Рис. 8-210. Операция при разрыве сухожилия надостной мышцы: а) кожный разрез, б) обратное прикрепление сухожильной пластинки на плечевой кости

вается через дельтовидную мышцу. На рентгеновском снимке головка плечевой кости из-за понижения тонуса фиксирующих плечо мышц может попасть вниз в состояние «подвывиха». Бывает, что небольшая густая известковая тень под акромионом указывает на более давнее повреждение.

Лечение при разрыве сухожилия надостной мышцы не является единым. Англо-американские авторы (De Palma, Watson-Jones) высказываются за операцию, другие авторы пытаются сначала проводить консервативное лечение. К консервативному лечению относят фиксацию на отводящих шинах или в гипсовой повязке, охватывающей грудную клетку и верхнюю конечность, вслед за которой проводится лечебная физкультура. ПоMatzen и KnSfler при свежем отрыве сухожилия надостной мышцы было бы выгодно, если бы хирурги решались чаще немедленно производить хирургическую реконструкцию. Этого мнения придерживается и автор, поэтому здесь изложена техника операций указанных авторов.

Обнажение начинается у заднего края акро-миона. Кожный разрез проводят, обходя кость, вперед до проекции на большой бугор. Дельтовидная мышца пересекается на расстоянии 1см от кости и оттягивается в дистальном направлении. При этом становится видной сухожильная

пластинка вращательных мышц, т. е. разорванная часть сухожилия. Остающаяся у большого бугра дистальная культя обычно небольшая и не может быть сшита. Поэтому нужно вновь фиксировать проксимальную культюк плечевон кости. Отводят плечо и вращают его наружу, просверливают отверстие в кости, в которое втягивается сухожилие(рис. 8-210). Когда после застарелого повреждения это возможно лишь под натяжением, то обратное прикрепление производится с консервированным сухожилием. После операции на 3недели накладывается абдукционная повязка.

Экзартикуляция верхней конечности в плечевом суставе

Эта операция производится главным образом при злокачественных опухолях и в исключительных случаях -при повреждениях, разрушивших область плеча, или для предупреждения распространения тяжелых, исходящих из плеча воспалительных процессов.

Кожный разрез начинается на наружной трети ключицы и продолжается в дельтовидно-грудной борозде до края подмышечной впадины. Оттуда производится поперечный разрез до верхушки акромиона. Вена пересекается между двумя лигатурами. Отходящие от клювовидного отростка мышцы отделяются, и затем пересекаются отходящие от ключицы мышцы. Под ключицей разыскиваются проходящие здесь сосуды и нервы верхней конечности. Сосуды после двойной перевязки пересекаются. Нервы перерезаются, по возможности, высоко. Суставная капсула перерезается вблизи суставной впадины лопатки. Затем головка плечевой кости костным крючком вынимается из суставной впадины, и один за другим пересекаются натягивающиеся сухожилия и мышцы. Вслед за этим может быть удалена верхняя конечность. После остановки кровотечения в рану вставляется отсасывающий дренаж, и мышцы зашиваются над суставной впадиной без натяжения.

Повреждения плечевой кости Доступы к диафизу плечевой кости

Обнажение диафиаа плечевой кости производится преимущественно по поводу травм и их последствий. Это вмешательство, однако, может стать необходимым и по другим причинам, чем операция на кости, а именно -для обнажения плечевой артерии или нерва.

Доступ к проксимальному концу плеча был описан при операциях в области плеча (см. стр.972).Обнажение дистального конца плечевой кости будет рассмотрено в разделе об операции на локтевом суставе (см. стр. 986).Диафиз плечевой

Рис.. 8-211. Латеральное обнажение плечевой кости

Рис. 8-212. Обнажение плечевой кости со стороны трехглавой мышцы

кости может, как и всякий диафиз, быть достигнут с нескольких сторон. Характерным при этом является то обстоятельство, что проникновение к кости производится между мышцами, при этом нужно щадить кожные сосуды и нервы этой области.

Доступ к диафазу плечевой кости с латеральной стороны. Латеральное обнажение плечевой кости производится одним большим разрезом(рис. 8-211), пригодным для обнажения всей кости. Кожный разрез соответствует локализации обнажаемого костного участка. После пересечения кожи расщепляется тонкая фасция. Проходя вглубь между мышцами, достигают под дельто-пидной мышцей брюшко плечевой мышцы. Это единственная мышца, которую нужно пересечь для обнажения латеральной поверхности кости. Под плечевой мышцей на плече-лучевой мышце проходит лучевой нерв, одно из наиболее важных образований в этой области. Пока плечевая мышца еще не перерезана, лучевой нерв может быть поврежден даже сдавлением крючка. После пересечения мышцы нерв может быть уже непосредственно поврежден скальпелем, и поэтому целесообразно его заранее разыскать. После выделения лучевого нерва уже ничто не мешает латеральному доступу к дистальной трети диафиза. При закрытии раны пересеченная плечевая мышца опять сшивается, после чего соединяются подкожная фасция и кожа.

Доступ к Опафизу плечевой кости сзади. В области дистальной половины плечевой к ости лучше выбрать обеспечивающий более широкий обзор задний доступ, особенно тогда, когда нужно обнажить часть кости; расположенную близко к локтевому Суставу. Пациент оперируется в положении на животе. Под локоть кладется скатанная подушка, и вся верхняя конечность помещается на столик и покрывается стерильным бельем. Разрез начинают у переднего края места отхождения дельтовидной мышцы и затем проводят егоназаднюю поверхность плеча по сред-нейлинии, вдистальномнаправлении(рис-8-212). В случае необходимости разрез продлевают над верхушкой олекранона в радиальном направлении. Фасция пересекается, и сухожилия трехглавой мышцы отсекаются возле латерального мышечного брюшка, параллельно ходу сухожильных волокон. Медиальная головка трехглавой мышцы отходит ниже плечевого нерва, а латеральная - выше него. Поэтому для обнажения кости нужно отделить медиальное брюшко трехглавой мышцы от кости. Если приходится подниматься вверх, то в середине плеча находят лучевой нерв, который здесь пересекает кость в косом направлении. Если вмешательство производится в этой области,. целесообразно отпрепаровать нерв, чтобы избежать его повреждения. Доступ к нерву сравнительно прост, проксимально есть еще достаточно места для обнажения нерва. Для обеспечения хорошего гемостаза применяется пневматический жгут. Если середина плечевой кости должна быть" обнажена сзади, то сначала изолируют лучевой нерв и только затем обнажают лежащую под ним кость. Таким образом можно, не повреждая нерв, обеспечить обнажение большого отрезка кости.

Медиальный доступ на плечевой кости необходим, если нужно разыскать главные сосуды и нервные образования. Пульсацию плечевой артерии прощупывают в медиальной борозде двуглавой мышцы, здесь проводят продольный разрез над сосудами. После расщепления фасции в рыхлой соединительной ткани обнаруживаются артерия, вена и срединный нерв. Локтевой нерв проходит вниз позади крыльцовой артерии и попадает затем на ладонной поверхности медиальной головки трехглавой мышцы к локтевой борозде плечевой кости.

Наконец, может потребоваться еще иобнажение дистального конца плечевой кости с локтевой стороны. Кожный разрез производится параллельно кости, затем разыскивается локтевой нерв. Он выделяется для предупреждения повреждения. После этого углубляются до кости, которая обнажается поднадкостаично.

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плечевой кости встречаются не часто. В последнее время, правда, из-за частоты транспортных травм количество этих повреж-

Рис. 8-213. Гипсовая повязка по BBhler для лечения перелома плечевой кости

Рис. 8-214. «Подвешенная гипсовая повязка», снабженная ушками для подвешивания

дений увеличилось, так как они являются частым проявлением политравматизации. Это обстоятельство нужно подчеркнуть потому, что оно играет роль в постановке показаний для оперативного лечения переломов диафиза плечевой кости.

Переломы диафиза плечевой кости, как правило, лечат консервативно. Это особенно рекомендуется, когда перелом является монотравмой.

Репозиция закрытых длинных спиральных и косых переломов или многофрагментных переломов сравнительно проста. Фиксация в гипсовой повязке хорошо удается, потому что нужно лишь стараться точно корригировать отклонения по оси, в то время как укорочение на несколько миллиметров и смещение в сторону на ширину половины диафиза не приводит на плече к тяжелым последствиям. Так как плечевая кость имеет хорошее кровоснабжение, предпосылки для ее регенерации благоприятны. Перелом плечевой кости обычно заживает за 6-8 недель.

Для фиксации репониробанного перелома пригодна гипсовая повязка по Bohler. Гипс охватывает плечевую кость как U-образная шина с медиальной и латеральной сторон и фиксируется витками бинта, идущими по спине к подмышечной впадине противоположной стороны и оттуда через грудь опять к поврежденной стороне (рис. 8-213). дта шина фиксирует оба сустава сломанной кости, но оставляет в локте возможность движения в плече-лучевом суставе. И кисть и лучезапястный сустав во время ношения гипсовой повязки свободно подвижны.

Для лечения переломов диафиза плечевой кости получила распространение и т. н. подвешенная гипсовая повязка («hanging cast»). Эта круговая гипсовая повязка, снабженная мягкой подстилкой, начинается на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы.

Когда поврежденная конечность висит, то вес гипсовой повязки оттягивает дистальный фрагмент вниз. Из вставленных в гипсовую повязку проволочных петель для подвешивания на шее выбирается та, которая лучше обеспечивает коррекцию вращательного и абдукционного смещения (рис. 8-214). Этот вид гипсовой повязки применяется, однако, только для лечения переломов плечевой кости, расположенных проксимальнее места прикрепления дельтовидной мышцы (см. стр. 974).

Для лечения переломов диафиза плечевой кости абдукционные шины не применяются. Гипсовая повязка, охватывающая грудную клетку и плечо, применяется только в исключительных случаях у молодых пациентов. Если вышеописанные виды гипсовой повязки не обеспечивают достаточно надежную фиксацию перелома, то провидится остеосинтез и предупреждается" смещение фрагментов. Такая фиксация производится главным образом у пожилых больных путем обеспечения чрезкожной проволочной иммобилизации. Для этой цели применяется проволока Kirschner толщиной 2,5 или 3мм, перед введением она должным образом укорачивается. Проволока проводится через большой бугор в плечевую кость. Под контролем усилительного экрана троакар вводится в кость, после извлечения шила проводят проволоку, которая таким образом проникает в костномозговой канал (рис. 8-215). Хотя консервативное лечение при переломах диафиза плечевой кости хорошо оправдало себя, все же в перечисленных ниже случаях выбирают оперативное лечение.

1. При открытых переломах, прежде всего, если они сопряжены с разрушением мягких тканей. 2. При поперечных переломах, которые не могут быть репонированы или фиксированы. Особенно при переломах, локализующихся на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы, для репозиции фрагмента кости и помещения его на свое место. Все это является показанием для раннего проведения остеосинтеза, так как иначе возникает псевдоартроз.

Рис. 8-215. Шинирование костномозгового канала на плечевой кости после вкалывания троакара

Рис. 8-216. При несгибаемом локтевом суставе целесообразно накладывать металлическую пластинку на ладонную поверхность плечевой кости, где она подвергается действию тяги

3. При двухстороннем переломе плечевой кости предплечья на той же стороне или же при комбинации перелома плечевой кости и тяжелого повреждения грудной клетки.

4. Осложненный параличом лучевого нерва перелом плечевой кости оперируется лишь в.том случае, если не удается фиксировать фрагменты в хорошей позиции или же. если через 6-8 недель после перелома нельзя установить улучшение функции нерва (для этой цели требуется проведение электромиографического контроля). Однако, как показывает опыт, преобладающее большинство параличей излечивается без последствий.

5. Оперируют и ложные суставы плечевой кости. Трудно репонируемые и фиксируемые поперечные переломы лечатся шинированием пучком проволоки по Hackethal в тех случаях, когда репозиция удается и без обнажения перелома. Для этой цели пользуются усилительным экраном. Для введения проволок больного кладут на живот и делают небольшой разрез над локтем. Через сухожилие трехглавой мышцы просверленным у краниального края ямки олекранона косым ходом вскрывают костномозговой канал кости. Здесь вводят друг возле друга столько проволок толщиной 2,5-3,0 мм, сколько входит в костномозговую полость. Проволоки вбиваются через щель перелома до головки плечевой кости. Вы-стоящие концы проволоки откусываются на 2 мм над костью (см. стр. 853, 8-46). Если внутрен- няя фиксация надежная, то гипсовая повязка не накладывается. Для этой цели в костномозговой канал нужно вставлять, по крайней мере, три проволоки. Удаление проволок является безопасным вмешательством, без риска побочных повреждений.

Если не удается закрыто репонировать перс лом, потому что этому мешает, например, интер-понированная ткань, то шинирование пучком проволоки не производится, а производится ос-теосинтез пластинкой АО. Для этой цели требуется пластинка, имеющая не меньше 6 отверстий, так как пластинки с 4-5 отверстиями не обеспечивают надежной костной фиксации. Если локтевой.сустав свободно подвижен, то пластинка накладывается дорзально, так как. сила сгибательных мышц большая, чем разги-бательных.Если локтевой сустав неподвижен или его движение ограничено, то целесообразно фиксировать пластинку на сгибательной стороне, так как она здесь оказывает лучшее фиксирующее действие (рис. 8-216). Закрытые спираль-ные переломы с большой поверхностью обычно не оперируются. Если это все же потребуется, то применяется, .по крайней мере, четыре винта или извлекается нейтрализационная пластинка из большеберцовой кости.

Костномозговое шинирование и внутренняя фиксация по Rush является методом, который редко применяется для лечения переломов плечевой кости. Костномозговой канал плечевой

кости, хотя и может быть просверлен, .но труднее открывается, чем костномозговой канал боль-шеберцовой или бедренной кости. Поэтому на плечевой кости не следовало бы производить костного шинирования. Вместо изогнутых гвоздей Rush лучше применять шинирование пучком проволоки по Hackelhal или пластинку АО.

Вмешательства по поводу осложнений и отдаленных последствий переломов плечевой кости

Лечение псевдоартроза плечевой кости

Частой причиной псевдоартроза плечевой кости является интерпонат, непоследовательное консервативное или же неправильное оперативное лечение. Редко встречается дефектный псевдоартроз в связи с открытым повреждением или остеомиелитом. Хотя можно вполне рассчитывать на гладкое заживление спонгиозной кости, и в проксимальной трети плечевой кости встречается псевдоартроз. Однако в этом месте он редко причиняет жалобы, и обычно пожилые пациенты довольны даже ограниченной подвижностью в плечевом суставе. Поэтому оперируется меньшее число псевдоартрозов, чем встречается. Как правило, у молодых, а также и у более пожилых пациентов можно ожидать от операции не только костного заживления, но и восстановления подвижности плеча, если сустав не был неподвижным уже до операции. В тех случаях, когда имеется псевдоартроз при почти полном отсутствии подвижности в плечевом суставе, организм осуществляет необходимое движение с помощью ложного сустава. Поэтому очень важно прекратить движения между фрагментами. При слишком длительной фиксации сморщенного сустава он становится окончательно неподвижным. Если же после операции по поводу псевдоартроза слишком рано мобилизовать еще едва подвижный сустав, то внутренняя фиксация фрагментов в свежем костном рубце расслабляется, и в результате этого опять возникает движение, псевдоартроз не окостеневает.

Для оперативного лечения псевдоартрозов, расположенных близко к плечевому суставу и причиняющих жалобы и расстройства функции, наиболее пригоден остеосинтез пластинками Т (см. стр. 974, рис. 8-205).

После освежения костных поверхностей фрагменты соединяются пластинкой Т, причем применяется компрессия, чтобы кортикальная часть кости вдавливалась в губчатое вещество. Этим повышается внутренняя фиксация, что способствует заживлению кости.

Лечение псевдоартроза, возникшего на диафизе плечевой кости как осложнение консервативного или оперативного лечения, обычно требуется тогда, когда на месте перелома остается подвижность, ограничивающая функцию конечности.

Рис. 8-217. Операция надмыщелкового псевдоартроза плечевой кости с Y-образной пластинкой и пластинкой в форме одной трети трубки. Вид а) сзади, б) сбоку

Если интерпонированные мягкие ткани или отломки не могут быть должным образом репониро-ваны, то перелом нужно вскрыть, поверхности отломков должны быть освежены. После репозиции имплантируется пластинка АО, которая фиксируется не менее, чем шестью винтами. Правильный выбор места наложения пластинки очень важен, для этого нужно знать направление сил, действующих на отломки. Дополнительная пересадка губчатого вещества, проводится только в том случае, если имеется костный дефект или если операция проводится в сильно стянутой рубцами области, и поэтому нужно считаться с плохим кровоснабжением костных отломков.

При переломе нижней трети плечевой кости в области передней дуги лучевого нерва и ниже его часто возникает ложный сустав. Это бывает связано с тем, что такие переломы недостаточно обнажаются из-за страха перед возможностью повреждения нерва, в результате внутренняя фиксация становится недостаточной. После таких операций устранить псевдоартроз труднее, потому что для того, чтобы добиться хорошей внутренней фиксации, кость надо обнажить в рубцовой ткани, не повреждая нерв. Для лечения расположенных близко к локтевому суставу псевдоартрозов плечевой кости рекомендуется доступ сзади. В этом случае можно провести остеосинтез под лучевым нервом прямыми или Y-об-разными пластинками соответствующей длины и толщины. Если стабилизация одной пластинкой недостаточна, то она может быть дополнена радиальным прикреплением пластинки в форме 1/3 трубки, которая фиксируется только короткими 2,7 мм винтами (рис. 8-217). После остеосин-теза для устранения псевдоартроза рано проводятся упражнения для стимуляции кровообращения и для сохранения свободной подвижности сустава.

Ампутация – усечение (удаление) периферической
части конечности на протяжении кости (или костей).
Экзартикуляция – вычленение периферической
части конечности на уровне сустава.
1. Ампутации и экзартикуляции следует делать только по
абсолютным показаниям после того, как исчерпаны все
способы консервативного лечения, т.к это калечащие
операции,
превращающие
физически
полноценного
человека в инвалида.
2. Ампутации
должны
удовлетворять
требованиям
протезирования, которые способствуют созданию такой
культи, с помощью которой больной мог бы опираться
на
г
протез и управлять им. Современные протезы для нижних
конечностей делаются с так называемой смешанной опорой:
прямой, т.е. на конец культи и косвенной – на боковые ее
поверхности.

Показания к производству ампутаций

10.

11.

12.

13.

14. Показания к производству ампутаций

15.

16. Выбор уровня ампутации

17. Классификация ампутаций в зависимости от сроков выполнения

18. Классификация ампутаций по форме рассечения мягких тканей

19. Циркулярная ампутация

20. Овальная ампутация

21. Лоскутная ампутация

22. Классификация циркулярных ампутаций

23. Циркулярные ампутации

24. Недостатки: после гильотинной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи

25. Циркулярные ампутации

26.

27.

28. Циркулярные ампутации

29. Лоскутные ампутации

30. Однолоскутные ампутации

31. Двухлоскутные ампутации

32. Двухлоскутные ампутации

33. Обработка сосудов и нервов при ампутации

34. Способы обработки опила кости

35. Способы обработки опила кости

36. Способы обработки опила кости

37. Способы прикрытия костного опила

38. Ампутация плеча в средней трети двухлоскутным способом

39. Ампутация предплечья в нижней трети циркулярным способом с “манжеткой”

40. Ампутация ногтевой фаланги

41. Ампутация бедра двухлоскутным фасциопластическим способом

42. Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту

43. Костно-пластическая ампутация бедра в модификации И.Ф.Сабанеева

44. Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову

45. Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову

46. Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку

47. Предплюсне-плюсневая ампутация стопы по Шарпу

48. Экзартикуляция стопы по Гаранжо

49. Экзартикуляция стопы по Гаранжо

50. Особенности производства ампутаций у детей

51. Особенности производства ампутаций у детей

Экзартикуляция бедра в тазобедренном суставе производится одним из существующих классических способов - чаще по Фарабефу (Farabeuf).

При этом надо иметь в виду, что полная экзартикуляция бедра нежелательна. Если нет противопоказаний, лучше оставить в суставной впадине головку бедренной кости. Большой избыток мягких тканей, особенно мышц, после вычленения бедра также нецелесообразен. Такая культя затрудняет протезирование.

Техника экзартикуляции бедра по Фарабефу

Делают ракетный разрез. Обнажают бедренные сосуды, перевязывают двумя лигатурами и перерезают, бедренную артерию лигируют выше места отхождения a. profunda femoris. Послойно рассекают переднюю группу мышц, перевязывая одновременно встречающиеся сосуды. Разрезают вдоль шейки бедренной кости переднюю стенку капсулы тазобедренного сустава. Ротировав бедро внутрь, отсекают мышцы, прикрепляющиеся к большому вертелу; затем рассекают капсулу сустава и сухожилия мышц; вывихивают головку бедренной кости и перерезают круглую связку. Освобождают от мягких тканей заднюю поверхность бедренной кости и рассекают мышцы задней поверхности бедра по краю кожного разреза. Сосуды перевязывают, нервы укорачивают, пересекая их бритвой или острым скальпелем. Накладывают швы на мышцы, фасцию и кожу. Вводят . При наличии противопоказаний к наложению шва рану тампонируют марлей.

Техника экзартикуляции бедра по Петровскому

В положении больного на спине по передней поверхности бедра выкраивают полуовальный лоскут. Над пупартовой связкой обнажают и перевязывают подвздошные сосуды. Ниже пупартовой связки послойно рассекают mm. sartorius, iliacus и pectineus. Обнажают сосудисто-нервный пучок. Пересекают n. femoralis и между лигатурами - бедренную артерию и вену. После этого послойно рассекают mm. tensor fasciae latae, rectus femoris, gracilis, adductor longus, adductor brevis, adductor minimus, obturator externus, adductor magnus.

Далее обнажается передняя поверхность тазобедренного сустава, а он вскрывается по переднему краю вертлужной впадины. Бедро несколько отводят в сторону, и в силу тяжести оно частично вывихивается кпереди; полному вывиху препятствует круглая связка бедра, ее пересекают ножницами, и тогда головка бедра полностью вывихивается кпереди, обнажая заднюю полуокружность сустава. Эту часть капсулы пересекают скальпелем, пересекают mm. gemelli; после дополнительной анестезии пересекают n. ischiadiciis. Рассекают задние мышцы бедра и удаляют конечность.

Экзартикуляцию бедра можно производить и другими способами. После предварительной перевязки бедренной артерии выкраивают задний кожно-апоневротический лоскут больших размеров выпуклостью вниз и меньших размеров передний лоскут. После отслоения переднего лоскута и отбрасывания его вверх перевязывают бедренные сосуды; мышцы на уровне вершины большого вертела пересекают в одной плоскости; нервы укорачивают. Бедренную кость перепиливают на уровне вертела. Расслаивают мышцы над шейкой, вскрывают капсулу сустава; костную культю захватывают щипцами и, вращая, освобождают от мышц, связок и капсулы. Удаляют головку с остатком бедренной кости. Производят окончательный гемостаз. Задний лоскут кожи подшивают к переднему. Рану дренируют. Преимущество этого способа заключается в том, что рубец располагается по передней поверхности культи, а не по нижней, как после вычленения по способу Фарабефа. Кроме того, культя не имеет избытка мягких тканей, главным образом мышц, что облегчает протезирование.

Протезирование

Ампутированный после экзартикуляции бедра сидит в протезе, нагружая нижнюю поверхность культи, которая не содержит рубцов и покрыта кожей задней поверхности бедра, приспособленной к давлению.

Протезирование после экзартикуляции бедра осуществляется протезом, состоящим из кожаного или матерчатого чехла на таз; тазовая часть шарнирами соединяется с бедренной гильзой. С помощью современных конструкций протезов инвалиды хорошо сидят и вполне удовлетворительно передвигаются.

Удаление половины таза вместе с нижней конечностью (exarticulatio interilioabdominalis) производят по поводу злокачественных опухолей верхней трети бедренной кости и костей таза или после тяжелых повреждений этих отделов конечности и таза. Протезирование после exarticulatio interilioabdominalis весьма сложно и производится лишь в высококвалифицированных специальных учреждениях.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_1.jpg" alt=">Лекция 14 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ. ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Крымский государственный медицинский"> Лекция 14 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ. ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_2.jpg" alt=">История ампутаций Гиппократ рекомендовал отсекать конечность в пределах некротических тканей, т.к. это не сопровождалось"> История ампутаций Гиппократ рекомендовал отсекать конечность в пределах некротических тканей, т.к. это не сопровождалось кровотечением. В I веке н. э. Цельс предлагал проводить ампутацию конечности в пределах здоровых тканей, опиливать кость выше мягких тканей, а сосуды перевязывать с целью остановки кровотечения лигатурой. В 16 веке лигатуру для перевязки сосудов возродил Амбруаз Парэ. В 1720 г. английский хирург Чезельдени и французский хирург Жан Луи Пти воссоздали метод укрытия костной культи кожной манжеткой. Во время Отечественной войны 1812 года личный врач Наполеона Ларрей только в ходе Бородинского сражения за одну ночь сделал 200 ампутаций. Огромный опыт 2-ой мировой войны привел Н.Н. Бурденко – главного хирурга нашей армии к заключению о том, что «ампутация – это, в первую очередь, нейрохирургическая операция».

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_3.jpg" alt=">Общие сведения об ампутациях и экзартикуляциях конечностей Ампутация конечности (лат. amputatio – отсечение) –"> Общие сведения об ампутациях и экзартикуляциях конечностей Ампутация конечности (лат. amputatio – отсечение) – операция удаления дистального (периферического) отдела конечности на протяжении. Экзартикуляция (лат. exarticulatio – вычленение) – операция удаления конечности на уровне сустава. Показания к ампутации делятся на абсолютные (безусловные) и относительные (условные) К абсолютным относятся: 1. Размозжение тканей. 2. Гангрена конечности. 3. Термические поражения (ожог, отморожение) 3-4 степени. К относительным относятся: 1. Развитие в ране острой инфекции. 2. Хронические инфекционные процессы конечности. 3. Злокачественные новообразования. 4. Обширные трофические язвы. 5. Непоправимые деформации конечности. 6. Повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто-нервных пучков.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_4.jpg" alt=">Классификация ампутаций Н.Н.Бурденко подразделил ампутации на первичные, вторичные, поздние и повторные или реампутации. Первичная"> Классификация ампутаций Н.Н.Бурденко подразделил ампутации на первичные, вторичные, поздние и повторные или реампутации. Первичная ампутация выполняется в ближайшее время после ранения или травмы по типу первичной хирургической обработки раны, до развитая воспалительного процесса в области повреждения. Вторичная ампутация производится в пределах 7-8 дней, когда характер повреждения не давал оснований для удаления, но в дальнейшем, несмотря на принятые лечебные меры, развился опасный для жизни больного процесс. Поздние ампутации – выполняются по относительным показаниям, например, при длительно текущем остеомиелите с целью предупреждения развития амилоидоза внутренних органов, при врожденных уродствах, недоразвитии или бесполезной в функциональном отношении конечности и т.д. Повторные (реампутации) – производятся при сформировавшейся порочной культе после первичной или вторичной ампутации. Анатомическая классификация по форме рассечения кожи: Циркулярный (круговой) способ – когда линия разреза перпендикулярна оси конечности. Лоскутный метод – когда кожа рассекается в виде 1-2-х лоскутов, а иногда и несколько лоскутов (обычно один больше, другой меньше). Овальный или эллипсовидный способ – когда разрез кожи делается в виде эллипса, расположенного под углом к оси конечности. Он близок к лоскутному. В виде ракетки.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_5.jpg" alt=">Общие принципы производства ампутаций Ампутации проводятся в три основных этапа: I этап – рассечение"> Общие принципы производства ампутаций Ампутации проводятся в три основных этапа: I этап – рассечение и обработка мягких тканей; II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости; III этап – формирование культи. Ампутация состоит из ряда последовательно выполняемых приемов: Рассечение кожи с подкожной клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями; Рассечение мышц; Рассечение надкостницы; Перепиливание или вычленение кости; Перевязка кровеносных сосудов; Обработка нервных стволов; Зашивание раны. Пригодность культи к протезированию определяют по ее: 1. Длине – зависит от уровня произведенной ампутации; 2. Мощности – зависит от длины рычага культи и от сохранения функции мышц; 3. Форме – зависит от метода обработки мягких тканей, кости, сосудов и нервов; 4. Опорности. Требования, предъявляемые к культе: 1. Она должна иметь правильную цилиндрическую или конусообразную форму; 2. Здоровую и хорошо кровоснабжаемую кожу, подвижную относительно костного опила; 3. Она должна быть безболезненной; 4. Кость не должна травмировать ткани.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_6.jpg" alt=">Способы рассечения кожи при ампутациях Метод расчета длины кожного лоскута При одно- и двухлоскутных"> Способы рассечения кожи при ампутациях Метод расчета длины кожного лоскута При одно- и двухлоскутных ампутациях очень важно рассчитать длину выкраиваемого лоскута. Для расчета пользуются известной формулой определения длины окружности l=2πR, где: l – длина окружности; π – постоянная величина, равная 3,14; R – радиус окружности.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_7.jpg" alt=">Круговые (циркулярные) методы ампутации делятся на: Гильотинный – рассечение мягких тканей и перепиливание"> Круговые (циркулярные) методы ампутации делятся на: Гильотинный – рассечение мягких тканей и перепиливание кости на одном уровне (получается порочная культя, требующая реампутации). Одномоментный (Цельса) – пересечение мягких тканей на одном уровне, а кость перепиливается по краю сократившихся и оттянутых мягких тканей. Двухмоментный – 1 момент – рассекают кожу, затем на уровне оттянутой кожи, 2 момент – мышцы, а затем на уровне сократившихся и оттянутых мышц перепиливают кость Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Н.И. Пирогову – рассчитана на покрытие костного опила мышцами, которые усекаются в виде конуса. С этой целью мягкие ткани рассекаются в три приема: 1. Рассечение кожи, жировой клетчатки и фасции – 1 момент; 2. Рассечение мышц по краю сократившейся кожи – 2 момент; 3. Вторичное или повторное рассечение мышечного конуса, образующегося после дальнейшего оттягивания мягких тканей кверху – 3 момент; 4. Перепиливание кости. а – гильотинная ампутация; б – одномоментная ампутация; в – двухмоментная ампутация с отделением надкостницы; г – трехмоментная ампутация; д – фасциопластическая ампутация; фасция, укрывающая костную культю, взята с одной поверхности, кожа – с другой поверхности конечности; е – тендопластическая ампутация. 1 – кость; 2 – надкостница; 3 – мышцы; 4 – собственная фасция; 5 – подкожная жировая клетчатка; 6 – кожа.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_8.jpg" alt=">Способы обработки надкостницы: а) Периостальный (транспериостальный); б) Субпериостальный (предложили Вальтер в 1818 и Олье"> Способы обработки надкостницы: а) Периостальный (транспериостальный); б) Субпериостальный (предложили Вальтер в 1818 и Олье в 1848 г.); в) Апериостальный (предложен в 1901 году немецким хирургом Бунге). При периостальном кость перепиливается на одном уровне с надкостницей. При субпериостальном надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил кости. На практике такой способ можно применить только у детей из-за хорошей эластичности их надкостницы. У взрослых сдвинуть надкостницу без её повреждения практически невозможно, а повреждённые участки надкостницы в последующем становятся местом роста острых костных шипов – остеофитов, что делает культю непригодной для протезирования («порочная» культя). Как правило, в настоящее время применяется апериостальный метод обработки кости при ампутации. Он заключается в том, что после циркулярного рассечения надкостницы скальпелем её сдвигают распатором Фарабефа в дистальном направлении на расстояние не менее 0,5 см. Пилу для перепиливания кости ставят на 2-3 мм дистальнее ровного края пересечённой надкостницы. В результате надкостница не травмируется пилой, а кровоснабжение костной культи остаётся хорошим. Острые края кости должны тщательно сглаживаться рашпилем.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_9.jpg" alt=">Способы обработки сосудов и нервов культи при ампутации Обработка нервов Обработку нервов производят"> Способы обработки сосудов и нервов культи при ампутации Обработка нервов Обработку нервов производят по методу Альбрехта: выделяют нерв из мягких тканей до уровня предполагаемого пересечения (на 5-6 см выше уровня ампутации), после введения в периневрий 2-5 мл 1-2% раствора новокаина нерв одномоментно пересекают острой бритвой. На расположенные рядом питающие нерв артерию и вену накладывают отдельные лигатуры. При этом не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы. Высокое пересечение нерва является профилактикой врастания неизбежно образующихся невром в соединительнотканный рубец мягких тканей. Если это происходит, возникают сильные боли, иногда фантомные, т.е. в ампутированных фрагментах. В то же время пересечение нерва не должно быть и слишком высоким, поскольку в этом случае может развиться атрофия мышц с образованием трофических язв кожи, контрактур и пр. Обработка сосудов Перед перевязкой сосуды предварительно освобождают от окружающих тканей. Мелкие сосуды и среднего калибра перевязывают рассасывающимися нитями. На магистральные сосуды накладывают две лигатуры из синтетического материала, причем вторую – на 1 см проксимальнее первой. Для предупреждения соскальзывания лигатуры возможно прошивание сосуда ниже места предварительной перевязки.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_10.jpg" alt=">Способы обработки нерва Способ де-Мартеля: а) введение после пересечение нерва в его культю новокаина;"> Способы обработки нерва Способ де-Мартеля: а) введение после пересечение нерва в его культю новокаина; б) раздавливание его дистального конца зажимом для нарушения проводимости аксонов; в) наложение плотной лигатуры на раздавленный участок нерва для предотвращения натекания крови из сопровождающих нерв сосудов с образованием терминальной гематомы. Способ В.Р. Брайцева – после предварительной новокаинизации и пересечения нерва его перевязывают (очень туго) толстой шелковой лигатурой. Способ Крюгёра: только раздавливание нерва с последующим пересечением его по нижнему краю зажима. Способ Риттера – после иссечения в виде клина конца нерва края его плотно сшиваются за эпиневрий крепкими лигатурами. Способ Н.Н. Бурденко заключается в перевязке основного сопровождающего нерв сосуда. Способ Барденейета предложен автором в двух модификациях: а) петлеобразное подшивание завернутого конца нерва за эпиневрий к стенке того же нервного ствола; б) расщепление дистального конца нерва на две части на протяжении 2 см, далее каждая из его половин заворачивается внутрь и плотно ушивается узловыми швами. Способ Бира – перед пересечением нерва выкраивается П-образный лоскут эпиневрия, который заворачивается на поперечное сечение нерва и укрывается узловыми эпиневральными швами.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_11.jpg" alt=">Способы формирования культи Кожно-фасциальный способ (кожа, подкожная клетчатка и фасции). Фасциопластический способ –"> Способы формирования культи Кожно-фасциальный способ (кожа, подкожная клетчатка и фасции). Фасциопластический способ – фасция, прикрывая костный опил, трансформируется со временем в костную ткань, а костный канал постепенно закрывается. Этот способ предупреждает развитие восходящей инфекции костного мозга и образование фиксированного послеоперационного рубца. Тендопластический (или сухожильный) способ – при котором костный опил прикрывается сухожилиями мышц, например, при ампутации бедра по Календеру для этих целей применяют сухожилие четырехглавой мышцы. Миопластический способ – основан на сшивании мышц-антагонистов над опилом кости. Фасциопериостопластический способ – при включении в кожно-фасциальный лоскут полосы надкостницы. Костно-надкостничный (периостоостеопластический) способ – если в лоскут, прикрывающий костный опил, включается полоска надкостницы вместе с костью. Костнопластический способ – опил кости укрывают костной пластинкой вместе с надкостницей, входящей в состав лоскута.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_12.jpg" alt=">Пороки и болезни культи Коническая культя формируется в результате недостатка мягких тканей (например, при"> Пороки и болезни культи Коническая культя формируется в результате недостатка мягких тканей (например, при гильотинной ампутации или неправильно рассчитанной длине лоскутов при лоскутных ампутациях); Булавовидная культя характеризуется избытком мягких тканей, а также неправильно рассчитанной длины лоскута или уровня ампутации; Концевой некроз кости – наступает в результате чрезмерного удаления надкостницы (более 2 мм) с остающегося участка кости; Остеофиты – разрастание надкостницы; Лигатурные свищи культи; Остеомиелит культи; Трофические язвы на почве высокой перевязки артерий и усечения нервов; Невромы, врастание нерва в рубец и возникновение фантомных болей; Фантомные ощущения, или фантом ампутированных.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_13.jpg" alt=">Прежнего правила – располагать рубец по задней поверхности культи голени и бедра или по"> Прежнего правила – располагать рубец по задней поверхности культи голени и бедра или по тыльной стопы, плеча и предплечья – в настоящее время придерживаться нет достаточных оснований. Если заживление происходило первичным натяжением, то линейный подвижный рубец, на какой бы поверхности он ни располагался, отрицательного влияния на функцию культи в протезе не имеет. Для получения такого расположения рубца приходилось жертвовать частью сегмента конечности. Наблюдения показывают, что центральный, ладонный или тыльный рубец, полученные в результате первичного натяжения операционной раны, в одинаковой степени приемлемы. В целях обеспечения наилучшей подвижности рубца в кожный лоскут должна включаться собственно фасция или апоневроз. Сшивание антагонистов или покрытие конца костной культи мышцами в настоящее время большинством хирургов не производится. Мышечная прокладка не может служить мягкой опорой концам костей культи; мышцы, сшитые над опилом костей, вскоре атрофируются и рубцово перерождаются. Поэтому сшивание антагонистов только усложняет операцию, не принося какой-либо существенной пользы. В настоящее время принято перерезать нервы острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении. Перевязка нерва шелковой лигатурой не только не предохраняет от развития невромы, но может вызывать постоянные местные и фантомные боли различной интенсивности. Костный мозг не вычерпывается. Это может вызвать дополнительное кровотечение из костномозгового канала, вследствие ранения артерий, питающих кость; кроме того, костный мозг не оказывает существенного влияния на возникновение остеофитов. Большинство ампутаций производится под резиновым эластическим (эсмарховским) бинтом. Плотные резиновые трубки и другие грубые виды жгутов применяться не должны. Необходим тщательный гемостаз. Перед перевязкой сосуды предварительно освобождаются от мягких тканей. Лигирование крупных сосудов вместе с мышцами может повлечь прорезывание лигатур и повторные кровотечения. Сосуды, как правило, перевязываются кетгутом, что является профилактикой лигатурных свищей. Только в условиях фронтовой обстановки, где раненый подлежит быстрой транспортировке, крупные сосуды целесообразнее перевязывать шелком. В стационарных же условиях даже бедренные артерии и другие крупные сосуды необходимо перевязывать кетгутом, лучше – двойной лигатурой. После перевязки крупных сосудов эластический бинт удаляется. Через 2-3 мин после снятия эластического бинта может возникнуть значительное кровотечение из мелких артериальных ветвей, которые необходимо тщательно лигировать. Современные взгляды на ампутации

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_14.jpg" alt=">Ампутации верхней конечности Ампутацию в верхней трети производят по однолоскутному способу Фарабёфа с выкраиванием"> Ампутации верхней конечности Ампутацию в верхней трети производят по однолоскутному способу Фарабёфа с выкраиванием большого передненаружного лоскута, в состав которого входит дельтовидная мышца. Техника. Разрез производят по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis) до нижнего края большой грудной мышцы, которую отсекают у места прикрепления. Вскрыв влагалище клювовидно-плечевой мышцы, оттягивают эту мышцу в сторону. В этот момент можно перевязать плечевую артерию и вены. Затем производят полукруглый разрез вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы. Отделив мышцу от кости, откидывают весь кожно-мышечный лоскут кверху. При этом надо сохранить в целости подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную мышцу. Разрезав полностью или частично сухожилия широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы по внутреннезадней поверхности, соединяют поперечным разрезом верхние точки передненаружного полукруглого разреза. Последующие этапы заключаются в рассечении мягких тканей до кости, разрезе надкостницы, отслаивании её, распиле кости. Вслед за этим производят туалет раны, накладывают швы и вводят дренаж. Ампутация плеча в верхней трети

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_15.jpg" alt=">Ампутация плеча Техника. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух лоскутов, отсепаровывают их"> Ампутация плеча Техника. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух лоскутов, отсепаровывают их кверху. На уровне основания лоскутов пересекают мышцы; при этом двуглавую мышцу плеча пересекают дистальнее остальных. Несколько проксимальнее места предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают её вниз, затем перепиливают кость. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию, пересекают срединный, локтевой, лучевой, кожно-мышечный и медиальный кожный нервы предплечья. Края пересечённой фасции соединяют узловыми швами и накладывают швы на кожу. Ампутация плеча в средней и нижней трети Ампутацию плеча в средней трети выполняют двухлоскутным кожнофасциальным способом. АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА В НИЖНЕЙ ТРЕТИ Техника. Ампутационным ножом проводят круговой разрез кожи до собственной фасции. Спереди из-за большой сократимости кожи разрез делают на 2 см дистальнее, чем сзади. Затем по краю сократившейся кожи разрезают мышцы. Оттянув кожу и мышцы кверху, второй раз разрезают мышцы до кости. Важно не забыть рассечь находящийся близко от кости (на задненаружной поверхности) лучевой нерв. На 0,2 см выше уровня предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость. Перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию и высоко отсекают срединный, локтевой и лучевой нервы, а также латеральный и медиальный кожные нервы предплечья. Сняв жгут, накладывают лигатуры на мелкие сосуды. Сшивают собственную фасцию. Накладывают кожные швы с дренажем на 2 сут.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_16.jpg" alt=">Ампутация предплечья Ампутацию предплечья в нижней трети чаще производят циркулярным способом с форми­рованием манжетки."> Ампутация предплечья Ампутацию предплечья в нижней трети чаще производят циркулярным способом с форми­рованием манжетки. Техника. Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Захватив часть кожи пинцетом, отсепаровывают лоскут в виде манжетки. После этого все мышцы тыльной и ладонной поверхностей пересекают в одной плоскости на 3-4 см ниже уровня предполагаемого опила кости, чтобы избежать образования порочной культи. После этого следуют рассечение межкостной перепонки, обработка надкостницы и распил костей. Перевязывают лучевую, локтевую и межкостные артерии. Пересечение локтевого, ветвей лучевого и срединного нервов выполняют на 5-6 см выше предполагаемого уровня опила кости. Над опилом костей соединяют друг с другом ладонный и тыльный лоскуты фасций без мышц. На кожу накладывают швы. В зависимости от уровня ампутации усечение предплечья у детей производят круговым способом или двухлоскутным методом (в вер­хней или средней трети). Лучевую кость перепиливают на 1-1,5 см проксимальнее локтевой. Концы усечённых мышц сшивают над опилом костей.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_17.jpg" alt=">Ампутация ногтевой фаланги Типичную ампутацию фаланги можно произвести под местной анестезией одно- или двухлоскутным"> Ампутация ногтевой фаланги Типичную ампутацию фаланги можно произвести под местной анестезией одно- или двухлоскутным способом. Ампутацию фаланг пальцев кисти выполняют, придерживаясь одного принципа: лоскут выкраивают с ладонной стороны, а рубец располагают на тыльной. Техника. Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкраивают большой ладонный и короткий тыльный лоскуты. Ладонный лоскут формируют такой длины, чтобы укрыть им культю. Кожу короткого тыльного лоскута рассекают в поперечном направлении. Рассекают надкостницу и к периферии от её разреза распиливают кость. Хирург захватывает удаляемую фалангу, сгибает её и намечает проекцию суставной линии, проходящей дистальнее угла, образующегося на тыльной стороне пальца при сгибании соответствующей фаланги (для ногтевой фаланги на 2 мм дистальнее, для средней и основной соответственно на 4 и 8 мм).

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_18.jpg" alt=">Ампутация нижней конечности">

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_19.jpg" alt=">Круговая ампутация бедра Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, рекомендуют первое сечение мышц сзади"> Круговая ампутация бедра Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, рекомендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конечность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевя­зывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи. Конусно-круговая трёхмоментная ампутация бедра по Пирогову Ампутацию бедра в нижней и средней трети производят обычно по трёхмоментному конусокруговому способу Пирогова. Техника. Циркулярный, а ещё лучше эллиптический разрез кожи проводят на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передневнутренней). По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_20.jpg" alt=">Ампутация бедра Ампутация бедра в верхней трети двухлоскутным фасциопластическим способом Наилучшее место ампутации бедра"> Ампутация бедра Ампутация бедра в верхней трети двухлоскутным фасциопластическим способом Наилучшее место ампутации бедра – граница между нижней и средней третью бедра. Техника. Выкраивают два кожно-фасциальных лоскута: длинный передний и короткий задний. Сначала производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции с таким расчетом, чтобы длина переднего и заднего лоскутов составляла по 1/3 длины окружности бедра на уровне сечения кости; на сократимость кожи к первому лоскуту прибавляют 3 см, а ко второму – 5 см. Граница между лоскутами на передней стороне должна проходить несколько кнаружи от проекции бедренных сосудов, а на задней – по диаметрально противоположной линии. После разреза кожи у основания передненаружного лоскута вкалывают в мягкие ткани ампутационной нож с таким расчётом, чтобы он прошёл кнаружи от бедренной артерии. Пилящими движениями рассекают мягкие ткани изнутри кнаружи, придерживаясь краёв разреза кожи. Подобным образом выкраивают задневнутренний лоскут. Лоскуты запрокидывают кверху и мягкие ткани оттягивают ретрактором. Рассекают надкостницу на 0,3 см выше уровня распила кости и распатором сдвигают ее книзу. Кость перепиливают. Перевязывают бедренные артерию и вену, находящиеся в составе задневнутреннего лоскута. Нервы пересекают бритвой.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_21.jpg" alt=">Ампутация голени Двумя дугообразными разрезами формируют передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают"> Ампутация голени Двумя дугообразными разрезами формируют передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают без фасции, а задний кожно-фасциальный лоскут выкраивают, захватывая собственную фасцию, покрывающую трёхглавую мышцу голени. Двумя полуциркулярными разрезами в одной плоскости пересекают мышцы голени на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рас­секают надкостницу большеберцовой и ма­лоберцовой костей и несколько смещают их дистально. Сначала перепиливают малоберцовую кость, затем на 2-3 см ниже – большеберцовую. После удаления дистального отдела конечности лигируют сосуды и усекают нервы. Лоскуты ушивают 8-образными швами. На кожу накладывают отдельные швы. В большинстве случаев данную операцию производят в средней трети или на границе средней и нижней трети голени.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_22.jpg" alt=">Костно-пластические ампутации Н.И. Пирогов. В 1854 г опубликовал работу по костнопластической ампутации голени. "> Костно-пластические ампутации Н.И. Пирогов. В 1854 г опубликовал работу по костнопластической ампутации голени. В 1891 г. Бир также предложил костно-пластическую ампутацию голени, но в средней трети. Костно-надкостничный лоскут Бир предложил выкраивать из передней поверхности tibia длинной 6 см. Эта пластинка прикладывается к опилу костей голени. Гритти предложил проводить костно-пластическую ампутацию бедра в нижней трети на уровне надмыщелков. Костно-надкостничный лоскут Гритти предложил выпиливать из надколенника. Шимановский – независимо от Гритти предложил аналогичную операцию, но опил бедра проводил выше надмыщелков. Аналогичное предложение Альбрехта. Но для лучшей фиксации он предлагал выпиливать шип на надколеннике и вставлять его в костный канал бедра. Джанелидзе в качестве костного лоскута предлагал использовать жизнеспособный участок удаляемой кости для фиксации его к опилу кости бедра. На верхней конечности костно-пластические ампутации не производят.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_23.jpg" alt=">Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову Костно-пластическая ампутация голени была предложена Пироговым в 1852 г.,"> Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову Костно-пластическая ампутация голени была предложена Пироговым в 1852 г., она стала первой в мире костно-пластической операцией. Операция показана при размозжении стопы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости. Техника. Сначала на тыльной поверхно­сти стопы проводят поперечный разрез мягких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого раз­реза через подошву перпендикулярно её поверхности вглубь до пяточной кости. Последнюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной костью и частью пяточной кости. Распил сохранённой части пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени. Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, т.е. отсутствие необходимости протезирования. Недостаток операции: возможность некротизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_24.jpg" alt=">Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому Основываясь на принципах костно-пластической операции, предложенной Н.И. Пироговым"> Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому Основываясь на принципах костно-пластической операции, предложенной Н.И. Пироговым для ампутации голени в нижней трети, в 1857 г. итальянский хирург Гpummu предложил и теоретически обосновал возможность проведения костно-пластической операции бедра, но практически разработал и впервые выполнил её на больном в 1861 г. Ю.К. Шимановский. Техника. Операцию производят с выкраиванием двух лоскутов. На передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут начиная на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра. Проводят разрез сначала вертикально вниз, несколько ниже уровня бугристости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность и заканчивают на 2 см выше медиального надмыщелка. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают несколько выпуклый книзу задний лоскут. Передний составляет 2/3 диаметра колена, а задний – 1/ 3. Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхностей бедра вверх на 8 см выше уровня суставной щели. После этого выше надмыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают бедренную кость. Для предупреждения соскальзывания надколенника (Г.А. Альбрехт, 1925) его опиливают таким образом, чтобы в середине его остался четырёхугольный выступ (штифт), который можно было бы вставить в костно­мозговой канал опила бедренной кости и подшить к надкостнице бедра кетгутовыми швами.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_25.jpg" alt=">Ампутация стопы по Шарпу В настоящее время оптимальной считают операцию Шарпа. Вмешательство отличается от"> Ампутация стопы по Шарпу В настоящее время оптимальной считают операцию Шарпа. Вмешательство отличается от операции Лисфранка тем, что при нём выполняют не вычленение, а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно около их основания и закрывают подошвенным лоскутом. Применяемый Шарпом однолоскутный способ с выкроенным подошвенным лоскутом максимально сохраняет форму подошвы. а – линии кожных разрезов, б – рассечение мягких тканей и перепиливание плюсневых костей, в – выкраивание подошвенного лоскута, г – дистальный отдел стопы удалён.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_26.jpg" alt=">Экзартикуляции пальцев кисти и фаланг пальцев При вычленении пальцев применяют однолоскутный способ с формированием"> Экзартикуляции пальцев кисти и фаланг пальцев При вычленении пальцев применяют однолоскутный способ с формированием ладонного лоскута, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности; для III и IV пальцев такой поверхностью служит тыльная, для II – локтевая и тыльная, а для I пальца – тыльная и лучевая. Экзартикуляция пальцев кисти. Линии разрезов при экзартикуляциях: I пальца – по Мальгеню, II и V пальцев – по Фарабёфу, III пальца – разрез в форме ракетки, IV пальца – по Люппи. Экзартикуляции фаланг. По намеченной суставной линии скальпелем рассекают все мягкие ткани на тыльной стороне пальца и проникают в полость сустава с рассечением боковых связок. После этого заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладонной поверхности, не повреждая сосуды и сохраняя сухожилия сгибателей.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_27.jpg" alt=">Экзартикуляция стопы по Лисфранку На тыльной поверхности стопы через мягкие ткани до кости проводят"> Экзартикуляция стопы по Лисфранку На тыльной поверхности стопы через мягкие ткани до кости проводят выпуклый кпереди разрез. Его начинают на латеральном крае стопы кзади от бугристости V плюсневой кости и заканчивают на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кости. Стопу сильно сгибают в подошвенную сторону, медиально и позади бугристости V плюсневой кости ампутационным ножом входят с латеральной стороны в предплюсне-плюсневой сустав {Лисфранка) и расчленяют его до II плюсневой кости, своим основанием вдающейся кзади в ряд предплюсневых костей. Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, войдя в него позади бугорка основания I плюсневой кости. Далее рассекают наиболее мощную связку (lig. cuneometatarseum secundum, или так называемый ключ сустава Лисфранка), соединяющую I (медиальную) клиновидную кость со II плюсневой. После этого выкраивают подошвенный лоскут, начиная и заканчивая его у тех же точек, что и тыльный лоскут, обычно на уровне головок плюсневых костей. Это необходимо вследствие того, что подошвенный лоскут, служащий для укрытия костной культи, остаётся связанным с мышцами подошвы и поэтому сильно сокращается. Чтобы отделить подошвенный лоскут, ампутационный нож заводят позади основания плюсневых костей и, проходя по линии подошвенного разреза, выкраивают подошвенный лоскут. Кожный край подошвенного лоскута соединяют шёлковыми швами с краем тыльного лоскута. Преимущество вычленения по Лисфранку: сохранение точек прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых и длинной малоберцовой мышц, благодаря чему культя стопы не принимает порочного положения.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_28.jpg" alt=">Экзартикуляция пальцев стопы по Гаранжо Операция была предложена в конце XVII столетия французским хирургом"> Экзартикуляция пальцев стопы по Гаранжо Операция была предложена в конце XVII столетия французским хирургом Гаранжо, показавшим анатомическую возможность укрытия головок плюсневых костей кожным лоскутом подошвы. Показания. Травма всех пальцев стопы с размозжением, некроз пальцев стопы вследствие отморожения. Техника. Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут по подошвенно-пальцевой складке от медиального края I пальца до латерального края V пальца. Для укрытия объёмной головки I плюсневой кости подошвенный лоскут на I пальце выкраивают дистальнее подошвенно-пальцевой складки. На тыльной стороне разрез ведут по линии межпальцевых складок от наружного края V пальца до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проводят несколько дистальнее уровня межпальцевых складок. После этого по медиальному и латеральному краям стопы от места соединения подошвенного и тыльного разрезов проводят продольный разрез до уровня I и V плюсневых костей. Отсепаровывают тыльный и подошвенный лоскуты до головок плюсневых костей. Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом (слева направо) последовательно начинают вскрывать суставы. После вычленения пальцев в промежутках между головками плюсневых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. При этой операции сохраняется опасность ранения дорсальных ветвей передней большеберцовой артерии (г. dorsaiis a. tibialis anterior). Рассекают подошвенную часть суставной капсулы и поочерёдно слева направо выполняют вылущивание каждого пальца из сустава. С головок плюсневых костей хрящ не срезают. Подошвенный кожный лоскут сшивают с тыльным. Преимущество операции: возможность по­лучения наиболее длинной культи. Недостаток операции: получение тонких, спаянных и несовершенных с точки зрения протезирования послеоперационных рубцов.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_29.jpg" alt=">При определении уровня ампутации пользуются ампутационными схемами, вследствие чего усечения производятся выше, чем это"> При определении уровня ампутации пользуются ампутационными схемами, вследствие чего усечения производятся выше, чем это необходимо. Применяются круговой или гильотинный способы ампутации вместо лоскутного при диафизарных ампутациях голени и бедра. При ампутациях на стопе и кисти стремятся выкроить подошвенный или соответственно ладонный лоскут для закрытия раны, что ведет к значительному укорочению рычага и резкому снижению функции оставшегося сегмента конечности. Кожа и мышцы пересекаются без учета сократимости их, что приводит к выстоянию кости и образованию конусной культи. Кости отпиливаются на одном уровне с пересеченными мягкими тканями. Малоберцовая кость перепиливается дистальнее большеберцовой или удаляется при ампутациях, реампутациях и реконструктивных операциях без особых показаний. Гребень большеберцовой кости не сбивается, не сглаживаются неровности спилов костей. Недостаточно или вообще не укорачиваются крупные и кожные нервы. Для лигирования сосудов применяются шелковые, а не кетгутовые лигатуры (лигатурные свищи). Вместе с бедренной артерией лигируется внутренний кожный нерв бедра. Мышцы сшиваются над опилом костей. Небрежно сшивается кожа. По боковым поверхностям культи оставляется избыток кожи. Допускается натяжение кожи (краевые некрозы). Не применяются отсроченные швы и вытяжение кожи. Не проводятся меры профилактики контрактур, особенно коленного и тазобедренного суставов. Производят ранние реампутации при наличии значительной инфильтрации тканей или обширных ран, что приводит к резкому укорочению сегмента конечности. Наиболее частые ошибки при ампутациях

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_30.jpg" alt=">Протезирование Реплантация – приживление конечностей или их частей после травматических ампутаций с использованием микрохирургической"> Протезирование Реплантация – приживление конечностей или их частей после травматических ампутаций с использованием микрохирургической техники. Ишемия ампутированной конечности может длится от 6 до 10 часов при условии правильного хранения оторванного органа до операции. Наилучшим способом сохранения травмированной конечности является охлаждение (поверхностное или с помощью перфузии охлажденных растворов через сосуды конечности) Этапы реплантации: 1. Фиксация костных отломков внутрикостными штифтами или пластинами до их полной неподвижности 2. Восстановление проходимости артерий и вен (обычно на одну артерию восстанавливают проходимость двух вен) 3. Восстановление сухожилий и нервов (может быть отсрочено на несколько недель). Реплантация

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_31.jpg" alt=">Операции на суставах Пункция; Артротомия; Резекция; Артропластика; Эндопротезирование; Артродез; Артрориз. Показания к пункции сустава:"> Операции на суставах Пункция; Артротомия; Резекция; Артропластика; Эндопротезирование; Артродез; Артрориз. Показания к пункции сустава: Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов (артриты, артрозы), сопровождающиеся болевым синдромом, припухлостью, скоплением патологического содержимого в полости сустава; Травматические повреждения суставов с последующим гемартрозом (наличии крови в суставе); Опухоли суставов (пункционная биопсия); Инфекционные заболевания с поражением суставов (пункция сустава при туберкулезе и др.); Необходимость введения в полость сустава обезболивающих средств, антибиотиков, кортикостероидов, хондропротекторов, препаратов гиалуроновой кислоты. Для выполнения пункции сустава необходимо знать: точки вкола иглы и направление ее продвижения; признаки прокола суставной капсулы (симптом «провала» – утрата сопротивления при продвижении иглы (игла может упереться в суставной хрящ, что нежелательно); выделение жидкости из суставной полости через иглу, легкое поступление жидкости (газа), вводимых в сустав). Основные моменты пункции сустава Перед пункцией кожу в области прокола необходимо пальцем сместить в сторону (для образования непрямолинейного раневого канала). Количество вводимой в полость сустава жидкости не должно превышать количества выводимой. После пункции место прокола необходимо заклеить пластырем, а данный сустав иммобилизировать лангетой на несколько суток. Операции на суставах необходимо выполнять с учетом их анатомо-физиологических особенностей, легкой восприимчивости к инфекции и используя оперативные доступы, щадящие околосуставные образования и связочный аппарат. Пункция сустава – прокол суставной капсулы, выполняемый с диагностической (определение наличия крови, гноя, введение газов) или лечебной (удаление патологических жидкостей, введение лекарств) целями.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_32.jpg" alt=">Пункция суставов верхней конечности Плечевой сустав Пункция сустава спереди. Положение больного: на спине,"> Пункция суставов верхней конечности Плечевой сустав Пункция сустава спереди. Положение больного: на спине, конечность на стороне пункции согнута в локтевом суставе, приведена и ротирована кнаружи. Доступ: вкол иглы производят спереди назад, между малым бугорком плечевой кости и клювовидным отростком лопатки. Пункция сустава сзади. Положение больного: на животе или сидя. Доступ: ниже заднего края акромиона пальпаторно определяют ямку между надостной мышцей и задним краем дельтовидной мышцы. Вкол иглы производят в дно указанной ямки, дальнейшее продвижение иглы осуществляют в направлении клювовидного отростка. Пункция сустава сбоку. Положение больного: на боку, конечность на стороне пункции вытянута вдоль туловища. Доступ: вкол иглы производят в точке, расположенной на середине расстояния между концом акромиона и большим бугорком плечевой кости.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_33.jpg" alt=">Пункция суставов верхней конечности Локтевой сустав Пункция сустава снаружи. Положение больного: сидя, конечность"> Пункция суставов верхней конечности Локтевой сустав Пункция сустава снаружи. Положение больного: сидя, конечность на стороне пункции согнута в локтевом суставе под углом 90°. Доступ: вкол иглы производят между наружным надмыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка. Пункция сустава сзади. Положение больного: сидя, конечность на стороне пункции согнута в локтевом суставе под углом 135°. Доступ: вкол иглы производят над верхушкой локтевого отростка локтевой кости.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_34.jpg" alt=">Пункция суставов верхней конечности Лучезапястный сустав Пункцию лучезапястного сустава проводят с тыльной стороны кисти"> Пункция суставов верхней конечности Лучезапястный сустав Пункцию лучезапястного сустава проводят с тыльной стороны кисти в положении ее легкого сгибания. Положение больного: на спине, конечность на стороне пункции отведена, предплечье и кисть уложены на отдельный столик у изголовья больного, кисть пронирована. Доступ: вкол производят с тыльной стороны сустава у дистального конца лучевой кости между сухожилиями разгибателя большого пальца и разгибателя указательного пальца. Точка вкола соответствует месту пересечения линии оси II пястной кости с линией, соединяющей шиловидные отростки костей предплечья. Медиальный доступ осуществляется непосредственно за дистальным концом лучевой кости с внешней стороны сухожилия разгибателя большого пальца. Латеральный доступ осуществляется между дистальным концом локтевой кости и костями запястья.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_35.jpg" alt=">Пункция суставов нижней конечности Тазобедренный сустав Пункция сустава спереди. Положение больного: на спине,"> Пункция суставов нижней конечности Тазобедренный сустав Пункция сустава спереди. Положение больного: на спине, конечность на стороне пункции выпрямлена в тазобедренном суставе. Доступ: вкол иглы производят в точке, асположенной на середине линии, проведенной от верхушки большого вертела к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Иглу вводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см до тех пор, пока она не достигнет шейки бедренной кости. После этого иглу поворачивают несколько кнутри, и, продвигая вглубь, проникают в полость сустава 1 – передний доступ, 2 – задний доступ. Пункция сустава снаружи. Положение больного: как при пункции сустава спереди. Доступ: вкол иглы производят над верхушкой большого вертела бедренной кости, перпендикулярно к оси бедра. После соприкосновения иглы с костью ее направляют краниально.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_36.jpg" alt=">Пункция суставов нижней конечности Коленный сустав Положение больного: на спине, конечность на стороне пункции"> Пункция суставов нижней конечности Коленный сустав Положение больного: на спине, конечность на стороне пункции выпрямлена. Доступ: вкол иглы производят у верхнего или нижнего полюса надколенника, чаще с наружной стороны, отступя на 1-2 см от края надколенника. Иглу направляют под надколенник. Вкол иглы производят по медиальной поверхности сустава под нижним краем пальпируемого внутреннего мыщелка бедра, т.е. на уровне суставной щели. Вначале тонкой иглой анестезируют кожу, затем более толстой иглой проникают в полость сустава при слегка согнутой голени. По возможности пальпаторно выбирают участок наибольшего зияния суставной щели. Проникновение иглы в полость сустава определяется по снижению сопротивления, ощущению «провала» иглы в пустоту. Если конец иглы упирается в кость (ощущается сопротивление), то отсоединяют шприц, а иглу слегка извлекают и затем вновь продвигают вглубь, но в другом направлении, ориентируясь на проекцию суставной щели. Если в суставе много выпота или крови, то проникновение в его полость существенно облегчается. После эвакуации выпота при хроническом синовиите в полость сустава вводят 25 мг гидрокортизона с раствором антибиотиков для снижения дальнейшей экссудации. При гемартрозе после максимального удаления излившейся крови накладывают давящую повязку на сустав.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_37.jpg" alt=">Пункция суставов нижней конечности Голеностопный сустав Пункция сустава спереди. Положение больного: на"> Пункция суставов нижней конечности Голеностопный сустав Пункция сустава спереди. Положение больного: на спине, конечность на стороне пункции выпрямлена, стопе придают положение легкого подошвенного сгибания. Доступ: вкол иглы производят у наружной лодыжки – на 2 см выше ее верхушки и на 1 см кнутри от нее; у внутренней – на 2 см кнутри от ее медиального края и на 1 см выше ее верхушки. Пункция сустава сзади. Положение больного: на боку, конечность на стороне пункции выпрямлена, стопа лежит на своей внутренней стороне. Доступ: вкол иглы производят между наружным краем пяточного сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц. Доступ к мелким суставам кистей и стоп осуществляется с тыльной поверхности, непосредственно под сухожилием разгибателей пальцев, с латеральной либо медиальной стороны пальца. Поскольку эти суставы содержат небольшой объем жидкости, после аспирации следует промывать шприц физиологическим раствором - это позволит полностью собрать аспират для последующего анализа на кристаллы.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_38.jpg" alt=">Артротомия – вскрытие полости сустава. Выполняется с целью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях"> Артротомия – вскрытие полости сустава. Выполняется с целью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях или как оперативный доступ при операциях внутри сустава. Артротомии Различают артротомию с целью доступа в полость сустава и артротомию как метод дренирования полости сустава. При оперативных доступах к суставам применяют разрезы, форма и длина которых отличаются большим разнообразием. Величина и место доступа должны обеспечивать широкий обзор пораженных отделов сустава. Мышцы, прикрывающие сустав, разъединяют по ходу их волокон. При необходимости пересечения мышц лучше это делать в пределах сухожилий, у места прикрепления этих мышц к кости; иногда отделяют сухожилие вместе с участком кости. Особую осторожность необходимо соблюдать при вскрытии синовиальной оболочки, чтобы не повредить суставной хрящ. С этой целью суставную капсулу берут в складку, оттягивают ее и рассекают ножницами. Дренажные артротомии применяют в тех случаях, когда консервативная терапия гнойного воспаления сустава пункциями не привела к излечению. Такую артротомию производят по правилам гнойной хирургии: делают не менее двух разрезов – апертуру и контрапертуру. Положение больного на столе – на спине. Обезболивание желательно общее. Техника артротомии заключается в рассечении продольным или дугообразным разрезом мягких тканей и последующем вскрытии фиброзной и синовиальной капсулы сустава. После разведения крючками краев проникающей в сустав раны производится тщательная ревизия всей полости сустава. При выборе доступа к суставу необходимо: а) учитывать локализацию поражения переднего или заднего отделов суставной полости; б) создать хорошие условия оттока гнойной жидкости по возможности без дренажных трубок, ибо последние способствуют разрушению и некрозу суставного хряща; в) учитывать расположение сосудов и нервов, окружающих сустав, и производить разрез возможно дальше от их прохождения. После артротомии, производимой по поводу острого воспалительного процесса в суставе, необходимо рану оставить открытой и дренировать сустав по одному из общепринятых методов.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_39.jpg" alt=">Артротомии суставов верхней конечности Дельтовидно-грудной доступ Плечевой сустав Задняя арторотомия Метод Кохера">

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_40.jpg" alt=">Артротомии суставов верхней конечности Dorsal (Langenbeck’s) approach to the wrist joint Метод Кохера Локтевой"> Артротомии суставов верхней конечности Dorsal (Langenbeck’s) approach to the wrist joint Метод Кохера Локтевой сустав Лучезапястный сустав

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_41.jpg" alt=">Артротомии суставов нижней конечности Тазобедренный сустав Коленный сустав">

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_42.jpg" alt=">Заднемедиальный доступ Передне-срединный доступ Голеностопный сустав Артротомии суставов нижней конечности Заднелатеральный доступ Переднелатеральный доступ">

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_43.jpg" alt=">Виды резекции - В зависимости от объема удаления суставных поверхностей: экономная – удаляются"> Виды резекции - В зависимости от объема удаления суставных поверхностей: экономная – удаляются хрящевые поверхности эпифизов; полная – удаляются суставные концы костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой. - В зависимости от техники выполнения: внутрисуставная (интракапсулярная), при которой вскрывается полость сустава; внесуставная (экстракапсулярная) – удаляют единым блоком вместе с капсулой эпиметафизы обеих костей без вскрытия полости сустава. Резекция сустава выполняется при ранениях, гнойных поражениях, туберкулезе, злокачественных новообразованиях сустава. Резекции суставов После резекции сустава развивается анкилоз. Однако резекция сустава может быть и первым этапом операции артропластики или эндопротезирования. В настоящее время широкое распространение получили металлополимерные протезы различных суставов. Алло- и ксенотрансплантаты суставов используются редко. При резекции сустава должны быть соблюдены следующие основные принципы: 1) простой, но достаточно широкий разрез мягких тканей с возможным сохранением двигательного аппарата; 2) возможное сохранение мышц как на протяжении, так и в местах их прикрепления; 3) тщательное удаление всех пораженных тканей, причем жертвовать суставным концом кости следует не больше, чем это требует распространение процесса; 4) избегать повреждения ростковой зоны кости; при вовлечении в процесс ростковых хрящей в последних подлежат удалению лишь пораженные участки.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_44.jpg" alt=">Резекции суставов верхней конечности Метод Лангенбека Плечевой сустав Локтевой сустав">

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_45.jpg" alt=">Резекции суставов нижней конечности Коленный сустав Резекция коленного сустава по Корневу Резекция коленного сустава"> Резекции суставов нижней конечности Коленный сустав Резекция коленного сустава по Корневу Резекция коленного сустава по Текстору

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_46.jpg" alt=">Резекции суставов нижней конечности Голеностопный сустав Метод Кёнига Метод Кохера">

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_47.jpg" alt=">Способы артродеза: Внутрисуставной – вскрывается полость сустава, резецируются суставные поверхности и соединяются с помощью"> Способы артродеза: Внутрисуставной – вскрывается полость сустава, резецируются суставные поверхности и соединяются с помощью шурупов, гвоздей с последующей иммобилизацией конечности в функционально выгодном положении. Внесуставной – неподвижность в суставе создается путем параартикулярного введения костного трансплантата или металлических пластинок, скоб. Комбинированный – сочетание внутри- и внесуставного. настоящее время часто применяют компрессионный артродез, когда суставные поверхности фиксируются с помощью компрессионных аппаратов. При параличе отдельной группы мышц на суставах выполняют операцию артрориза – искусственного ограничения амплитуды движения или подвижности в суставе. Для этого создают «ограничитель» движений, в качестве которого используются костные или металлические пластинки. Чаще всего операцию артрориза производят на голеностопном суставе при так называемой «конской стопе». В этом случае костную пластинку размещают между пяточным бугром и большеберцовой костью. Если вместо костных пластинок для ограничения подвижности в суставе применяют сухожилия мышц конечности, такая операция называется тенодезом. Если для этих же целей использовать лавсановые ленты – операция называется лавсанодезом. Артродез – операция создания искусственного анкилоза (неподвижности сустава) в удобном для конечности положении. Показаниями являются патологическая подвижность, разболтанность в суставе, когда он не выполняет опорную функцию.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_48.jpg" alt=">Артролиз – операция иссечения фиброзных спаек в полости сустава при контрактуре. Производится при сохраненных"> Артролиз – операция иссечения фиброзных спаек в полости сустава при контрактуре. Производится при сохраненных суставных поверхностях пораженных костей. Суть операции заключается в том, что после артротомии, иссечения фиброзных спаек и мобилизации сустава возникает возможность незначительных движений в суставе. Показание. Контрактура сустава. Операцию производят при сохранённых суставных поверхностях поражённых костей. Восстановление подвижности сустава состоит из следующих этапов. - Рассечение рубцовых спаек. - Установление суставных концов костей в правильном положении. - Помещение между ними лоскута жировой ткани, предупреждающего образование новых сращений. Артропластика – операция восстановления подвижности в суставе, либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава. С развитием артропротезирования интерес к классической артропластике значительно снизился. Однако в молодом возрасте она иногда является операцией выбора. Этапы артропластики: Артротомия. Разъединение суставных поверхностей, моделирование костных концов по нормальной конфигурации сустава. Укрытие суставных поверхностей фасциальной пластинкой. Иммобилизация конечности. Разработка сустава.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_49.jpg" alt=">Операции на сухожилиях Пластика сухожилия за счет фасции По Киршнеру Удлинение сухожилия 1."> Операции на сухожилиях Пластика сухожилия за счет фасции По Киршнеру Удлинение сухожилия 1. Теноррафия; 2. Тенотомия; 3. Тенолиз; 4. Тенодез; 5. Пластические операции. Общие положения наложения сухожильного шва 1. Для хорошего сопоставления поврежденные концы сухожилий выравниваются; 2. В качестве шовного материала желательно использовать мононить или металлическую проволоку. Хорошие результаты дает применение капрона (№ 1, № 2), супрамида или полинеоксида (№ 1, 2/0-6/0); 3. В первую очередь накладывается шов на проксимальный конец сухожилия; 4. Желательно применение микрохирургической техники для тонкой адаптации. Требования к сухожильным швам: 1. Шов должен быть простым и технически выполнимым; 2. Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилий; 3. При наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой скользящей поверхности сухожилия и ограничиться минимальным применением нитей; 4. Шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения. Классификация сухожильных швов (по Розову В.И.): 1. Швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия (п-образный шов Брауна для плоских сухожилий); 2. Внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенные на поверхности сухожилия (шов Ланге); 3. Внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилия (шов Кюнео); 4. Другие швы (способ Киршнера – использование фасции для обертывания и соединения сухожилия).

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_50.jpg" alt=">Шов сухожилия Шов Ланге в модификации Киршмайера Шов Бюннеля Шов Кюнео Шов Брауна">

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_51.jpg" alt=">Протезирование суставов">

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_52.jpg" alt=">Благодарю за внимание!">