Фибринолитическая система организма. Фибринолиз

Фибринолиз является физиологическим процессом, связанным с растворением образующихся в сосудах тромбов, в результате активации системы свертывания . Чтобы сохранить текучесть циркулирующей крови, и в то же время эффективно тормозить возникающие кровотечения, в организме должно существовать динамическое равновесие между двумя важнейшими процессами гемостаза, а именно между процессами свертывания крови и процессами фибринолиза (растворения тромба).

После повреждения стенки сосуда активируется система свертывания, в результате каскада многих реакций происходит превращение фибриногена в нерастворимый фибрин и образование сгустков крови, которые препятствуют кровотечению. Однако, после остановки кровотечения, возникающие сгустки крови должны быть растворены. Чтобы это произошло, активируется система фибринолиза и, прежде всего, её основной компонент - плазмин.

Активный плазмин образуется в результате преобразования плазминогена в ходе сложного каскада реакций. Плазмин является ферментом, который расщепляет фибрин, сгусток, а время, которое необходимо для этого процесса, называется временем фибринолиза . Для того, чтобы оценить время фибринолиза можно применить измерение времени лизиса сгустка эуглобулиновой фракции.

Способы определения и допустимое время фибринолиза

Для изучения времени лизиса эуглобулина, необходимо загрузить образец венозной крови, как правило, из локтевой вены. Человек, у которого будет проводиться исследование, должен быть натощак в момент забора материала для исследований. Кровь берется в пробирку, содержащую 3,8% цитрат натрия .

Полученная таким образом плазму подвергают воздействию низкого pH (ниже 4). Это приводит к осаждению эуглобулиновой фракции плазмы, то есть такой, которая лишена большинства ингибиторов плазминогена (то есть веществ, которые затормаживают плазмин и фибринолиз).

У получаемой фракции измеряется затем, в постоянных условиях температуры, время, необходимое для естественного лизиса эуглобулинового тромба, т.е. время фибринолиза . Правильное составляет от 100 до 300 минут. Это время зависит от количества в плазме фибриногена, плазмина и различных активаторов плазминогена (например, тканевый активатор плазминогена).

Интерпретация результатов определения времени фибринолиза

Время лизиса сгустка эуглобулина сокращается при таких заболеваниях, как, например:

• цирроз печени - причиной является нарушение синтеза белков системы свертывания, в том числе фибриногена;
• диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром ) - эффект потребления фибриногена в процессах коагуляции, хотя в случае ДВС-синдрома наибольшее значение в диагностике имеет определение продуктов деградации фибрина, а именно D-этоксихинона;
• рак предстательной железы;
• хирургические операции в легочной ткани с применением искусственного кровообращения;
• акушерские осложнения.

Увеличение времени фибринолиза происходит в случае заболеваний, которые приводят к нарушению естественных фибринолитических механизмов, например, атеросклероз сосудов .

Как видно, оценка времени фибринолиза является важным тестом в диагностике нарушений системы гемостаза.

Более 100 лет назад была описана интересная особенность крови - способность образовавшихся сгустков разжижаться. Свертывание и фибринолиз еще недавно рассматривались как независимые друг от друга процессы. Клиническое значение фибринолиза связывали главным образом с растворением уже явно выраженного тромба. Только после исследований Аструпа стало известно, что фибринолитический процесс непрерывно протекает во всей сосудистой системе и необходим для поддержания нормальных физиологических функций.

Как мы уже говорили, свертывание крови и фибринолиз находятся в точно сбалансированном соотношении между собой. Одновременно с латентным процессом отложения пленки фибрина на интиме артерий происходит и растворение этой пленки в результате такого же латентного фибринолиза. Поэтому в крови всегда существует некоторая фибринолитическая активность. Если она в результате каких-то патологических процессов повышается, возникает геморрагический диатез; если же она снижается, то это, согласно Аструпу , предрасполагает к склерозу и его последствиям.

В хронических случаях после нарушения микроциркуляции чаще всего образуются отложения холестерина и липидов. Если эта патологическая картина достигает заметного развития, говорят об атеросклерозе.

Фибринолиз имеет также значение для выделения секретов и инкретов. Он обеспечивает проходимость выводных протоков различных желез, например молочных, слезных или слюнных, дыхательных и мочевых путей и т. п. Фибрин, образующийся при воспалительной реакции, необходим для миграции гистиоцитов, а тем самым и для процесса регенерации. В таких случаях он выполняет свою роль за короткое время, после чего должен быть удален путем фибринолиза; равновесие сдвигается тогда в сторону лизиса.

Артериосклеротические изменения в сосудах, вплоть до капилляров, можно предотвратить или по крайней мере уменьшить, повысив эндогенный фибринолитический потенциал организма введением протеаз извне.

Если фибринолиз подавлен или уровень его ниже нормы, отмечается повышенная тенденция к образованию рубцов после повреждений, например при заживлении ран. В случае воспаления серозных оболочек - таких, как плевра или брюшина,- обычно образуются спайки, что можно предотвратить, усилив фибринолиз.

Хорошо известны также осложнения, вызываемые отложением больших количеств фибрина после плеврита, перикардита или менингита.

В отличие от этого образование абсцессов в легких вызывается противоположным процессом - его можно объяснить только внезапно начинающимся локальным фибринолизом.

Локальный фибринолиз играет также роль в физиологии менструаций: он приводит к своевременному растворению кровяных сгустков, которые могли бы помешать выделению крови.

Из всего сказанного мы видим, что центральное место в фибринолизе занимают плазмин и фибрин; перейдем поэтому к более детальному рассмотрению этих веществ.

Во время I фазы лизокиназы, поступая в кровь, приводят проактиватор плазминогена в активное состояние. Эта реакция осуществляется в результате отщепления от проактиватора ряда аминокислот.

II фаза – превращение плазминогена в плазмин за счет отщепления липидного ингибитора под действием активатора.

В ходе III фазы под влиянием плазмина происходит расщепление фибрина до полипептидов и аминокислот. Эти ферменты получили название продуктов деградации фибриногена / фибрина, они обладают выраженным антикоагулянтным действием. Они ингибируют тромбин и тормозят процесс образования протромбиназы, подавляют процесс полимеризации фибрина, адгезию и агрегацию тромбоцитов, усиливают действие брадикинина, гистамина, ангеотензина на сосудистую стенку, что способствует выбросу из эндотелия сосудов активаторов фибринолиза.

Различают два вида фибринолиза – ферментативный и неферментативный.

Ферментативный фибринолиз осуществляется при участии протеолитического фермента плазмина. Происходит расщепление фибрина до продуктов деградации.

Неферментативный фибринолиз осуществляется комплексными соединениями гепарина с тромбогенными белками, биогенными аминами, гормонами, совершаются конформационные изменения в молекуле фибрина-S.

Процесс фибринолиза идет по двум механизмам – внешнему и внутреннему.

По внешнему пути активация фибринолиза идет за счет лизокиназ тканей, тканевых активаторов плазминогена.

Во внутреннем пути активации принимают участие проактиваторы и активаторы фибринолиза, способные превращать проактиваторы в активаторы плазминогена или же действовать непосредственно на профермент и переводить его в плазмин.

Значительную роль в процессе растворения фибринового сгустка играют лейкоциты в силу своей фагоцитарной активности. Лейкоциты захватывают фибрин, лизируют его и выделяют в окружающую среду продукты его деградации.

Процесс фибринолиза рассматривается в тесной связи с процессом свертывания крови. Их взаимосвязи осуществляются на уровне общих путей активаций в реакции ферментного каскада, а также за счет нервно-гуморальных механизмов регуляции.

Факторы ускоряющие и замедляющие свертывание крови.

Факторы, ускоряющие процесс свертывания крови:

Разрушение форменных элементов крови и клеток тканей (увеличивается выход факторов, участвующих в свертывании крови):

Ионы кальция (участвуют во всех основных фазах свертывания крови);

Тромбин;

Витамин К (участвует в синтезе протромбина);

Тепло (свертывание крови является ферментативным процессом);

Адреналин.

Факторы, замедляющие свертывание крови

Устранение механических повреждений форменных элементов крови (парафинирование канюль и емкостей для взятия донорской крови);

Цитрат натрия (осаждает ионы кальция);

Гепарин;

Гирудин;

Понижение температуры;

Плазмин.

Противосвертывающие механизмы. В нормальных условиях кровь в сосудах всегда находится в жидком состоянии, хотя условия для образования внутрисосудистых тромбов существуют постоянно. Поддержание жидкого состояния крови обеспечивается по принципу саморегуляции с формированием соответствующий функциональной системы. Главными аппаратами реакций этой функциональной системы являются свертывающая я противосвертывающая системы. В настоящее время принято выделять две Противосвертывающие системы - первую и вторую.

Первая противосвертывающая система (ППС) осуществляет нейтрализацию тромбина в циркулирующей крови при условии его медленного образования и в небольших количествах. Нейтрализация тромбина осуществляется теми антикоагулянтами, которые постоянно находятся в крови и поэтому ППС функционирует постоянно. К таким веществам относятся:

Фибрин, который адсорбирует часть тромбина;

Антитромбины (известно 4 вида антитромбинов), они препятствуют превращению протромбина в тромбин;

Гепарин - блокирует фазу перехода протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин, а также тормозит первую фазу свертывания крови;

Продукты лизиса (разрушения фибрина), которые обладают антитромбиновой активностью, тормозят образование протромбиназы;

Клетки ретикуло-эндотелиальной системы поглощают тромбин плазмы крови.

При быстром лавинообразном нарастании количества тромбина в крови ППС не может предотвратить образование внутрисосудистых тромбов. В этом случае в действие вступает вторая противосвертывающая система (ВПС), которая обеспечивает поддержание жидкого состояния крови в сосудах рефлекторно-гуморальным путем по следующей схеме. Резкое повышение концентрации тромбина в циркулирующей крови приводит к раздражению сосудистых хеморецепторов. Импульсы от них поступают в гигантоклеточное ядро ретикулярной формации продолговатого мозга, а затем по эфферентным путям к ретикуло-эндотелиальной системе (печень, легкие и др.). В кровь выделяются в больших количествах гепарин и вещества, которые осуществляют и стимулируют фибринолиз (например, активаторы плазминогена).

Гепарин ингибирует первые три фазы свертывания крови, вступает в связь с веществами, которые принимают участие в свертывании крови. Образующиеся при этом комплексы с тромбином, фибриногеном, адреналином, серотонином, фактором XIII и др. обладают антикоагулянтной активностью и литическим действием на нестабилизированный фибрин.

Следовательно, поддержание крови в жидком состоянии осуществляется благодаря действию ППС и ВПС.

Регуляция свертывания крови. Регуляция свертывания крови осуществляется с помощью нейро-гуморальных механизмов. Возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы, возникающее при страхе, боли, при стрессовых состояниях, приводит к значительному ускорению свертывания крови, что называется гиперкоагуляцией. Основная роль в этом механизме принадлежит адреналину и норадреналину. Адреналин запускает ряд плазменных и тканевых реакций.

Во-первых, высвобождение из сосудистой стенки тромбопластина, который быстро превращается в тканевую протромбиназу.

Во-вторых, адреналин активирует фактор XII, который является инициатором образования кровяной протромбиназы.

В-третьих, адреналин активирует тканевые липазы, которые расщепляют жиры и тем самым увеличивается содержание жирных кислот в крови, обладающих тромбопластической активностью.

В-четвертых, адреналин усиливает высвобождение фосфолипидов из форменных элементов крови, особенно из эритроцитов.

Раздражение блуждающего нерва или введение ацетилхолина приводит к выделению из стенок сосудов веществ, аналогичных тем, которые выделяются при действии адреналина. Следовательно, в процессе эволюции в системе гемокоагуляции сформировалась лишь одна защитно-приспособительная реакция - гиперкоагулемия, направленная на срочную остановку кровотечения. Идентичность сдвигов гемокоагуляции при раздражении симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы свидетельствует о том, что первичной гипокоагуляции не существует, она всегда вторична и развивается после первичной гиперкоагуляции как результат (следствие) расходования части факторов свертывания крови.

Ускорение гемокоауляции вызывает усиление фибринолиза, что обеспечивает расщепление избытка фибрина. Активация фибринолиза наблюдается при физической работе, эмоциях, болевом раздражении.

На свертывание крови оказывают влияние высшие отделы ЦНС, в том числе и кора больших полушарий головного мозга, что подтверждается возможностью изменения гемокоауляции условно-рефлекторно. Она реализует свои влияния через вегетативную нервную систему и эндокринные железы, .гормоны которых обладают вазоактивным действием. Импульсы из ЦНС поступают к кроветворным органам, к органам, депонирующим кровь и вызывают увеличение выхода крови из печени, селезенки, активацию плазменных факторов. Это приводит к быстрому образованию протромбиназы. Затем включаются гуморальные механизмы, которые поддерживают и продолжают активацию свертывающей системы и одновременно снижают действия противосвертывающей. Значение условно-рефлекторной гиперкоагуляции состоит, видимо, в подготовке организма к защите от кровопотери.

Система свертывания крови входит в состав более обширной системы - системы регуляции агрегатного состояния крови и коллоидов (PACK), которая поддерживает постоянство внутренней среды организма и ее агрегатное состояние на таком уровне, который необходим для нормальной жизнедеятельности путем обеспечения поддержания жидкого состояния крови, восстановления свойств стенок сосудов, которые изменяются даже при нормальном их функционировании.

Используемая литература:

Исследование системы крови в клинической практике. / Под ред. Г. И. Козинца и В. А. Макарова. - М.: Триада-Х, 1997.

Пантелеев М. А., Васильев С. А., Синауридзе Е. И., Воробьев А. И., Атауллаханов Ф. И. Практическая коагулология / Под ред. А. И. Воробьева. - М.: Практическая медицина, 2011.

Физиология человека под редакцией В.М.Покровского, Г.Ф.Коротько.

Фибринолитический синдром - геморрагический синдром, вызываемый чрезмерной фибринолитической деятельностью, который может появляться в множестве клинических вариантов. В прошлом его включали в категорию плазматических геморрагических диатезов, но в 1959 г. Sherry индивидуализировал его как самостоятельную нозологическую сущность.

Клиника фибринолитического синдрома . С клинической точки зрения, геморрагический синдром может принимать различные аспекты: эпистаксис, крупные экхимозы с контуром географической карты, гастроинтестинальные кровотечения, геморрагии на местах инъекций или пункций, геморрагии после хирургических вмешательств. Вначале эти явления имеют умеренный характер; с течением времени они станивятся все более тяжелыми, так как к ним присоединяются различные недостатки гемостаза, вызываемые самим развитием фибринолитического процесса; в конце концов геморрагический синдром становится таким тяжелым, что ставит в опасность жизнь больного.

Патофизиология фибринолитического синдрома . Нормальное действие механизма фибринолиза обеспечивается динамическим равновесием между активаторами и ингибиторами. Всякий раз когда преобладают активаторы, нарушение равновесия проявляется клинически как фибринолитический синдром; чем больше несоответствие, тем суровее клинический аспект.

Фибринолиз может выступать как самостоятельное расстройство (первичное) или как последствие простой или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (вторичное). Первичный фибринолиз может происходить по поводу роста активаторов плазминогена (спонтанный) или введения вциркуляцию активаторов для лизирования известных тромбов (терапевтически).

Во всех случаях результатом является высвобождение плазмина, который, благодаря своему литическому действию на фибрин, фибриноген, Ф. V, Ф. VIII вызывает геморрагический синдром, описанный в разделе симптоматологии.

Первичный фибринолиз бывает крайне редко (5%); вторичный встречается гораздо чаще.

Лабораторное исследование для диагностики фибринолитического синдрома . Результаты лабораторных тестов представляют большое разнообразие в зависимости от момента когда они производятся и от типа фибринолиза больного (первичного или вторичного). Ниже мы остановимся на тестах первичного фибринолиза, так как вторичный фибринолиз будет представлен в связи с синдромом ДВС.

Т.Н., РТТ и T.Q. могут быть слегка удлиненными (F.D.P. интерферирует с функцией тромбоцитов и с активностью тромбина, а плазма лизирует Ф. V и VIII). Сгустки проб маленькие (мало фибриногена). TLCE значительно сокращен; чем он короче, тем тяжелее синдром. Тест Аструпа (с пластинками фибрина) позволяет выделять каузальный агент фибринолиза: лизокиназа, активатор, плазмин. TEG представляет характерную трассу, вида теннисной ракеты. Тест выявления FDP позитивный (со степенями от + до + + + +).

Дозировка фибриногена дает тем более низкие цифры, чем сильнее фибринолиз. Остальные тесты на гемостаз и коагуляцию дают нормальные результаты.

Положительный клинический диагноз фибринолитического синдрома основывается на следующем: позднее появление кровотечения, картообразный контур экхимозов, кровотечения на месте инъекций и пункций, маленький и хрупкий сгусток, который высвобождает большое количество эритроцитов (когда синдром тяжелый - кровь теряет способность коагулироваться!).

Лабораторные исследования показывают почти нормальные тесты на коагуляцию наряду с позитивными тестами на фибринолиз, что позволяет ставить несомненный диагноз. Дифференциальная диагностика производится по отношению к остальным геморрагическим диатезам. Обстоятельства, при которых возникают кровотечения и лабораторные результаты выясняют неоспоримо диагноз.

Течение и осложнения фибринолитического синдрома . Фибринолитический синдром может иметь очень разнообразную эволюцию. В рамках такой эволюции хронический и острый фибринолитические синдромы находятся на двух крайностей.

Хронический синдром имеет доброкачественную эволюцию и без осложнений. Он может обостряться по поводу хирургического вмешательства, произведенного без антифибринолитической защиты.

Острый или молниеносный синдром имеет драматичную эволюцию. Смерть может наступать до постановки диагноза и назначения лечения. В диагностицированных и леченных по современным методам случаях получаются благоприятные результаты еще в первые 12 часов.

Лечение фибринолитического синдрома относится к острому синдрому и преследует цель прекращения геморрагического синдрома. В качестве эффективных средств можно использовать:
а) Антифибринолитические, которые пресекают механизм фибринолиза; этого можно добиться двумя способами:
1) Антиплазминовое действие: блокирование плазмина, которое осуществляют антиплазмины или протеазовые ингибиторы, двух типов: ингибитор Kunitz, изготовляемый из поджелудочной железы и выпускаемый в продажу под названием Iniprol и ингибитор Frey, изготовляемый из околоушной слюнной железы и выпускаемый в продажу под названием Trasylol (первый в десять раз более активный чем второй).
2) Антиактивирующее действие: блокирование активации плазминогена в плазмин, которое осуществляют синтетические вещества двух типов: с линейной молекулой (ЕАСА) и циклической молекулой (АМСНА) (последнее в 7 раз более активное чем первое).

б) Субституционные: инъецируемый фибриноген и лиофилизированная антигемофилическая плазма, оба содержащие факторы коагуляции, которые в процессе гиперфибринолиза были лизированы в плазме больного и которые мы замещаем при помощи перфузии.

Схема лечения фибринолитического синдрома : мы начинаем с применения Trasylol 1 000 000 Ед в виде медленной перфузии в течение 24 часов. Через час после начала перфузии Trasylol-ом, инъецируется медленно в.в. ЕАСА в дозе 0,3 г/кг веса тела/день, разделенной на 4 приема (по 1 через 6 часов).

Спустя 2 часа от первой инъекции ЕАСА, инъецируется в.в. фибриноген 2 г и продолжается перфузия одного флакона лиофилизированной антигемофилической плазмы. Обычно за 24 часа эффект лечения оказывается благоприятным, так что его следует прервать; если состояние больного требует этого, мы повторяем на следующий день то же лечение. (Внимание! при вторичном фибринолизе все вышеуказанное лечение должно предшествоваться введением гепарина: 40 000 Ед/день, по 10 000 Ед в.в., через 6 часов в течение 2-3 дней).

Внутренний и внешний путь активизации

Схема фибринолиза. Синие стрелки - стимуляция; красные стрелки - подавление

Фибринолиз, как и процесс свертывания крови, протекает по внешнему или внутреннему механизму. Внешний путь активации осуществляется при неотъемлемом участии тканевых активаторов, синтезирующихся преимущественно в эндотелии сосудов. К данным активаторам относят тканевый активатор плазминогена (ТАП) и урокиназу.

Внутренний механизм активации осуществляется благодаря плазменным активаторам и активаторами форменных элементов крови - лейко­цитов, тромбоцитов и эритроцитов . Внутренний механизм активации разделяют на на Хагеман-зависимый и Хагеман-независимый. Хагеман-зависимый фибринолиз происходит под влиянием фактора XIIа свертывания крови, калликреина, которые вызывают превращение плазминогена в плазмин. Хагеман-независимый фибринолиз происходит наиболее быстро. Его основным назначением является очищение сосудистого русла от нестабилизированного фибрина, который образуется в процессе внутрисосудистого свертывания крови .

Ингибирование фибринолиза

Фибринолитическая активность крови во многом определяется именно соотношением ингибиторов и активаторов процесса фибринолиза.

Регуляция фибринолиза

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Фибринолиз" в других словарях:

Фибринолиз … Орфографический словарь-справочник

- (от фибрин и...лиз), растворение внутрисосудистых тромбов и внесосудистых сгустков фибрина под действием протеолитич. ферментов плазмы крови и форменных элементов, в первую очередь плазмина. Белки, осуществляющие Ф., составная часть противо… … Биологический энциклопедический словарь

Сущ., кол во синонимов: 1 растворение (14) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

- (фибрин + греч. lysis распад, разложение) процесс растворения фибринового сгустка в результате ферментативных реакций; при тромбозе ф. приводит к канализации тромба … Большой медицинский словарь

- (от Фибрин и греч. lýsis – разложение, растворение) растворение внутрисосудистых тромбов и внесосудистых отложений фибрина под действием фермента Фибринолизина. Имеет важное значение для сохранения жидкого состояния крови и проходимости… … Большая советская энциклопедия

ФИБРИНОЛИЗ - (fibrinolysis) процесс растворения сгустков крови, включая расщепление нерастворимого белка фибрина под действием фермента плазмина. Последний присутствует в плазме крови в виде пассивного предшественника (плазминогена), который активируется… … Толковый словарь по медицине

фибринолиз - фибролизин … Краткий словарь анаграмм

- (син. фибриногенолиз трупной крови) Ф. крови трупа при внезапной смерти, вследствие чего такая кровь остается несвернувшейся; причины Ф. т. к. неясны … Большой медицинский словарь

Процесс растворения сгустков крови, включая расщепление нерастворимого белка фибрина под действием фермента плазмина. Последний присутствует в плазме крови в виде пассивного предшественника (плазминогена), который активируется одновременно с… … Медицинские термины

фибринолизин - фибринолиз ин, а … Русский орфографический словарь

Книги

• Фармакология и фармакотерапия (комплект из 2 книг) , Сатоскар Р.С. , Бандаркар С.Д. , Первый том двухтомного руководства посвящен общим вопросам фармакологии. В нем рассмотрены пути введения и биологическое действие лекарственных веществ, их метаболизм и экскреция, механизм,… Категория: Фармакология, рецептура Издатель: Медицина ,
• Журнал «Лечащий Врач» № 01/2015 , Открытые системы , Журнал «Лечащий Врач» – профессиональное медицинское издание. Новости медицинского и фармацевтического рынков, научно-практические статьи для врачей общей практике, терапевтов, педиатров,… Категория: Медицина Серия: