Бужирование. Фундаментальные исследования Бужирование гортани

«Золотым стандартом» консервативного лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода является бужирование в различных модификациях. Нами разработана тактика консервативного лечения послеожоговых рубцовых стриктур. Использовали безопасную методику выполнения бужирования – ортоградное по нити и струне-направителю (236 человек). Пациент предварительно проглатывал капроновую нить, которая проходила за место стриктуры и фиксировалась в желудочно-кишечном тракте. По нити заводили металлический проводник, по которому выполняли ортоградное бужирование эластическими бужами со скошенным каналом для проводника. При суб- и декомпенсированных рубцовых стриктурах, когда невозможно провести проводник за место стриктуры, использовали ретроградное бужирование с наложением гастростомы в модификации А.Ф. Черноусова (19 больных). В последние годы, благодаря появлению гидрофильных проводников с различными наконечниками, удавалось заводить проводник за место стриктуры у всех пациентов с декомпенсированной патологией и выполнять ортоградное бужирование (6 человек). Хорошие и удовлетворительные результаты лечения достигнуты у всех пациентов – восстановлена проходимость пищевода. Встречались следующие осложнения: кровотечения – 3 (1,2 %), перфорация пищевода ‒ 2 (0,8 %), перфорация желудка ‒ 1 (0,4 %). Основная проблема бужирования ‒ это частые эпизоды рестенозирования, которые встречались у 48 (18 %) больных, что потребовало применения дополнительных методов в виде стентирования и выполнения реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе.

бужирование

1. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Эндоскопическое лечение стриктур пищеводных анастомозов. – М.: Профиль, 2006. – 152 с.

2. Мумладзе Р.Б., Сотников В.Н., Сотников А.В. Эндоскопические способы диагностики и лечения рубцовых стенозов пищевода // Российские медицинские вести. – 1998. – Т. 3. – № 1. С. 54–58.

3. Двадцатилетний опыт форсированного бужирования рубцовых стриктур пищевода / Г.Л. Ратнер, В.И. Белоконев, А.Г. Габазов и др. // Хирургия. – 1998. – № 8. – С. 4–6.

4. Скворцов М.Б. Выбор оптимального способа лечения рубцовых сужений пищевода: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1991.

5. Эндоскопическая диагностика и лечение рубцовых стриктур пищевода / В.Н. Сотников, Т.А. Логинова, А.В. Сотников, Г.С. Острецова // Вестник оториноларингологии. – 1995. – № 1. – С. 24–26.

6. Тамулявичуте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. – М., 1986. – 224 с.

7. Бужирование пищевода по металлической струне-проводнику / Г.К. Ткаченко, К.А. Кашкин, Е.С. Кулубеков, В.А. Потапов // Хирургия. – 1981. – № 3. – С. 98–100.

8. Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода: рук-во для врачей / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. – М.: Медицина, 2000. – 62 с.

9. Gadenstatter M., Nehra D. Achalasia: dilatation or myotomy? A continuing enigma // Am. J. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 92. – № 9. – P. 1572–1573.

10. Shah J.N. Benign refractory esophageal strictures: Widening the endoscopist’s role // Gastrointest. Endosc. – 2006. – Vol. 63. – P. 164–167.

11. Watson A. Dilattion of bening of esophageal stricture. // Br. J. Surg. – 1985. – № 2. – P. 153–154.

Для лечения рубцовых сужений пищевода предложены различные методы. Оценивая результаты применения неоперативных методов при рубцовых сужениях пищевода, подавляющее большинство авторов считает, что основным видом лечения остается бужирование, а остальные способы носят вспомогательный характер и могут включаться в комплекс лечебных мероприятий . Эффективность бужирования достигает 70-96 % .

Известно несколько методик бужирования:

а) «вслепую»;

б) по нити;

в) за нить ретроградно;

г) по металлической струне-направителю под рентгенологическим контролем;

д) бужирование под эндоскопическим контролем.

Учитывая большую вероятность перфораций пищевода (до 10 %) и ограниченные лечебные возможности способа бужирования «вслепую», в работах последних лет этот способ рекомендуют исключить из клинической практики . Основным недостатком бужирования пищевода «за нить» является необходимость наложения гастростомы . Это оперативное вмешательство может приводить к различным осложнениям, оказывает отрицательное влияние на психику больных, вызывает нарушение пищеварения, деформирует желудок, что в последующем не всегда позволяет его использовать для проведения пластики пищевода и в 1,2-2,5 % случаев приводит к летальному исходу . А.Ф. Черноусов (2000) рекомендует формировать гастростому в модификации Витцеля на малой кривизне желудка после выполнения мобилизации последней по принципу селективной проксимальной ваготомии с целью сохранения интактной большой кривизны и использования её для будущей пластики пищевода желудочным стеблем .

Бужирование по нити имеет важное преимущество, так как проведение направителя в данном случае не связано с каким-либо риском. Однако нельзя быть уверенным в прочной фиксации нити в кишечнике, за исключением тех случаев, когда ее конец выходит из ануса . Поскольку нить не является жестким направителем, при бужировании нельзя полностью исключить возможность бокового отклонения клюва бужа.

Бужирование по металлической струне с пружинным проводником полыми эластичными бужами проводится следующим образом: сначала через пищевод в желудок под рентгенологическим контролем проводится металлическая струна, затем на нее насаживается полый буж, который плавно проталкивается через стриктуру. Металлический проводник предотвращает отклонение кончика бужа в сторону и, таким образом, уменьшает вероятность перфорации стенки пищевода . Этот способ бужирования позволяет расширить пищевод в 60-80 % случаев . К сожалению, и при способе бужирования по направляющей струне встречаются такие осложнения, как перфорация и кровотечение, а также имеется рентгенологическая нагрузка на врача и больного .

Создание фиброволоконной оптической техники позволило значительно уменьшить травматичность эндоскопических исследований и вмешательств. Часть исследователей при эксцентричных стриктурах пищевода, когда не удается завести направляющую струну, проводят ее через инструментальный канал эндоскопа в желудок, а бужирование выполняют под рентгенотелевизионным контролем. Бужирование рубцовых стенозов пищевода по металлической струне, проводимой через канал фиброэндоскопа и точно установленной в желудке, достаточно безопасно и не требует рентгенологического контроля . Как утверждают Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер (2006), эндоскопические способы бужирования имеют определенные преимущества перед аналогичными вмешательствами, выполняемыми под рентгенологическим контролем: существенно уменьшается или полностью отсутствует лучевая нагрузка на врача и больного; вмешательство может быть выполнено и в тех случаях, когда его невозможно осуществить при использовании рентгенологической методики; имеется возможность визуальной оценки зоны стриктуры и остальных отделов пищевода и желудка непосредственно после окончания сеанса бужирования или баллонной дилатации. За один сеанс бужирования чаще всего нецелесообразно применять более чем 3-4 бужа возрастающего диаметра. Повторный сеанс бужирования в зависимости от состояния больного (исчезновение болевого синдрома) проводят обычно через 1-2 дня. Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер (2006) не отмечали повреждения пищевода при использовании данной методики .

Материалы и методы исследования

В нашей клинике разработана тактика консервативного лечения послеожоговых рубцовых стриктур, позволившая в большинстве случаев отказаться от выполнения пластики пищевода. Из всех известных методов бужирования использовали:

а) ортоградное бужирование по нити и струне-направителю;

б) ортоградное бужирование под эндоскопическим и рентгенологическим контролем;

в) ретроградное бужирование при сформированной гастростоме.

За период 2008-2011 годов методом бужирования пролечен 261 больной. Женщин ‒ 57 (22 %), мужчин ‒ 204 (78 %) человек.

Большинству поступивших пациентов предварительно (в течение 2-4 суток) давали капроновую нить № 3-4 с дробинкой на дистальном конце, которая проходила за место стриктуры и фиксировалась в желудочно-кишечном тракте (чаще выходя из анального отверстия). По проведенной нити заводили проводник с петлей на дистальном конце для нанизания на нить (рис. 1).

Рис. 1. Проводник, нанизанный на нить

Таким образом, нить служила направляющей для металлического проводника, который проводился по ней за место стриктуры. Данная манипуляция получалась максимально безопасной, предотвращала возможную перфорацию в супрастенотическом расширении. По установленному проводнику проводили ортоградное форсированное бужирование полыми эластическими бужами. Манипуляцию приостанавливали при появлении боли, выраженного сопротивления тканей и прожилок крови на буже. За одну манипуляцию, как правило, расширяли просвет пищевода на 3-4 размера, после чего назначали противоотечную терапию, направленную на профилактику эзофагита и образования рубцов.

В процесс работы с бужами мы отказались от использования продольного канала на всем протяжении, так как проведению проводника препятствовало трение, возникающее в узком канале бужа. Иногда проводник застревал. В связи с этим использовали не сплошной канал, а частичный, который начинался от конической части бужа и заканчивался на расстоянии 10 см, открываясь в бок (рис. 2).

Рис. 2. Буж с косым каналом на конце для направления по струне

Преимуществом данного метода является простота его выполнения - исключается рентгенологическая нагрузка на врача и больного, а также данный метод может выполняться в условиях перевязочного кабинета без привлечения дорогостоящей аппаратуры с минимальной травмой для пациента. Методом ортоградного бужирования по нити и струне-направителю пролечено 236 (90,4 %) человек.

При суб- и декомпенсированных рубцовых стриктурах со значительным супрастенотическим расширением выполнить обычное ортоградное бужирование невозможно (не проходит нить, не удается завести металлический проводник, возникает опасность перфорации в супрастенотическом отделе), в таком случае использовали ретроградное бужирование. Накладывали гастростому в модификации А.Ф. Черноусова с целью сохранения большой кривизны желудка для возможной будущей пластики пищевода. После её формирования при помощи эндоскопической ретроградной гастроэзофагоскопии заводили проводник за место стриктуры. Так как методика ретроградного бужирования использовалась при декомепенсированной обструкции, в связи с этим мы первоначально выполняли бужирование пучками нитей с увеличением их количества, доводя диаметр пучка до размера бужей № 24-26 (по принципу бужирования без конца). По мере увеличения диаметра нитей переходили на ретроградное бужирование по струне-направителю, которую проводили через гастростому по нити. Сеансы бужирования повторяли через 3-5 суток. Данным методом пролечено 19 человек. После восстановления проходимости пищевода гастростомическую трубку удаляли, и гастростома самостоятельно закрывалась.

В связи с появлением высокоточной рентгенангиографической аппаратуры и скользких проводников с прямыми и изогнутыми наконечниками в последние годы (2010-2011 года) во всех случаях удавалось пройти за место стриктуры, не прибегая к наложению гастростомы, и выполнить ортоградное бужирование полыми эластическими бужами. Хочется верить, что метод бужирования с использованием гастростомы будет иметь историческое значение или быть резервным в крайне запущенных случаях, когда все другие возможности исчерпаны. С помощью фиброгастродуоденоскопии и рентгеноскопии удавалось завести проводник 6 пациентам за место стриктуры, по которому в последующем выполняли ортоградное бужирование.

Результаты исследования и их обсуждение

Удалось добиться хороших и удовлетворительных результатов - была восстановлена проходимость пищевода у всех пациентов. Основная проблема бужирования - это частые эпизоды рестенозирования, которые встречались у 48 больных. Для их лечения помимо бужирования были использованы методы стентирования - как рассасывающимися, так и металлическими стентами, а также реконструктивно-восстановительные операции.

При выполнении ортоградного бужирования по нити и струне-направителю отмечали следующие осложнения: кровотечения 3 (1,2 %), перфорации пищевода 2 (0,8 %). Борьба с кровотечением провдилась консервативными мероприятиями - оперативного пособия не требовалось. При ортоградном бужировании по нити и струне-направителю мы отмечали не классическую перфорацию кончиком бужа, а перфорацию в дискредитированных тканях пищевода с перипроцессом в результате того, что пищевод «трескался» на толще бужа. Данное осложнение ликвидировано консервативными мероприятиями, так как не было распространения процесса на окружающие органы и ткани за счет ограничивающих его рубцов.

В одном случае (0,3 %) при бужировании пищевода под эндоскопическим и рентгенологическим контролем произошла перфорация желудка концом бужа, так как последний не был фиксирован в теле желудка, и было невозможно контролировать его направление. Пришлось выполнить лапаротомию с ушиванием дефекта желудка. Летальных исходов при выполнении всех видов бужирования не отмечали.

Ни у кого не вызывает сомнения, что неоперативные инструментальные методы лечения рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов должны выполняться в хирургических стационарах, имеющих опыт оперативной деятельности на этом органе . Прежде всего это связано с тем, что такие вмешательства могут сопровождаться достаточно серьезными осложнениями (кровотечением или перфорацией пищевода), при которых возникает необходимость в хирургической операции, от сроков проведения которой зависит жизнь больного. К сожалению, в настоящее время далеко не в каждом городе имеются медицинские учреждения с опытом лечения этой категории больных.

Основным методом лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода остается бужирование. Наиболее безопасными способами бужирования признаны: бужирование по струне-направителю и под эндоскопическим контролем. Частота осложнений минимальна, либо вообще отсутствует. Данные способы сопоставимы между сбой и приоритет в выборе того или иного метода зависит от оснащенности стационара, потока больных и квалификации специалистов. Большинство авторов сходятся во мнении, что за одну манипуляцию нет необходимости производить дилатацию более 3-4 размеров бужа с последующим повтором манипуляции через 2-3 суток .

Практика показывает, что при некоторых видах рубцовых стенозов пищевода ортоградное бужирование даже по металлическому направителю представляет большую трудность, а в некоторых случаях - просто невыполнимо. Такие ситуации наблюдаются при резко выраженных и особенно при извилистых рубцовых сужениях пищевода со значительным супрастенотическим расширением мешотчатой формы, при эксцентричном положении входа в суженный участок пищевода, а также при локализации сужения в глоточном и шейном отделе пищевода . В связи с чем возникает необходимость прибегать к наложению гастростомы и выполнению ретроградного бужирования. Однако в связи с появлением скользких и суперскользких проводников с различными изгибами на кончиках удается сократить процент неудачных процедур заведения проводника за место стриктуры и сократить количество паллиативных операций.

Заключение

1. Метод ортоградного бужирования по нити и струне направителю прост в исполнении и может быть использован без применения дорогостоящей аппаратуры и дополнительной лучевой нагрузки на врача и больного.

2. Благодаря применению в практике гидрофильных проводников с прямыми и изогнутыми кончиками в большинстве случаев удается отказаться от наложения гастростомы при сложных извитых стриктурах пищевода.

3. Ретроградные способы бужировния пищевода остаются резервным методом в восстановлении проходимости пищевода, когда все остальные возможности исчерпаны.

Рецензенты:

Ивачев А.С., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой хирургии Пензенского института усовершенствования врачей (Минобрнауки России), г. Пенза;

Сиваконь С.В., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой «Травматология, ортопедия и военно-экстремальная медицина», ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет», медицинский институт, г. Пенза.

Работа поступила в редакцию 14.02.2013.

Библиографическая ссылка

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Позднее лечебное бужирование обычно не требует особой подготовки, необходимо только предварительное эндоскопическое обследование. При обострении эрозивно-язвенного эзофагита проводится его лечение.

схема бужирования пищевода

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

1. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.
2. Прободения пищевода.
3. Кровотечение.
4. Сепсис.
5. Полная непроходимость пищевода
6. Нарушения свертывания крови.

Относительные противопоказания:

• Обострение эзофагита.
• Развитие медиастинита.
• Злокачественные новообразования.
• Психические нарушения.
• Тяжелые соматические заболевания.
• Дивертикулы пищевода.

Методики бужирования пищевода

1. Бужирование «вслепую» без рентгенологического и эндоскопического контроля.
2. Бужирование по струне-проводнику.
3. Бужирование под эндоскопическим контролем.
4. Бужирование «без конца» за нить.
5. Ретроградное бужирование через гастростому.

Что из себя представляет пищеводный буж

Пищеводный буж – это трубка длиной 70-80 см, изготовленная из различных материалов. В настоящее время применяются металлические бужи, а также бужи из пластмассы.

Бужи выпускаются комплектом. В набор входят бужи различного диаметра (от 3 мм до 1,5 см), проводники, чистящие приспособления. Бужи в комплекте калиброваны по шкале Шарьера, где каждый номер больше предыдущего на 0,3 мм.

Буж имеет коническую форму или же предусмотрены сменные наконечники (оливы) различного диаметра.

В настоящее время применяются в основном эластичные рентгенконтрастные бужи из поливинилхлорида, имеющие внутри канал для проводника. Такие бужи при нагревании смягчаются, становятся достаточно гибкими и несут меньший риск повреждения стенок пищевода.

Стерилизуют такие бужи погружением в антисептический раствор.

Есть бужи, имеющие по периметру манжетку, раздуваемую воздухом.

Бужирование вслепую

Перед бужированием проводят еще раз эндоскопическое обследование.

Бужирование делают утром натощак через день. Первые несколько процедур проводят местную анестезию глотки спреем или гелем с лидокаином. В последующем анестезия, как правило, не требуется, так как пациент быстро привыкает к данной процедуре.

Буж перед использованием погружается в горячую воду для размягчения, смачивается растительным маслом или глицерином для лучшего скольжения.

Пациент сидит на стуле, голову немного наклоняют вперед, дыхание через нос.

Врач надавливает пальцами левой руки на корень языка и плавно вводит буж в пищевод и в желудок.

Начинают процедуру с бужа, который свободно проходит в просвет стеноза, затем вводят буж большего диаметра. За одну процедуру рекомендовано вводить не более 2-3 бужей, с разницей не более 2 номеров. Если новый калибр бужа проходит с затруднением, возвращаются к прежнему номеру.

Буж оставляют в пищеводе на 2-3 минуты, затем плавно извлекают.

Так постепенно с каждой процедурой увеличивают диаметр вводимых зондов, а также время их нахождения в пищеводе (до 10-15 минут).

Периодически проводится контрольная рентгеноскопия с барием.

Слепое бужирование удобно тем, что больной (при отсутствии неврологических и психических нарушений) может научиться делать его самостоятельно, что значительно облегчает ему плановое амбулаторное бужирование.

При появлении болей, кровянистых выделений, повышения температуры тела бужирование временно прекращается.

Бужирование по струне-проводнику

Это наиболее распространенный и наиболее безопасный способ расширения стриктур пищевода. Применяется у лиц с эксцентрично расположенным, извитым каналом стеноза, выраженным супрастенотическим расширением. У таких пациентов введение гибкого зонда вслепую вызывает затруднения и чревато прободением стенок пищевода.

Струна-проводник – это стальная проволока диаметром около 0,7 мм, имеющая на конце пружинку с гладким наконечником.

Суть метода: по каналу стеноза сначала проводится струна-направитель, а затем по ней – полый пластмассовый буж. Жесткий металлический проводник не дает гибкому бужу согнуться или отклониться в сторону.

Струна может быть введена несколькими способами:

• Под рентгенологическим контролем без применения эндоскопа.
• Через биопсийный канал фиброэндоскопа.
• По гибкому проводнику, диаметром 0,7 мм, предварительно проведенному через эндоскоп.
• Привязанная за конец предварительно проглоченной нити.

Бужирование по нитке

Бужирование пищевода по нитке требует предварительного наложения гастростомы.

Сначала в желудок вводится шелковая нить. Она может быть введена несколькими способами:

1. Проглатыванием.
2. Сверху через эндоскоп.
3. Ретроградно через гастростому.

Обычно нить проглатывают. Для этого к концу нити привязывают грузик (бусину), больной ее глотает, запивает большим количеством воды. Вода проталкивает бусину с нитью в желудок, ее выводят наружу через гастростому.

К ротовому концу нити привязывают буж и тянут за желудочный конец. Диаметр бужей также постепенно увеличивается. Нить оставляется в пищеводе для этих целей на длительное время, конец ее обычно закрепляется за ухом.

Иногда по показаниям буж привязывается к желудочному концу нити и тянется за ротовой конец. Это ретроградное (противоположно направленное) бужирование.

Схемы бужирования

Частота и продолжительность бужирования индивидуальна для каждого пациента.

Схема профилактического бужирования примерно такова: 3 месяца – 3 раза в неделю, 3 месяца – 2 раза в неделю, 3 месяца – 1 раз в неделю, 3 месяца – 1 раз в 2 недели. В общей сложности получается год.

Некоторые врачи назначают бужирование ежедневно, зонд может оставаться в пищеводе до 2-3 часов, некоторые практикуют методики оставления бужа на всю ночь.

Около 6 месяцев пациент находится в стационаре под контролем медперсонала, затем может быть выписан на амбулаторное лечение.

Питание пациента со стенозом пищевода осуществляется в соответствии с его проходимостью. Вначале это будет только жидкая и полужидкая пища. По мере расширения просвета пищевода возможно добавление и твердой пищи небольшими порциями. Твердая пища служит дополнительным фактором бужирования пищевода.

В ряде случаев питание осуществляется через гастростому.

После расширения просвета до диаметра максимального бужа пациенты переводятся на поддерживающее бужирование максимальным бужом 1 раз в 2-3 месяца на протяжении 2-3 лет.

Осложнения при бужировании пищевода

Возможны следующие осложнения:

• Перфорация и разрыв пищевода (до 11% случаев). Чаще всего возникает при использовании металлических бужей, при слепом зондировании гибкими зондами, при ранении металлической струной-направителем, при форсированном бужировании.
• Кровотечение. Возникает при травмировании бужом изъязвленных стенок пищевода.
• Обострение эзофагита. В разные периоды и в разной степени выраженности это осложнение встречается почти у всех пациентов. При появлении симптомов воспаления пищевода бужирование нужно на время прекратить.
• Рестеноз. На фоне постоянно рецидивирующего или вялотекущего эзофагита происходит развитие новой рубцовой ткани, что приводит к повторным сужениям просвета пищевода. Для профилактики рестенозов иногда используются пищеводные стенты – как рассасывающиеся, так и металлические.
• Хронический склерозирующий медиастенит.

Бужирование у детей

Причинами сужения пищевода у ребенка чаще всего бывает:

1. Врожденная аномалия.
2. Термические или химические ожоги.

Особенности бужирования пищевода у детей.

Видео: бужирование доброкачественных стенозов пищевода у детей

Основные выводы

1. Бужирование остается основным методом лечения стриктур пищевода, особенно послеожоговых.
2. Бужирование пищевода при его сужении – довольно эффективная процедура, при правильно и вовремя начатом проведении эффективность достигает 90%.
3. Бужирование назначается всем, если есть минимальная проходимость пищевода и отсутствуют противопоказания.
4. Сама процедура довольно проста и не требует дорогостоящего оборудования, однако очень важны опыт и квалификация врача.
5. Схема проведения бужирования довольно длительная, до года и более. Необходимо настроиться, так как сохранение пищевода в любом случае лучше его пластики.

4950 0

Разработаны разные способы реканализации трахеи при ее рубцовом и рубцово-грануляционном стенозе. Наиболее часто мы применяли рассечение и частичную эвапорацию фиброзной стриктуры излучением высокоэнергетического лазера и механическое бужирование тубусом жесткого бронхоскопа. Во время операций использовали лазеры различных типов (табл. 1.5), чаще всего неодимовые ИАГ-лазеры с длиной волны 1064 нм как наиболее универсальные при лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи.

Лазеры, применяемые в эндотрахеальной хирургии, имеют существенные различия, и работа с ними имеет определенную специфику.

Таблица 1.5. Количество больных и операций, выполненных с помощью разных лазеров

Особенности операций с применением ИАГ-лазеров

При необходимости коагуляции сильно васкуляризованных структур, каковыми являются свежие грануляционные разрастания, конец световода удаляли от объекта на 5—7 мм и осуществляли воздействие расфокусированным излучением до интенсивного побеления ткани. После этого приближали конец световода к объекту и производили его эвапорацию. На этот момент ИВЛ прекращали. Как правило, использовали непрерывный режим излучения, более контролируемый, чем импульсный. Последний применяли только при работе с гольмиевым ИАГ-лазером. Мощность излучения в подавляющем большинстве операций, выполняемых с помощью современных неодимовых ИАГ-лазеров («Sharplan Lasers, inc.»), составляла 60 Вт.

Оптимальная мощность была отработана нами опытным путем на препаратах резецированных легких, а затем во время первых лазерных операций. Излучение включали педалью на 3—5 с. Во избежание перегрева и подгорания конца световода и излишнего задымления дыхательных путей, а также возможного эффекта «воздушной кукурузы» более продолжительного воздействия старались избегать. После возобновления ИВЛ и удаления дыма и продуктов сгорания тканей из дыхательных путей вновь осуществляли лазерное воздействие.

Методика операций с применением гольмиевого ИАГ-лазера мало отличалась от описанной выше. Разница заключалась в применении импульсного режима излучения, значительно меньшей мощности (не более 30 Вт) и отсутствии газовоздушного охлаждения световодов, что заставляло применять суперкороткие (не более 1—2 с) серии импульсов.

Особенности операций с применением С02 - лазера

Методы лазерного рассечения и эвапорации рубцовых и рубцово-фануляционных стриктур трахеи

Рис. 1.105. Этапы эндоскопического рассечения рубцового стеноза трахеи излучением неодимового ИАГ-лазера (трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине).
а — рассечение стеноза в направлении 3 и 9 ч; б — завершение рассечения стеноза в трех направлениях: 12, 3 и 9 ч.

Таблица 1.6. Количество больных и операций с установкой стентов разных моделей

Методы механического бужирования трахеи

При проведении тубуса бронхоскопа через область стеноза его краем обычно срезается какое-то количество рубцовой и/ или грануляционной ткани. При этом может отмечаться кровотечение умеренной интенсивности, которое обычно можно легко остановить прижатием тупфером или дробным введением 5—10 мл 5 % раствора s-аминокапроновой кислоты. Сколько-нибудь значительных кровотечений, могущих представить угрозу для жизни больного, мы не наблюдали. Более важным является тщательное удаление срезанной ткани и крови из мелких бронхов, куда они могут попасть под действием вдуваемого воздуха. Если их оставить в бронхах, могут возникнуть послеоперационный ателектаз и аспирационная пневмония.

Методы стентирования трахеи

Количество операций, существенно превышающее количество больных, объясняется тем, что у многих пациентов реканализацию и стентирование трахеи производили повторно. Методы введения и установки различных стентов подробно описаны в разделе "Эндотрахеальное и эндобронхиальное стентирование". Длительность стентирования варьировала от 1,5 мес до 9 лет.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус

Стеноз гортани - патологическое сужение, приводящее к прекращению поступления воздуха в дыхательные органы. Клинические симптомы заболевания зависят от выраженности сужения просвета гортани. Основными признаками являются: нарушение дыхания, изменение тембра голоса, свист при дыхании, синюшность кожи. Выявлению заболевания способствует возникновение характерной клинической картины. Дополнительными диагностическими способами являются КТ гортани, анализ мазка из зева, трахеобронхоскопия. При тяжелом течении патологии показано хирургическое вмешательство.

Стремительное возникновение клинической картины этого заболевания не позволяет организму включить компенсаторные функции, которые используются при затяжной форме. Поэтому дефицит кислорода и повышение количества углекислого газа в крови приводит к ухудшению функций всех органов до возникновения полиорганной недостаточности, приводящей к летальному исходу.

Острая форма заболевания у детей и взрослых легко поддается терапии. Если причину развития патологии устранить не удается, после проведения хирургического вмешательства в виде трахеостомии болезнь переходит в хроническую форму. Острая форма заболевания может возникать и на фоне хронической, являясь наиболее опасным ее осложнением.

Стеноз гортани не считается самостоятельным заболеванием, являясь одним из проявлений некоторых патологий. Причины его возникновения подразделяются на локальные и общие. Ко вторым относят инфекции - корь, скарлатина, сифилис, брюшной тиф. Локальные причины развития заболевания делятся на внутренние и внешние. К внешним относятся механические и термические повреждения, огнестрельные раны, проникновение инородных тел, хирургические вмешательства в виде бронхоскопии, гастроскопии и трахеостомии. Среди внутренних факторов можно выделить врожденные аномалии строения гортани, воспалительные и инфекционные поражения (ангина, фарингит, ложный круп. К сужению просвета гортани могут приводить крупные доброкачественные и злокачественные новообразования, парезы, рубцовые изменения в близлежащих тканях (абсцессы глотки, опухоли средостения, рак пищевода, гипертрофия щитовидной железы).

Большое количество патологий, приводящих к стенозу верхних дыхательных путей, обуславливает появление многочисленных специализированных отраслей медицины, занимающихся его выявлением и лечением. К ним относят отоларингологию, онкологию, аллергологию.

Первыми проявлениями патологии являются шумы при дыхании, изменение тембра голоса, затруднением дыхания, при котором человек не может сделать полноценный вдох. Одышка сопровождается уменьшением межреберных пространств и западением ключичных ямок при вдохе. Степень дыхательной недостаточности и наличие других проявлений зависит от типа стеноза. Компенсированная форма заболевания отличается отсутствием симптомов ДН в спокойном состоянии и их возникновением при умеренных и высоких физических нагрузках. Данный тип патологии возникает при смыкании голосовой щели до 5 мм. Кислородная недостаточность при нарушении функций органов дыхания приводит к повышению активности дыхательного отдела головного мозга. Вдохи становятся учащенными и менее глубокими, промежутки между дыхательными движениями становятся короче.

Стадия частичной компенсации возникает при уменьшении голосовой щели до 4 мм. В таком случае одышка может наблюдаться в спокойном состоянии, в процессе дыхания начинают участвовать вспомогательные мышечные группы, при вдохе расширяются крылья носа. Выдохи сопровождаются свистом, кожные покровы бледнеют. Очень часто это состояние характеризуются появлением беспричинного чувства страха.

Стадия декомпенсации отличается значительным сужением голосовой щели, грудные и брюшные мышцы напряжены до предела. Для восстановления функций дыхательной системы пациент старается занять полулежачее положение. Наблюдается синюшность кожных покровов лица и ногтей, охриплость голоса, усиление потоотделения, учащенное сердцебиение.

Асфиксия является терминальной стадией острого стеноза гортани. Наблюдается нестабильное дыхание со свистом, прерывистый пульс, критическое снижение артериального давления, бледность кожи. Голосовая щель полностью закрыта. Паузы между дыхательными движениями со временем увеличиваются, вплоть до полной остановки дыхания. Пациент утрачивает сознание и при неоказании медицинской помощи умирает.

Окончательный диагноз чаще всего ставится на основании имеющихся у пациента симптомов. При этом следует исключить астматический приступ, стеноз трахеи, западение языка при травмах головного мозга, обмороки различного происхождения. Важную роль в диагностике и лечении заболевания у детей и взрослых играет выявление его причины. Для этого проводятся такие процедуры, как КТ гортани, трахеобронхоскопия, рентгенологическое исследование пищевода, анализы мазков из зева.

Способ лечения острого стеноза гортани подбирается в зависимости от его происхождения и стадии. Терапевтические мероприятия направлены на снятие признаков дыхательной недостаточности. Помощь человеку с острым стенозом гортани обычно оказывают врачи скорой помощи. Компенсированный и частично компенсированный типы патологии лечатся с помощью консервативной терапии, для проведения которой больного помещают в стационар. При инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты. При отеках гортани используются гормональные и антигистаминные таблетки, а также диуретики. При выявлении дифтерийной палочки вводят анатоксин и противодифтерийную сыворотку. При попадании инородных тел в гортань их извлекают.

Пациента с острым стенозом гортани следует иммобилизировать, помещение необходимо проветрить, обеспечив приток воздуха с достаточной влажностью. Нестабильное эмоциональное состояние больного способствует нарастанию симптомов дыхательной недостаточности, что особенно заметно на примере ребенка. Поэтому курс лечения может включать прием седативных препаратов и антидепрессантов. Для определения степени гипоксемии во время лечения осуществляют постоянный контроль газового состава крови.

Декомпенсированная стадия заболевания считается показанием к проведению экстренного хирургического вмешательства - трахеостомии. Во время операции формируется отверстие в передней части трахеи для установки специальной трубки, через которую будет поступать воздух. Лечение детей заключается в назотрахеальной интубации, при которой трубка в гортань вводится через нос. Такой способ обеспечения поступления воздуха в легкие может использоваться не более 3 суток, так как длительное нахождение трубки в верхних дыхательных путях приводит к их инфицированию.

Хроническое сужение гортани - длительно текущий патологический процесс, вызывающий изменение газового состава крови. Стойкие значительные изменения в тканях гортани и трахеи способствуют уменьшению их просвета. Медленное развитие процесса делает это состояние менее опасным для жизни, чем острый стеноз. Причины развития этого заболевания многообразны. Чаще всего это процессы рубцевания тканей после хирургических вмешательств, механических повреждений или длительной интубации трахеи. Хронический стеноз может возникнуть при раке гортани и пищевода, инфекционном ларингите, химических и термических ожогах, попадании инородного тела в гортань, нарушении иннервации нижних отделов гортани при токсическом неврите, растущей опухоли или после струмэктомии. Признаки заболевания могут усиливаться при климаксе, половом созревании и других состояниях, характеризующихся сменой гормонального фона.

Способствуют сужению гортани спайки, врожденные аномалии строения верхних дыхательных путей, инфекционные поражения гортани (сифилис, туберкулез). Хроническое сужение гортани нередко наблюдается у пациентов, перенесших неправильно выполненную трахеостомию. Если вместо второго-третьего отделов трахеи рассекается первый, а трубка достигает края перстневидного хряща, развивается хондроперихондрит, всегда приводящий к сужению гортани. Постоянное пребывание трахеостомической трубки в гортани и неправильный выбор ее размера также приводят к хроническому стенозу.

Симптоматика во многом зависит от степени выраженности патологического процесса. Медленное развитие заболевания позволяет организму включить компенсаторные механизмы, что помогает поддерживать его жизнедеятельность даже при недостаточности легочного дыхания. К гемодинамическим компенсаторным механизмам относят учащение сердцебиения и повышение тонуса стенок сосудов, что увеличивает объем перекачиваемой крови в несколько раз, повышает скорость кровотока и артериальное давление. Это позволяет обеспечивать непрерывное питание тканей и органов, снижая интенсивность проявлений кислородного голодания. Приспособительные механизмы со стороны сосудов заключаются в задействовании эритроцитов из селезенки, увеличении проницаемости стенок сосудов, способности гемоглобина поглощать большие количества кислорода. Клетки частично переходят на анаэробный способ обмена веществ.

Хронический стеноз гортани негативно влияет на все органы и системы, особенно это касается организма детей. От кислородной недостаточности больше всего страдает центральная нервная система, что приводит к возникновению целого ряда неврологических расстройств.

При нарушении легочного дыхания отмечается застой мокроты в бронхах, приводящий к частому возникновению пневмонии и бронхита. При длительном течении патологического процесса дыхательная недостаточность сочетается с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Выявление заболевания основывается на имеющихся у пациента проявлениях и собранном анамнезе. Исследование гортани может производиться как прямым, так и непрямым способом посредством бронхоскопии и эндоскопии, позволяющих оценить степень поражения тканей.

Способы терапии

Легкие формы затяжного стеноза не требуют специфического лечения, однако пациент должен находиться под постоянным наблюдением лечащего врача. При старении рубца он начинает уменьшаться в размерах, что приводит к усугублению клинической картины стеноза. При стойком стенозе без медицинской помощи обойтись невозможно. По показаниями может проводиться бужирование (постепенное растяжение тканей гортани) бужами разных диаметров и специальными дилататорами в течение нескольких месяцев. При неэффективности такого лечения просвет гортани расширяют хирургическим путем. Пластические операции в области верхних дыхательных путей производятся открытыми методами. Они сложны в исполнении и проводятся в несколько стадий.

Профилактика стеноза не представляет особой сложности. Детей следует оберегать от общения с людьми, больными гриппом и ОРВИ. Рацион питания должен включать большое количество свежих овощей и фруктов, кисломолочных продуктов, злаков, йогуртов. Следует отказаться от употребления продуктов, приводящих к возникновению аллергических реакций - шоколада, сладостей, цитрусовых.

Если стеноз гортани все же развился, не стоит отказываться от стационарного лечения.

БУЖИРОВАНИЕ (франц. bougie свеча, буж) - введение специальных инструментов - бужей- в некоторые органы трубчатой формы (мочеиспускательный канал, пищевод, слуховая труба и др.) с диагностической или леч. целью. Чаще всего это мероприятие применяется в урологии, хирургии, педиатрии, оториноларингологии.

Бужирование в урологии

Б. как у взрослых, так и у детей проводится при стриктурах уретры воспалительного и травматического происхождения и не показано во время обострения местных воспалительных процессов. При искусной технике анестезии обычно не требуется, но у больных с повышенной чувствительностью или при наличии болезненности в месте стриктуры рекомендуется местная анестезия: за 5-10 мин. до Б. в мочеиспускательный канал осторожно, без нажима, вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина или 0,3% раствора дикаина; введенный раствор удерживают наложением мягкого зажима на половой член. Введение этих растворов противопоказано, если накануне или в день Б. проводились какие-либо манипуляции в мочеиспускательном канале, во избежание рефлюкса и интоксикации. В редких случаях рекомендуют Б. иод наркозом. При Б. мочеиспускательного канала у мужчин (Б. у женщин не представляет трудности) следует помнить о его физиол, кривизне (напоминает лежащую букву S). Наружный изгиб (губчатая часть канала) легко выпрямляется, а внутренний (обходящая лонное сочленение часть канала) может быть выпрямлен только прямым металлическим инструментом за счет растяжения подвешивающей связки полового члена, когда буж уже вошел в полость пузыря. Эта часть мочеиспускательного канала, проходящая через мышечное дно малого таза и предстательную железу, наиболее трудна для проведения бужа и чаще других отделов может повреждаться. Б. мягкими бужами более просто и безопасно и очень редко вызывает серьезные повреждения мочеиспускательного канала, среди которых главным является образование ложного хода. Рекомендуется производить Б. только эластичными бужами; из них предпочтительнее головчатые, с шейкой более тонкой, чем диаметр самого бужа. Введение бужей производится обычно в положении пациента лежа на спине, причем врач стоит слева от больного (некоторые предпочитают стоять справа). Предварительно головку полового члена обтирают антисептическим раствором. Тщательно смазанный эластичный буж следует держать в правой руке между большим и указательным пальцами за верхнюю часть его (так наз. павильон), не касаясь руками остальной части. Левой рукой, большим и указательным пальцами, держат головку полового члена и оттягивают ее перпендикулярно к длинной оси тела, отчего первое искривление мочеиспускательного канала выпрямляется, канал вытягивается и но нему легче скользит буж. Конец бужа вводят в канал, после чего весь инструмент обычно легко проталкивают до мочевого пузыря. Начинать Б. следует бужами больших номеров, примерно с №16 - 18, чтобы сразу определить наличие и место сужения. Если инструмент сразу не проходит, то не следует прилагать усилия для его проведения. Обычным препятствием является судорожное сокращение моче-половой диафрагмы и сфинктера мочевого пузыря. Эти препятствия легко преодолеть осторожным и стойким надавливанием.

Рис. 1. Применение нитевидных бужей как проводников для уретральных бужей. При сужении уретры вводится нитевидный буж (1), стрелки указывают вращение бужа для поиска входа в суженную часть уретры; можно применять несколько бужей - три - пять (бужирование «пучком») до тех пор, пока один из них не пройдет в суженную часть (2). Крепление толкающего бужа или катетера к нитевидному бужу (3), который проходит через сужение уретры и направляет идущий вслед за ним буж.

Особую трудность представляют узкие рубцовые сужения, в частности если вход располагается (вследствие рубцевания) эксцентрично. В таких случаях берут тонкий, если необходимо, нитевидный, иногда с искривленным концом буж и терпеливо, настойчиво пытаются отыскать вход. В наиболее трудных случаях помогает Б. пучком бужей: 3-5 нитевидных бужей смазывают и вводят до сужения, затем каждым по очереди пытаются нащупать отверстие (рис. 1). Обычно после нескольких попыток один из бужей попадает в сужение и проходит в мочевой пузырь. Проникший через сужение буж оставляют в мочеиспускательном канале на сутки, чем вызывают легкое воспалительное раздражение, размягчающее сужение, и на следующий день легко вводят более толстый буж. Больной мочится при введенном буже обычно легче, чем без него. Такое Б. продолжают пока не добьются достаточной проходимости канала.

. Рис. 2. Буж введен в перепончатую часть мочеиспускательного канала, кривизна его находится над лонным сочленением. Рис. 3. Буж введен в мембранозную часть мочеиспускательного канала. Рис. 4. Буж введен в мочевой пузырь.

При Б. металлическим буж ом различают три момента (рис.2-4). В первый момент врач держит в левой руке головку полового члена, в правой - павильон направленного клювом вверх бужа и вводит его в мочеиспускательный канал, надвигая половой член на буж и держа последний параллельно средней линии брюшной стенки. Буж проникает при этом до перепончатой части канала, а кривизна его должна ложиться на лонное сочленение. При введении буж нужно держать между большим и указательным (иногда средним) пальцами правой руки, плотно и мягко, как держат смычок при игре на скрипке. Рука должна постоянно нащупывать продвижение Б. В следующий момент павильон поднимают от живота, и буж проникает за луковицу в мембранозную часть мочеиспускательного канала. Далее (момент третий) половой член выпускают из левой руки, павильон опускают вниз, продвигают буж в глубину и он проникает в мочевой пузырь. Второй и особенно третий моменты наиболее ответственны из-за возможности травмы. Нередко при первых попытках введения бужа возникает небольшое кровотечение. Более сильное кровотечение - всегда признак слишком грубой манипуляции. У людей с большим отложением жировой клетчатки на передней брюшной стенке, когда невозможно провести буж обычным способом, применяют следующий прием: левой рукой захватывают половой член у нижнего края головки, правой рукой берут буж или металлический катетер с клювом, повернутым книзу. При этом половой член сильно вытягивается. Конец бужа в таком положении доходит только до места сужения. Затем поворачивают буж вокруг своей оси так, чтобы конец его был направлен кверху. При этом движении конец бужа обычно попадает в суженное отверстие уретры. Одновременно с последним движением опускают книзу рукоятку инструмента. Этот прием известен в литературе под названием «тур де метр» (поворот учителя); применять его могут врачи, уже имеющие опыт Б.В очень трудных случаях рекомендуется Б. металлическими бужами с эластическими проводниками Лефора. Сначала вводят эластичный проводник, потом навинчивается металлический буж, который проводят вслед за ним (рис. 5). Эту манипуляцию следует производить при наполненном мочевом пузыре. Эластичный конец свертывается в мочевом пузыре кольцом, а металлический буж легко проходит за ним стриктуру без риска образования ложного хода или повреждения. Если моча инфицирована, с целью предупреждения развития уретральной лихорадки, простатита или цистита после Б. рекомендуется парентеральное введение или прием внутрь антибиотиков (пенициллина, левомицетина, эритромицина) или нитрофуранов (фурадонин, фурагин).

Бужирование пищевода у взрослых

Начало и развитие методики Б. пищевода связано с ранними попытками расширения его после хим. ожогов, выполняемого путем введения полых резиновых зондов в расчете удержать просвет пищевода от смыкания и последующего рубцевания. Одновременно этот зонд использовался для введения в желудок жидких питательных смесей. Такой методикой пользовался с 1900 г. Г. А. Левенталь. Постоянное зондирование пищевода с оставлением зонда на 4-5 дней с 1913 г. начал применять Ц. Ру. При уже сформировавшихся рубцовых сужениях пищевода эта методика оказалась невыполнимой из-за невозможности проведения мягких резиновых зондов. У таких больных для Б. пищевода стали применять плотные палочки (ламинарии), которые, оставаясь в просвете пищевода, разбухали и расширяли сужение.

Показанием служат нарушения глотания, обусловленные, по рентгенологическим данным, стриктурой пищевода на любом его уровне. Б. пищевода проводят только с лечебной целью при болезненных процессах, в той или иной степени нарушающих его проходимость. Преимущественно приходится иметь дело с хим. ожогами пищевода и их последствиями в виде рубцовых сужений и непроходимости. Иногда Б. может применяться при рубцовых сужениях пищевода послеоперационного, травматического и пептического (при рефлюкс-эзофагитах) происхождения.

Противопоказанием могут быть только выраженные сопутствующие воспалительные явления и тяжелый некротический эзофагит (см.), поздние запущенные стадии рубцевания, особенно на значительном протяжении (четкообразные или множественные поражения), а также тяжелое общее состояние.

При лечении ожогов пищевода различают раннее и позднее Б.

Раннее Б. применяется с профилактической целью с расчетом ограничить или уменьшить возможность развития массивных рубцов. В отношении оптимальных сроков для начала профилактического Б. пищевода рекомендации разноречивы: некоторые авторы рекомендуют начинать их с первых (2-3-й) дней после ожога, другие - в конце первой недели или даже через 14-20 дней с момента ожога. Единых, строго установленных сроков для начала этой леч. процедуры быть не может, они должны определяться индивидуально в зависимости от формы, степени и тяжести ожога, а также выраженности сопутствующих воспалительных явлений. Практически профилактическое Б. рационально начинать сразу же по стихании местных острых воспалительных явлений; в большинстве наблюдений это 5-7-й день после ожога. При тяжелых ожогах с некротическим эзофагитом, при септическом состоянии сроки профилактического Б. пищевода возрастают или оно исключается совсем.

Позднее Б. является основным методом лечения рубцовых сужений пищевода; оно осуществляется несколькими способами. Для каждого способа имеются свои показания в зависимости от характера сужения. Наиболее распространенным способом является Б. через рот вслепую коническими бужами; проводится обычно натощак, больной находится в сидячем положении. Необходимость обезболивания возникает редко - только при выраженном рвотном рефлексе или спазмах и достигается смазыванием зева и глотки (или закапыванием через носовой ход) 5% раствором кокаина, или 2-3% раствором дикаина в количестве 1-3 мл, или 2% раствора пирромекаина 2-3 мл. Бужи перед введением нужно смазывать вазелиновым или другим маслом. Начинают Б. пищевода всегда тонкими бужами с последующим постепенным переходом на бужи большего диаметра.

На рисунке видна стальная струна с пружинящим наконечником, введенным в желудок. Струна является проводником для бужа, конец которого виден вверху рисунка (рентгенограмма).

Б. пищевода проводят ежедневно или через день, причем всегда начинают с бужа, к-рым накануне была закончена процедура Б., и только после этого проводят два бужа возрастающих диаметров. Иногда по ряду причин (ухудшение общего состояния, повышение температуры и т. д.) необходимо временно на короткий срок Б. прекратить и обязательно провести контрольное рентгенологическое исследование пищевода. Возобновляют Б. при нормализации состояния. При стойком восстановлении просвета пищевода и полноценном глотании Б. проводят реже - 2 раза, а потом 1 раз в неделю на протяжении 3-4 мес. (амбулаторно).

При тяжелых, длительно существующих и распространенных рубцовых сужениях с выраженным супрастенотическим расширением пищевода и эксцентрическим расположением входа в стриктуру Б. пищевода вслепую через рот становится трудным, рискованным, а часто и просто невыполнимым. В таких случаях Б. пищевода проводят под контролем зрения через эзофагоскоп. Эта методика позволяет прицельно проводить конический буж в канал и в последующем легко и уверенно продвигать его дальше. При этом необходимо обезболивание: местная анестезия, реже - интубационный наркоз с миорелаксантами и управляемым дыханием. После проведения нескольких таких процедур обычно удается переходить на Б. пишевода без эзофагоскопа. При двойных или множественных (четкообразных) стриктурах, нередко сочетающихся со штыкообразным искривлением суженного промежуточного канала пищевода, способ Б. под контролем зрения может оказаться безрезультатным из-за невозможности проведения бужа ниже первой стриктуры. В этих случаях может быть использован предложенный А. С. Иценко и Гаккером (V. Hacker, 1852-1933) способ Б. по нитке - «бужирование без конца». Предварительно накладывается гастростома (если это не сделано ранее) для питания. Проглоченная крепкая нить фиксируется снаружи и у рта, и у гастростомы; нить остается в пищеводе в процессе всего Б. Для более легкого заглатывания нити на конце ее фиксируют бусинку или дробинку. Для Б. с успехом применяют полые резиновые трубки различного диаметра (обыкновенные резиновые катетеры), которые в растянутом состоянии проводятся через суженный участок пищевода. Когда трубку перестают растягивать, она принимает свой исходный диаметр, благодаря чему плавно расширяется суженный участок пищевода. По окончании Б. нить и трубку оставляют в пищеводе до следующих суток, меняя в дальнейшем лишь трубку. Достигнув некоторого расширения пищевода, можно переходить на обычное Б. коническими бужами; временно контрольная нить остается в пищеводе. При значительном супрастеническом расширении пищевода и эксцентрическом расположении очень узкого входа в стриктуру конец нити с дробинкой не попадает в нее, а собирается в комок в расширенной части пищевода. В подобных случаях следует попытаться ретроградно через гастростому и кардию провести в пищевод тонкий мочеточниковый катетер. К появившемуся в глотке или в полости рта концу катетера привязывают длинную нить, низводят ее в желудок и выводят наружу, осуществляя в дальнейшем Б. по описанному выше способу. Катетер через гастростому в кардию лучше проводить под контролем глаза (с использованием эзофагоскопа).

Значительно расширяются возможности консервативного лечения (путем Б.) самых тяжелых рубцовых сужений пищевода в связи с появлением новой, разработанной во Всесоюзном научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии М3 СССР методики Б. по стальной струне с пружинящим проводником на конце ее (рис. 6). Использование этой методики избавляет больных от необходимости гастростомий и от применения кропотливых, часто трудно выполнимых, описанных выше методов Б. пищевода. По этой методике струна из нержавеющей стали с пружинящим наконечником предварительно проводится до желудка, а потом по ней, как по проводнику, легко проводятся специальные пластмассовые бужи со сквозным центральным отверстием.

Осложнения

Наиболее частое осложнение - обострение сопутствующего эзофагита, наблюдаемое почти у всех больных. Появление болей за грудиной и в спине, усиление дисфагических явлений, иногда кровянистое отделяемое из пищевода (замечаемое на буже) рассматриваются как признаки обострения эзофагита и заставляют временно прекращать Б. Усиление всех вышеперечисленных болезненных явлений, сопровождающееся подъемом температуры и нарастающим лейкоцитозом, говорит о более тяжелых осложнениях, связанных с травмой или перфорацией стенки пищевода. Перфорация пищевода является самым опасным и тяжелым осложнением; она возможна как над сужением (чаще), так и в канале стриктуры (особенно при четкообразных искривленных стриктурах). Слюна и инфицированное содержимое пищевода, попадая в околопищеводную клетчатку, приводят к развитию медиастинита и сопутствующей эмпиемы плевры и др.

Профилактика осложнений - осторожное проведение бужей без применения какого-либо насилия. Если возникает ощутимое препятствие для дальнейшего проведения бужа, следует испробовать проведение бужей меньших диаметров; при безуспешности и этих попыток - переходить на Б. под контролем зрения (с помощью эзофагоскопа).

Бужирование пищевода у детей

Бужирование пищевода у детей применяют с целью профилактики развития рубцовых сужений при хим. ожогах или для устранения приобретенных стенозов.

Метод раннего, профилактического Б. пищевода у детей при хим. ожогах был предложен Зальцером (H.Salzer, 1920). Известны различные модификации метода, касающиеся диаметра бужей, длительности их пребывания в пищеводе, сроков Б. и др.

Раннее Б. пищевода показано детям с хим. ожогами II - III степени, причем этот диагноз должен быть подтвержден диагностической эзофагоскопией (см. Пищевод , ожоги у детей). Б. начинают по стихании острых воспалительных явлений - с 6-8-го дня после ожога.

Для Б. пищевода применяют пластмассовые бужи: для детей первого полугодия жизни № 22-24, второго полугодия - № 26-28; 1-3 лет - № 30-32; 3-5 лет - 34-36; 5 - 10 лет - № 38, старше 10 лет - N° 40. С этой же целью М. Г. Загарских предложил трубки из гетерогенной брюшины, которые оставляют в пищеводе на длительный срок. Необходимо Б. начинать всегда с максимального для данного возраста бужа.

Б. проводят в стационаре 3 раза в неделю. Рекомендации оставлять буж на несколько минут, а тем более часов и дней, необоснованны: это тяжело переносится детьми и чревато осложнениями. Длительность Б. определяется глубиной ожога. При ожогах II степени оно ограничивается тремя неделями. Если при контрольной эзофагоскопии в эти сроки обнаруживается полная эпителизация, Б. прекращают. При ожогах III степени, когда к концу третьей недели при контрольной эзофагоскопии обнаруживают гранулирующие поверхности, изъязвления, покрытые фибрином. Б. пищевода проводят в течение 6 нед. в стационаре, затем продолжают в амбулаторных условиях - в течение 2-3 мес. один раз в нед., последующие 3 мес. -один раз в 2 нед. и, наконец, один раз в месяц в течение пол угода. Прежде чем изменить интервалы Б., предварительно убеждаются в нормальной проходимости пищевода путем рентгенологического исследования с барием.

Противопоказанием к Б. пищевода может быть лишь тяжелейший эзофагит с периэзофагитом, медиастинитом. Необходимо помнить, что при ожоге III степени пропуск двухтрех сеансов Б. может привести к сужению пищевода.

При соблюдении всех изложенных выше правил осложнения (перфорация пищевода, медиастинит) при Б. чрезвычайно редки, выздоровление наступает в 90-97% случаев (С. Д. Терновский с соавт., 1963; А. П. Биезинь. 1966, п др.).

Позднее Б. применяют при наличии рубцового сужения пищевода. Наиболее приемлемым для детей является так наз. бужирование без конца. Другие методики Б. (через рот - вслепую, через эзофагоскоп) не требуют наложения гастростомы. однако опасность такого грозного осложнения, как перфорация пищевода, при них возрастает.

Рис. 7. Бужирование пищевода у детей: 1 - основная нить проведена через носоглотку, пищевод, желудок и выведена через гастростому; 2 - основная нить крючком извлечена в виде петли из глотки и выведена изо рта, у входа в нос она пересечена. К ротовому и носовому концам основной нити привязываются концы новой длинной нити. Путем тракции за конец нити, выходящей из гастростомы, ее выводят до тех пор, пока из гастростомы не выйдут оба узла. За узлами старую нить перерезают и удаляют; 3 - после пересечения новой нити у входа в рот через пищевод оказываются проведенными две нити: одна используется для бужирования (конец ее выходит через рот), другая остается для последующего бужирования (основная); 4 - концы нити, проведенной через нос, связываются. К нити, проведенной через рот, привязывают буж и проводят бужирование путем тракции за конец нити, выходящей из гастростомы. Эту нить вместе с бужом после бужирования удаляют.

Методика Б. пищевода у детей за нить имеет некоторые особенности: через 2 нед. после наложения гастростомы через пищевод проводят нить. Для этого ребенку дают проглотить обычную катушечную нить, к-рую он запивает водой. Конец нити проходит в желудок и при открытии гастростомы вымывается наружу. Нить заменяют на толстую шелковую лигатуру, верхний конец к-рой выводят через носовой ход, концы ее связывают и она постоянно находится в таком положении. Во время Б. меняют эту нить и проводят вторую - через рот, для проведения бужа (рис. 7). При рубцовых сужениях Б. начинают с минимального по размеру бужа. На конце буж имеет петлю, за к-рую его прикрепляют к нити. Нижний конец нити, выходящий через гастростому, натягивают, и буж следует за ней по просвету пищевода. Б. проводят 2 раза в неделю, постепенно увеличивая диаметр бужа. Некоторые авторы считают целесообразным ретроградное проведение бужа, т. е. из гастростомы (Ф. Н. Доронин, 1961). Длительность Б. пищевода зависит от тяжести и протяженности рубцового процесса, времени его существования и варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев.

После того как сужение устранено, достигнутый эффект контролируют рентгенологически и эзофагоскопией.

Перфорации пищевода при Б. за нить очень редки и связаны с погрешностями техники (форсированное проведение за один сеанс нескольких бужей), реже обусловлены тяжестью рубцового процесса. Хорошие результаты удается получить примерно у 80% больных.

Бужирование в оториноларингологии

Бужирование в оториноларингологии используется для определения места и характера сужения или расширения слуховой (евстахиевой) трубы, верхних дыхательных путей, трахеи. В слуховую трубу буж вводится очень осторожно на глубину до 35 мм через ушной катетер, вставленный в глоточное отверстие трубы. Б. слуховой трубы противопоказано при острых воспалениях среднего уха, слизистой оболочки носа и носоглотки. После Б. не следует делать продувания уха, чтобы не возникла эмфизема. Б. носовой полости и хоан применяется изредка после иссечения склеромных инфильтратов и рубцов. Б. носоглотки также проводится после рассечения рубцов склеромного происхождения, фиксирующих мягкое небо к задней стенке носоглотки. Валикообразный буж, припаянный к зубопротезной пластинке, вводится со стороны рта.

Б. гортани используется для расширения просвета гортани при рубцовых стенозах ее. Для обеспечения дыхания бужи должны быть полыми. Вводятся они в суженный просвет гортани через рот. В других случаях Б. производят через ларинго- или трахеостому (при этом бужи могут быть как сплошными, так и полыми). Анестезия гортани обязательна только в начале лечения этим методом; в дальнейшем по мере привыкания больного к Б. она становится ненужной.

Б. трахеи показано при рубцовых, а также при компрессионных стенозах (сдавление трахеальными или трахео-бронхиальными лимф, узлами). Б. производят плотными или эластичными полыми трубками через трахеостому или тубус бронхоскопа. Повторная трахеобронхоскопия, а также длительное пребывание в мелете сужения специальной длинной или обычной искусственно удлиненной трахеотомической трубки может представлять собой своеобразное Ь. трахеи. Следует помнить, что при стенозах трахеи, обусловленных сдавлением ее аневризмой или медиастинальной опухолью, длительное пребывание в ней трубок грозит образованием пролежней.

Показания к Б. и его методы в детском возрасте такие же, как и у взрослых. Однако проведение Б. у детей требует максимального внимания к анатомическим особенностям ЛОР-органов.

Библиография: Барадулин Г. И. Элементы урологии, М., 1927; Г а г м а н А. Н. Урологический инструментарий и методика пользования им, в кн.: Оперативная урология, под ред. С. П. Федорова и Р. М. Фронштейна, с. 97, М.- Л., 1934; ГолигорскийС. Д. Очерки урологической семиотики и диагностики, Кишинев, 1956; ЗарицкийЛ. А. Склерома дыхательных путей, Многотомн, руководство по оторинолар., под ред. А. Г. Лихачева, т. 4, с. 320, М., 1963, библиогр.; Комендантов Л. Е. К вопросу о риносклероме, Вестн, рино-ларинго-отиат-рии, № 4-5, с. 8, 1926; Михайловений С. В. Склерома дыхательных путей, М., 1959, библиогр.; Михель-с о н А. И. Методика исследования урологических больных, с. 24, Минск, 1955; Мякинникова М. В. Лечение больных при склеромных поражениях в носо-ротоглотке, Вестн, оторинолар., № 3, с. 71, 1958, библиогр.; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пы-теля, с.154идр.,М., 1969;Mitchell-Н e g g s F. a. Drew H, G, R. The instruments of surgery, p. 311 а. о., L., 1963; Urology, ed. by M. F. Campbel a. o., Philadelphia, 1970.

Б. пищевода - Биезинь A. Π, Химические ожоги пищевода у детей. М., 1966, библиогр.; Ванцян Э. Н. и T о щ а к о в Р. А. К методике бужиро-вания сужений пищевода, Грудн. хир., jsT# 6, с. 96, 1968; они же, Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода, М., 1971, библиогр.; Доронин Ф. Н. Рубцовые сужения пищевода, Саратов, 1961, библиогр.; Терновский С. Д. и д р. Лечение химических ожогов и рубцовых сужений пищевода у детей, М., 1963, библиогр.; T о щ а к о в Р. А., Скобел-кин O.K. и Башилов В. П. Восстановление проходимости пищевода при рубцовых стриктурах и неоперабельных раках бужированием по стальной струне с пружинным проводником, Вестн, оторинолар., № 1, с. 49, 1973, библиогр.; Фельдман А.И. Болезни пищевода,М., 1949; Hacker V. Zur Technik der«Sondi-erung ohne Ende» bei Speiscrohrenverenger-ungen, Zbl. Chir., Bd 30, S. 178, 1903; S a 1 z e r H. Frtihbehandlung der Speiseroh-renveratzung, Wien. klin. Wschr.,S. 30 7,1920.

A. H. Гагман; B. И. Гераськин (дет. хир.), B. Г. Ермолаев (лор.), Б. С. Розанов (абд. хир.).