. По статистике, подобное происходит лишь в 1% всех случаев злокачественных поражений почек и верхнего отдела мочевыводящих путей.

Многие пациенты задаются таким вопросом: если опухоль имеет небольшие размеры и не прорастает в соседние органы, то можно ли провести удаление части мочевого пузыря, а не удалять его целиком? Действительно, такие операции проводятся, и называются они простыми, или нерадикальными. Однако делают их очень редко, лишь некоторым пациентам, у которых диагностирован поверхностный рак мочевого пузыря. Частичное удаление мочевого пузыря часто приводит к рецидивам – повторным развитиям ракового процесса, да и сама операция относится к разряду сложных и может сопровождаться различными непредвиденными обстоятельствами.

Одним из вариантов частичной резекции считается удаление шейки мочевого пузыря – это эндоскопическая процедура, которая проводится трансуретрально – через мочеиспускательный канал. Такую операцию проводят при воспалении шейки органа, при наличии рубцовых изменений в тканях. Для процедуры используется специальная петля, прогретая электрическим током до высокой температуры. При помощи петли хирург срезает пораженные ткани и одновременно прижигает поврежденные сосуды, останавливая кровотечение.

Если шейка мочевого пузыря поражается раковой опухолью, то в подавляющем большинстве случаев доктор не будет рассматривать возможность частичного удаления органа. Радикальная резекция считается более приемлемой в плане полного излечения от онкологической патологии.

Противопоказания к проведению

Проводить удаление мочевого пузыря можно не всем. Такая операция запрещена:

• если пациент пребывает в тяжелом состоянии;
• если у пациента имеются серьезные сердечно-сосудистые заболевания, при которых становится невозможным проведение общей анестезии;
• если пациент страдает заболеваниями, которые впоследствии могут привести к осложнениям – во время или после операции;
• при нарушениях свертываемости крови, которые могут привести к развитию кровотечений или тромбозов;
• при инфекционных заболеваниях в острой стадии.

Последствия после процедуры

Основным последствием удаления мочевого пузыря считается возникающая проблема выведения мочевой жидкости. Врачи вынуждены создавать в организме обходные пути для мочевого оттока, а также продумывать возможность установки емкостей для её сбора.

Пути вывода мочи могут быть различными, в зависимости от особенностей болезни и типа оперативного вмешательства, а также от многих других причин.

Подобных проблем лишены только те пациенты, которым был пересажен участок тонкой кишки на место пузыря. Элемент кишки, исполняя роль мочевика, полностью возвращает человеку возможность выводить из организма мочу естественным образом.

Однако использовать часть кишечника удается не всегда: зачастую емкость для сбора мочи выводят наружу, ограничив свободный ток жидкости специальным клапаном. Больной периодически должен самостоятельно катетеризировать выходное отверстие и освобождать резервуар.

В некоторых случаях наружу могут быть выведены сами мочеточники: после подобной операции пациент вынужден применять специальные приемники для мочи, которые закрепляются к кожным покровам непосредственно возле выходного отверстия.

Осложнения после процедуры

Большинство вышеперечисленных способов вывода мочи из организма не совершенны, однако они все же помогают больному решить проблему с мочеиспусканием. Среди возможных послеоперационных осложнений можно назвать кровотечения, присоединение инфекции – однако в условиях стационара такие трудности встречаются редко.

Гораздо чаще больной сталкивается с другими осложнениями, уже находясь в домашней обстановке:

• мочеточники могут забиваться;
• может возникать недержание мочи из-за закупорки или дефекта клапана;
• может возникать воспаление выходных путей;
• пути могут закупориваться гнойными выделениями или слизью;
• трубки и катетеры могут выскальзывать и даже протекать.

Как решать подобные проблемы, подскажет доктор. Близкие же люди, проживающие с прооперированным человеком, должны обладать немалым терпением и оптимизмом, чтобы поддержать больного и помочь ему при первой необходимости.

Уход после процедуры

Об особенностях послеоперационного ухода пациента обязательно проинформирует лечащий доктор. Сразу после операции больного помещают в палату интенсивной терапии, а после стабилизации состояния – в отделение урологии. Примерно на протяжении 3-х недель будет проводиться антибиотикотерапия на фоне приема анальгетиков.

Дренажи, установленные во время операции, удаляют в течение первых нескольких суток. Пациент может быть выписан домой уже через 10 дней.

Дома больной должен самостоятельно наблюдать за своим самочувствием. Нужно срочно сообщить врачу:

• если повысилась температура;
• если усилились послеоперационные боли, появилось покраснение или кровоточивость из раны;
• если периодически возникает рвота;
• если после приема обезболивающих средств не становится легче;
• если изменился запах мочи, появился гной из катетера;
• если возникли боли за грудиной, кашель с затруднением дыхания.

Если вовремя обратиться к врачу, то можно избежать многих осложнений.

Диета после удаления мочевого пузыря

Питание после удаления мочевого пузыря изменяется не слишком кардинально. Употреблять пищу пациенту позволяется уже на второй-третий день после вмешательства – это зависит от степени повреждения кишечника в ходе операции.

Врачи советуют убрать из рациона жареные, острые и жирные продукты. Блюда должны содержать белковую составляющую, а также достаточно витаминов и микроэлементов, для скорейшего восстановления организма. Под запрет попадают спиртные напитки, курение, большое количество соли и специй.

Что можно есть после удаления мочевого пузыря?

В течение первых 2-3 суток после резекции, как правило, пациенту разрешается принимать только легкоусвояемую протертую пищу: бульоны, легкие супы, жидкие каши – в небольших количествах. Из напитков разрешены: некрепкий чай, компот, кисель.

Далее меню постепенно расширяют. Чтобы наладить функцию кишечника, в рацион понемногу вводят клетчатку и кисломолочные продукты. Приветствуется употребление овощных гарниров, запеченных фруктов, каш (можно с сухофруктами), нежирного мяса и рыбы. На десерт можно готовить творог, фрукты, йогурты, желе.

Каждый случай удаления мочевого пузыря уникален, поэтому возможность заниматься сексом следует рассматривать у каждого пациента индивидуально. Без консультации лечащего доктора в подобной ситуации не обойтись.

Инвалидность после удаления мочевого пузыря

Инвалидность человеку после удаления мочевого пузыря может быть назначена:

• при умеренно ограниченной жизнедеятельности или значительно ограниченной возможности трудоустройства;
• при выраженной и резко выраженной ограниченности жизнедеятельности.

При подаче документов для оформления инвалидности больной должен предоставить результаты общих анализов крови и мочи, а также информацию о гистологическом и цистоскопическом исследовании, позволяющую определить степень распространенности злокачественного процесса.

Третья группа инвалидности присваивается лицам с умеренным ограничением жизнедеятельности с незначительной степенью недержания мочи.

Вторая группа присваивается при наличии послеоперационного мочевыводящего свища в передней брюшной стенке, а также при неэффективном радикальном лечении с рецидивами опухолей.

Продолжительность жизни

Прогноз для человека, который перенес операцию по удалению мочевого пузыря, зависит от того, своевременно ли и в какой мере было проведено вмешательство. У большинства пациентов такой прогноз считается благоприятным. Продолжительность жизни у прооперированных больных может составлять десятки лет, при условии соблюдения всех рекомендаций врача.

Рак пищевода занимает 8-е место в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями и 4-е среди новообразований пищеварительного тракта
Удельный вес рака пищевода по Российской Федерации составляет 2,3%, а интенсивный показатель в 1989 г составил 9,1 на 100 000 мужского населения и 4,2 - женского, по Санкт-Петербургу в среднем - 9,7 на 100 000 населения.

Рак пищевода болезнь преимущественно пожилых людей. 82 - 88% всех случаев рака приходится на возраст старше 60 лет. Из числа радикально оперированных больных на МСЭ направляют около 65% больных, инвалидность устанавливается в 93,7% случаев, из них I группа - 48,5%, II - 45,2%, III группа -5,3%.

Критерии экспертизы трудоспособности .

Ведущими локальными факторами прогноза у радикально оперированных больных раком пищевода являются: локализация опухоли в органе, степень прорастания стенки пищевода, анатомическая форма роста, гистологическое строение и степень дифференцировки.
Локализация опухоли в пищеводе существенно влияет на прогноз. По опубликованным данным, самой частой локализацией (до 60%) рака пищевода является среднегрудной отдел, реже поражаются нижний (до 30%) и верхнегрудной (10%) отделы. Расположение опухоли в пищеводе определяет тактику лечения.
При нижнегрудной локализации чаще всего применяется: хирургическое лечение, при среднегрудной - комбинированное и при верхнегрудной - лучевая терапия. По данным НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, 5-летняя выживаемость после радикального лечения рака нижнегрудного отдела пищевода составила 30,4%, среднегрудного - 22,6% и верхнегрудного - №8,3%.

Одним из важных прогностических факторов у радикально оперированных больных является анатомическая форма роста . Различают экзофитную, эндофитную и смешанную формы. Различают также следующие анатомические формы роста рака пищевода:
- с преобладанием экзофитного роста - бляшковидный (поверхностный) и грибовидный (полиповидный, узловой) рак;
- с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом - язвенно-инфильтративный рак (первично-язвенный) в виде плоских и малигнизированных язв, собственно язвенно-инфильтративный рак и диффузно-инфильтративный;
- с экзоэндофитным (смешанным) характером роста - блюдцеобразный рак.

Экзофитные опухоли (10,6% от всех раков) в большинстве случаев имеют небольшие размеры (до 3 см), располагаются в нижнегрудном отделе пищевода, прорастают мышечную стенку и редко метастазируют в регионарные лимфатические узлы; поражаются в 9,5% случаев. Пятилетняя выживаемость оперированных больных - 63,7%.

Основную группу составляют больные с эндофитной формой роста -64,1%. При первично-язвенном раке пищевода в виде малигнизированных и плоских язв, размером до 3 см, прорастающих мышечный слой, поражение регионарных лимфатических узлов метастазами отмечено в 6,6%. Пятилетняя выживаемость при данной форме - 54,2%.
Язвенно-инфильтративная форма роста одинаково часто встречается в различных отделах пищевода, чаще всего прорастает всю стенку пищевода и поражает регионарные лимфатические узлы метастазами в 43,4%. Пятилетняя выживаемость - 17,5%.

Диффузно-инфильтративный рак пищевода (31,6%) - это опухоли, чаще всего достигающие размеров 6 см, прорастающие стенку пищевода и поражающие регионарные лимфатические узлы в 38% случаев. Пятилетняя выживаемость у данной группы-11,7%.

Блюдцеобразный рак пищевода (25%) - это опухоли, которые содержат элементы как экзофитного, так и эндофитного роста. Достигают больших размеров, прорастают всю стенку пищевода регионарные лимфатические узлы поражаются в 42% случаев. Пятилетняя выживаемость у оперированных больных - 20,6%.

Ведущим критерием прогноза у радикально оперированных больных является степень прорастания стенки пищевода. Этот фактор тесно связан с размером опухоли, анатомической формой роста и характером поражения регионарных лимфатических узлов. При размере опухоли более 6 см п эндофитной и смешанной форме роста прорастание всех слоев стенки в 5 раз выше, чем при размере до 3 см экзофитной и язвенной форм роста. Пятилетняя выживаемость при инфильтрации мышечного слоя - 47,6%, всей стенки - только 13,3%.
Не меньшее значение на прогноз оказывает и характер поражения регионарных лимфатических узлов. Регионарными для пищевода являются лимфоузлы глубокой шейной цепочки, паратрахеальные и трахеобронхиальные (для шейного отдела пищевода), заднесредостенные и предпозвоночные (для средней трети) и перикардиальные, диафрагмальные, преэзофагеальные (для нижней трети пищевода). Чаще всего поражение отмечается при прорастании всей стенки пищевода, смешанной и эндофитной формах роста средней и низкой степени дифференцировки.
Одним из определяющих факторов клинического прогноза является гистологическое строение и степень дифференцировки рака пищевода. В 87-95% случаев в пищеводе развивается плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки, в остальных аденокарцинома. Прогноз ухудшается по мере снижения степени дифференцировки. Пятилетняя выживаемость при плоскоклеточном ороговевающем раке - 21-68% при аденокарциноме - 27%, при преинвазивном раке -75%.

Классификация рака пищевода по стадиям.
I стадия - опухоль протяженностью не более 3 см, прорастаюшая только слизистую оболочку и подслизистый слой. Регионарные метастазы не определяются.
IIА стадия - опухать протяженностью 3-5 см в слизистом и подслизистом слоях или менее 5 см, врастающая в мышечный слой стенки пищевода но без полного прорастания ее. Регионарные метастазы не определяются.
IIБ стадия - опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночным регионарным метастазом.
IIIA стадия - опухоль протяженностью более 5 см, врастающая в мышечную стенку пищевода без полного прорастания ее, или опухоль любой протяженности, полностью прорастающая стенку пищевода. Регионарные метастазы не определяются.
IIIБ стадия - опухоль той же или меньшей степени местного распространения с множественными регионарными метастазами.
IVА стадия - опухоль любой протяженности, врастающая в соседние органы. Регионарные метастазы не определяются.
IVB стадия - опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени
местного распространения с несмещаемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми метастазами.

Классификация TNM для рака пищевода предусматривает следующие обозначения.

Т - первичная опухоль:
pТx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
pТ0 - первичная опухоль не определяется;
pTis- преинвазивная карцинома;
рТ1 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя;
рТ2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой;
рТ3 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции;
рТ4 - опухоль распространяется на соседние органы.

N - регионарные лимфатические узлы:
pNx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
pN0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
pN1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М - отдаленные метастазы:
рМх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
рМ0 - нет признаков отдаленных метастазов;
рМ1 -имеются отдаленные метастазы.

G - гистопатологическая дифференцировка.

Лечение и его результаты.
Несмотря на значительные трудности в лечении рака пищевода, следует с удовлетворением отметить, что за последние два десятилетия в этой сложной проблеме произошли большие сдвиги. Впервые от паллиативных мероприятий, направленных лишь на облегчение состояния больного, онкологи перешли к системе комплексного лечения больных раком пищевода, позволяющей добиться полного излечения определенного числа больных.

Все имеющиеся в арсенале современной онкологии средства терапии рака пищевода можно классифицировать следующим образом.
1. Радикальные методы лечения: хирургический - резекция или экстирпация пищевода с одномоментным или последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта - и комбинированный - предоперационное облучение по различным методикам с последующей радикальной операцией.
2. Паллиативные методы лечения: хирургический - наложение гастростомы, обходного эзофагогастроанастомоза, диафрагмо- и хиатотомия, реканализация пищевода, лучевой, химиотерапевтический и симптоматический.

При раке внутригрудного отдела пищевода наибольшее распространение получила операция Добромыслова - Торека: внутригрудная экстирпация пищевода с формированием пищеводной стомы на шее и наложением гастростомы, с последующей пластикой пищевода фрагментом тонкой, толстой кишки или желудком. Резекция пищевода с одномоментным созданием эзофагогастроанастомоза путем мобилизации желудка и смещения его в грудную полость осуществляется в основном при локализации опухоли в нижне- и среднегрудном отделах пищевода. В настоящее время наиболее распространенной является операция типа Гаврилиу, когда производят субтотальную резекцию или экстирпацию пищевода с одномоментной эзофагопластикой анти- или изоперистальтической желудочной трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка.
Для проведения предоперационной лучевой терапии используют методики укрупненного фракционирования дозы интенсивным ритмом (концентрированная), классического фракционирования дозы (пролонгированная) и методика сочетанной лучевой терапии.
Второй и третий варианты предоперационной лучевой терапии показаны при III стадии опухолевого процесса с протяженностью опухоли более 6 см. Операции при этом варианте производчт через 2-3 нед после окончания лучевого лечения.
Пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении с одномоментной пластикой в три раза выше по сравнению с многомоментной. При использовании предоперационной лучевой терапии выживаемость достигает 60 и 23,3% соответственно.

Таким образом, при I стадии опухолевого процесса, прорастании слизистого и мышечного слоев пищевода, экзофитной и язвенной формах роста без поражения регионарных лимфатических узлфв метастазами, высокой степени дифференцировки, локализации опухоли в нижне- и среднегрудном отделах и возрасте больных до 60 лет показана одномоментная пластика пищевода.

При локализации опухоли в нижне- и среднегрудном отделах,
II стадии заболевания, экзофитной, язвенной и смешанной формах роста, прорастании мышечного слоя и любой степени дифференцировки показано комбинированное лечение с использованием концентрированной лучевой терапии в предоперационном периоде с последующей резекцией пищевода с одномоментным эзофагогастроанастомозом. Использование комбинированной лучевой терапии в данной стадии опухолевого процесса позволяет улучшить результаты почти в два раза по сравнению с только хирургическим лечением.
При расположении опухоли в верхнегрудном отделе и II стадии заболевания показано комбинированное лечение и выполнение экстирпации пищевода или операции типа Гаврилиу.

В III стадии опухолевого процесса, при прорастании опухолью всей стенки пищевода и выходе за ее пределы, независимо от локализации и анатомической формы роста и степени дифференцировки, при множественном поражении регионарных лимфатических узлов метастазами и без поражения показано комбинированное лечение с использованием пролонгированной лучевой терапии или сочетанной лучевой терапии и последующем удалении всего пищевода с одномоментной или многоэтапной пластикой пищевода.

При IV стадии рака пищевода показаны лучевая терапия как паллиативное лечение, химиотерапия, наложение гастростомы, обходного эзофагогастроанастомоза, реканализация опухоли.

В первые три года после лечения метастазы в лимфатических узлах средостения отмечены в 54,2%, рецидивы - в 2,5% случаев.

Осложнения и последствия оперативного лечения рака пищевода. При отсутствии данных за рецидив и метастазы ведущими факторами прогноза у радикально оперированных больных следует считать осложнения и последствия проведенного лечения (болезни оперированного пищевода).
К ранним осложнениям, которые могут повлиять на оценку трудового прогноза, относится несостоятельность шейного анастомоза с образованием свища. Свищи обычно хорошо закрываются, но в ряде случаев требуется повторная операция. Возможно развитие эмпиемы плевры, медиастинита. Иногда причиной эмпиемы плевры является хилоторакс. В результате нарушения кровообращения развивается гангрена или ограниченный некроз трансплантата. Из-за тяжести состояния и необходимости длительного лечения больные с указанными осложнениями нетрудоспособны и нуждаются в определении группы инвалидности.
Развитие рефлюкс-эзофагита связано с выпадением или повреждением вследствие операции весьма сложного в функциональном отношении замыкательного механизма кардии и заброса кислого содержимого в трансплантат. Определенную роль играет техника наложения эзофагогастроанастомоза. Клинически это осложнение проявляется срыгиванием, изжогой, чувством жжения за грудиной, болями при прохождении пищи по пищеводу. По тяжести различают легкий, средней тяжести и тяжелый рефлюкс-эзофагит.

С рефлюкс-эзофагитом часто связан, а иногда является его следствием рубцовый стеноз анастомоза, клиническим синдромом которого является дисфагия. Причина ранней послеоперационной дисфагии - анастомозит, в отдаленном периоде может быть рубцовая стриктура или рецидив рака. Морфологически стриктура проявляется стойким, различной степени сужением просвета в области анастомоза, что создает препятствия для прохождения контрастирующей массы даже жидкой консистенции, неровностью контуров, супрастенотическим расширением.
Для дифференциальной диагностики с рецидивом рака следует проводить функциональные фармакологические пробы и фибро- эзофагоскопию.
Образование пептических язв анастомоза, встречающихся после различных видов эзофагопластики по поводу болезней, после резекции пищевода при раке можно полностью исключить ввиду двустороннего пересечения блуждающего нерва.
Большую группу последствий оперированного пищевода составляют функциональные расстройства искусственного пищевода, протекающие по типу гипотонии, спазма искусственного пищевода или нарушения (дисфункции) акта глотания при высоко наложенном (на уровне глотки) анастомозе. В период привыкания больного к искусственному пищевод иногда наблюдается нарушение акта глотания, что приводит к забрасыванию пищи в дыхательные пути. Клинические проявления многообразны, но чаще это - длительная задержка принятой пищи в искусственном пищеводе, боли за грудиной, неприятный запах изо рта, истечение жидкой пищи при горизонтальном положении, частые срыгивания, поперхивание во время еды; аспирацией пищи в легкие и частыми пневмониями. Решающее значение в распознавании этих последствий придается рентгенологическому исследованию. У большинства больных эти явления проходят самостоятельно в течение первого года после операции. Лишь в единичных случаях, когда нарушение глотания связано с продолжающимися процессами рубцевания в области анастомоза, требуется пластическая операция - расширение анастомоза.
Причиной нарушения моторики искусственного пищевода при пластике пищевода может быть сдавление трансплантата в верхнее апертуре грудной клетки (при загрудинной пластике), между рукояткой грудины и трахеей. При подкожной и загрудинной пластике нарушение моторики может быть вызвано провисанием избыточной петли трансплантата ниже уровня анастомоза. Лечение этих осложнений - оперативное.
Создание искусственного пищевода с выключением желудка при резекции пищевода по поводу рака может привести к. расстройствам пищеварения. У больных появляется частый жидкий стул с частицами непереваренной пищи, тяжелые нарушения витаминного, водно-электролитного, белкового и других видов обмена, проявляется быстро нарастающая слабость, начинают отекать ноги, затем развиваются асцит и гидроторакс. Причиной такой пищеварительной декомпенсации считают поступление в кишечник вырабатываемого пустым желудком желудочного сока с высокой активностью, нейтрализация которого требует больших затрат организма. Для больных, которым после резекции пищевода произведено полное удаление желудка, это осложнение не характерно. Следует помнить о возможном
развитии такой алиментарной дистрофии в отдаленном периоде - с началом трудовой деятельности. Это тяжелая группа больных, требующая длительного стационарного лечения, коррекции нарушений, иногда без заметного улучшения.
Выраженные формы нарушения пищеварения не позволяют выполнять работу в обычных производственных условиях. Поэтому у оперированных больных при освидетельствовании целесообразно оценивать состояние пищеварения.
Из других последствий следует остановиться на группе астенических состояний, имеющих различную «окраску». Чаще -это эмоциональная лабильность, раздражительность, низкая интеллектуальная продуктивность, неприятное ощущение физической слабости при умственном или незначительном физическом напряжении. Все это требует при проведении МСЭ тщательного психоневрологического обследования с применением специальных методов.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Лечение с выдачей листка временной нетрудоспособности показано у радикально оперированных больных трудоспособного возраста при благоприятном клиническом прогнозе, т. е. при локализации опухоли в нижне- и среднегрудном отделах, выполнении одномоментной пластики в I и II стадиях заболевания, экзофитной, язвенной и смешанной формах роста, высокой степени дифференцировки, проведении хирургического и комбинированного лечения.
Средние сроки ВУТ этих больных составляют 5-6 мес.

Показания для направления больных на МСЭ.
На МСЭ направляют:
- радикально оперированных больных с благоприятным клиническим прогнозом для рационального трудоустройства после лечения с выдачей листка временной нетрудоспособности;
- радикально оперированных больных с сомнительным прогнозом;
- больных с послеоперационными осложнениями;
- радикально оперированных больных с незавершенной пластикой пищевода;
- больных, отказавшихся от радикального лечения; больных после лучевой и химиотерапии; инкурабельных больных; больных с рецидивом заболевания.

Стандартные обследования при направлении на МСЭ:
- рентгенологическое исследование пищевода и трансплантата; фиброэзофагоскопия с биопсией;
- УЗИ печени;
- крупнокадровая флюорография;
- анализы крови и мочи;
- биохимические анализы;
- копрограмма.

Критерии групп инвалидности.

Умеренные нарушения жизнедеятельности (III группа инвалидности) . После продления лечения по листку нетрудоспобности инвалидами III группы следует признавать радикально оперированных больных раком пищевода с благоприятным клиническим прогнозом после хирургического или комбинированного лечения с завершенной пластикой пищевода и при отсутствии послеоперационных осложнений, а также больных, имеющих те или иные болезни оперированного пищевода с нарушением пищеварения I и II степеней при необходимости рационального трудоустройства.

Инвалидами II группы (выраженные нарушения жизнедеятельности) следует признавать радикально оперированных больных с сомнительным прогнозом, т. е. больных, которым проведено хирургическое и комбинированное лечение в III стадии опухолевого процесса, больных со II стадией заболевания при диффузной и язвенно-инфильтративной формах роста средней и низкой степени дифференцировки рака пищевода, при одномоментной пластике, всех больных с незавершенной пластикой пищевода; больных с завершенной пластикой пищевода при наличии болезней оперированного пищевода, при III степени нарушения пищеварения, с дефицитом массы тела более 20 кг и электролитными нарушениями.

I группу инвалидности (резко выраженные нарушения жизнедеятельности) устанавливают больным с неблагоприятным клиническим прогнозом. Это - инкурабельные больные в IV стадии заболевания после паллиативных операций, лучевой паллиативной терапии и химиотерапии, а также больные с метастазами и рецидивами после радикального лечения.

Онкологическая опухоль мочевого пузыря - злокачественная опухоль, которая состоит из клеток эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря.

Болезнь находится в границах 3% от всей суммы злокачественных опухолей и составляет от 30% до 50% всех опухолей органов мочеполовой системы.

В странах, развитых индустриально, заболеваемость на рак мочевого пузыря ежегодно повышается. На форуме, где обсуждается рак мочевого пузыря, есть много историй болезни рака мочевого пузыря пожилых больных, так как максимальная заболеваемость фиксируется после 50 лет.

Главной опасностью болезни является трудноосуществимая диагностика рака мочевого пузыря на первых стадиях, тогда, когда лечение наиболее эффективно. Причины, приводящие к раку мочевого пузыря, остаются на сегодняшний день невыясненными полностью. Известно то, что онкоопухоли нередко появляются у людей, которые работают на изготовлении анилиновых красок. Повышенный риск заболеть установлен у мужчин, курящих, людей, прошедших лечение фенацетином или циклофосфамидом.

Определение группы инвалидности при раке мочевого пузыря у пациентов, которые получили специальную терапию, часто связано с немалыми трудностями. Они прежде всего связаны с отсутствием определения понятия об излечении людей, больных раком. Считается, что пациент, не имеющий в течении 5 лет после лечения рецидива, является излеченным. Как правило, именно этим и руководствуется ВТЭК при установлении группы инвалидности при раке.

Виды онкоболезни мочевого пузыря

Существуют виды опухолей, которые возникают и из эпителия, и из других тканей, наиболее часто из соединительной (фиброма, фибромиксома, гемангиома, лейомиома и др.). Ученые разделяют опухоли на два вида: доброкачественные и злокачественные. К первому виду принадлежат феохромоцитомы, аденомы, опухоли эндометрия, папилломы (условно). Согласно 10-му изданию международной классификации болезней, так званой МКБ -10, рак мочевого пузыря находится под кодом С67- злокачественное новообразование. К злокачественным опухолям также относят и саркомы. В большинстве случаев онкологи сталкиваются с переходно-клеточным раком.

Симптомы рака мочевого пузыря

Наиболее частый признак болезни - кровотечение при раке мочевого пузыря.

Практически всегда кровь в моче появляется при нормальном самочувствии, без видимых причин. Длительность гематурии может быть несколько часов, с остановками. Иногда гематурию можно определить только по данным анализов, так как количество крови не всегда велико. Очень жаль, но факт появления крови в моче может выступать признаком уже запущенной болезни.

Проникая в стенки пузыря, онкообразование приводит к нарушению функционирования этого органа, и появляются боли при раке мочевого пузыря. Они могут быть постоянными либо беспокоить только во время мочеиспускания, с усилением в конце процесса. На запущенных стадиях рака мочевого пузыря боли могут быть постоянными, мучительными, отдавать в область промежности, лобка, заднего прохода, мужчины жалуются на боли в мошонке. При процессе распада онкоопухоли и присоединении инфекции появляется цистит.

Опухоль иногда закупоривает вход в мочевой пузырь мочеточника, вследствие чего возникают проблемы с оттоком мочи, расширение мочеточников и лоханок почек. Возможно развитие пиелонефрита, а в последующем прогноз при раке мочевого пузыря не исключает возникновения гидронефроза и выключение жизнедеятельности почки.

Диагностика рака мочевого пузыря

• Цистоскопия (эндоскопическое исследование) и биопсия - основные методы диагностики опухолей мочевого пузыря.
• Рентгенологические исследования также играют важную роль в диагностике злокачественной опухоли.
• Бимануальная пальпация также является методом диагностики, но не позволяет определить опухоли, растущие внутрь пузыря.

Лечение рака мочевого пузыря

• Операция при раке мочевого пузыря признана основным методом лечения.
• Химиотерапия при раке мочевого пузыря является дополнительным методом.
• Лучевая терапия, или облучение при раке мочевого пузыря способствует улучшению результатов хирургической терапии и позволяет стабилизировать состояние при запущенных опухолях.
• Вакцину БЦЖ при раке мочевого пузыря признают наиболее эффективным средством, предотвращающим рецидив поверхностного онкозаболевания мочевого пузыря. Точного механизма ее действия до сих пор не исследовали, однако есть предположения, что вакцина вступает во взаимодействие с опухолевыми клетками, в результате которого возникает явление локального иммунологического ответа с активацией Т-хелперов и цитотоксических иммунокомпетентных Т-клеток. Помимо этого, высвобождаются цитокины (интерлейкины), которые проявляют противоопухолевую активность.

Рак мочевого пузыря: прогноз

Основные прогностические факторы - стадия и степень болезни. Дополнительными факторами риска появления рецидива являются размер опухоли, ее распространение в соседние ткани, количество онкоопухолей, длина предрецидивного периода. Прогноз пятилетней выживаемости при раке мочевого пузыря (поверхностном) - 82%. В случаях, когда болезнь дала метастазы, в течение первых двух лет умирает большая часть болеющих. У 25% больных, имеющих метастазы лишь в лимфоузлах, продолжительность жизни при онкозаболевании мочевого пузыря составляет около 5 лет.

Клинико-экспертная характеристика. Злокачественные образования мочевого пузыря составляют 1-2.% всех злокачественных опухолей. У мужчин рак мочевого пузыря встречается значительно чаще, чем у женщин, и обычно бывает в возрасте старше 40 лет. Большое значение в возникновении рака мочевого пузыря придается контакту с различными химическими веществами. Хорошо известно, что это заболевание много чаще возникает у рабочих анилиновой промышленности, чем у рабочих других отраслей хозяйства.

В возникновении данного страдания имеют значение и такие заболевания, как папиллома, лейкоплакия и др. Гистологически рак мочевого пузыря бывает папиллярным (чаще) или плоскоклеточным. Клиническая картина характеризуется появлением крови в моче, боли в конце акта мочеиспускания. С течением времени эти симптомы усиливаются. Уменьшается емкость мочевого пузыря, присоединяются воспалительные процессы.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Наряду с клинической картиной заболевания большое значение для уточнения диагноза имеет цистоскопия, которая помогает определить локализацию опухоли, ее размер, отношение к стенке мочевого пузыря. Цистоскопия имеет решающее значение для выбора лечения и позволяет взять материал для гистологического исследования. Важные данные можно получить и при рентгенологическом исследовании; обычно его начинают с внутривенной урографии, которая показывает отношение опухоли к устьям мочеточников. Цистограмма обнаруживает дефект наполнения при экзофитном росте опухоли. На рентгенограмме также хорошо видна деформация мочевого пузыря.

Лечение рака мочевого пузыря оперативное - иссечение опухоли. В ряде случаев, при наличии большой опухоли, удаляют весь пузырь вместе с околопузырной клетчаткой и тазовыми лимфатическими узлами, а мочеточники пересаживают в прямую кишку.

Лучевое лечение рака мочевого пузыря дополняет хирургическое лечение. При I стадии осуществляют наружное облучение. Во II-III стадии после операции применяют внедрение радионосных игл или коллоидного радиоактивного золота. В III стадии можно проводить наружное облучение на телегамма-установках. Большие перспективы при лечении рака мочевого пузыря кроются в источниках высоких энергий, как бетатроны, гамматроны и др.

Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Больные после проведенного лечения должны длительное время находиться под наблюдением врачей, так как удаленная опухоль имеет наклонность к рецидивам. Большие оперативные вмешательства, как, например, удаление пузыря с выведением мочеточников в прямую кишку и под кожу, являются серьезной травмой для больного. Больные часто погибают в послеоперационном периоде от анемии, кахексии, уросепсиса. Всем больным, леченным по поводу рака мочевого пузыря, противопоказаны работы, связанные с тяжелым физическим напряжением и пребыванием в неблагоприятных метеорологических условиях, а также в контакте с химическими веществами.

Критерии определения группы инвалидности. Больных, получивших лечение в IV стадии заболевания, необходимо переводить на I группу инвалидности. В ряде случаев больным, леченным в III стадии, если больные нуждаются в постоянном постороннем уходе, также устанавливают I группу. Больных, получивших лечение в III-II стадии, независимо от профессии переводят на II группу сроком на один год.

В редких случаях больные, занятые не на физической работе, могут после продления больничного листа до 6-7 месяцев вернуться к своей работе, и тогда им устанавливают III группу инвалидности для сокращения объема выполняемой работы, освобождения от командировок и др.

При проведении экспертизы трудоспособности во ВТЭК врачи-эксперты должны помнить, что рак мочевого пузыря может быть профессиональным заболеванием, если больные соприкасались в своей работе с аминами бензольного и нафталинового ряда (бензидин, дианизидин, альфа- и бетанафтиламины) и с некоторыми аминосоединениями. В этих случаях устанавливают инвалидность с причиной «профессиональное заболевание».

Определение инвалидности при раке у больных, получивших то или иное радикальное специальное лечение, представляет нередко немалые трудности. Эти трудности прежде всего вызваны отсутствием определенного понятия об излечении онкобольных. Изле­ченным от злокачественной опухоли является больной, не имеющий метастазов и рецидива в течение 5 лет после радикального лечения. Этим обычно и руководствуется ВТЭК при определении группы ин­валидности при раке.

Несомненно, что срок, прошедший после лечения больного, яв­ляется весьма важным моментом в оценке его трудоспособности. Однако не менее важно учитывать стадию развития опухоли, лока­лизацию и характер ее роста, данные исследования, вид лечения, осложнения, непосредственные и отда­ленные результаты лечения, возраст больного, общее состояние, ха­рактер местных изменений, профессию, условия труда, а также на­строенность больного на определенный труд.

Общепринятый 5-летний срок излечения онкологического больного является в известной мере условным, так как нередко рецидив или метастазы возникают в сроки свыше 5 лет. Различным бывает и со­стояние больных после лечения: один больной может чувствовать себя здоровым и вполне работоспособным через год или даже через несколько месяцев после радикального или специального лечения, а другой и через 5 лет бывает тяжелым инвалидом. Все это есть основанием для индивидуального подхода к онкобольному при определении группы инвалидности при раке после лечения.

Злокачественные опухоли поражают почти все органы и системы организма человека. Степень увечья также имеет прямую связь с функцией, выполняемой больным органом: резекция жизненно важ­ных органов - легкого, пищевода, желудка, поджелудочной железы, почки, мочевого пузыря - дает более тяжелые последствия, нежели удаление молочной железы, матки, яичника. Поэтому при опре­делении степени трудоспособности и группы инвалидности при раке надо особо учитывать орган, пораженный опухолью. Так, после радикального лечения по поводу или больной может быть трудоспособным сразу после лечения, а после лечения внутренних органов трудоспособность больного значительно понижена. В таких случаях рекомендации по трудоустройству должны быть очень продуманными и осторожными.

При определении группы инвалидности при раке необходимо учитывать не только поражаемый опухолью орган, но и локализацию опухоли в нем. Сведения о характере или форме роста опухоли также должны быть учтены при оценке прогноза. Так, например, эндофитный рак полых органов труднее диагностировать на ранних стадиях, он тре­бует более обширных и, следовательно, приводит к боль­шему нарушению функции органа.

Степень инвалидности при раке зависит от объема хирургиче­ской операции. Экстирпация органа переносится больным тяжелее, чем его резек­ция. Так, например, общее состояние больных после гастрэктомии значительно хуже, нежели после , при которой всегда остается небольшой участок желудочной стенки и не развивается вторичная . Экстирпа­ция мочевого пузыря с выведением мочеточников в сигму может навсегда избавить больного от рака мочевого пузыря, однако труд­ности приспособления больного к регулярному мочевыведению могут быть столь велики, что это должно быть определяющим моментом в назначении группы инвалидности при раке. То же самое можно отнести к экстирпации прямой кишки с наложением противоестественного зад­него прохода и к экстирпации гортани.

Нередко при операциях на молочной железе и на конечностях с удалением регионарных лимфатических узлов развиваются и контрактуры на стороне операции. Эти явления со временем могут пройти, но они имеют большое значение в оценке трудоспособности больного, особенно в первые годы после операции.

При полостных операциях частым осложнением, влияю­щим на инвалидность больных, является и который может быть основанием для назначения соответствующей группы инвалидности при раке.