Функциональные методы исследования в кардиологии. Методы обследования в кардиологии Новые методы диагностики в кардиологии

Каждый метод может ответить на вопрос, адресованный именно этому методу. Вопрос должен задать врач, у которого этот вопрос возник. Если что-то беспокоит вас - поговорите с доктором, не назначайте себе исследований самостоятельно - жалко и времени и денег.

Нередко пациент говорит: «Давайте снимем кардиограмму, что-то у меня иногда сердце колет». Он думает, что если кардиограмма в порядке, то и проблем нет. Ошибочное и иногда опасное мнение! Даже при тяжелой стенокардии ЭКГ, снятая вне болевого приступа, может быть абсолютно нормальной. А успокоенный пациент не обследуется дальше, не получает необходимого лечения.

А что лучше: ЭКГ или ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (ЭхоКГ)?

Частый вопрос. А ничего «не лучше»! Эти методы отвечают на разные вопросы и не заменяют друг друга. Например, при нарушениях сердечного ритма только ЭКГ поможет врачу понять, какая именно аритмия имеется. А ЭхоКГ только покажет неритмичность сердцебиения. Да и то не всегда.

При приступообразных (не постоянных) нарушениях ритма обычная кардиограмма может не дать информации, ведь она регистрируется меньше минуты. Для таких случаев придумали метод Холтеровского мониторирования.

Маленький кардиограф (чуть больше спичечного коробка) подключается к пациенту на сутки (иногда на трое суток), и пациент живет обычной своей жизнью: ходит, бегает, работает. Запись потом просматривается автоматически, и врач получает информацию о многих важных вещах, ускользающих от внимания обычной кардиограммы.

А ЭхоКГ? Незаменимый метод для диагностики пороков сердца, некоторых не частых, слава богу, но опасных заболеваний из группы кардиопатий, для оценки состояния сердечной мышцы и эффективности некоторых препаратов при лечении сердечной недостаточности. Но для диагностики стенокардии ЭхоКГ не применяется, этот метод не дает информации о коронарном кровотоке. Поэтому рекомендация врача: «У вас боли в груди (или нарушения ритма), давайте сделаем ЭХО» совершенно не обоснована.

Да и кардиограмма в покое, как говорилось выше, не даст однозначного диагноза. Для таких случаев используются так называемые СТРЕСС-ТЕСТЫ.

И кардиограмму, и ЭхоКГ можно сделать под нагрузкой, на велоэргометре или на беговой дорожке. Тут оба метода дают очень важную информацию: ЭКГ демонстрирует признаки ишемии, а ЭхоКГ - нарушение локальной сократимости сердца. Это уже серьезно! Дальше нас ждет КОРОНАРОГРАФИЯ.

Но не стоит так сразу пугаться!

Ведь это исследование делают во многих клиниках, занимает оно, как правило, не более 30 минут и вполне уже «на потоке». Как это делают? Через артерию на бедре или на руке к сердцу продвигают тонкий катетер. Затем в сосудистую систему сердца вводят контраст — раствор, который виден на рентгене. В этот момент снимают «рентгеновский фильм».

Сразу видно, какие именно сосуды сердца и в какой степени сужены атеросклеротическими бляшками, а именно эти сужения (стенозы) являются причиной стенокардии или инфаркта.

А зачем это знать?

Действительно, диагноз ишемической болезни сердца (ИБС), например стенокардии, уже установлен предыдущими исследованиями. Назначить лекарства доктор может и без коронарографии. Такое лечение по старинке, наверное, улучшит самочувствие и уменьшит боли в груди. Но болезнь-то остается! Рано или поздно наступят ухудшение или осложнения.

Ишемия? Стенокардия? Инфаркт? Гипер- и гипотония? Мио-, эндо- и перикардит? Пороки сердца? Сердечная недостаточность? Аневризмы? Аритмии? Тромбозы? Венозная недостаточность

В настоящее время распространение сердечно-сосудистых заболеваний приобрело характер эпидемии. Правильно поставленный диагноз и своевременное лечение могут спасти вам жизнь.

Поэтому здесь нет лишних сведений - только абсолютно понятная и жизненно важная информация:

Как проявляются различные сердечно-сосудистые заболевания;

Какие существуют группы и факторы риска;

Каких симптомов стоит опасаться;

Какие анализы и обследования необходимы;

Какие традиционные и нетрадиционные методы лечения наиболее эффективны;

Какие профилактические меры нужно принимать;

Как посредством правильного питания и физической активности вернуть здоровье сердцу и сосудам.

Диагностика в кардиологии в последние годы достигла значительных результатов. Это связано с развитием техники. Появилось множество современных методов исследования, которые позволяют выявлять на ранних стадиях и проводить эффективную профилактику и лечение. В этой главе речь пойдет не только о методах диагностики болезней сердца, используемых в районных поликлиниках, но и самых современных методах, применяемых в нашей стране и за рубежом для получения четкого представления о состоянии системы кровообращения и организма в целом.

Кардиологическое обследование включает в себя прежде всего осмотр . Он позволяет составить первое впечатление о состоянии больного. При осмотре можно выявить типичные признаки заболеваний сердца и сосудов. В первую очередь обращают внимание на выражение лица больного, положение его в кровати, цвет кожных покровов, наличие пульсации в области сердца и сосудов, набухание шейных вен, наличие отеков, одышки. Около 50 % информации, необходимой для постановки диагноза нарушения сердечной деятельности, получают на основе осмотра и оценки жалоб больного. Нет ничего удивительного, когда опытный врач ставит диагноз «с первого взгляда» на пациента.

После осмотра прибегают к обследованию слухом и осязанием. Определяют, существуют ли какие-нибудь изменения в звуковых явлениях при выстукивании тела, каковы границы органов и характер изменения их тканей. Такое выстукивание называется перкуссией . Перкуссия определяет величину, конфигурацию, положение сердца и сосудов. Наряду с этим с помощью фонендоскопа выслушивают звуковые явления во внутренних органах во время их движения и изучают их изменения - метод называется аускультацией . Оба метода играют важную роль в диагностике, при их помощи можно установить не только анатомический, но и функциональный диагноз заболевания. С помощью перкуссии и аускультации можно определить нарушение клапанного и мышечного аппарата сердца, нарушение ритма сердечной деятельности, наличие застоя в легких и жидкости в плевральной полости.

Несмотря на значение, придаваемое осмотру для постановки правильного диагноза, все же нельзя обойтись без других методов исследования. Самым распространенным методом диагностики в кардиологии является электрокардиография .

Электрокардиография - регистрация процессов возбуждения и восстановления сердечной мышцы. В 1903 году нидерландский электрофизиолог Б.Эйнтховен сконструировал прибор, позволяющий проводить электрокардиологические исследования. Он же придумал современное обозначение зубцов кардиограммы (рис. 6) и описал некоторые нарушения в работе сердца. В 1924 году ему присудили Нобелевскую премию по медицине и физиологии за изобретение электрокардиографа и расшифровку электрокардиограммы.

Рис. 6. Нормальная электрокардиограмма

Метод электрокардиографии и в XXI веке является одним из ведущих в диагностике заболеваний сердца. Принцип электрокардиографии основан на физических свойствах сердечной мышцы. Смена состояния возбуждения миокарда периодом его покоя сопровождается возникновением электрического тока. Участок сердечной мышцы, находящийся в состоянии сокращения, оказывается заряженным отрицательно по отношению к покоящемуся, заряженному положительно. Когда возбуждение в первом участке заканчивается и переходит к следующему, в первом происходят обратные изменения. Чувствительный гальванометр может уловить токи и запечатлеть их в виде кривой. На живом человеке нельзя регистрировать токи непосредственно от сердца, поэтому их отводят от различных точек поверхности тела с помощью специальных электродов.

Электрокардиография является очень ценным диагностическим методом исследования, поскольку на ЭКГ можно определить источник ритма, регулярность сердечных сокращений, их частоту. Также по величине зубцов и интервалов можно судить о проводимости электрического импульса в миокарде. Кроме того, ЭКГ является основным методом диагностики инфаркта миокарда, позволяет установить его локализацию, распространенность и стадию. Характер изменений в конечной части ЭКГ позволяет определить функциональное состояние сердечной мышцы и оценить процессы восстановления в миокарде, а по амплитуде зубцов судят о гипертрофии соответствующих отделов сердца, которая наблюдается при некоторых заболеваниях сердца и гипертонической болезни. Многие заболевания дают характерные изменения на ЭКГ. Опытный врач может на ее основании предположить, например, наличие патологии органов дыхания или язвенной болезни желудка.

Однако электрокардиография не может служить средством диагностики пороков и опухолей сердца. Изменения на ЭКГ при этих заболеваниях могут являться лишь косвенными признаками болезни. Также на ЭКГ не регистрируются шумы в сердце; она не дает представления о внутренних структурах сердца. Кроме того, ЭКГ покоя иногда может не выявить целого ряда заболеваний сердца.

Длительность записи ЭКГ в покое - около 20 секунд. Из-за кратковременности исследования можно не зафиксировать непостоянные аритмии и блокады сердца. Даже при наличии болезни ишемия может никак себя не проявить на ЭКГ. Для того чтобы расширить возможности электрокардиографии, прибегают к различным функциональным пробам с медикаментами и физической нагрузкой.

Из проб с медикаментами наиболее часто используют пробу с нитроглицерином для выявления скрытой коронарной недостаточности: чем более выражена положительная динамика после приема препарата, тем выше компенсаторные возможности нарушенного коронарного кровообращения.

Проба с анаприлином используется, когда нужно выяснить, связаны изменения на кардиограмме с гормональными или нервными нарушениями или это результат ишемии сердца. Отсутствие положительной динамики после приема анаприлина свидетельствует об ишемии.

Достижения современной компьютерной техники и систем связи позволяют использовать автоматизированные системы регистрации и расчета показателей ЭКГ и для дистанционной диагностики. Новая система дистанционной электрокардиографии представляет собой передающее устройство - аппарат для записи размером с обычный диктофон, которым можно пользоваться в машине «скорой помощи» и на дому у пациента. Для того чтобы передать запись кардиограммы, достаточно подсоединить передающее устройство к телефонному аппарату. Использование современных технологий в медицине распространено во всех развитых странах мира и органично дополняет традиционные методики диагностики и лечения. При необходимости длительной записи ЭКГ прибегают к суточному мониторированию электрокардиограммы по Холтеру в течение 24–48 часов.

Суточное мониторирование желательно сделать, если имеются:

Жалобы на сердцебиение или перебои в работе сердца при невозможности регистрации нарушений с помощью обычной кардиограммы;

Частые жалобы на боли в области сердца, особенно в ночное время, при отсутствии изменений на ЭКГ покоя и при пробе с физической нагрузкой;

Жалобы на приступы резкой слабости неизвестной этиологии, головокружения и обморочные состояния;

Подозрение на бессимптомно протекающие аритмии и безболевую ишемию;

Необходимость в оценке эффективности действия препаратов, выявлении их побочного действия или контроле работы искусственного водителя ритма.

Прибор для суточного мониторирования (рис. 7) представляет собой маленький электронный модуль размером чуть больше пачки сигарет, который закрепляется на поясе. С ним пациент может совершать практически все обычные действия.

Рис. ?. Прибор для суточной регистрации электрокардиограммы

Современные приборы записывают ЭКГ на специальную дискету или в электронную память. Во время мониторирования пациент ведет дневник, в котором отмечает свои действия и самочувствие. В случае появления симптомов заболевания пациент может сделать отметку в записи, нажав кнопку на приборе. Далее записанная ЭКГ анализируется с помощью специальной компьютерной программы, которая может автоматически диагностировать различные патологические изменения. Сопоставляя запись с дневником и отметками пациента, врач может получить ценную диагностическую информацию об изменениях на ЭКГ во время сна и привычной деятельности.

В последнее время в кардиологической практике применяются методики одновременного мониторирования ЭКГ и артериального давления. Полученная информация позволяет ответить на многие вопросы, имеющие клиническое значение. Например, диагностика ишемии миокарда и ее связь с частотой сердечных сокращений и давлением помогут правильно назначить лекарственные препараты и проконтролировать эффективность лечения.

Для выявления скрытых признаков ишемической проводят электрокардиографический тест с физической нагрузкой.

Пробу с дозированной нагрузкой проводят на специальном приспособлении типа велосипеда (велоэргометрия) или на движущейся с меняющейся скоростью беговой дорожке (тредмил-тест ).

Нагрузку рассчитывают индивидуально с учетом пола, возраста, роста, веса, а также характера заболевания. Начинают с минимальной нагрузки, постепенно увеличивая скорость и наклон дорожки или сопротивление велоэргометра. При этом регистрируют ЭКГ и давление пациента в период нагрузки и в фазу восстановления. Если при проведении пробы у больного появились изменения на ЭКГ, характерные для ишемии, она считается положительной; если изменения не произошло - отрицательной. Если проба прекращена по другим причинам (усталость, повышение артериального давления, появление аритмии), то она недостоверна для диагностики коронарной болезни.

Спироэргометрия - распространенный метод диагностики в Европе, обязательное исследование в каждой серьезной клинике, сейчас начинает понемногу внедряться и в нашей стране. «Спиро» означает дыхание, «эрго» - работа, «метрия» - измерение. Этот метод диагностики представляет собой комбинированное обследование функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем и их взаимосвязи, что значительно расширяет возможности велоэргометрии или тредмил-теста. При проведении спироэргометрии регистрируются не только ЭКГ и артериальное давление, но и концентрация кислорода и углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе. Пациент выполняет физическую нагрузку на беговой дорожке или велоэргометре. Одновременно надевается специальная маска. Воздух поступает и отводится по отдельным трубкам в прибор, который анализирует его состав.

С помощью таких показателей, как максимальное потребление кислорода при возрастающей физической нагрузке, анаэробный порог, кислородный пульс, можно определить уровень тренированности и переносимость физических нагрузок. Спироэргометрия позволяет исследовать вентиляцию, кровообращение и отдельно и в совокупности. В случае выявления патологии спироэргометрия дает ценную информацию о причинах нарушений, позволяет на ранних этапах выявить легочно-сердечное заболевание и сердечную недостаточность. Метод может помочь в определении стадии гипертонической болезни, наличия поражения органов-мишеней. Изучается реакция артериального давления и пульса, то есть выявляются индивидуальные особенности пациента, лабильность его сердечно-сосудистой системы. При обследовании пациентов внимание фокусируется на максимальном потреблении кислорода. Определение потребления кислорода важно для возможных медикаментозных назначений и рекомендаций по поводу образа жизни.

Существенное снижение данного показателя является одним из важных критериев оценки риска операционных осложнений. Занимающиеся спортом и фитнесом с помощью спироэргометрии могут получить рекомендации по плану и графику тренировок.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция предсердий . К числу современных методов, вошедших в повседневную клиническую практику, относится и чреспищеводная электрокардиостимуляция (рис. 8). Процедура выполняется в условиях стационара. Электрод через носовой ход (реже через рот) вводят в пищевод вблизи левого предсердия. Проводится электрическая стимуляция сердца через пищевод током минимальной силы в различных «провокационных» режимах.

Рис. 8. Чреспищеводная электрокардиостимуляция

Одновременно делается ЭКГ. Поскольку пищевод прилежит близко к предсердиям, такая ЭКГ дает более точную информацию.

Исследование проводится с целью:

Получения дополнительной информации при некоторых трудно определяемых нарушениях ритма, неясных обмороках;

Выявления ишемической реакции миокарда на тахикардию;

Осуществления целенаправленного подбора более эффективных антиаритмических препаратов. Достоинства метода - простота, высокая эффективность, отсутствие необходимости в наркозе.

Электрофизиологическое исследование сердца. Метод позволяет изучить электрическую систему внутренней поверхности сердца. Применяется тогда, когда нужно точно локализовать аномальные пути проведения или очаг повышенной патологической возбудимости в миокарде. Проводится в специально оборудованной операционной, снабженной рентгеновской установкой. Во время исследования через периферические сосуды в полость сердца вводятся тонкие электроды, позволяющие производить запись электрических потенциалов непосредственно из сердца. В процессе исследования врач может не только установить диагноз, но и определить участок сердца, являющийся причиной аритмии, с очень высокой точностью. После диагностики источника аритмии переходят к разрушающему воздействию на очаг с помощью радиоволн. Радиочастотная абляция - это уже лечебная манипуляция.

Фонокардиография - регистрация мелодии сердца. Здоровое и больное сердце «поют» по-разному. Звуки здорового сердца называют тонами, а больного - шумами. Запись сердечной «песни» производится с помощью микрофона, подключенного к регистрирующему устройству, и потом воспроизводится на бумаге или мониторе компьютера. Фонокардиография позволяет получить графическое изображение звуковой симптоматики (рис. 9) и более точно оценить интенсивность тонов и шумов сердца.

Рис. 9. Запись тонов сердца

Наиболее широко применяется в диагностике врожденных и приобретенных пороков, позволяя углубленно и объективно анализировать тоны и шумы, изучать их в динамике: в процессе формирования порока, до и после операции.

Эхокардиография - это исследование, при котором для диагностики используется ультразвук. Эхо-кардиографии в настоящее время отводится первостепенная роль в диагностике сердечных заболеваний в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности. Основным преимуществом эхокардиографии перед другими методами исследования в кардиологии является то, что мы можем видеть на экране практически все структуры сердца (рис. 10) в процессе их функционирования с возможностью исследования.

Рис. 10. Эхокардиограмма:

1 - левое предсердие; 2 - митральный клапан; 3 - левый желудочек; 4 - межжелудочковая перегородка; 5 - правый желудочек; 6 - трехстворчатый клапан; 7 - правое предсердие

Ручное устройство, которое называется датчиком, одновременно передает и принимает волны высокой частоты. Эти волны отражаются от структур сердца, создавая изображения и звуки, которые регистрируются для определения заболевания сердца.

Метод эхокардиографии позволяет выявить анатомическую характеристику клапанов сердца, направление и скорость тока крови в области клапанов во время различных фаз сердечного цикла - это важно для ранней диагностики пороков сердца. Также с помощью этого метода можно измерить полости сердца, толщину и сократимость стенок желудочков и перегородок; выявить зоны неподвижности миокарда (акинезии) или нарушенной подвижности (дискинезии), которые в сочетании с утончением или уплотнением стенки сердца и аорты будут свидетельствовать о наличии ишемической болезни сердца. Утолщение стенок или гипертрофия сердечной мышцы свидетельствуют о гипертонии. Эхокардиография является основным методом объективного подтверждения или исключения кардиомиопатии, опухолей сердца, перикардита, особенно при невозможности или недостоверности его рентгенодиагностики из-за малого количества жидкости; она позволяет увидеть наличие аневризмы (выбухание поврежденной стенки сердца) и пристеночных тромбов, осложняющих течение инфаркта миокарда. В настоящее время только одной ЭхоКГ достаточно, чтобы поставить диагноз врожденного или приобретенного порока сердца, предположить наличие ИБС, артериальной гипертензии и многих других заболеваний. Эхокардиограмма помогает определить, сколько крови сердце выталкивает в организм. Данный показатель называется фракцией выброса. Он дает возможность оценить сократительную функцию миокарда левого желудочка.

В ультразвуковой диагностике используют также методику, позволяющую исследовать особенности кровотока в полостях сердца и крупных сосудах - ультразвуковую доплерографию . Это безболезненный метод диагностики, не оказывающий побочного действия на организм человека и потому не имеющий противопоказаний. Ультразвуковая доплерография уже достаточно давно применяется для исследования циркуляции крови в сердце, артериальных и венозных сосудах головы, шеи, глаз, нижних и верхних конечностей. Цветное изображение дает возможность разграничить потоки крови, движущиеся в разных направлениях. Например, кровь, движущаяся к датчику, будет представлена на экране красным, а в противоположном направлении - синим цветом. Это движение имеет мозаичный вид с преобладанием зеленого цвета. Результатом исследования является заключение о равномерности тока крови в сосудах, характере его изменений из-за сужения или закупорки просвета сосуда, обусловленных наличием атеросклеротической бляшки, тромба или воспаления. Оцениваются компенсаторные возможности кровотока, наличие аномалий строения и хода сосудов - извитости, перегибов, аневризм; наличие и степень выраженности артериального спазма; вероятность сдавливания артерии извне рубцами, мышцами или позвонками. Важной составляющей исследования является оценка состояния венозного кровотока: нарушение оттока из полости черепа, проходимость глубоких вен нижних конечностей и состоятельность их клапанов.

Развитие кардиохирургии стимулирует использование и развитие новых методов исследования. В настоящее время для расширенной и уточненной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы применяется внутрисердечная и внутрисосудистая ультразвуковая диагностика. При внутрисердечной эхокардиографии через катетер специальный ультразвуковой датчик вводится непосредственно в сердце.

Одновременно проводится мониторинг ЭКГ, позволяющий судить о фазе сердечного цикла. Это позволяет получить запись четырехмерного ультразвукового изображения в течение всего исследования. Внутрисердечная эхокардиография помогает в оценке функции миокарда, клапанного аппарата сердца и магистральных сосудов, внутрисердечной гемодинамики во время операции и в послеоперационном периоде, что делает эту методику неотъемлемой частью как диагностики, так и лечения в кардиохирургии.

При необходимости может применяться внутрисосудистое исследование артерии с помощью ультразвука. При этом ультразвуковой датчик с помощью катетера вводится непосредственно в артерию. Данный метод используется в зарубежной кардиологической практике уже более 10 лет и дает наиболее точную визуальную информацию о состоянии артерии «изнутри». В отличие от ангиографии, при внутрисосудистом УЗИ не только получают изображение просвета артерии, но и оценивают структуру сосудистой стенки в различных участках, что дает возможность детально провести анализ атеросклеротической бляшки, выявить признаки ее нестабильности и наличие пристеночных тромботических масс. Данный метод помогает в сложных диагностических ситуациях, когда по данным коронарографии не удается ответить на все вопросы, касающиеся коронарного кровотока. Методика используется кардиохирургами и сосудистыми хирургами, так как позволяет оценить состояние оперированного сегмента артерии и определить эффективность выполненной операции после установки, к примеру, коронарного стента или выполнения пластики артерии.

Рентгенограмма сердца является общедоступным методом. Она позволяет судить о форме, положении, характере пульсации сердца и сосудов.

Особую ценность метод имеет в диагностике врожденных пороков крупных сосудов, врожденных и приобретенных пороков сердца. Обычная обзорная рентгенограмма органов грудной клетки дает уникальную возможность диагностировать как патологию легких, так и заболевания сердечно-сосудистой системы и обусловленные ими нарушения легочной гемодинамики. Несмотря на внедрение новых методов диагностики, таких как компьютерная рентгеновская томография и магнитно-резонансная томография , традиционная рентгенология используется в разном объеме почти в каждом случае.

Сцинтиграфия - метод исследования, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путем определения испускаемого ими излучения. Сцинтиграфия миокарда является ведущим методом диагностики ИБС во всем мире. Ежегодное количество пациентов в Европе и США превышает 10 миллионов человек. К сожалению, в Украине и России ситуация с радионуклидной диагностикой обстоит значительно хуже. Если в США и Европе около половины сцинтиграфий проводится в поликлиниках, то в СНГ сцинтиграфия - удел крупных медицинских центров.

При проведении сцинтиграфии сердца пациенту вводят в кровь радиоактивный препарат, который накапливается именно в сердечной мышце. Соединения подбираются таким образом, чтобы их поведение в организме человека не отличалось от поведения естественных веществ, а значит, отличие будет только в возможности давать излучение и «выдавать» свое местонахождение. Специальные сканеры улавливают количество и динамику накопления радиоактивных веществ в сердце и выводят на монитор в виде изображения. Приблизительное время проведения исследования составляет 2–3 часа.

Сцинтиграфия обладает широкими возможностями в диагностике заболеваний сердца. Метод может быть использован для выявления преходящей ишемии миокарда, обусловленной поражением коронарных артерий атеросклеротическими бляшками, для определения анатомических, функциональных и биохимических изменений в организме и параметров сердечной деятельности.

Ангиография - рентгенологическое исследование кровеносных сосудов после введения в них контрастных веществ. Ангиография позволяет изучать анатомические особенности сосудов, их функциональное состояние, скорость кровотока, пути обводного кровообращения. Методом ангиографии исследуют аорту, почечную артерию, артерии головного мозга и нижних конечностей, крупные вены. С помощью этого метода также изучают состояние сосудов, питающих сердце.

Коронарная ангиография (коронарография) - лучший способ выявить ИБС. Цель диагностической коронарной ангиографии - изучение состояния сосудов, питающих сердце. Проводится под местным обезболиванием. Тонкая трубочка вводится в артерию бедра или плеча. Через эту трубочку вводится катетер и продвигается к сердцу. Затем вводится контрастное вещество. Смешиваясь с кровью, контрастное вещество делает видимым не только распространение крови по сосудам, но и внутренний контур самих коронарных сосудов (рис. 11). Выполняются рентгеновские снимки и видеозапись заполнения сосудов контрастным веществом. Коронарная ангиография длится 10 минут, эта процедура совершенно безболезненна.

Рис. 11. Изображение коронарных артерий, полученное в результате коронарной ангиографии

Полученное изображение позволяет достоверно определить наличие изменений в артериях сердца (атеросклеротических бляшек, сужений - стенозов, закупорок - окклюзий), а также оценить возможность их лечения и восстановления просвета сосудов с помощью операции.

Имеются следующие показания для проведения коронарографии:

Высокий риск осложнений ишемической болезни сердца по данным клинического и инструментального обследования, в том числе при бессимптомном течении;

Неэффективность медикаментозного лечения стенокардии напряжения; постинфарктная стенокардия, особенно на фоне гипотонии и отека легких;

Инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, после кардиогенного шока или фибрилляции желудочков;

Боли в сердце неизвестного происхождения, вызывающие беспокойство и заставляющие пациента часто обращаться к врачу (ситуация требует исключить ИБС);

Предстоящая обширная операция, особенно на сердце.

Коронарографию называют золотым стандартом в кардиологии. Обследование дает кардиологу возможность точно определить наличие и степень поражения коронарных артерий, а также определиться с дальнейшей тактикой - требуется пациенту хирургическое вмешательство или лечение медикаментами.

Компьютерная томография - это метод исследования, который сейчас быстро развивается и считается высокоэффективным. В 1979 году А. Кормаку и Г. Хаунсфилду, родоначальникам метода, была присуждена Нобелевская премия по медицине и физиологии. Первые томографы были предназначены только для исследования головного мозга. Однако быстрое развитие компьютерной техники позволило уже к 1976 году создать томограф для исследования тела.

Во время исследования, обычно продолжающегося около 10 минут, через тело пациента проходят рентгеновские лучи, доза которых довольно низкая благодаря возможностям современных аппаратов. Пучок рентгеновских лучей затем улавливается специальными детекторами и преобразуется в электрические сигналы, которые подвергаются компьютерной обработке. Многочисленные рентгеновские снимки, которые делаются с помощью компьютера, позволяют различить все детали сердца и дают информацию о состоянии коронарных и крупных сосудов, включая аорту, легочные вены и артерии, особенно при «усиленной компьютерной томографии» с применением контрастного вещества.

В кардиологии при проведении компьютерной томографии иногда используют синхронизаторы, которые позволяют делать снимки в определенную фазу работы сердца. Это позволяет оценить размеры предсердий и желудочков, а также состояние миокарда, перикарда и клапанов сердца.

Абсолютных противопоказаний к компьютерной томографии нет. Однако существуют значительные ограничения показаний для исследования детей и беременных. При беременности компьютерная томография производится только по жизненным показаниям из-за потенциального риска для ребенка.

Магнитно-резонансная томография - это метод исследования, позволяющий получить изображение сосудов без применения рентгеновского излучения. Применяется для диагностики аневризм, сужения сосудов, повреждений сосудистой стенки. МРТ-исследование сосудов проводят с введением контрастного средства через вену.

Этот метод заключается в том, что пациент помещается в специальную камеру и подвергается облучению радиоволнами в сильном магнитном поле. В это время высвобождается электромагнитная энергия, которая фиксируется и обрабатывается с помощью компьютера для получения изображения. Магнитное поле не оказывает вредного влияния на ткани человека. Эта процедура безболезненна. Исследование длится около 30 минут.

Некоторые проблемы могут возникать у пациентов с клаустрофобией: необходимость пребывания в замкнутом пространстве может ухудшить их самочувствие. При наличии у больного искусственного водителя ритма, имплантированного слухового аппарата, металлического протеза или металлических фрагментов в сосудах этот вид диагностики противопоказан. В таких случаях назначают проведение компьютерной томографии.

Позитронно-эмиссионная томография - это новейший диагностический метод ядерной медицины, основанный на применении радиоизотопов. Главное преимущество позитронно-эмиссионной томографии - возможность не только получать изображения внутренних органов, но и оценивать их функцию и метаболизм, таким образом, выявлять болезнь на самом раннем этапе, еще до проявления клинических симптомов.

Возможность с помощью специального сканера отслеживать распределение в организме биологически активных соединений позволяет строить трехмерную реконструкцию функциональных процессов, происходящих в организме.

В отличие от компьютерной и магнитно-резонанс-ной, этот метод томографии применяется не только для изучения анатомических особенностей тканей и органов, но и для диагностики их функциональной активности. Его также называют функциональной томографией. Теоретически с помощью позитронно-эмиссионной томографии можно исследовать любой функциональный процесс, происходящий в организме.

Функциональная диагностика

Функциональная диагностика в кардиологии

Суточное мониторирование АД

Суточное мониторирование АД

Показания к проведению суточного мониторирования АД

Типы суточных кривых в зависимости от величины суточного индекса (СИ) АД

Диппер

Нон-диппер

Найт-пикер

Овер-диппер

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Показания к проведению ХМ-ЭКГ

Ишемические изменения на ЭКГ при ХМ-ЭКГ

Суточное мониторирование АД и ЭКГ

Нагрузочные пробы

Показания к проведению проб с физической нагрузкой

Противопоказания (1)

Противопоказания (2)

Велоэргометрия (ВЭМ)

ВЭМ

Тредмил-тест

Тредмил-тест

Критерии прекращения пробы

Чрезпищеводная электрокардиостимуляция

Показания к проведению:

Противопоказания к проведению

Прекардиальное картирование

Прекардиальное картирование

Показания к проведению

Навигационное картирование

Коронароангиография

Коронароангиография

Коронароангиография

Показания к проведению КАГ

Магнитно-резонансная томография

Показания к проведения МРТ

МРТ миокарда

МРТ сосудов

Компьютерная томография сосудов

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

Сцинтиграфия миокарда

Показания

Сцинтиграфия миокарда

Биопсия миокарда

Показания к биопсии миокарда

Относительные противопоказания:

Процедура

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава РФ

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д. м.н., проф. __________________

Составитель:

к. м.н., асс.

Красноярск

1. Тема занятия: «Методы обследования в кардиологии. Курация больных».

2. Значение изучения темы: заболевания сердечно - сосудистой системы являются наиболее распространенной группой болезней и занимают первое место среди причин смертности населения. Эффективность мер профилактики и лечения данных заболеваний зависит, в первую очередь, от своевременной и точной диагностики. Несомненно, что тщательно собранный анамнез и физикальное обследование больного является важнейшей составляющей при постановке точного диагноза. В современной кардиологии используются различные функциональные методы исследования, одни из которых используются в качестве скрининга, другие для уточнения диагноза и оценке эффективности выбранного метода лечения. Врач должен ориентироваться в возможностях каждого метода, правильно оценивать результаты исследования, уметь отобрать наиболее информативные методы с целью оптимизации диагностики и лечения.

3. Цели занятия:

Обучающийся должен знать: современные функциональные методы обследования в кардиологии, показания и противопоказания для проведения велоэргометрии, критерии диагностики ишемии; знать показания и противопоказания для проведения ЧПСП; знать показания и противопоказания к проведению коронарографии; знать показания к проведению СМАД; знать основные параметры, определяемые при ЭхоКГ; знать рентгенологическую картину тени сердца, основные дуги.

уметь: собрать жалобы и анамнез, провести физикальное обследование кардиологического больного; уметь записать ЭКГ; уметь оценить результаты велоэргометрической пробы; уметь интерпретировать результаты СМАД, холтеровского мониторирования ЭКГ, результаты медикаментозных проб;

иметь представление о фонокардиографии, сцинтиграфии, стресс-Эхокардиографии, регистрации поздних потенциалов желудочков, внутрисердечном ЭФИ.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

Курация больных (120 минут)

Работа в кабинете ЭКГ (30 минут)

Знакомство с работой отделения функциональной диагностики (30 минут)

4.2. Исходный контроль знаний (тесты)

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Разбор курируемых больных

Заслушивание рефератов

4.4. Итоговый контроль знаний:

Решение ситуационных задач;

Подведение итогов.

5. Основные понятия и положения темы

Первым этапом обследования больного является выяснение жалоб и сбор анамнеза. Например, при оценке болевого (кардиалгического) синдрома необходимо уточнить характер, локализацию болей, иррадиацию, продолжительность, связь с физической нагрузкой, дыханием, эффект от нитратов или других препаратов. Необходимо проследить хронологическую последовательность проявлений болезни. Оценить характер течения болезни, эффективность проводимого лечения. Выяснить наследственный анамнез, выявить факторы риска развития сердечно - сосудистых заболеваний. Объективное обследование больного.

1) При общем осмотре обращается внимание на состояние больного, его положение, наличие или отсутствие цианоза, бледности, отеков. Признаки дисплазии соединительной ткани. Тип ожирения. Признаки раннего старения (морщины на лице, седина), извитость и пульсация височных артерий, ксантомы и ксантелазмы - признаки атеросклероза . Осмотр шеи (увеличение щитовидной железы), «пляска каротид»(признак недостаточности аортального клапана), набухание шейных вен - признак выраженной правожелудочковой недостаточности. Осмотр кистей рук («ревматоидная кисть», «барабанные палочки»).

2) Пальпация пульса - оценить наполнение, напряжение, форму пульсовой волны, наличие или отсутствие аритмий и ее характер, частоту, свойства артериальной стенки. Необходимо проводить пальпацию не только лучевой, но и сонных, бедренных и других артерий, определить пульсацию аорты за рукояткой грудины, брюшного отдела аорты справа от пупка.

3) пальпация прекардиальной области: оценить локализацию, амплитуду, продолжительность и направление верхушечного толчка. Гипертрофия левого желудочка проявляется увеличением амплитуды и продолжительности толчка левого желудочка. При увеличении объемной нагрузки на ЛЖ; например, при недостаточности клапана аорты, верхушечный толчок может смещаться латерально и книзу в шестое или седьмое межреберье. Патологическая прекардильная пульсация: пальпаторно определяется также феномен сердечного дрожания «кошачье мурлыканье» (низкочастотные вибрации, сочетающиеся с шумами сердца). Диастолическое урчанье - при стенозе левого а-в отверстия, систолическое - при митральной регургитации.

4) Аускультация сердца - оценить тоны сердца (громкость, расщепление) систолические щелчки и клики. Определить наличие шумов, их интенсивность, связь с фазами сердечного цикла. Влияние физиологических и фармакологических проб на громкость шумов и тонов сердца. Шум трения перикарда - состоит из пресистолическоо, систолического и раннего диастолического компонентов, имеющих царапающее звучание. Лучше выслушивается в вертикальном положении, нагнувшись вперед. Шум усиливается на вдохе.

С общими подходами по сбору жалоб, выяснению анамнеза, навыками физикального обследования (I этап) достаточно подробно знакомит курс пропедевтики.

Функциональные методы обследования в кардиологии

Суточное (амбулаторное) мониторирование АД (СМАД) представляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции: определить суточную вариабельность АД, ночные гипотензии и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов. Результаты СМАД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.

Выраженные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

Подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском ССЗ;

Симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;

АГ, резистентная к медикаментозному лечению;

АГ на рабочем месте.

Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалом в 15 минут в дневные часы и 30 минут в ночные. Отсутствие ночного снижения АД или чрезмерное его снижение должны привлечь внимание врача, т. к. такие состояния увеличивают риск поражения органов-мишеней.

Критериями оценки показателей АД при суточном мониторировании АД является.

1. Определение средних показателей АД за период исследования. Критериями нормы будут являться Среднее АД за сутки менее 130/80 мм, день менее 135/85 мм, ночь менее 120/70 мм.

2. Оценка эпизодов максимального повышения АД.

3. Оценка суточного профиля (суточного индекса) показателей систолического и диастолического АД. Определяется как отношение разницы средних показателей АД в период активности и сна к средним показателям в период активности, выраженное в % ((САДд – САДн) · 100% / САДд).

4. Определение величины и скорости утреннего повышения АД.

В зависимости от суточного профиля АД всех больных с артериальной гипертонией подразделяют на 4 класса .

1. “Dipper” – суточный индекс в пределах 10-20% (22%).

2. “Non dipper” – суточный индекс менее 10%.

3. “Night peaker” – суточный индекс менее 0.

4. “Over dipper” – суточный индекс более 20%.

Принято считать, что пациенты относящиеся к категории “Non dipper” имеют повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов мишеней. Пациенты у которых в ночные часы средние показатели АД превышают показатели в часы бодрствования (“Night peaker”) сопряжены с высоким риском развития сердечной недостаточности и развития нефропатии. Считается, что суточный индекс менее 0 характерен для пациентов с симптоматической артериальной гипертензией. Пациенты с избыточным снижением АД в ночные часы (“Over dipper”) имеют повышенный риск развития ишемического инсульта в ночные и утренние часы.

Электрокардиография.

ЭКГ представляет собой графическое описание электрической активности сердца, зарегистрированной на поверхности тела с помощью электродов, помещенных в различных точках, что позволяет оценить пространственное распределение этой активности. (Подробно методика и интерпретация ЭГК представлены в соответствующих методических рекомендациях).

ЭКГ остается незаменимым методом в плане диагностики нарушений ритма и проводимости. С помощью ЭКГ оценивают ритм (синусовый, эктопический, из нижележащих центров автоматизма), частоту ритма. Для более четкой визуализации зубца Р используют регистрацию пищеводного отведения ЭКГ. Выявляют нарушения ритма и проводимости (экстрасистолию, тахикардию, блокады), нарушения процессов реполяризации. ЭКГ также традиционно используется для диагностики гипертрофий камер сердца. Однако, на величину зубцов ЭКГ влияет не только масса миокарда, но и в очень большой степени такие факторы, как толщина грудной клетки, наличие или отсутствие эмфиземы легких, ожирение, положение сердца в грудной клетке, кроме того, векторы возбуждения правого и левого желудочков направлены в противоположные стороны и взаимно нивелируют друг друга. Поэтому, ЭКГ играет вспомогательную роль в диагностике гипертрофий камер сердца и ее результаты должны интерпретироваться с учетом клинической картины заболевания и данных других методов исследования, прежде всего эхокардиографии. Значение же ЭКГ для диагностики инфаркта миокарда трудно переоценить. При диагностики острого инфаркта миокарда имеет значение ЭКГ-динамика.

65. Больные с тетрадой Фалло принимают вынужденное положение:

а) Ортопноэ.

б) Лежа на левом боку с приведенными к животу ногами.

в) На корточках.

г) Ни одного из перечисленных.

66. Усиленная пульсация сонных артерий характерна для:

б) Трикуспидальной недостаточности.

в) Митральной недостаточности.

г) Митрального стеноза.

67. Диффузный цианоз у больных с пороками сердца обусловлен:

а) Сбросом крови слева-направо.

б) Сбросом крови справа-налево.

в) Наличие цианоза не зависит от направления сброса крови.

68. После возникновения сброса крови справа-налево встречаются "барабанные палочки" и цианоз ног, но не рук, при следующем пороке сердца:

а) Незаращении артериального (Боталлова) протока.

б) Дефекте межпредсердной перегородки.

в) Дефекте межжелудочковой перегородки.

г) Тетраде Фалло.

69. Утолщение ахиллова сухожилия характерно для:

а) Семейной гипертриглицеридемии.

б) Комбинированной семейной гиперлипидемии.

в) Семейной гиперхолестеринемии.

г) Семейной дисбеталипопротеидемии.

70. Выраженная асимметрия АД на руках характерна для:

а) Синдрома Конна.

б) Дефекта межжелудочковой перегородки.

в) Триады Фалло.

г) Неспецифического аортоартериита.

71. Более низкие цифры АД на ногах, чем на руках характерны для:

а) Аортальной недостаточности.

б) Коарктации аорты.

в) Здоровых людей.

г) Больных с недостаточностью кровообращения.

72. Положительный венный пульс наблюдается при:

а) Аортальной недостаточности.

б) Стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

в) Трикуспидальной недостаточности.

73. Парадоксальный пульс может встречаться:

а) При тампонаде сердца.

б) При ожирении.

в) При хронических обструктивных зоболеваниях легких.

д) Ни при одном из них.

74. Выраженная систолическая пульсация печени характерна для:

а) Митрального стеноза.

в) Недостаточности трехстворчатого клапана.

г) Стеноза устья аорты.

75. Для диагностики стенокардии в эпидемиологических исследованиях используют:

а) Опросник Браунвальда.

б) Опросник Роуза.

в) Опросник Лауна.

г) Опросник Харриса.

д) Опросник Стьюдента.

76. Феномен парадоксального пульса заключается в:

а) Уменьшении наполнения пульса на вдохе.

б) Увеличении наполнения пульса на вдохе.

в) Уменьшении наполнения пульса на выдохе.

г) Увеличении наполнения пульса на выдохе.

77. Повышение систолического и понижение диастолического АД свойственно:

а) Аортальной недостаточности.

б) Незаращению артериального (Боталлова) протока.

в) Артериовенозным шунтам.

г) Всему перечисленному.

д) Ни одному из перечисленных.

78. В норме аортальный компонент II тона возникает:

а) Раньше легочного компонента.

б) Позже легочного компонента.

в) Одновременно с легочным компонентом.

г) На вдохе этот компонент возникает раньше, а на выдохе - позже легочного компонента.

79. "Пушечный" тон Стражеско описан при:

а) Резкой синусовой брадикардии.

б) Пролапсе митрального клапана.

в) Атриовентрикулярной блокаде.

г) Перикардите.

80. Третий тон сердца:

а) Всегда является патологическим.

б) Выслушивается в норме у детей.

в) Может выслушиваться при аортальном стенозе.

г) Выслушивается преимущественно при синусовой

тахикардии.

81. Функциональный систолический шум,выслушиваемый во втором межреберье слева,обусловлен:

а) Митральной регургитацией.

б) Трикуспидальной регургитацией.

в) Относительным сужением устья аорты.

г) Относительным сужением легочной артерии.

82. К ослаблению звучности I тона может привести:

а) Разрушение атриовентрикулярных клапанов.

б) Снижение сократительной функции левого желудочка.

в) Резкое ограничение подвижности створок

атриовентрикулярных клапанов.

г) Все перечисленное.

83. Двумерная эхокардиография позволяет:

а) Выявлять в ряде случаев стенозирование проксимальных

отделов левой и правой коронарных артерий при их

кальцинозе.

б) Выявлять стенозирование дистальных отделов коронарных

в) Эхолокация коронарных артерий невозможна.

84. Электрофизиологическое исследование показано:

а) Всем больным с пароксизмальными нарушениями

ритма сердца.

б) Всем больным с синдромом слабости синусового узла.

в) Больным с синкопальными состояниями неясного генеза.

г) Всем перечисленным группам больных.

85. Метод чреспищеводной стимуляции предсердий позволяет:

а) Провоцировать и купировать ускоренный ритм

АВ-содинения.

б) Провоцировать и купировать пароксизмы мерцания

предсердий.

в) Провоцировать и купировать пароксизмы трепетания предсердий.

г) Все ответы правильные.

86. Патологический III тон обусловлен:

а) Увеличением диастолического наполнения желудочков.

б) Уменьшением диастолического наполнения желудочков.

в) Изменением тонуса папиллярных мышц.

г) Увеличением постнагрузки на левый желудочек.

87. "Ритм перепела" при митральном стенозе обусловлен:

а) Расщеплением I тона.

б) Расщеплением II тона.

в) Наличием патологического III тона.

г) Наличием тона (щелчка) открытия митрального

д) Наличием диастолического шума.

88. Для митрального стеноза характерно:

а) Увеличение интервала Q-I тон и интервала II тон- щелчок открытия митрального клапана.

б) Укорочение интервала Q-I тон и интервала

в) Увеличение интервала Q-I тон и укорочение интервала

II тон-щелчок открытия митрального клапана.

г) Укорочение интервала Q-I тон и удлинение интервала

II тон-щелчок открытия митрального клапана.

89. Шум Грехема Стилла - это:

а) Диастолический шум относительной недостаточности

клапана легочной артерии.

б) Диастолический шум относительного стеноза митрального клапана.

в) Систолический шум при стенозе легочной артерии.

г) Пресистолический шум при митральном стенозе.

90. При пролапсе митрального клапана аускультативная симптоматика более выражена в:

б) Вертикальном положении.

в) Положении на левом боку.

г) Симптоматика не зависит от положения тела.

91. При идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе аускультативная симптоматика более выражена в:

а) Горизонтальном положении пациента.

б) Положении на левом боку.

в) Вертикальном положении.

г) Аускультативные проявления не зависят от положения тела.

92. Наличие систолического щелчка и позднего систолического шума наблюдается при:

а) Отрыве хорд митрального клапана.

б) Кальцинозе митрального клапана.

в) Пролапсе аортального клапана.

г) Пролапсе митрального клапана.

93. Усиление шума над мечевидным отростком на вдохе (симптом Корвалло) характерно для:

а) Митрального стеноза.

б) Митральной недостаточности.

в) Аортального стеноза.

д) Правильного ответа нет.

94. Усиление шума над мечевидным отростком на вдохе симптом Корвалло характерно для:

а) Митрального стеноза.

б) Митральной недостаточности.

в) Стеноза легочной артерии.

г) Трикуспидальной недостаточности.

д) Правильного ответа нет.

95. Поликардиография по Блюмбергу (фазовый анализ систолы левого желудочка) предусматривает регистрацию:

а) ЭКГ,ФКГ и каротидной сфигмограммы.

б) ЭКГ,ФКГ и кривой венного пульса.

в) ЭКГ,ФКГ и апекскардиограммы.

г) Векторкардиограммы, ФКГ и апекскардиограммы.

96. Метод векторкардиографии имеет наибольшую ценность при:

а) Анализе нарушений ритма сердца.

б) Анализе нарушений АВ-проводимости.

в) Выявлении преходящей ишемии миокарда.

г) Диагностике инфаркта миокарда.

97. Выявление линий Керли при рентгенографии грудной клетки свидетельствует о:

а) Гипертензии в системе легочной артерии.

б) Гиповолемии малого круга кровообращения.

в) Воспалительных изменениях в легких.

г) Венозном застое в малом круге кровообращения.

98. В передней прямой проекции при рентгенографии грудной клетки вторая дуга по левому контору образована:

а) Ушком левого предсердия.

б) Дугой аорты.

в) Нисходящей аортой.

г) Легочной артерией.

д) Левым желудочком.

99. Конечнодиастолическое давление в левом желудочке соответствует:

а) Давлению заклинивания легочных капилляров.

б) Уровню центрального венозного давления.

в) Диастолическому давлению в аорте.

г) Систолическому давлению в стволе легочной артерии.

100. При радионуклидной вентрикулографии можно определить:

а) Ударный объем левого желудочка.

б) Минутный объем левого желудочка.

в) Сердечный индекс.

г) Фракцию выброса желудочков.

д) Все перечисленное.

101. Метод pадионуклидной вентpикулогpафии позволяет

оценивать:

а) Только глобальную функцию левого желудочка.

б) Только pегионаpную сокpатимость левого

желудочка.

в) И то, и другое.

г) Ни то, и ни дpугое.

102. Наиболее информативным для визуализации очага некроза в миокарде является:

а) Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201.

б) Сцинтиграфия миокарда с технецием-99м - пирофосфатом.

в) Радионуклидная вентрикулография.

г) Ни одно из перечисленных.

д) Все перечисленное.

103. Накопление технеция-99м-пирофосфата в миокарде может наблюдаться при:

а) Аневризме левого желудочка.

б) "Нестабильной" стенокардии.

в) Кардиомиопатиях.

д) Ни при одном из перечисленных.

104. В костную ткань активно включается:

а) Таллий-201.

б) Технеций-99м-пирофосфат.

в) Радиоактивные микросферы альбумин.

г) Ксенон-133.

105. Таллий-201 активно включается в:

а) Рубцовую ткань.

б) Ишемизированный миокард.

в) Здоровый миокард.

г) Некротизированную ткань.

д) Костную ткань.

106. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 в условиях дозированной физической нагрузки по сравнению с классическим ЭКГ-тестом с физической нагрузкой характеризуется:

а) Более высокой чувствительностью, но меньшей специфичностью.

б) Более низкой чувствительностью, но большей специфичностью.

в) Более высокой чувствительностью и специфичностью.

г) Более низкой чувствительностью и специфичностью.

107. Для оценки сократительной функции левого желудочка методом термодилюции:

а) Необходима катетеризация левого желудочка.

б) Необходима катетеризация левого желудочка и левого предсердия.

в) Достаточно катетеризации легочной артерии.

г) Необходима катетеризация обоих желудочков.

108. При селективной коронароангиографии введение контрастного вещества производится в:

а) Кубитальную вену.

б) Устье аорты.

в) Устье аорты и ствол левой коронарной артерии.

г) Раздельно в устье правой и левой коронарных артерий.

109. При определении сердечного выброса прямым методом Фика:

а) Достаточно получить венозные пробы крови.

б) Следует получить пробы артериальной крови.

в) Необходимы заборы крови из вены и артерии.

г) Необходимо получить пробы крови из правого желудочка.

110. Появление ложноположительных результатов теста с дозированной физической нагрузкой возможно:

а) При гипокалиемии.

б) На фоне приема гликозидов.

в) При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.

г) При пролапсе митрального клапана.

д) При всем перечисленном.

111. Специфичность теста с дозированной физической нагрузкой в диагностике ИБС является наиболее высокой у:

а) Женщин.

б) Молодых мужчин.

в) Мужчин пожилого и среднего возраста.

г) Правильного ответа нет.

д) Существенной разницы не выявляется.

112. Наиболее информативным отведением ЭКГ при проведении проб с дозированной физической нагрузкой с целью диагностики ИБС является:

113. Принцип диагностики ИБС с помощью метода радионуклидной вентрикулографии в условиях дозированной физической нагрузки основывается на:

а) Избыточном накоплении радиоизотопа в зонах ишемии.

б) Снижении накопления радиоизотопа в зонах ишемии.

в) Выявлении снижения сократимости миокарда при ишемии.

г) Выявлении повышения сократимости миокарда при ишемии.

114. Ложноотрицательные результаты теста с дозированной физической нагрузкой могут быть обусловлены:

а) Синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.

б) Гипокалиемией.

в) Пролапсом митрального клапана.

г) Всем перечисленным.

д) Ничем из перечисленного.

115. При проведении проб с дозированной физической нагрузкой расчетная величина частоты сердечных сокращений, соответ-ствующая субмаксимальному уровню нагрузки:

а) Увеличивается с возрастом пациента.

б) Уменьшается с возрастом пациента.

в) Не зависит от возраста пациента.

116. Наиболее высокой чувствительностью при диагностике ИБС обладает:

а) Холодовая проба.

б) Дипиридамоловая проба.

в) Проба с нагрузкой на велоэргометре.

г) Проба со статической физической нагрузкой.

117. Не является противопоказанием для проведения теста с физической нагрузкой:

а) Эпилепсия.

б) Синдром слабости синусового узла.

в) АВ-блокада II-III степени.

г) Стеноз устья аорты.

118. Тест с физической нагрузкой должен быть немедленно прекращен при:

а) Появлении дискомфорта в грудной клетке.

б) Повышении систолического АД до 180 мм рт. ст.

в) Возникновении редкой монотопной желудочковой экстрасистолии.

119. При проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции ритм навязывается:

а) Правому предсердию.

б) Левому предсердию.

в) Правому желудочку.

г) Левому желудочку.

120. Методика чреспищеводной электрокардиостимуляции, как правило, не позволяет:

а) Оценить функцию синусового узла.

б) Оценить функцию АВ-узла.

в) Провоцировать суправентрикулярные пароксизмальные

нарушения ритма.

г) Пpовоциpовать желудочковые паpоксизмальные нарушения pитма.

121. Методика чреспищеводной электрокардиостимуляции позволяет оценить функцию синусового узла с помощью определения:

а) Времени восстановления функции синусового узла.

б) Корригированного времени восстановления функции синусового узла.

в) Времени синоатриального проведения.

г) Всех перечисленных параметров.

д) Ни одного из перечисленных.

122. Использование чреспищеводной электростимуляции сердца для диагностики ИБС целесообразно при:

а) Высокой артериальной гипертонии.

б) Перемежающейся хромоте.

в) Тромбофлебите нижних конечностей.

г) Всем перечисленном.

д) Правильного ответа нет.

123. Наиболее чувствительным методом и диагностики стенокардии напряжения является:

а) 24-часовой мониторинг ЭКГ.

б) Проба с дозированной физической нагрузкой.

в) Фармакологические пробы.

г) Холодовая проба.

124. Ультразвуковые колебания хорошо проводятся через:

а) Воздухоносные полости.

б) Костную ткань.

в) Жидкие среды.

г) Жировую ткань.

125. Наиболее информативным методом при выявлении выпота в перикард является:

а) Рентгеновский.

б) Фонокардиография.

г) Физикальное исследование.

д) Эхокардиография.

126. Для определения величины сердечного выброса методом эхокардиографии основное значение имеет определение:

а) Передне-заднего размера полости левого желудочка.

б) Продольного размера левого желудочка.

в) Экскурсии аорты.

г) Размеров предсердий.

127. При эхокардиографическом исследовании у здорового человека наиболее трудно лоцировать:

а) Митральный клапан.

б) Трикуспидальный клапан.

в) Аортальный клапан.

г) Клапан легочной артерии.

128. Для выявления гипертензии малого круга кровообращения методом эхокардиографии наиболее важное значение имеет определение особенностей движения:

а) Митрального клапана.

б) Трикуспидального клапана.

в) Клапана легочной артерии.

г) Аортального клапана.

129. Характерным эхокардиографическим признаком обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии является:

а) Однонаправленное диастолическое движение створоки митрального клапана.

б) Систолическое смещение вперед передней створки

митрального клапана.

в) Диастолическое "дрожание" передней митральной створк.

г) Касание межжелудочковой перегородки передней митральной створкой в диастолу.

130. Однонаправленное диастолическое движение створок митрально-го клапана, выявляемое методом эхокардиографии, характерно для:

а) Пролапса митрального клапана.

б) Миксомы левого предсердия.

г) Митрального стеноза.

131. Ультразвуковое исследование затруднено при:

а) Кифосколиозе.

б) Эмфиземе легких.

в) У лиц гиперстенической конституции.

г) Все ответы правильны.

д) Ни при одном из перечисленных состояний.

132. Диастолическое мелкоамплитудное (высокочастотное) дрожание передней створки митрального клапана характерно для:

а) Аортального стеноза.

б) Митрального стеноза.

в) Аортальной недостаточности.

г) Митральной недостаточности.

д) Пролапса митрального клапана.

133. Наиболее информативным методом выявления недостаточности митрального клапана является:

б) Рентгеновское обследование.

в) Допплеркардиография.

г) Фонокардиография.

134. В качестве ультразвуковых контрастов можно использовать:

а) Физиологический раствор.

б) Аутокровь.

в) 5% раствор глюкозы.

г) Все перечисленное.

135. Феномен предсердно-желудочковой диссоциации можно выявить:

а) Электрокардиографией.

б) Регистрацией внутрисердечной электрограммы.

в) Методом эхокардиографии.

г) Всеми перечисленными методами.

136. Снижение уровня калия в сыворотке крови может наблюдаться при:

а) Первичном альдостеронизме.

б) Вторичном альдостеронизме.

в) Применении диуретиков.

г) Всех вышеперечисленных состояниях.

137. Наиболее информативным методом диагностики реноваскулярной гипертонии является:

а) МР-томография.

б) Рентгеновская компьютерная томография.

в) Рентгеноконтрастная аортография.

г) Изотопная ренография.

138. Электрическая альтернация сердца характерна для:

а) Гипертрофической кардиомиопатии.

б) Застойной недостаточности кровообращения.

в) Острого инфаркта миокарда.

г) Массивного выпота в перикард.

139. Какие из перечисленных метаболитов катехоламинов определяю-тся в моче при диагностике феохромоцитомы:

а) Пировиноградная кислота.

б) Ванилилминдальная кислота.

в) Гамма-оксимасляная кислота.

г) Фенилпировиноградная кислота.

д) Все перечисленные.

а) Повышено.

б) Понижено.

в) Не изменено.

141. Какая активность ренина плазмы крови характерна для синдрома Конна:

а) Низкая.

б) Высокая.

в) Нормальная.

г) Закономерности не выявляется.

142. Наиболее информативным методом диагностики спонтанной стенокардии при не измененных коронарных артериях является:

а) Проба с дозированной физической нагрузкой.

б) Дипиридамоловая проба.

в) Чреспищеводная электрокардиостимуляция.

г) Эргоновиновая проба.

143. При синдроме Пиквика:

а) Повышено давление углекислого газа в крови.

б) Понижено давление кислорода в крови.

в) Имеет место и то,и другое.

г) Газовый состав крови не нарушен.

144. При небольшом объеме выпота в полость перикарда он наиболее часто локализуется в области:

а) Боковой поверхности левого желудочка.

б) Передней повехности правого желудочка.

в) Задней поверхности левого желудочка.

г) Верхушки сердца.

145. Для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка используется:

а) Эхокардиография.

б) Инвазивное исследование гемодинамики.

г) Все вышеперечисленное.

146. Проба с физической нагрузкой на тредмиле у больных ИБС:

а) Значительно более информативна,чем проба с нагрузкой на велоэргометре.

б) Значительно уступает по информативности пробе на велоэргометре.

в) Практически равноценна пробе на велоэргометре.

147. Более точно оценить функциональные возможности больного ИБС позволяет:

б) Чреспищеводная электрокардиостимуляция.

г) Перечисленные методы практически

равноценны.

148. 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ дает возмож-ность диагностировать:

а) Безболевую ишемию миокарда.

б) Нарушения ритма сердца.

в) И то,и другое.

г) Ни то,и ни другое.

149. При 24-часовом мониторировании ЭКГ наиболее достоверными признаками ишемии миокарда являются:

а) Депрессия сегмента ST.

б) Подъем сегмента ST.

в) Инверсия зубца T.

г) Все перечисленные.

д) Правильные ответы - 1 и 2.

150. При 24-часовом мониторировании ЭКГ у больных со стенокардией напряжения:

а) Чаще выявляются эпизоды депрессии сегмента ST.

б) Чаще выявляются эпизоды подъема сегмента ST.

в) Как правило, выявляются эпизоды депрессии и подъема сегмента ST в разное время суток.

151. Наименее чувствительным методом и диагностики ИБС является:

а) Проба с нагрузкой на велоэргометре.

б) Проба с нагрузкой на тредмиле.

в) 24-часовое мониторирование ЭКГ.

г) Чреспищеводная электрокардиостимуляция.

152. На диагностические возможности метода 24-часового мони-торирования ЭКГ у больных со стенокардией влияют следующие факторы:

а) Активность больного во время

исследования.

б) Прием лекарственных препаратов.

в) Толерантность к физической нагрузке.

г) Все перечисленное.

153. Наиболее точно оценить эффект антиангинальных препаратов у больных стенокардией напряжения позволяет:

а) Телекардиометрия.

б) Проба Мастера.

в) 24-часовое мониторирование ЭКГ.

г) Проба с нагрузкой на велоэргометре (метод парных

велоэргометрий).

154. Самый частый симптом при тромбоэмболии легочной артерии:

а) Боль в грудной клетке.

б) Кровохарканье.

в) Внезапная одышка.

г) Потеря сознания.

155. Наиболее специфические клинические признаки острой левожелу-дочковой недостаточности:

а) Ортопное.

б) Пароксизмальная одышка (сердечная астма).

в) Дыхание Чейн-Стокса.

г) Отеки на нижних конечностях.

д) Правильный ответ 1 и 2.

156. Характер пульсации вен шеи лучше всего оценивать по:

а) Пульсации наружной яремной вены справа.

б) Пульсации внутренней яремной вены справа.

в) Пульсации наружной яремной вены слева.

г) Пульсации внутренней яремной вены слева.

157. Самый ранний симптом отека легких:

а) Тахипное.

в) Потливость.

г) Кашель с жидкой мокротой.

158. Расширение сосудов легких в верхних отделах при рентгенологи-ческом исследовании отмечается, когда заклинивающее давление в легочной артерии превышает:

а) 10 мм.рт.ст.

б) 20 мм.рт.ст.

в) 30 мм.рт.ст.

г) 40 мм.рт.ст.

159. Вариабильность наполнения (напряжения) пульса у больных с высокой частотой сокращений сердца свойственна:

а) Желудочковой тахикардии.

б) Суправентрикулярной тахикардии.

в) Оба ответа правильные.

г) Правильного ответа нет.

160. Пик (максимум) верхушечного толчка совпадает в норме с:

а) Открытием аортального клапана.

б) Закрытием атриовентрикулярных клапанов.

в) II-тоном сердца.

г) Правильного ответа нет.

161. Двойной верхушечный толчок наиболее характерен для больных с:

а) Пролапсом митрального клапана.

в) Дилатационной кардиомиопатией.

г) Аортальной недостаточностью.

д) Митральной недостаточностью.

162. Венозное давление повышается при:

а) Сердечной недостаточности.

б) Заболеваниях перикарда.

в) Гиперволемии.

г) Сдавлении верхней полой вены.

д) Все ответы правильные.

163. Аномальное расщепление I тона с сохранением нормальной последовательности его компонентов может быть следствием:

а) Блокады левой ножки пучка Гиса.

б) Правожелудочковых экстрасистол.

в) Блокады правой ножки пучка Гиса.

г) Предвозбуждения левого желудочка.

д) Всего перечисленного.

164. Двухмерная эхокардиография имеет значение при выявлении:

а) Внутрисердечных тромбов.

б) Инфекционного эндокардита.

в) Аневризмы левого желудочка.

г) Инфаркта миокарда правого

желудочка.

д) Всего перечисленного.

165. Среднее давление в левом предсердии в норме не превышает:

а) 5 мм.рт.ст.

б) 10 мм.рт.ст.

в) 15 мм.рт.ст.

г) 20 мм.рт.ст.

166. Связь болевых ощущений с движениями туловищем, дыханием, глотанием характерна для:

а) Стенокардии.

б) Перикардита.

г) Всего перечисленного.

д) Правильного ответа нет.

167. Болевые ощущения, трудно отличимые от стенокардии, могут быть при:

а) Расслоении аорты.

б) Тромбоэмболии легочной артерии.

в) Остром панкреатите.

г) Всем перечисленном.

168. Иррадиация болевых ощущений в спину наиболее характерна для:

а) Стенокардии.

б) Инфаркта миокарда.

в) Расслоения аорты.

г) Всего перечисленного.

д) Правильно первый и второй ответ.

169. Мгновенное нарастание интенсивности болевых ощущений до максимума наиболее характерно для:

а) Стенокардии.

б) Инфаркта миокарда.

в) Расслоения аорты.

г) Острого перикардита.

д) Правильного ответа нет.

170. Усиление болевых ощущений в грудной клетке при движении, глубоком дыхании и кашле характерно для:

а) Перикардита.

б) Плеврита.

в) Остеохондроза шейно-грудного отдела.

г) Всего перечисленного.

д) Правильно только второй и третий ответы.

171. Внезапная одышка может наблюдаться при:

а) Тромбоэмболии легочной артерии.

б) Отеке легких.

в) Пневмотораксе.

г) Тампонаде сердца.

172. Термином "ортопное"называют:

а) Увеличение частоты дыхания.

б) Неспособность находиться в положении лежа

из-за одышки.

в) Возникновение одышки в положении сидя и облегчение

ее в положении лежа.

г) Приступы сердечной астмы.

д) Правильного ответа нет.

173. Постоянная одышка наблюдается при:

а) Левожелудочковой недостаточности.

б) Первичной легочной гипертензии.

в) Врожденных пороках со сбросом крови справа-налево.

г) Эмфиземе легких.

д) При всех перечисленных состояниях.

174. Приступы одышки, возникающие в положении сидя и облегчающи-еся в положении лежа, могут наблюдаться у больных с:

а) Митральным пороком сердца.

б) Миксомой левого предсердия.

в) Шаровидным тромбом в левом предсердии.

175. Возникновение приступов одышки только в покое (при отсутст-вии заметной одышки во время нагрузки) характерно для:

а) Сердечной недостаточности.

б) Заболеваний легких.

в) Нейроциркуляторной дистонии.

г) Всего перечисленного.

д) Правильного ответа нет.

176. Термином "сердечная астма" обозначают:

а) Возникновение одышки при нагрузке.

б) Возникновение одышки во время стенокардии.

в) Приступы пароксизмальной ночной одышки у больных

с левожелудочковой недостаточностью.

г) Все перечисленное.

д) Ничего из перечисленного.

177. Жалобы на сердцебиения могут предъявлять больные с:

а) Синусовой тахикардией.

б) Анемией.

в) Пароксизмальной тахиаритмией.

г) При всех перечисленных состояниях.

178. При сердечной недостаточности у больных без видимых отеков задержка жидкости может составлять:

б) 3 литра.

в) 5 литров.

г) 10 литров.

179. Преобладание отечности лица над выраженностью отеков ног нередко отмечается при:

а) Констриктивном перикардите.

б) Обструкции верхней полой вены.

в) Микседеме.

г) Всех перечисленных состояниях.

д) Правильного ответа нет.

180. Односторонние отеки ног характерны для больных с:

а) Сердечной недостаточностью.

б) Заболеваниями вен.

в) Поражением лимфатических сосудов.

г) Всех перечисленных состояниях.

181. Двусторонняя отечность голеней, не захватывающая стопы характерна для:

а) Сердечной недостаточности.

б) Болезней вен.

в) Ожирения.

182. Болезненность при пальпации характерна для отеков при:

а) Тромбофлебите.

б) Тромбозе глубоких вен.

в) Сердечной недостаточности.

г) Правильно первый и второй отвты.

183. Кардиальный цирроз печени чаще всего наблюдается у больных с:

б) Констриктивным перикардитом.

в) Гипертрофической кардиомиопатией.

г) Одинаково часто при всех перечисленных состояниях.

д) Правильно второй и третий ответы.

184. Наиболее вероятной причиной развития асцита у больного с умеренно выраженными отеками ног являются:

а) Дилатационная кардиомиопатия.

б) Констриктивный перикардит.

в) Цирроз печени.

г) Правильно второй и третий ответы.

д) С равной степенью вероятности может быть

все перечисленное.

185. Обмороки при физической нагрузке наиболее характерны для больных с:

а) Аортальным стенозом.

б) Митральным стенозом.

в) Аортальной недостаточностью.

г) Митральной недостаточностью.

186. Обмороки при физической нагрузке наиболее характерны для больных с:

а) Дилатационной кардиомиопатией.

б) Гипертрофической кардиомиопатией.

в) Митральным стенозом.

г) Одинаково часто встречаются при всех перечисленных состояниях.

187. Возникновение обмороков во время физической нагрузки характерно для больных с:

а) Аортальным стенозом.

б) Гипертрофической кардиомиопатией.

в) Первичной легочной гипертензией.

г) Всех перечисленных состояний.

д) Правильно первый и третий ответы.

188. Наименее вероятной причиной обмороков у лиц без признаков поражения сердца является:

а) Ортостатическая гипотония.

б) Вазодепрессорный обморок.

в) Желудочковая тахикардия.

189. Отсутствие предвестников (предобморочных реакций) характерно для:

а) Вазодепрессорного обморока.

б) Обмороков при функциональной ортостатической гипотонии.

в) Обмороков при аритмиях.

г) Всех перечисленных состояний.

д) Правильно первый и третий ответы.

190. В норме на фонокардиограмме аортальный компонент 2- го тона:

а) Совпадает с пульмональным компонентом.

б) Предшествует пульмональному компоненту.

в) Следует за пульмональным компонентом.

г) Может не регистрироваться.

191. На фонокардиограмме пульмональный компонент 2- го тона может предшествовать аортальному компоненту при:

а) Блокаде левой ножки пучка Гиса.

б) Перегрузке объемом левого желудочка.

в) Блокаде правой ножки.

г) Правильно первый и второй ответы.

192. Заметная пульсация внутренней яремной вены в положении сидя свидетельствует о:

а) Понижении центрального венозного давления.

б) Повышении центрального венозного давления.

в) Нормальном центральном венозном давлении.

193. Анакротический пульс на сонных артериях (пульс с медленным подъемом и уменьшенным объемом) характерен для:

а) Митрального стеноза.

б) Митральной недостаточности.

в) Аортального стеноза.

г) Аортальной недостаточности.

194. Пульсация сонных артерий увеличенной амплитуды характерна для:

а) Аортальной недостаточности.

б) Тиреотоксикоза.

в) Выраженной анемии.

г) Всего перечисленного.

д) Правильно первый и второй ответы.

195. В норме систолический градиент артериального давления между аортой и левым желудочком:

а) Составляет 20-30 мм.рт.ст.

б) Составляет 50-70 мм.рт.ст.

в) Составляет 100-120 мм.рт.ст.

г) Отсутствует.

196. Основным путем удовлетворения возросшей потребности миокарда в кислороде является:

а) Увеличение кровотока за счет расширения коронарных артерий.

б) Увеличение экстракции кислорода из коронарных артерий.

в) Правильно первый и второй ответы.

г) Правильного ответа нет.

197. Пародоксальный пульс чаще всего отмечается при:

а) Гипертонической болезни.

б) Сердечной недостаточности.

в) Тампонаде сердца.

г) Гиповолемическом шоке.

д) Гипертрофической кардиомиопатии.

198. Видимая пульсация в надгрудинной вырезке может быть признаком:

а) Аневризмы аорты.

б) Высокого расположения дуги аорты.

в) Коарктации аорты.

г) Всего перечисленного.

199. Систолическая пульсация печени и крупных вен бывает при:

а) Стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.

б) Недостаточности аортального канала.

в) Гипертрофической кардиомиопатии.

г) Недостаточности трехстворчатого клапана.

д) Правильного ответа нет.

200. Наличие систолического градиента артериального давления между аортой и левым желудочком характерно для:

а) Дилатационной кардиомиопатии.

б) Стеноза левого предсердножелудочкового отверстия.

в) Стеноза устья аорты.

г) Гипертонической болезни.

д) Правильного ответа нет.

201. Расщепление 2- го тона в норме отмечается:

а) Во время вдоха.

б) Во время выдоха.

в) В положении лежа.

г) Правильно первый и третий ответы.

д) Правильно второй и третий ответы.

202. Расщепление 2- го тона в норме можно услышать:

а) Только на верхушке.