Дыхание при спонтанном пневмотораксе. Причины и лечение спонтанного пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс

Пневмоторакс - поступление воздуха в плевральную полость, между листками плевры, при поврежденной грудной стенки или легкого

Классификация пневмоторакса и его этиология;

1. Спонтанный пневмоторакс (СП) возникает без предшествующего травматического воздействия или других явных причин:

Первичный СП возникает у ранее здоровых людей. Причинами первичного СП является локальная или распространенная буллезная эмфизема, воздушные кисты или плевральные спайки, которые клинически не проявляются. Проникновение воздуха в плевральную полость происходит в результате нарушения целости висцеральной плевры, как бы на фоне полного здоровья. Предрасполагающими факторами могут быть перенесенные воспалительные процессы, генетически детерминированная недостаточность антитрипсина, конституциональные особенности.

Б. Вторичный СП является осложнением имеющихся заболеваний легких или плевры. К ним относятся:

а) Хронические обструктивные болезни легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма) являются наиболее частой причиной развития СП.

б) Туберкулез легких. Длительное время туберкулезный процесс в легких считался ведущим этиологическим фактором для СП. Хотя в последние десятилетия частота СП у больных туберкулезом значительно снизилась, он по-прежнему остался серьезной проблемой для фтизиатрии.

СП может развиться при любой форме туберкулеза, но наиболее часто он осложняет течение деструктивных и хронических его форм. В плевральную полость прорываются не только субплевральные каверны, но и полости, возникшие в толще легкого и постепенно прогрессирующие. Несомненная роль в возникновении СП у больных туберкулезом принадлежит также локальной буллезной эмфиземе, субплеврально расположенным казеозным очагом и разрыву плевральных спаек.

в) Нагноительные заболевания легких (абсцесс, гангрена, деструктивные пневмонии).

г) Интерстициальные процессы в легких (силикоз, бериллиоз, силикотуберкулез, саркоидоз). Для этих различных по этиологии заболеваний, характерно развитие склеротических процессов в межуточной ткани, деформация мелких бронхов и бронхиол, формирование «викарной» эмфиземы и плевральных спаек. Основная причина CIT - разрыв эмфизематозных булл, расположенных субплеврально.

д) Злокачественные образования (саркома и рак легкого, метастазы опухолей в легкие.

е) Постлучевые и медикаментозные пневмофиброзы (после лучевой терапии и лечения цитостатическиви препаратами).

ж) Кистозный фиброз легких,гистиоцитоз X. Относятся к редким заболеваниям легких, они характеризуются кистозной деформацией легочной ткани с образованием множественных булл. СП развивается достаточно часто и считается патогноманичным признаком данных процессов.

з) Менструальный пневмоторакс (Эндометриоз).

Неонетальный пневмоторакс.

СП чаще встречается у новорожденных, чем в каком либо другом возрасте. В большинстве случаев СП развивается у новорожденных, которым производили аспирацию слизи, крови или требовалась интенсивная терапия, в том числе вспомогательная вентиляция легких. При обструкции бронхов (слизь, сгустки крови, меконий) высокое внитриальвеолярное давление может привести к повреждению легочной ткани.

Травматический (неятрогенный) пневмоторакс

А. Проникающее ранение грудной клетки.

Б. Тупая травма грудной клетки.

Ятрогенный пневмоторакс.

Частота ятрогенного пневмоторакса достаточна, велика и наблюдается тенденция к ее увеличению, поскольку инвазивные методы диагностики и лечения становится все более распространенными.

Патофизиологическая характеристика СП.

В зависимости от механизма развития пневмоторакса, они бывают закрытыми, открытыми и клапанными (напряженными). В плевральной полости в течение всего дыхательного цикла сохраняется отрицательное давление по сравнению с атмосферным.

Воздух попадает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре в момент вдоха. Ритмичное расширение грудной клетки сопровождается повышением отрицательного давления в плевральной полости, поэтому при вдохе струя воздуха через дефект в висцеральной плевре как бы всасывается в плевральную полость.

При наличии сравнительно большого дефекта в висцеральной "плевре полной его ликвидации быстро не произойдет и свободное перемещение воздуха из бронхов в плевральную полость и обратно будет продолжаться долго. Такой пневмоторакс называется открытым и он может встречаться не только при травмах, но также у больных туберкулезом и нагноительными заболеваниями легких.

Механизм развития напряженного пневмоторакса можно сравнить с действием одностороннего клапана, который открывается на входе и закрывается на выходе.

В этих случаях внутриплевральное давление будет нарастать быстро, достигать высоких цифр, сопровождаться бурными клиническими проявлениями и при отсутствии необходимых мер вскоре может наступить летальный исход.

Первичный СП обычно развивается, когда больной находится в состоянии покоя Развитию вторичного СП чаще предшествуют факторы повышающие внутрилегочное давление (подъем тяжести, кашель, толчок и др.).

Клиническая картина и диагностика СП.

Основными симптомами СП являются боли в грудной клетке, одышка и кашель. Интенсивность боли при CI1 находится в непосредственной зависимости от скорости и количества поступающего воздуха в плевральную полость. Быстрое поступление воздуха сопровождается интенсивными болями, иногда сравнивается «с ударом кинжалом в бою>.

Локализация боли - в соответствующей СП половине грудной клетки, но может иррадиировать в плечевой пояс, верхние конечности, шею, брюшную полость. Постепенно интенсивность боли уменьшается.

Появление одышки связано с уменьшением дыхательной поверхности и чем скорее спадается легкое, тем более выражена одышка.

Кашель при СП чаще сухой, иногда носит приступообразный или постоянный характер, что усиливает боль и одышку. Среди других жалоб при СП может быть сердцебиение, общая слабость, боли ь эпигастральной области и др. Эти жалобы не постоянны и встречаются редко.

Клиническая картина напряженного СП поражает своей тяжестью. У больных наблюдается нарастающая одышка, затрудненное дыхание, цианоз, потливость и тахикардия. Если частота пульса превышает 140 уд. в 1 мин., появляется цианоз и

гипотензия, то следует заподозрить напряженный пневмоторакс.

Рентгенологическое исследование является наиболее информативным методом диагностики СП Рентгенологическая картина легких бывает различной и в основном, отражает характер изменений, свойственных основному заболеванию, на фоне которых возник СП (абсцесс, опухоль, туберкулез, киста и др.).

Полный СП характеризуется тотальным спадением легочной ткани и смещением средостения. Спавшееся легкое имеет вид небольшой тени у корня легкого. При менее значительном скоплении воздуха в плевральной полости, полного спадения легкого не происходит. Такие СП называют частичными или парциальными. Легкое частично коллабируется и все доли спадаются одинаково. Однако при наличии плевральных спаек, происходит неравномерное спадение легкого.

На рентгенограмме линия спадения легкого при напряженном пневмотораксе имеет вогнутый вид.

Осложнения СП.

Развитие СП может сочетаться с внутриплевральным кровотечением (ге- мопневмоторакс). Источником кровотечения являются повреждения кровеносных сосудов при разрыве эмфизематозных булл или плевральных спаек.

Развитие напряженного СП может сопровождаться подкожной эмфиземой, при которой, как правило, не требуется специального лечения. Более позднее осложнение СП является появление экссудации в плевральной полости. Накопление жидкости при СП начинается не ранее 3-4 дня с момента возникновения пневмоторакса и является проявлением реактивного плеврита. При инфицировании экссудата неспецифической микрофлорой развивается пиопневмоторакс (эмпиема плевры).

Лечение СП.

Тактика лечения СП определяется видом пневмоторакса, объемом коллапса легкого, наличием осложнением и состоянием больного.

Неотложные мероприятия.

При подозрении на клапанный пневмоторакс больному необходимо немедленно назначить вдыхание кислорода, чтобы избежать гипоксии. Затем через второе межреберье в плевральную полость следует ввести иглу с большим отверстием (или троакар).

Больные со СП госпитализируются в стационар, причем при напряженном и двухстороннем пневмотораксе в реанимационное отделение. Малые пневмотораксы (пристеночные) с минимальными симптомами специального лечения не требуют и чаще всего ограничиваются только наблюдением.

При закрытом пневмотораксе легкое расправляется через 1-2 недели. Основным методом лечения открытого или клапанного пневмоторакса является подводный дренаж по Бюлау. Как правило, через 2-4 суток открытый пневмоторакс удается перевести в закрытый. Если через 5 дней после дренирования легкое не расправляется и просачивание воздуха продолжается, то следует ставить вопрос об оперативном лечении.

Нередко в медицинской практике встречается такое патологическое состояние, как пневмоторакс спонтанный. Возникает он вследствие попадания в плевральную полость воздуха. Легкие человека располагаются в грудной полости. Снаружи они покрыты плеврой. Выделяют париетальный и висцеральный листок плевры. Первый является частью стенки грудной полости, а висцеральный расположен внутри полости. Им покрыты снаружи легкие. Пространство между наружным и внутренним листком и называется плевральной полостью. В норме у здорового человека эта полость герметична. В ней поддерживается постоянное давление. При пневмотораксе это равновесие нарушается вследствие поступления воздуха в ту или иную плевральную полость. Какова этиология, клиника и лечение пневмоторакса?

Особенности спонтанного пневмоторакса

Под пневмотораксом подразумевается патологическое состояние, возникающее вследствие скопления воздуха в плевральной полости, приводящее к смещению органов средостения и спадению легкого. Поступившие газы резко увеличивают давление в полости, что становится причиной коллапса легкого. Различают 3 формы этого состояния: спонтанный пневмоторакс, искусственный и посттравматический. Спонтанный пневмоторакс отличается тем, что он возникает сам по себе без какого-либо травмирующего фактора извне. Данная патология в большинстве случаев диагностируется у взрослых лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Мужчины страдают от данного недуга чаще женщин.

Спонтанный пневмоторакс бывает первичным, вторичным и рецидивирующим. В первом случае причина не определяется. Вторичный тип может возникать на фоне различных заболеваний нижних дыхательных путей, системных болезней, новообразований. Данное патологическое состояние может быть осложненным и неосложненным. При осложненном пневмотораксе возможно появление кровотечения или развитие плеврита. Выделяют 3 стадии этого состояния: полной компенсации, частичной компенсации и декомпенсации.

На 1 стадии организм справляется с дыхательными и гемодинамическими нарушениями.

Эта стадия характерна для малого или среднего пневмоторакса, при котором спадение легкого составляет 1/3 или 1/2 от нормального объема. Если это значение превышает 50%, имеет место тотальный спонтанный пневмоторакс. При стойкой компенсации жизненная емкость легких снижается до 75%. При этом отсутствуют симптомы дыхательной недостаточности. В стадию неустойчивой компенсации состояние больных усугубляется. Появляется одышка, более сильно снижается ЖЁЛ. Наиболее опасна стадия декомпенсации. При ней одышка появляется в покое. Наблюдается снижение насыщаемости крови кислородом.

Вернуться к оглавлению

Этиологические факторы

Каковы причины развития спонтанного пневмоторакса? Основными этиологическими факторами первичного спонтанного пневмоторакса являются:

врожденная нехватка альфа 1-антитрипсина;
слабость плевры;
резкие перепады давления.

Первичный пневмоторакс развивается на фоне нормального состояния легочной ткани. Перепады давления могут наблюдаться при проведении водолазных работ, полете на самолете или вертолете, а также у скалолазов и лиц, занимающихся кессонными работами. Если у человека с момента рождения наблюдается слабость плевры, сильный кашель или чихание могут спровоцировать ее разрыв и развитие спонтанного пневмоторакса. К предрасполагающим факторам развития этой патологии относится курение, астенический тип телосложения. Что же касается вторичного спонтанного пневмоторакса, то причины его возникновения связаны с различными заболеваниями. Причинами могут быть:

ХОБЛ;
бронхиальная астма;
муковисцидоз;
гранулематоз Вегенера;
буллезная эмфизема;
абсцесс легкого;
туберкулезная инфекция;
пневмония;
альвеолит;
саркоидоз;
рак легкого;
системные заболевания (волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит);
пневмосклероз;
болезнь Бехтерева;
врожденные заболевания (синдром Марфана);
эндометриоз.

У новорожденных малышей спонтанный пневмоторакс может быть обусловлен дистресс-синдромом, повреждением легких и плевры в ходе ИВЛ, врожденными пороками развития легочной ткани.

Вернуться к оглавлению

Клинические проявления

При наличии у человека пневмоторакса спонтанного симптомы будут зависеть от степени спадения легкого. Пневмоторакс может протекать в стертой форме. Основные признаки включают в себя:

колющие или давящие боли в груди;
затруднение дыхания;
одышку;
ощущение нехватки воздуха;
бледность кожных покровов;
цианоз;
появление чувства страха.

В тяжелых случаях пострадавшие могут терять сознание. Первичный спонтанный пневмоторакс протекает менее бурно. Основной симптом — боль. Она имеет следующие характеристики:

острая или сжимающая;
локализуется в левой или правой части груди;
имеет различную интенсивность;
может иррадиировать в плечо, шею, руки и даже поясницу;
постепенно уменьшается.

Не менее важным симптомом является одышка. В фазу компенсации одышка возникает при нагрузке. В тяжелых случаях она беспокоит больного человека в покое. Для облегчения своего состояния такие больные нередко принимают вынужденное положение тела (сидя или лежа). Боли уменьшаются, когда человек лежит на больной стороне. При врачебном осмотре может выявляться крепитация (хруст) в месте расположения шеи или в области туловища. У каждого пятого больного человека пневмоторакс протекает в атипичной форме, не доставляя большого дискомфорта. В случае развития плеврита при пневмотораксе возможно появление сухого кашля. Вторичная форма спонтанного пневмоторакса протекает наиболее тяжело. Она может привести к коллапсу легкого, развитию реактивного плеврита, гемотораксу (скоплению крови в плевральной полости), бронхоэктазам и пневмонии. Пневмоторакс всегда требует безотлагательной помощи.

Спонтанный пневмоторакс – это патологическое состояние, для которого характерно скопление воздуха в плевральной полости, вследствие нарушения целостности висцеральной плевры. Спонтанный пневмоторакс не связанн с механическим (травматическим или ятрогенным) повреждением грудной клетки или легких.

Он чаще встречается у мужчин астеничного телосложения в возрасте от 20 до 40 лет. Курение многократно увеличивает риск развития пневмоторакса.

При разрыве легочной ткани уже через 4-5 часов отмечается и нарастает воспалительная реакция, характеризующаяся гиперемией и отеком плевры, серозным экссудатом. В дальнейшем количество экссудата увеличивается, может присоединяться геморрагический или инфекционный компонент. Легкое сдавливается воздухом и жидкостью, коллабируется, участвующий в газообмене объем альвеол уменьшается. На поверхности плевры выпадает фибрин, который в дальнейшем прорастает грануляциями и трансформируется в соединительную ткань. Фиброзное перерождение фибрина фиксирует легкое в поджатом состоянии, не давая ему расправляться.

Классификация и причины

Вторичный спонтанный пневмоторакс – является осложнением легочных заболеваний, к которым относятся туберкулез , саркоидоз и рак легкого, пневмонии (пневмоцистная, абсцедирующая), ХОБЛ, бронхиальная астма , муковисцидоз, хронический бронхит с частыми обострениями, абсцесс легкого (с формированием пиопневмоторакса). Спонтанный пневмоторакс может развиться при поражении легких на фоне таких заболеваний, как гранулематоз Вегенера, болезнь Бехтерева, синдром Марфана, саркоидоз Бека, ревматоидный артрит, дермато- и полимиозит, прогерия, дефицит α1- антитрипсина, некоторых других патологических состояниях.

К исключительно редким случаям относятся менструальный – у женщин в первые два дня менструации при наличии грудного эндометриоза, и неонатальный спонтанный пневмоторакс, встречающийся чаще у мальчиков и связанный с трудностями расправления легочной ткани, ОРДС.

По степени коллапса легкого в зависимости от первоначального объема

Частичный: малый – до 1\3 и средний – до 1\2 V

Тотальный, или большой – более 1\2 V

По степени компенсации функций дыхания и кровообращения

Фаза стойкой компенсации – при малом и среднем пневмотораксе. Отсутствуют внешние проявления нарушения гемодинамики и дыхания. При этом ЖЕЛ и МВЛ могут быть снижены до 75%

Фаза неустойчивой компенсации – одышка и тахикардия только при физической нагрузке

Фаза недостаточной компенсации (декомпенсации) – одышка и тахикардия в покое, цианоз, ФВД снижены на 2\3 и более от нормальных показателей.

Симптомы пневмоторакса

Клинические проявления спонтанного пневмоторакса развиваются внезапно, часто не фоне полного благополучия, нередко после предшествующей физической нагрузки или приступа кашля. К основным симптомам относятся резкая боль в грудной клетке и одышка. Боли от умеренных до выраженных, могут иррадиировать в шею, надключичное пространство, поясничную область на стороне поражения. Усиление болевых ощущений отмечается при глубоком вдохе и кашле. Больные нередко принимают вынужденное положение полусидя или лежа на больном боку, облегчающее состояние.

Дыхание частое, поверхностное. Выраженная одышка сопровождается акроцианозом, тахикардией, обморочным состоянием. Непостоянным симптомом является сухой кашель. Спонтанный пневмоторакс часто сопровождается чувством страха, беспокойством больных. Состояние пациентов при вторичном пневмотораксе тяжелее и зависит от течения основного заболевания. Кроме того, спонтанный пневмоторакс может осложнятся кровотечением (гемопневмоторакс) или истечением гноя (пиопневмоторакс) в плевральную полость.

Как правило, такие симптомы, как боли и одышка уменьшаются к концу первых суток.

Диагностика пневмоторакса

Основана на жалобах, анамнезе и данных объективного осмотра.

При осмотре может обращать на себя внимание отстающая в акте дыхания заинтересованная половина грудной клетки. При перкуссии на пораженной стороне отмечается тимпанический звук, при аускультации – ослабление или полное отсутствие дыхания. Иногда, на здоровой стороне можно выслушать коробочный перкуторный звук из-за викарного (заместительного) увеличения объема интактного легкого. При развитии подкожной эмфиземы крепитация в области грудной клетки, шеи, верхних конечностей.

Инструментальные методы исследования помогают выявить наличие свободного газа в плевральной полости, наличие и количество экссудата, смещение органов средостения, наличие патологических изменений в легких, степень их спадения. С этой целью применяют рентгеноскопию и рентгенографию, КТ и МРТ. Высокоинформативным методом диагностики спонтанного пневмоторакса является инвазивный метод исследования – торакоскопия, которая также помогает провести биопсию.

Осложнения спонтанного пневмоторакса

напряженный спонтанный пневмоторакс;
клапанный спонтанный пневмоторакс;
гемопневмоторакс, иногда до 1.5л и более с развитием геморрагического шока;
пиопневмоторакс;
эмпиема плевры;
реактивный плеврит

Лечение спонтанного пневмоторакса

Необходимо как можно раннее удаление воздуха из плевральной полости, способное привести к расправлению легкого. С этой целью выполняют пункцию и дренирование плевральной полости во II межреберье по средне-ключичной линии, при необходимости с дальнейшим осуществлением активной аспирации.

Одновременно проводят мероприятия по улучшению бронхиальной проходимости, что способствует полному расправлению легких и препятствует развитию инфекционных осложнений. Больным показано проведение оксигенотерапии, ингаляции с муколитиками, дыхательная гимнастика, в некоторых случаях – санационная бронхоскопия.

Активную хирургическую тактику применяют при отсутствии положительной динамики на 4-5 день от начала пневмоторакса. Может использоваться химический плевродез, рассечение спаек, диатермокоагуляция булл, иссечение свищей.

При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе выполняют оперативные вмешательства: от краевой резекции легкого – до пульмонэктомии.

Прогноз

В неосложненных случаях выздоровление наступает на 7-10 день при условии своевременной и адекватной помощи. При вторичном спонтанном пневмотораксе состояние пациентов значительно более серьезное и обусловливается тяжестью и характером основного заболевания.

Скопление воздуха или газа в полости, образованной листками плевры, называется пневмотораксом. Название спонтанного пневмоторакса говорит само за себя: это патология, которая возникает самопроизвольно, без видимых внешних причин.

Это заболевание чаще поражает мужчин в молодом возрасте, имеющих худощавое телосложение и большой стаж курения. Частоту этой патологии среди мужчин и женщин в возрасте 20-40 лет можно соотнести как 3:1.

Причины возникновения спонтанных пневмотораксов у взрослых и детей

Спонтанные пневмотораксы делят на:

В каждом пятом случае первичного спонтанного пневмоторакса установить причину заболевания не удается. В остальных 80% случаев такие патологические состояния развиваются на фоне буллезной эмфиземы легких.

Буллезная эмфизема является патологией легких, при которой стенок альвеол чрезмерно растягиваются с формированием булл – пузырчатых образований в легочной ткани.

Причины спонтанного пневмоторакса до конца не установлены, но выявлены факторы, которые способствует возникновению буллезной эмфиземы:

хронические болезни бронхов и легких (бронхоэктатическая болезнь, пневмокониоз, пневмосклероз, бронхиальная астма);
большой стаж курения;
легочная форма туберкулеза;
расстройства кровообращения в малом круге;
генетические патологии (врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина);
неблагоприятные экологические условия мест проживания (загрязнения воздуха выбросами промышленных предприятий, выхлопными газами);
вредные условия труда (работа в условиях охлаждающего микроклимата, взвеси пыли и вредных веществ в воздухе).

К заболеваниям и состояниям, которые могут вызвать возникновение вторичного спонтанного пневмоторакса, относят:

Попавший в полость плевры воздух коллабирует (сжимает) легкое, вызывая дыхательные расстройства, и оттесняет сердце и крупные сосуды, приводя к гемодинамическим нарушениям. В тяжелых случаях расстройства дыхания и кровообращения настолько выражены, что для коррекции требуется неотложная помощь.

Спонтанный пневмоторакс у детей может возникнуть по следующим причинам:

Анатомические особенности строения дыхательной системы у детей приводит к коллапсу легкого быстрее, чем у взрослых, а смещение органов средостения в противоположную сторону у детей происходит при меньшем объеме скопившегося воздуха.

В результате этого у детей чаще возникают перегиб крупных сосудов, нарушение кровообращения и развитие плевропульмонального шока, что может быстро привести к летальному исходу.

Клинические проявления при осмотре

Клинические симптомы спонтанного пневмоторакса обычно характерны для этого состояния, поэтому позволяют хирургу быстро поставить предварительный диагноз по результатам осмотра и физикального обследования.

Возникновение и выраженность клиники при пневмотораксе имеет прямую зависимость от:

объема скопившегося воздуха в межплевральном пространстве;
наличия свища между полостью плевры и внешней воздушной средой (открытый, закрытый или клапанный пневмоторакс);
степени сжатия легкого.

Спонтанный пневмоторакс сопровождается следующими симптомами:

По выраженности дыхательной недостаточности у пациента выделяют четыре степени:

По характеру течения патологического состояния различают:

При стремительном течении патологии у пациентов одновременно появляются интенсивные боли в груди, от которой некоторые пациенты могут терять сознание, и выраженная одышка.

Пациенты бледнеют, на коже появляется холодным липкий пот. Больные встревожены, возбуждены.

Чтобы уменьшить амплитуду дыхательных движений, пациенты принимают вынужденное положение: сидя с наклоном в сторону пневмоторакса или лежа на больном боку. Клиническая симптоматика продолжает нарастать, к симптомам коллапса присоединяются признаки вторичного инфицирования плевры.

При типичном течении спонтанного пневмоторакса умеренного объема первой появляется боль. Вслед за болью нарастает одышка. Пациент не в состоянии сделать глубокий вдох.

В течение последующего часа интенсивность болевых ощущений уменьшается, а состояние больного улучшается. Впоследствии пациенты отмечают чувство нехватки воздуха при физической нагрузке. Общее состояние больных остается удовлетворительным.

При скрытом течении спонтанного пневмоторакса клиника может не замечатся пациентами, потому что проявляется только в виде покалываний в груди и незначительной одышки. Такие пневмотораксы обнаруживаются преимущественно случайно при плановой флюорографии или рентгенографии.

Признаки при физикальном обследовании

При проведении физикального обследования пациентов обращает на себя внимание характерное положение больного. Чтобы уменьшить амплитуду движений грудной клетки, пациенты находятся в положении сидя, наклоняясь в сторону поражения, или лежа на больном боку.

Объективно обнаруживается увеличение окружности грудной клетки с выбуханием мышц в межреберных промежутках на стороне поражения. Шейные вены вздуваются. У худощавых мужчин на пострадавшей половине грудной клетки может определяться более высокое расположение соска, что связано с рефлекторным спазмом грудной мышцы на этой стороне.

При пальпации на пораженной стороне определяется ослабление дрожания голоса. При клапанном пневмотораксе во время пальпации ощущается хруст (крепитация) жировой клетчатки под кожей груди и шеи.

При перкуссии определяется громкий коробочный звук (тимпанит). Он может быть разным по интенсивности, что зависит от количества воздуха, скопившегося в полости плевры, и степени сжатия легкого.

При аускультации выслушивается отсутствие везикулярного дыхания и других дыхательных шумов (мелко- и крупнопузырчатых хрипов). Определяется сдвиг сердечных шумов в здоровую сторону.

Основными симптомами наличия воздуха в межплевральном пространстве у детей не имеют кардинальных отличий от таковых у взрослых:

Дети при болевых ощущениях, как правило, начинают плакать или кричать, избегают осмотра и физикального обследования. Эти особенности психики детей требуют от врача терпеливости и установления доверительных отношений с ребенком и его родителями.

Дополнительные методы исследования

Диагностика спонтанного пневмоторакса при типичной клинической картине не представляет трудностей, но у каждого пятого пациента отмечается стертое или бессимптомное течение заболевания.

Для постановки диагноза или его уточнения после первичного осмотра назначают дополнительные диагностические методы:

Стандартное рентгенологическое исследование органов грудной полости является общедоступным и основным диагностическим методом для подтверждения диагноза. Проведение компьютерной томографии при этой патологии считается избыточным и применяется редко.

Результаты дополнительных диагностических методов позволяют установить объем воздуха в полости плевры, степень сжатия легкого, состояние органов средостения, наличие осложнений или провести дифференциальную диагностику.

Первая помощь и лечение

Больной с подозрением на спонтанный пневмоторакс или с установленным диагнозом подлежит немедленной госпитализации в общехирургический стационар или торакальное отделение (по возможности).

Основными задачами первой хирургической помощи таким пациентам являются:

быстрая, безопасная и эффективная диагностика патологии легкого;
раскрытие легкого в кратчайшие сроки и возобновление его дыхательной функции путем пассивного дренажа плевральной полости;
обоснование лечебной тактики.

Тактика хирургического лечения спонтанного пневмоторакса должна соответствовать принципу поэтапного увеличения инвазивности:

Переход к каждому последующему этапу лечения должен выполняться обоснованно.

При незначительном количестве воздуха при спонтанном пневмотораксе ограничиваются наблюдением и оксигенотерапией. Показанием к неоперативному лечению является малый коллапс легкого (не более 20%).

С помощью кислородотерапии достигают повышения оксигенации крови и уменьшения признаков дыхательной недостаточности. Недостатком консервативного метода является высокая частота рецидивирования: повторные пневмотораксы после консервативного лечения наблюдаются у 30% пациентов в течение первого года после первого случая.

Пункция межплевральной полости проводится для эвакуации имеющегося в плевральном пространстве воздуха. После проведения пункции необходимо проводить контрольное рентгенологическое или ультразвуковое исследование.

При значительном скоплении воздуха в полости плевры устанавливают дренаж. Дренирование с активной эвакуацией воздуха является стандартом оказания ургентной хирургической помощи при спонтанном пневмотораксе.

Дренирование с активным отсасыванием позволяет:

быстро удалить воздух;
достичь раскрытия легкого;
предупредить или купировать респираторно-гемодинамические нарушения.

Оперативные вмешательства проводятся только при наличии определенных показаний, которыми являются:

Операции при спонтанном пневмотораксе бывают видеоторакоскопическими и с открытым (торакотомическим) доступом.

Видеоторакоскопические операции являются более предпочтительным видом оперативных вмешательств, потому что:

являются менее травматичными;
обеспечивают лучший обзор структур грудной полости;
снижают вероятность гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений;
способствуют ранней активизации больного;
уменьшают длительность послеоперационного периода;
являются менее затратными для государства и пациента;
имеют хороший косметический эффект.

Принципы лечения спонтанных пневмотораксов у детей такие же, как и у взрослых.

Прогноз для здоровья и жизни пациентов при своевременной диагностике спонтанного пневмоторакса и проведении адекватного лечения вполне благоприятный. Чем быстрее оказана неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе, тем быстрее расправится легкое, и, соответственно, быстрее исчезнут симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Спонтанный пневмоторакс - это самопроизвольный разрыв плевры, который приводит к скоплению воздуха и смещению легкого. Данный недуг, как правило, диагностируется у лиц в возрасте от 20 до 40 лет. При своевременно оказанной помощи прогноз для больного благоприятный.

Причины заболевания

Причины возникновения недуга бывают следующие:

самопроизвольная;
травматическая;
ятрогенная.

К травматическим причинным факторам относятся повреждения, нанесенные тупыми или проникающими предметами. При самопроизвольном пневмотораксе происходит разрыв альвеол легких. Такой разрыв может произойти в результате ухудшения состояния при какой-либо патологии. Спровоцировать его может туберкулез или эмфизема легких. Тем не менее спонтанный пневмоторакс может случиться у абсолютно здорового человека, не страдающего от легочных заболеваний.

Ятрогенные причины возникновения патологии связаны с проведением диагностических манипуляций или хирургическим лечением. К провоцирующим факторам можно отнести биопсию плевры, пункцию полости плевры и эндоскопическую диагностику легких.

В область плевры в медицинских целях врачи искусственно вводят воздух. Такая манипуляция вызывает спонтанный пневмоторакс, причины специально вызванного состояния связаны с каверзным туберкулезом легких. Такой способ лечения сегодня используется крайне редко.

Спонтанный пневмоторакс может развиться в результате глубокого погружения в воду, прыжка с парашютом или при резком скачке сердечного давления. Причиной развития заболевания может послужить абсцесс легкого, разрыв кисты или нарушение целостности пищевода.

При первичной форме пневмоторакса патологических изменений в легочной ткани не наблюдается. В этом случае спровоцировать разрыв плевры может полет на самолете, подводные или кессонные работы. В группе особого риска находятся лица с врожденной слабостью плевры. Провоцирующим фактором развития недуга может выступать кашель, чихание или табакокурение. Развитие патологии напрямую связано с анатомическим строением человека. Так, например, у худых лиц с высоким ростом спонтанный пневмоторакс диагностируется чаще.

Если рассматривать вторичную форму заболевания, то к причинным факторам относится буллезная эмфизема, муковисцидоз, астма, пневмония, рак, саркоидоз, эндометриоз, болезнь Бехтерева и туберкулез.

Спонтанный пневмоторакс в редких случаях диагностируется у новорожденных. В этом случае он обусловлен врожденными пороками легких или дистресс-синдромом.

Виды пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс бывает закрытого, открытого и клапанного типов. Закрытый тип считается самой легкой формой заболевания. В данном случае полость плевры не соединяется с внешней средой, и воздух не проникает в нее.

Открытый тип развивается на фоне соединения полости плевры с внешней средой. Воздух внутри плевры смешивается с атмосферным. Легкое спадает и перестает принимать участие в процессе дыхания.

Клапанный тип является самой опасной формой пневмоторакса. При этом типе воздух поступает в полость плевры и остается внутри. Легкое спадает, и все внутренние органы смещаются в середину. Объем воздуха с каждым вдохом увеличивается, что приводит к усилению давления на плевральную полость и нагрузки на дыхательные мышцы. Состояние больного резко ухудшается. При клапанном типе патологии высок риск развития гидроторакса, пиоторакса и гемоторакса. Без медицинской помощи у больного может развиться плевропульмональный шок.

Спонтанный пневмоторакс также бывает односторонним и двусторонним. Односторонней форме заболевания характерно нарушение функции одного из легких. При двусторонней форме из процесса дыхания выбывают оба легких. В этом случае дыхательная функция нарушается полностью. Такой вид пневмоторакса считается наиболее опасным. Без своевременного медицинского вмешательства больной может погибнуть.

Симптомы болезни

Симптомы пневмоторакса зависят от типа и формы патологии. Клиническая картина может быть слабо выражена. К основным проявлениям заболевания относится одышка, затрудненное дыхание и давящая боль в области груди. Пациент испытывает нехватку воздуха, в результате этого появляется чувство страха и тревоги.

При первичном пневмотораксе пациент чаще всего испытывает только боль в груди. Остальные симптомы остаются скрытыми. Болевые ощущения острые и интенсивные.

Локализуется боль в правой или левой части груди, в зависимости от того, с какой стороны опущено легкое. В некоторых случаях сильная боль может отдавать в шею или плечо. В положении сидя или лежа болевой синдром уменьшается.

Одышка обостряется, как правило, после физических нагрузок. Однако при тяжелой форме заболевания одышка может беспокоить человека и в состоянии покоя. При первичном типе пневмоторакса может появиться сухой кашель.

Вторичный пневмоторакс протекает намного сложнее. Ко всем вышеописанным симптомам добавляется бледность кожи, снижение сердечного давления, набухание вен шеи, тахикардия, акроцианоз. Состояние больного резко ухудшается.

Диагностика

Помимо анализа основных жалоб и общего осмотра больного, врачи проводят инструментальные и лабораторные исследования. В качестве инструментальной диагностики проводят рентгенографию грудной клетки. Она позволяет выявить воздух в полости плевры и обнаружить патологические изменения в легких. При самопроизвольном пневмотораксе на снимках пораженный участок лишен легочного рисунка. Кроме этого, отмечается сдвиг пораженного легкого в сторону здорового и смещение купола диафрагмы. На начальной стадии патологии рентгенография делается на вдохе и на выдохе.

Для получения полной клинической картины врачи проводят ЭКГ. Она позволяет выявить отклонения в работе сердца. В качестве вспомогательной диагностики проводится исследование газового состава крови. При спонтанном пневмотораксе лабораторная диагностика состоит из общего анализа мочи и крови.

Своевременно поставленный диагноз позволяет избежать серьезных осложнений. Из возможных осложнений патологии чаще всего у больного развивается внутриплевральное кровотечение. При спонтанном пневмотораксе не исключено воспаление плевры и образование спаек, которые препятствуют расправлению легкого.

Если воздух проник в подкожно-жировую клетчатку, то у больного на коже образуются небольшие вздутые участки. При их пальпации возникает характерный хруст. Такое состояние в медицинской практике называется подкожной эмфиземой. Воздух может проникнуть в крупные сосуды, что в результате приведет к нарушению функционирования сердца. В тяжелых случаях недуг может привести к гибели пациента.

Лечение заболевания

Спонтанный пневмоторакс развивается достаточно стремительно, поэтому срочность лечения крайне необходима. Если своевременно не оказать больному медицинскую помощь, то заболевание может привести к развитию серьезных осложнений. Во избежание развития плеврального шока больному делают инъекции с анальгетиками, например Промедолом, Морфином или Пантопоном. При умеренных болях применяют раствор Анальгина. Для устранения приступов кашля используют Тусупрекс, Кодеин или Либексин.

Лечение самопроизвольного пневмоторакса состоит в откачивании скопившегося воздуха из плевры.

Врач устанавливает плевральный дренаж во второе межреберье и прикрепляет его к активной аспирации.

Основная задача процедуры состоит в улучшении проходимости бронхов и устранении вязкой мокроты.

Скопившийся воздух выходит через иглу. Кроме этого, врачи назначают больному ингаляции с бронхолитиками и муколитиками.

Если после проведенных манипуляций состояние больного не улучшается, то врачи прибегают к радикальному способу. На 4-5 сутки проводится хирургическое лечение. Задача оперативного вмешательства состоит в удалении булл, спаек и плевральных свищей.

Завершающим этапом операции является химический плевродез. При обострении самопроизвольного пневмоторакса лечение включает атипичную краевую резекцию легкого или пневмотомию.

При открытом характере течения пневмоторакса лечение заключается в наложении повязки, которая плотно закрывает рану. Больному назначают лекарственные препараты, которые поддерживают работу органов дыхания и сердца, обезболивающие средства. При открытом спонтанном пневмотораксе рану в грудной стенке ушивают и проводят аспирацию содержимого.

Своевременное лечение позволяет избежать развития осложнений. Прогноз для пациента благоприятный. При первичной форме недуга удается расправить легкое при помощи инвазивных методов. В 40% случаев у пациентов наблюдаются обострения. В этом случае используется более радикальная тактика лечения. Лица, страдающие данным заболеванием, обязаны стоять на учете у врача.

Средства народной медицины

Лечение пневмоторакса можно проводить еще с помощью народных средств. Они не устранят причину скопления воздуха в плевральной области, но помогут улучшить общее состояние больного.

Зачастую пневмоторакс диагностируется при туберкулезе, в этом случае лечение можно проводить при помощи отвара из спорыша. Залейте 1 ст. л. травы стаканом воды. Поставьте емкость на водяную баню. Отвар должен томиться в течение 10-15 минут. Снимите емкость с огня и дайте средству остыть. Принимайте отвар по 1 ст. л. в сутки 3 раза в день.

В этом видео говорится о спонтанном пневмотораксе:

Из свежих ягод морошки отожмите сок. Принимайте по 2 ст. л. утром и вечером. Сок из ягод можно добавлять в чай.

При спонтанном пневмотораксе можно приготовить настой из вероники лекарственной. Залейте 1,5 ст. л. сухой травы 200 мл крутого кипятка. Накройте емкость крышкой и оставьте на 1-1,5 часа. Готовый настой процедите через сито или марлю. Принимать средство следует по ½ ст. л. 2-3 раза в сутки. Уже через 2-3 дня общее состояние значительно улучшается, и у больного появляется аппетит.

Хорошо себя зарекомендовала смола-живица. Для приготовления средства потребуется взять немного смолы сосны или пихты. Если смола достаточно густая, то ее предварительно нужно растопить. Для этого залейте ее водкой или спиртом таким образом, чтобы жидкость покрыла смолу. Оставьте на 1-2 дня. Одну часть готовой смолы смешайте с двумя частями нутряного жира.

В этом видео говорится о лечении пневмоторакса:

Полученную массу хорошо перемешайте и поставьте на водяную баню. Когда смесь полностью растопится, добавьте 1,5 ч. л. пчелиного меда. Принимать лекарство следует по 1 ч. л. 3-4 раза в день. Минимальный курс лечения - один месяц.