Амбулаторная хирургия. Отделение амбулаторной хирургии Отделение имеет в штате врачей-урологов

Амбулаторная хирургия – это самостоятельное ответвление хирургии, объединяющее довольно широкий перечень вмешательств и манипуляций, которые возможно провести без госпитализации пациента. Именно для оказания такой помощи и существует центр амбулаторной хирургии.

У некоторых больных возникает вопрос, почему в услуги «хирургии одного дня» не входит удаление пигментных опухолей (меланом), опухолей молочных желез, полипов прямой кишки и тому подобное? Дело в том, что при удалении этих образований возникает необходимость экстренного проведения их гистологического обследования, поэтому процедура и выполняется в другом специализированном центре.

Преимущества амбулаторной хирургии

У данного направления есть ряд преимуществ перед стандартной стационарной помощью:

• 1. Быстрое получение хирургического лечения.
• 2. Свобода передвижения пациента ввиду отсутствия госпитализации.
• 3. Возможность проведения перевязок на дому.
• 4. Пациент сам планирует посещение врача.
• 5. Возможность в самые короткие сроки провести весь спектр необходимых исследований.
• 6. Более низкая стоимость.
• 7. Отсутствует опасность внутрибольничного инфицирования.
• 8. Лечение пациента одним врачом на всем протяжении пребывания в клинике.
• 9. Возможности амбулаторной хирургии таковы, что она не просто оказывает практически моментальную помощь, эти же врачи лечат больных после проведенной более тяжелой операции (путем посещения центра больным или у него на дому).

Для некоторых больных само пребывание в больнице – уже достаточно серьезное испытание. В центре амбулаторной хирургии это исключено. Но если возникла необходимость, пациента всегда могут оставить в стационарной хирургии.

В этом случае на госпитализацию направляются:

Чем занимается амбулаторный хирург? С какими нарушениями и травмами сегодня обращаются в центр амбулаторной хирургии?

• 1. Гинекология: патологии эндометрия, маточные кровотечения.
• 2. Флебология: варикозная болезнь вен (применяются эндовазальная лазерная коагуляция, минифлебэктомия).
• 3. Герниология: оперативные вмешательства при возникновении грыжи (аллопластика, герниопластика).
• 4. Проктология: хроническая анальная трещина, геморрой (путем лигирования латексными кольцами, дезартеризация геморроидалоьных узлов).
• 5. Урология.
• 6. Артрология: травмы колена, выполняются диагностические и лечебные вмешательства.

Хочется сказать несколько слов о лечении, например, паховых грыж. Последнее важное достижение в данной сфере принадлежит итальянцам и заключается в применении пластики по Трабукко, не требующей подшивания сетки к тканям. Здесь применяются полипропиленовые протезы. При этом послеоперационный период проходит совсем без боли и, следовательно, без применения наркотических анальгетиков. Операция проводится гораздо быстрей, уменьшилась ее травматичность.

Амбулаторная хирургия занимается такими вмешательствами:

• 1. Удаление доброкачественных опухолей.
• 2. Безоперационное лечение нарушений в опорно-двигательном аппарате.
• 3. Операции на гнойные заболевания.
• 4. Лечение фимоза, варикоза вен семенного канатика, водянки яичка, удаление полипов уретры.
• 5. Безоперационное лечение заболеваний урологического профиля.
• 6. Лечение острых отитов, гайморитов, различных форм нарушения слуха и другое.
• 7. Вмешательство по поводу вросшего ногтя, мозоли.
• 8. Взятие пункций и биопсий.
• 9. Лазерная фотокоагуляция образований (на щитовидной железе).
• 10. Консервативное лечение заболеваний крупных суставов.
• 11. Вправление вывихов.
• 12. Репозиция костей при переломах.
• 13. Лечение плоскостопия.
• 14. Наложение и снятие швов.
• 15. Лапароцентез.
• 16. Плазмаферез.

Подробности – при встрече!

Остановимся подробнее на последней из перечисленных услуг. Плазмаферез – один из новых методов очищения крови, применяемый в лечении разных органов. Организм человека никогда нельзя считать абсолютно чистым, так как бытовая и производственная химия, выхлопные газы и табачный дым, алкоголь и наркотики, при попадании в организм, оседают в сердечной мышце, почечных лоханках и печени. На состояние органов очистки влияют и стрессы. Токсины, шлаки, антигены, гормоны и тому подобное не столь легко выводится из организма, как попадает туда. Плазмаферез приходит им на помощь, малотравматично и безопасно очищая кровь. Для проведения процедуры используются только одноразовые шприцы и системы. Данное вмешательство весьма полезно и назначается при таких заболеваниях:

На практике процедура проводится таким образом: кровь забирается из вены малыми дозами, очищается и возвращается обратно в организм. По времени все это длится не более часа, одной процедуры достаточно, чтобы очистить около семидесяти процентов крови.
Иногда приходится обращаться за помощью амбулаторной хирургии экстренно. В этом случае, конечно, нет возможности выбора. Но если вы нуждаетесь в лечении по какому-то не травматическому и не экстренному моменту, вполне возможно, выбирая специализированный медицинский центр, обратить внимание на такие моменты:

• 1. Квалификационный уровень специалистов, их рейтинг.
• 2. Насколько высокотехнологично оснащение операционных?
• 3. Используются ли при проведении операций такие новинки, как радиоволны и лазеры, применяется ли радиочастотная абляция?
• 4. Проводится ли индивидуальный подбор анестезии?
• 5. Есть ли возможность доставить пациента домой на машине клиники после проведенной операции?
• 6. Насколько четко спланирована работа клиники?
• 7. Если вы живете не в городе, вам понадобится будет выяснить, имеется ли в центре возможность размещения на одну-две ночи?

Убедиться в соответствии врачебного подхода данному перечню можно, посетив сайт учреждения, где обычно выставлена информация о профессионализме кадрового состава, с указанием рейтинга по региону, имеются перечни оборудования, описаны применяемые методики, можно обратиться за первичной бесплатной консультацией или записаться на прием, размещены независимые отзывы пациентов и есть другая полезная информация.

наличие двух перевязочных (чистой и гнойной), сообщающихся с кабинетом врача (при отсутствии – одна перевязочная площадью не менее 22 м², располагающаяся вне операционного блока).

Работа хирурга поликлиники не всегда отвечает современным требованиям экономики и качества оказания медицинской помощи населению, из-за чего внедряются стационарзамещающие технологии.

В концепции развития здравоохранения РФ совершенствование амбулатор-

но-поликлинической помощи рассматривается, как приоритетное направление

деятельности практического здравоохранения (постановление правительства РФ

№ 1387 от 05.11.1997г).

Опыт работы кафедры и клиники амбулаторной хирургии Военно-медицинс- кой академии имени С.М. Кирова и центров амбулаторной хирургии Москвы, Санкт-Петербурга, Владикавказа и др. городов показал, что значительное количество хирургических больных может быть санировано за счет расширения объема оперативной деятельности в амбулаторных условиях.

Дневные хирургические стационары – ДХС

ДХС - структурное подразделение для оказания диагностической, лечебнопрофилактической и реабилитационной помощи пациентам, не подлежащим госпитализации в стационар, но требующих повседневного наблюдения врача, выполнения комплекса диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в одном лечебном блоке (кабинет, палата). ДХС организовывается с учетом территориальной близости проживания (доставки) пациентов.

Формы организации ДХС могут быть разными. ДХС создаются при ЛПУ в качестве функциональных подразделений, либо формируются в качестве самостоятельных учреждений, имеющих соответствующие службы, обеспечивающие все аспекты их деятельности. Возглавлять ДХС должен высококвалифицированный хирург общего профиля с достаточным опытом работы в стационаре.

В США более 2/3 амбулаторных хирургических центров являются самостоятельными лечебными учреждениями, что оправдано с экономической и управленческой точек зрения.

В соответствии с нуждами практического здравоохранения, условиями деятельности ДХС и его укомплектованностью специалистами определяется их

профиль:

● общехирургические, ● специализированные (гнойной хирургии, гинекологии, урологии),

● многопрофильные со специалистами нескольких категорий хирургического профиля (уролог, проктолог, гинеколог, ангиолог) и другие.

Основные принципы формирования и деятельности ДХС

 размещение в виде изолированного блока;

 комплектация специалистами с высоким профессиональным уровнем (хирурги, анестезиологи-реаниматологи, средний медицинский персонал);

 обязательный и обоснованный отбор больных для лечения в ДХС;

 выбор рациональных методов обезболивания и хирургического лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента;

 строгое соблюдение мер по обеспечению безопасности больного;

 четкое регламентирование всех аспектов деятельности ДХС.

Экономический эффект лечения больных в ДХС обеспечивается за счет более интенсивного использования коек. В операционные дни на штатных койках ДХС больной находится в среднем от 2 до 4 часов, в течение которых проводится предоперационная подготовка, послеоперационное наблюдение и лечение до стабилизации состояния с последующей эвакуацией в «стационар на дому». После эвакуации больного выполняется смена белья и обработка койки, на которую размещается очередной пациент. При консервативном лечении пациент находится на койке от 1 до 3 часов.

Каждая койка ДХС имеет двойной – тройной оборот , что требует пересмот-

ра норм ее снабжения медицинским имуществом и норм нагрузки. На одной койке дневного стационара ежедневно может лечиться от 2 до 3-4 больных.

Центры амбулаторной хирургии – ЦАХ

ЦАХ - самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания специализированной хирургической амбулаторной помощи. Центры амбулаторной хирургии могут располагаться на базе крупных поликлиник, больниц или как самостоятельная структура.

Первый центр амбулаторной хирургии был открыт в 1969г. (США). Процесс создания ЦАХ в США носил динамический характер, к 1975г. их число достигло 42, в течение последующих 15 лет число их возросло до 1300. Соответственно возросло и количество операций, выполняемых в этих центрах, - более 2500 млн.

в год.

В 80-х годах в тех странах, где при лечении больных использовали ЦАХ, число оперативных вмешательств, выполненных в амбулаторных условиях, достигало 50%, в настоящее время амбулаторно производится 60 - 66 % операций.

В крупных городах целесообразно формировать многопрофильные ЦАХ, которые могут включить различные типы дневных хирургических стационаров в зависимости от структуры заболеваемости обслуживаемого региона (плановой или гнойной хирургии, гинекологического, офтальмологического и др.).

центры амбулаторной плановой хирургии (общехирургические) (ЦАПХ) с дневными хирургическими стационарами (ДХС);

центры амбулаторной плановой хирургии со специализированными кабинетами и дневными хирургическими стационарами;

специализированные центры амбулаторной гнойной хирургии (ЦАГХ) с дневными хирургическими стационарами;

центры амбулаторной специализированной хирургии (детской хирургии, ЛОР-хирургии, герниологической);

многопрофильный центр амбулаторной специализированной хирургии с дневным хирургическим стационаром (обеспечивает участие в работе ЦАХ спе-

циалистов смежных хирургических профилей: урологов, гинекологов, офтальмологов, ортопедов и травматологов, оториноларингологов и т.д.);

центры специализированной хирургии со стационаром кратковременного круглосуточного пребывания (1 – 3 суток).

Прототипом многопрофильного ЦАХ является клиника амбулаторной хирургии Военно-Медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург), которая состоит из 5 лечебных отделений.

Задачи ЦАХ

 профилактика, диагностика, квалифицированная лечебная и диагностическая помощь больным хирургического профиля;

 организационно-методическая помощь и контроль за деятельностью хирургических отделений (кабинетов) территориальных поликлиник;

 отработка оптимальных схем амбулаторной хирургической помощи населению, полноценного догоспитального обследования и реабилитации;

 организация дневного стационара и стационара на дому;

 ежегодный анализ заболеваемости, нетрудоспособности, летальности, разработка перспектив развития хирургической помощи в округе.

Функции ЦАХ

 профилактика, диагностика, лечение, диспансерное наблюдение, реабилитация больных хирургического профиля в округе;

 консультативная помощь хирургическим отделениям территориальных поликлиник;

 консультативная помощь врачам смежных специальностей;

 консультативная и лечебная помощь на дому, решение вопросов реабилитации, сестринского ухода и патронажа;

 изучение сроков временной утраты трудоспособности при различных хирургических болезнях;

 снижение сроков нетрудоспособности и инвалидизации за счет правильной организации хирургической помощи больным в округе;

 проведение организационно-методической работы с хирургическими отделениями территориальных поликлиник округа;

 организация курсов повышения квалификации хирургов территориальных поликлиник совместно с кафедрами институтов усовершенствования врачей.

Структура ЦАХ

 регистратура с картотекой;

 2 потока пациентов:

-"чистая" хирургия (кабинет с перевязочной); -"гнойная" хирургия (кабинет с перевязочной);

 кабинеты врачей-специалистов (колопроктолог, ортопед-травматолог, сосудистый хирург и др.);

 параклинические (диагностические) службы;

 две операционные ("чистая" и "гнойная"), предоперационные помещения с отдельными входами и путями транспортировки больных;

 три палаты на 8 коек (оптимальный вариант) и одна палата на 2 койки (для больных с хирургической инфекцией).

Штатное расписание ЦАХ

 заведующий отделением (врач-хирург) - 1,0 ставки ;

 хирурги - 6,0 ставки ;

 ортопед-травматолог - 1,0 ставки ;

 анестезиолог-реаниматолог - 1,0 ставки ;

 колопроктолог - 1,0 ставки .

Средний и младший медперсонал:

 старшая медсестра - 1,0 ставки ;

 медсестры - 11,5 ставки ;

 санитарка - 8,0 ставки ;

 мед. регистратор - 3,0 ставки ;

 сестра-хозяйка - 1 ставка .

Ставки других врачей – специалистов вводятся в штатное расписание при необходимости приказом главного врача базового стационара.

Норма приема на одного врача ЦАХ- 4 пациента в час .

Правила обеспечения безопасности пациента в ЦАХ

1. Комплектование высококвалифицированными специалистами.

2. Оснащение качественным современным инструментарием.

3. Обеспечение возможных путей эвакуации пациентов.

4. Строгий обоснованный отбор больных для оперативного вмешательства.

5. Тщательная предоперационная подготовка больных.

6. Выполнение индивидуально обусловленного анестезиологического посо-

7. Использование опробированных и надежных методик.

8. Применение доступного и эффективного физиотерапевтического лечения.

9. Ранняя активизация больных после операции.

10. Лечение от момента обследования до полного выздоровления у одного хирурга с последующим диспансерным наблюдением за оперированными пациентами на протяжении 3 лет.

Оказание хирургической помощи в ЦАХ и ДХС экономически оправдано по следующим позициям:

Прямая экономия

 повышение оборота койки дневного стационара (в среднем на койке дневного стационара в день получает лечение 2-3 пациента , а не 1 , как в круглосуточном стационаре);

 значительное сокращение расходов на коммунальные услуги и эксплуатацию инфраструктуры клинических подразделений (работа ЦАХ длится 8-10 часов

в сутки вместо 24 часов - в стационаре);

 отсутствие необходимости повышенной оплаты труда медицинских работников, работающих в ночное время суток;

 разность в финансовых расходах при лечении в стационаре госпитального типа и в дневном стационаре.

Косвенная экономия

 освобождение дорогостоящих коек госпитальных стационаров для лечения более тяжелых больных;

 сокращение очередности на выполнение плановых операций;

 осуществление принципа превентивности лечения в дневных стационарах;

 сохранение привычного образа жизни пациентов в послеоперационном периоде (пребывание в домашних условиях, общение с родственниками и др.) способствует более быстрой реабилитации и возвращению к исполнению своих обязанностей;

 количество осложнений после операций не превышает 1-1,5 % (вследствие активного двигательного режима больных после операций, практически полного отсутствия госпитальной инфекции и других факторов).

Перспективно создание ЦАХ с кратковременным круглосуточным стационаром. Формирование таких лечебных учреждений позволит оказывать специализированную хирургическую помощь большинству больных.

Сущность работы этого центра заключается в кратковременной (1-3 суток ) госпитализации больных, их хирургическом лечении с последующей выпиской на амбулаторное лечение и наблюдение, проводимое врачами центра.

Центр с кратковременным круглосуточным стационаром имеет те же преимущества, что и ДХС, но лишен недостатков, присущих обычным стационарам (внутригоспитальная инфекция, дорогостоящее лечение и др.).

В РФ существует ряд факторов , которые тормозят развитие стационарозамещающих технологий :

 отсутствие в формуляре лечебных учреждений Министерства Здравоохранения России центров амбулаторной хирургии;

 дискриминационная тарифная политика страховых компаний по отношению к дневным хирургическим стационарам;

 низкие ставки и оклады работников дневных хирургических стационаров.

Стационар на дому

Стационар на дому – подразделение поликлиники, позволяющее организовать лечение на дому по типу дневного стационара.

Больные должны иметь удовлетворительные домашние условия: отдельная квартира, лифт, родственники, телефон - для регулярного контакта с врачом, соответствующий уход за оперированным пациентом.

Принцип преемственности в госпитализации больных из дома в базовую больницу (при возникшей необходимости).

5. Контрольные вопросы по теме

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теорети-

ческий материал.

Тема: Поликлиника, структура и принципы организации. Стационарзамещающие технологии в хирургии.

5.1. Определение понятия «амбулаторно-поликлиническая помощь», «хирургическая помощь», виды хирургической помощи.

5.2. Учреждения, входящие в состав амбулаторно-поликлинической службы.

5.3. Поликлиника: определение понятия, структура, задачи, нормативная документация.

5.4. Задачи работы врача-хирурга поликлиники.

5.5. Стационарзамещающие технологии в хирургии.

5.6. ДХС: определение понятия, структура, задачи, функция.

5.7. ЦАХ: определение понятия, структура, задачи, функция.

6. Задания и методические указания к их выполнению На занятии студенту необходимо выполнить

6.1. Обследование хирургического больного в поликлинике.

6.2. О формление нормативной документации в условиях поликлиники.

7. Вопросы к итоговым контролям по данной теме

7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач)

7.1.1. К амбулаторно-поликлиническим учреждениям, оказывающих хирургическую помощь населению, относят следующие:

+ дневной стационар;

КДЦ;

Здравпункты;

кабинеты функциональной диагностики; + медико-санитарные части.

7.1.2. Задачи работы врача-хирурга поликлиники:

После выписки из стационара долечивание и реабилитация пациентов; изучение динамики заболеваемости острой хирургической патологией;

Своевременное выявление и госпитализация больных с острыми заболеваниями органов грудной и брюшной полостей;

лечение больных с острой хирургической патологией при отсутствии мест

в стационаре;

+ обеспечить полное обследование пациентов и отбор, подлежащих плановым операциям.

7.1.3. Структура хирургического отделения зависит от пропускной способности поликлиники и включает следующие:

Кабинет врача; сестринскую комнату;

Операционную;

+ чистую и гнойную перевязочные;

послеоперационный блок.

7.1.4. Под наблюдением у хирурга должны находиться больные с диагнозом: + облитерирующие заболевания артерий конечностей; хронический цистит; + заболевания вен конечностей; хронический гастрит;

Приобретенные и врожденные грыжи.

7.1.5. Динамическое наблюдение за больными с различными заболеваниями подразделяется на группы:

Диспансерное наблюдение за больными с хроническими заболеваниями; + диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими острое заболевание;

диспансерное наблюдение за лицами с социально опасными заболеваниями;

Диспансерное наблюдение за больными с врожденными заболеваниями;

диспансерное наблюдение за больными с острым заболеванием.

7.1.6. Задачи ДХС:

лечение инкурабельных пациентов; лечение пациентов, не требующих комплекса диагностических, лечебных и

реабилитационных мероприятий, процедур и манипуляций;

+ лечение пациентов, требующих диагностической, лечебно-профилактичес- кой и реабилитационной помощи, не подлежащим госпитализации в стационар для круглосуточного наблюдения и лечения;

+ объем лечения и характер заболевания пациентов требует повседневного наблюдения врача;

объем лечения и характер заболевания пациентов не требует повседневного наблюдения врача.

7.1.7. ЦАХ – это:

самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания неспециализированной хирургической амбулаторной помощи;

Самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания специализированной хирургической амбулаторной помощи;

лечебно-профилактическое учреждение, входящее в состав поликлиники, предназначенное для оказания специализированной хирургической амбулаторной помощи;

самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания амбулаторной помощи.

7.1.8. Структура ЦАХ:

Кабинеты врачей-специалистов;

+ процедурный кабинет с постом медсестры;

+ регистратура с картотекой;

+ диагностические службы;

+ палаты для хирургических больных.

7.1.9. Виды ЦАХ:

+ центры амбулаторной плановой хирургии;

+ центры амбулаторной специализированной хирургии;

+ многопрофильный центр амбулаторной специализированной хирургии;

центры амбулаторной неотложной хирургии; центры амбулаторной консультативной хирургии.

7.1.10. Стационар на дому – это:

подразделение поликлиники, позволяющее организовать лечение на дому по типу круглосуточного стационара;

подразделение поликлиники, позволяющее организовать лечение на дому, не требующее наблюдения врача стационара;

Подразделение поликлиники, позволяющее организовать лечение на дому по типу дневного стационара;

подразделение поликлиники, позволяющее организовать лечение на дому по типу амбулаторной помощи.

7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету. Структура оказания хирургической помощи в Свердловской области. Задачи и объем оказания помощи врачом-хирургом в поликлинике. Стационарзамещающие технологии в хирургии.

7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников.

Амбулаторно-поликлиническая помощь: определение понятия, основные задачи, виды учреждений. Хирургическая помощь: определение понятия, виды помощи.

Поликлиника: определение понятия, классификация, структура организации, основные нормативные документы, задачи врача-хирурга в поликлинике. Диспансеризация: определение понятия, цель, виды, показатели качества и эффективности.

Дневные хирургические стационары: определение понятия, структура, основные организационные принципы формирования и деятельности.

Центр амбулаторной хирургии: определение понятия, виды, задачи, функции, организационная структура.

Структура оказания хирургической помощи в Свердловской области.

Литература для подготовки темы:

1. Атлас амбулаторной хирургии / Под ред.: В. Е.Г. Томаса, Н. Сеннинджера.

– 2009.

2. Пауткин Ю. Ф. Поликлиническая хирургия/Ю. Ф. Пауткин, В. И. Маляр-

чук. – 2005.

3. Назимов Ф.Х. «Поликлиническая хирургия» Тюмень, 2002.

II. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ, ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

1. Тема: Диспансеризация, экспертиза временной нетрудоспособности.

2. Цели занятия: ознакомить студентов с порядком проведения диспансеризации и экспертизы временной нетрудоспособности хирургических больных на амбулаторном этапе.

3. Задачи занятия

Студент должен знать

3.1. Определение понятия «диспансеризация», цель, пути достижения, основные мероприятия.

3.2. Этапы диспансеризации.

3.3. Определение понятия «трудоспособность».

3.4. Критерии нетрудоспособности, виды нетрудоспособности.

3.5. ВК: определение понятия, состав, функции, обязанности.

3.6. Порядок выдачи и оформления листа нетрудоспособности.

3.7. МСЭ: определение понятия, порядок проведения.

Студент должен уметь

3.8. Заполнять лист нетрудоспособности.

3.9. Оформлять основные документы врача-хирурга.

4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа - 180 мин.

Диспансеризация населения

Диспансеризация - метод динамического наблюдения за состоянием здоровья всех групп населения, включающий периодическое медицинское обследование населения и его активное оздоровление.

Основная цель диспансеризации:

 сохранение и укрепление здоровья населения;

 увеличение продолжительности жизни людей;

 повышение производительности труда работающих.

Пути достижения

 активное выявление и лечение начальных форм заболеваний;

 изучение и устранение причин, способствующих возникновению и распространению заболеваний;

 проведение комплекса социальных, санитарно-гигиенических, профилактических, лечебно-оздоровительных мероприятий.

Основные мероприятия

 ежегодный медицинский осмотр населения с проведением установленного объема лабораторных и инструментальных методов исследований;

 дообследование нуждающихся с использованием всех современных методов диагностики;

 выявление лиц, имеющих факторы риска, способствующие возникновению

и развитию заболеваний;

 выявление ранних стадий заболеваний;

 индивидуальная оценка здоровья;

 разработка и проведение комплекса необходимых медицинских и социальных мероприятий, динамического наблюдения за состоянием здоровья населения.

Этапы диспансеризации

◘ Первый этап – отбор контингентов здоровых и больных, подлежащих:

 диспансерному наблюдению,

 группировка отобранных контингентов,

 составление плана лечебно-профилактических мероприятий и динамического наблюдения.

Отбор групп больных для диспансеризации проводится активным (в виде различных форм профилактических осмотров) и пассивным путем (отбор по текущей обращаемости и выпискам из стационара).

Ежегодные профилактические осмотры являются формой динамического наблюдения за здоровыми и практически здоровыми людьми. Различают предва-

рительные, периодические и целевые осмотры.

Предварительный осмотр отдельных групп населения проводится перед поступлением на работу с целью выявления заболеваний, которые могут явиться противопоказаниями для работы в данном учреждении (по профессии).

Зайцев С.Н. Центр изучения проблем здравоохранения

Эффективность хирургической деятельности врачей амбулаторно-поликлинического звена находится в прямой зависимости от квалификации, личной инициативы хирургов, материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений. В настоящее время доказано, что оказание хирургической помощи при определенных заболеваниях в амбулаторных условиях имеет определенные преимущества перед стационарным лечением. Прежде всего, это повышение:

1) медицинской эффективности (сокращение осложнений вследствие госпитальной (внутрибольничной) инфекции);

2) экономической эффективности (разгрузка дорогостоящих хирургических стационаров; более низкая стоимость на амбулаторные хирургические услуги по сравнению со стационарными;

3) социальной эффективности (больной не оторван от привычной семейной обстановки, что снижает уровень стресса и способствует более быстрому выздоровлению).

Развитие амбулаторной хирургической помощи делает ее более доступной для широкого круга населения.

Впервые вопросы организации хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях были рассмотрены на коллегии Министерства здравоохранения СССР 13 февраля 1991 года. На коллегии были приняты конкретные решения по организации необходимого количества центров амбулаторно-поликлинической хирургии и стационаров кратковременного пребывания послеоперационных больных, материально-техническая база которых и квалификационный уровень специалистов позволят оказать качественную медицинскую помощь. Планировалось укомплектовать центры амбулаторно-поликлинической хирургии высококвалифицированными специалистами, в т.ч. врачами анестезиологами-реаниматологами, обеспечить их подготовку и повышение квалификации. Тогда же был утвержден рекомендуемый перечень хирургических вмешательств и видов лечебно-диагностической помощи.

Однако дальнейшего развития амбулаторная хирургическая помощь в нашей стране не получила. Основными причинами стали развал СССР, недостаток финансовых, материальных и кадровых ресурсов. А главное - отсутствие заинтересованности в развитии новых форм медицинского обслуживания как со стороны руководства здравоохранением, так и самих работников хирургической службы. Внедрение в отрасли медицинского страхования не изменило положение дел. Хотя достоверно доказано, что при увеличении объемов амбулаторно-поликлинической хирургической помощи сокращаются сроки проведения больным плановых операций; высвобождается значительное число коек в хирургических стационарах для проведения сложных оперативных вмешательств; уменьшается возможность осложнений, развивающихся вследствие внутрибольничной инфекции; значительно снижаются материальные и финансовые затраты на лечение больных.

Отечественный и зарубежный опыт показывает, что до 40-50% плановых хирургических операций, целый ряд сложных диагностических исследований, а также комплексное консервативное лечение больных хирургического профиля можно выполнить в амбулаторно-поликлинических условиях, при этом перечень оперативных вмешательств включает холецистэктомию, мастэктомию модифицированным способом, целый ряд гинекологических, ортопедических вмешательств, флебэктомий при варикозном расширении вен нижних конечностей, операций по поводу наружных грыж живота и оказание медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями.

Это стало возможным благодаря развитию медицинской техники, внедрению принципиально новых лечебно-диагностических методов (медицинские лазеры, фиброэндоскопы, артроскопы и т.д.), совершенствованию обезболивания и улучшению жилищно-бытовых условий населения.

Заслуживает внимания опыт организации в нашей стране центров амбулаторно-поликлинической хирургии с дневными стационарами, стационарами дневного пребывания и стационарами на дому, при больницах, объединениях больница-поликлиника, многопрофильных поликлиниках, диагностических центрах как одной из новых и наиболее эффективных форм развития медицинской помощи больным хирургического профиля. Другой формой может быть стационар кратковременного пребывания послеоперационных больных в хирургическом отделении больницы. Это позволило увеличить число оперативных вмешательств, осуществляемых в поликлиническом звене и расширить их объем.

Опыт работы показал, что степень риска при выполнении оперативных вмешательств в Центрах амбулаторно-поликлинической хирургии и хирургических стационарах практически одинакова.

Таким образом, в целях совершенствования хирургической помощи населению, повышения качества и доступности ее населению в амбулаторно-поликлинических условиях, активной профилактики и своевременного лечения хирургических больных, внедрения в практику современных методов диагностики и лечения, рационального использования коечного фонда, экономической эффективности необходимо последовательно расширять объемы амбулаторного лечения больных с хирургической патологией.

В качестве положительного опыта развития амбулаторной хирургии можно рассматривать открытие Центров амбулаторной хирургии в медицинских организациях Москвы.Приказом столичного Департамента здравоохранения от 28.01.2015 № 48 утверждено Положение о Центре амбулаторной хирургии в медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы (см. приложение). Указанный документ можно использовать при разработке собственных аналогичных нормативно-правовых актов с учетом местной специфики.

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПОЛОЖЕНИЕ О ЦЕНТРЕ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

1. Общие положения

1.1. Центр предназначен для оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам хирургического профиля на основе современных достижений медицинской науки и использования стационарзамещающих технологий.

1.2. Открытие Центра в медицинских организациях осуществляется при возможности оказания анестезиолого-реанимационной помощи (по согласованию с главным внештатным специалистом-хирургом Департамента здравоохранения города Москвы, главным внештатным специалистом - анестезиологом-реаниматологом Департамента здравоохранения города Москвы).

1.3. Медицинская хирургическая помощь в Центре оказывается в амбулаторных условиях за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС), добровольного медицинского страхования (ДМС) и платных медицинских услуг в соответствии с приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.10.2013 N 944 "Об утверждении Правил оказания платных услуг гражданам и юридическим лицам государственными организациями системы здравоохранения города Москвы".

1.4. В своей деятельности Центр руководствуется следующими нормативными правовыми актами:

- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2010 N 1182н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным хирургическими заболеваниями";

- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология";

- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 922н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия";

- приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 20.01.2012 N 38 "О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы";

- приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 10.09.2012 N 983 "Об утверждении методических рекомендаций по организации оказания взрослому населению города Москвы первичной медико-санитарной помощи".

1.5. Центр, развернутый на базе амбулаторно-поликлинического объединения, взаимодействует с многопрофильным стационаром. Стационар, обеспечивающий безопасную работу Центра, должен иметь круглосуточную службу анестезиологии-реанимации и отделение сосудистой хирургии. Время прибытия из стационара до Центра не должно превышать 30 минут. Порядок госпитализации пациентов Центра в стационар должен быть согласован и оформлен соответствующим договором.

1.6. Для обеспечения работы службы анестезиологии и реаниматологии Центр использует койки по профилю "анестезиология и реаниматология".

2. Задачи Центра

2.1. Проведение пациентам с хирургическими заболеваниями необходимых диагностических и лечебных мероприятий.

2.2. Проведение отбора и направление больных для амбулаторного и стационарного лечения.

2.3. Проведение малых, средних операций и манипуляций, в том числе с применением общей и региональной анестезии.

2.4. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности пациентам после выполнения амбулаторных хирургических вмешательств.

2.5. Анализ текущей деятельности Центра.

3. Штаты Центра

3.1. Заведующий Центром, врач-хирург - 1,0;

- врач-хирург 1,0-3,0 (из расчета 1,0 ставки на 50000 населения);

- врач-анестезиолог-реаниматолог - из расчета 1,0 ставки на 1 операционный стол или на 3 койки по профилю "анестезиология и реаниматология";

- по мере специализации медицинского учреждения - гинеколог, проктолог, уролог, оториноларинголог, эндоскопист, сосудистый хирург, ортопед, специалист ультразвуковой диагностики и т.д. - по 1,0;

- старшая медицинская сестра - 1,0;

- медицинская сестра - из расчета 1,0 ставки на 1,0 ставки врача;

- сестра-анестезистка - из расчета 1,0 ставки на 1,0 ставки врача-анестезиолога-реаниматолога;

- операционная сестра из расчета 1,0 ставки на 1 операционный стол;

- санитарка - 1,0-2,0;

- медицинский регистратор - 1,0-3,0;

- сестра-хозяйка - 1,0.

3.2. Штатное расписание врачей-специалистов, а также дополнительные ставки утверждаются приказом главного врача медицинской организации в зависимости от специализации учреждения и в пределах лимита штатной численности и утвержденного фонда оплаты труда.

4. Структура Центра

- регистратура;

- помещение для подготовки пациентов;

- операционный блок (палата предоперационной подготовки, операционная (1-2), палата пробуждения на 3 койки (1-2);

- кабинет заведующего отделением;

- кабинеты врачей (1-3);

- кабинет старшей медицинской сестры;

- сестринская;

- кабинет сестры-хозяйки;

- процедурная;

- перевязочная чистая;

- перевязочная гнойная;

- перевязочная ортопедическая (гипсовальная).

5. Порядок работы Центра

5.1. Лечение больного начинается и заканчивается в Центре с амбулаторного приема врача-хирурга, врачей смежных специальностей. Возможно самостоятельное обращение пациента в Центр.

5.2. Показания и противопоказания к оперативным вмешательствам в условиях Центра указаны в Порядке отбора пациентов для лечения в Центре.

5.3. При решении вопроса об оперативном лечении в условиях Центра необходимо учитывать социальную адаптированность пациента, условия, которые обеспечивают регулярный контакт с врачом и соответствующий уход за оперированным больным. Если эти условия отсутствуют, показана госпитализация в круглосуточный стационар хирургического профиля.

5.4. Решение о проведении хирургического лечения в условиях Центра принимается коллегиально руководителем Центра, врачом-хирургом и врачом-анестезиологом и оформляется решением врачебной комиссии в медицинской амбулаторной карте.

5.5. Перед выполнением амбулаторной операции проводится предоперационное обследование согласно Требованиям к предоперационному обследованию, утвержденным настоящим приказом.

5.6. Необходимым предварительным условием хирургического вмешательства является информированное добровольное согласие пациента.

5.7. Операционная Центра должна быть оборудована в соответствии с пунктом 8 настоящего приложения.

5.8. Медицинские инструменты, стерильное белье и другой необходимый (перевязочный) материал должен доставляться из центральной стерилизационной службы.

5.9. В послеоперационном периоде перевязки, снятие швов, другие манипуляции выполняются в перевязочных, которые совмещены с кабинетами хирургов. До периода восстановления трудоспособности и реабилитации пациент находится под наблюдением врачей Центра.

5.10. В послеоперационном периоде обязательно проводится гистологическое исследование удаленного препарата с внесением заключения в медицинскую карту амбулаторного больного.

6. Правила организации деятельности анестезиологической бригады при оказании амбулаторной хирургической помощи

6.1. Бригада анестезиологии-реанимации организуется в составе операционного блока для обеспечения анестезиолого-реанимационной помощи в плановом порядке (вне круглосуточного графика работы) пациентам до II степени операционно-анестезиологического риска включительно.

6.2. При подготовке пациента к плановой операции он должен быть заблаговременно осмотрен врачом-анестезиологом-реаниматологом с целью оценки степени операционно-анестезиологического риска, определения полноты обследования и назначения в случае необходимости дополнительного обследования. Результаты осмотра пациента с обоснованием при необходимости его дополнительного обследования оформляются врачом-анестезиологом-реаниматологом в виде заключения, которое вносится в медицинскую документацию пациента.

7. Требования к техническому оснащению кабинета врача-хирурга, совмещенного с манипуляционной (перевязочной)

8. Требования к техническому оснащению операционной Центра

9. Перечень инвазивных методов диагностики и хирургических вмешательств, выполняемых в условиях Центра

Общая хирургия

9.1. Удаление доброкачественных опухолей кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, сосудов, костной ткани (в т.ч. с применением электроэкцизии, криодеструкции, лазерной и радиочастотной деструкции).

9.2. Биопсия кожи, мягких тканей (в т.ч. молочной железы), лимфоузлов.

9.3. Оперативное лечение вросшего ногтя.

9.4. Удаление инородных тел (в т.ч. эндоскопическое).

9.5. Пункции мягких тканей, сосудов, суставов, органов (в т.ч. под ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем).

9.6. Грыжесечение по поводу наружных неосложненных форм грыж различной локализации (объем операции определяется коллегиально и оформляется консилиумом).

9.7. Секторальная резекция молочной железы.

9.8. Катетеризация сосудов.

9.9. Флебосклерозирующая терапия.

9.10. Перевязка, иссечение, удаление варикозно расширенных вен н/конечностей.

9.11. Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация варикозно расширенных вен н/конечностей.

9.12. Перевязка перфорантных вен.

Проктология

9.13. Иссечение подкожно-подслизистого свища прямой кишки.

9.14. Удаление анальных полипов.

9.15. Электрокоагуляция полипов прямой кишки, расположенных до высоты 10 см, с обязательным гистологическим исследованием.

9.16. Тромбэктомия наружных одиночных геморроидальных узлов.

9.15. Применение нехирургических методов лечения внутреннего геморроя: коагуляция, компрессионно-латексное лигирование геморроидальных узлов.

9.16. Удаление перианальных кондилом небольших размеров.

9.17. Иссечение хронической анальной трещины.

9.18. Иссечение эпителиального копчикового хода с послойным ушиванием послеоперационной раны.

9.19. Открытая (бесшовная) геморроидэктомия.

Гнойная хирургия

9.17. Вскрытие и дренирование гнойно-воспалительных (панариции, паранихии, фурункулы, карбункулы, абсцессы и др.) образований мягких тканей различной локализации.

9.18. Вскрытие и иссечение нагноившегося копчикового хода.

9.20. Пункционно-дренажное и оперативное лечение гнойного бурсита.

9.21. Иссечение и удаление лигатурных свищей.

9.22. Некрэктомия гнойных ран.

9.23. Наложение первично отсроченных ранних и поздних швов на раны.

9.24. Наложение вторичных швов с частичным иссечением краев раны.

9.25. Регионарная инфильтрационная лимфотропная антибиотикотерапия гнойных ран, длительно не заживающих свищей, гранулирующих ран, ожогов.

9.26. Криотерапия, лазерная терапия, УФО-терапия, медикаментозная терапия, электрохимическая терапия, физиотерапия гнойных ран и ожогов.

9.27. Оксигенотерапия и оксигенобаротерапия, вакуум-терапия.

9.28. Аутодермопластика трофических язв голени, гранулирующих ран и ожоговых поверхностей.

Урология

9.29. Циркумцизия.

9.30. Электрокоагуляция карбункула (полипа) наружной уретры у женщин.

9.31. Иссечение атером, липом мошонки.

9.32. Биопсия простаты, яичка, мочевого пузыря и полового члена.

9.33. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия почек, мочеточников, мочевого пузыря.

9.34. Эпицистостомия.

9.35. Пункция, вскрытие и дренирование травматических неосложненных гематом мошонки.

9.36. Электрокоагуляция кондилом и папиллом полового члена и крайней плоти.

9.37. Меатотомия.

9.38. Рассечение короткой уздечки полового члена.

9.39. Перевязка, иссечение, удаление варикозно расширенных вен семенного канатика.

9.40. Удаление инородных тел (в т.ч. эндоскопическое) мочевых путей.

9.41. Оперативное лечение гидроцеле.

Эндоскопия

9.42. Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (в т.ч. с биопсией и пробами на Helicobacter pylori).

9.43. Диагностическая колоноскопия (в т.ч. с биопсией).

9.44. Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия под наркозом.

9.45. Эндоскопическая полипэктомия пищевода, желудка, ДПК, толстой кишки.

9.46. Диагностическая бронхоскопия.

Ортопедия

9.47. Диагностическая артроскопия (в т.ч. с биопсией синовиальной оболочки).

9.48. Санационная артроскопия (резекция мениска, жирового тела, медиопателлярной складки коленного сустава; субакромиальная декомпрессия плечевого сустава и т.п.).

9.49. Реконструктивная артроскопия (стабилизация надколенника, шов мениска, реконструкция связочного аппарата коленного сустава, реконструкция суставной губы и вращательной манжеты плечевого сустава и т.п.).

9.50. Операции на кисти (контрактура Дюпюитрена, стенозирующий лигаментит, гигромы, доброкачественные опухоли кисти).

9.51. Операции на переднем отделе стопы, по поводу приобретенных деформаций стопы.

9.52. Удаление металлоконструкций.

Примечание. Перечень выполняемых оперативных вмешательств и инвазивных методов обследования и лечения может быть изменен или дополнен по согласованию с главными специалистами округа и города.

10. Порядок отбора пациентов для лечения в Центре

10.1. В Центре амбулаторной хирургии выполняются оперативные вмешательства, перечисленные в данном Положении согласно нозологии и профилям работы медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы. При этом должен быть предусмотрен минимальный риск осложнений в ближайшем послеоперационном периоде на основе предоперационного обследования.

10.2. Противопоказания для лечения плановых больных в Центре амбулаторной хирургии:

10.2.1. Необходимость длительного послеоперационного наблюдения (более 6 часов).

10.2.2. Необходимость продленной вентиляции легких и перевода пациента после операции в реанимационное отделение.

10.2.3. Наличие у пациента суб- и декомпенсированной сопутствующей патологии.

10.2.4. Операционно-анестезиологический риск III ст. и выше.

10.2.5. Нарушения свертывающей системы крови.

10.2.6. Поливалентная аллергия.

10.2.7. Острая лекарственная зависимость (наркомания).

10.2.8. Психические нарушения.

10.2.9. ВИЧ-инфекция, HCV, HBsAg и венерические заболевания.

11. Требования к предоперационному обследованию

Обязательные обследования:

- клинический анализ крови;

- клинический анализ мочи;

- биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, альбумин, АлАт, АсАт, креатинин, амилаза);

- группа крови и Rh-фактор;

- реакция Вассермана, ВИЧ, Hbs, Hcv;

- коагулограмма (АЧТВ, МНО или ПТИ);

- электрокардиография;

- флюорография грудной клетки;

- осмотр врача-терапевта.

Сроки давности результатов обследования не должны превышать 4 недель.

Дополнительные обследования:

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (по показаниям);

- рентгеноконтрастные методы исследования (по показаниям);

- эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия (по показаниям);

- ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей (по показаниям);

- МРТ и КТ (по показаниям);

- осмотр врача-анестезиолога (при необходимости);

- консультация смежных специалистов (по показаниям).

На базе центра развернута полноценная современная операционная с новейшим оборудованием, способная конкурировать с операционными профильных хирургических стационаров. Возможности центра это соединение новейших медицинских технологий, современного дизайна и опыта одного из старейших и лучших стационаров Москвы.

Наличие дневного стационара с круглосуточным наблюдением врача и медицинской сестры, а так же возможность наблюдения на дому минимизируют риски,связанные с оперативным лечением и делают сам процесс лечения более комфортным.

Современные технологии, применяемые в центре амбулаторной хирургии, позволяют сократить сроки пребывания после операции до 1-2 дней.

В центре амбулаторной хирургии оказывается помощь по следующим специальностям:

• общая хирургия;
• онкология;
• маммология;
• пластическая хирургия;
• урология;
• травматология и ортопедия.

Общая хирургия

Полный спектр общехирургических операций, включая современные методики, такие как лапароскопическое грыжесечение.

Онкология и маммология

Выполняются диагностические и лечебные манипуляции - диагностические пункции молочных желез в т.ч. под контролем УЗИ, пункции щитовидной железы, cor-биопсии опухолей, иссечение кожных образований, электрокоагуляция, лазерное удаление кожных образований.

Широкий спектр хирургической деятельности, направленный на лечение опухолевых поражений молочной железы: радикальная мастэктомия, радикальная резекция молочной железы, онкопластические резекции, все виды минимально инвазивных вмешательств при доброкачественных опухолях молочной железы (фиброаденомы, внутри-протоковые папилломы и др.).

Реконструктивно-пластические операции на молочной железе: одномоментные и отсроченные с использованием торако-дорзального лоскута в сочетании и без силиконовых имплантов. использую тканевые расширители типа Беккера (данный вид операций проводится на базе онкологического хирургического отделения стационара).

Пластическая хирургия

Выполняется весь спектр эстетических омолаживающих операций на лице: блефаропластика, эндоскопическая подтяжка верхней и средней трети лица, шейно-щечная пластика, удаление комочков Биша, пластика подбородка, пластика шеи, отопластика.

В рамках маммопластики проводится: увеличение молочных желез, подтяжка молочных желез (уменьшение молочных желез) , коррекция ареолы соска, коррекция соска, коррекция анимационной деформации груди, липофилинг молочных желез. Используются импланты фирмы: / MENTOR / ARION/ POLYTEH/

В рамках пластики тела проводится липоаспирация, абдоминопластика, имплантация ягодиц, пластика голеней.

Урология

Урологическая стойка позволяет без традиционной госпитализации проводить осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря, получать материал для гистологического исследования, оказывать помощь пациентам с некоторыми формами хронической задержки мочи.

Травматология и ортопедия

Артроскопия - является наиболее щадящим методом оперативного лечения суставов и позволяет существенно сократить сроки послеоперационной реабилитации и временной нетрудоспособности. Оперативное лечение при травмах и воспалительных заболеваниях суставов, патологии мениска и т. д.. Центр амбулаторной хирургии ФГБУ “ЦКБ с поликлиникой” Управления Делами Президента РФ проводит амбулаторный прием и лечение пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Нашим пациентам мы предлагаем широкий ряд малоинвазивных методов лечения. Это обеспечивает им раннюю активизацию, короткий реабилитационный период и возможность быстро вернуться к привычной жизни. Центр амбулаторной хирургии оснащен самым современным оборудованием для диагностики и лечения пациентов травматолог- ортопедического профиля.

Наша задача – вернуть Вам радость движения и наслаждаться полноценной и активной жизнью.

Одним из наиболее актуальных и быстро развивающихся методов лечения пациентов с повреждениями капсульно-связочного аппарата, суставов являются физические методы лечения. Они направлены на восстановление функции мышц (миостимулирующие методы) и связок (фибромоделирующие методы), как и при переломах, для чего необходимо купировать болевой синдром (анальгетические методы), восстановить нарушение крово и лимфообращение поврежденных тканей (сосудорасширяющие и лимфодренирующие методы), стимулировать регенеративно-репаративные процессы.

Среди таких методов в последние годы обозначилось лидерство ударно-волновой терапии. Метод воздействия на костную и соединительную ткани акустическими импульсами различных уровней энергии .

Показания к использованию ударно-волновой терапии:

• Хронические дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата – стилоидиты, эпикондилиты (теннисный локоть, локоть гольфиста), артрозы тендинозы, кальцинозы, артрозы, трахантериты, тендиниты, Синдром Дюпюитрена, пяточная шпора, фасциит, плоскостопие, стресс-переломы бурситы;
• Хронические дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника – остеохондроз, грыжи и протрузии дисков, миофасцииты, лигаментиты таза;
• Повреждение мышц, связок и сухожилий;
• Консолидированные переломы костей.

Флебология и сосудистая хирургия

В центре активно используются методики лазерного лечения в оперативной флебологии при варикозной болезни вен нижних конечностей, что является наиболее щадящим подходом, так же используется склеротерапия.

Проктология

В центре имеется оборудование, которое позволяет проводить оперативное лечение заболеваний прямой кишки: удаление полипов, иссечение геморрои-дальных узлов и хронической трещины заднего прохода, воспалительных заболеваний перианальной области.

Совершенствование внестационарной хирургической помощи населению является актуальной проблемой здравоохранения. В крупных городах РФ продолжается развитие сети ЦАХ, поскольку ЛПУ этого типа имеют большие преимущества перед поликлиниками, а 80% больных хирургического профиля нуждается исключительно в амбулаторном лечении. Центры амбулаторной хирургии с дневными стационарами организуются в городских округах (районах) по территориальному принципу для обеспечения населения данного округа с правом оказания соответствующей медицинской помощи населению других районов города в системе ОМС. ЦАХ должны размещаться в непосредственной близости от многопрофильных больниц. Потребность в организации ЦАХ определяется Комитетом здравоохранения по представлениям управлений здравоохранением административных округов с учетом количества населения округа, структуры хирургических заболеваний в округе, возможности выбора базового учреждения и его оснащения для нужд ЦАХ, наличия подготовленных кадров хирургов, ортопедов - травматологов, колопроктологов, анестезиологов и других специалистов, среднего медицинского персонала надлежащей квалификации. Среди посещений пациентами специалистов ЦАХ основная доля приходится на приемы общим хирургом и хирургом по гнойной инфекции. Повторные осмотры хирургами по гнойной инфекции преобладают над первичными (57% и 43% соответственно), включают в себя перевязки, дополнительные исследования. В противоположность этому общие хирурги принимали первично 75% больных. Эволюция амбулаторной хирургии происходит на основе ассимиляции опыта хирургических стационаров. Перечень амбулаторных оперативных вмешательств и методик консервативного лечения, применяемых в стационарах одного дня, увеличивается по мере освоения новых хирургических технологий сначала на клинических базах. Анализ опыта работы ЦАХ в ряде административных округов г. Москвы показал необходимость создания центрального координирующего органа в деле оказания амбулаторной хирургической помощи населению. Для этого должен быть организован общегородской ЦАХ, оснащенный современной аппаратурой и укомплектованный специалистами. Центр должен возглавлять заместитель главного хирурга Комитета здравоохранения (главный специалист по оказанию амбулаторной хирургической помощи Комитета здравоохранения г. Москвы). Общегородской ЦАХ предназначен также быть клинической базой подготовки специалистов этого профиля для ЦАХ административных округов города. Задачей общегородского ЦАХ должна стать разработка и внедрение оптимальных методик консервативного и оперативного лечения в условиях окружных ЦАХ, дневных стационаров и обучение специалистов на рабочих местах. Общегородской центр должен осуществлять контролирующие функции для исключения дублирования или принятия взаимоисключающих организационных решений, для контроля оценки качества работы функционирующих ЦАХ, разбора конфликтных ситуаций. Предназначением ЦАХ является оказание всего комплекса амбулаторных хирургических манипуляций и оперативных вмешательств, перечисленных в проекте впервые разработанных общегородских стандартов для оперативной деятельности ЦАХ. При разработке Московских городских стандартов для оперативной хирургической деятельности ЦАХ мы исходили из единой идеологии формирования этих стандартов с действующими московскими городскими стандартами поликлинической помощи и стандартами стационарной помощи для взрослого населения, имея в виду устранение разногласий в лечебно - диагностической деятельности специалистов хирургического профиля из-за различного профессионального опыта, условий работы и подходов отдельных научных школ. Накопленный опыт показал, что создание и реализация возможностей ЦАХ не требуют больших материальных затрат, но одновременно повышают качество лечения на внестационарном этапе. Экономическая эффективность при этом формируется за счет огромной разницы стоимости пребывания пациента в ЦАХ (часы, в среднем около 4 часов) и в стационарах (койко-день), отсутствия расходов на питание в ЦАХ и его дневном стационаре, а также большой разницы в других расходах. Плановое оздоровление в ЦАХ больных с хроническими хирургическими заболеваниями и расширение перечня амбулаторных оперативных вмешательств способствует предупреждению тяжелых воспалительных осложнений (отсутствие госпитальной инфекции) и инвалидизации хронических больных. При этом ускоряется санация пациентов, находящихся на диспансерном учете и в очереди на стационарное оперативное лечение. ЦАХ с дневным стационаром является перспективной формой ЛПУ в системе городского здравоохранения. ЦАХ является весомой альтернативой хирургическому стационару и по данным проведенного анализа может ежегодно принимать до 30000 пациентов, при этом поступательно обеспечивая перенос современных хирургических технологий в амбулаторные условия. 1. Задачи ЦАХ: 1.1. Профилактика, диагностика и квалифицированная лечебная и диагностическая помощь больным хирургического профиля. 1.2. Организационно - методическая помощь и контроль за деятельностью хирургических отделений и кабинетов территориальных поликлиник. 1.3. Отработка оптимальных схем амбулаторной хирургической помощи населению, полноценного догоспитального обследования и реабилитации. 1.4. Организация дневного стационара и стационара на дому. 1.5. Ежегодный анализ заболеваемости, нетрудоспособности, летальности, разработка перспектив развития хирургической помощи в округе. 2. Функции ЦАХ: 2.1. Профилактика, диагностика, лечение, диспансерное наблюдение, реабилитация больных хирургического профиля в округе. 2.2. Консультативная помощь хирургическим отделениям территориальных поликлиник. 2.3. Консультативная помощь врачам смежных специальностей. 2.4. Консультативная и лечебная помощь на дому, решение вопросов реабилитации, сестринского ухода и патронажа. 2.5. Изучение сроков временной утраты трудоспособности при различных хирургических болезнях. Снижение сроков нетрудоспособности и инвалидизации за счет правильной организации хирургической помощи больным в округе. 2.6. Проведение организационно - методической работы с хирургическими отделениями территориальных поликлиник округа. 2.7. Проведение курсов повышения квалификации хирургов территориальных поликлиник совместно с кафедрами институтов усовершенствования врачей. 3. Окружной ЦАХ возглавляет заведующий, который: 3.1. Назначается и освобождается от занимаемой должности приказом главного врача базового стационара (поликлиники) по согласованию с головным ЦАХ. 3.2. Осуществляет руководство деятельностью ЦАХ, организует работу центра, расстановку кадров, осуществляет контроль за качеством оказания медицинской помощи больным хирургического профиля. 4. Организационно - методическое руководство работой окружного ЦАХ осуществляет заместитель главного хирурга Комитета здравоохранения г. Москвы по амбулаторной хирургии, согласуя ее с главным хирургом КЗ г. Москвы и оргметодотделом по хирургии КЗ г. Москвы. 5. Реорганизация и ликвидация окружного ЦАХ осуществляется приказом начальника Управления здравоохранения. 6. Штатное расписание центра. Заведующий отделением врач - хирург - 1,0 ставки; врачи - хирурги - 6,0 ставки; врач - травматолог - ортопед - 1,0 ставки; врач - анестезиолог - реаниматолог - 1,0 ставки; врач - колопроктолог - 1,0 ставки. Старшая медсестра - 1,0 ставки; медсестры - 11,5 ставки; санитарка - 8,0 ставки; медрегистратор - 3,0 ставки; сестра - хозяйка - 1 ставка. Всего - 34,5 ставки. Ставки других врачей - специалистов вводятся в штатное расписание при необходимости приказом главного врача базового стационара. 7. Дневной стационар при ЦАХ: общие положения. 7.1. Дневной стационар является структурным подразделением ЦАХ и предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии с медицинскими стандартами и протоколами ведения больных. 7.2. В своей деятельности дневной стационар ЦАХ руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными, правовыми актами Минздрава России, Комитета здравоохранения г. Москвы и настоящим Положением. 7.3. Коечная мощность и профиль дневного стационара утверждаются приказом Комитета здравоохранения г. Москвы. 7.4. В дневной стационар направляются больные с хроническими заболеваниями в период обострения для проведения курсового консервативного лечения и для послеоперационного наблюдения (патология, подлежащая лечению в дневном стационаре: хроническая артериальная недостаточность сосудов нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность, хронические заболевания гепатопанкреатобиллиарной зоны, заболевания опорно - двигательного аппарата), для наблюдения после лечебных блокад и проведения различных курсов терапии и больные после операций, требующие наблюдения в ближайшем послеоперационном периоде. 7.5. Дневной стационар работает с 8.30 до 18.00, больные, направленные на консервативную терапию, проводят на койке 2-3 часа за смену, средняя пропускная способность койки - 2-3 больных в день. 7.6. Медицинская и лекарственная помощь оказывается в рамках программы ОМС. 7.7. Дневной стационар функционирует без питания. 7.8. В дневном стационаре ведутся журнал учета больных, медицинская карта больного дневного стационара, результаты лечения фиксируются в амбулаторной карте. 7.9. Контроль за деятельностью дневного стационара осуществляет главный врач поликлиники и клинико-экспертная комиссия. 7.10. Реорганизация, ликвидация дневного стационара осуществляются по решению главного врача базовой поликлиники по согласованию с управлением здравоохранения округа. 8. Дневной стационар при ЦАХ: цель и функции. 8.1. Целью работы дневного стационара является совершенствование организации и повышение качества медицинской помощи в амбулаторных условиях, расширение возможностей амбулаторной хирургической службы в сфере оказания медицинской помощи населению, а также повышение экономической эффективности деятельности ЛПУ на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. 8.2. В соответствии с этой целью дневной стационар осуществляет следующие функции: 8.2.1. Проведение комплексных и оздоровительных мероприятий больным: с патологией артерий - атеросклероз сосудов нижних конечностей, диабетическая ангиопатия ("диабетическая стопа"), хронической венозной недостаточностью, хроническими заболеваниями панкреатодуоденальной зоны, а также лицам из групп повышенного риска заболеваний и длительно и часто болеющим. 8.2.2. Проведение сложных комплексных лечебных процедур, связанных с подготовкой больных и необходимостью краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных мероприятий (лечебной блокады при хроническом панкреатите, патологии опорно - двигательного аппарата). 8.2.3. Подбор адекватной терапии больным с впервые выявленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания. 8.2.4. Подбор комплексного курсового лечения с применением современных технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения. 8.2.5. Осуществление реабилитационных мероприятий и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов. 8.2.6. Разработка показаний и противопоказаний к проведению больших амбулаторных операций, направленная на расширение возможностей амбулаторной хирургической службы в современных условиях. Диагностика у больных осуществляется в рентгенологическом, эндоскопическом отделениях, кроме того задействованы службы УЗИ - диагностики, функциональной диагностики, в реабилитации больных используются физиотерапевтическое и рентгенологическое отделения. Лечение больных, направляемых в дневной стационар, проводится их лечащими врачами под контролем врача - хирурга и заведующего ЦАХ. 9. Финансирование. Финансирование дневного стационара осуществляется за счет средств бюджета, выделенных объединению, а также из средств ОМС.Структура ЦАХ, порядок работы ЦАХ должен быть оборудован компьютерами, регистратурой с картотекой, ведется запись больных к врачам в момент обращения. Поток пациентов регистратурой разделяется на два направления: в кабинет "чистой" хирургии (кабинет имеет свою перевязочную), в кабинет "гнойной" хирургии (кабинет также имеет свою перевязочную); в кабинеты других врачей - специалистов (колопроктолог, ортопед - травматолог и другие по необходимости и возможности, например, сосудистый хирург), в параклинические (диагностические) службы. На этапе организации ЦАХ администрация заключает договоры между управлением здравоохранения административного округа и хирургическим стационаром, с клинико - диагностическим центром (КДЦ) об обеспечении ЦАХ необходимой параклинической службой (лабораторная диагностика, УЗИ, рентгеновские исследования, эндоскопия, гистологические, бактериологические исследования, консультации специалистов и др.), а также о снабжении операционных ЦАХ стерильным бельем и материалами из центральной стерилизационной службы означенного в договоре стационара и по другим нуждам, возникшим в процессе формирования ЦАХ. В дальнейшем эти (параклинические) службы сохраняются на договорной основе или внедряются как самостоятельные подразделения ЦАХ. Регистратура ведет необходимую документацию, в частности оформляет материалы по временной утрате трудоспособности, принимает вызовы на дом у пациентов, лечившихся в данном центре, осуществляет госпитализацию больных по направлениям врачей, решает транспортные проблемы и контролирует работу функции "Стационар на дому". Две операционные ("чистая" и "гнойная") должны быть удалены друг от друга, иметь предоперационные помещения с отдельными входами и раздельными путями транспортировки больных. Операционные должны быть оборудованы в соответствии с требованиями госпитальных нормативов, вопросы асептики операционных блоков должны быть решены однотипно с базовым стационаром. Операционные должны быть оснащены современными наркозными аппаратами и централизованной подачей кислорода. В предоперационных должны работать сухожаровые шкафы для стерилизации инструментария. Стерильное белье и другой необходимый операционный (перевязочный) материал по договору с больницей должен доставляться из центральной стерилизационной службы базового стационара. Экстренные операции производятся в показанных случаях при локальных формах хирургической инфекции. В "чистой" операционной производятся плановые операции и ПХО при ранениях, перечисленные в Московских городских стандартах оперативных вмешательств в окружных ЦАХ. Перевязки, снятие швов и другие несложные манипуляции хирурги выполняют в перевязочных, которые совмещены с их кабинетами. Необходимы также специальные помещения: для сестры - хозяйки, материальная комната, комнаты медперсонала, кабинеты заведующего ЦАХ, старшей медицинской сестры. Дневной стационар ЦАХ должен иметь процедурный кабинет с постом медсестры, три палаты на 8 коек (оптимальный вариант). Палаты оборудованы индивидуальной сигнализацией, выведенной на пост, и всем необходимым для проведения мониторинга и реанимационных мероприятий. Одна палата на две койки предназначена для больных с хирургической инфекцией. Врачи - хирурги являются постоянными сотрудниками ЦАХ. В периоде организации и начала деятельности ЦАХ целесообразно принимать хирургов базового стационара по совместительству. Штаты и структура ЦАХ позволяют проводить плановые операции по предварительному графику, экстренные операции производятся по необходимости. Если в раннем послеоперационном периоде требуется наблюдение за больным или дополнительное лечение, он госпитализируется в палату дневного стационара, а затем санитарным транспортом доставляется домой. Этот же транспорт используется хирургом и медсестрой для работы по стационару на дому. Вызовы хирурга на дом принимаются регистраторами ЦАХ непосредственно от больных по телефону или от врачей базового стационара и врачей ЦАХ, когда необходимо послеоперационное наблюдение. Медицинская сестра стационара на дому ежедневно выезжает к пациентам, неспособным самостоятельно посещать поликлинику, производит регулярные перевязки больным и выполняет другие назначения врача. В процедурном кабинете выполняются все соответствующие этому подразделению процедуры и манипуляции (инъекции, иммунизация, определение группы крови и т.д.). Работа дневного стационара при ЦАХ позволяет во многих случаях избежать госпитализации в больницу. Показаниями для госпитализации в дневной стационар являются: проведение комплексной системной терапии с внутривенными инфузиями, предоперационная подготовка и послеоперационное наблюдение после проведения в ЦАХ операций повышенной сложности по сравнению с традиционной амбулаторной хирургией. Продолжительность курса лечения в дневном стационаре зависит от нозологической формы заболевания, его стадии и эффективности проводимой терапии. 10. Показания и противопоказания к оперативным вмешательствам в ЦАХ и их особенности. 10.1. В ЦАХ выполнимы оперативные вмешательства, перечисленные в разработанных научно - методическим отделом по хирургии Московских городских стандартах оперативной деятельности для ЦАХ. При этом должен быть предусмотрен минимальный риск осложнений в ближайшем послеоперационном периоде на основе предоперационного обследования, объем которого рекомендован теми же стандартами. 10.2. Не рекомендовано планировать в ЦАХ операции, сложность которых превышает традиционный поликлинический уровень (особенно при показанном общем обезболивании), лицам моложе 15 и старше 70 лет. Возможности дневного стационара позволяют проводить повторные и профилактические курсы лечения как пациентам с амбулаторного приема, так и находящимся на диспансерном учете. Последнее особенно важно для больных с облитерирующим атеросклерозом и артериитом сосудов нижних конечностей, с "диабетической стопой" и трофическими язвами различной этиологии, хроническими заболеваниями гепатогастродуоденальной зоны, хроническими панкреатитами. В ЦАХ на базе стационара несложно организовать многопрофильный консультативный кабинет, в котором свою часть клинической работы будут обеспечивать сотрудники кафедр, расположенных на базе стационара, что положительно отразится на качестве амбулаторной хирургической помощи, оказываемой населению. 10.3. Приемлемой и физиологически обоснованной для амбулаторного приема в ЦАХ является норма 4 пациента в час, как это установлено в консультативно - диагностических центрах (КДЦ). Наличие сопутствующих заболеваний в стадии компенсации не является противопоказанием к производству операций в условиях ЦАХ. 10.4. Не рекомендуется в ЦАХ производить операции, которые требуют длительного послеоперационного наблюдения (более 12 часов). Не проводятся в ЦАХ операции, которые могут потребовать продленной вентиляции легких и условий реанимационного отделения. 10.5. Необходимо достаточное обезболивание на весь период вмешательства, которое по времени не должно превышать 2 часов. При этом нецелесообразно применять интубационный наркоз, а использовать вместо него другие виды общего обезболивания. 10.6. У пациентов не должно быть аллергических заболеваний в анамнезе, психических нарушений; они не должны иметь специфических инфекций, дерматитов и экзем в состоянии обострения; нельзя оперировать в ЦАХ пациентов, страдающих алкоголизмом; нежелательно оперировать больных, страдающих хроническими инфекциями дыхательных путей и мочеполовой сферы, стенокардией и гипертонической болезнью; у больных должны быть исключены ВИЧ - инфекция и венерические заболевания. Плановые операции у ВИЧ - инфицированных (и у вирусоносителей по гепатитам) возможны только в условиях специализированных стационаров. 10.7. Больные должны иметь удовлетворительные домашние условия (отдельная квартира, лифт, родственники, телефон) для регулярного контакта с врачом и соответственно ухода за оперированным пациентом. Должна быть обеспечена преемственность в госпитализации больных из поликлиники или из дома в базовую больницу (при возникшей необходимости в такой госпитализации). 11. Организационные предложения. 11.1.Тарифы на медицинские услуги в ЦАХ должны быть приравнены к таковым в стационаре за вычетом расходов на питание, накладных расходов, амортизационных отчислений. 11.2. Необходимо уравнять норматив приема в ЦАХ с нормативом консультативного приема в КДЦ, т.е. 4 человека в час. 11.3. Страховая компания должна определить стоимость и оплачивать услугу "Дневной стационар без питания". 11.4. Оплата труда хирургов ЦАХ должна соответствовать условиям оплаты в хирургическом стационаре больницы + льготы в пенсионном обеспечении. 12. Следует выполнять положения статьи 32 Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан, которая гласит: "Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина". Закон не требует письменного согласия на операцию, но при амбулаторном выполнении операций расширенного объема, особенно при имеющихся факторах риска, следует считать за правило оформление согласия в произвольной письменной форме с тщательным инструктажем больного о послеоперационном поведении и своевременном сообщении хирургу об изменении состояния. Безупречное ведение документации - лучшая защита хирурга от излишнего эмоционального напряжения, необоснованных в последующем обвинений и возможных судебных коллизий.