Хирургическая операция освобождение сухожилия от рубцов. Методики профилактики образования рубцовых сращений между сухожилием и окружающими тканями в послеоперационном периоде

Освобождение мышцы из рубцов и сращений представляет собой хирургическое вмешательство, которое позволяет восстановить двигательную функцию пораженной области.

Показаниями к проведению подобного вмешательства являются рубца и спайки сухожилий и мышц, образованные в результате травмы или являющиеся последствиями предыдущей операции.

Описание операции

Операции проводиться под местной анестезией или общим наркозом. В некоторых случаях выполняют нервную блокаду, которая блокирует передачу нервных импульсов. Выбор метода обезболивания зависит от состояния пациента, места поражения и масштабов предстоящих вмешательств. Эта операция выполняется с наложением жгута, замедляющим приток крови к месту поражения. Хирург-травматолог выполняет разрез в месте повреждения сухожилий и мышц, затем проводит ревизию и выявляет участок с патологическими изменениями. Далее аккуратно освобождает мышцы от сращений и рубцов, при необходимости удаляя излишки ткани. В ходе проведения операции хирург сразу же проверяет дееспособность поврежденного участка. По завершении вмешательства операционный доступ ушивается. Продолжительность вмешательства составляет около 40-60 минут.

Послеоперационный период

Длительность пребывания в условиях стационара после операции может составить 1-2 дня. Через несколько дней после операции приступают к выполнению специальных упражнений, чтобы вернуть функциональность пораженной области. Через 2-3 недели снимают швы. Сам восстановительный период может занять около месяца.

Научно-практический центр хирургии располагает современным диагностическим и хирургическим оборудованием, которое позволяет проводить одни из сложнейших операций на мышцах и сухожилиях. Наши хирурги-травматологи обладают большим опытом проведения подобных вмешательств и восстановления всей полноты движений у пациентов центра хирургии.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии. Способ включает иссечение рубцово-измененных покровных тканей. освобождение сухожилий от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения, формирование васкуляризированного лоскута с фасцией и последующее замещение дефекта. При формировании лоскута вначале выкраивают его кожную часть, соответствующую по размерам дефекту покровных тканей, а затем фасциальную прямоугольной формы, превышающую поперечный размер кожной части и соответствующую окружности пучка сухожилий, которой покрывают его со всех сторон при замещении дефекта, что позволяет увеличить функцию сухожилий кисти и пальцев, их подвижность. 3 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Известен способ хирургического восстановления функции сухожилий, включающий рассечение покровных тканей и освобождение сухожилий от окружающих их рубцов путем отсечения сухожилий от окружающих тканей (Усольцева Е.В., Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Л.: Медицина, 1986, с. 298-301). Однако при данном способе сухожилия вновь срастаются с окружающими их рубцами и увеличения движения кисти и пальцев, несмотря на раннюю разработку, недостаточно для полноценной функции. Известен также способ хирургического восстановления функции сухожилий, включающий рассечение рубцово-измененных покровных тканей с последующим освобождением сухожилий от окружающих рубцов, после чего сухожилия накрывают сверху кровоснабжаемыми покровными тканями - перемещают местные лоскуты на тканевой ножке (А.М. Волкова "Хирургия кисти", Екатеринбург, 1991, т. 1, с. 192-194). Однако перемещение тканей вызывает нарушение полноценного кровообращения в них с последующим образованием рубцов вокруг сухожилий и дальнейшим уменьшением подвижности сухожилий и неполноценным восстановлением функции движения кисти и пальцев. В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического восстановления функции сухожилий (А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко. Микрохирургия в травматологии. Л.: Медицина, 1988, с. 155-168), включающий иссечение рубцово-измененных покровных тканей, освобождение сухожилий от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения, формирование сложносоставного васкуляризированного лоскута (аутотрансплантата), включающего в себя фасцию для улучшения подвижности подлежащих сухожилий с последующим замещением дефекта покровных тканей наложением аутотрансплантата на рану и ушиванием ее краев. Однако данный способ имеет существенные недостатки. Сухожилия освобождают от рубцов как со стороны покровных, так и от окружающих тканей. Фасцией трансплантированного лоскута накрывают сухожилия только сверху. Боковыми и нижней поверхностями сухожилия через некоторое время вновь срастаются с рубцовыми тканями, что значительно уменьшает их подвижность и не решает задачи ее восстановления. Задачей изобретения является создание способа хирургического восстановления функции сухожилий кисти пальцев, позволяющего получить более выраженный клинический эффект. Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического восстановления функции сухожилий кисти и пальцев, включающем иссечение рубцово-измененных покровных тканей, освобождение сухожилий от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения, формирование васкуляризированного лоскута с фасцией и последующее замещение дефекта, при формировании лоскута вначале выкраивают его кожную часть, соответствующую по размерам дефекту покровных тканей, а затем фасциальную прямоугольной формы, превышающую поперечный размер кожной части и соответствующую окружности пучка сухожилий, которой покрывают его со всех сторон при замещении дефекта. Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат. Способ позволяет получить выраженный клинический эффект - значительное увеличение функции сухожилий кисти и пальцев, а следовательно, их подвижности. Это значительно улучшает качество жизни пациента, его трудовую и социальную реабилитацию при сокращении сроков нетрудоспособности. Технический результат достигается за счет того, что сухожилия, освобожденные от рубцово-измененных тканей, со всех сторон окутывают хорошо кровоснабжаемой подвижной фасцией, препятствующей поворотному сращению сухожилий с рубцами и увеличивающей подвижность сухожилий. Дефект покровных тканей замещают полноценно кровоснабжаемыми тканями. Способ осуществляется следующим образом (см. фиг. 1-3). Больному в положении на спине с рукой, отведенной на 90 o , под жгутом в нижней трети плеча производят иссечение рубцово-измененных покровных тканей через фигурные разрезы на предплечье в области патологически измененных сухожилий. Освобождают сухожилия от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения. Выделяют реципиентную сосудистую ножку (артерию и вену). Снимают жгут, производят тщательный гемостаз. Затем приступают к формированию аутотрансплантата - васкуляризированного лоскута. Для этого в области лопатки c противоположной стороны оперированной руки вначале выкраивают кожную часть лоскута, соответствующую по размерам дефекту покровных тканей предплечья. Затем выкраивают фасциальную часть лоскута прямоугольной формы, превышающую поперечный размер кожной части и соответствующую окружности пучка сухожилий на предплечье, освобожденных от рубцово-измененных тканей (фиг. 1). Выделяют артерию, огибающую лопатку с комитантными венами. После выделения трансплантата рану донорской области послойно ушивают с оставлением резиновых выпускников. После поворота больного на спину кожной частью лоскута замещают дефект покровных тканей, а фасциальной частью покрывают пучок сухожилий со всех сторон, после чего края фасции сшивают между собой. Сосудистую ножку лоскута проводят к реципиентным сосудам на предплечье, производят шов сосудов и восстанавливают кровообращение. Проводят гемостаз (фиг. 2,3). Края кожи лоскута сшивают с краями кожи раны предплечья. В послеоперационном периоде производят раннюю пассивную и активную разработку движений пальцев. Пример. Больной Я., 34 года. Диагноз: рубцовый блок сухожилий сгибателей 2-3-4-5 пальцев правой кисти, дефект тканей правого предплечья. Травма правого предплечья 25.04.98 г. - повреждены сухожилия 2-5 пальцев, срединный и локтевой нервы, локтевая артерия. По поступлении больному сделана восстановительная операция - сшиты сухожилия, нервы артерии. Послеоперационный период осложнился воспалением и некрозом покровных тканей. После проведенного лечения воспаление купировано. Дефект покровных тканей размерами 4 х 3 см, в ране предлежат сухожилия, спаянные с окружающими тканями. Активные движения длинных пальцев отсутствуют, пассивные ограничены в межфаланговых и пястнофаланговых суставах до 30 o . Анестезия кисти в зонах иннервации срединного и локтевого нервов. 27.05.98 г. произведена операция: пластика дефекта тканей правого предплечья васкуляризированным кожно-фасциальным трансплантатом, включающим фасцию и покровные ткани. Вторичный шов локтевого нерва. Под наркозом произведена вторичная хирургическая обработка раны предплечья, после которой размеры дефекта покровных тканей увеличились до размеров 6 х 6 см. Сухожилия сгибателей кисти и пальцев спаяны с окружающими тканями, неподвижны. Расхождение концов срединного нерва. Сухожилия сгибаталей пальцев отсечены от окружающих рубцовых тканей, достигнута их удовлетворительная подвижность. Больной повернут на правый бок, в левой лопаточной области выкроен сложносоставной трансплантат, включающий кожную часть 6 х 6 см и фасциальную размерами 6 х 12 см на сосудистой ножке, состоящей из одной артерии и двух вен. На предплечье, после шва поврежденного нерва, фасциальной частью лоскута обернут выделенный пучок сухожилий сгибателей длинных пальцев, после чего края листков фасции сшиты. Сосудистая ножка трансплантата проведена к реципиентным сосудам на предплечье, произведен шов сосудов, кровообращение трансплантата восстановлено. Гемостаз. Края кожи трансплантата сшиты с краями кожи раны предплечья. Асептическая повязка. В послеоперационном периоде без осложнений, трансплантат прижился. Больной обследован через 3 месяца после операции. Ткани в области операции мягкие, рубцы не выражены. Пассивные движения 2-3-3-5 пальцев в полном объеме. Активные движения в межфаланговых суставах в полном объеме, в пястнофаланговых суставах - 60 o . Больной выполняет щипковый, ключевой, шаровой и цилиндрический виды захватов пальцами правой кисти.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Кисть руки имеет очень сложное строение. На протяжении жизни человека она совершает огромную работу, подвергается существенным нагрузкам и различным травмам. В результате сухожилия кисти руки могут воспаляться, а травмы приводят к их разрыву.

Строение сухожилий кисти

Чтобы передавать усилие мышц и обеспечивать работу пальцев существуют сухожилия сгибателей и разгибателей. Первые располагаются вдоль ладони, а вторые на тыльной стороне кисти.

На каждый палец идет по одному сухожилию разгибателя. Сгибательную функцию обеспечивают по два сухожилия мышц-сгибателей. Одно из них расположено поверхностно, а второе лежит в более глубоких слоях.

Поверхностные сухожилия имеют по две ножки, которыми крепятся к средней фаланге каждого пальца. Глубокое сухожилие проходит между этими ножками, а прикрепляется к ногтевой фаланге.

Для скольжения каждое сухожилие имеет свой канал. При сокращении мышц предплечья, сухожилиями тянутся соответствующие фаланги и совершается работа пальцев.

Кольцевидными связками каждое сгибательное сухожилие удерживается в своем канале. Поэтому движения происходят плавно, а кожа не натягивается.

Сухожилия кисти находятся очень близко к поверхности, а сверху прикрыты лишь небольшим слоем кожи и подкожной клетчатки. Из-за этого они довольно легко повреждаются.

Причины и симптомы заболеваний

По механизму возникновения, заболевания кистевых сухожилий делятся на два основных типа:

• воспалительные (тендиниты);
• травматические.

Основные причины тендинита:

• травмы;
• частые однообразные движения;
• инфекции;
• поражение при ревматизме;
• болезни иммунной и эндокринной системы.

Из-за большой работы кисти, постоянных частых перегрузок, тендиниты наиболее часто развиваются у спортсменов, строителей, операторов компьютерного набора.

Тендинит проявляется болью, которая возникает резко или постепенно. Боль носит постоянный характер, усиливается при нагрузках. В пораженной области возникает отек. Из-за воспаления нарушается двигательная функция, кожа над местом воспаления краснеет.

Во время травм кисти наиболее часто повреждаются сгибательные сухожилия в быту и на работе. Достаточно неглубокой раны ладони, чтобы с большой долей вероятности повредить их.

Это происходит при работе с инструментом, соскальзывании руки на лезвие ножа, падении открытой ладонью на стекло. При падениях из-за механического перерастяжения может произойти разрыв сухожилий кисти руки.

Симптомы проявляются в зависимости от объема травмы. При порезах и разрывах глубоких сгибательных сухожилий, больной не может согнуть палец в суставе между ногтевой и средней фалангами.

Травма поверхностных сухожилий проявляется невозможностью сгибания пальца в суставе между средней и основной фалангой. Если повредились оба сухожилия сгибателей, отсутствует сгибание пальца в обоих суставах.

Грыжа сухожилия

Грыжа (или киста) сухожилия – это шишкообразное выпячивание под кожей. Обычно грыжа образуется на тыльной стороне запястья и заполнена жидкостью.

Суставы кисти окружены капсулами, а внутри для смазки омываются синовиальной жидкостью. Из-за травм или дистрофических заболеваний жидкость выдавливает капсулу и образуется грыжа.

Грыже (или гигроме) подвержены людей с частыми стереотипными движениями: машинистки, швеи, вязальщицы, музыканты, спортсмены. Также она возникает из-за врожденной расположенности, после травм.

Вначале грыжа вызывает больше косметический дефект. Она растет довольно медленно, но иногда быстро увеличиваться в размерах. Кожа над грыжей краснеет, появляется отек. Появляется тупая боль при нагрузке на сустав, а позже и в покое.

Жидкость из кисты может сама переместиться в полость сустава, что вызывает мнимое выздоровление. Но полость кисты со временем снова наполняется жидкостью, выпячивание возобновляется.

Лечение

Важно лечить заболевания сухожилий кисти в начале заболевания. Чем раньше началось лечение, тем благоприятнее прогноз. Запущенные случаи могут приводить к серьезным нарушениям функции кисти, атрофиям мышц, что трудно поддается терапии.

Самолечение тендинитов недопустимо и грозит осложнениями в виде необратимых нарушений функции кисти.

С лечебной целью применяется комплекс медицинских мероприятий: медикаментозная терапия, хирургическое лечение, физиотерапия, не медикаментозные методы.

Медикаментозное лечение

В острой фазе воспаления используются различные противовоспалительные препараты. Обычно применяют нестероидные лекарства. В случае выраженного воспаления и их неэффективности назначаются гормональные препараты.

Для устранения боли применяются анальгетики. Быстро побороть болевой синдром можно с помощью новокаиновых блокад.

В случае инфекционных тендинитов или инфицирования раны больному назначается курс антибактериальных препаратов.

Дополнительно используют витамины, лекарства для улучшения питания нервов, кровообращения, иммуномодулирующие лекарства, противоотечные средства.

Хирургическое лечение

В случае легких форм кистевой гигромы применяется пункция. Стерильную иглу вводят в полость кисты и отсасывают содержимое. Таким способом также исследуется жидкость на наличие опухолевых клеток.

Однако, такой метод применяется все реже из-за частых рецидивов. Из-за того, что капсула остается на месте, возможно повторное наполнение ее синовиальной жидкостью и рецидив грыжи.

Самостоятельное прокалывание кисты в домашних условиях очень опасно заносом инфекции и образования гнойного воспаления.

Преимущественным лечением гигромы является операция. Существует два ее способа:

• классический;
• лазерный.

При традиционной операции капсула кисты удаляется, а здоровые ткани подшиваются к подкожно-жировой клетчатке. Процедура длится около 30 минут под местным обезболиванием.

После операции кисть бинтуют тугой повязкой. Через 7-10 дней швы снимают.

Современный способ лечение гигром кисти – это удаление их лазером. Преимущество такого метода: не страдают здоровые ткани, реабилитация проходит быстро, редкие случаи рецидивов.

При разрыве сухожилий поврежденные концы не соприкасаются, поэтому самостоятельное сращение невозможно. Лечение таких травм только хирургическое.

Операция должна быть проведена не позже суток с момента травмы. Это повышает шанс на восстановление работы пальцев.

Операция по сшиванию сухожилий кисти проводится под местной анестезией, как правило, не нуждается в госпитализации. Для раскрытия раны используется специальный зигзагообразный шов, который не оставляет стягивающих рубцов.

Если разрыв произошел вследствие резаной раны, хирург обрабатывает ее растворами антисептиков. Для сшивания применяется специальный шов конец в конец, не допускающий деформации сухожилия.

После оперативного лечения накладывается стерильная повязка, гипсовая лангета или специальная пластиковая шина. Пальцы при этом фиксируются в согнутом положении для минимального растяжения сухожилий и ограничения движений. Носить лангету нужно в течение трех недель до полного сращения сухожилий.

Физиотерапия

В периоде реабилитации используются различные физиотерапевтические методики: ультразвук, УВЧ, электрофорез, импульсные токи, индуктофорез.

С помощью ультразвука и электрофореза противовоспалительные лекарства доставляют вглубь очага воспаления и создают там их накопление. Это снимает воспаление и боль, стимулируется заживления, проводится профилактика контрактур.

УВЧ обладает прогревающим эффектом, используется в периоде реабилитации.

Физиотерапия является важным звеном комплексного лечения тендинитов и послеоперационного восстановления подвижности сухожилий.

Немедикаментозные методы лечения

В послеоперационном периоде крайне важную роль играют специальные упражнения. Спустя два дня после операции назначаются простые пассивные движения пальцев.

Их выполнение вызывает небольшие скольжения сухожилий в своих каналах, что необходимо для профилактики спаек.

После снятия гипсовой лангеты необходимо сразу приступать к постепенному разрабатыванию пальцев и постепенных активных движений. Если игнорировать упражнения и длительно щадить руку, образуются спайки, подвижность сухожилий существенно ограничивается и приходится проводить повторную операцию.

Современной методикой ХИЛТ-терапия, оказывающая быстрое обезболивание, заживляющий эффект и стойкое действие.

Заключение

Травмы и воспаления сухожилий оказывают серьезное влияние на нормальную работу кисти руки. Любые патологические проявления в сухожилиях кисти являются поводом для немедленного обращения к врачу.

Tenolysis (Tendolysis)

Описание

Тенолиз выполняется для того, чтобы освободить сухожилия от спаек. Сухожилия - тип ткани, которая присоединяет мышцы к кости. Спайка возникает, когда рубцовая ткань связывает сухожилия с окружающими тканями. Это может затруднить функционирование пораженной части тела. Например, спайка в пальцах может привести к их блокировке или обездвиживанию.

Тенолиз часто проводится на руках и запястьях.

Причины выполнения тенолиза

Сухожильные спайки могут возникнуть, если была травма, или если проводилась операция, которая оказала влияние на сухожилие. Тенолиз выполняется, когда другие методы лечения, такие как физиотерапия, неудачны.

В дополнение к тенолизу доктор может назначить другие процедуры. Их цель состоит в том, чтобы восстановить диапазон движения поврежденной части тела.

Возможные осложнения тенолиза

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Если планируется тенолиз, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

• Повреждение нервов и близлежащих тканей;
• Невозможность восстановить полный диапазон движений пораженной части тела;
• Боль и скованность;
• Инфекция;
• Ампутация.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений:

• Курение.

Как проводится тенолиз?

Подготовка к процедуре

Перед операцией врачом может быть назначено или проведено следующее:

• Медицинский осмотр - врач может проверить диапазон движения пораженной части тела, попросив вас выполнить различные упражнения и движения;
• Анализы крови и мочи;
• МРТ сканирование - тест использует магнитные волны, чтобы выполнить снимки структур внутри тела.

Сообщите врачу о принимаемых лекарствах. За неделю до операции, возможно, нужно прекратить принимать некоторые препараты:

• Аспирин или другие противовоспалительные препараты;
• Разжижающие кровь, такие как клопидогрель (Плавикс) или варфарин;

Перед процедурой:

• Нужно организовать поездку на операцию и назад домой из больницы;
• Если будет использоваться общая анестезия, не ешьте и не пейте ничего минимум за шесть часов до операции.

Анестезия

Анестезия предотвращает боль во время процедуры. Обычно используется местная анестезия. Также может применяться нервная блокада - инъекция анестетика в область прохождения нервов. В зависимости от состояния, может быть использован общий наркоз .

Описание процедуры тенолиза

В области проведения операции будет наложен жгут, что позволит предотвратить приток крови к ней. Врач делает разрез на коже, чтобы открыть сухожилия и окружающие ткани. Лишняя ткань будет срезана, что позволит освободить сухожилия. Во время операции врач проверит способность двигать пораженной частью тела. В зависимости от этого врач сможет оценить успешность процедуры и необходимость проведения дополнительных манипуляций. Иногда может потребоваться реконструкция сухожилия. Разрез будет закрыт швами.

Сразу после тенолиза

На область разреза накладывается повязка. В дальнейшем будет назначена работа с терапевтом по восстановлению движения пораженной части тела. В зависимости от места проведения операции, может понадобиться наложение шины.

Сколько времени займет тенолиз?

Время тенолиза зависит от расположения сухожилия и размера области спайки. Например, тенолиз травмы сухожилия сгибателей в пальце может занять 45-60 минут.

Тенолиз - будет ли это больно?

Анестезия предотвращает боль во время операции. Боль или болезненность во время восстановления будут сняты с помощью обезболивающих.

Среднее время пребывания в больнице после тенолиза

Процедура проводится в условиях стационара. Обычно длительность пребывания составляет 1-2 дня. Врач может продлить срок госпитализации, если возникают осложнения.

Уход после тенолиза

Уход в больнице

Вы будете выполнять упражнения, чтобы восстановить движение пораженной части тела.

Уход на дому

После возвращения домой выполняйте следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

• Спросите врача, когда безопасно принимать душ, ванну или подвергать место операции воздействию воды;
• Швы будут сняты через 2-3 недели после операции. Избегайте напряженной деятельности, по крайней мере четыре недели после операции;
• Необходимо продолжать физиотерапию, даже когда вы находитесь дома. Физиотерапевт назначит упражнения, которые помогут вам восстановить движение и силу. Комплекс упражнений можно начинать выполнять на следующий день после операции;
• Если была наложена шина, врач скажет, как долго вы должны носить ее (как правило, три недели);
• Не садитесь за руль, пока врач не скажет, что это безопасно (3-4 недели);
• Обязательно следуйте указаниям врача.

Связь с врачом после тенолиза

После выписки из больницы нужно обратиться к врачу, если появился любой из следующих симптомов:

• Боль, которая не проходит после приема назначенных обезболивающих лекарств;
• Признаки инфекции, такие как лихорадка или озноб;
• Признаки инфекции в области операции (усиление боли, высокая температура, пульсация, отек, покраснение, выделения гноя);
• Другие болезненные симптомы.

8918 0

Неизбежность образования рубцовых сращений между восстановленным сухожилием и окружающими тканями является «камнем преткновения» в хирургии кисти. Основным способом решения этой проблемы являются послеоперационные движения пальца, когда перемещение сухожилия предупреждает образование прочных рубцовых сращений. В то же время движения сухожилия способны инициировать и противоположные процессы.

Так, еще в первой половине XX в. M.Mason и соавт. установили тот фундаментальный факт, что ранние движения сухожилия не уменьшают их сращения с окружающими тканями, а, напротив, приводят к утолщению и гипертрофии рубцов. Наиболее остро эта проблема стоит в течение первых 4 нед после операции, когда процессы фибриллогенеза идут наиболее активно.

В ходе эволюции этой проблемы выделились следующие методы профилактики послеоперационных рубцовых сращений сухожилия с окружающими тканями:
— метод ранних неконтролируемых активных движений;
— метод 3-недельной полной иммобилизации;
— метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки преимущественно на сухожилия мышц-антагонистов;
— метод однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилий с полной амплитудой.

Следует также иметь в виду, что в оценке каждого из этих методов большое значение для практики имеют следующие факторы:
1) степень участия больного и его окружения в реализации программы, ее сложность и трудоемкость;
2) необходимость привлечения к реализации программы дополнительного персонала (в частности, из числа специалистов по реабилитации);
3) стоимость используемых в ходе лечения материалов, приспособлений и медикаментов.

Метод ранних неконтролируемых активных движении оперированного пальца является самым простым и, к сожалению, весьма распространенным среди непрофессионалов в хирургии кисти. На первый взгляд, он не требует никаких затрат, но на самом деле является самым дорогим, так как практически неизбежно приводит к плохому результату независимо от качества выполненной операции.

Классическое описание результатов такого подхода дал S.Bunnell. По его словам, сразу после операции и хирург и пациент испытывают радость и настроены оптимистично, видя, как хорошо сгибается палец после сшивания сухожилия.

Однако с каждым днем оптимизм хирурга и радость пациента уменьшаются вместе со снижением объема движений пальца. К концу 3-й недели активные движения пальца прекращаются и на смену оптимизму приходит глубокое разочарование.

Причина этого заключается в том, что частые ранние активные движения пальца (даже ограниченные по объему) вызывают раздражение стенок костно-фиброзного канала и поверхности сухожилия, что стимулирует образование рубцовой ткани и в конечном счете блокирует движения.

Метод 3-недельной полной иммобилизации заключается в том, что на период наиболее активных репаративных процессов, протекающих в ране, движения восстановленного сухожилия полностью исключаются. Только через 3 нед пациент приступает к активным движениям пальца с постепенным увеличением объема рабочей нагрузки. Тем самым в наиболее активный период фибриллогенеза интенсивность репаративных процессов, протекающих вокруг восстановленного сухожилия, минимальна в связи с отсутствием движений.

Однако тот уровень развития фиброзных спаек, на который заранее соглашается хирург при использовании данного метода, может оказаться далеко не оптимальным. В последующем основная задача пациента — растянуть уже сформированные спайки — часто решается лишь отчасти и требует продолжительного периода тренировок. Применение данной методики при первичном шве СГС во 2-й зоне кисти дает, по объединенной статистике, 76% хороших и удовлетворительных результатов и 24% плохих исходов.

Метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов. Впервые был предложен R.Young и J.Harmon в 1960 г. Метод заключается в том, что с помощью дополнительного шва за ногтевую пластинку (или с помощью прикрепленного к ней крючка) к ней фиксируют резиновую держалку. Другой ее конец прикрепляют в области запястья, благодаря чему палец постоянно удерживается в положении сгибания.

С первых дней (!) пациент начинает активное разгибание пальца. Его сгибание осуществляется пассивно за счет резиновой держалки. Через 3 нед к этому добавляют дозированное активное сгибание пальца с постепенно возрастающей нагрузкой.

Позднее было предложено удлинить период пассивного сгибания пальца до 4,5 нед с защитой сухожильного анастомоза от полной нагрузки еще на 2 нед. Дальнейшее развитие данной методики сопровождалось созданием более сложных приспособлений и даже использованием компьютера.

Суть данного метода заключается в том, что перемещение сшитого сухожилия (трансплантата) в костно-фиброзном канале обеспечивается без передачи на него активной тяги мышцы. По замыслу авторов, это должно ограничивать раздражающее действие движений на скользящие друг по другу поверхности. И действительно, в специальных реабилитационных центрах данная методика позволяет получить вполне удовлетворительные результаты в большинстве случаев. Так, HKleincrl и соавт. получили отличные и хорошие результаты в 87% случаев.

В то же время практика показала, что использование данного подхода все-таки не устраняет существенную нагрузку на сшитое сухожилие, которое дистальная фаланга (влекомая тягой сухожилий разгибателей) перемещает в дистальном направлении. Вполне понятно, что раздражающему действию движений подвергаются и стенки костно-фиброзного канала. Значительная и многократная нагрузка на сухожилие делает реальной опасность разрыва сухожильного шва, на что указывают некоторые авторы.

Наконец, сама система пассивного сгибания пальца в виде крючков, лонгеты и резинок требует постоянного контроля и вызывает затруднения у многих пациентов.

Метод однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилий с полной амплитудой. В основе этого метода лежит понимание того, что для эффективной профилактики образования рубцовых спаек между сухожилием и окружающими тканями достаточно перемещать его в костно-фиброзном канале как можно реже, но с максимальной амплитудой.
Суть методики состоит в том, что сразу после операции палец фиксируют с помощью ладонной гипсовой лонгеты в положении полного разгибания при ладонном сгибании в 30° в лучезапястном суставе (рис. 27.2.33, а).

На протяжении первых 3 сут (период наиболее выраженного реактивного воспаления) для кисти обеспечивают строгий покой. Важно понимать, что любые движения пальца в этот период лишены всякого смысла, так как способны лишь усилить воспалительную реакцию. Фибриновые спайки сухожилия с окружающими тканями пока еще только начинают формироваться и очень непрочны.

Начиная с 4-го дня по утрам палец с помощью дополнительно изготовленной тыльной гипсовой лонгеты переводят в положение полного сгибания (рис. 27.1.33, б). В этом положении пациент должен всего один раз продемонстрировать минимальное сгибательное движение дистальной фаланги, что, свидетельствует о перемещении СГС в противоположное положение (т. е. с полной амплитудой). Вечером палец фиксируют прежней гипсовой лонгетой в положении полного разгибания.

Рис. 27.2.33. Схема фиксации пальца и кисти в положении разгибания (а) и сгибания (б) с помощью сменных гипсовых лонгет.
Спрела указывает расположение места сухожильного шва (объяснение в тексте).

В результате такого подхода возможность образования прочных рубцовых спаек между сухожилием (трансплантатом) и окружающими тканями максимально уменьшается при незначительном раздражающем действии движений. Через 3 нед со дня операции переходят к дозированным активным движениям пальца с постепенным увеличением нагрузки.

Важно отметить, что пациенты легко усваивают суть данного подхода и меняют лонгеты самостоятельно, с помощью своего ближайшего окружения. Эта методика не требует постоянного врачебного наблюдения и использования сложных приспособлений. Почти 20-летний опыт ее использования свидетельствует об ее высокой эффективности при любых типах операций на сухожилиях.

Клинический опыт показал, что редкие, но полноценные по амплитуде движения являются универсальным методом реабилитации в раннем посттравматическом (послеоперационном) периоде, особенно при тяжелых травмах кисти и других сегментов конечностей. Данный метод особенно эффективен при повреждении тех зон, которые могут быть признаны «критическими» из-за особой анатомии и функции скользящего аппарата.

Особенности использования метода при двухэтапной тендопластике. Подходы к послеоперационному лечению больных существенно различаются в зависимости от функции суставов пальцев, и в частности от наличия или отсутствия контрактур.

Наличие контрактур суставов пальцев предполагает их устранение в ходе первого этапа тендопластики. Первое вмешательство создает условия для восстановления пассивных движений в суставах (редрессация, капсулотомия, использование аппаратов внешней фиксации и пр.). Поэтому после вмешательства суставы целесообразно фиксировать в противоположном (по отношению к контрактуре) положении. Суставы, которые находились в положении сгибания, нужно фиксировать в положении разгибания, и наоборот.

После операции в период полной иммобилизации (10—12 дней) возможно дополнительное (часто поэтапное) выведение суставов пальцев в положение более значительной коррекции с учетом кровоснабжения кожи пальцев (см. также раздел 27.10). В дальнейшем смену положений пальцев осуществляют так, чтобы они более продолжительно находились в положении коррекции. Например, при сгибательной контрактуре в суставах период суточного разгибания пальца может вначале составлять 20 ч и затем постепенно уменьшаться. При этом изменение положения пальца может осуществляться более редко (в два раза реже, чем после обычной тендопластики).

Таким образом, чем труднее пальцы выводятся в положение коррекции, тем дольше они должны в нем находиться.
Данный подход может быть в той или иной мере сохранен и после замены стержня на сухожильный трансплантат, хотя при полном устранении контрактур после второй операции тактика ведения больных чаще является стандартной.

Отсутствие контрактур в суставах пальца позволяет использовать обычный подход, который состоит в следующем. Сразу после имплантации стержня в течение 10—12 дней палец находится с исходном положении разгибания при сгибании в лучезапястном суставе в 30—35°. Затем начинают изменение положения пальца один раз в сутки (т. е. в два раза реже, чем при обычной тендопластике).

После замены стержня на сухожильный трансплантат ведение больных осуществляют по той же схеме, что и после одноэтапной тендопластики.

Медикаментозное лечение. Для профилактики рубцовых сращений сухожилия с окружающими тканями применяют препараты гиалуронидазы (лидаза, ронидаза), которые вызывают распад основного вещества соединительной ткани и тем самым уменьшают прочность рубцовой ткани.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что наиболее выраженное ферментативное действие лидазы проявляется при ее применении в ранние сроки после операции на сухожилиях. Ее действию способствует незавершенность процессов волокнообразования в окружающей сухожилие молодой грануляционной ткани.

Предполагают, что присутствие лидазы уменьшает возможность образования углеводно-белковых комплексов в основном веществе и волокнах соединительной ткани, что изменяет нормальные условия фибриллогенеза. Следствием этого являются ослабление волокнообразования в грануляционной ткани и задержка ее развития.

Курс лидазотерапии (10 инъекций) начинают спустя 2 нед после операции и сочетают с разработкой движений по описанной выше методике. Раствор лидазы (64 УЕ) вводят через день в окружающие сухожилие рубцово-измененные ткани.

Применение данной методики целесообразно после тендолиза, а также в тех случаях, когда условия для восстановления скольжения сухожилий сгибателей не являются благоприятными.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов