Холодовая травма. Холодовая травма – виды, степени, стадии отморожений в медицинской классификации

Важно представлять себе процесс обморожения, что бы грамотно оказать помощь. Замерзают прежде всего периферические участки. Промерзание постепенно распространяется вглубь и охватывает все ткани, скажем, конечности. Грубая ошибка состоит в неправильном отогревании обморожений. Если конечность сразу поместить в тепло, то и отогревание идет по тому же направлению, как и обморожение, т.е. отогреваются прежде всего поверхностные участки. При этом, отогретый участок, оставаясь пока живым, лишается кровоснабжения, так как сосуды в более глубоких участках остаются в замерзшем состоянии и не могут обеспечить кровью оттаявшие участки. А восстановившийся обмен вещество в результате отогревания требует кровоснабжения. Последнее - невозможно и отогретый участок гибнет. В связи с этим помните: первая помощь при обморожениях конечностей - наложение термоизолирующих повязок (вата, марля, теплые укутывания в шерстяной платок и т.п.), но не с целью согревания, а с целью термоизоляции. Отогревание конечности следует производить изнутри: горячий чай, алкоголь в умеренных дозах, внутривенное капельное введение подогретых до температуры тела растворов.

1. Что такое обморожение

Обморожение представляет собой повреждение какой-либо части тела (вплоть до омертвения) под воздействием низких температур. Чаще всего обморожения возникают в холодное зимнее время при температуре окружающей среды ниже 10-20 градусов. Но и при плюсовых температурах возможны обморожения конесностей, особенно, при высокой влажности и сильном ветре.

К обморожению на морозе приводят тесная и влажная одежда и обувь, физическое переутомление, голод, вынужденное длительное неподвижное и неудобное положение, предшествующая холодовая травма, ослабление организма в результате перенесённых заболеваний, потливость ног, хронические заболевания сосудов нижних конечностей и сердечно-сосудистой системы, тяжёлые механические повреждения с кровопотерей, курение и пр.

Статистика свидетельствует, что почти все тяжёлые обморожения, приведшие к ампутации конечностей, произошли в состоянии сильного алкогольного опьянения.

2. Степени обморожения

Обморожение I степени (наиболее лёгкое) обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Поражённый участок
кожи бледный, после согревания покрасневший, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок, развивается отёк. Омертвения кожи не возникает. К концу недели после обморожения иногда наблюдается незначительное шелушение кожи. Полное выздоровление наступает к 5 - 7 дню после обморожения. Первые признаки такого обморожения – чувство жжения, покалывания с последующим онемением поражённого участка. Затем появляются кожный зуд и боли, которые могут быть и незначительными, и резко выраженными.

Обморожение II степени возникает при более продолжительном воздействии холода. В начальном периоде имеется побледнение, похолодание, утрата чувствительности, но эти явления наблюдаются при всех степенях обморожения. Поэтому наиболее характерный признак – образование в первые дни после травмы пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Полное восстановление целостности кожного покрова происходит в течение 1 – 2 недель, грануляции и рубцы не образуются. Это обусловлено тем, что при этой степени кожа погибает не на всю толщину. Элементы здоровой кожи остаются в волосяных луковицах, что сохранет способность кожи к регенерации, т. е к полному восстановлению. При обморожении II степени после согревания боли интенсивнее и продолжительнее, чем при обморожении I степени, беспокоят кожный зуд, жжение.

При обморожении III степени продолжительность периода холодового воздействия и снижения температуры в тканях увеличивается. Образующиеся в начальном периоде пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительное к раздражениям. Происходит гибель всех элементов кожи с развитием в исходе обморожения грануляций и рубцов. Кожа при этом полностью теряет способность к восстановлению и рана заживает грубым рубцом. Сошедшие ногти вновь не отрастают или вырастают деформированными. Отторжение отмерших тканей заканчивается на 2 - 3-й неделе, после чего наступает рубцевание, которое продолжается до 1 месяца. Интенсивность и продолжительность болевых ощущений более выражена, чем при обморожении II степени.

Обморожение IV степени возникает при длительном воздействии холода, снижение температуры в тканях при нём наибольшее. Оно нередко сочетается с обморожением III и даже II степени. Омертвевают все слои мягких тканей, нередко поражаются кости и суставы.

Повреждённый участок конечности резко синюшный, иногда с мраморной расцветкой. Отёк развивается сразу после согревания и быстро увеличивается. Температура кожи значительно ниже, чем на окружающих участок обморожения тканях. Пузыри развиваются в менее обмороженных участках, где имеется обморожение III – II степени.

Отсутствие пузырей при развившемся значительно отёке, утрата чувствительности свидетельствуют об обморожении IV степени.

В условиях длительного пребывания при низкой температуре воздуха возможны не только местные поражения, но и общее охлаждение организма. Под общим охлаждением организма следует понимать состояние, возникающее при понижении температуры тела ниже 34 градусов.

Наступлению общего охлаждения способствуют те же факторы, что и при обморожении: высокая влажность воздуха, отсыревшая одежда, сильный ветер, физическое переутомление, психическая травма, перенесённые заболевания и травмы.

3. Степени общего охлаждения: лёгкая, средняя и тяжёлая.

Лёгкая степень: температура тела 32-34 градуса. Кожные покровы бледные или умеренно синюшные, появляются «гусиная кожа», озноб, затруднения речи. Пульс замедляется до 60-66 ударов в минуту. Артериальное давление нормально или несколько повышено. Дыхание не нарушено. Возможны местные обморожения I-II степени.

Средняя степень: температура тела 29-32 градуса, характерны резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд. Кожные покровы бледные, синюшные, иногда с мраморной окраской, холодные на ощупь. Пульс замедляется до 50-60 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление снижено незначительно. Дыхание редкое – до 8-12 в минуту, поверхностное. Возможны обморожения лица и конечностей I – IV степени.

Тяжёлая степень: температура тела ниже 31 градуса. Сознание отсутствует, наблюдаются судороги, рвота. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь. Пульс замедляется до 36 ударов в минуту, слабого наполнения, имеет место выраженное снижение артериального давления. Дыхание редкое, поверхностное – до 3-4 в минуту. Наблюдаются тяжёлые и распространённые обморожения вплоть до оледенения.

4. Первая помощь при обморожениях

Действия при оказании первой медицинской помощи различаются в зависимости от степени обморожения, наличия общего охлаждения организма, возраста и сопутствующих заболеваний.

Первая помощь состоит в прекращении охлаждения, согревании конечности, восстановления кровообращения в поражённых холодом тканях и предупреждения развития инфекции. Помнить о механизщмах обморожения, освещенных в начале этой статьи. Первое, что надо сделать при признаках обморожения – доставить пострадавшего в ближайшее тёплое помещение, снять промёрзшую обувь, носки, перчатки. На обмороженные участки тела (кисти рук, стопы) накладываются термоизолирующие повязки. Одновременно с проведением мероприятий первой помощи необходимо срочно вызвать врача, скорую помощь для оказания врачебной помощи.

При обморожении I степени охлаждённые участки изолируются накладыванием ватно-марлевых повязку и повязок из других термоизулирующих материалов. Одновременно принимаются меры по общему согреванию пострадавшего (теплое помещение, горячий чай, алкоголь)

При обморожении II-IV общий принцип сохраняется. На поражённую поверхность накладывается теплоизолирующую повязку (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеёнку или прорезиненную ткань). Поражённые конечности фиксируют с помощью подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая их поверх повязки. В качестве теплоизолирующего материала можно использовать ватники, фуфайки, шерстяную ткань и пр.

Пострадавшим дают горячее питьё, горячую пищу, небольшое количество алкоголя, по таблетке аспирина, анальгина, по 2 таблетки "Но-шпа" и папаверина.

Не рекомендуется растирать больных снегом, так как кровеносные сосуды кистей и стоп очень хрупки и поэтому возможно их повреждение, а возникающие микроссадины на коже способствуют внесению инфекции. Нельзя использовать быстрое отогревание обмороженных конечностей у костра, бесконтрольно применять грелки и тому подобные источники тепла, поскольку это ухудшает течение обморожения. Неприемлемый и неэффективный вариант первой помощи – втирание масел, жира, растирание спиртом тканей при глубоком обморожении.

При общем охлаждении лёгкой степени достаточно эффективным методом является согревание пострадавшего в тёплой ванне при начальной температуре воды +24 градуса, которую повышают до нормальной температуры тела +37 градусов.

При средней и тяжёлой степени общего охлаждения с нарушением дыхания и кровообращения пострадавшего необходимо как можно скорее доставить в больницу.

5. "Железное" обморожение

В практике встречаются и холодовые травмы, возникающие при соприкосновении теплой кожи с холодным металлическим предметом. Стоит любопытному малышу схватиться голой рукой за какую-нибудь железку или, того хуже, лизнуть ее языком, как он намертво к ней прилипнет. Освободиться от оков можно, только отодрав их вместе с кожей. Картина прямо-таки душераздирающая: ребенок визжит от боли, а его окровавленные руки или рот приводят родителей в шок.

К счастью, "железная" рана редко бывает глубокой, но все равно ее надо срочно продезинфицировать. Сначала промойте ее теплой водой, а затем перекисью водорода. Выделяющиеся пузырьки кислорода удалят попавшую внутрь грязь. После этого попытайтесь остановить кровотечение. Хорошо помогает приложенная к ране гемостатическая губка, но можно обойтись и сложенным в несколько раз стерильным бинтом, который нужно как следует прижать и держать до полной остановки кровотечения. Но если рана очень большая, надо срочно обращаться к врачу.

Бывает, что прилипший ребенок не рискует сам оторваться от коварной железки, а громко зовет на помощь. Ваши правильные действия помогут избежать глубоких ран. Вместо того, чтобы отрывать кожу "с мясом", просто полейте прилипшее место теплой водой (но не слишком горячей!). Согревшись, металл обязательно отпустит своего незадачливого пленника.

6. Профилактика переохлаждения и обморожений

Есть несколько простых правил, которые позволят вам избежать переохлаждения и обморожений на сильном морозе:

Не пейте спиртного – алкогольное опьянение (впрочем, как и любое другое) на самом деле вызывает большую потерю тепла за счет расширения периферических сосудов и усиления процессов теплоотдачи, создавая в то же время иллюзию тепла. Дополнительным фактором является невозможность сконцентрировать внимание на признаках обморожения.

Не курите на морозе – курение уменьшает периферийную циркуляцию крови, и таким образом делает конечности более уязвимыми.

Носите свободную одежду – это способствует нормальной циркуляции крови. Одевайтесь как "капуста" – при этом между слоями одежды всегда есть прослойки воздуха, отлично удерживающие тепло. Верхняя одежда обязательно должна быть непромокаемой.

Тесная обувь, отсутствие стельки, сырые грязные носки часто служат основной предпосылкой для появления потертостей и обморожения. Особое внимание уделять обуви необходимо тем, у кого часто потеют ноги. В сапоги нужно положить теплые стельки, а вместо хлопчатобумажных носков надеть шерстяные – они впитывают влагу, оставляя ноги сухими.

Не носите на морозе металлических (в том числе золотых, серебряных) украшений – колец, серёжек и т.д. Во-первых, металл остывает гораздо быстрее тела до низких температур, вследствие чего возможно "прилипание" к коже с болевыми ощущениями и холодовыми травмами. Во-вторых, кольца на пальцах затрудняют нормальную циркуляцию крови. Вообще на морозе старайтесь избегать контакта голой кожи с металлом.

Пользуйтесь помощью друга – следите за лицом друга, особенно за ушами, носом и щеками, за любыми заметными изменениями в цвете, а он или она будут следить за вашими. В случае побледнения этих участков, предупреждайте друг-друга.

Не позволяйте обмороженному месту снова замерзнуть – это вызовет куда более значительные повреждения кожи.

Не снимайте на морозе обувь с обмороженных конечностей – они распухнут и вы не сможете снова одеть обувь. Необходимо как можно скорее дойти до теплого помещения. Если замерзли руки – попробуйте отогреть их под мышками.

Если у вас заглохла машина вдали от населенного пункта или в незнакомой для вас местности, лучше оставаться в машине, вызвать помощь по телефону или ждать, пока по дороге пройдет другой автомобиль.

Прячьтесь от ветра – вероятность обморожения на ветру значительно выше.

Не мочите кожу – вода проводит тепло значительно лучше воздуха. Не выходите на мороз с влажными волосами после душа. Мокрую одежду и обувь (например, человек упал в воду) необходимо снять, вытереть воду, при возможности одеть в сухую и как можно быстрее доставить человека в тепло. В лесу необходимо разжечь костер, раздеться и высушить одежду, в течение этого времени энергично делая физические упражнения и греясь у огня.

Клиническое течение всех степеней и видов отморожений и общего охлаждения сопровождается развитием местных и общих осложнений. Большая часть осложнений от отморожения связана с развитием инфекции, источником которой являются омертвевшие ткани. К местным воспалительным осложнениям относятся лим­фангиты, лимфадениты, тромбофлебиты, флегмоны, абсцессы, ро­жистое воспаление, артриты, остеомиелиты. Из общих инфекцион­ных осложнений наиболее тяжелым является сепсис. Описаны также случаи столбняка и развития анаэробной инфекции. Осложнения неинфекционной природы возникают вследствие нарушен­ной трофики, обмена веществ, расстройств кровообращения. Из осложнений такого рода часто наблюдаются невриты, трофические язвы, нарушения пигментации, эндартериит.

Наиболее тяжелыми осложнениями общего охлаждения являются отек мозга, легких, острая почечная недостаточность (вследствие развивающегося отека почек из-за нарушения сосудистой проницаемости), недостаточность кровообращения. К менее тяжелым осложнениям относятся возможные катаральные изменения в зеве, носоглотке, бронхиты, пневмонии и т.д. В реактивном периоде могут отмечаться нервно-психические расстройства (бред, за­торможенность, судороги).

Оказание медицинской помощи пораженным при холодовой травме призвано решить две основные задачи:

быстрое согревание;

улучшение кровообращения в пораженных областях тела.

Основные принципы лечения при холодовой травме сводятся к следующему.

1. Устранение гипотермии и нормализация функций жизненно важных систем.

Важно стремиться сократить период гипотермии, так как тя­жесть поражения и его последствий зависит не только от степени снижения температуры тела пораженного, но и от длитель­ности промежутка, в течение которого температура тела была снижена.

2. Мероприятия, направленные на повышение температуры тела до уровня, свойственного организму и его тканям.

При общем охлаждении согревание должно прово­диться по возможности одновременно по трем направлениям :

наружное согревание;

промывание желудка теплой водой;

внутривенное введение теплых растворов.

Для наружного согревания можно направить на пораженного струю теплого воздуха (при отсутствии специального оборудова­ния можно воспользоваться электрическими фенами).

Весьма эффективно также согревание в теплой ванне, темпера­тура воды в которой равна 25-30°С (на 2°С выше температуры те­ла) и постепенно, в течение 15-20 мин, повышается до 38-40°С. На таком уровне температура воды поддерживается до окончания со­гревания. В ванне производят массаж тела пораженного с помощью намыленных губок и постоянно контролируют температуру тела. Согревание в ванне продолжают до тех пор, пока температура в прямой кишке не достигнет 35°С. В большинстве случаев вся эта процедура занимает в среднем 1,5 ч . Наблюдая за общим состояни­ем пораженного, нужно следить за тем, чтобы он, погруженный в ванну (сознание может быть спутано или вообще отсутствовать), не захлебнулся. Необходимо также следить, чтобы вода в ванне была не слишком горячей. Температура согревающей жидкости или воздуха не должна превышать температуру тела пациента более чем на 2°С.

Для согревания необходимо использовать любые доступные источники тепла: костры, грелки; можно согревать конечности в подмышечной области, на животе, на груди, между бедрами по­страдавшего или оказывающего помощь. При малейшей возможно­сти следует произвести замену мокрой одежды или обуви сухой и доставить пострадавшего в теплое помещение, где пораженный участок отогревается в теплой воде. Однако следует помнить, что недопустимо производить согревание, используя ис­точники тепла, температура которых превышает 40°С. Это связано с тем, что подвергшиеся охлаждению ткани очень чувствительны к перегреванию из-за нарушений механизмов есте­ственной терморегуляции, возникших в процессе холодовой травм, и можно получить ожоги.

При общем охлаждении легкой степени бывает доста­точно, как правило, одного согревания для ликвидации всех нару­шений, вызванных действием холода. Однако выведение поражен­ных из состояния гипотермии еще не означает их выздоровления. В реактивном периоде может отмечаться вялость, чувство усталости, может сохраняться некоторая скованность движений. Нередки про­студные явления, вызванные воздействием холода (бронхиты, пневмонии и т.д.), требующие как соответствующей профилактики, так и терапевтических методов лечения в дальнейшем.

Промывание желудка теплой водой производится через вве­денный желудочный зонд. Если пациент в состоянии глотать, его нужно после промывания напоить горячим сладким чаем или кофе.

При отморожении стоп и кистей наиболее удобно проводить согревание, погрузив пораженную конечность в ванну или другую емкость (таз, ведро, кастрюлю и т.д.) с теплой водой.

Начальную температуру воды подбирают с таким расчетом, чтобы она на 2°С превышала температуру отогреваемого участка.

Обычно необходимая температура воды равна 25-30°С. Далее температуру воды постепенно, в течение 15-20 мин, повышают до 39-40°С (не более!). Одновременно для более эффективного улуч­шения кровообращения в пораженных тканях погруженную в воду конечность осторожно массируют от периферии к центру руками или намыленной мягкой губкой. Как правило, через 30-10 мин. по­сле начала согревания и массажа кожа пораженной области (вне участков омертвения) розовеет, становится теплее. После этого ко­нечность следует извлечь из воды, осушить, обработать пораженные участки 70% спиртом и наложить асептическую повязку, утеп­лив ее ватой. Конечности придают возвышенное положение.

3. Восстановление кровообращения в пораженных холодом областях.

Для восстановления кровообращения нужно растереть отмо­роженные участки теплой чистой рукой или мягкой тканью до по­краснения (избегать при растирании механических повреждений!), затем обработать спиртом и смазать стерильным вазелиновым мас­лом.

Широко распространенное заблуждение об эффективности растирания отмороженных участков снегом не соответствует дей­ствительности. Такое растирание не только не способствует согреванию, а, наоборот, еще больше охлаждает пораженные ткани, тем­пература которых всегда выше температуры снега. Кроме того, при растирании снегом кожа может повреждаться мелкими кристаллами льда. Эти микротравмы в последующем могут явиться причиной инфекционных осложнений, в том числе и рожистого вос­паления.

При накладывании асептической повязки на пораженный уча­сток необходимо утеплить ее ватой, а также произвести транспортную иммобилизацию.

Пораженных с холодовой травмой целесообразно напоить горячим чаем или кофе, накормить горячей пищей, можно после согревания дать выпить 50-100 г водки.

4. Параллельно с согреванием проводится инфузионная терапия , направленная на нормализацию сосудистого тонуса и коррекцию гомеостаза: сердечные средства (камфара, кардиамин, кофеин), внутривенное введение 40% раствора глюкозы (20-60 мл) или 0,5-1 л подогретого 5% раствора глюкозы с инсулином, дыхательные аналептики, кортикостероиды, оксигенотерапия. Вся лекарственная терапия, включая инфузии растворов, может быть начата и проводиться в процессе транспортировки и не должна являться причиной, задерживающей эвакуацию.

5. Предупреждение и лечение местных и общих инфекционных и соматических осложнений. После ликвидации непосредственной угрозы жизни, необходимо уделить внимание последствиям и осложнениям общего охлаждения, выражающимся в возникновении респираторных заболеваний, пневмонии, нефрита и др.

В разные периоды при отморожении характерно развитие следующих осложнений:

в дореактивный период – шок;

в ранний реактивный период – шок, токсемия (с возможностью развития почечной и печеночной недостаточности);

в поздний реактивный период – гнойные осложнения (флегмоны, артриты, остеомиелиты, сепсис).

6. Обеспечение оптимальных условий для заживления ран.

В специализированном стационаре проводится комплексное лечение отморожений. При отморожениях I-II степени лечение консервативное. При отморожениях III-IV степени проводят лечение, направленное на профилактику развития местных инфекционных осложнений, туалет пораженных поверхностей. Первичную хирургическую обработку отморожений выполняют лишь на 5-6 сутки, после отграничения некротизированных тканей. Дефекты мягких тканей укрывают при помощи различных вариантов кожной пластики.

При попадании в холодную воду (весной, осенью) у человека возможно наступление внезапной смерти от остановки сердца или дыхания, нарушения кровоснабжения мозга. Страх, паника, низкая температура воды, намокшая одежда не позволяют пострадавшему долго держаться на воде и он может захлебнуться.

Среди захлебнувшихся, но спасенных людей высока вероятность развития отека легких в первые – 3 сутки после извлечения из воды. У гипертоников может наступить кома при температуре тела +30ºС.

Всем замерзающим, получившим переохлаждение (но с признаками жизни) после извлечения из воды или находившихся в ней частично (ноги, тело и т.д.) нужно оказать первую помощь в следующем объеме:

снять мокрую одежду, обтереть досуха, тепло укутать и дать обильное горячее питье (чай, кофе, бульон); алкогольные напитки категорически противопоказаны, т.к. способствуют расширению сосудов кожи и тем самым увеличивается теплоотдача;

если есть возможность поместить пострадавшего в горячую ванну с tº воды 43-45ºС и согревать до tº тела 35-36ºС;

дать успокаивающие любые средства: от настойки валерианки до элениума, седуксена и др.;

доставить в лечебное учреждение общего профиля (срочно!);

следить за ЧСС, АД и дыханием как при транспортировке, так и в ЛПУ.

Случаев отморожения при таких ситуациях, как правило, не бывает.

При гидрологических (гидродинамических) ЧС могут иметь место утопления среди населения из-за неумения плавать, длительного нахождения в воде в мокрой, тяжелой одежде (переутомление), сопутствующие травмы (особенно, тяжелые).

Под утоплением понимают острые нарушения функций жиз­ненно важных органов, прежде всего органов дыхания, кро­вообращения, центральной нервной системы, нередко приво­дящие к смертельному исходу, развивающиеся в результате погружения человека (или его головы, лица) в какую-нибудь другую жидкость.

Механизмы возникновения смерти при утоплении могут быть различными. К ним относятся попадание воды в дыха­тельные пути и легочные альвеолы с проникновением ее в кровь и последующим развитием тяжелых нарушений водно-электролитного баланса организма и сердечной деятельности (истинное утопление); рефлекторная остановка сердца (синкопальное утопление); механическая асфиксия (удушье) за счет длительного спазма мускулатуры гортани и бронхов , приводя­щая к гипоксии органов и тканей; шок, вызванный действи­ем холодной воды; нарушения функций вестибулярного аппа­рата при дефектах барабанной перепонки; черепно-мозговые травмы, полученные в результате ушибов при погружении в воду, и др.

Смерть при утоплении может наступить как непосредственно при погружении в воду, так и спустя некоторое время после извлечения пострадавшего из воды (в результате остановки сердца, необратимых изменений центральной нервной систе­мы, отека легких, тяжелой пневмонии и т.д.).

Под смертью понимают необратимое прекращение жизнедеятельности организма Вопросы, связанные с изучением механизмов процесса умирания, а также возникающих при этом клинических, биохимических и морфологических изменений в организме, составляют предмет танатологии (от греч. thanatos – смерть, logos – учение) , являющейся разделом теоретической и практической медицины. Причины и механизмы смертель­ного исхода в каждом конкретном случае именуются танато-генезом. В качестве основных причин могут выступать, напри­мер, тяжелые, несовместимые с жизнью повреждения тех или иных органов, массивная кровопотеря, кровоизлияния, захва­тывающие важнейшие центры головного мозга, раковая инток­сикация и т.д. Непосредственными причинами смерти при раз­личных заболеваниях чаще всего бывают сердечная или дыха­тельная недостаточность.

Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальных (от лат. terminalis – конечный).

К такому состоянию относится и процесс умирания, по­степенно захватывающий все органы и системы организма и включающий в себя несколько стадий.

I – начальная, предагональное состояние;

II – агония;

III – клиническая смерть;

IV – биологическая смерть.

При истинном утоплении за счет попадания воды в дыхательные пути и легкие умирание происходит медленно через последовательно сменяющиеся все стадии.

I стадия, начальная , когда пострадавший захлебнулся в воде, наглотался воды (чаще при играх детей в воде), произошла задержка дыхания, пострадавший возбужден, неадекватные реакции и действия, но он в сознании ; кожа лица синюшная из-за недостатка кислорода, дыхание шумное, затрудненное с приступами кашля и рвотой, редкий пульс (60-50 в минуту), пониженное АД; самостоятельно выбраться из воды не может. Необходима посторонняя помощь!

Основное правило при спасении утопающего – действовать обдуманно, спокойно и осторожно. Прежде всего, при виде утопающего следует быстро разобраться в обстановке.

Во всех случаях надо попытаться сообщить утопающему, что его положение замечено и ему оказывается помощь. Это ободряет и придает силы пострадавшему.

Если возможно, то нужно подать утопающему или уставшему при плавании шест или конец одежды, с помощью которых принять его к берегу, лодке, или же бросить ему подручный плавающий спасательный предмет, либо специальную спасательную принадлежность. Бросать спасательный предмет следует так, чтобы не ударить утопающего. Если этих предметов нет или применение их не обеспечивает спасение утопающего или уставшего человека, необходимо плыть к нему на помощь.

Оказывающий помощь должен сам не только хорошо плавать, но и знать приемы транспортировки пострадавшего, уметь освобождаться от его захватов.

Помощь уставшему при плавании человеку можно оказать следующим образом: оказывающий помощь должен подставить свои плечи под кисти вытянутых рук уставшего человека и транспортировать его, плывя стилем «брасс». Хорошо, если уставший человек сможет грести ногами в такт движениям оказывающего помощь. Необходимо следить, чтобы руки уставшего не соскользнули с плеч оказывающего помощь.

Помощь утопающему необходимо оказать сзади, защищаясь от его захвата. Для освобождения от захватов утопающего есть несколько приемов:

если утопающий охватил оказывающего помощь за туловище или за шею спереди, нужно, одной рукой удерживая его за поясницу, ладонью другой руки упереться в подбородок утопающему, пальцами зажать ему нос и сильно толкнуть в подбородок. В крайнем случае оказывающему помощь нужно упереться коленом в низ живота утопающему и с силой оттолкнуться от него;

если утопающий схватил оказывающего помощь за шею сзади, нужно одной рукой захватить кисть руки утопающего, а другой – подтолкнуть локоть этой руки. Затем оказывающий помощь должен резко перебросить руку утопающего через свою голову и, не освобождая руки, повернуть утопающего к себе спиной и буксировать его к берегу;

если утопающий схватил оказывающего помощь за кисти рук, нужно сжать их в кулаки и сделать сильный рывок наружу, одновременно подтянув ноги к животу, упереться в грудь утопающего и оттолкнуться от него;

если утопающий схватил оказывающего помощь за ногу, то для освобождения нужно одной рукой прижать его голову к себе, а другой захватить его подбородок и повернуть от себя.

Если сзади подплыть к утопающему не удается, следует в нескольких метрах от него нырнуть и, подплыв сбоку, одной рукой оттолкнуть его колено, а другой захватить ногу, рывком за эту ногу повернуть его спиной к себе и буксировать к берегу.

Если пострадавший лежит на дне водоема лицом вверх, оказывающий помощь должен нырнуть и подняться к нему со стороны головы; если он лежит лицом вниз – подплыть к нему со стороны ног. И в этом, и в другом случае оказывающий помощь должен взять пострадавшего под мышки, приподнять, затем сильно оттолкнуться ногами от грунта, всплыть с ним на поверхность и буксировать к берегу.

Буксировать утопающего можно несколькими способами:

способ «за голову»: для этого оказывающий помощь должен перевести утопающего в положение на спину; поддерживая его в таком положении, обхватить его лицо ладонями - большими пальцами за щеки, а мизинцами – под нижнюю челюсть, закрывая уши и держа лицо над водой. Плыть нужно на спине.

способ «за руки»: для этого оказывающий помощь должен подплыть к утопающему сзади, стянуть его локти назад за спину и, прижимая к себе, плыть к берегу вольным стилем;

способ «под руки»: для этого оказывающий помощь должен подплыть к утопающему сзади, быстро подсунуть свою правую (левую) под его правую (левую) руку и взять утопающего за другую руку выше локтя. Затем следует прижать утопающего к себе и плыть к берегу на боку.

Для буксировки пострадавшего, находящегося без сознания, оказывающий помощь должен плыть на боку и тянуть пострадавшего за волосы или воротник одежды.

При всех способах буксировки утопающего необходимо, чтобы его нос и рот находились над поверхностью воды.

При спасении утопающего с лодки ее следует подводить к нему кормой или носом, но не бортом. Брать утопающего в лодку всегда с кормы или носа, так как при втаскивании через борт лодка может опрокинуться. Не всегда следует брать утопающего в лодку, если второй человек, оказывающий помощь, может удержать его с кормы.

Если в лодке находится только один человек, лучше не прыгать в воду, так как не управляемую лодку легко может отнести. Отправляясь на лодке спасать утопающего без специальных спасательных принадлежностей, следует захватить с собой шест, палку и т.п., чтобы подать утопающему, если он не потерял сознание.

Успех реанимационных мероприятий в случаях утопления во многом зависит от правильного и своевременного их проведе­ния. Важно, чтобы они начинались не на берегу (как это, к сожалению, обычно делается), а уже на воде, во время букси­ровки пострадавшего к берегу. Даже несколько искусственных вдохов, проведенных в этот период, значительно повышаю: вероятность последующего оживления утонувшего. Естествен­но, что осуществление искусственного дыхания на воде тре­бует незаурядной физической подготовки спасателей.

Более совершенная помощь пострадавшему может быть оказана в шлюпке (катере) или на берегу.

Помощь пострадавшему должна быть оказана сразу же после того, как его извлекли из воды.

Если у него отсутствует сознание, но сохранены дыхание и сердечная деятельность, то ограничиваются освобождением пострадавшего от стесняющей одежды и применением нашатырного спирта. Показаться медработнику (измерить АД, пульс, оценить его состояние).

Если пострадавший находится в бессознательном состоянии (бледен, синюшен, пульс едва прощупывается или отсутствует, дыхание отсутствует или очень слабое), следует немедленно приступить к его оживлению и одновременно вызывать бригаду скорой медпомощи. Предварительно очищают полость рта глотки пострадавшего от пены, слизи, песка, ила. Для удаления попавшей в дыхательные пути воды пострадавшего укладывают животом на согнутое и в коленном суставе бедро реаниматора так, чтобы голова свешивалась вниз, и, поддерживая одной рукой голову пострадавшего, другой рукой слегка ударяют несколько раз между лопатками.

Предагональное состояние протекает на фоне тяжелой гипоксии (кислородного голодания) внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, прогрессирующими расстройствами дыхания и кровообращения (падение артериального давления, учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяющиеся их учреждением и др.). Выраженность и длительность предагонального периода могут быть различными. Так, при внезапной остановке сердца (например, вследствие тяжелых нарушений сердечного ритма у больных с острым инфарктом миокарда) предагональный период почти отсутствует, тогда как при постепенном умирании при многих хронических заболеваниях он может продолжаться в течение нескольких часов. Предагональный период заканчивается терминальной паузой (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5-10 с до 3-4 мин. и может «раздышаться» самостоятельно или с помощью посторонних, стимулируя его дыхательную деятельность.

Когда пострадавший начнет дышать, ему необходимо давать нюхать нашатырный спирт, дать выпить 15-20 капель настойки валерианы (на полстакана воды), переодеть в сухое белье, укрыть потеплее, дать крепкого чая и предоставить полный покой до прибытия медицинского персонала. Может на этом все благополучно закончиться, но может быть неблагоприятное продолжение. Агония (от греч. agonia – борьба) характеризуется кратковременной активизацией механизмов, направленных на поддержание процессов жизнедеятельности. Вначале за счет растормаживания подкорковых центров отмечаются некоторое повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, иногда даже – непродолжительное (до нескольких минут) восстановление сознания. Кажущееся улучшение состояния затем вновь быстро сменяется резким падением артериального давления (до 10-20 мм рт. ст.), урежением ритма сердечных сокращений (до 20-40 в 1 мин.), глубокими дыхательными движениями, утратой сознания, цианоз лица становится более выраженным (синего цвета), подкожные сосуды на шее и лице расширены, розовая пена изо рта; зрачки вяло, но реагируют на свет (при открывании век медленно сужаются), кожные покровы холодные. Исчезает болевая чувствительность, утрачиваются роговичные, сухожильные и кожные рефлексы, наблюдаются общие тонические судороги, происходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация, снижается температура тела. Агональный период продолжается от нескольких минут (например, при острой остановке сердца) до нескольких часов и более (при медленном умирании) после чего может наступить клиническая смерть .

III стадия – клиническая смерть – обратимый этап умирания, «своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью» (В.А. Неговский, 1986). Основное отличие клинической смерти от предшествующих состояний – отсутствие кровообращения и дыхания.

Для клинической смерти характерны следующие признаки:

потеря сознания;

отсутствие пульса на центральных артериях;

остановка дыхания или дыхание агонального типа;

отсутствие тонов сердца;

расширение зрачков и отсутствие реакции на свет;

изменение цвета кожных покровов.

Однако следует отметить, что для констатации клинической смерти и начала реанимационных мероприятий достаточно первых трех признаков: отсутствие сознания, пульса на центральных артериях и дыхания.

После постановки диагноза сразу как можно быстрее следует начинать мероприятия базовой сердечно-легочной реанимации и при возможности вызвать бригаду профессионалов-реаниматоров.

Прекращение кровообращения и дыхания делает невозможными окислительно-восстановительные процессы в клетках, что приводит к их гибели и смерти организма в целом. Но смерть не наступает непосредственно в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают постепенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие дыхания и кровообращения. Обычная ее продолжительность 5-6 минут, при этом повреждения большей части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма. Это связано с высокой пластичностью клеток центральной нервной системы, в силу которой функции погибших клеток берут на себя другие клетки, сохранившие свою жизнедеятельность.

На длительность клинической смерти влияют:

характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем большей по времени она может быть);

температура окружающей среды (при гипотермии снижена интенсивность всех видов обмена и продолжительность клинической смерти увеличивается).

Успех реанимационных мероприятий определяется тремя факторами:

раннее распознавание клинической смерти,

немедленное начало базовой реанимации,

быстрое прибытие профессионалов и начало специализированной реанимации.

Базовая сердечно-легочная реанимация является первым этапом оказания помощи, от своевременности начала которой зависит вероятность успеха. Проводится на месте обнаружения пациента первым лицом, владеющим ее навыками.

Основные элементы базовой сердечно-легочной реанимации сформулировал еще в 60-е гг. П. Сафар: обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, что достигается следующими действиями.

Главный критерий эффективности ИВЛ – расширение грудной клетки при вдувании воздуха и ее спадение при пассивном выдохе. Вздутие эпигастральной области свидетельствует о раздувании желудка. В этом случае следует проверить проходимость ды­хательных путей или изменить поло­жение головы.

Подобная ИВЛ крайне утомительна, поэтому как можно раньше целесообразно перейти на ИВЛ с использованием простейших ап­паратов типа Амбу, что также повышает эффективность ИВЛ, но они есть в комплексе специализированной бригады скорой медицинской помощи.

Рис. 6. ИВЛ мешком АМБУ.

а – мешок АМБУ; б – положение маски и мешка при ИВЛ.

Непрямой массаж сердца также относится к базовой сердечно-легочной реанимации и должен проводиться параллельно с ИВЛ. Компрессия грудной клетки приводит к восстановлению кровообращения вследствие двух механизмов:

Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником бла­годаря наличию клапанов приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.

Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из легких и поступ­лению его к сердцу и в большой круг кровообращения, что значительно спо­собствует восстановлению кровотока.

Частота компрессий 80-100 в 1 мин.

Сам по себе массаж сердца не приводит к оксигенации крови , поэтому эффективен только при одновременном продолжении ИВЛ.

Для успешного проведения закрытого массажа сердца необходимо соблюдать следующие правила (рис. 7).

При внезапной остановке сердца эффективным методом может быть прекардиальный удар. Кулаком с высоты 20 см дважды производят удар по грудной клетке в точке компрессии. При отсутствии эффекта присту­пают к закрытому массажу сердца.

IV стадия – биологическая смерть наступает вслед за клинической и представляет собой необратимое состояние, когда оживление орга­низма как целого уже невозможно.

Биологическая смерть представляет собой некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз кото­рых происходит в течение 1 часа после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 часов происходит гибель клеток всех внутренних ор­ганов (некроз кожи наступает лишь через несколько часов, а иногда и суток).

Достоверными признаками биологической смерти являются трупные пятна, трупное окоченение и трупное разложение.

Трупные пятна – это своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фио­летовое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в ниже расположенных участках тела. Они начинают формироваться че­рез 2-4 часа после прекращения сердечной деятельности. Начальная стадия (гипостаз) – до 12-14 часов: пятна исчезают при надавлива­нии, затем в течение нескольких секунд появляются вновь. Сформи­ровавшиеся трупные пятна при надавливании не исчезают.

Трупное окоченение – уплотнение и укорочение скелетных мышц, со­здающее препятствие для пассивных движений в суставах. Прояв­ляется через 2-4 часа от момента остановки сердца, достигает мак­симума через сутки, разрешается через 3-4 суток.

Трупное разложение – наступает в поздние сроки, проявляется разло­жением и гниением тканей. Сроки разложения во многом определя­ются условиями внешней среды.

Самый ранний симптом биологической смерти – это симптом «кошачьего зрачка»:

открыли веки у пострадавшего – зрачки расширены и не реагируют на свет:

легкое сдавливание между большим и указательным пальцами глазного яблока приводит к деформации расширенного зрачка, который принимает узкую телевидную форму как у кошки:

прекращения сдавливания глазного яблока зрачок принимает первоначальную округлую форму – это клиническая смерть и реанимационные мероприятия необходимы и они могут быть эффективными:

если же зрачок остался щелевидной деформированной формы – это биологическая смерть , а реанимационные мероприятия противопоказаны.

Понятие холодовой травмы

Холодовая травма встречается относительно не­часто, с ней поступает всего лишь 0,07 % хирурги­ческих больных. Однако незнание особенностей проявлений и оказания первой помощи при холодовой травме может привести к тому, что у постра­давших возникнут необратимые изменения в тка­нях, а затем стойкая инвалидность. Не исключен и смертельный исход.

Выраженные нарушения процессов жизнедея­тельности начинают развиваться при снижении тканевой температуры до 35–33°С, при температуре ниже 25°С биологические реакции практически прекращаются.

Хотя чаще всего холодовые поражения развива­ются при отрицательных температурах. Однако они могут возникать и при температуре ок­ружающей среды выше 0°С, в частности при тем­пературе воздуха +(5–8)°С в сочетании с боль­шой скоростью ветра и относительной влажностью воздуха, превышающей 70-80 %. Развитию холодового поражения способствуют факторы, вызывающие нарушения кровообращения в тех или иных участках тела (например, тесная обувь).

Наиболее быстро холодовая травма развивается при контакте тела с водой, имеющей низкую тем­пературу. Пребывание в водоеме с температурой до 10°С за несколько минут может привести к ги­бели неадаптированного к экстремальным воздей­ствиям организма (для сравнения следует отметить, что на воздухе при температуре 0°С смертельное охлаждение может наступить через 10–12 часов).

У лиц, находящихся в состоянии физического переутомления, признаки холодовой травмы наступают в более короткие сроки. Факторами, снижающими сопротивляемость организма воздействию низких температур, явля­ются состояние сильного алкогольного, наркотического опьянения.

Различают местную (собственно отморожение) и общую (охлаждение или замерзание) реакцию организма на воздействие холода. Нередко у пост­радавших одновременно отмечаются и местные, и общие проявления холодовой травмы.

Отморожение

Под отморожением понимается локальное пора­жение тканей, возникающее под воздействием низ­ких температур. Отморожения в зависимости от глубины поражения тканей разделяют на 4 степе­ни: I и II – поверхностные, III и IV – глубокие.

В скрытом периоде проявления отморожений одинаковы при всех степенях. Жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, покалыванию и жжению в области поражения. Пострадавшего могут беспокоить зуд, ломота в суставах. Затем наступает полная утрата чувствительности. Гипе­ремия (покраснение) отмороженных участков сме­няется резким побледнением. Кожные покровы умеренно отечны. Ни глубины, ни распространен­ности поражения тканей в этом периоде опреде­лить нельзя. Пузыри, позволяющие судить о степени отморожения, появляются, как правило, на вторые сутки и позже. В связи с этим в большинстве случаев требуется не менее 5–7 дней для точного определения глубины повреждения

тканей. Каким бы легким отморожение ни казалось, очень важно на ранних этапах оказать гра­мотную доврачебную помощь пострадавшему.

В реактивном периоде , наступающем после согревания, начинают развиваться признаки пора­жения, в том числе некроза и воспаления.

При отморожении I степени наблюдаются побледнение, сменяемое по мере согревания покрас­нением с синюшным оттенком, отечность кожных покровов, болевые ощущения в виде интенсивных болей или легкого покалывания и чувство «полза­ния мурашек».

При отморожении II степени появляются пу­зыри, наполненные прозрачной жидкостью, дном которых служит внутренний непораженный слой кожи, чувствительный к прикладыванию тампо­на, смоченного спиртом. Чаще пузыри образуются на периферических участках конечностей. В ряде случаев отслоенный эпидермис (верхний слой кожи) можно снять с пальца в виде футляра, иногда вме­сте с ногтем. Кожа в области пузырей покраснев­шая, отечна на большом протяжении.

При отморожении III степени пузыри содер­жат кровянистую жидкость, их дно синюшно-баг­ровое, нечувствительно к аппликации спирта.

При отморожении IV степени обнаруживаются темные, дряблые пузыри, их дно нечувствительно к аппликации спирта, окрашено в багровый цвет и имеет типичный сосудистый рисунок. На 8–10 сут­ки могут образовываться вторичные пузыри, на­полненные мутной жидкостью.

Первоочередной задачей экстренной доврачебной помощи при отморожениях является прекращение воздействия низкой температуры на пострадавший учас­ток тела, его «корректное» согревание.

Первичное согревание начинается в теплом по­мещении без использования грелок, теплой воды и т.д. (в период, когда невозможно установить степень отморожения, интенсивное согревание может привести к активному всасыванию про­дуктов некроза, если у пострадавшего развилось глубокое повреждение тканей ). Если по мере со­гревания пузыри не появляются и восстанавлива­ется чувствительность кожных покровов, допус­тимо несильное растирание отмороженных участ­ков теплой чистой рукой или мягкой тканью с выполнением движений от периферии к центру.

При подозрении на глубокое отморожение (не восстанавливается чувствительность тканей) мас­саж категорически противопоказан. После наложе­ния стерильной повязки необходимо произвести транспортную иммобилизацию (обеспечить непод­вижность пострадавшей конечности) и срочно до­ставить пострадавшего в лечебное учреждение.

Недопустимо растирание отмороженных участ­ков тела снегом, так как кристаллики льда могут оказать значительный повреждающий эффект на кожу, с измененными в результате отморожения свойствами.

После проведения местных процедур пострадав­шему необходимо дать горячее сладкое питье (чай, кофе и т. д.).

Несмотря на то, что отморожение начинается как мест­ный процесс, накопление в тканях продуктов некроза мо­жет привести к тяжелейшим общим нарушениям, следст­вием которых может стать стойкая инвалидизация или даже смертельный исход. После оказания доврачебной помощи необходимо экстренно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Общее охлаждение

Воздействие низких температур на весь организм в течение времени, превышающего компенсатор­ные возможности механизмов терморегуляции, приводит к общему

охлаждению (замерзанию), при котором больше всего страдают центральная не­рвная и сердечно-сосудистая системы.

В отличие от отморожения при общем охлажде­нии наблюдаются характерные признаки и в скры­том периоде, то есть в то время, когда сохраняется сниженная температура тела. В развитии процессов общего охлаждения мож­но выделить 4 фазы:

· 1-я фаза – вследствие выраженного спазма пе­риферических сосудов и увеличения теплопродук­ции, температура тела даже несколько повышает­ся (до 37 °С);

· 2-я фаза – несмотря на максимальную тепло­продукцию (активные движения, мышечная дрожь), температура тела снижается на 1–2°С. Кожные покровы бледные, пульс слабый с умеренно сни­женной частотой (56–60 в 1 минуту), сознание яс­ное, рефлексы сохранены. Наблюдается легкое воз­буждение;

· 3-я фаза – температура тела снижается до 27– 34°С. Двигательная активность резко падает. Теп­лопродукция снижается. Мышечная дрожь сменя­ется параличом мышц. Болевая чувствительность исчезает. Сознание затемнено, спутано, рефлексы ослаблены. Амплитуда дыхательных движений снижена. При падении температуры тела ниже 30°С развиваются нарушения сердечного ритма;

· 4-я фаза – температура тела падает ниже 27°С. Дыхание не определяется. Пульс на пе­риферических артериях отсутствует. Рефлексы не определяются. Болевой чувствительности нет. При прогрессировании охлаждения наступает смерть.

Важно знать, что клиническая смерть, наступив­шая в результате общего охлаждения организма, имеет несколько большую продолжительность, чем при других механизмах, приводящих к умиранию. Особо необходимо отметить, что клиническая смерть, явившаяся следствием охлаждения от по­гружения человека в «ледяную» воду, может длить­ся до 40–60 мин (по некоторым данным до 2 ча­сов). Эти факты необходимо учитывать при оказа­нии помощи пострадавшим, имеющим признаки замерзания.

Экстренная доврачебная помощь осуществляет­ся в объеме, зависящем от фазы общего охлаж­дения. При проявлениях 1-й фазы специальные мето­ды лечения не требуются. Перевод пострадавшего в теплое помещение приводит к быстрой нормали­зации его состояния.

Если отмечаются признаки 2-й фазы общего ох­лаждения (температура тела 34–35°С), согревание должно быть более активным, с обязательным использованием горячего, сладкого питья (чая, на­стоя плодов шиповника) в объеме до 1 л в течение 30–40 мин.

При охлаждении 3-й фазы наряду с согревани­ем пострадавшего, требуется немедленное начало развернутой медикаментозной терапии на уровне квалифицированной врачебной помощи.

Признаки 4-й фазы общего охлаждения являются показателями для начала сердечно-легочной реанимации, осуществляемой на фоне согревания пострадавшего. Комплекс реанимационных меро­приятий проводится в течение времени, необходимого для восстановления пульса на периферических артериях, возобновления ритмичного дыхания с отчетливыми движениями грудной клетки и по­явления реакции зрачков на свет. Перечисленные признаки эффективной реанимации могут быть зафиксированы при достижении температуры тела 33–35°С. Нередко искусственную вентиляцию лег­ких и непрямой массаж сердца продолжают и в ходе транспортировки пострадавшего.

Холодовая травма относится к разряду термических повреждений, при котором холод является основным повреждающим фактором и может проявляться общим охлаждением, и отморожением ограниченного участка тела (как правило, конечностей). Чаще всего отморожения наблюдаются у лиц без определенного места жительства либо происходят в состоянии алкогольного опьянения.

Применяемые категории . Прямая холодовая травма возникает при непосредственном контакте с холодным предметом (работе с криогенными жидкостями и др.), а косвенная - при обморожениях, холодном воздухе и д.р. При общей холодовой трамве страдает весь организм, а при местной только пораженная его часть (отморожение). Чаще всего при холодовой травме поражаются руки.

Критическая точка повреждения тканей находится в диапазоне от –4 до –10 °С. Дыхание и кровообращение прекращаются при температуре тела 28-24 °С, холодовой паралич центра терморегуляции происходит при 30-31 °С.

В течение отморожений выделяют несколько периодов : (1) дореактивный (или скрытый) период: клинические проявления выражены слабо; имеется снижение чувствительности, побледнение или цианоз кожи, уплотнение тканей пораженного участка кожи, глубину поражения точно установить невозможно; (2) реактивный период; появляются признаки воспаления – это отек, боль, гиперемия, некроз в зоне отморожения; глубину поражения устанавливают на 2 – 3 день от момента отморожения.

Если помощь в дореактивном периоде может быть максимально эффективной, вплоть до предотвращения образования некрозов тканей, то в позднем реактивном периоде врачам приходится сталкиваться уже с образовавшимся некрозом, присоединения микробной инфекции, сепсиса, полиорганной недостаточности и возможностью распространения некроза на здоровые ткани.

Морфофункциональным субстратом периферических отморожений является спазм артерий на участке охлаждения. В связи с тем, что понижение температуры тканей неравномерно по времени, распространяется снаружи внутрь и от периферии к центру, а необратимые некротические процессы начинаются после шести часов ишемии, формируются зоны повреждения, различные по клиническим и патологоанатомическим признакам.

Выделяют четыре зоны поражений при холодовой травме : тотальный некроз, необратимые, обратимые и дегенеративные восходящие патологические процессы. (1) Зона тотального некроза представлена черными тканями, обычно на концевых фалангах пальцев, которые быстро мумифицируются. (2) Зона необратимых дегенеративных процессов находится за краевой линией спазма артерий, по которой после согревания развивается демаркация отмороженных тканей. Секвестрируются не только мертвые, но и поврежденные ткани. (3) В зоне обратимых дегенеративных процессов выражены нарушения микроциркуляции, представленные посттравматическим отеком вплоть до компартмент-синдрома. (4) Зона восходящих патологических процессов иногда может охватывать довольно отдаленные от некрозов участки конечности. В основном это сосудистый эндотелиит, который является субстратом для возникновения болезни Бюргера, восходящего неврита и остеопороза.

(! ) Необходимо помнить о том, что имеется четкая связь между согревания пораженных холодом структур и началом деструктивных процессов в них. Согревание снаружи приводит к восстановлению метаболизма без сопутствующего восстановления кровотока. При этом очень токсичные продукты метаболизма вызывают некротические изменения, нарушают дальнейшее восстановление микроциркуляции и способствуют необратимости последствий реперфузионного синдрома. Очень важно, чтобы согревание происходило как бы изнутри за счет восстановления кровотока, который стимулируется медикаментозно.

Классификация отморожения (местной, локальной холодовой травмы): I степень - кожные покровы бледные (иногда цианотичные), отечные; боль, зуд, парестезии, ломота в суставах пораженной области самостоятельно исчезают через 5–7 дней; позднее - повышенная чувствительность к холоду пораженных участков; II степень - на гиперемированной или синюшной коже возникают пузыри с серозным экссудатом (некроз эпидермиса до базального слоя), не оставляющие после себя рубцов и грануляций; заживление обычно продолжается 2–3 нед.; III степень - в начале реактивного периода появляются пузыри с геморрагическим экссудатом; позднее возникают явления некроза кожи и подкожной клетчатки; кожные покровы становятся темно-красными, в дальнейшем образуется струп черного цвета, болевая и (другая) чувствительность отсутствует, обычно после отторжения некротизированных участков остаются грануляции и рубцы, заживление продолжается 1–3 мес.; IV степень - некроз всех слоев кожи, подлежащих мягких тканей, кости; кожа синюшного цвета, иногда появляются небольшие пузыри с геморрагическим экссудатом; болевая чувствительность и капиллярное кровотечение отсутствуют; отторжение некротизированных участков затягивается на несколько месяцев и обычно осложняется влажной гангреной и другими гнойными осложнениями (флегмоны, тендовагиниты, остеомиелиты), иногда происходит мумификация тканей.

Принципы лечения . Первоочередными мероприятиями (с целью оказания первой помощи и восстановления кровообращения в пораженных холодом тканях) являются: наложение термоизолирующей повязки, иммобилизация пострадавшей части тела, антикоагулянтная терапия (начало) с инфузионной терапии. В дальнейшем (очередные мероприятия) с целью устранения гиперкоагуляции, профилактики инфекционных и некротических процессов проводят ранние операции, продолжают инфузионную терапию и коррекцию агрегатного состояния крови, также проводят лечение и профилактику полиорганной дисфункции и раннюю профилактику инфекций, проводят эндотелиотропную терапию. Отсроченными мероприятиями (с целью полной стабилизации параметров гемостаза, восстановления целостности кожного покрова и органосохранения) являются: поздние оперативные вмешательства, продолжение профилактики и лечения инфекции. Проводят коррекцию последствий гистиоцитарной дисфункции, стимулируют репаративные процессы в ране.

Необходимо отметить, что в реактивном периоде вследствие повышения показателей токсичности плазмы крови проводится инфузионная терапия в течение 6-12 дней сбалансированными солевыми и бессолевыми растворами из расчета 15-20 мл/кг массы тела, затем присоединяют детоксикацию (в виде плазмафереза, форсированного диуреза). При обширных отморожениях и общем переохлаждении проводится интенсивная трансфузионная терапия в объеме 40-50 мл/кг массы тела, а также с использованием антиагрегантов, спазмолитиков, гемокорректоров, антибиотиков, стероидных препаратов.

Профилактика реперфузионного синдрома проводится с помощью антибиотиков широкого спектра действия, ингибиторов свободнорадикальных реакций, стабилизаторов клеточных мембран, блокаторов циклооксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты. Антибактериальную терапию назначают с первых суток в виде монотерапии, предпочтение отдают фторхинолонам при отсутствии опасности развития анаэробной флоры. Бета-лактамы – препараты выбора при угрозе анаэробно-аэробного поражения (некротизация большого массива тканей в реактивном периоде, ранние и поздние ампутации).

Хирургические методы лечения отморожений IV степени предполагают выполнение ранней некрэктомии с последующим местным лечением постнекрэктомических ран и реконструктивно-пластическими восстановительными операциями. При невозможности сохранения конечности показано проведение ее первичной высокой ампутации

Холодный ожог – это повреждение тканей организма, вызванное действием низких температур. Травма заканчивается как маленьким отеком с шелушениями, так и сильными ощущениями боли, шрамами и ранами.

Холодовая травма — разновидность повреждения, при которой холод становится фактором повреждения кожи. Обжечься можно при небольшой температуре, если рука или пальцы будут контактировать с замершими металлическими, бетонными поверхностями, жидкостями.

Ожог холодом делится на подкатегории и виды:

• при прямом/непрямом контакте;
• местное (страдает определенная часть) и общее (все тело).

Чаще поражение приходится на руки, реже страдают лицо и другие участки кожи. Травма при действии низких температур может вызвать более сильные болевые ощущения, чем при ожоге от огня.

Легкая степень не опасна для жизни человека, но глубокий ожог чреват разрушением конечностей и требуется длительное восстановление.

Симптомы и степени

Травма имеет множество характерных симптомов, подразделяющихся на две степени: неглубокое отморожение и глубокое отморожение. Доврачебную диагностику подобного повреждения произвести нетрудно в силу ее ярко выраженной характеристики.

При неглубоких отморожениях у человека наблюдается повышение общей температуры тела, озноб. Цвет дермы быстро меняется: от ярко-красного до синего. Кожа покрывается болезненными пятнами, отекает. При этом грань с остальной, здоровой дермой сначала размыта и незаметна. Такая симптоматика проходит сама спустя 5-8 часов. Конечности возвращаются в обычный цвет, пораженное место становится шершавым и облазит 2-3 недели.

При более сильной травме на поврежденных участках кожи , наполненные белой или бесцветной жидкостью. Их нельзя лопать, нужно обратиться к врачу.

Тяжелая форма холодных повреждений случается только в промышленных условиях, у людей, работающих с криогенными веществами (жидкий азот). Возможна в регионах с критично низкими температурами.

При глубоких отморожениях появляется озноб, обильное потоотделение, психологическая апатия и ухудшение общего состояния. К местным симптомам относится появление твердых на ощупь и нечувствительных участков. Кожа начинает приобретать черный цвет. Происходит отмирание тканей, могут пострадать кости.

Особенности холодовой травмы

Холодная травма — необычная проблема, имеющая нестандартное лечение и ряд характерных особенностей, ведь в представлении людей ожоги получают при действии высоких температур.

Особенностью холодовой травмы является разнообразие факторов при которой ее можно получить. Это контакт с жидким азотом, промышленными газами, холодным металлом и металлическими поверхностями, льдом и даже дезодорантом, ушиб об ледяную поверхность.

Первая помощь

Первая помощь при холодовой травме должна проводиться незамедлительно. Для восстановления ткани кожи и приведения в норму состояния пострадавшего, лучше сразу отвезти его в больницу.

До приезда врача необходимо оказать пострадавшему первую помощь:

• устранить источник холода;
• если человек без сознания, провести искусственную вентиляцию легких;
• перенести пострадавшего человека в теплое помещение;
• снять мокрую, холодную одежду;
• укрыть теплым одеялом и обеспечить полный покой;
• место ожога ничем не накрывать.

Нельзя растирать конечности, обливать пострадавшего горячей водой, прикладывать теплые предметы, необходимо следить за пульсом, дыханием и температурой.

Обеспечить теплое питье. Нельзя принимать алкоголь. Согревание тела должно быть постепенным, резкие колебания температуры могут привести к нарушению кровообращения.

При глубоких обморожениях незамедлительно вызвать скорую помощь.

Возможные последствия

Ожог в легкой форме пройдет сам без следов, но пренебрежение лечением более тяжелой формы может иметь серьезные последствия:

• повреждения кожи;
• нарушение общего состояния;
• потеря чувствительности;
• отмирание участков кожи;
• гангрена.

Особенно опасны данные виды ожога для новорожденных детей.

Профилактика

Холодовой травмы можно избежать при таких условиях:

• сведите к минимуму контакты с холодными поверхностями и жидкостями (ледяная вода, алкоголь);
• держите в тепле чувствительные части тела (горло, руки, ноги, лицо);
• избегайте длительного нахождения на сильном морозе;
• одевайте ребенка по погоде и при малейшем риске холодного ожога не занимайтесь домашним лечением, а обратитесь в клинику;
• не рискуйте здоровьем: красивое фото не стоит того;
• будьте осторожны с ледяными компрессами;
• при нахождении вне помещения во время мороза надевайте перчатки;
• при работе надевайте защитную одежду.

Это поможет избежать травматизма. Помните, что обжигаться можно не только на кухне, будьте осторожны в сильный мороз и в работе с криогенными веществами.