Анатомические особенности культей голени и бедра и их протезирование. Протезы бедра Послеоперационное лечение и протезирование после экзартикуляции

Коленный и голеностопный суставы – важные элементы опорно-двигательного аппарата. При ампутации ноги в области бедра установка модульного протеза с двумя шарнирами, выполняющими роль суставов, помогает компенсировать функции утраченной конечности и вернуть пациенту способность полноценно двигаться и вести привычный образ жизни.

Особенности протезирования бедра модулем

Ампутация по средней трети бедра

Модульное протезирование бедра после ампутации конечности состоит из нескольких этапов. Большое значение при подборе протеза имеет состояние бедренной кости и длина культи, в зависимости от которой рассчитывается длина плеча рычага будущего протеза. В зависимости от уровня ампутации длина культи может быть различной:

• при ампутации, произведенной по диафизу бедренной кости, остается длинная культя;
• по средней трети бедра, когда линия отсечения проходит ровно посередине бедренной кости, остается культя средней длины;
• выше середины бедра остается короткая культя;
• при операции на бедренной кости с вычленением тазобедренного сустава протезирование осуществить сложнее всего, так как культи нет вообще: протез крепится при помощи специального поясного корсета.

При протезировании также учитывается максимально возможная нагрузка на торец культи. В случае с протезированием бедра нагрузка существенно ограничена из-за трубчатого строения бедренной кости. Имеет значение и состояние тканей культи: на ней должны быть сохранены мягкие ткани без патологических уплотнений.

Присоединение протеза к культе может осуществляться несколькими способами:

• с использованием мягкой выстилки, без непосредственного контакта культи с гильзой протеза;
• с охватыванием гильзой культи, но без соприкосновения их в торцевой части;
• с охватыванием гильзой и соприкосновением культи и протеза в торцевой части, но без нагрузки на последнюю;
• с охватыванием культи и максимально возможной нагрузкой на её торец.

Способ протезирования бедра подбирается индивидуально в зависимости от объема сохранных тканей, состояния бедренной кости, физиологических особенностей пациента.

Модульные протезы бедра

Модульная, или экзоскелетарная, конструкция протеза бедра состоит из нескольких частей:

• культеприемной гильзы;
• гильзового адаптера;
• несущего модуля;
• коленного шарнира;
• шарнира, имитирующего голеностопный сустав;
• модуля стопы.

В зависимости от медицинских показаний и пожеланий пациента модульный протез бедра может быть оснащен поворотным модулем, а также иметь функции амортизации. Существуют также модульные протезы, предназначенные для плавания и водных процедур, выполненные из специальных влагостойких и устойчивых к коррозии материалов и снабженные желобками для отведения лишней жидкости.

В зависимости от способа крепления выделяют протезы с поясным, вакуумным креплением и при помощи силиконовых накладок.

Протезы бедра с поясным креплением

Поясной тип крепления используется очень редко. Этот тип протезирования допускает самый большой люфт культи внутри культеприемной гильзы, и, соответственно, создает наибольший дискомфорт при ношении. Протез удерживается при помощи ремней на поясе, ременного подхвата, вертлюга и ременных помочей. Поясное крепление предполагает надевание под протез одного или нескольких мягких чехлов из ткани.

Протезы с вакуумным креплением

Вакуумное крепление позволяет удерживать конструкцию при помощи разности давления и помогает минимизировать поршневой люфт культи и гильзы и сделать ношение протеза максимально комфортным и физиологичным. Одним из немногих, но при этом достаточно существенным минусом такого типа крепления, можно назвать лишь тот факт, что использовать его можно только пациентам с окончательно установившимся объемом культевой ткани, то есть он не подходит первичным ампутантам. Также недостатком этого вида систем является ограничение по времени их ношения: чтобы не допускать нарушения кровообращения в тканях, протез необходимо периодически снимать.

Прикрепляться гильза при помощи вакуума может двумя способами:

• Перед надеванием протеза культя оборачивается специальным эластичным бинтом по спирали, конец которого потом пропускается через вакуумный клапан, расположенный на гильзе.
• С использованием специальной протяжки, представляющей собой продолговатый мешок, выполненный из специальной скользящей ткани, заправляемый в вакуумный клапан.

Протезы с креплением при помощи силиконовых чехлов

Силиконовые чехлы – лайнеры также относятся к креплениям последнего поколения с минимальным поршневым люфтом. Выделяют:

• чехлы с дистальным креплением;
• чехлы с интегрированной вакуумной манжетой.

Силиконовые чехлы подходят первичным ампутантам. За ними легко ухаживать, так как внутри они выстланы мягким, но при этом совершенно не гигроскопичным материалом.

Другие способы крепления

На стадии разработки и исследования находится инновационный метод замены бедренной кости на имплант, полностью исключающий необходимость культевой гильзы – остеоинтеграция. Метод предполагает вживление в костный канал специального имплантанта, в котором закреплен металлический штырь. Он выведен наружу через кожные покровы и снабжен креплениями для протеза. При всех плюсах данного типа крепления остаются нерешенными два важных вопроса: во-первых, постоянная опасность инфицирования тканей в месте выхода металического штыря на поверхность; во-вторых, несоответствие сопротивления нагрузкам прочного металлического штыря и более хрупкой костной ткани.

Реабилитация после протезирования

Ампутация конечности – серьезная хирургическая операция, значительно меняющая жизнь пациента. Модульное протезирование позволяет сохранить мобильность и вести привычный образ жизни, однако пациенту потребуется достаточно длительный период реабилитации, во время которого необходимо привыкнуть и научиться пользоваться модулем. Важное место занимает уход за культей и укрепление сохранной мускулатуры.

Уход за послеоперационным швом и кожей

После того как швы после ампутации окончательно зажили, необходимо ежедневно ухаживать за кожей культи. Каждый день её необходимо мыть с мягким детским мылом и вытирать мягким полотенцем, после чего проводить легкий массаж поглаживающими движениями, чтобы сохранить чувствительность, нормализовать кровообращение, а также адаптировать нервную систему к отсутствию конечности.

Если в области рубца образовались спайки, или отек долго не спадает, может быть назначен лечебно-профилактический массаж и другие физиопроцедуры.

Физические упражнения

После ампутации необходимо держать мышцы в тонусе

Чтобы сохранить подвижность и полноценно управлять модульным протезом, следует позаботиться о максимальном сохранении тонуса мышц и мышечной силы. Из-за долгого отсутствия двигательной активности в послеоперационный период мышцы быстро ослабевают, может развиться контрактура тазобедренного сустава, что значительно осложнит процесс реабилитации и адаптации к модулю.

• Лежа на животе, как можно выше отводить назад культю ампутированной конечности, удерживать несколько секунд в верхнем положении, а затем плавно опускать. Повторять несколько раз.
• Лежа на спине на ровной поверхности, здоровую ногу согнуть в колене и упереться стопой в пол. Поднимать культю до уровня здоровой ноги, удерживать несколько секунд в верхнем положении, затем плавно опускать в исходное положение.
• Лечь на бок со стороны здоровой конечности, опереться на локоть. Поднимать ампутированную ногу вверх и плавно опускать в исходное положение.

В первое время ношение протеза должно составлять не более 10-15 минут. Когда пациент привыкает, время постепенно увеличивают. Полное формирование культи происходит через 3-5 месяцев после операции, после этого ношение модуля может быть постоянным. Правильно подобранный протез не должен вызывать болезненных ощущений.

Модульное протезирование – уникальная возможность сохранить подвижность, оставаться активным и вести привычный образ жизни после ампутации.

Ампутации бедра по типу Гардена (чрезмыщелковая), Сабанеева (с использованием переднего отдела бугристости болынеберцовой кости), Абражанова, Делицина нами здесь не рассматриваются, так как они имеют только историческое значение.

Операция Гритти - Стоке - Альбрехта . Вполне рациональной операцией, обеспечивающей полноценную культю бедра, как с точки зрения ее формы, так и функции, является операция Гритти с поправками Стоке и Альбрехта. Типично произведенная по Гритти костнопластическая ампутация с использованием половины надколенника, предложенная в 1857 г., производится следующим образом. Разрез кожи по Текстору, вскрытие коленного сустава с пересечением ligamentum patellae proprium и сохранением надколенника в связи с кожно-подкожным лоскутом. По откидывании переднего лоскута на тыл бедра остатки капсулы, окружающие надколенник, захватываются зажимами Микулича и суставная поверхность надколенника, по первоначальному предложению Гритти, опиливается во фронтальной плоскости. Таким образом надколенник, оставаясь соединенным с собственной связкой и сухожилием четырехглавой мышцы, оказывается опиленным на поверхности, обращенной к суставу.

Обработка надколенника в модификации Альбрехта - иная. Пилой наносится несколько разрезов от хрящевой поверхности к наружной, до середины толщины надколенника, в центре остается при этом нетронутый участок. Повернув надколенник, производят опил внутренней поверхности, оставляя середину непропиленной. За счет ранее наложенных поперечных пропилов средняя часть приобретает вид ножки грибка, сохраняя свой хрящевой покров.

Эта ножка в последующем этапе операции внедряется в специально изготовленное для нее отверстие в костномозговом канале бедра. На этом заканчивают обработку надколенника и приступают ко второму этапу операции. Кожным разрезом по задней поверхности бедра соединяют строго поперечно начало и конец тексторовского разреза. После сокращения кожи мышцы пересекаются на 3-4 см дистальнее места предполагаемого костного опила. Сократившись, они обнажают бедренную кость в области мыщелков. Опил бедренной кости, в отличие от типичного при операции Гритти, проводится не через середину мыщелков, а согласно видоизменению Стокса, предложенному в 1870 г., над ними. Этот момент является чрезвычайно существенной предпосылкой к повышению функциональной ценности костнопластической культи бедра по таким соображениям: при производствеопила бедренной кости через мыщелки и по приживлении к нему опиленного во фронтальной плоскости надколенника, получается несоответствие между поверхностью фактической опоры и основанием, к которому приращен надколенник.

Поверхность опоры сохраненного падколенника (передняя поверхность надколенника) меньше поперечного опила бедра в области мыщелков приблизительно в 3 раза. Таким образом в случае даже удачного приживления надколенника, по его бокам создаются два костных выступа (с остроконечными боковыми кон-турами), прикрытых только кожей. Сама культя представляется булавовидной и при ношении протеза постоянно травмируется. Надколенник зачастую (по Новотельнову) смещается в различных направлениях и в целом ряде случаев делает культю совершенно неопорной. Боковые торчащие выступы препятствуют нужному охвату гильзой протеза и лишают возможности применения жесткой конструкции. Кроме того, сама по себе культя представляется избыточно длинной и исключает возможность применения современного, усовершенствованного деревянного коленного шарнира с центральной осью в виде трубки.

Благодаря предложению Стокса укорочение культи бедра обеспечивает возможность использования усовершенствованных протезов. Видоизменение Альбрехта в обработке надколенника дает вполне надежную фиксацию последнего в костномозговом канале опиленного бедра и в значительной мере снижает процент его смещений. Необходимо указать на одну техническую деталь, которая является существенной для обеспечения этой фиксации: после опиливания бедренной кости обнажается губчатая масса ее. Легким покола-чиванием по обработанному в виде гриба надколеннику, приложенному своей ножкой к опил у бедра, намечается размер гнезда для нее. Затем узким долотом по этому контуру создается гнездо, по форме и глубине соответствующее ножке грибка. Ударом молотка либо кулака ножка гриба внедряется в приготовленное для нее гнездо и плотно фиксируется в костном опиле за счет сил сцепления освеженной поверхности губчатого вещества костей. Если предварительно не сделать гнезда для ножки гриба, то элементы губчатого вещества под влиянием удара сминаются и ненадежно удерживают надколенник в костном опиле лишь в начале, через некоторое время смятые участки спонгиозного вещества «отпружинивают» и выталкивают надколенник из его ложа.

Это обстоятельство в ряде случаев послужило причиной смещения надколенника в ту или иную сторону. Соприкосновение губчатого вещества ножки надколенника и приготовленного для нее гнезда обеспечивает значительное сцепление этих участков и хорошую фиксацию.

С целью устранения этого нежелательного осложнения - смещения трансплантата (надколенника) Куслик рекомендует остроумное дополнение к оперативной технике, опубликованное им в 1943 г. в трудах VII пленума Ученого медицинского совета при начальнике Главного санитарного управления Красной Армии.

Это дополнение сводится к следующему:

1) опил надколенника производится типично по Гритти, т. е. полностью во фронтальной плоскости надколенника;

2) в последнем, а также и в опиленной бедренной кости, шилом просверливаются в совпадающих точках три костных канала;

3) заканчивая операцию, после остановки кровотечения и обработки нерва, надколенник фиксируют тремя кетгутовыми швами к опилу бедренной кости и надежно удерживают в этом положении.

Описанное дополнение следует рекомендовать, так как оно упрощает операцию и полностью предупреждает смещение трансплантата. Типичная операция по Гритти с дополнениями Стокса, Альбрехта и Куслика дает почти в 95% случаев вполне удовлетворительную культю, обеспечивающую снабжение усовершенствованными протезами жесткой конструкции.

Операция Крукенберга . Если в силу повреждений или вследствие произведенной в детстве экзартикуляции голени, костнопластического материала в виде надколенника нет, то производство костнопластической ампутации бедра все же возможно. Предложение это внесено Крукенбергом. В основе его лежит использование одного из мыщелков бедра в качестве костнопластического материала для создания надежной костной опоры конца культи.

В некоторых случаях ампутаций у паралитиков этим предложением принципиально следует пользоваться, так как, несмотря на наличие надколенника, использование его как пробки для покрытия опила бедра менее целесообразно из-за его малых вследствие недоразвития размеров. Кроме того, у паралитиков (ампутации у них нередко являются выгодными в смысле возврата утраченных функций) надколенник, который в течение многих лет не испытывал нагрузки, представляется истонченным, уменьшенным в размерах и выпилить из него пробку по Альбрехту очень трудно.

Значительно выгоднее в этих случаях использование внутреннего или наружного мыщелков для образования пробки или грибка. Протезирование так же, как при операции Гритти - Стоке - Альбрехта, успешно производится по типу жестких конструкций протеза, которые допускают использование стандартного деревянного колена без замка.

Больной ходит свободно, распоряжаясь движениями коленного шарнира, причем способность концевой опоры культи и «ощущение земли являются важным регулятором функциональной приспособляемости.

Наличие концевой спорности обеспечивает возможность укорочения гильзы бедра и освобождения ее от посадки на тазовый пояс. Во всех случаях, когда нижний эпифиз бедра и его мыщелки не могут быть использованы для костнопластической ампутации, приходится производить ампутацию на границе средней и нижней третей. Избыточно длинная культя бедра (в пределах нижней трети), не представляющая особенного неудобства с точки зрения хирургического заживления, с точки зрения протезирования менее выгодна, чем более короткая. И, действительно, работа культи бедра обеспечивается мышцами, начинающимися на костях таза и прикрепляющимися к верхней трети бедра.

Таким образом избыточно длинный рычаг, естественно, повлечет за собой значительные усилия для полезной работы этих мышц. Укорочение же этого рычага в указанных пределах освобождает мышцы от добавочной работы и допускает более уверенные функции в протезе. Кроме того, избыточно длинная культя бедра лишает возможности применить упомянутые выше конструкции деревянного колена с центральной шарнирной осью в виде трубки, для расположения которой требуется известное расстояние от коленного шарнира до конца культи (рис. 97, 98).

Если располагать коленный шарнир ниже конца длинной культи, то это вызывает значительное неудобство и расстройство динамики ходьбы при односторонней ампутации бедра.

Есть предложения производить ампутацию бедра в пределах средней трети и выше, используя часть кортикального слоя дистального отдела кости (по типу операции Вира на голени). Наблюдения показали, что хотя трансплантат и приживает вполне удовлетворительно, но большой выгоды по сравнению с обычной обработкой костной культи по Бунге эти культине представляют, в силу того, что незначительный поперечник опиленного бедра, хотя и покрытый трансплантатом, слишком мал для обеспечения полной нагрузки на конец культи.

В целях сохранения опороспособности культи бедра акад. Ю. Ю. Джанелидзе предложил в 1944 г. укреплять костный трансплантат, взятый из дистальной части ампутируемого бедра, по типу плотничного паза, на костной культе. Эта операция может обеспечить удовлетворительную концевую спорность культи бедра.

Операция Бунге на бедре . При всех ампутациях бедра (кроме костнопластических) следует настоятельно требовать обработки костной культи по Бунге. Эти культи обеспечивают хороший, гладкий, относительно выносливый к нагрузке конец костной культи и частичную его опороспособность. Последняя является существенным моментом в динамике и статике больного, пользующегося протезом с частичной нагрузкой на опорную подушку. Протезирование осуществляется применением жестких конструкций протезов с частичным упором конца культи в случаях вполне сформировавшихся и подготовленных к окончательному протезированию.

В сравнительно свежих случаях целесообразнее назначать протезы с шинно-гильзовой бедренной частью и деревянной голенью. Это полезно потому, что постепенные изменения формы культи бедра в связи с развивающейся и прогрессирующей мышечной атрофией дают возможность использовать один и тот же протез, изменяя его объем за счет шнуровки и ремней, без ремонта и переделки гильзы бедра.

Начиная от средней трети бедра каждый сантиметр кости представляет собой все возрастающую ценность по мере приближения к тазобедренному суставу. Поэтому если нижняя треть бедра является не только безразличной, но иногда даже мешающей протезированию, то укорочение культи бедра, начиная с его середины, наносит значительный ущерб больному и усложняет возможность пользоваться протезом. Исходя из этого следует быть сугубо экономным и щадить каждый сантиметр в этих отделах для обеспечения будущей хорошей функции в протезе.

Ампутации бедра в верхней трети . Современное протезирование обеспечивает возможность использования для целей протезирования культей бедра короче 8-7 см, что раньше сопровождалось назначением протеза как «на вылущенное бедро». Существенно важно, чтобы эта короткая культя бедра имела нормальные движения в тазобедренном суставе ине находилась в состоянии обычно наблюдаемых в этих случаях сгибательных и отводящих контрактур. Методика ампутации та же, что и во всех случаях ампутаций конечностей, где производство костнопластической ампутации невозможно, т. е., обработка конца культи производится по апериостальному методу Бунге.

Протезирование в этих случаях усложняется дополнительными способами крепления протезов и использованием движений туловища для выбрасывания протезов вперед. Усложнение протезирования заключается в том, что для предупреждения выскакивания короткой культи из гильзы протеза, последняя удлиняется спереди, и по ее внутренней поверхности спереди укрепляется специальный клапан на шнуровке, который пришивается к поясу.

Этот клапан своим расположением предупреждает выскакивание культи из гильзы протеза. Для облегчения выбрасывания конечности вперед этот клапан иногда делается из широкой резины, затем устанавливается задний клапан и обязательно металлический вертлуг (жесткая лапка), подвешивающая протез к поясу. Совершенно необходимо дополнить крепление подбедренным ремнем (паховым), который располагается на поясе и проходит с внутренней стороны протеза через промежность. Ремень скользит по ролику, укрепленному на внутренней поверхности гильзы бедра, и благодаря этому не препятствует вынесению бедра вперед и назад.

Более сильная или слабая затяжка ремня регулирует крепление протеза на культе: можно уменьшать скольжение протеза по длшшику культи, а также препятствовать избыточному отведению протеза.

Вычленение бедра . В случаях высоко расположенных повреждений или заболеваний бедра может возникнуть необходимость удаления всей нижней конечности. Ампутации в подвертельной области, через вертелыилив пределах шейки бедра оставляют лишь незначительный костный рычаг культи. Использование его для целей протезирования представляется почти невозможным.

Несмотря на это все же такие ампутации следует производить в отдельных случаях. Никоим образом нельзя производить вычленения в тазобедренном суставе, кроме случаев высоких повреждений бедра или его злокачественных новообразований, ибо в ряде случаев всякая возможность протезирования совершенно исключается из-за анатомических особенностей тазовой кости и вредных влияний, развивающихся при посадке таза на протез при вылущении.

Короткие культи бедра, не представляющие ценности как самостоятельный рычаг для управления протезом, тем не менее следует сохранять потому, что незначительные остатки функций ягодичной мускулатуры могут быть использованы в протезах особой конструкции, предложенных в последнее время (Лабок). Эти протезы устроены таким образом, что передняя часть гильзы бедра удлиняется вплоть до пояса за счет особого металлического клапана, расположенного выше переднего края гильзы бедра и состоящего из трех частей, соединенных между собой петлевыми шарнирами. Этот клапан складывается и не мешает больному при сидении. Во время ходьбы клапан, выпрямляясь, является прямым продолжением протеза. В него упирается конец короткой культи бедра и за счет работы оставшихся мышц и частично туловища происходит вполне удовлетворительный активный вынос протеза вперед.

Благодаря этим конструкциям больные освобождаются от тазовой гильзы,охватывающей половину таза и совершенно выключающей активную роль мускулатуры тазобедренного сустава при передвижении в протезе.

При вычленении бедра все тазовые мышцы теряют точку своего прикрепления; кроме того, режущий край ничем не выполненной вертлужной впадины производит постоянную травматизацию мягких тканей из глубины, что в ряде случаев совершенно исключает возможность протезирования даже с мягкой подушкой в тазовой гильзе. При наличии мягкой подушки, в известной мере устраняющей болевые ощущения, страдает фиксация протеза, и пользование им резко ограничивается, а иногда и невозможно.

Из-за описанных особенностей тазовой посадки при протезировании рекомендуется всемерно избегать вычленений в тазобедренном суставе, а лучше производить пересечение шейки бедра, удалять всю конечность, но вертлужную впадину оставлять выполненной головкой вместе с частью шейки. На рис. 99, 100 представлены протезы (как при вылущении бедра). Рис. 101 показывает облегченный протез типа деревяжки.

В поисках улучшенного протезирования и облегчения громоздких протезов в период Отечественной войны Полонский предложил облегченную конструкцию протеза при высоких ампутациях бедра и его вылущениях. Облегченная конструкция состоит в полном отказе от тяжелой тазовой гильзы и устройстве мягкой посадки на верхнем крае бедренной гильзы. Для фиксации протеза и облегчения пользования им к поясу крепится широкий ремень, смещающийся по ролику, расположенному в верхней трети бедренной гильзы. Протез легок, динамичность его несравненно выше протеза с тазовой гильзой и, кроме этого, он обладает еще одним чрезвычайно ценным свойством: при сидении весь протез смещается на переднюю поверхность культи, и больной сидит на стуле равномерно нагружая оба седалищных бугра. Благодаря этому совершенно устраняется перекос таза при сидении и сколиотическое положение позвоночника, всегда наблюдаемые при протезировании старыми конструкциями. При вставании больной рукой смещает протез кзади, под культю, и таким образом готов к передвижению (рис. 102, 103).

Ампутация нижней конечности с частью таза . В отдельных случаях, главным образом при злокачественных новообразованиях верхнего эпифиза бедренной кости с распространением процесса на таз, приходится производить эту тяжкую, калечащую операцию, которая не только ликвидирует всю нижнюю конечность, но вместе с ней и часть опорной поверхности таза, что чрезвычайно усложняет возможность протезирования. Мягкие ткани и часть внутренних органов из-за отсутствия боковой стенки таза свободно смещаются кнаружи, и для укрепления протеза приходится последний соединять с мощным корсетом, на котором фиксируется искусственная конечность.

Динамика ходьбы в таком протезе почти отсутствует, а статика его требует участия и плечевого пояса за счет частичной нагрузки на руку с той стороны, где произведена ампутация. На наружной поверхности гильзы бедра укрепляется ручка, напоминающая собой кистевой упор костыля: при ходьбе больной частично упирается на нее рукой, что облегчает передвижение.

Основные анатомо-функциональные особенности культей определяются видом и тяжестью перенесенной травмы или заболевания, техникой выполнения ампутации, послеоперационным течением и другими факторами, определяющими формирование культи.

Наличие контрактур суставов существенно снижает результаты протезирования. Предпосылками формирования сгибательной контрактуры коленного сустава после ампутации голени служат: повреждения сустава, его связочного аппарата, продолжительный болевой синдром; недостаточное по срокам или полное отсутствие иммобилизации сустава в послеоперационном периоде и др.

Наличие цилиндрической или булавовидной формы культи бедра с отёчностью мягких тканей затрудняют подгонку культеприемника и надевания протеза. Снижение силы и тонуса мышц культи бедра резко ограничивает возможность управления протезом. Необходимо использование дополнительных элементов фиксации протеза бедра при помощи полного и неполного поясных креплений, различных конструкций бандажа, помочей. Крепление при помощи в приемной гильзе протеза противопоказано при выраженных признаках нарушения кровоснабжения в виде венозного застоя дистальной части культи, наличии длительно незаживающих ран, трофических язв, при избытке мягких тканей на торце культи.

Наличие деформаций и контрактур усеченной конечности при протезировании голени и бедра является показанием к назначению беззамковых или чехлов с замками, не интегрированными с регулировочно-соединительным устройством (РСУ), а также чехлов с креплением, в котором используется шнурок для протягивания мягких тканей в несущую гильзу.

В таблице 1 приведены сравнительные анатомо-функциональные особенности, а в таблице 2 – особенности протезирования диафизарной культи голени и культи голени по Пирогову и Сайму. В таблице 3 приведены сравнительные анатомо-функциональные особенности, а в таблице 4 – особенности протезирования диафизарной культи бедра и культи после вычленения в коленном суставе.

Таблица 1

Анатомо-функциональные особенности диафизарной культи голени и культи голени по Пирогову и Сайму

Таблица 2

Особенности протезирования диафизарной культи голени и культей голени по Пирогову и Сайму

Часто является единственным методом восстановления двигательной активности. Установка имплантата ликвидирует болевой синдром, который не покидает пациента при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Современные виды протезов сконструированы так, чтобы полностью имитировать родной сустав и выполнять его функциональные способности.

Имплант тазобедренного сустава с металлической парой трения используется все реже в практике из-за продуктов трения металла.

Из большого количества эндопротезов можно подобрать подходящий имплант. Иногда пациенты пытаются самостоятельно подобрать имплантат, изучают марки, модели, разновидности. Ортопеды часто слышат от пациентов следующее:

• Недавно я прочитал (-ла), что самый надежный протез изготавливают из керамики.
• Протез с цементным креплением - устаревшая модель, а бесцементная - хороший вариант.
• Самые лучшие протезы - иностранные, они имеют .

Первый миф , который следует развеять - не существует самого лучшего эндопротеза.

Второй - для замены ТБС есть много вариаций ортопедических конструкций: какие-то из них получше, другие чем то уступают в одном, но превосходят в другом. Речь идет об известных компаниях, работающих на рынке ортопедии не первый год.

Самый долговечный и дорогой имплант - с керамической парой трения. Но это не всегда так: полным и очень активным людям керамика не нужна - она может треснуть под нагрузкой.

Существуют недорогие модели, но есть и дорогие протезы. Это не означает, что вариант подешевле может оказаться намного хуже и спровоцировать осложнения. Выпуская новую модель имплантата, фирма вынуждена поднимать его себестоимость, поскольку разработка, производство, расходные материалы требуют больших вложений. Новые модели будут учитывать недостатки предыдущих и в себе уже не будут их содержать. Не исключено, что и срок службы будет более длительным.

Так может трескаться керамика.

В третьем случае необходимо учитывать не только качество протеза, но и работу хирурга. Даже дорогой имплантат не гарантирует успешность операции при низкой квалификации врача и отсутствии опыта в эндопротезировании. Поэтому стоит ориентироваться не только на модели и фирмы, но и на знания того, кто будет вас оперировать. Не забывайте о важности реабилитации. Полноценный курс восстановления даст гарантию успешного выздоровления при любом варианте протезной конструкции.

Модели ведущих зарубежных фирм не имеют особых различий, поэтому сложно сказать, какой лучше. Сравнение - скорее по меркам цена-качество. Известные фирмы Zimmer, De-Puy, Biomet выпускают равнозначные образцы, не имеющие выраженных отличий.

Керамическая головка уничтожила вертлужный компонент.

Второй снимок разрушения.

При выборе протеза смотрите не на компанию или стоимость, а на более важную особенность, влияющую на срок службы адаптации - пару трения.

Типы эндопротезов, их различия

Если говорить о внешнем виде протеза, это полная имитация родного сустава человека, выдерживающая повседневную нагрузку и обладающая теми же функциональными способностями, что ранее разрушенный.

Особенности и различия выделяют по типу эндопротезирования:

• поверхностное . Проводится замена головки ТБС и вертлужной впадины;
• тотальное . Полная замена поврежденной кости и хряща с иссечением шейки бедра.

Пример поверхностного импланта компании Zimmer.

Имплантаты различают по методу крепления:

• Фиксация без медицинского цемента. Используется для пациентов молодого возраста без признаков остеопороза. При хорошей плотности костей они врастают в протез и крепят его. При бесцементной фиксации может использоваться ножка, имеющая титановый сплав.
• Крепление при помощи цемента. Методика используется у лиц пожилого возраста либо у больных, чья плотность костной ткани не позволяет использовать бесцементный способ.

Схема способов фиксации имплантов.

В последнее время часто можно услышать понятие «жидкий имплантат». Он не имеет отношения к полноценному эндопротезированию, так как это не протез. Предполагается введение определенных типов кислот, цель которых - . Любой специалист вам скажет, что это невозможно. Под действием дегенеративно-дистрофического процесса, патологий сустав разрушается полностью и не имеет способности к регенерации. Единственный выход - хирургическое вмешательство.

Металл-полиэтилен, полиэтилен-керамика, керамика-керамика.

Рассмотрим пары трения. Нет смысла выбирать определенную марку или ориентироваться на цену, но есть смысл обдумать другие характеристики, ведь продукты износа будут негативно влиять на окружающие мягкие ткани и кости. Вот, что действительно нужно обсудить с лечащем врачом.

Существуют следующие разновидности:

• металл в сочетании с металлом;
• металл и полиэтилен;
• керамика плюс керамика;
• комбинация керамики и полиэтилена.

Каждый из видов имеет свои преимущества и свои недостатки. Нельзя сказать, что сочетание одних компонентов будет плохим, а другое - хорошим. Протез, как и пары трения, подбираются индивидуально. То, что не подходит одному пациенту, может рекомендоваться другому.

Популярный вариант - сочетание металлического компонента с металлическим из-за низкой цены, однако рекомендуется к установке не всем - имеет ряд ограничений. Чаще имплантируется мужчинам, которые привыкли к более активному образу жизни. Категорически не рекомендуется женщинам, планирующим в будущем беременность: существует высокий риск проникновения токсичных продуктов в плаценту, что негативно влияет на плод. В ряде стран применение такого сочетания компонентов запрещено.

Износ металлических компонентов видно невооруженным глазом.

Чаще используется керамика в сочетании с полиэтиленом: подходит больным любой категории, не имеет возрастных ограничений. Ревизионное вмешательство по замене может понадобиться спустя 15-20 лет.

От 10 до 15% осложнений после эндопротезирования связаны с некорректным подбором протеза, а конкретнее -пары трения. Вот почему важно найти квалифицированного ортопеда и обратить внимание не на марку имплантата, а на его качество.

Наиболее высок срок службы у пары трения «керамика плюс керамика». Подходит практически всем пациентам, единственное противопоказание - такие протезы при остеопорозе (низкая плотность тканей) не имплантируются. Основное условие, позволяющее продлить длительность использования, снизить риск повторной операции - правильная установка компонентов конструкции.

Тазобедренный сустав: цена протеза

И самого имплантата,зависит от медицинского центра ортопедической хирургии. Средняя по статистике 2014 года - 90 000-120 000 рублей. В эту цену не входило пребывание в стационаре и диагностические исследования.

Цена ортопедических конструкций зависит от производителя и используемого материала. Иностранные компании предлагают имплантаты в районе 1300-2000 долларов, отечественные - в несколько раз дешевле.

На качество эндопротезирования влияет не стоимость, а . Даже самый дорогой эндопротез не гарантирует терапевтического эффекта при некорректно выполненном вмешательстве и отсутствии правильного периода восстановления.

Где купить протез тазобедренного сустава?

Покупкой имплантата для замены ТБС вы будете заниматься непосредственно с лечащим врачом. Именно они сотрудничают с производителями и смогут сказать, сколько стоит определенный тип.

Протез можно купить самостоятельно в специализированном магазине либо заказать через интернет. Услуга возможна при условии, что вы заранее оговорили все нюансы, выяснили необходимый тип протеза.

В городах России есть компании - официальные дистрибьюторы зарубежных производителей ортопедических имплантатов. Чаще можно услышать о «Легаси МЕД» (работает со всемирно известной американской компанией «Johnson & Johnson»). Здесь можно купить титановый и керамический эндопротез. Точную цену скажет консультант.

Вывих протеза тазобедренного сустава

Развитие такой патологии, как после замены - редкий случай, диагностируется не чаще 2-4 раз на 100 прооперированных пациентов. Симптомы не имеют отличий от вывиха до замены. Клиническая картина следующая:

• развитие болевого синдрома, не поддающегося купированию обезболивающими препаратами;
• изменение длины нижней конечности, ее укорочение;
• нарушение амплитуды движения, скованность, резкое снижение физической активности.

Причина вывихов - травма, но не допустить этого помогут крепкие мышцы, бедра, натренированные в процессе реабилитации.

Для уточнения стабильности конструкции больного вводят в состояние наркоза, где врач умышленно проводит подвывих протеза, после вправляет в исходное положение. Такая процедура позволяет предположить причины, которые спровоцировали осложнение, и в будущем снизить риск повторного вывиха.

Лечение заключается во вправлении вывиха и последующем ношении специального протеза, курсе лечебной физкультуры , физиолечении, массаже.

Zimmer: протезы тазобедренного сустава

Известный производитель ортопедического оборудования, фирма, основанная в США более ста лет назад -Zimmer (Зиммер). На протяжении всего периода существования компания постоянно развивалась, вводила новейшие технологии, создавала новые конструкции, протезы. Ее продукты транспортируются в разные страны мира, применяются в медицинских центрах Израиля , России, Чехии.

Такая популярность связана с качеством продукции: ее отличают долговечность и высокие адаптационные возможности.

Zimmer - это «Мерседес» среди эндопротезов.

Ассортимент компании - широкий, есть возможность выбрать протез в соотношении цена - качество. Даже недорогие импланты позволяют полностью имитировать родной сустав и обладают хорошей износоустойчивостью.

Какой протез можно приобрести, сколько служит? Производство Зиммер выпускает следующие имплантационные конструкции:

• протез для замены коленного сустава. Безусловный лидер: практически половина операций проходит с применением протезов этой фирмы. Срок службы - 15 и более лет;
• эндопротезы для замены плечевого сустава. Уникальная инновационная разработка - сустав с максимальным уровнем вживляемости, восстанавливающий функции руки на 95%;
• имплантаты для протезирования ТБС. Большой выбор видов, есть возможность индивидуального подбора, в том числе и по цене.

Основное отличие продукции Зиммер - высокая адаптация протеза, что сокращает период реабилитации.

По статистике, искусственные суставы этого производителя в 99 % случаев сохраняют стабильность на протяжении 10-12 лет после установки. Почти в 85 % сроки эксплуатации Зиммер приближаются к 15-18 годам. Поэтому такая популярность компании вполне обоснована.

Стоимость тазобедренного сустава

Изредка после развиваются осложнения; в 10% они связаны с неверно подобранным имплантатом. У пациентов диагностируется перелом шейки, развитие инфекционного процесса, отеки, гематомы.

Факт: не существует конкретного протеза - универсальной модели, которая смогла бы подойти каждому и не спровоцировать побочные эффекты.

Если вы решились на эндопротезирование, обратите внимание - цена имплантата, Zimmer или керамического, не имеет никакого отношения к успешности лечения. Имеет смысл остановить выбор на недорогом, но подходящем вам ортопедическом предмете.

У опытного хирурга есть свои предпочтения в моделях и марках, поэтому предварительная консультация и подбор крайне необходим. Специалисты, как частных учреждений, так и государственных медицинских центров чаще советуют выбрать Zimmer и DePuy. Хотя протезы данных производителей не имеют принципиального различия, внешне полностью похожи, это качественная продукция с возможностью подобрать конструкцию с учетом финансовых возможностей.

Сколько стоит лечение такими эндопротезами? Средняя цена в Москве - 200 000 рублей с учетом пребывания в частной клинике, лабораторных исследований, стационара и последующей реабилитации под контролем профильного врача.

В практике достаточно примеров, когда пациенты, приобретая самый инновационный и дорогой имплантат, полностью игнорировали восстановление, считая, что из-за высокой цены она не нужна. Результат - пациенты возвращались через несколько лет к врачу с жалобами , отеки, развитие хромоты. Консервативного лечения в этом случае быть не может - назначается ревизионная операция, за которой следуют дополнительные расходы и длительная реабилитация.

Очень часто замена родного сустава на искусственный - единственный способ восстановления нормального функционирования опорно-двигательного аппарата. Подходите ответственно к выбору протеза, диагностике, клинике, врачу и дальнейшему восстановлению.

Использование: в медицине для крепления протеза бедра на культе. Сущность: крепление протеза бедра состоит из поясного ремня 1 с пряжкой 2 и регулятором длины 3 пояса 1, кольца 5, вертлужной 4 и задней 6 пряжек, стартового 7 и подбедренного 8 ремней, каждый из которых имеет регулятор длины и связан одним концом с гильзой 9 бедра, другой конец подбедренного ремня 8 соединен с задней пряжкой 6 через кольцо 5 и подбедренного узла. Подбедренный узел выполнен в виде кольца 12, связанного с петлей. Вертлужная пряжка 4 снабжена планкой, связанной с гильзой бедра с возможностью поворота вокруг ее оси крепления. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно протезированию, и может быть использовано для крепления и удержания протеза бедра на культе при ходьбе. Известно крепление для протеза бедра, содержащее широкий пояс, подбедренный ремень, подбедренный ролик и вертлуг. Однако жесткое крепление подбедренного ремня на поясе, большая ширина пояса и сильная затяжка его на теле инвалида не обеспечивают надежной фиксации протеза, ухудшают гигиенические свойства, вызывают потертости на теле инвалида. Наиболее близким по технической сущности и положительному эффекту является крепление протеза бедра, содержащее поясной ремень, проходящий через вертлужную пряжку, закрепленную на наружной верхней части гильзы бедра, стартовый ремень и подбедренный ремень, проходящий последовательно черед подбедренный ролик, закрепленный на гильзе бедра, ролик на переднем кольце поясного ремня, закрепленный на нижней части гильзы бедра. Недостатком конструкции является наличие подбедренного ролика качения, который с одной стороны вызывает заедание подбедренного ремня, заклинивание его между роликом и скобой, вследствие чего происходит сравнительно быстрый износ и разрыв этого подбедренного ремня. Кроме того, в отдельных случаях это приводит к неприятным ощущениям инвалида, обусловленным рывковыми движениями при заедании ремня, а также скрипом. Громоздкость ролика обуславливает задевание бедра другой ноги, повреждение одежды. В отдельных случаях, особенно при большой ширине поясного ремня до 50-90 мм, вертлужная пряжка выступает за естественные габариты одежды, не прилегает к торсу, что обуславливает, с одной стороны косметический недостаток протеза, с другой стороны, снижает функциональность и комфортность протеза за счет ухудшения чувства слитности в системе "человек-протез", т.е. снижает удобство пользования протезом, приводит к преждевременному выходу из строя вертлужного шарнира. Целью изобретения является повышение удобства пользования протезом за счет обеспечения комфортности ношения протеза и исключения излишнего трения. Поставленная цель достигается тем, что в креплении подбедренный узел выполняется в виде узла скольжения, а именно кольца, шарнирно прикрепленного скобой к внутренней поверхности гильзы бедра, а вертлужная пряжка конструктивно содержит дополнительную ось вращения-штифт, соединяющую скобу вертлужной пряжки с ременным элементом пряжки. Предложенная конструкция крепления позволяет дополнительно повысить долговечность крепления, повысить удобство пользования, улучшить комфортность, функциональность при ношении протеза. Таким образом, совокупность признаков, изложенных в формуле изобретения, не известна ранее заявителям для достижения положительного эффекта. На фиг. 1 изображен общий вид крепления протеза бедра; на фиг. 2 вертлужный узел. Крепление состоит из поясного ремня 1, застегивающей пряжки 2 и регулятора длины 3, вертлужной пряжки 4, кольца 5, задней соединительной пряжки 6, стартового ремня 7, подбедренного ремня 8, гильзы протеза 9, концевых узлов 10, регуляторов длины 11, стартового и подбедренного ремней, подбедренного узла. Подбедренный узел состоит из кольца трения 12, скобы 13, шарнирного винта 14. Вертлужный узел (фиг. 2) состоит из ременного элемента 15, оси пряжки 16, скобы 17, вертлужного винта 18. Крепление протеза бедра используется следующим образом. Пояс крепления надевается так на инвалида, что он свободно облегает тело, огибая гребни подвздошных костей или выступы большого вертела со стороны здоровой ноги, пряжка 6 располагается со стороны спины, переднее кольцо 5 обычно не выше верхнего края гильзы бедра, подбедренный ремень 8 пропускается через кольцо 12 подбедренного узла и крепится с помощью концевого узла 10 в дистальной части гильзы 9 не более чем 40 мм ниже подбедренного узла. Рядом крепится стартовый ремень 7. Вертлужный элемент 4 крепится в сагиттальной плоскости вертлужным винтом 18 (в зоне большого вертела) к гильзе протеза бедра 9. Регулировка крепления осуществляется в зависимости от индивидуальных особенностей инвалидов изменением длины составляющих его ремней. В процессе ходьбы наличие соединительных пряжек и кольца обеспечивает самоустановку крепления и оптимальное прилегание его к телу. Вертлужный элемент, закрепленный на протезе, подбедренный узел дают возможность исключить недостатки, имевшие место в прототипе. Конструкция предлагаемого крепления протеза бедра позволяет улучшить удобство пользования протезом, повысить долговечность и косметические свойства крепления и протеза, улучшить комфортность ношения протеза, исключить излишнее трение и заедание в подбедренном узле.

Формула изобретения

КРЕПЛЕНИЕ ПРОТЕЗА БЕДРА, состоящее из поясного ремня, на котором расположены пряжка, регулятор длины пояса, кольцо, вертлужная и задняя пряжки, стартового и подбедренного ремней, каждый из которых имеет регулятор длины и связан одним концом с гильзой бедра, другой конец стартового ремня связан с кольцом, а другой конец подбедренного ремня соединен с задней пряжкой через кольцо и подбедренный узел, отличающееся тем, что, с целью повышения удобства пользования путем обеспечения комфортности ношения протеза и исключения излишнего трения, подбедренный узел крепления выполнен в виде кольца, связанного с петлей, вертлужная пряжка снабжена планкой, с которой соединена с помощью шарнира, а планка связана с гильзой бедра с возможностью поворота вокруг ее оси крепления.