Амилоидоз внутренних органов что. Идиопатический генерализованный амилоидоз

Амилоидоз - это системное заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса).

Амилоидоз приводит к атрофии, склерозу и недостаточности различных органов.

Частота встречаемости - не менее 1:50 000 (в основном возникает после 60 лет).

Классификация

1. Первичный амилоидоз обусловлен изменениями клеток при миеломной болезни , моноклональной гипергаммаглобулинемии, макроглобулинемии Вальденстрема.

Амилоид состоит из легких цепей иммуноглобулинов, их синтез резко увеличен при указанных заболеваниях.

2. Вторичный амилоидоз возникает вследствие хронических воспалительных заболеваний (например, при ревматоидном артрите , остеомиелите, бронхоэктатической болезни , малярии , туберкулезе, лепре).

Амилоид состоит из фибриллярного белка амилоида и продуктов его распада - сывороточного амилоидного белка.

3. Семейный (идиопатический) амилоидоз. Обычно - врожденный дефект ферментов. Имеется несколько форм врожденного амилоидоза, например при средиземноморской лихорадке (семейный пароксизмальный полисерозит - заболевание неясной причины, проявляющееся болями в животе, приступами лихорадки, плевритом , артритом и высыпаниями на коже).

4. Старческий амилоидоз.

5. Диализный амилоидоз развивается при проведении гемодиализа.

Причины

Причины преимущественного поражения тех или иных органов (почек, кишечника, кожи) неизвестны.

Признаки и течение заболевания разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, степени их распространенности в органах, длительности заболевания, наличия осложнений.

Чаще наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов.

Проявления амилоидоза:

*желудочно-кишечного тракта

• Увеличение размеров языка
• Нарушение глотания
• Опухолевидные отложения амилоида в желудке или кишечнике (не часто)

Амилоидоз пищевода обычно сопровождается поражением других отделов пищеварительной системы. Характерны затруднение глотания при проглатывании плотной и сухой пищи, отрыжка.

Амилоидоз желудка обычно сочетается с амилоидозом кишечника и других органов. Проявления: ощущение тяжести в подложечной области после еды, изжога, отрыжка, тошнота.

Амилоидоз кишечника возникает часто, проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными болями в животе, нарушениями стула (запорами или упорной диареей). Изолированный опухолевидный амилоидоз кишечника протекает под маской опухоли (боль, непроходимость кишечника), и обычно его выявляют во время операции.

Амилоидоз печени наблюдают сравнительно часто, характерны увеличение и уплотнение печени, нередко появляются синдром портальной гипертензии , реже возникают боли в правом подреберье, тошнота, отрыжка, желтуха , кровоизлияния.

Амилоидоз поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита ; характерны тупая боль в левом подреберье, отрыжка, тошнота, рвота.

*сердца

• Устойчивая к лечению застойная сердечная недостаточность
• Нарушения ритма и проводимости
• Очаговые поражения миокарда (псевдоинфаркт).

*нервной системы

• Периферическая полиневропатия (ощущение жжения, покалывания, «мурашек» в конечностях, нарушение чувствительности)
• Нарушения вегетативной нервной системы (головные боли, голокружение, потливость)
• Ортостатическая гипотензия
• Импотенция
• Сфинктерные расстройства (недержание мочи, кала).

*сухожилий, хрящей

• Синдром запястного канала (онемение, покалывание и пульсирующая боль в пальцах)
• Симметричный полиартрит, плечелопаточный периартрит, плотный отек околосуставных.

*тканей

• Увеличение селезенки.

*органов дыхания

• Охриплость голоса
• Бронхит
• Опухолевидный легочный амилоидоз.

Поражения кожи - папулы, бляшки, узлы, кровоизлияния вокруг глаз («симптом очков»).

• Вовлечение щитовидной железы со снижением ее функции.
• Вовлечение надпочечников с их недостаточностью.
• Амилоидоз почечный, типичен для всех форм амилоидоза.

Диагностика

• В крови анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, почти в 80 % случаев в начале заболевания возникают снижение количества белков, гиперглобулинемия, снижение уровня тромбоцитов , натрия, кальция.
• При поражении печени - повышение уровня холестерина , в ряде случаев - билирубина , повышение активности щелочной фосфатазы
• Оценка функций щитовидной железы - возможно снижение функций щитовидной железы
• Оценка функций почек - почти в 50 % случаев амилоидоз начинается с почечной недостаточности. При исследовании мочи, помимо белка , в осадке обнаруживают цилиндры, эритроциты , лейкоциты
• При первичном амилоидозе в плазме крови и/или моче обнаруживают увеличение содержания амилоида
• При вторичном амилоидозе следует обратить внимание на лабораторные признаки хронических воспалительных заболеваний
• В кале - большое количество жира, крахмала, мышечных волокон

Диагностические мероприятия

• Эхокардиография (при подозрении на поражение сердца)
• Рентгенологическое исследование
• Функциональные клинические пробы с конго красным и метиленовым синим (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их
• фиксации амилоидом и значительное снижение выделения их почками). При первичном амилоидозе эти пробы не всегда информативны
• Биопсия органов - наиболее информативный метод.

Лечение амилоидоза

Общие принципы терапии

Режим домашний, за исключением тяжелых состояний (выраженная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность)

При первичном амилоидозе в начальных стадиях процесса - хлорохин 0,25 г 1 р./сут. длительно, сочетание мелфалана и преднизолона, мелфалана, преднизолона и колхицина или только колхицин

При вторичном амилоидозе - лечение основного заболевания (туберкулез, остеомиелит , эмпиема плевры и др.), после излечения которого нередко исчезают и проявления амилоидоза

Перевод пациента с диализным амилоидозом на перитонеальный диализ

При амилоидозе кишечника, протекающем с упорной диареей, - вяжущие средства (висмута субнитрат, адсорбенты)

При вторичном амилоидозе - специфическое лечение основного заболевания

При семейном амилоидозе - колхицин (по 0,6 мг 2-3 р./сут.)

Симптоматическая терапия: витамины, диуретические средства, препараты, снижающие давление, переливание плазмы и т. д.

Больным амилоидозом показан длительный (1,5-2 года) прием сырой печени (по 100-120 г/сут.)

Ограничение потребления белка, соли пациентам с хронической почечной недостаточностью

Ограничение соли для пациентов с сердечной недостаточностью

Хирургическое лечение амилоидоза

Удаление селезенки может улучшить состояние вследствие уменьшения количества амилоида, образующегося в организме.

Прогноз

Прогноз при амилоидозе определяется основным заболеванием. Средняя выживаемость - 12-14 месяцев. Женщины часто живут дольше. Заболевание протекает тяжелее у лиц пожилого возраста.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Амилоидоз (E85)

Нефрология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13» октября 2016 года
Протокол №13

Амилоидоз - группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях и органах фибриллярного гликопротеида - амилоида.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Классификация

Типы амилоида и соответствующие формы амилоидоза :

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии
Жалобы:
· слабость, повышенная утомляемость;
· головная боль;
· отеки на ногах, руках и лице;
· повышенное артериальное давление;
· тошнота, диарея (понос);
· боли в области сердца;
· боли в мышцах.

Анамнез:
· потеря веса;
· наличие моноклональной гаммапатии неясного генеза;
· хронические воспалительные (гнойные) заболевания;
· хронические инфекции;
· наследственность.

Физикальное обследование
Общий осмотр:
· периорбитальная пурпура (наблюдается в 15% случаев);
· макроглоссия характерно для первичного амилоидоза (AL);
· одышка при физической нагрузке (наблюдается около 40% больных);
· признак наплечника (околосуставная инфильтрация амилоида приводит к ложной гипертрофии и к увеличению объема мускулатуры плечевого пояса и бедра).

Аускультация:
· возможно наличие нарушения сердечного ритма.

Пальпация:
· отеки нижних конечностей, из-за гипоальбуминемии и нефротического синдрома, а также из-за застоя в большом круге кровообращения вследствие рестриктивной кардиомиопатии (наблюдается в 50% случаев);
· увеличение печени и селезенки;
· парестезии (наблюдается около у 15% больных);
· спастические боли в ЖКТ;
· возможно наличие увеличения подчелюстных слюнных желез.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови - анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ;
· общий анализ мочи - протеинурия, микрогематурия, асептическая лейкоцитурия;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, Na, Ca, холестерин, сахар в сыворотке крови) - гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия, гиперхолестеринемия.

· УЗИ органов брюшной полости и почек - визуализируются увеличенные уплотнённые почки (большие жировые почки).

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика амилоидоза почек

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: при подозрении диагноза амилоидоз почек, пациента необходимо направить на консультацию нефролога для дальнейшего лечения на стационарном уровне.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Другие виды лечения: нет.

· консультация нефролога - для постановки диагноза;
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика
· первичный амилоидоз почек - профилактических мероприятий нет;
· развитие вторичного амилоидоза из хронического воспалительного состояния непосредственно связано с неконтролируемым воспалением и синтезом сывороточного амилоидного белка печенью. Лечение основного состояния с подавлением воспаления снижает последующий риск вторичного амилоидоза;
· у больных с известными моноклональными гаммапатиями неясного генеза существует риск развития амилоидоза, и рекомендуется мониторинг пациентов для предупреждения развития протеинурии, невропатии, гепатомегалии, или сердечной недостаточности .

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· оценка состояния с физикальным обследованием (измерение АД, ЧСС, аускультация).

Медикаментозное лечение: при наличии сопутствующей патологии, смотрите клинический протокол по соответствующим нозологиям.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Лечение амилоидоза заключается в снижении образования патологического белка и защита органов от его воздействия. При АА-амилоидозе применяются противовоспалительные мероприятия с использованием хирургических методов. При вторичном амилоидозе проводится лечение основного заболевания. При AL амилоидозе проводится подавление клона плазматических клеток, синтезирующий иммуноглобулин легкой цепи. Остановка отложения иммуноглобулинов легкой цепи позволяет организму растворить и вывести излишек амилоида, что предотвращает дальнейшее отложение амилоида. Пациентам с амилоидозом, у которых проводилась биопсия, имеющие висцеральный синдром (то есть, амилоид в сердце, печени, почках, нервах, легком, или кишечнике) рекомендуется трансплантация стволовых клеток/химиотерапии, которое выполняется в специализированном центре для лечения амилоидоза.

Немедикаментозное лечение:
· режим III: постельный при тяжелом состоянии пациента и наличии осложнений, дозированная физическая активность, здоровый образ жизни, отказ от курения и от приема алкоголя;
· Диета: №7. Сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калораж по возрасту, при наличии отеков и АГ - ограничение употребления натрия хлорид (поваренной соли) < 1-2г/сут;
· мониторинг уровня протеинурии по тест-полоскам 1 раз в 1-2 недели, регулярное измерение АД.
· при нарастании протеинурии (рецидиве) определение протеин/креатининового коэффициента (для расчета суточной протеинурии) и коррекция патогенетической терапии;
· при резистентности к проводимой иммуносупрессивной терапии коррекция терапии в условиях стационара.

Медикаментозное лечение: медикаментозное лечение амилоидоза почек заключается в применении химиотерапии совместно с трансплантацией стволовых клеток.
AL тип амилоидоза.
Впервые диагностированный AL амилоидоз :
· Миелоаблативная химиотерапия с использованием высоких доз мелфалана* и ТСК;
· Миелоаблативная химиотерапия с высокими дозами мелфалана* (после регистрации в РК) и ТСК с использованием идукционной терапии бортезомиба с дексаметазоном;

Показания для ТСК:
· возраст <70 лет;

Противопоказания для ТСК :
· выраженная сердечная недостаточность;
· общий билирубин >51 мкмоль / л (>3 мг/дл);
· эхо фракция выброса <45%;
· сывороточный тропонин >0,1 мкг/л (>0,1 нг/мл).
NB! Стандартным условием для трансплантации является однократное введение мелфалана*. Это, как правило, дается с учетом риска в дозах от 140 мг/м 2 для пациентов промежуточного риска, до 200 мг/м 2 для пациентов с низким уровнем риска. Сбор стволовых клеток предполагает использование только факторов роста. Минимальный сбор стволовых клеток должно быть 3х10 6 CD34 клеток на кг веса пациента.

NB! Пациенты могут также получить индукционную терапию бортезомибом плюс дексаметазона перед ТСК .

При неполном ответе на ТСК
Химиотерапия после ТСК
Пациентам, которые не достигают нормализацию уровней свободной легкой цепи иммуноглобулина, рекомендуется сочетание мелфалана* и дексаметазона/ циклофосфамида, дексаметазона и талидомида*. Циклы повторяются ежемесячно на срок до 1 года.
Показания для корректирования доза режима ЦДТ:
· возраст >70 лет;
· сердечная недостаточность выше, чем NYHA II;
· со значительной перегрузкой жидкостью организма.
NB! Пациенты после ТСК с частичной чувствительностью начинают полностью отвечать в следствие адъювантной терапии талидомидом* и дексаметазоном . талидомид* довольно токсичен для чувствительных пациентов, и толерантность не образуется у пациентов на предложенную дозу 200 мг/сут, которая обычно используется у пациентов с множественной миеломой. Больные с амилоидозом обычно не переносят дозы талидомида* >50 мг/сут. Талидомид* вызывает значительные неврологические симптомы, запор, кожная сыпь, и сонливость. Терапия обычно не превышает одного года.
Основным комбинациями лекарственным препаратом являются мелфалан* с дексаметазоном/циклофосфамид + дексаметазон + талидомид*.

При неэффективности ТСК, дополнительно рекомендуется проведение химиотерапии:
· мелфалан* и дексаметазон назначается от 6 до 12 месяцев/бортезомиб и дексаметазон назначается с чередованием в одну неделю бортезомиб, а в следующую неделю дексаметазон, в течение до 45 недель/монотерапия бортезомибом.
· при неэффективности предыдущего лечения бортезомибом, можно рассматривать терапию леналидомида с дексаметазоном .
Основным комбинациями лекарственных препаратом являются мелфалан* с Дексаметазоном/Бортезомиб с Дексаметазоном/монотерапия с Бортезомибом Альтернативным комбинациям лекарственных препаратов являются Леналидомид с Дексаметазоном.

AL амилоидоз не подлежащие ТСК.
Впервые диагностированные.
Химиотерапия:
· сочетание мелфалана* с дексаметазоном является основным вариантом для терапии (УД-B) .;
· к дополнительным препаратам относятся циклофосфамид, дексаметазон и талидомид* (УД-C) /леналидомид с дексаметазоном (УД-В) ;
· монотерапию дексаметазоном можно назначать пациентам, которые чувствительны к терапии мелфаланом* (УД-В).

Показания для ТСК:
· возраст <70 лет;
· минимальные признаки сердечной недостаточности (NYHA · уровень креатинина в сыворотке ≤177 мкмоль / л (≤2 мг/дл);
· вовлечение амилоидом менее 3-х органов.
NB! На данном этапе рекомендуется определение свободной легкой цепи иммуноглобулина для оценки эффективности лечения и определения продолжительности терапии (от 6 до 12 месяцев).
NB! Основным комбинациями лекарственных препаратов являются мелфалан* с Дексаметазоном.
Альтернативным комбинациям лекарственных препаратов являются циклофосфамид + дексаметазон + талидомид*/леналидомид + дексаметазон/монотерапия с дексаметазоном.
NB! При частичной неэффективности первого курса химиотерапии рекомендуется лечение Бортезомибом.

При возникновении рецидива после основного лечения:
Повторные курсы химиотерапии
рекомендуются месячные курсы мелфалана* и дексаметазона, циклофосфамида в течение от 6 до 12 месяцев, дексаметазона и талидомида* (ЦДT), леналидомида с дексаметазоном ежемесячно на неопределенный срок/следует учитывать курсы с бортезомибом и дексаметазоном.
Основным комбинациями лекарственных препаратов являются мелфалан* с дексаметазоном/циклофосфамид + дексаметазоном + талидомид*/леналидомид с Дексаметазоном/Дексаметазон с Бортезомибом.

Лечение АА типа амилоидоза.
Лечение основного заболевания:
· лечение включает в себя полный контроль основного системного воспалительного процесса;
· при воспалительных артропатиях используются инфликсимаб и этанерцепт со средней продолжительностью лечения 20 месяцев . Блокада интерлейкина-1 возможна при неэффективности/отказа пациента от инфликсимаба или этанерцепта ;
· основные лекарственные препараты инфликсимаб/этанерцепт. Дополнительно могут использоваться анакинра*, цанакинумаб или рилонацепт*.
NB! Если амилоидоз обусловлен локализованной формой болезни Кастельмана, эффективным методом является резекция опухоли.

Семейный вторичный амилоидоз
Семейная средиземноморская лихорадка рекомендуется применение колхицина* от 0,5 до 0,6 мг 2 раза в день.
Транстиретиновая форма амилоидоза:
Дифлунизал* замедляет прогрессирование нейропатии при множественной мутантной форме транстиретинового амилоидоза . Тафамидис задерживает прогрессирование нейропатии при наследственном Val30Met транстиретиновом амилоидозе . Основные лекарственные препараты дифлунизал* или тафамидис*.

Химиотерапевтические лекарственные средства
Моноклональные антитела
· введение антител под названием 11-1f4 индуцирует облегченный клеточно-опосредованный воспалительный ответ, что приводит к быстрому снижению амилоидом . Этанерцепт рекомендуется для лечения пациентов с поздними стадиями AL (УД-C);
· эпродисат* снижает риск диализ-зависимой почечной недостаточности у пациентов с АА амилоидозом путем дестабилизации каркаса гликозаминогликана амилоидных фибрилл .

Лечение AL типа амилоидоза

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· верификация диагноза амилоидоз почек;
· наличие нефротического синдрома.

Показания для экстренной госпитализации:
· анасарка (диффузная отечность мягких тканей с преимущественной локализацией в нижней половине туловища);
· олигоанурия (резкое уменьшение количества мочи, выделяемой почками).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. Gertz MA, Comenzo R, Falk RH, Fermand JP, Hazenberg BP, Hawkins PN, et al. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amyloidosis (AL): a consensus opinion from the 10th International Symposium on Amyloid and Amyloidosis, Tours, France, 18-22 April 2004. Am J Hematol. 2005;79(4):319-28. 2) Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003;121(5):749-57. 3) BMJ Best Practice: Amyloidosis: BMJ Publishing Group; 2016 . Available from: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/444.html. 4) Westermark P, Benson MD, Buxbaum JN, Cohen AS, Frangione B, Ikeda S, et al. Amyloid: toward terminology clarification. Report from the Nomenclature Committee of the International Society of Amyloidosis. Amyloid. 2005;12(1):1-4. 5) Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению АА-и AL-амилоидоза . Научное общество нефрологов России. 2016 . Available from: http://nonr.ru/?page_id=3178. 6) Kyle RA, Gertz MA. Primary systemic amyloidosis: clinical and laboratory features in 474 cases. Semin Hematol. 1995;32(1):45-59. 7) Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, Hayman SR. Amyloidosis. Best Pract Res Clin Haematol. 2005;18(4):709-27. 8) Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, Hayman SR. Amyloidosis: diagnosis and management. Clin Lymphoma Myeloma. 2005;6(3):208-19. 9) Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, Offord JR, Larson DR, Plevak MF, et al. A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med. 2002;346(8):564-9. 10) Palladini G, Russo P, Bosoni T, Verga L, Sarais G, Lavatelli F, et al. Identification of amyloidogenic light chains requires the combination of serum-free light chain assay with immunofixation of serum and urine. Clin Chem. 2009;55(3):499-504. 11) Gertz MA. The classification and typing of amyloid deposits. Am J Clin Pathol. 2004;121(6):787-9. 12) Dispenzieri A, Kyle RA, Gertz MA, Therneau TM, Miller WL, Chandrasekaran K, et al. Survival in patients with primary systemic amyloidosis and raised serum cardiac troponins. Lancet. 2003;361(9371):1787-9. 13) Palladini G, Campana C, Klersy C, Balduini A, Vadacca G, Perfetti V, et al. Serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide is a sensitive marker of myocardial dysfunction in AL amyloidosis. Circulation. 2003;107(19):2440-5. 14) Zerbini CA, Anderson JJ, Kane KA, Ju ST, Campistol JM, Simms RW, et al. Beta 2 microglobulin serum levels and prediction of survival in AL amyloidosis. Amyloid. 2002;9(4):242-6. 15) Koyama J, Ray-Sequin PA, Falk RH. Longitudinal myocardial function assessed by tissue velocity, strain, and strain rate tissue Doppler echocardiography in patients with AL (primary) cardiac amyloidosis. Circulation. 2003;107(19):2446-52. 16) Weidemann F, Strotmann JM. Use of tissue Doppler imaging to identify and manage systemic diseases. Clin Res Cardiol. 2008;97(2):65-73. 17) Comenzo RL, Gertz MA. Autologous stem cell transplantation for primary systemic amyloidosis. Blood. 2002;99(12):4276-82. 18) Huang X, Wang Q, Chen W, Zeng C, Chen Z, Gong D, et al. Induction therapy with bortezomib and dexamethasone followed by autologous stem cell transplantation versus autologous stem cell transplantation alone in the treatment of renal AL amyloidosis: a randomized controlled trial. BMC Med. 2014;12:2. 19) Cohen AD, Zhou P, Chou J, Teruya-Feldstein J, Reich L, Hassoun H, et al. Risk-adapted autologous stem cell transplantation with adjuvant dexamethasone +/- thalidomide for systemic light-chain amyloidosis: results of a phase II trial. Br J Haematol. 2007;139(2):224-33. 20) Mahmood S, Venner CP, Sachchithanantham S, Lane T, Rannigan L, Foard D, et al. Lenalidomide and dexamethasone for systemic AL amyloidosis following prior treatment with thalidomide or bortezomib regimens. Br J Haematol. 2014;166(6):842-8. 21) Gertz MA, Lacy MQ, Lust JA, Greipp PR, Witzig TE, Kyle RA. Phase II trial of high-dose dexamethasone for untreated patients with primary systemic amyloidosis. Med Oncol. 1999;16(2):104-9. 22) ter Haar NM, Oswald M, Jeyaratnam J, Anton J, Barron KS, Brogan PA, et al. Recommendations for the management of autoinflammatory diseases. Ann Rheum Dis. 2015;74(9):1636-44. 23) Lidar M, Livneh A. Familial Mediterranean fever: clinical, molecular and management advancements. Neth J Med. 2007;65(9):318-24. 24) Berk JL, Suhr OB, Obici L, Sekijima Y, Zeldenrust SR, Yamashita T, et al. Repurposing diflunisal for familial amyloid polyneuropathy: a randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(24):2658-67. 25) Coelho T, Maia LF, da Silva AM, Cruz MW, Plante-Bordeneuve V, Suhr OB, et al. Long-term effects of tafamidis for the treatment of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. J Neurol. 2013;260(11):2802-14. 26) Zhang KY, Tung BY, Kowdley KV. Liver transplantation for metabolic liver diseases. Clin Liver Dis. 2007;11(2):265-81. 27) Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, Hayman SR, Kumar S. Transplantation for amyloidosis. Curr Opin Oncol. 2007;19(2):136-41. 28) Jaccard A, Moreau P, Leblond V, Leleu X, Benboubker L, Hermine O, et al. High-dose melphalan versus melphalan plus dexamethasone for AL amyloidosis. N Engl J Med. 2007;357(11):1083-93. 29) Mhaskar R, Kumar A, Behera M, Kharfan-Dabaja MA, Djulbegovic B. Role of high-dose chemotherapy and autologous hematopoietic cell transplantation in primary systemic amyloidosis: a systematic review. Biol Blood Marrow Transplant. 2009;15(8):893-902. 30) Gertz MA. Immunoglobulin light chain amyloidosis: 2014 update on diagnosis, prognosis, and treatment. Am J Hematol. 2014;89(12):1132-40. 31) Sitia R, Palladini G, Merlini G. Bortezomib in the treatment of AL amyloidosis: targeted therapy? Haematologica. 2007;92(10):1302-7. 32) Kastritis E, Anagnostopoulos A, Roussou M, Toumanidis S, Pamboukas C, Migkou M, et al. Treatment of light chain (AL) amyloidosis with the combination of bortezomib and dexamethasone. Haematologica. 2007;92(10):1351-8. 33) Palladini G, Russo P, Nuvolone M, Lavatelli F, Perfetti V, Obici L, et al. Treatment with oral melphalan plus dexamethasone produces long-term remissions in AL amyloidosis. Blood. 2007;110(2):787-8. 34) Wechalekar AD, Goodman HJ, Lachmann HJ, Offer M, Hawkins PN, Gillmore JD. Safety and efficacy of risk-adapted cyclophosphamide, thalidomide, and dexamethasone in systemic AL amyloidosis. Blood. 2007;109(2):457-64. 35) Dispenzieri A, Lacy MQ, Zeldenrust SR, Hayman SR, Kumar SK, Geyer SM, et al. The activity of lenalidomide with or without dexamethasone in patients with primary systemic amyloidosis. Blood. 2007;109(2):465-70. 36) Moreau P, Jaccard A, Benboubker L, Royer B, Leleu X, Bridoux F, et al. Lenalidomide in combination with melphalan and dexamethasone in patients with newly diagnosed AL amyloidosis: a multicenter phase 1/2 dose-escalation study. Blood. 2010;116(23):4777-82. 37) Reece DE, Sanchorawala V, Hegenbart U, Merlini G, Palladini G, Fermand JP, et al. Weekly and twice-weekly bortezomib in patients with systemic AL amyloidosis: results of a phase 1 dose-escalation study. Blood. 2009;114(8):1489-97. 38) Kastritis E, Wechalekar AD, Dimopoulos MA, Merlini G, Hawkins PN, Perfetti V, et al. Bortezomib with or without dexamethasone in primary systemic (light chain) amyloidosis. J Clin Oncol. 2010;28(6):1031-7. 39) Lamm W, Willenbacher W, Lang A, Zojer N, Muldur E, Ludwig H, et al. Efficacy of the combination of bortezomib and dexamethasone in systemic AL amyloidosis. Ann Hematol. 2011;90(2):201-6. 40) Dember LM, Hawkins PN, Hazenberg BP, Gorevic PD, Merlini G, Butrimiene I, et al. Eprodisate for the treatment of renal disease in AA amyloidosis. N Engl J Med. 2007;356(23):2349-60. 41) Bodin K, Ellmerich S, Kahan MC, Tennent GA, Loesch A, Gilbertson JA, et al. Antibodies to human serum amyloid P component eliminate visceral amyloid deposits. Nature. 2010;468(7320):93-7. 42) Pharmaceuticals M. Study of dexamethasone plus IXAZOMIB (MLN9708) or physicians choice of treatment in relapsed or refractory systemic light chain (AL) amyloidosis (NCT01659658) February 2016 . Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01659658. 43) Solomon A, Weiss DT, Wall JS. Therapeutic potential of chimeric amyloid-reactive monoclonal antibody 11-1F4. Clin Cancer Res. 2003;9(10 Pt 2):3831S-8S. 44) Solomon A, Weiss DT, Wall JS. Immunotherapy in systemic primary (AL) amyloidosis using amyloid-reactive monoclonal antibodies. Cancer Biother Radiopharm. 2003;18(6):853-60. 45) Hussein MA, Juturi JV, Rybicki L, Lutton S, Murphy BR, Karam MA. Etanercept therapy in patients with advanced primary amyloidosis. Med Oncol. 2003;20(3):283-90. 46) Coelho T, Adams D, Silva A, Lozeron P, Hawkins PN, Mant T, et al. Safety and efficacy of RNAi therapy for transthyretin amyloidosis. N Engl J Med. 2013;369(9):819-29. 47) Rajkumar SV, Lacy MQ, Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma. Blood Rev. 2007;21(5):255-65.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Кандидат медицинских наук В.Н. Кочегуров

АМИЛОИДОЗ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

В последние годы изменились многие представления об амилоидозе и методах его лечения. Под названием «амилоидоз» объединяется группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях особого гликопротеида, состоящего из фибриллярных или глобулярных белков, тесно связанных с полисахаридами, с нарушением структуры и функции пораженных органов.

Термин «амилоид» ввел в 1854 г. Р. Вирхов, который подробно изучил вещество, откладывающееся в тканях при так называемой сальной болезни у лиц, страдающих туберкулезом, сифилисом, актиномикозом, и счел его похожим на крахмал из-за характерной реакции с йодом. И только через 100 лет Кохеном с помощью электронной микроскопии была установлена его белковая природа.

Амилоидоз - достаточно распространенная патология, особенно если учесть существование его локальных форм, частота которых значительно увеличивается с возрастом.

Многообразие форм и вариантов амилоидоза не дает возможности систематизировать сведения об этиологии и патогенезе.

Современная классификация амилоидоза построена по принципу специфичности основного белка, образующего амилоид. По классификации ВОЗ (1993), вначале приводится тип амилоида, затем указывается белок-предшественник и уже потом - клинические формы заболевания с перечислением преимущественных органов-мишеней. Во всех названиях типов амилоида первой буквой является «А», означающая «амилоид», далее за ней следует аббревиатура конкретного фибриллярного белка, из которого он образовался:

АА-амилоидоз . Второе «А» - это обозначение острофазового белка (SSA--глобулин), продуцируемого в ответ на воспаление или наличие опухоли (an acute-phase protein);

AL -амилоидоз. «L» - это легкие цепи иммуноглобулинов (light chains);

ATTR -амилоидоз. «TTR» - это транстиретин, транспортный белок для ретинола и тироксина;

A  2 М-амилоидоз. « 2 М» - это  2 -микроглобулин (диализный амилоидоз).

АА-амилоидоз. АА-амилоид образуется из сывороточного острофазового белка, представляющего собой -глобулин, который синтезируется гепатоцитами, нейтрофилами и фибробластами. Его количество повышается многократно при воспалении или наличии опухолей. Однако участвуют в образовании амилоида лишь отдельные его фракции, поэтому амилоидоз развивается лишь у части пациентов с воспалительными или опухолевыми заболеваниями. Конечный этап амилоидогенеза – полимеризация растворимого предшественника в фибриллы – до конца не выяснен. Считается, что этот процесс происходит на поверхности макрофагов при участии мембранных ферментов и тканевых факторов, что и определяет органное поражение.

АА-амилоидоз объединяет 3 формы:

Вторичный реактивный амилоидоз при воспалительных и опухолевых заболеваниях. Это самая распространенная форма. В последние годы среди причин вторичного амилоидоза на первый план вышли ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, псориатический артрит и опухоли, в т.ч. системы крови (лимфома, лимфогранулематоз), а также неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. В то же время хронические гнойно-обструктивные заболевания легких отступают на второй план, так же как туберкулез и остеомиелит.

Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка) с аутосомно-рецессивной формой наследования. Отмечается этническая предрасположенность к ней у арабов, армян, евреев и цыган. Выделяют 4 формы этого заболевания: лихорадочную, суставную, торакальную и абдоминальную. На первом-втором десятилетиях жизни у больных возникают немотивированная лихорадка или проявления артрита. Дебют болезни возможен с развития клиники сухого плеврита или картины «острого» живота. Причем эти эпизоды обычно кратковременные, длительностью 7-10 дней, стереотипны по своим проявлениям и длительное время не вызывают осложнений (деформаций и дефигураций суставов, спаек или шварт плевральных листков, спаечной болезни брюшной полости). Однако у 40% больных на втором-третьем десятилетиях жизни развивается прогрессирующий амилоидоз почек.

Синдром Макла-Уэльса или семейная нефропатия с крапивницей и глухотой, наследуемый по аутосомно-доминантному типу. В первые годы жизни у больных периодически возникают аллергические сыпи, чаще в виде крапивницы или отека Квинке, сопровождающиеся лихорадкой, лимфаденопатией, артро- и миалгиями, болями в животе, эозинофильными инфильтратами в легких. Эти симптомы спонтанно исчезают через 2-7 суток с последующей ремиссией. Параллельно возникает и прогрессирует снижение слуха, а на втором-третьем десятилетиях жизни присоединяется амилоидоз почек. Это наиболее распространенный вариант наследственного амилоидоза.

Органами-мишенями при АА-амилоидозе чаще всего бывают почки, а также печень, селезенка, кишечник и надпочечники.

А L -амилоидоз . АL-амилоид образуется из легких цепей иммуноглобулинов, в которых изменена последовательность аминокислот, вызывающая дестабилизацию этих молекул и способствующая образованию фибрилл амилоида. В этом процессе участвуют местные факторы, особенности которых определяют поражение тех или иных органов. Иммуноглобулины синтезируются аномальным клоном плазматических или В-клеток в костном мозге, появившихся, по-видимому, в результате мутации или Т-иммунодефицита и снижения контролирующей функции последних.

АL-амилоидоз включает в себя 2 формы:

1) Первичный идиопатический амилоидоз , при котором нет предшествующего заболевания;

2) Амилоидоз при миеломной болезни и В-клеточных опухолях (болезнь Вальденстрема, Франклина и др.). АL-амилоидоз сейчас рассматривают в рамках единой В-лимфоцитарной дискразии.

К основным органам-мишеням при АL-амилоидозе относятся сердце, желудочно-кишечный тракт, а также почки, нервная система, кожа. Дефицит Х фактора свертывания крови при АL-амилоидозе считают причиной развития геморрагического синдрома с характерными кровоизлияниями вокруг глаз («глаза енота»).

В дифференциальной диагностике системного амилоидоза следует принимать во внимание то, что АА-тип более «молодой», средний возраст заболевших составляет менее 40 лет, а при АL-амилоидозе - 65 лет, причем при обоих типах отмечается преобладание мужчин (1,8-1).

ATTR -амилоидоз включает в себя 2 варианта:

Семейная нейропатия (реже кардио- и нефропатия) с аутосомно-доминантным типом наследования. При этом ATTR-амилоид образуется из мутантного транстиретина, синтезируемого гепатоцитами. Мутантные белки нестабильны и при определенных условиях преципитируют в фибриллярные структуры, образуя амилоид.

Системный старческий амилоидоз , развивающийся исключительно у пожилых людей (старше 70 лет). В его основе лежит нормальный по аминокислотному составу транстиретин (т.е. не мутантный), но с измененными физико-химическими свойствами. Они связаны с возрастными метаболическими сдвигами в организме и обусловливают образование фибриллярных структур.

Для этого варианта характерно поражение нервной системы, реже почек и сердца.

A  2 М-амилоидоз – это относительно новая форма системного амилоидоза, появившаяся в связи с внедрением в практику хронического гемодиализа. Белком-предшественником является  2 -микроглобулин, который не фильтруется при гемодиализе через большинство мембран и задерживается в организме. Его уровень повышается в 20-70 раз, что служит основой для развития амилоидоза в среднем через 7 лет от начала гемодиализа.

Основными органами-мишенями являются кости и периартикулярные ткани. Могут возникнуть патологические переломы костей. В 20% случаев наблюдается синдром карпального канала (онемение и боль в первых трех пальцах кисти, распространяющиеся на предплечье с последующим развитием атрофии мышц тенара из-за сдавления срединного нерва отложениями амилоидных масс в области карпальной связки).

Кроме системных форм выделяют локальный амилоидоз , который возникает в любом возрасте, но чаще в пожилом, и поражает любую ткань или орган. Практическое значение имеет амилоидоз островков поджелудочной железы у стариков (ААIАРР-амилоид). Сейчас накоплено достаточно фактов, свидетельствующих о том, что почти все случаи диабета 2 типа у людей пожилого возраста патогенетически связаны с амилоидозом островкового аппарата поджелудочной железы, который образуется из полипептида -клеток.

Церебральный амилоидоз (АВ-амилоид) рассматривают как основу церебральной деменции Альцгеймера. При этом сывороточный -протеин откладывается в старческих бляшках, мозговых нейрофибриллах, сосудах и оболочках.

Среди всех типов амилоидоза наибольшее значение имеют АА- и АL-формы системного амилоидоза.

Амилоидоз почек. Наиболее часто поражаемым органом при системном амилоидозе являются почки. Сначала амилоид откладывается в мезангиуме, потом вдоль базальной мембраны клубочков, пенетрируя в нее и вскрывая подэпителиальное пространство и камеру Шумлянского-Боумена. Затем амилоид откладывается в стенках сосудов, строме пирамид, капсуле почек.

Первым клиническим проявлением амилоидоза почек является протеинурия , которая зависит не столько от величины отложений амилоида, сколько от деструкции клеток-подоцитов и их ножек. Сначала она носит транзиторный характер, иногда сочетается с гематурией или/и лейкоцитурией. Это латентная стадия нефропатического варианта амилоидоза. С момента стабилизации протеинурии наступает вторая – протеинурическая стадия. По мере увеличения протеинурии и формирования гипопротеинемии с развитием вторичного альдостеронизма и возникновением нефротических отеков наступает третья – нефротическая стадия . При снижении функций почек и появлении азотемии наступает четвертая – азотемическая стадия поражения почек.

В «классических» случаях у больных амилоидозом почек формируется нефротический синдром (НС) с его отечным периодом, причем время развития НС индивидуально. Важно отметить, что артериальная гипертензия не является характерным признаком , так как происходит поражение ЮГА со снижением продукции ренина, и она может возникнуть лишь у 10-20% больных при далеко зашедшей ХПН.

Примечательно, что при амилоидозе размеры почек сохраняются неизмененными или даже увеличиваются («большие сальные почки» ), несмотря на нарастание их функциональной неполноценности. Выявление этого симптома с помощью УЗ–сканирования и рентгенологического метода является важным диагностическим критерием амилоидного поражения почек.

Сердце при амилоидозепоражается часто, особенно при АL-варианте. В результате отложения амилоида в миокарде нарастает ригидность сердечной стенки, страдает функция диастолического расслабления.

Клинически это проявляется кардиомегалией (вплоть до развития «бычьего сердца»), глухостью тонов, прогрессирующей рефрактерной к лечению сердечной недостаточностью , которая является причиной смерти у 40% больных. У части больных развивается инфаркт миокарда вследствие отложений амилоида в коронарных сосудах, стенозирующих их просвет. Возможно вовлечение клапанов сердца с развитием того или иного порока сердца и поражения перикарда, напоминающего констриктивный перикардит.

На ЭКГ регистрируется снижение вольтажа зубцов, при эхокардиографии отмечается симметричное утолщение стенок желудочков с признаками диастолической дисфункции. В зависимости от локализации депозитов амилоида в миокарде может наблюдаться синдром слабости синусового узла, АВ-блокада, разнообразные аритмии, иногда очаговые поражения с инфарктоподобной картиной на ЭКГ.

Желудочно-кишечный тракт при амилоидозепоражается на всем протяжении. Макроглоссия, встречающаяся у 22% больных с амилоидозом, является патогномоничным симптомом . При этом развивается дисфагия, дизартрия, глоссит, стоматит , а по ночам не исключена асфиксия вследствие западения языка и перекрытия им дыхательных путей.

Отложение амилоида в пищеводе сопровождается нарушениями его функций, иногда находят опухолевидные образования в желудке и кишечнике . Нередко поражается мышечный слой кишечника и нервные сплетения, что приводит к нарушению моторики ЖКТ, вплоть до возникновения илеуса . Отложение амилоида в тонком кишечнике приводит к появлению синдромов мальабсорбции и мальдигестии . Вследствие поражения сосудов образуются язвы кишечника с развитием кровотечений, что симулирует картину опухолей или неспецифического язвенного колита.

Отложение амилоида в поджелудочной железе приводит к ее внешне- и внутрисекреторной недостаточности.

С большой частотой вовлекается в процесс печень (у 50% больных АА-амилоидозом и у 80% - АL-амилоидозом). Характерно длительное сохранение функций печени с отсутствием синдромов цитолиза и холестаза . В развернутой стадии появляются признаки портальной гипертензии с кровотечениями из варикозно расширенных вен. Типична желтуха за счет сдавления желчных капилляров. Часто определяется спленомегалия с явлениями гиперспленизма , а также увеличение периферических лимфоузлов .

Дыхательная система чаще всего вовлекается в процесс при АL-амилоидозе (у 50% больных), реже - при АА-амилоидозе (10-14%).

К ранним признакам относится осиплость голоса , связанная с отложением амилоида в голосовых связках. Затем присоединяется поражение бронхов, альвеолярных перегородок, сосудов. Возникают ателектазы и инфильтраты легких, диффузные изменения по типу фиброзирующего альвеолита с дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией, способствующие формированию хронического легочного сердца . Возможны легочные кровотечения или развитие локального легочного амилоидоза, имитирующего картину рака легкого.

Вовлечение периферической и вегетативной нервной системы отмечается при системном амилоидозе разных типов, но в большей степени при АL- и АТТR-типах. Периферическая сенсорная, иногда моторная нейропатия (как правило, симметричная, начинающаяся с дистальных отделов конечностей и распространяющаяся на проксимальные) может преобладать в клинической картине, создавая диагностические трудности. Нарушения вегетативной нервной системы могут быть значительно выражены и проявляются симптомами ортостатической гипотонии, импотенцией, сфинктерными расстройствами.

Центральная нервная система при амилоидозе поражается редко.

Среди поражений других органов следует отметить возможность поражения надпочечников и щитовидной железы с развитием симптомов их недостаточности.

Амилоидные отложения в коже могут иметь вид папул, узлов, бляшек, диффузной ее инфильтрации с трофическими изменениями, приобретенного тотального альбинизма.

Вовлечение в процесс суставов и периартикулярных тканей , как уже упоминалось, связано с диализным амилоидозом.

Поражение скелетных мышц обычно резко снижает качество жизни больных. Сначала отмечается псевдогипертрофия мышц с последующей их атрофией, приводящей к обездвиживанию больного.

Изменение лабораторных показателей при амилоидозе неспецифично: увеличение СОЭ, гиперглобулинемия, тромбоцитоз, который наряду с малыми размерами тромбоцитов и появлением эритроцитов с тельцами Жолли рассматривают как свидетельство гиперспленизма .

Диагностика амилоидоза, предполагаемого по клиническим признакам, должна быть подтверждена обнаружением субстрата патологии, а именно, амилоида.

С этой целью можно использовать красочные пробы . В одной из модификаций больному внутривенно вводят краситель (синька Эванса, конго-красный ), который может захватываться амилоидными массами, что приводит к снижению его концентрации в крови.

В другом варианте исследования больному подкожно в подлопаточную область вводят 1 см 3 1% свежеприготовленного раствора метиленового синего и затем следят за изменением цвета мочи. Если амилоидные массы захватили краситель, цвет мочи не изменяется, и проба считается положительной, что подтверждает диагноз амилоидоза. Если проба отрицательная (цвет мочи изменен), то это не исключает наличие амилоидоза.

Другим методом диагностики является биопсия. Если производится биопсия пораженного органа (почки, печени и др.), то частота положительных результатов достигает 90-100%. Чем выше степень инфильтрации органов-мишеней амилоидом, тем больше возможность его обнаружения. Обычно диагностику амилоида начинают с биоптатов слизистой оболочки полости рта с подслизистым слоем в области десны около 3-4 моляра или в прямой кишке. При АL-амилоидозе рекомендуют в первую очередь проводить биопсию костного мозга или аспирационную биопсию подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки (чувствительность около 50%). При диализном амилоидозе целесообразна биопсия периартикулярных тканей.

В последние годы все шире применяется сцинтиграфия с меченым I 123 сывороточным Р-компонентом для оценке in vivo распределения амилоида в организме. Метод особенно полезен для контроля динамики его тканевых отложений в процессе лечения. Важно не только обнаружить амилоид в тканях, но и провести его типирование с помощью красочных методов или, что более точно, с помощью антисывороток (поли- и моноклональные антитела) к основным белкам амилоидных фибрилл.

Лечение амилоидоза должно быть направлено на уменьшение синтеза и доставки белков-предшественников, из которых строится амилоид.

При лечении АА-амилоидоза , его вторичного варианта, необходимым условием является терапия заболевания, приведшего к развитию амилоидоза всеми доступными методами (антибиотики, химиопрепараты, хирургическое вмешательство).

Препаратами выбора являются 4-аминохинолиновые производные (делагил, плаквенил, резохин, хингамин и др.). Они тормозят синтез амилоидных фибрилл на ранних стадиях амилоидогенеза, ингибируя ряд ферментов. Делагил назначают по 0,25 г длительно (годами).

Белковые фибриллы, образующие амилоид, содержат большое количество свободных сульфгидрильных групп (SH), которые активно участвуют в агрегации белков в стабильные структуры. С целью их блокады применяют унитиол по 3-5 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно с постепенным увеличением дозы до 10 мл в сутки в течение 30-40 дней и повторными курсами 2-3 раза в год.

По-прежнему рекомендуется прием сырой или кулинарно обработанной печени по 100-150 г в сутки в течение 6-12 месяцев. Белки и антиоксиданты печени тормозят развитие амилоидоза. Можно использовать также печеночные гидролизаты , в частности сирепар (2 мл сирепара соответствуют 40 г печени), и проводить лечение, чередуя прием сырой печени в течение 1-2 месяцев с 2-3 месячным применением сирепара (внутримышечно по 5 мл 2 раза в неделю).

Применяют иммуномодуляторы: левамизол (декарис) по 150 мг 1 раз в 3 дня (2-3 недели), тималин по 10-20 мг внутримышечно 1 раз в день (5 дней), Т-активин по 100 мкг внутримышечно 1 раз в день (5 дней).

Признается положительный эффект димексида , оказывающего прямое рассасывающее действие. Его применяют перорально в виде 10-20% раствора в суточной дозе не менее 10 г в течение 6 месяцев.

При периодической болезни показан колхицин , обладающий антимитотическим действием. Препарат замедляет амилоидогенез. Его раннее назначение может предупредить возникновение амилоидоза почек, что является наиболее опасным при данной патологии. Назначают длительно (пожизненно) в дозе 1,8-2 мг в сутки (таб. 2 мг).

Лечение А L -амилоидоза . Поскольку этот тип амилоидоза рассматривают в рамках моноклональной пролиферации плазматических или В-клеток, то в лечении применяют различные схемы полихимиотерапии с целью уменьшить продукцию предшественников – легких цепей иммуноглобулинов. Чаще всего используют схему цитостатик мелфолан+преднизолон (мелфолан в дозе 0,15 мг/кг, преднизолон по 0,8 мг/кг по 7 дней каждые 4-6 недель в течение 2-3 лет). Сейчас применяют и более агрессивные схемы с включением винкристина, доксорубицина, циклофосфана.

Существует мнение о целесообразности применения левамизола или других иммуномодуляторов для повышения функции Т-супрессоров.

В лечении АТТ R -амилоидоза наиболее эффективна трансплантация печени .

Для лечения A  2 М- илидиализного амилоидоза применяют высокопоточный гемодиализ с гемофильтрацией и иммуносорбцией. Благодаря этому снижается уровень  2 -микроглобулина. При необходимости производят трансплантацию почек .

Следует отметить, что проведение адекватного лечения часто оказывается невозможным из-за позднего распознавания болезни с вовлечением в патологический процесс многих органов. Поэтому решающее значение имеет ранняя диагностика, основанная на знании разнообразных проявлений амилоидоза.

Профилактика. Основной профилактики вторичного амилоидоза является успешное лечение гнойно-воспалительных, системных и опухолевых заболеваний. В случаях идиопатического амилоидоза проблема профилактики должна решаться путем тщательного сбора анамнеза семейно-наследственных заболеваний и медико-генетического консультирования.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Вторичный амилоидоз почек

Что такое Вторичный амилоидоз почек

Амилоидоз почек — одно из проявлений амилои-доза внутренних органов — системного заболевания, характеризующегося отложением в различных органах патологического белковоподоб-ного вещества — амилоида. Почки поражаются амилоидозом наиболее часто, реже в процесс могут вовлекаться печень, кишечник, надпочечники, селезенка, сердце и другие паренхиматозные органы.
Различают первичный, или «идиопатический», амилоидоз, при котором не удается выявить этиологический фактор, и вторичный амилоидоз почек . Первичный амилоидоз встречается редко, преимущественно у лиц пожилого возраста, и для него характерно более частое поражение кожи, мышц, сердечно-сосудистой системы, отчасти пищеварительного тракта, чем селезенки, почек, печени, надпочечников.

Что провоцирует Вторичный амилоидоз почек

Вторичный амилоидоз почек включает случаи, определенно связанные с каким-либо хроническим инфекционным или неинфекционным заболеванием. Вторичный амилоидоз развивается как осложнение хронических нагноительных процессов в легких и костях, деструктивных форм туберкулеза, хронического пиелонефрита, ревматоидного артрита, язвенного колита, изредка лимфогранулематоза и других заболеваний.

Патогенез (что происходит?) во время Вторичного амилоидоза почек

В настоящее время существуют три теории патогенеза амилоидоза. В соответствии с теорией «клеточного генеза» амилоид является продуктом нарушенного синтеза белка клетками ретикулоэндотелиальной системы. Согласно иммунологической теории, амилоидоз есть результат реакции антиген—антитело, где антиген — продукт распада тканей или чужеродный белок, а амилоид — белковый преципитат, откладывающийся прежде всего в местах образования антител. Теория диспротеиноза рассматривает амилоид как продукт извращенного белкового обмена. С позиций этой теории основное звено в патогенезе амилоидоза — диспротеине-мия с накоплением в плазме грубодисперсных белковых фракций и анормальных белков — парапротеинов.
Поскольку амилоидоз поражает неравномерно большинство внутренних органов, то особенности клинического проявления связаны с преимущественным поражением того или иного органа. Чаще всего встречающийся амилоидоз почек приводит к постепенному распространению амилоидных отложений в клубочках, вовлечению в процесс сосудистой стенки. Это проявляется нарастающей протеинурией, постепенным снижением почечного кровотока, клубочковой фильтрации, появлением почечной гипертензии и почечной недостаточности. Наиболее ярким клиническим проявлением амилоидоза почек является нефротический синдром.
Патогенез гипертензии при амилоидозе в большей степени связан с изменениями внутрипочеч-ного кровотока в связи с поражениями артериол, чем с увеличением активности юкстагломеруляр-ного аппарата почек и повышенной секрецией ренина.
Поражение амилоидозом надпочечников ведет к развитию хронической надпочечниковой недостаточности с выпадением или резким снижением секреции гормонов как мозгового (катехоламинов), так и коркового (альдостерона, кортико-стерона, андрогенов) слоя надпочечников. Поражение кишечника приводит к нарушению секреторной и всасывательной функций кишечника, клиническим выражением чего являются поносы и синдром нарушения всасывания. Вовлечение в процесс печени и селезенки выражается увеличением этих органов, причем их функция нарушается лишь в далеко зашедших стадиях. Изредка встречается амилоидоз сердца, приводящий к развитию сердечной недостаточности.

Патологическая анатомия

По химическому строению амилоид близок к белкам, однако его аминокислотный состав существенно отличается от такового сывороточных и тканевых белков. Однако белок — лишь одна часть амилоида. Другой составной частью амилоида являются полисахариды, состоящие в основном из галактозы и глюкозы. В состав полисахаридов входит и сиа-ловая (нейраминовая) кислота.
При амилоидозе в начальном периоде отмечается некоторое увеличение размеров почек, они плотноваты, капсула снимается легко. Микроскопически клубочки увеличены с утолщенными расщепленными мембранами капилляров, под эндотелием обнаруживаются отдельные глыбки амилоида.
При электронной микроскопии отложения амилоида обнаруживаются на одной или обеих сторонах базальной мембраны субэпителиально. По мере прогрессирования структура базальных мембран теряется и они как бы растворяются в массе амилоида.
По мере прогрессирования процесса почки еще больше увеличиваются, поверхность их мелкозернистая, они становятся плотными, а на разрезе — восковидными. Картина соответствует «большой белой амилоидной почке». Отмечается отложение амилоида в стенках сосудов почек, в стенках приносящих артериол. В далеко зашедших стадиях амилоид заполняет почти все клубочки. В эпителии канальцев обнаруживаются значительные дистрофические изменения.
Процесс заканчивается амилоидным сморщиванием почек с запустеванйем и атрофией ке-фронов. Утолщение стенки сосудов почек приводит к ишемии почек, развитию гипертензии.

Симптомы Вторичного амилоидоза почек

На ранних стадиях такого заболевания как вторичный амилоидоз почек жалобы отсутствуют или сводятся к общей слабости, снижению аппетита и работоспособности. На более поздних стадиях появляются жалобы на отеки, часто впервые возникающие на нижних конечностях, боли в пояснице. При развитии высокой гипертензии, почечной недостаточности жалобы становятся многообразными. Иногда встречаются поносы.
В клинической картине можно выделить несколько главных синдромов — мочевой, нефро-тическийигипертензивный. Главным симптомом амилоидоза почек является обычно значительная протеинурия, развивающаяся при всех его формах.
За сутки с мочой выделяется 2—20 г белка, основную часть которых составляют альбумины. В меньших количествах и разных пропорциях можно также определить другие плазменные белки. Существенная протеинурия сохраняется и при развитии хронической почечной недостаточности.
Помимо протеинурии, обнаруживается ряд других изменений мочи, составляющих мочевой синдром. Соответственно степени протеинурии обнаруживаются гиалиновые и реже зернистые цилиндры. Сравнительно часто выявляется стойкая микрогематурия, нередко встречается лейко-цитурия без сопутствующего пиелонефрита. Наконец, при амилоидозе можно найти липоидурию с наличием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи.
Значительная и продолжительная потеря белка почками приводит к развитию гипопротеинемии, в первую очередь гипоальбуминемии. Одновременно с гипопротеинемией, а иногда опережая ее, выявляется существенная диспротеинемия. Обычно имеет место увеличение содержания а- и у-глобулинов сыворотки. Наряду с выраженной диспротеинемией у большинства больных отмечаются значительное увеличение СОЭ и измененные осадочные пробы (тимоловая, сулемовая и др.).
Частым признаком выраженного амилоидоза является гиперлипидемия. Повышение содержания холестерина,увеличение }