Хирургические методы обследования в гинекологии. Клинические методы и инструментальная диагностика в гинекологии

Гинекология - учение, наука о женщине (от греч. gyne - женщина, logos - учение), которая изучает анатомо-физиологические особенности женской половой системы и ее болезней, методы диагностики, лечение и профилактику.

Обследование гинекологических больных складывается из опроса и объективного обследования. Диагностика и терапия гинекологических заболеваний невозможна без тщательного сбора и оценки данных анамнеза, который разделяется на общий и специальный гинекологический. Объективное обследование также включает общее и специальные методы гинекологического исследования.

Сбор анамнеза начинается с выяснения паспортных данных (особое внимание уделяется возрасту больной), жалоб больной, выявления возможности наследственных заболеваний у ближайших родственников. Возраст пациентки имеет важное значение в связи с тем, что определенному возрасту свойственны различные гинекологические заболевания.

В настоящее время принята следующая возрастная периодизация:

• 1. Период новорожденности (1-10 дней).
• 2. Период детства (до 8 лет)
• 3. Период полового созревания (8-18 лет), который разделяется на стадии:
  • · препубертатную (7-9 лет)
  • · пубертатную (10-18 лет)
• 4. Репродуктивный период (18-45 лет)
• 5. Перименопаузальный (климактерический) период (45-55 лет)
• · пременопауза (с 45 лет до последней менструации)
• · менопауза (1 год после последней менструации)
• 6. Постменопауза (после менопаузы до конца жизни)

Рациональная схема сбора анамнеза представлена так:

• 1. Паспортные данные.(ФИО, пол, возраст, место жительства, место работы, должность).
• 2. Условия проживания.
• 3. Сопутствующие жалобы.
• 4. Перенесенные заболевания: болезни детского возраста, соматические, инфекционные (в том числе болезнь Боткина) операции, травмы, наследственность, аллергоанамнез, гемотрансфузии, заболевания мужа.
• 5. Образ жизни, питания, вредные привычки, условия труда и быта.
• 6. Специальный акушерско-гинекологический анамнез:
• 1) характер менструальной, половой, детородной, секреторной функций;
• 2) перенесенные гинекологические заболевания и операции на половых органах;
• 3) перенесенные урогенитальные и венерические заболевания,
• 7. История настоящего заболевания.

Гинекологическое исследование - комплекс методов исследования половой системы женщины, который делится на основные, применяемые при обследовании всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, т.е. по показаниям и в зависимости от предположительного диагноза.

Основные методы

• 1. Осмотр наружных половых органов производится после опорожнения мочевого пузыря и, желательно, кишечника, в положении больной на гинекологическом кресле на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Исследование проводится в одноразовых резиновых перчатках. Обращается внимание на характер и степень оволосения, размер малых и больших половых губ, наличие патологических процессов - язв, отечности, гипертрофий, свищей, рубцов, варикозных расширений и т.д. Путем разведения половых губ большим и указательным пальцем левой руки осматривается преддверие влагалища, наружное отверстие уретры, парауретральные ходы, девственная плева и выводные протоки больших вестибулярных желез, выделения. Проводят осмотр клитора, определяют форму и величину его.
• 2. Осмотр с помощью зеркал предшествует влагалищному исследованию и сопровождается взятием мазков для бактериоскопического и цитологического исследования. Влагалищные зеркала могут быть цилиндрические, створчатые и ложкообразные. Обнажив шейку матки, осматривают ее форму, наличие рубцов, язв, полипов, свищей, состояние стенок влагалища и т.д.
• 3. Внутреннее исследование - подразделяют на влагалищное (одноручное), бимануальное (влагалищно - брюшностеночное или двуручное), ректальное и ректовагинальное. Влагалищное исследование производится вторым и третьим пальцами правой руки. Предварительно нужно раздвинуть левой рукой большие и малые половые губы, затем третьим пальцем правой руки оттянуть заднюю спайку влагалища книзу и потом осторожно ввести второй палец. При этом большой палец направляют к симфизу (не касаясь клитора), безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. Оценивают состояние влагалища, объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов, влагалищные своды, область больших вестибулярных желез, уретру, часть шейки матки.

При влагалищно - брюшностеночном или бимануальном (двуручном) исследовании определяют состояние матки, придатков, связочного аппарата, тазовой брюшины и клетчатки, а так же соседних органов. При пальпации матки определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность. Для осмотра придатков перемещают пальцы внутренней руки в левый боковой свод, одновременно передвигая наружную руку на левую пахово-подвоздушную область, таким же образом осматриваются правые придатки. В норме трубы и яичники обычно не прощупываются.

Ректальное и ректовагинальное исследование применяют у девушек, женщин со стенозом или атрезией влагалища или для получения дополнительных сведений. Такое исследование помогает пальпировать заднюю поверхность матки, опухоли и инфильтраты в позадиматочном пространстве.

К дополнительным методам исследования относятся:

Бактериоскопическое исследование позволяет установить разновидность микробного фактора влагалища, цервикального канала и уретры. Патологическая секреция - бели могут быть проявлением заболевания разных отделов половых органов. Различают трубные бели, маточные или корпоральные (эндометрит, начальная стадия рака эндометрия), шеечные (эндоцервицит, эрозия, полипы и т.д.).

Цитологическое исследование является одним из важнейших диагностических методов (онкоцитология), позволяющим выявить патологические изменения в клетках. Материал получают с поверхности шейки матки, цервикального канала, из полости матки, плевральной и брюшной полости с помощью шпателя, цервикальной цитощеточки, при аспирации содержимого полости матки или опухоли, брюшной полости, а также методом мазков-отпечатков.

Инструментальные методы исследования

Зондирование матки проводят с целью определения проходимости цервикального канала, длины матки, деформации полости матки и аномалий развития, наличия опухоли. Применяют его перед выскабливанием полости матки, ампутации шейки матки.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела матки и цервикального канала широко применяется при подозрении на злокачественную опухоль, полипоз эндометрия, маточное кровотечение неясной этиологии.

Методика: в асептических условиях во влагалище вводят ложкообразное зеркало и на переднюю губу шейки матки накладывают пулевые щипцы. Сначала маленькой кюреткой без расширения выскабливают слизистую цервикального канала и соскоб помещают в 10% раствор формалина. Затем производят зондирование полости матки, уточняют длину матки и ее положение. Расширителями Гегара производят расширение цервикального канала и кюреткой выскабливают слизистую матки от дна до цервикального канала, тщательно выскабливают маточные углы.Соскоб также помещают в 10% раствор формалина, и оба соскоба направляют в лабораторию на гистологическое исследование.

Биопсия применяется при патологических процессах шейки матки, влагалища или наружных половых органов. Ее производят после кольпоскопического исследования шейки матки.

Методика: в асептических условиях обнажается шейка матки, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладываются пулевые щипцы и между ними скальпелем иссекают патологический участок. Биоптат можно взять конхотомом, или при диатермоэксцизии, или с помощью СО 2 - лазера, или радионожа. Полученный материал в 10% растворе формалина направляется на гистологическое исследование.

Эндоскопические методы

Кольпоскопия - осмотр шейки матки и стенок влагалища с увеличением в 10-30 раз и более. Это позволяет выявить ранние формы предопухолевых состояний, выбрать участок наиболее подходящий для биопсии. При наличии фотоприставки возможно документировать обнаруженные изменения. Выделяется простая кольпоскопия, т.е. осмотр шейки матки с определением рельефа слизистой оболочки, границы плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.

Расширенная кольпоскопия , когда осмотр проводится после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя и уменьшение кровоснабжения. Действие уксусной кислоты продолжается 4 минуты. После изучения кольпоскопом шейки матки, проводят пробу Шиллера - смазывают шейку матки 3% раствором Люголя. Йод, содержащийся в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового неизмененного плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет, а патологически измененные клетки бедны гликогеном и не окрашиваются.

Кольпомикроскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Перед осмотром шейку окрашивают 0,1% раствором гематоксилина, тубус контрастного люминесцентного кольпоскопа подводят непосредственно к шейке матки. В неизменной шейке клетки плоского эпителия имеют полигональную форму, четкие границы, ядра клеток окрашены в фиолетовый цвет, цитоплазма в голубой, подэпителиальные сосуды - равномерны, прямолинейны, русло их не расширено.

Гистероскопия - осмотр стенок полости матки при помощи оптических систем. В настоящее время гистероскопия в сочетании с гистологическим исследованием является золотым стандартом в диагностике состояния эндометрия.

Виды провокаций

• 1. Химическая провокация - смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2%- ным раствором нитрата серебра, нижнего отдела прямой кишки на глубину 4 см 1%-ным раствором Люголя в глицерине.
• 2. Лекарственная провокация - внутримышечное введение гоновакцины, содержащей 500 млн. микробных тел (мт), или гоновакцину одновреммено с пирогеналом (200мкг).
• 3. Термическая провокация - проводят диатермию ежедневно в течнии 3-х дней последовательно по 30,40,50 мин. Или идуктотермию 3 дня по 15-20 мин.
• 4. Биологические методы провокации - к ним относятся физиологический менструальный цикл у женщин. Проведение анализа назначается на 4-5 день цикла.

Методика взятия мазка

гинекологический биопсия кольпоскопия матка

При взятии материала медицинской сестре следует помнить о необходимости соблюдения правил асептики и антисептики. Для взятия мазков используются только стерильные инструменты (одним и тем же инструментом нельзя брать мазки из разных мест). Взятие мазков производится до гинекологического обследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур.

Мазок берут у женщины в положении лежа на гинекологическом кресле. В первую очередь берут мазки из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5--2 см) кончик бранши пинцета или специальную ложечку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два предметных стекла с отметкой U.

Гинекологическое обследование – объективная оценка здоровья женщины любого возраста. В смысл обследования вкладывают визуальный осмотр, взятие проб на анализы, проведение инструментального исследования. Каждая пациентка должна проходить профилактический осмотр 1-2 раза в год. Если в анамнезе пациентки присутствуют какие-либо хронические заболевания органов малого таза, подозрения на ИППП, тогда посещения гинеколога должны совершаться не реже 1 раза в 3 месяца. Это позволит быстро предупредить развитие обострений и выявить другие патологии в самом начале развития.

Виды диагностического осмотра

Тактика осмотра пациентки полностью зависит от ее возраста, статуса, конечной цели исследования. Все методы исследования в гинекологии классифицируются по нескольким направлениям и способам достижения диагностических целей. Выделяют ректальное, ректовагинальное, влагалищное (бимануальное) обследование при помощи зеркала и без него.

Обычно гинекологи пользуются несколькими видами осмотров сразу для более достоверного получения информации. Осмотр половых органов производится при помощи обследования гинекологическим инструментарием и необходим для составления целостной клинической картины. Учитывается цвет кожных покровов и слизистых оболочек, состояние кожи, наличие высыпаний или раздражения, оволосение, характер выделений, запах.

Осматривают контуры анатомических структур, исключают наличие патологий или опухолевидных образований путем пальпации внешних стенок влагалища со стороны брюшины и изнутри пальцем. Гинеколог учитывает состояние промежности, перианальной области и уретрального канала. К некоторым видам осмотра относят:

Меньшие размеры матки могут говорить об ее инфантильности или о течении менопаузы. Увеличение матки в размерах возможно при беременности или опухолях. Форма матки при беременности имеет шарообразный вид, а при новообразованиях – патологически измененные контуры.

Гинекологическое исследование важно подкрепить лабораторными результатами и данными инструментального обследования.

Важно правильно донести цели, которые достигаются в ходе исследования, например, исключение заболеваний, подготовка к беременности, плановый профилактический осмотр и прочее.

Показания к обследованию и необходимые анализы

Для посещения гинеколога не всегда нужно искать особые причины, но многие женщины обычно пренебрегают профилактическим осмотром и обращаются к врачу уже по факту обнаружения симптомов какого-либо заболевания или по констатации факта беременности. Дополнительными показаниями к осмотру могут служить следующие состояния:

Перед осмотром врач визуально оценивает фигуру пациентки, количество волос в интимных местах, гормональный статус. Важно помнить, что отвечать на вопросы врача нужно честно, ведь это входит в диагностические мероприятия и даст возможность получить более точную клиническую картину. Например, необходимо отвечать на вопросы о сексуальной жизни, характере месячных, о партнере, о наличии серьезных заболеваний в анамнезе, (например, ИППП).

В ходе осмотра могут быть применены следующие методы обследования гинекологических больных:

При обнаружении серьезных патологий могу быть назначены малоинвазивные методы исследования и оперативное вмешательство:

Для постановки диагноза недостаточно лишь одного анализа или процедуры. Для выявления гинекологических заболеваний или патологической беременности проводят комплексное обследование, тщательно изучают общий клинический анамнез пациентки.

Особенности диагностики ИППП и бактериологическое исследование

Гинекологическое исследование на ИППП имеет некоторые особенности, поэтому очень важно обращаться за помощью сразу после сомнительных половых контактов. ИППП – это инфекции, передаваемые через половой путь, то есть заражение происходит в процессе полового акта.

Все половые инфекции классифицируются на:

• инфекции, вызываемые микробами (сифилис или гонорея);
• инфекции, вызываемые протозойными микроорганизмами (трихомониаз);
• гепатиты (В, С) или ВИЧ.

Чесотка, лобковый педикулез – часто встречаемые заболевания, передаваемые через половой контакт.

Своевременное обращение к врачу позволит диагностировать заболевание и предотвратить его прогрессирование. Исследование мазка будет более эффективно, когда инфекция только присоединилась. В качестве других методов исследования применяют анализы на посев, развернутый биохимический анализ крови. Для диагностирования ИППП важно применять все методы диагностики в комплексе. Лечение ИППП должно проводиться обоим партнерам. Только комплексное гинекологическое обследование может точно спрогнозировать ход и успех всего терапевтического лечения.

Бактериологическое исследование подразумевает выращивание бактерий в специальных условиях для изучения их устойчивости к определенным препаратам. Самый распространенный прием бактериологического исследования – проведение бактериоскопии. Чтобы изучить нефиксированную бактериальную микрофлору используют два метода:

• расплющенная капля (нахождение бактерий между стеклами);
• висячая капля.

Важно помнить, что нефиксированные бактерии чрезвычайно заразны. Для осуществления бактериоскопии фиксированных бактерий используют мазок. Самым распространенным методом фиксации препарата – нагрев его посредством газовой горелки или использование фиксирующих составов. В лаборатории фиксированные бактерии всегда окрашивают.

Подготовка к осмотру: правила и нормы

Перед посещением гинеколога важно соблюсти все необходимые меры и провести правильную подготовку. Все эти простые правила позволят максимально точно определить гинекологическую проблему, получить полноценные сведения из результатов анализов, помогут врачу назначить адекватное лечение. Перед подготовкой к визиту важно произвести следующие действия:

Полное гинекологическое обследование включает в себя и раскрытие полной информации о статусе своей жизни, о количестве сексуальных партнеров. Во время приема не стоит скрывать факты, которые могут быть важны для постановки диагноза. Врачу необходимо довериться, чтобы полноценно обсудить существующую проблему, установить точный диагноз, исключить рецидивы заболевания. Снятие психологического барьера также должно стать правилом к посещению гинекологического кабинета.

Клиническая диагностика

Опрос

На первом этапе обследования правильно собранный анамнез позволяет выявить характерные симптомы заболевания. Данные анамнеза - основа для назначения дополнительных специальных методов исследования и постановки предварительного диагноза. Только на основании обобщения результатов клиниколабораторных и инструментальных методов исследования клиницист может правильно установить диагноз и выработать адекватную тактику лечения. Получить наиболее информативные сведения о больной и сократить время обследования позволяет соблюдение определённой схемы сбора анамнеза.

Общий осмотр

Цель общего осмотра - изучение конституции пациентки, т.е. типа телосложения и связанных с ним функциональных особенностей, психики, характера, уточнение состояния и функций важнейших органов и систем.

Гинекологический осмотр

Гинекологический осмотр проводят в гинекологическом кресле в следующем порядке:

Осмотр наружных половых органов - осматривают лобок, большие и малые половые губы, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объёмных образований, пальпируют подозрительные участки. Раздвигая большие половые губы указательным и средним пальцем одетой в перчатку руки, осматривают следующие анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход. При подозрении на заболевание малых желёз преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. При наличии выделений показана микроскопия мазков и посев. Если в анамнезе есть указания на объёмные образования больших половых губ, пальпируют большие железы преддверия. Для этого большой палец располагают с внешней стороны большой половой губы ближе к задней спайке, а указательный вводят во влагалище. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермальные кисты. Малые половые губы разводят указательным и средним пальцем, затем больной предлагают потужиться. При наличии цистоцеле во входе появляется передняя стенка влагалища, при ректоцеле - задняя, при выпадении влагалища - обе стенки. Состояние тазового дна оценивают во время бимануального исследования.

Тесты функциональной диагностики

Для более точной диагностики многих гинекологических заболеваний необходимо иметь ясное представление также и о функциональном состоянии репродуктивной системы. К клиническим тестам, характеризующим функциональное состояние яичников, можно отнести следующие показатели:

Инструментальные методы диагностики

Рентгенологические методы исследования

Гистеросальпингография (ГСГ). Рентгенологическое исследование черепа. Компьютерная томография (КТ). Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Гистеросальпингография

Гистеросальпингография (ГСГ) - метод рентгенодиагностики заболеваний матки и её труб, основанный на введении в них контрастных веществ.

ДВУХЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ РЕНТГЕНОВСКАЯ АБСОРБЦИОМЕТРИЯ

ОБОСНОВАНИЕ: Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия обладает высокой точностью измерений, минимальной лучевой нагрузкой, что позволяет проводить повторные сканирования для оценки скорости потери костной массы, что существенно для определения риска переломов.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

ЦЕЛЬ МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА: За последние годы в диагностике гинекологических заболеваний особую ценность приобрёл неинвазивный метод исследования - МРТ. Важность МРТ обусловлена высокой информативностью исследования, обеспечивающей отличную визуализацию органов малого таза благодаря высокому относительному контрасту мягких тканей, практически полной неинвазивности, что особенно важно при инструментальной диагностике гинекологических заболеваний женщин детородного возраста.

Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ)

Синонимы ультразвукового исследования органов малого таза: УЗИ, Эхографическое исследование в гинекологии .

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез - неинвазивный метод исследования, используемый в гинекологии для диагностики заболеваний и опухолей молочных желез.

АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

Аспирационная биопсия выполняется с целью получения образцов эндометрия для микроскопического исследования. Сущность метода заключается в том, что через специальный наконечник «Пайпель», введённый в полость матки, с помощью шприца засасывают кусочки эндометрия. Метод рекомендуется для контроля за состоянием эндометрия при проведении консервативного лечения гиперплазии эндометрия.

ЗОНДИРОВАНИЕ МАТКИ

Зондирование матки - манипуляция, которую выполняют либо как этап перед последующими внутриматочными операциями, либо как самостоятельную диагностическую или лечебную процедуру.

Диагностическое фракционное выскабливание цервикального канала и полости матки

Диагностическое выскабливание проводится для диагностики доброкачественных изменений эндоцервикса и эндометрия, оценки функционального состояния деятельности яичников, выявления миомы матки, подтверждения или исключения эндоцервикальной карциномы или карциномы эндометрия, для контроля за эффективностью гормонотерапии. Данную диагностическую манипуляцию проводят после зондирования матки.

Перед расширением канала шейки матки отдельно маленькой кюреткой выскабливают цервикальный канал. Затем расширяют его внутреннее отверстие и производят тщательное выскабливание полости матки с удалением всего функционального слоя эндометрия (!). Образцы тканей из цервикального канала и полости матки направляют на гистологическое исследование по отдельности.

ПУНКЦИЯ ПОЗАДИМАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА

Обоснование метода кульдоцентеза

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) - ближайший и наиболее удобный доступ в полость малого таза (прямокишечноматочное углубление, Дугласово пространство), где скапливается жидкость (кровь, гной, экссудат) при различных патологических процессах, чаще гинекологического происхождения.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной, серозная жидкость) в полости малого таза. Полученную серозную жидкость направляют на бактериологическое и цитологическое исследование (для диагностики воспалительного процесса в полости малого таза или ранней диагностики рака яичников).

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

СИНОНИМЫ

Мазок по Папаниколау, Паптест, Пап-тест, Пап-мазок.

БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Биопсия шейки матки - прижизненное взятие небольшого объёма ткани влагалищной части шейки матки для микроскопического исследования с диагностической целью.

Эндоскопические методы исследования в гинекологии

Эндоскопия - это исследование полостей тела с помощью оптического прибора, снабженного осветительным устройством. В настоящее время метод перестал носить только диагно-стический характер, уже разработаны и внедрены в практику различные эндоскопические операции. В гинекологии эндоскопия используется для осмотра шейки матки (кольпоскопия), полости матки (гистероскопия) и органов малого таза (лапароскопия), а также для операций на них.

КОЛЬПОСКОПИЯ

Кольпоскопия - осмотр поверхности влагалищной части шейки матки с помощью кольпоскопа при стандартном увеличении.

Кольпоскопические фотографии наиболее распространённой патологии шейки матки в этом разделе будут представлены позднее.

ГИСТЕРОСКОПИЯ

Гистероскопия - метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Впервые гистероскопию выполнил в 1869 г. Pantaleoni при помощи прибора, похожего на цистоскоп. В дальнейшем с внедрением волоконной оптики и моинторов возможности гистероскопии были значительно расширены. Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию . Современную гистероскопию среди всех инструментальных методов исследований считают наиболее информативной для диагностики и эффективной для лечения практически всех видов внутриматочной патологии. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и при необходимости прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия - один из эндоскопических методов, используемых в гинекологии.

ПРИНЦИПЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Проблема анестезиологического пособия в гинекологии всегда имела свои особенности, обусловленные, прежде всего, топографоанатомическим расположением внутренних половых органов. Значительная часть женщин, которым необходимы гинекологические операции, принадлежит старшей возрастной группе и страдает сопутствующими заболеваниями сердца, дыхательной системы, эндокринных органов. Кроме того, соматическая патология возникает у них на фоне климактерических расстройств, сопровождается нарушениями обмена веществ (нейроэндокринным синдромом, ожирением, сахарным диабетом).

В настоящее время для диагностики гинекологических заболеваний применяются клинические, лабораторные, ин-струментальные, эндоскопические методы исследования, ко-торые позволяют врачу определить состояние женского ор-ганизма и выявить нарушения, приводящие к расстройству здоровья женщины.

Сбор анамнеза гинекологической больной

Исследование гинекологической больной начинается с анамнеза . Цель его - выявление основных жалоб, получение сведений о предшествовавшей жизни и перенесенных забо-леваниях, развитии данного заболевания.

Опрос проводится в определенной последовательности. Сначала выясняют общие сведения: фамилию, имя, отчество, семейное положение, профессию, возраст, условия быта и питания, вредные привычки больной.

Важное значение имеет возраст, так как один и тот же симптом в разные периоды жизни женщины может быть проявлением различных заболеваний.

Выяснение профессии, условий труда больной способствует уточнению причин многих патологических процессов. Напри-мер, работа, связанная с длительным охлаждением или пере-греванием, может привести к обострению воспалительного процесса.

После получения общих сведений больную следует рас-спросить о жалобах, заставивших ее обратиться к врачу. Жа-лобы при поступлении выясняются без излишней детализа-ции, так как в дальнейшем они уточняются при выявлении особенностей специфических функций женского организма (менструальной, половой, детородной и секреторной) и ис-тории настоящего заболевания.

Обычно гинекологические больные жалуются на боли, бели, расстройства менструаль-ного цикла (чаще маточные кровотечения), бесплодие. Боли являются симптомом, сопутствующим многим гинекологи-ческим заболеваниям. Они бывают различными по интен-сивности, локализации, характеру (постоянные, ноющие, схваткообразные, грызущие), иррадиации.

При сборе анамнеза следует уделить внимание наследст-венности . Наличие у родителей или близких родственников хронических инфекций (туберкулез и т. д.), психических, венерических, опухолевых заболеваний, болезней крови по-могает выяснить предрасположенность больной к этим забо-леваниям.

Опрос больной включает выяснение анамнеза жизни на-чиная с раннего возраста. Особое значение при выявлении причин гинекологических заболеваний имеют общие перене-сенные заболевания в прошлом. Частые ангины, ревматизм, заболевания печени, нейроинфекция и другие заболевания нередко приводят к нарушениям менструальной функции, отставанию в физическом и половом развитии.

Акушерско-гинекологический анамнез включает в себя сведения об особенностях специфических функций женского организма: менструальной, половой, детородной и секре-торной.

Опрос следует начинать с выяснения времени появления первой менструации (менархе), типа менструальной функ-ции (продолжительность менструального цикла и менструа-ции , количество теряемой крови, болезненность), даты по-следней менструации.

С гинекологическими заболеваниями тесно связаны осо-бенности половой функции: начало половой жизни, половое чувство, нарушения полового акта (болезненность, появле-ние кровянистых выделений после полового сношения), ме-тоды предохранения от беременности (контрацепция). В ус-тановлении диагноза могут иметь значение возраст и со-стояние здоровья мужа. При уточнении характера детород-ной функции тщательно собирают сведения о количестве беременностей, их течении и исходе. При жалобах больной на бесплодие следует выяснить, какие ранее проводились исследования и лечение.

Характер секреторной функции определяется путем полу-чения данных о наличии патологических выделений (белей) из половых путей и их количестве. Причинами появления белей чаще всего бывают воспалительные заболевания вульвы, влага-лища, шейки матки и вышележащих органов половой системы различной этиологии. Помимо воспалительных заболеваний бели могут быть признаком полипа и рака матки. Они бывают густыми, жидкими, водянистыми, гноевидными, сукровичны-ми, иногда вызывают зуд в области наружных половых органов и влагалища.

Нередко симптомом гинекологического заболевания слу-жит нарушение функции мочевыводящих путей и кишечни-ка. Поэтому при опросе больной необходимо осведомиться о состоянии этих смежных органов. Детально должны быть выяснены сведения о перенесенных ранее гинекологических заболеваниях, их течении, исходе, лечении, включая опера-тивные вмешательства.

После установления особенностей акушерско-гинекологического анамнеза переходят к анамнезу настоящего заболе-вания . Особого внимания заслуживают сведения о развитии настоящего заболевания: времени возникновения, связи с абортом, родами, менструацией и другими факторами, ха-рактере проводившегося лечения и его результатах. После опроса, врач располагает достаточными сведениями для предварительного заключения о характере заболевания. Для дальнейшего уточнения диагноза необходимо объективное исследование больной.

Методы объективного исследования в гинекологии

Общее исследование позволяет составить представление о состоянии организма в целом. Оно включает в себя общий осмотр (тип телосложения, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, характер оволосения, состояние и сте-пень развития молочных желез), исследование органов и систем общепринятыми в медицине методами.

Особое внимание уделяется исследованию живота боль-ной. Помимо осмотра используются методы пальпации , пер-куссии и аскультации живота, которые нередко дают осно-вание для предположения о гинекологическом заболевании. Дальнейшее общее исследование больной состоит в измере-нии температуры тела, артериального давления, а также ла-бораторном исследовании крови, мочи, кала и т. д.

Специальные методы исследования гинекологических больных многочисленны и различны по назначению и степе-ни сложности.

Гинекологическое исследование больной проводится в горизонтальном положении на гинекологическом кресле или жесткой кушетке. Головной конец кресла необходимо при-поднять, согнутые в коленях и широко разведенные в сторо-ны ноги удерживаются ногодержателями. Женщина должна быть предварительно подготовлена к гинекологическому ис-следованию. При отсутствии у нее стула заранее ставят очи-стительную клизму.

Непосредственно перед исследованием ей следует опорожнить мочевой пузырь, а при задержке са-мостоятельного мочеиспускания медицинская сестра по на-значению врача выводит мочу с помощью катетера. Для осмотра медицинская сестра должна приготовить стериль-ные инструменты: влагалищные зеркала, пинцеты, корнцан-ги, зонды, а также предметные стекла для взятия мазков, стерильные ватные шарики и марлевые салфетки. Исследо-вание гинекологических больных проводится в стерильных резиновых перчатках.

Гинекологическое исследование начи-нается с осмотра наружных половых органов , при котором обращают внимание на тип оволосения, строение больших и малых половых губ, состояние наружного отверстия мочеис-пускательного канала, выводных протоков парауретральных и больших желез преддверия, промежности и области задне-го прохода. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательными пальцами левой руки разводят половые губы. Обращают внимание на зияние половой щели. Наличие опущения или выпадения стенок влагалища и матки опреде-ляют при натуживании больной.

Исследование при помощи зеркал производится после осмотра наружных половых органов. Существуют раз-личные модели влагалищ-ных зеркал, среди которых наиболее часто используют-ся двустворчатые самодер-жащиеся и ложкообразные зеркала. Применение дву-створчатого зеркала не тре-бует помощника, поэтому в амбулаторной практике оно используется чаще.

Медицинской сестре следует знать правила введения зеркала. Перед введением зеркал половые губы разводят указательным и большим пальцами левой руки. Двустворчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища. Далее зеркало поворачивают в по-перечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створ-ки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра. Ложкообразное зеркало сначала вводят ребром по задней стенке влагалища, а затем, введя в глубину, поворачи-вают поперек, оттесняя кзади промежность.

Параллельно ему вводят переднее зеркало-подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища. При исследовании зеркалами оп-ределяют форму шейки матки (коническая у нерожавшей женщины, цилиндрическая у рожавшей, деформированная), ее положение, величину, окраску слизистой оболочки, наличие патологических процессов. Стенки влагалища осматривают при постепенном извлечении зеркала.

Влагалищное (внутреннее исследование) производится после исследования при помощи зеркал указательным и средними пальцами или только указательным пальцем одной руки (обычно правой). Влагалищное исследование позволяет опре-делить состояние промежности, мышц тазового дна, уретры, больших желез преддверия, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.

Рис. 69. Двуручное (влагалищно-брюпшостеночнос) исследование

Двуручное влагалищное (бимануальное, вагинально-абдо-минальное) исследование является основным методом диаг-ностики заболевания матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки (рис. 69). Оно проводится в определенной после-довательности. Прежде всего исследуют матку, определяя ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.

При двуручном обследовании матка смещается в известных пределах вверх, вниз, кпереди и в стороны, но за-тем вновь принимает исходное положение, что определяет фи-зиологический характер этой подвижности. Затем приступают к исследованию придатков матки. Для этого пальцы обеих рук (снаружи и внутри) постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Неизмененные маточные трубы обычно не пальпируются, а яичники могут прощупываться в виде не-больших овоидных образований. Двуручное исследование по-зволяет также выявить патологические процессы в области та-зовой брюшины, клетчатки связок малого таза.

Ректальное и ректально-абдоминальное исследование приме-няется у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, а также при воспалительных или опухолевых процессах в поло-вой системе. Исследование производят в резиновой перчатке с напальчником, который смазывают вазелином.

Ректально-вагинальное исследование используется при заболеваниях задней стенки влагалища или передней стенки прямой кишки. При этом во влагалище вводят указательный палец, а в прямую кишку - средний палец правой руки.

Дополнительные методы исследования в гинекологии

Все женщины, поступающие в гинекологический стацио-нар, подвергаются бактериоскопическому исследованию. Ис-следованию подлежат выделения из нижних отделов моче-половой системы - влагалища, канала шейки матки и урет-ры. Медицинская сестра, работающая в стационаре или жен-ской консультации, должна владеть техникой правильного взятия мазков. Прежде всего медицинской сестре следует предупредить больную о том, что накануне и в день взятия мазков она не должна иметь половые сношения, делать спринцевания.

Она также не должна мочиться в течение 2 ч перед взятием мазков. Медицинской сестре необходимо под-готовить два предметных стекла, хорошо вымытых, протер-тых спиртом или эфиром и высушенных. Специальным ка-рандашом каждое стекло делят на три части, на одной из которых пишут букву U, что означает уретра (urethra), на второй С - шейка (cervix), на третьей V - влагалище (vagina).

При взятии материала из различных участков половых органов женщины медицинской сестре следует. помнить о необходимости тщательного соблюдения правил асептики и антисептики. Используются только стерильные инструмен-ты, причем одним и тем же инструментом нельзя брать маз-ки из разных мест. Взятие мазков производится до гинеко-логического исследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур.

Для получения мазков женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазки из уретры; для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5-2 см) желобоватый зонд, кончик пинцета или специальную ложеч-ку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два пред-метных стекла с отметкой U.

После взятия мазков, из уретры во влагалище вводят сте-рильное зеркало, обнажают шейку матки и после протира-ния ее ватным шариком стерильным инструментом берут мазок из шеечного канала так же, как из уретры. Легкое поскабливание необходимо, чтобы в исследуемый материал попали гонококки, обычно располагающиеся не на поверхно-сти слизистой оболочки, а под эпителиальным покровом. Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинце-том или корнцангом.

Отделяемое из шейки матки и влага-лища наносят отдельно в виде штриха на предметные стекла с соответствующей отметкой. Мазки высушивают, после чего отправляют с сопроводительной запиской в лабораторию. В лаборатории мазки на одном стекле окрашиваются метиленовым синим, на втором - по Граму, после чего они под-вергаются микроскопическому исследованию. При бактериоскопическом исследовании мазков из заднего влагалищного свода определяют степень чистоты влагалищного содержи-мого. Мазки из уретры и шеечного канала используют для бактериоскопического исследования на гонококки и флору.

Бактериоскопическому исследованию при необходимости может быть подвергнут секрет вестибулярных желез и пря-мой кишки. Больным, у которых имеется подозрение на на-личие гонореи, проводится так называемая провокация. Под провокацией понимают специальные меры воздействия на организм женщины, направленные на обострение воспали-тельного процесса гонорейного происхождения с целью об-легчения бактериоскопической диагностики заболевания. Различаются физиологическая, биологическая, термическая, механическая и алиментарная провокации.

Физиологической провокацией является менструация, по-этому мазки из уретры и цервикального канала при использо-вании этого метода рекомендуется брать на 2—4-й день менст-руации.

Из многочисленных методов искусственной активизации воспалительного процесса чаще всего пользуются следую-щими:

1) внутримышечным введением гоновакцины (500 млн и более микробных тел);

2) смазыванием слизистой оболоч-ки цервикального канала и уретры раствором Люголя на гли-церине или раствором нитрата серебра (для уретры - 0,5% раствор, для шейки - 2-3% раствор);

3) физиотерапевтиче-скими процедурами (индуктотермия, электрофорез цинка с помощью шеечного или влагалищного электрода, ультразвук, лечебные грязи).

В настоящее время широко используются для провокации гонореи препараты пирогенного действия (пирогенал ). После указанных методов провокации необхо-димо брать мазки через 24, 48, 72 ч.

У ряда больных с целью выявления латентной формы го-нореи для выяснения биологических свойств флоры и опре-деления чувствительности к антибиотикам, а также для вы-явления туберкулезных палочек при подозрении на специ-фический воспалительный процесс в гениталиях использует-ся бактериологическое исследование методом культур, т. е. посев отделяемого из различных отделов половой системы на искусственные питательные среды. Взятие материала для бактериологического исследования осуществляется стериль-ным тампоном на проволоке, который медленно помещают в стерильную пробирку и направляют в лабораторию.

В клинической амбулаторной практике с целью ранней диагностики рака половых органов широко используется цитологический метод исследования. Для цитологического исследования шейки матки мазки следует брать с поверхно-сти ее влагалищной части и из цервикального канала. Мате-риал может быть получен с помощью анатомического пинце-та, ложечки Фолькмана, желобоватого зонда или специаль-ного металлического шпателя с выемкой на конце. Мазки из полости матки получают с помощью аспирации шприцем, имеющим длинный наконечник (шприц Брауна). Получен-ные мазки из различных участков половой системы наносят на предметные стекла, фиксируют в смеси спирта и эфира, окрашивают и просматривают под микроскопом для выяв-ления атипичных клеточных комплексов.

Тесты функциональной диагностики.

Тесты позволяют оценить гормональную функцию яичников. Медицинская сестра должна быть знакома с наиболее простыми и доступ-ными тестами функциональной диагностики.

Исследование шеечной слизи основано на изменениях физико-химических свойств слизи в течение менструального цикла. Количество ее увеличивается от 60-90 мг/сут в ран-нюю фолликулиновую фазу до 600-700 мг/сут в период овуляции; к этому же периоду повышается активность неко-торых ферментов слизи и уменьшается ее вязкость. На из-менении секреции и преломляющей силы шеечной слизи основаны феномены «зрачка» и «папоротника».

Симптом (феномен) «зрачка» позволяет судить о продук-ции эстрогенов яичниками. С 8-9-го дня двухфазного менст-руального цикла наружное отверстие шеечного канала начи-нает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции; в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. При на-правлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Во второй фазе цикла наружный зев шейки матки начинает постепенно за-крываться, количество слизи значительно уменьшается, сим-птом исчезает к 20-23-му дню менструального цикла. Тест не характерен при эрозии шейки матки эндоцервиците, ста-рых разрывах шейки матки.

Симптом «папоротника» (тест арборизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы.

Материал забирается из канала шейки матки анатомиче-ским пинцетом на глубине 0,5 см; капля слизи высушивается и результат оценивается под микроскопом при малом увели-чении.

Тест используется для диагностики овуляции. Наличие симптома «папоротника» в течение всего менструального цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и от-сутствии лютеиновой фазы; невыраженность его во время обследования может свидетельствовать об эстрогенной не-достаточности.

Симптом натяжения шеечной слизи также позволяет су-дить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальная его выраженность совпадает с овуляцией - слизь из канала шейки матки, взятая пинцетом, растягивается браншами на 10-12 см.

Кольпоцитологическое исследование - изучение кле-точного состава влагалищных мазков, основанное на цикли-ческих изменениях эпителия влагалища.

В мазках из влагалища различают четыре типа клеток - базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные:

I реакция: мазок состоит из базальных клеток и лейко-цитов ; картина характерна для выраженного дефицита эст-рогенов;

II реакция: мазок состоит из парабазальных, несколь-ких базальных и промежуточных клеток; картина характерна для эстрогенной недостаточности;

III реакция: в мазке преимущественно промежуточные клетки, имеются единичные парабазальные и поверхностные; картина характерна для нормальной продукции эстрогенов.

IV реакция: в мазке определяются поверхностные клетки и незначительное количество промежуточных; карти-на характерна для высокой продукции эстрогенов.

Количественное соотношение клеток в мазке и морфоло-гическая характеристика являются основой гормональной цитологической диагностики. Материал для исследования забирают из бокового свода верхней трети влагалища (наи-более чувствительного к гормональному воздействию), без грубых манипуляций, так как исследованию подлежат клет-ки, отделившиеся от стенки влагалища.

Для интерпретации теста вычисляют следующие индексы:

- индекс созревания (ИС) - процентное соотношение поверх-ностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается в виде трех последовательных чисел, например: 2/90/8;

- кариопикнотический индекс (КИ, КПИ) - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическим ядром к поверхностным клеткам, имеющим ядра.

В течение овуляционного менструального цикла наблюдают-ся следующие колебания КИ (КПИ): в первой фазе 25-30% , во время овуляции 60-80% , в середине второй фазы 25-30%.

Предполагают наличие трех вариантов проникновения микробов из нижних отделов половых путей в верхние: с трихомонадами, со сперматозоидами, пассивным транспор-том за счет присасывающего эффекта брюшной полости. Обострение хронического воспалительного процесса нередко обусловлено такими неблагоприятными факторам, как пере-охлаждение или перегревание организма, чрезмерная физиче-ская или умственная нагрузка, стрессовые ситуации, профес-сиональные воздействия, а также общими заболеваниями.

Клинические проявления воспалительных заболеваний ма-лого таза и тактика лечебных подходов к ним зависят не толь-ко от характера инфекционного агента: возраста и предшествовшего состояния здоровья женщины, возможных инвазивных диагностических, терапевтических и иных вмешательств на половом аппарате, но и от локализации очага поражения.

В зависимости от локализации процесса различают вос-паление области наружных половых органов (вульвит, бартолинит), влагалища (кольпит), матки (эндоцервицит, цервицит, эрозия шейки матки, эндометрит), придатков матки (сальпингоофорит), клетчатки малого таза (параметрит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит) и диффузное воспа-ление брюшины (перитонит).

Наиболее распространенными симптомами острого вос-паления женских половых органов являются) локальные боли, бели, отек пораженного органа, а также нередко повыше-ние температуры тела и изменение картины крови, харак-терное для воспалительного процесса (лейкоцитоз, увели-ченная СОЭ). Иногда нарушается менструальная функция.

При подостром воспалении боли умеренные, температура тела не выше субфебрильной, мало выражены или отсутствуют изменения картины крови. При хроническом воспалении появ-ление острого процесса расценивается как обострение.

В хронической стадии воспалительного процесса в пора-женном органе наблюдаются изменения нервных рецепторов и капилляров, разрастание соединительной ткани с образо-ванием спаек, а также изменение общей иммунологической реактивности организма.

Неспецифические воспалительные забо-левания женских половых органов возникают под воздей-ствием так называемой гноеродной флоры (стафилококки, кишечная палочка и др.).

Редко причиной неспецифических воспалительных заболеваний могут быть не микробные, а механические, термические и химические агенты. Обычно заболеванию предшествует какое-либо хирургическое вме-шательство (искусственный аборт, диагностическое выскаб-ливание слизистой оболочки тела матки, биопсия) в резуль-тате чего образуются входные ворота для проникновения инфекции. Нарушение гигиены содержания половых органов и половой жизни, воспалительные заболевания мочевыводящей системы и кишечника также являются источником воспалительных заболеваний женских половых органов.

Вульвит - воспаление наружных половых органов. При этом заболевании больные жалуются на жжение, боли, не-редко зуд в области половых губ, входа во влагалище. При осмотре наружных половых органов отмечаются гиперемия и отечность тканей, гноевидные выделения, возможны изъ-язвления.

Для успешного лечения вульвита необходимо выяс-нить причины, предрасполагающие к данному заболеванию (гипофункция яичников, сахарный диабет, гельминтозы, не-соблюдение правил личной гигиены, мастурбация и др.), и устранить их. Местное лечение состоит в гигиенической об-работке половых органов различными дезинфицирующими растворами (перманганатом калия в соотношении 1:10 000, 2% раствором борной кислоты, настоем ромашки и др.) с последующим смазыванием линиментом синтомицина или стрептоцидовой эмульсией, мази с витаминами, эстрогенами. Рекомендуются также сидячие ванны из настоя ромашки, перманганата калия, зверобоя, череды.

Бартолинит - воспаление большой вестибулярной же-лезы. Характеризуется резкими болями, отеком и инфильт-рацией в области большой половой губы. При гнойном про-цессе повышается температура, в анализе крови - лейкоци-тоз, увеличение СОЭ.

Лечение. В острой стадии заболевания больной назна-чают постельный режим, антибиотики, витамины, кладут пузырь со льдом на область пораженной железы.

При гнойном воспалении требуется госпитализация и хи-рургическое лечение - вскрытие гнойного очага с последую-щим введением в его полость турунд с гипертоническим 10% раствором натрия хлорида, а затем с мазью Вишнев-ого . В стадии рассасывания процесса показано проведение сеансов физиотерапевтического лечения (УВЧ, ультразвук).

В области вульвы, промежности, а также влагалища и шейки матки иногда развиваются остроконечные кондило-мы . Причиной возникновения кондилом считается фильт-рующийся вирус. Вторичное присоединение гноеродной флоры вызывает воспаление и некроз кондилом.

Лечение кондилом состоит в присыпании их порошком резорцина с борной кислотой, а при большом количестве - в удалении хирургическим путем или электрокоагуляцией.

Кольпит - воспаление влагалища. Признаками заболева-ния являются обильные выделения (бели), нередко боли во влагалище. Стенки влагалища гиперемированы, отечны, ино-гда видны мелкоточечные ярко-красные высыпания и гной-ные наложения. При трихомонадном кольпите выделения гнойные, желто-зеленого цвета, пенистые, при молочнице - в виде белых творожистых масс.

Лечение должно быть комплексным с учетом возбуди-теля, данных микроскопического и микробиологического обследования. Проводится общее противоспалительное ле-чение в сочетании с местным применением дезинфицирую-щих, антибактериальных, противовоспалительных средств. Лечение рецидивирующих кольпитов продолжительное, кур-сами по 2-3 недели. После применения антибактериальных препаратов обязательно назначать препараты для восстанов-ления нормальной микрофлоры влагалища - лактобактерин, бифидумбактерин и диалакт для местного применения.

В детском и старческом возрасте чаще наблюдается одно-временное воспаление влагалища и наружных половых орга-нов - вульвовагинит . У девочек вульвовагиниты нередко развиваются при поражении острицами прямой кишки, при заболевании мочевыводящих путей, а также при попадании во влагалище инородных тел. У этих больных необходимо обратить особое внимание на выявление гонореи, которая, как правило, имеет бытовой путь заражения.

Специфика лечения вульвовагинита зависит от этио-логии данного заболевания.

Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки церви-кального канала. Заболевание проявляется белями, а иногда и тянущими болями в области крестца. В острой стадии воспаления при осмотре шейки матки с помощью зеркал отме-чаются гиперемия вокруг наружного зева, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала. При хро-ническом течении процесса гиперемия выражена незначи-тельно, выделения из цервикального канала слизистые, мут-ные. Длительное хроническое течение эндоцервицита при-водит к гипертрофии (утолщению) шейки матки - цервициту.

Лечение - комплексное местное и общее с использова-нием антибактериальных, противовоспалительных, витамин-ных (А и Е) и общеукрепляющих препаратов.

Эрозия шейки матки - повреждение, дефект многослой-ного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева. Такую эрозию принято называть ис-тинной. Она образуется в результате раздражения шейки матки патологическими выделениями из цервикального ка-нала при эндоцервиците. Истинная эрозия имеет ярко-красный цвет, неправильную форму, легко кровоточит при прикосновении.

Стадия истинной эрозии существует недол-го (1-2 недели), вскоре начинается ее заживление. В I ста-дии заживления (псевдоэрозия) дефект многослойного плос-кого эпителия замещается цилиндрическим, распростра-няющимся из цервикального канала. Этот эпителий более яркого цвета по сравнению с многослойным плоским эпите-лием, поэтому поверхность эрозии остается ярко-красной. Псевдоэрозия может существовать в течение многих месяцев и даже лет, если не проводить лечения.

При затухании вос-палительного процесса самопроизвольно или под влиянием проводимого лечения наступает II стадия заживления эро-зии, при которой многослойный плоский эпителий с краев начинает вытеснять или покрывать цилиндрический эпите-лий. Нередко на месте бывшей эрозии остаются мелкие (наботовы) кисты, которые являются результатом закупорки выводных протоков эрозионных желез. Эрозии нередко об-разуются при вывороте (эктропионе) слизистой оболочки цервикального канала на месте бывших разрывов - эрозированный эктропион.

В настоящее время известно, что эрозия шейки матки может быть не только следствием воспаления, но и результатом врожденных и дистрофических изменений ее эпите-лия, а также гормональных нарушений в организме женщи-ны. При наличии эрозии женщину беспокоят патологические выделения, обычно слизисто-гнойного характера, иногда контактные кровянистые выделения и тянущие боли в об-ласти крестца.

Лечение хронического цервицита в сочетании с эрози-ей шейки длительное. Вначале проводят консервативное ле-чение (гигиенические спринцевания, лечебные ванночки, тампоны или шарики с антимикробными препаратами, мас-лом шиповника, облепихи, рыбьим жиром). Отсутствие эф-фекта от проводимой терапии является показанием к прове-дению биопсии эрозии шейки матки (после кольпоскопии) с последующей электрокоагуляцией, криотерапией, лазероте-рапией. При эрозированном эктропионе чаще производят пластическую операцию на шейке матки. Эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки.

Иногда воспалительный процесс захватывает и мышечный слой матки. Эндометрит проявляется мутными, иногда гнойного характера выделениями из половых путей, ноющи-ми болями в низу живота и в области крестца. Для острого эндометрита характерна общая реакция организма на воспа-лительный процесс: повышение температуры тела, тахикар-дия, озноб. Основным клиническим признаком хронического эндометрита является нарушение менструальной функции, преимущественно по типу кровотечений. В современных ус-ловиях эндометрит с самого начала может протекать в стер-той форме.

Салъпингоофорит (аднексит) - воспаление придатков матки. Заболевание в острой стадии характеризуется интен-сивными болями в низу живота, выраженными больше со стороны поражения. Нередко сальпингоофорит бывает дву-сторонним и сочетается с воспалением матки. Температура тела обычно повышена, а при гнойном воспалении может быть высокой и сопровождаться ознобами. При нарастании воспалительного процесса иногда развивается гнойная мешотчатая опухоль в области придатков матки - тубоовариальная опухоль.

Воспалительные заболевания придатков матки являются причиной бесплодия, внематочной беременности, нарушений менструальной функции и др.

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Для этого заболевания характерны боли в низу живота с ир-радиацией в ноги и область крестца, затруднение мочеиспус-кания и дефекации из-за сильных болей, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела. При нагноении параметрального инфильтрата возможен прорыв его содер-жимого в мочевой пузырь или прямую кишку.

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза, возникающее чаще всего в результате распространения ин-фекции в брюшную полость из инфицированной матки, труб и яичников. При этом заболевании отмечаются сильные бо-ли в низу живота, ухудшение общего состояния, высокая температура. Заболевание может сопровождаться рвотой, задержкой стула и газов, явлениями интоксикации: частым пульсом, снижением артериального давления, ощущением сухости во рту. При осмотре больной в нижних отделах жи-вота выражены симптомы раздражения брюшины.

Перитонит - диффузное воспаление брюшины, являю-щееся результатом прогрессирования гнойного пельвиоперитонита или разрыва гнойного образования придатков матки. За-болевание характеризуется нарастанием интоксикации, повы-шением температуры тела до высоких цифр, признаками раз-дражения брюшины, выраженными во всех отделах живота. Развитие диффузного перитонита требует экстренного опера-тивного вмешательства.

Лечение больных, страдающих острым, подострым воспалительным процессом и обострением хронического воспалительного процесса матки, придатков и окружающих их тканей, проводится в условиях стационара. Лечение этих заболеваний - комплексное, осуществляется по единым принципам, зависит от стадии процесса и включает в себя: антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляю-щую, седативную, десенсибилизирующую, сиптоматическую терапии, физиотерапию, а по показаниям и хирургическое лечение.

Выбор антибиотиков определяется микрофлорой, вы-звавшей заболевание, и ее чувствительностью к ним. Чаще назначается сочетание антибиотиков с препаратами, дейст-вующими на анаэробные бактерии (метронидазол, клиндамицин и др. ), а также с нитрофуранами. В случае тубоовариальных образований или при развитии перитонита необхо-димо хирургическое лечение.

При хронических стадиях заболевания используют вита-минотерапию с физиотерапией, курортное лечение (бальнео- и грязелечение).

Специфические воспалительные заболе-вания женских половых органов развиваются в результате специфической инфекции (гонорея, туберкулез, трихомоноз, хламидиоз, СПИД и др.).

Гонорея - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое гонококкоком Нейссера. Гонорея передается обычно половым путем, реже (у детей) наблюдается бытовой путь заражения. Инкубационный период составляет от 3 до 6 дней.

Гонококк поражает слизистые оболочки, покрытые ци-линдрическим эпителием, поэтому при заражении первич-ными очагами заболевания являются слизистые оболочки цервикального канала, уретры с парауретральными ходами и выводных протоков больших вестибулярных желез. Патоло-гический процесс в области первичных очагов поражения принято называть гонореей нижнего отдела женских поло-вых органов.

Распространение инфекции при гонорее происходит вос-ходящим путем по слизистым оболочкам, или интраканаликулярно. В результате проникновения гонококка за пределы внутреннего зева шейки матки развивается гонорея верхнего отдела половых органов, или восходящая гонорея. При этом поражаются эндометрий, маточные трубы, яичники и брюшина малого таза. Нередко образуются гнойники маточных труб (пиосальпинксы) и яичников (пиовариумы).

Возникновению восходящей гонореи способствуют мен-струация, аборты, роды, диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки, нарушение гигиены половой жизни.

По клиническому течению различают свежую (до 2 месяцев с момента заболевания) и хроническую гонорею. Выделяют острую, подострую и торпидную (стертую) формы свежей го-нореи. За последние годы участились случаи заболеваний торпидными формами. Кроме перечисленных форм существует латентная гонорея. При этой форме симптомы заболевания отсутствуют, гонококки в мазках не обнаруживаются, а боль-ные являются несомненным источником заражения. При торпидной форме гонореи в отличие от латентной в мазках обна-руживаются гонококки.

Клиническая картина острой гонореи нижнего отдела половых органов проявляется обильными гнойными белями и частым болезненным мочеиспусканием. При гине-кологическом исследовании больной отмечаются гиперемия в области наружного отверстия мочеиспускательного канала и наружного зева шейки матки, слизисто-гнойные выделе-ния из цервикального канала.

Торпидная форма гонореи протекает без выраженных кли-нических симптомов, поэтому больная может не обратиться к врачу и быть длительное время источником заражения.

Для восходящей гонореи характерны -острое начало, вы-раженная общая интоксикация и быстрое обратное развитие процесса после назначения антибактериальной терапии. При торпидной форме восходящей гонореи заболевание протека-ет вяло, сопровождаясь невыраженными ноющими болями в низу живота.

Гонорея верхнего отдела половых органов с вовлечением в процесс придатков матки чаще всего бывает двусторонней и приводит к бесплодию в результате нарушения проходи-мости маточных труб.

Диагностика гонореи основывается на выявлении гонококка в уретре, цервикальном канале, иногда в отделяемом из вести-булярных желез и прямой кишки (бактериоскопическое и бак-териологическое исследования). При торпидном и хроническом течении гонореи для обнаружения возбудителя применяются методы провокации, вызывающие обострение процесса.

Лечение больных, страдающих гонореей нижнего от-дела половых органов, проводится в районных венерологи-ческих диспансерах, куда посылают извещение и направляют женщину после выявления у нее в мазках гонококка. Боль-ные, страдающие восходящей гонореей, как правило, подвер-гаются лечению в условиях гинекологического стационара. Принципы лечения больных гонореей не отличаются от та-ковых у больных с воспалительным процессом септической этиологии. Общая терапия (антибактериальная, десенсиби-лизирующая, дезинтоксикационная и пр.) в подострой и хронической стадиях сочетается с местной обработкой оча-гов поражения.

С этой целью используется 1-3% раствор нитрата серебра, 1-3% раствор протаргола, 5% раствор колларгола . В венерологическом диспансере помимо лечения больной проводят конфронтацию (выявление источника за-ражения). После окончания лечения тщательно исследуют больную для решения вопроса о ее излеченности. С этой целью у больной в течение трех менструальных циклов берут мазки в дни менструации (на 2-4-й день). Если в течение этого време-ни гонококк в мазках не обнаруживается, то больная считается излеченной от гонореи (критерий излеченности).

Трихомоноз - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомоноз передает-ся обычно половым путем. Внеполовое заражение наблюдается редко. Инкубационный период составляет 5-15 дней.

Клиническая картина заболевания характеризует-ся явлениями кольпита. Иногда возникает поражение урет-ры, мочевого пузыря и прямой кишки. Больные обычно жа-луются на обильные бели, зуд в области наружных половых органов и влагалища. Стенки влагалища гиперемированы, отечны, имеются обильные желто-зеленого цвета пенистые вы-деления. При малой выраженности клинических симптомов трихомоноза больные не всегда своевременно обращаются к врачу. У таких больных заболевание характеризуется затяж-ным течением и склонностью к рецидивам.

Распознавание трихомоноза проводится путем микроско-пического исследования выделений из влагалища, шейки матки и уретры.

Лечение трихомоноза проводится амбулаторно специ-альными оральными бактерицидными препаратами: трихополом, флагилом, трихомонацидом, фазижином. Местное ле-чение трихомоноза состоит в ежедневной обработке влага-лища дезинфицирующими растворами и введении во влага-лище метронидазола в виде свечей, клион-Д в виде ваги-нальных таблеток. Одновременно с больной по той же схеме оральными препаратами должен лечиться ее партнер.

Критерии излеченности: в течение трех менструальных циклов берут мазки в дни менструации. Если трихомонады не обнаруживаются, то больная считается излеченной от трихомоноза.

Туберкулез половых органов женщины, вызываемый микобактерией туберкулеза, является заболеванием вторич-ным. В анамнезе у больной генитальным туберкулезом обычно имеется указание на перенесенный в прошлом ту-беркулез легких или других органов.

Наиболее часто поражаются маточные трубы и матка, реже - яичники и крайне редко - влагалище, наружные по-ловые органы. Обычно заболевание проявляется в период становления менструальной функции и начала половой жизни. Оно протекает вяло, без выраженного болевого син-дрома, с субфебрильной температурой тела, не снижающейся в результате неспецифической противовоспалительной тера-пии. Часто наблюдается нарушение менструальной функции в виде кровотечений в начале заболевания и скудных менструа-ций вплоть до их полного прекращения при длительном тече-нии процесса. Характерным симптомом генитального туберку-леза является первичное бесплодие.

При подозрении на генитальный туберкулез больная должна быть направлена на консультацию в противотубер-кулезный диспансер, где она подвергается специальному ис-следованию и лечению для подтверждения диагноза.

Лечение, как и диагностика, должны проводиться в специализированных фтизиатрических учреждениях.

Кандидоз - инфекционное заболевание влагалища, рас-пространяющееся на шейку матки и нередко на вульву. Воз-будитель - дрожжеподобные грибы, чаще рода Candida. Воз-никновению кандидозного кольпита способствуют заболева-ния, снижающие защитные силы организма (сахарный диа-бет, туберкулез, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.), а также длительное использование антибиотиков, гор-мональных контрацептивных средств, приводящих к дисбактерииозу.

Особенно часто кандидоз выявляется у беремен-ных женщин, что обусловлено изменениями в эндокринной и других системах организма, возникающих во время бере-менности. Больные жалуются на бели, зуд и жжение в об-ласти вульвы. Бели могут носить различный характер, чаще имеют примесь творожисто-крошковатых включений. При осмотре на пораженных слизистых оболочках половых орга-нов отмечаются серовато-белые налеты творожистого харак-тера. После удаления налетов обнаруживается ярко гиперемированная слизистая оболочка.

Течение кандидоза может быть длительным, продолжать-ся годами с периодическими рецидивами, несмотря на лече-ние, что особенно характерно при наличии других очагов кандидоза в организме.

Уточнение диагноза основано на обнаружении возбуди-теля в мазках, взятых с пораженных участков.

Лечение комплексное, направленное непосредственно против возбудителя и предусматривающее терапию сопутст-вующих заболеваний. Обязательным является сочетание приема внутрь противогрибковых препаратов (нистатина, низорала, дифлюкана ) с местным лечением. Интравагинально применяют гинопеварил, гинотравоген, миконазол, нистатин в свечах, клогпримазол, пимафуцин в вагинальных таблетках и креме, тампоны, смоченные 10-20% раствором буры в глицери-не , и др. Курсы лечения включают также витамины, седативные, общеукрепляющие и десенсибилизирующие средства.

Хламидиоз вызывается хламидиями (промежуточная форма между бактериями и вирусами), передается половым путем, характеризуется длительным течением, недостаточной выраженностью клинических признаков, склонностью к ре-цидивам.

Хламидии могут сосуществовать с микоплазмами, гоно-кокками и другими бактериями. Инкубационный период продолжается 20-30 дней. Первичный очаг инфекции обыч-но находится в слизистой оболочке шейки матки, характери-зуется гнойными (серозно-гнойными) выделениями из цер-викального канала и гиперемией вокруг наружного зева. Воз-можно развитие хламидийного уретрита, который сопровожда-ется дизурическими явлениями или протекает на фоне мало выраженных симптомов.

Хламидийная инфекция поражает практически все отделы половых органов женщины, вызывая развитие бартолинита, цервицита, псевдоэрозии на шейке мат-ки, эндометрита, сальпингита, пельвиоперитонита. В результате возникают нарушения основных функций репродуктивной сис-темы, нередко приводящие к бесплодию.

Особого внимания заслуживает хламидиоз у беременных женщин, поскольку у них имеется опасность инфицирования в родах новорожденных (хламидийный конъюнктивит, пневмо-ния и др.).

Клинические проявления хламидиоза неспеци-фичны и, как правило, мало отличаются от признаков забо-леваний, вызываемых другими микроорганизмами.

Методы диагностики можно разделить на две группы .

К первой группе относится обнаружение возбудителя (или его антигена) методами иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа в пораженной ткани. Наиболее доступным материалом являются мазки из цервикального канала, полу-ченные путем поверхностного соскоба. Второй метод диагно-стики основан на определении антител против хламидий в сы-воротке крови больной.

В настоящее время разработан наиболее специфичный ме-тод - определение ДНК возбудителя в патологическом мате-риале (ДНК-диагностика).

Успех лечения зависит от ранней диагностики и свое-временно начатого лечения, одновременного обследования и лечения мужа (полового парнера), прекращения половой жизни до полного излечения, запрета употребления алкого-ля, острой пищи. Основой терапии являются антибиотики: тетрациклины (преимущественно доксициклин ), макролиды (эритромицин, сумамед, рулид) , фторхинолоны (абактал, ципробай, цифран ). Необходимо одновременно проводить профилактику кандидоза нистатином, низоралом и др.

Вирусные заболевания относятся к числу распространен-ных инфекций половых органов и могут вызываться разными вирусами. Некоторые из вирусов (например, цитомегаловирус, вирус гепатита В) не вызывают заметных изменений в половых органах, но во время беременности представляют реальную угрозу для плода. Наиболее клинически выраженное заболева-ние половых органов вызывают вирус простого герпеса и па-пилломавирус.

Вирус простого герпеса является возбудителем герпетиче-ских заболеваний половых органов, передается половым путем и пожизненно персистирует в регионарных лимфатических узлах и нервных ганглиях, периодически приводя к рецидивам инфекции. Основным резервуаром вируса у мужчин является мочеполовой тракт, у женщин - канал шейки матки.

Клинические симптомы генитального герпеса обычно появляются через 3-7 дней инкубационного периода. Местные проявления (эритема, везикулы, язвы) возникают на слизистых оболочках вульвы, влагалища, шейки матки, иногда в уретре и в области промежности. Они сопровожда-ются зудом, жжением, болью, а также общим недомоганием, головной болью, субфебрилитетом и т. д.

Выраженность клинической картины, частота рецидивов и продолжитель-ность ремиссий колеблются индивидуально в широких пре-делах. Возникновению рецидивов способствуют такие фак-торы, как стресс, переутомление, переохлаждение, присоеди-нение других заболеваний. При поражении верхних отделов половой системы возможно бесплодие. Заболевание иногда протекает бессимптомно. Генитальный герпес может иметь неблагоприятные последствия во время беременности: воз-можно инфицирование плода и возникновение у него ано-малий развития.

Для диагностики используются различные сложные ме-тоды (электронно-микроскопический и др.) обнаружения вируса в отделяемом из пораженных органов или антител к нему в сыворотке крови больной.

Для лечения применяют противовирусные препараты -зовиракс (виролекс, ацикловир), фамвир, алпизарин, хелепин и др., которые временно прекращают распространение вируса, уменьшают частоту рецидивов, но не излечивают заболевание. Противовирусные препараты в виде мази (зовиракс, бонафтон, госсипол, триаптен и др. ) используют местно при появлении первых симптомов герпетической инфекции. Для профилакти-ки и лечения рецидивов заболевания назначают иммунокорригирующую терапию.

Передача папилломавирусной инфекции происходит только половым путем. Это заболевание известно также под названием «кондиломы». Наиболее часто встречаются ост-роконечные кондиломы, располагающиеся преимущественно в области больших и малых половых губ, реже во влагалище, на шейке матки и в области промежности. Возможно обиль-ное разрастание кондилом, особенно во время беременности.

Лечение состоит в обработке кондилом ферезолом, коидилином (0,5% раствором подофиллотоксина ), а при от-сутствии эффекта - в удалении при помощи криодеструкции, углекислого лазера, электрокоагуляции. Бактериальный вагиноз - заболевание (ранее носившее название гарднереллез), при котором происходит нарушение нормальной микрофлоры влагалища (дисбактериоз влага-лища) с преобладанием условно-патогенных возбудителей: гарднерелл, бактероидов, микоплазм и других микроорга-низмов. Заболевание протекает бессимптомно, лейкоциты и патогенные возбудители во влагалищном секрете не обнару-живаются. Больные жалуются на обильные бели с неприят-ным запахом гнилой рыбы.

Диагностическими признаками являются повышение рН влагалищной среды более 4,5 (в норме 3,8-4,2); наличие при микроскопии влагалищного мазка ключевых клеток, поло-жительная аминовая проба (при добавлении к содержимому влагалища 10% раствора калия гидрооксида обнаруживается резкий специфический запах рыбы).

Лечение направлено на восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Проводят десенсибилизирующую и иммунокорригирующую терапию. На первом этапе лечения местно применяют препараты метронидазола (в геле, свечах, таблетках) или влагалищную форму клиндамицина (далацина-С). На этом этапе можно использовать метронидазол или клиндамицин внутрь. На втором этапе интравагинально на-значают биопрепараты (эубиотики): лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт.

Инфекционные заболевания половых органов женщины, передаваемые половым путем (такие, как сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, уреаплазмоз, кандидоз, генитальный герпес и др.), объединяют в общую группу под единым назва-нием: заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).

ВИЧ-инфекция - заболевание, которое вызывается виру-сом иммунодефицита человека (ВИЧ), длительное время персистирующего в лимфоцитах, макрофагах, клетках нерв-ной ткани. В результате воздействия вируса развивается медленно прогрессирующее поражение иммунной и нервной систем организма, проявляющееся вторичными инфекциями, опухолями, подострым энцефалитом и другими патологиче-скими процессами, приводящими к гибели больного. ВИЧ-инфекция протекает со сменой нескольких стадий, послед-нюю из которых обозначают термином «синдром при

При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на:

Возраст;

Семейный анамнез;

Образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

Перенесенные заболевания;

Менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции;

Гинекологические заболевания и операции на половых органах;

Историю настоящего заболевания.

При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на жалобы больной. Основными у гинекологических больных являются жалобы на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности. Сначала выясняют время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое-то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери, ритмичность появления менструаций. Затем уточняют, изменились ли менструации после начала половой жизни (коитархе), родов, абортов, как проходят менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и каковы ее особенности.

Все многочисленные нарушения менструальной функции можно разделить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метрорра-гию и альгодисменорею.

Аменорея - отсутствие менструаций; наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. Патологическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза.

Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обычно этот синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея.

Меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом. Ме-норрагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопоте-ри во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо- и миометрит), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или отсутствием овуляции.

Метроррагия - ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстройствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях.

Менометроррагия - кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период.

Альгодисменорея - болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др.

Патологические выделения из половых органов носят название белей. Бели могут быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных с половой системой. Бели могут быть скудными, умеренными, обильными. Они могут быть молочного, желтоватого, зеленого, желто-зеленого, серого, "грязного" (с примесью крови) цвета. Консистенция белей бывает густая, тягучая, сливкообразная, пенистая, творожистая. Важно обращать внимание на запах выделений: он может отсутствовать, бывает выраженным, резким, неприятным. У пациентки узнают, не увеличивается ли количество выделений в определенные периоды менструального цикла (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с половым актом или сменой партнера, не появляются

ли контактные кровотечения после полового акта, а также под воздействием провоцирующих факторов (после стула, поднятия тяжестей).

Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволяет получить данные о ее гинекологическом благополучии или неблагополучии.

При этом важно выяснить:

На каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность;

Сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и других осложнений;

Сколько было родов и когда, не было ли осложнений во время родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие;

Сколько было абортов (искусственных в больнице, по медицинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных) и когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось;

Когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преждевременными, абортом искусственным или самопроизвольным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то какие, чем и как лечилась больная.

При осмотре определяют следующие характеристики.

Тип телосложения: женский, мужской (высокий рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз), евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).

Фенотипические особенности: ретрогнатия, арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и др.

Оволосение и состояние кожных покровов.

Состояние молочных желез. Оценка молочных желез - обязательная составляющая в работе акушера-гинеколога. Осмотр молочных желез производится в двух положениях: 1-е - женщина стоит, руки свисают вдоль туловища; 2-е - поднимает руки и кладет их на голову. При осмотре оценивают: размер молочных желез, их контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска могут быть водянистыми, серозными, геморрагическими, гнойными, молочными. Геморрагические выделения характерны для внутрипротоковой папилломы, гнойные - для мастита, молочные - для гиперпролактинемии различного генеза. При наличии выделений необходимо сделать мазок-отпечаток на предметном стекле.

Рентгеновская маммография - наиболее распространенный и высокоинформативный метод исследования молочных желез. Проведение обзорной маммографии целесообразно в 1-ю фазу менструального цикла. Примене-

ние метода противопоказано женщинам до 35 лет, а также во время беременности и лактации.

Для дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочных желез используют также искусственное контрастирование - дуктографию. Этот метод применяется для диагностики внутрипротоковых изменений. Показание для проведения дуктографии - наличие выделений кровянистого характера из соска.

Для исследования женщин молодого возраста наиболее информативно ультразвуковое исследование (УЗИ). Перспективным его дополнением является допплерометрия. УЗИ в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) позволяет выявить опухолевые сосуды. В настоящее время для диагностики заболеваний молочных желез используются также компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела (м 2 ).

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26 кг/м 2 . Индекс более 40 кг/м 2 (соответствует IV степени ожирения) свидетельствует о высокой вероятности метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. Его проводят в положении больной лежа на спине. При осмотре живота обращают внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При необходимости окружность живота измеряют сантиметровой лентой.

Пальпация брюшной стенки имеет большое практическое значение, особенно для установления патологических новообразований. Напряжение передней брюшной стенки - важный симптом раздражения брюшины; наблюдается при остром воспалении придатков матки, тазовом и диффузном перитоните.

Перкуссия дополняет пальпацию и помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, присутствие свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота имеет большое диагностическое значение после чревосечения (диагностика пареза кишечника).

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги больной лежат на подставках, ягодицы - на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.

Нормальным (типичным) положением половых органов считается их положение у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает выше плоскости входа в малый таз, область наружного маточного зева размещена на уровне спинальной плоскости, влагалищная часть шейки

матки находится книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteverzio и anteflexio). Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища (задний свод) покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается:

Собственным тонусом половых органов;

Взаимоотношениями между внутренними органами и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

Связочным аппаратом матки (подвешивающим, фиксирующим и поддерживающим).

Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.

Взаимоотношения между внутренними органами (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют единый комплекс в результате их непосредственного соприкосновения друг с другом. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.

Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связка яичника. Связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.

К фиксирующему аппарату относятся крестцово-маточные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны физиологические наклонения матки в разные стороны (положение лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).

Поддерживающий аппарат представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного канала и глубокой поперечной мышцей, поднимающей задний проход.

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек ("сочность", сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).

Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования (рис. 1.2).

Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).

Специальные методы исследования

Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. По тестам функциональной диагностики опосредованно можно судить о характере менструального цикла.

Симптом "зрачка" отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома "зрачка" определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом "зрачка" составляет +++, под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.

Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити - на 12 мм - происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции.

Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в 1-й фазе - 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине 2-й фазы - 25-30%.

Базальная температура - тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуля-торном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0,5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12- 14 дней. При недостаточности 2-й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10-8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °C. При различных видах ановуля-ции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.3, 1.4).

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного цикла приведены в табл. 1.1.

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла

Базальная (ректальная) температура при нормальном 2-фазном менструальном цикле

Базальная (ректальная) температура при 1-фазном (ановуляторном) менструальном цикле

Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторные изменения эндометрия, удаленного при выскабливании слизистой оболочки матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывают на произошедшую овуляцию.

Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов

Эта диагностика представлена бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям - из прямой

кишки. Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося его тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метилтионинием хлоридом (метиленовый синий ♠), другой - по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно.

В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка:

I степень - определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);

II степень - лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;

III степень - лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;

IV степень - большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.

Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты.

Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА). Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) иммунофлюоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты B и C, урогени-тальная и хламидийная инфекция.

Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод по-лимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты.

Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.

Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную биопсию (иссечение кусочка ткани) (рис. 1.5), прицельную биопсию - под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию.

Чаще всего биопсию выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и др.

Цитологическая диагностика. Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс распознают по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.

Цитологическое исследование является скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин, в группах повышенного риска в отношении развития онкологических заболеваний.

Цитологическое исследование мазков из шейки под микроскопом используется в качестве скрининго-вого метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). Существуют различные системы оценки его результатов.

В России нередко используют описательное заключение. Наиболее часто используют систему Папанико-лау (Пап-тест). Выделяют следующие классы цитологических изменений:

I - нормальная цитологическая картина;

II - воспалительные, реактивные изменения клеток эпителия;

III - атипия отдельных клеток эпителия (подозрение на дис-плазию);

IV - единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак);

V - комплексы клеток с признаками злокачественности (рак шейки матки).

Определение гормонов и их метаболитов

В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон - ЛГ), фоллитропин (фолли-кулостимулирующий гормон - ФСГ), пролактин (Прл) и др.; стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в моче - экскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероиды - 17-КС) и прегнан-диола - метаболита гормона желтого тела прогестерона.

В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гипе-рандрогении исследуют уровни андрогенов, гормонов надпочечников; их предшественников в плазме крови и метаболиты в моче - тестостероны, кортизол, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С), 17-гидроксипрогестерон (17-ОПН), 17-КС. Определение прегнандиола уступило место исследованию уровня прогестерона в крови.

Функциональные пробы

Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно; эти исследования сочетают с функциональными пробами, что позволяет уточнить взаимодействие различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят инъекции этинилэстрадиола (Микрофоллин ♠) в дозе 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2-4 или 10-14 дней после введения соответственно прогестерона или ГПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отрицательный результат (отсутствие реакции) указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания); положительный (наступление менструально-подобной реакции) - на выраженный дефицит эндогенных эстрогенов.

Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гипе-рандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации. При признаках вирилизации в первую очередь необходимо исключить опухоль яичника.

Проба с дексаметазоном основана на его способности (как и всех глюко-кортикостероидных препаратов) подавлять выделение адренокортикотроп-ного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза - 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОНП и ДГЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание 17-КС в суточной моче. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение

андрогенов; снижение после пробы менее чем на 30-25% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.

При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу: прием 2 мг дексаметазона (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч (8 мг/сут) в течение 3 сут (общая доза - 24 мг). Контроль такой же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы - отсутствие снижения андрогенов в крови или моче - указывает на вирилизирующую опухоль надпочечников.

Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.

Пробу с кломифеном применяют при заболеваниях, сопровождающихся хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг). Информативность пробы контролируется определением уровня гонадотропи-нов и эстрадиола в плазме крови до проведения пробы и на 5-6-й день после окончания приема препарата либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.