Аудиометрия с тестом вебера. Тональная пороговая аудиометрия

Тональная аудиометрия по костному звукопроведению обеспе­чивает прямое определение чувствительности улитки, а также

возможное наличие кондуктивного компонента на каждой из ис­следуемых частот. Вместо воздушных телефонов используется кост­ный вибратор.

Исследование начинают с опыта Вебера, чтобы определить ухо, которое лучше воспринимает костное звукопроведение. Костный телефон помещают на середину лба. Обследуемый должен опреде­лить, где слышен звук - на середине лба, в правом или левом ухе. Считается, что ухо, в котором латерализуется звук при опыте Вебера, лучше воспринимает костное звукопроведение. С него и приступают к дальнейшему исследованию.

Костный телефон устанавливают на сосцевидный отросток (при­бор не должен касаться ушной раковины). Так же как и при опре­делении порогов при воздушном звукопроведении, порогом слу­жит наименьшая интенсивность, воспринимаемая испытуемым в 50 % случаев. Рекомендации по предъявлению частот те же, что и при воздушном звукопроведении.

Результаты обследования каждого уха по воздушному и кост­ному звукопроведению отмечаются на аудиограмме.

На рисунке 26 представлены основные типы аудиограмм с раз­личными частотными характеристиками.

В главе 3, говоря о причинах снижения слуха, мы рассматрива­ли разные виды снижения слуховой функции - кондуктивную и

сенсоневральную тугоухость, глухоту и смешанные типы наруше­ний. На рисунке 27 (А, Б, В) приводятся аудиограммы, наиболее характерные для разных видов поражения слуха. На рисунке 28 для сравнения дана аудиограмма человека, имеющего нормаль­ный слух.

Окклюзионные тесты

Методы традиционной аудиометрии основаны на регистрации субъективных показаний обследуемых в ответ на звуковые раздра­жители. При этом возникает необходимость применения ряда ме­тодик, позволяющих контролировать достоверность результатов. К ним можно отнести опыты Бинга, Е. М. Хоршака и Федеричи. Последние могут приводиться с использованием карманного слу­хового аппарата и аудиометра.

Эффект окклюзии, т.е. улучшение восприятия костного зву-копроведения при закрытии наружного слухового прохода, прин­цип, на котором основано проведение опыта Бинга, возникает на частотах 125 - 1000 Гц включительно. Согласно исследовани­ям, у людей с нормальным звукопроводящим аппаратом закры­тие наружного слухового прохода приводит к улучшению слы­шимости звуков, передаваемых по кости за счет дополнительно­го участия компонента воздушного проведения в передаче сиг­нала.

Уменьшение или исчезновение разницы между порогами вос­приятия при закрытом и открытом наружном слуховом проходе свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата.

Опыт Бинга, камертональный, выполняется с помощью ка­мертона С-128. Методика выполнения теста такова: после макси­мального удара камертон помещают на сосцевидный отросток, при этом поочередно то закрывают, то открывают наружный слу­ховой проход исследуемого уха. Если звук при закрытом ухе уси­ливается (результат положительный), то функция звукопрово­дящего аппарата не нарушена. Если же закрытие наружного слу­хового прохода не изменяет интенсивности сигнала (результат отрицательный), то функция звукопроводящего аппарата нару­шена.

Поскольку звучание камертона быстро угасает, больные не всег­да ориентируются в ощущении «тише -громче». В таких случаях при одинаковом слухе на оба уха и отсутствии латерализации (в опыте Вебера) можно воспользоваться модификацией опыта Бин­га, рекомендованной Клаусом.

Опыт Клауса выполняется с помощью камертона С-128. Мето­дика тестирования: максимально звучащий камертон помещают на середину лба или темени; больному предлагают поочередно закрывать то одно, то другое ухо. Результат тестирования положи-

тельный, если звук латерализуется в закрытое ухо (функция зву­копроводящего аппарата сохранна), и отрицательный, если при закрытом ухе больной продолжает слышать звук в центре головы (функция звукопроводящего аппарата нарушена).

Возможности исследования звукопроводимости при тестах Бин­га и Клауса ограничены недостаточной мощностью звучания ка­мертона. Проведению проб в известной степени препятствует виб­рация, которую ощущают больные. При условии восприятия раз­говорной речи на расстоянии менее 3 м отрицательные опыты Бинга и Клауса теряют свое дифференциально-диагностическое значение, так как подобный результат может иметь место при сенсоневральном нарушении с полной сохранностью функции зву­копроводящего аппарата в случае значительного ухудшения слуха на низких частотах.

При исследовании феномена окклюзионной аутофонии (ФОА) по методу Б. М. Хоршака источником звука служит голос больно­го. Ему предлагают считать вслух, при этом исследователь пооче­редно закрывает и открывает его уши (оба уха одновременно). Если ФОА положительный, больной лучше слышит себя при закрытых ушах, т. е. функция звукопроводящего аппарата сохранна или на­рушена незначительно; ФОА отрицательный, если при закрытых ушах изменение силы звучания собственного голоса не наступа­ет - функция звукопроводящего аппарата нарушена.

Опыт Федеричи выполняется с помощью камертона С-128. Цель исследования - сопоставление костно-хрящевой проводимости с костной, т. е. слышимости збука с козелка и сосцевидного отрост­ка. В норме и при чистом поражении звуковоспринимающего ап­парата первая, как правило, лучше второй.

Методика его выполнения отличается от описанного в разделе 4.3.2 тем, что при исследовании с козелка необходимо полностью прикрывать наружный слуховой проход, прижимая козелок нож­кой камертона. Вибрация заключенного в слуховом проходе стол­ба воздуха делает разницу в восприятии с козелка и с сосцевид­ного отростка более ощутимой. Больному предлагается сопоста­вить громкость звучания.

Результат оценивается как положительный, если звук камер­тона при исследовании козелка кажется значительно более гром­ким, чем с сосцевидного отростка (функция звукопроводящего аппарата полностью или частично сохранна); как отрицательный, если звук при помещении камертона и на козелок, и на сосце­видный отросток кажется одинаковым или больной ощущает бо­лее громкий звук при исследовании с сосцевидного отростка (гру­бое нарушение функции звукопроводящего аппарата: величина костно-воздушного «разрыва» на частоте 128 Гц превышает 30 дБ).

Для практически глухих, которые воспринимают низкий ка­мертон как вибрацию, опыт Федеричи можно проводить с по-

мощью слухового аппарата, где имеется костный телефон (кар­манный слуховой аппарат). Вместо камертона на козелок и на со­сцевидный отросток поочередно помещают костный телефон слу­хового аппарата. Исследователь повторяет в микрофон громким голосом одно и то же слово, например: «Два-два-два». Оценка ре­зультатов та же, что и при камертональном варианте. Однако сле­дует иметь в виду, что в данном случае оценивается соотношение между восприятием с козелка и с сосцевидного отростка одновре­менно всех речевых частот. Поэтому возможно сочетание отрица­тельного камертонального опыта Федеричи с положительным опы­том, выполненным с помощью слухового аппарата. Положитель­ный результат в последнем случае будет свидетельствовать об от­сутствии грубого нарушения функции звукопроводящего аппарата.

Для получения количественной оценки состояния звукопрово­дящего аппарата рекомендуется объединять опыт Федеричи с те­стом числительных Е. М.Хоршака.

Методика выполнения исследования следующая. После опре­деления порога 50 %-ной разборчивости теста числительных по костной проводимости костный телефон аудиометра помещают на козелок так, чтобы слуховой проход был закрыт. Интенсив­ность звука уменьшают на 40 дБ и определяют порог 50 %-ной разборчивости речи таким же образом, как и с сосцевидного от­ростка. При нормальном состоянии звукопроводящего аппарата разница в порогах восприятия с козелка и с сосцевидного отро­стка составляет 30 - 35 дБ (результаты опыта Федеричи положи­тельные). Уменьшение этой величины свидетельствует о соответ­ствующем ухудшении функции звукопроводящего аппарата (ре­зультаты опыта Федеричи слабоположительные); отсутствие раз­ницы в порогах 50 %-ной разборчивости теста числительных с ко­зелка и с сосцевидного отростка характерно для грубого наруше­ния функции звукопроводящего аппарата (результаты опыта Фе­деричи отрицательные).

Взаимосвязь окклюзионных тестов состоит в том, что при со­хранном звукопроводящем аппарате все пробы - Бинга, Федери­чи и ФОА - являются положительными. При небольшом наруше­нии функции, преимущественно на низких частотах, а также на средних, включая 1000 Гц, проба Бинга может быть отрицатель­ной, а пробы ФОА и Федеричи - положительными. При значи­тельном нарушении функции звукопроводящего аппарата, когда величина костно-воздушного «разрыва» превышает 30 дБ, все три пробы отрицательные.

Следует отметить, что данные, полученные с помощью комп­лекса аудиометрических методик, в основном характеризуют со­стояние периферического отдела органа слуха. В определенной мере эти результаты позволяют предположить поражение центральных отделов звукового анализатора. Однако в целом вопрос о диагно-

стике поражения должен решаться комплексно путем сопоставле­ния результатов аудиометрического и детального отоневрологи-ческого обследования. В дополнительном отоневрологическом об­следовании нуждаются также больные с односторонним пораже­нием звуковоспринимающего аппарата неизвестной этиологии для исключения невриномы VIII нерва.

Надпороговая аудиометрия

Тональная аудиометрия, являясь основополагающим исследо­ванием слуха, не всегда полностью отражает действительное со­стояние слуховой функции. В частности, она не дает представле­ния о способности слухового аппарата воспринимать разнообраз­ные, часто встречающиеся в жизни звуковые раздражения, ин­тенсивность которых намного превышает пороговую.

Впервые на необычность реакции при восприятии громких зву­ков некоторыми больными обратил внимание в начале 30-х гг. американский отоларинголог Э.Фаулер. Он обратил внимание на то, что некоторые больные испытывают болезненные ощу­щения при усилении звуков; нередко для людей с одинаковым пороговым слухом характерно различное восприятие речи, од­ним из них удается легко подобрать слуховой аппарат, а другим сделать это почти невозможно. Проанализировав результаты сво­их исследований, Фаулер пришел к выводу, что при пораже­нии кохлеарного анализатора в области улитки развивается по­вышенная специфическая чувствительность к нарастанию гром­ких звуков.

В нашей стране это свойство известно как феномен ускоренного нарастания громкости, или, по терминологии В.Г.Ермолаева, ФУНТ.

ФУНГ субъективно проявляется в виде неприятных ощуще­ний, вызываемых громкими звуками. Как правило, наличием это­го феномена характеризуется сенсоневральное нарушение слуха, обусловленное патологией улитки. Наиболее часто ФУНГ встре­чается при воспалительной и медикаментозной интоксикации улитки, гидропсе лабиринта. Очень важно определение этого фе­номена для лиц с односторонней сенсоневральной тугоухостью.

Для выявления ФУНГа существует большое количество тес­тов, объединенных общим названием - «надпороговая аудио­метрия».

Одним из них является проба дифференциального или разностного порога силы звука по Люшеру. Дифференциальным порогом силы (ДПС) звука обозначается то минимальное увеличение интен­сивности звукового сигнала по отношению к первоначальному тону, которое воспринимается исследуемым как новый, более громкий звук.

Определение ДПС проводится на частотах от 500 до 4000 Гц по воздушной проводимости. Исследуемому подается звук ин­тенсивностью 40 дБ над порогом слышимости, модулируемый по интенсивности в диапазоне от 0,2 до 6 дБ до тех пор, пока он не начинает отличать модулированный тон от немодулированно­го. В норме и при кондуктивной тугоухости человек различает мо­дуляцию глубиной около 1 - 1,5 дБ, величина менее 0,8 дБ явля­ется показателем наличия ФУНГа.

Другим, еще более распространенным в настоящее время ме­тодом выявления ФУНГа является так называемый 8181-тест, который был предложен в 1959 г. американским аудиологом Джер-гером с соавторами. Основанный на методе малых приращений чувствительности, он служит для диагностирования повышенной чувствительности по различению громкости, т. е. является косвен­ным доказательством восстановления слуха. Поскольку ухо в тече­ние 2 мин испытывает нагрузку от непрерывного звука, одновре­менно происходит процесс адаптации, который желателен и вхо­дит как компонент в оценку результатов исследования.

Необходимо специально подготовить аудиометр для проведе­ния 8181-теста или же подключить его к дополнительному уст­ройству. 8181-тест обычно выполняется при частотах 1 и 4 кГц. Громкость подаваемого в течение 2 мин звукового сигнала на 20 дБ превышает порог слухового восприятия пациента. С интервалами в 4,8 с громкость в течение 200 мс повышают на 1 дБ, таким образом, за 2 мин происходит более 20 таких приращений. Люди с нормальным слухом и пациенты с позадиулиточными наруше­ниями ощущают лишь небольшое число приращений - до 30 %, т.е. 6 услышанных приращений (отрицательный показатель 8181). Пациенты с улиточной патологией, связанной с восстановлени­ем, обычно слышат больше 60%, т.е. 12 приращений (положи­тельный показатель 8181).

Для того чтобы избежать преждевременной адаптации и, сле­довательно, получения ложно положительных или недостоверных результатов, возможных при позадиулиточных нарушениях слуха, рекомендуется перед проведением 8181-теста исключить нагрузки на ухо.

Большинство аудиометров со встроенной функцией 8181-тес­та, а также приставки к аудиометрам дают возможность наряду с приращениями в 1 дБ вводить приращения в несколько деци­бел - для каждого пациента выбирается максимально возмож­ное значение.

Тест проводится следующим образом. Сначала на одном ухе пациента устанавливают сравнительно громкий звук с большими приращениями громкости. Пациенту предлагается в каждый мо­мент, когда он почувствует повышение громкости, коротко на­жимать на сигнальную кнопку, что одновременно позволяет при

предварительном тесте установить, насколько быстро пациент реагирует. Этот этап является как бы тренировочным. Затем, после отключения звука, проводят 8181-тест на другом ухе, как было описано выше, т.е. в течение 2 мин с громкостью, на 20 дБ пре­вышающей порог слышимости. Число услышанных однодецибель-ных приращений подсчитывают и записывают (или отмечают на аудиограмме). После этого тест проводят на том ухе, которое пер­воначально служило для тренировки.

Начинать тест целесообразно с частоты 4000 Гц, а следующее измерение проводить при 1000 Гц, так как опыт показывает, что при 4000 Гц 8181-тест чаще дает положительные результаты и, следовательно, пациенту не нужно терять время на ожидание.

Тест выравнивания громкости (Э. Фаулер) чаще всего исполь­зуется для дифференциальной диагностики болезни Меньера и невриномы слухового нерва. Обычно данный тест проводится при одностороннем сенсоневральном нарушении слуха, однако допу­стимо применять его и при двустороннем нарушении, если раз­ница порогов слышимости превышает 30-40 дБ.

Вначале на оба уха подается звук, интенсивность которого со­ответствует пороговому значению, например: 5 дБ на правое ухо и 45 дБ на левое. Затем интенсивность звука, подаваемого на боль­ное ухо, увеличивают на 10 дБ, а для здорового уха подбирают интенсивность, которая вызывает равное по громкости ощущение. Далее интенсивность звука в больном ухе увеличивают на 10 дБ, и процедура повторяется. При наличии ФУНГа увеличению интен­сивности в хуже слышащем ухе на 20 - 30 дБ соответствует при­рост в 45 - 50 дБ на здоровом ухе. При этом результаты теста счи­таются положительными.

Тест на определение порогов дискомфорта (ПД). Верхней грани­цей является ПД, у людей с нормальным слухом равный 130 дБ УЗД. Звуки, имеющие более высокую интенсивность, вызывают дискомфорт, а затем и боль.

ПД (международное обозначение - 11СЬ) определяют на час­тотах: 500, 1000, 2000, 4000 Гц. Тестирование начинается на уров­не примерно посередине между порогом восприятия на данной частоте и 110 дБ.

Для определения ПД лучше использовать импульсно-модели-рованный сигнал. После его включения интенсивность поднима­ется на 5 дБ каждые 5 с, пока не будет достигнут ПД.

Перед началом проведения обследования пациенту объясняют: «Сейчас вы услышите пульсирующие тоны, такие же, как вы уже слышали раньше, только они будут все громче и громче. Как только звук станет неприятно громким, сразу же скажите "стоп", и я отключу звук».

Диапазон используемого слуха между порогом восприятия речи и ПД называется динамическим диапазоном (ДД) или диапазоном

комфортной громкости. ДД определяется путем вычитания порога восприятия речи (ПВР) из ПД. Например, для человека, имеюще­го ПВР 50 дБ, ДД определяется так: 130 дБ(ПД) - 50 дБ(ПВР) = = 80 дБ(ДД). Если частота и интенсивность звука соответствуют данной зоне, пациент слышит звук. Любые звуки, находящиеся вне этого диапазона, нами не воспринимаются.

Речевая аудиометрия

При описании современных аудиометров мы обращали внима­ние на то, что все они помимо тональной и надпороговой аудио-метрии позволяют проводить речевую аудиометрию, которая явля­ется одним из наиболее ценных и физиологически адекватных ме­тодов исследования слуховой функции человека с помощью речи.

Описанный в разделе 4.3.1. традиционный метод исследования шепотной и разговорной речью имеет ряд недостатков, к кото­рым в основном следует отнести разную интенсивность речевых сигналов, зависящую от индивидуальных голосовых особеннос­тей каждого исследователя. Кроме того, при проведении исследо­вания слуха речью используются различные слова (речевые сиг­налы), частотный состав которых и в связи с этим громкость так­же значительно различаются. В частности, колебания интенсив­ности речи даже у одного исследователя могут достигать 10 - 20 дБ. В ограниченных помещениях к звуковым помехам, обусловлен­ным передачей уличного шума через воздух и по твердым телам, добавляются еще акустические эффекты самого помещения (ре­верберация). Указанные выше обстоятельства, естественно, ска­зываются на степени достоверности полученных данных, кото­рые обнаруживают значительные колебания в результатах обсле­дования слуха одного испытуемого несколькими аудиологами. Та­ким образом, традиционная методика исследования слуха речью содержит значительный элемент субъективизма.

Несовершенство указанной методики, целью которой является определение максимального расстояния, на котором испытуемый воспринимает речевые сигналы, диктует необходимость примене­ния значительно более достоверных и адекватных способов рече­вого исследования слуха, а именно речевой аудиометрии, что стало возможным с усовершенствованием электроакустики, техники за­писи речи, ее воспроизведения и передачи в неискаженном виде.

Речевая аудиометрия широко применяется в сурдопедагогиче­ской и сурдологической практике, а также при проведении науч­но-исследовательских работ. С помощью современной речевой аудиометрии измеряется острота слуха путем определения порога ее разборчивости и кривых нарастания разборчивости речи. Спе­циальная аппаратура (магнитофон, компьютер) обеспечивает максимальную точность в отношении постоянства силы подавае-

мых испытуемому речевых раздражителей и возможностей ее за­данного изменения. Через громкоговоритель или наушники для испытуемого воспроизводится речь, уровень звука которой мож­но изменять градуированными ступенями. Степень восприятия оп­ределяется как функция громкости.

Аппаратура обеспечивает хорошее воспроизведение речи, т. е. по возможности равномерную передачу в диапазоне частот от 125 до 6000 Гц. Исследования следует проводить в специальном помещении с достаточно низким уровнем шума, не влияющим на условия обследования. Речь, главным образом, идет о таких шумах, которые перекрывают прежде всего нижний диапазон ча­стот разговорной речи. При использовании наушников влияние размеров помещения исключается и проблем с акустикой не воз­никает, но и в этом случае следует выбирать или подготавливать по возможности тихое помещение. Шумы меньше мешают слабо­слышащим, чем людям с нормальным слухом. Даже если наушни­ки обеспечивают звукоизоляцию порядка 30 дБ, уровень помех все еще перекрывает порог слышимости для человека с нормальным слухом и может сравниваться с состоянием легкой тугоухости.

В отношении выбора помещения для проверки слуха следует руководствоваться следующими рекомендациями. Его площадь должна составлять примерно 15м 2 , оно должно находиться в спо­койном месте и быть защищено от нежелательных внешних шу­мов окнами с двойными рамами и плотными дверьми. Уровень | маскирующего шума в звукозаглушенном помещении не должен превышать допустимой нормы - 20 дБ. Реверберация должна быть минимальной (радиус реверберации для разговорной речи при I измерении на одно ухо не может превышать 0,6 мс).

По возможности следует выбирать помещение без шумоизлу-I чающего или звукопроводящего оборудования, например без ба-I тарей парового отопления, водопровода, люминесцентных ламп и т. п. Окна должны быть занавешены очень толстым мягким зана­весом, пол покрыт ковром, стены облицованы звукопоглощаю­щими панелями. Поскольку в акустическом поле помещения про­верка слуха проводится не только с помощью наушников, но так­же (например, при подборе слухового аппарата) с помощью со­ответствующего громкоговорителя, помещения малых размеров для этой цели непригодны.

Слуховое восприятие измеряется как показатель уровня звука речи. Результаты наносятся в виде кривой на систему координат, горизонтальная ось которой соответствует уровню звука голоса (в децибелах) от 0 до 120 дБ с интервалом 10 дБ, а вертикальная - слуховому восприятию (в процентах), снизу вверх - от 0 до 100 %, также с интервалом 10 дБ. Кривая разборчивости речи, в отличие от пороговой тональной кривой, вычерчивается не в горизонталь­ном, а в вертикальном направлении. На всех речевых аудиограм-

Порогом разборчивости речи, или порогом появления речи, счи­тается та интенсивность воспроизводимой речи, при которой ис­пытуемый обнаруживает разборчивое восприятие определенного количества речевых сигналов (20 или 50 %).

Порог максимальной разборчивости соответствует уровню гром­кости шепотной речи, воспринимаемой нормально слышащим человеком (80-100%).

Исследование начинается с определения порога слышимости. Для этого интенсивность речи постепенно увеличивается до тех пор, пока испытуемый не сигнализирует о появлении в исследу­емом ухе пока еще недифференцируемого слухового ощущения, имеющего характер периодического шума. Достигнутый уровень интенсивности речи в децибелах принимается за первую точку кривой нарастания разборчивости речи - порог слышимости речи.

Затем исследователь, увеличивая интенсивность подаваемых речевых сигналов через каждые 5 дБ, определяет вторую точку кривой нарастания разборчивости речи, которая соответствует порогу 20 %-ной разборчивости речи. Полученный порог разбор­чивости речи показывает уровень интенсивности, при котором испытуемый правильно воспринимает исследуемым ухом 20 % всех переданных ему слов. Дальнейшее увеличение интенсивности по­зволяет определить пороги 50 %- и 80 %-ной разборчивости речи. Затем наступает 100 %-ная, т.е. максимальная разборчивость.

Обнаруженные в ходе исследования пороги разборчивости речи регистрируются в виде отдельных точек на сетке прямоугольной системы координат, где по оси абсцисс обозначается интенсив­ность речи в децибелах, а по оси ординат - процент разборчиво­сти речи. Так, например, предположим, что при интенсивности речи 10 дБ была получена реакция испытуемого на недифферен­цируемое слуховое ощущение, что означает обнаружение порога слышимости речи. На бланке речевой аудиограммы этот порог обозначается точкой в месте пересечения вертикали, обозначаю­щей интенсивность речи 10 дБ, и горизонтали, обозначающей отсутствие разборчивости речи. При интенсивности речи 25 дБ была получена 20 %-ная разборчивость речи, которая соответствен­но отмечается точкой в месте пересечения вертикали, обозначаю­щей интенсивность речи 25 дБ, и горизонтали, соответствующей 20 %-ной разборчивости.

Аналогичным образом на бланке наносятся пороги 50 %-, 80 %-, 100 %-ной разборчивости речи. Соединение указанных точек об­разует речевую аудиограмму, т. е. кривую нарастания разборчиво­сти, идущую от порога слышимости речи до максимальной ее разборчивости.

При обследовании детей и при подборе слуховых аппаратов или уточнении правильности их настройки рекомендуется исполь­зовать тестирование речью в свободном звуковом поле. На рече-

с. 30. Формуляр для речевой аудиометрии

вой аудиограмме следует указать, что обследование проводилось с индивидуальным слуховым аппаратом.

На рисунке 30 приведен образец формуляра речевой аудио-граммы, стандартного для всех современных аудиометров. Более подробно о речевой аудиометрии с использованием слуховых ап­паратов будет рассказано в разделе 5.6.

Для получения достоверных данных исключительно важно по­стоянство частотной характеристики речевого материала, приме­няемого для исследования. Большое значение для речевой аудио-

Аудиология изучает особенности работы слухового органа. Клиническое направление, в рамках которого происходит , называется сурдология.

Главным методом исследования является . Для изучения используются специальные электронные-акустические приборы. С их помощью оценивается субъективная реакция «слышу-не слышу».

Еще одним методом является изучение слуха живой речью. Для тестов используют речь:

• разговорную,
• шепотом,
• громкую,
• очень громкую.

При исследовании с использованием шепотной речи рекомендуется произносить слова шёпотом после физиологического выдоха с использованием резервного воздуха в легких.

При применении обычной речи слова произносятся со средней громкостью.

Критерием оценки является расстояние от испытуемого до врача. Человек должен уверено озвучить 8 из 10 слов.

Громкая речь произносится непосредственно возле уха. Такой метод исследования применяется при тугоухости третьей степени.

Простая диагностика слуха:

Показания

Слух в обязательном порядке проверяют у новорожденных детей с помощью аппаратных методов исследования, у работников, которые работают в условиях шумных производств. Проверяется особенность работы органа слуха и при прохождении водительской комиссии.

Во всех этих случаях диагностика является обязательной даже при отсутствии каких-либо жалоб. Если есть проблемы, то тесты проводятся до и после назначения лечения.

Показаниями могут быть:

• аденоиды,
• болезни уха,
• необходимость ,
• патологии ЦНС,
• появление признаков ,
• головы.

Тесты на слух

Есть несколько техник, позволяющих оценить уровень работы органа слуха. Среди них:

• Вебера,
• Ринне,
• Швабаха,
• акустической эмиссии.

Вебера

Техника используется для определения у людей, которые страдают тугоухостью. Она позволяет определить степень нейросенсорной или . Исследование проводится с использованием камертона. Он активизируется и приставляется к различным участкам головы.

Во время исследования человека просят прислушаться и ответить на вопрос о том, какое ухо слышит лучше. Здоровый человек обоими ушами хорошо слышит. Если есть глухота, то звук будет громче в больном ухе. Чтобы ухо не адаптировалось к звукам, его подносят через каждые 4-5 секунды.

Исследование костной проводимости осуществляют с помощью басового камертона. Его ножку подставляют к середине темени. Бранши должны совершать свои колебания во фронтальной плоскости.

Как проводят тест Вебера

Ринне

При проведении такого теста звучащий камертон подставляется к площадке сосцевидного отростка. Когда восприятие звука прекращается, устройство подносится к наружному слуховому проходу. При положительном опыте отмечается преобладание воздушной проводимости звука над костной. При отрицательном – наоборот. Положительный опыт свидетельствует о нормальном слухе.

Во время теста зубцы камертона приводятся в колебательные движения таким же способом, как и при проведении теста Вебера. Пациента предупреждают, что они услышат два звука: один в кости за ухом, а второй – в самом ухе. Ответить нужно, не задумываясь о том, какое звучание более громкое.

Как проводят тест Ринне

Швабаха

Камертон также помещается на . При патологиях выявляется, что время костной проводимости снижено или равно 0. Если поражено , то время костной проводимости увеличивается.

Исследования проводится на двух субъектах. Камертон помещается между ними. Если здоровый человек слышит колебания, а пациент нет, то дальнейшие методы исследования будут направлены на изучение нейросенсорной тугоухости.

Когда здоровый пациент не слышит, а обследуемый может описать получаемые звуки, то речь идет о кондуктивной тугоухости.

Этот метод используется с 1948 года. Было установлено, что наличие у людей ОАЭ зависит от работы чувствительных клеток органа слуха. Если есть нейросенсорная тугоухость, то отоакустическая эмиссия отсутствует.

Есть два вида ОАЭ:

Задержанная вызванная. Она возникает, если клетки улитки делают колебательные движения на звук, полученный в виде широкополосного звукового щелчка. Звуку требуется некоторое время, чтобы дойти до внутреннего уха и вернуться в обратном направлении.

Эмиссия на частоте продукта искажения. Она возбуждается двумя чистыми тонами. Поскольку улитка обладает нелинейными свойствами, то кроме передаваемых тонов появляются искажения.

Такое исследование проводится с помощью специального оборудования. Для регистрации эмиссии в наружный слуховой проход вводится зонд. В его корпус встроен маленький микрофон и телефон. Исследования проводятся для каждого уха в отдельности.

Отоакустическая эмиссия у новорожденных

Другие методы

При аудиометрии слышимость измеряется в децибелах. Благодаря этому специалист может сравнить полученные показатели с нормой. Техника используется для:

• определения чувствительности к звукам,
• анализа воздушной и костной проводимости.

Процедура является полностью безболезненной, не имеет противопоказаний. Пациенту дают наушники. Через них он получает различные сигналы. Результатом становится аудиограмма.

Для оценки болезней может использоваться . Она измеряет уровень давления в среднем ухе, а также подвижность барабанных перепонок. Позволяет оценить аномальные и целостность слуховых косточек. Процедура не имеет противопоказаний.

Включает целый комплекс диагностических исследований, которые дают возможность оценить состояние слуховой трубы и среднего уха. Особенность метода заключается в том, что результаты не зависят от условных реакций.

Может использоваться для детей с раннего возраста. В процессе проведения в слуховой проход подается воздух под давлением или звук.

Дополнительно может быть назначена электрокохлеография. Она позволяет оценить электрические потенциалы нерва и . Иногда для подтверждения диагноза применяется метод акустических стволовых вызванных потенциалов. В этом случае проводится изучение биоэлектрических реакций подкорковых структур.

Как проводится аудиометрия:

Как проверить у ребенка и взрослого?

У новорожденного ребенка проверить слух можно самостоятельно. Если малышу нет еще и месяца, то на громкий звук он может вздрогнуть или сделать движение ручками. В возраст 2-3 месяца работа слухового органа определяется просто. Малыш начинает реагировать на голос матери. Появление агуканья является первым признаком, говорящим о том, что со слухом у него все хорошо.

Если вы хотите проверить слух сами, то возьмите игрушку-пищалку, банки с:

• гречкой,
• горохом,
• манкой.

Встаньте недалеко от малыша. На расстоянии в 10 см от уха потрясите ёмкостью с манкой. В ответ на такое действие ребенок должен успокоиться или проявить другую реакцию. Через 30 секунд выполните такие же процедуры с другими банками и игрушкой. На каждое действие ребенок должен среагировать. Если изменений в поведении не произошло, через некоторое время повторите свое исследование.

Для взрослых сделать проверку можно с помощью шепота или громкой речи. Проверяющий отходит на расстояние около 6 метров. Исследуемый закрывает одно ухо. Норма, если человек без проблем услышал все названные цифры.

Если произнесенные фразы не расслышаны, то расстояние между двумя субъектами уменьшается. При невозможности услышать шепот повторная проверка начинается с разговорной речи.

В заключение отметим, что если из-за патологии слухового нерва, то восстановление его будет практически невозможным. Поэтому важно своевременно проводить диагностику, чтобы следить за состоянием и не дать ему ухудшиться.

59562 0

Тональная пороговая аудиометрия осуществляется при помощи аудиометров, которые производятся многими фирмами и отличаются друг от друга по функциональным возможностям и по возможностям управления. В них предусмотрен набор частот 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, и 8000 Гц (в некоторых аудиометрах дополнительно введены частоты 10000, 12000, 16000, 18000 и 20000 Гц и имеется возможность переключения частот шагом в 67,5 Гц). Стимулом является чистый тон (или узкополосный шум).

Переключение интенсивности подаваемых стимулов производится шагом в 5 дБ от 0 дБ нПС (нПС - нормальные пороги слышимости) до 110 дБ нПС (в некоторых аудиометрах до 120 дБ). Имеются аудиометры, обеспечивающие и возможность переключения интенсивностей шагом в 1 и 2 дБ. Однако во все аудиометры введено ограничение интенсивности на выходе на трех частотах: 125 Гц, 250 Гц и 8000 Гц.

Аудиометры оснащены оголовьем с двумя воздушными телефонами (некоторые аудиометры укомплектованы внутриушным телефоном), костным вибратором для исследования костного звукопроведения, кнопкой пациента, микрофоном и имеют низкочастотный вход для подключения магнитофона (или проигрывателя компакт-дисков) для проведения речевой аудиометрии.

Условия, необходимые для проведения тестов: в идеале, проведение аудиометрии требует специального звукозаглушенного помещения. В случае, когда исследование проводится в условиях, не соответствующих требованиям, аудиометрист должен помнить, что окружающий шум может оказывать влияние на результаты аудиометрии, что выражается в повышении определяемых порогов слышимости.

Существует два пути решения проблемы уменьшения окружающего шума: использование звукозаглушенных камер и использование специальных амбушюров или внутриушных телефонов. Внутриушные телефоны были разработаны для повышения точности аудиометрических исследований. Их применение обеспечивает существенные преимущества: окружающий шум снижается на 30-40 дБ; повышается комфортность пациента; за счет увеличения межушного ослабления до 70-100 дБ снижается необходимость в использовании маскирующего шума; повышается степень повторяемости результатов тестирования; исключается возможность коллапса наружного слухового прохода, что принципиально важно при исследовании слуха у новорожденных.

Воздушное звукопроведение

В основе методики определения порогов по воздушному звукопроведению лежит предъявление чистого тона одной частоты (обычно начинают с частоты 1000 Гц) при каждом исследовании, начиная с интенсивности, легко идентифицируемой испытуемым. Постепенно снижается уровень интенсивности стимуляции (нисходящая методика) шагом в 10 дБ до исчезновения его восприятия. Уровень интенсивности затем повышается шагом в 5 дБ до возникновения слухового ощущения (восходящая техника). Для точного определения порогов эти операции повторяются. Значения порога наносятся на бланк аудиограммы.

Аудиограмма - это графическое отражение способности испытуемого слышать чистые тоны. Принято предъявлять тоны различных частот в следующей последовательности: 1000, 2000, (3000), 4000, (6000), 8000, 500, 250, 125 Гц.

На горизонтальной оси аудиограммы отмечены частоты, соответствующие частотам аудиометра. По вертикальной оси откладывается интенсивность стимула в дБ по отношению к нормальным порогам слышимости, от -10 дБ нПС (в верхней части аудиограммы) до 110-120 дБ нПС у основания.

Вертикальные линии на аудиограмме отражают частоты, соответствующие частотам аудиометра. Горизонтальные линии на аудиограмме отражают интенсивность в дБ по отношению к нормальным порогам слышимости, от 0 дБ нПС (в верхней части аудиограммы) до 110 дБ у основания аудиограммы.

Костное звукопроведение

Рекомендации по предъявлению частот при исследовании порогов по костному звукопроведению те же, что и по воздушному. Следует начинать с частоты 1000 Гц, продолжая на частотах 2000 Гц и 4000 Гц, а затем - на 500 Гц и 250 Гц. В большинстве аудиометров не предусмотрена возможность определения костных порогов на частотах 125 Гц, 6000 Гц и 8000 Гц (хотя в некоторых современных аудиометрах имеется частота 6000 Гц).

Определение порогов на костнопроведенные звуки (КЗ) должно начинаться с надпороговых интенсивностей с последующим снижением интенсивности до достижения порога и повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению (ВЗ).

В норме пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 5-10 дБ.

При патологии среднего уха нарушается передача звуковых сигналов от наружного к внутреннему уху, поэтому пороги слышимости при воздушном звукопроведении в той или иной степени повышаются. В то же время при костном звукопроведении сигналы воспринимаются при нормальных уровнях интенсивности, т.к. рецепторный аппарат улитки и нервные слуховые пути сохранены.

Разность между значениями порогов слышимости, определенными при воздушном и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала. В большинстве случаев при кондуктивной тугоухости определяется повышение порогов слышимости на воздушнопроведенные звуки на низких частотах. Так, при экссудативном среднем отите пороги повышаются на низких частотах на 20-40 дБ.

Следует помнить, что пороги при КЗ не могут быть выше порогов, определенных при ВЗ. Кроме того, при значительном повышении порогов по ВЗ, а также при некоторых видах патологии костей черепа (например, сифилитический пороз) вполне допустимо отсутствие восприятия костнопроведенных звуков. Это объясняется различием в максимальной выходной интенсивности телефона (110-120 дБ) и костного вибратора (45-70 дБ, в зависимости от частоты).

Эффективная маскировка исключает переслушивание. При помощи эффективной маскировки определяется уровень шума, необходимый для заглушения нетестируемого или лучше слышащего уха.

Недостаточная маскировка имеет место, когда маскирующий шум, предъявленный в лучше слышащее ухо, недостаточно громкий для того, чтобы исключить эффект переслушивания. Больной слышит тон в ухе, которое маскируется (в нетестируемом ухе) одновременно с маскирующим шумом. Увеличение интенсивности маскирующего шума ведет к исключению определения "ложных" порогов в нетестируемом ухе и определению истинных порогов слышимости в тестируемом ухе.

Сверхмаскировка проявляется в том случае, когда каждая прибавка в интенсивности маскировки в 10 дБ вызывает повышение порога слышимости на 10 дБ или более над плато. Сверхмаскировка имеет место, как правило, при определении порогов при воздушном звукопроведении.

Ниже приводятся некоторые наиболее типичные аудиограммы, получаемые при нарушении звукопроведения.

Аудиометрическая характеристика различных форм тугоухости

ДП по Люшеру (1000 Гц): AD = 0,4дБ; AS= 1,0 дБ; SISI (1000 Гц): AD = 100%; AS = 0%

Международная классификация степеней тугоухости, основанная на усредненных значениях порогов звуковосприятия на частотах 0,5; 1; 2 и 4 кГц, представлена в таблице.

Международная классификация тугоухости

Ретрокохлеарная патология (например, невринома слухового нерва), напротив, обычно не сопровождается ФУНГом, поэтому особую важность приобретает определение этого феномена у больных с односторонней сенсоневральной тугоухостью. Следует, однако, учитывать, что при сдавливании опухолью сосудисто-нервного пучка и, как следствие, нарушении кровообращения во внутреннем ухе ФУНГ может быть обнаружен и при ретрокохлеарном поражении.

Я.А. Альтман, Г. А. Таварткиладзе

В клинической оториноларингологии применяются субъективные и объективные методы аудиометрической диагностики тугоухости.

К субъективным относятся пороговая тональная аудиометрия и определение слуховой чувствительности к ультразвукам, а также надпороговые тесты, речевая, шумовая аудиометрии, исследование помехоустойчивости слуховой системы, пространственного слуха, определение спектра и интенсивности субъективного ушного шума.

Пороговая тональная аудиометрия может проводиться в расширенном диапазоне частот, в том числе с определением нижней границы воспринимаемых звуковых частот (НГВЧ).

При надпороговой тональной аудиометрии исследуются: дифференциальный порог восприятия силы (ДПС) и частоты (ДПЧ) звука, время обратной адаптации (ВОА), уровень дискомфортной громкости (УДГ), динамический диапазон слухового поля (ДДСП). Одной из задач надпороговой аудиометрии является выявление феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), характерного для поражения рецепторных клеток кортиева органа.

К объективным методам аудиологической диагностики тугоухости относятся: импедансная аудиометрия, аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам и отоакустическая эмиссия.

Пороговая тональная аудиометрия является самым распространённым способом аудиологической диагностики. Все аудиологические исследования начинаются с тональной аудиометрии, поэтому каждый отоларинголог должен знать её методологию и оценивать полученные результаты.

Тональная пороговая аудиометрия осуществляется с помощью аудиометров, которые отличаются один от другого по функциональным возможностям и управлению (рис. 1.2.6). В них предусмотрен набор частот (чистых тонов) 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 и 10000 Гц (в некоторых аудиометрах имеются ещё частоты 12000 и 16000 Гц). Звуковым стимулом слуховой системы являются чистые тоны или шумы (узкополосный и широкополосный), которые образуются в аудиометре с помощью звукового генератора. В большинстве аудиометров переключение интенсивности стимулов производится шагом в 5 дБ от 0 до 110 - 120 дБ путём аттенюатора (регулятора интенсивности).

Аудиометры оснащены оголовьем с двумя воздушными телефонами, костным вибратором, кнопкой пациента, микрофоном и имеют низкочастотный вход для подключения магнитофона (или проигрывателя компакт-дисков) для проведения речевой аудиометрии.

Идеальным условием для аудиометрии является звукозаглушенное помещение (сурдокамера), с шумовым фоном до 30 дБ. В настоящее время выпусткается множество портативных сурдокамер. На практике можно проводить аудиометрию в обычной комнате, которая не подвержена воздействию внешнего шума (ходьба, разговоры в коридорах, транспорт на улице и др.).

Порог восприятия тона - минимальное звуковое давление, при котором появляется, слуховое ощущение. Исследование начинается с лучше слышащего уха, а при отсутствии асимметрии слуха - с правого уха. У здоровых людей время реакции на акустические сигналы составляет 0,1 с, а у пожилых людей и тугоухих – увеличивается.

Обследуемый получает короткий, точный и понятный инструктаж, а в процессе аудиометрии исследователь постоянно поддерживает связь по микрофону с пациентом, удостоверяясь в правильном выполнении методики.

Сначала измеряется чувствительность тона 1000 Гц, затем более высоких тонов и заканчивается измерение определением порогов низкочастотных тонов. Сигналы подаются от 0 дБ до надпороговой громкости, чтобы пациент оценил характер предъявляемого сигнала. Затем громкость звука сразу уменьшается до неслышимого уровня, после чего определяют порог на уровне слабо слышимого тона, который подтверждается трижды ступенями в 5 дБ с помощью кнопки прерывателя тона для исключения адаптации. Значения каждого порога звука наносятся на аудиограмму.

При асимметрии слуха и переслушивании тона лучше слышащим ухом осуществляется клиническая маскировка с помощью узкополосного шума. Под термином "маскировка" понимают подачу маскирующего шума, на лучше слышащее ухо с целью его выключения. Предложено много методов маскировки. При скользящем варианте маскировки (Lehnhardt E., 1987) воздушной проводимости она показана, когда разница между порогами воздушной проводимости хуже слышащего уха и порогами костной проводимости лучше слышащего уха составляет 50 дБ и более. Костная проводимость маскируется, если разница между порогами костной и воздушой проводимости хуже слышащего уха равна 15 дБ и более, à пороги костной проводимости этого уха выше противоположного на 10 дБ и более. Для первоначальной маскировки воздушной проводимости пороговую интенсивность шума увеличивают на 20 дБ, а для костной проводимости - на 10 дБ. При продолжающемся переслушивании тона интенсивность шума увеличивается ступенями по 10 дБ для воздушной и костной проводимости до тех пор, пока не наступит восприятие тона хуже слышащим ухом. Если этого не происходит, то считается, что тон на исследуемой частоте не воспринимается.

Методика определения порогов по костной звукопроводимости аналогична вышеописанной. Сначала отмечается латерализация звуков в области лба или темени (опыт Вебера) при подаче сигналов превышающих пороги костной слышимости на 10-15 дБ. Первым исследуется ухо, в сторону которого направлена латерализация тона. Костный вибратор, при надетых наушниках, прикладывается с массой 500-700 г к сосцевидному отростку. Необходимость маскировки при костной аудиометрии возникает гораздо чаще, чем при воздушной.

На тональных аудиограммах вертикальные линии (ординат) отражают интенсивность в дБ, а горизонтальные (абсцисс) - частоты в Гц или кГц. Общепринятым является обозначение пороговой кривой воздушной проводимости сплошной линией и костной проводимости - пунктиром. Данные для правого уха отмечаются красным цветом, а для левого - синим. Маскировка воздушной проводимости лучше слышащего уха обозначается жирной чёрточкой, а костной проводимости - зигзагообразным значком. Эти знаки пишутся цветом хуже слышащего уха на соответствующих частотах и интенсивностях маскирующего шума на стороне лучше слышащего уха (рис. 1.2.7).

Отклонение тональных порогов в среднем на ±10 дБ на каждой частоте считается нормальным явлением, если воздушная и костная проводимости расположены рядом и нет жалоб на расстройство слуха. При нормальной остроте слуха тональные кривые воздушной и костной проводимости проходят около нулевой линии или накладываются на неё (рис. 1.2.8).

Тугоухость характеризуется рядом типичных аудиологических признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику между звукопроводящей (кондуктивной), звуковоспринимающей (сенсоневральной или перцептивной) и смешанной формами её.

Для нарушения функции звукопроводящего аппарата (рис. 1.2.9) характерна “âîñõîäÿùàÿ” êðèâàÿ воздушной проводимости, являющаяся результатом худшей слышимости низких тонов и удовлетворительного восприятия – высоких. При этом кривая на низких частотах опускается до 30-50 дБ. Кривая костной проводимости расположена близко от пороговой нулевой линии и не опускается на низких частотах более 20 дБ, а на высоких – более 10 дБ. Имеется костно-воздушный интервал – более 20 дБ.

Прогрессирование кондуктивной тугоухости ведет к дальнейшему повышению тональных порогов воздушной проводимости и на высокие частоты, в результате чего кривая становится почти горизонтальной, однако не превышает уровня 60 дБ. Развивается смешанная тугоухость, при которой костные пороги увеличиваются до 40 дБ как на низкие, так и на высокие частоты, но все же костная проводимость остается удовлетворительной на всем диапазоне частот. Между кривыми костной и воздушной проводимости сохраняется разрыв до 15 дБ (рис. 1.2.10).

Для нарушения функции звуковоспринимающего аппарата характерна “íèñõîäÿùàÿ” êðèâàÿ âîçäóøíîé ïðîâîäèìîñòè, ÿâëÿþùàÿñÿ ðåçóëüòàòîì õóäøåãî âîñïðèÿòèÿ âûñîêèõ òîíîâ. Íèñõîäÿùàÿ êðèâàÿ êîñòíîé ïðîâîäèìîñòè ïðèëåæèò ê êðèâîé âîçäóøíîé ïðîâîäèìîñòè.  îáëàñòè íèçêèõ ÷àñòîò ìîæåò íàáëþäàòüñÿ êîñòíî-âîçäóøíûé èíòåðâàë äî 10 äÁ. Íà ñðåäíèõ è âûñîêèõ ÷àñòîòàõ êðèâûå êîñòíîé è âîçäóøíîé ïðîâîäèìîñòè ìîãóò ñëèâàòüñÿ èëè ïåðåñåêàòüñÿ (ðèñ. 1.2.11).

При анализе тональных аудиограмм учитывается возрастное повышение порогов слышимости (пресбиакузис) по воздушной и костно-тканевой проводимости.

Речевая аудиометрия осуществляется с помощью аудиометра и подключенного к нему магнитофона или специального речевого аудиометра. Разными авторами разработаны таблицы разночастотных слов (Воячек В.И., Гринберг Г. И. и др.), которые подаются в ухо пациента через воздушные телефоны, костный вибратор или динамики в свободном звуковом поле.

Цель исследования заключается в определении порогов чувствительности (различения) и разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимается процент правильно названных слов пациентом к числу переданных ему по испытуемому тракту (передаётся минимум 30 слов). Интенсивность речи, записанной на магнитофонную ленту, регулируется с помощью аудиометра.

Выделяют три основных порога разборчивости речи. Порог чувствительности, соответствующий наименьший интенсивности речи, при которой человек начинает слышать разговор, но не понимает ни одно слово и не может повторить его. При увеличении громкости слов определяют пороги разборчивости речи 50% и 100%, когда пациент правильно повторяет половину слов или все слова.

На речевой аудиограмме (рис. 1.2.12) по оси абсцисс отмечаются уровни интенсивности речи от 0 до 120 дБ с интервалом в 10 дБ, а по оси ординат - процент разборчивости её от 0 до 100% с интервалом 10%. На бланках обязательно наносится кривая нормальной разборчивости речи после калибровки речевого аудиометра путём выявления вышеуказанных порогов минимум у десяти молодых людей (20-30 лет) с нормальным тональным слухом.

При кондуктиной тугоухости кривая разборчивости речи идёт параллельно нормальной кривой. Порог чувствительности речи отстоит от такового по сравнению с нормой не более чем на 40-50 дБ. Остальные пороги отстоят от соответствующих им порогов нормальной кривой на столько же децибел, что и порог чувствительности. Разборчивость речи достигает 100%.

При сенсоневральной тугоухости порог чувствительности отстоит от нормы более чем на 50-60 дБ. Кривая аудиограммы не параллельна нормальной кривой, отклонена вправо или имеет форму крючка. 100% разборчивость речи часто не достигается.

Надпороговая тональная аудиометрия в клинике в основном предназначена для выявления феномена ускоренного нарастания громкости – ФУНГ, который заключается в том, что при патологии рецептора слуховой системы наряду с тугоухостью отмечается повышенная чувствительность к громким звукам и быстрое скачкообразное восприятие их. Например, человек слышит правым ухом звук 65 дБ, а левым - 15 дБ. При увеличении интенсивности звука на оба уха ступенчато на одну и ту же величину наступает момент, когда обоими ушами сигнал воспринимается равногромким, то есть происходит выравнивание громкости. Однако для лучше слышащего уха приходится усиливать звук, например, на 65 дБ, а для хуже слышащего - всего на 30 дБ.

ФУНГ выявляется с помощью следующих надпороговых тестов: äèôôåðåíöèàëüíîãî порога силы звука (ДПС), уровня дискомфортной громкости (УДГ), динамического диапазона слухового поля (ДДСП), баланса громкости по Фоулеру, SISI-теста – индекса чувствительности к коротким нарастаниям звука и др. ФУНГ чаще отмечается при высоких порогах костной проводимости (40 дБ и более), нормальном или пониженном уровне дискомфортной громкости и уменьшении динамического диапазона слухового поля, 0,2-0.7 ДПС и 70-100% SISI-тесте. Он свидетельствует о поражении рецептора улитки и отмечается при сенсоневральной и реже – смешанной тугоухости. ФУНГ, как признак рецепторной тугоухости, рассматривается в комплексе с другими аудиологическими показателями.

Импедансная аудиометрия представляет метод измерения акустического сопротивления звукопроводящего аппарата слуховой системы (от лат. impedire – препятствовать). Она позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха (серозного среднего отита, адгезивного среднего отита, тубоотита, отосклероза, разрыва цепи слуховых косточек), а также получить представление о функции VII и VIII пар черепно-мозговых нервов и стволомозговых слуховых проводящих путей.

С помощью импедансного аудиометра (рис. 1.2.13) исследуются податливость звукопроводящего аппарата под влиянием давления звуковой волны или аппаратного изменения воздушного давления в слуховом проходе. Для этого существует два метода: тимпанометрия и измерение акустического рефлекса стремени. Результаты регистрируются на принтере прибора или визуально ручным способом. Методом импедансометрии оценивается так же вентиляционная функция слуховой трубы, подвижность стремени в овальном окне (воздушный опыт Желле) и давление в барабанной полости.

Тимпанометрия заключается в регистрации податливости звукопроводящего аппарата при изменении давления воздуха в слуховом проходе от 0 до + 300 - 300 мм Н 2 О. На тимпанограммах податливость обозначается в условных единицах - мл или см 3 и вершина кривой направлена вверх. Выделяют 4 основных типа тимпанограмм (рис. 1.2.14): А,В,С и Д, причём в нормальной тимпанограмме (А) различают разновидности (А 1 и А 2), вершины которых снижены до 3 и 2 мл. Нормальная тимпанограмма (А) характеризуется полной податливостью барабанной перепонки (условно комплеанс до 5 мл), высокой вершиной кривой и нулевым давлением. Тип В отличается малой податливостью перепонки (комплеанс до 1-1,5 мл) плоской вершиной или отсутствием её, отрицательным давлением или невозможностью определить его в барабанной полости (секреторный, мукозный, адгезивный отиты, тимпаносклероз, гломусная опухоль и др.). Тимпанограмма С характеризуется почти нормальной податливостью звукопроводящего аппарата, но вершина её всегда смещена в сторону отрицательного давления (Тубоотит, аденоиды и др.). Тип Д выделяется гиперподатливостью барабанной перепонки (комплеанс более 5 мл), когда вершина тимпанограммы не фиксируется и образуется плато вследствие снижения жесткости перепонки за счёт образования обширных податливых рубцов, атрофии барабанной перепонки или перерыва цепи слуховых косточек после воспалений и травм.

Тимпанограммы А 1 и А 2 отмечаются при отосклерозе. При сенсоневральной тугоухости тимпанограмма нормальная.

Изучение Акустического рефлекса основано на регистрации сокращения стремянной мышцы под влиянием звуковой волны, поступающей из аудиометра, встроенного в импедансометр. Вызванные звуковым стимулом нервные импульсы по слуховым путям доходят до верхних олив, где переключаются на моторное ядро лицевого нерва и доходят до стременной мышцы. Сокращение мышц происходит с обеих сторон. Регистрировать акустический рефлекс стремени можно в стимулируемом ухе (ипсилатерально) или в противоположном – контралатерально. В норме порог акустического рефлекса стремени составляет около 80 дБ над индивидуальным порогом чувствительности.

При кондуктивной тугоухости, патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический рефлекс стремени отсутствует на стороне поражения. При невриноме VIII нерва выпадают ипси- и контралатеральный акустические рефлексы стремени при стимуляции пораженной стороны. Патология ствола мозга на уровне трапециевидного тела приводит к выпадению обоих контралатеральных рефлексов. Объёмные процессы, захватывающие оба перекрестных и один из не перекрестных путей, характеризуются отсутствием всех рефлексов, кроме ипсилатерального на здоровой стороне. Для дифференциальной диагностики ретролабиринтного поражения слуховых путей большое значение имеет тест распада акустического рефлекса.

Аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам. Слуховые вызванные потенциалы головного мозга регистрируются в ответ на серию коротких звуковых стимулов (щелчки, тональные посылки), которые в отдельности дают реакцию лишь в несколько микровольт и не превышают шумового фона физиологических процессов в головном мозге. Ðегулярные ответы (вызванные потенциалы) усиливаются компьютером методом суммации в 100000 раз, причем нерегулярная “помеха” в виде фоновой ЭЭГ при этом уничтожается. Òàê êàê äëÿ âûäåëåíèÿ ñèãíàëà èç øóìà èñïîëüçóåòñÿ ìèêðîïðîöåññîð, то среди врачей этот метод исследования слуха получил название компьютерной аудиометрии.

Для аудиометрии по вызванным потенциалам применяется блок приборов (рис. 1.2.15), включающий 2 электрода, усилитель ЭЭГ, звуковой генератор, подающий короткие сигналы в 200 мс, датчик времени, ключ, сумматор (микропроцессор с памятью) и самописец.

Различают корковые длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП), стволовые коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) и среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (ССВП), представленные на рис. 1.2.16.

ДСВП отражают функцию слуховых центров височной коры головного мозга. Исследование проводится при высокой степени тугоухости, чаще у детей. Оно продолжается более часа, в экранированной камере, в неподвижном состоянии пациента (во сне после введения хлоралгидрата в клизме или др. средств).

КСВП связаны со стволовой функцией слуховой системы: I - со слуховым нервом; II - с кохлеарным ядром; III - с верхней оливой; IV - с боковой петлёй, где происходит перекрест слуховых путей и V - с буграми четверохолмия. Отсюда делают вывод, на каком уровне поражена слуховая система. Исследование КСВП можно осуществлять в обычной обстановке без экранированной камеры, в состоянии бодрствования ребёнка или физиологического сна. К недостаткам исследования этого класса слуховых вызванных потенциалов относится невысокая частотная специфичность.

Источником ССВП некоторые авторы считают первичную слуховую кору, а другие расценивают это, как результат мышечных движений скальпа черепа и глаз. Исследование проводится у бодрствующих детей или в состоянии сна. ССВП обладают выраженной частотной специфичностью, что позволяет исследовать слуховые пороги в диапазоне от 500 до 4000 Гц с достаточной достоверностью.

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой постоянную генерацию звуковых сигналов в рецепторе улитки. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, которые регистрируются в наружном слуховом проходе с помощью высокочувствительного низкошумящего микрофона. Колебания являются результатом активных механических процессов в наружных волосковых клетках, которые усиливаются за счёт положительной обратной связи, передаются базилярной мембране, индуцируя обратно бегущие волны, достигающие подножной пластинки стремени, приводящие в колебание слуховые косточки, барабанную перепонку и воздух в наружном слуховом проходе.

Различают спонтанную и вызванную ОАЭ. Спонтанная ОАЭ регистрируется в отсутствии звуковой стимуляции. Вызванная ОАЭ отмечается в ответ на звуковую стимуляцию. Реально при регистрации вызванной ОАЭ измеряются не движения барабанной перепонки, а звуковое давление после обтурации наружного слухового прохода. Для регистрации задержанной ОАЭ используют вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниатюрные телефон и микрофон. Стимулами служат широкополосные акустические щелчки. Отводимый микрофоном ответный сигнал усиливается и напрвляется в компьютер через аналого-цифровой преобразователь.

У лиц с нормальным слухом пороги вызванной ОАЭ близки к субъективным порогам слышимости, а при патологии слуховой системы результаты исследования изменяются. ОАЭ может быть зарегистрирована у детей уже на 3-4 день после рождения, поэтому метод более популярен среди детей младшего и дошкольного возрастов при тугоухости и глухоте.

1.3. ФИЗИОЛОГИЯ И клинические МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА

Термином “âåñòèáóëÿðíûé àïïàðàò” îáîçíà÷àþò îòîëèòîâûå è ампулярные рецепторы ушного лабиринта.

Благодаря особому анатомическому устройству полукружных каналов и мешочков преддверия, а так же наличию вспомогательного аппарата ампулярные рецепторы реагируют на угловое ускорение, а отолитовые – на прямолинейные . Посредниками в восприятии рецепторными клетками соответствующих ускорений в полукружных каналах служат купула и эндолимфа, а в мешочках преддверия – отолитовая мембрана, отягощенная кристаллами углекислого кальция. Обладая массой, эти вспомогательные образования приходят в движение при действии инерционных сил (рис. 1.3.1), Смещение купулы и отолитовой мембраны вызывает раздражение чувствительных рецепторных волосковых клеток.

Угловое и линейные ускорения являются адекватными раздражителями вестибулярного аппарата . Одной из разновидностей линейных ускорений является ускорение свободного падения, возникающее под действием гравитации. Поэтому, вестибулярный аппарат в целом называют инерционно-гравитационным датчиком. Ампулярные рецепторы воспринимают повороты головы, а отолитовые – статическое изменение положения головы в пространстве, центробежную силу, вертикальные и горизонтальные смещения головы вместе со всем телом. Линейные ускорения, складываясь по закону параллелограмма, приводят к эффективному тангенциальному смещению отолитовой мембраны (рис. 1.3.2.).

Первые сведения о роли полукружных каналов были получены в 1824 г. Флурансом (Flourens), êîòîðûé ïûòàëñÿ âûÿñíèòü èõ çíà÷åíèå â ñëóõîâîé функции. Ïåðåðåçàÿ êàíàëû голубя, он наблюдал подергивающие движения головы, кувыркание и другие расстройства при движениях. Нарушений слуха не отмечалось. Долгое время выявленные Флурансом реакции не находили объяснения. Лишь спустя 56 лет Гольц (Golz, 1870) высказал мысль, что вестибулярный аппарат является “органом чувств для равновесия головы, а значит и тела”. Вскоре после этого одновременно Мах (Mach), Брейер (Breuer) è Êðóì-Áðîóí (Crum-Broun) ïðåäëîæèëè òåîðèè, â êîòîðûõ ðàñêðûâàëèñü ïðè÷èíà è ìåõàíèçì ðàçäðàæåíèÿ ïîëóêðóæíûõ êàíàëîâ. По мнению этих ученых адекватным раздражителем полукружных каналов является угловое ускорение, которое, согласно закону инерции, вызывает сдвиг эндолимфы вместе с купулой, приводящий к раздражению àìïóëÿðíîãî íåðâà.

Эвальдом (Ewald) â 1892 ã. áûëè îïèñàíû ðåçóëüòàòû экспериментов на голубях, выявившие зависимость направления и выраженности реакции от раздражения того или иного полукружного канала и направления смещения в нем эндолимфы. Исследователем пломбировался гладкий конец канала, а между ампулой и пломбой просверливалось отверстие в костной стенке канала, в которое вставлялся тонкий металлический стерженек, идущий от поршня пневматического цилиндра, соединенного резиновой трубочкой с резиновой грушей. При сжатии рукой груши стерженек такого пневматического молоточка оказывал давление на перепончатый канал и приводил к сдвигу эндолимфы к ампуле (ампулопетально). Разрежение воздуха сопровождалось втягиванием поршня внутрь молоточка и расправлением стенки перепончатого полукружного канала, что вызывало сдвиг эндолимфы от ампулы в сторону гладкого конца (ампулофугально). При раздражении полукружных каналов у голубя наблюдался нистагм головы и глаз. Результаты экспериментов дошли до нас как законы Эвальда .