Интрамедуллярный остеосинтез. Остеосинтез: суть операции, показания, реабилитация, цены Этапы остеосинтеза

Остеосинтез – вид хирургического вмешательства, нацеленный на сращение костей. Применяется при тяжелых переломах, наличии отломков, угрозе повреждения сосудов, нервных окончаний. Вид и способ назначаемого остеосинтеза зависит от тяжести травмы и локализации. Классифицируют операцию по времени оказания помощи (первичный и отсроченный), доступу (малоинвазивный, открытый).

Также различают наружный, погружной и устаревший способы проведения остеосинтеза. В период реабилитации после остеосинтеза применяются элктрофорез, ЛФК, УВЧ, витамины и целебные ванны. Возможны осложнения: инфицирование области, остеомиелит, артрит, ложные суставы, некроз и другие.

Дословно термин означает сращение кости. В практическом значении остеосинтез — это хирургическая операция, целью которой является соединение и прочная фиксация костей, а также их отломков с помощью металлических конструкций с последующим, анатомически правильным и скорым сращением травмированных костей.

Современные методы остеосинтеза делятся на две группы и множество подгрупп. Выбор той или иной комбинации зависит от лечащего врача, наличия необходимых материалов, аппаратуры, тяжести и вида перелома, его локализации, общего состояния больного и сроков, за которые нужно провести оперативное вмешательство.

Виды и способы остеосинтеза

Остеосинтез классифицируется на виды по нескольким факторам.

В зависимости от времени оказания помощи:

первичный (в первые 8-12 часов после травмы);
отсроченный (больше 12 часов после травмы).

Есть мнение, что чем раньше проведена операция, тем лучше будет исход. Это не совсем так — операция должна проводиться только при наличии показаний к ней и по решению врача.

2. По доступу:

малоинвазивный (через маленькие разрезы, отдаленные от места перелома);
открытый (через операционную рану в области перелома).

Чем меньше будет доступ, тем лучше для пациента — как в плане сроков выздоровления, так и с эстетических соображений.

3. Относительно места наложения металлоконструкции:

— Наружный

дистракционно-компрессионный (при установке аппаратов с наружной фиксацией);
ультразвуковой остеосинтез (при использовании специальных УЗ аппаратов);

— Погружной метод

интрамедуллярный (постановка спицы или штифта в костномозговой канал);
накостный остеосинтез, (прикрепление пластин к внешней поверхности кости);
чрескостный (фиксатор проходит через саму кость в зоне перелома);
пересадка костной ткани (использование собственной кости вместо металла);

— метод устаревший

остеосинтез по Веберу (при помощи спиц и проволоки).

Способы остеосинтеза врач выбирает в соответствии с показаниями и проведенными диагностическими мероприятиями. Ключевыми методами диагностики являются рентгенография и компьютерная томография поврежденного участка тела. Также необходимо сделать общие клинические анализы.

Техника наружного чрескостного остеометаллосинтеза

Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез приобрел огромную популярность после изобретения устройств внешней фиксации по типу аппаратов Илизарова и других авторов.

Металлоконструкции имеют одинаковый принцип строения. Они состоят из различных элементов, таких как спицы, штифты, фиксаторы, дуги, полудуги. Количество деталей может варьироваться и подбирается в соответствии с клиническим случаем или пожеланиями пациента.

Фиксирующий элемент вводится в перпендикулярном направлении по отношению к костной оси, и плотно прикрепляется к кости. После этого его фиксируют специальными дугами. И так несколько раз, пока не сформируется хорошая основа, благодаря которой можно избежать излишнего давления на место перелома. Это дает возможность использовать конечность уже через три-четыре дня после операции.

Метод позволяет обеспечить качественную репозицию и стабильную фиксацию без наличия металлических частей в самом месте повреждения. Показан при переломах конечностей. Сам по себе метод сложный и требует от травматолога хороших навыков и знаний в этой области. Погружной остеосинтез характеризуется введением фиксаторов непосредственно в зоне перелома.

Техника накостного (погружного) остеометаллосинтеза

Накостный остеосинтез — функционально сложный метод. В качестве фиксаторов для соединения отломков пользуются пластинами разной формы и величины, материалом для которых чаще всего является титан.

В последние годы пользуются пластинами с угловой и полиаксиальной устойчивостью. Особенность заключается в том, что на шляпке винта и в самой пластине есть резьба, что сильно увеличивает стабильность остеосинтеза.

Пластины прикрепляются к кости при помощи винтов или проволоки, специальных колец и полуколец. В случаях, когда специальных материалов нет, можно использовать мягкий шовный материал. Метод дает возможность обеспечить стабильный функциональный остеосинтез, проводить ранние движения в суставах.

Подходит для лечения переломов плоских и трубчатых костей. Вышеописанная методика нашла применение в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Техника внутрикостного, погружного остеометаллосинтеза

Операция остеосинтеза может быть как открытой (манипуляции в области перелома), так и малоинвазивной (через маленькие надрезы вдали от места перелома). Суть способа заключается во введении в костномозговой канал металлического стержня, штифта или спицы. После введения в костномозговой канал стержень нужно закрепить при помощи винтов или специально приспособленных фиксаторов.

Фиксирующий элемент вводится в костномозговой канал при помощи канального проводника под рентгенологическим или УЗД контролем. Выбор фиксатора зависит от перелома и его локализации.

Методика используется при переломах диафиза длинных трубчатых костей с поперечной или косой линией перелома. Бывает, что такой метод используют при оскольчатых переломах, в таких ситуациях пользуются штифтом специальной конструкции с возможностью фиксации изнутри. Осколки фиксируют винтами, которые прикрепляются к стержню.

Техника чрескостного (погружного) остеометаллосинтеза

Осколки фиксируются при помощи винтов или шурупов, которые подбирают таким образом, чтобы длина последних была больше диаметра кости. Фиксация производится при помощи вкручивания винта или шурупа в кость до самой шапки, которая плотно фиксирует отломок к кости.

Метод актуальный при большом количестве костных отломков, а также при спиральном переломе (когда линия перелома идет винтообразно).

Остеосинтез спицами и проволокой по Веберу обычно используют для восстановления костей при переломах надколенника, медиальной лодыжки или локтевого отростка. Суть метода заключается в фиксации костей спицей и проволокой. Метод очень простой, но эффективный.

Применение в челюстно-лицевой хирургии

Не обошел остеосинтез стороной и стоматологию с лицевой хирургией. Специалисты этих областей отлично освоили и продолжают изучать остеометаллосинтез. Используют его для устранения врожденных или приобретенных дефектов лица и челюсти, а также для лечения деформаций и переломов костей лицевого черепа. Методика основана на краевом прилегании, производится при помощи ортодонтических конструкций. Таким же образом можно изменить форму челюсти.

Показания и противопоказания

Можно выделить две основных группы показаний.

Абсолютные показания к применению остеосинтеза:

при переломах, которые нельзя лечить консервативными методами;
перелом хирургической шейки бедренной кости со смещением отломков;
перелом ключицы;
переломы с разрывом сосудистых связок;
с повреждением сустава и суставной сумки;
если невозможно устранить смещение отломков от перелома;
наличие угрозы повреждения ближайших тканей, сосудов и нервов;
переломы надколенника.

Относительные:

при желании укоротить сроки заболевания (профессиональные спортсмены, военные);
наличие незначительного количества отломков;
людям с постоянными болями, вызванными неправильным сращением перелома;
ущемление нервных окончаний;
переломы, которые плохо и долго срастаются.

Очень важно для врача учитывать противопоказания. В противном случае состояние больного может ухудшиться. К основным противопоказаниям относят:

шоковые состояния;
большое количество травм (политравма);
воспалительные заболевания в области перелома;
остеомиелит;
туберкулезное поражение костей;
флегмоны и абсцессы близлежащих тканей;
тяжелые патологии органов дыхания, сердечнососудистой системы, нервной системы, а также хронические заболевания;
преклонный возраст;
артрит суставов, возле которых будет проходить оперативное вмешательство;
онкологические заболевания костей (в том числе вторичное метастатическое поражение костей);
онкологические заболевания крови.

Квалифицированный врач обязательно проведет дополнительные исследования для исключения противопоказаний.

Реабилитация пациента

Реабилитация после остеосинтеза играет важную роль в длительности и качестве восстановления пациента. Этот процесс не менее важный, чем сама операция. Необходим индивидуальный подход к каждому пациенту. Врач должен учитывать следующее:

масштаб повреждений;
локализацию перелома;
возраст;
общее состояние организма;
метод операции, которая была произведена.

Период восстановления включает в себя ряд обязательных мероприятий, каждое из которых имеет большое значение в восстановлении. При соблюдении всех предписаний врача выздоровление проходит быстро и без осложнений. Основные методы реабилитации:

диетотерапия (повышая уровень кальция в продуктах);
электрофорез;
лечебные ванны;
витаминотерапия;
при болях нестероидные противовоспалительные.

Сроки выздоровления пациента напрямую зависят от выбранной комбинации восстановительных процедур.

Осложнения после операции

Осложнения после остеосинтеза могут быть разными — от небольших до очень серьезных. Чтобы их избежать, необходимо следовать всем рекомендациям врача и правильно выполнять реабилитационные мероприятия. Это поможет существенно снизить риск возникновения осложнений.

К частым осложнениям относятся:

занесение инфекции;
остеомиелит (гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости, костном мозге и близлежащих мягких тканях);
кровотечения;
жировая эмболия — чаще при переломах костей нижней конечности (бедро, большеберцовая кость);
ложные, не истинные суставы;
артриты;
некроз краев раны вследствие компрессии частями различных конструкций;
поломка фиксатора с последующей миграцией его частей в другие ткани.

Остеометаллосинтез остается передовым методом лечения тяжелых переломов.

Лечение полного либо частичного нарушения целостности костей может носить как консервативный, так и оперативный характер. Но в каждом случае оно заключается в правильном соединении костных осколков - репозиции. В основе применения консервативных методов лежит ручное сопоставление отломков и фиксация их неподвижности твердым материалом, к примеру, гипсом. К сожалению, консервативное лечение не всегда дает нужные результаты либо вовсе нецелесообразно. В таких случаях используется оперативная (остеосинтез).

Цель остеосинтеза

Оперативная репозиция применяется в лечении свежих травм, несросшихся либо не верно сросшихся переломов и псевдоартрозов, а также при соединении плотной соединительной ткани после ее рассечения.

Врач-травматолог осуществляет оперативное лечение перелома методом репозиции с целью:

стабильной фиксации поврежденной зоны до ее полного восстановления;
снижения риска травмирования мягких тканей, пролегающих рядом с повреждением;
возвращения функций проблемной части конечности.

В качестве фиксирующих компонентов используются винты, гвозди, спицы, проволока, пластины и другие биологически инертные элементы.

Среди всевозможных операций чаще других проводятся:

репозиция голени, лодыжки;
транспедикулярный остеосинтез;
репозиция лучевой кости.

Показания

Оперативная репозиция применяется в качестве ведущей методики восстановления при:

переломах, которые не срастаются без помощи травматолога, к примеру, переломы локтевого отростка и коленной чашечки со смещением, некоторые виды повреждений шейки бедра;
повреждениях с вероятностью перфорации кожных покровов (превращение закрытого повреждения в открытый);
нарушениях костной целостности с ущемлением мягких тканей между костными отломками либо переломы, осложненные повреждением крупной артерии/нерва.

Проведение оперативного вмешательства возможно при:

повторных расхождениях костных осколков;
недоступности закрытой репозиции;
медленно восстанавливающихся и несросшихся переломах;
псевдоартрозах.

Противопоказания

открытые повреждения, характеризующиеся обширной областью поражения либо загрязнением прилегающих тканей;
неудовлетворительное общее состояние больного;
инфицирование пострадавшего участка;
прогрессирующее системное заболевание костной ткани;
выраженные патологии внутренних органов;
венозная недостаточность конечностей.

Классификация методов восстановления кости

В зависимости от времени выполнения операции, различают первичную и отсроченную репозицию. Первая осуществляется во время оказания экстренной помощи при поступлении пострадавшего в больничное учреждение, но не позднее 24 часов после перелома. Отсроченная операция проводится в более отдаленные сроки.

В зависимости от техники ввода фиксатора, различают основные методы репозиции: наружный; внутренний (погружной).

Отдельного внимания заслуживает ультразвуковой остеосинтез - метод соединения обломленных фрагментов, заполнения костной полости и создания костных конгломератов с целью восстановления целостности поврежденных участков посредством ультразвуковой сварки.

Фиксация, достигаемая посредством использования различных конструкций, может быть:

относительно стабильной - допускаются незначительные микродвижения между обломленными фрагментами, они не провоцируют боль и даже способствуют сращению осколков путем образования костной мозоли со стороны периоста (повторное сращение).
абсолютной - характеризуется полным отсутствием движений между костными фрагментами в зоне повреждения.

Совет: только опытный врач-травматолог может решать, когда необходимо и допустимо применять тот или иной вид фиксации.

Характеристика методов остеосинтеза

Внеочаговый остеосинтез осуществляется посредством дистракционных аппаратов. Компрессионный метод позволяет не обнажать проблемную область и разрешает нагружать конечность без риска расхождения обломков. Также не требуется дополнительная гипсовая фиксация. В качестве вспомогательных инструментов врачи-травматологи применяют крепкие спицы либо гвозди, которые проводятся через обломки перпендикулярно костной оси.

Погружная репозиция проводится с целью внедрения в поврежденную зону фиксатора. Данный метод хирургического вмешательства бывает трех видов - внутрикостным (интрамедуллярным), накостным (экстрамедуллярным) и чрескостным. Такое разделение обусловлено различиями в месте расположения фиксирующего элемента. В сложных ситуациях травматологи могут использовать комплексные методики, сочетая друг с другом несколько способов фиксации.

Интрамедуллярный

Бывает закрытым и открытым. В первом случае после соединения отломков посредством специальных аппаратов во внутрь диафиза (средней части трубчатой кости) по проводнику и под контролем рентген-аппарата вводят металлический стержень. После производят удаление проводника и накладывают шов на рану.

При более распространенной открытой репозиции область повреждения обнажают, сопоставляют костные фрагменты, а после в костномозговой канал вводят механический стержень. Здесь не требуется специальной аппаратуры.

Совет: открытый метод более доступный и простой, однако он увеличивает риск инфицирования и увеличивает объем поврежденной мягкой ткани.

Экстрамедуллярный

Используется при различных нарушениях костной целостности, независимо от места расположения, вида перелома, особенностей диафиза. При экстрамедуллярной репозиции используются разной толщины и формы пластины, которые крепятся посредством винтов. Большинство моделей пластин оснащены сближающими механизмами (съемными и несъемными). В конце операции часто прибегают к гипсовой иммобилизации.

Экстрамедуллярная репозиция при винтообразных и косых переломах может быть произведена посредством металлической проволоки, лент, специальных колец и полуколец из нержавейки. Однако данный вид фиксации, особенно проволочный, редко применяется в качестве самостоятельного метода.

Чрескостный

Фиксирующие компоненты проводят в косопоперечном либо поперечном направлении через костные стенки в зоне повреждения. Особый подвид операции имеет вид костного шва. При нем в костных фрагментах просверливают канальца, через которые протягивают проволочные либо шелковые лигатуры. Впоследствии их стягивают и связывают. Костный шов используется при переломах коленной чашечки, локтевого отростка. При данной репозиции обычно проводят гипсовую иммобилизацию.

Послеоперационные осложнения

После оперативной репозиции возможны такие осложнения, как:

нагноение в области фиксации металлоконструкции;
жировая эмболия;
остеомиелит (гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости, костном мозге и близлежащих мягких тканях);
несращение обломков;
поломка фиксатора и его последующая миграция в мягкие ткани;
омертвление краев раны.

Совет: после оперативной репозиции пациент нуждается в таком же уходе, что и другие прооперированные больные. Особенно внимательно нужно следить за состоянием повязки и правильным положением проблемной конечности.

Идея соединения костных фрагментов после перелома посредством оперативного вмешательства значительно ускорила процесс лечения и реабилитации больных с открытыми и тяжелыми повреждениями костей. Несмотря на многообразие методов лечения, каждый из них по-своему необходим и важен. В подведении итогов можно еще раз сделать акцент на том, что остеосинтез - это обязательная часть травматологии, без которой немыслимо современное лечение поврежденных костей во время сложных ситуаций.

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Методы стабильно-функционального остеосинтеза сложны, в связи с чем ошибки и осложнения регистрируют в 3-6% случаев. Осложнения чаще всего обусловлены неправильным выбором метода лечения, недостаточным техническим оснащением, дефектами техники операции, неправильным ведением послеоперационного периода. Перечень возможных осложнений неисчерпаем, поэтому богатый опыт хирурга не должен быть основанием для самоуверенности и пренебрежения основными принципами техники.

Причины осложнений

Большинство осложнений возникает в тех случаях, когда хирург отклоняется от стандартной техники операции. После остеосинтеза могут наблюдаться нагноение раны, металлоз, остит, остеомиелит, перелом фиксаторов, рефрактуры, повреждения сосудов и нервов и другие осложнения.

Нагноение раны мягких тканей проявляется в первые дни после операции и при правильном лечении ликвидируется в течение 3-4 нед, не оказывая влияния на конечный результат лечения.
Металлоз возникает обычно вследствие коррозии металлов, основными причинами которой являются применение фиксаторов и инструментов из неоднородных металлов, недостаточная обработка и полировка имплантатов, нестабильность остеосинтеза и др.
Остеит - воспалительный процесс в пределах ближайшего кортикального слоя. Если костная ткань и окружающие ее ткани хорошо снабжаются кровью, то они сопротивляются инфекции и препятствуют ее проникновению вглубь.

Обычно после удаления поверхностных костных пластин и некротизировавшихся тканей процесс переходит в стадию выздоровления.

Принципы лечения при осложнениях

Лечение заключается в дренировании раны, установке промывающего дренажа, проведении антибиотикотерапии. Остеомиелит - наиболее тяжелое осложнение, возникающее в случае проникновения инфекции в костномозговой канал. Развитие остеомиелита - одна из наиболее серьезных проблем костной хирургии, но целенаправленное и последовательное лечение, в том числе активное хирургическое, почти всегда предотвращает катастрофу. Возникновению остеомиелита способствуют нежизнеспособность костных отломков при многооскольчатых переломах, травматичность операции, наличие в организме больного очагов инфекции или внесение инфекции при травме.

При выявлении признаков инфекции целесообразно применить активную хирургическую тактику:

в условиях операционной при хорошей анестезии снимают швы, эвакуируют гематому, иссекают некротизировавшиеся ткани, удаляют девитализированные костные отломки, оставляют промывающий дренаж, назначают антибиотики в высоких дозах.
В качестве промывающей жидкости следует применять раствор Рингера с антибиотиками, которые подбирают в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры. Промывание заканчивают после получения отрицательных результатов трехкратного посева промывающей жидкости. Ни в коем случае не следует удалять фиксатор, если он обеспечивает стабильность отломков.
Перед удалением дренажа его на 1 сутки подключают к вакуумной системе.
При лечении больного, кроме местной и противовоспалительной терапии, проводят общеукрепляющую: переливание крови, плазмы, альбумина, назначают неробол, пентоксил, ретаболил, проводят иммунизацию.

Переломы пластин и стержней наблюдаются у 0,5-1 % больных, которым был выполнен стабильно-функциональный остеосинтез.

Осложнения

Причинами осложнения являются:

«усталость» металла, подвергающегося циклическим и изгибающим нагрузкам, плохое качество металла.
Переломы пластин чаще возникают при нестабильных многооскольчатых переломах с раздроблением кортикального слоя, находящегося на противоположной стороне от пластины.

Профилактика

Профилактика данного осложнения заключается в правильном выборе фиксатора, применении его с учетом сил растяжения, обязательном выполнении костной пластики при нестабильных переломах.

Очень важно избегать нагрузки до консолидации перелома. Лечение осложнения заключается в удалении сломанной пластины или стержня, замене их новыми имплантатами, осуществлении декортикации и костной пластики во время реостеосинтеза.
Повторные и новые переломы могут возникнуть после удаления пластин и винтов в тех случаях, когда пластина при жесткой фиксации принимала на себя основную нагрузку.
При длительном оставлении такой пластины происходит ослабление (спонгиозирова-503) кортикального слоя, находящегося под пластиной, приводящее к уменьшению его прочности.

Как предупредить осложнения при остеосинтезе?

Предупредить осложнение можно с помощью ранней диагностики атрофии кортикального слоя, применения при операциях адекватного, не очень массивного имплантата, ранней функциональной нагрузки конечности, для того чтобы кость подвергалась физиологической нагрузке.

Нестабильность фиксации наблюдается в 3-5% случаев остеосинтеза, обычно при неправильном выборе фиксатора или ошибках в технике операции. При нестабильной фиксации целесообразно выполнить реостеосинтез с заменой фиксатора или гипсовую иммобилизацию.
Синдром переднего большеберцового нерва развивается вследствие сдавливания нерва в узком канале передней группы мышц разгибателей стопы. Переднее ложе группы мышц узкое, не способно к растяжению.
Иногда при травме и остеосинтезе развивается отек, сдавливающий кровеносные сосуды, снабжающие кровью эту мышечную группу, в результате чего развивается асептический некроз мышц и нервов в этом ложе. Лечение заключается в немедленной фасциотомии с восстановлением кровотока.
Синдром Зудека после стабильно-функционального остеосинтеза наблюдается редко, так как остеосинтез является основным средством профилактики данного заболевания. Предотвратить его развитие можно с помощью своевременно начатых активных движений в суставах поврежденной конечности.
Ранее широко обсуждали вопрос об опасности возникновения жировой эмболии после интрамедуллярного остеосинтеза. В настоящее время установлено, что она чаще развивается через 3-5 дней после травмы при выполнении отсроченного остеосинтеза.
Осложнения могут возникнуть также как следствие внешней фиксации, но они, как правило, менее тяжелые, чем развивающиеся после внутреннего остеосинтеза. Нагноение ран в области введенных в кость стержней наблюдается в 5-10% случаев, при недостаточном лечении нагноение может перейти в остеомиелит. Лечение заключается в своевременном удалении спиц и стержней, введении в рану антибиотиков, дренировании раны, при наличии секвестров показана секвестрэктомия.
При чрескостном остеосинтезе могут наблюдаться также замедленная консолидация перелома, нарушение функции конечности, повреждение сосудов и нервов, нарушение крово- и лимфообращения, дерматиты и экзема.

8565 0

Существуют два основных вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружньй (аппаратами).

Внутренним остеосинтезом называют метод соединения костных отломков путем их оперативного обнажения и фиксации различными материалами (металл, пластические массы, костные трансплантаты, синтетические материалы и др.). Однако в настоящее время для внутреннего остеосинтеза, как правило, используют конструкции, изготовленные из специальных сплавов нержавеющей стали или титана. Среди множества методов, применяемых для внутреннего остеосинтеза, различают: интрамедуллярный (внутрикостный), накостный и кортикальный остеосинтез. При интрамедуллярном остеосинтезе фиксирующую конструкцию вводят в мозговую полость кости; накостный предусматривает фиксацию отломков путем закрепления конструкции на поверхности кости и кортикальный — путем проведения конструкции через кортикальный слой кости.

Существует обычный и компрессионный внутренний остеосинтез .

Обычный остеосинтез при обездвиживании отломков не предусматривает сдавления их между собой в месте перелома. Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневыми поверхностями. Поэтому имеется смысл в применении массивных конструкций, способных надежно обездвижить отломки (прочный—стабильный остеосинтез); это дает возможность не применять внешней иммобилизации, рано приступать к дозированной нагрузке, восстановлению функции в суставах и спорности конечности, что в конечном итоге позволяет получить хорошие функциональные результаты.

Использование конструкций для внутреннего остеосинтеза, не отвечающих этим требованиям, вредно и, как правило, сопровождается тяжелыми осложнениями. При компрессионном внутреннем остеосинтезе сдавление отломков раневыми поверхностями выполняют либо самой фиксирующей конструкцией (винты, болты, гвоздь-болт, компрессирующие пластинки), либо с помощью специальных съемных приспособлений — контракторов.

Компрессия отломков сама по себе не ускоряет репаративной регенерации костной ткани, положительное ее влияние объясняется усилением эффекта фиксации отломков. Сдавление отломков под влиянием тонического сокращения мышц и осевой нагрузки на конечность называют физиологической компрессией. Для достижения физиологической компрессии при внутреннем остеосинтезе применяют стержни и специальные накостные конструкции, не препятствующие сближению отломков в области перелома. Этот вид компрессии считается оптимальным, так как он является постоянным, и сила сдавления отломков строго индивидуально дозирована для каждого больного.

Компрессию, достигаемую на операционном столе с помощью специальных конструкций или временных (съемных) компрессирующих приспособлений (контракторы), называют одномоментной компрессией. Эффективным является сдавление между отломками силой 100— 200 Н/см2. Следует иметь в виду, что сила сдавления между отломками уменьшается уже в 1-е сутки, и затем она может полностью исчезнуть. В последние годы применяют специальные накостные пластинки, дающие возможность получать на операционном столе одномоментную компрессию с помощью контрактора и клиновидного действия вводимых винтов, а в послеоперационном периоде не препятствующие физиологической компрессии. Такой вид сдавления между отломками называют динамической компрессией (сочетание одномоментной и физиологической компрессий). Этот вид компрессии создается и при применении наружного чрескостного остеосинтеза аппаратами.

Внутренний остеосинтез, как обычный, так и компрессионный, не обеспечивающий надежной фиксации отломков, сочетается с внешней иммобилизацией конечности гипсовой повязкой. В этом отпадает необходимость при прочном остеосинтезе переломов шейки и вертельной области бедра, диафизарных переломах бедра, а также при применении массивных пластинок, обеспечивающих динамическую компрессию.

При наружном чрескостном остеосинтезе применяют внешние аппараты, соединенные с костями спицами, гвоздями, винтами или другими приспособлениями. В связи с тем, что спицы проводят через кость, принято именовать такой вид остеосинтеза чрескостным. Метод не предусматривает оперативного обнажения очага поражения для фиксации отломков, поэтому его и называют внеочаговым. Следовательно, в классическом виде при применении внеочаговой чрескостной фиксации внешними аппаратами не выполняется «кровавое» вмешательство; все манипуляции осуществляют бескровно, путем прокола спицами мягких тканей и проведения их через кость. Поэтому этот метод часто именуют внеочаговым чрескостным остеосинтезом, (закрытый) внешними аппаратами. Однако в некоторых случаях возникает необходимость обнажения отломков оперативным путем, а также проведения спиц через патологический очаг. Такой чрескостный остеосинтез именуют открытым. Многие травматологи-ортопеды называют его также комлрессионнодистракционным, так как—применяют—как компрессию, так и дистракцию. Устройство аппаратов внешней чрескостной фиксации обеспечивает обездвиживание костей, их сдавление (компрессию), растяжение (дистракцию), стабилизацию, а также коррекцию положения отломков. В большинстве аппаратов используют спицы и только в некоторых — стержни или винты.

С.С. Ткаченко

При полных костных переломах возникает в основном три проблемы:

Как правильно совместить все отломки, вернув их в первоначальное положение.
Как сделать так, чтобы отломки не смещались при нагрузках на травмированную область.
Как обеспечить быстро сращение всех поврежденных костных и мягких тканей.

Восстановление статус-кво (исходной анатомической диспозиции) костных фрагментов называется репозицией. При простых переломах и переломах средней тяжести удается в большинстве случаев ограничиться закрытой репозицией, то есть без вскрытия зоны перелома, после чего проводится гипсовая иммобилизация. Но порой характер травмы такой (например, много отломков и есть смещения), что требуется открытый доступ к области повреждения и более надежная фиксация фрагментов (фиксацию в ряде случаев можно осуществить и используя метод закрытой репозиции). И тогда производится хирургическая операция под названием «остеосинтез».

Что такое остеосинтез?

Остеосинтезом в хирургии называют метод репозиции (открытой или закрытой), при котором все костные фрагменты фиксируются при помощи металлических конструкций (штифтов, винтов, спиц, стержней, гвоздей и др.) или с использованием современных технологий (например, одна из них — это ультразвуковой остеосинтез).

Сегодня в травматическую медицину буквально вдохнули новую жизнь, и многие стандартные подходы претерпевают изменения. Так, до недавнего времени единственно надежным способом лечения у пожилых людей, преодолевших 65-летний рубеж, считали (однополярное или тотальное) тазобедренного сустава. Но эта операция выполняется у возрастных пациентов, в основном, цементным способом (то есть части протеза приклеиваются к кости особым полимерным клеем), что не обеспечивает 100%-ю надежность эндопротеза и приводит его к преждевременному расшатыванию и необходимости ревизионной операции. А ведь эндопротезирование очень дорого, и не по карману пожилым людям, у которых нет гражданства и страхового полиса принявшей их страны. Остеосинтез сегодня при переломах шейки бедра вполне успешно используется у тех больных, у которых нет позднего коксартроза.

На рисунке: Операция остеосинтез при переломе шейки бедра.

Остеосинтез на заре своего становления, тоже часто приводил к осложнениям:

в месте крепления металла в кости мог развиться воспалительный инфекционный процесс;
конструкции вступали в реакцию с окружающими тканями, окислялись и повреждались;
иногда наблюдалась реакция отторжения.

Но сегодня в медицине используются новые материалы (например, титановые сплавы), прочные, практически не вступающие в биохимические реакции, максимально совместимые с человеческими тканями.

Показания остеосинтеза

К этому способу лечения переломов обращаются при сложных или застарелых, неправильно сросшихся переломах. Абсолютными показаниями к остеосинтезу, то есть без учета всяких «а если…», являются такие ситуации:

Хирург видит, на основании рентгена, что этот перелом без операции не срастется или срастется неправильно.
Особенно часто возникает такая ситуация при многооскольчатых переломах трубчатых костей, а также при суставных переломах, сопровождаемых повреждением суставной поверхности.
Отломки своими краями могут повредить сосуды и нервы, кожные и мышечные волокна.

Относительными показаниями к остеосинтезу, то есть не требующими непременно такой операции, являются:

невозможность осуществления закрытой репозиции;
нестабильные переломы трубчатых и плоских костей;
замедленный остеогенез;
деформации конечностей, лица и черепа;
челюстные переломы.

Противопоказания к остеосинтезу

Противопоказаниями к остеосинтезу являются:

Неоперабельное состояние (сердечные заболевания, гипертония, анемия, ослабленный иммунитет и т. д.).
Переломы, осложненные прямым попаданием инфекции.
Наличие инфекционных и асептических процессов (туберкулез кости, остеомиелит, сифилис, остеонекроз и т. д.).
Тяжелые болезни органов и сосудов.
Эпилепсия, ДЦП и другие заболевания ЦНС с судорожной симптоматикой.
Остеопороз поздней стадии (50% и выше потери костной массы).

Виды остеосинтеза

Классификация способов остеосинтеза проводится по времени его осуществления и методу введения крепежных элементов — фиксаторов.

Остеосинтез первичный и отстроченный

Первичный остеосинтез — операция, проведенная сразу после перелома, если ей не предшествовало никакое иное хирургическое вмешательство. Рекомендуется при переломах со смещением, многооскольчатых и косых, для больных без серьезных сопутствующих заболеваний и противопоказаний. Обеспечивает высокий результат и быстрое восстановление.
Отсроченный остеосинтез — проводится через какой-то период после травмы. Основание для отсрочки может быть тяжелое состояние больного. Также к отсроченному остеосинтезу прибегают при неудачном предшествующем лечении, повторных смещениях. Результативность операции зависит от объема вмешательства, физического статуса больного и других факторов.

Остеосинтез наружный и погружной

Наружный аппаратный чрескостный остеосинтез

С этой методикой мы уже сталкивались на примере аппарата Илизарова.

При этом способе не производится операционного надреза: костные фрагменты вначале репонируют, а затем скрепляют спицами или гвоздями, проведенными снаружи через кость в поперечном направлении.

Метод может сочетаться с предварительно проведенной остеотомией, не требует гипсовой иммобилизации, позволяет больному ходить, опираясь на больную ногу. Он может обеспечить качественное сращение с аккуратным костным швом: отломки вначале разводят, используя дистракционный режим, а затем, когда сформирована костная мозоль сближают и создают в зоне перелома компрессию для упрочнения шва.

Помимо ДКА Илизарова, существуют также аппараты Волкова-Оганесяна шарнирного типа, Обухова, Гудушуари и др.

Чрескостный остеосинтез используют:

при переломах конечностей;
травмах сустава;
вальгусной-варусной деформации ног;
удлинении конечностей;
в челюстно-лицевой медицине (при врожденных и приобретенных дефектах лица и черепа).

Погружной остеосинтез

При погружном методе костные фрагменты репонируют и скрепляют накостным, внутрикостным и чрескостным способами, после чего в некоторых случаях проводится иммобилизация больной области. При стабильном остеосинтезе, использующем ретроградные штифты, контргайки и другие способы надежной фиксации, иммобилизация не требуется.

Накостный остеосинтез

Это малоинвазивный метод, при котором после репозиции к костным совмещенным отломкам при помощи крепежных элементов крепятся фиксирующие плоские пластины, расположенные вдоль костного канала.

Изначально возникало неудобство из-за трения пластин о поверхность костей. Ныне методика претерпела существенную модернизацию, позволяющую убрать контакт пластины с костью:

Применяются целые системы, состоящие из пластины-импланта с угловой стабильностью и специальных винтов с резьбой на головках, что позволяет крепить их не только в костных фрагментах, но и в самой пластине.
В качестве металлических элементов остеосинтеза используются не только винты и шурупы, но и проволока, кольца, полукольца, лента и даже лавсановые или шелковые нити.

Внутрикостный остеосинтез

Этот способ фиксации называют также интрамедуллярным. Суть его во введении после репозиции фиксирующих стержней прямо в костный канал.

Есть два способа внутрикостной операции: закрытый и открытый:

При закрытом способе на удалении от зоны перелома производится надрез, через который под рентгеновским контролем вводят фиксатор (штифт или гвоздь). Фиксатор подводят к линии разлома и вставляют в костную полость. Метод не используют при сложных многофрагментарных переломах, а также при затрудненном доступе.
При открытом внутрикостном остеосинтезе хирург вскрывает область травмы, совмещает костные отломки, а затем введя стержень в канал, фиксирует их.

Чрескостный остеосинтез

Хирург вводит фиксатор в костный канал обеих отломков в поперечном направлении либо под косым углом. Метод можно использовать только при косых и вертикальных переломах. При этом не всегда обеспечивается такая же надежная фиксация, как при наружном чрескожном аппаратном остеосинтезе: под влиянием нагрузки может произойти смещение фрагментов. Например, такое возможно, если скрепляемые отломки не позволяют использовать фундаментальные стержни и много винтов. Поэтому при чрескостном остеосинтезе без использования дистракционных компрессионных аппаратов может потребоваться иммобилизация при помощи гипсовых повязок или лонгет.

Побочные явления остеосинтеза

Все рассмотренный свыше способы металлоостеосинтеза предусматривают введение фиксирующих конструкций, инородных к человеческим тканям. Даже, несмотря на применение мягких инертных современных материалов после операции возможны:

Длительные боли, повышенная местная температура.
Воспалительные процессы в зоне перелома (периостит, миозит васкулит), отечность.
Возможность повреждения металлическим крепежом кости при полной нагрузке: к этому приводит более высокая жесткость спицы или стержня по отношению к рыхлой пористой костной структуре при ряде заболеваний (остеопороз, остеонекроз, остеомиелит).
Развитие остеонекроза на участках кости, вокруг металлоконструкций (отдаленное последствие при хроническом периостите в сочетании с сосудистыми патологиями).

Однако существует инновация, позволяющая избежать подобные осложнения.

Ультразвуковой остеосинтез — что это такое?

Это воистину живой пример того, как используя разрушительную силу звуковых волн можно созидать. Предположительно ультразвуковой метод использовали древние цивилизации, соединяя гранитные глыбы без всяких швов и растворов, например, при строительстве египетских пирамид.