Атрезия двенадцатиперстной кишки у новорожденных лечение. Врожденные атрезии тонкого кишечника - лечение - острые процессы в брюшной полости у детей

Врожденная непроходимость кишечника до настоящего времени остается главной причиной, требующей экстренного хирургического вмешательства в периоде новорожденности. Клиническая картина кишечной обструкции у новорожденного развивается в ближайшие часы и сутки после рождения, и при отсутствии своевременной диагностики и последующего хирургического вмешательства приводит к смерти ребенка вследствие обезвоживания, интоксикации, недостатка питания и аспирации желудочного содержимого.

Эпидемиология
В среднем кишечная непроходимость встречается у 1 из 1500-2000 живорожденных детей.

Этиология
Причины врожденной кишечной непроходимости могут быть следующие:
- пороки развития кишечной трубки (атрезия, стеноз);
- пороки развития, вызывающие сдавление просвета кишечника (кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд, опухоль);
- аномалии ротации и фиксации кишечника (заворот средней кишки, синдром Ледда);
- обтурация просвета кишечника вязким меконием при муковисцидозе (мекониальный илеус);
- нарушение иннервации кишечника (болезнь Гиршпрунга, нейрональная дисплазия).

По уровню расположения препятствия различают высокую и низкую непроходимость кишечника, каждая из них имеет характерную клиническую картину.

Высокую непроходимость вызывает обструкция на уровне двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки, низкую - на уровне дистальных отделов тощей, а также подвздошной и толстой кишки.

Непроходимость двенадцатиперстной кишки
Эпидемиология
Частота выявления в среднем составляет 1 случай на 5000-10 000 живорожденных. В 30% наблюдений сочетается с синдромом Дауна.

Этиология
Учитывая анатомические особенности двенадцатиперстной кишки, непроходимость этого отдела может быть вызвана следующими причинами: стеноз, атрезия, сдавление просвета аномально расположенными сосудами (предуоденальной воротной веной, верхней брыжеечной артерией), эмбриональными тяжами брюшины (синдром Ледда) и кольцевидной поджелудочной железой.

Пренатальная диагностика
УЗИ плода визуализирует в верхнем отделе брюшной полости расширенные и заполненные жидкостью желудок и двенадцатиперстную кишку - симптом двойного пузыря, что в сочетании с многоводием позволяет установить диагноз уже с 20 нед беременности.

Если родители принимают решение в пользу пролонгирования беременности, то при выраженном многоводии целесообразно провести лечебный амниоцентез с целью предупреждения преждевременных родов. Раннее установление диагноза крайне важно: требуется генетическая консультация и исследование кариотипа плода, поскольку в 30% случаев этот диагноз сочетается с синдромом Дауна.

Синдромология
При установлении пренатального диагноза атрезии двенадцатиперстной кишки показано комплексное обследование плода, так как в 40-62% случаев возможны сочетанные аномалии. Среди них наиболее часто встречаются врожденные пороки сердца и мочеполовой системы, пороки желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Кроме того, атрезия двенадцатиперстной кишки может входить в состав ряда наследственных синдромов, среди которых следует выделить панцитопению Фанкони, гидантоиновый синдром, синдромы Fryns, Opitz G, ODED (oculo-digito-esophageal-duodenal syndrome - синдром глаз, конечностей, пищевода, двенадцатиперстной кишки), Townes-Brocks и TAR (тромбоцитопения с отсутствием лучевой кости).

Помимо этого, при атрезии двенадцатиперстной кишки описаны гетеротаксия и выше упомянутая VACTER-ассоциация. Особое внимание при атрезии двенадцатиперстной кишки следует уделять пренатальному кариотипированию, поскольку хромосомные аномалии имеют вероятность 30-67%. Чаще прочих - синдром Дауна. Описаны семейные случаи с предположительно аутосомно-рецессивным наследованием.


Внутриутробная диагностика атрезии двенадцатиперстной кишки заранее информирует врачей неонатальной бригады о рождении такого ребенка и позволяет организовать экстренную помощь больному новорожденному. При подозрении на врожденную кишечную непроходимость сразу после рождения ребенку устанавливают зонд в желудок для декомпрессии желудочно-кишечного тракта и профилактики аспирационного синдрома, исключают энтеральную нагрузку и переводят новорожденного под наблюдение детского хирурга.

Клиническая картина
Симптомы высокой кишечной непроходимости обнаруживают уже в первые часы после рождения. Наиболее ранними и постоянными признаками являются повторные срыгивания и рвота, при этом в желудочном содержимом может быть небольшая примесь желчи. Установив сразу после рождения назогастральный зонд, из желудка эвакуируют большое количество содержимого (более 40,0-50,0 мл), в дальнейшем жидкость продолжает пассивно оттекать по зонду. Непостоянным, но характерным симптомом является вздутие живота в эпигастральной области, в остальных отделах живот запавший. Непосредственно после рвоты вздутие живота уменьшается. Пальпация живота безболезненна. Получение мекония при выполнении очистительной клизмы свидетельствует в пользу частичной кишечной непроходимости или обструкции выше фатерова сосочка судя по беспрепятственнму поступлению желчи в дистальные отделы кишечника. Вместе с желудочным содержимым ребенок теряет большое количество калия и хлоридов. При отсутствии лечения быстро наступает дегидратация. Ребенок становится вялым, адинамичным, физиологические рефлексы снижены, появляется бледность и мраморность кожного покрова, ухудшается микроциркуляция.

Диагностика
Для подтверждения диагноза применяют рентгенографическое исследование. С целью диагностики выполняют прямую рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении, на которой определяют два газовых пузыря и два уровня жидкости, соответствующие растянутым желудку и двенадцатиперстной кишке. У большинства пациентов этого исследования бывает достаточно для постановки диагноза. В сомнительных случаях желудок дополнительно наполняют воздухом или водорастворимым контрастным веществом, при этом контраст скапливается выше зоны обструкции.

Лечение
При высокой кишечной непроходимости операцию выполняют на 1-4-е сутки жизни ребенка - в зависимости от тяжести состояния при рождении и сопутствующих заболеваний.

Прогноз
Летальность определяется тяжестью сочетанных пороков развития. В отдаленном периоде в 12-15% наблюдений отмечают такие осложнения, как мегадуоденум, дуодено-гастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс, пептические язвы и холелитиаз. В целом прогноз благоприятный, выживаемость превышает 90%.

Атрезия тонкой кишки
Врожденные аномалии тонкой кишки в большинстве случаев представлены атрезиями.

Эпидемиология
Встречается с частотой 1 на 1000-5000 живорожденных детей. Дистальный отдел подвздошной кишки чаще подвержен поражению - 40%, а проксимальный и дистальный отделы тощей кишки - в 30 и 20% случаев соответственно, реже бывает непроходимость проксимального отдела подвздошной кишки - 10%.

Пренатальная диагностика
Обструкция тонкой кишки у плода визуализируется в виде множественных расширенных петель кишечника, при этом количество петель отражает уровень непроходимости. Увеличение количества вод и множественные дилатированные петли тонкой кишки, особенно с усиленной перистальтикой и плавающими частицами мекония в просвете кишки, позволяют заподозрить атрезию тонкого кишечника.

Синдромология
Встречаются сочетанные пороки развития, преимущественно желудочно-кишечного тракта (болезнь Гиршпрунга, дополнительные участки атрезии кишечника, аномалии аноректальной области) и мочевыводящих путей.Большинство случаев атрезии тонкой кишки бывают спорадическими. В отличие от атрезии двенадцатиперстной кишки, при атрезии тонкой хромосомные аберрации встречаются редко. От пренатального кариотипирования можно воздержаться, поскольку частота хромосомных аномалий при этом пороке низкая. При пролонгировании беременности и наличии выраженного многоводия для предупреждения преждевременных родов показан лечебный амниоцентез.

Помощь новорожденному в родильном зале
Внутриутробные признаки врожденной непроходимости тонкой кишки у плода требуют организованных действий персонала родильного дома. Низкий уровень обструкции вызывает значительное увеличение живота в объеме, что обращает внимание врача уже на первичном осмотре. При постановке желудочного зонда получают большое количество содержимого, часто застойного характера с примесью темной желчи и тонкокишечного содержимого. Отсутствие мекония при выполнении очистительной клизмы подтверждает подозрение, требуется экстренный перевод ребенка в детский хирургический стационар.

Клиническая картина
Поведение ребенка в первые часы после рождения не отличается от здорового. Основным признаком низкой кишечной непроходимости служит отсутствие мекония. При выполнении очистительной клизмы получают только слепки неокрашенной слизи. К концу первых суток жизни состояние ребенка постепенно ухудшается, появляется беспокойство, болезненный крик. Быстро нарастают явления интоксикации - вялость, адинамия, серо-землистая окраска кожного покрова, нарушение микроциркуляции. Прогрессирует равномерное вздутие живота, петли кишечника контурируют через переднюю брюшную стенку. Отмечается рвота застойным кишечным содержимым. При осмотре живот мягкий, доступен пальпации, болезненный в связи с перерастяжением петель кишечника. Течение заболевания может осложниться перфорацией петли кишечника и каловым перитонитом, в этом случае состояние ребенка резко ухудшается, появляются признаки шока.

Диагностика
Прямая обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении демонстрирует значительное расширение петель кишечника, повышенное неравномерное газонаполнение и уровни жидкости в них. Газонаполнение нижележащих отделов брюшной полости отсутствует. Чем больше петель визуализируется, тем дистальнее расположено препятствие.

Лечение
Новорожденный с признаками низкой кишечной непроходимости нуждается в экстренном хирургическом лечении. Предоперационная подготовка может проходить в течение 6-24 часов, что позволяет дополнительно обследовать ребенка и устранить водно-электролитные нарушения. Пролонгировать предоперационную подготовку не следует из-за высокого риска развития осложнений (перфорация кишечника и перитонит). Цель хирургического вмешательства - восстановить целостность кишечника при возможном сохранении максимальной его длины.

Прогноз
Выживаемость пациентов с неосложненной атрезией тонкой кишки близка к 100%. Летальность обусловлена осложнениями и неблагоприятным фоном в виде недоношенности, задержки внутриутробного развития, перфорации или заворота кишечника, кистозном фиброзе поджелудочной железы.

Атрезия и стеноз толстой кишки
Эпидемиология
Это самый редкий вид атрезии кишечника: встречается не чаще чем у 1 из 20 000 живорожденных детей. Чаще наблюдают поражение поперечной ободочной и сигмовидной кишки. Атрезия толстой кишки встречается менее чем в 5% случаев среди всех атрезий кишечника.

Пренатальная диагностика
Заподозрить обструкцию толстой кишки у плода можно при выявлении расширенных петель толстой кишки, заполненных гипоэхогенным содержимым с включениями. Однако в большинстве случаев эта патология не диагностируется пренатально в связи с резорбцией жидкости из кишечника и равномерным расширением кишечника на всем протяжении - без участков значительного увеличения диаметра. При выявлении расширенных петель толстой кишки дифференциальный диагноз следует проводить с болезнью Гиршпрунга, аноректальной патологией, с мегацистис-микроколон-интестинальным гипоперистальтическим синдромом и мекониевым перитонитом.

Врожденная кишечная непроходимость.

Под острой кишечной непроходимостью (ОКН) понимают возникшие, различные по своей природе расстройства продвижения кишечного содержимого с характерной клинической картиной, структурными и функциональными сдвигами в ряде органов и систем.

ОКН составляет 3-5% всех неотложных заболеваний брюшной полости. Несмотря на сравнительно небольшую частоту среди других заболеваний, проблема лечения кишечной непроходимости остается актуальной, что находит отражение в высокой послеоперационной летальности, достигающей 14-25%.

Различные формы непроходимости кишечника, наблюдающиеся у взрослых, могут встречаться и в детском возрасте. Частота отдельных видов непроходимости у детей, по данным Н.Е.Сурина(1952), следующая:

1.Врожденная непроходимость 10,4%

2.Механическая непроходимость 80,3%

В том числе

А) инвагинация 40,8%

Б) обтурация 20,1%

В) странгуляция 13,4 %

Г) заворот 6,0 %

3. Динамическая непроходимость 9,3%

Врожденная кишечная непроходимость (ВКН) может возникнуть в различных отделах кишечника и зависит от ряда нарушений развития внутриутробного периода.

Ее причинами могут быть различные пороки развития. Условно объединяемые в несколько групп:

    Пороки развития кишечной трубки (атрезии, стенозы);

    Пороки развития, вызывающие сдавление кишечной трубки извне(кольцевидная ПЖЖ, аберрантный сосуд, энтерокистома);

    Пороки развития кишечной стенки (аганглиоз - болезнь Гиршпрунга, нейрональная дисплазия, гипоганглиоз);

    Пороки, приводящие к обтурации просвета кишки вязким меконием(мекониевый илеус при муковисцидозе);

    Нарушение поворота и порок фиксации брыжейки (синдром Ледда, и изолированный заворот средней кишки).

Этиология пороков развития кишечника мультифакторна. Возможны как спорадические случаи, так и наследственные синдромальные формы.

Пищеварительная трубка в процессе развития проходит «солидную» стадию, когда пролиферирующий эпителий полностью закрывает просвет кишечника. Возникающий вслед за этим процесс вакуолизации заканчивается восстановлением просвета кишечной трубки, однако в определенных условиях последняя фаза нарушается, и кишечный просвет остается закрытым.

Если процесс реканализации нарушен на небольшом участке, то кишечный просвет закрыт тонкой перепонкой (перепончатая атрезия). В тех случаях, когда процесс реканализации уже начался, в перепонке образуются отверстия различной величины (перепончатый стеноз). При закрытии просвета на большом протяжении атрезия имеет характер фиброзного тяжа.

Причиной этой формы может быть недоразвитие соответствующей ветви брыжеечного сосуда. Атрезия может быть множественной(« сосисочная» форма).

Одновременно с процессами, происходящими внутри кишечной трубки, и ее быстрым ростом в длину происходит внутриутробный, нормальный поворот средней кишки (от двенадцатиперстной до середины поперечной ободочной). Процесс вращения включает три периода.

Первый период с 5 по 10 неделю. В это время трубка растет быстрее, чем брюшная полость, образуется так называемоя физиологическая эмбриональнаягрыжа. Часть кишечной трубки вращается вокруг верхней брыжеечной артерии как вокруг оси в напралении против часовой стрелки на 90 и 180 градусов. При нарушении вращения кишечная трубка возвращается брюшную полость общим конгломератом, в результате остается общая брыжейка, являющаяся предрасполагающим моментом к возникновению изолированного заворота.

Второй период продолжается от 10 до 12 недели эмбриогенеза и заключается в возвращении средней кишки в достаточно выросшую брюшную полость. Кишка продолжает вращение еще на 90 градусов. При нарушении нормального течения данного периода - « средняя кишка» остается фиксированной в одной точке у места отхождения верхней брыжеечной артерии. При такой фиксации имеются условия для развития заворота вокруг корня брыжейки или острой странгуляционной КН.

С 18-20 недели внутриутробного развития. При появлении глотательной функции у плода при атрезии формируются симптомы хронической ВКН.

Заглатываемые околоплодные воды скапливаются над местом атрезии, вызывая расширение полого органа, а в прямую кишку спускаются лишь массы серого цвета, состоящие из слущенного эпителия и секрета кишечной трубки.

Классификация.

ВКН классифицируют следующим образом:

    Высокая и низкая (уровень деления – двенадцатиперстная кишка);

    Полная и частичная (атрезия, стеноз);

    Обтурационная и странгуляционная.

Семиотика и диагностика ВКН.

Два основных симптома ВКН – отсутствие стула и рвота с патологическими примесями.

Ведущий клинический симптом высокой КН – застойная рвота с примесью желчи и зелени вскоре после рождения.

При низкой КН обращают внимание большие размеры живота при рождении ребенка.

Странгуляционная КН проявляется внезапными приступами беспокойства и плача ребенка. Этот вид непроходимости возникает остро на 2-5 сутки после рождения.

Рвота.

Рвота – один из наиболее частых симптомов у новопожденных.

При функциональной КН срыгивания и рвота бывают непостоянны, объем рвотных масс меньше объема кормления, характерна положительная динамика при консервативном лечении.

Инфекционный токсикоз любой этиологии проявляется симптомами паретической КН и рвотой сначала чистым молоком, затем с примесью желчи, далее при прогрессировании заболевания - рвотой кишечным содержимым.

В случае механической КН рвота с патологическими примесями – постоянный прогрессирующий симптом.

Для обтурационной КН характерна рвота- редкая, большим объемом, с патологическими примесями.

Рефлекторная рвота- частая, малыми порциями, возникает. Как правило. При странгуляционной КН.

По характеру застойного содержимого у новорожденных судят об уровне непроходимости.

    Для высокой КН выше фатерова сосочка характерна обильная рвота содержимым желудка без примесей.

    При атрезии двенадцатиперстной кишки ниже фатерова сосочка бывает рвота с зеленью (длительно существующий застой).

    При стенозе двенадцатиперстной кишки объем и степень застоя (желчь или зелень) зависит от степени стеноза.

    Для остро возникшего заворота средней кишки на уровне двенадцатиперстной кишки при незавершенном повороте характерна рвота с желчью.

    Рвота кишечными массами возникает при низкой кишечной непроходимости.

Оценка содержимого прямой кишки.

При всех видах атрезии кишечника ниже фатерова сосочка в прямой кишке содержатся слизистые пробки серого цвета, после отхождения которых стула больше получить не удается. Ечли непроходимость выше фатерова сосочка, то в прямой кишке вместо мекония находиться слизь, окрашенная в зеленый цвет.

Для странгуляцмонной непрохлдимости характерно выделение алой крови со слизью, тогда как при некротическом энтероколите новорожденных из прямой кишки выделяется разжиженный пенистый стул с патологическими примесями и кровью.

Осмотр живота.

При осмотре живота оценивают его размеры, степень вздутия или западения, наличие объемных образований, доступность для пальпации, локальную или разлитую болезненность, степень мышечного напряжения и раздражения брюшины. Наличие видимой и слышимой перистальтики кишечника, характер изменения брюшной стенки.

У детей с высокой КН живот запавший, при низкой – вздутый.

В случаях неосложненных форм атрезии кишечника и других видах обтурационной непроходимости живот при пальпации мягкий и безболезненный, тогда как при странгуляционной- болезненный и напряженный.

Важный симптом механической КН – усиление видимой и слышимой перистальтики кишечника. А ослабление перистальтики характерно для динамической непроходимости.

Дополнительные методы обследования.

Важное значение в пренатальной диагностике врожденной патологии органов брюшной полости имеет УЗИ плода.

Клиническое обследование должно включать осмотр ребенка по всем органам и системам с детальным исследованием живота, зондированием желудка с оценкой количества и качества желудочного содержимого, осмотр содержимого прямой кишки.

ФЭГДС у новорожденных также служит информативным методом для диагностики патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

В случаях КН обязательно рентгенологическое обследование. При ВКН выполняют обзорные рентгеновские снимки брюшной полости в 2 проекциях в вертикальном положении ребенка.

Два уровня жидкости в верхнем этаже брюшной полости при затемнении нижних отделов свидетельствует о высокой полной КН, множественные уровни жидкости в верхнем этаже брюшной полости – о низкой непроходимости.

В сложных диагностических случаях применяют диагностическую лапароскопию.

Атрезия двенадцатиперстной кишки.

Атрезия двенадцатиперстной кишки локализуется чаще в дистальной ее части, стенозы - в проксимальной.

Самый частый тип атрезии - мембранозный. Мембрана может располагаться как выше, так и ниже фатерова сосочка. Примерно у 21% больных обнаруживают кольцевидную поджелудочную железу, которая в половине случаев бывает причиной обструкции двенадцатиперстной кишки.

Примерно у двух третей больных атрезия двенадцатиперстной кишки сочетается с другими пороками развития: у трети – синдромом Дауна, в 20% случаев- с врожденными пороками сердца.

Клиника.

Клиническая картина атрезии двенадцатиперстной кишки проявляется симптомами высокой полной КН. С рождения- рвота с застойным содержимым, западение живота, отсутствие стула.

Если атрезия выше фатерова сосочка - после рождения обильная рвота желудочным содержимым без примесей, при осмотре через прямую кишку - удается получить слизистые пробки зеленого цвета.

Диагностика.

Для подтверждения диагноза выполняют обзорную рентгенографию органов брюшной полости в 2 проекциях. При этом выявляют два уровня жидкости (в желудке и двенадцатиперстной кишке) при затемнении нижних отделов брюшной полости.

Лечение.

Показано экстренное хирургическое вмешательство после предоперационной подготовки. При мембранозной атрезии выполняют дуоденотомию и иссечение мембраны.

В случае кольцевидной поджелудочной железы - дуоденодуоденоаанастомоз.

Стеноз двенадцатиперстной кишки.

Стеноз двенадцатиперстной кишки составляет примерно 50% всех стенозов кишечника; возникает он также как и атрезия, только препятствие не сплошное, а перфорированное. Сужение чаще локализовано около большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Клиника.

Клиника зависит от степени стеноза, проявляется симптомами высокой КН. Ведущий симптом заболевания- рвота с примесью желчи, усиливающая после кормления. При осмотре живота – вздутие в эпигастральной области и западение в нижних отделах. Стул мекониальный, скудный.

Диагностика.

Диагноз подтверждают рентгенологически: на снимке брюшной полости -видны два уровня жидкости в верхнем этаже бр.полости и резко сниженное газонаполнение кишечника в нижних отделах живота.

Лечение.

Лечение стеноза двенадцатиперстной кишки оперативное - дуоденотомия с иссечением мембраны.

Заворот средней кишки.

Начало заболевания – острое, обычно на 3-5 день жизни ребенка.

Рвота – сначала срыгивание, затем рвота с примесью желчи и зеленью.

Стул- может быть с примесью крови, слизи.

Живот - запавший, может быть слышна усиленная перистальтика.

Общее состояние - у ребенка могут быть приступы беспокойства, состояние тяжелое, эксикоз, токсикоз, шок.

Диагностика- данные рентгенологического обследования: дуоденостаз, скудное газонаполнение петель кишечника, газовое скопление в желудке.

Лечение- оперативное: экстренное удаление заворота.

Синдром Ледда.

Начало заболевания- подострое, с 4-5 суток жизни.

Рвота- частая с примесью желчи.

Стул- сначала скудный, затем отсутствует.

Живот вздут в эпигастральной области. Общее состояние- у малыша отмечается беспокойство, прогрессирующий эксикоз. Токсикоз.

В диагностике решающее значение рентгенологическому обследованию: признаки дуоденостаза, расширение двенадцатиперстной кишки.

Лечение – операция по Ледду(расправление заворота, разделение спаек).

Атрезия тонкой кишки.

Заболевание обычно начинается на 2 сутки. В клинике основной симптом - обильная рвота с примесью желчи и зелени. Стул отсутствует.

Живот равномерно вздут, присутствует усиленная перистальтика петель (симптом Вааля), пальпация живота болезненна. Общее состояние ребенка довольно спокойное, нарастание эксикоза и токсикоза, вялость.

Главную роль в диагностике играет рентгенисследование, при этом обнаруживаются повышенное газонаполнение петель тонкой кишки, наличие чаш Клойбера(нижняя часть брюшной полости затемнена).

Лечение- накладывают энтероэнтероанастомоз.

Мекониевй илеус.

Заболевание начинается обычно на 2 сутки жизни.

При этом появляется срыгивание, рвота сначала с желчью, затем с зеленью. Стул отсутствует. Со стороны живота определяется вздутие, пальпируются заполненные меконием петли тонкой кишки. Младенец стонет, сучит ножками, беспокоен. Признаки токсикоза и эксикоза.

На обзорной рентгенограмме- в большей части живота определяются чаши Клойбера. Лечение- оперативное, накладывают Т-образный анастомоз, ферментотерапия.

Литература.

А.В.Бельков Факультетская хирургия Феникс 2007 стр. 59

Ю.Ф.Исаков Хирургические болезни детского возраста Москва 2006 стр.302

Т.В. Капитан Пропедевтика детских болезней Москва 2006

Г.А. Баиров Неотложная хирургия детей Медицина 1983 стр 128

С.А. Терновский Хирургия детского возраста москва стр.325


ЛЕКЦИЯ № 11. Врожденная непроходимость кишечника

Нарушение проходимости кишечника может быть связано с различными факторами врожденного характера. Наиболее часто встречается острая непроходимость (у новорожденных). Пороки развития кишечника, брыжейки и других органов брюшной полости могут создавать анатомические предпосылки для периодического возникновения приступов непроходимости у детей любого возраста (рецидивирующая врожденная непроходимость). Эти состояния также требуют неотложной хирургической помощи.

Острая врожденная непроходимость кишечника

Острая непроходимость наиболее часто бывает вызвана пороком развития самой кишечной трубки (атрезии и стенозы кишки). Атрезии и субтотальные стенозы по клиническим признакам мало отличимы друг от друга. Острая врожденная непроходимость нередко обусловлена сдавлением нормально сформированной кишечной трубки (наружный тип непроходимости). Сдавле-ние может быть вызвано различными причинами: неправильно расположенными сосудами брыжейки (чаще сдавливается двенадцатиперстная кишка верхней брыжеечной артерией); спайками брюшины, опухолью или кистой брюшной полости, кольцевидной поджелудочной железой, которая охватывает двенадцатиперстную кишку в нисходящей части; нарушение эмбрионального вращения средней кишки.

Несколько обособленно стоит мекониальная непроходимость, которая представляет собой наиболее раннее и тяжелое проявление врожденного кисто-фиброзного перерождения поджелудочной железы. В отличие от остальных видов непроходимости просвет кишечной трубки при мекониальном илеусе сохранен. Явления непроходимости возникают в связи с закупоркой терминального отдела подвздошной кишки измененным меконием. Расширенная ее часть может внутриутробно перфорироваться, что ведет к возникновению спаечного процесса. В ряде случаев содержимое кишечника, попадая в брюшную полость, вызывает реакцию организма в виде рассеянного мелкого кальциноза брюшины. Перфорация, возникшая после рождения ребенка, сопровождается развитием перитонита. Врожденную непроходимость принято делить на две группы: высокую, при которой препятствие расположено в двенадцатиперстной или начальном отделе тощей кишки, и низкую, когда нарушение проходимости возникло в более дистальных отделах тонкой и толстой кишок. Объединение анатомически различных аномалий в одну группу по совокупности сходства симптомов делает возможной раннюю и правильную диагностику, а также проведение патофизиологически обусловленной предоперационной подготовки.

Клиническая картина высокой врожденной непроходимости Клиническая картина высокой врожденной непроходимости проявляется, как правило, с первого дня жизни, а иногда в первые часы после рождения. Наиболее постоянным и ранним симптомом является рвота. При непроходимости двенадцатиперстной кишки вышеp. Vateri рвота возникает вскоре после рождения, количество рвотных масс обильное, в составе их нет примеси желчи, которая целиком поступает в кишечник. При непроходимости двенадцатиперстной кишки нижеp. Vateri, а также при наличии препятствия в начальном отделе тощей кишки рвотные массы окрашены желчью. После прикладывания новорожденного к груди матери рвота становится многократной и обильной превышая количество принятого ребенком молока. Частота рвоты и количество рвотных масс несколько варьируют в зависимости от вида непроходимости. При атрезии она более частая, непрерывная, поражающая своим обилием. В рвотных массах иногда наблюдается примесь крови. При частично компенсированных стенозах рвота наступает на 2–4–й день жизни ребенка и обычно не сразу после кормления, а спустя 20–40 мин, иногда «фонтаном».

У детей с высокой врожденной непроходимостью, как правило, бывает отхождение мекония. Если непроходимость расположена вышеp. Vateri, количество и цвет мекония почти обычные и отхождение его наблюдается до 3–4–го дня. При более низкой непроходимости количество мекония невелико, консистенция более вязкая, чем у здорового ребенка, а цвет сероватый. Эти свойства мекония связаны с невозможностью пассажа желчи и амниотической жидкости в дистальные отделы кишечника. При атре-зиях и субтотальных стенозах обычно бывает однократное выделение мекония или малыми порциями несколько раз в течение 1–2 суток, а в последующее время отсутствует. У новорожденных с множественной атрезией кишечника отхождение мекония не наблюдается. При врожденных заворотах меконий отходит, но в скудном количестве. Это может быть объяснено тем, что непроходимость (заворот) формируется в более поздний период утробного развития, уже после того, как кишечная трубка в значительной мере заполнилась желчью и амниотической жидкостью. В ряде случаев у детей с неполным сдавлением просвета кишки может появиться на 6–7–й день скудный переходный стул.

Поведение ребенка с врожденной высокой кишечной непроходимостью в первые сутки обычное, однако впоследствии может проявляться вялость. Вначале новорожденный активно сосет, но по мере ухудшения общего состояния отказывается от груди. Характерным является прогрессивная потеря массы тела (0,2–0,25 кг в сутки). Уже со 2–х суток отчетливо выражены явления обезвоживания.

Живот вздут в верхних отделах (особенно в эпигастральной области) за счет растянутого желудка и двенадцатиперстной кишки. В первые дни можно видеть волны перистальтики. После обильной рвоты вздутие в эпигастральной области уменьшается, иногда полностью исчезает. Отмечается некоторое западение нижних отделов живота.

При пальпации живот на всем протяжении мягкий, безболезненный. Если непроходимость вызвана опухолью или кистой, то обычно эти образования довольно легко прощупываются через тонкую и несколько дряблую брюшную стенку. В некоторых случаях у детей с врожденным заворотом удается пропальпировать в брюшной полости конгломерат с нечеткими очертаниями.

В крови больных с высокой непроходимостью происходят биохимические сдвиги. Вследствие длительной рвоты развивается гипохлоремия, изменяется соотношение и уменьшается количество ионов К - и Na+. На фоне эксикоза отмечается сгущение крови: повышение гематокрита, гемоглобина, увеличение количества эритроцитов и лейкоцитов.

В распознавании врожденной кишечной непроходимости рентгенологический метод является чрезвычайно ценным. Правильная интерпретация рентгенологических данных помогает ориентироваться в уровне непроходимости, ее характере и необходима для дифференциальной диагностики.

Исследование новорожденного начинают с обзорной рентгенографии брюшной полости в переднезадней и боковой проекциях при вертикальном положении ребенка. При высокой непроходимости рентгенологические симптомы довольно характерны На переднезадних снимках видны два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, что соответствует растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке, на боковых снимках – также два горизонтальных уровня, расположенных на разной высоте. Величина газовых пузырей бывает различной. При полном перерыве проходимости в нижележащих отделах кишечника газ не определяется. Иногда он также отсутствует в желудке, и тогда рентгенологически выявляется «немой» живот. В редких случаях при частично компенсированных стенозах и врожденных заворотах можно увидеть единичные небольшие пузыри газа в кишечнике.

Наличие подобной рентгенологической картины в сочетании с клиническими данными позволяет считать диагноз высокой врожденной непроходимости несомненным. Однако детям с этим видом непроходимости рекомендуется проводить ирригографию для уточнения положения толстой кишки. Если ободочная кишка заполняется контрастом частично, расположена слева, следует думать о наличии у новорожденного заворота средней кишки Это уточнение анатомической причины непроходимости необходимо иметь для правильного расчета времени предоперационной подготовки.

Дифференциальный диагноз

Высокую врожденную непроходимость приходится дифференцировать с некоторыми врожденными и приобретенными заболеваниями, обладающими сходной симптоматологией.

Пилороспазм проявляется в первые дни после рождения рвотой, которая носит непостоянный характер и по количеству менее обильна, чем при врожденной непроходимости кишечника Кроме того, в рвотных массах при пилороспазме нет примеси желчи. Однако в случаях непроходимости двенадцатиперстной кишки вышеp. Vateri желчи в рвотных массах также не бывает Обзорные рентгенограммы обычно позволяют уточнить диагноз по характерному для высокой непроходимости симптому двух чаш и отсутствию газа в кишечнике. Рентгенологическое исследование с контрастным веществом при непроходимости показывает частичную задержку йодолипола в желудке и свободное прохождение его в двенадцатиперстную кишку.

Подозрение на пилоростеноз возникает у детей с врожденным субкомпенсированным стенозом, при котором имеется частичная проходимость кишечника. Постоянная рвота, прогрессирующее обезвоживание и истощение, скудное количество каловых масс и вздутие эпигастральной области с видимой перистальтикой желудка делают эти заболевания сходными. Однако постоянное окрашивание желчью рвотных масс может полностью исключить пилоростеноз. Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием: при пилоростенозе имеется один большой газовый пузырь, соответствующий расширенному желудку, в остальных отделах кишечника видно равномерное распределение газа.

Врожденная диафрагмальная грыжа иногда сопровождается рвотой, что дает повод к дифференциальной диагностике с высокой врожденной непроходимостью. В отличие от непроходимости при врожденной диафрагмальной грыже у новорожденного на первый план выступают нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При рентгенологическом исследовании выявляют смещение кишечника в грудную полость.

Родовая травма головного мозга часто сопровождается рвотой с примесью желчи. Однако отхождение мекония бывает нормальным. При мозговой травме выявляются симптомы поражения центральной нервной системы. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием.

Клиническая картина низкой врожденной кишечной непроходимости

Одним из основных симптомов низкой кишечной непроходимости является отсутствие мекония. После введения газоотводной трубки или поставленной клизмы у новорожденного выделяются лишь комочки бесцветной слизи.

Рвота появляется сравнительно поздно, к концу 2–го – на 3–й день жизни, и с приемом пищи обычно не связана. Количество рвотных масс различное (рвота чаще обильная, иногда напоминает срыгивание), но всегда имеется окрашивание желчью. Вскоре рвота принимает мекониальный характер и приобретает неприятный запах.

Поведение ребенка в первые часы после рождения не дает основания заподозрить патологию, но очень скоро появляется двигательное беспокойство, новорожденный сучит ножками, отказывается от груди или сосет очень вяло, не спит. Общее состояние быстро ухудшается, нарастают явления интоксикации, ребенок становится вялым, адинамичным, кожные покровы принимают серо-землистую окраску, может быть повышенной температура тела (37,5-38 C).

При осмотре уже в первый день выявляется равномерное вздутие живота, которое быстро прогрессирует. Размеры живота после рвоты не уменьшаются. Через переднюю брюшную стенку контурируются растянутые меконием и газом кишечные петли. Нередко видна их перистальтика, которая в поздние сроки не прослеживается, так как наступает парез кишечника. Перкуторно определяется тимпанит во всех отделах живота. При аускультации выявляются редкие глухие шумы кишечной перистальтики. Пальпация живота болезненна, сопровождается беспокойством и криком ребенка.

При мекониальной непроходимости иногда (в первые сутки после рождения) удается прощупать колбасовидную подвижную опухоль, соответствующую растянутому меконием терминальному отделу подвздошной кишки.

Если имеется непроходимость, вызванная сдавлением кишки кистой или опухолью, то последние определяются довольно четко Пальцевым исследованием через прямую кишку иногда удается выявить новообразование, которое может закрывать вход в малый таз. Исследованиеper rectim в других случаях низкой непроходимости патологии не выявляет. За пальцем отходит бесцветная слизь.

Атрезия подвздошной, а также толстой кишки может осложняться мекониальным перитонитом, который возникает вследствие перфорации перерастянутого слепого конца кишки. Общее состояние ребенка при этом резко ухудшается, рвота становится непрерывной, повышается температура тела. Передняя брюшная стенка становится пастозной, видна сеть расширенных венозных сосудов. В паховых областях и промежности вскоре появляется отек (особенно мошонки). Брюшная стенка напряжена. Только ранняя диагностика этого осложнения может дать некоторую уверенность в благоприятном исходе лечения.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование начинают с обзорных снимков брюшной полости. На рентгенограммах определяются раздутые петли кишечника с множественными неравномерными горизонтальными уровнями (непроходимость дистальных отделов подвздошной и толстой кишок) или несколькими крупными газовыми пузырями с широкими уровнями (непроходимость тощей или подвздошной кишки, мекониальная непроходимость). При подозрении на низкую кишечную непроходимость проводится исследование водорастворимым контрастным веществом, вводимым в прямую кишку шприцем через катетер. При низкой непроходимости на рентгенограммах видна заполненная контрастным веществом резко суженная толстая кишка. Перфорация расширенного отдела кишки выше места непроходимости рентгенологически обычно выявляется по наличию свободного газа в брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

При низкой врожденной непроходимости имеются сходные симптомы с динамической непроходимостью (парезом кишечника) и болезнью Гиршпрунга. Эти заболевания необходимо исключить, так как ошибочно предпринятая лапаротомия при наличии динамической непроходимости или болезни Гиршпрунга приведет к резкому ухудшению общего состояния ребенка.

Паралитическая непроходимость (в отличие от врожденной) возникает постепенно на фоне тяжелого общего заболевания (перитонит, пневмония, сепсис, энтероколитит), обычно спустя 5– 10 дней после рождения ребенка. Явления непроходимости при парезе кишечника выражены недостаточно четко, менее постоянно. Из анамнеза выясняется, что меконий у ребенка отходит нормально, а при осмотре обычно бывает стул (после газоотводной трубки или клизмы). Дифференциальной диагностике помогает рентгенологическое исследование с введением через прямую кишку контрастного вещества. При паралитической непроходимости выявляются хорошо сформированные прямая и сигмовидная кишки с нормальным просветом.

Болезнь Гиршпрунга (острая форма) с первых дней жизни проявляется отсутствием самостоятельного стула. В отличие от врожденной механической низкой непроходимости можно сравнительно легко добиться отхождения газов и каловых масс консервативными методами (массаж живота, введение газоотводной трубки, клизма). Решающим в постановке диагноза является контрастное рентгенологическое исследование, при котором выявляют характерное для болезни Гиршпрунга расширение просвета толстой кишки с наличием суженной зоны аганглиоза.

Лечение

Лечение врожденной кишечной непроходимости является сложным разделом хирургии детского возраста. Летальность до последнего времени остается высокой. Прогноз заболевания зависит главным образом от своевременной диагностики, правильного проведения хирургической коррекции порока, рациональной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Предоперационную подготовку проводят строго индивидуально. У новорожденных с высокой кишечной непроходимостью длительность и качество предоперационной подготовки зависят от тяжести состояния, времени поступления в стационар и наличия осложнений.

Если диагноз установлен в первые сутки после рождения, то подготовка к операции не превышает 3–6 ч и ограничена общими мероприятиями (согревание ребенка, введение сердечных средств, оксигенотерапия), а также выведением содержимого желудка через тонкий резиновый катетер, который вводят через нос. Отсасывание жидкости и газа из желудка необходимо во всех случаях. Катетер оставляют в желудке для постоянной аспирации жидкости во время операции.

При позднем поступлении (2–4–е сутки), помимо общих мероприятий, необходимо до операции начать компенсацию резко нарушенного в результате длительной рвоты водно-солевого баланса. Кроме того, у этих детей в связи с явлениями присоединившейся пневмонии нередко выражен дыхательный ацидоз, также требующий коррекции. Ребенку производят венесекцию наружной яремной вены или пункцию подключичной вены и начинают внутривенное введение жидкостей (10 %-ный раствор глюкозы, белковые препараты – альбумин, плазма). Длительность предоперационной подготовки детей этой группы – 12–24 ч. Если после рентгенологического обследования (ирригография) заподозрен врожденный заворот, то длительность подготовки резко сокращается (3–4 ч) в связи с опасностью некроза кишечника. При проведении жидкостной терапии не следует добиваться быстрой и полной коррекции (до получения нормальных анализов крови) водно-солевых нарушений.

В предоперационном периоде дети находятся в кувезе (28–32 C), постоянно получают кислород. При явлениях аспирационной пневмонии назначают активную противовоспалительную терапию. О степени подготовки к операции судят по улучшению общего состояния и наметившейся тенденции к нормализации биохимических показателей крови.

При низкой кишечной непроходимости предоперационная подготовка обычно не превышает 2–3 ч и состоит из мероприятий общего порядка (согревание ребенка, введение сердечных средств, витаминов, антибиотиков, промывание желудка) и в тяжелых случаях (при резко выраженной интоксикации, гипертермии) направлена на интенсивную борьбу с этими состояниями. Кратковременность предоперационной подготовки у детей с низкой кишечной непроходимостью связана с рано развивающимися тяжелыми осложнениями: перфорация кишки, перитонит.

Послеоперационное лечение . Больного помещают в обогреваемый кувез с температурой 29–3 °C и 100 %-ной влажностью, постоянно дают увлажненный кислород, сердечные средства и антибиотики в течение 7–8 дней.

Особенностью ухода за новорожденными, перенесшими операцию по поводу непроходимости, является обязательное постоянное отсасывание содержимого из желудка (каждые 3–4 ч) до тех пор, пока не прекратится отхождение жидкости зеленого цвета.

Обширные манипуляции на кишечнике приводят к глубокому нарушению его моторики в течение нескольких дней. В тех случаях, когда был создан анастомоз, проходимость его восстанавливается постепенно, а скопление значительного количества кишечного содержимого выше соустья может сопровождаться расхождением швов. С целью профилактики пареза кишечника и более быстрого восстановления его функции применяется пе-ридуральная анестезия у всех новорожденных, оперированных по поводу врожденной кишечной непроходимости.

В первые 2–3 дня дети полностью находятся на парентеральном питании. Кормление через рот после операции по поводу высокой непроходимости начинают с 3–4–го дня, низкой – не ранее 4–5–го дня. Вначале дают сцеженное грудное молоко дробными дозами (5–7 мл) через 2 ч (чередуя с 5 %-ным раствором глюкозы). Количество молока постепенно увеличивают, доводя до возрастной нормы к 8-12–му дню. После создания кишечных анастомозов показано медленное увеличение количества жидкости, назначаемой через рот (из-за недостаточной функции образованного соустья).

У детей после образования «разгрузочного» Y – образного анастомоза введение жидкости через дренаж начинают со следующего дня после операции (по 3–5 мл каждые 2 ч), а с 3–4–го дня назначают дозированное кормление через рот. Введенный в проксимальный (расширенный) отдел кишки дренаж служит для периодического (каждые 2–4 ч) отсасывания застойного содержимого уменьшение которого указывает на нормальную функцию анастомоза. Это обычно отмечается на 6–8–й день. Тогда дренажи удаляют.

К груди матери новорожденного прикладывают после того как количество вводимой жидкости через рот будет соответствовать возрастной норме.

С первых дней после операции назначают токи УВЧ на область солнечного сплетения, а затем, с 5–6–го дня, ионофорез йодистого калия для профилактики спаечной непроходимости Кожные швы раны передней брюшной стенки снимают на 10–11–й день после операции.

Ведение детей с мекониальной непроходимостью после операции создания энтеростомы по Микуличу имеет некоторые особенности. Ребенку два раза в сутки в течение 5–7 дней вливают в приводящий и отводящий концы выведенной кишки 5 %-ный раствор панкреатина (4–5 мл), что способствует размягчению мекония и его механическому удалению. Парентеральное питание проводят первые 3–4 дня, а затем начинают дробное кормление через рот по приведенной выше схеме. При этом рекомендуют (В. Тошовский и О. Вихитил) 6–кратное введение в желудок 0,5 мл 5%-ного раствора панкреатина (3 мл за сутки). Налаживая в дальнейшем диету, необходимо вводить с пищей много белков и витаминов (особенно витамина А), резко ограничивая жиры.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются преимущественно у детей, поступивших в поздние сроки после рождения. Наиболее тяжелым осложнением является перитонит, возникающий вследствие недостаточности швов анастомоза.

Каловый перитонит развивается настолько быстро, что предпринимаемые меры (повторная операция, введение антибиотиков, общеукрепляющее лечение) редко имеют успех. Следовательно, только профилактика подобного осложнения является действенной мерой сокращения послеоперационной летальности.

Аспирационная пневмония является частым и тяжелым осложнением, возникающим главным образом при нарушении основных правил ведения таких пациентов на всех этапах лечения.

Комплекс мероприятий, рекомендуемых специалистами и для проведения всем детям после оперативного вмешательства, направлен на предупреждение и лечение аспирационной пневмонии (постоянное отсасывание содержимого желудка, сердечные средства, щелочные аэрозоли, увлажненный кислород, физиотерапия).

Спаечная непроходимость. Это осложнение наблюдается в послеоперационном периоде редко. Лечение начинают с консервативных мероприятий. Неэффективность проводимой терапии в течение 18–24 ч является показанием к оперативному вмешательству – образованию обходного анастомоза или разделению спаек (при поздней непроходимости).

Расхождение краев послеоперационной раны и эвентрация кишечника чаще всего связаны с ранним снятием швов. В таких случаях показано экстренное оперативное вмешательство – послойное ушивание брюшной стенки.

Изобретение относится к медицине и найдет применение в хирургии при лечении атрезии тонкой кишки у новорожденных. Способ осуществляется следующим образом. Выполняют лапаротомию. Резецируют слепой конец отводящего отдела тонкой кишки и в его просвети до илеоцекального угла помещают микрокатетер. После резекции расширенной части приводящий отдел тонкой кишки анастомозируют в бок отводящего, отступя 6 - 8 см от его конца, который выводят на переднюю рюшную стенку через отдельный разрез в виде кишечной стомы. В послеоперационном периоде, начиная с 2 - 3 сут., ежедневно в просвет отводящей кишки вводят глюкозо-полиглюкиновую смесь, состоящую из равных объемов 40% глюкозы и 33% полиглюкина. Количество вводимой смеси соответствует объему просвета отводящего отдела тонкой кишки. Смесь вводят в течение 5 - 10 дней до появления самостоятельного стула. Введение в просвет функционально неполноценного отводящего отдела тонкой кишки глюкозо-полиглюкиновой смеси способствует более быстрому восстановлению его моторно-эвакуторной функции и тем самым предупреждает значительные потери кишечного содержимого через Т-образную стому. 4 ил.

Изобретение относится к медицине и найдет применение в хирургии при лечении атрезии тонкой кишки у новорожденных. Среди причин врожденной кишечной непроходимости, требующей хирургического лечения в первые дни жизни, атрезия тонкой кишки наблюдается в 42% случаев. Послеоперационная летальность при этом пороке развития по данным как отечественных, так и зарубежных авторов превышает 50% Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлен ряд способов лечения этой патологии. В монографии "Хирургическая гастроэнтерология детского возраста" (А.Г. Пугачев. М. Медицина, 1982, с. 288) на с. 121 и 122 описан способ лечения атрезии тонкой кишки, который осуществляется следующим образом. После лапаротомии петли тонкой кишки выводятся в рану. Расширенный приводящий отдел тонкой кишки (фиг. 1, позиция 1) резецируется на протяжении 10 15 см. Отводящая кишку (фиг. 1, позиция 2) после отсечения слепого конца промывается теплым изотоническим раствором. Затем между приводящим и отводящим отделами тонкой кишки накладывается прямой анастомоз "конец в конец". Этот способ обладает следующими недостатками. Во -первых, несмотря на резекцию дистального конца приводящей кишки остается значительное несоответствие между его диаметром и диаметром отводящей кишки, что значительно затрудняет наложение анастомоза по типу "конец в конец". Во -вторых, этот способ не учитывает нарушение моторно -эвакуаторной функции отводящей кишки, которая не функционировала в период внутриутробного развития с момента формирования атрезии. Наложение прямого анастомоза с функционально неполноценной, а в ряде случае гипоплазированной отводящей кишкой может привести к несостоятельности этого анастомоза и развитию перитонита. Известен способ лечения атрезии кишки, который заключается в выведении на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной стомы приводящего (фиг. 2, позиция 1) и отводящего (фиг. 2, позиция 2) отделов тонкой кишки после предварительной резекции их слепых концов ("Оперативная хирургия", под редакцией проф. Литтманна, Академия наук Венгрии, Будапешт: с. 477 и 478). Этот способ является операцией выбора при тяжелом состоянии ребенка, когда выполнение радикального хирургического вмешательства противопоказано. Недостатком этого способа является то, что, устраняя непроходимость кишечника, он не восстанавливает непрерывность желудочно -кишечного тракта. В ближайшем послеоперационном периоде эти дети требуют дополнительное вмешательство, направленное на соединение приводящего и отводящего отделов тонкой кишки. Прототипом изобретения является способ лечения атрезии тонкой кишки. Этот способ заключается в резекции расширенной части приводящего отдела тонкой кишки и наложения Т -образного анастомоза конец приводящего отдела (фиг. 3, позиция 1) в бок отводящего (фиг. 3, позиция 2), отступя 10 см от его слепого конца. Затем слепой конец отводящей кишки резецируется и выводится на переднюю брюшную стенку в виде энтеростомы. В зарубежной литературе этот способ известен как операция Бишоп-Коопа. Энтеростома при этом способе лечения выполняет декомпрессирующую функцию, снижая внутрипросветное давление в зоне анастомоза, и тем самым предупреждает его несостоятельность. Недостатком этого способа является то, что восстановление моторно-эвакуаторной функции отводящего отдела тонкой кишки происходит в течение длительного времени и может приводить к значительный потерям кишечного содержимого через Т-образную стому, мацерации кожных покровов вокруг стомы и истощению ребенка. Целью изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений при хирургическом лечении атрезии тонкой кишки, обусловленных длительной потерей кишечного содержимого через стому. Эта цель достигается путем введения в послеоперационном периоде в просвет отводящего отдела тонкой кишки через микрокатетер глюкозо-полиглюкиновой смеси, обладающей высокой осмотической и гидрофильной активностью. Осуществление способа поясняется на фиг. 4. Способ осуществляют следующим образом. Выполняют лапаротомию. Резецируют слепой конец отводящего отдела тонкой кишки на протяжении 2 3 см. В просвет отводящего отдела на всем его протяжении до илеоцекального угла помещают микрокатетер (фиг. 4, позиция 1) диаметром 2 мм с боковыми отверстиями, располагающимися на расстоянии 10 см друг от друга. Затем резецируют расширенную часть приводящего отдела тонкой кишки на протяжении 10 15 см. После этого приводящий отдел (фиг. 4, позиция 2) анастомозируют в бок отводящего отдела (фиг. 4, позиция 3), отступя 6 8 см от его конца. Конец отводящего отдела тонкой кишки выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез и формируют кишечную стому (фиг. 4, позиция 4). Лапаротомную рану послойно ушивают. Катетер фиксируют к коже передней брюшной стенки. В послеоперационном периоде, начиная с 2 3 сут. ежедневно в просвет отводящей кишки вводят глюкозо-полиглюкиновую смесь, состоящую из равных объемов 40% глюкозы и 33% полиглюкина. Оба препарата разрешены к использованию в клинической практике. Количество вводимой смеси соответствует объему просвета отводящего отдела тонкой кишки, который определяется по формуле V ПR 2 x L, где П постоянная3,14; R радиус просвета отводящей кишки; L длина отводящего отдела тонкой кишки. 40% -ный раствор глюкозы обладает высокой осмотической активностью (1000 мосмоль/л). Вследствие этого жидкая часть плазмы из кровеносного русла (осмотическая активность плазмы 310 мосмоль/л) поступает в просвет отводящей кишки и диаметр последней увеличивается в 1,5 2 раза. Полиглюкин, обладая высокой гидрофильностью, препятствует обратному всасыванию воды и удерживает вышедшую в просвет кишки жидкость длительное время. Проводимые ежедневные "тренировки" отводящей кишки способствуют более быстрому восстановлению ее моторно-эвакуаторной функции. Заявляемый способ апробирован в клинике детской хирургии РГМУ у больных с атрезией тонкой кишки. В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больной Б. история болезни N 5958/432, мальчик, поступил в клинику детской хирургии на 2-е сут. после рождения с диагнозом: Врожденная полная кишечная непроходимость. После предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом выполнена правосторонняя трансректальная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружена атрезия тонкой кишки на расстоянии 40 см от связки Трейца. Слепой конец приводящего отдела тонкой кишки расширен до 3,5 см в диаметре. Дистальный отдел спавшийся диаметром до 6 мм и длиной около 35 см. Слепой конец отводящей кишки резицирован и в его просвет введен микрокатетер до илеоцекального угла. Затем приводящая кишка после резекции ее расширенной части анастомозирована в бок отводящей, отступя 7 см от ее конца. Конец отводящей кишки выведен на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области в виде кишечной стомы. На 2-е сут. после операции через катетер в отводящий отдел тонкой кишки начато введение глюкозо-полиглюкиновой смеси в количестве 10 мл, что соответствовало объему просвета кишки (V 3,14 x 0,3 2 x 35 10 cм 3). На 8-е сут. после операции количество отделяемого по стоме значительно уменьшилось, появился самостоятельный стул и катетер из просвета отводящей кишки удален. На 14-й день послеоперационного периода стома перестала функционировать, стул самостоятельный 3 4 раза в сут. В удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой. Таким образом, глюкозо-полиглюкиновая смесь вводиласьв просвет отводящей кишки в течение 7 сут. после операции до восстановления ее моторно-эвакуаторной функции, о чем свидетельствовало появления у ребенка самостоятельного стула. По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: введение в просвет функционально неполноценного отводящего отдела тонкой кишки глюкозо-полиглюкиновой смеси в послеоперационном периоде способствует более быстрому восстановлению его моторно-эвакуаторной функции и тем самым предупреждает значительные потери кишечного содержимого через Т-образную стому, приводящие к развитию послеоперационных осложнений: мацирации кожных покровов вокруг стомы и истощению ребенка.

Формула изобретения

Способ лечении атрезии тонкой кишки у новорожденных, включающий резекцию участков тонкой кишки и наложение Т-образного анастомоза конца приводящего отдела тонкой кишки в бок отводящей с выведением свободного конца последней в виде стомы, отличающийся тем, что через стому в отводящий отдел тонкой кишки на всем его протяжении помещают микрокатетер, через который в послеоперационном периоде ежедневно вводят глюкозо-полиглюкиновую смесь, состоящую из равных объемов 40%-ного раствора глюкозы и 33%-ного раствора полиглюкина, в количестве, равном объему отводящей кишки, в течение 5 10 суток до появления самостоятельного стула.

  • Чаще встречается в подвздошной кишке, чем в тощей.
  • Частота 1:400-1500
  • Атрезия кишечника, вероятно, является следствием ишемии в период фетального раз­вития
  • Множественные атрезии кишечника присутствуют в 15% случаев
  • Сопутствующие мальформации (сердца, позвоночника) встречаются д редко
  • Деформации вследствие нарушения поворота кишечника определяются в 15% случаев
  • Чем более дистальные отделы кишечника запол- о нены воздухом, тем более дистально расположена обструкция пассажа по кишечнику
  • Проксимальная атрезия вызывает появление признака «тройного пузыря»
  • Отсутствие воздуха дистальнее места атрезии
  • Может сочетаться с пренатальным заворотом или мекониевой непрохо­димостью.

Хирургическая классификация:

тип I: мембранозная окклюзия;

тип II: фиброзный тяж, нарушающий непрерывность кишечника;

тип Ша: У-образный дефект брыжейки с отсутствием сегмента киш­ки;

тип Шb: деформация в виде «шкурки от яблока» характеризует от­сутствие верхней брыжеечной артерии и большей части подвздошной кишки, с последующей гипоплазией брыжейки тонкого кишечника. Тонкий кишечник образует спираль вокруг сосудов правых отделов толстой кишки;

тип IV: множественные атрезии.

Какой метод диагностики атрезии тонкого кишечника выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, рентген

Что покажет рентген живота при атрезии кишечника

  • Дистальнее места атрезии определяется множество заполненных возду­хом уровней
  • Расширенные, заполненные воздухом петли тонкого ки­шечника проксимальнее места атрезии
  • Ребенка располагают в положе­нии с приподнятой головой, чтобы газ, находящийся в кишечнике, занял наиболее дистальное положение
  • Отсутствие воздуха в толстом кишеч­нике
  • Могут определяться последствия аспирации
  • Могут присутство­вать другие мальформации.

Проводят ли рентгеноскопию кишечника с контрастом у малышей

  • Обычно не требуется
  • Может оказать помощь в обнаружении дополни­тельных нарушений поворота кишечника.

Применяют ли ирригоскопию у новорожденных с атрезией тонкого кишечника

  • Признаки включают микроколон или нормальный диаметр толстой киш­ки в зависимости от уровня атрезии
  • Толстый кишечник развит тем лучше, чем выше уровень атрезии и чем позднее она возникла при фетальном развитии.

Для чего проводят УЗИ брюшной полости при атрезии кишечника

  • Расширение петель кишечника проксимальнее места стеноза
  • Прерыви­стость калибра просвета кишки
  • Могут визуализироваться другие маль­формации и/или осложнения
  • Высокая активность перистальтики или нарушение нормальной перистальтики с развитием обратного направле­ния перистальтики проксимальных петель кишечника.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

  • Многоводие
  • Атрезия кишечника сопровождается нормальным отхождением меко­ния, но отсутствием пассажа нормального стула
  • Признаки обструкции пассажа со рвотой с примесью желчи
  • Вздутие живота
  • Начало симпто­мов специфично, зависит от уровня атрезии.

Тактика лечения

  • Резекция поврежденного участка кишечника.

Течение и прогноз

  • Летальность составляет 10%.

Осложнения

  • Мекониевый перитонит после перфорации (кистозное поражение, каль­цинаты) возникает в 2% случаев
  • Синдром короткого кишечника после операции и нарушение моторики кишечника
  • Странгуляционная кишеч­ная непроходимость
  • Стеноз анастомоза.

Атрезия тонкого кишечника сразу дистальнее связки Трейтца. Обзорная рентге­нография брюшной полости. Желудок, ампула Фатера, горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки заполнены воз­духом.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с атрезией тонкого кишечника у новорожденных

Атрезия двенадцатиперстной кишки

Частота 1:9000~40 ООО (часто при наличии трисомии 21-й хромосомы);

Три формы (мембранозная, струновидная с/без дефекта брыжейки, полная прерывистость с дефектом брыжейки);

Типичный признак «двойного пузыря» (уровни жидкости-газа в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки);

Исследование при положении пациента на левом боку может быть рекомендовано после отсасывания аспирата через желудочный зонд и введения воздуха.

Заворот тонкого кишечника

Обычно первоначально пассаж стула не нарушен;

Симптомы шока.

Нарушение поворота кишечника

Типичные признаки при контрастировании верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ретроградном контрастировании и УЗИ.

Мекониевая непроходимость

Расширенные, заполненные меконием петли тонкого кишечника;

Обычно небольшой калибр дистального отдела подвздошной кишки;

Оба признака присутствуют в 10% случаев.

Синдром мекониевой пробки

Ретроградное контрастирование демонстрирует дефекты мекониального надолнения кишечника;

Спавшиеся левые отделы толстого кишечника;

Проксимальные отделы имеют тенденцию к расширению чаще, чем к снижению калибра.

Болезнь Гиршпрунга

Типичная прерывистость калибра толстого кишечника в ректосигмоидальной области;

Мегаколон.

  • Диагностическое рентгенологическое исследование должно проводиться не ранее чем через 12 ч после рождения. Если снимки брюшной полости по­лучены слишком рано, атрезия может определяться более проксимально, чем существует на самом деле
  • В связи с отсутствием гаустр у новорожденного тонкий кишечник часто трудно отличить от толстого кишечника
  • Воздух может определяться в просвете кишечника дистальнее места атрезии послепостановки клизмы
  • Поступление воздуха в желудочно-кишечный тракт от­сутствует в следующих случаях:

Глубоко недоношенный ребенок;

Затруднение глотания;

Дисфункция дыхания;

Отхождение воздуха совместно с желудочным содержимым при рвоте;

Парентеральное питание

Поделиться с друзьями:
Похожие публикации