Хирургия туберкулеза легких. Хирургическое лечение больных туберкулезом легких

Хирургическое вмешательство при туберкулезной инфекции (ТВС) осуществляют у больных с тяжелыми патологическими формами и присоединившимися осложнениями, а также при неэффективной терапии химическими препаратами. Операция легких при туберкулезе – это единственный способ спасти жизнь пациента и ускорить выздоровление.

Показания к оперативному вмешательству

Усовершенствованные методы хирургической помощи помогают пациентам с легочной формой ТВС быстрее справиться с инфекционным процессом. Показаниями к операции на легких при туберкулезе являются:

Неэффективность терапии химическими средствами. Такое происходит при образовавшейся устойчивости возбудителя заболевания к принимаемым лекарствам.
Изменения структуры легочной ткани. Морфологические легочные процессы начинают носить агрессивное направление.
Появление осложнений. Возникает риск угрожающих состояний (кровотечений легкого, цирротических процессов, очагов бронхиального нагноения, опухолей, разрастания соединительных тканей).
Операция при туберкулезе всегда проходит по плану, за исключением ситуаций, когда необходима экстренная помощь (пневмоторакс, обширные кровотечения).

Показания к операции способны появиться при любой форме ТВС. Как правило, это:

хроническая интоксикация;
рецидив заболевания;
сдавливание большими лимфоузлами трахеи и бронхов;
каверны или туберкулемы огромных объемов;
бронхиальный свищ;
бронхолитический процесс;
бронхиальный стеноз рубцового характера, сопровождающийся ателектазом либо циррозом;
кавернозный ТВС при неэффективности терапии более 4-х месяцев;
длительное выделение микобактерий.

ВАЖНО! Оперативные вмешательства являются не завершающим, а промежуточным этапом терапии, когда возможности медикаментозных методов исчерпаны, а время для восстановления здоровья пациента не упущено.

Виды вмешательств

Стоит ли делать операцию при туберкулезе определяют специалисты после тщательного наблюдения и обследования пациента. Перед вмешательством хирурга – прием пациентом противотуберкулезных препаратов является обязательным условием.

К разновидностям операций при туберкулезе относят:

Резекцию органов дыхания.
Торакопластику.
Удаление сращений в плевре (плеврэктомию).
Торакостомию.
Иссечение лимфоузлов грудины.
Ликвидацию кавернозных полостей.
Операции на бронхах.

Резекция легкого при туберкулезе заключается в проведении двух основных хирургических методов:

лобэктомии (удаление пораженной доли легкого);
пульмонэктомии (удаление всего органа дыхания).

Лобэктомия сохраняет дыхательную функцию органа и гарантирует длительную выживаемость пациента. Пульмонэктомию используют в крайнем случае, когда спасти жизнь пациенту другим способом нельзя. Данный метод считают опасным из-за вероятности наступления возможных осложнений. Применяют такую операцию при огромных кавернах, казеозной пневмонии с тотальным или субтотальным видом, фиброзно-кавернозной форме ТВС, поликавернозных процессах, затрагивании в инфекционный процесс легочной артерии или вены, плевральных эмпиемах.

Удаление легкого при туберкулезе, по способам осуществления хирургии, бывает радикальным и паллиативным. Первый способ удаляет все инфекционные изменения и очаги, а второй применяет коллапсохирургические методы, без удаления органов и тканей.

Благодаря хирургическому вмешательству улучшается качество жизни больного, снижается уровень эпидемиологического распространения инфекции и ликвидируются:

деструкции в легких;
угрожающие осложнения;
остаточные специфические процессы.

Современная операция на легких при туберкулезе может проходить в виде торакоскопии или видеоторакоскопии, которые часто выполняют при наличии экссудативного плеврита.

Данные методы используют прицельную плевральную биопсию и санацию полости плевры. Для этого вскрывают области осумкований, обязательно удаляют фибринозные образования и экссудат, проводят дренирование и промывают полость антисептическими, а также антибактериальными средствами, используют ультразвуковое и лазерное воздействие на ткани.

ВАЖНО! Для проведения операций при всех видах туберкулеза важна своевременность, так как это послужит предупреждением для перехода процесса в хронический процесс и прекратит существование очага распространения бактериальной инфекции.

Как проводится операция

Перед вмешательством пациент сдает ряд анализов и проходит курс специфической терапии противотуберкулезными средствами. Диагностика (КТ, рентген, УЗИ, исследования крови, мокроты и мочи) определяет общее состояние пациента и его дыхательной системы, а также работы внутренних органов (особенно, сердца и сосудов).

Врач проводит анализ готовности организма выдержать такую сложную операцию и способность второго легкого к двойной нагрузке в послеоперационном периоде. Обязательно изучаются медикаменты, которые принимает пациент по терапевтическому курсу. При необходимости, лекарства заменяют либо отменяют. При оперативном вмешательстве под общим наркозом хирург разрезает скальпелем грудную клетку, вскрывает полость плевры и осуществляет доступ к очагу поражения.

По междолевой борозде легкое разрезают, удаляют пораженную долю либо весь орган с корнем, затем ликвидируют спайки и проводят гемостаз участков кровотечения. Затем осуществляют зашивание тканей, а плотность швов проверяют полостным заполнением физиологического раствора. Если при проверке будут выделяться пузыри – потребуется обязательное сшивание дополнительными швами.

Физиологический раствор удаляют электронасосом. Промывание тканей проводится несколько раз для ликвидации кровяных сгустков и дезинфекции полости плевры. Наблюдение за пациентом осуществляют в палате интенсивной терапии.

ВАЖНО! Благодаря проведенному вмешательству удаляется инфекционный очаг и повышается работа иммунной системы. Прогноз после операции хороший в большинстве клинических случаев, гибель больного бывает крайне редкой.

Возможность осложнений

Любое оперативное вмешательство всегда сопровождается рисками, особенно, на легких, когда организм пациента временно структурно повреждается и проходит с расстройством функции газообмена и кровообращения, сопровождается кровопотерями, болевым синдромом и действием анестетиков.

Некоторое время пациента могут беспокоить компенсация органов дыхания и гемодинамики. Но со временем все функции восстанавливаются, вплоть до трудоспособности. К гибели пациентов приводит лишь 5% операций.

Осложненные реакции после вмешательств – это длительный болевой синдром. Поэтому пациентам назначают обезболивающие препараты. Функции дыхания могут сопровождаться кислородным голоданием тканей, поэтому может возникнуть кислородная недостаточность – трудности с дыханием, одышка, головокружение и тахикардия.

Все отделения неотложной помощи имеют в запасе необходимое количество лекарств для оказания помощи пациенту при возникновении подобных состояний (сосудистые и кровоостанавливающие средства, бронхолитики, сердечные гликозиды).

Нарушенной функция дыхания будет в течение 1 года. Постепенно здоровье восстановится.

Крайне редко у пациентов возникает сепсис, бронхиальный свищ, нагноительный процесс, впадение грудной клетки, плеврит. Осложнения хорошо лечатся и предупреждаются.

ВАЖНО! Операция всегда показана больному с ТВС, если лекарственные средства не могут справиться с распространением патологического процесса.

Реабилитационный период

Срок реабилитации после операций длится до двух лет, но у всех проходит сугубо индивидуально. Пациенты в этот период наблюдаются врачом, получают комплексную терапию, соблюдают полноценную диету, принимают витамины, выполняют дыхательные и физические упражнения, а также много времени проводят на свежем воздухе. Больные должны проходить все виды положенных физиотерапевтических процедур, укреплять иммунитет, закаляться и отказаться от вредных привычек и вести здоровый образ жизни.

При длительном сохранении болевого синдрома больные принимают обезболивающие лекарства, назначенные фтизиатром. Пациентам необходимы положительные эмоции, поддержка близких людей и их деятельное участие. После оперативных вмешательств при туберкулезных процессах общее состояние пациентов значительно улучшается.

В комплексной терапии туберкулеза легких особое значение приобретают хирургические методы. Ведь у ряда пациентов достичь ремиссии или полного излечения без радикального вмешательства попросту невозможно. Современное состояние проблемы таково, что не менее 40% всех операций на легких проводится именно по фтизиатрическим причинам. А благодаря совершенствованию методов хирургии и применению новых технологий удается достичь очень высоких показателей эффективности (более 90%).

Любая операция должна иметь позитивный исход. Хирургическое лечение туберкулеза преследуют такие цели:

Ликвидация очагов разрушения (деструкции) легочной ткани.
Устранение опасных осложнений (кровотечения, пневмоторакса, эмпиемы).
Удаление больших остаточных изменений для предупреждения рецидивов.
Повышение качества жизни пациентов и снижение их опасности для окружающих.

Выполнение этих пунктов было бы невозможным без комплексного подхода в лечении туберкулеза. Операция не даст эффекта без применения современных специфических препаратов, убивающих возбудителя – микобактерий.

Показания

Поступая в стационар, каждый пациент, страдающий туберкулезом, предупреждается о вероятности оперативной коррекции. Ведь хирургические методы лечения имеют очень широкие показания. В список возможных состояний входит практически любая форма патологического процесса:

Первичный туберкулезный комплекс и поражение внутригрудных лимфоузлов (частые обострения, длительная интоксикация, сдавление соседних тканей, ателектаз, рубцовая деформация, каверна и туберкулома).
Инфильтративный туберкулез (зоны распада).
Казеозная пневмония (особенно при быстром прогрессировании).
Очаговый туберкулез (сливные и множественные очаги, тяжелые обострения, бактериовыделение).
Туберкулома (большие размеры очага, каверны, выделение микобактерий).
Кавернозный туберкулез (неэффективность консервативной терапии, лекарственная резистентность микобактерий, стеноз бронха, полости распада).
Цирротический туберкулез (повторные рецидивы с интоксикацией).

Оперативное лечение показано и при различных осложнениях заболевания. Хирурги предлагают свою помощь пациентам с бронхоэктазами, стенозами крупных бронхов, эмпиемой, панцирным плевритом. Указанные состояния требуют плановой коррекции, однако есть и те, которые нуждаются в неотложной хирургической помощи: выраженное легочное кровотечение, клапанный пневмоторакс, резкое прогрессирование инфекционного процесса.

Операции на легких из-за туберкулеза показаны при различных формах болезни и ее осложнениях.

Противопоказания

Помимо широких показаний к хирургическому вмешательству, при туберкулезе следует учитывать и факторы, ограничивающие назначение оперативного лечения. А таковые могут присутствовать в двух ситуациях:

Распространенный характер патологического процесса в легких.
Выраженные функциональные расстройства со стороны дыхательной, кардиоваскулярной систем, почек и печени.

Но в связи с последним аспектом стоит отметить, что после ликвидации туберкулезного очага зачастую происходит восстановление нарушенных функций, а состояние пациентов улучшается. Так происходит в частности при казеозной пневмонии, эмпиеме, пневмотораксе или кровотечении. Поэтому каждый клинический случай и возможность радикального лечения туберкулеза рассматриваются индивидуально.

Виды операций

После рассмотрения основных показаний и ограничений, стоит перейти к вопросу о том, какие делают операции при туберкулезе легких. А их существует довольно много:

Резекция.
Пульмонэктомия.
Торакопластика.
Плеврэктомия.
Декортикация легких.
Операции на каверне (рассечение, дренирование, пластика).
Удаление лимфоузлов.
Манипуляции с бронхами (резекция, окклюзия, пластика).

Кроме операций из открытого доступа, широко применяют эндоскопические методики. Так, например, при бронхоскопии выполняют извлечение бронхиальных камней и удаление грануляций. Остановить кровотечение стараются путем эндоваскулярной окклюзии поврежденной артерии.

Широко распространены резекции легкого при туберкулезе. Они составляют основную массу всех операций у этой категории пациентов. Суть хирургического вмешательства заключается в удалении части легкого с расположенным здесь патологическим очагом.

Объем резекций широко вариабелен. Существуют так называемые экономные операции, когда удаляют один или несколько сегментов, выполняют клиновидное, краевое или плоскостное иссечение очага. В последнее время широко используется высокоточная или прецизионная резекция. Она заключается в удалении патологического образования (каверны, туберкуломы) лишь с небольшой прослойкой здоровой ткани. Это осуществляется путем точечной электрокоагуляции и лигирования отдельных сосудов. Существенно помогают механические аппараты, сшивающие ткани танталовыми скобами. Кроме того, большинство экономных резекций может осуществляться миниинвазивно – с помощью видеоторакоскопии.

При большей распространенности процесса приходится прибегать к лобэктомии, которая характеризуется вырезанием доли легкого. Обычно ее выполняют при фиброзно-кавернозной форме болезни, крупных туберкуломах, цирротических изменениях. Удаление доли легкого зачастую дополняют манипуляциями, уменьшающими объем грудной полости с соответствующей стороны:

Резекция двух или трех верхних ребер.
Интраплевральная торакопластика.
Перемещение диафрагмы.
Создание искусственного пневмоперитонеума (воздух в брюшной полости).

Если поражаются участки соседних долей или отдаленные сегменты, то производят комбинированную резекцию. А самой обширной из подобных операций считается билобэктомия. Она предполагает удаление части легкого в объеме двух долей.

Резекция патологического очага с минимальным объемом здоровой ткани рассматривается как операция выбора для многих пациентов с туберкулезом.

Пульмонэктомия

Иногда необходима гораздо более обширная операция на легком при туберкулезе. Показаниями для пульмонэкетомии становятся: распространенный процесс с кавернозными изменениями, множественные отсевы или гигантская полость распада. Удаляется все пораженное легкое с бронхами, а при эмпиеме заодно вырезают и нагноившийся плевральный мешок.

Торакопластика

Суть торакопластики определяется уменьшением объема, занимаемого легким в грудной полости. Из-за ограничения экскурсий и снижения тканевого натяжения наблюдается спадение и зарастание полости распада. Такое лечение показано пациентам, у которых есть противопоказания к резекции или распространенные деструктивные формы болезни. Из методов торакопластики чаще всего применяют удаление верхних ребер (полностью или только задних участков). Подобное вмешательство более обосновано в молодом и среднем возрасте.

Операции на каверне

Санировать каверну можно с помощью ее дренирования. Прокалывая грудную клетку, в полость распада вводят катетер, а через него сначала отсасывают содержимое, а затем впрыскивают лекарственные растворы. Объем экссудата уменьшается, он становится серозным и освобождается от микобактерий. Да и сама каверна уменьшается в размерах. Правда полного заживления все же не происходит.

Кавернотомию проводят в случаях, когда гигантская полость распада становится постоянным и единственным источником бактериального обсеменения и интоксикации. Ее вскрывают и лечат открытым способом – через отверстие в грудной стенке. После того, как стенки каверны спадаются, проводят второй этап операции – торакопластику.

Если полость деструкции хорошо санирована и не содержит микобактерии, то можно провести ее одномоментную пластику. Каверна вскрывается, очищается, коагулируется, обрабатывается антисептическими растворами и ушивается. Такая щадящая методика является альтернативой более радикальным, как, например, удаление легкого при гигантской каверне. Она также дает неплохие результаты и лучше переносится пациентами.

Плеврэктомия

В качестве восстановительных операций может применяться плеврэктомия с декортикацией легкого. Она применима при эмпиеме или хроническом гнойном плеврите. Удаляется пристеночная плевра с фибринозными отложениями и спайками на висцеральном листке. Это приводит к тому, что легкое, в отличие от ситуаций с торакопластикой, расправляется, что способствует улучшению его функциональных показателей.

Удаление лимфоузлов

Внутригрудные лимфоузлы, покрытые казеозными массами, которые становятся источником бактериального обсеменения при туберкулезе легких, требуют удаления. Это позволяет избежать прорыва в бронхи и дальнейшего распространения инфекции. Доступ осуществляется путем срединной стернотомии, а операция может производиться в один или два этапа (при поражении с обеих сторон).

Манипуляции с бронхами

Если после туберкулеза у пациента образовался рубцовый стеноз бронха, то хирурги выполняют его иссечение и пластику с наложением анастомоза. Это позволяет улучшить функцию легочной ткани. Гораздо реже используют обратные методы – создание искусственного ателектаза путем обтурации или прошивания долевого бронха (с целью прекращения бактериовыделения из очага и заживления каверны).

Существуют разнообразные методы хирургического лечения туберкулеза. Какое вмешательство показано конкретному пациенту, решает врач.

Осложнения

Если операция сделана правильно и с учетом всех значимых факторов, то негативных последствий для пациента быть не должно. Но иногда все же возникают осложнения, связанные с индивидуальными особенностями организма или дефектами, допущенными в ходе хирургического вмешательства. К ним относят такие последствия:

Кровотечение.
Инфицирование.
Ателектаз.
Бронхоплевральный свищ.
Пневмоторакс.
Плеврит.

В первое время могут возникать боли в грудной клетке и функциональные нарушения, связанные с уменьшением вентиляции (особенно после удаления целого легкого): головокружение, частое сердцебиение, одышка. Но со временем они проходят.

Реабилитация

Восстановление после операции занимает разное время, что зависит от объема хирургического вмешательства. При экономных резекциях с использованием миниинвазивных технологий для этого потребуется 2–3 недели. А вот пульмонэктомия требует более длительного периода (несколько месяцев). Восстановление или стабилизация функциональных способностей могут задержаться до года. В реабилитационном периоде пациентам рекомендованы питание, богатое основными нутриентами и витаминами, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе зачастую становится методом выбора. Когда другие средства неэффективны, предпочтение отдается именно операции. Она позволяет устранить патологический очаг и улучшить функциональную способность легких, что для многих пациентов становится залогом успешного выздоровления.

le="Поделиться ссылкой в Гугл-плюсе">Google+

Хирургические методы лечения больных туберкулезом легких делятся на радикальные, колапсохирургические и промежуточные операции.К радикальным относятся различные виды резекции легких: пневмонэктомия, лобэктомия сегментэктомия, комбинированная резекция. Выздоровление больного туберкулезом после резекции легких возможно после следующей специфической терапии.

При колапсохирургических операциях каверну как основной очаг интоксикации не удаляют, а создают условия для ее падение и заживления. К колапсохирургическим операциям относятся:

искусственный пневмоторакс,
пневмоперитонеум,
торакопластика.

В прошлом применяли экстраплевральный пневмолиз с последующим экстраплевральным пневмотораксом или олеотораксом. К промежуточным операциям относятся кавернотомия и кавернопластика, дренаж каверны, перевязки бронха, легочной артерии.

Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом

Могут быть неотложными, срочными (вынужденными) и в плановом порядке. Неотложные показания к хирургическому лечению возникают у больных фиброзно-кавернозную форму туберкулеза, осложнилась легочным кровотечением, которое не удается прекратить гемостатическими средствами. Хирургическое вмешательство по неотложным показаниям возможно у больных в возрасте до 6 лет при одностороннем или ограниченном двустороннем фиброзно-кавернозном процессе, удовлетворительной функции сердца, печени, почек.

Неотложные показания, хотя и редко, могут возникать у больного в случаях . Срочное хирургическое лечение показано больным казеозную пневмонию, хронический прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез легких, а также в случаях эмпиемы плевры. Этот метод отличается от безотлагательного. Если по неотложным показаниям хирургическое вмешательство проводят в тех случаях, когда существует непосредственная угроза для жизни больного, то при срочных (вынужденных) показаниях стремятся облегчить страдания больного.

По срочным показаниям хирургическое вмешательство возможно у больных в возрасте до 60 лет если жизненная емкость легких превышает или не менее 50% от должного, коэффициент резерва дыхания — не менее 4, проба Штанге 20-25 с, проба Генча-Сабразе — 15-20 с.

Все другие хирургические вмешательства у больных туберкулезом проводят в плановом порядке. Для решения вопроса о целесообразности и возможности операции у этой группы больных всегда есть время для детального обследования и предоперационной подготовки. Плановые показания определяются характером патологических изменений в легких, давностью заболевания продолжительностью антибактериальной терапии и общим состоянием больного. Они могут Бутру прямые (абсолютные) и относительные.

Прямые (абсолютные) показания к хирургическому вмешательству у больных, у которых после длительной антибактериальной терапии в легких определяется каверна или туберкулема. Длительной считается антибактериальная терапия, продолжалась непрерывно о течение года. Если во время лечения каверна или туберкулема не снижаются, тс вопрос о хирургическом лечении следует решать через 5-6 месяцев. Оперативному вмешательству подлежат больные фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием больших и гигантских, бухтоподобных и толстостенных, а также множественных каверн.

Относительные показания к хирургическому лечению имеют место при распространенных формах туберкулеза или нарушении жизненно важных функций организма. К распространенным формам туберкулеза принадлежит диссеминированный или двусторонний фиброзно-кавернозный процесс, если в одной или каждой легкие поражено более 2-х частей.

Хирургические методы лечения больных не показаны, если емкость легких составляет <50% должной величины, коэффициент резерва дыхания — менее 4, пауза при вдохе <20 с, а во время выдоха <15 с.

Противопоказания к хирургическому лечению :

инфаркт миокарда,
пороки сердца с недостаточностью кровообращения ПА степени,
туберкулез почек с их недостаточностью,
гипертоническая болезнь,
заболевания крови,
внутренних органов с нарушением мочевыделительной функции.

Хирургическое лечение в сочетании с антибактериальным обеспечивает излечение 85-90% больных с тяжелыми формами туберкулеза.

Пневмонэктомия

(резекция легкого) — это удаление легкого. Показания к пневмонэктомии: односторонний цирротический туберкулез легких, поликавернозный процесс, если во второй легкие нет активных специфических изменений, казеозная пневмония, гигантская каверна поликавернозных изменений в одной части при наличии эмфиземы, очагового поражения другой доли легкого, сочетание туберкулеза с нагноительных заболеваниями легких.

Сложным является вопрос о пневмонэктомии в случаях двустороннего поражения, то есть когда одно легкое поражено тотально, а во второй есть очаговые или деструктивные изменения. В таких случаях пневмонэктомия возможна только после длительной антибактериальной терапии, в результате чего достигается затухания туберкулезного процесса в легких, которая должна остаться. При деструкции в ней пневмонэктомию можно выполнять только по относительным и срочным показаниям.

Уменьшение плевральной полости после пневмонэктомии достигается за счет поднятия купола диафрагмы иногда до уровня III ребра спереди, сужение межреберных промежутков, смещение в оперированную сторону органов межистенные. Оставшаяся плевральная полость заполняется экссудатом до конца 3-4-й недели. В дальнейшем происходит фиброз этого экссудата. Полное спадение бывшей полости плевры происходит в течение 4-8 месяцев.

Резкое смещение органов средостения неблагоприятно влияет на функции дыхания и кровообращения, особенно у лиц пожилого возраста. Большинство больных после пневмонэктомии чувствуют себя удовлетворительно и частично сохраняют работоспособность.

Лобектомия

Удаление доли легкого — лобектомия — показана больным фиброзно-кавернозным туберкулезом, у которых процесс локализован в пределах доли легкого. При этом небольшие очаги могут быть и в других долях легкого. Верхняя лобэктомия показана в случаях поражения верхушечно-заднего и переднего сегментов левого легкого. Оставлять язычковые сегменты нецелесообразно, поскольку они редко поражаются.

Нижняя лобэктомия как справа, так и слева показана в случаях большой каверны в шестом сегменте и очаговом обсеменении базальных сегментов или когда каверна непосредственно переходит на эти сегменты. Нижняя лобэктомия котла при поражении трех или четырех базальных сегментов. Заполнение плевральной полости, которая остается после лобэктомии, происходит счет расправления доли легкого, оставшейся и поднятия диафрагмы. Этот процесс в первые и послеоперационного периода, а иногда растягивается на 2-3 недели и более.

Показания :

Или казеома легких с признаками прогрессирования (распад туберкулемы или казеозного очага);

Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез легких, если патологические очаги локализованы в одном или двух сегментах;

Очаговый и ограниченный диссеминированный туберкулез легких, когда крупные очаги вызывают периодическое обострение процесса

Комбинированная резекция относится операции удаления сегментов из разных долей легких, а также несмежных сегментов. Комбинированная резекция сложнее и обычно длительная, чем сегментарная. При ее выполнении более травмируется легочная ткань, остается много шовного материала. Все это осложняет течение послеоперационного периода.

После резекции легких больные находятся в стационаре в течение 1,5-2 месяцев, после чего им рекомендуется оздоровления в санатории. Антибактериальная терапия длится 4 месяца, затем в течение 2 лет проводят профилактические курсы антибактериальной терапии продолжительностью 2-3 месяца. Работоспособность больных после лоб- и сегментэктомии восстанавливается через 6 месяцев.

Кавернотомия и кавернопластика

Кавернотомия — это раскрытие и последующее открытое лечение каверны. Показана больным с большими и гигантскими кавернами без значительного очагового обсеменения, когда через тяжелое общее состояние больного не рекомендуется резекция легких. К этой категории больных относятся престарелые, в легких которых, кроме каверны, оказываются эмфизематозные изменения, а также низкие показатели функциональных проб дыхания.

Кавернотомия противопоказана ослабленным или истощенным больным с низкими функциональными показателями дыхания, а также в случаях большого бронхогенного распространения процесса и глубокого залегания каверны в легочной ткани. В послеоперационном периоде иногда развивается аспирационная пневмония или обострение туберкулезного процесса. Профилактика и лечение при этих осложнениях заключаются в назначении противотуберкулезных препаратов, отхаркивающих и сердечных средств. Выздоровление после кавернотомия происходит у 50% больных.

Торакопластика

Для лечения больных фиброзно-кавернозную форму туберкулеза легких применяют экстрагилевральную торакопластику. Эта операция эффективная из всех коллапс хирургических методов лечения больных туберкулезом легких. Торакопластику выполняют тогда, когда резекция легких противопоказана в связи с низкими показателями функции дыхания и кровообращения или через распространенность туберкулезного процесса. Например, если есть каверна в одной доле легкого и очаговое обсеменение в другой, а также активные туберкулезные изменения в другой легкие, то в таких случаях лучше сделать торакопластики.

Торакопластика не показана, когда каверна имеет плотные фиброзные стенки или размещена в нижней части, в случаях туберкулеза бронхов и общего тяжелого состояния больного, обусловленного поражением других органов и систем организма.

Экстраплевральный пневмоторакс

Экстраплевральный пневмоторакс — малотравматическая операция. Положительный эффект после экстраплеврального пневмоторакса наблюдается у 80-90% больных со свежими деструктивными формами туберкулеза. Но иногда возникают трудности в процессе экстраплеврального пневмоторакса. Часто он становится ригидным, может появляться экссудат в экстраплевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз (образование внеплевральной полости над пораженным легким) применяют редко, только для прекращения легочного кровотечения в случаях распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, если нет цирротических изменений, и резекция легкого или торакопластика не показаны из-за низких функциональных показателей дыхания. Через 7-10 дней в сложившуюся полость вводят 300-400 мл воздуха или заполняют ее стерильным вазелиновым маслом (олеоторакс). Осложнениями позднего периода является эмпиема экстраплевральной полости и образования бронхиальных свищей. Чаще это происходит в отдаленные сроки в случаях олсоторакса, поэтому через год нужно полностью эвакуировать масло из экстраплевральной полости и расправлять легкое.

Другие методы хирургического лечения

Дренаж каверны применяют для оздоровления ее стенки раствором антибактериальных препаратов. Чаще всего выполняют микродренирование (микроиригатор, диаметр трубки 1-2 мм). Дренаж каверны рекомендуется больным с большими и гигантскими кавернами, когда невозможны другие виды хирургического вмешательства. Операция противопоказана в случаях поликавернозного процесса в обоих легких.

Применяют также перевязки бронха по Л. К. Богушем и М. И. Герасименко. Эта операция показана при рецидивах бронхиальных свищей после их мышечной или кожной пластики. Плеврэктомию и декортикацию легких применяют в случаях эмпиемы плевры.

Реабилитация больных туберкулезом

Реабилитация в медицине (лат. — восстановление) — это комплекс медицинских, профессиональных и юридических мер, направленных на восстановление нарушений функций организма, трудоспособности больных и инвалидов. Индивидуальная программа реабилитации инвалида разрабатывается медико-социальной экспертной комиссией. В медицине термин "реабилитация" впервые был применен официально к больным туберкулезом в 1946 году, когда в Вашингтоне проходил конгресс по реабилитации этих больных.

Целью реабилитации является оздоровление больного и оказания ему помощи в восстановлении или развития профессиональных навыков с учетом специфики перенесенной им травмы или болезни. Основными видами реабилитационной помощи является медицинская, психологическая, профессиональная, социальная, трудовая и т.

Медицинская реабилитация — это первый этап полной реабилитации больных туберкулезом, который заключается в восстановлении после лечения утраченных или ослабленных функций организма. С этой местью применяются медикаментозное, хирургическое, санаторно-курортное лечение, физиотерапия.

Медицинская реабилитация больных туберкулезом наступает при клиническом излечении, характеризующимся отсутствием активности процесса, стабилизацией остаточных изменений. При излечении значительное внимание уделяется функциональной реабилитации больных туберкулезом. Современные методы комплексного лечения больных туберкулеза позволяют достичь медицинской реабилитации в большинстве случаев.

Психологическая реабилитация — тесно связана с медицинской реабилитацией, так как еще в период лечения способствует психологической подготовке больного к надлежащей адаптации или переквалификации при неполном восстановлении его профессиональных навыков.

Социально - трудовая, в том числе профессиональная реабилитация больных — это возвращение их к трудовой деятельности. Качество профессиональной реабилитации в значительной степени зависит от медицинской реабилитации. Однако полного соответствия между ними нет, потому что не у всех клинически выжиданий от туберкулеза лиц восстанавливается работоспособность. Некоторым из них устанавливают инвалидность.

Определенная часть больных, у которых процесс остался активным, но стабилизировался, возвращаются к трудовой деятельности, в том числе профессиональной. В таких случаях социально-трудовая реабилитация опережает медицинскую реабилитацию. Социально-трудовая реабилитация зависит также от возраста больного, его образования, профессии, характера работы, которую он выполняет, и условий труда. Человека, заболевшего в пенсионном возрасте, реже возвращаются после болезни к труду. Чаще реабилитация достигается у лиц, занятых умственным трудом.

Социально-трудовая реабилитация лиц, выполняющих физическую работу, наступает реже и не в полном объеме. Нередко при возвращении их после болезни на работу нужно менять условия труда, его характер. Таким образом, социально-трудовая реабилитация у таких лиц не включает профессиональную реабилитацию. Профессиональная реабилитация также невозможна и у лиц, не допускаются к предыдущей работе в связи с эпидемиологическими противопоказаниями.

Для больных туберкулезом большое значение имеет социально-трудовая реабилитация и в широком смысле, то есть возвращения к нормальной жизни, взаимоотношений в обществе, к труду, соответствует состоянию их здоровья.

Восстановление работоспособности — важный социальный и психологический фактор. Для инвалидов, которые не могут работать в обычных производственных условиях, создают специализированные цеха и участки, где они работают в специальных условиях (сокращенный рабочий день, индивидуальные нормы работы) под постоянным контролем. С этой целью организуется и надомный труд инвалидов. Профессиональная реабилитация заканчивается трудоустройством инвалидов.

Социальная реабилитация — восстановление нормальных отношений в обществе, в первую очередь в сфере труда.

Образование туберкуломы означает, что туберкулёз принял опасную форму, а в лёгких начался процесс развития очагов некроза с большим содержанием микобактерий. Такое случается примерно у 5% пациентов с диагностированным туберкулёзом лёгких. Иногда образование таких очагов происходит вследствие неправильного или неэффективного лечения, которое не завершилось уничтожением всех возбудителей. В некоторых случаях на фоне основного заболевания развиваются различные патологии, например, нарушения метаболизма, эндокринные проблемы, сахарный диабет.

Диагностика туберкуломы лёгких чрезвычайно затруднена, протекает заболевание чаще всего без симптомов, обнаруживается случайно. Интенсивное развитие может дать выраженную симптоматику, характерную для туберкулёза:

боль в груди;
надсадный кашель;
субферильная температура;
отделение мокроты с вкраплениями крови.

Увидеть туберкулому можно на рентгенограмме: на снимке она очень напоминает раковую опухоль, что тоже часто вызывает затруднения в постановке диагноза. В открытой форме заболевание заразно, микобактерии высеваются в пробах не всегда даже в фазе распада, реакция Манту даёт положительный результат.

При отсутствии лечения туберкулома легких переходит в , после чего в тканях поражённого органа в буквальном смысле остаются дырки, а продукты распада и остатки клеток становятся токсичными для организма. В этой фазе работа лёгких существенно затруднена, а вероятность летального исхода многократно возрастает.

Медикаментозное лечение

При выборе терапевтической тактики учитывается большое количество факторов:

величина образования;
стадия развития;
длительность.

Медикаментозное лечение применяется при малых размерах туберкуломы. Назначается длительный курс химиотерапии, длящийся до полугода.

Курс состоит из не менее, чем четырёх противотуберкулёзных препаратов, схема лечения и дозировки определяются индивидуально.

Однако, ввиду трудностей диагностики, велика вероятность врачебной ошибки. Когда туберкулома больших размеров, содержащая большое число МБТ с высокой вирулентностью, лечится консервативно, процесс только затягивается, а возбудитель приобретает устойчивость к медикаментам.

Медикаментозное лечение туберкуломы лёгких, как правило, неэффективно. Препараты способны воздействовать на возбудителей болезни, но не могут проникнуть в туберкулому по причине отсутствия в ней кровеносных сосудов. Чаще всего хирургическое вмешательство остаётся единственным способом предотвратить серьёзные осложнения и гибель пациента.

Мелкие туберкуломы могут не выявляться при рентгенографическом исследовании, однако при наличии ярко выраженных симптомов интоксикации организма, оперировать пациента необходимо.

Хирургическая операция

Абсолютными показаниями к проведению операции по удалению туберкуломы являются:

отсутствие эффекта от консервативного лечения;
нечувствительность микробов к противотуберкулёзным препаратам;
необратимые морфологические процессы в легочных, плевральных тканях, лимфоузлах.

Оперативное удаление туберкуломы также показано в следующих случаях:

большие размеры, более 2 см в диаметре;
развитие серьёзных осложнений при небольшом размере самой туберкуломы;
активная форма туберкулёза, когда нарушена работа верхних дыхательных путей;
частые проявления интоксикации;
образование нескольких туберкулом в одном сегменте лёгкого.

Все операции по резекции туберкуломы осуществляются в плановом порядке. Срочное вмешательство может потребоваться только в том случае, когда существует прямая угроза жизни пациента: при стремительном образовании напряжённого или открытии массивного лёгочного кровотечения.

Основным видом оперативного вмешательства является удаление легочных тканей. Резекция может осуществляться в разном объёме, однако в большинстве случаев сейчас удаляют небольшой фрагмент органа. В настоящее время возможно проведение операции с минимальным повреждением лёгочной паренхимы. Хирурги располагают высокотехнологичными инструментами. Рассечение оперируемого органа делают при помощи электричества или лазера, а сшивание производится аппаратом, накладывающим на место рассечения специальные танталовые скобки. Такой метод почти не оставляет шрамов после снятия швов.

При больших размерах туберкуломы проводится . Если оставшаяся после удаления туберкуломы часть легкого не может полностью наполнить плевральную полость, применяют метод аэроперитонеума для подъёма верхней части диафрагмы.

Операция по удалению туберкуломы, кроме срочных случаев, проводится по окончании острого периода, во время ремиссии, после проведения полного комплекса диагностических исследований. Оперативное вмешательство не проводится, если процесс протекает обширно и затрагивает большой объём органов и тканей, а также по общим показателям состояния здоровья пациента, если у него наблюдается острая сердечная, почечная, лёгочная недостаточность.

Также при наличии противопоказаний может быть проведена операция, при которой удаляются ребра с одной стороны, чтобы запала грудная стенка. Такую операцию чаще всего проводят людям до 40 лет.

Постоперационный период

После операции по удалению туберкуломы длительность реабилитационного периода составляет примерно месяц. На начальном этапе реабилитации пациент находится под постоянным медицинским контролем, кроме того, может быть назначена противотуберкулёзная медикаментозная терапия. После этого пациент полностью восстанавливается и может возвращаться к нормальной жизни. В это время обязательно показан строгий режим, полноценное регулярное питание, симптоматическое лечение, снимающее боль, лечебно-профилактическая физкультура, дыхательная гимнастика под руководством специалиста. Также рекомендуется курс санаторно-курортного лечения.

Последствиями оперативного вмешательства могут стать:

острая сердечная и дыхательная недостаточность;
открытие внутренних кровотечений;
эмпиема плевры;
воспаление в тканях легких и плевры;
рецидив заболевания.

Прогноз

Благоприятный эффект после операции по удалению туберкуломы наблюдается приблизительно в 90-95% случаев, что является хорошим признаком для его применения как основной методики лечения. Летальный исход во время удаления легочных тканей составляет всего 1%. Успешная операция способна вернуть пациента к обычной жизни. Конечно, совсем исключить рецидив не представляется возможным, но требуется внимательно следить за состоянием своей дыхательной системы. Ни в коем случае не курить, заниматься упражнениями, дыхательной гимнастикой. В целом, при правильном подходе работа оставшейся части легкого сможет обеспечить ткани необходимым количеством кислорода.

Страница 43 из 56

10.3. Хирургическое лечение
Первая операция больному туберкулезом была сделана Фридрихом (Н. Friedrich) в 1907 г. Она заключалась в одномоментном удалении 8 ребер (со II по IX) вместе с надкостницей и межреберными мышцами - торакопластика.
Современный период хирургии легочного туберкулеза характеризуется широким применением резекции легких. В нашей стране первая успешная пневмонэктомия при туберкулезе была сделана Л. К. Богушем в 1947 г.
С начала 50-х гг. XX в. резекция легких при туберкулезе получила широкое распространение и постепенно стала основным методом хирургического лечения больных легочным туберкулезом. К этому времени была разработана техника пневмонэктомии и лобэктомии и еще более экономных видов резекции легких.
Формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулемы, одиночные каверны, поликавернозное или цирротическое поражение одного легкого. Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке. Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием процесса, при повторяющихся легочных кровотечениях.
Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких - это большая распространенность процесса и тяжелые функциональные нарушения дыхания, кровообращения, печени и почек.
При туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов применяют следующие хирургические вмешательства: 1) резекцию легких; 2) торакопластику; 3) операции на каверне (дренирование каверны, кавернотомия, кавернопластика); 4) торакотомию; 5) плеврэктомию, декортикацию легкого; 6) удаление лимфатических узлов; 7) операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи).
Отдельно следует назвать эндоскопические операции (удаление грануляций или бронхиолита при бронхоскопии), эндоваскулярные операции (рентгеноэндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий при легочном кровотечении).
При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комплексную химиотерапию противотуберкулезными препаратами. После операции, как правило, больных направляют в санаторий.

Резекция легких.

Показания к резекции легких при туберкулезе в последние годы расширены. Больных с малыми формами туберкулеза в настоящее время значительно шире оперируют в процессе проведения первого курса химиотерапии, если в течение четырех-шести месяцев не удалось добиться значительного улучшения. Особенно целесообразны ранние операции при туберкулемах.
После операции при туберкулезе в фазе вспышки часто возникают обострения заболевания. Поэтому в период подготовки к операции необходимо максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Наиболее целесообразно операцию проводить в фазу ремиссии, которую устанавливают по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным.
Резекции легких представляют собой операции разного объема. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые экономные резекции с удалением менее одной доли легкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция). Еще более экономной представляется разработанная в последние годы прецизионная («высокоточная») резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем неизмененной легочной ткани. От туберкулеза излечиваются свыше 90 % оперированных больных.
Удаление единой доли легкого (лобэктомия) или двух долей (билобэктомия) производят при более тяжелых и распространенных процессах. Обычно это кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез. Лобэктомию производят также при больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозах доли легкого.
Пневмонэктомию производят главным образом при односторонних поражениях - поликавернозном процессе в одном легком, фиброзно-кавернозном туберкулезе с обширным бронхогенным обсеменением, гигантской каверне. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т.е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком.
Летальность после экономных резекций легких по поводу туберкулеза - менее 1 %, а число излеченных от туберкулеза достигает 93 -95 %. После лобэктомий летальность составляет 2 - 3 %, после пневмонэктомий - 7 -8 %. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от двух-трех недель после экономных резекций до двух-трех месяцев после пневмонэктомий. Функциональные результаты после экономных резекций и лобэктомий, как правило, хорошие, и трудоспособность восстанавливается в течение двух-трех месяцев. После пневмонэкто-мий функциональные результаты хуже и физические нагрузки требуют ограничения.

Торакопластика.

Механизм лечебного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, уменьшается степень эластичного напряжения легочной ткани. В спавшемся легком создаются условия для спадения каверны, развития фиброза, уменьшается всасывание токсических продуктов. Торакопластику производят в случаях каких-либо противопоказаний к резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза. Оперируют в фазе стабилизации процесса. Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больного. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. В возрасте старше 50 лет показания к торакопластике ограничены.
Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5 - 7 ребер. Ребра удаляют на 1 - 2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2 - 3 ребра должны быть удалены почти полностью. После операции на 1,5 - 2 мес. накладывают давящую повязку.
Из возможных послеоперационных осложнений наиболее тяжелым является ателектаз легкого на стороне операции.

Дренирование каверны.

Операция заключается во введении в каверну через прокол в грудной стенке пластмассового катетера. Через катетер производят постоянную аспирацию содержимого каверны отсасывающей системой, периодически вводят в каверну лекарственные вещества. Метод способствует очищению стенок каверны.

Кавернотомия.

Вскрытие и последующее открытое лечение каверны производят в случаях, когда именно каверна служит основным источником интоксикации и прогрессирования туберкулеза.
Кавернотомия может быть показана при больших гигантских кавернах с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или низких функциональных показателей дыхания и кровообращения. На втором этапе хирургического лечения выполняют торакопластику и мышечную пластику каверны.

Кавернопластика.

При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная кавернопластика. Операция заключается во вскрытии каверны, выскабливании ее стенок, электрокоагуляции, обработке антисептиками, ушивании устьев дренирующих бронхов с последующим ушиванием и полости в легком.

Торакотомия.

Торакотомия заключается в резекции отрезков 2 - 3 ребер с вскрытием полости плевры и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. Образованное таким образом в грудной стенке «окно» позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, облучения ее стенок лазером. В настоящее время показания к торакотомии резко сужены.

Плеврэктомия, декортикация легкого.

Плеврэктомию и декортикацию легкого при туберкулезе производят у больных с эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, хроническим экссудативным плевритом. Операция заключается в удалении всего мешка с гноем, казеозными массами, фибрином.

Удаление лимфатических узлов.

При хронически текущем первичном туберкулезе у больных определяются в ряде случаев крупные казеозные лимфатические узлы в корне легкого и средостении, которые нередко служат источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции.

Операции на бронхах.

Большее значение имеют резекция и пластика бронхов с наложением бронхиальных анастомозов. Эти операции показаны больным с посттуберкулезным стенозом главных бронхов, бронхиолитами, лимфонодулярными свищами. Иссечение пораженного отрезка бронха и восстановление путем наложения анастомоза бронхиальной проходимости позволяют сохранить у ряда больных все легкое или его часть.