Гнойно-воспалительные заболевания кисти (панариций, флегмоны кисти). Лечение

Гнойные заболевания пальцев:

• 1) кожный панариций;
• 2) подкожный панариций;
• 3) сухожильный паняриций (гнойный тендовагинит);
• 4) суставной панариций;
• 5) костный панариций;
• 6) паронихил;
• 7) подногтевой панариций;
• 8) пандактилит;
• 9) фурункул (карбункул) тыла пальца

Гнойные заболевания кисти: 1) межмышечная флегмона тенара; 2) межмышечная флегмона гипотенара; 3) комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс,намин); 4) флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневрстическая); 5) перскрестная (U-образная) флегмона; 6) подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти; 7) подапоневротическая флегмона тыла кисти; 8) фурункул (карбункул) тыла кисти.

Выделяют начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную(гнойно-некротическую) стадии воспаления.

Клническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалитадьного процесса, складывается из известных общих и местных признаков: отек, гиперемия, боль, повышение температуры тела и нарушение функции эргана. Однако воспалительные процессы пальцев и кисти имеют "пецифичсские признаки.

При воспалении подкожной клетчатки предплечья, плеча или голени местные признаки воспаления локапизуются непосредственно в зоне наиболее выраженных деструктивных изменений. При воспалении, подкожкой клетчатки ладонной поверхности киети лишь пальпаторно определяются болезненность и некоторая сглаженность контуров ладони. Другие признаки воспаления (гиперемия, резко выраженный отек) наиболее выражены на тыльной поверхности кисти. Последнее обстоятельство огда затрудняет определение локализации гнойного очага и служит причиной диагностических ошибок. Бследствие этого неправильно сделанные разрезы не только удлиняют сроки нетрудоспособности, но и весьма существенно отражаются на ближайших и отдаленных (функциональных) исходах лечения. Поэтому крайне важно, учитывая особенности анатомического строения кисти и пальыев, выбрать правильное место для вскрытия гнойного очага, удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление тканей воспалительным экссудатом.

Подкожный панариций относится. к наиболее часто встречающимся видам гнойного воспаления кисти. В большинстве случаев приходится встречаться с гнойными формами заболевания пальцев, так как больные в первые часы и дни заболевания редко обращаются к врачам. Для подкожного панариция характерна болезненность в месте аозникновения воспалительного фокуса. Боль носит постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания больные, как правило, продмжают выполнять обычную ра6оту. Однако боль постепенно нарастает и лишает больного локоя и сна.

При исслеловании пальца обращают на себя внимание напряжение гканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очагз межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко, При методицеской и последввательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага.

Самочувствие больного плохое из-за постоянной боли. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяюшие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению отека на периферию. Натяжение этих перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. При подкожном паняриции гной имеет тенденцию к распространению в глубину.

Паронихия - вослаление околоногтевого валика, сопровождаюшееся его болезненной припухлостью и гиперемией окружаюших тканей. При осмотре определяется нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой,). Пальпапия отечных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, болезненна. Из-за нзрастающих воспалительных явлений больныедовольно быстро теряют трудоспособность.

В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части. При этом гнойный экссудат просвечивает через отслоенный край ногтя.

Подногтевой панариций характеризуется скоплением воспалительного экссудата под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всем ее протяжении или в отдельном участке. При пальпации отмечается зыбление ногтевой пластинки, фиксация ее к ложу утрачивается, остается лишь прочным прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. На глаз видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или на небольшой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногтевого ложа.

Отек и гиперемия кожи при подногтевых панарициях не выражены. Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Болезненность отмечается при пальпации или перкуссии ногтевой пластинки.

Костный панариций развивается, как правило, вторично при лереходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость в основном при подкожном панариции. В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшения отека и боли выздоровление не наступает. Боль в пальце носит тупойпостоянный характер, из раны не прекрашается скудное гнойное отделяемое иногда с мелкими костными секвестрами. Фаланга булавовидно утолщается, пальпаиия ее становится болезненной.

На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лиыь к концу 2-й или началу 3-й недели. Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания.

Флегмоны кисти. К местным признакам флегмон кисти относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение темлературы, болезненность при пальпации.

Флегмона возвышения I пальца (тенара) сойровождается резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, ограничение подвижности отечных тканей тенара, сглаженность ладонной кожной складки - характерные симптомы флегмоны тенара. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой ыльной межкостной мышцы на дорсальнуй поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительнотканной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство, с образованием флегмоны срединной ладонной впадины.

Флегмона возвыыеиия мизинца (гипотена) не сопровождается явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренно выраженный отек, гиперемияи напряжение тканей, болезненность при пальпации в области гипотенара, усиление боли при движениях V пальца.

При флегоне срединного ладонного пространства гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев, или между фасцией,выстилающей с ладонной сторокы межкостные мышцы, и задней поверхностью су"хожилий сгибателей пальцев. Заболевание сопровождается выраженными проявлениями интоксикации, повышением температуры тела, головной болью, изменениями в периферическойк рови. При осмотре кисти ценральная часть ладони выбухает, кожа напряжена, складки сглажены, флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления больные испытывают сильную боль. Значительно выражен отек тыла кисти, II-V пальцы несколько согнуты в межфаланговых суставах, попытка активного или пассивного разгибания их приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и вследствие этого к усилению боли.Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тсиара, а также распространением его по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.

При подкожной флегмоне тыльной поверхности кисти, которая, как правило, развивается после повреждения кожных покровов тыльной поверхности кисти, отек и гиперемия тканей носят разлитой характер, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить прелставление об очаге гнойного размягчения клетчатки.

Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти возникают в результате проникновения инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах." При этом виде флегмоны определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти. При гнойных процессах ладонной поверхности кисти возможен занос инфекции на ее тыл по лимфатическим сосудам или по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отеку тыла кйсти, который, как правило, сопровождает воспалительные явления на ладонной поверхности, присоединяются гиперемия кожи, разлитая болезненность при пальпации тыла кисти.

Фуруниул, карбункул кисти. Огек, гиперемия и резкая болезненность при пальпации тыльной поверхнжти кисти или пальцев, наличие некротического стержня являются симптомами фурункула. При карбункуле указанные симптомы выражены более резко: имеется несколько некротических стержней, в большей степени страдает общее состояние больного, нередко выражены явления интоксикации (головная боль, слабость, повышенная температура тела), развиваются регионзрный лимфаденит и лимфангит.

Лечение. В серозно-инфильтративной фазе" воспаления применяют спиртовые ванночки, электрофорез трипсииа, химотрипсина, антибиотикотерапию, в том числе регионарные внут"ривенные введения антибиотиков, УВЧ-терапию. Первая бессонная ночь, проведенная больным в связи с болью в области пальца, служит показанием к операции, так же как и резкая болезненность при давлении на воспаленный участок пальца, появление твердой припухлости в области мякоти пальца, отек окружающих тканей.

Большое значение в хирургии кисти имеет точное представление о топографии мышечных ветвей срединного нерва, так как при повреждении последних нарушается важная функция мышц возвышения I пальца. Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенара от средней ладонной части. Так называемая запретная зона, где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, определяется между тремя условными линиями (В. В. Кованов, А. А. Травин). Первую линию проводят от радиального края дистальной кожной складки запястья до локтевого края кожной складки основания V пальца, вторую линию - от суставной щели, образованной I пястной и большой многоугольной костью до третьего межпальцевого промежутка, третью линию - от I пястно-фалангового сустава горизонтально локтевой стороне ладони. Дистальное основание запретной зоны образует прямая, проведенная от места пересечения первой и третьей линий до второй, чтобы углы между этой прямой и второй и третьей линиями были равными. Во время операций на кисти необходимо быть особенно внимательным в этой зоне.

При подкожном панариции ногтевой и средней фаланг, подногтевом панариции и паронихии операция может быть выполнена без6олезненно год проводниковой анестезией по Оберсту - Лукашевичу. Предварительное наложение жгута у основания пальца позволяет выполнять операцию бескровно, хорошо ориентироваться в ране и тщательно удалять некротизированные ткани.

При тяжелых формах панарициев (сухожильный, пандактилит), флегмонах кисти операции выполняют под внутривенной местной анестезией. При тяжелых флегмонах кисти и флегмоне пространства Пирогова операцию выполняют под внутривенным наркозом.

При операциях на пальцах и кисти следует использовать глазные инструменты (скальпель и остроконечные ножницы). Это позволяет производить адекватные разрезы, удобно манипулировать в ране, бережно относиться к жизнеспособным тканям,полностью удалять некротические ткани.

В зависимости от распространения гиойного процесса производят линейные одно- или двусторонние боховые разрезы. Бо всех случаях, за исключением кожного, подногтевого панариция и кожных абсцессов ладони, операцию заканчивают дренированием раиы. Для этого используют резиновую окончатую трубку, кгорая дает возможность периодически или постоянно орошать гнойную полость растворами антисепткческих средств или протеолитических ферментов, что способствует быстрому удалению гноя, уменьшению боли, отторжению некротических тканей и более быстрому заживлению раны.

При кожном и подногтевом панариции иссякают только отслоившуюся часть эпидермиса или ногтевой пластинки, раневую поверхность промывают З% раствором перекиси водорода, а кожные покровы вокруг нее обрабатывают спиртом.

Для вскрытия сухожильного влагалища применяют прерывистые односторокние и парные линейно-бсковые разрезы на средней и основной фалангах. Дренирование сухожильного влагалища осуществляют с помощью окончатой трубки в поперечном направлении, которую проводят над сухожилием, чтобы не повредить его брыжейку.

При костно-суставном панариции производят парные линейно-боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость. Некротические ткани и секвестры удаляют, резецируют измененную кость, рану дренируют окончатой трубкой. При пандактилите II - V пальцев для предотвращения генерализации инфекции и ликвидации гнойного процесса при безуспешности других видов терапии прибегают к экзартикуляции пальца. При пандактилите I пальца не следует торопиться с этой операцией, так как, даже потеряв способность к сгибательноразгибательным движениям, I палец сохраняет функцию противостояния, без которой значительно снижается практическая деятельность человека.

Выполняя операции при флегмонах ладони, следует учитывать, что на тыле кисти постоянно наблюдастся отек. При выраженном отеке тыла кисти здесь никогда не следует делать разрез, прежде чем будет исключена возможность нагноения на пальцах и ладони. Однако если после вскрытия гнойника на пальца и ладони температура тела не снижается, а на тыле кисти отек становится менее плотным и кожа над ним краснеет, следует считать,что коллатеральный отек перешел в нагноение.

Слово «панариций» в современном понимании обозначает не отдельную нозологическую форму, а группу заболеваний, основной сущностью которых является острое или хроническое воспаление различных анатомических структур пальца. По данным Н.Е. Повстчного и соавт. (1973) больные с панарициями составляют 46% поликлинических больных с гнойной патологией.

Возникновение панариция почти всегда связано с предшествующим нарушением целостности кожных покровов, чаще всего в виде различного рода микротравм, среди которых наиболее опасными являются мелкие колотые раны и занозы. Края этих ран быстро слипаются, а иногда происходит и эпителизация кожного дефекта, но в раневом канале сохраняется источник инфекции.

По данным большинства исследований чаще поражаются I, II, и III пальцы правой кисти (56,8-64,5%), что объясняется их большей функциональной нагрузкой и частотой травматизации.

Сравнительное изучение микрофлоры гнойных заболеваний кисти за 20 лет (1960-1980) проведенное B . V . Stombreky (1984), свидетельствует, что золотистый стафилококк является доминирующей инфекцией, хотя число стафилококковых инфекций снижается, а не стафилококковых возрастает. Возросла роль грамм-отрицательной флоры, а также аэробно-анаэробных ассоциаций.

Классификация панарициев :
I . Поверхностные формы панариция:
. Кожный панариций.
. Паранихия.
. Подногтевой панариций.
. Подкожный панариций.
. Фурункул (карбункул) тыла пальца.
II . Глубокие формы панариция:
. Костный панариций.
а) Острый.
б) Хронический (свищевая форма)
. Сухожильный панариций.
. Суставной панариций.
. Костно-суставной панариций.
. Пандактилит.

Кожный панариций
Экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержание которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер.

Подкожный панариций
При исследовании пальца обращает на себя внимание направление тканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяющие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению отека на периферию. Натяжение этих перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. При подкожном панариции гной имеет тенденцию распространяться в глубину. Показание к операции «синдром первой бессонной ночи».

Паранихия
Сопровождается болезненной припухлостью околоногтевого валика и гиперемией окружающих тканей. При осмотре обращает на себя внимание нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой отслаивает ее на всем протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций.

Подногтевой панариций
Накапливаясь под ногтевой пластинкой, гнойный экссудат несколько приподнимает ее. Фиксация ее к ложу утрачивается. Удаление ногтевой пластинки оперативным путем создает необходимые предпосылки к выздоровлению.

Суставной панариций
Возникает после ранения межфаланговых или фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы прикрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в пораженном суставе. При вовлечении в воспалительный процесс связочного, хрящевого и костного аппарата пальца, возникает патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых частей суставных поверхностей. Такая «разболтанность» сустава свидетельствует о значительном изменении костно-хрящевого аппарата пальца.

Костный панариций
Развивается, как правило, при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, т.е. процесс носит вторичный характер. Первично кости пальцев поражаются воспалительным процессом крайне редко (при переносе инфекции током крови из отдаленных воспалительных очагов). В основном костный панариций развивается из запущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция. Рентгенологически излечение кости определяются лишь к концу 2-й началу 3-й недели.

Сухожильный панариций
Подкожный панариций в ряде случаев является причиной тендовагинитов. Если проводимая терапия не создала условий для успешной ликвидации воспаления, то появляется возможность для распространения инфекции на глубжерасположенные ткани и прежде всего на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Ухудшение общего состояния, появление дергающих, пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд - симптом сухожильного панариция. Палец приобретает вид сосиски.

Пандактилит
Это гнойное воспаление всех тканей пальца. При пондактилите нет преобладания одной из форм острого воспаления, которые были перечислены ранее. Клиническая картина заболевания складывается из совокупности всех видов гнойного порважения пальца. Заболевание развивается постепенно и тяжело протекает, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом.

Общие принципы лечения панариций и послеоперационный период

Залогом успеха в лечении гнойной инфекции пальцев и кисти является своевременное и адекватное оперативное вмешательство, основным моментом которого является полноценная некрэктомия.

Разрез должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию гнойного очага и в то же время быть щадящим, позволяющим получить в конечном итоге хороший функциональный и косметический эффект.
. После эвакуации гноя необходимо выполнить полноценную некрэктомию, ориентирующуюся на цвет и структуру тканей. Хирургическая обработка гнойного очага должна производиться с учетом расположенных рядом важных анатомических образований, чтобы избежать их повреждения.
. Для более радикального удаления гнойно-некротичеаского очага во время операции рационально вакуумирование раны, обработка ее ультразвуком низкой частоты, пульсирующей струей антисептика, расфокусированным лучом лазера и др.
. Гнойную рану после тщательной хирургической обработки необходимо дренировать.
. После проведенной полноценной хирургической обработки гнойника, при отсутствии выраженного перифокального воспаления окружающих тканей, подвижности краев раны и ее активном дренировании на рану могут быть наложены первично-отсроченные швы. Иммобилизация кисти необходима при консервативном лечении панариция и в послеоперационном периоде до очищения раны от гнойно-некротический тканей. Улучшение результатов хирургического лечения можно добиться рациональной антибиотикотерапией, основным условием проведения которой является создание высокой концентрации антибиотика и длительное его пребывание в очаге воспаления. Следует отметить, что антибиотики не проникают в аваскулиризированные некротические ткани и не воздействуют на процессы их отторжения. В связи с этим применяются протеолитические ферменты.

При застойных явлениях в мягких тканях для предупреждения контрактур и паралича мышц проводится электростимуляция. С целью рассасывания рубцов и спаек используется электрофорез йодом, фонофорез трилона Б.

В послеоперационном периоде с целью быстрейшей реабилитации применяются различные физиотерапевтические процедуры. Лечебные ванны с 1% р-ром лизола, 0,1% р-ром перманганата калия, фурациллином, хлорамином, фурагином, гипертоническим раствором поваренной соли. С успехом применяют местную оксигенацию, озоно-воздушную смесь.

Флегмоны кисти - Это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти.

Классификация
. Межпальцевая флегмона.
. Флегмона области тенара.
. Флегмона области гипотенара
. Надапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства.
. Подапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства:
а) поверхностная.
б) глубокая.
. Флегмона тыла кисти.
. Перекрестная (U -образная) флегмона кисти с поражением пространства Пирогова-Парона.
. Сочетанные флегмоны кисти.

Межпальцевая флегмона кисти
Обычно развивается вторично. Воспалительный очаг формируется, как правило, в коммисуральных пространствах II - IV пальцев. Отверстия ладонного апоневроза способствуют распространению инфекции из поверхностных абсцессов вглубь.

Флегмона области тенара
Развивается при инфицировании колотых ран области тенара, как осложнение подкожного панариция или гнойного тендивагинита I пальца. Возможно распространение гноя в область тенара по каналу червеобразных мышц II пальца или из срединного ладонного пространства.

Флегмоны области гипотенара
Гнойный процесс ограничен пределами фасциального ложа мышц гипотенара.

Флегмоны срединного ладонного пространства
Надапоневратическая (подкожная) флегмона - это ограничения не глубже срединного ладонного апоневроза, ограниченная с боков глубокими фасциями тенара и гипотенара. Подапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства может быть поверхностной (надсухожильной), когда гнойный процесс локализуется между ладонным апоневрозом и свободными от в сухожилий II - III пальцев; и глубокой (подсухожильной) - когда гнойный процесс локализуется между фасцией выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей.

Флегмоны тыла кисти
Характерно отслаивание кожи от глубоколежащих тканей с последующим распространением процесса по плоскости, образование участков некроза кожи.

Перекрестные (U -образные) флегмоны кисти

Представляет собой сочетание гнойных тендовагинитов и тендобурситов I и V пальцев. Развивается при распространении гнойного воспаления из лучевой синовесальной сумки в локтевую или наоборот.

Общие принципы лечения флегмон кисти:
. Лечение больных с флегмонами кисти должно осуществляться в хирургическом стационаре.
. Необходимо максимально точно установить, какое клетчаточное пространство кисти поражено, что важно для выбора адекватного доступа.
. Оперативное вмешательство должно быть ранним и осуществляться при строгом соблюдении правил асептики.
. Необходимо оптимальное обезболивание и точное обескровливание кисти.
. Некрэктомия и дренирование гнойника - важнейшие моменты операции.
. Адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.
. Применение различных видов местной терапии после оперативного вмешательства, в зависимости от локализации очага воспаления.
. Иммобилизация.
. Реабилитации больных, профилактика осложнений.

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета с курсом маммологии ФПДО

Зав.кафедрой профессор И.В.Ярема

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ТЕМА: “ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ”

/для преподавателей /

Составил: доцент В.А.Еремеев

Москва 2003г.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основании знания анатомии, этиологии, патогенеза острых гнойных заболеваний пальцев и кисти, особенностей клинического проявления каждого заболевания на занятиях следует научить студентов методике целенаправленного сбора клинических данных, обучить приемам обследования и расшифровке полученных данных.

В ходе занятия необходимо остановить внимание на проведении дифференциальной диагностики, особенностях врачебной тактики, выборе методов лечения, обратить внимание на особенностях послеоперационного периода.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: Учебная комната, палаты, диагностические кабинеты, операционная, перевязочная.

ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: 6 академических часов.

План занятия:

М Е Т О Д И Ч Е С К И Й К О М Е Н Т А Р И Й.

Острые гнойные заболевания кисти и пальцев занимают в амбулаторной хирургической практике одно из ведущих мест. Частота панарициев и флегмон кисти по данным разных авторов колеблется от 15-18% до 20-30%. Интерес, проявленный врачами многих поколений к этой острой гнойной патологии обусловлено тем, что кисть с ее сложным строением и многообразной функцией играет исключительно важную роль в практической деятельности человека, как самый универсальный инструмент. Обладая высокоразвитым нервным аппаратом кисть способствует познанию мира осязанием. Панариции и флегмоны кисти, являясь следствием незначительной микротравмы, часто приводят к утрате трудоспособности. Поздно начатое лечение вследствие недостаточного внимания к мелким травмам кисти приводит к временной или постоянной инвалидности.

Предпосылкой к развитию острых гнойных заболеваний пальцев и кисти являются мелкие повреждения кожных покровов: колотые раны, ушибы, ссадины, подкожное внедрение инородных тел (стружка, щепа), ожоги. Наиболее распространенной причиной панариция является производственный микротравматизм.

Гнойные заболевания пальцев, кисти отличаются различными клиническими проявлениями, обусловленными локализацией, стадией течения процесса. Систематизация их позволяет выбрать рациональный метод лечения, включая операцию.

Гнойные заболевания кисти принято делить по анатомическому принципу, что обусловлено важностью анатомических особенностей органа.

Гнойные заболевания пальцев:

1. Кожный панариций.

2. Паронихия.

3. Подногтевой панариций.

4. Подкожный панариций.

5. Костный панариций.

6. Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит).

7. Суставной панариций.

8. Пандактилит.

Гнойные заболевания кисти:

1. Флегмона области тенара.

2. Флегмона области гипотенара.

3. Перекрестная (U-образная) флегмона.

4. Подапоневротическая флегмона тыла кисти.

В целях выбора рациональной терапии следует выделять стадии развития гнойного процесса: инфильтративную стадию, экссудативную и гнойную.

Общие принципы лечения

Залогом успеха в лечении острых гнойных заболеваний пальцев и кисти является своевременное и адекватное оперативное вмешательство, основой которого является полноценное и адекватное удаление некротических тканей (некрэктомия). При выполнении операций наиболее оптимальной является следующая тактика:

1. Разрез должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию гнойного очага и в то же время должен быть щадящим, позволяющим в конечном итоге получить хороший функциональный и эстетический результат.

2. Нужно избегать разрезов в виде «рыбьего рта» на ногтевой фаланге, так как при этом рана длительно не заживает, а в дальнейшем формируется грубый рубец с нарушением чувствительности кожи.

3. Разрезы на ладонной поверхности пальцев должны располагаться на переднебоковой поверхности, а не на передней или боковой.

4. При разрезах на протяжении нескольких фаланг не следует пересекать кожные и фиброзные перемычки над суставами.

5. Вскрытие сухожильных влагалищ должно производиться из основных разрезов с двух сторон с обязательным введением дренажа

6. После эвакуации гноя необходимо выполнить полноценную некрэктомию, ориентируясь на цвет и структуру тканей.

7. Лечение костного панариция производится по принципу остеомиелита.

8. При флегмонах кисти, особенно подапоневротических, показано в стационаре.

9. Гнойную рану после хирургической обработки необходимо дренировать одним или несколькими перфорированными полихлорвиниловыми трубочками различного диаметра, в зависимости от размеров и конфигурации полости. Дренажно-промывная система функционирует от 3 до 14 суток.

10. После проведенной полноценной хирургической обработки гнойника, при отсутствии выраженного перифокального воспаления окружающих тканей, подвижности краев раны и ее активном дренировании, на рану могут быть наложены первичные швы.

11. После операции у всех больных должна производиться хорошая иммобилизация.

12. Ранняя активная разработка движений пальцев и кисти после стихания воспалительных явлений.

Обезболивание.

Наиболее распространенным видом обезболивания при операциях на пальцах кисти является анестезия по Лукашевичу – Оберсту.

При локализации патологического процесса на основной фаланге анестезия по Лукашевичу – Оберсту недопустима и методом выбора является проводниково – инфильтрационная анестезия по Е.В.Усольцевой.

Наиболее оптимальным методом обезболивания при операции по поводу флегмоны кисти является общая внутривенная анестезия.

Обескровливание зоны операции

Операции по поводу панариция и флегмоны кисти должны быть выполнены только при полном обескровливании операционного поля (жгутик на основание пальца, жгут Эсмарха или пневматическая манжета на предплечье).

Консервативная терапия в до- и послеоперационном периоде может включать:

При амбулаторном лечении новокаиновые блокады, антибиотикотерапия, физиотерапия (УВЧ, диатермия, кварц облучение, тепловые ванны), иммобилизация.

При стационарном лечении антибиотикотерапия (в том числе внутривенно под жгутом, внутриартериально), иммунотерапия, физиотерапия, иммобилизация.

Важным моментом послеоперационного лечения является возможность промывания полости раны через установленные дренажи растворами антисептиков.

Клиническая картина острых гнойных заболеваний пальцев и кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из общих и местных признаков: отек, гиперемия, боль, повышение температуры и нарушение функции органа. Следует обратить внимание на наличие специфических признаков воспалительных процессов. При воспалении подкожной клетчатки ладонной поверхности кисти лишь пальпаторно определяется болезненность и некоторая сглаженность контуров ладони, другие признаки воспаления (гиперемия, выраженный отек), определяются на тыльной поверхности кисти. Последнее обстоятельство в ряде случаев затрудняет определение локализации гнойного очага и служит иногда причиной диагностических ошибок.

Кроме общих черт, каждая нозологическая форма гнойных заболеваний кисти и пальцев имеет свои клинические особенности.

Кожный панариций. Воспаление может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности всех трех фаланг пальцев, иногда имеет тенденцию к миграции, активному распространению, поочередно вовлекая все три фаланги. При кожных панарициях экссудат серозного, гнойного или геморрагического характера располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря. Боли при этой форме заболевания нерезко выражены. Иногда кожный панариций сопровождается значительным повышением температуры тела, явлениями регионарного лимфаденита и лимфангита, что объясняется особенностями лимфооттока на кисти и наличием вирулентной инфекции. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с подкожным панарицием в виде “запонки”. При подкожном панариции очаг воспаления больше и при инструментальной пальпации пуговчатым зондом зона болезненности превышает границы отслойки эпидермиса.

ЛЕЧЕНИЕ: заключается в иссечении отслоившегося эпидермиса по границе отслойки, анестезия обычно не требуется. После обработки раны накладывают повязку с гипертоническим раствором или водорастворимой антисептической мазью (левосин, левомеколь и др.).

Паронихия - воспаление околоногтевого валика, часто возникает после инфицирования поврежденного во время маникюра кожного покрова околоногтевого валика. Паронихия встречается у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин.

Общее состояние страдает редко, больные длительное время не обращаются за квалифицированной помощью, что приводит к затяжному течению воспалительного процесса. Часто отмечается распространение гноя под ногтевую пластинку и даже на кость ногтевой фаланги или дистальный межфаланговый сустав. Отмечают гиперемию и отек околоногтевого валика, умеренное нависание его над ногтевой пластинкой. Часто экссудат скапливается в толще кожи валика, приподнимает эпонихию, значительно истончает ее, часто самопроизвольно вскрывается. При распространении гноя под ногтевую пластинку, он просвечивает через нее, что проявляется характерным желтоватой окраской основания пластинки. При этом происходит поражение матрикса ногтя, что приводит к усилению болей и утяжеляет заболевание.

ЛЕЧЕНИЕ при раннем обращении и отсутствии признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия. Эффективны спиртовые повязки 2-3раза в день, иногда в сочетании с антибиотикотерапией. При прогрессировании заболевания, неэффективности консервативной терапии, наличии признаков гнойного воспаления показано оперативное лечение. Анестезия по Лукашевичу - Оберсту. Чаще применяют парные параллельные, продольные разрезы по краям околоногтевого валика длинной 7-9 мм, с отслойкой валика скальпелем проксимально от ногтевой пластины. Если основание ногтевой пластины отслоено гноем, его удаляют ножницами до места плотного прикрепления. При распространении гноя под латеральную или медиальную половины ногтевой пластины необходима краевая резекция ногтя. Удаление всей ногтевой пластины является ошибкой. Дренирование путем введения полоски перчаточной резины под отслоенный валик.

Подногтевой панариций - гнойное воспаление под ногтевой пластинкой. Причина - ранения проникающие под ногтевую пластинку или нагноение Подногтевой гематомы после травмы ногтевой пластинки. Жалобы на интенсивные распирающие, пульсирующие боли в области ногтевой фаланги пораженного пальца. При пальпации определяется зыбление ногтевой пластинки, которая в области скопления гноя имеет характерный белесовато-желтоватый цвет. При инструментальной пальпации пуговчатым зондом ладонная поверхность фаланги безболезненна и выраженная болезненность в области ногтевой пластинки.

ЛЕЧЕНИЕ заключается в частичном или полном удалении ногтевой пластинки под анестезией по Лукашевичу - Оберсту, при скоплении гноя в центре пластинки производят перфорацию ногтевой пластинки концом скальпеля, вращая его как сверло. Удаление всей ногтевой пластинки производят только при ее полной отслойке от ногтевого ложа. В послеоперационном периоде применяют повязки с мазями на жировой основе.

Подкожный панариций - гнойное воспаление в толще подкожной клетчатки пальцев. До 85% случаев воспалительный процесс располагается на ладонной поверхности дистальных фаланг пальцев. Наличие множества фиброзных тяжей, идущих вертикально от сосочкового слоя дермы до надкостницы, обуславливает быстрое распространение воспаления на кость ногтевой фаланги. Резкое повышение внутритканевого давления в полостях жировых ячеек приводит к нарушению микроциркуляции и некрозу тканей. Основные жалобы на сильную, распирающую боль в пораженной фаланге пальца. Интенсивность болей нарастает, становится пульсирующей, и усиливается при опущенной вниз руке. При осмотре отмечается отек пораженной фаланги, незначительная гиперемия в области гнойного очага, слаженность кожного рисунка. Общее состояние страдает редко, отмечается повышение температуры до 37.5-38 градусов. Достоверно установить локализацию гнойного очага можно при инструментальной пальпации пуговчатым зондом - максимальная болезненность точно соответствует границам очага.

ЛЕЧЕНИЕ при ранних сроках, при отсутствии симптомов гнойного воспаления, возможно проведение консервативной терапии, при отсутствии эффекта в течении 1-2 дней, показано оперативное лечение. Анестезия по Лукашевичу – Оберсту или по Е.В.Усольцевой. При поражении ногтевой фаланги оптимальным доступом является клюшкообразный разрез. При локализации гнойного очага на средней или основной фалангах оптимальным является односторонний иди двухсторонний переднебоковой доступ, проходящий по нейтральной линии боковой поверхности пальца. Основным этапом является иссечение гнойно-некротических тканей. После санации раны и промывания ее растворами антисептиков операция завершается наложением дренажно-промывной системы. В последнее время отдается предпочтение микроирригаторам диаметром 2 мм, ограниченно применяются полоски перчаточной резины. Недопустимо использование для дренирования марлевых турунд. В послеоперационном периоде рана промывается антисептиками. В большинстве случаев после адекватной некрэктомии возможно наложение первичных швов на рану.

Костный панариций в 95% случаев развивается вторично, в результате перехода гнойно-некротического процесса с окружающих тканей на кость. Первичный костный панариций может быть результатом, например, глубокого укола пальца с повреждением надкостницы.

Клиническая картина во многом сходна с клиникой подкожного панариция, но имеет ряд отличий. Больные отмечают выраженную распирающую, пульсирующую боль. При локализации процесса на фаланге отмечают колбообразное или булавовидное ее утолщение и характерную гиперемию кожи с цианотическим оттенком. Общее состояние может страдать значительно, температура может повышаться до 39 градусов. Если больной поступает после неадекватно выполненных операций, то самочувствие может быть удовлетворительным, боли умеренными, тупого, ноющего характера. При осмотре определяется отек ногтевой фаланги, гиперемия часто отсутствует. Имеется гнойная рана после ранее проведенного оперативного вмешательства, часто трансформировавшаяся в гнойный свищ. Отделяемое гнойное, иногда с мелкими костными секвестрами. На 9-14 сутки деструктивные изменения костной ткани становятся видимыми на рентгеновских снимках. При клинической картине костного панариция показано оперативное лечение.

ЛЕЧЕНИЕ При оперативном лечении костного панариция применяют те же хирургические доступы, что и при лечении подкожного панариция. Объем хирургической обработки увеличивается за счет необходимости удаления некротизированных участков костной ткани выскабливанием острой костной ложечкой Фолькмана. После радикальной некрэктомии, санации гнойного очагов и установки дренажей возможно ушивание раны первичными швами. Швы накладываются редкие, края раны не должны вызывать сомнения в жизнеспособности. При наличии значительного дефекта между краями раны, значительной истончении ее краев швы не накладываются. Функция накладываемых швов: фиксация дренажей, адаптация краев раны.

Послеоперационное ведение проводится по общим правилам и не отличается от ведения подкожного панариция.

Сухожильный панариций - воспалительный процесс поражает сухожильное влагалище и сухожилия сгибателей пальцев кисти. Различаю первичный сухожильный панариций, при непосредственном инфицировании в результате колотых и ли колото- резаных ранениях, проникающих в полость влагалища, и вторичные, как осложнения других форм панариция. Чаще воспалительный процесс начинается в сухожильном влагалище, а сухожилие поражается вторично.

Заболевание начинается остро, с сильных, мучительных болей в области пораженного пальца. Иногда значительны явления общей интоксикации. При осмотре диффузный отек всего пальца, иногда более выраженный на тыльной поверхности. Гиперемия незначительна, иногда с цианотическим оттенком. Палец в вынужденном полусогнутом положении. Активные движения невозможны, пассивные вызывают мучительную боль. При инструментальной пальпации зона наибольшей болезненности соответствует проекции сухожильного влагалища. Патогномоничный симптом - болезненность в проекции слепого конца сухожильного влагалища в области соответствующего пальце-ладонного возвышения. При отсутствии декомпрессии сухожильного влагалища гнойный экссудат может расплавлять последнее с прорывом гноя в другие анатомические отделы кисти. При гнойном тендовагините II-IV пальцев процесс может распространиться на подлежащую кость фаланг пальцев, проксимальный межфаланговый сустав, по ходу каналов червеобразных мышц с прорывом на тыльную поверхность кисти или в фасциально-клеточное пространство ладони с развитием флегмон кисти. Сухожильный панариций I и V пальцев кисти имеет ряд отличий по клиническому течению, что обусловлено особенностями анатомического строения сухожильных влагалищ. При сухожильном панариции I и V пальцев, осложненном соответственно лучевым или локтевым тенобурситом, боль определяется по ходу сухожильного влагалища на пальце и ладонной поверхности кисти. При прогрессировании заболевания боль при пальпации пуговчатым зондом определяется в проекции пространства Пирогова-Парона. Положение пальца вынужденное, ограничение активных движений других пальцев, отек пальца и соответствующей области кисти. Попытки разгибания пальца вызывают сильную боль, также болезненно разгибание в лучезапястном суставе. Проявляются симптомы интоксикации. Лечение оперативное

ЛЕЧЕНИЕ Разрезы на пальце проводятся по нейтральной переднебоковой линии на средней и основной фалангах. При сухожильном панариции II, III и IV пальцев обязателен разрез в области соответствующего пальце-ладонного возвышения со вскрытием слепого конца сухожильного влагалища. Просвет влагалища дренируется тонкой полихлорвиниловой трубочкой (часто используется подключичный катетер) диаметром 1.0-1.2мм. при наличии гнойных затеков производится их санация и дренирование. При благоприятных условиях раны могут быть ушиты редкими швами. Кисть иммобилизируют. При сухожильном панариции I и V пальцев с развитием лучевого или локтевого тенобурсита сухожильные влагалища вскрывают аналогично, но производят также разрез в области соответствующего клетчаточного пространства тенара или гипотенара, а также продольные парные разрезы в нижней трети предплечья для вскрытия пространства Пирогова - Парона. Бурсы дренируют трубочкой не менее 1.5мм в диаметре.

Если во время операции обнаруживают некротизированное или нежизнеспособное сухожилие сгибателя пальца, то оно иссекается. Для более адекватной ревизии сухожилия применяют более широкие доступы (зигзагообразный разрез на ладонной поверхности пальца по Brunner). Послеоперационное ведение заключается в ежедневном промывании сухожильного влагалища раствором антисептика. После стихания воспалительных явлений поэтапно удаляют дренажи, снимают швы, удаляется гипсовая лонгета, начинается активная разработка кисти и физиолечение.

Суставной и костно-суставной панариций - острое гнойное поражение межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти. В процессе развития заболевание проходит три фазы: серозного воспаления, гнойного воспаления и остеоартрита с поражением суставных концов кости. Клиническая картина суставного панариция заключается в болях в области пораженного сустава, утолщение пальца в области сустава в виде веретена, кожа над суставом напряжена, складки расправлены, имеется незначительная гиперемия. При пальпации зона болезненности в виде муфты окружает сустав. Боли при пассивных движениях и при осевой нагрузке. Возможен прорыв гноя наружу с образованием гнойного свища, чаще на тыльной поверхности. Рентгенологические изменения в суставе появляются на 10-12 день позже клинических.

При костно-суставном панариции часто выявляется гнойный свищ. Палец полусогнут, веретенообразно утолщен, активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны. При пассивных движениях определяется крепитация, патологическая боковая подвижность в суставе. Патологический подвывих или вывих в суставе при дальнейшем прогрессировании деструктивного процесса в суставе. На рентгенограмме определяется различной степени деструкция головок фаланг.

ЛЕЧЕНИЕ В серозной стадии возможно проведение консервативного лечения, неэффективности которого в течении 1-2 суток показание к оперативному лечению. Оперативное лечение заключается в артротомии, эвакуации гнойного содержимого сустава, удалении некротизированных участков костной ткани, дренировании суставной полости. Оптимальный разрез - боковой переднебоковой в области соответствующего сустава. На кожу накладывают редкие адаптирующие швы, кисть иммобилизируют гипсовой лонгетой. При выраженной деструкции в суставе, после санации полости сустава на него может быть наложен специальный дистракционный аппарат, который фиксируется к спицам проведенным через проксимальную и дистальную фаланги. Наложение дистракционного аппарата препятствует образованию рубцовых и костных сращений с исходом в фиброзный или костный анкилоз.

Пандактилит - неспецифическое гнойно-некротическое заболевание пальца, распространяющееся не менее, чем на две фаланги и поражающее кожу, подкожную клетчатку, сухожилие, сустав и кость. Это наиболее тяжелое заболевание пальцев. Воспалительный процесс при пандактилите чаще протекает по типу влажного некроза с расплавлением тканей.

Клиническая картина: палец резко утолщен, увеличен в объеме. Кожный покров резко напряжен, цианотичен с багровым оттенком. Палец полусогнут (а при некрозе и секвестрации сухожилий выпрямляется), активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны. Почти всегда пандактилит сопровождается регионарным лимфаденитом и лимфангиитом, общее состояние вследствие интоксикации ухудшается. Лечение оперативное.

ЛЕЧЕНИЕ Объем операции при пандактилите зависит от пораженных анатомических структур, т.е. применяются оперативные вмешательства, описанные для отдельных форм панарициев. Тщательная ревизия всех анатомических структур, методичное иссечение всех некротизированных тканей, адекватная санация и дренирование лежат в основе оперативного лечения пандактилита. При неэффективности всех видов терапии операция выбора экзартикуляция пальца. При поражении I пальца желательно стремиться к сохранению анатомической целостности пальца даже после иссечения сухожилия и разрешения межфалангового сустава. После некрэктомии все раны дренируют. Принципы послеоперационного ведения аналогичны ведению других форм глубоких панарициев, однако возрастает важность адекватной массивной антибактериальной терапии.

Флегмона области тенара – гнойное воспаление, локализующееся в глубоком фасциально – клетчаточном пространстве мышц возвышения первого пальца. В клинической картине преобладает отек лучевого отдела кисти, особенно первого межпальцевого промежутка. Общее состояние резко нарушено.

ЛЕЧЕНИЕ состоит в оперативном вскрытии пространства тенара двумя контрапертурными разрезами, один из которых выполняется на ладонной поверхности, второй на тыльной. На ладони разрез по складке окружающей тенар не должен доходить до проксимальной трети в связи с опасностью повреждения веточки срединного нерва. После некрэктомии дренирование несколькими микроирригаторами, иммобилизация.

Флегмона области гипотенара – гнойное воспаление клетчаточного пространства, ограниченное фасцией покрывающей мышцы возвышения пятого пальца. Заболевание проявляется отеком, гиперемией и резкой болезненностью, ограниченной областью мышц возвышения пятого пальца.

ЛЕЧЕНИЕ заключается в оперативном вскрытии пространства продольным разрезом на ладони в проекции пространства гипотенара.

Перекрестная ( U -образная) флегмона является наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Представляет собой сочетание гнойных тендовагинитов и тенобурситов I и V пальцев. Обычно U- образная флегмона развивается при распространении гнойного воспаления из лучевой синовиальной сумки в локтевую и наоборот. Быстрое распространение гноя облегчается в случаях прямого сообщения сумок в пястном канале. Расплавление проксимальных отделов синовиальных сумок приводит к распространению гноя в пространство Пирогова – Парона с последующим развитием прогрессирующей флегмоны предплечья. Клинически отмечается выраженная интоксикация, кисть резко отечна, гиперемирована с синюшным оттенком. Пальцы полусогнуты, ладонная впадина несколько сглажена, реактивный отек тыла кисти. Положение кисти вынужденное. Активные движения пальцев резко ограничены и болезненны, попытка разгибания всех пальцев резко усиливает боли. При инструментальной зондовой пальпации максимальная болезненность в проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в дистальной части предплечья.

ЛЕЧЕНИЕ Для вскрытия перекрестной флегмоны используют переднебоковые разрезы на фалангах, продольные в проекции лучевой и локтевой синовиальных сумок и парные продольные разрезы в нижней трети предплечья. Просветы сухожильных влагалищ катетеризируются и дренируются сквозными микроирригаторами, подкожные затеки дренируются отдельными дренажами, пространство Пирогова – Парона отдельно дренируется в поперечном направлении.

Подапоневротическая флегмона тыла кисти.

Развивается при инфицировании подкожного или подапоневротического пространства тыла кисти и часто сопровождается быстрым распространением воспалительного процесса и обширными некрозами кожи.

ЛЕЧЕНИЕ заключается в широком вскрытии гнойного очага с иссечением некротизированной кожи, тщательном удалении всех некротических тканей.

Флегмона срединного ладонного пространства

При подапоневротической надсухожильной флегмоне гнойный процесс локализуется между ладонным апоневрозом и свободными от влагалищ сухожилиями II - IV пальцев. При подсухожильной флегмоне срединного ладонного пространства гнойный очаг локализуется между фасцией, выстилающей межкостные мышцы и нижней поверхностью длинных сухожилий сгибателей. Клинически отмечается отек всей кисти. На ладонной поверхности кисти имеется сглаженность ладонных кожных складок и ладонной впадины. Умеренная гиперемия ладонной поверхности и выраженный отек тыла кисти. Пальцы полусогнуты в межфаланговых суставах. Попытки активного или пассивного их разгибания усиливают боль. Боли интенсивные, интоксикация выраженная.

ЛЕЧЕНИЕ Разрез начинают дистально от точки расположенной между головками III и IV пястных костей и проводят проксимально на протяжении 3.5 – 4 см, дальнейшие манипуляции выполняют тупым путем, так же возможны поперечно-угловые лоскутные доступы. Дренирование микроирригаторами.

Контроль исходного уровня знаний.

Задача № 1

1. Перечислите особенности строения кожи и подкожной жировой клетчатки ладонной поверхности пальцев и кисти.

2. Панариций, классификация.

3. Какой вид обезболивания можно применить при операциях по поводу подкожного панариция основных фаланг пальцев кисти?

Задача № 2

1. Перечислите особенности строения кожи и подкожной жировой клетчатки тыльной поверхности пальцев и кисти.

2. Флегмона кисти, классификация.

3. Каковы общие принципы хирургического лечения панарициев?

Задача № 3

1. Какова причина быстрого развития некроза сухожилий сгибателей пальцев на всем протяжении сухожильного влагалища при гнойных тендовагинитах?

2. Кожный панариций, клиническая картина.

3. Сухожильный панариций каких пальцев может осложниться флегмоной пространства Пирогова – Парона, почему?

Задача № 4

1. Укажите границы срединного ладонного пространства.

2. Подкожный панариций, клиническая картина.

3. Показания и противопоказания к назначению антибиотиков.

Задача № 5

1. Чем образовано пространство Пирогова – Парона?

2. Паронихия, клиническая картина.

3. Условия способствующие к развитию гнойной инфекции.

Задача № 6

1. Какая анатомическая особенность строения сухожильных влагалищ I и V пальцев может способствовать распространению воспалительного прочеса с развитием U-образной флегмоны кисти?

2. Костный панариций, клиническая картина.

3. Общая реакция организма на гнойную инфекцию.

Задача № 7

1. Укажите пути распространения гноя из срединного ладонного пространства.

2. Суставной панариций, клиническая картина.

3. Основные правила вскрытия гнойников.

Задача № 8

1. Особенности строения сухожильных влагалищ II, III и IV пальцев.

2. Флегмона области гипотенара клиническая картина.

3. Консервативная терапия при панариции.

Задача № 9

1. Особенности строения сухожильных влагалищ I пальца.

2. Флегмона области тенара. клиническая картина.

3. Перечислите осложнения гнойных заболеваний пальцев и кисти

Задача № 10

1. Особенности строения сухожильных влагалищ V пальца.

2. Пандактилит, клиническая картина.

3. Основные принципы лечения флегмоны кисти.

Формирование умения самостоятельного ведения больного

Для написания учебной истории болезни студентам необходимо изучить анамнез заболевания курируемого больного. Провести объективное обследование больного. Проанализировать данные лабораторного исследования и изучить заключение дополнительных методов обследования, а также смежных специалистов.

Формирование умения применения методов обследования, закрепления полученных навыков, дифференциальная диагностика. Развитие клинического мышления осуществляется при курации и разборе больных в «малых группах» (от 2-х до 5-ти студентов) в зависимости от количества тематических больных.

Текущий контроль определяется теоретическими знаниями и практическими навыками по диагностике острых гнойных заболеваний пальцев и кисти, клиническим мышлением, определением «слабых» мест знаний. Работа в малых группах оценивается по устному докладу больного.

Итоговый контроль – решение ситуационных задач.

Задача №1

Больной К. токарь, 36 лет, обратился с жалобами на боль во II пальце левой кисти. Болен 8 дней. Причину заболевания связывает с травмой – наколол ногтевую фалангу стружкой. Не лечился. Спустя 5 дней после микротравмы возник инфильтрат на ладонной поверхности пальца, который постепенно увеличивался. Ночь перед обращением не спал из-за сильной боли в кисти. Температура тела 37.5 С. Гиперемия, отек ногтевой фаланги II пальца левой кисти. На ладонной поверхности фаланги – напряженная «опухоль» с просвечивающим сквозь отслоенный эпидермис гнойным выпотом.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: кожный панариций II пальца левой кисти. Показано вскрытие гнойного пузыря и иссечение отслоенного эпидермиса. Повязка с гипертоническим раствором.

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

Гнойное воспаление тканей пальцев принято называть панарицием (раnаricium). Острые гнойные заболевяния кисти и пальцев в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест частота панарициев и флегмон колеблется от 15 - 18 до 20 - 30% среди пациентов хирургических кабинетов поликлиник. Среди заболеваний, вызывающих снижение трудоспособности у рабочих физического труда, 8 - 10% обусловлены гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти. Являясь следствием незначительной (<скрытой>) микротравмы, панариции и флегмоны кисти приводят к утрате трудоспособности, что наносит ущерб здоровью и требует бмьших материальных затрат на лечение

Этиология и патогенез. Возбудителем панариция в большинстве случаев является стяфилококк, реже - другие возбулители. Входными воротами инфекции служат мелкие повреждения кисти (укмы, ссадины, потертости). Внедрению инфекции и развитию воспаления способствувт инородные телз - занозы, мелкие осколки стекла, металлическая стружка. В месте внедрения инфекции вокруг инородных тел развиваются отек, воспалительная инфильтрация тканей с лослсдующей гнойной инфильтрацией. Образовавшийся гной вследствие особенностей строения клетчатки (вертикальное положение прочных соединительнотканных тяжей) прорывается наружу или распространяется вглубь на подлежашее сухожилие, сустав, кость, приводя к развитию сухожильного, суставного панариция. Возможно первичное развитие воспалительного процесса в сухожильном влагалище или в суставе при проникающих поврежд<ниях их и инфицировании. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития, и распространение его определяется особенностями анатомического строения кисти

В тяжелых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться все ткани пальца (пандактилит). Сдавление тканей при развитии воспаления способствует образованию так называемых сухих некрозов при панарициях, при этом своевременно и правильно выполненная операция является профилактикой прогрессирования воспалительного процесса.

Сложное анатомическое строение кисти, ее тонкая и многообразная фу"нкция обусловили и спеиифику кожи, значительно отличающуюся по своему строению от остального кожного покрова человека. Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в жновном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом, лишена волосяных луковиц и сальных желез. Подкожная клетчатка ладони заключается между множественными вертикальными соединительнотканными волокнаМи, связываюшими кожу с апоневрозам. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключенной в отдельные ячейки и представлена в виде отдельных жировых долек.

Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом и разделяюшие жировую клетчатку на ячейки, при раненой хирургической практике занимают одно из ведущих мест:частота панарициев и флегмон колеблется от 15 - 18 до 20 - 30% среди пациентов хирургических кабинетов поликлиник. Среди заболеваний, вызывающих снижение трудоспособности у рабочих физического труда, 8 - 10% обусловлены гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти. Являясь следствием незначительной (<скрытой>) микротравмы, панариции и флегмоны кисти приводят к утрате трудоспособности, что наносит ущерб здоровью и требует бмьших материальных затрат на лечение.

Этиология и патогенез. Возбудителем панариция в большинстве случаев является стяфилококк, реже - другие возбулители. Входными воротами инфекции служат мелкие повреждения кисти (укмы, ссадины, потертости). Внедрению инфекции и развитию воспаления способствувт инородные телз - занозы, мелкие осколки стекла, металлическая стружка. В месте внедрения инфекции вокруг инородных тел развиваются отек, воспалительная инфильтрация тканей с лослсдующей гнойной инфильтрацией. Образовавшийся гной вследствие особенностей строения клетчатки (вертикальное положение прочных соединительнотканных тяжей) прорывается наружу или распространяется вглубь на подлежашее сухожилие, сустав, кость, приводя к развитию сухожильного, суставного панариция. Возможно первичное развитие воспалительного процесса в сухожильном влагалище или в суставе при проникающих повреждениях их и инфицировании. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития, и распространение его определяется особенностями анатомического строения кисти

В тяжелых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться все ткани пальца (пандактилит). Сдавление тканей при развитии воспаления способствует образованию так называемых сухих некрозов при панарициях, при этом своевременно и правильно выполненная операция является профилактикой прогрессирования воспалительного процесса

Особенности анатомического строения кисти. Сложное анатомическое строение кисти, ее тонкая и многообразная фу"нкция обусловили и спеиифику кожи, значительно отличающуюся по своему строению от остального кожного покрова человека. Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в жновном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом, лишена волосяных луковиц и сальных желез. Подкожная клетчатка ладони заключается между множественными вертикальными соединительнотканными волокнаМи, связываюшими кожу с апоневрозам. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключенной в отдельные ячейки и представлена в виде отдельных жировых долек

Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом и разделяюшие жировую клетчатку на ячейки, при ранении кисти являются проводниками иьфекции с поверхности в глубину, предотвракая в то же время распространение воспалительного процесса в ширину. Поэтому гнойно-воспалительные процессы кисти и пальцев опасны быстрым переходом при несвоевременно начатом лечении) на сухожильный и костный аппарат.

В области ладонной поверхности кисти различак)т поверхностную и глубокую фасции. Поверхностная фасция проходит непосредственно под кожей и ее жировой клетчаткой. Ладонный апоневроз образуется из сухожильных волокон, имеет треугэльную форму, плотную консистендию, от радиального и ульнарного краев его отходят соединительнотканные тяжи к III и V пястным костям. Эти тяжи делят ладонь на три отдела: область тенера, гипотенара и срединное ладонное пространство, которое через комиссуральные отверстия (щели) сообщается с тылом кисти. По этим щелям воспалительные ироцессы с ладони могут распространяться на тылъную повер.хность кисти. Глубокая ладонная фасция проходит под сухожилиями сгибателей палъцев и вместе с мышиами образует дно кисти. Между глубокой фасцией, межкостными мышцами и сухожилиями сгибателей находится глубокое клетчаточное пространство кисти. Гнойный экссудат отсюда через карпальный канал может распространяться на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова. В дистальном направлении гной из срединного ладонного пространства при неблагоприятных условиях проникает через каналы червеобразных мышц на тыль- ную поверхность II - V пальцев и во второй - четвертый межпальцевые промежутки. Карпальный канал является связуюшим звеном между ладонной поверхностью кисти и предплечьем.

Через карпальный канал на ладонную поверхность кисти проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев. Через глубокое клетчаточное пространство кисти проходит глубокая артериальная ладонная дуга. В поверхносгном клетчаточном пространстве проходят поверхностная ладонная дуга, артерии пальцев и срединный нерв. На ладонной поверхности кисти различают еще наружное и внутреннее фасциальные.пожа. Во внутреннем ложе, расположенном между собственной фасцией и передней поверхностью V пястной кости, совместно с фасциальной перегородкой находятся мышцы гипотенара, а также глубок"ие ветви лучевой артерии и нерва. Наружное фасциальное ложе, содержимым которого является тенар, с виутренней стороны граничит с местом прикрепления собственной фасции к IIIпястной кости, с наружной - с боковой поверхностью I пястной кости.

Различают синовиальные влагалища сухожилий мышц тыльной и ладонной поверхности кисти. В области ладонной поверхности располагаются обшее влагалище сгибателей, влагалише сухожилия длинного сгибателя пальца кисти, влагалище сухожилий II-IV пальцев кисти. Первые два влагалища заполняют канал запястья. Лучевое сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца начинается на 2-3 см проксимальнее шиловидного отростка лучевои кости и заканчивается у места при крепления сухожилия длинного сгибателя к основанию ногтевой фаланги пальца. Локтевое влагалище содержит сухожилия сгибателей II-V пальцев, оно значительно шире лучевого синовиального ложа. Проксимальнее пястно-фаланговых сочленений синовиальное влагалище образует мешок, затем сужается и продолжается до основания ногтевой фаланги лишь V пальца.

Ладонные синовиальные влагалища сухожилмй II-IV пальцсв изолировайы друг от друга. Они начинаются на уровне пястно-фаланговых сочленений и продолжавтся до основания.ногтевых фаланг.

Синовиальные влагалища сухожилий кисти имеют определенное значение и патогенезе воспалительного процесса. Воспалительный экссудат, накопившийся между париетальным и висцеральным листками, может вызвать гибель сухожилия вследствие сдавления его брыжеечки и проходящих в ней сосудов, обеспечивающих питание сухожилия. В таких случаях только своевременное вскрытие сухожильного влагалишаможет предотвратить ги6ель питающих счхожилие сосудов и тем самым спасти сухожилие и сохранить полноценную функцию кисти или пальцев.

Классификация . 1. Гнойные заболевания пальцев: 1) кожный панариций; 2) подкожный панариций; 3) сухожильный паняриций (гнойный тендовагинит); 4) суставной панариций; 5) костный панариций; б) паронихил; 7) подногтевой панариций; 8) пандактилит; 9) фурункул (карбункул) тыла пальца

Актуальность изучения панарициев и флегмон кисти обусловлена частотой этих заболеваний, не имеющей тенденции к снижению, вследствие их недостаточной про­филактики и увеличения антибиотико-резистентных штаммов микробов.

Последний фактор в какой-то степени спровоцирован широким назначением антибиотиков без вес­ких показаний. В аптеке можно купить практически любой антибиотик без рецепта врача.

Панариции и флегмоны кисти непросты как для диагностики, так и для лечения; для восстановления функции пальцев и кисти требуется длительное время; высок про­цент утраты трудоспособности по сравнению с гнойными заболеваниями мягких тка­ней других частей тела. Врачи поликлиник из-за недостаточного знания особенностей течения и лечения панарициев и флегмон кисти допускают ошибки в их диагностике и лечении. Неправильно выполненная операция при поверхностных панарициях приво­дит к развитию глубоких форм и флегмон кисти, требующих лечения в стационаре; в этих случаях речь идет о сохранении не только пальцев и кисти, но и жизни больного.

Гнойные заболевания пальцев и кисти относят к числу малых хирургических бо­лезней. По частоте заболеваний, количеству потерянного времени и материальным зат­ратам из-за нетрудоспособности, а нередко и неблагоприятных исходов в связи с функ­циональной неполноценностью пальцев и кисти эта патология является одной из значи­мых проблем современности.

Анатомо-физиологические особенности кисти сложились в процессе труда. Во всех видах человеческой деятельности, в том числе в повседневной жизни, важная роль принадлежит кисти. Еще Н.И. Пирогов указывал: «Природа отличила руку человека особливою способностью: управлять взятыми предметами... двигать их по различным направлениям».

«Кисть является тончайшим органом осязания, т.е. обладает тактильной, темпе­ратурной, болевой чувствительностью, ощущением степени давления. Благодаря связи функции пальцев и кисти с мышлением созданы человечеством все творения, его окру­жающие: от простейших орудий труда до компьютерных технологий, шедевры искус­ства - музыки, живописи, литературы. Кисть - это орган труда во всем многообразии профессий, а у слепых - орган зрения, у немых - орган речи. Утрата кисти трагична. Гибнет не только непревзойденный инструмент, но переводятся в тупик созидательнейшие отделы мозга» (цит. по: Усольцева, 1986).

Острогнойные заболевания пальцев и кисти встречаются часто и составляют 15­20% всех амбулаторных хирургических больных (т.е. каждый 5-6-й пациент хирурга поликлиники). 35-40% всех оперативных вмешательств выполняется при гнойных про­цессах пальцев и кисти. Это заболевание вызывает длительную временную нетрудоспо­собность больных, при неправильном лечении может привести к стойким нарушениям функции пальцев, инвалидности, а в некоторых случаях даже к гибели больного.

Пальцы и кисть имеют чрезвычайно важное значение в трудовом процессе и по­вседневной жизни человека. Потеря даже ногтевой фаланги пальца при некоторых про­фессиях значительно снижает трудоспособность человека и делает почти невозможным полное восстановление профессиональных навыков у музыкантов, операторов ПК и представителей других профессий. Потеря I пальца или двух других на одной руке сни­жает трудоспособность человека на 20-25%.

В процессе трудовой деятельности пальцы и кисть довольно часто подвергаются механическим, химическим и термическим травмам. Особенно часто наблюдаются мелкие механические повреждения, так называемые микротравмы. Микротравмы в промышлен­ном производстве составляют 85% всех производственных травм. Как правило, им не при­дается особого значения, иногда они остаются незамеченными. Инфицирование этих мел­ких повреждений - основная причина гнойных воспалительных заболеваний пальцев и кисти. Ссадины, трещины кожи, небольшие колотые ранки, мозоли, небрежно произведенный маникюр являются входными воротами для инфекции. Чаще всего повреждаются пальцы функ­ционально активной кисти (65% правой), причем ногтевая фаланга (80%) в 4 раза чаще, чем средняя и основная. Травмируются преимущественно I, II, Ш пальцы, т.е. также функционально более активные. Крайне редко наблюдается гнойное воспаление пальцев и кисти в результате распространения инфекции гематогенным путем из какого-либо очага в организме.

Еще одно важное обстоятельство - это поздняя обращаемость больных за медицинс­кой помощью. Только 15% пациентов обращаются к хирургу в первые 2-3 дня с момента заболевания, остальные - значительно позже, убедившись в безуспешности самостоятель­ного лечения (различные компрессы, подорожник, алоэ, картофель, лук и другие «народ­ные» способы лечения и даже вмешательства в виде прокола).

Причиной тяжелого течения гнойных заболеваний кисти могут быть и врачебные ошибки, такие как несвоевременная и неправильная диагностика, неправильное лечение (длительное консервативное лечение, плохо выполненная операция и др.).

Нужно отметить, что после открытия и применения антибиотиков были достиг­нуты значительные успехи в лечении гнойных процессов как пальцев, так и кисти. До применения антибиотиков, по данным разных авторов, смертельные исходы при этих патологиях составляли от 2 до 20%. Однако сегодня вследствие развития антибиотико­устойчивых штаммов микробов лечение панарициев и флегмон кисти вновь представ­ляет определенные трудности.

Наиболее частыми возбудителями гнойного воспаления пальцев и кисти являются стафилококки - белый гемолитический и золотистый. Токсины стафилококков обладают выраженной некробиотической активностью, что приводит к быстрой гибели тканей и бак­терий и образованию местного гнойного очага. На втором месте - стрептококки, чаще их гемолитические штаммы, вызывающие общую тяжелую токсическую реакцию. Реже вос­паление обусловливается кишечной палочкой, протеем, сочетанием стафилококка и стреп­тококка, а также гнилостной (неклостридиальные анаэробы, особенно при укушенных ра­нах) и грибковой инфекциями.

Частота и тяжесть процесса зависят от профессии. Наиболее тяжелые формы нагноительных процессов наблюдаются у лиц, занимающихся техникой, хозяйственной работой, разделкой рыбы и мяса. Кроме микротравм и инфицирования, у них фактором риска является постоянное воздействие горюче смазочных средств, технических жидко­стей, влаги, низкой или высокой температуры, вибрации, которые нарушают микроцир­куляцию, трофику, местные защитные факторы, что увеличивает не только частоту, но и тяжесть течения как панарициев, так и флегмон кисти.

Особенно тяжело протекает эта патология у медицинских сотрудников (хирурги, гинекологи, патологоанатомы), имеющих контакт с микробами высокой вирулентности и сниженную реактивность организма.

Для успешного лечения гнойных процессов пальцев и кисти необходимо знать возбудителя заболевания и его чувствительность к антибиотикам, т.е. обязателен бакте­риологический контроль.

Кроме микробного фактора, на развитие и течение заболевания оказывает влияние сниже­ние иммунологической реактивности организма. Истощение, авитаминоз, диабет, переутомле­ние способствуют быстрому развитию и усугубляют тяжесть течения заболевания.

В патологический процесс может вовлекаться любое из анатомических образова­ний пальцев и кисти: кожа, подкожная клетчатка, фасции, сухожилия, сухожильные вла­галища, кости. Воспалительный процесс может переходить с одного участка на другой вплоть до тотального поражения.

Особенности течения заболевания обусловлены особенностями анатомического строения пальцев и кисти. На пальцах и кисти в непосредственной близости располага­ются кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, сухожилия, их влагалища и суста­вы. Это создает благоприятные условия для развития патологического процесса и опре­деляет закономерность его распространения. Анатомическое строение пальцев и кисти является основным критерием классификации гнойных процессов.

Классификация панарициев и флегмон кисти (по В.И. Стручкову)

Гнойные воспаления пальцев

Поверхностные панариции:

Кожный панариций (Panaricium cutaneum).

Паронихия (Paronichia).

Подногтевой панариций (Panaricium subunguale).

Подкожный панариций (Panaricium subcutaneum).

Глубокие панариции:

Костный панариций (Panaricium ossale seu usseum).

Суставной панариций (Panaricium articulare).

Тендовагинит (Tendovaginitis).

Пандактилит (Pandactylitis).

Флегмоны кисти

Поверхностные:

Кожный абсцесс ладони (мозольный абсцесс).

Подкожная (надапоневротическая) флегмона.

Межпальцевая (комиссуральная) флегмона.

Глубокие:

Подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства (поверхно­стная и глубокая).

Флегмона пространства возвышения мышц I пальца (флегмона тенара).

Флегмона пространства возвышения мышц V пальца (флегмона гипотенара).

V-образная флегмона.

Тыльная сторона кисти и пальцев не имеет каких-либо важных анатомических особенностей (за исключением ногтя), строение кожи и подкожной клетчатки здесь не отличается от таковых в других областях человеческого тела. Поэтому такие гнойные процессы тыла пальцев и кисти, как фурункул, карбункул и лимфангит, которые проте­кают практически одинаково на всех участках тела, мы рассматривать не будем.

Особенности анатомического строения ладонной поверхности пальцев и кисти заключаются в том, что кожа здесь значительно утолщена за счет развития рогового слоя (рис. 19, А), особенно у лиц, занимающихся физическим трудом, что приводит к развитию омозолелости. Это играет защитную роль, но в то же время в случае проник­новения микроорганизмов в подкожную клетчатку резко утолщенная кожа препятству­ет выходу гноя наружу. В коже ладонной стороны нет волос и сальных желез, но имеет­ся большое количество потовых желез, поэтому на ладонной поверхности невозможно развитие гнойных процессов типа фурункула и карбункула.

Вся подкожная клетчатка пронизана плотными соединительнотканными фиброзны­ми перемычками, или перегородками, которые идут в вертикальном направлении от кожи к фиброзной оболочке сухожильного влагалища и надкостнице фаланг пальцев или ладонно­му апоневрозу (см. рис. 19, Б). Эти фиброзные перемычки обусловливают распространение гнойного процесса с поверхности вглубь тканей, в результате чего подкожный панариций нередко осложняется развитием глубокого панариция - костного или суставного. Верти­кальные фиброзные перемычки делят всю подкожную клетчатку ладонной поверхности пальцев на множество «ячеек», напоминающих пчелиные соты. При воспалительном про­цессе в этих ячейках постепенно скапливается гной, в результате чего повышается давле­ние и происходит сдавление проходящих там окончаний чувствительных нервов. Именно благодаря этому сдавлению нервных окончаний и возникает один из самых характерных признаков панариция - сильнейшая боль, которая нередко лишает больного сна. По той же причине могут быть сдавлены и кровеносные сосуды, в результате нарушается кровообра­щение и развивается некроз подкожной клетчатки и других тканей пальца.

Рис. 19. Ладонная поверхность пальцев и кисти: А - строение кожи;

Б - строение подкожной клетчатки ладони

Другой важной анатомической особенностью строения пальцев является нали­чие так называемых сухожильных влагалищ. Сухожильные влагалища представляют собой синовиальную оболочку, которая окутывает сухожилия двойным слоем. Между двумя слоями синовиальных оболочек в нормальных условиях находится незначитель­ное количество синовиальной жидкости, которая при движении пальцев играет роль своеобразной «смазки». Нужно отметить, что вдоль всего сухожильного влагалища рас­полагается щелевидный промежуток, заполненный тонким слоем рыхлой клетчатки, - так называемый мезотенон, или брыжейка сухожильного влагалища. Через брыжейку проходит небольшое количество тончайших кровеносных сосудов, питающих само су­хожилие (рис. 20, Б). При воспалении сухожильных влагалищ в полости их скапливает­ся гнойная жидкость, происходит сдавление мезотенона и расположенных в нем сосу­дов, что нарушает питание самих сухожилий. Последние быстро (в течение 36-48 ч и даже быстрее) подвергаются омертвению, если не будет произведено вскрытие влага­лищ оперативным путем.

Важно помнить о расположении сухожильных влагалищ на ладонной поверхнос­ти, которые в области II, III и IV пальцев начинаются от основания ногтевой фаланги и кончаются на уровне головок пястных костей: они совершенно изолированы друг от друга. Сухожильные влагалища I и V пальцев начинаются у основания ногтевых фа­ланг, продолжаются на ладонь, переходят в синовиальные сумки ладони (лучевую и локтевую), располагающиеся в толще возвышений I и V пальцев, а также в область лучезапястного сустава (см. рис. 20, А). Между этими сумками проходит срединный нерв. В сумках расположены сухожилия сгибателей пальцев. Важно знать, что локтевая и лу­чевая синовиальные сумки иногда соединяются между собой, что позволяет гною рас-

Рис. 20. Анатомическое строение кисти: А - сухожильные влагалища; Б - кровоснабжение сухожилия

пространяться из одной сумки в другую с образованием так называемой У-образной флегмоны. Гной может переходить из одной сумки в другую и при отсутствии сообще­ния между ними в результате прорыва, но реже. Проксимальные отделы сумок достига­ют в области предплечья клетчатки пространства Пирогова.

Клетчаточные пространства ладони. Гнойный процесс при флегмонах кисти развивается в рыхлой клетчатке и в фасциально-клетчаточных пространствах кисти. Наиболее часто встречаются флегмоны ладонной поверхности кисти. Ладонный апо­невроз в дистальном отделе имеет три так называемых комиссуральных отверстия, че­рез которые в подкожно-жировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы (рис. 21). В области комиссуральных отверстий подкожная клетчатка образует жировые «подуш­ки», которые видны при разогнутых пальцах. Клетчатка комиссуральных пространств имеет сообщение со средним клетчаточным пространством ладони, поэтому при комис­суральных флегмонах гной может распространиться в срединное клетчаточное простран­ство под апоневроз с развитием подапоневротической флегмоны.

Рис. 21. Комиссуры ладони

От ладонного апоневроза отходят фасции, которые делят ладонь на три обособ­ленных мышечно-сухожильных слоя (рис. 22) - средний и два боковых (возвышения мышц I пальца и возвышения мышц У пальца). В каждом мышечно-фасциальном ложе находится клетчаточное пространство: латеральное клетчаточное пространство (ложе тенара), медиальное (ложе гипотенара) и срединное. Срединное клетчаточное простран­ство состоит из 2 щелей - поверхностной и глубокой. Поверхностная (подапоневроти­ческая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей паль­цев, глубокая - между сухожилиями сгибателей и глубокой ладонной фасцией. Ложе

Рис. 22. Костно-фасциальные пространства ладони

тенара содержит мышцы возвышения большого пальца, там проходят ветви срединного нерва и лучевой артерии. Ложе гипотенара содержит мышцы возвышения мизинца. В нем проходят ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Срединное ложе ладони, кроме сухожилий глубоких сгибателей пальцев, содержит поверхностную ладонную ар­териальную дугу, ветви срединного и локтевого нервов.

Глубже срединного ложа располагаются межпястные мышцы, глубокая ветвь лок­тевого нерва и глубокая ладонная артериальная дуга.

Проксимально срединное пространство простирается под ладонной поперечной связкой через карпальный канал на предплечье в пространство Пирогова.

Сосуды и нервы ладони располагаются в двух слоях: в поверхностном - между ла­донным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев; в глубоком - между сухожилия­ми сгибателей пальцев и мышцами ладони, покрытыми глубокой ладонной фасцией.

Поверхностная дуга образуется ветвью локтевой артерии и лучевой (меньшей). То­пически она соответствует середине пястных костей. От дуги отходят артерии к пальцам, за исключением I пальца, который кровоснабжается из глубокой дуги. Глубокая дуга образу­ется за счет ветви лучевой артерии и слабой ветви локтевой артерии (рис. 23).

Клиника. Ранним признаком заболевания является боль, которая сильнее всего выражена в центре гнойного очага, резко усиливается при незначительных пассивных движениях, а активные движения становятся нередко невозможными. Кроме того, все­гда наблюдаются отечность и припухлость, более резко выраженные на тыле пальца и кисти даже при локализации гнойного очага на ладонной поверхности. Поэтому и де­лаются нередко разрезы на тыле кисти, что не приносит облегчения больному. Такие ошибки указывают на незнание анатомического строения кисти и особенностей ее за­болеваний. Гиперемия кожи при гнойном воспалении пальцев и кисти на ладонной поверхности выражена нерезко или вовсе отсутствует.

Рис. 23. Артериальные дуги ладони

Пораженный палец обычно находится в полусогнутом положении, попытка его распрямления сопровождается резкой болью. Но самым достоверным признаком гной­ного воспаления является флюктуация. Однако при воспалительных процессах паль­цев и кисти выжидание появления этого симптома является грубой ошибкой. Необхо­димо производить оперативное вмешательство по возможности рано. Большинство ав­торов считают, что операцию надо производить после первой бессонной ночи, когда, как правило, имеется уже гнойное воспаление. Общие проявления характеризуются признаками гнойной интоксикации: слабостью, недомоганием, головной болью, поте­рей аппетита, нарушением сна, высокой температурой.

Диагностика панарициев и флегмон кисти представляет большие трудности, особенно определение точной локализации процесса. Обследование больного проводится обычно, в соот­ветствии с правилами обследования хирургических больных. Однако имеются некоторые осо­бенности: после знакомства с больным, его профессией, условиями труда и т.д. выясняются жа­лобы пациента, причины и история заболевания, характер применявшегося лечения.

Затем приступают к осмотру больного. Осмотр должен быть только сравнитель­ным. Сравниваются пальцы, обе кисти и предплечья. Обращается внимание на положе­ние пальцев и кисти, нарушение движений, увеличение объема, наличие отека и воспа­лительной припухлости, изменение окраски кожи, отсутствие или наличие лимфанги­та в виде красных полос. Затем переходят к одному из самых важных методов диагно­стики - пальпации. Методом пальпации определяют местное повышение температуры, зону наибольшей болезненности, наличие участков размягчения, уплотнения и т.д. При этом необходимо вспомнить одно из старых правил: «палец пальцем не пальпируется». Следует пользоваться пуговчатым зондом. Этот метод позволяет точно установить ло­кализацию наибольшей болезненности (рис. 24) или флюктуацию. Обязательна паль­пация локтевых сгибов и подмышечных впадин.

Рис. 24. Зоны болезненности при панарициях и мозольном абсцессе:

1 - подкожном; 2 - суставном; 3 - сухожильном;

4 - костно-суставном; 5 - намине

Нужно помнить еще об одном методе исследования - рентгенологическом, осо­бенно при тяжелых формах гнойного воспаления или наличии осложнений. Но для хирурга важно не только определить локализацию воспалительного процесса на паль­це и кисти, т.е. форму панариция или флегмоны кисти, но и стадию этого воспаления. Выделяют отечную (серозно-инфильтративную) и гнойно-некротическую стадии. От стадии заболевания будет зависеть не только клиническая картина, но и характер необ­ходимого лечения. Хорошо изложены дифференциально-диагностические признаки этих стадий в учебнике «Частная хирургия» под ред. Ю.Л. Шевченко.

Может помочь и УЗИ: в первой стадии имеются отек, инфильтрация тканей, во второй - скопление жидкости в центре.

Общие принципы лечения. Лечение нагноительных заболеваний кисти и паль­цев включает в себя следующие основные моменты:

Дифференциально-диагностические признаки стадии панарициев

1. Консервативное лечение лишь в начале заболевания, при воспалительном отеке и инфильтрации без нагноения.

2. Вскрытие очага и удаление гноя с последующим дренированием раны.

3. Иссечение очага и закрытие сплошным швом кожи, как бы оно ни было заман­чивым, весьма опасно, даже когда гнойник невелик, строго ограничен.

4. Применение антибиотиков широкого спектра действия, таких как тетраолеан, морфоциклин и другие, чувствительность к которым гноеродных микроорганизмов обыч­но высока; после вскрытия гнойника обязательно делать посев гноя на вид возбудителя и чувствительность его к антибиотикам.

5. Иммобилизация кисти и пальцев в функциональном положении и приподнятие их в высоком положении в целях облегчения венозного и лимфатического оттока.

6. Физиолечение и ранняя лечебная гимнастика.

Иммобилизацией необходимо создать полноценный покой заболевшему пальцу, а лучше - всей кисти. Покой в начале воспалительного процесса способствует более бы­строму образованию грануляционного вала, рассасыванию серозного очага воспале­ния. Для этой цели лучше всего пользоваться гипсовой лонгетой. Иммобилизация про­водится в функционально выгодном положении. Кисти придается легкое тыльное сги­бание, пальцы слегка согнуты, I палец противопоставляется III пальцу (рис. 25). Но иммобилизация необходима только в период острого воспалительного процесса, после

Рис. 25. Физиологическое положение кисти

ликвидации последнего надо сочетать иммобилизацию с активными и пассивными дви­жениями до полного восстановления функции.

Необходимо применить для лечения антибиотики, для чего можно использовать ионофорез, внутримышечное введение, но лучше назначить внутривенное ретроградное введение антибиотиков в заболевшую конечность под жгутом (рис. 26) или лимфогенное. Широко применяется влажное тепло в виде горячих ванночек и различных согревающих компрессов (в том числе водочный). Ванну назначают 2 раза в день по 20-30 мин. Однако применять ванны и компрессы можно только первые 2-3 дня заболевания.

Рентгенотерапия дает очень хороший эффект в начале заболевания и нередко приводит к полному обратному развитию воспалительного процесса. Рекомендуются малые дозы - до 100 рад, в среднем 30-60 рад на сеанс. Рентгенотерапия на стадии регенерации ускоряет репаративные процессы и созревание грануляций. Назначают от 2 до 5 сеансов с перерывом в 1-2 дня.

Физиотерапия. Течение воспалительных процессов пальцев и кисти можно раз­делить на 3 стадии:

1) ранняя стадия воспалительной инфильтрации до перехода в нагноение, т.е. до оперативного вмешательства;

2) непосредственно послеоперативная до заживления раны;

3) стадия после заживления раны, т.е. последующее лечение для восстановления функций пальцев и кисти, в том числе и лечебная гимнастика. Физиотерапия показана особенно активно на 3-й стадии.

На второй стадии после удаления дренажей можно применять суховоздушные ванны и облучение инфракрасными лучами. Остаточные явления воспалительных про­цессов (тугоподвижность суставов, мягкие рубцы) успешно излечиваются полем УВЧ,

Рис. 26. Ретроградный внутривенный путь введения антибиотиков

аппликациями парафина, озокерита, торфа и т.п. Эти процедуры назначаются в комп­лексе с лечебной гимнастикой и массажем.

Операция при лечении гнойного воспаления пальцев и кисти занимает ведущее место. Однако не следует думать, что это простое вмешательство. Его нужно проводить с соблюдением всех хирургических условий. Больной обязательно должен находиться в лежачем положении, рука отведена в сторону.

Все операции должны быть совершенно безболезненны. Только полноценная анес­тезия позволит правильно и результативно выполнить операцию. Широко используется проводниковая анестезия по Лукашевичу: 1-2%-ный раствор новокаина, лидокаина или тримекаина вводят тонкой иглой с тыльной поверхности по бокам основания пальца. Иглу во время инъекции продвигают к ладонной поверхности, вводят по 2 мл раствора с обеих сторон. На основание пальца с целью обескровливания накладывают тонкий стерильный резиновый жгутик (рис. 27). Выждав 6-10 мин, до наступления полной анестезии, делают разрез. Не надо торопиться с операцией. Необходимо выждать эти минуты!!!

Операцию на основной фаланге выполняют под инфильтрационной анестезией пальцевых нервов по Е.В. Усольцевой (рис. 28). Инъекцию 0,5%-ного раствора анесте­тиков в дозе 30-35 мл производят с тыльной поверхности в межпястных промежутках соответствующего пальца по перпендикулярной линии I пястно-фалангового сочлене­ния к наружному краю ладони. Иглу вкалывают до середины толщины ладони.

Все операции на пальцах и кисти можно выполнять под местной внутривенной (регионарной) анестезией (см. рис. 26). Для этого накладывают жгут на середину плеча до прекращения пульса на лучевой артерии, в локтевую вену в дистальном направле-

Рис. 27. Проводниковая анестезия по Оберсту - Лукашевичу

Рис. 28. Инфильтрационная анестезия по Усольцевой

нии вводят 40-50 мл 0,5-1%-ного раствора новокаина. Полная анестезия пальцев и ки­сти наступает через 10 мин. Жгут можно накладывать на предплечье, если вены пред­плечья хорошо выражены, раствор новокаина вводят в одну из вен, расположенную ближе к кисти. Иглу можно вводить не только в дистальном, но и в проксимальном направлении, поскольку будет иметь место ретроградный ток крови под жгутом. Жела­тельно вводить новокаин с антибиотиками. В клинике кафедры хирургических болез­ней педиатрического факультета СибГМУ для этой цели применяются линкомицин по 600 тыс. ЕД, канамицин по 300 тыс. ЕД.

Местную анестезию хлорэтилом проводить нежелательно, т.к. процесс замора­живании тканей характеризуется сильной болезненностью, а анестезия не дает полного обезболивания.

Кроме того, операция может быть выполнена под любым видом наркоза. Для крат­ковременных операций широко используется внутривенный тиопенталовый или гексеналовый наркоз, лучше 1%-ными растворами, вводить не более 100 мл раствора, т.е. не более 1,0 г сухого вещества. Широкое применение находят оксибутират натрия, кетамин, кеталар. Можно пользоваться эфиром, закисью азота и другими анестетиками для общего обезболи­вания, но масочный наркоз нежелателен.

Разрез должен быть достаточно широким, чтобы вскрыть весь пораженный уча­сток. Особенно нужно предостеречь от производства ошибочных разрезов на тыле кисти. Следует всегда проверить наличие гнойника на ладони, прежде чем делать раз­рез на тыле кисти.

После вскрытия гнойного очага необходимо дренирование раны для полноценно­го оттока гнойного содержимого. Для этого лучше всего годятся полоски (турунды) из резиновых перчаток. Полоски желательно смачивать вазелиновым маслом или другим жиром. Дренажи оставляют в ранах на 48-72 ч. Все чаще применяют окончатые или трубчатые дренажи. Для усиления оттока гноя широко используют повязки с гиперто­ническими растворами хлорида натрия.

Несколько слов о перевязках. После операции первую смену турунды рекомендуется делать не ранее чем через 48 ч. Для кисти применяется теплая ванночка с раствором мар­ганцевокислого калия, после которой аккуратно снимают верхние слои повязки. Рука оста­ется в растворе 15-20 мин, затем протирается стерильным материалом. Резиновые полоски удаляют через 48-72 ч, один конец обрезают у самого края раны, а затем убирают. В даль­нейшем перевязки лучше делать через день. Продолжительное применение ванночек неже­лательно, т.к. они поддерживают отек. После выполнения ран грануляционной тканью для перевязок назначают мази: рыбий жир, мазь Вишневского, левомеколь и др.

При глубоких формах панарициев, флегмон кисти, а также при поверхностных флегмонах, осложненных лимфангитом или сепсисом, показано стационарное лечение.

Необходимо назначить больному много жидкости, которая может быть введена лю­бым способом - через рот, внутривенно (растворы глюкозы с инсулином, солевые раство­ры, такие как физиологический, Рингер - Локка и др.), т.е. проводится детоксикация в виде гемодилюции с форсированием диуреза. Не следует забывать о болеутоляющих и снотвор­ных средствах, особенно в первый день после операции.

Таким образом, для правильного лечения гнойных процессов пальцев и кисти нужно придерживаться следующих положений:

1) с самого начала заболевания создавать полный покой заболевшему пальцу, а лучше кисти;

2) производить внутривенное ретроградное введение антибиотиков;

3) все операции осуществлять под совершенным обезболиванием;

4) дренировать рану только резиновыми полосками или трубчатыми дренажами;

5) по стихании острого воспаления обязательно назначить лечебную гимнастику в сочетании с физиопроцедурами и массажем.

Поверхностные панариции. К ним относятся кожный, подкожный панариции, паронихия и подногтевой панариций. При кожном панариции гнойный процесс локали­зуется в подэпидермальном слое кожи. Это наиболее легкая и менее опасная форма па­нариция.

Гной, скапливаясь между сосочковым слоем кожи и эпидермисом, отслаивает последний (рис. 29, А). Образуется пузырь, наполненный серозно-гнойным, гнойным желтоватого цвета содержимым. Иногда содержимое пузыря имеет сине-багровый от­тенок из-за наличия в нем гемолизированной крови. По окружности пузыря можно ви­деть узкую полоску воспалительного валика. Общее состояние больных может не стра­дать. Боль умеренная, пульсирующего характера. Однако этот панариций может ослож­ниться при несвоевременном лечении переходом воспалительного процесса на подкожную клетчатку, тогда он напоминает форму запонки и поэтому получил назва­ние «панариций в виде запонки» (см. рис. 29, Б). Возможно и такое осложнение, как лимфангит: появляются красные полосы, распространяющиеся на кисть и предплечье; температура повышается до 38°С и выше.

Лечение должно быть только хирургическим. Заключается оно в полном уда­лении отслоившегося эпидермиса. Операция выполняется без анестезии, посколь­ку протекает безболезненно. Следует острыми ножницами иссечь эпидермис по самому краю вплоть до здоровой кожи. На раневую поверхность накладывают ма­зевую повязку (левомеколь, мазь Вишневского и др.) или повязку с растворами ан­тисептиков (фурацилин, хлорамин, хлоргексидин) и антибиотиков (пенициллин, стреп­томицин, канамицин).

Если имеется осложнение лимфангитом, лимфаденитом, то больного направляют в стационар, ему назначают инъекции антибиотиков внутримышечно, физиотерапевти­ческие процедуры.

Длительность нетрудоспособности при неосложненном панариции составляет 3­4 дня, при осложненном - 3-4 недели.

Подкожный панариций. Гнойный процесс развивается в клетчатке. Эта форма па­нариция наиболее часто встречается и, как было сказано выше, ввиду особенностей строе­ния подкожной клетчатки (наличие поперечных фасциальных перемычек) гной распрост­раняется не по длиннику пальца, а в глубину, что приводит при неправильном лечении к осложнениям в виде глубоких панарициев - костного, суставного, сухожильного (рис. 30). Кроме того, при скоплении гноя быстро повышается осмотическое давление, что сопро-

Рис. 29. Панариции: А - кожный; Б - в виде запонки

Рис. 30. Распространение гноя при подкожном панариции

вождается резкой болью с самого начала заболевания, нарушением кровоснабжения и ве­дет к быстрому развитию некроза.

Клиническая картина подкожного панариция характерна: боль возникает в самой ранней стадии заболевания, постепенно нарастает, становится мучительной, приобретает пульсирующий характер, лишает больного сна; имеется припухлость, более выраженная на тыле пальца; палец находится в слегка согнутом положении, движения ограничены из-за боли. В отличие от сухожильного панариция, боль лишь слегка усиливается при разгиба­нии и ослабевает при сгибании пальца. Очень важно определить локализацию центра гной­ного очага, для чего необходимо, как отмечалось выше, исследование пуговчатым зондом; зона наибольшей болезненности ограничивается только очагом. В начальных стадиях под­кожного панариция состояние больного мало страдает. В запущенных случаях он лишается сна, температура повышается до 38°С, наблюдается озноб.

Основным методом лечения является хирургический. Лишь в самом начале заболе­вания при наличии серозного воспаления, до наступления некроза и гнойного расплавле­ния тканей, можно применить и консервативное лечение: спиртовые ванночки продолжи­тельностью от 35 мин до 1 ч, 3-4 сеанса рентгенотерапии, антибиотики методом внутри­венного введения под жгутом. Для этого препарат растворяют в 30-40 мл 0,5%-ного раствора новокаина, накладывают жгут на нижнюю треть предплечья, в одну из вен кисти вводят раствор. Через 10 мин жгут медленно снимают. Желательно применять антибиотики широ­кого спектра действия. Нужно знать, что консервативное лечение не должно быть длитель­ным. При сохранении болевого синдрома следует прибегнуть к операции.

Для проведения правильного хирургического вмешательства применяют совер­шенное обезболивание, например анестезию по Оберсту - Лукашевичу.

Разрез делается достаточно широким. Для вскрытия подкожного панариция в облас­ти ногтевой фаланги применяют овальный или полуовальный разрезы. Они проводятся в 2-3 мм от свободного края ногтя, рассекая кожу и подкожную клетчатку. Некротически измененные ткани иссекают (рис. 31), рану дренируют резиновыми полосками, накладыва­ют повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия, кисть и предплечье подвешива­ют на косынку. Дренажи убирают через 48-72 ч.

Рис. 31. Полуовальный разрез ногтевой фаланги

Нужно знать, что после овального разреза на ногтевой фаланге возможно образо­вание болезненного рубца или так называемого раздвоенного пальца. Поэтому разрез нужно делать, строго отступая 2-3 мм от края ногтя; можно использовать и методику двух продольных боковых разрезов (вводят плашмя скальпель и рассекают поперечные волокна (рис. 32), рану дренируют на 48-72 ч резиновыми полосками). Эту методику применяют при вмешательствах пациентам, профессия которых связана с тонкими фун­кциями пальцев (скрипачи, пианисты, хирурги и т.д.).

При панарициях средней и основной фаланг используют боковые разрезы по Клап­пу, не продолжая их на линию межфаланговых суставов, чтобы не повредить их капсу­лу. В разрезы осторожно над сухожильным влагалищем (не повредить!) вставляют окончатые (рис. 33) или трубчатые дренажи или резиновые турунды.

Средняя продолжительность периода нетрудоспособности при лечении неослож­ненного подкожного панариция составляет 10-11 дней. Но подкожный панариций мо­жет осложняться развитием костного, сухожильного и суставного панарициев и тогда требуется направление в хирургический стационар.

Паронихия. Это гнойное воспаление околоногтевого валика, который представляет собой складку кожи. Роговой слой валика, переходящий на ноготь, носит название эпонихии. Чаще всего возникает паронихия в результате инфицирования заусениц, а также не­брежно сделанного маникюра. Женщины страдают в 5 раз чаще мужчин. Быстро появляют­ся покраснение околоногтевого валика, отек, под тонкой кожицей валика гной. Боль незначитель­ная, постепенно нарастает. Между валиком и ногтем скапливается гнойное содержимое. При надавливании на валик из-под него выделяется гной. Затем гной может проникать в подногтевое пространство (рис. 34). При несвоевременном лечении паронихия может осложняться подногте­вым панарицием, а также подкожным, суставным и даже сепсисом.

Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение применяют в самом начале заболевания, когда нет гноя, т.е. в первые 2-3 дня. Назнача­ют ванночки, околоногтевой валик приподнимают и орошают или распыляют антибио­тики. Если процесс гнойный поверхностный, то операция выполняется так же, как при кожном панариции, т.е. удаляют отслоившийся эпидермис. Если же гной распространя­ется под ногтевую пластину, то необходимо вмешательство на ногтевой пластине. При этом не нужно удалять весь ноготь. Удалению подлежит только та часть ногтевой плас­тины, которая отслоена гноем от своего основания (рис. 35). Операцию производят под проводниковой анестезией по Оберсту - Лукашевичу.

При тотальном поражении околоногтевого валика с распространением гноя под ос­нование ногтя выполняют операцию Канавела. Делают два кожных разреза от середины боковой поверхности ногтя, образованный лоскут отгибают к основанию и обнажают ко­рень ногтя. Затем осуществляют резекцию основания ногтя. Одну браншу тонких ножниц подводят под отслоенную часть ногтя и удаляют ее. Под лоскут помещают резиновый вы­пускник, лоскут укладывают на место (рис. 36). Через 48 ч делают ванну, полоску удаляют и накладывают мазевую повязку. Целесообразно применять и пасту Унна (окись цинка и желатина по 25,0; глицерина 150, дистиллированная вода 50,0).

Средняя продолжитель­ность нетрудоспособности при данной форме составляет обычно 5-6 дней.

Рис. 32. Продольные боковые разрезы ногтевой фаланги с пересечением соединительнотканных перемычек

Рис. 33. Схема дренирования окончатым дренажем: а - окончатый дренаж; б - введение дренажа; в - санация раны; г - удаление дренажа

Рис. 34. Варианты подногтевых панарициев

Рис. 35. Варианты разрезов: А, Б - при паронихии; В - при паронихии, распространившейся под ногтевую пластину

Рис. 36. Этапы операции Канавела

Подногтевой панариций характеризуется наличием гнойного процесса в под­ногтевом пространстве. Ногтевая пластина лежит на ногтевом ложе и прикрепляется к последнему при помощи плотных соединительнотканных тяжей. Эта форма панариция с самого начала характеризуется резкой пульсирующей болью. Подногтевой панари­ций может быть как осложнением паронихии, так и первичным заболеванием вслед­ствие инфицирования колотых ранок, при занозах или нагноениях подногтевых гема­том (см. рис. 34, А). Нередко через ногтевую пластину просвечивает гной. Очень рано, иногда к концу первых суток от начала заболевания, появляется лимфангит. Даже не­большое надавливание на ногтевую пластину вызывает резкую боль. Подногтевой па­нариций нередко сопровождается недомоганием, повышением температуры, может осложняться подкожным или костным панарициями.

Лечение должно быть только хирургическим. Однако к ногтю нужно относиться бе­режно, т.к. после удаления он полностью восстанавливается приблизительно через 2-3 ме­сяца, поэтому удаление всего ногтя выполняется лишь при полном отслоении его. Опера­ция производится под проводниковой анестезией по Оберсту - Лукашевичу. Полуоваль­ным разрезом околоногтевой валик подсекают и отслаивают от ногтя. После рассечения ногтя зажимом Пеана, вращая его, отслаивают и удаляют ноготь (рис. 37). Раневую поверх-

Рис. 37. Удаление ногтевой пластины

ность обрабатывают антисептиками или раствором антибиотиков, накладывают повязку с мазью Вишневского. В последующем перевязки делать нужно редко, что способствует луч­шему заживлению раневой поверхности и правильному формированию ногтя.

Если же процесс под ногтем ограничен, то над гноем в ногтевой пластине скальпе­лем или бормашиной проделывают отверстие (рис. 38), подногтевое пространство очища­ют от гноя, промывая раствором антибиотиков, и на сутки накладывают повязку с этими растворами. Обычно через 3-5 дней наступает выздоровление. Наличие инородного тела (занозы) при подногтевом панариции диктует целесообразность клиновидной резекции ди­стальной части ногтевой пластины (рис. 39).

Таким образом, гнойные процессы пальцев и кисти являются частыми заболева­ниями. Течение их обусловлено анатомическими особенностями. Своевременное обра­щение больных за медицинской помощью, знание и умение врача способствуют луч­шим результатам лечения, предупреждению осложнений и инвалидности.

Рис. 38. Фенестрация ногтевой пластины

Рис. 39. Клиновидное иссечение ногтевой пластины

К глубоким панарициям относятся тендовагиниты, костный и суставной пана­риции и пандактилиты. В большинстве случаев глубокие панариции являются осложне­нием поверхностных панарициев при несвоевременном и неправильном лечении пос­ледних. Пациенты с этой патологией должны лечиться в гнойном отделении хирурги­ческого стационара.

К наиболее тяжелой форме глубокого панариция относится тендовагинит, при котором страдает не только функция пальца и кисти, но и общее состояние больного. При тендовагините (сухожильном панариции) имеет место воспаление сухожильного влагалища и сухожилия (рис. 40), которое вовлекается в процесс вторично. Встречается реже других форм панарициев, является, как правило, осложнением подкожного пана­риция. Гной распространяется на всё синовиальное влагалище с нарушением питания сухожилия и его быстрым омертвением. При тендовагините I и V пальцев гной распро­страняется на лучевую и локтевую синовиальные сумки с развитием V-образной флег­моны (см. рис. 20, А).

Рис. 40. Тендовагинит

Клинические проявления выражены, характерны. Интенсивные пульсирующие боли по всему пальцу, усиливаются при движении. Палец находится в положении лег­кого сгибания, разгибание его усиливает боль или совершенно невозможно из-за резкой боли (рис. 41), этот симптом считается одним из кардинальных признаков сухожильно­го панариция. Имеет место равномерное опухание всего пальца с преобладанием отеч­ности на тыльной стороне, сглажены межфаланговые борозды. Палец приобретает вид сосиски. Кожа нормальной окраски, в запущенных случаях становится синюшной. При пальпации пуговчатым зондом определяется болезненность по ходу сухожильного вла­галища. Выражены признаки интоксикации: высокая температура тела, головная боль, слабость, нарушен сон, снижен аппетит. Часты проявления лимфангита, лимфаденита. Повышается лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорено СОЭ. Возможно тяжелое септичес­кое состояние.

Рис. 41. Разгибание пальца

При несвоевременном и неправильном лечении сухожильные панариции II, III и IV пальцев могут осложняться некрозом сухожилия с длительно незаживающими сви­щами, развитием межпальцевой (комиссуральной) флегмоны и флегмоны тыла кисти, распространением инфекции на кость и суставы с развитием костного, суставного па­нариция вплоть до пандактилита, а также нарушением функции пальца и кисти.

При тендовагините I пальца в процесс вовлекается лучевая синовиальная сумка, боли локализуются не только в пальце, но и в кисти. Движения в пальце ограничены, резко болезненны. Отек и гиперемия захватывают I палец, кисть и даже предплечье. Гнойный тенобурсит лучевой сумки может осложниться флегмоной пространства Пи­рогова, тенара, V-образной флегмоной, а также гнойным артритом лучезапястного сус­тава, очень трудно поддающимся лечению.

При тендовагините V пальца развивается тенобурсит локтевой сумки, сопровож­дающийся отеком и гиперемией не только пальца, но кисти и предплечья. Осложнения те же.

При тендовагинитах I и V пальцев всегда тяжелое общее состояние (нередко сеп­тическое), лимфангит, лимфаденит.

Лечение тендовагинитов комплексное: иммобилизация, антибиотикотерапия, луч­ше с регионарным введением, ранняя операция, поскольку быстро наступает некроз сухожилия, при котором даже ликвидация гнойного процесса не восстановит функции пальца. Иногда в серозной фазе воспаления применяют пункцию сухожильного влага­лища с эвакуацией экссудата и введением раствора антибиотика. Точка для пункции находится на середине основной фаланги пальца со стороны ладони (рис. 42). Тонкой иглой под углом 45-50 градусов прокалывают кожу, клетчатку и фиброзное влагалище. Наличие в шприце экссудата или гноя подтверждает диагноз. Однако отрицательный результат при соответствующей клинической картине не исключает тендовагинита.

Рис. 42. Пункция сухожильного влагалища

Операция. Парные боковые разрезы фаланг выполняются чаще по Клаппу (всех фа­ланг соответствующего пальца и дистального отдела ладони), реже - по Фишману (основ­ной фаланги и дистального отдела ладони) с обязательным вскрытием и дренированием синовиального влагалища (рис. 43). Фиброзное влагалище определяется по его бледно-жел­тому, сероватому цвету. Омертвевшие сухожилия иссекаются.

При гнойном тендовагините I пальца с синовиальной сумкой переднебоковые раз­резы выполняют в области основной фаланги, а синовиальную сумку вскрывают в дис­тальном отделе предплечья разрезом, как при вскрытии флегмоны пространства Пиро­гова (по Фишману). При локтевом тенобурсите выполняются аналогичные парные раз­резы основной фаланги V пальца, а на ладони локтевую синовиальную сумку вскрывают разрезом по наружному краю гипотенара (рис. 44).

При операциях на ранней стадии гнойного тендовагинита II-IV пальца можно ис­пользовать продольное дренирование сухожильного влагалища пальца из небольших попе­речных разрезов у основания ногтевой фаланги и на ладони в области проксимального конца влагалища (рис. 45). Для дренирования применяют хлорвиниловые трубки диамет­ром 1,5-2 мм с множественными боковыми отверстиями или мочеточниковый катетер. Трубка с помощью проводника вводится через проксимальный разрез сухожильного влагалища, выводится через дистальный разрез. В процессе и после операции через дренажи синови­альное влагалище промывается растворами антисептиков, протеолитических ферментов.

Целесообразно проводить проточно-промывное дренирование и при гнойных тендовагинитах I и V пальцев методом М.И. Лыткина (рис. 46). Разрезы выполняют по бо-

Рис. 43. Разрезы, применяемые при тендовагинитах: на II пальце - по Клаппу; на III пальце - по Рыжих - Фишману; на IV - по Канавелу; на V - по Гартлю

Рис. 44. Вскрытие тенобурсита лучевой и локтевой сумок по Фишману

Рис. 45. Промывное дренирование сухожильного влагалища при тендовагините

Рис. 46. Проточно-промывное дренирование при тендовагините I и V пальцев

кам средних фаланг и внутренним краям лучевой и локтевой костей. Через проксималь­ные и дистальные разрезы в синовиальные сумки и влагалища вводят дренажные труб­ки с боковыми отверстиями на глубину 2-3 см. Трубки фиксируют к коже. Осуществля­ют многократное активное промывание. Эффективность дренирования любых гнойных процессов повышается, если применить активную аспирацию с помощью специальных устройств, а также длительное промывание растворами дегмина, диоксидина, дегмицида, фурагина и др.

При тендовагинитах I и V пальцев могут развиться флегмона предплечья, гнойный артрит лучезапястного сустава, флегмона тенара или гипотенара, что потребует выполне­ния соответствующих разрезов. Следует помнить, что для правильного выполнения разре­зов и дренирования необходимо хорошее обезболивание.

Лечение после операции - по общим принципам лечения больных с гнойными заболеваниями. Иммобилизация до полного стихания острых воспалительных явлений. При тендовагинитах обязательно систематическое выполнение ранних движений, сна­чала пассивных, а затем и активных. Продолжительность периода нетрудоспособнос­ти - 1,5-2 месяца. Однако нередко теряется функциональная полноценность пальцев из-за некроза сухожилий, контрактур, анкилозов. В случае контрактуры I пальца его иногда приходится ампутировать.

Костный панариций - это гнойный процесс костей пальцев, или остеомиелит пальцев (рис. 47, А). Чаще встречается костный панариций ногтевой фаланги, что обус­ловлено как наибольшей частотой микротравм, так и особенностями кровоснабжения из конечных артерий, способствующими ранней секвестрации. Кость концевой фалан­ги состоит из трех частей - головки, диафиза и эпифиза; она покрыта надкостницей, в которой различают два слоя: наружный - богатый сосудами, и внутренний - бедный ими. Кроме того, проксимальный метаэпифиз имеет отдельную артериальную веточку, что улучшает его питание (рис. 47, Б). Врач должен помнить, что это имеет большое практическое значение. Чаще поражается диафиз кости; нужно бережно относиться к эпифизарной части, которая обусловливает регенерацию кости.

Костное вещество может расплавляться или подвергаться секвестрации (рис. 48). При тотальном некрозе иногда все три фаланги последовательно вовлекаются в процесс.

Следует помнить, что всякий панариций, особенно подкожный, длительность те­чения которого превышает 10-15 дней, приводит к поражению кости.

Костный панариций развивается при неправильно леченном подкожном панариции, когда выполнялись «экономные» разрезы, не обеспечивающие адекватного оттока гноя, способствующие переходу инфекции на кость. Пораженная фаланга пальца увеличивается в размерах, принимает вид колбы, веретена и т.д. Клиника напоминает клинику подкожного панариция, но более выражена. При обследовании пуговчатым зондом определяется болез­ненность всей окружности фаланги. Кожа напряжена, складки ее сглажены, кожа блестя­щая, розового или красного с цианотичным оттенком цвета. Движения в суставе возможны, но резко ограничены из-за боли. При несвоевременном лечении возможно самостоятель­ное вскрытие гнойника с образованием длительно незаживающих свищей. При этом зон­дом можно прощупать обнаженную кость. Повышается температура тела до 39-40°С, оз-

Рис. 47. Гнойный процесс костей пальцев: А - костный панариций средней и ногтевой фаланги; Б - кровоснабжение ногтевой фаланги

Рис. 48. Секвестры при костном панариции

ноб, нарастает слабость. При подозрениях необходимо сделать рентгенограмму в двух про­екциях не только заболевшего пальца, но и такого же пальца здоровой руки. Четко деструк­тивные изменения видны обычно через 10-14 дней с момента заболевания.

Лечение хирургическое. Хорошее обезболивание одним из перечисленных спо­собов. При костном панариции производят широкое вскрытие с пересечением всех по­перечных волокон и иссечением омертвевшей клетчатки, но без манипуляций на кости, за исключением свободно лежащих секвестров, которые удаляют. Должна быть прояв­лена максимальная бережливость к метафизу, т.к. этот участок закрывает путь проник­новения инфекции в сустав и далее, а также является источником регенерации кости.

Лишь в особо тяжелых случаях возникает необходимость в ампутации или экзартикуляции отдельных фаланг и даже пальцев.

При наличии деструкции кости без секвестрации хорошие результаты дает при­менение рентгенотерапии с регионарным введением антибиотиков. Рентгенотерапия показана и после удаления секвестров, поскольку способствует регенерации. Для лече­ния требуется не менее 6-8 недель. Костный панариций может осложниться суставным и тендовагинитом (рис. 49, А).

Суставной панариций - гнойный артрит межфаланговых (см. рис. 49, Б) и пяс­тно-фаланговых суставов пальцев. Инфекция в сустав попадает различными путями:

Путем инфицирования суставов при различных повреждениях;

Вследствие осложнений (подкожного, сухожильного и костного панарициев);

Редко метастатическим (гематогенным) путем (гонорея).

Рис. 49. Костный панариций: А - осложнения костного панариция; Б - суставной панариций

Клиника суставного панариция характерна. Вначале боль незначительная, появляется толь­ко при движениях в суставе, затем усиливается, а движения становятся невозможными. Область сустава опухает, появляется краснота. При давлении на палец по длине - резкая боль в области сустава. Палец слегка согнут, принимает веретенообразную форму. При разрушении боковых связок появляется ненормальная подвижность в суставе, при разрушении суставных хрящей - крепитация. Различают две формы суставного панариция: с поражением мягких тканей сустава и с поражением хрящей и деструкцией костей (остеоартрит). Рентгенологические изменения выявляются к концу второй недели от начала заболевания.

Лечение при суставном панариции вначале может быть консервативным: пунк­ция сустава с эвакуацией экссудата и введение 1-3 мл раствора новокаина с антибиоти­ками. Пункция выполняется под местной анестезией по боковой поверхности. Обяза­тельны иммобилизация и регионарное введение антибиотиков, лечебная гимнастика.

При гнойном суставном панариции выполняется операция - артротомия двумя боковыми разрезами длиной 1-2 см на тыле пораженного сустава. Вскрывается капсула сустава, полость его промывается раствором антисептиков и антибиотиков, не дрениру­ется, к ней лишь подводятся резиновые турунды. Фиксируют палец в слегка согнутом положении. В.К. Гостищев (1996) рекомендует выполнять дренирование трубкой, не проводя ее через суставную щель (рис. 50). Однако это не всегда приводит к излечению, и при остеоартрозе приходится прибегать к резекции сустава. После нее рана промыва­ется раствором антибиотиков, на палец накладывается гипсовая повязка (оставляют сво­бодным кончик пальца). Повязку снимают через 10 дней и рекомендуют больному ак­тивные движения, объем которых постепенно увеличивается. Через 8 месяцев концы резецированных костей утолщаются, что подтверждается рентгенологическим иссле­дованием. Кости принимают форму суставных поверхностей. Таким образом, целью резекции сустава является не анкилоз, а восстановление функции пальца.

Рис. 50. Дренирование при суставном панариции: А - прямая, Б - боковая проекции

Пандактилит (pan - все; dactilos - палец) - это гнойное воспаление всех тканей пальца. Развивается, как правило, в результате прогрессирующего, длительно текущего нагноительного процесса на пальце. Наступает поражение всех тканей, в том числе свя­зок, костей, суставов (рис. 51). Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выра­женной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лим­фаденитом. Боли усиливаются, становятся постоянными, приобретая мучительный пуль­сирующий характер. Весь палец увеличен в объеме, покрыт цианотично-багровой кожей, находится в выпрямленном или слегка согнутом положении. Воспалительный процесс может протекать по типу влажного или сухого некроза. Пальпация пальца во всех отде­лах болезненна, движения невозможны. Нередко развиваются свищи, патологическая подвижность суставов, крепитация. Отек и гиперемия распространяются на тыл кисти.

Рис. 51. Пандактилит

Лечение только оперативное. Пандактилит является показанием к экзартикуляции пальца в пястно-фаланговом суставе с резекцией головки пястной кости в связи с опаснос­тью распространения гнойного процесса на кисть. Но большинство хирургов пытаются избегать такой калечащей операции, особенно при пандактилите I пальца. Сохранение фун­кции противопоставления даже при наличии анкилоза и контрактур в суставах I пальца обеспечивает функциональную активность кисти.

Применяются широкие разрезы, со вскрытием всех карманов, затеков, экономной резекцией костей и хрящей и обязательным дренированием и санацией антибиотиками, протеолитическими ферментами. Последние усиливают и ускоряют очищение раны вслед­ствие некролиза. Создаются благоприятные условия для образования грануляций и эпителизации. Физио- и рентгенотерапия, лечебная гимнастика улучшают функциональное со­стояние пальца и в целом кисти. Но нередко вследствие значительного разрушения тканей возникает выраженная деформация пальца с нарушением его функций. Палец находится в согнутом или выпрямленном положении, рубцово-измененная кожа болезненна, очень чув­ствительна к колебаниям внешней температуры. Такой нефункционирующий палец стано­вится помехой в работе и больные настаивают на его ампутации.

Флегмоны кисти

Гнойные процессы ладони делятся по отношению к ладонному апоневрозу на поверхностные и глубокие.

Поверхностные:

Кожный абсцесс ладони (мозольный абсцесс);

Подкожная (надапоневротическая) флегмона;

Межпальцевая (комиссуральная) флегмона.

Глубокие:

Подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства (поверх­ностная и глубокая);

Флегмона пространства возвышения мышц I пальца (флегмона тенара);

Флегмона пространства возвышения мышц V пальца (флегмона гипотенара);

V-образная флегмона.

На тыле кисти выделяют подкожную и подфасциальную флегмоны. Локализация флегмон кисти представлена на рис. 52.

Особенности клинических проявлений флегмон обусловлены локализацией диф­фузного гнойного воспаления клетчаточного пространства, его распространенностью, а также вирулентностью возбудителя, защитной реакцией организма и его иммунобио­логической реактивностью.

Кожный (мозольный) абсцесс ладони - это ограниченный гнойный процесс в толще кожи, при котором происходит отслоение эпидермиса серозно-гнойной жидко­стью. Чаще всего развивается на месте мозоли - потертости на уровне головок пястных костей, так называемого «намина» (рис. 53).

В области мозоли появляется болезненная припухлость. Боль усиливается при движениях в пястно-фаланговом суставе. Вокруг мозоли развивается гиперемия, отек распространяется на тыл кисти. Общее состояние не изменяется, но возможны повышение температуры тела, регио­нарный лимфаденит. Вследствие омозолелости гной не прорывается наружу и при несвоевре­менном оперативном лечении может распространиться в подкожную клетчатку (рис. 54,5), в межпальцевой промежуток (см. рис. 54,1), под ладонный апоневроз (см. рис. 54,2), в сухожиль­ное влагалище (см. рис. 54,3) и в клетчатку тыла кисти (см. рис. 54, 4).

Оперативное лечение кожного абсцесса не представляет трудностей. Целесообраз­но под анестезией по Усольцевой сделать один или два разреза с трубчатым дренированием (рис. 55). После вскрытия и санации абсцесса многие хирурги иссекают омозолелый эпи­дермис целиком, а на рану накладывают асептические мазевые повязки.

Рис. 52. Локализация флегмон кисти: 1 - подкожная срединного ладонного пространства; 2 - надсухожильная; 3 - подсухожильная; 4 - тенара; 5 - гипотенара;

6 - подкожная тыла кисти; 7 - подфасциальная тыла кисти

Рис. 53. Локализации наминов

Рис. 54. Пути распространения гноя при мозольном абсцессе

Рис. 55. Разрезы и дренирование мозольного абсцесса

Подкожная (надапоневротическая) флегмона кисти возможна на любом учас­тке ладони.

Клиника со всеми признаками местного воспалительного процесса: отек и гипе­ремия в зоне локализации, местное повышение температуры и болезненность при паль­пации, некоторое ограничение подвижности пальцев и отек тыла кисти. Общее состоя­ние меняется мало, температура повышается до 37,5-38°С.

Оперативное лечение заключается в широком рассечении кожи над воспалитель­ным очагом и дренировании. Результаты хорошие, функция кисти не нарушается.

Межпальцевая (комиссуральная) флегмона чаще возникает как осложнение мозольного абсцесса и панарициев основной фаланги пальцев. Локализуются комиссу­ральные флегмоны в области жировых подушечек в дефектах ладонного апоневроза, о чем уже говорилось в первой лекции. Клетчатка в области комиссур связывает подкож­ный жировой слой с глубоким клетчаточным пространством ладони и лежит на уровне дистального конца ладони проксимальнее оснований пальцев. Чаще всего поражаются четвертый и третий межпальцевые промежутки.

Клиника довольно характерна: появляется болезненная припухлость межпальцевой складки, которая распространяется на основные фаланги соседних пальцев. Кожа межпаль­цевого промежутка краснеет и лоснится. Пальцы отодвигаются друг от друга и находятся в характерном положении «щипцов» - полусогнуты в межфаланговых и разведены и разог­нуты в пястно-фаланговых суставах (рис. 56). Разгибание их болезненно. Значительный отек тыла кисти. Температура повышается до 38,5-39°С.

Лечение больных нужно проводить в стационаре. При несвоевременном и непра­вильном лечении гнойный процесс может распространиться в дистальном направлении ладони с вовлечением остальных межпальцевых промежутков (за исключением I паль­ца), а также на подкожную клетчатку ладони, основных фаланг и тыла кисти. В процесс могут быть вовлечены сухожильные влагалища пальцев, срединное клетчаточное про­странство и гипотенар.

Лечение хирургическое. Гнойник вскрывается разрезом длиной 2-3 см по меж­пальцевому промежутку с контрапертурой на тыле кисти для лучшего дренирования (рис. 57). Рассекать кожу межпальцевой складки нецелесообразно, т.к. образующийся послеоперационный рубец ограничивает функцию пальцев.

Наиболее тяжело протекают глубокие флегмоны ладони. Они сложны для диаг­ностики и оперативного вмешательства, требуют хорошего знания анатомии кисти и высокого профессионализма врача.

Рис. 56. Комиссуральная флегмона

Рис. 57. Дренирование комиссуральной флегмоны

Глубокая (подапоневротическая) флегмона срединного ладонного простран­ства возникает при колотых и резаных ранах ладони, но чаще как осложнение при гной­ных тендовагинитах II-IV пальцев, мозольного абсцесса или комиссуральной флегмо­ны. При скоплении гнойного экссудата между ладонным апоневрозом и тонкой фасци­альной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев, развивается поверхностная подапоневротическая флегмона. В случае локализации экссудата между задней поверхностью сухожилий сгибателей пальцев и фасцией ладони, прикрываю­щей межкостные мышцы, образуется глубокая подапоневротическая флегмона.

Клинически флегмоны очень трудно дифференцировать. Локализацию гнойного процесса и его распространенность можно определить лишь во время операции. Пода­поневротически расположенный гнойный очаг в центральной части ладони обычно на­зывают флегмоной срединного ладонного пространства. Эта флегмона всегда сопро­вождается тяжелой интоксикацией, септическими проявлениями (температура тела до 39-40°С, озноб, головные боли, бессонница, частый пульс, сухой язык, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ). При этом наблюдаются сглаженность ладон­ной впадины и даже выбухание ее. Сглажены ладонные складки. При пальпации боль усиливается, но флюктуацию определить не удается. Пальцы согнуты, их движения бо­лезненны, особенно разгибание; последнее часто просто невозможно из-за резких бо­лей. За счет отека кисть сильно увеличена в объеме. Отек особенно выражен на тыле кисти, так что неопытные врачи делают разрез на этом участке.

Гнойный процесс при данной флегмоне может осложниться развитием флегмо­ны тыла кисти, тендовагинитом III-IV пальцев, флегмоной тенара и предплечья, локте­вым тендобурситом и артритом лучезапястного сустава. Понятно, что это очень опас­ное для жизни больного гнойное заболевание.

Цель оперативного лечения - быстрая и полная эвакуация гноя без повреждения важнейших образований кисти. Методом выбора должно быть общее внутривенное обез­боливание. Разрезы длиной 5-7 см выполняются параллельно 3-4-му межпальцевым про­межуткам от дистальной части ладони (рис. 58). При рассечении ладонного апоневроза

Рис. 58. Разрезы при флегмоне срединного ладонного пространства

лучше перевязать и пересечь поверхностную артериальную дугу, затем обязательно пройти между сухожилиями сгибателей и проникнуть в подсухожильное клетчаточное простран­ство. Полость гнойника санируется растворами антисептиков, дренируется. Обязательна тыльная гипсовая лонгета в функциональном положении кисти. Важно общее лечение, про­водимое по изложенным в первой лекции принципам.

Для вскрытия флегмоны срединного ладонного пространства использовались и другие виды разрезов, предлагаемые многими авторами (Изелин, Канавел, Пик, Войно-Ясенецкий и др.), но они недостаточны для дренирования или не исключают возможности повреждения двигательной ветви срединного нерва и глубокой арте­риальной дуги.

Для проточно-промывного дренирования делают небольшие разрезы на ладони для проведения дренажных трубок в надсухожильном или подсухожильном слое срединного клетчаточного пространства (рис. 59).

Флегмона тенара возникает как осложнение подкожного и сухожильного панарици­ев I и II пальцев, флегмон срединного ладонного пространства. Очень редко развивается от непосредственного инфицирования клетчаточного пространства через поврежденную кожу. Распознавание обычно не представляет трудности, т.к. процесс чаще остается локализован­ным. Появляются шарообразная опухоль в 1-м межпальцевом промежутке, отек лучевого отдела кисти. Ладонная вогнутость всегда сохраняется. Болезненность соответствует выпя­чиванию. Палец при флегмоне пространства тенара слегка утолщен и изогнут, активные и пассивные движения возможны и лишь слегка болезненны. Общее состояние нарушено:

Рис. 59. Проточно-промывное дренирование при флегмоне срединного ладонного пространства

высокая температура (до 39°С), озноб, головная боль, потеря аппетита и другие признаки интоксикации. Дифференцировать нужно с гнойным бурситом лучевой сумки (при этом обычно имеется гнойный тендовагинит I пальца), а также с флегмоной тыла кисти. При

флегмоне тенара опухоль в виде тугого мяча с четкими границами, при тендовагините и бурсите отек и инфильтрация имеют более мягкую консистенцию без четких границ, отме­чаются отек и инфильтрация I пальца, невозможность его разогнуть.

При несвоевременном вскрытии флегмоны тенара гной может распространиться на тыл кисти, в срединное ладонное пространство, в сухожильное влагалище длинного сгиба­теля I пальца, вследствие этого могут развиться флегмоны тыла кисти, флегмоны срединно­го ладонного пространства и тендовагинит I пальца, а последние два процесса в свою оче­редь могут перейти во флегмону пространства Пирогова.

Хирургическое лечение должно выполняться под общим внутривенным или регио­нарным обезболиванием с одновременным введением антибиотиков. Разрез по Канавелу делается по краю возвышения длиной 3-4 см, не заходя в «запретную» зону, т.е. не доходя по ладонной складке 2 см до лучезапястной складки. В этой зоне проходит веточка средин­ного нерва, идущая к мышцам тенара. Особенно важно, что этой ветвью осуществляется иннервация m. opponens, выполняющего функцию противопоставления I пальца всем ос­тальным. Именно этой функцией отличается кисть человека от кисти человекообразной обезьяны. Однако данного разреза недостаточно для хорошего оттока гноя, целесообразно выполнить контрапертуру на тыле кисти по краю II пястной кости (рис. 60). Хорошего отто­ка можно было бы добиться разрезом в межпальцевом промежутке I и II пальцев по Изелину, но при этом возникает сморщивающий рубец и нарушается отведение I пальца кисти.

Флегмона гипотенара. Клетчаточное пространство ограничено сзади V пястной костью, а спереди - фасцией, покрывающей мышцы возвышения мизинца. Наблюдает-

ся редко. Как правило, это осложнения тендовагинита V пальца, костно-суставного па­нариция, иногда остеомиелита V пястной кости.

Диагноз обычно не вызывает затруднений: ограниченная гиперемия, отечность и инфильтрация в области возвышения мизинца, затруднены отведение и приведение паль­ца, в меньшей степени - сгибание и разгибание. Отек может распространиться на тыл кисти, по ходу пястной кости.

Дифференциальная диагностика проводится с локтевым тендобурситом, подапо­невротической флегмоной срединного ладонного пространства и остеомиелитом V пя­стной кости. При последнем необходима рентгенография.

Лечение. Операция выполняется под общим или регионарным обезболиванием. Раз­рез делается по лучевому краю гипотенара, клетчаточное пространство дренируется труб­чатым дренажем. Схема разрезов и дренирования гипотенара представлена на рис. 61.

V-образная (перекрестная) флегмона, как отмечено при описании тендовагинитов I и V пальцев, является их осложнением и наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Возникает тендобурсит лучевой и локтевой синовиальных сумок. Такие флегмоны сопровождаются септическим состоянием. Кисть отечна, увеличена в объеме, имеет сине-багровый цвет. Наибольшая болезненность - по ходу сухожильных влагалищ I и V пальцев и в проксимальной части кисти.

Лечение. При операции выполняют те же разрезы, что и при лучевом и локтевом тенобурсите (см. рис. 44), и промывное дренирование (см. рис. 46).

При генерализации процесса гной может распространиться на все глубокие клетчаточные пространства ладони (тенар, гипотенар, срединное ладонное пространство), а так­же на тыл кисти и предплечье. Такой гнойный процесс угрожает жизни больного. Необхо­димо выполнить широкие разрезы всех клетчаточных пространств указанными выше спо-

Рис. 52. Разрез при флегмоне гипотенара

собами. На рис. 62 представлено дренирование V-образной флегмоны и пространства Пи­рогова - Парона. Но даже при благоприятном результате лечения V-образной флегмоны функция кисти остается нарушенной.

Тендовагиниты I и V пальцев, глубокие флегмоны ладони, как неоднократно от­мечалось, могут осложняться флегмоной дистальной части предплечья - клетчаточного пространства Пирогова - Парона. Это клетчаточное пространство было описано сна­чала Н.И. Пироговым (1843 г.), а затем Пароном (1876 г.). Оно расположено в дисталь­ной части предплечья, спереди ограничено глубоким сгибателем пальцев, сзади - квадратным пронатором и его фасцией, а с боков - лучевым и локтевым сгибателями и фасцией предплечья (рис. 63). Дистально оно переходит в запястный канал и сообщает­ся с глубокими клетчаточными пространствами ладони и синовиальными сумками су­хожилий I и V пальцев. При флегмоне этого клетчаточного пространства состояние больных еще больше ухудшается, принимает септическое течение: ремиттирующие подъемы температуры, озноб, слабость, головная боль, иногда рвота. Отмечается высо­кий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в моче может появиться белок, т.е. нарушается функция почек.

Беспокоит постоянная тупая боль в пальцах, кисти, предплечье, иногда рас­пространяющаяся по всей руке. Боль резко усиливается при опускании руки вниз и при движениях, становится особенно невыносимой при разгибании и разведении пальцев. При пальпации зона наибольшей болезненности определяется не только в области гнойников на ладони, но и в дистальном отделе предплечья, где имеются гиперемия и отек. Редко, в запущенных случаях, можно определить и флюктуацию. При неправильном или слишком позднем вскрытии флегмоны пространства Пиро­гова гнойный процесс может осложняться гнойным артритом кистевого (лучезапя-

Рис. 62. Проточно-промывное дренирование V-образной флегмоны и пространства Пирогова

Рис. 63. Клетчаточное пространство предплечья Пирогова - Парона

стного) сустава, прогрессирующей флегмоной предплечья, вплоть до сепсиса, сеп­тикопиемии и гибели больного.

Лечение. Операции выполняют под наркозом. По способу Войно-Ясенецкого раз­рез делают на 2 см выше шиловидного отростка луча длиной 8 см, обнажают фасцию предплечья, рассекают ее, сосудистый пучок отодвигают кнутри, обнажают наружный край длинного сгибателя большого пальца (рис. 64). Эту мышцу отодвигают и тупым путем легко проникают в глубокое клетчаточное пространство предплечья. На локте­вой стороне делается разрез длиной до 5-6 см по выступающему краю локтевой кости, в него вводится корнцанг из первого разреза, раны дренируют трубчатым дренажем.

Рис. 64. Разрез для вскрытия флегмоны пространства Пирогова - Парона

Следует еще раз подчеркнуть, что при всех гнойных процессах пальцев кисти необходимы иммобилизация до ликвидации гнойного процесса с ранними пассивными и активными движениями, регионарное введение растворов антибиотиков с учетом чув­ствительности к ним микрофлоры, противовоспалительное лечение, назначение вита­мина С, детоксикация, глубокая рентгенотерапия.

Однако задачей врача при лечении больных панарициями и флегмонами является не только сохранение пальцев и кисти, но и полноценное восстановление их функции, что важно для социальной и трудовой реабилитации. Вследствие длительной иммоби­лизации, послеоперационных рубцов (особенно при неправильно выполненных разре­зах!) по ходу сухожилий и в области суставов развиваются контрактуры и анкилозы с ограничением или нарушением функции пальцев. Необходимо знать, что контрактура пальцев может привести даже к профессиональной непригодности (хирурги, музыкан­ты и др.). Необходимо на всех этапах лечения осуществлять профилактику контрактур рациональной иммобилизацией пальцев и кисти в функционально выгодном положе­нии с использованием съемной лонгеты, как можно раньше применять специальный комплекс лечебной физкультуры, физиотерапевтические методы лечения.

Восстановлению функций пальцев и кисти способствует комплекс физиологичес­кой реабилитации с использованием пассивной и активной гимнастики несколько раз в день, трудо- и физиотерапии, массажа.

Цель реабилитации - восстановление полного объема движений в суставах, поддержание тонуса сухожилий и мышц, улучшение и нормализация крово- и лимфооттока.

С помощью лечебной гимнастики восстанавливаются утраченная подвижность, сила и координация. Упражнения начинаются уже в момент перевязок в теплых ванночках, час­тота и объем как пассивных, так и активных движений постепенно увеличиваются. Целесо­образно гимнастику выполнять не только больным пальцем, но всеми пальцами и кистью одновременно. Эффективно использовать мячи или поролоновую губку для сжимания и разжимания пальцев. Однако упражнения не должны вызывать боли, отека, нарушений крово- и лимфообращения.

Трудотерапия имеет большое значение на ранних стадиях реабилитации. Следует убедить больного в необходимости хотя бы с минимальным усилием работать пальцами и кистью.

При ограничении движений вследствие рубцовых изменений эффективны мас­саж (самомассаж), различные тепловые процедуры, способствующие улучшению мик­роциркуляции, уменьшению отека (парафиновые аппликации, торфо- и грязелечение). Показаны электрофорезы с различными лекарственными препаратами (раствор новока­ина, йодистого калия, лидазы и др.), фонофорез с гидрокортизоном, магнитотерапия, ультразвук и многое другое.

Таким образом, лечение больных с панарициями и флегмонами кисти является сложной и важной проблемой. Это обусловлено значимостью пальцев и кисти в повсед­невной и профессиональной деятельности человека.

Профилактика этих заболеваний очень важна. Главное ее условие - предупреждение микротравм, соблюдение мер предосторожности при выполнении любых видов работ, а также рациональное лечение микротравм, начиная с оказания само- и взаимопомощи. Боль­шое значение имеет повышение санитарной грамотности населения, своевременное обра­щение пострадавших за медицинской помощью.

При микротравмах необходимо очистить поверхность от загрязнения путем про­мывания проточной водой с мылом или в теплой ванночке с 1%-ным лизолом. После этого кожу всего пальца и даже кисти следует обработать 2%-ной настойкой йода, быстрополимеризующимися многокомпонентными антисептическими средствами типа «Фуропласт», наложить лейкопластырную или спиртовую (40-70%-ную) повязку. Це­лесообразнее освободить больного от работы на 2-3 дня, нежели лечить его длительное время, иногда борясь не только за сохранение пальца или кисти, но и жизни.