Аневризма грудной аорты. Симптомы, диагностика и лечение патологии

По подсчетам, лишь в США ежегодно случается 24 000 острых расслоений аорты, что превышает даже частоту развития разрывов аневризм брюшной аорты.

К сожалению, только около 2 000 верно диагностируются при жизни. Подобная высокая летальность, сопровождающая нелеченные расслоения, делает своевременное их распознавание обязанностью врача, проводящего осмотр.

Вопреки заметным достижениям в точности диагностики расслоений аорты и доступности современных методов визуализации, наиболее важным фактором, обеспечивающим постановку правильного прижизненного диагноза, является подозрение осматривающего врача. При возникновении такого подозрения важно вовремя получить консультацию хирурга, знакомого с детальной оценкой расслоения аорты.

О первом прижизненном диагнозе расслоения аорты в начале 1900-х гг. сообщили Swaine и Latham. Однако реальный прогресс в клиническом распознавании возник только с появлением более эффективных рентгенографических методов, что обеспечило клинико-патологическую корреляцию до аутопсии. К моменту клинических проявлений у 2/3 больных в процесс вовлечена восходящая аорта, а у 1/3 - только дистальная. У мужчин расслоение случается в 2-3 раза чаще и в большинстве случаев в возрасте 40-60 лет.

Следующие разделы касаются в первую очередь клинических проявлений и диагностики острого расслоения аорты. Освещаются также заметные различия между острым и хроническим расслоением.

Клиническое распознавание

Мы построили изложение в соответствии с обычным ходом обследования больного в неотложной ситуации. Например, данные, полученные при сборе анамнеза и физикальном обследовании, представлены первыми. Затем идут лабораторные и рентгенографические данные, обычно получаемые в приемном отделении. По мере усиления подозрения у врача, проводящего обследование, могут потребоваться более сложные подтверждающие исследования. При значительной возможности того, что имеется расслоение, следует начать медикаментозное лечение. Таким образом, раздел, посвященный стратегии диагностики, построен таким образом, чтобы проиллюстрировать наиболее эффективный для различных клинических ситуаций путь к своевременному и правильному диагнозу. Хотя конечная стратегия лечения различна для проксимальных и дистальных расслоений, первичное и большая часть вторичного обследова-ния в основном совпадают.

Анамнез и общий осмотр

В большинстве случаев расслоение аорты случается неожиданно. Больной жалуется на внезапно возникшую сильную боль в груди, но ни одно из нарушений, обычно сопровождающих расслоение, не проявляется. Высокая гипертензия в анамнезе или ранее диагностированная аневризма грудного отдела аорты говорят о возможном расслоении. При тщательном обследовании почти у всех больных с дистальным расслоением и у большинства с проксимальным расслоением в анамнезе выявляется гипертензия. Другие состояния, сопровождающиеся расслоением аорты, такие как беременность, корригированная и некорригированная коарктация аорты и аномалии аортального клапана также должны вызывать подозрение на расслоение.

Патология соединительной ткани и другие генетические дефекты могут также предрасполагать к формированию аневризмы и расслоению аорты. В настоящее время многие больные с синдромом Марфана хорошо обучены распознавать клинические симптомы. Нередки случаи, когда больной с синдромом Марфана поступает в приемное отделение, заявляя: “У меня синдром Марфана и боли, типичные для расслоения аорты”. К сожалению, такие заявления иногда игнорируются врачами приемного отделения, что имеет гибельные последствия. Даже без заявления со стороны больного характерные стигматы синдрома Марфана, включая высокую реберную дугу, длинные руки и ноги, повышенную подвижность в суставах, нарушения со стороны зрения, при наличии болей в груди должны навести осматривающего врача на мысль о возможном расслоении аорты. Больные с osteogenesis imperfecta и системной красной волчанкой, а также с синдромом Элерса-Данлоса обычно выявляются при сборе анамнеза либо при физикальном осмотре. Синдромы Тернера и Нунана также легко распознаваемы при известном внимании. Более трудными для диагностики являются случаи с лишь одним или двумя характерными признаками синдрома Марфана и с семейным синдромом расслоения. В любом случае, боль в груди, спине либо дефицит пульса в каждой из вышеперечисленных групп должны послужить поводом для тщательного обследования на предмет расслоения аорты.

Характеристика болей

Рассмотрение возможности острого расслоения аорты у больного с болью в груди является общим клиническим принципом. Интенсивная боль в груди - кардинальный признак расслоения аорты, возникающий более чем у 90% больных. Боль обычно имеет характерную локализацию. Боль, возникшая в передней части грудной клетки, чаще всего сочетается с проксимальным расслоением, а боли в задней части или залопаточном пространстве наиболее часто бывают при дистальном варианте. У больных с расслоением I типа по Де Бэки боль обычно локализуется спереди и в залопаточной области, поскольку в процесс вовлечены как восходящая, так и нисходящая порции аорты. При расслоении только проксимальной аорты характерно сосредоточение болевых симптомов в средней субстернальной области. По мере распространения расслоения в дистальном направлении боль переходит в шею и нижнюю челюсть (при этом иногда возникают трудности с глотанием), затем - в межлопаточную область и наконец захватывает большую часть спины, поясничную область и даже пах. Такая миграция боли из передней части грудной клетки в лопаточную область обычна при расслоении I типа и отражает вовлечение в процесс новых порций аорты. Наличие мигрирующих болей должно усиливать подозрение врача в отношении расслоения аорты. При дистальном расслоении боль обычно возникает в межлопаточной области с некоторой иррадиацией кпереди. Может также иметь место интенсивная боль в животе вследствие почечной и висцеральной ишемии. Окклюзия торакоабдоминальной аорты и подвздошных артерий приводит к периферической ишемии и весьма сильных болях в конечностях. Могут наблюдаться онемение и парапарез обеих ног. Однако чаще в результате гипоперфузии вследствие односторонней проксимальной окклюзии артерии ишемизируется и болит одна нога, обычно левая.

Изредка расслоение аорты бывает безболезненным. Это обычно наблюдается у больных с уже сформированной большой аневризмой восходящей аорты, когда расслоение локализуется лишь в ее проксимальном отделе.

Наиболее важной клинической проблемой является дифференциальная диагностика болей в грудной клетке вследствие расслоения аорты с болями при стенокардии, инфаркте миокарда и другими. Согласно Eagle, при начальном подозрении на расслоение аорты наиболее часто впоследствии оказывалось, что имели место острый , аортальная регургитация без расслоения, аневризма аорты без расслоения, боль мышечно-костного происхождения, киста или опухоль средостения, перикардит, патология желчного пузыря и легочная эмболия (в порядке уменьшения вероятности).

Боль при расслоении обычно интенсивная, возникает внезапно и впервые. Интересно, что часто больной при описании характера боли использует такое определение как «раздирающая». Обычно очень интенсивная с самого начала, боль не ослабевает в отличие от стенокардитической. Больные обычно беспокойны и непрерывно меняют свое положение в попытках уменьшить дискомфорт. Для сравнения, боль при стенокардии обычно нарастает медленно и может ослабевать при ограничении двигательной активности. В эпоху немедленного лечения острой коронарной ишемии тромболизисом чрезвычайное внимание должно быть уделено тому, чтобы больному с расслоением аорты по недосмотру не был поставлен диагноз коронарной ишемии и назначены тромболитики. Хотя и нечасто, клиническую картину расслоения проксимальной аорты может значительно усложнить сопутствующая полная либо частичная окклюзия коронарной артерии с симптомами типичной стенокардии или сердечной недостаточности вследствие выраженной ишемии миокарда. Данная ситуация может усугубиться острой аортальной регургитацией, которая также часто сочетается с расслоением проксимальной аорты. Хотя при расслоении может возникать боль, типичная для ишемии миокарда, анамнез в первом случае обычно менее характерный. У нас было несколько пациентов, получивших тромболитики по поводу «острого инфаркта миокарда с эмболизацией желудочкового сгустка», у которых «последующая эмболэктомия из бедренной артерии была безрезультатна». Оказалось, что у этих больных было расслоение I типа по Де Бэки с вовлечением коронарных артерий. У таких больных часто имеются выраженные «ишемические» изменения ЭКГ и боль в грудной клетке, но многие из них моложе 50 лет и не имеют факторов риска ИБС .

Пациенты с хроническим расслоением проксимальной аорты обычно не жалуются на сильную боль. Внезапное увеличение размеров аневризмы проксимальной аорты может быть единственным признаком того, что произошло расслоение. У них может иметь место чувство «распирания» в грудной клетке и умеренная тупая боль, вызванная застойной недостаточностью вследствие аортальной регургитации. В редких случаях запущенного расслоения большие аневризмы восходящей аорты могут давить на грудину и грудную клетку, вызывая сильную костную боль.

Хроническое расслоение дистальной аорты обычно протекает бессимптомно и обнаруживается при исследовании на предмет увеличения аневризмы пораженного сегмента. Однако увеличение диаметра аорты может привести к сдавлению прилежащих структур, что может выражаться болями в спине от эрозии тел позвонков и раздражения нервных корешков.

Иногда возникает обструкция левого главного бронха, приводящая к возвратной пневмонии. Изредка больной отмечает пульсацию в животе. При возникновении вторичного расслоения расширенных сегментов аорты могут иметь место симптомы, похожие на таковые при остром расслоении. При синдроме Марфана наличие проксимального расслоения или аневризмы увеличивает вероятность дистального расслоения и наоборот. Зачастую первичное поражение остается нераспознанным, проявляясь лишь костной болью от эрозии аневризмой тел и отростков позвонков.

Как проксимальное, так и дистальное хроническое расслоение может привести к синдрому гипоперфузии, который проявляется болями в животе после приема пищи вследствие ишемии кишечника, хронической почечной недостаточностью и гипертензией, а также перемежающей хромотой из-за окклюзии аорты или подвздошных артерий либо любым другим из описанных периферических сосудистых нарушений.

Артериальное давление

У большинства больных с острым расслоением проксимальной аорты давление нормальное или умеренно повышенное. При отсутствии заболеваний соединительной ткани фактически у всех пациентов с острым дистальным расслоением либо в анамнезе, либо в момент осмотра имеется гипертензия. Больные могут быть бледными, иметь недостаточность кровообращения и шок. Однако измерение их кровяного давления обычно дает нормальные или высокие цифры. Высокое давление может быть результатом эссенциальной гипертензии, механической окклюзии почечной артерии либо окклюзии торакоабдоминальной аорты. Более того, вследствие боли и самой природы расслоения аорты обычно имеет место значительный выброс катехоламинов.

В больших сериях у 20% больных с острым проксимальным расслоением при осмотре отмечалась гипотензия и даже выраженный шок, обычно означающий прорыв в полость перикарда с тампонадой или разрыв. У больных с острым дистальным расслоением и гипотензией всегда имеется разрыв аорты и кровотечение в забрюшинную область или грудную полость. Сообщалось также о «псевдогипотензии», носящей вторичный характер и являющейся результатом сдавления или окклюзии одной либо обеих подключичных артерий расслаивающей мембраной. Гипотензия может также явиться следствием внезапного развития тяжелой сердечной недостаточности из-за недостаточности клапана аорты или поражения коронарных артерий.

При хроническом расслоении проксимальной части аорты обычной является застойная сердечная недостаточность вследствие аортальной регургитации. Это может выражаться в легком или умеренном понижении давления с иногда выраженной диастолической гипотензией. При хроническом дистальном расслоении наиболее часто причиной гипотензии служит разрыв аорты, который возникает незаметно и сопровождается истечением крови в плевральную полость и средостение.

Периферический пульс

Одним из важных признаков при обследовании больного с подозрением на острое расслоение аорты является дефицит пульса. По данным разных авторов, вплоть до 60% больных имеют этот признак. Дефицит пульса на одной из супрааортальных ветвей обычно указывает на проксимальное расслоение. Однако при ретроградном распространении дистального расслоения может наблюдаться снижение пульса в левой подключичной артерии.

Тот факт, что природа дефицита пульса меняется по мере распространения расслоения в дистальном направлении и образования вторичных коммуникаций, хорошо известен. Подобные изменения пульса у больного заставляют подозревать расслоение аорты и должны побудить врача к дальнейшим исследованиям. Пульс на бедренных сосудах может отсутствовать из-за окклюзии торакоабдоминальной аорты или подвздошных артерий вследствие расширения ложного просвета. Часто больной поступает после недавно проведенной эксплоративной операции с отрицательным результатом или попытки эмболэктомии по Фогарти по поводу острой окклюзии бедренной артерии, когда тромба не обнаруживается. Затем при тщательной повторной оценке состояния пациента ставится диагноз расслоения аорты.

Дефицит пульса относительно нечасто наблюдается у больных с хроническим расслоением аорты. Этот признак, вероятно, указывает на наличие дистальных вторичных коммуникаций, которые декомпрессируют ложный канал. Pulsus paradoxus следует рассматривать как при-знак вовлечения перикарда.

Аускультативная картина

В дополнение к шуму аортальной регургитации, у больных с расслоением проксимальной аорты при аускультации сердца могут отмечаться некоторые другие признаки. Остро возникшая регургитации может привести к повышению КДД ЛЖ, тем самым уменьшая интенсивность первого тона сердца, а иногда делая его полностью неслышным. Более того, обычно в точке Боткина выслушивается ритм галопа. Было описано отсутствие шума при выраженной аортальной регургитации, что объяснялось тяжелой застойной сердечной недостаточностью. Наличие шума трения перикарда заставляет думать о кровоизлиянии в перикардиальную полость либо, в подострых случаях, о фиброзном перикардите. Непрерывный шум обычно свидетельствует о разрыве расслоения в правый желудочек или правое предсердие. В своей практике мы наблюдали разрыв расслоения в легочную артерию, при-ведший к появлению громкого дующего шума и тяжелого отека легких.

Аускультация остальной части грудной клетки и живота может выявить некоторые важные детали как при остром, так и при хроническом расслоении. Застойная сердечная недостаточность может привести к отеку легких как в острую, так и в хроническую фазу. Отсутствие везикулярного дыхания в левой половине грудной клетки может говорить о кровоизлиянии в полость. Различные аускультативные шумы могут вызываться гипоперфузией крупных ветвей аорты. Подозрительные находки можно оценить с помощью допплеровского УЗИ. Получение полной аускультативной картины является жизненно важным.

Недостаточность аортального клапана

У 50-70% больных с острым расслоением проксимальной аорты появляется шум аортальной регургитации. Наличие вновь возникшего шума в сочетании с болью в груди и дефицитом пульса должно навести врача на мысль о высокой вероятности расслоения аорты, захватывающего ее восходящий отдел. Патофизиологические механизмы аортальной регургитации бывают различными . Шумы лучше всего выслушиваются вдоль правого или левого краев грудины. При остром начале многие периферические признаки аортальной недостаточности отсутствуют. Если имеется выраженная застойная сердечная недостаточность, шума также может не быть. Наличие и степень аортальной недостаточности выявляется посредством чрезпищеводной или даже наружной эхокардиографии.

У всех, кто переживает острое расслоение и вступает в хроническую фазу заболевания, развиваются все признаки аортальной недостаточности. Фактически, причиной поступления такого пациента в лечебное заведение может явиться данное осложнение. Следует отметить, что у 10% больных с хроническим расслоением дистальной аорты имеется аортальная недостаточность вторичного характера, обусловленная дилатацией восходящей аорты и ее корня.

Перикардиальные признаки

По причине зловещей природы накопления жидкости в перикарде при остром расслоении аорты поиск признаков этого процесса имеет чрезвычайную важность. В ходе общего осмотра больного наводящими моментами могут послужить набухание яремных вен и парадоксальный пульс. Как уже говорилось выше, может иметь место шум трения перикарда. Дополнительными важными признаками являются низкий вольтаж зубцов на ЭКГ или увеличение тени сердца на рентгенограмме. Однако эти данные сами по себе не помогают подтвердить диагноз острого проксимального расслоения. Более того, при отсутствии ранее записанной электрокардиограммы низкий вольтаж вследствие тампонады не является специфическим признаком. На сегодняшний день доступность трансторакальной и чрезпищеводной эхокардиографии позволяет легко обнаружить кровь в перикарде.

Неврологические признаки

Неврологические проявления, связанные с расслоением аорты, обсуждены еще в 1944 г. в обзоре Weisman и Adams. Они включали синкопы, инсульты, ишемические парапарезы и параличи, параплегии вследствие расслоения и разрыва сосудов, питающих спинной мозг, и синдром Горнера.

Согласно Slater и DeSanctis, 10% больных, поступающих с острым расслоением аорты, находятся в синкопальном состоянии. У пяти из каждых шести таких больных впоследствии обнаруживается разрыв расслоения восходящей аорты в полость перикарда. Таким образом, синкоп в анамнезе в сочетании с признаками, позволяющими заподозрить расслоение аорты, должны навести врача на мысль о возможном прорыве расслоения в полость перикарда и тампонаде, что представляет собой чисто хирургическую проблему.

Неврологический дефицит может возникнуть как результат синдрома гипоперфузии одной или более ветвей дуги аорты.

Острая окклюзия сосудов мозга чаще обнаруживается при расслоении проксимальной аорты. К счастью, неврологический дефицит развивается менее чем в 20% таких случаев. При инсульте имеется некоторый шанс на улучшение после ликвидации острой окклюзии. Однако реперфузия может привести также к обширному внутримозговому кровоизлиянию, отеку и глобальному церебральному повреждению, включая кому и смерть мозга.

Паралич конечностей развивается из-за отрыва или сдавления крупных артерий, питающих спинной мозг, либо вследствие ишемии периферических нервов при окклюзии торакоабдоминальной аорты. Важно установить этиологию, т.к. восстановление кровообращения в ишемизированных мышцах и нервах нижней конечности обычно приводит к восстановлению функции. Напротив, у больных с нарушением кровоснабжения спинного мозга прогноз восстановления неврологической функции нижней конечности весьма неблагоприятный. Поражение межреберных или поясничных артерий, и в особенности артерии Адамкевича может проявляться вялой или спастической двигательной параплегией. Обычно имеет место также отсутствие болевой и температурной реакции ниже уровня пораженного сегмента спинного мозга, хотя чувствительность со временем может восстановиться. Как и при прочих спинальных поражениях с обеих сторон может проявляться рефлекс Бабинского. Может также пропадать тонус сфинктеров. Чувство положения в общем сохраняется, как и кровоснабжение конечностей и пульс на бедренных сосудах.

Острое нарушение проходимости торакоабдоминальной аорты проявляется болями в нижних конечностях, острым параличом, отсутствием пульсации бедренных артерий, нарушением и понижением чувствительности вплоть до полной анестезии. Пациенты находятся в очень тяжелом состоянии и могут также иметь нарушение почечного и висцерального кровотока. Обычно они являются результатом обширного расслоения с вовлечением большей части либо всей дистальной аорты. Конечности обычно имеют мраморную окраску, а глубокие сухожильные рефлексы отсутствуют. Мраморность иногда распространяется проксимально до пупка или даже до сосков и может сопровождаться отчетливой демаркационной линией.

Вопреки общей тяжелой клинической картине у таких больных при поступлении, при своевременном хирургическом вмешательстве прогноз относительно восстановления функций у них лучше, чем у больных с окклюзией спинальных артерий. Это объясняется тем, что кровоток к бифуркации аорты обычно удается восстановить, и такие больные могут полностью выздороветь.

У больных с хроническим расслоением в острую стадию может слу-читься как большой, так и минорный инсульт, которые будут проявляться стойким неврологическим дефицитом либо слабовыраженной симптоматикой. Хроническое расслоение аорты редко приводит к параличу или параплегии. Однако отмечались эмболические инсульты тромбами, накапливающимися в образующихся в острую фазу проксимальных карманах ложного просвета аорты.

Другие симптомы

В связи с расслоением аорты были описаны различные необычные физические находки. Они включают патологическую пульсацию в области грудинно-подключичного соединения, синдром верхней полой вены при ее обструкции расширенной восходящей аортой, паралич голосовых связок и охриплость вследствие сдавления возвратного нерва, сдавление трахеи и бронхов с коллапсом легкого, обильное кровохарканье при эрозии трахеобронхиального дерева, рвота кровью при эрозии пищевода и различные пульсации на шее. Данные проявления возникают в результате расширения ложного просвета и сдавления прилежащих структур. Нередка субфебрильная температура, а иногда может отмечаться сильная лихорадка вследствие высвобождения пирогенных соединений из ишемизированных органов либо в результате распада гематом.

Электрокардиография

Классическим признаком острого расслоения аорты является интенсивная боль в груди, но оценка ЭКГ при остром проксимальном расслоении обычно не выявляет ишемических изменений. Однако иногда наблюдаются существенные изменения сегмента ST и зубца Т, указывающие на тяжелую ишемию или инфаркт вследствие обструкции коронарной артерии расслоением. Иногда в результате распространения гематомы в корень аорты, межпредсердную перегородку или предсердно-желудочковый узел может развиться сердечный блок. У больных с ИБС или гипертензией на ЭКГ могут иметься признаки старого инфаркта миокарда или гипертрофии. При остром или хроническом дистальном расслоении ЭКГ обычно указывает на гипертрофию левого желудочка, связанную с хронической артериальной гипертензией.

Рентгенография грудной клетки

Обычная рентгенография, которая доступна в большинстве приемных отделений, часто дает важную информацию, позволяющую поставить диагноз расслоения аорты.

Хотя стандартные прямые и боковые снимки грудной клетки не могут обеспечить постановку определенного диагноза, их оценка позволяет выявить некоторые детали, связанные с расслоением аорты. В случаях бессимптомного или хронического расслоения рентгеновские снимки могут вообще послужить первым источником информации о существовании патологии аорты. Более того, когда имеются старые рентгенограммы, сравнение их со свежими может дать важную информацию, особенно в контексте клинической картины расслоения.

В 1932 г. Wood были предложены критерии интерпретации данных простой рентгенографии грудной клетки, используемые по сегодняшний день. Признаки, сопровождающие расслоение аорты, включают изменения тени, прилегающей к нисходящему отделу грудной аорты, деформацию тени аорты и других частей надсердечной тени, плотность, прилегающая к плечеголовному стволу, увеличение тени сердца, смещение пищевода, изменения средостения, неправильный контур аорты, нечеткость тени аорты, смещение трахеи или бронхов и плевральный выпот.

Наиболее часто изменения обнаруживаются в области дуги аорты. Они включают расширение диаметра аорты, наличие двойной плотности вследствие расширения ложного просвета, неправильный и нечеткий контур. Большинство этих изменений является результатом расширения ложного просвета аорты или локализованных кровоизлияний.

По данным клиники Мейо, из 74 случаев расслоения аорты, в 61 на рентгенограммах грудной клетки имелись отклонения от нормы в упомянутых областях. В 13 случаях признаков, позволяющих заподозрить расслоение, не имелось. Однако в 8 из них наблюдались другие изменения, включая увеличение сердца, застойную сердечную недостаточность и плевральный выпот. Таким образом, только у 5 больных были нормальные рентгенограммы грудной клетки. Хотя у 18% больных аортальная тень была нормальной, это неудивительно, т.к. часто диаметр аорты при остром расслоении увеличивается лишь незначительно. Таким образом, неизмененные тень аорты и средостение не должны удерживать врача от дальнейших исследований, если анамнез и клинические данные пациента позволяют заподозрить расслоение. К тому же, явно увеличенная аорта на прямом снимке может скрываться тенью сердца. Это особенно характерно для случаев расслоения II типа по ДеБэки. Lem-on и White отмечали, что у значительного числа больных с синдромом Марфана при больших аневризмах, захватывающих синусовый сегмент аорты, на обычной рентгенограмме имелся «нормальный» калибр аорты.

Тень аорты, которая на рентгеновском снимке сначала предстает нормальной, со временем может сильно изменяться, быстро увеличиваясь в размерах. Могут выявляться локальные выпячивания.

Отделение кальцинированных бляшек интимы размером более 1 см от границы аортальной тени, создающее впечатление утолщенной аорты, а также наличие удвоенной плотности аорты являются признаками расслоения с двойным каналом. К сожалению, различные проявления атеросклероза грудной аорты и аневризмы аорты без расслоения также могут иметь такие признаки, что делает их неспецифичными.

Небольшой плевральный выпот, обычно слева - весьма частый признак как для хронических, так и для острых проксимальных и дистальных расслоений. Он является результатом диапедеза эритроцитов через ослабленную расслоенную стенку аорты при остром варианте, и периаортального воспаления - при подостром и хроническом. Большой выпот может означать разрыв в плевральное пространство, и в этом случае всегда сопровождается расширением средостения.

Увеличение тени средостения вследствие кровотечения либо расши-рения аорты, особенно когда оно видно на прямом задне-переднем снимке - важная находка. Она имеет место в 10-50% случаев.

Увеличение тени сердца - частый признак при расслоении аорты, который может явиться результатом выпота в перикард, дилатации сердца с недостаточностью клапана аорты и кардиомегалией в хронических случаях, а также гипертензии и гипертрофии левого желудочка. Если доступны старые снимки, и при сравнении выявляется увеличение тени сердца, следует подозревать кровотечение в полость перикарда. К сожалению, увеличение сердечной тени при остром расслоении может быть едва заметным вследствие нерастяжимости перикарда. Более того, из-за широкой распространенности гипертензии у таких пациентов этот признак также не является специфическим.

Смещение трахеобронхиального дерева и пищевода при расслоении наблюдается в 60% случаев. Смещение может происходить как вправо, так и влево, в зависимости от места расслоения. Ход желудочного зонда может показывать смещение пищевода.

Лабораторные данные

Вследствие скопления крови в ложном просвете и диапедеза эритроцитов через стенку аорты относительно часто имеется легкая анемия. Изливание значительного количества крови в плевральное пространство приводит к выраженной анемии. Может образовываться большое количество сгустков, что ведет к снижению содержания факторов свертывания. Изредка из-за потребления тромбоцитов и факторов свертывания в ложном просвете развивается синдром ДВС. Кровь, скапливающаяся в ложном просвете, может гемолизироваться, что влечет за собой повышение уровня билирубина и ЛДГ в крови. Зачастую имеется легкий лейкоцитоз порядка 10-15 тыс. Уровень трансаминаз обычно нормальный либо слегка повышенный. Электролиты обычно в норме. Анализ газов крови может выявить метаболический ацидоз вследствие анаэробного метаболизма в ишемизированных областях. При вовлечении почек может наблюдаться гематурия.

Surgical treatment of aortic dissection
Hans Georg Borst, Markus K. Heinemann, Christopher D. Stone

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Осложнения аневризмы аорты

При отсутствии своевременного лечения у больных с аневризмой аорты могут появиться следующие осложнения:

• Образование тромбов. В полости аневризмы, будь она веретенообразной или мешковидной, нарушается нормальный ток крови. В нем образуются завихрения, что может привести к образованию тромбов. Тромб в данном случае будет представлять собой склеившиеся тромбоциты . Находясь в полости аневризмы, тромб не особенно мешает току крови. Однако, покинув аневризму, тромб может застрять в сосудах меньшего диаметра. Предсказать, где именно произойдет тромбоз , практически невозможно. Блокированной может оказаться мозговая артерия (с картиной ишемического инсульта), артерии почки , печени , конечностей. Тромбоз останавливает поступление артериальной крови в соответствующий орган, что ведет к быстрой гибели тканей. Нередко тромбоз заканчивается смертью пациента. Проблема заключается в том, что аневризма может никак себя не проявлять, и пациент не подозревает о наличии у него заболевания. В то же время, нарушения кровотока уже существуют, и инсульт, например, станет первым (и зачастую последним) проявлением болезни.
• Пневмония. Пневмония может быть следствием аневризмы грудной аорты, если последняя пережимает бронхи или давит на трахею. В норме эпителий воздуховодных путей выделяет определенной количество слизи, которая очищает бронхи и увлажняет воздух. Сдавление же приводит к тому, что слизь скапливается в определенном отделе легкого . Здесь создаются благоприятные условия для развития инфекции . Если она попадает, то развивается пневмония.
• Пережатие желчевыводящих протоков. Аневризмы в верхней части брюшной аорты соседствуют с множеством различных органов. Крупная аневризма может, например, пережать желчевыводящие протоки, который идут от желчного пузыря к двенадцатиперстной кишке. При этом, во-первых, нарушается отток желчи из желчного пузыря, и, во-вторых, ухудшается процесс пищеварения. Возрастает риск холецистита , панкреатита , а больной может страдать от диареи , запоров , метеоризма .
• Риск заболеваний сердца. Аневризма грудной аорты значительных размеров может сдавливать нервные сплетения, регулирующие работу сердца . Из-за этого у больных иногда наблюдаются стойкая брадикардия или тахикардия . Кроме того, в самой грудной аорте давление зачастую возрастает, из-за чего создается дополнительная нагрузка на левый желудочек. В результате могут произойти необратимые изменения в аортальном клапане сердца или в сердечной мышце. Даже после удаления аневризмы и нормализации давления нарушения в работе сердца могут остаться.
• Ишемия нижних конечностей. Ишемией называется кислородное голодание тканей. В нижние конечности артериальная кровь может попадать в меньших количествах из-за инфраренальной аневризмы аорты (расположенной ниже места отхождения почечных артерий). Недостаток же кислорода ведет к ухудшению восстановления клеток. Повышается риск обморожений , трофических язв (из-за недостатка питания) и других повреждений мягких тканей. Аневризма в данном случае будет играть роль провоцирующего фактора.

Разрыв аневризмы аорты

Разрыв существующей аневризмы аорты могут спровоцировать следующие факторы:

При разрыве аневризмы аорты у пациента могут появиться следующие симптомы:

• внезапная слабость ;
• внезапная боль;
• быстрое побледнение кожи ;
• появление темного пятна на коже живота (при скоплении большого количества крови в брюшной или забрюшинной полости).

Диагностика аневризмы аорты

Заподозрив аневризму аорты, необходимо обратиться к семейному врачу-терапевту или кардиологу . Именно они могут квалифицированно провести первичное обследование и назначить дальнейшие анализы и обследования. Целенаправленный поиск аневризмы грудной или брюшной аорты в большинстве случаев оказывается успешным. Врачам удается обнаружить само образование, а также собрать все необходимые данные (форма, тип, размеры и др.).

При диагностике аневризмы аорты могут быть назначены следующие методы исследования:

• физикальный осмотр;
• рентгенологическое обследование;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) ;
• лабораторные анализы.

Физикальный осмотр при аневризме аорты

При физикальном осмотре используют следующие методы исследования:

• Визуальный осмотр. Визуально при аневризмах аорты удается получить очень мало информации. Какие-либо изменения в форме грудной клетки наблюдаются крайне редко и только в тех случаях, когда пациент прожил с крупной аневризмой грудной аорты хотя бы несколько лет. При аневризме же брюшной аорты крупных размеров иногда можно наблюдать пульсацию, которая передается на переднюю брюшную стенку. Кроме того, при разрыве аневризмы на брюшной стенке иногда можно наблюдать фиолетовые пятна – признак массивного внутреннего кровотечения. Однако данный симптом почти никогда не появляется на передней брюшной стенке (обычно на боку), так как аорта расположена забрюшинно (отделена от кишечника , желудка и других органов задним листком брюшины), и кровоизлияние происходит, в первую очередь, в забрюшинное пространство.
• Перкуссия. Перкуссия заключается в выстукивании полостей тела для определения границ разных органов на слух. При аневризме брюшной аорты можно таким способом определить приблизительные размеры и расположение образования. Часто область притупления перкуторного звука совпадает с зоной «сосудистого пучка». Тогда, по данным перкуссии, эта зона будет расширена. Кроме того, при крупной аневризме грудной аорты могут быть несколько сдвинуты границы сердца или средостения. При аневризме брюшной аорты перкуссия менее информативна, так как сосуд проходит по задней стенке брюшной полости. Пальпация в этом случае будет информативнее.
• Пальпация. Прощупывание грудной полости практически невозможно из-за реберного каркаса, поэтому в диагностике аневризмы грудной аорты пальпация почти не используется. При аневризме же брюшной полости часто можно обнаружить пульсирующее в такт сердцу образование. Это красноречиво говорит именно о наличии аневризмы, так как при других заболеваниях такие образования не встречаются. Кроме того, к пальпации можно отнести обнаружение пульса. Если частота или наполнение пульса различно на разных руках или на сонных артериях, это может говорить о наличии аневризмы дуги аорты. Ослабленная или отсутствующая пульсация на бедренных артериях (или разная частота на разных ногах) может указывать на инфраренальную аневризму.
• Аускультация. Выслушивание с помощью стетофонендоскопа (слушалки) является весьма распространенным и ценным методом диагностики. При аневризме брюшной аорты, приложив стетоскоп к месту проекции аневризмы, можно услышать усиленный шум тока крови. При аневризме же грудной аорты патологические изменения могут быть различными - металлический акцент второго тона над аортой, систолический шум в точке Боткина и др.
• Измерение давления. Чаще всего у пациентов с аневризмой обнаруживают гипертонию (повышение давления). При аневризмах дуги аорты больших размеров давление на разных руках может быть различным (разница более 10 мм рт. ст.).

Рентген при аневризме аорты

Также с помощью рентгеновского излучения возможно исследование с контрастом (аортография). При этом в аорту вводят особое вещество, которое интенсивно окрашивает сосуд на снимке. Таким образом, врач получает четкие границы сосуда и его основных ветвей. Хорошо определяется форма и размер аневризмы, ее расположение. На практике, однако, контрастное исследование применяют редко. Во-первых, это инвазивная (травматичная) процедура, так как необходимо введение в аорту специального катетера через бедренную артерию. Из-за этого существует риск кровотечения, занесения инфекции и др. Во-вторых, при наличии аневризмы (особенно расслаивающей) высок риск спровоцировать разрыв во время проведения исследования. Поэтому данная процедура проводится только по особым показаниям.

УЗИ при аневризме аорты

УЗИ для пациентов с аневризмой аорты имеет следующие преимущества:

• относительно низкая стоимость;
• безболезненное и безопасное для пациента исследование;
• немедленное получение результата;
• длительность исследования всего 10 – 15 минут;
• возможность определения формы и размеров аневризмы;
• возможность обнаружения некоторых осложнений аневризмы;
• возможность оценки кровотока в аорте и ее ветвях;
• возможность обнаружения формирующихся тромбов.

МРТ и КТ при аневризме аорты

При проведении МРТ используется особое свойство ядерно-магнитного резонанса. Изображение получается путем помещения пациента в мощное электромагнитное поле, в котором компьютер улавливает движения ядер водорода. Формируется высокоточное изображение, на котором видна не только объемная форма аневризмы, но даже толщина ее стенок. Все это является очень важным при составлении прогноза для пациента и для решения о хирургическом лечении. Исследование длится примерно 15 – 20 минут, в течение которых пациенту нельзя двигаться.

МРТ имеет следующие противопоказания:

• ушные импланты и встроенные слуховые аппараты ;
• наличие металлических штифтов или пластин после перенесенных операций;
• наличие кардиостимулятора ;
• некоторые виды протезов клапанов сердца.

При компьютерной томографии способ получения изображения несколько иной. Как и в случае рентгенографии, речь идет о различии в поглощении рентгеновского излучения у разных тканей тела. В современных томографах источник излучения вращается вокруг пациента, выполняя целый ряд снимков. Затем компьютер моделирует результат. В итоге получается серия высокоточных снимков-срезов. Опытный врач по результатам компьютерной томографии может не только обнаружить изменения в строении аорты, но и определить их размер, положение и другие особенности. Еще более информативной КТ делает возможность использования контраста. Введение контрастного вещества в сосуд позволяет получить компьютерную модель сосудов пациента в формате 3D. Интенсивность же рентгеновского излучения за процедуру остается маленькой, несмотря на выполненную серию снимков. Абсолютным противопоказанием для проведения данной процедуры является беременность (есть риск для плода).

ЭКГ при аневризме аорты

Основными преимуществами ЭКГ является скорость проведения исследования (стандартная процедура длится около 10 минут), безопасность для пациента (процедура не имеет абсолютных противопоказаний) и немедленное получение результата. Полученную запись должен внимательно изучить врач-кардиолог, который по ней может получить самую разную информацию о работе сердца.

Лабораторные анализы

У пациентов с аневризмой аорты могут быть выявлены следующие изменения в лабораторных анализах:

• Изменение уровня лейкоцитов. Может наблюдаться при некоторых инфекциях, которые, в свою очередь, являются причиной развития аневризмы. Уровень лейкоцитов обычно повышается при острых инфекционных процессах и снижается – при хронических. При хронических также растет доля несегментированных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле.
• Изменения свертываемости крови. Исследование уровня тромбоцитов, факторов свертывания и ряда других показателей часто изменяется, если в полости аневризмы формируются тромбы.
• Повышенный уровень холестерина. Гиперхолестеринемией называется повышение уровня холестерина в крови до 5 ммоль/л и более. Чаще всего это указывает на атеросклеротическое поражение аорты. Косвенно об этом также говорит повышенный уровень триглицеридов или липопротеинов низкой плотности (даже если общий холестерин в норме).
• В анализе мочи в редких случаях могут обнаруживаться примеси крови (микрогематурия) , которые обнаруживают при специфическом анализе.

Лечение аневризмы аорты

Важной частью лечения является профилактика разрыва аневризмы. Она включает изменение образа жизни, питания , некоторых привычек пациента. Соблюдение профилактических мер позволит пациенту лучше подготовиться к операционному лечению (оно будет не срочным по поводу расслоения или разрыва, а плановым).

Профилактика образования и разрыва аневризмы включает следующие рекомендации:

• прекращение курения является, пожалуй, наиболее важной мерой как для профилактики развития аневризмы, так и для задержки увеличения диаметра уже существующей аневризмы грудной аорты;
• нормализация артериального давления (в том числе с помощью медикаментозных средств);
• нормализация массы тела, при необходимости с помощью диетолога;
• соблюдение диеты с низким содержанием холестерина для профилактики атеросклероза;
• отказ от серьезных физических нагрузок;
• профилактика психоэмоционального стресса (вплоть до приема седативных препаратов).

Лекарства при аневризме аорты

Но в следующих случаях необходимо прибегать к медикаментозным препаратам, для того чтобы максимально надолго задержать рост аневризмы и облегчить симптомы заболевания:

• При небольшом диаметре патологического участка в аорте (до 5 см) в период динамического наблюдения за пациентом с аневризмой грудной аорты.
• При тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда риск от проведения операции превышает риск разрыва самой аневризмы. К этим состояниям относятся острые расстройства коронарного кровообращения, острые расстройства мозгового кровообращения, сердечная недостаточность II – III степени.
• В период подготовки к оперативному вмешательству.

При аневризмах грудной или брюшной аорты могут быть назначены лекарства со следующим эффектом:

• препараты, уменьшающие ЧСС (частоту сердечных сокращений);
• препараты для снижения артериального давления;
• препараты, снижающие уровень холестерина.

Препараты для снижения ЧСС у пациентов с аневризмой аорты

Препараты для снижения артериального давления у пациентов с аневризмой аорты

Препараты для снижения уровня холестерина у пациентов с аневризмой аорты

Хирургическое лечение аневризмы аорты

В настоящее время выделяют следующие противопоказания к хирургическому лечению аневризмы аорты:

• острые расстройства кровообращения в сосудах сердца;
• недостаточность кровообращения II или III степени;
• серьезные проблемы с кровообращением в сосудах головного мозга (при наличии соответствующих неврологических проблем);
• невозможность адекватной реваскуляризации как минимум глубоких артерий бедра (после операции будет недостаточное кровообращение).

В целом же в каждом отдельном случае возможность хирургического лечения и его план рассматривается отдельно. На длительность операции и ее сложность влияет вид аневризмы, ее расположение, наличие осложнений.

Для обнаружения противопоказаний и полноценного предоперационного обследования пациента назначают следующие процедуры:

• детальное обследование состояния дыхательной системы (спирография);
• оценка состояния почек, с целью исключения скрытой почечной недостаточности ;
• обязательной является оценка состояния кровеносных сосудов нижних конечностей, а также коронарных артерий и артерий малого круга кровообращения;
• определение чувствительности к антибиотикам, назначаемым в отношении стафилококков и кишечной палочки (эти микроорганизмы чаще всего вызывают послеоперационные осложнения).

В настоящее время существует несколько вариантов хирургического лечения аневризмы аорты:

• Классическое хирургическое вмешательство. Под классическим вмешательством понимают масштабную полостную операцию с общим наркозом и широким рассечением тканей. Целью является удаление участка аорты с аневризмой и ее замены (обычно протезом). В результате кровоток по аорте восстанавливается полностью. Большим минусом такой операции является ее травматичность. Высок риск осложнений во время и после операции. Даже при отсутствии осложнений пациент, как правило, долго восстанавливается и надолго теряет трудоспособность.
• Эндоваскулярная хирургия. Под эндоваскулярной хирургией понимают совокупность методов, при которых не происходит масштабного рассечения тканей. Все необходимые инструменты подводятся к аневризме по другим сосудам (часто через бедренную артерию). В зависимости от типа и размеров аневризмы существует несколько вариантов вмешательства. Иногда в просвет сосуда устанавливают особую укрепляющую сетку, которая предотвращает рост или расслоение образования. При мешотчатых аневризмах небольших размеров порой прибегают к «пломбированию» устья. В настоящее время существует довольно широкий спектр манипуляций через эндоваскулярный доступ. Однако все они выполняются, как правило, при небольших мешотчатых аневризмах, когда нет серьезной угрозы разрыва.

Народное лечение аневризмы аорты

В качестве альтернативы медикаментозному лечению иногда используют следующие народные средства:

• Настой зелени укропа. Одну столовую ложку мелко нарезанного укропа настоять в 400 мл кипятка. Эту порцию разделить на 3 части и выпить в течение суток.
• Настой боярышника. Плоды красного боярышника хорошо высушить и измельчить. Для приготовления настоя необходимо две ложки из полученного порошка. Залить порошок 300 мл кипящей воды и настаивать в течение получаса. Разделить на три части и употреблять за 30 минут до принятия пищи.
• Настой левкойного желтушника. Этот настой готовится из двух столовых ложек желтушника . Заливается 150 мл закипевшей воды. Выпивать по 15 мл 5 раз в день. Можно добавить сахар в приготовленный настой для улучшения вкуса.
• Отвар бузины. Для приготовления этого отвара необходим корень сибирской бузины . Вскипятить 200 мл воды, добавить измельченный корень бузины, дать прокипеть на маленьком огне в течение 15 минут. Снять с огня и настаивать еще 30 минут. Полученный отвар процедить, перелить в стеклянную посуду. Выпивать по одной столовой ложке 3 раза в день.

Прогноз при аневризме аорты

На прогноз при аневризме аорты влияют следующие факторы и показатели:

• Форма аневризмы. Как правило, наиболее опасны расслаивающие аневризмы. Наилучший прогноз чаще всего для веретенообразных истинных аневризм, стенки которых более прочные.
• Причина образования. Аневризмы, появившиеся на фоне атеросклероза, растут медленнее. При сифилисе прогноз хуже, так как болезнь, добравшаяся до стенки аорты, уже на поздней стадии, и могут быть поражены другие органы. При врожденных заболеваниях соединительной ткани прогноз в целом плохой, так как не существует эффективного лечения.
• Размер аневризмы. Аневризмы большего размера чаще всего вызывают больше симптомов и имеют склонность к разрыву. Прогноз для них будет хуже.
• Возраст пациента. Атеросклеротические аневризмы обычно образуются у людей старше 40 лет. При этом у них могут быть различные сопутствующие заболевания - ишемическая болезнь сердца, проблемы с почками или печенью и др. Все это может стать относительным или даже абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению. Прогноз, разумеется, ухудшается.
• Стадия болезни. Свежие аневризмы, образовавшиеся в течение последних недель, имеют худший прогноз, потому что врачам труднее оценить угрозу разрыва. Подострые аневризмы имеют лучший прогноз.
• Расположение аневризмы. Трудно сказать, какие аневризмы опаснее - грудной или брюшной аорты. В обоих случаях разрыв чаще всего приводит к смерти пациента. Важным фактором является то, какие ветви аорты затронуты аневризмой. Это во многом предопределяет объем и сложность хирургического вмешательства (особенно, если речь идет о протезировании). Наихудший прогноз будет для множественных аневризм аорты, расположенных и в грудной, и в брюшной полости.

Дают ли инвалидность при аневризме аорты?

При аневризме грудной или брюшной аорты поначалу речь об инвалидности не идет. Сначала необходимо пройти полноценный курс лечения, который включает и хирургическую коррекцию данной патологии. Другими словами, пока у врачей есть варианты лечения, пациента на медико-социальную экспертизу не направляют.

После хирургического лечения должно пройти определенное время - обычно от полугода до 1 – 2 лет. В этот период пациент посещает реабилитационные центры, которые делают все возможное, чтобы восстановить здоровье. При отсутствии осложнений или серьезных последствий болезни (или операции) пациента признают здоровым. Разумеется, снова не встает вопрос о получении группы инвалидности.

Если же пациент после курса реабилитации не избавляется от серьезных последствий операции или болезни, его направляют на медико-социальную экспертизу. При аневризме брюшной или грудной аорты такими последствиями могут быть, например, нарушения работы сердца, ухудшение кровоснабжения отдельных органов. Иногда заболевания, приведшие к образованию аневризмы (синдром Марфана и ряд других врожденных заболеваний), прогрессируют, и пациент получает группу не столько из-за аневризмы, сколько по поводу основной патологии. При синдроме Марфана, например, отмечается слабость суставов, серьезное ухудшение зрения , пороки сердца . Медико-социальная экспертиза будет рассматривать эти проявления в совокупности.

Неоперированная аневризма аорты тоже может стать поводом для получения группы инвалидности. Например, если у пациента имеется аневризма, но есть серьезные противопоказания к операции (нарушения работы сердца, легких, почек, печени и другие сопутствующие патологии). Все это ставит врачей в тупик, так как решить проблему хирургическим путем становится невозможно. Риск от операции становится слишком высок. Поскольку пациенту приходится постоянно считаться с риском разрыва аневризмы и другими осложнениями, он вынужден часто посещать врачей и регулярно принимать различные лекарства. Это может стать поводом для его направления на медико-социальную экспертизу.

Аорта являет собой самый большой кровеносный сосуд в организме человека. Иногда данный сосуд может подвергаться деформированию и развитию патологии — уплотнению аорты сердца. Что это такое знают далеко не все, потому при постановлении диагноза теряются в догадках.

На самом деле уплотнение аорты сердца (что это такое рассмотрим подробно ниже) не является отдельным заболеванием. Скорее, это общее заключение врача о состоянии стенок сосуда сердца.

Во время уплотнения данного сосуда он теряет свою обычную эластичность и плотность, что приводит к развитию различных тяжелых болезней в организме. Само уплотнение вызывают кровеносные бляшки, которые закупоривают аорту и приводят к сердечной недостаточности.

Уплотнение аорты сердца (что это такое и как его лечить знает кардиолог) развивается по следующим причинам (корень недуга):

1. Гипертоническая болезнь — это наиболее частая причина развития данного состояния. В таком положении у человека постоянно повышается показатель артериального давления, что приводит к утолщению сосудов и образованию в них плотных фиброзных соединений. При этом риск уплотнения аорты повышается еще и тогда, когда больной страдает от ряда инфекционных патологий.
2. Частое употребление еды с высоким содержанием жиров, которые, в свою очередь, повышают уровень холестерина в крови человека. Из-за этого в артериях накапливаются холестериновые бляшки, что приводит к их воспалению и утолщению.
3. Курение и частое употребление спиртных напитков способствует не только утолщению артерии, но также делает сосуды очень ломкими и подверженными разрыву.
4. Пожилой возраст человека, при котором в организме наблюдаются серьезные физиологические изменения (утолщение стенок сосудов).
5. Атеросклероз сосудов — это тоже частая причина развития данного состояния. Более того, выделяют также так называемый атеросклеротический синдром, при котором у больного наблюдаются серьезные нарушения в кровообращении.
6. Тяжелые венерические болезни.
7. Наследственная предрасположенность человека.
8. Тяжелые инфекционные болезни, в том числе поражения внутренних органов (легких, печени и т.п.).

Если уплотнение аорты ярко выражено и лечение не проводится на протяжении длительного времени, то такое состояние способно привести к стенозу, нарушению работы клапана миокарда и его желудочков, а также общей сердечной недостаточности.

Более того, если болезнь будет прогрессировать, то стенки аорты в зоне образования бляшек могут начать расслаиваться, что грозит развитием аневризмы аорты. Данное заболевание чрезвычайно опасно и требует длительного медикаментозного и хирургического вмешательства, при этом, часто безрезультатного.

К счастью, аневризма аорты развивается довольно редко. В год фиксируется не более трех случаев.

Лечить уплотнение аорты можно как народными средствами, так и традиционным медикаментозным путем.

Уплотнение аорты на рентгене: симптомы болезни

Уплотнение аорты (на рентгене и КТ видно лучше всего) достаточно длительное время может протекать, совершенно никак себя не проявляя. Со временем уплотнение аорты провоцирует сужение просвета сосудов, потерю эластичности и образование фиброзного нароста в артерии, повышение кровеносного давления, а также образование расслоения аорты — аневризмы.

В большинстве случаев выявляется уплотнение дуги аорты при флюорографии у людей разных возрастных категорий — как молодых, так и уже пожилых. У детей данная патология выявляется несколько реже.

Основными признаками данного состояния являются частые приступы стенокардии, гипертонические кризы, острая сердечная недостаточность.

Также больной человек может страдать от боли в грудной клетке, нарушения сна, слабости и сонливости.

Кроме уплотнения дуги аорты при флюорографии, выявить данное заболевание можно по частым судорогам, изменениям в плотности и строении аорты при проведении обследований кардиологом и болям в области сердца.

При появлении первых признаков уплотнения аорты человеку рекомендуется обратиться к врачу и провести диагностику.

Выявить уплотнение аорты на рентгене можно в том случае, если причиной патологии стало инфекционное или атеросклеротическое поражение.

Дополнительными исследованиями при уплотнении аорты и нарушении функций клапанов миокарда являются:

1. Ультразвуковое исследование.
2. Очень хорошо видно уплотнение дуги аорты при флюорографии.
3. Контрастная ангиография.
4. Рентгенография.
5. МРТ позволит обнаружить все изменения в аорте и понять степень нарушения кровообращения.

Помимо медикаментозной терапии, при лечении уплотнения аорты важно соблюдать специальное питание.

Уплотнение стенок аорты: методы лечения

Уплотнение стенок аорты лечится исходя из симптоматики больного, степени запущенности патологии, а также причины, вызвавшей ее.

Традиционная медикаментозная терапия предусматривает такое:

1. Назначение препаратов-статинов (Ловаститин, Холестирамин). Такое практикуется в том случае, если уплотнение стенок аорты вызвал атеросклеротический синдром или повышенный уровень холестерина.
2. Назначение диуретиков для миокарда (Гипотиазид).
3. Если уплотнение корня аорты сердца вызвали инфекционные болезни, человеку назначаются препараты на основе пенициллина — антибиотики.

При митральном или аортальном стенозе, расслоении волокон аорты (нарушении их питания), острой сердечной недостаточности, гипотрофии и прочих опасных состояниях больному может назначаться хирургическое лечение. Оно предусматривает специальное протезирование пораженного участка аорты либо тотальную трансплантацию органа.

Выявить, нужно ли человеку хирургическое лечение или нет, поможет КТ и рентген грудной клетки. С помощью данных исследований можно увидеть толщину уплотнения корня аорты сердца, а также точную локализацию отложения холестериновых бляшек.

На период терапии больному нужно находиться под врачебным присмотром, принимать назначенные препараты, соблюдать диету и избегать стрессов.

В качестве дополнительного лечения народными средствами могут применяться:

1. Лечение травами (фитотерапия).
2. Акупунктура.
3. Физиотерапевтическое лечение.

Также средства народной медицины предлагают следующие рецепты, которые помогут устранить уплотнение корня аорты сердца и общего уплотнения стенок аорты:

1. Измельчить чеснок и залить его кипятком. Добавить сок лимона и настоять в течение трех дней. Готовое средство принимать по чайной ложке дважды в день за час до приема пищи. Срок лечения — не менее четырех месяцев.
2. Сделать настойку из воды и рябины. Прокипятить в течение часа. Процедить и принимать по чайной ложке раз в день.
3. Смешать шиповник, хмель, мяту и душицу в равных количествах. Залить кипятком и настоять в течение двух часов. Процедить и принимать по ложке за час до еды.

Профилактика уплотнения корня аорты сердца заключается в отказе от вредных привычек, избегании стрессов, умеренных спортивных нагрузках и правильном образе жизни. Также важно сбалансированно питаться и своевременно лечить тяжелые заболевания. Кардиолог может порекомендовать витамины Ортомол Кардио .

Уплотнение аорты — это патология, способная привести к сердечному приступу, аневризме и еще множеству опасных патологий, поэтому не стоит недооценивать данное заболевание. Нужно лечить его сразу после диагностики.

Коарктация аорты. Коарктация представляет собой врожденное сегмен­тарное сужение аорты, создающее препятствие кровотоку в большом круге кровообращения. Заболевание у мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин.

Этиология и патогенез. Причина развития коарктации аорты заключается в неправильном слиянии аортальных дуг в эмбриональном периоде. Суже­ние располагается у места перехода дуги аорты в нисходящую аорту. Проксимальнее места сужения артериальное давление повышено (гипертензия), дистальнее - понижено (гипотензия). Это приводит к развитию компенса­торных механизмов, направленных на нормализацию гемодинамических нарушений: увеличению ударного и минутного объема сердца, гипертрофии миокарда левого желудочка, расширению сети коллатералей. При хорошем развитии коллатеральных сосудов в нижнюю половину тела поступает дос­таточное количество крови. Это объясняет отсутствие у детей значительной артериальной гипертензии. В период полового созревания на фоне быстро­го роста организма имеющиеся коллатерали не в состоянии обеспечить адекватный отток крови в нижнюю часть тела. В связи с этим артериальное давление проксимальнее места коарктации резко повышается, а в дисталь-ном отделе понижается. В патогенезе гипертензионного синдрома имеет значение уменьшение пульсового давления в почечных артериях. Ишемия почки стимулирует функцию юкстамедуллярного аппарата почек, ответст­венного за включение вазопрессорного ренин-ангиотензин-альдостероно-вого механизма.

Патологоанатомическая картина. Сужение аорты располагается, как правило, дистальнее места отхождения левой подключичной артерии. Про­тяженность суженного участка составляет 1-2 см. При гистологическом ис­следовании участка коарктации выявляют уменьшение количества эласти­ческих волокон, замещение их соединительной тканью. Проксимальнее су­жения восходящая аорта и ветви дуги аорты расширяются. Значительно уве­личивается диаметр и истончаются стенки артерий, участвующих в коллате­ральном кровообращении, что предрасполагает к образованию аневризм. Последние нередко возникают и в артериях головного мозга, чаще у боль­ных старше 20 лет. От давления расширенных и извитых межреберных ар­терий на нижних краях ребер образуются узуры.

Клиническая картина и диагностика. До периода полового созревания за­болевание часто протекает в стертой форме. В последующем у больных по­являются головные боли, плохой сон, раздражительность, тяжесть и ощуще­ние пульсации в голове, носовые кровотечения, ухудшается память и зре­ние. Из-за перегрузки левого желудочка пациенты испытывают боль в об­ласти сердца, сердцебиение, перебои, иногда одышку. Недостаточное кро­воснабжение нижней половины тела становится причиной быстрой утом­ляемости, слабости, похолодания нижних конечностей, болей в икронож­ных мышцах при ходьбе.

При осмотре выявляют диспропорцию в развитии мышечной системы верхней и нижней половин тела. Мышцы плечевого пояса гипертрофирова­ны, отмечается усиленная пульсация подмышечной, плечевой, межребер­ных и подлопаточных артерий, более заметная при поднятых руках. Всегда видна усиленная пульсация сосудов шеи, в подключичной области и ярем­ной ямке. При пальпации отмечают хорошую пульсацию на лучевых арте­риях и ослабление либо отсутствие ее на нижних конечностях.

Для коарктации аорты характерны высокие цифры систолического арте­риального давления на верхних конечностях, составляющие у больных в возрасте 16-30 лет в среднем 180-190 мм рт. ст., при умеренном повыше­нии диастолического давления (до 1 0 0 мм рт. ст.). Артериальное давление на нижних конечностях или не определяется, или более низкое, чем на верхних конечностях; диастолическое соответствует норме. При перкуссии выявляют смещение границы относительной тупости сердца влево, расши­рение сосудистого пучка. При аускультации над всей поверхностью сердца определяют грубый систолический шум, который проводится на сосуды шеи, в межлопаточное пространство и по ходу внутренних грудных артерий. Над аортой выслушивается акцент II тона.

Данные реовазографии указывают на существенную разницу в кровена­полнении верхних и нижних конечностей. В то время как на верхних конеч­ностях реографические кривые характеризуются крутым подъемом и спус­ком, а также высокой амплитудой, на нижних конечностях они имеют вид пологих волн небольшой высоты.

Ряд признаков, присущих коарктации аорты, выявляют при рентгено­скопии. У больных старше 15 лет определяют волнистость нижних краев III-VIII ребер вследствие образования узур. В мягких тканях грудной стенки выявляют тяжи и пятни­стость - тени расширенных артерий. В прямой проекции определяют расширение тени сердца влево за счет гипер­трофии левого желудочка, сглаженность левого и выбу­хание правого контура сосу­дистого пучка. При исследо­вании во II косой проекции наряду с увеличением левого желудочка сердца выявляют выбухание влево тени расши­ренной восходящей аорты.

Для диагностики коарктации применяют УЗИ сердца и аорты. Рентгеноконтраст-ная КТ- и МР-ангиография помогают уточнить диагноз. На аортограммах выявляют сужение аорты, локализую­щееся на уровне IV-V груд­ных позвонков,значительное расширение ее восходящего отдела и левой подключич­ной артерии, достигающей зачастую диаметра дуги аор­ты, хорошо развитую сеть коллатералей, через которые ретроградно заполняются межреберные и верхние над­чревные артерии.

Лечение. Средняя продол­жительность жизни больных с коарктацией аорты около 30 лет. Причиной смерти яв­ляется сердечная недостаточность, кровоизлияние в мозг, разрыв аорты или аневризм различной локализации. Лечение только хирургическое. Опти­мальным для проведения операции является возраст 6-7 лет.

При коарктации аорты существует четыре типа оперативных вмеша­тельств.

Резекция суженного участка аорты с последующим наложением ана­стомоза конец в конец; это выполнимо в том случае, если после резекции измененного участка без натяжения удается сблизить концы аорты (рис. 18.6, а).

Резекция коарктации с последующим протезированием - показана при большой длине суженного сегмента аорты или аневризматическом ее расширении (рис. 18.6, б).

Истмопластика. При прямой истмопластике место сужения рассекают продольно и сшивают в поперечном направлении с целью создания доста­точного просвета аорты. При непрямой истмопластике в аортотомическое отверстие вшивают заплату из синтетической ткани.

Шунтирование с использованием синтетического протеза является операцией выбора при значительной длине суженного участка коарктации, кальцинозе или резком атеросклеротическом изменении стенки аорты. Шунтирование применяется сравнительно редко (рис. 18.6, в).

Синдром атипичной коарктации аорты характеризуется наличием стеноза необычной локализации - в грудной или брюшной аорте. Причиной ати­пичной коарктации могут служить неспецифический аортоартериит или врожденная сегментарная гипоплазия. На долю атипично расположенных коарктации приходится 0,5-3,8%. Различают стенозы среднегрудной, диа-фрагмальной, интервисцеральной, интерренальной и инфраренальной ло­кализации. Аортоартериит обычно поражает нисходящую грудную аорту дистальнее левой подключичной артерии вплоть до уровня диафрагмы. У части больных в процесс вовлекаются брюшная аорта и ее ветви. Компен­сация кровотока осуществляется через париетальные и висцеральные пути, однако при аортоартериите коллатеральная сеть развита хуже в связи с ок­клюзией многих коллатералей.

Клиническая картина. При всех локализациях сужения аорты, кроме инфраренального, развивается артериальная гипертензия. Генез ее обусловлен изменением характера магистрального почечного кровотока, ишемией поч­ки. В отличие от типичной коарктации аорты у больных регистрируется зна­чительное повышение диастолического давления. Кроме того, синдром ати­пичной коарктации может дополняться симптомами хронической ишемии органов пищеварения, тазовых органов, нижних конечностей. При аортоартериите, как правило, присоединяются общие симптомы, свойственные воспалительным процессам. При осмотре не отмечается выраженной гипер­трофии плечевого пояса и гипотрофии нижних конечностей.

В диагностике ведущее место принадлежит ультразвуковому исследова­нию и ангиографии. Традиционную аортоартериографию необходимо вы­полнять в двух проекциях для выявления сужения висцеральных ветвей.

Лечение. Наличие синдрома коарктации является показанием к опера­ции. Противопоказанием служит острое или подострое течение аортоартериита. Для ликвидации стеноза аорты и устранения коарктационного син­дрома возможны следующие виды реконструктивных операций: 1) резекция суженного сегмента аорты с замещением его синтетическим протезом; 2) шун­тирование аорты в обход суженного сегмента; 3) боковая пластика аорты с помощью "заплаты" из синтетического материала. При поражении ветвей брюшной аорты необходима одновременная реваскуляризация ишемизированных органов.

Сердце – полый многокамерный орган, поддающийся визуализации при рентгеновском исследовании грудной клетки. На рентгенограммах сердце дает интенсивную тень вследствие наличия в камерах сердца крови, рентгеновская плотность которой значительно разнится с плотностью легочной паренхимы. Тень приблизительно такой же интенсивности дают и артериальные и венозные сосуды – аорта, легочный ствол и его ветви, верхняя полая вена, брахиоцефальные вены, нижняя полая вена. Более подробно рентгеновская анатомия сердца разобрана на представленном ниже снимке.

На снимке схематично изображен контур сердца и сосудистого пучка (выделен красным цветом), тень дуги аорты отмечена синим цветом и цифрой 2, тень нисходящей аорты и брюшного отдела аорты отмена зеленым контуром и цифрой 3, легочные артерии выделены желтым цветом: цифра 6 соответствует тени нижнедолевой легочной артерии справа, цифра 7 – тени легочного ствола, цифра 8 – правой легочной артерии (видны также ее ветви – среднедолевая и верхнедолевая). Цифрами 1, 4 и 5 салатового цвета обозначены соответственно просвет трахеи, левого и правого главного бронха). Линией фиолетового цвета (справа) выделена тень верхней полой вены и правой брахиоцефальной вены (не отмечена цифрой)

Данная рентгенограмма иллюстрирует, какими анатомическими структурами образованы контуры сердца и сосудов: так, линией красного цвета и цифрой 2 отмечен контур левого желудочка, цифрой 3 и линией зеленого цвета – контур ушка левого предсердия (в данном случае он не выбухает – сердце имеет «талию» — аортальную конфигурацию, причиной которой, чаще всего, может быть гипертоническая болезнь, существующая длительное время). Цифрой 4 и линией синего цвета отмечен наружный контур дуги аорты – необходимо обращать внимание, чтобы он был ровным, без каких-либо выбуханий, без обызвествлений, которые, конечно, намного чаще встречаются у пожилых. Цифрой 5 и линией синего цвета справа выделена тень верхней полой вены.

Состояния, проявляющиеся расширением тени сердца на рентгенограмме, расчет сердечно-грудного индекса (СГИ)

В норме на рентгенограмме, выполненной в прямой задне-передней (когда пучок рентгеновских лучей направлен в спину, а кассета прижата к груди) проекции (без ротации пациента) тень сердца на рентгеновском снимке определяется по центру грудной клетки, накладываясь на тень позвоночника (в его грудном отделе), грудины, реберно-поперечных суставов. Размер сердечной тени оценивается по сердечно-грудному индексу. Чтобы правильно рассчитать его, необходимо измерить горизонтальный размер тени сердца на рентгенограмме в ее наиболее широком месте, а также измерить горизонтальный размер грудной клетки (отсчитывая от внутренних – прилежащих к плевре – отделов грудной стенки), а затем вывести соотношение между данными величинами, разделив первое значение на второе. Например, если поперечный размер тени сердца равен 150 мм, а размер грудной клетки 300 мм, соотношение будет равно ½ или 0,5 – что является допустимой нормой. Здесь следует отметить, что для людей в возрасте старше 50 лет значения СГИ могут быть выше (до 0,55) как и для детей в возрасте до 5 лет (для них СГИ 0,6 – для новорожденных и 0,55 – для более старшего возраста – также считается нормой). Расширение сердечной тени может быть обусловлено либо гипертрофией миокарда, либо дилятацией сердца (расширением камер с истончением стенок сердца). Гипертрофия чаще всего является следствием гипертонической болезни, а дилятация – различных типов миокардиопатий, а также разнообразных клапанных пороков.

Сравните рентгенограммы сердца, выполненные у двух пациентов различного возраста: слева сердечно-грудной индекс равен 0,37 (представлен вариант нормы), справа тень сердца резко расширена, СГИ равен 0,69, что намного выше нормальных величин. У данного пациента (справа) сердечная тень расширена как за чет правых, так и левых отделов, не визуализируется «талия» сердца (посмотрите 2-е сверху изображение) – все эти признаки могут быть обусловлены, например, дилятационной миокардиопатией – состоянием, при котором нарушается способность сердца к сокращению и возникает сердечная недостаточность.

Еще один пример значительной дилятации камер сердца вследствие миокардиопатии – обратите внимание, насколько велика сердечная тень по сравнению с нормой. Крайне тяжелое течение заболевания, выраженная сердечная недостаточность.

Данная рентгенограмма иллюстрирует конфигурацию сердца при гипертонической болезни. Линией красного цвета выделен контур левого желудочка, линией зеленого цвета – контур правого желудочка. Обратите внимание на линию синего цвета, отмеченную цифрой 1 – это контур ушка левого предсердия – он сглажен, а сердце имеет вид «сидящей утки» — это аортальная конфигурация на рентгенограмме. Обратите внимание и на контур правого желудочка, отмеченный зеленой линией и цифрой 3 – он также расширен, что в совокупности с расширением нижнедолевой легочной артерии (отмечена цифрой 4 оранжевого цвета) заставляет задуматься о повышении давления в малом круге кровообращения. Сердечно-грудной индекс значительно выше нормы – 0,625 (при норме максимум до 0,55).

Это наблюдение также демонстрирует расширение сердца (красной линией выделен контур ушка левого желудочка – он не выбухает – конфигурация аортальная. Стрелкой красного цвета отмечены обызвествления в стенке аорты, выглядящие как интенсивные пристеночные затемнения.

Сердце в форме «сидящей утки» – типичная аортальная конфигурация – на рентгенограмме пациентки с артериальной гипертонией

Обратите внимание на характер контура сердечной тени (обозначен линиями красного цвета) – видно, что контур сердца образует фигуру, близкую по форме к треугольнику – такая конфигурация называется «митральной». Оценит часть контура, отмеченную цифрой 1 – это контур левого предсердия, отвечающий за «талию» сердца. «Талии» в данном случае не видно. Тень сердца расширена – оцените СГИ – он больше нормальных значений.