Анатомия бедра: костное строение, фасции, связки, мышцы, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Топография бедра Топографическая анатомия бедра

Топографическая анатомия пальцев кисти. Особенности строения и топография косгпо-фиброзных влагалищ, значение в патологии и при операциях.

Кожа ладонной поверхности пальцев с хорошо развитым роговым, мальпигиевым и сосочковым слоями. Много потовых желез, нет сальных желез и волос. ПЖК ладонной поверхности - характер шаровидных скоплений, разделены фиброзными перемычками, идущих вертикально к надкостнице. На тыле пальцев кожа тоньше, иногда покрыта волосами. На пальце обильная сеть лимфатических капилляров, сливаясь, образуют 1 -2 отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. Лимфа от IV-V пальцев - в локтевые л\у, от остальных - в подмышечные, от 2-3 до под- и надключичных л\у вдоль v.cephalica. Поверхностные вены лучше выражены на тыле. Пальцевые артерии лежат на боковых поверхностях, тыльные слабо выражены. Тыльные артерии не доходят до конца фаланг, а ладонные артерии образуют rete mirabele. Пучки фасций образуют кольцевидные и крестообразные связки, удерживающие сухожилия в месте сгибания. Сухожилия поверхностных сгибателей раздваиваются и прикрепляются к средней фаланге, сухожилия глубоких- к ногтевой. Синовиальные оболочки имеют париетальный и висцеральный листки; в месте перехода к сухожилиям идут сосуды и нервы, образуя брыжейку сухожилия. Синовиальные влагалища оканчиваются на ногтевых фалангах. Проксимально у 2-4 пальцев начинаются на уровне головок пястных костей, где образуется слепой мешок. У 1 и 5 пальцев - переходят на ладонь и образуют синовиальные мешки. Сухожилия разгибателей на тыле фаланг переходят в сухожильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на 3 ножки: средняя - к основанию средней фаланги, боковые - к основанию концевой фаланги.

Иннервация пальцев. Правило «УМРУ». I палец - ветви лучевого и срединного, П палец - ветви срединного целиком и лучевого до 2\3, Ш палец - ветви срединного целиком, лучевого и локтевого до 2\3, IV палец - ветви срединного латерально, локтевой - до 2\3, лучевого медиально, V палец - локтевой целиком.

Топографическая анатомия ягодичной области. Состав и топография сосудисто-нервных пучков. Пути распространения напюитсльных процессов. Анатомические основы дренирования поверхностных и глубокий флегмон.

Границы: верхняя - подвздошный гребень; нижняя - ягодичная складка; медиальная - срединная линия крестца и копчика; латеральная -линия от ПВ ости до большого вертела. Кожа толстая с сальными железами. ПЖК пронизана поверхностной фасцией. В ПЖК: nn.clunium superiores, medii, inferiores. Ягодичная фасция образует перегородки в m.gluteus maximus.

1 и слой мышц: m.gluteus maximus (БЯМ), m.gluteus medius (СЯМ). Нижняя часть СЯМ прикрыта БЯМ. Под БЯМ - глубокая пластинка фасции, под ней - 2ой слой: 1) СЯМ, 2) грушевидная, 3) внутренняя запирательная, 4) близнечные, 5) квадратная мышца бедра. СЯМ и грушевидная прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная и близнечные - к вертельной ямке, квадратная бедра - к бедренной кости. Между СЯМ и грушевидной - надгрушевидное отверстие. Внутренняя запирательная и половые сосуды и нервы выходят через малое седалищное отверстие. Между нижним краем грушевидной мышцы и крестцово-остистой связкой - под грушевидное отверстие. Зй слой мышц: 1) МЯМ, 2) наружная запирательная. МЯМ идет к большому вертелу, наружная запирательная - к вертикальной ямке и капсуле тазобедренного сустава.

A.glutea superior с венами и нервом выходят через foramen suprapiriforme. Артерия сразу распадается на мышечные ветви, анастамозирует с aa.glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis. Верхний ягодичный нерв иннервирует СЯМ, МЯМ и m.tensor fascia latae. Через foramen infrapiriforme: vasa glutae inferiora, nn.ischiadicus, gluteus inferior, cutaneus femoris poisterior, vasa pudenda interna, n.pudendus. A.glutea inferior распадается на мышечные ветви и к n.ischiadicus. N.ischiadicus проходит у нижнего края БЯМ на границе медиальной и средней трети линии м\у седалищным бугром и большим вертелом, потом переходит под длинную головку 2х-главой мышцы бедра. Vasa pudenda interna и n.pudendus огибают седалищную ость и через малое седалищное отверстие проникают в область промежности до седалищно-прямокишечной ямки.

Пути нагноительного прс,есса: обширное клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей и межмышечная щель под средней ягодичной мышцей, покрытой собственной фасцией. Возможно распространение гноя в смежные области: бедро, седалищно-прямокишечна* ямка, полость таза.

Топографическая анатомия передней области бедра (бедренный треугольник).

Границы передней области бедра. Вверху - паховая связка от лобкового бугорка к ПВ, снаружи - линия от ПВ к латеральному надмыщелку бедра, изнутри - линия от лобкового бугорка к медиальному надмыщелку, снизу - поперечная линия на 6 см выше надколенника. Под паховой связкой - мышечная и сосудистая лакуны. Бедренная артерия проецируется по линии Кена (линия между «серединой расстояния м\у ПВ и лонным сочленением» и «приводящим бугорком на медиальном надмыщелке бедренной кости»), бедренная вена - кнутри от нее, бедренный нерв - кнаружи. На 1-2 см кнутри и книзу от ПВ - выходит латеральный кожный нерв, по проекции m.sartorius выходят передние кожные нервы. Л\у: поверхностные паховые и подпаховые.

Бедренный треугольник (Скарпа). Снаружи - портняжная, изнутри - длинная приводящая, сверху - паховая связка. На его дне - fossa iliopectinea. Кожа тонкая, нежная подвижная. В ПЖК - кровеносные сосуды, л\у, кожные нервы. A.epigastrica superficialis идет от середины паховой связки к пупку. A.circumflexa ilium superficialis от annulus saphenus кПВ параллельно паховой связке. Aa.pudendae externae идут кнутри, спереди от бедренной вены. N.genitofemoralis - из сосудистой лакуны, иннервирует кожу под медиальной частью паховой складки. N.cutaneus femoris lateralis - вблизи ПВ, rr.cutanei anteriores - по проекции m.sartorius. Ветвь n.saphenus minor присоединяется к v.saphena magna. R.cutaneus n.obturatorii - от боковой стенки таза по внутренней стороне бедра до уровня надколенника (причина болей в коленном суставе при воспалении в тазобедренном). Широкая фасция делит бедро на три ложа: переднее (разгибатели голени), заднее (сгибатели), медиальное (приводящие). Между глубокой и поверхностной пластинками фасции: a.et v.femoralis. Это пространство сообщается с подбрюшинным этажом таза - через сосудистую лакуну, с подкожной клетчаткой бедра - через решетчатую фасцию, с наружной областью тазобедренного сустава - по ходу латеральной, окружающей бедро артерии, с ложем приводящих мышц - по ходу медиальной, окружающей бедро артерии, с задним ложем бедра - через сосудистые отверстия в сухожилиях, с приводящим каналом - по ходу бедренных сосудов. СНП: бедренная артерия; бедренный нерв; глубокая артерия бедра; медиальная, окружающая бедро артерия; латеральная, окружающая бедре артерия; бедренная вена, с впадающей в нее v.saphena magna.

11. Топографическая анатомия задней области бедра. Сосудисто-нервные образования. Пути распространения гнойных затеков. Сверху - поперечная ягодичная складка, снизу - циркулярная линия на 6 см выше надколенника, изнутри - линия, соединяющая лобковый

симфиз с медиальным надмыщелком бедренной кости, снаружи - линия от ПВ к латеральному надмыщслку бедра.

Седалищный нерп проецируется по линии от середины расстояния м\у седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной

ямки. В ПЖК - n.cutaneus femoris lateralis, n.cutaneus femoris posterior. Анастомоз v.saphena magna с v.saphena parva. Клетчаточное

пространство заднего ложа бедра сообщается с пространством под БЯМ - по ходу седалищного нерва; с подколенной ямкой - по ходу того

же нерва; с передним ложем бедра - по ходу перфорирующих артерий и медиальной, огибающей бедро артерией.

СНП: седалищный нерв между m.adductor magnus и сгибателями. A.commitans n.ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии. Цепь

анастомозов перфорирующих артерий. Перед входом в подколенную ямку, нерв обычно делится на n.tibialis et n.pcroneus communis.

12. Топографическая анатомия сосудисто-нервных образований подколенной ямки. Пути распространения нагноительных
процессов.

Подколенные сосуды и болыиеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее

середину. Малоберцовый из той же точки направляется вдоль внутреннего края сухожилия бицепса бедра к наружной поверхности шейки

малоберцовой кости.

N.tibialis - под подколенной фасцией поверхностно. Ветви к мышцам: m.gastrocnemius, m.soleus, m.plantaris, m.popliteus и кожная ветвь:

n.cutaneus surae medialis (сопровождает v.saphena parva).

N.peroneus communis - примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия бицепса. Отдает n.cutaneus surae lateralis.

A.poplitea. 4 отдела: начальный (между semimembranosus и vastus medialis) - отдает ветви к тонкой, портняжной и полуперепончатой

мышцам; второй (между semimembranosus и gastrocnemius) - пять артерий к коленному суставу и ветви к мышцам; третий (на lig.popliteum

obliquum)- ветви к мышцам; четвертый (между popliteus и tibialis posterior под сухожильной дугой камбаловидной мышцы). Верхние и

нижние суставные артерии коленного сустава образуют на его поверхности две анастомотические ветви: поверхностную и глубокую.

Пространство подколенной ямки сообщается с задним ложем бедра, с пространством под БЯМ - по ходу седалищного нерва; с приводящим

каналом и бедренным треугольником - по ходу бедренных сосудов; с глубоким пространством задней области голени - по ходу подколенны.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

ОБЛАСТЬ БЕДРА

Бедренный канал

Бедренный канал

Задняя поверхность бедра

Запирательный канал

Область колена

ГОЛЕНЬ

Голеноподколенный канал

Верхний мышечно-малоберцовый канал

ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ

Стопа

«Топографическая анатомия задней поверхности бедра и области голени. Топография сосудисто-нервных пучков и оперативные доступы к ним».
Актуальность темы: Знание топографической анатомии сосудов и нервов нижней конечности является необходимой основой для овладения принципами и техникой при оперативных вмешательствах на сосудах и нервах нижней конечности.
Продолжительность занятия: 2 академических часа.
Цель общая: Изучить топографическую анатомию задней поверхности нижней конечности, а также оперативную технику и доступы к сосудам и нервам задней поверхности нижней конечности.
Конкретные цели (знать, уметь):

1. 
   Знать границы и послойное строение ягодичной области.
2. 
   Знать границы задней поверхности бедра, подколенной ямки.
3. 
   Знать послойное строение, наружные ориентиры, деление на области голени.
4. 
   Знать и уметь обнажить и перевязать подколенную и заднюю и переднюю большеберцовые артерии.
5. 
   Уметь определять проекционную линию сосудисто-нервного пучка передней поверхности голени.
6. 
   Уметь определять проекционную линию сосудисто-нервного пучка задней поверхности голени.
7. 
   Знать анатомию голеностопного сустава: связочный аппарат, слабые места капсулы, кровоснабжение и иннервацию.
8. 
   Знать принципы и технику операций при варикозном расширении вен нижних конечностей.
9. 
   Знать топографическую анатомию подошвенной поверхности стопы.

Материально-техническое обеспечение занятия

1. 
   Труп, препараты нижней конечности
2. 
   Таблицы и муляжи по теме занятия
3. 
   Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

Клиническая ситуация

Для обнажения седалищного нерва студент сделал разрез на задней поверхности бедра вдоль наружного края двуглавой мышцы бедра.
Задания:

1. 
   Укажите проекционную линию седалищного нерва?
2. 
   Дайте топографо-анатомическое обоснование доступа к седалищному нерву в средней трети бедра.

Решение задачи:

1. 
   Проекционная линия седалищного нерва проходит от точки, расположенной на границе медиальной и средней трети расстояния между седалищным бугром и большим вертелом, к середине подколенной ямки.
2. 
   Для обнажения седалищного нерва средней трети бедра производят разрез кожи длинной 10-12см по проекционной линии, рассекают широкую фасцию, проникают между m.biceps femoris и m.semitendinosus, крючками отводят мышцы. Между этими мышцами определяют покрытой фасцией наружный край m.semimembranosus. По рассечению этой фасции мышцу смещают кнутри и находят нерв. Длинная головка двуглавой мышцы пересекает нерв косо снутри кнаружи, поэтому, в зависимости от уровня разреза, мышцу смещают либо кнутри, либо кнаружи.

Границы области : верхняя – подвздошный гребень, нижняя – ягодичная складка, или бороздка (sulcus gluteus), медиальная – срединная линия крестца и копчика, латеральная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.

^ Костно-связочную основу области составляют подвздошная и седалищная кости, латеральная половина задней поверхности крестцовой кости, крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки (ligg.sacrospinale и sacrotuberale), сумка тазобедренного сустава, шейка бедренной кости и большой вертел. Крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее, большее – foramen ischiadicum majus и нижнее, меньшее – foramen ischiadicum minus.

Хорошо определяются ощупыванием гребень подвздошной кости, большой вертел, седалищный бугор.

Кожа отличается толщиной и содержит большое количество сальных желез. Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние, средние и нижние нервы седалища (nn.clunium superiores, medii, inferiores).

^ Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается от костных границ области. В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка фасции отходят к мышце многочисленные отростки. Вследствие этого фасция довольно прочно соединена с мышцей и может быть отделена от нее только острым путем. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие иногда после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих значительное напряжение тканей и резкие боли. Кверху и кнутри fascia glutea переходит в fascia thoracolumbalis, книзу и кнаружи – в fascia lata.

Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц, который составляют m.gluteus maximus и верхняя часть m.gluteus medius. Нижняя часть средней ягодичной мышцы прикрыта большой ягодичной.

Ягодичная складка (борозда) на коже не соответствует нижнему краю мышцы, а перекрещивает его под острым углом. Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка ягодичной фасции, значительно менее плотная, чем поверхностная. Под глубокой пластинкой находится следующий слой, состоящий из мышц, сосудов, нервов и рыхлой жировой клетчатки.

Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в таком порядке: средняя ягодичная, грушевидная (m.piriformis), внутренняя запирательная (m.obturatorius internus) с близнечными (mm. gemelli) и квадратная мышца бедра (m.quadratus femoris). Средняя ягодичная и грушевидная мышцы прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная с близнечными – к вертельной ямке, а квадратная мышца – к бедренной кости. Между нижним (задним) краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы образуется отверстие (надгрушевидное – foramen suprapiriforme).

Внутренняя запирательная мышца по выходе из таза выполняет почти целиком малое седалищное отверстие и далее направляется в ягодичную область. Вместе с мышцей через малое седалищное отверстие проходит сосудисто-нервный пучок (внутренние срамные сосуды и срамной нерв).

Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки образуется отверстие (подгрушевидное – foramen infrapiriforme).

Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы: вверху – малая ягодичная мышца (m.gluteus minimus), внизу – наружная запирательная мышца (m.obturatorius externus). Малая ягодичная мышца покрыта средней ягодичной и идет к большому вертелу. Наружная запирательная мышца пересекает сзади шейку бедренной кости и прикрепляется к вертикальной ямке и капсуле тазобедренного сустава; в ягодичной области мышцу покрывает m.quadratus femoris.

Под сухожилиями грушевидной и ягодичных мышц, в области их прикрепления к большому вертелу и бедренной кости, образуются синовиальные сумки. Некоторые мышцы (например, большая ягодичная) имеют по 2-3 такие сумки.

A.glutea superior с сопровождающими ее венами и одноименным нервом выходит из таза через foramen suprapiriforme, причем нерв располагается несколько латерально и книзу от артерии. По выходе из таза верхняя ягодичная артерия почти тут же рассыпается на мышечные ветви, так что внетазовая часть артерии очень коротка. Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с аа.glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis и др. Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и m.tensor fasciae latae.

Выходящий через foramen infrapiriforme, кнаружи от lig.sacrotuberale, сосудисто-нервный пучок составляют: vasa glutea inferiora, nn.ischiadicus, gluteus inferior и cutaneus femoris posterior, vasa pudenda interna и n.pudendus. Взаимоотношение этих элементов сосудисто-нервного пучка таково: изнутри, ближе всего к связке, проходят срамной нерв и внутренние срамные сосуды; далее, кнаружи проходят нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные сосуды и седалищный нерв.

A.glutea inferior тотчас по выходе из таза распадается на ветви к ягодичным мышцам и к седалищному нерву (a.comitans n.іschiadici). Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу.

N.ischiadicus у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через границу между медиальной и средней третью линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. Далее, на бедре седалищный нерв уходит под длинную головку двуглавой мышцы бедра. Vasa pudenda interna и n.pudendus по выходе из таза огибают седалищную ость и крестцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие проникают в область промежности, достигая седалищно-прямокишечной ямки. На задней поверхности крестцово-остистой связки срамной нерв чаще располагается кнутри от внутренних срамных сосудов.

Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается:

1. 
   через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей) с клетчаткой таза;
2. 
   через малое седалищное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;

1. 
   книзу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гнойники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки;
2. 
   по направлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей ramus posterior a.obturatoriae; эти ветви проходят в щели между наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра и анастомозируют с нижней ягодичной артерией.

Кожу задней области бедра иннервируют: снаружи – ветви n.cutaneus femoris, lateralis изнутри – ветви nn.genitofemoralis, femoralis и obturatorius, остальную часть задней поверхности – n.cutaneus femoris posterior. Последний проходит по срединной линии бедра между листками широкой фасции и становится поверхностным обычно в нижней трети бедра. Ветви заднего кожного нерва бедра по пути прободают широкую фасцию и иннервируют покровы.

Мускулатура представлена мышцами, сгибающими голень. Их три: двуглавая мышца бедра (m.biceps femoris), полусухожильная (m.semitendinosus) и полуперепончатая (m.semimembranosus), все они начинаются от седалищного бугра). Латеральнее других располагается длинная головка двуглавой мышцы, которая соединяется с начинающей ниже (от шероховатой линии) короткой головкой, образуя общее с ней сухожилие. Медиально от m.biceps femoris лежит m.semitendinosus, а еще далее медиально и кпереди – m.semimembranosus. Сухожилия обеих мышц переходят на внутреннюю поверхность большеберцовой кости. По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки.

Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами. Выйдя из-под края большой ягодичной мышцы, нерв на коротком протяжении лежит непосредственно под широкой фасцией, не будучи покрыт мышцами, затем его покрывает длинная головка m. biceps, а еще дистальнее он проходит в борозде между сгибающими мышцами, имея везде на бедре впереди себя m.adductor magnus.
Глубокая клетчатка бедра

На бедре имеется значительное количество рыхлой жировой клетчатки. Она образует прослойку между массивными мышцами бедра, сопровождает сосуды и нервы, располагается возле бедренной кости (так называемая параоссальная клетчатка).

При развитии нагноений в клетчатке бедра и образовании флегмон гной может распространиться в соседние области, главным образом по клетчатке, сопровождающей сосуды и нерв. Так, клетчатка, расположенная в окружности седалищного нерва, имеет сообщение: 1) вверху – с клетчаткой ягодичной области (под большой ягодичной мышцей); 2) внизу – с глубокой клетчаткой подколенной ямки; 3) кпереди – вдоль прободающих сосудов с клетчаткой ложа приводящих мышц и передней области бедра.

Флегмона передней области бедра и других смежных областей может привести к развитию флегмоны сосудистого влагалища с последующим расплавлением стенки сосудов и тяжелым вторичным кровотечением.

Флегмона передненаружного отдела бедра локализуется в клетчатке под подвздошно-берцовым трактом. Между ней и глубокой клетчаткой ягодичной области имеется сообщение, осуществляемое подфасциальной щелью, расположенной в области большого вертела, вследствие чего возможен переход гноя из области tractus iliotibialis в ягодичную область и обратно.
Задняя область колена (regio genus posterior)

Проходящие в подкожной клетчатке поверхностные нервы возникают из cutaneus femoris posterior, а для боковых отделов – из n.saphenus (медиально) и n.cutaneussurae lateralis (латерально).

От внутренней поверхности собственной фасции (fascia poplitea) отходят по направлению к бедренной кости перегородки, прикрепляющиеся к губам ее шероховатой линии. Таким образом возникают влагалища для сухожильной части двуглавой мышцы бедра (латерально) и полусухожильной и полуперепончатой мышц (медиально), с которыми подколенная фасция соединена довольно прочно. За счет этой фасции образуется влагалище для подколенных сосудов и нервов.

В канале, образованном расщеплением подколенной фасции, в нижней половине области, проходит v.saphena parva, которая впадает в v.poplitea.
Подколенная ямка

Глубже подколенной фасции располагаются мышцы и сухожилия, ограничивающие ромбовидной формы подколенную ямку – fossa poplitea – с ее содержимым, состоящим из клетчатки сосудов, нервов и лимфатических узлов.

^ Границы подколенной ямки : сверху и снаружи – сухожилие двуглавой мышцы бедра; сверху и изнутри – сухожилия полуперепончатой мышцы и лежащей более поверхностно и кнаружи полусухожильной; снизу и снаружи - латеральная головка икроножной мышцы (m.gastrocnemius) о располагающейся глубже нее и частично над ней подошвенной мышцей (m.plantaris); снизу и изнутри – медиальная головка икроножной мышцы. Обе головки последней берут начало на задней поверхности мыщелков бедренной кости и несколько выше их, а подошвенная мышца - от латерального мыщелка.

^ Дно подколенной ямки образуют:

1) planum popliteum (facies poplitea – PNA) – треугольная площадка на бедренной трети, ограниченная расходящимися по направлению к мыщелкам губами шероховатой линии;

2) задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее lig.popliteum obliquum;

3) подколенная мышца (m.popliteus), идущая от наружного мыщелка бедренной кости к большеберцовой кости.

Подколенная ямка выполнена жировой клетчаткой, окружающей расположенные в ней сосуды и нервы; она сообщается:

1) наверху – с клетчаткой задней области бедра (при посредстве рыхлой ткани в окружности седалищного нерва) и через нее дальше – с клетчаткой ягодичной области и таза;

2) через hiatus adductorius по ходу подколенных сосудов с клетчаткой передней области бедра;

3) внизу – через отверстие, ограниченное сухожильной дугой m.soleus, - с клетчаткой заднего глубокого пространства голени. Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое иногда жоберовой ямкой. Ямку ограничивают следующие образования: спереди - сухожилие большой приводящей мышцы, сзади – сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и нежной мышц, сверху – край портняжной мышцы, снизу – внутренняя головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости.

Расположение крупных сосудов и нервов в подколенной ямке таково: наиболее поверхностно, по срединной линии, проходит n.tibialis, глубже и кнутри от него лежит v.poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости - a.poplitea. Таким образом, идя с поверхности в глубину и снаружи внутрь, встречаем такое расположение элементов сосудисто-нервного пучка: нерв, вена, артерия.

N.tibialis является продолжением ствола седалищного нерва. Обычно в верхнем углу подколенной ямки последний делится на два крупных нерва: n.tibialis и n.peroneus communis. N.tibialis направляется к нижнему углу подколенной ямки, а затем под сухожильной дугой m.soleus переходит вместе с vasa tibialia posteriora на заднюю поверхность голени (в canalis cruropopliteus). N.peroneus communis no внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы переходит на латеральную сторону малоберцовой кости, огибая ее шейку, и затем появляется в передней области голени.

В подколенной ямке от болыпеберцового нерва отходят мышечные ветви (к обеим головкам икроножной мышцы, к камбаловидной, подошвенной и подколенной мышцам) и кожный нерв – n.cutaneus surae medialis, который идет в борозде между головками икроножной мышцы и затем переходит на голень. От общего малоберцового нерва в пределах подколенной ямки отходит кожный нерв – n.cutaneus lateralis.

А. и v.poplitea окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой. Сосуды переходят в подколенную ямку через hiatus adductorius (нижнее отверстие канала приводящих мышц). От a.poplitea отходят ветви к мышцам и суставу. Различаются две аа.genus superiores (lateralis et medialis), a. genus media и две аа.genus inferiores (lateralis et medialis). Ветви этих сосудов окружают капсулу коленного сустава, образуя rete articulare genus, и участвуют с ветвями бедренной артерии в создании коллатеральных дуг в области сустава. На уровне нижнего края m.popliteus подколенная артерия вступает в canalis cruropopliteus и тотчас делится на a.tibialis posterior и a.tibialis anterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке переходит в переднюю область голени, в ложе разгибателей.

Флегмоны подколенной ямки чаще относят к аденофлегмонам, т.к. источником их в большинстве случаев являются гнойные воспаления подколенных лимфатических узлов. Аденофлегмоны подколенной ямки возникают в результате гнойных гонитов, а также пиодермитов или гноящихся ран в заднем и задненаружном отделе пяточной области и в области ахиллова сухожилия, поскольку поверхностные лимфатические сосуды этих отделов оканчиваются в подколенных лимфатических узлах. В последние впадают также глубокие лимфатические сосуды от глубоких тканей стопы и голени, сопровождающие переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

Ягодичная область (regio glutea)

Границы области: верхняя – подвздошный гребень, нижняя – ягодичная складка, или бороздка (sulcus gluteus), медиальная – срединная линия крестца и копчика, латеральная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.

Костно-связочную основу области составляют подвздошная и седалищная кости, латеральная половина задней поверхности крестцовой кости, крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки (ligg.sacrospinale и sacrotuberale), сумка тазобедренного сустава, шейка бедренной кости и большой вертел. Крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее, большее – foramen ischiadicum majus и нижнее, меньшее – foramen ischiadicum minus.

Хорошо определяются ощупыванием гребень подвздошной кости, большой вертел, седалищный бугор.

Кожа отличается толщиной и содержит большое количество сальных желез. Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние, средние и нижние нервы седалища (nn.clunium superiores, medii, inferiores).

Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается от костных границ области. В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка фасции отходят к мышце многочисленные отростки. Вследствие этого фасция довольно прочно соединена с мышцей и может быть отделена от нее только острым путем. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие иногда после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих значительное напряжение тканей и резкие боли. Кверху и кнутри fascia glutea переходит в fascia thoracolumbalis, книзу и кнаружи – в fascia lata.

Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц, который составляют m.gluteus maximus и верхняя часть m.gluteus medius. Нижняя часть средней ягодичной мышцы прикрыта большой ягодичной.

Ягодичная складка (борозда) на коже не соответствует нижнему краю мышцы, а перекрещивает его под острым углом. Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка ягодичной фасции, значительно менее плотная, чем поверхностная. Под глубокой пластинкой находится следующий слой, состоящий из мышц, сосудов, нервов и рыхлой жировой клетчатки.

Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в таком порядке: средняя ягодичная, грушевидная (m.piriformis), внутренняя запирательная (m.obturatorius internus) с близнечными (mm. gemelli) и квадратная мышца бедра (m.quadratus femoris). Средняя ягодичная и грушевидная мышцы прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная с близнечными – к вертельной ямке, а квадратная мышца – к бедренной кости. Между нижним (задним) краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы образуется отверстие (надгрушевидное – foramen suprapiriforme).

Внутренняя запирательная мышца по выходе из таза выполняет почти целиком малое седалищное отверстие и далее направляется в ягодичную область. Вместе с мышцей через малое седалищное отверстие проходит сосудисто-нервный пучок (внутренние срамные сосуды и срамной нерв).

Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки образуется отверстие (подгрушевидное – foramen infrapiriforme).

Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы: вверху – малая ягодичная мышца (m.gluteus minimus), внизу – наружная запирательная мышца (m.obturatorius externus). Малая ягодичная мышца покрыта средней ягодичной и идет к большому вертелу. Наружная запирательная мышца пересекает сзади шейку бедренной кости и прикрепляется к вертикальной ямке и капсуле тазобедренного сустава; в ягодичной области мышцу покрывает m.quadratus femoris.

Под сухожилиями грушевидной и ягодичных мышц, в области их прикрепления к большому вертелу и бедренной кости, образуются синовиальные сумки. Некоторые мышцы (например, большая ягодичная) имеют по 2-3 такие сумки.

A.glutea superior с сопровождающими ее венами и одноименным нервом выходит из таза через foramen suprapiriforme, причем нерв располагается несколько латерально и книзу от артерии. По выходе из таза верхняя ягодичная артерия почти тут же рассыпается на мышечные ветви, так что внетазовая часть артерии очень коротка. Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с аа.glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis и др. Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и m.tensor fasciae latae.

Выходящий через foramen infrapiriforme, кнаружи от lig.sacrotuberale, сосудисто-нервный пучок составляют: vasa glutea inferiora, nn.ischiadicus, gluteus inferior и cutaneus femoris posterior, vasa pudenda interna и n.pudendus. Взаимоотношение этих элементов сосудисто-нервного пучка таково: изнутри, ближе всего к связке, проходят срамной нерв и внутренние срамные сосуды; далее, кнаружи проходят нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные сосуды и седалищный нерв.

A.glutea inferior тотчас по выходе из таза распадается на ветви к ягодичным мышцам и к седалищному нерву (a.comitans n.іschiadici). Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу.

N.ischiadicus у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через границу между медиальной и средней третью линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. Далее, на бедре седалищный нерв уходит под длинную головку двуглавой мышцы бедра. Vasa pudenda interna и n.pudendus по выходе из таза огибают седалищную ость и крестцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие проникают в область промежности, достигая седалищно-прямокишечной ямки. На задней поверхности крестцово-остистой связки срамной нерв чаще располагается кнутри от внутренних срамных сосудов.

Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается:

1) через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей) с клетчаткой таза;

2) через малое седалищное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;

3) книзу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гнойники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки;

4) по направлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей ramus posterior a.obturatoriae; эти ветви проходят в щели между наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра и анастомозируют с нижней ягодичной артерией.

Foramen infrapiriforme и foramen ischiadicum minus в очень редких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи – herniae ischiadicae).

Задняя область бедра (regio posterior)

Кожу задней области бедра иннервируют: снаружи – ветви n.cutaneus femoris, lateralis изнутри – ветви nn.genitofemoralis, femoralis и obturatorius, остальную часть задней поверхности – n.cutaneus femoris posterior. Последний проходит по срединной линии бедра между листками широкой фасции и становится поверхностным обычно в нижней трети бедра. Ветви заднего кожного нерва бедра по пути прободают широкую фасцию и иннервируют покровы.

Мускулатура представлена мышцами, сгибающими голень. Их три: двуглавая мышца бедра (m.biceps femoris), полусухожильная (m.semitendinosus) и полуперепончатая (m.semimembranosus), все они начинаются от седалищного бугра). Латеральнее других располагается длинная головка двуглавой мышцы, которая соединяется с начинающей ниже (от шероховатой линии) короткой головкой, образуя общее с ней сухожилие. Медиально от m.biceps femoris лежит m.semitendinosus, а еще далее медиально и кпереди – m.semimembranosus. Сухожилия обеих мышц переходят на внутреннюю поверхность большеберцовой кости. По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки.

Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами. Выйдя из-под края большой ягодичной мышцы, нерв на коротком протяжении лежит непосредственно под широкой фасцией, не будучи покрыт мышцами, затем его покрывает длинная головка m. biceps, а еще дистальнее он проходит в борозде между сгибающими мышцами, имея везде на бедре впереди себя m.adductor magnus.

1. Кожа (cutis) более толстая на латеральной поверхности бедра, весьма тонкая и нежная - на медиальной. С подлежащей жировой клетчаткой не сращена, поэтому может быть легко отсепарована.

2. Жировые отложения {panniculus adiposus) развиты хорошо, состоят из двух слоев, отделённых друг от друга тонкой фасциаль-ной пластинкой - поверхностной фасцией {fascia superficialis). В поверхностном слое располагаются мелкие вены, артерии и конечные разветвления кожных нервов. Глубокий слой жировых отложений неплотно сращён с глубжележащей широкой фасцией бедра, поэтому при флегмонах бедра нередко жировая клетчатка отслаивается вместе с кожей, иногда на большом протяжении. В глубоком слое жировых отложений ниже паховой связки расположены поверхностные паховые лимфатические узлы. В расщеплении поверхностной фасции проходят крупные подкожные вены, ветви артерий и кожные нервы (рис. 3-27).

Большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) проникает на бедро позади медиального надмыщелка, проецируется на бедре по линии, проведённой от точки, расположенной между медиальной и средней третью паховой связки, к медиальному надмыщелку бедра. Дойдя до подкож-

214 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 3

Рис. 3-27. Поверхностные образования передней области бедра. 1 - широкая фасция, 2 - поверхностные паховые лимфатические узлы, 3 - латеральный кожный нерв бедра и его ветви, 4 - поверхностные артерия и вена, огибающие подвздошную кость, 5 - поверхностные надчревные артерия и вена, 6 - наружные половые артерии и вены, 7 - бедренная ветвь бедренно-полового нерва, 8 - передние кожные ветви бедренного нерва, 9 - большая подкожная вена ноги, 10 - добавочная большая подкожная вена ноги. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)

Топографическая анатомия нижней конечности ♦ 215

ной щели (hiatus saphenus), вена проходит через неё и впадает в бедренную вену.

Поверхностные артериальные сосуды передней поверхности бедра представлены ветвями бедренной артерии.

Передние кожные ветви бедренного нерва (rr. cutanei anteriores n. femoralis) в числе 3-5 располагаются на передней и медиальной поверхностях бедра, иннервируя кожу этих участков.

Кожная ветвь запирательного нерва (г. cutaneus п. obturatorii) иннервирует кожу бедра в нижней половине его медиальной поверхности.

Латеральный кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris lateralis) иннервирует кожу наружной поверхности бедра.

Бедренная ветвь бедренно-полового нерва (г. femoralis n. genitoftmoralis) выходит на бедро через сосудистую лакуну, располагаясь латеральнее бедренной артерии. Иннервирует кожу в области верхней части бедренного треугольника.

3. Широкая фасция (fascia lata) бедра - весьма плотная пластинка, окружающая всё бедро; латерально она уплотняется с образованием прочного подвздошно-большеберцового тракта (tractus iliotibialis). В верхнемедиальной части передней области бедра широкая фасция бедра образует серповидный край и его верхний и нижний рога, ограничивающие подкожную щель (hiatus saphenus). Подкожная щель прикрыта решётчатой фасцией (fascia cribrosa).

4. Передняя группа мышц бедра [четырёхглавая мышца бедра (т. quadriceps femoris), портняжная мышца (т. sartorius)] и медиальная группа мышц бедра [гребенчатая мышца (m.pectineus) , большая, длинная и короткая приводящие мышцы (т. adductor magnus, т. adductor longus, m. adductor brevis), тонкая мышца (т. gracilis)].

5. Бедренная кость (os femoris).