Инсулинома история. Что такое инсулинома: признаки, причины, симптомы и лечение

Большинство заболеваний поджелудочной железы непосредственно влияет на метаболизм углеводов. Инсулинома увеличивает выработку в организме инсулина. Когда углеводов в привычной пище оказывается недостаточно для покрытия этой чрезмерной секреции, у человека возникает . Развивается она очень медленно, часто незаметно для больного, постепенно повреждая нервную систему. Из-за сложностей диагностики и редкости инсулиномы пациент может несколько лет безрезультатно лечиться у невролога или психиатра, пока симптомы гипогликемии не станут очевидными.

Что такое инсулинома

Помимо прочих важных функций поджелудочная железа обеспечивает наш организм гормонами, которые регулируют углеводный обмен – инсулином и глюкагоном. Инсулин отвечает за выведение сахара из крови в ткани. Он производится особым видом клеток, которые расположены в хвосте поджелудочной железы, — бета-клетками.

Инсулинома – это новообразование, состоящее из этих клеток. Она относится к гормоносекретирующим опухолям и способна самостоятельно осуществлять синтез инсулина. Поджелудочная железа вырабатывает этот гормон, когда в крови увеличивается концентрация глюкозы. Опухоль же производит его всегда, без учета физиологических потребностей. Чем больше и активнее инсулинома, тем больше инсулина она вырабатывает, а значит, сильнее снижается сахар крови.

Опухоль эта редкая, заболевает один человек из 1,25 миллионов. Чаще всего она небольшая, до 2 см, расположена в поджелудочной железе. В 1% случаев инсулинома может располагаться на стенке желудка, 12-перстной кишки, на селезенке, печени.

Опухоль диаметром всего в полсантиметра способна производить такое количество инсулина, которое вызовет падение глюкозы ниже нормы. При этом обнаружить ее довольно трудно, особенно при нетипичной локализации.

Болеют инсулиномой чаще всего взрослые трудоспособного возраста, женщины в 1,5 раза чаще.

Чаще всего инсулиномы доброкачественные (код по МКБ-10: D13.7), после превышения размера в 2,5 см только в 15 процентах новообразований начинаются признаки злокачественного процесса (код C25.4).

Почему развивается и каким образом

Причины развития инсулиномы точно неизвестны. Выдвигаются предположения о наличии наследственной предрасположенности к патологическому разрастанию клеток, о единичных сбоях в адаптационных механизмах организма, но научного подтверждения эти гипотезы еще не имеют. Точно установлена только связь инсулиномы с множественным эндокринным аденоматозом – редким генетическим заболеванием, при котором развиваются гормоносекретирующие опухоли. У 80% больных образования наблюдаются в поджелудочной железе.

Инсулиномы могут иметь любое строение, причем нередко отличаются и участки внутри одной опухоли. Этим обусловлена разная способность инсулином вырабатывать, хранить и выделять инсулин. Помимо бета-клеток опухоль может содержать другие клетки поджелудочной железы, атипичные и функционально неактивные. Половина новообразований кроме инсулина способна производить и другие гормоны – панкреатический полипептид, глюкагон, гастрин.

Считается, что менее активные инсулиномы имеют большие размеры и чаще становятся злокачественными. Возможно, это связано с менее выраженными симптомами и поздним выявлением заболевания. Частота гипогликемий и скорость нарастания симптомов напрямую связаны с активностью опухоли.

От недостатка глюкозы в крови страдает вегетативная нервная система, нарушается функционирование центральной. Периодически низкий сахар крови оказывает влияние на высшую нервную деятельность, в том числе мышление и сознание. Именно с поражением коры мозга связано зачастую неадекватное поведение больных с инсулиномой. Нарушения метаболизма приводят к повреждению стенок сосудов, из-за чего развивается отек мозга, и формируются тромбы.

Признаки и симптоматика инсулиномы

Инсулинома производит инсулин постоянно, а выталкивает его из себя с определенной периодичностью, поэтому эпизодические приступы острой гипогликемии сменяются относительным затишьем.

Также на выраженность симптоматики инсулиномы влияют:

1. Особенности питания. Любители сладкого почувствуют неполадки в организме позже, чем приверженцы белковой пищи.
2. Индивидуальная чувствительность к инсулину: некоторые люди теряют сознание при сахаре крови меньше 2,5 ммоль/л, другие такое снижение выдерживают нормально.
3. Состав гормонов, которые продуцирует опухоль. При большом количестве глюкагона симптомы появятся позже.
4. Активность опухоли. Чем больше выделяется гормона, тем ярче признаки.

Симптомы любой инсулиномы обусловлены двумя противоположными процессами:

1. Выбросом инсулина и, как следствие, острой гипогликемией.
2. Выработкой организмом в ответ на избыток инсулина его антагонистов, гормонов-противников. Это катехоламины – адреналин, допамин, норадреналин.

Чаще всего приступы наблюдаются утром натощак, после физических нагрузок или психоэмоционального напряжения, у женщин – перед менструацией.

Приступы гипогликемии быстро купируются приемом глюкозы, поэтому в первую очередь организм реагирует на снижение сахара приступом острого голода. Большинство больных несознательно увеличивают потребление сахара или конфет, начинают чаще есть. Резко возникшая патологическая тяга к сладкому без других симптомов может объясняться небольшой или малоактивной инсулиномой. В результате нарушения диеты начинает расти вес.

Небольшая часть больных ведет себя противоположно – начинают чувствовать отвращение к еде, сильно худеют, в план их лечения приходится включать коррекцию истощения.

Диагностические мероприятия

Из-за ярких неврологических признаков инсулиному нередко принимают за другие заболевания. Могут ошибочно диагностироваться эпилепсия, кровоизлияния и тромбы в мозге, вегетососудистая дистония, психозы. Грамотный врач при подозрении на инсулиному проводит несколько лабораторных исследований, а затем подтверждает предполагаемый диагноз визуальными методами.

У здоровых людей нижняя граница сахара после восьмичасового голодания составляет 4,1 ммоль/л, спустя сутки опускается до 3,3, через трое – до 3 ммоль/л, причем у женщин снижение немного больше, чем у мужчин. У больных с инсулиномой сахар падает до 3,3 уже за 10 часов, а через сутки уже развивается острая гипогликемия с выраженными симптомами.

Основываясь на этих данных, для диагностики инсулиномы проводят провокацию гипогликемии. Представляет она собой трехдневное голодание в условиях стационара, при котором разрешена только вода. Каждые 6 часов делают анализ на инсулин и глюкозу. Когда сахар опускается до 3 ммоль/л, периоды между анализами сокращают. Тест прекращается, когда сахар падает до 2,7, и появляются симптомы гипогликемии. Их купируют при помощи инъекции глюкозы. В среднем провокация заканчивается уже через 14 часов. Если пациент без последствий выдерживает 3 суток, инсулинома у него отсутствует.

Важное значение в диагностике имеет и определение проинсулина. Это предшественник инсулина, вырабатываемый бета-клетками. После выхода из них молекула проинсулина расщепляется на С-пептид и инсулин. В норме доля проинсулина в общем количестве инсулина менее 22%. При доброкачественной инсулиноме этот показатель выше 24%, злокачественной – больше 40%.

Анализ на С-пептид проводится больным с подозрением на расстройства психики. Так вычисляют случаи введения инсулина при помощи инъекций без назначения врача. Препараты инсулина С-пептид не содержат.

Диагностика местонахождения инсулиномы в поджелудочной железе производится при помощи методов визуализации, их эффективность выше 90%.

Могут использоваться:

1. Ангиография — самый результативный метод. С ее помощью обнаруживается скопление сосудов, которые обеспечивают кровоснабжение опухоли. По размерам питающей артерии и сети мелких сосудов можно судить о локализации и диаметре новообразования.
2. Эндоскопическая ультрасонография — позволяет обнаружить 93% существующих опухолей.
3. Компьютерная томография — выявляет опухоль поджелудочной железы в 50% случаев.
4. Ультразвуковые исследования — эффективны только при отсутствии лишнего веса.

Лечение

Инсулиному стараются удалить как можно раньше, сразу после диагностики. Все время до операции больной получает глюкозу в пище или внутривенно. Если опухоль злокачественная, после хирургического вмешательства необходима химиотерапия.

Хирургическое вмешательство

Чаще всего инсулинома расположена на поверхности поджелудочной железы, имеет четкие края и характерную красно-коричневую окраску, поэтому ее легко удалить без повреждения органа. Если инсулинома внутри поджелудочной железы, слишком мала, имеет нетипичную структуру, врач может не обнаружить ее во время операции, даже если локализация опухоли была установлена в ходе диагностики. В этом случае вмешательство прекращают и откладывают на некоторое время, пока опухоль не вырастет и ее можно будет удалить. В это время проводится консервативное лечение, чтобы предупредить гипогликемию и нарушения нервной деятельности.

При повторной операции вновь стремятся обнаружить инсулиному, и если это не удается, удаляют часть поджелудочной железы или печени с опухолью. Если инсулинома с метастазами, также приходится выполнять резекцию части органа, чтобы максимально уменьшить опухолевые ткани.

Консервативное лечение

Симптоматическое лечение инсулиномы в ожидании операции представляет собой диету с повышенным содержанием сахаров. Предпочтение отдается продуктам с , усвоение которых обеспечивает равномерное поступление глюкозы в кровь. Эпизоды острой гипогликемии купируют быстрыми углеводами, обычно соками с добавлением сахара. Если возникла тяжелая гипогликемия с нарушением сознания, больному вводят глюкозу внутривенно.

Если из-за состояния здоровья пациента операция откладывается или вообще невозможна, назначают фенитоин и диазоксид. Первый препарат является противоэпилептическим средством, второй применяется как сосудорасширяющее при гипертонических кризах. Объединяет эти лекарства общее побочное действие – . Используя этот недостаток во благо, можно годами держать глюкозу крови на уровне, близком к нормальному. Одновременно с диазоксидом назначают мочегонные, так как он задерживает жидкость в тканях.

Активность небольших опухолей поджелудочной железы может быть снижена при помощи верапамила и пропраналола, которые способны тормозить секрецию инсулина. Для лечения злокачественной инсулиномы применяют октреотид, он препятствует выходу гормона и значительно улучшает состояние больного.

Химиотерапия

Химиотерапия необходима, если опухоль оказалась злокачественной. Применяют стрептозоцин в комбинации с фторурацилом, к ним чувствительны 60% пациентов, у 50% наступает полная ремиссия. Курс лечения длится 5 дней, повторять их придется каждые 6 недель. Препарат оказывает токсическое действие на печень и почки, поэтому в промежутках между курсами назначают лекарства для их поддержки.

Чего ожидать от заболевания

После операции быстро снижается уровень инсулина, растет глюкоза крови. Если опухоль выявлена вовремя и удалена полностью, 96% больных выздоравливают. Наилучший исход наблюдается при терапии небольших доброкачественных опухолей. Эффективность лечения злокачественных инсулином составляет 65%. Рецидивы возникают в 10% случаев.

С небольшими изменениями в центральной нервной системе организм справляется самостоятельно, они регрессируют за несколько месяцев. Тяжелые поражения нервов, органические изменения в мозге необратимы.

Инсулинома – это доброкачественная (реже – злокачественная) опухоль поджелудочной железы, которая развивается на фоне патологического роста β-клеток, расположенных в т. н. «островках Лангерганса». Она характеризуется автономной гормональной активностью. При данной патологии в избытке продуцируется гормон инсулин, что ведет к выраженной гипогликемии.

Обратите внимание: под гипогликемией понимают низкий уровень глюкозы в крови.

Опухоль способна развиться в любом участке железы. Иногда выявляется ее экстрапанкреатическая локализация с расположением в печени, сальнике, стенке желудка и т. д. Обычно ее размеры не превышают полутора-двух сантиметров в поперечнике.

Согласно данным медицинской статистики, до 15% инсулином имеют злокачественную природу. В каждом третьем случае они дают вторичные очаги – метастазы.

Симптомы инсулиномы

При инсулиномах пациенты страдают от гиперинсулинизма и сопутствующих ему гипогликемических приступов.

В особенно тяжелых ситуациях развиваются . Пациент на фоне резкого падения может впасть в коматозное состояние.

При бесконтрольном продуцировании инсулина зачастую развивается гипогликемический синдром, представляющий собой сочетание ряда расстройств нейрогликопенического и адренергического генеза.

Причиной гипогликемии становится совершенно автономный синтез инсулина β-клетками и выбросом этого ответственного за утилизацию глюкозы гормона в системный кровоток. У здорового человека при снижении уровня сахара продуцирование инсулина приостанавливается, но в отношении клеток инсулиномы данный ограничивающий механизм не работает.

В первую очередь от гипогликемии страдает ЦНС, т. к. глюкоза – это важнейший источник энергии для мозговой деятельности. В условиях энергитического дефицита развивается нейрогликопения, проявляющаяся широким спектром неврологических и психиатрических расстройств . На фоне длительной нехватки углевода в ЦНС появляются изменения дистрофического характера (зачастую – необратимые). Дефицит глюкозы провоцирует высвобождение норадреналина, кортизола, глюкагона и СТГ (соматотропина). Эти контринсулярные гормоны в свою очередь определяют адренергические клинические проявления патологии.

Для инсулиномы характерно чередование латентных фаз, гипогликемических приступов и периодов реактивной (ответной) гиперадреналинемии . В период временного стихания (сравнительного благополучия) признаками гормонально активной опухоли поджелудочной железы являются только ненормально высокий аппетит (организм старается восполнить нехватку энергетических субстратов). На его фоне не исключено .

Острый гипогликемический приступ – это прямое следствие сбоя адаптационных механизмов ЦНС в сочетании с несостоятельностью контринсулярных гормональных факторов.

Важно: патологическое состояние развивается на голодный желудок. На пике приступа уровень глюкозы крови падает до критических цифр (≤ 2,5 ммоль/л).

Нейрогликопенические симптомы:

• интенсивные (цефалгия);
• нарушение координации движений;
• слабость мышц;
• нарушения сознания;
• психомоторное возбуждение (гиперкинезия, агрессия, галлюцинации, эйфория).

Характерные признаки реактивной гиперадреналинемии:

• обильный холодный пот;
• (дрожание конечностей);
• острое чувство голода;
• учащенный пульс ();
• нарушения чувствительности (парестезии);
• ощущение страха.

Важно: острая гипогликемия снимается в/в введением 5% -ра глюкозы. После нормализации состояния в памяти больного не сохраняется информация о приступе.

На фоне резкого падения уровня глюкозы нарушается питание миокарда, что может стать причиной его , и, как следствие, . При частых эпизодах у мужчин возможно появление .

В период между приступами отмечаются:

Для злокачественных инсулином характерны такие дополнительные клинические проявления, как боли в абдоминальной области, резкое снижение массы тела (), парезы и частая .

Диагностика инсулиномы

Обратите внимание: наиболее часто инсулиномы диагностируются у пациентов зрелого и пожилого возраста (40-60 лет), а у детей выявляются только в редких случаях (не более 5%).

Поскольку инсулиномам свойственны небольшие размеры, физикальный осмотр не имеет особого значения.

Для постановки диагноза требуется проведение функциональных проб. Особенно большое значение имеет оценка содержания в крови глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида.

У пациентов с инсулиномой т. н. «голодовая проба» вызывает специфическую для данной опухолевой патологии триаду Уиппла:

• яркое проявление нервно-психической симптоматики;
• снижение уровня сахара до значений ≤ 2,78 ммоль/л;
• купирование клинических проявлений глюкозой.

Инъекция инсулина приводит к значительному росту уровня С-пептида.

Если «провокационные пробы» положительные, прибегают к аппаратной диагностике для уточнения локализации, размеров и характера новообразования.

Из инструментальных методов наиболее достоверными считаются селективная ангиография и эхография (). Применяются также железы и (визуализация с предварительным введением радиоактивных изотопов). Нередко приходится прибегать к , в ходе которой проводится биопсия. Образец ткани отправляется в лабораторию для цитологического и ; он дает возможность подтвердить или исключить злокачественность инсулиномы.

В ходе неврологического обследования выявляются:

• нистагм (непроизвольные колебания глазного яблока);
• ассиметрия сухожильных рефлексов;
• вертикальный парез взора;
• ослабление брюшных рефлексов.

Неспецифичность и разнообразие симптоматики инсулиномы требует проведения дифференциальной диагностики с , опухолями ЦНС, острым , галактоземией, медикаментозной гипогликемией, гипофизарной недостаточностью и злокачественными опухолями надпочечников.

Методы лечения инсулиномы и прогноз

Консервативные методы лечения инсулиномы малоэффективны. При верификации диагноза обычно проводится хирургическое вмешательство.

Возможные виды операций:

• энуклеация опухоли (наиболее щадящий метод);
• резекция части железы;
• тотальная панкреатотомия (полное удаление пораженного органа);
• панкреатодуоденальная резекция.

Выбор методики зависит от характера опухоли (доброкачественная или злокачественная), ее локализации и размеров, а также от динамики патологического процесса.

Эффективность операции определяется непосредственно в ходе вмешательства путем динамической оценки уровня глюкозы в крови.

К числу возможных послеоперационных осложнений относятся:

• воспаление поджелудочной железы;
• некротические изменения органа;
• свищи;
• абсцессы различной локализации;
• воспаление брюшины ().

После операции погибает более 5% больных.

Если в ходе обследования инсулинома признана неоперабельной, прибегают к медикаментозной терапии, целью которой является профилактика и ликвидация гипогликемии. По показаниям пациенту назначаются гормональные препараты – глюкокортикоиды, адреналин или норадреналин.

Если выявлен злокачественный характер опухоли, требуется .

Основные химиотерапевтические средства, показанные при инсулиноме:

• 5-фторурацил;
• Стрептозотоцин;
• Доксорубицин.

Добиться полного клинического выздоровления удается при ранней диагностике и своевременно проведенной операции. Положительных результатов удается достичь почти у 80% пациентов. Примерно в 3% случаев инсулинома рецидивирует.

После удаления опухоли чаще всего сохраняются энцефалопатия и признаки снижения интеллекта. У многих пациентов это приводит к утрате профессиональных навыков и изменению социального статуса. Однако, если операция сделана своевременно, возможен регресс патологических изменений со стороны нервной системы.

При злокачественном характере опухоли прогноз наименее благоприятный – двухлетняя выживаемость составляет не более 60%.

Все пациенты, у которых была диагностирована данная опухоль, должны находиться на диспансерном учете у невролога и эндокринолога.

Плисов Владимир, медицинский обозреватель

Инсулинома поджелудочного органа является опухолью, секретирующая большие количества инсулина, что приводит к развитию гипогликемии у больных. Гипогликемия в свою очередь предусмотрена пониженным уровнем глюкозы крови. Зачастую патология развивается у людей в возрасте 25-55 лет, и в основном опухоль – это доброкачественное новообразование. Редко инсулинома является одним из признаков множественного эндокринного аденоматоза. Ее размеры достигают 2 см. Опухоль локализуется в любой зоне поджелудочного органа. Чтобы понимать при каком состоянии возникает инсулинома поджелудочной железы, симптомы развития патологии следует знать.

Возникновение инсулиномы ведет к выработке повышенного количества инсулина. Медики отмечают поджелудочной доброкачественного и злокачественного характера, которая обладает самостоятельной гормональной действенностью. Зачастую опухоль поджелудочной железы представлена мелкими островными вкраплениями. Ее влияние ведет к стремительному росту производительности избыточного инсулина, а это угрожает пациенту появлением признаков гипогликемического состояния.

Симптомы новообразования появляются от влияния ряда факторов.

1. Объема производимого инсулина.
2. Степени образования.
3. Величины.
4. Особенности организма.

К базовым показателям, которые характерны для инсулиномы железы поджелудочной относят:

• часто повторяющиеся приступы гипогликемии — спустя 3 часа после еды;
• насыщенность глюкозы, присутствующей в сыворотке крови – 50 мг;
• устранение симптомов болезни путем приема сахара.

Если приступы гипогликемии возникают постоянно, это ведет к изменению работы нервной системы. Так между приступами развиваются у человека признаки:

• нервно психического проявления;
• апатия;
• миалгия;
• понижение памяти, умственных способностей.

Большинство отклонений остаются после хирургического удаления инсулиномы железы поджелудочной, что провоцирует развитие потери профессионализма и достигнутого статуса в обществе.

У мужчин болезнь развивается постоянно, это приводит к импотенции.

Когда развивается инсулинома поджелудочной железы, симптомы условно разделяют:

• на острые состояния;
• признаки вне вспышки.

Гипогликемия при инсулиноме, протекающая в острой фазе, появляется по причине контринсулярных признаков и изменений механизмов ЦНС. Зачастую приступ появляется на голодный желудок, либо после продолжительных разрывах между едой.

1. Резко наступает сильная головная боль.
2. Нарушена координация в момент передвижения.
3. Снижается острота зрения.
4. Возникают галлюцинации.
5. Тревога.
6. Чередуется страх и агрессия.
7. Дрожь в конечностях.
8. Учащенное биение сердца.

Присутствие признаков у больных инсулиномой железы поджелудочной вне обострения, выявить тяжело. Симптомы стихают либо вовсе отсутствуют.

1. Увеличивается аппетит, полный отказ от еды.
2. Парализация.
3. Боль, дискомфорт при перемещении глазными яблоками.
4. Изменение памяти.
5. Повреждение нерва на лице.
6. Понижение умственной активности.

Диагностика заболевания

Инсулиному железы поджелудочной диагностировать достаточно трудно. При первоначальных проявлениях пациента помещают на стационарное лечение. Впервые 1-2 дня пациенту под присмотром медиков.

Для диагностики заболевания применяют такие методы:

• анализирование крови — для выявления показателя инсулина и сахара крови;
• , – благодаря данным определяется точное размещение образования;
• лапароскопия, лапаротомия.

Лечение заболевания

После того, как выявлены причины, учтены симптомы, лечение после постановки диагноза будет заключаться в проведении хирургической операции. Объем предстоящей процедуры будет обусловлен локализацией и размерами образования железы. Иссечение опухоли может быть проведено разными способами.

Также проводят консервативную терапию, которая предусматривает:

• употребление лекарственных средств, которые повышают коэффициент гликемии;
• введение внутрь вены глюкозы;
• процедура химиотерапии.

Главной составляющей симптоматической терапии является е, которое заключается в приеме повышенного содержания сахара, количества медленных углеводов.

Прогноз болезни

После оперативного вмешательства происходит снижение уровня сахара, глюкоза в крови поднимается.

Когда опухоль поджелудочной обнаруживается и иссекается вовремя, то 96% пациентов поправляются.

Результат наблюдается при лечении незначительных образований доброкачественного течения. При злокачественном заболевании действенность терапии лишь в 65% случаях. Возникновение рецидивов фиксируется у 10% больных.

Если при сахарном диабете 2 типа квалифицированно не поддерживать организм, это приводит к различному роду осложнениям. Чем опасно в данной ситуации такое заболевание – гипогликемия, нефропатия, трофические язвы, кетоацидоз. Осложнения вызывают смерть у 2 млн человек в год.

При наличии гипогликемической системы, стоит учитывать, что симптомы и лечение больных отличаются, поэтому не стоит заниматься самолечением, а обращаться к врачу.

Инсулинома – гормонально-активная островковая опухоль поджелудочной железы, продуцирующая повышенное количество инсулина. Диагностируется заболевание чаще у женщин среднего и пожилого возраста. Инсулиномы в 70% случаев являются доброкачественными опухолями небольших (менее 6 см) размеров. Остальные 30% новообразований относится к злокачественным структурам.

Новообразование является активной гормонопродуцирующей опухолью секреторно-пищеварительного органа, продуцирующей чрезмерное количество инсулина. Этот процесс считается очень опасным для человека, так как повышение в крови уровня инсулина провоцирует повышенный расход глюкозы, а её недостаток приводит к развитию гипогликемии, сопровождающейся серьёзными нарушениями здоровья. Кроме этого инсулинома поджелудочной железы при отсутствии адекватной терапии способна к активному озлокачествлению.

У этой разновидности опухоли специалисты отмечают несколько морфологических особенностей, помогающих в её выявлении:

• новообразование имеет вид плотного узла, находящегося в капсуле, что затрудняет выявление его или злокачественности;
• цвет опухоли варьируется от светло-розового до бурого;
• размеры опухолевой структуры не превышают 5 см.

Продуцирующее повышенное количество инсулина новообразование может появиться в любом отделе железы, но чаще всего его обнаруживают в теле поджелудочной железе. О том, что произошла малигнизация клеток поджелудочной и начала развиваться , будет свидетельствовать появление гормонально активных метастазов в лимфатических узлах, лёгких, узлах, печени.

Классификация инсулином

Для выбора лечебной тактики необходимо точное определение характера новообразования.

Для этой цели в клинической практике применятся классификация недуга:

• В первую очередь опухоль инсулинома подразделяется по степени злокачественности. В 90% случаев у пациентов диагностируют доброкачественное новообразование, а остальные 10% приходятся на .
• По степени распространения в паренхиме органа аномальные структуры могут быть солитарными (единичными) и множественными. Первые всегда имеют крупные размеры и не склонны к озлокачествлению, а вторые представляют собой собранные в грозди маленькие плотные узелки, начинающие рано малигнизировать.
• В зависимости от того, в какой именно части повреждена поджелудочная железа, выделяется инсулинома головки, хвоста и тела. Для каждого типа новообразования подходит определённый вид лечебной тактики, способной остановить или полностью ликвидировать патологический процесс.

Гипогликемии при инсулиноме

Это патологическое состояние, всегда сопровождающее инсулинсекретирующую , возникает на фоне резкого снижения в крови уровня глюкозы. В организме здорового человека при снижении в крови уровня глюкозы падает и продуцирование инсулина, необходимого для её переработки. Если же инсулинсекретирующие клетки повреждены опухолью, естественный процесс нарушается, и при уменьшении сахара в крови секреция инсулина не прекращается.

Развитие гипогликемии при инсулиноме имеет непосредственную связь с этим патологическим явлением, то есть к опасному состоянию приводит чрезмерное и бесконтрольное продуцирование повреждёнными опухолевыми структурами инсулина, когда в нём отсутствует. Приступ гипогликемии наступает в тот момент, когда гормоносекретирующая опухоль выбрасывает в кровь новую порцию инсулина.

Определить наступление опасного состояния можно по появлению следующих признаков:

• чувство сильного голода;
• тахикардия и дрожь всего тела;
• необъяснимые растерянность и страх;
• речевые, зрительные и поведенческие нарушения;
• выделение большого количества холодного липкого пота (испарина на лбу).

В тяжёлых случаях инсулинома поджелудочной, сопровождаемая гипогликемией, может вызвать у человека появление судорог и кому.

Причины возникновения инсулиномы

Достоверной причины, провоцирующей появление гормонсекретирующей опухоли, специалисты назвать не могут, однако, по мнению большинства онкологов, основным предрасполагающим к её развитию фактором является гормональная зависимость. Инсулинома приводит к разрушению в пищеварительном органе бета-клетки, вследствие чего становится ярко выраженным недостаток определённых веществ. Возникновение такого дефицита и запускает процесс мутации клеток.

Среди большого количества факторов риска специалисты отмечают следующие причины инсулиномы, являющиеся основными:

• нарушения в функционировании эндокринной системы, связанные со сбоями в работе надпочечников и гипофиза;
• острая форма язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;
• механические или химические повреждения железы;
• хронические болезни пищеварительного тракта;
• воздействие на организм токсических веществ;
• (сильное истощение);
• нарушения рациона питания.

Симптомы и проявление инсулиномы

Симптомы и проявление болезни

Проявление признаков неприятного патологического состояния имеет прямую зависимость от уровня гормональной активности опухоли. Заболевание может протекать скрытно, не выявляя негативной симптоматики, или иметь ярко выраженные проявления. Больные инсулиномой испытывают постоянное чувство голода, что провоцирует их на употребление в больших количествах углеводов (конфет, шоколада). Эти сладости им рекомендуется носить с собой постоянно, чтобы своевременно остановить наступление приступа.

Специфическими считаются следующие признаки инсулиномы:

• плохое самочувствие, выражаемое в слабости и постоянной беспричинной усталости;
• повышенное выделение холодного липкого пота;
• тремор (дрожжание) конечностей;
• бледность кожных покровов;
• тахикардия.

Дополняются эти симптомы инсулиномы признаками поражения левого полушария мозга: замедляются мыслительные процессы, снижается внимание, часто возникают провалы в памяти. В тяжёлых случаях отмечается возникновение амнезии и расстройство психики.

Диагностика инсулиномы

Любое специфическое проявление инсулиномы является бесспорным поводом для обращения к специалисту. Для выявления истинной причины, спровоцировавшей развитие тяжёлого состояния, врач в первую очередь составляет анамнез болезни. Для этого он выясняет степень влияния наследственного фактора (наличие у кровных родственников патологий поджелудочной железы) и определяет по клиническим признакам начало опухолевого процесса. Далее пациентам назначается лабораторная диагностика инсулиномы, которая заключается в проведении пробы с голоданием: у больного человека намеренно провоцируют возникновение приступа гипогликемии и определяют возможность снятия его посредством внутривенного введения или перорального приёма глюкозы.

Дальнейшая диагностика инсулиномы заключается в проведении инструментальных исследований:

• Ультразвуковая визуализация. Если развивается инсулинома, узи может показать размеры и локализацию новообразования.
• Селективная аниография с контрастным веществом. Данный метод применяется для оценки кровотока, питающего опухоль.

Наиболее точная диагностическая методика, позволяющая выявить любые разновидности и формы опухолевой структуры, а также её характер и локализацию на самых ранних этапах развития. Инсулинома на мрт выглядит как гипо- или гиперинтенсивный очаг.

Проведение полного диагностического исследования позволяет специалистам поставить точный диагноз с учётом всех особенностей, характерных для развивающейся панкреатической гормонсекретирующей опухоли и подобрать наиболее адекватный в конкретном случае протокол лечения.

Иногда патологический процесс возникает не только в инсулинпродуцирующих клетках, но и в клеточных структурах, вырабатывающих другие виды гормонов. В этом случае диагноз ставится по названию обоих заболеваний, например при повышенной выработке инсулина и гастрина в истории болезни пациента появляется запись: инсулинома. В этом случае лечебные мероприятия будут направлены на ликвидацию обоих опухолей.

Лечение инсулиномы

В основном инсулиному поджелудочной железы устраняют оперативным путём.

Хирургическое лечение инсулиномы может быть проведено следующими способами:

• Энуклеация (выщелучивание) опухоли с поверхности железы. Самое безопасное оперативное лечение инсулиномы, проводимое с помощью малоинвазивной лапароскопии.
• Дистальная панкреатэктомия. Удаление тела или хвоста пищеварительного органа с локализованной на нём опухолевой структурой.
• Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция). Данная разновидность оперативного вмешательства предусматривает удаление инсулиномы с головки железы.

Не стоит пренебрегать и профилактическими мероприятиями, способными уберечь поджелудочную железу от повреждений:

• полностью отказаться от пагубных привычек – злоупотребления спиртными напитками и никотиновой зависимости;
• своевременно лечить все воспалительные заболевания пищеварительных органов;
• придерживаться правильно распланированного режима дня и сбалансированного питания.

Информативное видео

Диагностика заключается в проведении теста с 48- или 72-часовым голоданием с измерением уровня глюкозы и инсулина и последующим проведением эндоскопического УЗИ. Лечение - хирургическое (если возможно).

Среди всех случаев инсулиномы 80% имеют одиночный узел и при их выявлении можно достичь излечения. 10% инсулином злокачественные. Инсулиномы развиваются с частотой 1/250 000. Инсулиномы при МЭН I типа чаще бывают множественными.

Скрытое введение экзогенного инсулина может провоцировать эпизоды гипогликемии, напоминая картину инсулиномы.

Распространенность инсулиномы поджелудочной железы

Общая частота инсулином невелика - 1-2 случая на 1 млн населения в год, но они составляют почти 80% всех известных гормональноактивных новообразований ПЖ. Они могут быть как одиночными (обычно спорадические формы), так и множественными (чаще наследственно обусловлены), что создает диагностические сложности до операции. Инсулиномы локализуются в ПЖ, но в 1-2% случаев могут развиться из эктопированной ткани и иметь внепанкреагическую локализацию.

Инсулинома является нередкой составной структурой синдрома МЭН I типа, который включает в себя также гормонально активные опухоли околощитовидных желез, аденогипофиза и опухоли коры надпочечника (чаще гормонально неактивные).

У большинства больных инсулинома бывает доброкачественной, у 10-20% имеет признаки злокачественного роста. Инсулиномы диаметром более 2-3 см часто злокачественны.

Классификация инсулиномы поджелудочной железы

В МКБ-10 инсулиноме соответствуют следующие рубрики.

• С25.4 Злокачественное новообразование островковых клеток ПЖ.
• D13.7 Доброкачественное новообразование островковых клеток ПЖ.

Инсулинома является наиболее частой причиной синдрома органического гиперинсулинизма, для которого характерны тяжелые ГС, преимущественно в ночные часы и натощак, т.е. после достаточно длительного голодания. Гиперинсулинизм - это эндогенная гиперпродукция инсулина, которая приводит к повышению его концентрации в крови (гиперинсулинемии) с высокой вероятностью развития симптомокомплекса гипогликемии. Органический гиперинсулинизм формируется на основе морфологических структур, вырабатывающих в большом количестве инсулин. Помимо инсулиномы, более редкими причинами органического гиперинсулинизма являются аденоматоз и гиперплазия островково-клеточных элементов - незидиобластоз.

Исходя из практических целей выделяют функциональную форму гиперинсулинизма, в большинстве случаев характеризующуюся более доброкачественным течением и прогнозом (табл. 3.21).

Причины и патогенез инсулиномы поджелудочной железы

В условиях гиперинсулинемии повышается образование и фиксация гликогена в печени и мышцах. Недостаточное снабжение головного мозга основным энергетическим субстратом первоначально сопровождается функциональными неврологическими нарушениями, а затем - необратимыми морфологическими изменениями ЦНС с развитием цереброастении и снижением интеллекта.

При отсутствии своевременного приема пищи развиваются приступы гипогликемии различной степени тяжести, проявляющиеся адренергическими и холинергическими симптомами и симптомами нейрогликопении. Результатом длительного тяжелого энергетического дефицита клеток коры головного мозга являются их отек и развитие гипогликемической комы.

Основные причины функционального гиперинсулинизма у взрослых

Причины	Механизмы гиперинсулинемии
Состояния после хирургических вмешательств на желудке, демпинг-синдром	Нарушение физиологии (ускорение) пассажа пищи по ЖКТ, повышение выработки ГПП-1 - эндогенного стимулятора секреции инсулина
Начальные стадии СД	Выраженная компенсаторная гиперинсулинемия, обусловленная инсулинорезистентностью
Гипогликемия, стимулируемая глюкозой	Аномалии пристеночного пищеварения с высокой скоростью всасывания пищевых субстратов, не соответствующей нормально протекающему процессу секреции инсулина. Снижение чувствительности Р-клеток к глюкозе с запаздыванием и последующим неадекватным компенсаторным усилением инсулиновой секреции
Вегетативная дисфункция	Повышение тонуса вагуса и функционально обусловленная гипермоторика ЖКТ с ускоренным пассажем пищи
Аутоиммунная гипогликемия	Накопление в больших концентрациях комплексов инсулин-антитела к инсулину и периодическое высвобождение из них свободного инсулина
Передозировка препаратов - стимуляторов секреции инсулина (ПСМ, глиниды)	Непосредственная стимуляция секреции Р-клетками ПЖ
Хроническая почечная недостаточность	Понижение образования инсулиназы в почках и деградации эндогенного инсулина

Симптомы и признаки инсулиномы поджелудочной железы

Гипогликемия при инсулиноме развивается натощак. Симптомы могут быть стертыми и подчас имитируют различные психиафические и неврологические расстройств. Часто проявляются симптомы повышенной симпатической активности (общая слабость, дрожь, сердцебиение, потливость, голод, повышенная возбудимость).

Отсутствие специфических симптомов служит одной из главных причин поздней диагностики инсулиномы. При этом анамнез болезни может исчисляться годами. Из многообразия клинических проявлений особенно выделяются психоневрологические симптомы - эпизоды дезориентации, речевых и двигательных нарушений, странное поведение, снижение умственной трудоспособности и памяти, потеря профессиональных навыков, амнезия и др. Подавляющее большинство других симптомов (в том числе кардиоваскулярные и гастроинтестинальные) являются проявлением остро развившейся нейрогликопении и вегетативной реакции.

Часто больные просыпаются с трудом, длительное время дезориентированы, односложно отвечают на простейшие вопросы или просто не вступают в контакт с окружающими. Обращает на себя внимание спутанность или невнятность речи, однотипные повторяющиеся слова и фразы, ненужные однообразные движения. Больного могут беспокоить головная боль и головокружение, парестезии губ, диплопия, потливость, ощущение внутренней дрожи или озноб. Возможны эпизоды психомоторного возбуждения и эпилептиформные припадки. Могут иметь место такие симптомы, как чувство голода и пустоты в желудке, связанные с реакцией гастроэнтеральной системы.

По мере углубления патологического процесса появляются оглушенность, тремор рук, мышечные подергивания, судороги, может развиться кома. Вследствие ретроградной амнезии о характере приступа больные, как правило, рассказать не могут.

Из-за необходимости частого употребления пищи больные нередко страдают ожирением.

С увеличением длительности заболевания состояние больных в межприступный период значительно меняется в связи с нарушениями высших корковых функций ЦНС: развиваются изменения интеллектуальной и поведенческой сфер, ухудшается память, снижается умственная трудоспособность, постепенно утрачиваются профессиональные навыки, могут развиться негативизм и агрессия, что связано с характерологическими особенностями человека.

Диагностика инсулиномы поджелудочной железы

• Содержание инсулина.
• В ряде случаев - содержание С-пептида и проинсулина.
• Эндоскопическое УЗИ.

При развитии симптомов необходимо оценить уровень глюкозы в сыворотке крови. При наличии гипогликемии, необходимо оценить уровень инсулинав одновременно взятом образце крови. Гиперинсулинемия > 6 мк ЕД/мл указывает на наличие инсулин-опосредованной гипогликеми.

Инсулин секретируется в форме проинсулина, состоящего из α-цепи и β-цепи, соединенной С-пептидом. Т.к. инсулин промышленного изготовления содержит только β-цепь, тайное введение препаратов инсулина можно обнаружить путем измерения уровня С-пептида и проинсулина. При тайном применении препаратов инсулина уровень этих показателей в норме или снижен.

Так как у многих пациентов на момент обследования симптомы отсутствуют (и следовательно, нет гипогликемии), для подтверждения диагноза показана госпитализация для проведения пробы с голоданием в течение 48-72 ч. Почти у всех больных с инсулиномой (98%) в течение 48-часового голодания развиваются клинические проявления; у 70-80% - в течение ближайших 24 ч. Роль гипогликемии в возникновении симптомов подтверждается триадой Уиппла:

1. симптомы появляются натощак;
2. симптомы появляются при гипогликемии;
3. употребление углеводов приводит к уменьшению симптомов.

Если компоненты триады Уиппла не наблюдаются после периода голодания, и уровень глюкозы в плазме после периода ночного голодания составляет > 50 мг/дл, можно провести тест подавления выработки С-пептида. При инфузии инсулина у больных с инсулиномой не отмечается снижения содержания С-пептида до нормального уровня.

Эндоскопическое УЗИ обладает чувствительностью > 90% в выявлении опухолевого очага. С этой целью также проводится ПЭТ. КТ не обладает доказанной информативностью; в проведении артериографии или селективной катетеризации воротной и селезеночной вен, как правило, необходимости не возникает.

Несмотря на яркую клиническую картину, при органическом гиперинсулинизме нередко устанавливаются такие диагнозы, как нарушение мозгового кровообращения, диэнцефальный синдром, эпилепсия, алкогольное опьянение.

При концентрации глюкозы в крови натощак более 3,8 ммоль/л и отсутствии убедительных данных за ГС в анамнезе диагноз инсулиномы можно исключить. При гликемии натощак 2,8-3,8 ммоль/л, а также более 3,8 ммоль/л в сочетании с гипогликемиями в анамнезе проводят пробу с голоданием, которая является методом провокации триады Уиппла. Проба считается положительной при появлении лабораторных изменений и клинических симптомов гипогликемии, которые купируют внутривенным введением раствора глюкозы. У большинства больных триада Уиппла провоцируется уже через несколько часов от начала пробы. При органическом гиперинсулинизме уровни инсулина и С-пептида стабильно повышены и не снижаются на фоне голодания в отличие от здоровых лиц и пациентов с функциональным гиперинсулинизмом.

При положительной пробе с голоданием проводят топическую диагностику опухоли с использованием УЗИ (в том числе эндоскопическое УЗИ ЖКТ с визуализацией ПЖ), МРТ, КТ, селективной ангиографии, чрескожной чреспеченочной катетеризации ветвей воротной вены, панкреатикоскопии с биопсией.

До 90% инсулином имеют соматостатиновые рецепторы. Сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов с использованием радиоактивного синтетического препарата соматостатина - пентетреотид позволяет осуществлять топическую диагностику опухолей и их метастазов, а также послеоперационный контроль за радикальностью хирургического лечения.

Важным диагностическим методом является интраоперационная ревизия ПЖ и печени, позволяющая обнаружить новообразование и метастазы, которые до операции выявить не удалось.

Дифференциальная диагностика

Если после лабораторного подтверждения органического гиперинсулинизма визуализировать инсулиному не удалось, проводят чрескожную или лапароскопическую диагностическую пункционную биопсию ПЖ. Последующее морфологическое исследование позволяет установить другие причины органического гиперинсулинизма - незидиобластоз, микроаденоматоз ПЖ. В ходе дифференциальной диагностики следует исключить ряд заболеваний и состояний, сопровождающихся развитием гипогликемий: голодание; тяжелые нарушения функции печени, почек, сепсис (вследствие уменьшения глюконеогенеза или снижения метаболизма эндогенного инсулина); крупные мезенхимальные опухоли, утилизирующие глюкозу; недостаточность коры надпочечников и тяжелый гипотиреоз; введение избыточного количества инсулина при лечении СД, прием значительных количеств алкоголя и больших дозировок некоторых лекарственных средств; врожденные нарушения метаболизма глюкозы (дефекты ферментов глюконеогенеза); образование антител к инсулину.

Лечение инсулиномы поджелудочной железы

• Резекция образования.
• Диазоксид и иногда октреотид для коррекции гипогликемии.

Частота полного излечения при хирургическом лечении достигает 90%. Одиночная инсулинома небольших размеров на поверхности или неглубоко от поверхности поджелудочной железы, как правило, может быть удалена путем энуклеации. При одиночной аденоме больших размеров или глубоко расположенной, при множественных образованиях тела и/или хвоста, либо если инсулиному не удается обнаружить (это редкий случай), проводится дистальная субтотальная панкреатэктомия. Менеее чем в 1% случаев инсулинома имеет эктопическое расположение в околопанкреатических тканях - в стенке двенадцатиперстной кишки, перидуоденальной области и может быть выявлена только при тщательной хирургической ревизии. Панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла) проводится при резектабельных злокачественных инсулиномах проксимальной части поджелудочной железы. Тотальная панкреатэктомия проводится в случаях, когда предшествующая субтотальная панкреатэктомия не оказала эффекта.

При длительно сохраняющейся гипогликемии можно назначить диазоксид в комбинации с натрийуретиком. Аналог соматостатина октреотид оказывает вариабельный эффект, к его назначению можно прибегнуть у пациентов с длительно сохраняющейся гипогликемией, не отвечающей на лечение диазоксидом. На фоне применения октреотида может возникать необходимость дополнительного приема препаратов панкреатина, т.к. происходит подавление панкреатической секреции. К другим препаратам, обладающим умеренным и вариабельным подавляющим действием на секрециюинсулина, относятся верапамил, дилтиазем и фенитоин.

Если симптоматика не поддается контролю, можно предпринять пробную химиотерапию, однако ее эффективность ограничена. При назначении стрептозоцина вероятность достижения эффекта составляет 30-40%, в комбинации с 5-фторурацилом - 60% (длительность ремиссии до 2 лет). Другие средства лечения - доксорубицин, хлорозотоцин, интерферон.

Наиболее радикальный и оптимальный метод лечения - хирургический путь энуклеации опухоли или парциальной резекции ПЖ. При злокачественной инсулиноме резекция ПЖ сочетается с лимфодиссекцией и удалением видимых регионарных метастазов (чаще в печени).

При невозможности удаления опухоли и при неэффективности оперативного лечения проводится симптоматическая терапия, направленная на профилактику (частый дробный прием углеводистой пищи, диазоксид) и купирование ГС (внутривенное введение глюкозы или глюкагона).

Если при обследовании были получены положительные результаты сканирования с октреотидом, то назначают синтетические аналоги соматостатина - октреотид и его формы пролонгированного действия [октреотид (октреотид-депо), ланреотид], которые обладают антипролиферативной активностью и угнетают не только секрецию гормона роста, но и инсулина, серотонина, гастрина, глюкагона, секретина, мотилина, вазоинтестинального полипептида, панкреатического полипептида.

При подтверждении злокачественного характера инсулиномы показана химиотерапия стрептозотоцином, действие которого заключается в избирательном разрушении Р-клеток ПЖ.

Диспансерное наблюдение

Наблюдение пациентов осуществляют эндокринолог и хирург, при необходимости совместно с онкологом. После оперативного лечения ежегодно проводится гормональное обследование, УЗИ печени, при наличии показаний - КРТ и МРТ органов брюшной полости для исключения рецидива и метастазирования.

Профилактика инсулиномы поджелудочной железы

Необходима профилактика ГС, которая осуществляется путем индивидуально более частого приема углеводистой пищи.

Прогноз инсулиномы поджелудочной железы

При своевременном радикальном лечении доброкачественной инсулиномы прогноз благоприятный.