Болезнь крона. Когда необходима операция при болезни Крона? Подготовка и реабилитация Какой наркоз делают при операции болезнь крона

При болезни Крона все еще остаются затруднительными прежде всего из-за технических сложностей, ограничений, связанных с укорочением тонкой кишки, в связи с трансмуральным распространением процесса, наличием свищей и большой протяженностью поражения.

Большинству пациентов требуется, как минимум, одна операция при болезни Крона в течение их жизни. Первоначальная локализация и давность процесса определяют хирургическое лечение. Пациентам с ранним вовлечением терминального отдела подвздошной и слепой кишки, наиболее вероятно, потребуется операция, в отличие от пациентов с повреждением только ободочной или прямой кишки, которым требуется меньший объем хирургического вмешательства. Несмотря на анатомические особенности болезни, более 75% пациентов нуждаются в хирургическом лечении к 20 годам и 90% — к 30. Такая частота выполнения оперативного вмешательства связана не только с хронической природой болезни, но также с высокой частотой послеоперационных рецидивов. Дополнительное оперативное вмешательство может требоваться в случае возникновения фульминантных осложнений, связанных с болезнью Крона, таких как кровотечение, перфорация, непроходимость, формирование абсцесса или токсического мегаколона.

Показания к операции при болезни Крона

Основное показание к первичному оперативному вмешательству при тонкокишечной форме болезни Крона — из-за фиброза и стриктуры. У этих пациентов в анамнезе есть стенотические осложнения, и хотя оперативное вмешательство обычно является плановым, экстренные ситуации не исключены. Большинству пациентов резекция или пластика стриктуры обычно помогает. Улучшается качество жизни и наступает длительная ремиссия, однако возможен рецидив. Таким образом, 33-82% пациентов требуется вторая резекция, а 22-33% — три и более. Острая кишечная непроходимость может быть ликвидирована консервативно (инфузионная терапия и декомпрессия желудка), что дает время на определение локализации стриктуры при помощи рентгенологических методов или . Если консервативные методы не эффективны, выполняют операцию.

Как только у пациента была диагностирована неразрешимая тонкокишечная непроходимость или стандартная терапия стала неэффективной, используется хирургическая тактика. При этом руководствуются принципом, что — рецидивирующее заболевание, которое может затронуть весь желудочно-кишечный тракт. Таким образом, необходимо очень точно определить объем операции, поскольку она так или иначе является паллиативной и широкая резекция вовсе не обязательна.

Виды операции при болезни Крона

Хирургические вмешательства при непроходимости, связанной с болезнью Крона, включают обходной анастомоз, резекцию и пластику стриктур.

Хотя обходной анастомоз вокруг пораженного сегмента кишки некогда был методом выбора ведения болезни Крона терминального отдела подвздошной кишки или подвздошно-ободочной области, теперь исследования показали, что выполнения этой процедуры следует избегать за исключением некоторых определенных обстоятельств. Шунтированные сегменты склонны к чрезмерно быстрому бактериальному росту и постоянному воспалению с потенциальным абсцедированием, кровотечением, перфорацией или злокачественным перерождением. Таким образом, обходной анастомоз используют редко, кроме случаев поражения двенадцатиперстной кишки.

Резекция пораженного сегмента кишки — операция, наиболее часто выполняемая при тонкокишечной форме болезни Крона. В большинстве наблюдений, первичный анастомоз может быть выполнен, чтобы восстановить непрерывность ЖКТ, хотя это может быть необходимо, чтобы выполнить постоянную или временную энтеростомию после резекции. После резекции частота осложнений и летальность низкие, и состояние большинства пациентов значительно улучшается. Хотя когда-то существовали противоречия по поводу объема операции, большинство хирургов иссекают только те сегменты кишки, которые значительно поражены воспалительным процессом.

Множественная резекция увеличивает риск синдрома короткой кишки, побуждая хирургов искать более щадящие альтернативы. Увеличения диаметра кишки и устранения непроходимости или стриктуры без резекции достигают продольным рассечением области стриктуры и поперечным ушиванием этого разреза. При более длинных сужениях, сшивают «бок-в-бок» проксимальный и дистальный относительно области сужения участки кишки. Пластику при множественных стриктурах можно сочетать с резекцией и формированием анастомоза. Хотя эта процедура требует наложения швов непосредственно на пораженную кишку, осложнения, связанные с пластиками, редки. Двадцатилетний опыт таких операций показал, что это — безопасный метод паллиативного лечения отобранных пациентов с болезнью Крона. Также эффективны миниинвазивная лапароскопическая резекция илеозикального очага кишки и тактика стриктур при поражении двенадцатиперстной кишки. Также предпринимаются усилия, чтобы лечить стриктуры консервативно, при помощи баллонной дилатации. В пораженный сегмент кишки эндоскопически проводят баллон, в который нагнетают воздух и расширяют тем самым зону сужения или стриктур. Эта процедура является относительно безболезненной и безопасной, однако, насколько длительным будет эффект, не известно. Противопоказаниями к пластике стриктур являются обострение заболевания, перфорация, или абсцесс вокруг кишечника. Сохранение сегмента кишки и проведение пластики по поводу стриктуры, тем не менее, оставляет вопрос о риске малигнизации в отдаленном периоде без ответа.

Операции при поражении толстой и прямой кишки

Показания к операции при болезни Крона отличаются от показаний при тонкотолстокишечной форме болезни Крона. У многих пациентов данное заболевание трудно поддается лечению, быстро развивается или имеет аноректальную локализацию и требует неотложного оперативного вмешательства. Хотя для устранения токсического мегаколона достаточно простой петлевой илеостомии, некоторые хирурги предпочитают выполнение тотальной проктоколэктомии и илеостомии. Тотальная проктоколэктомия смягчает острый воспалительный процесс, но связана с частым развитием осложнений и является очень травматичной операцией. Поэтому большинство хирургов полагает, что оптимально в экстренной ситуации выполнять обструктивно субтотальную колэктомию с илеостомией. Эта процедура позволяет удалить большую часть пораженной ткани и установить точный гистологический диагноз, но не исключает необходимости формирования илеоректального анастомоза в отдаленном периоде.

Существует несколько вариантов оперативного вмешательства: колостомия, резекция пораженных сегментов ободочной кишки, проктоколэктомия. Хотя первоначально считалось, что временная нефункционирующая илеостома способна обеспечить временное устранение системных, толстокишечных или аноректальных симптомов, некоторые исследования показали, что только у 15% восстанавливается работа всего кишечного тракта. Другие авторы выступают за выполнение илеостомии в качестве элемента многоэтапной операции при подготовке к последующей резекции; однако в настоящее время принципы периоперационной осторожности не позволяют использовать данный подход.

Целесообразность использования хирургического метода для лечения пациентов с сегментарным вовлечением ободочной кишки или прямой кишки остается спорной. Сегментарная резекция с первичным анастомозом, потенциально выполняемая 6-20% пациентов, не предполагает использования постоянной илеостомы и характеризуется не только частым возникновением осложнений и высокой степенью летальности, но и высокой частотой рецидивов — 30-50% в течение 5 лет с частотой выполнения повторной операции — 45% в течение 5 лет и 60% за 10 лет. Поэтому некоторые хирурги выступают в защиту тотальной колэктомии. Однако большинство хирургов согласны, что, несмотря на более высокую частоту рецидивов после сегментарной резекции, она может отсрочить необходимость постоянной илеостомы на несколько лет.

В большинстве наблюдений болезнь Крона поражает большую часть ободочной кишки, включая прямую кишку. Однако у приблизительно одной четверти пациентов достаточный сегмент прямой кишки можно сохранить для последующего илеоректального анастомоза. Летальность при этом составляет 3%, а несостоятельность анастомоза наблюдается в 5-10% случаев. Рецидивы достигают 50-70% на протяжении 5-10 лет. Почти двум третям пациентов требуется выполнение последующих операций. Хотя некоторые хирурги предпринимают попытку выполнения первичного илеоректального анастомоза даже в случае легкой формы проктита, возникает много осложнений и нет хорошего функционального результата. Большинство хирургов выполняет илеоректальный анастомоз во время колэктомии только в случае, если прямая кишка достаточно сохранена или если после обструктивной субтотальной колэктомии с илеостомией не было рецидивов на протяжении длительного времени.

Как уже было сказано выше, обструктивная субтотальная колэктомия с илеостомией может быть применена как операция при болезни Крона только в экстренных случаях. Данная операция также может являться приемлемой альтернативой для пациентов, у которых степень воспаления прямой кишки не определена; для пациентов с перианальным абсцессом; и, наконец, для пациентов с неясным диагнозом (болезнь Крона или ). Уровень летальности и частота осложнений после субтотальной колэктомии являются низкими. После субтотальной колэктомии возможно выполнение поэтапной проктэктомии у пациентов с тяжелым проктитом, формирование илеоректоанастомоза, если сохранен достаточный сегмент прямой кишки, либо сохранение статуса-кво. У последней группы пациентов следует принять во внимание риск развития рака прямой кишки.

Наиболее агрессивная тактика, используемая у 55-60% пациентов с болезнью Крона в условиях обширного поражения толстой и прямой кишки — тотальная проктоколэктомия и илеостомия. Среди отобранных пациентов эта операция сопровождается низкой летальностью, и клинический рецидив через 10 лет после вмешательства составляет 20%. Несмотря на преимущества метода, могут развиться осложнения, включающие перинеальную инфекцию. Также вероятны осложения илеостомии, такие как водно-электролитные расстройства, уменьшение всасывание витамина В12 и желчных кислот.

Формирование илеоанального анастомоза с резервуаром из подвздошной кишки, являющееся операцией выбора при НЯК, не показано при болезни Крона. Однако данная процедура была предложена для лечения пациентов без поражения тонкой и прямой кишки, как альтернатива проктоколэктомии с илеостомией. Также предложено поэтапная конверсия концевой илеостомы для пациентов, у которых рецидивы отсутствовали на протяжении нескольких лет. При выполнении данной операции следует тщательно обследовать пациента, так как очень велика вероятность неудачного исхода, приводящего к необходимости выполнения резекции резервуара и обратного преобразования в концевую илеостому по Бруку с последующим укорочением подвздошной кишки.

Хотя они и являются спорными, кажется целесообразным применение таких же консервативных принципов при операциях при болезни Крона. При поражении изолированных областей ободочной кишки может быть применена сегментарная колэктомия. Проктоколэктомия выполняется пациентам с распространенным поражением прямой и ободочной кишки. Субтотальная колэктомия с илеостомией назначается в экстренных случаях, а илеоректальный анастомоз может быть выполнен при наличии прямой кишки. Формирования резервуаров следует избегать у пациентов с выраженным проявлением болезни Крона; однако, данные операции все же могут быть выполнены пациентам с неясным колитом.

Рецидив после операции при болезни Крона, проявляющийся болью, лихорадкой, диареей и потеряй веса, проявляется приблизительно у 20% пациентов в течение 2 лет, у 30% пациентов в течение 3 лет и приблизительно у 50% пациентов за 5 лет. Большинство рецидивов можно предсказать, основываясь на локализации первичного поражения. Таким образом, у пациентов с тонкотолстокишечной фомой болезни Крона вероятность рецидива составляет 53%; тонкокишечной — 46%; колоректальной — 40%. При сравнении пластики стриктур с резекцией данные по рецидивам сопоставимы и колеблются в пределах 2%. В целом, за 5 лет приблизительно одной четверти пациентов с резекцией или пластикой стриктуры требуется выполнение повторной операции, которая обусловлена развитием рецидива в зоне предыдущей резекции или пластики.

9335 0

Основной метод лечения болезни Крона консервативный. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений.

Медикаментозное лечение

Характер и длительность поддерживающей противорецидивной терапии при болезни Крона остаются до конца неясными, так как клинические и эндоскопические признаки, свидетельствующие об активном воспалительном процессе в кишечнике, очень часто не совпадают. Доказана эффективность месалазина для профилактики рецидивов у больных, которым была выполнена резекция сегмента кишки, но у неоперированных пациентов результаты противорецидивного лечения с помощью месалазина были значительно хуже. Тем не менее наш клинический опыт позволяет рекомендовать препараты месалазина для поддерживающего противорецидивного лечения болезни Крона, но их суточная доза должна быть выше (3-4 г) по сравнению со схемами поддерживающего лечения НЯК (2 г).

Лечение осложнений.
Кровотечение при болезни Крона редко бывает профузным. Именно поэтому достаточно назначения гемостатических препаратов и гемотрансфузий.

При токсической дилатации толстой кишки лечение начинают с консервативных мероприятий. Больной прекращает приём жидкости, пищи и лекарственных препаратов. Проводят аспирацию содержимого желудка через назогастральный зонд. Глюкокортикоиды, антибиотики и питательные смеси назначают парентерально. Обычно этого достаточно, чтобы осложнение разрешилось.

При необходимости проводят гемосорбцию, плазмосорбцию, ультрафиолетовое облучение крови. Если токсический мегаколон не разрешается в течение 24 ч на фоне медикаментозной терапии, то показано оперативное вмешательство в объёме сегментарной резекции.

В лечении воспалительных инфильтратов и начальном этапе абсцедирования в настоящее время используют две медикаментозные схемы:
- аминосалицилаты-азатиоприн-метронидазол;
- преднизолон-азатиоприн-метронидазол.

Предпочтение отдают последней схеме. Более выраженное уменьшение или полное устранение воспалительного инфильтрата, быстрое устранение интоксикации, улучшение общего состояния, прибавка массы тела позволяют нам не согласиться с мнением тех, кто относит воспалительные инфильтраты к несомненным противопоказаниям к назначению глюкокортикоидов. Даже при значительной лихорадке у больных с воспалительными инфильтратами не следует полностью отказываться от назначения преднизолона, в лечебную схему также необходимо включить антибиотики последних поколений.

При кишечной непроходимости независимо от уровня сужения и при активности воспалительного процесса больному следует проводить медикаментозное лечение, на фоне которого исчезают явления частичной кишечной непроходимости за счёт ликвидации воспалительного компонента сужения. С другой стороны, при наличии рубцовой стриктуры, даже в период ремиссии, сопровождающейся признаками частичной кишечной непроходимости, показано плановое хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Цель хирургического лечения при болезни Крона - борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь только медикаментозным лечением. Более того, неоправданные повторные резекции кишки при болезни Крона несут опасность развития синдрома «короткой кишки» и нарушения процессов пищеварения.

Перфорация кишечника или подозрение на неё - показание к экстренному хирургическому вмешательству. При перфорации выполняют сегментарные резекции тонкой или толстой кишки (в зависимости от локализации поражения).

Перфорацию мезентериального абсцесса в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита наблюдают чрезвычайно редко. При подозрении на перфорацию показана немедленная лапаротомия, дренирование абсцесса и наложение проксимальной илеостомы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения воспалительного инфильтрата брюшной полости и нарастании гнойной интоксикации возникает необходимость в открытом дренировании абсцесса под наркозом. Необходимо длительное адекватное дренирование. Частый исход дренирования - формирование кишечно-кожного свища, который редко сопровождается значительным выделением кишечного содержимого.

Абсолютные показания к операции при болезни Крона тонкой кишки - рубцовый стеноз и формирование наружных тонкокишечных свищей. Стеноз развивается из-за воспаления сегмента тонкой кишки, трансформация воспаления в рубцовый стеноз происходит при неэффективной длительной медикаментозной терапии, а также при появлении супрастенотического расширения проксимальных отделов, что расценивают как признак декомпенсации сократительной способности кишечной стенки и предвестник развития обтурационной тонкокишечной непроходимости.

При болезни Крона тонкой кишки выполняют резекцию поражённого отдела либо стриктуропластику . Применявшуюся ранее операцию обходного анастомоза в настоящее время используют только при стенозе двенадцатиперстной кишки. При резекции предпочтительны анастомозы конец в конец, а линия резекции должна проходить минимум в 2 см от макроскопически определяемой границы поражения. Стриктуропластику ограниченных (до 3-4 см) рубцовых поражений проводят без вскрытия просвета тонкой кишки: рассечение рубца до слизистой оболочки проводят в продольном направлении, а ушивание образовавшегося дефекта - в поперечном. При более протяжённых стриктурах выполняют рассечение всех слоев по одной из стенок кишки с наложением двухрядного шва по типу анастомоза в 3/4.

Наиболее распространённая форма болезни Крона тонкой кишки - терминальный илеит , который часто развивается под маской острого аппендицита и встречается хирургам экстренной помощи. При выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также при возможности развития кишечной непроходимости выполняют резекцию поражённого сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до илеоцекального клапана - резекцию илеоцекального отдела. Решение о возможности формирования анастомоза принимают индивидуально на основании следующих критериев: степени перифокального воспаления, выраженности метаболических нарушений у больного, а также проведения в анамнезе иммуносупрессивной терапии, что отражается на регенерации тканей в послеоперационном периоде. Сомнения должны склонить хирурга в пользу формирования стом (илеостомы и асцендостомы) с последующей реконструктивной операцией в сроки от 2 до 6 мес.

Болезнь Крона толстой кишки протекает в форме сегментарного колита, тотального поражения (панколита), а также проктита с перианальными поражениями (язвы, трещины, свищи, гнойные затёки). Показания к операции в этом случае - плохая переносимость или неэффективность консервативной терапии, при которой нарастают интоксикация, развиваются метаболические нарушения и септические осложнения.

Другое показание к операции - формирование свищей, абсцессов брюшной полости, флегмон забрюшинного пространства вследствие разрушения стенки толстой кишки на участке, расположенном соответственно интраперитонеально, экстраперитонеально или при предлежании двух сегментов кишки. Операция показана при прогрессировании гнойных перианальных осложнений, не поддающихся местной и системной медикаментозной терапии.

При неэффективности консервативной терапии, нарастании интоксикации при панколите с перианальными поражениями целесообразно на первом этапе хирургического лечения наложить двуствольную илеостому по Торнболлу наиболее щадящим лапароскопическим доступом. После стабилизации состояния больного возможна сегментарная резекция либо колэктомия. При поражении всей толстой кишки производят колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при отсутствии процесса в прямой кишке её сохраняют и операцию заканчивают формированием илеоректального анастомоза.

При сегментарном поражении выполняют резекцию сегмента толстой кишки по тем же правилам, что и резекцию тонкой кишки. При свищах, перифокальном воспалении оперативное лечение проводят в два этапа или более, заканчивая первый наложением стомы.

При перианальных осложнениях в виде гнойных затёков необходимо наряду с вмешательством со стороны промежности выполнить операцию отключения - сигмостомию либо илеостомию в зависимости от распространённости поражения. Закрывают стому через 2-12 мес. При перианальных осложнениях (свищи) без выраженного воспалительного компонента и одновременной ремиссией процесса в толстой кишке можно выполнить типичную операцию иссечения свища без операции «отключения» с последующим медикаментозным противорецидивным лечением.

При ограниченных сужениях толстой кишки обязательна интраоперационная биопсия для исключения злокачественного поражения. В настоящее время при рубцовых стенозах чаще используют стриктуропластику как органосохраняющую операцию.

Необходимо отметить, что хирургическое лечение болезни Крона представляет особенно трудную и нестандартную задачу, операции часто проводят в несколько этапов, а лечение занимает несколько лет. Важное условие снижения частоты рецидивов после операции - адекватное медикаментозное лечение.

Прогноз

Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие Коллектив авторов

Болезнь Крона

Болезнь Крона

Болезнь Крона – хроническое рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся трансмуралъным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта. Заболевание впервые было описано американским врачом В. В. Crohn в 1932 году. Патология характерна для индустриально развитых стран и главным образом городского населения. Болезнь Крона поражает преимущественно молодых людей (средний возраст заболевших 20^10 лет), что делает ее социально значимым заболеванием. Мужчины и женщины болеют приблизительно с одинаковой частотой. Распространенность болезни в разных регионах мира колеблется в широком диапазоне – 20-150 случаев на 100 000 населения, достигая максимальных показателей в скандинавских странах, Северной Америке, Канаде, Израиле. Ежегодный прирост заболеваемости в Европе составляет 5-10 случаев на 100000 жителей. Воспалительный процесс при болезни Крона локализуется преимущественно в кишечнике, хотя могут поражаться все отделы желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, желудок, ротовую полость, язык. Выделяют болезнь Крона с поражением подвздошной кишки (терминальный илеит) – 30–35 %; илеоцекального отдела – около 40 %; толстой кишки, включая аноректальную зону – 20 %; тонкой кишки – 5-10 %.

Этиология и патогенез

В настоящее время нет единого взгляда на этиологию воспалительных заболеваний кишечника. По современным представлениям, болезнь Крона считается полиэтиологическим заболеванием с генетической предрасположенностью, которая позволяет реализоваться неизвестным пока повреждающим агентам. На роль последних могут претендовать бактериальные антигены и их токсины, а также аутоантигены. Влияние микрофлоры рассматривается с позиций стимуляции медиаторов воспаления бактериальными эндотоксинами – липополисахаридами бактерий, которые являются мощными хемотаксическими веществами и вызывают миграцию клеточных элементов в очаг воспаления. Существенную роль в патогенезе играет, по-видимому, генетически обусловленная повышенная проницаемость кишечной стенки, приводящая к снижению функции кишечного барьера для бактерий и их токсинов. В последнее время особое внимание исследователей привлекает концепция иммунопатогенеза хронических воспалительных заболеваний кишечника. Можно считать доказанным, что при болезни Крона повышается местная выработка антител и обнаруживается сдвиг соотношения секреции IgG и IgA в сторону увеличения продукции IgG.

Классификация

Существующие классификации характеризуют, в основном, локализацию воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте, но не отражают многообразия клинического течения болезни Крона. За рубежом чаще всего используют классификацию Bocus (1976), согласно которой выделяют семь форм болезни Крона: 1-я – еюнит, 2-я – илеит, 3-я – еюноилеит, 4-я – энтероколит, 5-я – гранулематозный колит, 6-я – поражение анальной области, 7-я – панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки). В России наибольшее применение нашла классификация, предложенная В. Д. Федоровым и М. X. Левитаном (1982), в соответствии с которой выделяют: энтерит, энтероколит и колит.

Клиническая картина и данные объективного исследования

В клинической картине болезни Крона присутствуют несколько основных синдромов: кишечный синдром; эндотоксемия, обусловленная острым воспалением; внекишечные проявления; синдром мальабсорбции. Клинические симптомы определяются морфологическими особенностями воспаления, локализацией и протяженностью процесса. В активной фазе заболевания с развернутой клинической картиной отмечаются диарея, постоянные локализованные боли в животе, кровотечения. Боль в животе является классическим симптомом при болезни Крона и встречается у 85–90 % больных. Поскольку чаще всего воспаление при болезни Крона локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки, для этого заболевания характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, причем она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника (по поводу которых иногда ошибочно больным выполняют лапаротомию, а если выполнен разрез в правой подвздошной области, то – и аппендэктомию). Диарея наблюдается у 90 % больных и обычно бывает менее тяжелой, чем при неспецифическом язвенном колите. При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз в день, а в случаях энтероколитов – до 10 раз. Консистенция кала чаще бывает кашицеобразной. Однако у тех больных, у которых значительно поражена только тонкая кишка, стул может быть более жидким или водянистым. Упорная диарея и белковый катаболизм приводят к значительной потере массы тела. Источником кровотечений при болезни Крона являются глубокие язвы и трещины на каком-либо участке кишечной стенки. Массивные кишечные кровотечения, которые рассматриваются как осложнение заболевания, отмечаются у 1–2% больных. Повышение температуры тела относится к основным проявлениям болезни Крона и регистрируется при обострении заболевания у трети больных. Лихорадка обычно связана с наличием гнойных процессов (свищи, инфильтраты, абсцессы) или системными осложнениями токсико-аллергического характера. Уменьшение массы тела при болезни Крона, так же как и при язвенном колите, связано с недостаточным поступлением питательных веществ из-за отсутствия аппетита и боли в животе, нарушением процесса их всасывания и усилением катаболизма. Основные нарушения обмена веществ включают анемию, стеаторею, гипопротеинемию, авитаминоз, гипокальциемию, гипомагниемию и дефицит других микроэлементов. Болезнь Крона часто сопровождается аутоиммунным системным поражением органов. Наиболее часто встречаются артропатии, примерно у 40–60 % пациентов. Обычно отмечаются моно– и полиартриты крупных суставов, артралгии и артропатии мелких суставов, реже встречаются анкилозирующий спондилит, сакроилеит. Кожные поражения чаще проявляются узловатой эритемой и гангренозной пиодермией. Наиболее типичным осложнением со стороны слизистых оболочек является афтозный стоматит. Часто встречается остеопороз, который имеет смешанный механизм развития. Как правило, он связан с нарушением всасывания и обмена кальция или является следствием стероидной терапии, однако возможен и иммуновоспалительный компонент в его развитии. Местными осложнениями болезни Крона могут быть анальные и перианальные поражения (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктуры различных отделов кишечника, инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, наружные и внутренние свищи. Такие жизнеугрожающие осложнения, как перфорация и токсическая дилатация кишки при болезни Крона встречаются редко.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Следующие лабораторные показатели дают ориентировочную информацию о степени тяжести воспалительного процесса в кишечнике: СОЭ, С-реактивный белок, лейкоциты, тромбоциты, альбумин сыворотки, железо, показатели свертывающей системы крови. Лабораторная диагностика болезни Крона основана на определении антител к пекарским дрожжам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) класса Js6, антител к цитоплазме нейтрофилов с определением типа свечения, антител к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) класса JSA, антител к бокаловидным клеткам кишечника, антител к экзокринной части поджелудочной железы, антител к цитоплазме нейтрофилов класса SgA. Информативность этих тестов в комплексе до 95 %.

Рентгенологическая диагностика болезни Крона основывается на выявлении прерывистого характера поражения кишечника, вовлечения в процесс тонкой и толстой кишок, правосторонней локализации процесса в ободочной кишке с образованием глубоких язв-трещин, внутренних свищей, ретроперитонеальных абсцессов с формированием свищей и слепых синусов в случаях вовлечения в процесс тонкой кишки. Ведущим рентгенологическим симптомом болезни Крона является сужение пораженного участка кишки. Степень сужения прямо пропорциональна давности заболевания. В отдельных случаях кишка суживается неравномерно и эксцентрично. Гаустры в недалеко зашедших случаях сглаживаются и принимают неправильную форму, при прогрессировании процесса они исчезают вовсе. Весьма характерным при болезни Крона считается чередование пораженных фрагментов кишки с нормальными. Эндоскопическая картина при болезни Крона характеризуется наличием афтоидных язв на фоне неизмененной слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса язвы увеличиваются в размерах, принимают линейную форму. Чередование островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и поперечными язвами-трещинами создает картину «булыжной мостовой» (рис. 177).

При морфологическом исследовании биоптатов отмечается трансмуральный характер воспаления, наличие гранулем с характерными клетками типа Пирогова-Ланхганса. К сожалению, даже при микроскопии точный диагноз устанавливается лишь в 23–30 % случаев.

Таблица № 1 Дифференциально-диагностические критерии неспецифического язвенного колита и болезни Крона

Рис. 177. Эндоскопическая картина при болезни Крона.

Болезнь Крона необходимо дифференцировать от многих заболеваний. Гранулематозное поражение тонкой кишки часто диагностируется как аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит, так как дифференцировать их крайне трудно. Иногда невозможно отличить болезнь Крона от воспаления в дивертикуле Меккеля и других острых заболеваний брюшной полости. Наиболее сложна дифференциальная диагностика болезни Крона и неспецифического язвенного колита, от которого она отличается отсутствием поражения прямой кишки в 50 % случаев, более глубокими язвами толстой кишки, асимметричностью и прерывистостью процесса, тенденцией к формированию стриктур и свищей. Основные дифференциальнодиагностические критерии язвенного колита и болезни Крона отражены в таблице 1 (Г. И. Воробьев, 2001, с изменениями).

Принципы консервативного и противорецидивного лечения болезни Крона включают в себя противовоспалительную, гормональную, симптоматическую терапию. Комплексная терапия назначается на фоне специальной щадящей диеты с исключением цельного молока, фруктов и овощей, включением нежирного мяса и рыбы. Основными медикаментами являются салазопрепараты – сульфасалазин, месалазин, салофальк и другие. Широко применяются кортикостероиды, они, как правило, высокоэффективны как при системном, так и при местном применении. Однако необходимо отметить, что применение гормональной терапии уменьшает клинические проявления заболевания, но не улучшает гистологическую и эндоскопическую картину заболевания. У пациентов с повышенной психологической возбудимостью целесообразно назначение седативных препаратов.

Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от язвенного колита, не носит радикальный характер, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Целями хирургического лечения при болезни Крона являются борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь медикаментозными средствами. Независимо от характера течения болезни Крона примерно у 60 % пациентов в связи с развитием осложнений возникает необходимость в оперативном лечении, особенно в случаях поражения толстой и подвздошной кишки. Неэффективные кортикостероидная и иммуносупрессивная терапия, даже при отсутствии осложнений, также являются показанием к операции – резекции пораженного участка. Однако нет никакой гарантии, что после операции не возникнет рецидив в зоне анастомоза или в любом другом месте ЖКТ, так как естественное течение болезни Крона не прерывается и после хирургического вмешательства. Частота послеоперационных рецидивов составляет 20–40 % в течение 5 лет после резекции, как минимум каждый третий больной нуждается в повторной операции.