Что такое туберкулез головного мозга и лечение. Симптомы и лечение туберкулезного менингита

Существует очень опасное заболевание, которое поражает оболочки мозга и другие нервные окончания – туберкулез мозга. У пациента, заболевшего этим недугом, могут появиться иные осложнения, которые очень сложно купировать. Патологический процесс может происходить абсолютно в любой локализации. В связи с этим существует 3 формы течения туберкулеза мозга. Чаще встречается туберкулезный менингит базилярного характера, чуть реже менингоэнцефалит туберкулезного генеза и цереброспинальный туберкулез. Что касается нервной системы на периферии, то она практически редко поражается туберкулезом.

Из всех форм туберкулезных заболеваний, воспаление мозговых оболочек туберкулезной палочкой является самым тяжелым недугом. С каждым днем менингит туберкулезного происхождения все сложнее лечить противотуберкулезными препаратами, в частности, Изониазидом. Все это зависит от определенной устойчивости болезни к лекарственным средствам. К сожалению, наблюдаются летальные исходы. Это связано в результате несвоевременного обращения пациента за квалифицированной медицинской помощью.

Самой главной причиной возникновения поражения головного мозга туберкулезом является мощнейшее поражение организма туберкулезными палочками. Именно туберкулез головного мозга чаще всего диагностируется у людей, зараженных ВИЧ-инфекцией. Что касается пути передачи микобактерий в тело человека, то это гематогенный путь. Передается через кровь, плазму, ликвор. Постепенное проникновение бактерий, которые вызывают туберкулез, происходит через жидкость спинномозговую.

По статистике поражение мозговых оболочек чаще возникает в результате возникновения легочного туберкулеза.

Симптомы

Появляется туберкулез мозговых оболочек не сразу, а постепенно. Сначала в организм проникают палочки туберкулеза, которые попадают в кровь. Происходит заражение, когда организм человека сильно ослаб. После чего возникает поражение отдельных органов, с дальнейшим поражением спинного и головного мозга.

Туберкулез мозговых оболочек ведет себя довольно специфично, поэтому выявить данную патологию для врача составляет большую трудность. Самым типичным клиническим проявлением является боль в голове, которая беспокоит человека с постепенным нарастанием. Поначалу головная боль наблюдается эпизодически, но потом боль приобретает постоянный характер. Очень тяжело человек переносит головную боль в ночное время суток, в результате чего ухудшается качество жизни.

Также существуют и другие симптомы, которые необходимы для постановки диагноза и дальнейшей тактики лечения. Основные из них:

• Адинамия, чувство недомогания, которое присутствует постоянно.
• Нарушение сна.
• Потеря массы тела за короткий промежуток времени.
• Снижается уровень трудоспособности.
• Появляется слабость, даже если больной выполнил не особо тяжелую работу.
• Потливость, особенно в ночное время суток.
• Температура тела иногда доходит до субфебрильных цифр.

Доктора очень часто диагностируют у таких больных кошмарные сны, которые беспокоят практически каждую ночь. Некоторые пациенты жалуются на раздражительность и нарушение внимания. Что касается температуры тела, то она повышается в основном в вечернее и в ночное время. Днем может быть нормальной. Субфебрильная температура говорит о том, что идет бурное развитие болезни с обширным поражением органа.

Вышесказанные симптомы очень опасны для пациента, потому что они присущи для многих других болезней. Люди, которые больны туберкулезом мозговых оболочек, зачастую не обращают внимания на свое состояние. В результате этого болезнь приобретает тяжелую форму, которую потом очень сложно купировать.

Туберкулез мозговых оболочек чаще наблюдается у взрослых, чем у детей.

Диагностические исследования

Абсолютно у всех больных, у которых подозревается туберкулез нервной системы и менингит туберкулезного происхождения, диагностику нужно начинать с изучения анамнеза. Нужно четко выявить все патологии со стороны дыхательной системы и другие нарушения со стороны ЦНС. Также для дальнейшей диагностики обязательно нужно придерживаться определенных критериев, поэтому пациенту назначается:

1. Клинический анализ крови, мочи, мокроты и кала на выявления микобактерий туберкулеза.
2. Рентгенография пораженных участков.
3. Лабораторное исследование спинномозговой жидкости (ликвор).
4. Ультразвуковое исследование для точного определения локализации и обширности патологического процесса.
5. Компьютерная томография.
6. Магнитно-резонансная томография.
7. Полимеразная цепная реакция.

Туберкулез нервной системы нужно выявлять комплексно, применяя несколько методов исследования. Полностью обследовав больного, можно назначить полноценный курс лечения.

Диагностические мероприятия, которые были вышеперечисленны, необходимо проводить как перед медикаментозной терапией, так и после ее завершения. Необходимо знать, на каком этапе выздоровления находиться больной. Также эти данные нужны для решения дальнейшего лечения. Обследования необходимы и для выявления некоторых осложнений, которые наблюдаются у пациентов.

Поражение нервной системы при туберкулезе легких выявляется у большинства пациентов.

Дифференциальную диагностику нужно проводить с различными степенями поражения менингита и другими патологиями со стороны центрально нервной системы. Для этого проводят исследование спинномозговой жидкости, где выявляют возбудителя. Ведь при разных заболеваниях мозга, идет различие в составе ликвора.

Лечебные мероприятия

Для того что достигнуть хороших результатов в лечении туберкулеза головного мозга обязательно нужно таких больных содержать в специальных отделениях. Категорически запрещается лечение таких больных дома, у которых поражена нервная система туберкулезом.

Самым основным препаратом для купирования такого патологического состояния является Изониазид. Медикамент может назначаться в любой форме выпуска как в таблетках, так и в инъекциях. Если больной находится в тяжелом состоянии, без сознания, то препарат вводится внутривенно. В остальных случаях лекарственное средство назначается больном перорально или внутримышечно.

Этот препарат является эффективным для борьбы против туберкулеза. Составляющие элементы Изониазида с легкостью проходят барьер гематоэнцефалический, что немаловажно при туберкулезе головного мозга. Препарат быстро накапливается в ликворе, который уничтожает бактерии туберкулеза.

Также для комплексно лечения больного назначаются другие препараты, такие как:

• Рифампицин.
• Стрептомицин.
• Этамбутол.

Что касается тех больных, которые находятся абсолютно без сознания, то им проводят каждый день пункцию спинного мозга. После пункции субарахноидально вводят соль хлоркальциевую стрептомицина. Курс введения данного препарата 10 суток.

На момент лечения больной должен соблюдать постельный режим и полный покой. Длительность терапевтического курса составляет от 3-х до 6 месяцев. Даже после того как больного выписали лечение продолжается.

Доктор назначает санаторно-курортное лечение, и это положительно влияет на организм человека. После того как больному разрешили вставать с постели, начинают проводить специальные процедуры в виде физкультуры для восстановления сил. После определенного промежутка времени после лечения, симптомы постепенно начинают отступать. Первым признаком положительного лечения является отсутствие головных болей.

Если вовремя начать лечить туберкулез центральной нервной системы, то можно добиться положительных результатов. Выздоравливает больной в результате действия противотуберкулезных препаратов, которые постоянно совершенствуются.

Своевременное обращение пациента в медицинское учреждение дает возможность избежать осложнений и летальных исходов.

Когда возбудитель туберкулеза — палочка Коха либо микобактерия — распространяется за пределы легких и попадает в ткани нервной системы, зарождается заболевание головного мозга.

Большая часть всех пациентов на момент постановки такого диагноза уже страдали от патологии дыхательной системы. Наиболее тяжелым типом этого заболевания считается туберкулез головного мозга.

Описание

Туберкулез является инфекционной патологией бактериальной этиологии. Заболевание обладает не только медицинским, но и социальным аспектом: более остальных чувствительны к возбудителям люди с ослабленным иммунитетом, нездоровым питанием, а также проживающие в плохих санитарных условиях. На зарождение этой патологии влияет качество жизни человека. Однако в категории риска возникновения туберкулеза попадают все без исключения слои населения, без ограничений по возрасту и полу.

Особенности

Регулярность летальных исходов и высокая распространенность туберкулеза головного мозга объясняется не только социальными факторами, но и продолжительным периодом скрытого протекания, когда патология никак не проявляет себя и симптоматика полностью отсутствует. Именно это время считается самым благоприятным для лечения, а для определения наличия возбудителя в организме используется хорошо известная проба Манту.

Патогенез

Туберкулез головного мозга зарождается после заражения человека микобактерией либо палочкой Коха. Эта бактерия устойчива к воздействию окружающей среды, высокой температуре, долго сохраняя жизнеспособность даже при ее сильных колебаниях.

На самом деле палочка Коха не является контагиозным инфекционным агентом. Несмотря на то что ее носитель с открытой патологией распространяет микробы вокруг себя, шанс заразиться после контакта с возбудителем и его попадания в организм у здорового человека чрезвычайно мал. Пациент с диагнозом «туберкулез головного мозга», как правило, не нуждается в стационарном лечении, в случае неактивной формы заболевания абсолютно не ограничен в своих передвижениях. Что касается постоянного бытового контакта, в семье, член которой болен этой патологией, желательно обращать особое внимание не только на состояние его здоровья, но и на поддержание общей гигиены.

Способы инфицирования

Заразен ли туберкулез головного мозга? Заболевание поражает центральную нервную систему и оболочки главного органа, когда его возбудитель из очага поражения перемещается в кровь, после чего продвигается дальше.

Патология может возникнуть:

• гематогенно;
• лимфогенно;
• периневрально.

Как правило, это происходит одним из этих методов от уже присутствующего в организме очага. Место нахождения может быть в:

Как же передается патология? Микробы могут находиться в воздухе, попадать в пищу. Туберкулез головного мозга заразен, поэтому человек может инфицироваться во время полового контакта, алиментарно и через порезы.

Вдобавок существует вероятность первичного заражения. К примеру, при травмировании черепной коробки и проникновении палочки Коха в мозговую оболочку.

Кто подвержен патологии

В основные группы риска заражения туберкулезом входят люди, которые страдают от:

• ВИЧ-инфекций;
• наркозависимости;
• соматических патологий.

Кроме того, высокой предрасположенностью обладают те, кто прежде пострадал от черепно-мозговой травмы, перенес оперативное вмешательство, а также малыши с рахитом. Еще в категорию повышенного риска можно отнести людей, злоупотребляющих спиртными напитками, страдающих от истощения и недостатка питания, а также людей преклонного возраста.

Причины

Существуют факторы, значительно понижающие иммунитет и способствующие зарождению болезни во время контакта с носителем. Причины туберкулеза головного мозга могут заключаться в:

• курении табака;
• злоупотреблении спиртным;
• всех разновидностях наркомании;
• хронических патологиях;
• эндокринных заболеваниях, сахарном диабете;
• неправильном питании, дефиците витаминов;
• предрасположенности к легочным болезням;
• беременности;
• депрессивных состояниях, невротических сбоях;
• неблагоприятных социальных условиях.

Разновидности патологии

Бактерии туберкулеза, проникая в кровь, первым делом инфицируют спинной мозг, а потом с потоком ликвора попадают и в оболочку головного мозга. Процесс развития бактерий происходит довольно-таки стремительно и предотвратить его чрезвычайно сложно.

Существует две формы туберкулеза головного мозга.

• Менингит, при котором микробы влияют на оболочки и повреждают их. Зачастую развитие такой формы патологии сопровождается травмированием других систем и органов.
• Солитарная туберкулома, которая характеризуется местонахождением очага инфекции в стволовом отделе мозга или мозжечке. По мере своего прогрессирования патология порождает гнойные явления и провоцирует абсцесс. В результате развивается туберкулезный спондилит — травмирование центральной нервной системы.

Классификация ввиду локализации

Помимо этого, заболевание разделяется на несколько видов, в зависимости от места повреждения:

• при базальном туберкулезе поражается часть мозга, находящаяся возле основания черепа;
• конвекситальный процесс предполагает наличие очага в выпуклостях мозга, при этой форме нарушается сознание человека;
• менингоэнцефалитом называется воспаление оболочки при остром обычно, эта форма заболевания приводит к летальному исходу;
• менингоэнцефаломиелит — параллельное воспаление спинного и головного мозга.

Вследствие разрушения оболочек происходит уплотнение стенок сосудов, из-за чего нарушается кровоток, появляется острая нехватка кислорода, порождающая ишемическое заболевание, при котором ткани главного органа становятся мягкими.

Обычно, патология зарождается в ослабленных организмах людей с расшатанным иммунитетом, болезнью ВИЧ или СПИД. Зная первые признаки и симптомы туберкулеза головного мозга, у больного намного больше шансов вовремя прибегнуть к специализированной помощи фтизиатра и получить должное лечение. Только так можно свести риски осложнения к минимуму.

Признаки туберкулеза головного мозга

Фото симптоматики этого заболевания поможет разобраться в особенностях патологии, ее клинической картине и вовремя выявить подобные явления. В зависимости от стадии, формы болезни и локализации ее очага, признаки туберкулеза могут проявляться совершенно по-разному.

На продромальной стадии пациента беспокоят повторяющиеся непродолжительные мигрени, появляющиеся примерно в одно и то же время. С развитием туберкулеза головного мозга симптом становится все более длительным, а в результате и вовсе — постоянным. Со временем у пациента нарушается сон, он становится раздражительным, нервным и конфликтным. Заметным становится общее недомогание, повышенная слабость, понижение внимательности и работоспособности. При этом лимфоузлы приобретают болезненность из-за воспаления. Длительность этой стадии может достигать двух месяцев.

На стадии раздражения у больного наблюдается сильная слабость, существенный упадок сил, повышенная температура тела. Мигрени усиливаются еще больше, громкие звуки и чересчур яркий свет выводит из равновесия. Пищеварительная система ухудшается, появляется тошнота и рвота, практически полное отсутствие аппетита. На этом этапе у пациента резко понижается масса тела вплоть до анериксичного состояния. Могут возникнуть определенные проблемы со зрительной системой — понижение остроты, цветовое и контрастное искажение, косоглазие.

Терминальная стадия развивается в случае прогрессирования патологии и отсутствия должного лечения. Симптомы туберкулеза головного мозга на этом этапе проявляются в виде высокой температуры и признаков паралича, при которых пациент может терять сознание. На терминальной стадии достичь полного выздоровления почти нереально, помимо этого, существует риск летального исхода. Но даже если пациенту удастся спастись, вернуться к полноценной жизни он уже точно не сможет.

Диагностика

Поскольку симптоматика туберкулеза мозга похожа на проявления других патологий инфекционного характера, для точного подтверждения диагноза пациенту необходимо пройти комплексное обследование. Состоит оно из нескольких основных этапов.

• МРТ, томография, рентген — помогают обнаружить инфекционные очаги и определить уровень повреждения организма. Примечательно, что на КТ туберкулеза головного мозга можно увидеть изображение не только поверхности оболочек, но и их внутренних слоев.
• Анализ биоматериалов, который необходим для проверки присутствия возбудителя инфекции в них. Одним из самых эффективных способов обнаружения бактерий считается ПЦР.
• Пункция спинного мозга играет решающую роль при постановке диагноза. Такая процедура позволяет оценить множество важных показателей, особое внимание при этом уделяется уровню глюкозы: чем запущеннее патология, тем ниже ее показатель.

Устранение болезни

Комплексное лечение такой разновидности туберкулеза осуществляется только под наблюдением специалиста в стационарных условиях. Занимает восстановление организма довольно-таки длительный период. В это время пациент может представлять угрозу для окружающих людей. К тому же стадия заболевания может требовать постоянного контроля медика.

Первым делом пациенту выписывается медикаментозная схема лечения туберкулеза головного мозга. Состоит она из нескольких составляющих:

На тяжелой стадии патологии специалист может назначить больному гормональные препараты и симптоматическую терапию, нацеленную на стабилизацию работы парализованных мышц, зрительного аппарата и прочих последствий.

В случае неэффективности лечения возможно подключение хирургического вмешательства. Как правило, необходимость в операции возникает на последней стадии заболевания для удаления очага воспаления.

После установления диагноза больного помещают в стационар, где он должен строго соблюдать постельный режим в течение двух месяцев. Только по мере облегчения общего состояния пациента и улучшения клинической картины, постепенно разрешается двигательная активность. На выписку из стационара больной может рассчитывать лишь через полгода.

Осложнения

Если по вине каких-то факторов своевременная диагностика и терапия не были проведены, риск появления пагубных последствий значительно возрастает.

Большая возможность развития таких последствий туберкулеза головного мозга:

• эпилепсия;
• ухудшение слуха;
• рецидивы болезни;
• гидроцефалия;
• потеря зрения вплоть до полной слепоты;
• невозможность двигательной активности — человек может остаться парализованным;
• нарушения в функционировании центральной нервной системы и разнообразные психические расстройства.

Если терапия полностью отсутствует, в организме прогрессируют необратимые осложнения, вследствие которых всего через несколько недель после инфицирования взрослый человек может погибнуть.

При появлении тяжелых последствий целиком восстановить все способности организма почти нереально, а шансы вернуть пациента к нормальной жизни чрезвычайно малы.

Но современная медицина, по большей части, дает больным с таким диагнозом благоприятные прогнозы и множество возможностей для полного выздоровления. В случае своевременного обращения к специалисту и корректной терапии избежать последствий не так уж и сложно.

Профилактика

Для предотвращения инфицирования туберкулезом головного мозга следует:

• регулярно контролировать показатели пробы Манту;
• проходить ревакцинацию БЦЖ и другие массовые вакцинации;
• изолировать переносчика патологии, чтобы бактерии не передавались здоровым людям воздушно-капельным путем;
• один раз на протяжении двух лет необходимо проходить флюорографическое обследование.

Поражая мозг и нервную систему, палочка Коха способна вызывать различные патологии: туберкулез головного мозга, называемый также туберкулезным менингитом, туберкулез ЦНС. Туберкулез нервной системы способен распространиться также и на спинной мозг. Как и прочие разновидности заболевания, вызываются эти виды туберкулезной палочкой, попавшей в организм тем или иным путем. Туберкулезные микобактерии были впервые выявлены из цереброспинальных проб в 1893 году.

Туберкулез вещества мозга и нервной системы имеет три пути возникновения и распространения:

1. Гематогенный;
2. Лимфогенный;
3. Периневральный.

Микобактерии туберкулеза распространяются по организму из очагов заражения, которые могут находиться в легких, лимфоузлах или иных областях вне легких.

На первом этапе туберкулезный менингит развивается гематогенным путем, в конце концов прорывая гематоэнцефалический барьер. В результате происходит заражение сосудистых сплетений. Дальнейшее развитие болезни происходит в мозговом ликворе. Попадая в жидкость спинного мозга, туберкулезные микобактерии осаждаются на мозговое основание, поражая мягкую оболочку и постепенно разрушая ее.

Особенности заболевания:

1. В результате воспаления образуется специфический экссудат. Он накапливается в области, где на поверхности мозжечка находится пересечение зрительных нервов, там, где локализованы цистерны.
2. Помимо зрительных пучков, воспалительное отделяемое может скапливаться на выпуклостях мозга, в височных его долях, а также в лобно-теменных.
3. Экссудат может проникать в субарахноидальное пространство и мозговые желудочки.
4. Мягкая оболочка мозга в ходе патологического процесса часто бывает пропитана серозно-фибринозным содержимым, вызывающим некроз тканей.
5. Сосудистые сплетения и сама оболочка имеют отечный вид, с обилием кровоизлияний.
6. Кроме того, на тканях оболочки видны милиарные выпуклости.

Хроническое и подострое течение менингита туберкулезного генеза характеризуется образованием в тканях гранулем, в центре которых наблюдается казеозный некроз. Гранулемы видны не только в самих тканях, но и на стенках кровеносных сосудов, это явление может сопровождаться тромбозом. Повреждение сосудов с большой вероятностью приводит к отекам отдельных областей тканей мозга и их размягчению. Поскольку на фоне происходит и воспалительный процесс, он также может поразить мозговое вещество, вызвав энцефалит.

Даже если туберкулезный менингит успешно перенесен, и пациент выздоровел, в спинном и головном мозге, субарахноидальной области вероятно, останутся спайки. В их зонах кровеносные сосуды повреждаются, это ведет к нарушениям циркуляции крови и цереброспинального ликвора, нередко с неблагоприятными последствиями.

Симптомы

Признаки туберкулеза мозга обычно принято делить на несколько групп, по времени проявления:

• симптомы продромального периода, предшествующие основным симптомам. Сам период может длиться от 3 суток до месяца;
• симптомы раздражения черепно-мозговых нервов и мягких оболочек мозга;
• симптомы поражения мозговых тканей.

Диагностика на начальном этапе может быть затруднена, поскольку вызванный микобактериями менингит нередко развивается на фоне уже имеющегося гриппа и прочих ОРЗ.

Основные симптомы на этом этапе связаны с отравлением организма продуктами деятельности микобактерий:

• головные боли, мигрени;
• вялость;
• слабость;
• высокий уровень утомляемости, плохая выносливость;
• общие недомогания;
• плохая работоспособность;
• плохой аппетит или полное его отсутствие;
• потливость;
• кошмары, плохой и тревожный сон;
• тревожность и раздражительность;
• заторможенность мышления и действий;
• апатия;
• время от времени – повышение температуры до субфебрильных значений.

По окончании продромального периода наступает время проявления симптомов патологий черепно-мозговых нервов и оболочки мозга.

Выделяют следующие характерные синдромы для данного периода:

• менингеальный;
• общеинфекционный;
• поражения спинномозговой жидкости;
• поражения спинномозговых корешков и волокон черепных нервов.

Менингеальный синдром развивается обычно постепенно, хотя иногда встречается и очень острое его течение с самого начала.

К нему относят:

• рвоту и тошноту;
• головные боли;
• гиперестезию;
• напряжение затылочных мышц;
• специфическую позу тела и характерные явления: скуловой симптом Бехтерева и прочие.

Головная боль способна ощущаться как «везде», так и в определенных областях (в основном, в лобной и затылочной зонах, связано это с воздействием воспаления на определенные черепномозговые нервы. Боль часто сопровождается рвотой, которая не ведет за собой облегчения, при этом возникает она вне зависимости от того, принимал ли больной пищу. Рвотный эффект также вызван раздражением нервных окончаний и соответствующего центра.

Для менингеального синдрома весьма характерна так называемая поза курицы - пациент лежит, запрокинув голову и вытянув туловище, живот втянут. Ноги согнуты и прижимаются к животу. Поза вызвана раздражением нервов и стимулируемого ими сокращения определенных групп мышц.

Общеинфекционный синдром – как следует из названия, демонстрирует картину заражения инфекцией. Температура повышена и может колебаться от субфебрильной до очень высокой. Повышение температуры может начаться до прихода головной боли или возникать одновременно.

Изменение спинномозговой жидкости определяется пробами. Взятая на анализ жидкость имеет опалесцирующий или же прозрачный вид, при взятии пробы вытекает с повышенным давлением и может идти струей. В жидкости обнаруживается высокое содержание белка и лимфоцитов, а массовая доля глюкозы, наоборот, снижена.

Патология черепно-мозговых нервов возникает вследствие сдавливания их воспалительным экссудатом, и по причине распространения воспаления на сами нервные волокна.

Это явление характеризуется специфическими внешними симптомами, в зависимости от того, какие нервы были поражены:

• может развиться косоглазие;
• частичный или полный паралич мимических мышц, языка;
• расширение зрачков и другие проявления.
• может развиться воспаление сетчатки глаза и задней части сосудистой оболочки.

На третьем этапе поражаются непосредственно мозговые ткани. Симптомы этого – ухудшение или полная потеря функций, за которые отвечали пораженные области. Эти явления развиваются в результате патологических процессов сосудов мозга, в результате которого просвет их закрывается полностью. Развивается ишемия и размягчение тканей головного мозга в пораженном участке с потерей выполняемых ими функций.

Диагностика и лечение

Симптомы поражения туберкулезными микобактериями мозга и ЦНС схожи с таковыми при менингитах иного генеза (вызванного менингококками, вирусами, стафилококками). Основное их отличие друг от друга – это разный состав жидкости, взятой в ходе пункции спинного мозга. Поэтому для определения туберкулеза как причины поражения проводят дифференциальную диагностику, необходимую для исключения нетуберкулезной инфекции и назначения верного лечения.

Для эффективного лечения пациентов с туберкулезным менингитом необходимо размещение их в специально оборудованных для этого стационарах, содержание в домашних условиях – категорически недопустимо! Основной препарат для лечения любых форм туберкулеза – Изониазид. Его могут назначать в виде таблеток, если пациент без сознания, то в виде инъекций в мышцы или введения внутривенно. Именно Изониазид считают базовым средством терапии туберкулеза. Действующее вещество хорошо проходит гематоэнцефалический барьер, накапливается в цереброспинальной жидкости, быстро достигая эффективной концентрации.

Помимо Изониазида, назначают и вспомогательные лекарства:

• Этамбутол;
• Стрептомицин;
• Рифампицин и ряд других.

Через месяц после начала терапии берут пробу спинномозговой жидкости, чтобы провести контрольное исследование.

Пациентам без сознания а также тем, чье состояние становится хуже, пункцию делают ежедневно, и также ежедневно вводя в субарахноидальное пространство хлоркальциевую соль стрептомицина, делая это до 10 дней.

За больными требуется тщательный и постоянный уход. На срок до 3 месяцев назначается строгий постельный режим, а стационарное лечение может длиться более полугода. После выписки пациента из стационара лечение не прекращается, для полного выздоровления человеку назначается санаторно-курортное лечение, для чего существуют специальные санатории. Прежде чем больной начнет вставать, с ним полагается проводить лечебно-физкультурные занятия прямо в постели.

В ходе лечения врачи могут столкнуться с осложнениями, одним из самых тяжелых среди них является вероятность появления у больного гидроцефалии. Из прочих осложнений возможны расстройства двигательной активности, падение уровня слуха, зрения, в некоторых случаях снижается интеллект больного.

В целом, своевременно начатое лечение туберкулеза мозга и ЦНС имеет благоприятные прогнозы. На сегодняшний день полного исцеления удается добиться в большом числе случаев. Во многом это заслуга современных антитуберкулезных средств. До определенного момента врачи пытались использовать обычные антибактериальные средства, и, к сожалению, пациенты были обречены, поскольку лекарства оказывались неэффективными. Но в наши дни разработанные медициной средства обеспечивают исцеление большинства больных туберкулезом, в том числе и с поражениями головного, спинного мозга и центральной нервной системы.

Туберкулёз мозговых оболочек (туберкулезный менингит) чаще всего развивается остро. В раннем возрасте ребёнок не может предъявлять жалоб, однако внимательная мама обратит внимание на такие предвестники болезни, как снижение аппетита, нарастающую сонливость, адинамию.

В первые дни болезни появляются судороги, расстройство сознания и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы в виде нарушения функций черепных нервов, парезов или параличей конечностей. Менингеальные симптомы могут быть выражены слабо, брадикардия отсутствует. Стул учащается до 4-5 раз в сутки, что в сочетании со рвотой (2-4 раза) напоминает диспепсию. При этом отсутствует эксикоз, большой родничок напряжён, выбухает. Быстро развивается гидроцефалия. Иногда клиническая картина туберкулёзного менингита у грудного ребёнка настолько стёрта, что ничего, кроме повышения температуры тела, нарастающей сонливости и адинамии, заметить не удаётся. Решающее значение в этих случаях приобретает выбухание и напряжение родничка. Если диагноз своевременно не поставлен, болезнь прогрессирует и через 2, максимум 3 нед приводит к смерти.

Из менингеальных симптомов у детей раннего возраста можно использовать для диагностики симптом подвешивания (Лесажа) - поднятый за подмышки ребёнок подтягивает ноги к животу, сохраняя их в подтянутом положении. Характерен симптом треножника - своеобразная поза, при которой ребёнок сидит, опираясь на руки позади ягодиц. В продромальном периоде у ребёнка старшего возраста отмечают общее недомогание, повышенную утомляемость, потерю аппетита, раздражительность, апатию, непостоянную головную боль, усиливающуюся при ярком свете и шуме. Температура тела в этот период может быть субфебрильной, изредка появляется рвота, не связанная с приёмом пищи, отмечают склонность к задержке стула. Пульс в начале заболевания может быть редким (брадикардия). Продромальный период составляет от 1 до 4 нед. В этот период поставить диагноз крайне трудно.

Во втором периоде заболевания - периоде раздражения центральной нервной системы (8-14-й день) - наступает резкое усиление всех симптомов продромального периода. Температура тела повышается до 38-39 °С и выше, нарастает интенсивность головной боли, которая становится постоянной и часто локализуется в лобной или затылочной области. Появляется рвота, большей частью внезапно при перемене положения тела. Для туберкулёзного менингита типична рвота фонтаном. Развивается анорексия. Сонливость и общая слабость нарастают. Сознание угнетается. Брадикардия сменяется тахикардией. Появляется запор без вздутия живота. Отмечают светобоязнь, непереносимость шума, гиперестезии, нередко выраженные вегетативно-сосудистые расстройства в виде стойкого красного дермографизма, а также спонтанно возникающих и быстро исчезающих красных пятен на лице и груди (пятна Труссо). В конце первой недели болезни (5-7-й день) появляются нерезко выраженные положительные менингеальные симптомы - ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзиньски. Интенсивность их постепенно нарастает, и к середине 2-й недели болезни ребёнок лежит с запрокинутой назад головой, в позе «взведённого курка». В тот же период появляются симптомы раздражения черепных нервов. Наиболее часто страдают глазодвигательный и отводящий нерв (III и VI пары), что проявляется в виде птоза, сужения или расширения зрачков, расходящегося косоглазия. На глазном дне отмечают чаще всего застойные диски, а позднее - невриты зрительных нервов. При этом больные жалуются на нечёткость зрения, туман перед глазами. При прогрессировании процесса возможно снижение остроты зрения, вплоть до полной слепоты. Тройничный нерв страдает редко, чаще происходит поражение лицевого нерва (VII пара). Нарушение функций слухового нерва (VIII пары) проявляется в виде ощущения шума, а чаще в снижении, изредка в полной потере слуха. Расстройства вестибулярных функций выражаются в головокружении, ощущении падения, неустойчивости походки.

При распространении воспаления на область мозжечка и продолговатого мозга (в конце второго или начале третьего периода) в процесс вовлекаются языкоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы (IX, X, XII пары). Появляются затруднение глотания или попёрхивание при еде, приглушённость голоса или дизартрия, икота, расстройство ритма дыхания и сердечной деятельности и др. Сознание у ребёнка спутано, отмечают резко выраженную заторможенность. К концу второго периода ребёнок лежит с запрокинутой назад головой и закрытыми глазами, ноги подтянуты к животу, живот втянут, брюшные мышцы напряжены. Третий, терминальный, период туберкулёзного менингита продолжается также около одной недели (14-21-й день болезни). Для этого периода характерно преобладание признаков энцефалита. Воспалительный процесс с мягких мозговых оболочек распространяется на вещество мозга. Сознание у ребёнка полностью утрачено, возможны судороги, тахикардия. Ритм дыхания нарушен по типу Чейна-Стокса. Возможна гипертермия (до 41 °С). Появляются параличи, парезы, обычно по центральному типу. 1иперкинезы сочетаются с параличами, что прогностически крайне неблагоприятно. К концу болезни развивается кахексия, появляются пролежни, вслед за этим наступает смерть при явлениях паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

Спинальная форма менингита, как правило, начинается с симптомов поражения мягких оболочек головного мозга. Во втором и третьем периодах появляются боли опоясывающего характера в области спины, груди, живота, обусловленные распространением процесса на корешковый отрезок чувствительных спинномозговых нервов. Эти боли иногда бывают очень интенсивными и в части случаев плохо купируются даже наркотическими анальгетиками. При прогрессировании заболевания появляются расстройства функций тазовых органов: сначала затруднённое мочеиспускание и стойкие запоры, в дальнейшем - недержание мочи и кала. Появляются также двигательные расстройства в виде парезов и параличей (как центральных, так и периферических) в зависимости от уровня поражения спинного мозга. Такое выделение периодов удобно при изучении клинической картины, так как они отражают развитие патологического процесса.

Симптомы туберкулёза мозговых оболочек зависят от степени поражения внутренних органов, возрастной реактивности организма, вирулентности микроорганизма и его чувствительности к применяемым препаратам, а также от срока начала лечения. Прогноз у ребёнка в возрасте до 3 лет хуже, по сравнению с более старшим возрастом. При своевременном (до 10-го дня) длительном комплексном лечении прогноз благоприятен более чем в 90% случаев.

При рано начатом лечении через 1-2 нед отмечают улучшение самочувствия: уменьшается головная боль, исчезает рвота, улучшается аппетит. Полная нормализация у большинства детей наступает через 2-3 мес лечения. Менингеальные симптомы становятся менее интенсивными с 3-4-й недели и ликвидируются полностью за 2-3 мес лечения, редко - позднее. Расстройства функций черепных нервов остаются дольше менингеальных симптомов. Очаговые симптомы поражения нервной системы постепенно исчезают, но в части случаев остаются стойкими.

В периоде выздоровления возможны эндокринные расстройства в виде ожирения и гипертрихоза, после выздоровления они исчезают.

Туберкулез головного мозга имеет значительный удельный вес среди всех клинических форм туберкулезного процесса и других заболеваний центральной нервной системы. Он может протекать в виде туберкулезного менингита и туберкуломы мозга. Особенно тяжелое течение имеет первый из них. Остановимся подробнее на течении этого заболевания.

В прошлом летальность от туберкулезного менингита достигала 100 %. Сейчас туберкулез головного мозга и его оболочек встречается намного реже, а современные достижения медицины позволяют эффективно проводить лечение этого заболевания. При ранней диагностике и назначении специфической терапии данная патология излечивается без остаточных явлений, при поздней диагностике летальность остается на высоком уровне.

Туберкулезный менингит известен с глубокой древности, описан многими авторами. Тем не менее, и в настоящее время это одно из наиболее трудно диагностируемых заболеваний.

Почему возникает

Туберкулез центральной нервной системы проявляется поражением головного мозга и его оболочек, как при первичном, так и при вторичном туберкулезе. Этот процесс всегда вторичен и развивается вследствие распространения инфекционных агентов из первичного очага. В роли последнего может выступать любой орган, пораженный туберкулезом. Размеры очага и фаза процесса особого значения не имеют. Источником генерализации инфекции может стать как , так и мелкий, обнаруживаемый только под микроскопом, почти зарубцевавшийся казеозный очаг в лимфатическом узле.

Инфекционные агенты проникают в центральную нервную систему двумя основными путями:

• с током крови;
• по лимфатическим путям.

Развивается не ранее чем через 2-3 месяца после заражения туберкулезом и аллергической перестройки организма. Способствуют прорыву сосудистого барьера и проникновению микобактерий в ликворные пути и ткань мозга следующие факторы:

• низкие социально-бытовые условия;
• нарушения кровообращения в мозговой ткани;
• неспецифические воспалительные заболевания с системной реакцией организма;
• эндокринные нарушения;
• прием иммунодепрессантов;
• хронический алкоголизм, наркомания;
• у детей – отсутствие вакцинации БЦЖ и др.

Заболевание обычно начинается с неспецифического воспаления, которое в дальнейшем переходит в специфическое. Сначала развивается экссудативная фаза воспаления, а затем продуктивная (рост грануляций) и альтеративная (казеозный некроз).

Чем проявляется

Клинические проявления туберкулеза головного мозга многообразны и зависят от многих факторов:

• локализации патологического процесса в нервной ткани;
• степени поражения сосудов;
• нарушения микроциркуляции;
• сочетанного заболевания других органов;
• длительности болезни;
• предшествующей туберкулостатической терапии;
• возраста пациента;
• преморбидного фона.

Туберкулезный менингит развивается постепенно, в редких случаях может иметь и острое начало. Для него характерен продромальный период, который длится в среднем 2-3 недели, а иногда несколько месяцев. В этот период больные становятся адинамичными и равнодушными к происходящему вокруг. Их беспокоит:

• постоянная слабость;
• вялость;
• сонливость;
• кратковременные подъемы температуры тела;
• периодические (сложно определить их локализацию);
• изменение аппетита (снижение или отсутствие);
• увеличение лимфатических узлов и др.

Туберкулезный менингит в доантибактериальную эру был заболеванием с 3-недельной длительностью течения и летальным исходом на 21-22-й день заболевания. В современных условиях, когда широко применяются антибиотики широкого спектра, длительность течения заболевания до начала специфической терапии может быть значительно больше 3 недель, при этом четкая стадийность и закономерность последовательного нарастания симптомов сохраняется. В течении заболевания можно выделить 3 периода.

О наступлении первого периода свидетельствует усиление головной боли. Она становится постоянной и более интенсивной, появляется рвота и постепенно нарастающие менингеальные симптомы. Температура тела постоянно колеблется и может снижаться до нормы после двухдневного подъема. У ослабленных больных лихорадка может отсутствовать. Возможно вовлечение в патологический процесс черепных нервов:

• зрительного (туман перед глазами, светобоязнь);
• глазодвигательного ( , диплопия);
• лицевого (опущение угла рта, невозможность сомкнуть веки) и др.

В период развертывания менингеального синдрома больные продолжают работать, ведут обычную жизнь, сказывается типичное для данной патологии несоответствие общего состояния тяжести патологического процесса. Иногда симптомы раздражения мозговых оболочек нарастают в течение нескольких месяцев, и общее состояние таких больных длительное время остается удовлетворительным.

В ряде случаев заболевание имеет острое начало и атипичное течение:

• острое начало с быстрым развертыванием симптомом и стремительной регрессией симптомов под действием противотуберкулезных препаратов (диагноз может ставиться под сомнение, но после отмены специфического лечения симптомы его возобновляются);
• острый дебют, напоминающий обычный грипп со скудными менингеальными симптомами (у больных, получающих лечение по поводу );
• по типу острого психоза (у лиц, злоупотребляющих алкоголем);
• по типу и др.

Без лечения через 7-10 дней болезнь переходит во второй период. Общее состояние больных ухудшается, появляется заторможенность и вегетативные расстройства:

• лабильность пульса;
• общая гиперестезия;
• и др.

Все существующие ранее симптомы усиливаются. Лихорадка нарастает и становится постоянной. Нередко в этот период возникают расстройства мозгового кровообращения и эпизоды судорог.

На протяжении третьего периода состояние больных расценивается как крайне тяжелое. Заторможенность и оглушенность сменяется комой. Наблюдаются распространенные параличи, температура тела достигает 40 градусов и не снижается литическими смесями. В конечном итоге нарушаются жизненно важные функции организма, и наступает летальный исход.

Если заболевание выявлено до 10-го дня с момента появления менингеальных симптомов, то при адекватном лечении наступает полное выздоровление. При более поздней постановке диагноза остаточных явлений не удается избежать. Если заболевание диагностировано на стадии параличей и дыхательных расстройств, то прогноз для жизни неблагоприятный.

Как выявляется

Заподозрить туберкулезное поражение мозговых оболочек позволяют характерные клинические проявления и детальное изучение анамнестических данных:

• контакт с туберкулезным больным;
• перенесенный туберкулез в прошлом;
• наличие подозрительных симптомов при отсутствии подтвержденного диагноза;
• сведения о результатах туберкулиновых проб и вакцинации БЦЖ.

Таким больным назначается комплексное обследование:

• спинальная пункция и исследование ликвора;
• проведение ;
• рентгенологическое исследование черепа, грудной и брюшной полости;
• при наличии показаний – компьютерная томография и МРТ и др.

Решающим для диагностики туберкулеза мозговых оболочек является исследование спинномозговой жидкости. Ликвор при типичном туберкулезном менингите прозрачный, бесцветный, иногда появляется желтизна различной выраженности (от слабо-желтого оттенка до интенсивно-желтого густого ликвора при нарушении его оттока). Давление спинномозговой жидкости повышено до 300-400 мл водного столба (при норме 100-200). Для туберкулеза характерны следующие изменения:

• умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100-150 клеток в 1 мкл);
• высокое содержание белка;
• пониженный уровень глюкозы.

Колебания возможны в очень больших пределах. Патогномоничным признаком считается обнаружение микобактерий в ликворе, что наблюдается только у части больных. При сомнительных результатах исследования необходимо наблюдение за изменением состава ликвора в динамике.

При атипичном начале и течении заболевания диагностика усложняется. В этих случаях необходимо более углубленное обследование на туберкулез, в том числе серологические реакции с туберкулезным антигеном, иммуноферментное исследование крови и ликвора.

Поражение мозговых оболочек при туберкулезе необходимо дифференцировать от заболеваний, протекающих с синдромом менингизма и сходных патологических состояний другой этиологии:

• раздражения мозговых оболочек при , (нормальный состав ликвора);
• серозных менингитов (острое начало, менее тяжелое течение, быстро развивается менингеальный синдром);
• гнойных менингитов (острое начало, гнойный ликвор);
• абсцесса мозга;
• туберкуломы мозговой ткани;
• менингитов при коллагенозах, и др.

Как лечить

Больные с туберкулезным поражением мозговых оболочек срочно госпитализируются в специализированное отделения, где незамедлительно начинается интенсивная терапия. Они нуждаются:

• в ликвидации воспаления мозговых оболочек;
• восстановлении нарушенных функций организма;
• устранении туберкулезного процесса.

Главным в лечении является полноценная туберкулостатическая терапия. Принципы химиотерапии те же, что и при любой форме туберкулеза. Лечение проводится сочетанием 3-4 препаратов. Продолжительность их приема определяется индивидуально и обычно составляет около года.

Наряду со специфической терапией с первых дней применяются кортикостероиды. Они помогают уменьшить воспаление и отек. Дополнительно назначается:

• дегидратационная терапия (фуросемид, манитол);
• метаболические средства;
• витамины.

При деструктивном туберкулезе костей, почек, туберкуломах мозга, осложненных менингитом, и других заболеваниях, при которых показано хирургическое лечение, операция проводится только после затихания туберкулеза мозговых оболочек.

При заболевании туберкулезным менингитом на фоне беременности на ранних сроках возможно прерывание беременности, на поздних сроках беременность сохраняется.

Следует отметить, что такие пациенты нуждаются в уходе. Не менее 2 месяцев им рекомендуется соблюдать постельный режим. В этот период необходимо следить:

• за активным переворачиванием (профилактика пролежней);
• регулярной сменой белья;
• ежедневной обработкой кожи и слизистых полости рта;
• питанием;
• суточным диурезом и количеством выпитой жидкости и др.

Расширение режима производится постепенно, особенно при выраженных вегетососудистых нарушениях. По мере улучшения состояния больному разрешается заниматься лечебной физкультурой. Сначала упражнения проводятся в постели под контролем врача (с целью тренировки сердечно-сосудистой системы). Затем больных учат сидеть, затем - ходить. Наконец занятия продолжают в кабинете лечебной физкультуры.

После завершения курса лечения больные нуждаются в реабилитации. Они в течение 5 лет (при наличии остаточных изменений и туберкулезного очага пожизненно) наблюдаются у фтизиатра и невролога. Курсы восстановительной терапии проводятся 2 раза в год. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.